Посмотреть файл - ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России
advertisement
ФГБУН «КИРОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» На правах рукописи Матрохина Ольга Иннокентьевна МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ «ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ» 14.01.21 – гематология и переливание крови ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Зайцева Киров – 2014 2 Список сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза анти-НВсor – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С анти-БТ – антитела к Tr. Pallidum анти-ВИЧ – антитела к вирусу иммунодефицита человека АТ III – антитромбин III ГТИ – гемотрансмиссивные инфекции ГКТ – гемокомпонентная терапия ЖДС, ИДС – железодефицитное, иммунодефицитное состояние ИЛ-1β , ИЛ-6, ИЛ-18 – интерлейкины-1β, -6, -18 ИФН-α - интерферон-α ИРИ – иммунорегуляторный индекс (СD4+/CD8+) КНТ – коэффициент насыщения трансферрина ЛЖД – латентный дефицит железа ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение НЖСС – ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки крови ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки крови ПТИ – протромбиновый индекс Пр С – протеин С ПФ, ТЦФ – плазмаферез, тромбоцитаферез РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы СЖ, Тф, СФ – сывороточное железо, трансферрин, сывороточный ферритин СЗЖ, ИЗЖ – снижение, истощение запасов железа СМП – среднемолекулярные пептиды Ф - фибриноген ФА – фибринолитическая активность ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов 3 ФИ – фагоцитарный индекс ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦП – церулоплазмин CD – cluster differentiation (кластер дифференцировки) HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В Hb - гемоглобин крови IgG, A, M, E – иммуноглобулины G, A, M, E SH-группы – сульфгидрильные (тиоловые) группы 4 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I ПОЧЕТНЫЕ ДОНОРЫ РОССИИ – ЗОЛОТОЙ ФОНД СЛУЖБЫ КРОВИ СТРАНЫ (обзор литературы) 10 1.1 Основные проблемы донорского движения на современном этапе 1.2 Роль доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», в развитии службы крови страны 1.3 Здоровье доноров – важный фактор в обеспечении безопасности гемокомпонентной терапии и сохранении донорского потенциала 10 ГЛАВА II ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37 37 41 2.1 Характеристика обследованных доноров 2.2 Методы исследования 19 23 ГЛАВА III СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ «ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ» 45 3.1 Социальный портрет почетных доноров 3.2 Структура медицинских отводов в группе почетных доноров 45 53 ГЛАВА IV ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ «ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ» 57 4.1 Показатели обмена железа у почетных доноров 4.2 Биохимические показатели в группе почетных доноров 4.3 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у почетных доноров 4.4 Показатели коагуляционного гемостаза у почетных доноров 4.5 Показатели иммунологической реактивности организма у почетных доноров 57 64 69 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 85 103 105 72 77 5 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Возрастающая потребность лечебных учреждений в компонентах и препаратах крови диктует необходимость разработки мероприятий, способствующих интенсификации участия населения в донорском движении. Как известно, о качестве организации донорства в регионе или стране судят по количеству доноров на 1000 населения. При этом, согласно существующим формам отчетности, под названным показателем понимают число доноров, сдавших кровь и ее компоненты первый раз в текущем году. В настоящее время обсуждается вопрос о введении в отчетную документацию другого показателя – количества кроводач на 1000 населения, поскольку этот параметр позволяет более объективно оценить состояние донорства в конкретном регионе и, следовательно, (ЛПУ) обеспеченность гемокомпонентами. лечебно-профилактических Действительно, служба учреждений крови крайне заинтересована в создании базы постоянных доноров, регулярно сдающих кровь или ее компоненты. Важно отметить, что эти доноры имеют ряд преимуществ: они проходят регулярные лабораторные исследования, а значит, несут меньший риск передачи гемотрансмиссивных инфекций (ГТИ); их донации, как правило, запланированы, они адекватно реагируют на обстановку донорского пункта и саму процедуру донации [3, 18, 20, 97, 131]. Особое место среди активных доноров занимают лица, награжденные государственным знаком «Почетный донор России». Они вносят неоценимый вклад в развитие безвозмездного донорства и своим примером могут способствовать пропаганде этого добровольного гуманного акта. Для работников службы крови весьма актуальным является поддержание и увеличение контингента почетных доноров. К сожалению, законодательные акты, принятые в последние годы, и неоднократные изменения в инструктивных материалах по представлению к награде «Почетный донор России» не способствовали решению вопроса. На наш взгляд, 7 положительную роль в привлечении доноров к повторным и многократным донациям может сыграть углубленный мониторинг состояния их здоровья, так как известно, что одним из мотивов участия в донорстве вообще является желание проверить себя на наличие или отсутствие каких-либо заболеваний. При этом можно надеяться, что объективная характеристика функциональных показателей у повторных доноров послужит фактом, подтверждающим безопасность многократных донаций [33]. Представляет также интерес изучение социального портрета лиц, награжденных знаком «Почетный донор России», поскольку эти данные позволят получить более полное представление о потенциале донорства и, возможно, помогут оптимизировать формы и методы пропаганды участия в донорском движении, что, безусловно, необходимо для его дальнейшего развития. Степень разработанности темы. Ранее опубликованные работы по данной теме в основном были посвящены вопросам социального статуса почетных доноров в обществе, соблюдению их прав и поднятия престижа этого почетного звания (Е.Б. Жибурт, 2004, Е.Б.Жибурт и соавт., 2005). Данные исследований социально-демографической структуры и функциональных систем организма у почетных доноров в широком диапазоне и в целом представлены впервые. Цель исследования. Характеристика демографических и социологических параметров, оценка состояния здоровья лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». Задачи исследования. 1. Методом анонимного анкетирования определить социологический статус доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России». 