На правах рукописи ДЕБОЛЬСКАЯ АЛИНА ИЛЬИНИЧНА
advertisement
На правах рукописи ДЕБОЛЬСКАЯ АЛИНА ИЛЬИНИЧНА ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.01 - акушерство и гинекология Москва – 2009 Работа выполнена в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Елена Витальевна Уварова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Лев Андреевич Ашрафян (ФГУ НИИ Рентгенрадиологии Росмедтехнологий) Ольга Федоровна Серова (МОНИИАГ) Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Защита диссертации состоится «____» ______________2009 года в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, дом 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий» Автореферат разослан «____» _______________2008 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Калинина 2 Елена Анатольевна СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД БВ БМ ВЗОМТ ВПГ ВПЧ ГЭ ИМТ ИППП КОК ЛГ МК МКПП НВ НПВП ПР ПЦР РДВ РМКПП УГК УЗИ ФСГ ЦМВ ЦНС Э ЭР apo-protein CD FGF HLA Ig Ki-67 TGF-β TNF-α VEGF артериальное давление бактериальный вагиноз базальная мембрана воспалительные заболевания органов малого таза вирус простого герпеса вирус папилломы человека гиперплазия эндометрия индекс массы тела инфекции, передающиеся половым путем комбинированные оральные контрацептивы лютеинизирующий гормон маточное кровотечение маточное кровотечение пубертатного периода неспецифический вагинит нестероидные противовоспалительные препараты прогестероновый рецептор полимеразная цепная реакция раздельное диагностическое выскабливание рецидивирующее маточное кровотечение пубертатного периода урогенитальный кандидоз ультразвуковое исследование фолликулостимулирующий гормон цитомегаловирус центральная нервная система эстрадиол эстрогеновый рецептор апобелок кластер дифференцировки фактор роста фибробластов лейкоцитарные антигены человека иммуноглобулин антиген клеточной пролиферации трансформирующий фактор роста β фактор некроза опухоли α сосудисто-эндотелиальный фактор роста 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Маточные кровотечения (МК) относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, частота их по разным данным колеблется от 10 до 37% (Кузнецова М.Н., 1981; Сметник В.П., 2000; Веселова Н.М., 2007). В связи с высокой частотой в популяции, тяжестью течения заболевания и стойкой тенденцией к рецидивированию проблема диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) продолжает быть актуальной. Исследователи, изучавшие МК у девочек отметили ведущую роль в инициации МКПП токсического и иммунносупрессивного прямого и опосредованного влияния микробных агентов на фоне возникновения или обострения различных воспалительных заболеваний экстрагенитальной локализации (частые ОРВИ, тонзиллиты, бронхиты, пиелонефриты и т.д.) и психотравмирующих факторов (Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 2003; Богданова Е.А., 2007; Веселова Н.М., 2007). Ответной реакцией организма на воспаление являются иммунные перестройки в системе общего и местного иммунитета. В этой связи любые провоцирующие факторы, например менструальная реакция или пролонгированное кровотечение, усугубляют эти изменения. В эндометрии содержится множество лейкоцитов, в том числе макрофагов, количество которых варьирует в зависимости от фазы менструального цикла и достигает максимума во время менструации. При пролонгации кровотечения и/или персистенции хронической бактериальновирусной инфекции происходит активация локальных факторов иммунитета. На этом фоне повышенная продукция провоспалительных цитокинов, простагландинов и гистамина активирует тромбофилические реакции, вызывает викарную гипертрофию эндометрия с воспалительными реакциями в нем, усугубляя кровопотерю (Гнипова В.В., 2003; Liu ZM., 1991, Zhang PC, 1992; Caglione, 1998; Clifford K., 1999; Gilman-Sachs A., 1999). В современных научных работах показано, что воспаление сопровождается изменением интенсивности пролиферации и апоптоза клеток, увеличением в очаге воспаления уровня различных цитокинов, факторов роста, активацией матриксных металлопротеиназ и других протеолитических ферментов, что может приводить к разрушению базальных мембран и распространению патологического процесса в окружающие ткани или индукции развития в них других патологических очагов (Densmore V.S., 2003; Puttemans, P., 2005). Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой оболочке матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия (Станоевич И.В., 2006; Van Bogaert L.J., 1979; Psychoyos A., 1986; Rogers, P.A., 1989). Вклад хронического воспаления в нарушения репродуктивной функции огромен. На сегодняшний день работы о роли эндометрия в репродукции демонстрируют особую значимость хронических воспалительных процессов в эндометрии. По данным Шуршалиной А.В. (2007) многие пациентки с хроническим эндометритом 4 и патологией репродукции страдали рецидивирующими маточными кровотечениями в пубертатном периоде (РМКПП), что определяет актуальность решения вопроса об исследовании состояния эндометрия и оценке роли микробного фактора при данной патологии. Роль воспаления в генезе МК активно обсуждается, но четких доказательств роли инфекционного фактора при этой патологии у девочек-подростков до настоящего времени не получено. Несмотря на использование большого спектра клинических, лабораторных методов и манипуляций, терапия МК у девочек остается недостаточно эффективной, что возможно связано с тем, что традиционно используемые диагностические процедуры не дают возможности полноценно раскрыть истинные причины заболевания. В настоящее время в практике часто возникают диагностические расхождения между гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскоба эндометрия, микробиологического анализа. Гистероскопическая картина у девочек с длительными МКПП, у которых не было четких указаний на отягощение преморбидного фона воспалительными экстрагенитальными заболеваниями, свидетельствовало о наличии признаков хронического эндометрита у каждой третьей девочки, тогда как рутинное гистологическое исследование не всегда подтверждало эти результаты (Уварова Е.В., 1998). В клинической практике эти расхождения нередко ведут к неправильной трактовки ситуации, назначению терапии без антимикробных препаратов, что приводит к персистенции воспалительных изменений и рецидивам МК. У девочек-подростков, по данным российских исследователей, рецидивирующий характер МК является привычным вариантом течения заболевания (Веселова Н.М., 2007; Коколина В.Ф., 2001). В то же время, этиопатогенетическая противовоспалительная терапия позволила бы своевременно ликвидировать последствия воспалительного процесса в матке, способствовала бы становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и, тем самым, явилась бы действенной мерой профилактики бесплодия и невынашивания беременности в репродуктивном периоде. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать тактику ведения рецидивирующих маточных кровотечений в пубертатном периоде у девочек по результатам комплексной оценки состояния эндометрия и выявления патогенетических основ заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Определить основные причины возникновения рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода. 2. Оценить роль микробного фактора в генезе рецидивирующих маточных кровотечений у девочек-подростков. 