УДК: 616-006 - Медицинский университет Астана

УДК: 618. 19-006.6-089-039.76
На правах рукописи
КОРОВНИКОВ АЛЕКСАНДР ГЕННАДЬЕВИЧ
Повышение эффективности лечения больных раком молочной
железы после радикального оперативного лечения в комплексе
с психологической реабилитацией
14.00.14 – онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Республика Казахстан
Астана, 2010
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной
медицины и экологии МЗ Республики Казахстан
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Адылханов Т.А.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Чайжунусова Н.Ж.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сирота В.Б.
доктор медицинских наук, профессор
Байназарова А.А.
Ведущая организация:
Казахский Национальный
медицинский университет
имени Асфендиярова С.Д.
Защита состоится «
» декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета ОД 09.06.01 при АО «Медицинский университет
Астана» по адресу: 01000, г.Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский
университет Астана» по адресу: 01000, г.Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.
Автореферат разослан
«
» _____________ 2010 г.
Мухамадиева Г.А.
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является наиболее
распространенным
злокачественным
новообразованием
у
женщин,
занимающим первое место в структуре онкологической заболеваемости.
Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной
железы (Аксель Е.М., 2006).
В Республике Казахстан РМЖ занимает второе место в структуре всех
злокачественных новообразований (ЗНО) при доле 10,8% в 2007 году и 11,5% в
2008 году. В структуре женской онкопатологии РМЖ постоянно остаётся на
первом месте при доле 20,3% в 2007 году и 21,5% в 2008 году. Показатель
заболеваемости РМЖ всего женского населения в Республике Казахстан в 2007
году составил 19,5 0/0000, в 2008 году вырос до 20,8 0/0000. По ВосточноКазахстанской области (ВКО) данный показатель равен 30,3 0/0000 (КазНИИОиР,
2009).
Выявление ранних форм злокачественных новообразований молочной
железы, современные методы лечения больных РМЖ позволяют значительно
продлить жизнь большому числу пациенток. Однако, качество жизни (КЖ)
остается неудовлетворительным, так как основным типом оперативного
вмешательства даже при ранних стадиях РМЖ по-прежнему является
радикальная мастэктомия (РМЭ) с её инвалидизирующими для
прооперированных женщин последствиями (Демидов В.П., Сарибекян В.К.,
Евтягин В.В., 1997). Хирургическое удаление молочной железы разрушает
уверенность в себе, поддерживает память о заболевании (Ткаченко Г.А.,
Яковлев В.А., Арсланов Х.С., 2007). Основное инвалидизирующее воздействие
оказывает не РМЖ как таковой, а именно мастэктомия, ведущая к
возникновению стойкой психосоциальной дезадаптации, которая по своим
масштабам и характеру превосходит и заметно отличается от инвалидизации
при многих других онкологических заболеваниях (Блохин С.Н., 2003).
Радикальное лечение РМЖ сопровождается для женщины шоком
хирургического вмешательства, онкологическим страхом, возможностью
разрушения семьи, проблемой потери работы и дальнейшего трудоустройства,
разрывом социальных связей (Сидоров С.В., 1997). Многочисленные
исследования показывают, что ятрогенный косметический дефект внешности,
не имеющий существенного функционального значения с точки зрения
медицины, приводит к глубокой деформации личности, значительно ухудшает
КЖ.
Развивающийся в результате РМЭ постмастэктомический синдром
включает в себя не только соматические (постмастэктомический дефект,
лимфостаз верхней конечности, ограничение амплитуды движений в плечевом
суставе, поражения периферической нервной системы), но и психологические
нарушения (депрессия). Потеря пациентками органа, определяющего понятие
женственности, привлекательности и сексуальности, приводит, по данным
Васильева С.А., к психологическим нарушениям, социальной дезадаптации у
3
96,1% пациенток, перенесших данную операцию (Харченко В.П., Васильев
С.А., 2001). Менделевич В.Д. (2001) считает мастэктомию «калечащей»
операцией, играющей важную роль в синдромогенезе и синдромокинезе
психических расстройств при раке молочной железы.
Наличие выраженной психосоциальной дезадаптации у прооперированных
больных РМЖ требует применения в комплексе со специальным лечением
психологической реабилитации. Между тем, вопросы определения и
использования реабилитационного потенциала после радикальных операций на
МЖ остаются малоразработанными, имеются лишь единичные упоминания в
научной литературе (Кабилдина Н.А., 2008). Остается проблематичным
применение в рамках психологической реабилитации психофармакотерапии изза ограниченного выбора препаратов, сочетающихся со специальным лечением
РМЖ. При всём многообразии современных методов психотерапии,
применяемой в рамках психологической реабилитации больных РМЖ,
различные техники и методы психотерапии применяются разрозненно и без
учета индивидуальности пациентки, нет системного, интегративного подхода к
проведению психологической реабилитации и психотерапии.
Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о том, что вопросы
повышения качества жизни больных РМЖ, перенесших радикальное
оперативное лечение, имеют важное медицинское и социальное значение и
составляют актуальную научную проблему в современной практической
онкологии.
Цель исследования
Оптимизировать лечение больных раком молочной железы путём
проведения коррекции психоэмоционального состояния с использованием
феварина (флувоксамина) в сочетании с мультимодальной психотерапией.
Задачи исследования
1. Проанализировать проблему качества жизни больных раком молочной
железы и изучить влияние объёма оперативного вмешательства на качество
жизни прооперированных женщин при данной патологии.
2. На основе полученных данных разработать метод комплексной оценки
качества жизни больных раком молочной железы.
3. Выработать критерии и определить уровни реабилитационного
потенциала у больных раком молочной железы для проведения лечения в
комплексе с психологической реабилитацией.
4. С учетом проводимого специального лечения разработать схему
психологической реабилитации у больных раком молочной железы.
Научная новизна
Впервые предложены методы комплексной оценки качества жизни
больных раком молочной железы в ближайшем и отдаленном
послеоперационных периодах с учетом индивидуальных особенностей
личностного реагирования на ситуацию.