2. Установить частоту и основные причины медицинских отводов в группе почетных доноров. 3. Исследовать состояние обмена железа у данной категории доноров. 8 4. Оценить биохимический статус и состояние системы гемостаза у почетных доноров. 5. Изучить показатели иммунологической реактивности организма у названной категории доноров. 6. Дать комплексную оценку состояния здоровья доноров, награжденных знаком «Почетный донор России». Научная новизна. Получены новые данные, характеризующие социально-демографическую структуру и состояние здоровья особой категории доноров, а именно, награжденных знаком «Почетный донор России». На основании результатов исследования показателей обмена железа, системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного), иммунологических антиоксидантной и биохимических системы у почетных параметров, доноров состояния показано, что при соблюдении донорского режима многократные донации крови и ее компонентов не оказывают на организм отрицательного влияния. Однако эти доноры нуждаются в дополнительном способствовать сохранению исследований, посвященных их обследовании, здоровья. В разносторонней доступной что будет литературе характеристике когорты почетных доноров, нам не встретилось. Теоретическая и практическая значимость работы. Проведена оценка влияния многократных донаций на организм доноров и внесены предложения по коррекции выявленных нарушений гомеостаза, что позволит сохранить контингент активных доноров. Учет социологических факторов, влияющие на формирование мотиваций у этой категории доноров, поможет усовершенствовать методы пропаганды безвозмездного активного донорства, определить целевые группы населения с положительным настроем на повторные донации. Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы (проспективный и ретроспективный), синтез 9 (сравнительно-сопоставимый), частно-научные методы (лабораторные, клинические, инструментальные), методы математической статистики. Положения, выносимые на защиту: 1. Выявлена тенденция к увеличению количества доноров, желающих получить почетное звание в возрасте до 30 лет. В настоящее время средний возраст почетных доноров составляет 43,6±6,4 лет. 2. Высокая приверженность к донорству обосновывает целесообразность привлечения лиц, награжденных знаком «Почетный донор России», к участию в пропаганде донорства. 3. Частота временных медицинских отводов почетных доноров по причине снижения уровня гемоглобина в крови не превышает таковую в общей популяции доноров, а число абсолютных отводов, связанных с положительными или сомнительными результатами тестов на обнаружение маркеров возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, также соответствует частоте их выявления в общей структуре отводов. 4. К числу наиболее частых отклонений в показателях гомеостаза доноров, на протяжении длительного времени сдающих кровь и ее компоненты, относится нарушение обмена железа. Необходимо проводить мониторинг тканевых запасов железа для сохранения здорового донорского контингента. 5. Выявленные изменения в системе первичного и вторичного гемостаза, а также в системе иммунитета у почетных доноров не связаны напрямую с количеством и видом донаций и существенно не отличаются от таковых по сравнению с группой первичных доноров. Степень достоверности обусловлена тщательным планированием темы, подбором объектов исследования, выбором корректных методов исследования и качеством проведения лабораторных анализов. Апробация доложены на материалов диссертации: Всероссийской результаты научно-практической исследований конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Киров, 2010), 10 Всероссийской конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и гематологии» (Санкт-Петербург, 2010), областном научном обществе гематологов и трансфузиологов (Киров, 2013). Основные положения работы включены в лекционный курс по гематологии и трансфузиологии для врачейтрансфузиологов, аспирантов, клинических ординаторов при кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава им. акад. Е.А.Вагнера». Публикации: по материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ; подготовлено в соавторстве учебно-методическое пособие «Медико-социальная характеристика донорских кадров». Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 179 литературных источников (из них 50 – иностранных). Работа содержит 33 таблицы и 15 рисунков. Автором лично осуществлялся прием лиц, пожелавших участвовать в донациях, разработан перечень вопросов и проведено анкетирование почетных доноров, сформирована группа почетных доноров, прошедших углубленное медицинское обследование, организован отбор и доставка образцов крови в лаборатории, осуществлен анализ медицинской документации и данных электронной базы доноров; изучена динамика количества награждений нагрудным знаком «Почетный донор России» за последние 11 лет; по результатам 7-летних наблюдений определена структура причин медицинских отводов в общей популяции доноров СПК и почетных доноров; полученных данных. проведена статистическая обработка и анализ 11 ГЛАВА 1. ПОЧЕТНЫЕ ДОНОРЫ РОССИИ – ЗОЛОТОЙ ФОНД СЛУЖБЫ КРОВИ СТРАНЫ (обзор литературы) 1.1 Основные проблемы донорского движения на современном этапе Центральной проблемой производственной и клинической трансфузиологии являются вопросы донорства крови и ее компонентов, которые во всех странах приковывают к себе постоянное внимание. Тем более, что в последние годы мир потрясают природные катаклизмы, транспортные и техногенные катастрофы, пожары и террористические акты. Гемокомпонентная терапия (ГКТ) широко применяется в медицинской практике, обеспечивая высокие результаты лечения различных заболеваний и травм, сокращая статистику летальности и инвалидизации, снижая уровень смертности населения и увеличивая продолжительность жизни. Остается стабильно высокой повседневная потребность в компонентах крови для лечения плановых и неотложных больных, пострадавших в дорожнотранспортных происшествиях [21]. Донор – основное звено службы крови. Согласно определениям, представленным в нормативных документах, донация - это свободно выраженный добровольный акт дачи крови и ее компонентов для применения их с лечебной целью [37]. Донорство призвано воспитывать в человеке высокие нравственные принципы – гуманизм, отзывчивость, патриотизм [3, 52]. В России донорское движение начало свою историю в 1926 году с открытия первого в мире института переливания крови в Москве, где начали разрабатываться методики обследования доноров, изучаться влияние донаций на их здоровье. В 1936 году вышло специальное постановление «О кадрах доноров», в котором были провозглашены основные принципы 12 донорства – добровольность, признание его особо полезной общественной функцией, сформулировано требование «максимум пользы больному, никакого вреда донору». Интенсивное развитие донорства в нашей стране отмечается с 1957 года, когда оно было поддержано соответствующими директивными документами [3]. Началом организации службы крови в нашем регионе считают 1933 год, когда по инициативе доктора В.