3. Дать дифференцированную оценку гистероскопической картины у девочекподростков с рецидивирующими маточными кровотечениями различного генеза. 4. Изучить иммуноморфологические особенности эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях у девочек. 5 5. Проанализировать особенности функционального состояния системы иммунокомпетентных клеток при рецидивирующих маточных кровотечениях в пубертате. 6. Усовершенствовать алгоритм обследования и терапии девочек-подростков с маточными кровотечениями. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлены основные пусковые факторы, провоцирующие рецидивы маточных кровотечений в пубертатном периоде. Впервые проведена комплексная оценка состояния эндометрия у девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями. Уточнена и описана гистероскопическая картина у девочек при данной патологии. По результатам комплексного микробиологического исследования определена роль микробного фактора в патогенезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода. Показано, что маточные кровотечения у девочек-подростков сопровождаются иммуносупрессией. Описаны морфологические и иммуногистохимические отличия эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода по сравнению с нормальным эндометрием. На основании иммуногистохимического исследования с определением уровня экспрессии маркеров воспаления, пролиферации клеток, апоптоза, ангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и стероидных рецепторов установлены специфические особенности состояния эндометрия при рецидиве маточного кровотечения у девочек. Впервые оценена экспрессия маркера плазматических клеток CD-138 в эндометрии, что позволило доказать роль воспалительных реакций в генезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования усовершенствован алгоритм обследования и тактики ведения пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода. Наряду с общепринятыми методами обследования девочек с маточными кровотечениями, дополнительно рекомендовано проведение комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, а также определены показания для выполнения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и микробиологического исследования эндометрия. Продемонстрирована необходимость подробного исследования состояния иммунокомпетентных клеток у больных с рецидивами маточных кровотечений в пубертатном периоде. Помимо стандартных гемостатических методов терапии предложено и обосновано применение антимикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов для лечения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Клиническими особенностями рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода в 75% случаев являются наличие длительных, необильных кровяных выделений из половых путей, сопровождающихся 6 симптомами астенизации и значимо ухудшающими состояние здоровья девочек. 2. Рецидивирующие маточные кровотечения пубертатного периода сопровождаются дисфункциональными изменениями в иммунной системе, выраженными структурно-функциональными изменениями в эндометрии с наличием ярко выраженного воспалительного компонента. 3. Обследование девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода должно включать в себя микробиологическое исследование половых путей и оценку маркеров воспалительного процесса. Включение в комплексную терапию антимикробных и противовоспалительных препаратов обосновано патогенетически и способствует сокращению длительности и интенсивности кровотечения, а также повышает эффективность терапии в целом. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Основные положения диссертации изложены в 6 научных печатных работах. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), Научнопрактической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008). ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный алгоритм применяются при ведении пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, а также используются в качестве лекционного материала для врачей России, повышающих свою квалификацию на рабочих местах в отделениях Центра и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 26 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает в себя 153 источника, из них 90 отечественных и 63 иностранных авторов. Работа выполнена в ФГУ НЦ АГ и П имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий (директор- академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) в отделение гинекологии детского и юношеского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Е.В. Уварова). Иммуногистохимическое исследование эндометрия проведено на кафедре патологической анатомии ММА имени И.М. Сеченова (зав.кафедрой академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев) совместно с докт.мед.наук, профессором Е.А. Коган. 7 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения задач и достижения цели исследования, а также для того, что бы избежать влияния на результаты работы факторов, не подлежащих изучению, были установлены критерии отбора первичных сведений об объекте наблюдений. В качестве последнего были выбраны случаи госпитализации больных с РМКПП. Критериями включения в группу исследования были: Возраст от менархе до 18 лет. Рецидивирующий характер МК. Отсутствие половых контактов в анамнезе (virgo intacta). Информированное добровольное согласие пациентки или ее законного представителя на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур, в том числе гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания по показаниям. Критериями исключения из группы исследования были: эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования половых органов и надпочечников, пороки развития гениталий, врожденные хромосомные аномалии, беременность, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания и болезни крови, в том числе лабораторно подтвержденные нарушения системы гемостаза. В исследование не включались девочки, имеющие отказ от обследования со стороны родственников первой степени родства. Материалом исследования явились данные о 60 больных, госпитализированных по поводу РМКПП в отделение гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий за период с 2003 по 2006 год. Девочки, вошедшие в исследование, прошли обследование по специально разработанной схеме. При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, перенесенные детские инфекционные и соматические заболевания. Детально оценивали менструальный цикл, с особым вниманием относились к наличию в анамнезе оперативных вмешательств, в том числе на органах малого таза, воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передающихся преимущественно половым путем. Уточнялось состояние здоровья родителей, самочувствие матери в течение беременности, наличие профессиональных вредностей в момент зачатия пациентки, особенности периода новорожденности и первого года жизни. Всем обследуемым девочкам проводили соматоскопию и антропометрию с целью оценки процессов физического и полового