ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ. БАНДАЖИРОВАНИЕ
реклама
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России кафедра хирургии ФДО Пряхин А.Н. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА Учебное пособие для слушателей системы дополнительного образования врачей по специальности хирургия Челябинск, 2013 УДК 617-089:616.33:613.25 ББК 54.57 Пряхин, А.Н. Хирургическое лечение ожирения. Бандажирование желудка: учебное пособие / А.Н. Пряхин. – Челябинск, 2013. – 38 с. Рецензенты: С.А. Васильев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пластической хирургии и косметологии ФДО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России С.С. Шестопалов, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Автор: А.Н. Пряхин, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФДО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России В учебном пособии представлены критерии отбора пациентов для бандажирования желудка, изложена техника лапароскопической установки и регулировки бандажа, подробно описаны осложнения и их профилактика. Особое внимание уделено истории бандажирования желудка. Детально описаны конструктивные особенности современных моделей желудочных бандажей. Рассмотрены вопросы питания пациентов после бандажирования желудка. Учебное пособие составлено на основании типовой унифицированной программы последипломного обучения врачей по специальности хирургия утвержденной Минздравом России в 2000 году. Учебное пособие предназначено для хирургов общего профиля, слушателей факультетов дополнительного образования, интернов и клинических ординаторов. Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России от 25 октября 2013 года, протокол № 2 Учебному пособию присвоен гриф УС ЮУГМУ и рекомендовано для внутривузовского использования от 25 октября 2013 года 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………………………..………4 1 ИСТОРИЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА………………….….………..6 2 УСТРОЙСТВА ДЛЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА………….……..…9 3 ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА……………17 4 ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ОПЕРАЦИИ……………………….……18 5 ТЕХНИКА БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА………………………..……21 6 РЕГУЛИРОВКА ЖЕЛУДОЧНОГО БАНДАЖА……………………………25 7 ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА…………………………………………………………………….…28 8 ОСЛОЖНЕНИЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА………………………………………………………………31 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ……………………………………………………..…..34 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ……………………..….36 ПРИЛОЖЕНИЕ Расчет индекса массы тела и оценка степени ожирения…..37 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..38 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Наиболее точное определение понятия «ожирение» сформулировано американским обществом диетологов. Ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения. Во всех развитых странах мира эпидемия ожирения продолжает развиваться угрожающими темпами. Сегодня на планете проживают более 1.7 млрд. человек, имеющих избыточную массу тела, из них 300 млн. страдают тяжелыми формами ожирения. Проблема ожирения для России с ее более чем 140 млн. населения так же актуальна, как и для других развитых стран мира. 40% россиян имеют избыточную массу тела, а 6–8% из них страдают тяжелыми формами ожирения, что делает данную проблему национальной. Средняя продолжительность жизни у больных с ожирением сокращается на 9 лет у женщин и 12 лет у мужчин, независимо от страны проживания. Ожирение имеет первостепенное значение в развитие артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа, атерогенных дислипидемий, синдрома апноэ во время сна, а также играет немаловажную роль в развитии заболеваний опорно-двигательного аппарата, лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, нарушений репродуктивной функции, воспалительных заболеваний желудочнокишечного такта и многих других. Многочисленными долголетними исследованиями зарубежных и отечественных специалистов, изучающих проблему ожирения, установлено, что консервативные методы лечения дают стабильный и долгосрочный результат при ИМТ до 35 кг/м², то есть до третей степени ожирения. Консервативное лечение пациентов с четвертой степенью ожирения и выше неэффективно. При тяжелых формах ожирения хирургические методы лечения остаются безальтернативными. Результатом бариатрического вмешательства является не косметический эффект, который зачастую путают с результатами липосакции или абдоминопластики, а лечение угрожающих жизни заболеваний, связанных с ожирением, улучшение качества жизни пациентов, восстановление их трудоспособности, социальная адаптация, отведение угрозы преждевременной смерти. В настоящее время в Европе и в России лапароскопическая установка силиконового желудочного бандажа (лапароскопическое желудочное бандажирование) является наиболее часто применяемой бариатрической процедурой. На сегодняшний день в мире установлено более миллиона желудочных бандажей. Причиной широкого распространения этой 4 процедуры считается, прежде всего, ее относительная техническая простота, обратимость и безопасность для пациента. При этой операции не предполагается пересечение органов и наложение анастомозов, что определяет невысокий риск развития осложнений. Однако в виду отсутствия в унифицированной программе последипломного обучения врачей-хирургов раздела бариатрической хирургии, у специалистов образовался существенный пробел в знаниях в данной области. В связи с этим многочисленные пациенты с имплантированными желудочными бандажами не могут получить квалифицированную помощь за пределами единичных бариатрических клиник, что делает данную проблему крайне актуальной и требует разработки дополнительных учебных пособий по бариатрической хирургии. В данном учебном пособии обобщен опыт ведущих Российских и зарубежных клиник в лечении ожирения с использованием бандажирования желудка, а также собственный опыт автора. Пособие адресовано, прежде всего, хирургам, а также всем врачам, желающим подробнее ознакомиться с возможностями бариатрической хирургии в лечении алиментарноконституционного ожирения. Автор с признательностью примет все отзывы, замечания и пожелания коллег. 5 1 ИСТОРИЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Идея снижения веса путем уменьшения объема желудка без удаления его части и без вскрытия его просвета впервые пришла в голову американскому хирургу Лоренсу Вилкинсону (Lawrence Wilkinson). В июле 1974 года он разработал рестриктивный способ хирургического лечения ожирения. В то время еще делалась такая операция, как тонкокишечное шунтирование, которая давала много осложнений. Доктор Wilkinson решил разработать такой метод операции, который отличался бы высокой безопасностью и давал мало осложнений. Уменьшение емкости желудка отвечает этим требованиям в наибольшей степени. Wilkinson уменьшил емкость желудка путем сшивания его стенок. С помощью длинного продольного шва соединялись передняя и задняя стенки желудка, и его существенная часть погружалась в складку, вследствие чего емкость уменьшалась. Однако, как известно, желудок имеет свойство растягиваться. Со временем погруженная часть растягивалась, и эффект операции исчезал. Wilkinson обсуждал эту проблему со своей женой. Его жена предложила надевать на желудок чехол из нерастяжимой ткани, чтобы предотвратить его растяжение. Доктор Wilkinson получил патент на это изобретение вместе со своей женой. Доктор Wilkinson сделал немного таких операций. Сначала результаты были неплохими, пациенты успешно худели. К сожалению, через какое-то время у многих из них выявились осложнения, самым тяжелым из которых было прободение желудка вследствие давления чехла. Сейчас такие операции не выполняются и представляют только исторический интерес. Позднее доктор Wilkinson вместе со своим коллегой Ole Peloso, пришли к идее установки бандажной полоски из ткани вокруг верхней части желудка. Они опубликовали статью о таком варианте операции в 1978 году. Эта операция очень близка к тому, что делается в настоящее время. Отличием является то, что диаметр сужения устанавливался только однократно, во время самой операции. Это называется «нерегулируемое бандажирование». Идея этой операции заключается в том, что тканевая полоска разделяла желудок на два отдела. Емкость маленького, верхнего отдела совсем небольшая (20–30 мл). Механизм действия этой операции заключается в том, что рецепторы насыщения находятся именно в верхней части желудка. После приема 20–30 мл твердой пищи появляется стойкое чувство насыщения. Это чувство быстрого насыщения заставляет пациента сразу останавливаться в процессе принятия пищи. Следующим