П. Крюкова в Вятке был открыт пункт переливания крови при краевой больнице. В тот же год было выполнено 15 гемотрансфузий, кровь подбирали по системе АВ0. Донорский актив в то время составлял 8 человек. Число доноров в годы войны в Кировской области достигло 1085 человек в 1941 году, 7487 – в 1943 году [85]. Говоря об ответственности, следует отметить, что донорство – в определенном смысле является лакмусовой бумажкой оценки уровня развития общества. Теоретически донорами могут быть 10 – 15% взрослого населения. В то же время только 6% населения Англии и Северного Уэльса являются активными донорами, а в России их - 1,6% [86, 113]. Общее количество доноров в России за пятнадцать лет уменьшилось более чем вдвое. Для самообеспечения страны кровью и ее компонентами необходимо иметь 40 – 60 доноров на 1 тыс. населения. По последним данным литературы, показатель числа доноров на 1000 населения в среднем по России не превышает 13,5 [100]. Передовиками по количеству доноров являются Омская и Самарская области: 17,6 и 20,0 человек соответственно [67]. В Санкт-Петербурге исследователи отмечают рост донорской активности. Так, на 2008 год приходилось 10,6 доноров на 1000 населения [25], а к 2013 году – 15,0 на 1000 [6]. В литературе приводятся сведения по г. Москве: также наблюдается увеличение числа доноров на 1000 населения (с 6 - в 2005 году до 16 – в 2009 году). За этот период общее количество доноров-москвичей увеличилось в 3,2 раза [42]. В то же время тульские 13 исследователи отмечают сокращение донорских кадров: по сравнению с 2004 годом в 2011 году доля доноров среди населения уменьшилась на 16,3% [26]. Донорская активность населения Кировской области всегда была традиционно выше средней по стране. При этом надо отметить, что в 2006 году наш регион имел самое низкое количество доноров на 1 тыс. населения за всю его историю службы крови – 10,6. В 2009 году этот показатель составил 14,2 на 1000 (в РФ – 12,6). С учетом всех организаций Кировской области, занимающихся заготовкой крови и ее компонентов, в 2010 году число доноров достигло 23,8 на 1000 населения [104]. В странах Европейского Союза количество доноров составляет 40,2 на 1000 населения. Так, по данным ВОЗ, в Италии оно достигает 40 - 60, во Франции – 40 - 50, в США – 80 - 100 человек. На фоне вышеперечисленных стран отличается Швейцария, там доноров меньше – 21 на 1000 [86, 113]. На VIII Европейском конгрессе Международного общества переливания крови в 2003г. было предложено традиционный показатель «количество доноров на 1000 населения» рассчитывать не по числу доноров, а по числу донаций, поскольку донорская активность весьма вариабельна. Недавние исследования показали, что в среднем по России приходится 25,7 донаций на 1000 населения, колебания составили от 6,1 (Республика Ингушетия) до 63,8 и 58,1 донаций, соответственно, в Липецкой и Ивановской областях, в Кировской области – 75,7. Очень низкая частота донаций отмечается в Тульской области – 17,4. Количество донаций у наших ближайших зарубежных соседей, в Украине, составило 17,7 на 1000 населения [3, 26, 77, 97, 124]. Для решения вопроса эффективной реализации донорского потенциала в стране важно знать социальную характеристику доноров, которая, несмотря на возможные региональные отличия, безусловно, имеет общие черты. Опросы доноров – традиционный инструмент управления донорским потенциалом региона [56, 64, 127, 131, 164, 168, 170]. При этом следует 14 учитывать, что результаты могут существенно различаться в зависимости от времени проведения исследований и особенностей донорского контингента. В литературе сообщается о неуклонном росте доли доноров в возрасте до 29 лет, превышающей в последние годы 40%, тогда как количество доноров старшей возрастной группы (50-60 лет) уменьшилось [52, 56, 100]. Сотрудниками ФГУП НПО «Микроген» (г. Пермь) проводилась статистическая обработка специально разработанных анонимных анкет для доноров крови. Среди опрошенных преобладали лица рабочих специальностей (57%), служащие составили 14%. В группу безработных доноров входило 26% анкетированных. На долю студентов приходится лишь 3%, без гендерных отличий [93]. По данным литературы, 41% респондентов имели высшее образование, 30% - среднее специальное, 20% - среднее, 6% неоконченное высшее. Результаты предыдущих исследований показали, что донорский контингент формируется в основном из малообеспеченных слоев населения. Ежемесячный доход 61% респондентов составил от 5 до 15 тыс. руб. [105]. На СПК г. Иваново выполнено анонимное анкетирование доноровстудентов для составления социального портрета донора молодого возраста, как наиболее активных представителей современного донорского движения. При изучении факторов, влияющих на формирование мотивации к донации крови среди молодежи, были получены следующие данные: 69,8% студентов указали на альтруизм, 8,4% - на меркантильные причины, 21,8% руководствовались материальными и моральными стимулами. Лишь 8,9% считают донорство почетным, что еще раз говорит о непопулярности среди студентов донорского движения [5, 48, 49]. По данным других исследователей, из альтруистических соображений участвовали в донациях лишь 10% опрошенных, 44% указали, что ими движет материальный интерес, у 46% сочетались эти два мотива [93]. Интересным оказался тот факт, что в группе стремящихся к оплате доноров 15 желание получить звание «Почетный донор России» упомянуто в 2,4 раза чаще, чем среди альтруистов. 