развития, определяли индекс массы тела (ИМТ), рассчитывая его по методу Брея как соотношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат. Для описания степени развития вторичных половых признаков в настоящем исследовании применялись обозначения: подмышечное и лобковое оволосение соответственно «Ax» и «P», а развитие молочных желез – «Ma». Число степеней развития измерялось с учетом классификации, предложенной Таннером в 1959 году, рангами от 1 до 5. Отмечали длительность установления ритма и регулярность менструаций, 8 продолжительность цикла, интенсивность и длительность менструальных выделений, наличие болевых и вегетососудистых расстройств. Оценка гинекологического статуса производилась на основании ректоабдоминального исследования и обязательной вагиноскопии с осмотром шейки матки с помощью детских зеркал. Для оценки эффективности различных схем терапии 60 девочек с РМКПП были распределены в две группы. В 1 группе (n=30) проведен традиционный курс негормональной гемостатической терапии: этамзилат по 0,25-0,5г внутрь 3-4 раза в сутки, этамзилат внутримышечно по 2мл/0,25г 2 раза в сутки, аминокапроновая кислота по 5 г внутрь 3 раза сутки, метилэргометрин внутримышечно по 0,1 мг 23 раза в сутки. Во 2 группе (n=30) в комплексе с негормональной гемостатической терапией для лечения была использована эмпирическая антибактериальная терапия, противовоспалительные препараты, на основании данных иммунологического обследования корригировались иммунные нарушения. Основу базовой антибактериальной терапии составляли комбинации цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание препаратов пенициллинового ряда с макролидами - орнидазол по 500мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с: цефтриаксоном по 1,0 внутримышечно 1 раз 7-10 дней; или амоксициллин/клавулановая кислота по 375мг/625мг 2 раза в сутки в сочетании с джозамицином по 500мг 2 раза в сутки 10 дней. Одновременно назначались противовоспалительные препараты: диклофенак натрия ректально по 50-100 мг в течение 7-10 дней (или напроксен по 250-500 мг, индометацин по 100мг). При нарушении микрофлоры влагалища назначали: тержинан вагинально 1 раз в сутки 6-10 дней или гексикон вагинально по 2 раза в сутки 7-10 дней. На основании результатов иммунологического обследования назначались иммуномодуляторы: иммуномакс по 200 ЕД внутримышечно через день курсом 15 инъекций, полиоксидоний по 6 мг внутримышечно курсом 10 инъекций, ликопид по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней. УЗИ внутренних половых органов проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ НЦ АГ и П имени акад. В.И.Кулакова Росмедтехнологий (руководитель – д.м.н., проф. В.Н.Демидов) с помощью аппаратов «Siemens» (Германия) с использованием трансабдоминального датчика. Определяли положение и размеры матки, прицельно изучали структуру М-эхо: толщину эндометрия, эхоморфологию, эхогенность. Толщину слизистой оболочки тела матки оценивали, исходя из того, что с менархе до 18 лет величина и структура эндометрия изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В 1 фазе цикла толщина эндометрия колеблется от 2 до 5 мм, а во 2 фазе - от 6 до 10 мм (Коколина В.Ф., 2005). При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали диаметр и число фолликулов. Для анализа результатов исследования использовали возрастные нормативы размеров матки и яичников, предложенные Мартыш Н.С. (1985). Гормональный статус исследовали в лаборатории эндокринологии ФГУ НЦ АГ и П имени акад. В.И.Кулакова Росмедтехнологий (руководитель – д.б.н., проф. Н.Д. Фанченко). Исходно у всех больных определяли базальные уровни 9 гонадотропных (ЛГ, ФСГ) гормонов и эстрадиола в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе Cobar Core II. Полученные результаты сопоставляли с возрастными нормативами, предложенными Фанченко Н.Д. и соавт. (1986). Проводилась оценка иммунного статуса. Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (А, М, G) определяли в сыворотке венозной крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для фенотипического анализа клеточных популяций лейкоцитов периферической крови были использованы моноклональные антитела к кластерам дифференцировки клеток (CD, HLA-DR), конъюгированные с FITC или PE («Caltag»,США). Комплексное микробиологическое исследование проводилось в лаборатории микробиологии ФГУ НЦ АГ и П имени акад. В.И.Кулакова Росмедтехнологий (руководитель – д.м.н., профессор А.С.Анкирская), и включало в себя оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка и культурального исследования вагинального отделяемого; изучение микрофлоры цервикального канала и биоптата эндометрия в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования. Для исследования использовали нативный биоптат эндометрия. Выявление ДНК ВПГ, ЦМВ, ВПЧ, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм в исследуемом материале производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-технология» (Москва). Лечебно-диагностическую гистероскопию провели 20 девушкам с рецидивирующим МК, не поддающемся купированию при применении классической гемостатической терапии в течение 3 и более дней и, при наличии клинических и эхографических признаков полипа эндометрия или толщине срединных структур по данным ультразвукового исследования более 1,2 см. Гистероскопию осуществляли с помощью оборудования фирмы «K.Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония) по следующей методике. С помощью детских зеркал обнажали шейку матки без давления на гимен, затем захватывали шейку матки на пулевые щипцы и убирали верхнее зеркало. После измерения длины матки по зонду, проводили постепенное расширение цервикального канала и вводили гистероскоп. Под гистероскопическим контролем выполняли раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, а также удаление различных патологических образований. Биопсию эндометрия у пациенток группы сравнения производили на 8-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie, за цикл до планируемого введения ВМС. Иммуногистохимическое исследование эндометрия у 20 девушек с РМКПП и у 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, составивших группу сравнения, проведено д.м.н., профессором Е.А.Коган. Для иммуногистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводилось методом двойных антител с иммунопероксидазной (стрептовидин-биотиновой) меткой, использовали серийные парафиновые срезы. В качестве первичных антител применялись следующие моноклональные антитела: CD138 («Novocastra Lab. Ltd»); CD68 («Dako Cytomation»); EGF («Sygma»); VEGF («Dako Cytomation»); 10 TNF-α («R&D systems»); TGF-β1 («R&D systems»); рецепторы к эстрогенам типа α («Novocastra Lab. Ltd»); рецепторы к прогестерону типа А и В («Novocastra Lab. Ltd»); Ki-67 («Dako Cytomation»); apo-protein («Novocastra Lab. Ltd»); коллагены III и IV типов («Dako Cytomation»). Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дебют МКПП чаще всего приходится на период становления менструальной функции (Веселова Н.