6рМетодХНМУ-РГЖ

1
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра онкологии
методические указания для студентов 5 курса
медицинских факультетов
Модуль 1
Содержательный модуль 2
Тема 6
РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Актуальность темы
Рак молочной железы встречается, в сравнении с опухолями других
локалізацій, довольно часто. В мире ежегодно регистрируется около одного
миллиона новых случаев заболевания на рак молочной железы. В странах
СНГ эта патология занимает первое место в структуре смертности от
онкологических заболеваний у женщин трудоспособного возраста. Особую
актуальность проблема рака молочной железы имеет в промышленно
развитых регионах Украины. Только за последние 10 лет в Харьковской
области заболеваемость выросла с 51,3 до 64,5 на 100 000 женского
населения.
К сожалению, внедрение современных методов диагностики и синтез
новых препаратов существенно не повлияли на количество пациенток с
впервые выявленными запущенными формами. На сегодня смертность от
злокачественных опухолей молочной железы в мире составляет 17,9 на 100
тысяч женского населения, а в Украине - 27,0 на 100 тысяч женского
населения.
Перед
онкологом
возникают
задачи
не
только
первичной
и
уточняющей диагностики, лечения рака молочной железы, но и оценки
эффективности разных методов лечения этой патологии, своевременного
выявления рецидивов после проведенного лечения
2
Общая цель: уметь диагностировать и лечить рак молочной железы.
Конкретные цели
Уметь:
1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования,
проявить основные синдромы опухолей молочной железы, поставить
предварительный диагноз.
2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные
3. Проводить дифференциальную диагностику, поставить окончательный
диагноз.
4. Назначать лечение
5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия
Содержание обучения
Теоретические вопросы к теме, которые должен усвоить студент:
1. Клиническая симптоматика рака молочной железы.
2. Диагностика опухолей молочной железы.
3. Классификация опухолей молочной железы.
4. Вопросы метастазирования
5. Эпидемиология опухолей молочной железы, заболеваемость и смертность
при раке молочной железы, этиологические факторы и предопухолевые
заболевания, патогенез.
6. Принципы и тактика лечения рака молочной железы, непосредственные и
отдаленные результаты лечения рака молочной железы, диагностика и
лечение рецидивов и метастазов.
7. Факторы риска и предраковые состояния, профилактика.
8. Экспертиза нетрудоспособности, прогноз, реабилитация больных
3
Графологическая структура темы
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Факторы риска и предраковые заболевания
РАК
грудной
железы
Классификация
Клиничес
кая
Метастазирование
Лимфоген
ное
TNM
Клиника
Типичные
формы
Диагностика
Атипичные
формы
Рентге
нологи
ческая
Эндос
копиче
ская
Лучевое
Морф
ологич
еская
Биохи
мичес
кая
Комбини
рованное
Лечение
Хирургическое
Гематоген
ное
Химиотерапия
Информацию, которая необходимая для усвоения обучения, можно
найти в следующих литературных источниках:
1. Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф.
Ю.А.Гриневича, проф. Д.В.Мясоедова. Киев. «Здоровье», 2000. - 560 с.
2. Петерсон Б.Э. Атлас онкологических операций. - Г.: Медицина, 1987. С.349-386.
4
3. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. - Г., 2000.
4. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина,
В.И. Моисеенко. - С.-П., 2004.
5. Ганцев Ш.Х. Онкология.- Г.: Медицинское информационное агенство,
2004.-487 с.
6. Избранные лекции из онкологии под. Ред..Г.В. Бондаря, С.В. Антиповой,
- Луганск, ОАО«Луганска областная типография», 2009, - 560 стр.
7. Гешелин С.А. - TNM классификация злокачественных опухолей и
комплексное лечение онкологических больных. - Киев, «Здоровье», 1996. 184 стр.
8. Алгоритмы
объемов
диагностики
и
лечения
злокачественных
новообразований. - Г., 2002.
9. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. - Г., 2000.
10.Опухоли молочной железы. Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов
стран СНГ. Украина. Киев, с.830-979.
11.Шалимов С.А., Тарутинов В.И., Литвиненко А.А. Рак молочной железы.
//Укр. химиотер. журнал, 1999. - №4. - с.63-70.
12.Стариков В.И., Трунов Г.В., Сенников И.А. Рак молочной железы. Методические рекомендации. - Харьков .- ХНМУ, 2007.- 16 с.
13.Лекция за темой
14.Графологическая структура темы
После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению
учебных задач.
Учебные задачи
Задача 1.
Больная, 26 г., на пятые сутки после родов, жалуется на тяжесть в
правой молочной железе, которая уменьшается после сцеживания молока.
5
Общее состояние не изменено. При пальпации в верхне-внутреннем
квадранте правой молочной железы твердая подвижная опухоль, при
нажатии на которую выделяется молоко. Какой диагноз наиболее вероятный
в данном случае?