хирургом, который начал делать подобные операции, стал Марсел Молина (Marcel Molina) из Хьюстона, штат Техас, США. Хотя доктор Молина был не первым хирургом, который сделал такую операцию, а скорее всего вторым после Вилкинсона (Вилкинсон опубликовал свои данные в 1978 году, а Молина сделал первую операцию 31 марта 1980 года), 6 вклад доктора Molina в бариатрическую хирургию никто не ставит под сомнение. Дело в том, что М. Molina стал первым хирургом, который поставил эти операции на поток. L. Wilkinson делал эти операции в единичных случаях, а M. Molina через три года после своей первой операции имел опыт уже 400 бандажирований. Свою операцию доктор Молина назвал «желудочной сегментацией», имея в виду разделение желудка на два сегмента с помощью бандажа. В качестве бандажа Молина использовал полоску из Дакрона, потом он перешел на другой материал ePTFE, чтобы уменьшить образование спаек вокруг бандажа. Всего за свою жизнь он выполнил 7400 таких операций. Европейскими пионерами нерегулируемого желудочного бандажирования являются Knut Kolle и O. Bo из Норвегии (которые, возможно даже чуть опередили доктора Molina). Они также использовали бандажи из дакрона, а затем перешли на гортекс. Огромный, почти революционный прорыв в бандажировании желудка произошел в 1986 году, когда доктор Любомир Кузмак предложил использовать регулируемый бандаж. Любомир Кузмак родился 2 августа 1929 года на западной Украине, в маленьком городке Балигрод. В 1953 году окончил медицинский факультет университета в Лодзи (Польша). В 1965 году Любомир переехал в США, где после окончания резидентуры основал частную хирургическую практику и центр по хирургическому лечению ожирения в госпитале города Irvington. В 1983 году доктор Кузмак изобрел силиконовый бандаж с дакроновой нерастяжимой полоской. Степень застегивания этого бандажа регулировалась электронным датчиком. Размер соустья между большим и малым желудками составлял примерно 12 мм, а емкость малого желудка была 50-60 мл. В 1985 году Любомир Кузмак разработал желудочный бандаж с раздуваемой манжетой внутри, соединенным с регулировочным портом. 3 июня 1986 года он получил патент США на свое изобретение, после чего им была сделана первая операция. Любомир Кузмак заключил договор на производство своего изобретения с компанией Bio-Enterics (Калифорния). Затем эта компания стала называться Inamed. Первоначально выпускаемые бандажи были устройствами «высокого давления». Максимальная емкость гидравлической системы бандажа составляла 2 мл. Давление внутри гидравлической системы при этом было высоким, соответственно бандаж становился относительно жестким. Давление жесткой структуры на стенку желудка приводило к тому, что под бандажом часто возникал пролежень желудка. Довольно частое развитие подобного осложнения привело исследователей к созданию бандажных систем низкого давления. При этом максимальная емкость системы составляет 8–12 мл, и давление внутри гидравлической камеры создается относительно невысокое. Соответственно, даже полностью наполненная 7 манжета бандажа остается мягкой и не оказывает сильного давления на стенку желудка. В настоящее время все выпускаемые модели бандажей (кроме Minimizer) являются бандажами низкого давления. Еще одной значимой вехой в бандажировании желудка, которая привела к современному состоянию методики бандажирования, стала разработка бельгийского хирурга Eric Niville. Свою работу он опубликовал в 1998 году, посвящена она была методике установки бандажа. До 1998 года желудочный бандаж устанавливали путем так называемой перигастральной диссекции. При этом в желудок вводился калибровочный зонд, который имел надувной баллон на дистальном конце. В желудке баллон наполнялся жидкостью в объеме 30–50 мл (в зависимости от предпочтений хирурга). После этого зонд подтягивался максимально вверх. По нижней границе раздутого баллона намечалась линия будущей установки бандажа. Затем по этой линии по задней стенке желудка постепенно создавался ретрогастральный канал. Когда этот канал выходил в области желудочноселезеночной связки, через него проводили бандаж и затем застегивали. Таким образом, бандаж оказывался фиксированным по задней стенке желудка. Для того, чтобы его фиксировать и по передней стенке, бандаж погружался швами желудочной стенки. В отличие от вышеописанной методики, Eric Niville предложил эпигастральную технику установки бандажа через pars flaccida. Это означало, что ретрогастральный канал делался максимально высоко, практически за пищеводом. Калибровочный зонд не использовался. Объем малого желудочка становился не более 20 мл. Эпигастральная техника бандажирования технически очень простая, сопровождается меньшим количеством интраоперационных осложнений, таких как перфорация желудка, кровотечение. После эпигастральной диссекции гораздо реже развивались такие осложнения, как расширение малого желудка, смещение бандажа (slippage). Эти преимущества операции через pars flaccida привели к тому, что постепенно она стала доминирующим в мире методом установки бандажей. 8 2 УСТРОЙСТВА ДЛЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Большинство современных бандажей сконструированы по одному принципу (рисунок 1). В настоящее время практически все бандажи изготавливают из медицинской силиконовой резины. Рисунок 1 Шведский регулируемый бандаж (SAGB) Главным функциональным элементом бандажа является кольцо, которое устанавливается вокруг кардиального отдела желудка и делит последний на малый и большой сегменты. Кольцо имеет замок, чтобы его можно было застегнуть вокруг желудка. На внутренней поверхности кольца имеется гидравлическая регулируемая манжета. Манжета заполняется жидкостью (физиологическим раствором, раствором водорастворимого контрастного вещества). Степень наполнения манжеты определяет диаметр внутреннего просвета бандажа – чем больше жидкости в манжете, тем меньше просвет бандажа. Заполнение системы жидкостью производится через регулировочный порт – резервуар диаметром 1–3 см, с титановой пластиной в основании и силиконовой мембраной в верхнем отделе. Порт устанавливается на апоневроз передней брюшной стенки и соединяется с манжетой с помощью соединительной трубки длиной около 20 см. Таким образом, мы имеем возможность точно регулировать просвет соустья между малым и большим желудком под потребности данного конкретного пациента. 9 Сегодня существует около 10 основных моделей регулируемых бандажей, наиболее распространенными являются: LapBand, (США), Swedish Band (Швеция), Soft Gastric Band (Австрия), Bioring (Франция). LapBand – самое известное и распространенное устройство. Это был первый в мире желудочный бандаж, американский патент на который принадлежал доктору Любомиру Кузмаку, который собственно и предложил операцию регулируемого бандажирования в 1985 году. Разумеется, торговая марка была зарегистрирована несколько позже, уже после того, как бандажирование стало лапароскопической операцией. Устройство производилось компанией Inamed, затем, в 2007 году бренд был приобретен корпорацией Allergan широко известной среди пластических хирургов как ведущий производитель всевозможных имплантов. Первые устройства под торговой маркой LapBand имели регулировочную манжету высокого давления и малого объема. После появления современной технологии бандажирования желудка в 1999 году появилась и новая модель, которая продолжает выпускаться и по сегодняшний день. Регулировочная манжета наиболее массовой модели LapBand является мягкой и допускает введение в нее 9 мл жидкости. В 2006 году появилась модификация желудочного бандажа LapBand, имеющая ряд отличий от предшествующего устройства. Главным отличием является так называемая «сегментированная манжета». Производители надеялись, что такая манжета будет оказывать меньшее давление на стенку желудка – слишком свежи были воспоминания о проблемах с самой первой жесткой моделью LapBand. Известно, что миграция бандажей первого поколения в просвет желудка достигала 30%! Справедливости ради следует отметить, что первые устройства высокого давления от других производителей вели себя точно также. С более современными моделями LapBand ничего подобного не происходит. Также как и другие современные устройства, пролежень стенки желудка эти бандажи практически не вызывают. Преимущество сегментированной манжеты перед обычной гладкой доказательно установлено не было. К достоинствам этого устройства можно отнести его высокую механическую прочность, высокую надежность замка и регулировочной манжеты. Нельзя сбрасывать со счетов также и наибольший «стаж» использования этого бандажа для операции бандажирования желудка. Соединительная трубка (между бандажом и регулировочным портом) имеет нанесенные на нее стрелки указывающие направление от бандажа (только у новой модели). Это облегчает ориентацию устройства в брюшной полости в ходе операции. Однако LapBand чаще других устройств ведущих производителей подвержен такому осложнению как соскальзывание кольца (Band Slippage). Сама система довольно угловата, что затрудняет ее проведение позади желудка. Пластиковый кожух титанового регулировочного порта смазывает 10 тактильные ощущения хирурга при проведении регулировки. Не всегда понятно: попала игла в корпус порта или в силиконовую мембрану. Соединение трубки и регулировочного порта выполняется через титановую вставку. Это соединение в дальнейшем является «слабым местом», в котором иногда может возникать протечка или даже полный отрыв трубки. Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) (см. рисунок 1) – по некоторым данным мог появиться еще раньше, чем LapBand, и оспаривает пальму первенства вместе со шведскими хирургами, которые также претендуют на приоритет в регулируемом бандажировании желудка. Следует отметить, что SAGB исторически наряду с LapBand, является устройством на котором «обкатывались» операции регулируемого бандажирования желудка. В конце девяностых бренд SAGB вместе с производством был куплен медицинской транснациональной мегакорпорацией Jonson&Jonson, и на сегодняшний день является одним из двух бандажей зарегистрированных на территории США. Массовая модель этой марки уже имела мягкую манжету низкого давления и большого объема (12 мл). Так же как и LapBand, SAGB установлен в мире наибольшим тиражом и неплохо себя зарекомендовал. К его достоинствам можно отнести длительный «стаж» использования во всем мире. Этот бандаж обладает довольно высокой надежностью конструкции. Разрушение системы или ее компонентов у SAGB встречается редко. Новое устройство, разработанное уже корпорацией Jonson&Jonson, называется Velocity. Инженеры из Jonson&Jonson снабдили свою новую систему сравнительно большим регулировочным портом, снабженным специальными выдвигающимися титановыми иглами. В процессе установки эти иглы приводятся в действие специальным одноразовым аппаратом, который входит в комплект поставки устройства. Вся эта система существенно облегчает фиксацию порта к апоневрозу мышц передней брюшной стенки, особенно у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Однако для его установки требуется выполнить разрез кожи длинной 4–5 см. С нашей точки зрения большой порт более стабилен и удобен для пункции, но может быть заметным под кожей после существенного снижения массы тела у относительно «худых» пациентов. В связи с этим SAGB мы предпочитаем применять у наиболее тучных пациентов. Soft Gastric Band производится австрийской фирмой AMI (Agency for Medical Innovations). Компания появилась в 1998 году и сразу позиционировала себя как производственная фирма занимающаяся продвижением новейших медицинских технологий. Это было время, когда хирурги во всем мире начали массово удалять у пациентов бандажи первого поколения. Причина возникающих со старым устройством проблем была одна и та же – миграция (пролежень) кольца в просвет желудка. Пожалуй, методике регулируемого бандажирования желудка реально угрожала 11 дискредитация. На этой волне в 2001 году AMI предложило свой ультрамягкий бандаж Soft Gastric Band, который быстро нашел своих почитателей и начал успешно использоваться во многих странах. Справедливости ради следует сказать, что к этому времени почти все производители устройств для бандажирования желудка уже выпустили на рынок новые бандажи снабженные манжетами «низкого давления». В 2003 году компания предложила оригинальную идею. Для предотвращения соскальзывания бандажа и в качестве профилактики расширения малого желудочка было сделано кольцо Soft Basket Band, верхний край которого представляет собой силиконовую сетку. Эта сетка в ходе операции должна оборачивать собой весь малый желудочек над кольцом и сшиваться. Эта технология не получила распространения. Вопервых, к тому моменту уже широко использовалась для бандажирования желудка так называемая техника pars flaccida, при которой расширение малого желудочка исключено, во-вторых, для проведения такого бандажа позади желудка требуется широкая мобилизация его задней стенки, что небезопасно и неоправданно. И, в-третьих, удалить (в случае необходимости) такое устройство крайне сложно. Как уже говорилось выше, этот бандаж является очень мягким и потому его миграция в просвет желудка встречается крайне редко (как впрочем, и современных бандажей от других производителей). Его мягкость и заранее сформированная кольцевидная форма облегчает проведение и позиционирование кольца позади желудка. Однако главное достоинство австрийского бандажа сыграло с ним злую шутку, оказавшись и главным его недостатком. Дело в том, что система замка этого устройства оказалась недостаточно надежной и при некоторых условиях не удерживает регулировочную манжету в правильном положении. Если давление в манжете становится слишком высоким, возможно выворачивание ее в сторону, что с одной стороны не позволяет адекватно отрегулировать просвет манжеты, а с другой стороны может повредить или расстегнуть замок. MiniMizer выпускается немецкой фирмой Bariatric Solutions GmbH Этот бандаж является прямым потомком другого устройства, которое называлось Gastro Belt II, и уже давно снято с производства в связи с многочисленными проблемами. Gastro Belt II представлял собой жесткий бандаж с очень маленькой (2мл) регулировочной манжетой высокого давления. Как и другие подобные устройства, этот бандаж зарекомендовал себя очень плохо, вызывая миграцию кольца в просвет желудка практически у половины всех оперированных пациентов. Компания Bariatric Solutions GmbH не признает «родственных связей» между Gastro Belt II и MiniMizer однако такая связь очевидна. «Потомок» не прибрел значительных изменений по отношению к «родителю», разве что материал, из которого сделано кольцо, стал мягче, а манжета немного больше по объему. 12 К особенностям MiniMizer можно отнести наличие двух положений застежки, что по замыслу авторов, должно облегчить «подгонку» кольца под количество жировой ткани вокруг желудка. Хотя этот момент является спорным. Другие производители считают, что в сомкнутом состоянии концы регулировочной манжеты должны соприкасаться, чтобы обеспечить равномерное давление на желудок. При застегивании данного бандажа в первом положении концы манжеты разнесены примерно на 2 см. Компания Bariatric Solutions комплектует свой бандаж самыми разнообразными регулировочными портами, среди которых есть и очень маленькие, предназначенные для относительно «худых» пациентов. Оригинальной идеей авторов этого устройства являются специальные «ушки», за которые по замыслу производителя бандаж можно пришивать к стенке желудка. На практике конструкция оказалась не эффективной. Вопервых, как известно, даже очень хорошо пришитый бандаж, все равно может сместиться, поскольку швы из-за постоянного напряжения мигрируют вместе с кольцом. Во-вторых, смещается не сам бандаж, а стенка желудка относительно бандажа, поэтому нет необходимости фиксировать ее к кольцу, достаточно правильно закрепить стенку желудка вокруг кольца, создавая узкий канал. В-третьих, удалить бандаж при наличии швов между устройством и желудком, крайне затруднительно. MiniMizer является устройством с манжетой малого объема и высокого давления, что вероятно, повышает риск развития осложнений. Наличие выступов (ушек) на системе бандажа, затрудняет его проведение позади желудка. При предельном заполнении манжеты (4мл) устройство не перекрывает внутренний просвет. Что, скорее всего, резко ограничивает возможности регулировки. Bioring выпускается французской компанией Cousin Biotech с 2003 года, несмотря на относительно короткий срок использования, этот бандаж уже успел завоевать хорошую репутацию во многих странах. Возможно причиной тому известность и безупречная репутация фирмы, занимающейся производством изделий из полимеров с 1848 года, а возможно определяющим является тот факт, что желудочный бандаж Bioring избрал для своей работы основоположник современной хирургической техники бандажирования желудка доктор Эрик Нивель из Бельгии. Кольцо выполнено из очень мягкого силикона, что обеспечивает минимальное давление на ткань и позволяет кольцу менять свою форму, приспосабливаясь к физиологическим сокращениям желудка при прохождении пищи. Для предотвращения растяжения мягкого кольца, снаружи в него вмонтирована прочная сетчатая ткань из нерастяжимого материала (полиэстер). Для предотвращения разрыва или открытия замка при повышении давления в регулировочной манжете, в этой зоне конструктивно предусмотрена армирующая и укрепляющая нить – замок этого кольца несанкционированно не раскрывается. Конец бандажа, который 13 предназначен для прохождения сквозь ткани позади желудка, имеет идеальную