М.,2007). Выявлена закономерность, что с увеличением возраста количество рецидивов МКПП возрастает, достигая максимума в период от 15 до 18 лет, когда основные регуляторные звенья репродуктивной системы уже практически сформированы. При анализе полученных данных определен ряд клинико-анамнестических особенностей, которые можно расценивать как факторы риска развития рецидива МКПП. При оценке спектра инфекционных заболеваний, перенесенных нашими пациентками в детском и юношеском возрасте, выявлен высокий инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) – 5,1, что в 1,7 раза – превышает популяционные значения – менее 3 (Пекарев О.Г., 1997). Обращала на себя внимание высокая частота ветряной оспы – у 39 (65%), краснухи – у 30 (50%) пациенток; хронический тонзиллит был выявлен у каждой четвертой девочки. В предыдущих исследованиях у пациенток с гиперплазией эндометрия отмечается высокая частота (37,8%) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы, в том числе возникших в пубертатном возрасте (Станоевич И.В., 2006; Веселова Н.М., 2007). По нашим данным воспалительные заболевания половых органов перенесли 55% обследованных девочек. Среди перенесенных воспалительных заболеваний нижних половых путей наиболее часто встречались бактериальный вагиноз (20%) и рецидивирующий вульвовагинит (15%). Хронический сальпингоофорит, хламидиоз указан в перенесенных заболеваниях внутренних половых органов у 3 (5%) наших пациенток. Таким образом, наследственно обусловленная низкая резистентность организма может служить фактором риска в отношении патологии функционирования репродуктивной системы. Средний возраст менархе достоверно не отличался от среднепопуляционного и составил 12,4±0,23 лет. При оценке менструального цикла обследованных больных нами выяснено, что длительность менструального кровотечения достоверно превышала таковую в популяции и составила 7,3±0,51 дня (от 6 до 10 дней), причем 2-4 дня менструация продолжалась у 5%, 5-7 дней – у 55% , 8-10 дней – у 40% девочек. Все приведенные данные анамнеза пациенток с РМКПП, явились патологическим фоном для возникновения кровотечения, а также его последующего рецидивирования. В нашем исследовании мы наблюдали дисменорею и болевой синдром у каждой пятой (20%) пациентки. В литературе имеются данные о том, что девушки, 11 страдающие МКПП, никогда не отмечают болей во время кровотечения (Гайнова И.Г., 2003). Однако показано, что хронический воспалительный процесс в эндометрии вызывает нарушение нормальной циклической трансформации ткани с развитием кровотечений и болевого синдрома (Шуршалина А.В., 2007). Выявлена заметная роль воздействия острого инфекционного процесса различной локализации на возникновение рецидива МКПП (35% при рецидиве и лишь 22% в дебюте заболевания) (Веселова Н.М., 2007). В процессе анализа анамнестических данных было установлено, что наиболее часто (35%) среди факторов, спровоцировавших рецидивы МКПП, встречалось указание на недавно перенесенное инфекционное заболевание. Роль триггерного фактора также отводилась психо-эмоциональному стрессу (35%) и повышенной инсоляции (15%), которые в свою очередь провоцируют иммуносупрессию. На момент обращения МК у наших пациенток носили рецидивирующий характер, длительность заболевания в среднем соответствовала 1,31±0,27 года. Сопутствующие явления кольпита диагностированы у 18 (30%) девушек с РМКПП, кондиломы вульвы и влагалища – у 3 (5%), остаточные явления перенесенного ранее воспалительного процесса придатков матки в виде спаечного процесса в малом тазу при бимануальном исследовании обнаружены у 12 (20%) больных. При РМКПП возможность как первичного, так и вторичного инфицирования полости матки довольно высока (Sparks R. et al., 1977; Teisala K., 1987). Таким образом, полученные данные подтверждают, что длительное существующее и рецидивирующее кровотечение само по себе способствует развитию воспалительного процесса и его дальнейшему поддержанию. Проведено комплексное изучение состояния системы иммунитета при РМКПП и выявлены следующие изменения: отмечено достоверное снижение относительных значений Т-лимфоцитов (CD3+). Средние значения относительного содержания Т-лимфоцитов составили 61,6±1,9% в основной группе по сравнению с 68,6±1,3% в контрольной группе (p<0,05); снижение абсолютного содержания Т-хелперов (CD4+) до 0,58±0,05 у больных РМКПП, которое достоверно отличалось от показателей в контрольной группе – 0,8±0,06 (p<0,05); увеличение относительных значений естественных киллеров (CD16+) у наших больных достоверно превышало средние показатели в контрольной группе (22,7±1,3% и 14,1±0,7% соответственно, p<0,05); снижение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD19+) у девочек с РКМПП - 5,9±0,6% по сравнению с 11,2±0,8% в контрольной группе (p<0,05), увеличение концентрации сывороточных IgG (1378 ± 59,8 мг%) по сравнению со значением в контрольной группе (1197 ± 45,7 мг%, p<0,05). Длительная персистенция инфекционного агента приводит к функциональной недостаточности клеток иммунной системы и способствует формированию иммунодефицита. Выявленные выраженные нарушения в иммунном гомеостазе в 12 период рецидива МКПП подтверждают наличие воспалительного компонента в генезе данных кровотечений. При эхографическом исследовании у 65% больных с РМКПП выявлены разнообразные патологические изменения эндометрия. (табл.1). Таблица 1 Результаты ультразвукового эхографического исследования органов малого таза у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода Частота у больных с Заболевание РМКПП (n=60) абс. число % Патология миометрия: Миома матки 0 0 Аденомиоз 0 0 Патология эндометрия: Воспалительные изменения 19 31,7 Полипы эндометрия 6 10,0 Гиперплазия эндометрия 14 23,3 Кисты и кистомы яичников 0 0 21 35,0 Патологии не обнаружено Средняя толщина эндометрия у девушек с РМКПП составляла 0,87± 0,64 см (от 0,4 до 2,2 см). При этом более чем у половины пациенток (55%) выявлена неравномерная толщина эндометрия на всем протяжении. Расширение полости матки на величину до 0,9-1,2 см за счет жидкостного содержимого отмечено у 10% пациенток. Различные УЗ-признаки хронических воспалительных изменений эндометрия были обнаружены в 31,7% случаев. У 15% пациенток в базальном слое эндометрия определялись небольшие (диаметром до 0,1-0,2 см) четкие гиперэхогенные включения, вероятно представляющие собой участки фиброза, склероза или кальциноза, причем в 5% наблюдений они выявлялись по всему периметру эндометрия. У 10% пациенток с РМКПП в базальном слое эндометрия обнаруживались участки уплотнения, которые представляли собой точечные или мелко-штриховые включения высокой эхогенности. У 20 пациенток с длительными умеренными и обильными кровяными выделениями из половых путей, не поддающимися симптоматическому негормональному гемостазу, были выявлены гиперплазия или полипы эндометрия, что и стало показанием для проведения гистероскопии. В среднем толщина эндометрия в этой группе достоверно отличалась от таковой у остальных пациенток с РМКПП и составила 1,28±0,49 см (p<0,05). Для понимания сути процессов, происходящих в эндометрии и приводящих к рецидиву МКПП, нами проведена детальная комплексная оценка структурных и функциональных особенностей ткани при данной патологии, анализ интеграции различных звеньев и медиаторов процесса. Было показано, что у 