Впервые
определены
критерии
отбора
для
проведения
послеоперационного лечения больных раком молочной железы в комплексе с
4
психологической реабилитацией с учетом реабилитационного потенциала
пациентки.
Впервые разработана с учетом специального лечения и комплексной
оценки качества жизни схема психологической реабилитации больных раком
молочной железы.
Впервые разработана комплексная реабилитация больных раком молочной
железы, включающая методы не только медицинской, но и психологической
реабилитации.
Практическая значимость
Разработанные критерии определения реабилитационного потенциала
больных раком молочной железы позволяют осуществлять более
дифференцированный подход к проведению лечения в комплексе с
психологической реабилитацией.
Разработанный на основе полученных результатов исследования метод
комплексной оценки качества жизни больных раком молочной железы
позволяет выбрать правильную тактику психологической реабилитации с
учетом индивидуальных особенностей пациенток.
Выполнение в комплексе со специальным лечением рака молочной железы
рекомендованной схемы психологической реабилитации способствует
эффективному устранению тревожно-депрессивных расстройств у женщин,
перенесших операции на молочной железе и их более полноценной
реабилитации в семье и обществе.
Результаты исследования позволили выработать рекомендации по лечению
больных раком молочной железы в комплексе с психологической
реабилитацией после радикального оперативного лечения, способствующие
повышению качества жизни онкологических больных данной категории.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У всех категорий больных раком молочной железы независимо от
объема
оперативного
вмешательства
развивается
психологическая
дезадаптация той или иной степени, что делает необходимым проведение в
комплексе со специальным лечением психологической реабилитации.
2. Оценка качества жизни прооперированных женщин должна проводиться
методом комплексной оценки качества жизни больных раком молочной
железы, позволяющим учитывать их индивидуальные особенности.
3. Психофармакотерапию тревожно-депрессивных расстройств у больных
раком молочной железы необходимо проводить с учетом разработанных
критериев реабилитационного потенциала пациенток, что является основой для
выбора схем психофармакотерапии.
4. Для устранения тревожно-депрессивных нарушений и улучшения
качества жизни после хирургического лечения рака молочной железы
препаратом выбора является феварин (флувоксамин), который сочетается с
проводимым специальным лечением и обеспечивает лучший эффект в
сравнении с амитриптилином.
5
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждались на VI Международной научнопрактической конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (г. Семей, 28
августа 2010 года), на симпозиуме «Современные радиоэкологические и
медико-демографические проблемы территорий Казахстана, прилегающих к
Семипалатинскому испытательному ядерному полигону, и их преодоление» (г.
Семей, 24 сентября 2010 года) в рамках IV Международной научнопрактической конференции «Медико-биологические и радиоэкологические
проблемы урано- и нефтедобывающих регионов» (г. Астана, сентябрь 2010
года).
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенного исследования внедрены в Региональном
онкологическом диспансере г.Семей, Областном онкологическом диспансере
г.Усть-Каменогорск, Областном онкологическом диспансере г.Павлодар.
Основные результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры
онкологии Государственного медицинского университета г. Семей.
Публикации по теме работы
По теме диссертации опубликованы 12 научных работ (в том числе 1
учебно-методическое пособие), из них 6 статей в изданиях, рекомендованных
Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
указателя, включающего 181 источник литературы, из них 68 на русском языке,
113 - на иностранных языках. Материалы иллюстрированы 18 таблицами и 23
рисунками.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование включало 124 женщины, страдающих раком
молочной железы, которые прошли плановое лечение в Региональном
онкологическом диспансере.
Проведена комплексная оценка качества жизни с учетом индивидуальных
личностных особенностей в трех группах пациенток, сформированных в
зависимости от объёма перенесенной операции: 1) больные, подвергшиеся РМЭ
– 62 человека; 2) больные, перенесшие органосохраняющие операции (ОСО) –
51 человек; 3) больные, перенесшие реконструктивно-пластические операции
(РПО) – 11 человек.
Возраст пациенток на момент обследования составлял от 26 до 72 лет
(средний возраст в целом по всем трём группам составил 52,2±0,8 года).
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания
представлено в таблице 1.
6
Как показано в данной таблице, наибольшая часть больных наблюдалась
со II стадией заболевания. Доля пациенток с запущенным онкологическим
процессом (III стадии) составила 16,1%.
Таблица 1- Распределение больных в зависимости от стадии онкопроцесса
Стадия онкопроцесса
Объём операции
I
II
III
абс.
%
абс.
%
абс.
%
РМЭ (n=62)
4
6,5
41
66,1
17
27,4
ОСО (n=51)
15
29,4
34
66,7
2
3,9
РПО (n=11)
3
27,3
7
63,6
1
9,1
Всего (n=124)
22
17,8
82 66,1
20 16,1
Среди больных исследуемого контингента только хирургическое лечение
проведено 5 (4,0%) пациенткам, 64 (51,0%) больных - дополнительно проведено
лучевое лечение. Химиотерапевтическое лечение получали 119 (96,0%)
обследованных женщин. Большинство пациенток получали препараты первой
линии химиотерапии (112 человек или 94,1% всех принимавших химиотерапию
больных исследуемого контингента), препараты второй линии получили 7
человек (5,9%). Гормонотерапия проведена у 55 (44,4%) пациенток.
По уровню реабилитационного потенциала (РП) исследуемые нами
больные РМЖ были распределены следующим образом: высокий РП имели 29
(23,4%), средний РП – 59 (47,6%) женщин, низкий РП был определен у 36
(29%) пациенток.
Среди всего исследуемого контингента выделены две группы женщин с
диагнозом: «Рак молочной железы» с тревожно-депрессивными нозогенными
реакциями (F43.8 в соответствии с критериями МКБ-10): контрольная группа 28 человек и основная группа - 29 пациенток. Больные контрольной группы
получали в рамках психологической реабилитации антидепрессивный препарат
амитриптилин в сочетании с рациональной психотерапией, больные основной
группы – антидепрессант феварин (флувоксамин) в сочетании с
мультимодальной психотерапией.