31,4% из этой же группы были более заинтересованы в предоставлении отгулов, чем среди доноров, не заинтересованных в оплате. Для альтруистов характерен повышенный эмоциональный настрой, они в 2,5 раза чаще отмечают очень хорошее самочувствие после донации. Среди них в 3,2 раза выше доля лиц, моложе 25 лет, и в 2 раза реже встречаются доноры в возрасте от 46 до 55 лет. Но альтруисты в меньшей степени думают о продолжении донорской функции, среди них есть уверенные в том, что они сдали кровь в первый и последний раз [106]. Альтруистические мотивы участия в донорском движении указывались, как самые частые, немецкими и греческими исследователями. На втором месте называлось желание проверить свое здоровье, затем другие причины, не связанные с денежным вознаграждением [178]. В развивающихся странах серьезным мотивом для донорства остается помощь попавшему в больницу родственнику [163]. Некоторые люди мотивируются множественными причинами для решения стать донором. Высокая самооценка доноров, стремление помочь ближнему – самые серьезные мотивы регулярного донорства во многих развитых странах [166]. Анализ продолжительности донорского стажа показал, что большая часть (61,0%) являются донорами в течение 5 лет, 21,0% - от 5 до 10 лет и 18,0% имеют донорский стаж более 10 лет [20]. Актуальным на сегодня является вопрос о безвозмездной даче крови и ее компонентов. Эта форма организации донорства отвечает современным требованиям медицины, является наиболее экономичной и считается во всем мире самой перспективной. Важнейшей задачей в комплектовании кадров доноров является привлечение тех слоев населения, которые не заинтересованы в денежной компенсации, а принимают участие в донорстве безвозмездно, по моральным соображениям. Например, наилучший 16 показатель безвозмездных крово- и плазмодач зарегистрирован в Мордовии – 45,7 на 1000 населения [2]. Во многих зарубежных странах донорами в организованных коллективах являются около 70 –90% лиц, так как это вызывает всеобщее уважение и понимание. Идеология безвозмездного донорства, по мнению многих авторов, должна быть единственно правильной [28, 42, 86, 100, 129, 142]. На вопрос об отношении администрации предприятий к участию работников в донорстве, как правило, в анкетах отмечалась равнодушная позиция руководителей в этом вопросе (до 70% ответов), причем некоторые противодействовали выполнению сотрудниками права быть донором [127]. Вопросы донорства – важная социальная проблема. Причин уменьшения числа доноров несколько. Среди негативно влияющих на донорство факторов многие авторы называют неблагоприятную демографическую ситуацию, снижение уровня жизни населения, неудовлетворительную эпидемиологическую и экологическую обстановку [4, 58]. Одним из отрицательных социальных факторов, свойственных современному обществу, является распространенность вредных привычек. По результатам российских исследований, на злоупотребление алкоголем указали 15,3% доноров-мужчин, что, по-видимому, ниже истинных значений. Факт курения подтвердили 42,1% опрошенных [127]. Белорусские исследователи установили, что табакокурению подвержены 42,1% активных доноров и 29,5% доноров резерва (в Белоруссии курят 32% всего населения). Алкоголь употребляют (более 1 раза в неделю) 0,8% и 2,7% соответственно [71]. В Голландии – 17,3% доноров-курильщиков, употребление алкоголя в значительных количествах декларировали 7,4% доноров крови [135]. В Азербайджане факт курения признали 61% доноров крови [22, 102]. На эти же проблемы акцентируют внимание и украинские авторы [124, 125]. Комплекс социальных, правовых, медицинских и экономических мер по организации донорства в РФ, защите прав доноров был установлен впервые 17 принятым Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993г. [36]. В нем оговаривались льготы и для лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». Безусловно, система социальных льгот, установленная этим законом, была направлена на привлечение к донорскому движению более широких слоев населения, особенно молодежи. Но, по имеющимся данным, удовлетворение льготами выразили лишь 31,8% доноров; 31,3% опрошенных удовлетворены ими отчасти, 12,3% респондентов отметили свое недовольство мерами поощрения, 24,6% - не высказали своего мнения [5]. Опрошенные считают, что в мотивации донорства важны как моральные, так и материальные факторы. При этом около половины доноров отмечали важность льгот и социального статуса лиц, получивших нагрудный знак «Почетный донор России» [48]. Также важно обратить внимание на отношение руководства предприятий к донорству своих работников. По имеющимся данным, 5% респондентов отмечали отрицательное отношение к выполнению ими донорской функции, что может явиться преградой к дальнейшей сдаче крови [93]. К сожалению, население недостаточно информировано по вопросам поддержки донорства, что негативно влияет на приток доноров на пункты сдачи крови. Просвещение и мотивирование молодого населения играет важную роль в достижении этой цели. Такая концепция излагается и в зарубежных источниках литературы. Участие в донорстве молодых лиц и сохранение регулярных доноров служит фактором обеспечения ЛПУ безопасной кровью в достаточном количестве [143, 173, 176]. Формирование приверженности к донорству связано и с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора. По данным опроса, проведенного ВЦИОМ в 2009г., с 37,0 до 27,6% снизилась доля тех, кто считает, что сдача крови сопряжена с неприятными ощущениями и может привести к потере работоспособности [100]. Ощущение дискомфорта во время донации – серьезная причина прекращения 18 донорской практики безвозмездными донорами и за рубежом [139, 158, 161, 162]. Как показывают результаты исследований, выполненных в Нидерландах, положительный донорский опыт является сильным толчком вернуться в ряды доноров. Временные отводы, случаи нежелательных реакций во время донаций, недружелюбное отношение персонала негативно отражаются на возвращении доноров. Людей вернуть проще, когда они чувствуют во время процедуры донации со стороны персонала доброту, уважение и почтение. Представляют интерес данные из Медицинского Центра Strumica (Македония) и других зарубежных учреждений службы крови по опросу доноров об отношении к ним медицинского персонала во время процедуры донации. Крайне важна приветливая, доброжелательная, спокойная обстановка в учреждении службы крови [149, 161, 165, 169]. Практика также показывает, что пребывание донора на СПК более 50 минут негативно сказывается на его настроении и решении повторно сдать кровь [174]. Группа исследователей из США указывает, что необходимо выяснять причины отказа первичных доноров продолжать сдавать кровь и ее компоненты. Многочисленные опросы свидетельствуют, что самым неприятным и болезненным моментом, по мнению многих, является прокол пальца. После изучения различных типов устройств определено, что наименьшую болевую реакцию вызывают автоматические скарификаторы [111, 168]. Отмечается слабая пропаганда донорства в России в средствах массовой информации (СМИ), по радио, телевидению. Сведена к нулю роль Красного Креста в донорском движении. Врачи ЛПУ практически не проводят разъяснительную работу среди доноров-родственников, которые переживают за судьбу родных и близких людей, заинтересованы в их скорейшем выздоровлении и охотно откликаются на просьбу сдать для них кровь [3]. Всего 4% респондентов назвали медицинских работников в качестве пропагандистов донорства [22]. В Кировском НИИГиПК установили, что 19 основным источником информации о донорстве в студенческой среде вузов г. Кирова являются рассказы друзей и знакомых, имеющих донорский опыт (54,7%); сюжеты по центральному и местному телевидению (39,8%); листовки, плакаты и т.