55% пациенток состояние вагинального микроценоза ассоциировалось с вагинальными инфекциями: бактериальным вагинозом (БВ) (25%) и неспецифическим вагинитом (НВ) (30%). По результатам проведённого нами комплексного микробиологического исследования, в большинстве (63,7%) случаев инфицирование эндометрия отмечено на фоне вагинальных инфекций, что позволяет предполагать 13 возможность восходящей инфекции, и подчеркивает значимость выявления патологии микроценоза влагалища как триггера рецидивов МКПП. Инфицирование эндометрия при комплексном исследовании выявлено у 55% пациенток с РМКПП. Среди девушек с колонизированным эндометрием в 100% случаев выделена бактериальная микрофлора микроаэрофильного, облигатноанаэробного и факультативно-анаэробного происхождения. Следует отметить, что при комплексном обследовании в биоптатах эндометрия в 20% нами были идентифицированы Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус – в 10% случаев. Из всех случаев колонизации образцов эндометрия микроорганизмами с одинаковой частотой выявлялись как монокультуры возбудителей, так и ассоциации. Почти половина микроорганизмов присутствовали в монокультуре (6 из 11), а 5 – в составе ассоциаций. В отличие от факультативных анаэробов, которые встречались, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций, строгие анаэробы выявлялись только в составе ассоциантов. Среди микроорганизмов, выделенных в монокультуре, были Ureaplasma urealyticum, Enterococcus faecalis и Streptococcus gr.B, Staphylococcus epid. Нами не установлено ведущего этиологического агента РМКПП. Персистирующий характер кровотечения, длительное расширение цервикального канала приводят к снижению барьерных и защитных свойств слизистой и, как следствие, увеличению риска вторичного инфицирования. По данным различных авторов выявление стерильных посевов эндометрия не исключает наличие в ткани эндометрия микробных агентов, поддерживающих воспалительный процесс, и свидетельствует, прежде всего, о сложностях в детекции возбудителей, а также о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспаления (Демидова Е.М., 1992; Савичева А.М., 2001; Баранова В.В., 2003; Серова О.Ф., 2005). Так как по данным литературы почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор (Сметник В.П., 2002; Bayer-Garner I.B., 2004), мы считаем, что при стерильных посевах эндометрия у пациенток с РМКПП и типичной клинико-морфологической картиной оправдано проведение эмпирической терапии антимикробными препаратами. Данные трансвагинального ультразвукового исследования и рецидивирующий характер кровотечения в нашем исследовании являлись ключевыми в определении показаний для гистероскопии, РДВ, морфологического исследования соскобов. В исследовании у больных РМКПП выявлены патологические изменения гистероскопической картины в 100% случаев. Верифицировать различные признаки, косвенно указывающие на наличие воспалительного процесса в полости матки, при гистероскопии удалось у 85% пациенток, причем в 6 случаях в сочетании с очаговой гиперплазией и в 3 – с единичными полипами эндометрия. При сравнении наших данных с гистероскопической картиной при хроническом эндометрите у женщин репродуктивного периода, было отмечено совпадение некоторых параметров, что может свидетельствовать о наличии признаков воспаления при РМКПП (Шуршалина А.В., 2007). В остальных 15% случаях макроскопически видимые изменения при РМКПП были расценены как гиперплазия эндометрия (ГЭ). 14 У 35% девушек при гистероскопии были верифицированы полипы эндометрия, однако гистологическое подтверждение наличия полипов эндометрия было получено только в 6 (30%) случаях. Таким образом, макроскопически выявленные полиповидные образования слизистой оболочки истинными полипами не являлись, а были вызваны очаговыми гипертрофическими процессами в эндометрии и нарушением десквамации ткани на фоне хронического воспалительного процесса. Сложности гистероскопической интерпретации полученных данных связаны с отсутствием специфических ярко выраженных макроскопических признаков и очаговым характером воспалительных изменений, стертыми формами и волнообразным течением заболевания. При обнаружении очагового или диффузного гиперпластического процесса, полипов эндометрия при эхографии у больных с РМКПП гистероскопия необходима для исключения всего спектра внутриматочной патологии. Однако для окончательной верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия. Эксперты ВОЗ неоднократно указывали на необходимость поиска дополнительных к морфологическим критериев диагноза для каждого из морфотипов эндометрия. Учитывая изложенное выше, нами выполнено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Проведение иммуногистохимического исследования эндометрия с использованием современной панели из 12 маркёров, позволило оценить и описать процессы воспаления, пролиферации и апоптоза клеток, ангиогенеза, элементы экстрацеллюлярного матрикса и стероидные рецепторы, дало возможность составить комплексное представление о патологических процессах, происходящих в ткани на молекулярно-биологическом уровне и обосновать новые подходы к терапии РМКПП. При изучении тотальных соскобов во всех 20 образцах эндометрия обследованных девушек с РМКПП визуализировались железы различной величины, часто – извитой формы с сосочковыми структурами, отмечены очаговые лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты различной степени выраженности, которые располагались в виде очагов, чаще перигландулярно и периваскулярно или диффузно, как в базальном, так и функциональном слоях эндометрия. Эти инфильтраты были представлены мононуклеарными клетками и состояли из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами. У пациенток отмечено увеличение в железах и, особенно, в строме эндометрия числа макрофагов и клеток моноцитарного ряда. В 2 образцах эндометрия обнаружены внутриядерные включения в покровном и железистом эпителии (феномен «совиного глаза»), характерные для цитомегаловирусной инфекции, подтвержденной данными ПЦР-диагностики. При световой микроскопии отмечено увеличение числа митозов в клетках эпителия желез и стромы эндометрия по сравнению с контролем, сочетанное усиление процесса апоптоза клеток покровного, железистого эпителия и клеток стромы в функциональном слое эндометрия, что гистологически проявилось изменением структуры ядра клеток (краевое стояние хроматина), появлением кариорексиса и 15 кариопикноза. В строме эндометрия были выявлены скопления сосудов капиллярного типа, развитие склероза с накоплением интерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокруг спиральных артерий и в базальных отделах эндометрия, а в отдельных случаях нами отмечено резкое усиление процессов апоптоза в эндотелии сосудов. Наличие в эндометрии описанной клеточной кооперации (плазматические клетки, макрофаги, лимфоциты и фибробласты) косвенно свидетельствует о присутствии иммунных механизмов в патогенезе хронических воспалительных изменений в эндометрии у девушек с РМКПП. Иммуногистохимический метод выявил существенные различия в экспрессии биомолекулярных маркеров и рецепторов эстрогенов и прогестерона между нормальным эндометрием I фазы и при РМКПП. С