A. Острый серозный мастит.
B. Острый застой молока.
C. Острый деструктивный флегмонозный мастит.
D. Острый инфильтративный мастит.
Задача 2
Больная, 20 лет, которая кормит, жалуется на острую боль в правой
молочной железе, особенно при нажатии и сцеживании, слабость, повышение
температуры
до
37,5оС,
озноб.
Накануне
отмечала
безболезненное
образование в правой молочной железе, которое уменьшалось после
кормления или сцеживания. При пальпации в верхне-внутреннем квадранте
правой молочной железы резко болезненный инфильтрат, кожа над ним
гиперемирована. Живот без особенностей. Физиологические отправления в
норме.
Какой диагноз наиболее вероятный в данном случае?
A. Острый серозный мастит.
B. Острый застой молока.
C. Острый деструктивный флегмонозный мастит.
D. Рожистое воспаление молочной железы.
E. Абсцесс молочной железы.
Задача 3
Во время медицинского осмотра в больной А, 52 г., найденна опухоль в
левой молочной железе. Больная несколько лет отмечает фиброзные тяжи в
обеих молочных железах, иногда - дискомфорт. Менопауза 8 лет.
Подмышечный узел до 1 см, компактный. Под ареолой левой молочной
6
железы новообразование до 2 см с бугристой поверхностью. Установленный
диагноз - рак молочной железы.
Выберите данные, которые свидетельствуют об опухоли молочной
железы.
A. Бугристая поверхность расположена под ореолой.
B. Бугристая опухоль расположена под ореолой, размер ее больше 2 см.
C. Бугристая опухоль, увеличенный компактный подмышечный узел на
фоне мастопатии в анамнезе.
D. Увеличенный подмышечный лимфоузел является определяющим.
E. Размеры бугристой опухоли в молочной железе являются
определяющими.
Задача 4
Больная М, 62 г., жалуется на наличие безболезненного уплотнения в
левой молочной железе, которое нашла полгода тому назад. В верхних
квадрантах левой молочной железы определяется безболезненное уплотнение
2 х 1,5 см. Кожа над ним не изменена. Заподозрено РМЖ. Какие
исследования надо выполнить в первую очередь?
A. Маммография.
B. Компьютерная томография грудной железы.
C. Общий анализ крови.
D. Дуктография молочной железы.
E. Биохимический анализ крови.
Задача 5
Больная М, 43 г., жалуется на наличие кровянистых выделений из соска
левой молочной железы. Периферические лимфоузлы без особенностей.
Соски не изменены. Из соска левой молочной железы мизерное сукровичное
выделение.
Установленный
начальный
диагноз
-
папиллома. Какая тактика лечения данного заболевания ?
внутрипротоковая
7
A. Предоперационная лучевая терапия + операция.
B. Химиотерапевтическое лечение.
C. Оперативное лечение.
D. Операция + послеоперационная лучевая терапия.
E. Предоперационная химиолучевое лечение + операция.
Задача 6
Больная, 23 г., жалуется на наличие сукровичных выделений из соска
правой молочной железы на протяжении 1,5 месяцев. Молочные железы
одинаковых размеров, не деформированные. При пальпации опухоль не
определяется. Установленный начальный диагноз - внутрипротоковая
папиллома. Которые дополнительные методы обследования наиболее
информативны в данном случае?
A. Маммография.
B. Дуктография молочной железы и цитологическое исследование
выделений из соска.
C. Компьютерная томография грудной клетки.
D. Лимфография подмышечного коллектора.
E. УЗИ
Задача 7
Больная К, 42 г., жалуется на наличие безболезненного уплотнения в
левой молочной железе, которое увидела месяц назад. Периферические
лимфоузлы без особенностей. Между верхними квадрантами левой молочной
железы туго-эластичной консистенции опухоль 2х3 см, с кожей не связанная,
с бугристой поверхностью. На основании вышеизложенных данных укажите
правильный диагноз.
A. Фиброаденома.
B. Киста молочной железы.
C. Узловая мастопатия.
8
D. Рак молочной железы.
E. Мастит.
Эталоны ответов: 1 – B, 2 – A, 3 – C, 4 – A, 5 – C, 6 – B, 7 – D.
Короткие методические указания к работе студентов на практическом
занятии
Сначала проводится входной контроль знаний с помощью тестов и устных
ответов,
решение
ситуационных
задач.
Студенты
приступают
к
самостоятельной работе с больными под руководством преподавателя.
Проводят сбор анамнеза, физикальное обследование больных с раком
грудной железы, изучение данных дополнительного обследования больных.
Проводится
выявление
ведущих
синдромов,
дифференцирование
заболевания с другими и обоснование предварительного диагноза. Намечают
план лечения. Во время обследования каждый студент проводит физикальное
обследование больной (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота,
перкуссию, аускультацию). Во время занятий студенты интерпретируют
лабораторные
данные,
ультрасонографические,
эндоскопические,
рентгенологические, цитологические и патогистологические исследования. В
отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают принципы
интенсивной терапии и ухода за тяжелыми больными. Работают в
перевязочной,
операционной.