п. (29,5%). Для 18,7% респондентов наиболее удобным источником информации оказался Интернет [105]. При анонимном анкетировании доноров-студентов г. Иваново исследователи выяснили, что большое внимание обращает на себя социальная реклама донорства: в 29,4% случаев это были буклеты и проспекты с информацией, в 14,7% - рекламные щиты; 22,5% опрошенных видели телевизионные ролики о донорстве [5]. По мнению подавляющего большинства респондентов, телевидение является одним из главных средств агитации [93, 101, 127]. Зарубежные авторы также подтверждают, что лучшим информационным каналом, затрагивающим вопросы донорства, является телевидение, подкрепленное лекциями и открытыми дискуссиями [133, 150, 153]. В.В.Уйба [116] отмечает, что отношение населения к проблемам донорства существенно измелилось в лучшую сторону. Так, информированность о государственной программе развития донорства крови с 47% в 2008 году выросла до 74% в 2010г., альтруистическая мотивация сдачи крови и ее компонентов – от 35% в 2009 году до 61% в 2010 г.; с 2 до 15% увеличилось количество людей, которые считают, что донорство является одной из составляющих здорового образа жизни. Не вызывает сомнения, что активная пропаганда донорства как акта гуманизма, использование для этого СМИ, широкое участие в агитационных мероприятиях не только работников здравоохранения, но и высокоавторитетных, известных в регионе людей способствовало бы привлечению населения к донорству крови и ее компонентов. Например, губернатор Кировской области Н.Ю. Белых четырежды садился в донорское кресло [18]. 20 Донорство крови считается классическим примером альтруизма, благотворительности и щедрости. Пожалуй, ни один из видов современной медицинской помощи не нуждается в такой исключительной степени поддержки и понимания руководства и населения страны, как переливание компонентов и препаратов крови, которое основано на донорстве и полностью зависит от его активности. Учитывая стратегическое значение службы крови в охране здоровья населения, проблема самообеспечения страны кровью, ее компонентами и препаратами должна решаться на государственном уровне, комплексно, с привлечением всех заинтересованных министерств и ведомств, с целевым направлением на ее развитие финансовых средств из всех возможных источников. Изменить ситуацию, увеличить приток доноров в учреждения службы крови возможно путем разработки составлять система комплекса мероприятий, основу которых целенаправленной агитации и должна информирование населения по вопросам донорства с ориентацией на целевые аудитории потенциальных приверженности доноров к [3, 52, регулярному 96]. Поиск безвозмездному путей формирования донорству является предметом научной и практической деятельности службы крови многих стран [142]. 1.2 Роль доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», в развитии службы крови страны По литературным данным, около 80% опрошенных доноров практикуют донации крови и (или) ее компонентов не реже 4-5 раз в год [48]. Кровь этой категории доноров, сдающих кровь длительное время и неоднократно, наиболее безопасна в плане передачи инфекционных заболеваний в силу регулярного обследования и наблюдения за состоянием их здоровья. Систематическая сдача крови, являясь своеобразной проверкой донором 21 своих возможностей, имеет под собой еще и стремление быть в перспективе награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» и тем самым укрепить свой социальный статус. Предшественником знака «Почетный донор России», награждение которым производится с 1995 года, является нагрудный знак «Почетный донор СССР». Он был учрежден Указом Президиума Верховного Совета СССР от 24 июня 1944 года. Награждение этим знаком осуществляли Исполком Союза Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, а также Минздрав СССР. Всего до 1991 года знаком «Почетный донор СССР» было награждено около 175 тыс. человек [28, 29]. «Граждане РФ, награжденные знаком «Почетный донор СССР», пользуются всеми мерами социальной поддержки, определенными для граждан, награжденных знаком «Почетный донор России» [36, 37]. В 1993 году Правительство РФ сделало шаги законодательной поддержки донорства, беспрецедентные в мировом масштабе. Закон РФ № 5142-1 от 09.06.1993 г. (в ред. от 23.07.2008г.) «О донорстве крови и ее компонентов» был призван урегулировать отношения, связанные с развитием донорства в РФ и обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора. В частности, в разделе II Закона «О донорстве крови и ее компонентов» [36] говорилось о мерах социальной поддержки для лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». В статье 11 Закона указывались льготы для Почетных доноров, в том числе: - право на бесплатный проезд на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси и маршрутного такси); - бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов медицинским показаниям; - 50% скидка на оплату коммунальных услуг; - 50% скидка на обеспечение лекарственными препаратами. по 22 В Законе было сказано: «Граждане, сдавшие бесплатно кровь сорок и более раз или плазму шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России» федеральным органом исполнительной власти…». При этом не конкретизировался подсчет донаций при смешанных формах донорства крови и ее компонентов. Подобный подсчет был установлен позже письмом Министерства здравоохранения РФ от 29.08.2003г. № 2510/9789-03-32 «О порядке представления к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России» в отдельных случаях [79]. Тем самым, указанное письмо расширяло перечень условий награждения знаком по отношению к тем положениям, что были закреплены Законом. В 1997 году Министерство труда и социального развития приняло решение включить в перечень наград, дающих право на получение звания «Ветеран труда», знак «Почетный донор России (СССР)» [117]. Одним из существенных факторов, негативно отразившимся на донорском контингенте, стал Закон РФ от 22.08.2004 года №122, где впервые было сказано об отмене льгот почетным донорам, предусмотренных ФЗ РФ от 9 июня 1993 года № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» [36], в связи с чем была проведена индексация ежегодной денежной компенсации. Но, по мнению почетных доноров, эквивалент данной замены не соответствовал ценности самих льгот. 