Занятие 6x

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №6
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
для всех специальностей
клиническая ординатура
ТЕМА: «Вторичные формы туберкулезного процесса (очаговая,
инфильтративная, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозная,
фиброзно-кавернозная, цирротическая): клиника, диагностика»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.6
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б.
Красноярск
2012
1. Тема № 6
Название темы: «Вторичные формы туберкулезного процесса (очаговая, инфильтративная, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозная,
фиброзно-кавернозная, цирротическая): клиника, диагностика».
2. Формы работы:
- Подготовка к семинарским занятиям.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме семинарского занятия (обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4 и
ПК-1,ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5; должен знать клиникорентгенологические и лабораторные проявления вторичных форм туберкулеза легких, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями; уметь интерпретировать данные клинических,
рентгенологических, лабораторных исследований больных и диагностировать различные локализации туберкулезного процесса; владеть
методами диагностики вторичных форм туберкулеза легких.).
1.
Патогенез вторичного туберкулеза. Экзогенная и эндогенная теория и
их доказательства. Доказательства преобладающего значения экзогенной суперинфекции в патогенезе вторичных форм туберкулеза в современных
условиях.
2.
Мягкоочаговый туберкулез легких как начальное проявление инфильтративно-пневмонических специфических изменений в легких.
3.
Определение активности туберкулезного процесса при очаговом туберкулезе легких.
4.
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза.
5.
Клинико-рентгенологические типы инфильтративного туберкулеза.
6.
Клинико-рентгенологические, лабораторные признаки казеозной пневмонии.
7.
Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии и крупозной
пневмонии.
8.
Патогенез и морфология различных видов туберкулем.
9.
Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений
туберкулем.
10. Важность регулярного ПФЛГО для диагностики туберкулемы как малосимптомной формы туберкулезного процесса.
11. Причины формирования деструктивных форм туберкулезного процесса.
12. Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений
кавернозного, фиброзно-кавернозного, цирротического туберкулеза легких.
13. Туберкулезный плеврит: эпидемиология, патогенез, патологическая
анатомия.
14. Клиника аллергического плеврита, перифокального плеврита, туберкулеза плевры
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
1.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
ЛЕГКИХ
1) выраженные
2) стертые
3) ярко выраженные
4) молниеносные
2.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) туберкулезный процесс ограниченной протяженности
2) туберкулезный процесс, характеризующийся клинической картиной при выявлении и торпидным течением
3) туберкулезный процесс, характеризующийся наличием очаговых изменений в легких
4) туберкулезный процесс, характеризующийся стертой клинической картиной, скудным бактериовыделением, а также наличием единичных очаговых изменений разного генеза и давности с локализацией в S1 S2 одного легкого
3.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ПОРАЖЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
1) доля легкого
2) один-два сегмента легкого
3) долю легкого
4) все легкое
4.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФИБРОЗНО-ОЧАГОВОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
1) наличие очагов высокой интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области
верхушки легкого
2) наличие фокусных теней неоднородной структуры в верхней
доле легкого
3) наличие очагов малой интенсивности с нечеткими, расплывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в области верхушки легкого
4) наличие очагов малой и средней интенсивности по всем легочным полям
5) наличие фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см
в диаметре
5.
В ДИАГНОСТИКЕ ЭТИОЛОГИИ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
РЕШАЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) рентгенологические исследования
2) биопсия плевры
ПРИ
ОЧАГОВОМ
3) цитологическое исследование экссудата
6.
ПРИ
ЭФФЕКТИВНОМ
ЛЕЧЕНИИ
ОБЛАКОВИДНОГО
ИНФИЛЬТРАТА МОЖЕТ СФОРМИРОВАТЬСЯ
1) участок пневмосклероза
2) участок пневмосклероза с очагами
3) сегментарный цирроз
4) правильные ответы 1, 2 и 3
5) правильные ответы 1 и 3
7.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) туберкулез легких, характеризующийся участком затемнения
2) туберкулез легких, проявляющийся клиникой пневмонии
3) туберкулез легких, характеризующийся участком просветления
4) туберкулез легких, характеризующийся воспалительными
изменениями с преобладанием экссудативного компонента
и казеозным некрозом в центре
8.
ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЗАВИСИТ ОТ
1) характера воспаления
2) формы туберкулезного процесса
3) состояния реактивности организма
4) вирулентности и массивности попавшей в организм инфекции
5) 1,2,3,4
9.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У
ВЗРОСЛЫХ
1) 1, 2 и 6-й сегменты
2) 3, 4 и 5-й сегменты
3) 5, 7 и 8-й сегменты
4) 7, 8 и 9-й сегменты
5) 8, 9 и 10-й сегменты
10.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИХОДИТСЯ
1) с крупозной пневмонией
2) с бронхопневмонией
3) с опухолями и кистами легких
4) с микозом и эхинококкозом легкого
5. Самоконтроль по ситуационным задачам.
Задача № 1.
Коля Ю. 16 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, потливость, периодически субфебрильную температуру, небольшой кашель. 3,5
мес. назад, со слов больного, перенес ОРВИ, лечился домашними средствами. Состояние несколько улучшилось, но симптомы интоксикации сохраняются.
Вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме и ревакцинирован в 7 лет, о
чем свидетельствует наличие поствакцинальных рубчиков. Инфицирован
МБТ с 14 лет.
Химиопрофилактику по поводу виража туберкулиновой чувствительности не получал. Предыдущее ФЛГ обследование проходил год назад.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Катаральных изменений в легких нет.
Печень, селезенка не увеличены.
В анализе крови: лейкоциты - 6*109, Э - 2%, П - 3%, С - 64%, Л - 28%,
М - 3%, СОЭ 14мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 13мм. МБТ в мокроте
методом прямой бактериоскопии не обнаружены.
Рентгенотомографически во II сегменте правого легкого определяется
тонкостенная кольцевидная тень до 2см в диаметре с четкими наружными
контурами, отводящей дорожкой к корню. В окружающей ее легочной ткани
очаговых изменений нет. Корни легких структурны. Гиперплазированных
лимфоузлов не определяется.
1. Сформулируйте диагноз
2. Дайте его обоснование
3. Определите группу диспансерного учета
4. Назначьте лечение
5. Какие ошибки были допущены при ведении подростка в общей лечебной сети?
Ответ.
1. Кавернозный туберкулез S2 правого легкого в фазе инфильтрации,
МБТ (-).
2. На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
3. I группа диспансерного учета.
4. Режим химиотерапии I, интенсивная фаза.
5. Не проводилась химиопрофилактика по поводу виража туберкулиновой пробы.
Задача №2
Больной П., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, субфебрильную температуру по вечерам, снижение аппетита, кашель со скудным отделением мокроты. Из анамнеза известно, что 5 лет назад была выявлена туберкулема S6 левого легкого. От оперативного вмешательства больной
в то время отказался. Противотуберкулезным диспансером не наблюдался,
злоупотреблял алкоголем.
В настоящее время при аускультации слева в межлопаточном пространстве на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
В крови: L-9,0х109/л, э-4%, п-2%, с-72%, л-14%, м-8%,
СОЭ-32 мм/час. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически: в проекции S6 левого легкого определяется округлая тень 5х4 см с нечетким контуром по верхнему поясу, с эксцентричным
просветлением и дорожкой к корню легкого; вокруг единичные полиморфные очаговые тени малой интенсивности.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какова лечебная тактика?
3. Имеются ли показания к операции в настоящее время?
4. Какие факторы способствуют формированию данной формы заболевания?
5. Варианты клинического течения данного заболевания?
Ответ
1. Туберкулема S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. АБП-терапия до стабилизации процесса (рассасывание очагов), после чего резекция S6 левого легкого.
3. В настоящее время ввиду наличия очагов малой интенсивности
больного оперировать нельзя.
4. Развитие туберкулемы происходит на фоне своеобразной гиперергической реакции клеточных элементов легочной ткани на высоковирулентные
МБТ и повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления.
5. Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.
Задача №3
Больной М., 20 лет, заболел остро после резкого переохлаждения, когда
на фоне полного здоровья поднялась температура до 390, которая сопровождалась потрясающим ознобом, болями в правой половине грудной клетки,
вначале сухим, потом влажным надсадным кашлем, одышкой.
При обследовании больного со стороны органов грудной клетки выявлено притупление перкуторного тона над нижним отделом правого легкого,
там же выслушивалось резко ослабленное дыхание.
В крови: Нв-130г/л, L-10,5х109/л, э-5%, п-4%, с-67%, л-14%, м-10%,
СОЭ-35 мм/час. В биохимическом анализе крови определялась диспротеинемия, повышение фибриногена до 600мг/л. Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ
13 мм везико-некротическая.