Кроме того, были выделены три группы пациенток в зависимости от
уровня реабилитационного потенциала: 1) больные РМЖ, имеющие высокий
РП – 21человек; 2) больные РМЖ со средним РП – 23 человека; 3) больные
РМЖ с низким РП – 22 человека.
Клиническое обследование больных проводилось методом осмотра и
пальпации молочных желез, зон регионарного лимфооттока в положении стоя и
лежа на кушетке.
К специальным методам диагностики РМЖ, осуществленным в рамках
настоящего исследования, относились:
- маммография;
- УЗИ молочных желез и аксиллярных областей;
- ТИБ молочных желез под контролем УЗИ;
7
- цитологическое исследование пунктата опухоли и регионарных
метастазов;
- морфологическое исследование.
Клинико-анамнестический метод включал в себя опрос и анализ
медицинских карт: данные о стадии и локализации заболевания, времени с
момента установления диагноза и перенесенных в связи с РМЖ хирургических
операциях.
Психологический статус больных обследовался в динамике на этапах
онкологического
лечения
и
наблюдения
с
помощью
клиникопсихопатологического обследования в виде беседы-интервью. Клиникопсихопатологическим методом анализировались клинические и клиникопсихопатологические характеристики, идентифицирующие квалификацию и
динамику
психологического
состояния.
Клиническими
критериями
диагностики пограничных психических расстройств были критерии
международной классификации болезней десятого пересмотра - МКБ-10 [ICD10, 1994].
Для обработки полученных данных применялась методика анализа
достоверности различий непараметрических критериев по Пирсону (критерий
χ2 Пирсона для проверки непараметрической гипотезы). Математический
анализ данных проведен по программе Microsoft Office Еxcel.
Результаты исследования и их обсуждение
По нашим данным, в группе женщин, перенесших РПО, отмечалось
достоверное повышение суммарного показателя физического здоровья
(66,2±5,1), а также физической активности (ФА) (78,3±5,7), общего здоровья
(ОЗ) (65,0±4,3) по опроснику SF-36 по отношению к группе больных,
перенесших РМЭ. Показатель роль физических проблем в ограничении
жизнедеятельности (РФ) оказался достоверно выше в группе ОСО (39,7±2,6),
чем в группе РМЭ (24,6±1,9) и в группе РПО (58,3±4,2) в сравнении с группой
ОСО. Показатели, относящиеся к психологическому здоровью: социальная
активность (СА) и роль эмоциональных проблем в ограничении
жизнедеятельности (РЭ) обнаружили достоверное повышение в группах
пациенток, подвергшихся ОСО и РПО по отношению к группе РМЭ (таблица
2).
Различия между группами в зависимости от объёма операций по
показателям: физическая боль (ФБ), жизнеспособность (ЖС), психологическое
здоровье (ПЗ) и суммарным показателем психического здоровья, а также между
больными, перенесшими ОСО и РМЭ по показателю ФА, оказались
недостоверными, что говорит о проблеме снижения качества жизни не только у
пациенток, подвергшихся РМЭ, но и при органосохраняющем и
реконструктивно-восстановительном хирургическом лечении РМЖ.
У больных РМЖ, перенесших РМЭ психоэмоциональные нарушения
(наличие тревоги и/или депрессии) отмечались в 93,5±3,1 случаев, после ОСО –
у 78,4±5,8% пациенток, после РПО – у 63,6±14,5% больных (рисунок 1). При
этом различия достоверны (p<0,05) между группами ОСО и РМЭ, РПО и РМЭ
(таблица 3).
8
Таблица 2 - Стандартизированные показатели качества жизни в группах
больных РМЖ, перенесших различные оперативные вмешательства
Показатели КЖ
Объем операции
РМЭ (n=62)
ОСО (n=51) РПО (n=11)
ФА
61,8±4,5
73,1±4,1
78,3±5,7*
РФ
24,6±1,9
39,7±2,6*
58,3±4,2**#
ФБ
55,9±4,0
65,0±5,0
63,0±5,7
ОЗ
53,1±3,8
61,9±4,5
65,0±4,3*
Физическое здоровье
48,8±3,3
60,3±5,5
66,2±5,1*
(суммарный показатель)
ЖС
52,1±3,8
60,2±4,0
58,3±4,5
СА
54,2±4,2
68,9±4,9*
79,2±5,7*
РЭ
38,0±2,5
50,4±3,6*
53,3±3,9*
ПЗ
56,9±4,2
57,4±4,1
58,7±5,3
Психическое здоровье
50,7±3,6
59,1±4,3
62,4±4,8
(суммарный показатель)
* - различия с показателем группы РМЭ достоверны, p<0,05, **- p<0,01
#
- различия с показателем группы ОСО достоверны, p<0,05
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93,5%
78,4%
РМЭ
63,6 %
ОСО
РПО
Рисунок 1 - Степень выраженности пограничных психических расстройств
(тревоги и депрессии) при различных видах оперативных вмешательств
на молочной железе
Таблица 3 - Частота психоэмоциональных нарушений (наличие тревоги и/или
депрессии)
РМЭ ( n=62)
ОСО (n=51)
РПО (n=11)
абс
%
абс
%
абс
%
58
93,5±3,1
40
78,4±5,8*
7
63,6±14,5*
* - различия с показателем группы РМЭ достоверны, p<0,05
9
По данным опросника депрессии Бека, отмечалось отсутствие депрессий
средней и тяжелой степени в группе пациенток с РПО, причем различия с
группами РМЭ и РПО были достоверны (p<0,05). Прослеживалось достоверное
увеличение числа больных РМЖ с отсутствием депрессии в группах ОСО
(41,2±6,9) и РПО (54,5±15,0) в сравнении с РМЭ (17,7±4,9). Выявлено снижение
среднего балла по шкале депрессии Бека в группе женщин, перенесших ОСО и
особенно после РПО (рисунок 2).
20
18,7
15,3
15
12
10
5
0
РМЭ
ОСО
РПО
Рисунок 2 - Средний балл депрессии по шкале депрессии Бека в зависимости от
объёма операции при РМЖ
По данным, полученным с помощью шкалы оценки уровня реактивной и
личностной тревожности Спилбергера – Ханина, уровни реактивной
тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) в группах пациенток,
перенесших ОСО и РПО, снижаются при уменьшении объема операции в
сравнении с группой больных после РМЭ (рисунок 3).
