Инфекционные осложнения после

Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов
конечностей: профилактика, диагностика, лечение
Практические рекомендации
В последнее время в России значительно увеличилось количество операций
эндопротезирования суставов. Пропорционально количеству операций растет и
количество инфекционных осложнений после них. С этой проблемой сталкиваются не
только в России, но и в развитых странах, таких как США, Канада и страны Европейского
Сообщества. Риск развития инфекционных осложнений после первичного
эндопротезирования может достигать 4%. В случаях, когда выполняется повторная
операция с переустановкой и заменой компонентов эндопротеза в связи с их износом или
нестабильной фиксацией, риск нагноений может достигать 40%. То есть у сорока из ста
пациентов следует опасаться развития глубокой инфекции в области хирургического
вмешательства после эндопротезирования сустава.
Длительный практический опыт работы специализированного отделения,
занимающегося лечением гнойных процессов, включая инфекционные осложнения после
эндопротезирования крупных суставов конечностей, позволяет выделить ряд вопросов,
чаще всего интересующих пациентов.
1. Что такое инфекция и откуда микробы могут попасть в рану?
Этот вопрос, как правило, пациенты задают в первую очередь, узнав, что им
установлен диагноз послеоперационного инфекционного осложнения.
Существует всего два пути проникновения микробов в рану. Первый путь
характерен для ранних послеоперационных осложнений, развившихся в течение первого
месяца после операции. В этом случае микроб попадает в рану в результате
непосредственного соприкосновения поверхности раны с окружающей средой или
инструментами хирурга. Такие формы параэндопротезной инфекции носят название
параэндопротезные инфекции первого типа
Инфекция может также попасть в рану с током крови из других инфекционных
очагов при заболеваниях полости рта, органов брюшной полости, мочевого пузыря и
почек, хроническом отите, хроническом колите, холецистите, рецидивирующих
заболеваниях кожи и т. д. Таких причин, повышающих риск развития инфекции,
может быть очень много. Поэтому нельзя ни в коем случае закрывать глаза на признаки
воспаления и боль в других областях, помимо болей в суставах. Перед операцией
эндопротезирования пациент должен быть полностью обследован и все выявленные у
него очаги воспаления санированы. В противном случае риск развития нагноений в
послеоперационном периоде возрастает многократно!
С недавних пор принято считать, что выполнение операции первичного
эндопротезирования сустава после ранее перенесенного гнойного воспаления
сустава возможно при условии радикального иссечения на операции тканей,
затронутых и пораженных гнойным процессом, и длительной направленной
антибиотикотерапии (до 6 месяцев после операции).
2. Почему мы не рекомендуем выполнение одноэтапного эндопротезирования без
этапа санирующей операции пациентам, перенесшим гнойные артриты?
Это второй вопрос, часто задаваемый нашими пациентами, обращающимися за
помощью и желающими вновь «обрести радость движения».
Всякий глубокий инфекционный процесс имеет свои причины и свои последствия
для организма. Принимая решение установить эндопротез в очаг воспаления и
инфильтрации тканей, хирург должен брать на себя полную ответственность, в том числе
и экономическую, за последствия данного шага и осознавать, насколько велик риск
осложнений после подобных операций. Например, наши соотечественники, лечащиеся в
ортопедических клиниках Западной Европы после ранее перенесенных гнойных артритов,
вынуждены подписывать юридические документы о том, что они информированы о
высоком риске нагноений после операций, принимают самостоятельное решение и
готовы в случае развития инфекции продолжать лечение за свой счет, не имея претензий
к врачу и клинике.
В связи с развитием технологий в медицине операция первичного
эндопротезирования крупного сустава перешла в разряд рутинных и выполняется во
многих стационарах страны и Санкт-Петербурга, занимая по времени час с небольшим.
При этой операции основная задача хирурга-ортопеда – правильно позиционировать
эндопротез в костях пациента и максимально прочно его там закрепить. Для этого
существуют специальные методики, и на них мы останавливаться не станем. Таким
образом, в случае выполнения операции по поводу гнойного поражения сустава
хирург должен не только максимально радикально удалить все пораженные
инфекционным процессом кости и мягкие ткани, но и прочно установить
металлические компоненты эндопротеза.
Нужно отметить, что сама по себе операция санации сустава очень трудоемка,
занимает гораздо больше времени, чем сам этап эндопротезирования, и связана, как
правило, с большой кровопотерей и длительной экспозицией раны. Операция может быть
очень травматична, и хирург, готовящийся к ней, может до конца не представлять
реальный объем поражения мягких тканей и костей. Все это может стать нежелательным
сюрпризом для пациента и хирурга. Значительная кровопотеря, безусловно, является
фактором, ведущим к рецидиву инфекции в послеоперационном периоде.