коническую форму, что обеспечивает его беспрепятственное проведение. Бандаж еще до застегивания имеет форму кольца, что существенно облегчает его позиционирование вокруг верхнего отдела желудка – после проведения за желудком он «ложится сам». Регулировочная манжета имеет циркулярную складку, которая расправляется при введении жидкости, наподобие мехов аккордеона. Такая манжета не образует внутренних «изломов» и обеспечивает равномерное давление на стенку желудка со всех сторон. Эта же особенность не дает манжете выворачиваться наружу при повышении давления в системе. Проведение бандажа вокруг желудка осуществляется за соединительную трубку (между бандажом и портом), что при грубых манипуляциях может привести к повреждению системы. В бандаже Bioring предусмотрена возможность легкого открытия замка в случае возникновения необходимости удаления кольца. Если потянуть за специальное место армирующая нить легко выдергивается, и замок распадается на две половины. Соединительная трубка (между бандажом и регулировочным портом) имеет нанесенные на нее стрелки указывающие направление от бандажа. Это облегчает ориентацию устройства в брюшной полости в ходе операции. Бандаж может быть укомплектован любым регулировочным портом из линейки Cousin Biotech: от большого полисульфонового, до очень маленького титанового. Возможность комбинации устройства с портами разного размера очень важна для подбора регулировочного порта в зависимости от веса пациента и степени развития жировой клетчатки на его передней брюшной стенке. Возможно, производителю стоит подумать о более надежном креплении в месте соединения трубки и регулировочного порта. Хотя эта рекомендация основана только на субъективных ощущениях авторов. Heliogast Производитель этого бандажа – французская компания Helioscopie. Как следует из сведений, опубликованных на официальном сайте компании, сертификаты на основные виды медицинской продукции фирма получила в 2001 году. Есть несколько опубликованных хирургических отзывов об использовании этого устройства, не содержащих никакой конкретики относительно тех или иных достоинств самого бандажа. В России бандаж зарегистрирован в 2009 году, но видимо еще почти не использовался. При заполнении манжеты до 9 мл, просвет бандажа полностью не перекрывается, что наводит на мысль об ограниченных возможностях регулировки такого бандажа. Соединение жесткой трубки и регулировочного порта довольно угловато. Midband Medical Innovation Development – французская компания выпустившая в 2000 году устройство для бандажирования желудка. 14 Эта фирма не зарегистрирована в России. Скорее всего, появление этого продукта на российском рынке лишь вопрос времени. Несмотря на молодой возраст, компания демонстрирует быстрое развитие и успешно приобретает репутацию ответственного производителя. Имеющиеся хирургические отзывы среди достоинств бандажа Midband называют его простоту и практичность в использовании. Бандаж российского производства (рисунок 2). Над созданием российского устройства для бандажирования желудка в течение трех лет трудилась группа ведущих бариатрических хирургов и специалистов компании МедСил. Фирма, которая взялась за выполнение этой нелегкой и главное ответственной задачи, известна в нашей стране как ведущий производитель медицинских изделий из силикона. В арсенале этого производителя уже есть большой опыт по производству всевозможных имплантатов, от протезов молочной железы до специальных урологических сфинктеров (конструкция последних очень похожа на желудочный бандаж). За это время была проведена большая работа по разработке и патентной защите целого ряда технических идей, которые, в конце концов, получили свою реализацию в конечном продукте. Было принято принципиальное решение использовать для производства российского изделия высококачественное импортное сырье. Рисунок 2 Бандаж желудочный российского производства 15 Затем, была проделана не менее сложная работа по техническим, и главное клиническим испытаниям. В конце 2009 года, произошла официальная государственная регистрация изделия медицинского назначения «Бандаж желудочный» и получены все необходимые сертификаты. В это же время проведены и первые операции с использованием уже серийного устройства. В отечественном устройстве впервые применена совершенно новая конструкция замка, который принципиально не может открыться несанкционированно, в то же время открыть его в случае необходимости довольно просто. Использована широкая и мягкая манжета низкого давления наподобие той, которая применяется при производстве SAGB, однако в отличие от продукции Jonson&Jonson, манжета не имеет выступа, препятствующего проведению бандажа позади желудка. Цена российского бандажа для потребителя как минимум в 2 раза ниже, чем любого из импортных аналогов. Однако малый срок эксплуатации и отсутствие отдаленных результатов применения является на сегодняшний день главным недостатком отечественного бандажа. Мы полагаем, что те или иные проблемы могут возникать в отдаленном послеоперационном периоде, как это происходило со всеми используемыми на сегодняшний день иностранными устройствами. Однако обнадеживающим представляется тот факт, что российский бандаж является уже системой второго поколения, при производстве которой, были учтены типичные «слабые места» других систем. 16 3 ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА Получить максимальный эффект от желудочного бандажа с минимальным количеством послеоперационных осложнений возможно только при тщательном отборе пациентов на операцию. Показаниями к имплантации желудочного бандажа являются: – ИМТ от 40 кг/м² до 50 кг/м²; – ИМТ 35 кг/м² или более при наличии сопутствующих ожирению заболеваний (сахарный диабет 2 типа, ГБ, ИБС, заболеваний суставов или апноэ во сне, метаболический синдром, гиперхолестеринемия и некоррегируемая дислипидемия). Бандажирование желудка следует выполнять только комплаентным, дисциплинированным, организованным пациентам, имеющим возможность регулярно посещать клинику. Если индекс массы тела превышает 50 кг/м², операция бандажирование желудка может не дать желаемого эффекта, однако может быть выполнена у пациентов с высоким операционным риском в качестве подготовки к более сложным бариатрическим вмешательствам (гастрошунтированию, билиопанкреатическому шунтированию). Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются: – обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; – беременность и кормление грудью; – возраст пациента менее 18 лет; – онкологические заболевания; – психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными веществами), некоторые виды расстройств личности (психопатий); – тяжелые соматические заболевания, резко повышающие риск оперативного вмешательства (сердечная недостаточность III-IV ф.к., цирроз печени, печеночная, почечная недостаточность и др.); – эндокринные заболевания, осложненные ожирением (опухоли надпочечников, гипофиза и др.). Относительным противопоказанием являются случаи, когда пациента можно назвать "сладкоежкой". Если пациент не может обойтись без шоколада, мороженого, тортов, молочных коктейлей, решение о выполнении операции должно быть очень обдуманным, так как велика вероятность того, что операция эффекта не даст. 17 4 ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ОПЕРАЦИИ Все пациенты перед операцией должны пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения. Стандартный алгоритм обследования больного ожирением включает следующий комплекс исследований: – общий анализ крови; – липидный спектр крови (общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды); – биохимическое исследование крови (общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, щелочная фосфатаза, электролиты крови); – исследование свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, время свертывания крови); – общий анализ мочи; – исследование углеводного обмена; – исследование функции щитовидной железы; – исследование функции гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников; – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек; – рентгенологическое исследование грудной клетки; – рентгенологическое исследование желудка и фиброгастродуоденоскопия; – исследование сердечно-сосудистой системы (измерение артериального давления, ЭКГ, ультразвуковая доплерометрия вен нижних конечностей) – оценки психического статуса пациента. Всем пациентам должно быть проведено исследование для выявления нарушений углеводного обмена – нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета – в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, пероральный глюкозотолерантный тест. При наличии у пациента сахарного диабета требуется достижение компенсации/субкомпенсации углеводного обмена (целевой уровень HBA1c ≤ 7 %). У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ, Т3, Т4). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация. 18 У всех пациентов следует исключить аденому гипофиза (определение уровня пролактина в крови) и гиперкортицизм одним из нижеперечисленных методов: оценка суточной экскреции кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, классический тест Лиддла, оценка уровня кортизола в слюне. У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2). Пациентам с морбидным ожирением необходимо провести исследования для исключения синдрома обструктивного апноэ сна. Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – может служить методом скрининга синдрома обструктивного апноэ сна. При выявлении значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчно-каменной болезни и оценки состояния печени. Проведение рентгеноскопии желудка, фиброгастродуоденоскопии и скрининга на H. рylori необходимы для выявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и назначения в случае необходимости превентивной терапии. У всех пациентов должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и недостаточности кровообращения. Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии. Женщинам репродуктивного возраста необходим подбор метода контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений необходима эластичная компрессия нижних конечностей (компрессионный трикотаж). Терапия эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства. Целью оценки психического статуса пациента (проводится психиатром) является выявление психических расстройств. Многие пациенты, в особенности, страдающие сверхожирением (ИМТ >50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска, могут нуждаться в предоперационной 19 подготовке с целью предоперационного снижения веса, коррекции вентиляционный и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Дооперационное снижение веса необходимо всем пациентам, у которых в результате могут улучшиться технические условия выполнения оперативного вмешательства. Всем пациентам с морбидным ожирением до операции должно быть рекомендовано гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии (орлистат, сибутрамин) с учетом противопоказаний к приему лекарственных препаратов. Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции. Распределение суточного калоража на три основных и два промежуточных приема пищи. Для каждого приема пищи выделять не менее 30–45 минут. Прием жидкости отделить от принятия пищи – за 30 минут до или после. Жидкость употреблять маленькими глотками. Норма потребления чистой жидкости 1400–1800 мл в день. Содержание жиров в порции не должно превышать 5 г. Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (> 10 г на порцию). Перед проглатыванием пищу разжевывать до очень жидкой консистенции. Исключить продукты, имеющие потенциальную способность к обструкции: попкорн, орехи, перегородки цитрусовых, хурму, семечки, цельнозерновые изделия. Плотную пищу нарезать очень маленькими кусочками. 20 5 ТЕХНИКА БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Цель операции заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи, и соответственно, в снижении количества потребляемых калорий. Достигается это путем установки желудочного бандажа на кардиальный отдел желудка, сразу под пищеводом. Бандаж придает желудку форму песочных часов (рисунок 3). Между маленькой и большой частью желудка создается сужение диаметром менее 1 см. Верхняя часть желудка, над кольцом, имеет объем всего 15–20 мл. Съеденная пища сразу заполняет малый желудок и вызывает очень быстрое чувство насыщения. Таким образом, человек может съесть совсем немного пищи за один раз, общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается снижение веса. Рисунок 3 Схема операции регулируемого бандажирования желудка (слева до операции; справа после операции) 1 – желудок, 2 – пищевод, 3 – двенадцатиперстная кишка, 4 – уровень установки бандажа на желудок, 5 – малый желудок над кольцом бандажа, 6 – кольцо бандажа, 7 – соединительная трубка, 8 – регулировочный порт. Большинство хирургов на сегодняшний день предпочитают так называемую «pars flaccida technique». При этом способе бандажирования диссекция начинается не по стенке желудка, как это практиковалось ранее, а 21 через прозрачную часть (pars flaccida) печеночно-желудочной связки. Кроме того, выполняется мобилизация угла Гиса путем формирования отверстия в желудочно-диафрагмальной связке. Далее канал формируется в слепую путем прохождения ретрактором позади желудка и пищевода. Таким образом, после введения в канал кольца, оно оказывается выше сальниковой сумки и лежит в области пищеводно-желудочного перехода. Такая техника впервые была предложена в 1998 году доктором E. Niville и получила название «желудочно-пищевого бандажирования». При формировании ретрогастрального канала через pars flaccida, между стенкой желудка и силиконовым бандажом остается жировая клетчатка, которая служит буфером, предотвращающим как повреждение стенки желудка в ходе диссекции, так и в дальнейшем образование пролежня и миграцию кольца в просвет желудка. Такой способ формирования позадижелудочного канала также называют эпигастральной диссекцией, в отличие от перигастральной, когда диссекция производится под визуальным контролем, непосредственно по задней стенке желудка. Применение техники с желудочно-пищеводной локализацией кольца привело к снижению общего количества осложнений и улучшений отдаленных результатов операции. Для выполнения операции необходимо установить пять троакаров: 10 мм троакар в верхней параумбиликальной точке – для введения лапароскопа; субксифоидальный 5 или 10 мм троакар – для введения эндоретрактора; в правом подреберье на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии 5 мм троакар – для введения эндозажима, изгибаемого пищеводного ретрактора; в левом подреберье на 5-7 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии 15 мм троакар – для введения эндодиссектора, эндоножниц, иглодержателя и электрохирургических или ультразвуковых инструментов (через этот же разрез имплантируется регулировочный порт); в левом подреберье на 2 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии 5 мм троакар – для введения эндозажима. Все кожные разрезы, даже под введение 5 мм троакаров, должны выполняться поперек белой линии живота. Такой разрез всегда менее заметен, лучше заживает, и может маскироваться под кожную складку. Начинать операцию необходимо с создания адекватной экспозиции органов верхнего этажа брюшной полости. Для этого левая доля печени отводится медиально и кверху печеночным ретрактором. Атравматичное отведение печени и ее стабилизация являются важнейшим условием безопасного манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода и определяют дальнейший ход всей операции. Перед формированием ретрогастрального тоннеля следует частично рассечь желудочно-диафрагмальную связку в области угла Гиса. Дно желудка захватывается атравматичным зажимом и отводится книзу. Натянувшаяся складка брюшины между диафрагмой и дном желудка 22 рассекается с использованием ультразвуковых ножниц или электрохирургического крючка. Затем необходимо приступить к рассечению так называемой «прозрачной части» (pars flaccida) печеночно-желудочной связки. Для этой процедуры желудок захватывается тем же мягким зажимом в области малой кривизны и отводится латерально создавая натяжение указанной связки. Рассечение производится ультразвуковыми ножницами или электрохирургическим крючком. Следующий этап операции предполагает формирование отверстия в брюшине между правой ножкой диафрагмы и пищеводом, причем брюшина рассекается ножницами или электрохирургическим крючком ниже пищевода, который хорошо определяется в этой зоне благодаря предварительно введенному в его просвет калибровочному зонду диаметром 32–36 Fr. Формируемое отверстие послужит началом ретрогастрального канала, необходимого для проведения силиконового бандажа позади пищевода и желудка. В полученное отверстие между ножкой диафрагмы и задней стенкой пищевода, вводится изгибаемый пищеводный ретрактор или инструмент Gold Finger («Золотой палец»). По ходу продвижения ретрактора позади желудка и пищевода его управляемый конец постепенно изгибается кверху. Выведение ретрактора должно произойти точно в области угла Гиса, в заранее подготовленную зону рассеченной желудочно-диафрагмальной связки. При проведении ретрактора необходимо соблюдать крайнюю осторожность. Выведение последнего со стороны угла Гиса необходимо осуществлять только под контролем зрения не прилагая чрезмерных усилий. Форсированное введение ретрактора может легко привести к повреждению задней стенки желудка, пищевода, селезенки, и даже органов средостения. После выведения ретрактора со стороны угла Гиса, кольцо бандажа