20 июля 2012 года был принят новый Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» № 125-ФЗ [37], в котором акцентируется внимание на безвозмездной сдаче крови (40 раз) и плазмы (60 раз). Донации, совершенные лицом за плату, не учитываются при определении возможности награждения знаком «Почетный донор России». Есть мнение, что логичнее было бы повысить количество донаций плазмы более 60 раз для награждения знаком «Почетный донор России» [45]. В Кировской области ведется активная работа по представлению доноров к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России». В области 23 успешно действует программа развития добровольного донорства. Данные за 2003-2007 годы показывают, что ежегодно этой награды удостаивались 1,4– 4% доноров СПК Кировского НИИГиПК. Более половины из них женщины (55,5%), средний возраст – 39,9 лет. Доля почетных доноров СПК среди повторных доноров составила 17% в 2006 году и 19% в 2007 году [10]. По данным Кировского Центра Крови, на 1 января 2010 года реестр Почетных доноров всей области насчитывал 7431 человек. Минздрав России в своем письме от 22 июля 2002 года № 2510/7400-0232 «О мерах по поощрению безвозмездного донорства крови» [78] в исключительных случаях (кроводач более 60, плазмодач более 100) рекомендовал представлять доноров к награждению государственными наградами. Российская ассоциация трансфузиологов и Центр крови Минздрава России объявили конкурс «Лучший донор России». Случай рекорда в нашей стране был. Это Почетный донор СССР и России из Башкирии Владимир Чернышов. Он за 22 года донорства к 2004 году сдал 55 раз кровь и 278 раз - плазму и на тот момент не собирался останавливаться на достигнутом [30]. В Омской области одному донору была вручена медаль «За заслуги перед Отечеством II степени» [67]. Бахметьев А.В. и соавт. [42] предлагают целесообразным ввести градацию награждения почетных доноров по I, II, и III степеням награды с соответствующим материальным сопровождением. В Украине, согласно Закону «О донорстве крови и ее компонентов», донорам, которые безвозмездно сдали кровь в количестве 40 раз или плазму в количестве 60 раз, присваивается звание и вручается нагрудный знак «Почетный донор Украины», а донорам, которые сдали кровь или плазму 100 и более раз - звание «Заслуженный донор Украины». На сегодня удостоверение «Почетный донор Украины» имеют 100 тысяч доноров, звание «Заслуженный донор Украины» - 60 человек. Одному донору, который сдал кровь и плазму более 500 раз, присвоено звание «Герой 24 Украины». Интересен опыт японских коллег: за 10, 30, 50, 70 и 100 донаций доноры награждаются различными стеклянными кубками. Группы доноров и пропагандисты донорства за 5 и 10 лет активности удостаиваются сертификатов признательности, а за 15 и 20 лет активной работы – памятных табличек [27, 77]. Отрадно отметить, что учреждения службы крови подавляющего большинства территорий сумели организовать целенаправленную работу по вовлечению в ряды кадровых доноров здорового населения, регулярно возбуждают установленным порядком ходатайства о представлении к награждению доноров, достигших количества донаций, достаточного для награждения нагрудным знаком «Почетный донор России», а руководство этих регионов проводит адекватную социально-ориентированную политику. Особое внимание следует уделять организации и проведению региональных акций и мероприятий службы крови, например, таких как празднование Всемирного дня донора [110, 111, 117]. Награждение нагрудным знаком «Почетный донор России» уникально. Оно выражает признание государством благородного вклада гражданина в развитие донорства. Деятельность лиц, от которых зависит награждение доноров, должна на практике демонстрировать это признание. Для этого требуется более активное участие специалистов службы крови по совершенствованию нормативной базы донорства [28, 29, 126]. 1.3 Здоровье доноров – важный фактор в обеспечении безопасности гемокомпонентной терапии и сохранении донорского потенциала Одна из важных задач службы крови – повышение безопасности гемотрансфузионной терапии, что может быть осуществлено при участии в донорстве здоровых людей и совершенствовании обследования доноров [8, 33, 42, 47, 91, 103, 122, 127, 131]. лабораторного 25 Сравнительный анализ заболеваемости в целом по России показал, что состояние здоровья взрослого населения ухудшается. Особую тревогу вызывает снижение показателей здоровья детей и подростков, а они - наше будущее поколение [3, 91, 100]. При опросе доноров молодого возраста была выявлена низкая медицинская активность доноров. Лишь 22,3% обращаются к врачу при появлении признаков заболевания, остальные занимаются самолечением (23,5%) или приходят в медицинское учреждение только для получения больничного листа (52,5%) [5]. Представленные данные свидетельствуют о достаточно безразличном отношении к собственному здоровью молодых доноров, что не может не настораживать, т.к. в будущем этот контингент по причине проблем со здоровьем не сможет участвовать в донорстве. Важно отметить, что 64,4% респондентов подчеркивают, что не пойдут сдавать кровь при проявлении первых признаков заболевания и таким образом несут ответственность за здоровье других людей. Было выявлено, 58,7% студентов-доноров оценили свое здоровье как хорошее и только 1,6% как плохое [5]. Ухудшение здоровья донороспособного населения отражается на статистике медицинских отводов. В России, по разным сведениям, их количество возросло до 25-30%. Растет процент отводов первичных доноров, мужчины отводятся чаще, чем женщины (18% и 12% соответственно) [91]. Согласно данным зарубежных авторов, напротив, временные отводы чаще назначаются женщинам (25,8%), чем мужчинам (13,3%), в основном (51,6%), по причине низкого уровня гемоглобина (Hb) [137]. В США изучалось влияние временных медотводов, составляющих 89,5% от общего числа (68,5% краткосрочных и 21,0% долгосрочных), на дальнейшее участие в донорстве: доля возврата к донорской практике лиц, временно отстраненных от донорства, невелика - до 50% [133]. По данным Американского Красного Креста, лиц с постоянными отводами (гепатиты В и С, сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) от донаций по медицинским показаниям - 26 12,8% [141]. С учетом этого обстоятельства необходимо изучать причины отвода доноров и стараться их минимизировать. Отвод лиц с абсолютными противопоказаниями еще на стадии регистрации снижает количество брака заготовленной крови и дает ощутимый экономический эффект, а также повышает безопасность переливаемых компонентов [58, 108, 130, 148]. Анализируя структуру медицинских отводов от донаций, отмечают, что одной из частых их причин является низкая концентрация