Следующей очень важной причиной негативного отношения к одноэтапному
эндопротезированию является невозможность мгновенной идентификации
возбудителя инфекционного процесса, а значит, и назначения направленной
антибактериальной терапии в момент операции и сразу после нее.
На конгрессе травматологов-ортопедов в 2013 году были приняты критерии,
позволяющие с большой долей вероятности установить у пациента диагноз глубокой
инфекции в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена. Было предложено
выполнять диагностическую пункцию сустава с последующим исследованием пунктата
(жидкости, полученной из суставной полости). При этом оговаривалось, что как минимум
за две недели до пункции пациенту должна быть прекращена всякая антибиотикотерапия,
так как результат микробиологического анализа пунктата, взятого во время приема
антибиотиков, является недостоверным. Особо была отмечена необходимость
длительной культивации микробов, выделенных из пунктата, для их лучшей
идентификации и подбора антибиотиков. Обозначена цифра в 10 дней
микробиологического исследования.
Однако и здесь возникают серьезные проблемы. Дело в том, что лишь небольшое
количество – 1–5% микроорганизмов находится в плавающем состоянии в раневом
отделяемом. Остальные же 95–99% находятся на стенках раны, на металлических и
пластиковых элементах эндопротеза в виде биопленок (биофильмов) и прочно
соединены друг с другом.
Таким образом, следует предполагать, что с большой долей вероятности
выполненная хирургом пункция на предоперационном этапе будет обладать
крайней малой степенью информативности и не позволит достоверно определить
микроорганизм, вызывающий инфекционный процесс, и подобрать нужный
антибиотик или антисептик на операции.
Единственным достоверным способом идентификации возбудителя
инфекционного заболевания является биопсия тканей из глубины раны. Рекомендуется
брать не менее пяти кусочков тканей с разных частей раневой поверхности и исследовать
их в микробиологической лаборатории, в том числе и на чувствительность к
антибиотикам и антисептикам. Ясно, что для подобного исследования нужно время, и оно
известно – не менее 10 суток с момента операции и забора кусочков биопленок!!! Наш
опыт показывает, что порой результаты исследования пунктата и биоптатов тканей
значительно отличаются друг от друга.
В случае одномоментной санации и установки эндопротеза хирург во многом
вынужден назначать антибиотики вслепую, наугад, не зная, с каким именно микробом он
имеет дело. Это ведет к неоправданному риску для пациента, и, по нашему мнению,
неприемлемо. Ситуация усугубляется и тем, что установленный в кости эндопротез
фиксирован крайне прочно и даже аккуратное его удаление – очень трудная задача.
Хуже, когда удаление эндопротеза переадресуется от хирурга, который этот эндопротез
прочно установил, другим врачам под предлогом отсутствия необходимых инструментов
или опыта. К сожалению, в России все чаще и чаще врачи гнойных отделений, подобных
нашему, сталкиваются этой проблемой. Порой приходится выполнять дополнительные
обширные разрезы и остеотомии (рассечения костей), чтобы извлечь инфицированный
эндопротез из раны. При удалении эндопротеза могут происходить переломы костей и
другие интраоперационные катастрофы. Все это должны знать и понимать доктор и
пациент, решившийся на операцию эндопротезирования сустава.
3. Почему после развившегося нагноения после эндопротезирования часто не
удается купировать гнойный процесс с помощью простой санирующей
операции и требуется удалять ранее установленный эндопротез?
Подобное частое развитие заболевания связано с множеством факторов. О
некоторых из них мы упомянули, но, вероятно, следует повториться. Независимо от
истинных причин развития раннего (в течение 30 дней после эндопротезирования)
нагноения послеоперационной раны, в этот период общепризнанна активная
хирургическая тактика, направленная на сохранение эндопротеза. При появлении самых
незначительных признаков воспаления в области рубца: покраснения, отека краев раны,
подтекания жидкости из раны, пусть даже прозрачной, оставляющей след на повязке,
хирург принимает незамедлительные меры для купирования воспаления на ранних
стадиях и уточнения глубины распространения инфекционного процесса. При этом в
первую очередь должны быть оценены в динамике показатели клинического анализа
крови, скорость реакции оседания эритроцитов (СОЭ), нарастание в крови уровня Среактивного белка. Все эти методики доступны и выполнимы как в стационаре, так и в
поликлиническом отделении по месту жительства пациента. Нарастание лейкоцитоза,
резкое снижение уровня гемоглобина крови, постепенное динамичное нарастание
СОЭ относительно первых послеоперационных анализов крови и повышение
уровня С-реактивного белка будут свидетельствовать о нарастании каскадной
воспалительной реакции у пациента. (Следует отметить, что после любой операции
исходные значения СОЭ и С-РБ немного превышают показатели нормы в связи с тем, что
любая операция – это прежде всего травма для тканей и организм отвечает воспалением
на это вмешательство.)