Далее
проводится
итоговый
тестовый
контроль. Подводят итоги занятия, объявляются результаты контроля
знаний-умений.
Технологическая карта практического занятия
№ Этапы занятия
Учебно Учебные пособия
Место
е время Средства
проведения
Оснащение
9
обучения
1
Определение
30 мин
начального
занятия
Тесты,
Слайды,
Учебная
опрос
таблицы,
комната
контроля знаний
рентгенограмм
ы
2
Решение
учебных
4 часа
задач
темы
3
Определение
30 мин
исходного
Тематическ
Истории
ие больные, болезни,
перевязочная,
истории
листки
операционная,
болезней,
назначений,
учебная
разработка
КТ-граммы,
комната,
алгоритма
МРТ-граммы,
эндоскопическ
диагностик
рентгенограмм ий кабинет
и и лечение
ы
Тесты,
Слайды,
Учебная
опрос
таблицы,
комната
уровня
рентгенограмм
сформированнос
ы, схемы
ти
знаний
Палата,
и
умений.
Подведение
итогов.
В связи с тем, что на кафедре проводится итоговый контроль, в
качестве примера, приводим несколько тестов
Заключительный тестовый контроль
Тест № 1
Больная А, 32 г., жалуется на боль в молочных железах и их
увеличение перед менструацией на протяжении 4 месяцев. При пальпации
10
левой молочной железы на фоне фиброзной ткани выявлено образование
1,5х2 см без четких контуров плотной консистенции. Заподозрен рак
молочной железы. При каких еще заболеваниях могут отмечаться такие
жалобы?
А. Мастит.
В. Мастопатия.
С. Фиброаденома.
D. Киста молочной железы.
Э. Внутрипротоковая папиллома молочной железы.
Тест № 2.
Больная С, 54 г., жалуется на увеличение левой молочной железы.
Болеет 2 месяца. Принимала противовоспалительное лечение у хирурга с
диагнозом мастит, без эффекта. Левая молочная железа увеличена в размере,
компактная. Кожа над ней гиперемирована. Заподозрен маститоподобный
рак. Какое обследование будет главным в данном случае?
А. Термография молочных желез.
В. УЗД молочных желез.
С. Дуктография молочных желез.
D. Пункционая биопсия.
Э. Компьютерная томография грудной клетки и ее органов.
Тест № 3.
Больная Т, 41 г., жалуется на наличие образования в правой молочной
железе,
которую
нашла
неделю
назад.
Сопутствующий
диагноз
-
хронический аднексит. Молочные железы одинаковых размеров, соски не
изменены. В правой молочной железе пальпируется четкое округлое
тугоэластичное образование размером до 1,5 см, дольчатой структуры, над
ним расширенная подкожная венозная сеть. Установлен предварительный
11
диагноз - маститоподобная форма рака. Выберите тактику лечения данного
заболевания:
А. Предоперационная лучевая терапия + операция.
В. Химиотерапевтическое лечение.
С. Оперативное лечение.
D. Операция + послеоперационная лучевая терапия.
Э. Предоперационное химиолучевое лечение + операция.
Тест № 4
Больная А, 48 г., обратилась к хирургу с жалобами на увеличение
правой молочной железы на протяжении 2-последних месяцев. Правая
молочная железа увеличена в размерах, компактная. Кожа над ней отекшая.
Предположено маститоподобный рак. Какая тактика хирурга?
А. Направить больную на томографию молочных желез.
В. Выполнить УЗИ молочных желез, направить к онкологу-маммологу.
С. Назначить противовоспалительные препараты.
D. Направить к гинекологу.
Э. Выполнить маммографию.
Тест № 5
Больную, 50 г., на протяжении двух лет волнует увеличение левой
молочной железы. На протяжении последних 4 месяцев появилось
покраснение кожи этой молочной железы. Осмотренна хирургом. Назначено
противовоспалительное лечение. Улучшения не отмечалось. Рекомендовано
наблюдение.
В
левой
надключичной
зоне
найден
туго-эластичный
консистенции лимфоузел размером до 1,5 см. Левая молочная железа
увеличена в размерах. Кожа ее гиперемирована. Симптом лимонной корки.
Живот мягкий, безболезненный. При рентгенисследовании органов грудной
клетки патологических изменения не найдено. Какое заболевание наиболее
вероятно в данном случае?
12
А. Мастит.
В. Подмышечный и подключичный лимфаденит.
С. Рак молочной железы, метастазы в подключичные и подмышечные
лимфоузлы.
D. Мастопатия.
Э.
Доброкачественный
лимфоретикулез
подключичных
подмышечных лимфоузлов.
Эталоны ответов: 1 – B, 2 – D, 3 – E, 4 – B, 5 – C.
Методические разработки составил
к.м.н. доцент Г.В. Трунов
и