РМЭ
ОСО
54,5 %
36,4%
58,8%
45,1%
83,9 %
59,7%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
РТ
ЛТ
РПО
Рисунок 3 - Частота выраженности повышенных уровней РТ и ЛТ при
различных оперативных вмешательствах
Однако, по данным таблиц 4 и 5, между уровнями РТ и ЛТ нет
достоверных различий, что может свидетельствовать о недостаточном
психологическом эффекте органосохраняющего лечения.
10
Таблица 4 – Уровни реактивной (ситуативной) тревожности в группах больных,
перенесших различные операции при РМЖ
Уровень РТ
РМЭ (n=62)
ОСО (n=51)
РПО (n=11)
абс
%
абс
%
абс
%
Высокий
37
59,7±6,2
23
45,1±7,0
4
36,4±14,5
Средний
25
40,3±6,2
25
49,0±7,0
6
54,6±15,0
Низкий
0,0
3
5,9±3,3
1
9,1±8,7
Таблица 5 - Уровни реактивной (ситуативной тревожности) в группах больных,
перенесших различные операции при РМЖ
Уровень ЛТ
РМЭ (n=62)
ОСО (n=51)
РПО (n=11)
абс
%
абс
%
абс
%
Высокий
52
83,9±4,7
30
58,8±6,9
6
54,5±15,0
Средний
10
16,1±4,7
21
41,2±6,9
5
45,5±15,0
По данным СМИЛ и МЦВ, по типу реагирования на стресс в группе РМЭ
преобладали смешанный и астенический типы реагирования (56,4%), также
значительно выражен гиперстенический тип (24,2±5,4%), что говорит о
несовершенстве адаптации у большинства исследуемых женщин. При этом
отмечено возрастание числа женщин, имеющих стенический тип реагирования
с прагматичной реакцией на стресс при снижении объёма операции на
молочной железе, что позволяет предположить тенденцию к адаптации у
больных после ОСО и РПО.
При исследовании личностных особенностей больных с помощью
методики СМИЛ у 16 (25,8%) пациенток, перенесших РМЭ, профиль СМИЛ
имел вид «плавающего», что свидетельствует о выраженном стрессе и
дезадаптации личности. В группе ОСО профиль СМИЛ имел вид
«плавающего» у 7 (13,7%) испытуемых, что на 12,1% ниже, чем в первой
группе. Среди больных, перенесших РПО, не было выявлено ни одной
пациентки, имеющей «плавающий» профиль, что говорит в пользу снижения
психоэмоционального напряжения и уровня стресса при снижении объёма
операции. В усреднённом профиле СМИЛ всех трех исследуемых групп
прослеживается сочетание разнонаправленных тенденций, т.е. показателей как
гипо-, так и гиперстенических свойств, что соответствует смешанному типу
реагирования и свидетельствует о состоянии общего стресса, в котором
задействованы различные защитные механизмы и напряжены множественные
компенсаторные функции психической деятельности, направленные на
нивелировку дезадаптации. Усредненный профиль в группе ОСО является
более низкорасположенным, что говорит в пользу некоторого снижения уровня
стресса и психологической дезадаптации у данной группы больных РМЖ.
Профиль СМИЛ у женщин после РПО отличается некоторым преобладанием
стеничности, что может может говорить о тенденции к адаптации подвергшихся
РПО пациенток к объективно сложной ситуации лечения РМЖ.
11
По данным МЦВ, в начале первого ряда у женщин, подвергшихся РМЭ и
ОСО, преобладал 5-й цвет, что свидетельствует о проблеме адаптации, в том
числе в сфере межличностных и сексуальных отношений. У пациенток,
перенесших РПО, в начале первого ряда чаще других встречался 4-й цвет, что
говорит о наличии у испытуемых эмоциональной лабильности, оптимизма и
потребности в общении, демонстративности. В случае 42 эти качества
сочетаются с упорством, агрессивностью, которые носят защитный характер.
Появление оптимизма в объективно сложной ситуации лечения РМЖ может
свидетельствовать о тенденции к адаптации у женщин, перенесших РПО.
Таким
образом,
недостаточный
психологический
эффект
органосохраняющего лечения доказывает необходимость разработки и
проведения наряду со специальным лечением психологической реабилитации
больных РМЖ.
Традиционная оценка качества жизни с помощью опросника SF-36
позволяет оценить лишь стандартные показатели физического и психического
здоровья, но не учитывает индивидуальные психологические особенности
больных. Предложенная нами комплексная оценка КЖ предусматривает наряду
с традиционным опросником SF-36 применение психодиагностических методик
(госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник депрессии Бека,
шкала самооценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера
– Ханина, метод цветовых выборов (МЦВ), стандартизированный
многофакторный метод исследования личности СМИЛ), позволяющих оценить
уровень
депрессии, реактивной и личностной тревожности, определить
индивидуальные особенности личности и тип реагирования на сложившуюся
ситуацию.
Для проведения эффективного восстановительного лечения необходимо
определить реабилитационный потенциал (РП) пациентки на основе
комплексной оценки КЖ. По Р.М. Войтенко (2007), РП - это медикобиологические, социальные, психологические возможности человека,
имеющего болезнь или дефект, нивелировать, уменьшить или компенсировать
социальную недостаточность и ограничения жизнедеятельности. РП имеет три
уровня: организма, личности, индивида (члена социальной группы).
Разработанные нами критерии РП предназначены для индивидуализации и
повышения эффективности проводимой в комплексе со специальным лечением
больных РМЖ психологической реабилитации и ПФТ психоэмоциональных
расстройств и включают в себя онкологический прогноз, вид операции,
наличие или отсутствие осложнений основного заболевания и специального
лечения, сохранение или утрату профессиональной трудоспособности,
социальные факторы, возраст пациентки.