Hb в крови (5,08,6% в целом по РФ) [12]. В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ № 364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов», для допуска к донорству содержание Hb должно быть не менее 130 г/л у мужчин, 120 г/л – у женщин [88]. В Республике Казахстан у мужчин-доноров минимальный уровень Hb допускается не менее 120 г/л, а у женщин – 110 г/л. В США, государствах – членах Евросоюза, Совета Европы вне зависимости от пола доноров крови и ее компонентов Hb должен быть не ниже 125 г/л [109, 145, 152]. Частота отводов в России из-за низкого содержания Hb с каждым годом растет [62, 96]. В общей структуре причин медицинских отводов среди доноров СПК Кировского НИИГиПК на первом месте стоит недостаточный уровень Hb. Число отводов, обусловленных данным противопоказанием, варьирует от 17,9% до 28,6%. Среди всего донорского контингента количество таких лиц составило 3,6-5,9% [46]. В США и странах Азии частота отводов от донорства из-за низкого Hb также увеличивается с каждым годом [141, 159]. За рубежом, как и в России, женщины отстраняются от донаций по этому показателю чаще по сравнению с мужчинами [154, 162]. По данным ВОЗ, около 1 млрд. человек на Земле страдает дефицитом железа. В ряде регионов России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) частота железодефицитных состояний (ЖДС) достигает 50-60% [109, 112, 123]. 27 Современные исследования по обмену железа у доноров, регулярно сдающих кровь, указывают на прямые положительные корреляции, существующие между длительностью донорского стажа и, следовательно, объемом сданной крови, и запасным фондом железа в их организме. У здорового человека в организме содержится 2,0 – 5,5г железа. Важным обстоятельством в количественных оценках содержания железа в организме является то, что у женщин запасов железа меньше (35 – 40 мг/кг против 50 мг/кг - у мужчин) [95, 145]. Сергиенко А.В. утверждает [98], что при постоянном участии в донорстве донор крови (при дозе 420-450 мл за одну донацию) теряет от 500 до 1000 мг железа ежегодно. При этом наиболее существенные изменения в показателях обмена железа у доноров крови приходятся на первый год донорства и более выражены у женщин, чем у мужчин. Наряду с истинной железодефицитной анемией, существует латентный дефицит железа (ЛДЖ), который имеют 3,6 млрд. человек на Земле. Распространенность ЛДЖ отмечается среди мужского и женского населения. Н.Г. Филина с соавт. [120] диагностировали ЛДЖ у 10,1% обследованных доноров-женщин, истощение запасов железа (ИЗЖ) – у 78,5%, у доноровмужчин – 12% и 56% соответственно. Cледовательно, регулярные кроводачи теоретически должны обусловить истощение депо железа в организме, т.е. привести к возникновению состояния ЛДЖ. Сывороточный ферритин (СФ) является одним из информативных показателей ЖДС. Его снижение в сыворотке крови ниже 50 мкмоль/л говорит о недостаточности запасного фонда железа. Определение данного показателя позволяет закономерно выявить дефицит железа у обследуемых доноров, особенно регулярно сдающих кровь и ее компоненты [61, 65, 95]. С помощью этого теста также можно выявить группу доноров, имеющих избыточные запасы железа. Доноров с гемохроматозом в нашей стране 6,1% среди мужчин и 2,2% - среди женщин [87], а по данным зарубежной 28 литературы, их может оказаться 5-10% в общей структуре доноров. Эти лица должны проходить углубленное обследование для исключения указанного заболевания, которое выявляется в среднем среди европейского населения в 1,2% [157]. Исследования, проведенные в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, показали: уровень СФ в группе доноров с количеством плазмодач не более 20 составил 146,7±12,6 нг/мл, в то время как у доноров с большим количеством плазмодач (более 80), он равнялся 62,4±3,2 нг/мл, что в 2,4 раза ниже (p<0,001) [87]. Данные канадских ученых подтверждают прогрессивное падение уровня СФ с увеличением количества донаций, даже у крепких мужчин с хорошим питанием [138]. Обеднение запасов железа отмечается по мере увеличения частоты гемоэксфузий. Поэтому необходимо контролировать интервалы между донациями. В России по Приказу №364 интервал между донациями эритроцитной массы составляет 60 дней [88]. Интервалы между донациями крови без гендерных отличий одинаковы в большинстве стран Евросоюза - от 8 до 16 недель. Но, например, в Швеции, для мужчин установлен временной интервал 12 недель, а для женщин – 17 [101]. На основании расчетов зарубежных исследователей отмечается, что приспособление организма донора к массивным и регулярным потерям железа происходит в течение 3 лет [134]. По данным литературы, восстановление исходного уровня железа сыворотки крови (СЖ) занимает период до 6 и более месяцев [95, 112]. Японские исследователи Центра Красного Креста г. Аичи показали существенное сокращение запасов тканевого железа при повторных аферезах, особенно среди доноров-женщин, сдававших плазму более 21 раза. Установлено также, что после донации 450 мл крови восстановление теряемого с кровью железа путем приема пищи занимает у доноров-мужчин 3 месяца, а у женщин детородного возраста - 1,5 года. В связи с этим ученые 29 считают, что повторное взятие крови необходимо осуществлять для мужчин с интервалом 3 месяца, для женщин – 6 месяцев. Однако и при этих интервалах между донациями развитие тканевого дефицита железа не исключается [144, 146]. Осуществление программ стабилизации обмена железа у доноров потребует внедрения в Службу крови дополнительных методов обследования доноров, в частности, контроля тканевых запасов железа у всех первичных доноров и 1 раз в год у активных доноров, так как они находятся в группе риска относительно развития ЖДС [19]. В течение последних лет обсуждается вопрос о коррекции содержания железа у лиц, отведенных из-за низкой концентрации Hb. Установлено, что для восполнения дефицита железа доноры крови должны регулярно получать препараты этого элемента [18, 23, 53, 123, 128]. По итогам анонимного тестирования доноров Красноярского краевого центра крови, было выяснено, что 68% опрошенных предлагали включить в продуктовый набор железосодержащие препараты [120]. В ряде стран профилактический прием препаратов железа стал обязательным и рутинным у каждого третьего донора [132, 155, 156, 160, 171, 177, 179]. Инфекционная безопасность переливания крови является одной из острейших проблем и обеспечивается рядом мероприятий, основными из которых являются тщательный отбор доноров и исследование их крови на инфекционные маркеры. Наиболее важное медико-социальное значение имеют заболевания, вызываемые ВИЧ, вирусами гепатитов В и С (ВГС и ВГВ), что связано с глобальностью их