УДК 616.9-036.2 : 616,34 На правах рукописи 14.00.30 – эпидемиология
реклама
УДК 616.9-036.2 : 616,34 На правах рукописи ЖУМАГЕЛЬДИНА ЗАУРЕ ТУРСЫНГАЛИЕВНА Клинико-эпидемиологические особенности гафниоза человека 14.00.30 – эпидемиология 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском научном центре карантинных и зоонозных инфекций имени Масгута Айкимбаева и в Военном клиническом госпитале МО РК Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, академик НАК М.С. Сыздыков кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, А.Н. Кузнецов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, А.М. Дмитровский доктор медицинских наук С.Т. Доскожаева Ведущая организация: Кыргызско-Российский (Славянский) университет Защита состоится « 27 » августа 2010 года в « 16.00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 09.01.01 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 88. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан « 28 » июня 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., доцент А.К. Дуйсенова 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Род Hafnia, представитель семейства Enterobacteriaceae, представлен грамотрицательными бактериями, способными обусловливать кишечные и внекишечные инфекции у людей и животных. В течение ряда лет таксономическое положение этих бактерий являлось предметом дискуссии, а клиническое и эпидемиологическое значение единственного представителя рода, Hafnia alvei, до настоящего времени остаётся неясным, хотя общепризнано, что этот вид может выступать как оппортунистический патоген у ослабленных хозяев [Günthard H., Pennekamp A., 1996; Washington J.A. II et al., 1971]. Несмотря на то, что грамотрицательная палочка Hafnia alvei известна как малопатогенный нормальный обитатель желудочно-кишечного тракта и ротоглотки человека [Reina J. et al., 1993; Ridell J. et al., 1994; Klapholz A. et al., 1994], сообщается, что она способна обусловливать целый ряд клинически выраженных заболеваний: менингит [Mojtabaee A., Siadati A., 1978], диарею [Washington J.A. II et al., 1971; Albert M.J. et al., 1991], некротизирующий энтероколит [Ginsberg H.G., Goldsmith J.P., 1988], пневмонию [Washington J.A. II et al., 1971; Frick T. et al., 1990], инфекции мочевыводящих путей [Fields B.N. et al., 1967], эндофтальмит [Caravalho Jr J. et al., 1990] и инфекции мягких тканей [Berger S. et al., 1977]. Albert и соавторы описали ряд изолятов, «сходных с Hafnia alvei», выделенных из фекалий детей Бангладеш в возрасте моложе 5 лет, страдающих диареями [Albert M.J. et al., 1991]. Связь между Hafnia alvei и бактериальными гастроэнтеритами была подтверждена рядом описаний клинических наблюдений, документирующих роль этого вида как возбудителя желудочнокишечных заболеваний [Reina J. et al., 1993; Ridell J. et al., 1994; Ratnam S., 1991]. Однако, хотя гафнии обусловливают различные системные инфекции, включая септицемию и пневмонию, их роль как желудочно-кишечного патогена остаётся дискутабельной. Многие работы, поддерживающие роль гафний как возбудителя кишечных инфекций, как показывают последние генетические исследования, относят к ним другого актуального патогена, Escherichia albertii [Abbott S.L. et al., 2003; Albert M.J. et al., 1992]. Имеется много противоречивых суждений о роде Hafnia, включая экологические особенности его существования и популяционную генетику представляющего его гетерогенного вида, роль в развитии заболеваний человека и животных, генетические и фенетические методы, полезные для разграничения биоваров и геноваров в пределах комплекса H. alvei и выявления факторов патогенности. До настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности проявлений эпидемического процесса различных вариантов гафниоза, в том числе взаимоотношения носителей возбудителя инфекции и человека в природных и антропургических очагах. 3 В странах СНГ, включая Казахстан, относительно хорошо изучена эпизоотология и клинические проявления лишь гафниоза пчёл (другое__ название – паратиф пчёл), а также имеются отдельные публикации, касающиеся гафниоза беспозвоночных и позвоночных животных (дождевых червей, сивучей и др.) [Кузьмин В.А., Святковский А.В., 2005; Литвин В.Ю. и соавт., 1996; Шустрова Н.М., Дубровский Ю.А., 1991; Речкин А.И., Евтеева Н.И., 2007; Денисенко Т.Е., 2006]. Клинико-эпидемиологические проявления гафниоза человека изучены мало; доступные публикации относятся преимущественно к нозокомиальным и сопутствующим инфекциям, обусловленным Hafnia alvei [Грачёва Н.М. и соавт., 2006]. Несмотря на то, что значение данного вида как возбудителя ОКИ признаётся в Российской Федерации [Сергевнин В.И. и соавт., 1998], вопросы эпидемиологии и семиологии гафниоза человека не освещены. В Казахстане распространение гафний в окружающей среде, среди диких и сельскохозяйственных животных, поло-возрастная структура и клинические проявления внебольничного гафниоза человека не изучались. Недостаточная изученность данного вопроса и послужила основанием для планирования настоящей работы. Цель: Изучить эпидемический потенциал Hafnia alvei как возбудителя инфекционных заболеваний человека и структуру клинических проявлений внебольничного гафниоза у детей и взрослых. Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Изучить естественную заражённость H. alvei диких, синантропных и сельскохозяйственных животных, а также в патологическом материале, полученном от больных госпитальными и экстрагоспитальными инфекциями. 2. Изучить основные эпидемиологические проявления гафниоза человека. 3. Изучить диагностическую значимость выделения H. alvei и её биотипов от больных и частоту встречаемости различных биотипов гафний при ОКИ у детей и взрослых. 4. Изучить клинические проявления локализованных и генерализованных форм гафниоза человека. Научная новизна работы Впервые осуществлён комплексный многоплановый подход к изучению гафниоза человека с учётом клинико-эпидемиологических, микробиологических, серологических данных при различных формах и вариантах инфекции, обусловленной H. alvei, в результате чего уточнены некоторые малоизученные факты: 1. Впервые изучена естественная заражённость H. alvei диких, сельскохозяйственных и некоторых домашних животных (собаки) на территории Семипалатинского региона Восточно-Казахстанской области; показана ландшафтная приуроченность гафниоза, обусловленная ареалом обитания основного резервуара инфекции – серой крысы. 2. Впервые разработаны клинико-лабораторные дифференциальнодиагностические критерии гафниоза человека; 4 3. Впервые изучены клинические проявления внебольничного гафниоза; 4. Впервые доказана роль H. alvei как возбудителя кишечных инфекций человека. Практическая значимость работы 1. Разработанные дифференциально-диагностические критерии могут быть использованы в практическом здравоохранении для адекватной и своевременной диагностики гафниоза человека. Основные положения исследования, выносимые на защиту 1. Установлен высокий уровень бактериальной обсеменённости гафниями диких и сельскохозяйственных животных на территории Семипалатинского региона Восточно-Казахстанской области. Территориальное распределение обсеменённости диких животных Hafnia alvei как в естественных, так и искусственных биотопах отличается неравномерностью и приуроченностью к поймам и надпойменным участкам практически всех крупных рек, протекающих по территории Восточно-Казахстанской области (Иртыш, Кокпекты, Баканас, Аягуз и др.). Экспансия синантропных грызунов в населённые пункты приводит к формированию антропургических очагов гафниоза, через которые активизируется эпидемический процесс среди людей. 