фиксируется к ретрактору специальной петлей и проводится в ретрогастральный канал. При застегивании бандажа противотракция должна осуществляться только за специально предназначенные производителем места захвата кольца и соединительной трубки. Как правило, в зоне замка имеется специальный язычок, предназначенный для жесткого захвата. Со стороны соединительной трубки также имеется утолщенная зона, которая может быть захвачена инструментом относительно безопасно для системы. Застегнутый бандаж необходимо зафиксировать по передней стенке желудка узловыми швами с интракорпоральным формированием узлов. Швы необходимы для предотвращения соскальзывания кольца. Степень риска соскальзывания напрямую зависит от качества фиксации бандажа в ходе операции. Используется нерассасывающийся шовный материал, например, нить “Ethibond” (фирма Ethicon) с условным диаметром 2-0. Первый шов всегда накладывается между передней стенкой дна желудка и брюшиной в 23 области угла Гиса либо левой ножкой диафрагмы. Затем сшивается передняя стенка желудка с брюшиной над пищеводом с захватом жировой клетчатки. При формировании шва необходимо стремиться накладывать его таким образом, чтобы оставить как можно меньше места для смещения кольца бандажа внутри формируемой полости. Для повышения надежности шва можно предпринять фиксацию непосредственно к диафрагме, однако в этом случае не исключено усиление болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Учитывая значительное натяжение тканей при формировании складки передней стенки желудка над кольцом, во избежание распускания первого узла, мы рекомендуем формировать петельный узел. Затягивание узла производится постепенно без чрезмерных усилий, во избежание прорезывания швов и обрыва нити. В зависимости от ситуации (необходимо полностью укрыть силиконовое кольцо передней стенкой желудка), накладывается от двух до четырех отдельных узловых швов, причем последний шов фиксирует переднюю стенку желудка к печеночножелудочной связке, или даже к правой ножке диафрагмы. После процедуры фиксации желудочного кольца, соединительная трубка системы выводиться из брюшной полости через порт в левом подреберье по среднеключичной линии. Во избежание перегиба соединительной трубки, место ее выведения из брюшной полости через брюшную стенку должно находится не менее чем в 5 см от места установки порта. Выведенная из брюшной полости трубка соединяется с регулировочным портом. После соединения с трубкой производится тестирование герметичности системы и фиксация порта швами либо специальным устройством (шведский регулируемый бандаж SAGB) к апоневрозу. Раны послойно ушиваются наглухо. Края кожи целесообразно сопоставить внутрикожными швами. Дренирование брюшной полости не выполняется. 24 6 РЕГУЛИРОВКА ЖЕЛУДОЧНОГО БАНДАЖА Важнейшим условием успешного снижения веса после операции бандажирования желудка является правильное и своевременное проведение регулировок желудочного бандажа. Как уже отмечалось, кольцо, которое устанавливается на желудок, является регулируемым, что позволяет адаптировать его размер к потребностям конкретного пациента. Регулировка бандажа производится путем введения жидкости (физиологического раствора и водорастворимого контрастного вещества) через регулировочный порт во внутреннюю манжету кольца, которая, раздуваясь, уменьшает просвет желудка в области имплантированного бандажа. Для каждого пациента подбирается индивидуальный размер сужения, поскольку толщина желудочной стенки и количество жировой ткани вокруг желудка значительно отличается. Регулировка желудочного бандажа – многоэтапный процесс. Практически никогда не удается найти правильное сужение с первого раза. Жировая ткань, которая находится между стенкой желудка и кольцом, при увеличении давления в манжете постепенно «продавливается» и уменьшается в объеме, что приводит к необходимости повторных регулировок бандажа. Таким образом, за весь период снижения веса (примерно 1–2 года) может потребоваться от 2 до 10 регулировок. В среднем каждому пациенту для успешного снижения веса необходимо произвести 5–6 таких процедур. В дальнейшем, в течение всей жизни могут потребоваться повторные корригирующие регулировки примерно раз в год. Первая регулировка производится через 8 недель после операции. Этот срок необходим для того, чтобы обеспечить надежное закрепление кольца в тканях. Швы, которыми фиксируется бандаж к желудку, удерживают кольцо на месте только первое время. В дальнейшем кольцо удерживается за счет соединительной ткани, которая образуется вокруг кольца. Недостаточное образование соединительной ткани может приводить к соскальзыванию кольца и необходимости повторной операции. Преждевременная регулировка увеличивает риск смещения кольца. По этой причине мы не рекомендуем проведение регулировок в более ранние сроки. Процедура регулировки, как правило, занимает 15–20 минут, не требует госпитализации. Регулировки необходимо выполняться под контролем рентгена, это позволяет точно дозировать жидкость, вводимую в регулировочную манжету. Технология регулировки предусматривает пункцию порта тонкой иглой (22–24 G) и введение в систему желудочного бандажа избыточного объема жидкости с целью полного перекрытия просвета желудка (рисунок 4). 25 Далее пациент выпивает глоток раствора контрастного вещества, который останавливается над полностью перекрытым кольцом. Затем медленно удаляем жидкость из системы желудочного бандажа обратно в шприц до тех пор, пока контрастная жидкость не начнет проходить тонкой струйкой из малого желудка над кольцом в большой желудок. На этом первая регулировка заканчивается. Рисунок 4 Схема пункции регулировочного порта Эффект первой регулировки ощущается несколько дней, затем проходимость в зоне бандажа улучшается, это, как уже отмечалось выше, связано с компрессией жировой ткани между кольцом и желудком. Вторую уточняющую регулировку целесообразно проводить через 3–4 недели после первой. Критерии оптимальной регулировки – появление чувство насыщения после приема незначительного объема твердой пищи, снижение веса на 2–5 кг в месяц. Эффект второй регулировки может оказаться продолжительным и достаточным для некоторых пациентов (примерно 15% от всех операций). Всем остальным через некоторое время (месяц или более) может 26 потребоваться третья и последующие регулировки желудочного кольца для того, чтобы найти тот необходимый размер сужения, который является оптимальным для данного конкретного пациента. Необходимость третьей и последующих регулировок, пациент определяет самостоятельно, основываясь на своих субъективных ощущениях, когда процесс снижения веса замедлится и снова появится ощущение легкой проходимости пищи через бандаж. Регулировки осуществляются в процессе снижения веса вплоть до достижения желаемого результата лечения. Обычно этот процесс занимает от года до двух лет. После достижения желаемого веса в течение всей последующей жизни пациента, может возникнуть необходимость в корригирующих регулировках обычно раз в год или реже. Необходимость коррекции объема регулировочной манжеты с течением времени может возникать вследствие миграции жидкости через силиконовую оболочку на молекулярном уровне. Кроме регулировок, при которых кольцо «затягивается» может возникнуть необходимость регулировок, при которых манжета «распускается». Как правило, это бывает вследствие развития отека слизистой оболочки желудка в зоне бандажа. Отек, в свою очередь, может являться следствием чрезмерного сужения бандажа или гастрита связанного с погрешностями в питании (слишком острые блюда, алкоголь). Регулировочную манжету бандажа необходимо полностью опорожнить перед любыми хирургическими операциями и манипуляциями, выполняемыми как под наркозом, так и под местной анестезией, фиброгастродуоденоскопией. В случае возникновения беременности, которую планируется сохранить, формально требуется «распустить» бандаж, путем полной эвакуации жидкости из регулировочной манжеты. После такой процедуры пища свободно, не задерживаясь, проходит в желудок. Согласно теоретическим представлениям считается, что таким образом обеспечиваются потребности будущего ребенка в энергии и пластическом материале. Однако, исходя из опыта многих зарубежных бариатрических хирургов, мы знаем, что если женщина сознательно отказывается распускать бандаж на период беременности, это обстоятельство не влияет отрицательно на возможность рождения здоровых детей. Более того, если не распускать бандаж на период беременности существует реальная возможность не набрать лишний вес, с которым потом будет трудно справляться. 27 7 ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПОСЛЕ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Эффективность и безопасность бандажирования желудка во многом зависит от пищевого поведения пациента после регулировки бандажа. Важно есть медленно и тщательно пережевывать пищу, сконцентрироваться на процессе еды. Не следует брать в рот слишком много еды сразу, лучше принимать пищу чайной ложкой. Как только появляется чувство насыщения, следует немедленно прекратить есть, даже если часть пищи осталась на тарелке. Целесообразно придерживаться постоянного времени приема пищи. Мясо необходимо измельчить или разрезать на маленькие кусочки, а затем тщательно разжевать. Лучше употреблять телятину или курятину, поскольку они легче жуются. Можно есть фрукты, разрезанные на маленькие кусочки. Можно есть овощи, содержащие большее количество клетчатки. Вместе с тем, следует воздерживаться от употребления в пищу спаржи, листьев шпината, цветной капусты, брокколи со стеблем, зеленых бобов, лука порея и капусты. Мы рекомендуем избегать употребления чрезмерно сладкой пищи, слишком острых блюд, слишком кислой, слишком жирной, слишком горячей или слишком холодной пищи. Необходимо выпивать достаточное количество низкокалорийных или безкалорийных напитков (от 2 до 3 литров в день). Пить необходимо до приема твердой пищи. Не следует запивать твердую пищу, поскольку жидкость растворит ее и пищевой комок быстрее эвакуируется из малого желудка, что приведет к быстрому появлению чувства голода. Слабость или головокружение обычно вызываются недостаточным потреблением жидкости. Жидкости свободно проходят через бандаж. При этом можно легко получить больше калорий, чем необходимо. Напитки, содержащие большое количество калорий (содержащие сахар, спирт и тому подобное), а также газированные напитки могут воспрепятствовать снижению веса и даже привести к его росту. Поэтому их следует избегать. Не рекомендуется принимать таблетки и капсулы целиком, поскольку они могут заблокировать соустье между малым и большим желудком, их нужно обязательно измельчить и запивать водой. Не следует принимать слабительное на базе зерен, семян или веществ, увеличивающихся в объеме. В случаях, когда пища "застряла" и не проходит через бандаж необходимо немедленно прекратить есть и попробовать пить глотками. Если в течение ближайших часов жидкость все равно не проходит, следует временно опорожнить манжету бандажа. 28 Следует избегать пищи, содержащей грубую клетчатку (мясо с грубыми волокнами, в особенности мясо рогатого скота, кожура фруктов); пищи богатой клетчаткой (кислая капуста, апельсины, грейпфруты, листья салата, корнфлекс, обладающий жесткой структурой или изготовленный из цельной муки), поскольку они содержат волокна, которые могут разбухнуть. Пища, состоящая из маленьких частиц (например, грибы, горох, вишня, орехи, макароны), может быть проглочена по ошибке целиком и "застрять". Не рекомендуется употреблять высококалорийные продукты, например: – Мороженое, кока-кола, сладкие газированные напитки, фруктовые соки с сахаром. Даже фруктовый сок без сахара или свежий сок содержат большое количество калорий. – Пироги. – Шоколад и шоколадный пудинг. – Продукты, содержащие большое количество сахара или сливок. – Густые соусы. – Бисквиты, батончики, крекеры, ореховый крем, шоколад и тому подобное. – Большие количества всех видов спиртных напитков, пива и в особенности горячительных напитков. В период снижения массы тела необходимо принимать поливитамины, включающие макро- и микроэлементы. 29 8 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ИХ Интраоперационные осложнения. В ходе самой операции при грубых манипуляциях в области дна желудка возможно повреждение селезенки с кровотечением, при невозможности его остановки в редких случаях может потребоваться удаление селезенки. При возникновении осложнений возможен переход на "открытую’’ операцию. Повреждение стенки желудка или пищевода наблюдается с частотой от 0 % до 3,5 %, чаще в период освоения методики. Если перфорационное отверстие расположено дистальнее места имплантации бандажа, бандаж допустимо имплантировать, после ушивания дефекта. Профилактика осложнения сводится к точному соблюдению методики операции, хорошему обзору операционного поля и использованию специальных атравматических инструментов. В период освоения методики и в сомнительных ситуациях мы рекомендуем применять тест с метиленовым синим, используя для введения красителя желудочный зонд. Осложнения раннего послеоперационного периода. Подавляющее большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, как и при любой другой операции, в ходе лечения возможны побочные эффекты и осложнения. Это, прежде всего, воспалительные осложнения непосредственно в зоне операции, образование тромбов в сосудах, развитие легочных осложнений (пневмонии, ателектазов). Всем больным обязательно необходимо проводить весь комплекс мероприятий по профилактики тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей) и проводить дыхательную гимнастику уже в первые часы после операции. Всем пациентам требуется назначение превентивной антибиотикотерапии. Особое внимание на этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде должно уделяться профилактике рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (контроль мочеотделения, при необходимости определение КФК в крови, ранняя активизация), что особенно актуально у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа после хирургического вмешательства должны быть отменены препараты сульфонилмочевины. Инсулинотерапия проводится под контролем гликемии только препаратами инсулина короткого и ультракороткого действия. Вопрос об отмене инсулинотерапии, либо снижении дозы инсулина решается в индивидуальном порядке. 30 Осложнения отдаленного послеоперационного периода. Расширение малого желудка и пищевода без проскальзывания стенки желудка и смещения бандажа как правило являются следствием нарушений правил приема пищи пациентами: употребление пищи после момента насыщения, слишком быстрый прием пищи, стимулирование рвоты, употребление газированных напитков. Осложнение проявляется бессимптомным увеличением массы тела пациента, периодической рвотой. Подтверждают диагноз с помощью рентгенологического исследования желудка с контрастным веществом. В случае подтверждения диагноза следует полностью опорожнить регулируемую манжету бандажа. Назначаются омепразол в дозе 40 мг/сутки, прокинетики (ганатон, итомед), антацидные препараты. Смещение кольца (проскальзывание стенки желудка) и расширение малого желудка чаще наблюдалось после установке бандажа по перигастральной методике Белачева. В настоящее время вследствие изменения техники операции бандажирования желудка («pars flaccida technique») это осложнение возникает редко. Оно заключается в том, что кольцо смещается вниз (рисунок 5). Рисунок 5 Смещение желудочного бандажа и расширение малого желудка 1 – расширенный "малый желудок", 2 – большой желудок, 3 – пищевод, 4 – кольцо бандажа, 5 – соединительная трубка, 6 – порт 31 Клинически это проявляется частым возникновением рвоты после еды. При непрекращающейся в течение нескольких часов рвоте и полной невозможности приема жидкости и пищи необходимо проведение незамедлительных мероприятий по устранению данного осложнения. Прежде всего, необходимо подтвердить диагноз с помощью рентгенологического исследования желудка с водорастворимым контрастным веществом. Затем следует полностью опорожнить регулируемую манжету бандажа и под рентгенологическим контролем ввести в малый желудок зонд для аспирации содержимого. Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, внутривенно вводится омепразол в дозе 40 мг/сутки, прокинетики, внутрь – антацидные препараты. Если выше описанные мероприятия оказались неэффективными необходимо выполнить экстренное открытие бандажа через лапароскопический или лапаротомный доступ с последующим его удалением или переустановкой (при наличии соответствующего опыта). Существенно снизить вероятность проскальзывания можно путем правильного размещения бандажа (над сальниковой сумкой) и надежной фиксации передней стенки желудка нерассасывающимися швами. Заполнение манжеты выполняется не сразу после операции, а через 2 месяца, только после надежного укрепления кольца в тканях. Миграция бандажа в желудок. Это осложнение заключается в том, что в зоне наложенного кольца в стенке желудка возникает пролежень, и кольцо начинает смещаться внутрь просвета желудка. Возникает осложнение в 0,5–1% случаев. Клинически миграция бандажа чаще проявляется бессимптомным увеличением массы тела больного, но может проявляться и возникновением болевого синдрома, рвоты, развитием воспаления в зоне подкожного порта. Вероятность данного осложнения тем выше, чем больше жидкости было введено в систему. Современные системы низкого давления для бандажирования желудка гораздо более безопасны в плане развития пролежня по сравнению со старыми системами высокого давления. Возникновение такого