целью уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические реакции с антителами к маркеру клеток плазматического ряда, поверхностному гликопротеину – CD-138 (синдекан-1). Следует отметить, что для верификации воспалительных изменений в эндометрии у девочек данный маркер был использован впервые в нашей стране. Во всех 20 случаях реакция была положительной, что позволило подтвердить наличие воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с РМКПП. Следует отметить, что в 80% гистологических срезов эндометрия число плазматических клеток в инфильтрате составляло не более 3%, и вероятно, привело к трудностям их рутинной идентификации при световой микроскопии. При иммуногистохимическом исследовании эндометрия с использованием маркера CD138 число плазматических клеток оказалось в 2 раза больше (2,6±0,47% и 5,1±0,61% соответственно; p<0,05). В группе сравнения плазматические клетки отсутствовали во всех образцах. Таким образом, проведение иммуногистохимического исследования с маркером плазматических клеток CD138, позволяет увеличивать точность морфологической верификации состояния эндометрия в среднем на 50%. Число макрофагов (маркёр CD-68) при РМКПП в 2 раза превышало аналогичные показатели в группе сравнения (14,33±1,91% и 7±0,51% соответственно; p<0,001), что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в исследуемых образцах ткани. Провоспалительный цитокин TNF-α имел высокую экспрессию (2,8±0,33 балла, p<0,001), что косвенно еще раз подтвердило активность воспалительного процесса в ткани. Экспрессия данного маркёра в группе сравнения отсутствовала во всех случаях. Профибротический и проапоптотический цитокин TGF-β в небольшом количестве обнаружен в макрофагах инфильтрата, а также в эпителиальных клетках. Уровень экспрессии TGF-β при РМКПП в среднем составил 2,0±0,2 балла, экспрессия маркёра в группе сравнения отсутствовала (p<0,001). Таким образом, во всех образцах эндометрия, подвергнутых иммуногистохимическому исследованию, присутствовали плазматические клетки и другие ключевые маркеры воспалительного процесса. 16 При оценке интенсивности пролиферации клеток эндометрия были выявлены следующие отличия: Ki-67 в клетках базального слоя эндометрия у девочек с РМКПП была вдвое ниже значений в группе сравнения (p<0,001). Отсутствие экспрессии Ki-67 выявлено во фрагментах ткани полипов эндометрия, что полностью соответствовало их патофизиологическим особенностям. Наоборот, в образцах, имевших четкие признаки воспалительного процесса, Ki-67+ клетки располагались в основном в базальном слое и, экспрессия маркера в отдельных железах достигала 45-100%. В целях уточнения направленности патологического процесса в эндометрии при РМКПП, мы изучили процессы апоптоза. Интенсивность апоптоза клеток при иммуногистохимической реакции оценивали с помощью определения apo-protein. Маркер экспрессировался не только в клетках железистого и покровного эпителия с признаками кариорексиса и кариопикноза, но и в морфологически сохранных клетках (по данным световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином), а также в апоптотических тельцах. В фазу пролиферации эндометрия в норме апоптоз практически отсутствовал, а при РМКПП в эндометрии фазы пролиферации достигал в среднем 15% в паренхиме и 8% в строме (p<0,001). Вышеописанные клетки и тельца концентрировались в поверхностном функциональном слое эндометрия, как в эпителии, так и в клетках стромы. В отдельных очагах количество клеток, находящихся в процессе апоптоза порой достигало 50-60%. Апоптоз выявлялся также в эндотелии сосудов капиллярного типа, что в сочетании с содружественным усилением процессов пролиферации обуславливает наличие ациклических МК у наших пациенток. При анализе полученных данных, интересным стал факт отсутствия различий в экспрессии стероидных рецепторов к эстрогенам при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием. Было выявлено отсутствие различий в экспрессии стероидных рецепторов к эстрогенам при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием (5,5±2,87% и 5,4±1,4% соответственно). В стромальных клетках также отмечена тенденция к увеличению экспрессии рецепторов к эстрогенам. Одновременно, экспрессия рецепторов к прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия была достоверно ниже у больных с РМКПП (2,7±0,83% и 3,8±1,31% в группе сравнения). Статистически достоверным (p<0,001) оказалось двукратное увеличение экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия у больных с РМКПП. Наличие изменений в соотношении рецепторов к половым стероидам свидетельствует, прежде всего, о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при МК. Анализируя связь выявленных нарушений стероидных рецепторов в контексте с процессами пролиферации и апоптоза, становится очевидным и понятным параллельное сосуществование и взаимосвязь дисрегенераторных (полипы, гиперплазия) и воспалительных процессов в эндометрии у больных с РМКПП. Судя по экспрессии рецепторов, данный эндометрий должен соответствовать секреторной фазе, однако и морфологически, и по экспрессии Ki-67, эндометрий находится в процессе пролиферации. Следовательно, задержка развития эпителия на стадии пролиферации вызвана воспалением, а не нарушением гормонального фона, о чем свидетельствует корелляционная связь уровня экспрессии Ki-67 в 17 эпителии и экспрессии факторов роста VEGF и EGF. Таким образом, снижение процессов пролиферации при РМКПП достигается при подавлении воспалительного процесса, а не воздействии на экспрессию рецепторов в эндометрии. Это объясняет неэффективность назначения гормональной терапии у таких больных. Исследование EGF-фактора, влияющего как на процессы пролиферации, так и неоангиогенеза, при РМКПП позволило нам показать достоверное увеличение его экспрессии по сравнению с показателями в группе сравнения (в эпителии – 5,2 ± 0,53 баллов и 2,4 ± 0,21 баллов соответственно; в строме – 5,6 ± 0,29 баллов и 0 баллов соответственно, p<0,001). Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF определялась в эндотелии сосудов капиллярного типа, эпителии желез и в макрофагах стромы. Продукт реакции коричневого цвета располагался в цитоплазме клеток. Уровень экспрессии фактора роста VEGF в 5 раз превышал таковой в группе сравнения (2,0 ± 0,2 балла и 0,4 ± 0,21 балла соответственно, p<0,001) При отмеченных нарушениях экспрессии стероидных рецепторов воспалительный процесс разрушает нормальный баланс процессов апоптоза и пролиферации, что приводит к развитию гиперпластических, а в дальнейшем – возможно и опухолевых процессов, на фоне длительно существующих воспалительных изменений в эндометрии. У больных с РМКПП очевидно наличие хронического продуктивного интерстициального воспаления. При этом степень выраженности апоптоза обратно пропорциональна остроте течения воспалительного процесса (r=-0,8; p<0,001), и обратно пропорциональна степени активации пролиферативных механизмов в строме (r=-1; p<0,001), что объясняет механизм, лежащий в основе образования полипов стромального (воспалительного) типа у таких больных. Таким образом, активация воспаления вызывает относительное усиление пролиферации за счет подавления механизмов нормального апоптоза в эндометрии, тем самым создавая благоприятные условия для развития и персистенции функционально и морфологически несовершенного эндометрия, и лежит в основе патогенеза гиперпластических процессов и рецидива МК в пубертатном периоде. Выявленная нами значительная активация процессов фиброза сама по себе является закономерным патофизиологическим исходом хронического воспаления и объясняет механизмы формирования полипов стромального типа у пациентов с РМКПП. Сочетанная активация неоангиогенеза и пролиферации, а также дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза, в сторону преобладания первой, приводит к нарушениям нормального циклического образования и функционирования эндометрия, и, по-видимому, лежит в основе патогенеза столь длительного МК у наших пациенток. Также, корреляционный анализ соотношения количества плазматических CD-138+ клеток и содержания коллагенов III и IV типов показал наличие достоверной отрицательной обратной связи (r=-0,8; p<0,001), что свидетельствует о параллельном существовании разных стадий воспалительного процесса в эндометрии у одной и той же больной. Это объясняет формирование механизмов 18 «порочного круга» взаимосвязанных патофизиологических процессов, приводящих к рецидиву маточного кровотечения у пациенток. Получены морфологические и иммуногистохимические отличия эндометрия при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием. Из морфологических особенностей мы выделили следующие: 1. Появление в эндометрии воспалительных очаговых инфильтратов, состоящих из плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов и клеток плазматического ряда CD-138+, которые располагались преимущественно вокруг эндометриальных желез. 2. Значительное увеличение в строме и эпителии клеток макрофагов и клеток моноцитарного ряда CD-68+. 3. Усиление апоптоза преимущественно в функциональном слое эндометрия и в новообразованных сосудах, выявляемое по изменению структуры ядра (краевое стояние хроматина), появлению кариорексиса, кариопикноза и подтвержденное беспрецедентной экспрессией apo-protein. 4. Пролиферативные процессы усилены, что доказано с использованием маркера пролиферации Ki-67. 5. Сосуды капиллярного типа появляются в строме, причем их плотность коррелирует с интенсивностью воспалительных изменений. 6. Начальные этапы развития склеротических изменений с накоплением интерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокруг клубков спиральных артерий и в базальном слое эндометрия. Наиболее точно вышеописанные морфологические отличия определяются при использовании иммуногистохимических маркеров, таких как CD-138, CD-68, Ki67, apo-protein, коллагены III, IV типа. Среди иммуногистохимических особенностей при РМКПП наиболее важными являются следующие изменения: 1. Усиление экспрессии провоспалительного цитокина TNF-α макрофагами в сравнении с нормальным эндометрием. 2. Повышение экспрессии профибротического, проапоптотического и просклеротического цитокина TGF-β в макрофагах воспалительного инфильтрата и в эпителиальных клетках. 3. Отличительные изменения факторов пролиферации и ангиогенеза: EGF – пролиферативный цитокин, фактор роста, индуцирующий пролиферацию не только эпителия, но и стромальных клеток, прежде всего эндотелия сосудов. Уровень его экспрессии был значительно выше нормы. VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста, экспрессия которого достоверно выше нормы у больных с РМКПП. Основным фактором, стимулирующим в норме образование VEGF, является гипоксия. Таким образом, появление и прогрессирующее нарастание экспрессии VEGF при РМКПП, можно объяснить как стимулирующим действием других факторов роста (EGF и TGF-β), так и возникающей в условиях преобладания пролиферации эпителия над стромой (содержащей сосуды) гипоксией. 4. В нормальном эндометрии фазы пролиферации апоптоз практически отсутствовал тогда, как при РМКПП достигал в среднем 20% в паренхиме и 10% в 19 строме, в отдельных очагах эндометрия иногда достигая 60% и 35% соответственно. 5. Состояние экстрацеллюлярного матрикса, изучено с помощью определения маркеров коллагенов III (интерстициальный) и IV(базальных мембран) типа. Плотность новообразованных сосудов была значительно выше контрольных значений. Склеротические изменения в эндометрии подчиняются общепатологическим закономерностям – при увеличении повреждения прямо пропорционально усиливаются процессы склерозирования. Это нашло подтверждение в выявленной корреляции между экспрессией провоспалительных цитокинов и коллагенов III и IV типов. Следует отметить, что при наличии склеротических изменений в эндометрии, преимущественно накапливается коллаген III типа, деградируемый коллагеназами III типа, которые в свою очередь секретируются многими тканевыми элементами, прежде всего макрофагами, плазматическими клетками и фибробластами, что делает этот процесс потенциально обратимым. Проведение иммуногистохимического исследования с маркером плазматических клеток CD-138, позволяет достичь 100% точности морфологической верификации воспалительного процесса в эндометрии, что особенно важно при проведении фундаментальных научных исследований. Применение данного маркера на практике у девушек осложнено, прежде всего, в связи с возможностью получения материала, однако видится нам оправданным в сложных клинических ситуациях, когда при наличии длительных и резистентных к терапии симптомов заболевания морфологическое заключение остается сомнительным. Полученные закономерности экспрессии биомолекулярных маркеров являются патогномоничными в отношении РМКПП, что может быть использовано для дифференциального патогенетического подхода к лечению данной патологии. Лечение рецидивирующих МК у девочек в настоящее время представляет значительные методические и практические трудности. На основании критериев включения и исключения в исследование вошли 60 девочек с РМКПП, которые для проведения различных видов терапии были распределены в две группы. В соответствии с поставленными задачами, проведено динамическое наблюдение за основными клиническими показателями в процессе лечения. Для оценки эффективности предложенной комплексной схемы лечения использовали следующие клинические критерии: длительность кровотечения, интенсивность кровяных выделений и болевого синдрома. Так, при оценке длительности рецидива выявлено, что продолжительность маточного кровотечения в 1 группе составила в среднем 5,2±1,0 дня, а во второй – 3,2±1,0 дня (р<0,05). Объем кровопотери в период госпитализации оценивался субъективно пациентками под контролем лечащего врача на основании подсчета использованных гигиенических прокладок с равной впитывающей возможностью за сутки. При этом оказалось, что интенсивность кровотечения во 2 группе была ниже в 2 раза (2,0±1,0 шт./сут.) (р<0,05), чем в 1 группе (3,5±1,0 шт./сут.), а также была существенно меньше исходной интенсивности до начала терапии (4,5±1,0 шт./сут.) (р<0,05). При применении антибактериальной и противовоспалительной терапии в дополнение к симптоматическому гемостазу болевой синдром внизу 20 живота купировался полностью в течение первых 2-3 дней от начала воздействия у 100% пациенток второй группы. Таким образом, применение разработанного алгоритма лечения рецидивирующих МК у девочек оказалось более эффективным, чем традиционный курс лечения. Отмечена существенная положительная динамика клинических симптомов, достоверное уменьшение длительности кровотечения в среднем на 1,5 дня, двукратное снижение интенсивности кровотечения, полное купирование болевого синдрома (рис. 1). 6 5 4 3 2 1 0 1 группа 2 группа Длительность, дни 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 группа 2 группа Исход Интенсивность 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 группа 2 группа Исход Болевой синдром Рисунок 1. Динамика основных клинических симптомов на фоне лечения В течение периода наблюдения за пациентками первой группы, рецидив МК был нами отмечен у 11 (36,6%) девочек, у 100% пациенток 2 группы рецидивов в течение 12 месяцев наблюдения не было. 21 ВЫВОДЫ 1. Клинико-анамнестическими особенностями девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода явились: возникновение рецидива после перенесенного инфекционного заболевания (35%), неблагоприятного психоэмоционального воздействия (35%), инсоляции (15%); в 75% случаев наличие длительных (в среднем 36,3±19,7 дня), но необильных кровяных выделений из половых путей. 2. Состояние иммунной системы при рецидиве маточного кровотечения пубертатного периода свидетельствовало об опосредованной иммуносупрессии и, характеризовалось снижением относительных значений Т-лимфоцитов (CD3+) и абсолютного содержания Т-хелперов (CD4+), увеличением относительных значений естественных киллеров (CD16+), уменьшением относительного и абсолютного содержания Влимфоцитов (CD19+), ростом концентрации сывороточных IgG по отношению к группе сравнения. 3. У 55% пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода выявлена колонизация эндометрия условнопатогенной микрофлорой, не зависящая от состояния биотопа влагалища. 4. При рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода гистероскопическая картина характеризовалась наличием признаков воспалительного процесса: точечными кровоизлияниями (55% наблюдений), неравномерной толщиной (45%) и окраской (40%) эндометрия, очаговой гипертрофией (30%) и гиперемией (20%) слизистой оболочки, полиповидными разрастаниями (15%). 5. У всех девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода в лимфогистиоцитарных инфильтратах в эндометрии был обнаружен CD-138, являющийся маркером клеток плазматического ряда и подтвердивший наличие воспалительного процесса в ткани. 6. Состояния эндометрия на фоне рецидивирующего маточного кровотечения пубертатного периода характеризуется усилением процессов пролиферации (повышение на 20% экспрессии Ki-67 и в 4 раза EGF) и апоптоза клеток, нарушением соотношения стероидных рецепторов, повышением содержания VEGF (в 7 раз), коллагена III типа (в 2,7 раза) и коллагена IV типа (в 3 раза). 7. Наличие воспалительного процесса в эндометрии на фоне рецидивирующего маточного кровотечения пубертатного периода, обосновывает необходимость включения в комплексную терапию пациенток наряду с гормональными и классическими гемостатическими средствами – антимикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов. 22 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В алгоритм диагностики у девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода следует включать: Детальный сбор анамнеза (наследственность, перенесенные инфекционные и соматические заболевания, оперативные вмешательства) с подробной оценкой менструальной функции; Соматоскопию и антропометрию, оценку полового развития по Таннеру; Специальное гинекологическое исследование с вагиноскопией; Эхографию органов малого таза; Оценку гормонального статуса (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол); Комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища: бактериоскопию мазка, ПЦР-диагностику инфекций (хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, цитомегаловируса, вируса простого герпеса и папилломы человека) и бактериологический посев вагинального отделяемого. 2. Показаниями к проведению гистероскопии у девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями являются длительные обильные или умеренные кровяные выделения, не останавливающиеся на фоне медикаментозной терапии или наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. В таких ситуациях при возможности выполнения гистероскопии и биопсии эндометрия, биоптат рекомендуется направлять на микробиологическое исследование (бактериологический посев, ПЦР-диагностика). В ходе научных исследований или в сложных клинических ситуациях возможно выполнение иммуногистохимического исследования биоптата эндометрия для выявления признаков и интенсивности воспалительного процесса с маркером клеток плазматического ряда CD-138. 3. Во время рецидива пубертатного маточного кровотечения всем больным показано проведение иммунологического обследования с определением фенотипической характеристики лимфоцитов периферической крови и титра сывороточных иммуноглобулинов. 4. Этиопатогенетическая терапия рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода должна включать в себя: Симптоматическую гемостатическую терапию; Антимикробные препараты, выбор которых осуществляется на основании результатов микробиологического исследования, либо эмпирически с использованием лекарственных средств широкого спектра действия (цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, препаратов пенициллинового ряда совместно с макролидами и т.д.); Противовоспалительную терапию; Иммуномодулирующую терапию с индивидуальным подбором иммуномодуляторов на основании результатов иммунологического исследования. 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Дебольская А.И. Урогенитальные инфекции в этиологии маточных кровотечений пубертатного периода [Текст]./ Дебольская А.И. Уварова Е.В. Веселова Н.М // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Материалы международного конгресса. - М.-2003. – С.33. 2. Дебольская А.И. Особенности диагностики хронического эндометрита при рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода [Текст] / Дебольская А.И. Уварова Е.В. Веселова Н.М. // Человек и лекарство. Материалы XII Российского национального конгресса.- М.-2005.-С.101. 3. Дебольская А.И. Некоторые спорные вопросы классификации, этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода [Текст] / Дебольская А.И. Веселова Н.М. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. - №2. – С.28-33. 4. Комплексное лечение хронического эндометрита: клиникоморфологическое обоснование использования физиотерапии [Текст] / Серов В.Н. Коган Е.А. Силантьева Е.С. Шуршалина А.В. Ежова Л.С. Дебольская А.И. // Акушерство и гинекология. – 2006.-№3.-С.46-50. 5. Дебольская А.И. Маточные кровотечения пубертатного периода [Текст] / Веселова Н.М. Дебольская А.И. // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского.-2006.-С.441-455. 6. Дебольская А.И. Сравнительная оценка методов диагностики при рецидивах маточных кровотечений пубертатного периода [Текст] / Дебольская А.И. Уварова Е.В. Веселова Н.М. Ежова Л.С. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов.-М.2006.-С.582. 1. 24