2. По своим эпидемиологическим проявлениям внебольничный гафниоз является типичной бактериальной кишечной инфекцией с пищевым и контактным путями инфицирования и летне-осенней сезонностью. Основным источником заражения гафниозом людей являются сельскохозяйственные животные и пищевые продукты животного происхождения. 3. Штаммы H. alvei, циркулирующие на территории Республики Казахстан, являются потенциально патогенными для людей и обусловливают как госпитальные, так и экстрагоспитальные инфекции. Для инфекций, вызванных H. alvei, характерно многообразие клинических проявлений – от лёгких до тяжёлых и генерализованных форм, развитие которых обусловлено многими факторами (возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, биологические свойства возбудителя). В настоящее время сформировались госпитальные штаммы H. alvei, представленные 2-м биотипом, вызывающим ГСИ, в то время как 1-й биотип представлен свободно циркулирующими во внешней среде микроорганизмами, которые могут обусловливать ОКИ, преимущественно у детей. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены в виде научных докладов на: 1. Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных», 21-23 июня 2006 г., Ульяновская ГСХА, Ульяновск, РФ; 5 2. Научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 55-летию городской инфекционной больницы г. Темиртау 5-6 июня 2007 г., Темиртау, Караганда; 3. Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвящённой 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, 29-31 мая 2007 г., Санкт-Петербург, РФ; 4. I Международная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза». 11-12 октября 2007 г., Алматы; 5. III съезде врачей и провизоров Казахстана «Конкурентоспособному Казахстану – здоровую нацию» 18-19 октября 2007 г., Астана; 6. Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний». 17-18 апреля 2008 года, Санкт-Петербург, РФ; 7. Научной конференции специалистов Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций имени Масгута Айкимбаева от 19 декабря 2008 года, Алматы. 8. Заседании Проблемной комиссии по программе «Научные основы эпидемиологии, профилактики, диагностики при туберкулёзе и других инфекционных болезнях» КазНМУ, 2009. Связь с научно-техническими программами Работа выполнена в рамках выполнения темы НИР КНЦКЗИ «Снижение угрозы распространения карантинных и зоонозных инфекций», шифр О.0285 (номер госрегистрации 0103РК00423) на базе Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций имени М. Айкимбаева и Военного клинического госпиталя Министерства Обороны РК. Внедрение результатов исследования Основные положения и выводы диссертационной работы включены в материалы лекционных и семинарских занятий для студентов КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Карагандинской государственной медицинской академии, Медицинского колледжа г. Семей и используются в практической работе Главного управления военно-медицинского обеспечения ВС РК и Военного клинического госпиталя Министерства Обороны РК. Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 – в печатных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК. Структура и объём работы Диссертация изложена на 87 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных источников. Список литературы состоит из 149 наименований, включающих 17 источников на русском языке и 132 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 14 таблицами. 6 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Материалы и методы исследования Исследования, которые легли в основу настоящей работы, проводились в период с 2003 по 2008 годы на базе городских инфекционных больниц и кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) городских поликлиник городов Семей и Усть-Каменогорск. Основным направлением исследований служило изучение клиникоэпидемиологических проявлений внебольничного (экстрагоспитального) гафниоза человека, поскольку внутрибольничный (нозокомиальный) гафниоз относительно хорошо изучен [Günthard H., Pennekamp A., 1996; Washington J.A. II et al., 1971]. В указанный выше период времени под нашим наблюдением находилось 44 взрослых и 146 детей с бактериологически верифицированным внебольничным гафниозом с преобладанием в клинике заболевания кишечных проявлений (гастроинтестинальная или желудочно-кишечная форма гафниоза, согласно нашей классификации). Учитывая отсутствие общепринятой клинической классификации гафниоза человека, нами, на основе изучения литературных материалов и данных, полученных в процессе собственного наблюдения за больными, была предложена собственная, которая и использовалась в настоящей работе (таблица 1). Кроме того, в течение 2003-2005 годов нами было проведено 846 бактериологических исследований раневого содержимого, гноя из фурункулов, патологического материала у больных гнойно-септическими инфекциями, фекалий больных острыми кишечными инфекциями. Выделение и идентификация возбудителей проводилась рутинными методами, применяемыми в бактериологии, с некоторыми изменениями, предложенными нами, которые описаны ниже. При постановке диагноза гафниоза учитывалось выделение Hafnia alvei из патологического материала (фекалии, кровь, гной и т.п.) в первые дни болезни в концентрации не менее 106 микробных тел в 1 г и повторное выделение микроорганизма с последующим снижением его концентрации или исчезновением в патологическом материале в динамике заболевания, а также результаты серологического исследования (реакция агглютинации) в парных сыворотках при нарастании титра антител к аутоштамму выделенного микроба в 2-4 раза. У обследованных больных нами проводилось бактериологическое исследование патологического материала (фекалий, а также в зависимости от клинических проявлений – крови, раневого содержимого, гноя из фурункулов, ликвора и др.). Особое внимание уделялось изучению состояния микрофлоры толстого кишечника у больных с желудочно-кишечными проявлениями. 7 Таблица 1 - Клиническая классификация гафниоза человека (А.Н. Кузнецов, З.Т. Жумагельдина, 2008) Тип инфекции Топика поражения Внутрибольничный (нозокомиальный) гафниоз Раневая инфекция Абсцесс мягких тканей Холецистит / холангит Инфекция мочевыводящих путей Менингит Эндофтальмит Пневмония Некротизирующий энтероколит Генерализованная форма Внебольничный (экстрагоспитальный) гафниоз Гастроинтестинальная (желудочно-кишечная) форма Генерализованная форма Бактериовыделение Hafnia alvei Ротоглотка Кишечник Вариант Течение Лёгкое Среднетяжёлое Тяжёлое Септический Септикопиемический Гастритический Энтеритический Гастроэнтеритический Гастроэнтероколитический Септический Септикопиемический Транзиторное Острое Хроническое Тяжёлое Крайне тяжёлое Латентное Стёртое Лёгкое Среднетяжёлое Тяжёлое Тяжёлое Крайне тяжёлое - Сопутствующие клинические синдромы и осложнения Токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз) Синдром дегидратации (эксикоза) Инфекционнотоксический шок и ДВСсиндром Токсико-септический (токсикодистрофический) синдром Пневмония Менингит Гепатохолецистит и холангит - Выросшие колонии дифференцировались нами с помощью батареи биохимических тестов, которая включала