В случае появления отделяемого из раны: в каком-либо углу раны, на повязке –
хирург выполняет зондовое исследование раны, чтобы определить возможные дефекты
краев раны, особенно в глубине. Очень часто зонд проникает в полость сустава, что
свидетельствует о глубокой инфекции, и тогда требуются незамедлительные меры
(ревизионная, санирующая операция) по спасению ранее установленного эндопротеза. В
случаях когда возникают сомнения и когда отделяемого в повязку много, назначают УЗИ
мягких тканей и зоны послеоперационного рубца для оценки объема жидкости внутри
сустава и его источника. По нашему мнению, УЗИ-диагностика наряду с рентгенорафией
сустава в двух проекциях являются необходимыми стандартами исследования пациентов
с параэндопротезной инфекцией.
В случае формирования в области оперированного сустава свищевых ходов,
покраснения, гнойного отделяемого диагноз параэндопротезной инфекции устанавливают
без дополнительных исследований. Однако для определения направления свищевого
хода принято проводить дополнительное исследование под названием фистулография:
за несколько минут до выполнения рентгенографии в двух проекциях доктор вводит в
свищевой ход специальный рентгенконтрастный препарат (урографин, омнипак и т. п) и
смотрит на снимках, как распределяется по свищевому ходу и где скапливается контраст.
В случае проникновения контраста в полость искусственного сустава приходится
признать наличие серьезных проблем.
При ранних послеоперационных осложнениях тактика всегда активная. В каждом
случае для правильной оценки объема и глубины инфекционного поражения и
полноценной санации раны и элементов эндопротеза показана ревизионная санирующая
операция.
Доказано, что уже через 24 часа от начала нагноения микробы создают для себя
глубоко эшелонизированную оборону от любых лекарственных препаратов и воздействий
извне. Поэтому только с помощью санирующей операции можно своевременно
купировать инфекционный процесс и тем самым сохранить установленный
эндопротез в случае подтвержденной при операции стабильной фиксации его
компонентов.
В процессе санирующей операции аккуратно иссекают все ткани по поверхности
раны для удаления пленок, отмывают от биологических пленок металлические части
эндопротеза, многократно тщательно промывают рану и эндопротез мощными
современными антисептическими средствами, заменяют в обязательном порядке все
пластиковые компоненты эндопротеза, так как именно на них микробы образуют
наиболее крепкие и устойчивые ассоциации.
Во время операции хирург берет биоптаты с поверхности раны (не менее чем
с пяти участков) и с элементов эндопротеза для определения вида возбудителя
инфекции (микробной флоры) и правильного назначения антибактериальных
препаратов в послеоперационном периоде.
К сожалению, несмотря на все усилия хирургов и врачей других специальностей,
применение самых современных антисептических препаратов и направленной
антибактериальной терапии, в ряде случаев возникает рецидив глубокого инфекционного
процесса. По данным различных авторов, процент успеха после своевременной
санационной операции может достигать 70%. Многое в этих случаях определяется
мастерством и знаниями оперирующего хирурга.
Итак, в 30% случаев инфекционный процесс рецидивирует, развивается
вновь, и в этом случае единственным способом вылечить пациента от глубокой
инфекции является повторная санирующая операция с обязательным удалением
всех инородных тел, в нашем случае – эндопротеза.
4. Что такое этапное лечение параэндопротезной инфекции?
Инфекционный процесс, протекающий более месяца, не оставляет шансов на
сохранение эндопротеза. В этом случае речь идет об этапном хирургическом лечении.
Оно показано также пациентам с I типом параэндопротезной инфекции, если возник
рецидив после санирующей операции.
В последнее время мы все чаще сталкиваемся со случаями, когда, несмотря на
рецидивирующий инфекционный процесс, хирурги воздерживаются от полного удаления
эндопротеза, ссылаясь на стабильность компонента. К сожалению, за этим часто кроется
неготовность хирурга к выполнению очень тяжелой и трудоемкой операции, связанной как
раз с удалением этого самого стабильного компонента. Оставленный в ране
инфицированный, покрытый микробными биопленками металлический компонент
всегда приводит к рецидиву инфекции и необходимости выполнения повторной
операции!!!