осложнения требует удаления бандажа. Бандаж можно удалить через лапароскопический доступ с наложением швов на стенку желудка в области дефекта. В случае полной миграции бандажа в желудок можно выполнить гастроскопическое удаление после разделения системы трубок. Осложнения, связанные с портом и системой трубок. Регулируемые системы рассчитаны на пожизненное применение, но не исключены ситуации, когда может потребоваться удаление всей системы, либо замена или удаление ее отдельных частей. Инфицирование порта может быть следствием миграции бандажа в желудок и инвазии микроорганизмов желудка в систему порта. По этой причине в любом случае инфицирования порта необходимо проводить гастроскопию. Другим источником инфицирования может оказаться 32 недостаточное соблюдение асептики при инъекции порта в ходе регулировок бандажа. Данная ситуация требует срочной ревизии и санации очага инфекции. Порт необходимо удалить, систему наполнить тем количеством жидкости, которое использовалось в последний раз, трубку закрыть и погрузить в брюшную полость. Через 6 месяцев систему можно восстановить с имплантацией порта в другом месте. Утечка в системе бандажа, отсоединение порта проявляется бессимптомным увеличением массы тела больного. Чаще всего, это происходит в месте соединения порта и соединительной трубки. Данная часть системы является слабым местом, так как при движениях пациента здесь возникают постоянные механические нагрузки. Обнаружить место утечки можно введением водорастворимого контрастного вещества в систему. Однако могут встречаться и микроутечки, когда система опорожняется в течении нескольких часов или дней после заполнения. В случаях диагностированной утечки в системе бандажа необходимо заменить либо порт, либо всю систему в случае утечки в зоне манжеты. Временные проблемы в послеоперационном периоде. Иногда у пациентов после заполнения манжеты бандажа может возникать рвота или болевые ощущения в области желудка после принятия пищи. Эти проблемы могут быть вызваны как неправильным характером питания, так и излишне узким диаметром соустья (избыточное введение жидкости в систему). Рвота, возникающая регулярно, является настораживающим признаком и требует срочной регулировки с удалением избытка жидкости из манжеты. У части пациентов могут возникать проблемы со стулом в виде запора. Это явление может быть следствием снижения общего количества съедаемой пищи и соответственно снижением количества каловых масс. Если функция кишечника долгое время не восстанавливается, можно применяться послабляющие продукты (тертая свекла, вытяжка из чернослива, кефир), а также мягкие слабительные средства, например лактулозу (дюфалак, порталак). Камнеобразование в желчном пузыре возможно по мере снижения массы тела вне зависимости от того, каким способом это достигается. Удаление желчного пузыря, если в нем нет камней, во время операции бандажирования желудка, обычно не производится, поскольку вероятность последующего камнеобразования все же не столь велика. Наличие камней в желчном пузыре является показанием к его удалению. Недостаточное употребление в пищу белков в первые месяцы после операции может вызвать общую слабость, а также выпадение волос. Эти явления обычно носят кратковременный и обратимый характер. Норма потребления белков после данной операции составляет не менее 60 г в сутки. 33 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. МАКСИМАЛЬНАЯ ЕМКОСТЬ ГИДРАВЛИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ БАНДАЖЕЙ НИЗКОГО ДАВЛЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 1) 1–2 мл 2) 2–4 мл 3) 4–8 мл 4) 8–12 мл 5) 10–20 мл 2. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЮТСЯ 1) ИМТ 25 кг/м² и более 2) ИМТ 30 кг/м² и более 3) ИМТ 35 кг/м² и более при наличии сопутствующих ожирению заболеваний 4) ИМТ от 40 кг/м² до 50 кг/м² 5) ИМТ 50 кг/м² и более 3. БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА ПРОТИВОПОКАЗАНО 1) пациентам с сахарным диабетом II типа 2) беременным 3) пациентам с психическими расстройствами 4) пациентам с сопутствующими ожирению заболеваниями 5) пациентам с эндокринными заболеваниями, осложненными ожирением 4. ОБЪЕМ ЖЕЛУДКА НАД БАНДАЖОМ ДОЛЖЕН БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ 1) 10 мл 2) 20 мл 3) 30 мл 4) 40 мл 5) 50 мл 5. РЕГУЛИРОВОЧНЫЙ ПОРТ БАНДАЖА ИМПЛАНТИРУЕТСЯ 1) под кожу 2) на апоневроз 3) во влагалище прямой мышцы живота 4) предбрюшинно 5) интраперитонеально 6. ПЕРВУЮ РЕГУЛИРОВКУ БАНДАЖА ВЫПОЛНЯЮТ 1) во время операции 2) через сутки после операции 3) через неделю после операции 4) через месяц после операции 5) через два месяца после операции 34 7. СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) ЖЕЛУДОЧНОГО БАНДАЖА ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПОСЛЕ 1) перигастральной технике установки 2) перигастральной технике установки с фиксацией задней стенки желудка 3) эпигастральной технике установки 4) эпигастральной технике установки с фиксацией передней стенки желудка 5) техника операции не влияет на частоту соскальзывания 8. СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) ЖЕЛУДОЧНОГО БАНДАЖА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1) отеком, гиперемией в области регулировочного порта 2) болями в животе 3) гипертермией 4) бессимптомным увеличением массы тела 5) рвотой после приема пищи 9. НАРУШЕНИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ СИСТЕМЫ БАНДАЖА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1) отеком, гиперемией в области регулировочного порта 2) болями в животе 3) гипертермией 4) бессимптомным увеличением массы тела 5) рвотой после приема пищи 10. МИГРАЦИЯ БАНДАЖА В ПРОСВЕТ ЖЕЛУДКА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1) отеком, гиперемией в области регулировочного порта 2) болями в животе 3) гипертермией 4) бессимптомным увеличением массы тела 5) рвотой после приема пищи 35 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1. – 4) 2. – 3), 4) 3. – 2), 3), 5) 4. – 2) 5. – 2) 6. – 5) 7. – 1) 8. – 5) 9. – 4) 10. – 1), 4) 36 ПРИЛОЖЕНИЕ Расчет индекса массы тела и оценка степени ожирения Для оценки степени ожирения вычисляют индекс массы тела (ИМТ): ИМТ это отношение массы тела пациента в килограммах к его росту в метрах, возведённому в квадрат. Международная группа по ожирению (IOTF) приняла следующую классификацию степени ожирения: – недостаточная масса тела < 18,5 кг/м²; – нормальная массы тела 18,5–24,9 кг/м²; – избыточная масса тела (I степень) 25–29,9 кг/м²; – ожирение II степени 30–34,9 кг/м²; – ожирение III степени 35–39,9 кг/м²; – морбидное ожирение (IV степень) > 40 кг/м²; – суперожирение (сверхожирение) > 50 кг/м² и выше. Следует учитывать, что ИМТ не является достоверным для следующих категории пациентов: – Дети с незаконченным периодом роста. – Беременные женщины. – Лица в возрасте старше 65 лет при наличии мышечной гипотрофии. – Спортсмены или лица, занимающиеся спортом или тяжелым физическим трудом с мышечной гипертрофией. – Лица с ампутированными конечностями или аномалиями развития. 37 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Седов, В.М. Лапароскопическая хирургия ожирения: практическое руководство / В.М. Седов, М.Б. Фишман. – СПб., 2009. – 192 c. 2. Седлецкий, Ю.И. Современные методы лечения ожирения: руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 416 с. 3. Ожирение / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 с. 4. Евдошенко, В.В. Лапароскопическая хирургия морбидного ожирения: дис. ... д-ра мед. наук / В.В. Евдошенко. – М., 2008. – 218 c. 5. Мейлах, Б.Л. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных морбидным ожирением: дис. ... д-ра мед. наук / Б.Л. Мейлах. – М., 2009. – 282 c. 6. Седов, В.М. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка как способ лечения ожирения и сопутствующих метаболических нарушений / В.М. Седов, М.Б. Фишман, L. Lantsberg // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 5. – С. 27-31. 7. Евдошенко, В.В. Опыт применения устройств высокого и низкого давления для операции бандажирования желудка у больных страдающих морбидным ожирением / В.В. Евдошенко, В.В. Феденко // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 1. – С. 29-30. 8. Яшков, Ю.И. «Метаболическая» хирургия / Ю.И. Яшков, Е.В. Ершова // Ожирение и метаболизм. – 2011. – № 3. – С. 13-17. 9. Tolonen, P. 11-year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity – what happened to the first 123 patients? / P. Tolonen, M. Victorzon, J. Makela // Obes. Surg. – 2008. – Vol. 18. – P. 251-255. 10. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. – http://www.ves.ru/bandagestomach. 11. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. – http://gastricbanding.ru. 12. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. – http://www.bariatric.ru. 38