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции в правом легочном
поле определяется интенсивное однородное затемнение. Верхняя граница затемнения четкая, косая, идущая сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед.
На уровне 1 межреберья в правом легком выявляется группа очагов малой
интенсивности с нечеткими контурами.
1. Сформулируйте клинический диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
3. План дообследования для уточнения диагноза?
4. Характеристика плеврального экссудата при туберкулезе легких?
Ответ
1.Очаговый туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе инфильтрации,
осложненный экссудативным плевритом.
2. С парапневмоническим плевритом.
3. а) бактериологическое обследование мокроты методом микроскопии
и посева 3-х кратно;
б) эвакуация плевральной жидкости с обязательным цитологическим,
биохимическим и бактериологическим исследованием.
4. Для туберкулеза типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, эозинофилов, мезотелиальных клеток и низким
содержанием глюкозы (менее 3,33 ммоль/л).
Задача №4
Больная Л., 36 лет, жалуется на общую слабость, повышение температуры по вечерам, потливость ночью во время сна, плохой аппетит, кашель со
скудным выделением мокроты по утрам. Считает себя больной в течение месяца, когда после перенесенного нервного потрясения появились вышеописанные симптомы; однако особенно состояние ухудшилось последнюю неделю. Из анамнеза известно, что больная в 22-летнем возрасте перенесла очаговый туберкулез S1+2 левого легкого, после эффективного лечения была снята
с диспансерного учета с единичными плотными очагами.
При обследовании обнаружено отставание левой половины грудной
клетки в акте дыхания. Слева симптом Поттенджера-Воробьева - I и II положительный. При перкуссии слева в подключичной области и над остью лопатки притупление перкуторного звука, здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. На
остальном протяжении легких дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка
приглушены, умеренная тахикардия.
В анализе крови: L-12,0х109/л, э-2%, п-8%, с-66%, л-18%, м-6%, СОЭ22 мм/час. В анализе мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически: в проекции S1+2 левого легкого определяется затемнение неправильной формы 3х5 см, малой интенсивности, с нечеткими
контурами. Затемнение неоднородное за счет очаговых теней высокой интенсивности, расположенных в верхней его части и участка просветления до 2
см в диаметре, находящегося в центре затемнения.
1. Сформулируйте диагноз
2. Какой тип инфильтрата имеется у данного больного?
3. Показано данному больному проведение бронхоскопии?
4. Какие патологические изменения могут быть выявлены при бронхоскопии?
5. Что способствовало реактивации процесса?
Ответ
1.Инфильтративный туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе распада,
МБТ+, поздний рецидив.
2.Облаковидный инфильтрат
3. Наличие деструкции диктует необходимость проведение бронхоскопии
4. Туберкулезное поражение дренирующего бронха, но нередко выявляют неспецифический дренажный эндобронхит.
5.Реактивации туберкулезного процесса способствовала нервнопсихическая травма.
Задача №5
Больной Л., 32 лет. Жалобы на резкую слабость, похудание, сильную
потливость в ночное время, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки, кашель со слизистой мокротой с прожилками крови. Из анамнеза
известно, что болен в течение 3 месяцев. Последние 2 месяца температура
держится на уровне 38,5 С. Лечился в течение трех недель в стационаре с диагнозом «правосторонняя пневмония» без клинико-рентгенологической динамики.
Объективно:
Больной резко пониженного питания (рост –181 см, вес – 55 кг), выраженный цианоз лица, губ, конечностей. Дыхание поверхностное до 30 в 1
минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: над правым легким резкое притупление перкуторного звука. Аускультативно: на фоне бронхиального дыхания множественные разнокалиберные
влажные хрипы. Слева дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы.
В анализе крови: Нв – 104 г/л , лейкоциты – 16,2 х 109 , эозинофилы –
0%, палочкоядерные – 12 %, сегментоядерные – 73 %, лимфоциты 7 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 47 мм/час.
Рентгенологически: по всему правому легкому определяются множество участков затемнения, высокой и средней интенсивности, с нечеткими
контурами, местами сливающиеся между собой, затемнение неоднородное за
счет множественных участков просветления различных размеров, особенно в
верхних отделах легкого, слева без очаговых теней.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какое бактериологическое обследование необходимо провести больному?