Раннюю медико-психологическую реабилитацию больных РМЖ с учетом
РП следует начинать уже на диагностическом этапе и на этапе
предоперационной подготовки. Раннее начало психологической реабилитации
способствует
эффективному
предупреждению
и
устранению
психоэмоциональных расстройств и оптимизации лечения больных РМЖ.
12
По мнению ряда современных авторов, для повышения эффективности
психологической реабилитации необходима разработка более избирательных и
индивидуально направленных интервенций (Куликов Е.П., Дармограй
В.Н.,2002, Mulder С.L. et al., 1992), применение сочетания и индивидуального
подбора для каждого случая различных психотерапевтических техник и
направлений, ориентированных на системный анализ проблем (Финагентова
Н.В., 2008). Этим требованиям соответствует мультимодальная системная
психотерапия (Макаров В.В.2003, Тукаев Р.Д., 2004, Катков А.Л., 2004),
базирующаяся на нескольких психотерапевтических модальностях и их
применении в различных сочетаниях в каждом конкретном случае, учитывая
индивидуальные особенности пациента. Ранее мультимодальная психотерапия
для лечения и реабилитации больных РМЖ не применялась.
Для эффективного устранения тревоги и депрессии, значительно
ухудшающих качество жизни и возможности социально-психологической
адаптации больных РМЖ, необходимо применение в рамках психологической
реабилитации антидепрессантов и анксиолитиков в сочетании с современными
методами психотерапии. Среди антидепрессантов предпочтительны препараты
с выраженным противотревожным эффектом.
При этом, применение в рамках психологической реабилитации
психофармакотерапии остается проблематичным из-за ограниченного выбора
препаратов, сочетающихся со специальным лечением РМЖ.
По мнению ряда исследователей (Колюцкая Е.В., Иванов С.В., Гушанский
И.Э., 1998, Stokes PE, Holtz A., 1997), наиболее перспективным представляется
применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС),
обнаруживающих высокую антидепрессивную активность при одновременном
воздействии на собственно тревожные расстройства. Одним из представителей
этого класса антидепрессантов является флувоксамин (феварин), который не
только быстро и эффективно купирует как гипотимию, так и тревожнофобические расстройства, но и обладает рядом преимуществ сравнительно с
другими СИОЗС (Дубницкая Э. Б.).
М.А. Самушия (2008) применял феварин у онкологических больных с
различными нозологиями. При этом препарат назначали без комбинации с
современными методами психотерапии, без учета индивидуальных
особенностей и РП пациентов. Разработанная нами схема психологической
реабилитации включает в себя применение феварина (флувоксамина) в
сочетании с мультимодальной психотерапией с использованием РП пациенток
и результатов комплексной оценки качества жизни, позволяющей учесть
индивидуальные психологические особенности больных РМЖ.
Нами был проведен сравнительный анализ эффективности и
переносимости
традиционного
трициклического
антидепрессанта
амитриптилина и феварина в терапии депрессивных расстройств у женщин,
перенесших радикальные операции при РМЖ. Данные препараты обладают
наиболее выраженным седативным и анксиолитическим эффектом наряду с
антидепрессивным, что имеет особое значение для больных РМЖ, у которых
преобладают тревожно-депрессивные нарушения.
13
По данным нашего исследования, эффект лечения феварином у
исследуемого контингента больных оказался на 36,6 % выше, чем при лечении
амитриптилином (рисунок 4).
При этом феварин (флувоксамин) в сравнении с амитриптилином вызывал
значительно меньшее количество побочный явлений, оказывающих негативное
влияние на деятельность больного (рисунок 5).
100%
90%
75,9 %
80%
70%
60%
Выраженный
50%
40%
Умеренный
39,3%
35,7%
30%
Без изменений
25,0 %
17,2 %
20%
6,9 %
10%
0%
Амитриптилин Феварин
Рисунок 4 - Степень выраженности эффекта терапии в группах больных,
получавших амитриптилин и феварин
6,9%
100%
28,6%
13,8%
Негативное влияние выше
терапевтического эффекта
80%
60%
71,4%
Существенное негативное
влияние
79,3%
40%
Отсутствие негативного влияния
20%
0%
0
Амитриптилин Феварин
Рисунок 5 - Частота и степень выраженности побочных явлений приёма
антидепрессантов в группах пациенток, получавших амитриптилин и феварин
Почти в 80% случаев негативное влияние феварина (флувоксамина)
отсутствовало, в то время как амитриптилин вызывал те или иные побочные
эффекты у всех больных контрольной группы (сухость слизистой оболочки рта,
падение АД, головокружение, задержка мочи, запоры, вялость и чрезмерная
14
сонливость в дневное время). Существенное негативное влияние на
деятельность больного побочных явлений приема препарата встречалось при
применении феварина на 57,6% реже, чем при применении амитриптилина,
негативное влияние препарата, превосходящее по своим последствиям
терапевтический эффект – на 21,7% реже. Выявленные различия между
группами пациентов, получавшими амитриптилин и феварин по частоте
встречаемости и степени выраженности побочных явлений достоверны
(p<0,05).
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о
высокой эффективности и малой степени выраженности побочных эффектов
феварина при его применении в рамках комплексной реабилитации пациенток
после удаления молочной железы с целью устранения психоэмоциональных
нарушений, улучшения психологической адаптации и повышения качества
жизни, что позволяет рекомендовать данный антидепрессант к применению в
качестве препарата первого выбора у больных данной категории.
Для повышения эффективности психологической реабилитации и ПФТ
необходимо учитывать реабилитационный потенциал (РП) пациенток на основе
комплексной оценки КЖ.
Нами
проведены
лечебно-восстановительные
мероприятия
с
использованием РП у 66 больных РМЖ в возрасте от 26 до 72 лет, перенесших
радикальное оперативное лечение. Все больные были разделены на три группы
по 21, 22 и 23 человек в зависимости от уровня РП.
Распространенность и степень выраженности тревожно-депрессивных
расстройств, а также их резистентность к терапии были выше в группах
пациенток с более низким РП, что вызывало необходимость проведения более
длительных курсов психологической реабилитации и ПФТ, более высоких доз
антидепрессивных и анксиолитических препаратов. При этом эффективность
психологической реабилитации была тем выше, чем выше РП больных РМЖ.
Так, выраженный эффект психологической реабилитации и ПФТ в группе
женщин с высоким РП отмечен в 95,2% случаев, в группе со средним РП - в
78,3% случаев, и в группе пациенток, имеющих низкий РП - в 59,1% случаев
(рисунок 6).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
95,2%
78,3%
59,1%
П
РП
РП
йР
ий
ий
ки
к
н
з
о
с
ед
Ни
Вы
Ср
Рисунок 6 - Выраженный эффект психологической реабилитации в группах
больных РМЖ с различным реабилитационным потенциалом
15
Таким образом, определение РП способствует индивидуализации и
повышению
эффективности
лечебно-восстановительных
мероприятий,
направленных на повышение качества жизни у больных РМЖ после
радикальных операций.
Заключение
1. У больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии в
82,3% случаев развивается депрессия, после органосохраняющих операций – в
58,8%, после реконструктивно-пластических операций – в 45,5% случаев, что
делает необходимым проведение психологической реабилитации с
применением современных методов психотерапии и разработкой схем
психофармакотерапии с учетом проводимого специального лечения.
2. Оценка качества жизни больных раком молочной железы должна
проводиться с использованием предложенного метода комплексной оценки,
включающего в себя применение опросника SF-36 в сочетании с
психодиагностическими методиками (госпитальная шкала тревоги и депрессии
(HADS), опросник депрессии Бека, шкала самооценки уровня реактивной и
личностной тревожности Спилбергера – Ханина, метод цветовых выборов
(МЦВ), стандартизированный многофакторный метод исследования личности
СМИЛ), позволяющими оценить уровень депрессии, тревожности, определить
индивидуальные особенности личности и тип реагирования на сложившуюся
ситуацию.
3. Реабилитационный потенциал у больных раком молочной железы
должен определяться критериями, включающими: онкологический прогноз, вид
операции, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания и
специального
лечения,
сохранение
или
утрату
профессиональной
трудоспособности, социальные факторы, возраст пациентки. Имеются три
уровня реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий.
4. Применение разработанной схемы психологической реабилитации
больных раком молочной железы, заключающейся в использовании
антидепрессивного препарата феварин (флувоксамин) в сочетании с
мультимодальной психотерапией, повышает её эффективность на 36,6%.
Практические рекомендации
1. У больных раком молочной железы после радикального оперативного
лечения рекомендуется применять предложенную комплексную оценку
качества жизни, включающую в себя применение опросника SF-36 в сочетании
с опросником депрессии Бека (ОДБ), шкалой самооценки уровня реактивной и
личностной тревожности Спилбергера – Ханина, методом цветовых выборов
(МЦВ), стандартизированным многофакторным методом исследования
личности СМИЛ, что позволяет оценить уровень депрессии, реактивной и
личностной тревожности, определить индивидуальные особенности личности и
тип реагирования на сложившуюся ситуацию.
2. При проведении лечебно-восстановительных мероприятий у больных
раком молочной железы рекомендовано использовать определенный на основе
16
комплексной оценки качества жизни реабилитационный потенциал пациентки,
что способствует индивидуализации и повышению эффективности лечения в
комплексе с психологической реабилитацией.
3. Для проведения психофармакотерапии тревожно-депрессивных
расстройств у больных раком молочной железы с учетом проводимой
специальной терапии следует применять антидепрессивный препарат феварин
(флувоксамин) в сочетании с мультимодальной психотерапией.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1 Адылханов Т.А., Оспанова Н.Н., Коровников А.Г. Сравнительный анализ
психического состояния и качества жизни женщин, подвергшихся различным
методам оперативного лечения рака молочной железы / Материалы Российской
научно-практической конференции с международным участием «Профилактика
и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». Барнаул, 2007. - С 319-320.
2 Коровников А.Г., Адылханов Т.А., Оспанова Н.Н. Исследование
психического состояния и качества жизни женщин, перенесших оперативное
лечение по поводу рака молочной железы / Сборник научных трудов
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
клинической онкологии: Ранняя диагностика и современные подходы в лечении
онкологических больных».- Семей, 2007. - С. 212-214.
3 Адылханов Т.А., Коровников А.Г. Качество жизни женщин в
зависимости от объёма оперативного вмешательства при раке молочной
железы// Материалы IV Международной конференции / Экология. Радиация.
Здоровье. - Семей, 2007. - С. 71.
4 Адылханов Т.А., Коровников А.Г. Технология реабилитации больных
раком молочной железы, перенесших радикальное оперативное лечение.
Учебно-методическое пособие.- Семей.- 2007.- 49 с.
5 Адылханов Т.А., Оспанова Н.Н., Коровников А.Г. Исследование
личностных реакций и качества жизни женщин в зависимости от объёма
оперативного вмешательства при раке молочной железы // Материалы
Российской научно-практической конференции с международным участием /
Совершенствование онкологической помощи в современных условиях. Барнаул, 2008.- С. 259-260.
6 Чайжунусова Н.Ж., Адылханов Т.А., Коровников А.Г. Сравнительный
анализ качества жизни женщин, подвергшихся различным методам
оперативного лечения рака молочной железы // Астана медициналық журналы.Астана, 2009. - №3 (55). - С. 64-67.
7 Коровников А.Г. Качество жизни женщин, перенесших оперативное
лечение рака молочной железы, в зависимости от объёма оперативного
вмешательства // Астана медициналық журналы.- Астана, 2009. - №3 (55).- С.
67-70.
8 Чайжунусова Н.Ж., Адылханов Т.А., Коровников А.Г. Опыт применения
феварина (флувоксамина) в терапии депрессивных расстройств у женщин,
17
перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака молочной
железы // Наука и здравоохранение.- Семей, 2009.- № 4 (том 1). - С.92-93.
9 Коровников А.Г., Адылханов Т.А., Чайжунусова Н.Ж. Современная
терапия тревожно-депрессивных расстройств у женщин при раке молочной
железы (обзор литературы) // Наука и здравоохранение.- Семей, 2010.- № 2 (том
1). С.13-15.
10 Коровников А.Г. Опыт применения амитриптилина в терапии
депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, подвергшихся
радикальному оперативному лечению // Наука и здравоохранение.- Семей,
2010.- № 2 (том 1). - С.107-108.
11 Адылханов Т.А., Чайжунусова Н.Ж., Коровников А.Г. Комплексная
оценка качества жизни у больных раком молочной железы после радикальной
мастэктомии // Сборник тезисов. VI Международная научно-практическая
конференция / Экология. Радиация. Здоровье. - Семей, 2010. – С.432.
12 Коровников А.Г. Сравнительная характеристика амитриптилина и
феварина в терапии тревожно-депрессивных расстройств у женщин,
перенесших радикальные операции при раке молочной железы // Наука и
здравоохранение.- Семей, 2010.- № 3.- С.28-30.
18
Коровников Александр Геннадьевич
Психологиялық сауықтырумен кешенде түбегейлі операциялық емдеуден
кейін сүт безі ісігімен ауыратындарды емдеудің тиімділігін жоғарылату
14.00.14 – онкология
Медицина ғылымдары кандидаты ғылыми дәреже алу үшін жазылған
диссертация
авторефераты
Түйіндеме
Жұмыс мақсаты:
Мультимодальды психотерапиямен тіркесте феваринді (флувоксаминді)
пайдалана отырып, психоэмоциялық жағдайды түзету арқылы сүт безі ісігімен
ауыратындардың емделуін оңтайландыру.
Зерттеу міндеттері:
1. Сүт безі ісігімен ауыратындардың өмір сүру сапасының проблемасын
талдап шығып, операциялық әрекет көлемінің операция жасалған осындай
патологиясы бар әйелдердің өмір сүру сапасына тигізетін әсерін зерттеу.
2. Алынған мәлімет негізінде сүт безі ісігімен ауыратындардың өмір сүру
сапасына кешенді баға беру әдісін жасап шығару.
3. Емдеуді психологиялық сауықтырумен кешенде жүргізу үшін сүт безі
ісігімен ауыратындарда сауықтыру әлеуетінің деңгейлерін анықтап алу және
критерийлерін жасап шығару.
4. Жүргізілетін арнайы емдеуді есепке ала отырып, сүт безі ісігімен
ауыратындарда психологиялық сауықтыру схемасын жасап шығару.
Ғылыми жаңалық:
Жеке тұлғаның жағдайға орай әрекет етуінің дара ерекшеліктері ескеріле
отырып, операциядан кейінгі ең жақын және алыс кезеңдерде сүт безі ісігімен
ауыратындардың өмір сүру сапасына кешенді баға берудің әдістері алғаш рет
ұсынылды.
Пациент әйелдің сауықтыру әлеуетін ескере отырып, психологиялық
сауықтырумен кешенде сүт безі ісігімен ауыратындарды операциядан кейін
емдеу үшін іріктеу критерийлері алғаш рет анықталды.
Арнайы емдеуді және өмір сүру сапасына кешенді баға беруді ескере
отырып, сүт безі ісігімен ауыратындарды психологиялық сауықтыру схемасы
алғаш рет жасалып шығарылды.
Құрамына медициналық сауықтыру ғана емес, психологиялық сауықтыру
әдістері кіретін, сүт безі ісігімен ауыратындарды кешенді түрде сауықтыру
жүйесі алғаш рет жасалып шығарылды.
Тәжірибелік маңызы:
Сүт безі ісігімен ауыратындардың сауықтыру әлеуетін анықтаудың
жасалып шығарылған критерийлері емдеуді психологиялық сауықтырумен
кешенде жүргізудің одан әрі дифференциаланған тәсілін жүзеге асыруға
мүмкіндік береді.
Алынған зерттеу нәтижелері негізінде жасалып шығарылған, сүт безі
ісігімен ауыратындардың өмір сүру сапасына кешенді баға беру әдісі пациент
19
әйелдердің дара ерекшеліктерін ескере отырып, психологиялық сауықтырудың
дұрыс тактикасын таңдап алу мүмкіндігін береді.
Психологиялық сауықтырудың ұсынылған схемасын сүт безі ісігін арнайы
емдеумен кешенде орындау сүт безіне операция жасалған әйелдерде үрейдепрессиялық бұзылыстарын тиімді жоюға және олардың жанұяда мен қоғамда
толыққанды сауықтырылуына жағдай жасайды.
Зерттеу нәтижелері түбегейлі операциялық емдеуден кейін психологиялық
сауықтырумен кешенде сүт безі ісігімен ауыратындарды емдеу бойынша, осы
санаттағы онкологиялық науқастардың өмір сүру сапасын жақсартуға жағдай
жасайтын ұсынымдарды жасап шығаруға мүмкіндік берді.
Зерттеу әдістері мен материалдары:
Осы зерттеу Семей қ. Өңірлік онкологиялық диспансерде 2006-2010 жж.
жоспарлы емдеуден өткен сүт безі ісігімен ауыратын 124 науқасты қамтыды.
Өмір сүру сапасына кешенді баға беру әйелдердің үш тобында жүргізілді:
1) түбегейлі мастэктомияға ұшыраған науқастар – 62 адам; 2) мүше сақтайтын
операция жасалған науқастар – 51 адам; 3) реконструкциялық-пластикалық
операция жасалған науқастар – 11 адам.
Зерттеу нәтижелері:
1. Сүт безі ісігімен ауыратындарда түбегейлі мастэктомиядан кейін 82,3%
жағдайда депрессия дамиды, мүше сақтайтын операциялардан кейін – 58,8%-да,
реконструкциялық-пластикалық операциялардан – 45,5% жағдайда, бұл
психотерапияның қазіргі заманғы әдістерін пайдалана отырып және
жүргізілетін арнайы емдеуді ескере отырып, психофармакотерапия схемаларын
жасап шығарып, психологиялық сауықтыруды қажет етеді.
2. Сүт безі ісігімен ауыратындардың өмір сүру сапасына баға беру кешенді
бағалаудың ұсынылған әдісін пайдалана отырып жүргізілуі керек. Аталмыш
әдістің құрамына депрессия, үрейленушілік деңгейін бағалауға, жеке тұлғаның
дара ерекшеліктерін және қалыптасқан жағдайға орай әрекет ету түрін
анықтауға мүмкіндік беретін психодиагностикалық әдістемелермен тіркестегі
SF-36 сұрақ-жауабы (үрей мен депрессияның госпитальдық шкаласы (HADS),
Бек депрессия сұрақ-жауабы, Спилбергер – Ханиннің реактивті және жеке
тұлға үрейленушілік деңгейінің өзін-өзі бағалау шкаласы, түстерді таңдау
әдістері (МЦВ), жеке тұлғаны зерттеудің стандартталған көп факторлық әдісі
СМИЛ) кіреді.
3. Сүт безі ісігімен ауыратындарда сауықтыру әлеуеті құрамына келесі
кіретін критерийлермен анықталуы керек: онкологиялық болжам, операция
түрі, негізгі аурудың асқынуларының және арнайы емдеудің бар не жоқ болуы,
кәсіби еңбекке қабілетті сақтап қалу немесе жоғалтып алу, әлеуметтік
факторлар, пациент әйелдің жасы. Сауықтыру әлеуетінің үш деңгейі бар:
жоғары, орташа және төмен.
4. Мультимодальды психотерапиямен тіркесте феваринді (флувоксаминді)
депрессияға қарсы препаратын пайдалануда жататын сүт безі ісігімен
ауыратындарды психологиялық сауықтыру схемасын пайдалану мұның
тиімділігін 36,6%-ға арттырады.
20
Korovnikov Alexandr Gennadyevich
Enhancement of efficiency of treatment of breast cancer patients after curative
surgical treatment in the complex with psychological rehabilitation
14.00.14 – oncology
Author's abstract
Of medical sciences candidate's thesis
Summary
Aim of the work:
To optimize treatment of breast cancer patients by means of correction of
psycho-emotional condition with the use of fevarin (fluvoksamin) in the combination
with multimodal psychotherapy
Tasks of the research:
1. To analyze the problem of quality of life of breast cancer patients and to study
the influence of surgical intervention volume on the quality of life of operated women
with such pathology.
2. To work out a method of integrated assessment of the quality of life of breast
cancer patients on the ground of the obtained data.
3. To work out the criteria and determine the levels of rehabilitation potential at
breast cancer patients for treatment in the complex with psychological rehabilitation.
4. With due regard for conducted special treatment, to work out a scheme of
psychological rehabilitation at breast cancer patients.
Scientific novelty:
For the first time there were suggested the methods of integrated assessment of
the quality of life of breast cancer patients in the nearest and remote postoperative
periods with due regard for individual peculiarities of personality reaction to a
situation.
For the first time there were determined the criteria of selection for conducting
of postoperative treatment of breast cancer patients in the complex with
psychological rehabilitation with due regard for rehabilitation potential of a patient.
For the first time there was worked out a scheme of psychological rehabilitation
of breast cancer patients with due regard for special treatment and integrated
assessment of the quality of life.
For the first time there was worked out a package rehabilitation of breast cancer
patients which includes the methods of not only medical but also psychological
rehabilitation.
Practical significance:
The worked-out criteria of determination of breast cancer patients’ rehabilitation
potential enable to implement more differentiated approach to treatment in the
complex with psychological rehabilitation.
The method of integrated assessment of the quality of life of breast cancer
patients which was worked out on the ground of the obtained results enables to
choose correct tactics of psychological rehabilitation with due regard for individual
peculiarities of patients.
21
Implementation of the suggested scheme of psychological rehabilitation in the
complex with special treatment of breast cancer makes for efficient elimination of
anxious-depressive disorders at women with breast surgery and for their more fullblown rehabilitation in a family and society.
The research results enabled to work out recommendations on treatment of
breast cancer patients in the complex with psychological rehabilitation after curative
surgical treatment, which make for enhancement of the quality of life of oncologic
patients of this category.
Materials and methods of research:
This research has included 124 patients suffering from breast cancer who have
undergone routine treatment in the Regional oncologic dispensary of the city of
Semey in 2006-2010.
Integrated assessment of the quality of life was carried out in three groups of
women: 1) patients underwent radical mastectomy – 62 women; 2) patients
underwent organ-preserving operations – 51 women; 3) patients underwent
reconstructive-plastic operations – 11 women.
Results of the research:
1. At breast cancer patients after radical mastectomy in 82,3% of cases
depression is developed, after organ-preserving operations – in 58,8%, after
reconstructive-plastic operations – in 45,5% of cases, this makes it necessary to
conduct psychological rehabilitation with the use of modern methods of
psychotherapy and working out of psychopharmacotherapy schemes with due regard
for conducted special treatment.
2. Assessment of the quality of life of breast cancer patients shall be carried out
with the use of the suggested method of integrated assessment including the use of
the SF-36 interrogatory in the combination with psychodiagnostic methods (hospital
anxiety and depression scale (HADS), Bek depression interrogatory, Spilberger –
Khanin’s self-appraisal scale of reactive and personality anxiety level, colour
selection methods, standardized multifactor method of personality research, which
make it possible to assess the level of anxiety, depression, to determine individual
peculiarities of personality and type of response to an existing situation.
3. Rehabilitation potential at breast cancer patients shall be determined by the
criteria including the following: oncologic prognosis, kind of operation, availability
or absence of complications of main disease and special treatment, preservation or
loss of professional working ability, social factors, and age of a patient. There are
three levels of rehabilitation potential: high, medium, low.
4. The use of the worked-out scheme of psychological rehabilitation of breast
cancer patients consisting in the use of antidepressant fevarin (fluvoksamin)
combined with multimodal psychotherapy increases its efficiency for 36,6%.
22
Редакционно-издательский центр
Государственного медицинского университета г. Семей
Подписано в печать 25.10.2010 г.
Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Объём 1,1 усл.п.л.
Тираж 100 экз.
071400 г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.
23
24