в себя, помимо традиционно применяемых, определение фенилаланиндекарбоксилазы, бета-галактозидазы, образование сероводорода, ферментацию лактозы, утилизацию цитрата натрия, малоната натрия, наличие или отсутствие подвижности. Родовая принадлежность с помощью такого комплекса признаков устанавливается в 95,7% и в 63,2% случаев удаётся идентификация до вида. Учитывая, что род Hafnia представлен единственным видом – H. alvei – подобную точность исследований мы сочли достаточной. Дифференциально-диагностические признаки, которыми мы руководствовались при идентификации вида H. alvei, представлены нами в таблице 2: Таблица 2 – Биохимическая идентификация H. аlvei Признак Ключ Фенилаланин Бета-галактозидаза H2S Цитрат натрия Подвижность Лактоза Малонат натрия + + + Кроме того, известно, что энтеропатогенность гафний подвергается сомнению в связи с тем, что ряд сообщений о кишечных инфекциях, вызванных гафниями, у людей, как показали дальнейшие исследования, были обусловлены неверной идентификацией Escherichia albertii, обладающей сходными с H. alvei биохимическими характеристиками, включая неспособность к продукции индола, недостаточную ферментацию лактозы и D-сорбитола, а также сходный профиль антибиотикорезистентности. Однако известно, что представители рода Escherichia, включая E. coli и E. albertii, в 100% показывают активность глютамат-декарбоксилазы (ГД), в то время как все гафнии являются ГДотрицательными. В этой связи мы дополнительно проводили тест на ГД по Rice et al., 1993. Определение активности ГД выполнялось в одной пробирке. Изменение цвета среды с голубого на жёлтый расценивалось нами как положительная реакция, штамм идентифицировался как эшерихия и исключался из дальнейшего исследования. Биотипы Hafnia alvei (согласно модифицированной схеме биотипов H. alvei по Barbe) идентифицировались на основании гидролиза эскулина и арбутина (48 ч.) и ферментации D-арабинозы, салицина, лактозы, раффинозы и адонитола (72 ч.). Реакции ферментации оценивались по изменению окраски бульона, содержащего индикатор Андреде. 9 Все сыворотки у больных с ОКИ, сопровождавшимися выделением H. alvei (концентрация 106 в 1 г патологического материала и выше), исследованы в реакции агглютинации (РА) на наличие антител к аутоштамму. Для этого из клинических штаммов гафний готовили взвесь живой 20-часовой культуры для обнаружения H-агглютинации, а из кипячёной суточной агаровой культуры для обнаружения O-агглютинации. Исследовались сыворотки, полученные в течение 72 часов и через 7-10 дней с момента заболевания. Эпизоотологические исследования Работа выполнена в период 2003-2004 гг. Для эпизоотологической характеристики гафниоза было проведено определение естественной заражённости H. alvei 337 особей диких животных разных видов, а также 436 голов сельскохозяйственных и домашних животных (собак). Материалом исследования служило кишечное содержимое животных. Бактериологическое исследование проводилось по методике, описанной выше. Эпизоотологические исследования Анализ уровня заболеваемости гафниозом людей проводился нами для первичной оценки эпидемиологического и социального значения данной нозологии в Семипалатинском регионе Восточно-Казахстанской области. Для этого в период с 2001 по 2008 годы на основании клинико-лабораторных данных (включая бактериологическое подтверждение диагноза и реакцию агглютинации с аутоштаммом) нами были отобраны 190 подтверждённых случаев гастроинтестинального внебольничного гафниоза человека для последующего анализа. Нами был проведён расчёт показателей инцидентной заболеваемости за год по отношению к численности населения ВосточноКазахстанской области (население риска – 1416,4 тысяч человек). Была изучена многолетняя динамика заболеваемости гафниозом (определение тенденции, периодичности). Для выявления основной тенденции в развитии эпидемического процесса (рост, снижение) использовалось выравнивание динамических рядов с помощью расчёта теоретического уровня заболеваемости методом наименьших квадратов. Полученные результаты Распространение Hafnia alvei среди диких, синантропных и сельскохозяйственных животных в Семипалатинском регионе ВосточноКазахстанской области Хотя мы не ставили основной задачей настоящей работы изучение заражённости Hafnia alvei всех диких млекопитающих, представленных на территории Семипалатинского региона ВКО, однако проведённые нами выборочные исследования животных, отловленных в естественных биотопах, показали, что гафнии часто встречаются в составе микрофлоры кишечника многих диких видов, относящихся к семействам насекомоядных, грызунов и зайцеобразных. Наиболее часто животные-носители гафний встречались среди зацеобразных (заражённость 71,05%) и грызунов (серая крыса – заражённость 60,14% и домовая мышь – заражённость 51,61%). Последние два вида являлись основным источником возбудителя инфекции и в синантропных биотопах. 10 Сравнительный анализ территориального распределения обсеменённости диких животных Hafnia alvei как в естественных, так и искусственных биотопах показал её неравномерность и приуроченность к поймам и надпойменным участкам практически всех крупных рек, протекающих по территории (Иртыш, Кокпекты, Баканас, Аягуз и др.) – 214 животных (63,5%), причём на селитебной территории в 100% случаев заражённые животные были представлены домовой мышью и серой крысой (последняя, судя по числу попаданий в ловушки, доминирует среди грызунов в населённых пунктах Семипалатинского региона). Высокая концентрация зверьков, а также их постоянный контакт с дикоживущими грызунами создают условия для взаимообмена гафниями и заноса инфекции в населённые пункты, обсеменения почвы, растительности, пищевых продуктов. Анализ сезонной динамики заражённости диких животных показал, что наибольшее количество зверьков, от которых была выделена Hafnia alvei, отлавливались весной (112 или 33,2%) и летом (58 или 17,2%). Весенне-летний пик выделения гафний среди диких животных может быть причиной подъёма заболеваемости среди людей, контактирующих с синантропными грызунами. Для установления возможной взаимосвязи между эпидемическим и эпизоотическим процессами гафниоза мы провели исследование на обсеменённость гафниями содержимого кишечника сельскохозяйственных животных, а также собак. Анализ показал, что наиболее частым резервуаром гафний служил крупный рогатый скот (показатель заражённости 42,38%), который также выступал в качестве источника бактериального обсеменения оборудования коровников: отмечалось выделение гафний в смывах с молочных бидонов и вёдер для доения. Достаточно часто Hafnia alvei выделялась и от мелкого рогатого скота: показатель заражённости исследованного поголовья составил 40,5%. Совместное содержание и выпас КРС и МРС, практикуемое в индивидуальных хозяйствах владельцев животных в настоящее время, повидимому, приводит к взаимному обсеменению животных гафниями и массивному бактериальному загрязнению окружающей среды. По сравнению с КРС и МРС лошади значительно реже оказывались носителями гафний (показатель заражённости составил лишь 19,05%), несмотря на то, что по данным литературы, именно у лошадей гафнии вызывают инфекционные аборты [Mukherjee S.R. et al., 1986]. Учитывая тесный контакт приотарных и дворовых собак в частных подворьях с КРС и МРС, высокий уровень заражённости гафниями этих животных является вполне закономерным (43,75%). Для установления