3. Показано проведение данному больному бронхоскопии?
4. Перечислите причины, способствующие прогрессированию процесса?
5. Назовите морфологическую особенность казеозной пневмонии?
Ответ
1. Казеозная пневмония правого легкого, МБТ-?, осложненная кровохарканьем.
2. Больному необходимо провести исследование мокроты на МБТ методами микроскопии и посева 3-х кратно.
3. Для уточнения характера поражения бронхиального дерева и установления источника кровотечения показано проведение бронхоскопии.
4. Прогрессированию процесса способствовала неправильная диагностика, неадекватное лечение.
5. Резкое преобладание казеозно-некротических изменений над другими специфическими изменениями в легочной ткани.
6. Перечень практических умений.
 Получать информацию о заболевании, проводить обследование, выявлять общие и специфические признаки заболевания.
 Определять необходимость специфических методов исследования
(лабораторных, рентгенологических, лучевых, функциональных).
 Определять показания к госпитализации и организовать её.
 Организовать консультацию больного другими специалистами, осуществлять консультацию больных с подозрением на туберкулез.
 Исследовать систему органов дыхания (анамнез, осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация).
 Поставить туберкулиновые пробы и их оценить.
 Поставить пробу с Диаскинтестом и оценить ее результат.
 Оценить цитологическое и бактериологическое исследование мокроты.
 Исследовать мокроту, промывные воды бронхов для выявления МБТ.
 Интерпретировать данные иммунологического статуса.
 Интерпретировать рентгенограммы, томограммы и компьютерные
томограммы органов грудной клетки.
 Интерпретировать флюорограммы.
7. Рекомендации по выполнению НИР – не предусмотрена
8. Рекомендованная литература по теме занятия (включая законодательные и нормативно-правовые документы)
№
п/
п
1
1.
Автор (-ы),
Наименование, составитель
вид издания
(-и), редактор
(-ы)
Место издания, издательство, год
2
Фтизиатрия:
учебник / М.И.
Перельман,
И.В.Богадельни
кова +CD
4
М.:
ГЭОТАРМедиа,
2012
3
М.И.Перельм
ан
И.В. Богадельникова
Кол-во экземпляров
в бибна
лиотекаке
федре
5
6
5
1
2.
3.
4.
5.
6.
Остропрогрессирующий туберкулез
легких:
клиника,
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация работы общей лечебной сети по
раннему и своевременному выявлению туберкулеза
среди
населения: метод. рекомендации для врачей
Организация
акушерской помощи беременным женщинам
с туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности фармакотерапии:
учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод рекомендации для вра-
Н.М. Корецкая, Е.В. Волошенко, И.Я.
Сидоров
Красноярск:
КрасГМУ,
2010
6
10
Н.М. Корецкая, И.А.
Большакова,
А.В. Нестеренко
Красноярск:
КрасГМУ,
2011
15
10
Д.А. Маисеенко, А.Т.
Егорова, М.И.
Базина
Красноярск:
ККМИАЦ,
2011
12
1
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Красноярск:
ККМИАЦ,
2009
6
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
Н.М. Корецкая, И.А.
Большакова
10
7.
8.
чей
Стационарная
помощь больным туберкулезом:
мониторинг, организация, современные подходы
Туберкулез:
эпидемиологическая
ситуация, организация медицинской помощи
Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С.
Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
п/
п
Вид документа
Принявший
орган
Дата
Номер
Название документа
1
2
3
4
5
6
1.
Приказ
МЗ РФ
21.03.2003
№109
О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий
в Российской Федерации
2.
Приказ
Минздравсоц
развития
России
29.10.2009
№855
О внесении изменения в приложение
№4 к приказу Минздрава России от 21
марта 2003 г. №109
3.
Постановление
Правительство
РФ
25.12.2001
№892
О реализации федерального закона «О
предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации»
4.
Приказ
МЗ РФ
13.02.2004
№50
О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» с приложением: Инструкция
по заполнению учетной формы №01ТБ/у «Медицинская
карта лечения больного туберкулезом»;
Инструкция по заполнению учетной
формы №03-ТБ/у
«Журнал регистрации больных туберкулезом»
7.
Приказ
МЗ РФ
13.08.2003
№410
Об утверждении
учетной формы №
089/у-туб «Извещение о больном с
впервые в жизни
установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом»