АНКЕТА ДЛЯ РЕСПОНДЕНТОВ, КОТОРЫЕ ПРИХОДЯТ ЗА ВОЗНАГРАЖДЕНИЕМ (форму заполняет интервьюер, когда участник приходит получить вознаграждение за рекрутинг) А1. Город, в котором проводится интервью: 1. Киев 2. Кривой Рог 1. Дата „ ” ___________ 2009 3. Днепропетровск 4. Николаев 2. Фамилия интервьюера ________________________ 3. Впишите номер респондента с принесенного ним купона участника ____________________________________ 4. Сколько купонов Вы раздали своим друзьям/знакомым? _________ количество купонов 5. Как Вы считаете, если бы друзья/знакомые, которым Вы дали купоны, приняли бы участие в исследовании раньше Вас, дали бы они также Вам свои купоны? (Интервьюер! Спросите респондента отдельно о каждом друге/знакомом, которому он дал купон) Друг 1 Друг 2 Друг 3 Да 1 1 1 Нет 2 2 2 6. Сколько людей отказались взять купон перед тем как Вы их роздали? _____количество людей 7. Какая главная причина того, что человек (люди) отказался (лись) взять у Вас купон? Интервьюер! Заполните таблицу на каждого человека, который отказался взять купон. Возможен только один вариант ответа) 1. Очень занят/ Не было время 2. Боялся/лась, что узнают, что он/она употребляет наркотики инъекционным путем („колется”) 3. Маленькое вознаграждение 4. Место, где проходит интервью, находится очень далеко 5. Не заинтересованный/а 6. Боялся/лась получить результаты теста на ВИЧ-инфекцию 7. Боялся/лась получить результаты теста на сифилис 8. Боялся/лась сдавать кровь 9. За последние 30 дней не употреблял/ла наркотики инъекционным путем («не кололся/лась») 10. Не является ПИН 11. Младше 14 лет 12. Уже давали купон 13. Уже принимал/ла участие в исследовании 14. Другое, что именно_____________________________________ Пожалуйста, дайте ответы на следующие вопросы: Сколько человек Вы знаете (вы знаете их имена, и они знают 8. ваши), которые употребляли наркотики инъекционным путем за последние 30 дней? Со сколькими из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 8) Вы встречались за последний месяц? (участники должны 9.. обязательно дать ответ на данный вопрос — ноль не может быть ответом) Сколько из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 9) 10. достигли 14 лет и старше? (участники должны обязательно дать ответ на данный вопрос — ноль не может быть ответом) Сколько из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 10) живет/работает в ___________ (городе, в котором проводится 11. опрос)? (участники должны обязательно дать ответ на данный вопрос — ноль не может быть ответом) Ч.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Человек/лицо Ч.2 Ч.3 Ч. 4 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 Ч. 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Количество_______ (участники должны обязательно дать ответ на данный вопрос — ноль не может быть ответом) Количество_______ (это количество не должно превышать количество в предыдущем вопросе) Количество_______ (это количество не должно превышать количество в предыдущем вопросе) Количество_______ (это количество не должно превышать количество в предыдущем вопросе) 1 12. Вспомните Ваш последний сексуальный контакт. Использовали ли Вы презерватив? 1. Да 2. Нет 3. Никогда не имел/ла сексуальных контактов --- Переходите к вопросу 14 13. Ваш последний сексуальный контакт был до того или после того, как Вы были последний раз здесь (когда Вы принимали участие в опросе и тестировании на ВИЧ и сифилис)? 1. До опроса 2. После опроса 3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать) 14. Получали ли Вы за последние 12 месяцев презерватив (например, через информационно-просветительские программы или проекты, пункты обмена шприцов, консультационные центры, центры социальных служб для семьи, детей и молодежи, во время акций и т.п.)? 1. Да 2. Нет 3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать) 15. Выдавали ли Вам за последние 12 месяцев стерильные иглы и шприц (например, работники или волонтеры информационно-просветительских программ или проектов, пункта обмена шприцов и т. п.)? 2. Да 2. Нет 3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать) 16. Использовали ли Вы стерильную иглу и шприц во время последнего употребления инъекционных наркотиков? 3. Да 2. Нет 3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать) 4. Не помню (не зачитывать 17. Ваша последняя инъекция была до того или после как Вы были последний раз здесь (когда Вы принимали участие в опросе и тестировании на ВИЧ и сифилис)? 1. До опроса 2. После опроса 3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать) 18. Согласны ли Вы с такими утверждения о ВИЧ-инфекции/СПИДе: Не зачитывать (Интервьюер! Зафиксируйте ответ по каждому ряду) 1. 2. 3. 4. 5. Инфицирования ВИЧ можно избежать, если иметь секс только с одним неинфицированным партнером Риск инфицирования ВИЧ можно снизить, если правильно использовать презерватив при каждом сексуальном контакте Человек, который выглядит здоровым, может иметь ВИЧ ВИЧ-инфекцией можно заразиться через укус комара Человек может заразиться ВИЧ, если пить по очереди с одного стакана с ВИЧинфицированным человеком Да Нет 1 Не знаю Затрудняюсь ответить 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 2 3 3 4 4 1 2 3 4 2