этиологической роли гафний как возбудителя инфекции (в том числе и латентно протекающей) у сельскохозяйственных животных мы провели исследование в реакции агглютинации (РА) с аутоштаммом сывороток, полученных от КРС и лошадей. Серологические исследования животных-носителей Hafnia alvei показали высокий процент положительных реакций на наличие противогафниозных антител у КРС – 14,1% (титры в РА составили 1:20-1:80). У лошадей, напротив, ни в одном случае носительства гафний противогафниозных тел к аутоштамму выявлено не было. 11 Основные характеристики эпидемического процесса внебольничного гастро-интестинального гафниоза человека В Республике Казахстан официальная регистрация случаев гафниоза человека (как нозокомиального, так и внебольничного) не ведётся; более того, рутинная бактериологическая диагностика инфекций, обусловленных возбудителями рода Hafnia, осуществляется только в двух областях Казахстана: Актюбинской и Атырауской. Тем не менее, анализ даже этих данных не имеет смысла, поскольку не проводится окончательная верификация бактериологического диагноза гафниоза путём постановки ПЦР, проведения фагодиагностики с использованием специфических противогафниозных бактериофагов, либо постановки теста на активность глютаматдекарбоксилазы. Учитывая трудности, возникающие при проведении дифференциации гафний от представителей родов Enterobacter, Escherichia и Salmonella, мы использовали только собственные данные о случаях гафниоза. Каждый случай изоляции гафний от больного был, помимо описанных выше биохимических тестов, верифицирован нами путём определения активности ГД, и в исследование включались только ГД-отрицательные штаммы. В период с 2001 по 2008 годы на основании клинико-лабораторных данных (включая бактериологическое подтверждение диагноза и реакцию агглютинации с аутоштаммом) нами были отобраны 190 подтверждённых случаев гастроинтестинального внебольничного гафниоза человека для последующего анализа. Нами был проведён расчёт показателей инцидентной заболеваемости за год по отношению к численности населения ВосточноКазахстанской области (население риска — 1416,4 тысяч человек). Число случаев заболеваний гафниозом в Семипалатинском регионе ВКО подвержено колебаниям в различные годы, но, за исключением 2007 года, нет существенных отклонений в числе заболевших по сравнению со средним уровнем за 8 лет исследования (23,75). Мы не смогли воспользоваться методом C2 для расчёта пороговых уровней заболеваемости в связи с недостаточным числом лет наблюдения, поэтому воспользовались методом процентилей. Расчёт показал, что стандартное отклонение вариационного ряда составило 15,04, а значит, число заболевших гафниозом в 2007 году превысило пороговый уровень (3 стандартных отклонения – 45,12). Хотя число заболевших гафниозом в 2007 году и превышает рассчитанный пороговый уровень, мы не склонны рассматривать данный подъём как вспышку, поскольку анализ случаев не выявил факторов (источники возбудителя инфекции), которые позволили бы объединить эти случаи. Скорее всего, имело место искусственное увеличение числа заболевших за счёт улучшения диагностики заболевания и возросшего интереса медицинских работников к данному заболеванию. Таким образом, интенсивность эпидемического процесса гастроинтестинального гафниоза в Семипалатинском регионе ВКО составляет 20-50 случаев в год (со средним числом заболевших 24 случая), что соответствует числу заболевших другими ОКИ, вызванными условно-патогенной флорой (УПФ). 12 Для изучения удельного вклада бактерий рода Hafnia в этиологическую структуру ОКИ, вызванных УПФ, нами был проведён анализ процентного соотношения условно-патогенных агентов, выделенных в тех лечебных учреждениях, где нами проводился отбор пациентов с гафниозом, в период с 2003 по 2005 годы (таблица 3). Таблица 3 – Этиологическая структура острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой Возбудитель Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Enterobacter Citrobacter Pseudomonas aureus Hafnia alvei Микст-инфекция Всего Абсолютное число заболевших 120 23 189 61 3 56 22 474 Удельная доля (%) 25,32 4,85 39,87 12,87 0,64 11,81 4,64 100 Удельный вес случаев гастро-интестинальной патологии, обусловленных H. alvei, в общей этиологической структуре ОКИ, вызванных УПФ, составил 11,81%. Таким образом, как возбудитель кишечных инфекций, гафнии занимают 4-е место среди других представителей условно-патогенной микрофлоры после Enterobacter, Staphylococcus и Citrobacter. Мы провели оценку динамики заболеваемости гастроинтестинальным гафниозом населения Семипалатинского региона ВКО путём расчёта многолетней (8 лет) линейной эпидемической тенденции. Выравнивание динамического ряда позволило установить, что с 2001 по 2008 гг. по Семипалатинскому региону абсолютный прирост заболеваемости гафниозом составил 0,99; темп прироста заболеваемости за 8 лет составил 83,39%, а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,36%, что соответствует выраженной тенденции роста согласно градации В.Д. Белякова и соавт. Даже если исключить «выскакивающую» величину (скачок заболеваемости в 2007 году) и проанализировать многолетнюю динамику за 6 лет (2001-2006 годы), то сохраняется тенденция роста заболеваемости гафниозом людей в Семипалатинском регионе ВКО. Так, абсолютный прирост заболеваемости за изучаемый период составил 0,43, а темп прироста заболеваемости – 34,48%. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 6 лет составил 4,9%, что соответствует умеренной тенденции прироста согласно градации В.Д. Белякова и соавт. 13 Тем самым, в многолетней динамике заболеваемости гафниозом людей имеет место тенденция её роста, колеблющаяся от умеренной до выраженной, что может быть связано с экологической дифференциацией биотипов гафний с выделением внутрибольничных штаммов и усилением вирулентности свободноживущих изолятов, вызывающих внебольничные инфекции. Известно, что для внутрибольничного гафниоза, характеризующегося многообразием топики поражения, а следовательно, многообразием путей и факторов передачи, включая артифициальные, сезонность нехарактерна. В то же время в отношении внебольничного гафниоза данный вопрос не изучался. По характеру внутригодового (помесячного) распределения заболеваемости можно судить о наличии определённых, постоянно действующих, сезонных факторов, детерминирующих определённый тип динамики заболеваемости, по характеру которого можно косвенно судить о механизме, пути или факторах передачи возбудителя. Для освещения данного вопроса мы провели анализ помесячного распределения заболеваемости (сезонности) гастроинтестинальным гафниозом. Учитывая, что в передаче гафний в различных возрастных группах могут принимать участие разные факторы, анализ временного распределения случаев заболеваний у детей и взрослых мы проводили раздельно. При анализе сезонности гастроинтестинального гафниоза у взрослых можно отметить преобладание случаев заболевания в летне-осенний период (37 случаев – 84,1% от общего числа заболевших). Аналогичная сезонность отмечается и у детей (85 случаев – 58,2% от общего числа заболевших). Подобное распределение случаев заболеваний в анализируемых возрастных группах является, на наш взгляд, отражением общих закономерностей, обусловливающих характер эпидемиологической кривой. Пик заболеваемости гафниозом приходился на август во всех возрастных группах (взрослые – 11 случаев, 20%; дети – 26 случаев, 17,8%; всего – 37 случаев, 19,47%). Как известно, летне-осенняя сезонность свойственна бактериальным кишечным инфекциям в связи с благоприятными условиями для реализации пищевого пути передачи, поскольку в этот период возбудители инфекции способны активно размножаться в пищевых продуктах при нарушении правил их обработки и хранения. Ведущее значение пищевого пути в передаче гастроинтестинального гафниоза подтверждает связь с употреблением тех или иных продуктов и развитием гафниоза у всех опрошенных детей в возрасте от 4 лет и старше, а также взрослых (всего 75 заболевших). Мы могли судить о вкладе пищевых продуктов в заражение гафниоза исключительно по данным эпидемиологического анамнеза, поскольку заболевшие к моменту начала исследования обычно уже избавлялись от продуктов питания, послуживших причиной заболевания. Однако считаем, что эпидемиологический анамнез нам даёт достаточно ценную информацию для выработки профилактических мероприятий по защите от заражения. По данным эпидемиологического анамнеза как фактор риска распространения гафниоза на первый план выступает контаминация продуктов 14 животного происхождения (птица и птицепродукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты – таблица 4), что дополнительно подтверждается установленными нами фактами бактериальной загрязнённости гафниями доильного оборудования, заражённости данным возбудителем сельскохозяйственных животных, а также известными из литературы фактами эпизоотических вспышек гафниоза у кур [Real F. et al., 1997; Casagrande Proietti P. et al., 2004]. Таблица 4 – Пищевые продукты как факторы передачи гастроинтестинального гафниоза (по данным эпидемиологического анамнеза) Продукт Говядина Конина Свинина Всего мясо Молоко и молочные продукты Курятина Куриные яйца Перепелиные яйца Всего птица и птицепродукты Рыба Яблоки Мандарины Всего фрукты Итого Число заболевших 14 5 2 21 10 Доля (%) 18,7% 6,7% 2,7% 28,0% 13,3% 15 10 2 27 20,0% 13,3% 2,7% 36,0% 11 4 2 6 75 14,7% 5,3% 2,7% 8,0% 100 Тем самым, гастроинтестинальный гафниоз по своим эпидемиологическим проявлениям представляет собой типичную бактериальную кишечную инфекцию с преобладанием пищевого пути передачи. При анализе распределения по полу было установлено, что среди больных с желудочно-кишечным гафниозом преобладали лица мужского пола как в целом (61,05%), так и в каждой из возрастных групп (среди детей удельный вес мальчиков составил 60,27%; среди взрослых удельный вес мужчин составил 63,64%). Большинство детей, больных желудочно-кишечным гафниозом, были в возрасте до 3 лет (115 случаев – 78,77%). Среди взрослых преобладали лица в возрасте до 45 лет (33 случая – 75%). 15 Клинические проявления гастроинтестинального гафниоза человека Латентная и стёртая гастроинтестинальные формы внебольничного гафниоза К стёртой форме желудочно-кишечного внебольничного гафниоза мы относили бактериологически и серологически верифицированные случаи инфекции, обусловленной Hafnia alvei, при которых кишечный синдром был выражен крайне слабо. Подобные формы протекали без симптомов интоксикации с одно-, двукратным (реже трёхкратным) расстройством стула, иногда с болями в животе, либо без клинических проявлений, но с характерными изменениями в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки, выявляемыми в копрограмме (наличие слизи, нейтральных жиров и растительной клетчатки, увеличение количества лейкоцитов до 20 и более). Повидимому, стёртые формы являются одной из самых распространённых клинических форм гафниоза человека (наряду с латентными формами и здоровым носительством гафний), однако остаются невыявленными именно изза слабой выраженности клинической симптоматики. Так, под нашим наблюдением из 190 случаев внебольничного гафниоза у детей и взрослых, поступивших с диагнозом направившего учреждения «острая кишечная инфекция», лишь в 3 случаях (1,58%) была диагностирована стёртая желудочно-кишечная форма гафниоза: у 2 взрослых (24 и 47 лет) и у 1 ребёнка (7 лет). Для установления распространения латентных и стёртых форм, а также здорового носительства Hafnia alvei, среди населения мы провели анализ данных исследования фекалий на дисбактериоз, проведённых у больных различными неинфекционными заболеваниями и клинически здоровых лиц по направлению лечебных учреждений и в порядке самообращения. Мы провели анализ 337 протоколов бактериологического исследования, в том числе 186 – у детей и 151 – у взрослых. Мы считали результат исследования положительным на гафниоз в том случае, если содержание H. alvei составляло 4% и более от общего числа микроорганизмов. Положительных на гафниоз случаев было учтено у детей – 23 (12,4%), у взрослых – 8 (5,3%). 19 из 23 детей с положительным случаем гафниоза были в возрасте до 1 года (82,6%). У 6 из них состояние микрофлоры кишечника соответствовало дисбактериозу III степени. Катамнестическое обследование этих детей в РА с аутоштаммом выявило у всех из них титры противогафниозных антител в разведении 1 : 20 – 1 : 60. Клиническая картина характеризовалась кратковременными эпизодами секреторной диареи, что позволило нам расценить эти случаи как стёртую форму желудочно-кишечного внебольничного гафниоза. Варианты локализованной формы гастроинтестинального внебольничного гафниоза В соответствии с целью диссертационной работы нами проводился клинический отбор больных из числа наблюдавшихся в городских инфекционных больницах и кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ) городских поликлиник городов Семей и Усть-Каменогорск в 2003-2008 гг. с теми или иными симптомами поражения желудка и / или кишечника. Объектом 16 непосредственного диссертационного исследования явились 44 взрослых и 146 детей с лабораторно верифицированным гафниозом. У 5 детей в процессе динамического наблюдения произошла генерализация инфекционного процесса, в том числе у 1 – вплоть до развития гафниозного сепсиса. Тяжесть состояния наблюдавшихся больных оценивалась в соответствии с общепринятыми подходами: 1. по выраженности симптомов поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта с развитием инфекционного гастрита, гастроэнтерита, энтероколита и колита; 2. по выраженности признаков общей интоксикации; 3. по выраженности обезвоживания. Мы не могли оценить сроки инкубационного периода гафниоза, поскольку нам было известно время клинической манифестации, но не известен момент заражения. Распределение наблюдавшихся больных в зависимости от клинической формы представлено в таблице 5. Таблица 5 – Распределение больных в зависимости от клинической формы гафниоза Клиническая форма, вариант Гастроинтестинальная форма (всего), в том числе: Гастритический вариант Гастроэнтеритический вариант (Гастро)энтероколитический вариант Генерализованная форма Всего Дети 141 (96,58%) Взрослые 44 (100%) 2 (1,37%) 91 (62,33%) 48 (32,88%) 6 (13,64%) 20 (45,45%) 18 (40,91%) 5 (3,42%) 146 (100%) 0 44 (100%) У детей в возрасте до 1 года (всего 59 наблюдений) в анамнезе были выявлены перенесённые в периоде новорожденности гнойно-септические заболевания (4 случая – 6,8%), антибактериальная терапия в первые месяцы жизни (7 случаев – 11,9%), раннее излитие околоплодных вод – в 6 случаях (10,2%). У взрослых в 1 случае развитие желудочно-кишечного гафниоза тяжёлого течения протекало на фоне отравления нитратами. По характеру признаков, свидетельствующих о