На первом этапе двухэтапного лечения хирургической инфекции выполняют
максимально возможную санацию раны и последовательно удаляют компоненты
эндопротеза. Доступ к эндопротезу осуществляют по старому послеоперационному
рубцу. Иссекают поверхностные слои раны. Все удаленные ткани отправляют в
лабораторию для исследования. В среднем подобная операция продолжается около 3
часов и сопровождается потерей около 500 мл крови. В особо сложных случаях она
может длиться и дольше и сопровождаться значительной кровопотерей. Поэтому для
таких операций обязательно информируют пациента о необходимости
переливания донорской крови.
После удаления эндопротеза конечность пациента оказывается не
опороспособной, функционально не пригодной. Кроме того, пространство (англ. space),
ранее занятое эндопротезом, остается ничем не заполненным, то есть пустым. После
операции в этом пространстве может скапливаться кровь, которая является прекрасной
питательной средой для бактерий. Именно поэтому по общепринятой методике в это
пространство устанавливают выполненный из специального антимикробного цемента
спейсер (spacer). Спейсер, полностью повторяющий по форме удаленный эндопротез,
называется артикулирующим, хотя никакого отношения к артикуляции, конечно, он не
имеет и разговаривать с вами не будет, несмотря на свое название. В случае установки
артикулирующего спейсера тазобедренного сустава удаленную ножку эндопротеза
стерилизуют при температуре 2000 С в течение 30 минут и вновь устанавливают на
прежнее место. Вертлужный компонент эндопротеза изготавливают заново и
устанавливают на цементе в область вертлужной впадины. Методика изготовления
спейсеров коленных и плечевых суставов аналогична. Спейсер к костям прочно не
фиксируют, чтобы можно было в последующем удалить его без излишней травматизации
тканей. Следует избегать нагрузок на спейсер – ходьбы с опорой на ногу с
установленным спейсером!
Вторым этапом лечения в случае отсутствия клинических и лабораторных
признаков рецидива инфекции является ревизионное эндопротезирование сустава,
заключающееся в замене ранее установленного спейсера на новый прочно
устанавливаемый эндопротез.
По нашим данным, успеха при двухэтапном лечении параэндопротезной
инфекции удается добиться в 89,06% случаев, что заставляет признать данную
методику эффективной и рекомендовать к применению в клиниках России.
5. Как нужно лечиться в период между этапами хирургического лечения?
Какие обследования нужно пройти за этот период?
После первого этапа хирургического лечения пациент должен выполнять все
рекомендации хирурга. В послеоперационном периоде на весь срок, предшествующий
второму этапу лечения, назначается антибактериальная терапия в соответствии с
результатами микробиологического исследования раневых биоптатов, взятых из раны на
операции. Поэтому взятие биоптатов при операции является обязательным!!!
Помимо антибиотиков назначают и химиопрепараты, такие как рифампицин и
сульфаниламидные препараты (бисептол).
Накануне выписки из стационара, спустя две недели после операции, даже
если послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены и рана под
швами зажила, необходимо выполнить контрольную пункцию сустава и
исследовать пунктат в микробиологической лаборатории. В некоторых случаях на
фоне приема антибиотиков инфекция может никак себя не проявлять, но выявляется при
микробиологическом исследовании пунктата.
В течение двух месяцев после санирующей операции (в странах Западной Европы
принято говорить о периоде 6 недель между этапами хирургического лечения
параэндопротезной инфекции) пациент должен соблюдать режим, предписанный врачом,
принимать антибактериальные препараты и каждые 2 недели сдавать клинический
анализ крови для контроля показателей, С-реактивного белка и СОЭ. В случае
благоприятного течения послеоперационного периода все показатели воспаления
должны постепенно снижаться.
Через два месяца после первого этапа операции рекомендовано полностью
прекратить антибиотикотерапию и сделать двухнедельную паузу перед УЗИ мягких
тканей области хирургического вмешательства и контрольной диагностической пункцией.
Пункцию выполняют только после получения результатов УЗИ-обследования,
показывающего места скопления возможного эксудата и его объем. Пунктат
исследуется в микробиологической лаборатории с обязательной микроскопией мазков и
культивированием жидкости на специальных микробиологических средах – для
выявления возможного роста микробов.
Если при клиническом исследовании и микробиологическом исследовании
отделяемого из области спейсера не обнаруживается признаков инфекции, то можно
выполнять второй этап хирургического лечения.
Если вам установлен диагноз глубокой инфекции после эндопротезирования
сустава, не стоит отчаиваться. Современные знания и умения хирурга с большой долей
вероятности вернут вам надежду на полное восстановление функции и реабилитацию.
К сожалению, всех вопросов охватить просто невозможно. Готов ответить вам на
все интересующие вопросы при очной консультации в поликлиническом отделении
городской больницы Святого Георгия.
к. м. н. Тараненко Максим Юрьевич,
второе хирургическое отделение городской больницы Святого Георгия, СанктПетербург