преобладающем поражении того или иного отдела ЖКТ, мы диагностировали тот или иной клинический вариант гастроинтестинальной формы гафниоза. Гастритическая форма (пищевая токсикоинфекция) У 6 взрослых (13,64%) и 2 детей 8 и 13 лет (1,37%) мы диагностировали ПТИ, обусловленную H. alvei. Заболевание у данной группы больных 17 протекало в виде инфекционного гастрита в сочетании со слабо выраженным энтеритическим синдромом и преобладанием симптомов интоксикации и / или обезвоживания. У всех наблюдавшихся больных острый период был кратковременным и составил одни сутки (абортивное течение). Диарея носила умеренный и кратковременный характер: у 3 взрослых больных стул оставался оформленным, а у остальных оценивался как водянистый без существенных патологических примесей с частотой от 1 до 5 раз (чаще 2-3 раза) в сутки. У всех больных из рвотных масс, промывных вод желудка и стула была выделена H. alvei в количестве не менее 106 в 1 г исследуемого материала. Гастроэнтеритическая форма Клинически гастроэнтеритический вариант желудочно-кишечного гафниоза характеризовался большим сходством с ПТИ, отличаясь от последней большей выраженностью кишечного (энтеритического) синдрома, а также большей длительностью клинических проявлений. У взрослых данная форма наблюдалась в 20 случаях (45,45%), у детей – в 91 случаяе (62,33%). У взрослых и детей старшего возраста первыми признаками заболевания являлись тошнота и рвота. В первые часы заболевания рвота повторялась несколько раз. Одновременно появлялись признаки интоксикации, которая проявлялась слабостью, недомоганием, головной болью, повышением аксилярной температуры тела вплоть до 38,7°C у всех больных, и расстройством стула, который становился частым, обильным, жидким, водянистым, иногда (3 больных – 15,0%) с примесью бесцветной слизи. Боль в животе появлялась с первого дня болезни с преимущественной локализацией в области пупка или в эпигастрии, реже (2 больных – 10,0%) захватывала весь живот. Несмотря на повторную рвоту и частый жидкий стул (до 5 раз в сутки), ни в одном случае в данной группе больных мы не наблюдали обезвоживания. У детей в возрасте до 4 лет заболевание зачастую развивалось постепенно, но также манифестировало с общеинфекционного синдрома и поражения ЖКТ в виде повторной, но кратковременной рвоты и диареи. Симптомы интоксикации были выражены умеренно и проявлялись вялостью, слабостью, недомоганием, снижением аппетита; дети становились капризными, беспокойными. В начале заболевания стул был разжиженным, каловым, в динамике заболевания становился водянистым, чаще (64 случая – 70,33%) без патологических примесей, реже – с примесью бесцветной слизи. Гастритический синдром проявлялся умеренным вздутием живота и повторной, но кратковременной рвотой. Температура тела как правило (67 случаев – 73,63%) не превышала 38,5°C и нормализовалась к 4-му дню заболевания. (Гастро)энтероколитическая форма При анализе клинических проявлений данного варианта желудочнокишечного гафниоза мы установили, что он протекает различно у детей и взрослых. Под нашим наблюдением находились 18 взрослых больных с (гастро)энтероколитической формой гафниоза, из числа которых у 16 отмечался гастроэнтероколит и у 2 развился гемоколит. 18 Клинические особенности этого варианта желудочно-кишечного гафниоза у взрослых заключались в том, что, подобно вышеописанным формам, начало заболевания напоминало ПТИ, а в разгар заболевания появлялись и выходили на первый план симптомы колита. У детей данная форма желудочно-кишечного гафниоза отмечалась в 48 случаях, причём у 27 развился гастроэнтероколит, а у 21- энтероколит. Ни в одном случае мы не наблюдали примеси крови в стуле (гемоколит) у детей. У 6 детей (12,5%, все в возрасте до 1 года) заболевание сопровождалось катаральными проявлениями (насморк, кашель, гиперемия нёбных дужек, зернистость задней стенки глотки), что дало основание врачам направивших учреждений поставить диагнозы «Острая кишечная инфекция, ОРВИ», либо «Острая респираторно-вирусная инфекция с диарейным синдромом». При исследовании орофарингельных мазков была во всех случаях выделена культура H. alvei в количестве 106 в 1 г исследуемого материала. В нижних дыхательных путях у этих детей патологических изменений не обнаружено. Генерализованная форма внебольничного гафниоза Мы провели ретроспективный анализ историй болезни и рентгенограмм 5 детей в возрасте от 2 до 6 месяцев из 146, находившихся под нашим наблюдением по поводу кишечного гафниоза (гастроэнтероколит средней степени тяжести у 4 детей и тяжёлой степени – у 1). Диагноз кишечного гафниоза был верифицирован выделением Hafnia alvei из фекалий и нарастанием титров антител в реакции агглютинации к аутоштамму (РАА). Все находившиеся под нашим наблюдением дети были мужского пола. Симптомы респираторной инфекции развились у наблюдавшихся больных на 3-5 сутки от момента госпитализации и проявились катаральными явлениями со стороны носо- и ротоглотки, укороченным тимпанитом в области проекции корней лёгких, скудной аускультативной картиной (ослабленным дыханием в паравертебральной области с непостоянными единичными сухими и влажными мелкопузырчатыми хрипами), тахипноэ с втяжением уступчивых мест грудной клетки, бледной окраской кожи с периоральным цианозом. При бактериологическом исследовании мокроты и орофарингеальных мазков была получена культура Hafnia alvei в количестве не менее 107-108 в 1 г исследуемого материала, идентичная по своим культурально-биохимическим характеристикам культуре гафний, выделенных из фекалий. У наблюдавшихся детей отмечались положительные серологические реакции (РАА) как с «кишечными» штаммами, так и со штаммами, изолированными из дыхательных путей, что подтверждает этиологическую роль гафний в развитии заболевания. Сходство биологических свойств штаммов, выделенных из различных источников, позволяет предположить генерализацию инфекционного процесса. У 3 из 5 детей культура, выделенная из мокроты и орофарингеальных мазков, была смешанной и, помимо гафний, была представлена Staphylococcus aureus. Нами не было выявлено каких-либо особенностей как в клинической, так и рентгенологической картине пневмоний, обусловленных моно- и ассоциированной со стафилококком гафниозной инфекции. 19 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В диссертационной работе подведены итоги проведённого исследования и сформулированы следующие научные выводы: 1. Установлен высокий уровень бактериальной обсеменённости Hafnia alvei как диких, так и сельскохозяйственных животных на территории Семипалатинского региона. У сельскохозяйственных животных гафниоз протекает преимущественно в виде здорового носительства. Основным резервуаром гафний в дикой природе являются серая крыса и домовая мышь, что обусловливает приуроченность природных очагов гафниоза к поймам рек, припойменных ландшафтов и понижениям рельефа. 2. Гастроинтестинальный гафниоз по своим эпидемиологическим проявлениям представляет собой типичную бактериальную кишечную инфекцию с преобладанием пищевого пути передачи. В многолетней динамике заболеваемости гафниозом людей имеет место тенденция её роста, колеблющаяся от умеренной до выраженной, что может быть связано с экологической дифференциацией биотипов гафний с выделением внутрибольничных штаммов и усилением вирулентности свободноживущих изолятов, вызывающих внебольничные инфекции. 3. Имеет место формирование госпитального штамма гафний, вызывающего преимущественно ГСИ – 2-й биотип Hafnia alvei, в то время как 1-й биотип представлен свободно циркулирующими во внешней среде микроорганизмами, которые могут обусловливать ОКИ. 4. Установлено, что среди больных с желудочно-кишечным гафниозом преобладали лица мужского пола как в целом (61,05%), так и в каждой из возрастных групп (среди детей удельный вес мальчиков составил 60,27%; среди взрослых удельный вес мужчин составил 63,64%). 5. Основной группой риска развития здорового носительства и стёртой формы гастроинтестинального гафниоза являются дети в возрасте до 1 года. (82,6%) . Дисбактериоз тяжёлой степени, обусловленный Hafnia alvei, повидимому, представляет собой стёртую форму гафниоза. Практические рекомендации 1. Использовать для идентификации гафний в биологических объектах предложенную нами упрощённую схему бактериологического исследования по основным ключам (исследование фенилаланина, бета- галактозидазы, H2S, цитрата натрия, подвижности, лактозы и малоната натрия) с обязательным включением «отсекающего теста» – изучение продукции глютаматдекарбоксилазы. 2. Для характеристики инфекционных поражений у людей, вызываемых Hafnia alvei, использовать предложенный нами термин «гафниоз человека» а также предлагаемую нами клиническую классификацию. 20 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жокебаев Е.С. и др. Гафниоз человека в Казахстане // Материалы Международной научной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных», 21-23 июня 2006 г., Ульяновская ГСХА. - Ульяновск, 2006. - С. 332-334 2. Жумагельдина З.Т., Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Денисов Г.И. и др. Распространение биотипов Hafnia alvei в различных клинических группах // Астана медициналық журналы. - 2007. - №4(40). - С. 28 3. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Кизатова Н.Т., Коляда Ю.И. Распространение Hafnia alvei среди диких и сельскохозяйственных животных в Семипалатинском регионе ВосточноКазахстанской области // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане. – 2007. – Вып. 1-2 (15-16). – С. 77-83 4. Жумагельдина З.Т., Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н. и др. Инфекция респираторного тракта, вызванная Hafnia alvei, у детей с кишечным гафниозом // Актуальные вопросы инфекционной и неинфекционной патологии у детей и взрослых: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 55-летию городской инфекционной больницы г. Темиртау 5-6 июня 2007 г. - Караганда, 2007. - С. 65-68 5. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Денисов Г.И. Распространённость гафниоза человека на территории Республики Казахстан // Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвящённой 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, 29-31 мая 2007 г. - СПб: «Человек и здоровье», 2007. - С. 295 6. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Денисов Г.И. Значение Hafnia alvei как возбудителя вне- и внутрибольничных инфекций в Казахстане // I Международная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза». Алматы, 11-12 октября 2007 г. - Алматы, 2007. - С. 61-62 7. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Денисов Г.И., Сарсенбаев С.Е., Иманбаева Ж.Ж. Гафниоз человека в Казахстане: клиникоэпидемиологические аспекты // Материалы III съезда врачей и провизоров Казахстана «Конкурентоспособному Казахстану – здоровую нацию» г. Астана, 18-19 октября 2007 г. Т. II - Астана; Алматы, 2007. - С. 231-233 8. Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Сарсенбаев С.Е. Роль биоваров Hafnia alvei как возбудителей вне- и внутрибольничных инфекций // Вестник Казахского национального медицинского университета. Ч. I. Вопросы теоретической и профилактической медицины. - 2007. - №4. С. 41-43 21 9. Жумагельдина З.Т., Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Кизатова Н.Т., Бимагамбетова К.А., Тян А.Д. Клинико-эпидемиологические аспекты гафниоза человека (обзор литературы и данные собственных исследований) // Гигиена, эпидемиология және иммунобиология. - 2008. - №4. - С. 11-19 10.Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Сарсенбаев С.Е. Клинико-эпидемиологическая характеристика гафниоза человека в Казахстане // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - №2(22). - Ч. II. С. 540-541 11.Жумагельдина З.Т., Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Кизатова Н.Т., Турсынкулов Б.Ш. Распространённость Hafnia alvei среди сельскохозяйственных животных // Материалы Российской научнопрактической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения», 3-4 декабря 2008 г. - СПб, 2008. - С. 87 12.Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Жумагельдина З.Т., Степанов В.М., Сыздыков М.М. Основные характеристики эпидемического процесса внебольничного гастро-интестинального гафниоза человека // Гигиена, эпидемиология және иммунобиология. – 2009. - №3. – С. 50-55 22 Жумагельдина Зауре Турсынгалиевна АДАМ ГАФНИОЗЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ-ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ 14.00.30 – эпидемиология 14.00.10 – жұқпалы аурулар РЕЗЮМЕ Осы диссертациялық жұмыста, ауруханадан тыс адам гафниозының Қазақстанда таралуы, клиникалық көріністері мен ағымы бойынша зерттеулердің көп жылғы (2003-2008 ж.), кешенді клиникалықэпидемиологиялық және микробиологиялық зерттеулер нәтижелерінің қорытындылауы берілген. Мәселенің маңызы гафнияның сыртқы ортада (артифициялықты қоса) және жабайы және ауылшаруашылық жануарлары арасында кең таралуымен, сыртқы орта сипатының кең диапозонында сақталуы қабілетімен (тұрмыстық тоңазытқыштар жағдайында вакуумды оралған тағамдарда сақталуын қоса), сонымен қатар мұндай жұмыстардың отандық әдебиетте жоқтығымен байланысты. Бұл жұмыс Hafnia alvei-дің адамның жұқпалы ауруының қоздырғышы ретіндегі эпидемиологиялық потенциалы мен ересектер мен балаларда гафниоздың ауруханадан тыс көріністерінің құрылымын зерттеуде мақсатқа жетуге арналған. Матриалдар мен зерттеу әдістері: Бұл жұмыстың негізін 2003-жылдан 2008-жылдары кезеңінде Семей және Өскемен қалаларының қалалық жұқпалы ауруханалар мен жұқпалы аурулар кабинеттерінде жүргізілген зерттеулер құрады. Аталмыш кезеңде біздің бақылауымызда бактериологиялық верификацияланған ауруханадан тыс гафниозбен ауырған, клиникасында ішек ауруларының көріністері басымырақ болған (біздің жіктемемізге сай гафниоздың гастроинтестиналдық немесе асқазан-ішектік түрі ) 44 ересек адам мен 146 бала болды. Бұлардан басқа, 2003-2008 жылдар барысында жарақат ішінің құрамын, шиқандардан шыққан ірің, іріңді-септикалық жұқпалармен ауырған науқастардан алынған патологиялық материалдар, ішектің жіті жұқпаларымен ауырған науқастар нәжісі сияқты заттармен 846 бактериологиялық зертеулер жүргіздік. Қоздырғыштарды бөліп шығару мен оларды нақтыландыру, біз ұсынған кейбір өзгертулерді қолданумен бактериологияда өолданылатын ескіше әдістермен жүргізілді. Эпизотоотологиялық зерттеулер. Жұмыс 2003-2004 жылдар кезеңінде жасалды. Гафниоздың эпизоотологиялық сипатын анықтау үшін әр түрлі 337 жабайы жануардың, сонымен қатар 436 бас ауылшаруашылық жануарлары мен үй жануарларының 23 (иттердің) H. alvei-мен табиғы жұқтыруы анықталды. Зерттеу материалы ретінде жануарлардың ішегінің ішіндегі құрамы алынды. Эпидемиологиялық зерттеулер. Біз адамдардың гафниозбен сырқаттануы деңгейін талдауды осы нозологияның Шығыс Қазақстан облысының Семей аймағындағы эпидемиологиялық және әлеуметтік маңызын бастапқы бағалау үшін жүргіздік. 2001-ден 2008 жылдар кезеңі аралығында клиникалық-зертханалық (диагноздың бактериологиялық расталуы мен аутоштаммен агглютинация реакциясын қоса) деректер негізінде расталған гастроинтестиналдық, ауруханадан тыс адам гафниозының 190 оқиғасы келесі кезекті талдау үшін таңдап алынды. Біз Шығыс Қазақстан облысы халқы санына қатысты бір жыл ішіндегі инциденттік сырқаттанушылық көрсеикіштерін есептеп шығардық (қауіп тобы – 1416,4 мың адам). Гафниозбен сырқаттанудың көп жылғы динамикасы зерттелді (тенденциясын, кезеңділігін анықтау). Эпидемиологиялық үдеріс дамуының негізгі тенденцияларын анықтау үшін (өсуі, кемуі) динамикалық қатарларды сырқаттанушылықтың теориялық деңгейін ең кіші квадраттар әдісімен есептеп шығару арқылы түзету пайдаланылды. Алынған нәтижелер: Семей аймағының территориясында жабайы да, ауылшаруашылық жануарларында да H. alvei-мен жұқпаланудың деңгейі жоғары екені анықталды. Гафниоз, ауылшаруашылық жануарларында сау бактерия иеленушілік түрінде өтетіні басымырақ екені анықталды. Жабайы табиғатта гафниоздың негізгі резервуары сұр егеуқұйрық пен үй тышқаны екені және гафниоздың негізгі ошақтары өзендер жағасының төмен аймақтары мен өзен жағалауы ландшафтары мен рельфтің төмендеуіне сәйкес келуімен шартталатыны анықталды. Гастроинтенстиналдық гафниоз өзінің эпмидемиологиялық көріністері бойынша, тамақ арқылы берілуі басымырақ, әдеттегі бактериялық ішек жұқпасы ретінде көрінеді. Адамдардың гафниозбен сырқаттануының көп жылдық динамикасының өсу тенденциясы қалыптыдан көрнекіге дейін тербелетіні анықталды. Бұл гафний биотиптерінің аурухана ішілік штаммдарының бөлініп шығуымен және ауруханадан тыс жұқпалар тудыратын еркін қозғалатын изоляттар вируленттігінің күшеюімен жүретін экологиялық екшелуімен байланысты болуы мүмкін. Асқазан-ішек гафниозымен ауырған науқастар арасында ер адамдардың жалпы санында да (61,05%), әр түрлі жас тобында да (балалардың арасында ұлдар – 60,27%, ересектер арасында ерлердің үлес салмағы 63,64%) басымырақ екені анықталды. Сау бактерия иеленушілік пен гафниоздың гастроинтестиналдық өшкін түрінің негізгі қауіп тобы 1 жасқа дейінгі балар болып табылатыны анықталды (82,6%). H. alvei-мен шартталған ауыр дәрежелі дисбактериоз гафниоздың өшкін түрі болуы да мүмкін. 24 Zhumagel'dina Zaure Tursyngaliievna CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF HUMAN HAFNIOSIS 14.00.30 – epidemiology 14.00.10 – infectious diseases SUMMARY In this dissertation we summarized results of the long-term (2003-2008) complex clinical, epidemiological and microbiological researches on studying of distribution, clinical features and variants of the clinical course of the human extrahospital hafniosis in Kazakhstan. The problem's topicality is obvious and results from a wide circulation of hafniae in environment (including artificial) and among wild and agricultural animals, from their ability to remain at a wide range of characteristics of environment (including in the vacuum packed products in the conditions of a household refrigeration cabinet), and also absence of similar works in the domestic literature. The present work is devoted to achievement of the purpose of studying of epidemic potential of Hafnia alvei as an agent of infectious diseases in people and structure of clinical implications of the extrahospital hafniosis in children and adults. Materials and methods of the investigation: Researches which laid down in a basis of this work were carried out in the period from 2003 till 2008 on the basis of town infectious diseases hospitals and offices of infectious diseases of town out-patient departments of Semey and UstKamenogorsk. During the period of time specified above under our observation there were 44 adults and 146 children with the bacteriologically verified extrahospital hafniosis with prevalence in clinics of disease of intestinal implications (gastrointestinal or the gastroenteric form of hafniosis according our classification). Besides, within 2003-2005 we carried out 846 bacteriological researches wound contents, pus from furuncles, a pathological material in patients with purulent-septic infections, excrements of patients with acute enteric infections. Isolation and identification of agents it was carried out with the routine methods applied in bacteriology with some changes offered by us. Epizootological investigations Work was carried out in 2003-2004. For epizootological characteristics of hafniosis was estimated natural contamination with H. alvei of 337 wild animals' individuals of different species, and also 436 heads of agricultural animals and pets (dogs). As research materials was used intestinal contents of animals. Epidemiological investigations The analysis of the hafniosis's incidence level in people was carried out by us for a primary estimation of epidemiological and social value of this nosology in the Semipalatinsk district of the East Kazakhstan oblast. For this purpose during the 25 period from 2001 till 2008 on the basis of the clinical and laboratory data (including bacteriological acknowledgement of the diagnosis and an agglutination test with autostrain) we selected 190 confirmed cases of the human gastrointestinal extrahospital hafniosis for the subsequent analysis. We carried out calculation of indices of an incidence for year in relation to a population of the East Kazakhstan oblast (the risk population – 1416.4 thousand persons). Long-term dynamics of the hafniosis incidence (definition of the tendency, periodicity) was studied. For revealing of the basic trend in development of an epidemic process (growth, depression) alignment of dynamic rows by means of calculation of theoretical level of an incidence by a method of the least squares was used. Obtained results: High level of bacterial contamination with Hafnia alvei both wild, and agricultural animals in territory of Semipalatinsk district was established. In agricultural animals hafniosis proceeds mainly in the form of a healthy carriage. The basic reservoir of hafniae in the wild nature are the grey rat and the house mouse that causes a linkage of the natural foci of hafniosis to water meadows of the rivers, water meadows' landscapes and to relief droppings. Gastrointestinal hafniosis by its epidemiological implications represents a typical bacterial intestinal infection with prevalence of an alimentary way of transfer. In long-term dynamics of the hafniosis incidence in people the tendency of its growth fluctuating from moderated to expressed takes place, that can be bound to ecological differentiation of biotypes of hafniae with allocation of intrahospital strains and intensifying of virulence of natural isolates causing extrahospital infections. It is established that among patients with gastroenteric hafniosis males prevailed as in whole (6.05 %), and in each of age groups (among children the specific weight of boys was 60.27 %; among adults the specific weight of men was 63.64 %). The basic group of risk of the healthy carriage and the erased form of gastrointestinal hafniosis development are children aged till 1 year (82.6 %). The dysbacteriosis of severe degree caused Hafnia alvei, apparently, represents the erased form of hafniosis. 26 27 28