распространения. В России и за рубежом широко обсуждается проблема безопасности крови мужчин, имеющих гомосексуальные отношения, о недопустимости этих лиц к донорству [17, 89, 90, 175]. Оценка структуры абсолютного брака крови на этапе заготовки показала, что лидирующее место занимает брак по обнаружению маркеров ВГС – в 30 2008г. 46,7%, а в 2009г. – 53,5%. Второе место занимает брак по выявлению HBsAg – в 2008г. 23,8%, а в 2009г. показатель снизился до 14,9%, что связано с использованием тест-системы с высокой степенью детекции по HBsAg. С 2007 года наблюдается стабильное увеличение брака по ВИЧ-инфекции – с 4,6% в 2006г. до 20,8% в 2009г; по сифилису – до 11% [94]. По данным Тольяттинской областной станции переливания крови, в структуре абсолютного брака крови также лидирует обнаружение маркеров ВГС: в 2009 году из 249 случаев диагностики маркеров ГТИ отведено 137 доноров, в 2010 году из 212 случаев – 121 донор [118]. По мнению многих авторов, особого внимания заслуживают доноры, имеющие «изолированные» анти-НВcorантитела, что является одним из признаков латентной вирусной инфекции. Данная группа доноров составила 6,9% [66]. Известно, что маркеры возбудителей гепатитов В и С достоверно чаще выявляются у мужчин, чем у женщин. Данные о частоте обнаружения маркеров вирусных инфекций у первичных и повторных доноров в целом по России не обобщались [16]. Такие результаты исследования были представлены сотрудниками Кировского НИИГиПК: среди первичных доноров частота выявления положительных или сомнительных маркеров всех ГТИ в структуре причин постоянных медотводов составляет 47,3%, среди повторных - 42,9% [11]. Вероятность обнаружения маркеров ГТИ у доноров в странах Европы и США на 2-3 порядка ниже, чем в России [47]. Данные по выявляемости ГТИ у почетных доноров в литературе отсутствуют. К неспецифическим показателям возможного наличия возбудителей ГТИ у доноров относится активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). В России скрининг активности этого показателя был введен в практику обследования доноров в 1987 году [16]. Число доноров Кировской СПК с повышенной активностью фермента остается стабильно высоким (до 7,5% от общего числа доноров) [73]. В структуре брака донорской крови доля, обусловленная повышением уровня АЛТ, достигает 20,4% в целом по РФ [3, 11]. 31 Повышение АЛТ в донорской крови является одной из основных ее причин выбраковки в Беларуси [68]. На сегодняшний день определение уровня АЛТ является обязательным и регламентируется приказом МЗ РФ от 14.09.2001г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Кроме того, однократное повышение уровня АЛТ более чем в 2 раза или повторное повышение АЛТ является основанием для постоянного отвода донора [88]. По имеющимся в литературе сведениям, в подавляющем большинстве случаев увеличение АЛТ свыше 100 МЕ/л (в 22,5 раза) ассоциируется с маркерами инфекционных гепатитов и, в первую очередь, с гепатитом С. Зависимости частоты обнаружения анти–HBcorантител от степени повышения АЛТ не выявлено. Зафиксированы факты появления специфических маркеров вирусных гепатитов при повторном обследовании лиц с первично изолированным повышением АЛТ с частотой до 6,23% [119, 122]. В настоящее время в России специалистами службы крови активно обсуждается вопрос о целесообразности определения активности АЛТ в крови доноров в качестве неспецифического маркера вирусных гепатитов [31, 38, 119]. От скрининга АЛТ отказались наши соседи, например, Таджикистан [114] и Киргызстан [70]. Корейские ученые считают, что корректнее определять величину АЛТ с учетом индекса массы тела и пола донора [172]. Но во многих европейских странах продолжают тестирование крови на АЛТ, несмотря на широкое использование специфических теcтов на инфекции, в том числе метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который находит все большее практическое применение благодаря технической модификации обследования минипулов образцов крови доноров [24, 31, 140]. Встречаются и ложноотрицательные результаты лабораторной диагностики ГТИ, которые составляют 10-30% и могут быть обусловлены следующими причинами: ареактивное носительство вируса, иммунологическое «окно», недостаточная чувствительность тест-систем, 32 технические ошибки персонала. Высказывается мнение о необходимости разработки научно обоснованных критериев возврата в ряды доноров лиц, у которых получены ложноположительные результаты при обследовании [17, 115, 136]. Анализируя мировой опыт, следует иметь в виду, что в ряде стран Западной Европы многолетние национальные программы профилактики гепатитов позволили снизить инфицированность возбудителями заболеваний до 1,9% - 0,15% (очень показателен в этом отношении опыт Скандинавских стран), тогда как в России у первичных доноров она колеблется от 1,9% до 4,7% [20]. Также необходим рациональный подход к лабораторному обследованию донорского контингента, так как это вносит существенный вклад в повышение экономической эффективности работы центров крови [50]. Что касается изучения состояния здоровья доноров, то уделялось пристальное внимание оценке системы гемостаза [6, 13, 14, 39]. Агрегационная активность тромбоцитов – одна из важнейших функций кровяных пластинок. Причинами ее нарушений могут быть неблагоприятные социальные факторы, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, хронические заболевания. Агрегация тромбоцитов у лиц молодого возраста может иметь взаимосвязь с таким фактором как курение, на наличие которого указали 42,8% лиц, впервые обратившихся на донорский пункт. 18,5% доноров признались в бесконтрольном приеме лекарственных препаратов: анальгетиков, антибиотиков, противовоспалительных средств, ферментов и даже гормональных контрацептивов, а также БАДов и витаминов. Нарушение агрегационной функции тромбоцитов чаще наблюдается у мужчин, по сравнению с женщинами [59, 72]. Исследования, посвященные оценке состояния маркеров первичного и вторичного гемостаза у доноров Среднего Урала, выявили различные изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, максимально 33 выраженные в группе молодых доноров. Наиболее часто наблюдалось сочетанное снижение агрегационной функции тромбоцитов с индукторами (адреналин, АДФ) в возрастной группе 18-25 лет. При этом некоторые из обследованных отмечали носовые кровотечения в детстве и усиленную кровоточивость при порезах. [54]. В результате сравнительного анализа агрегатограмм группы кадровых доноров с группой первичных доноров было установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов у 25% обследованных в каждой группе. Сниженная агрегационная активность тромбоцитов с АДФ у кадровых доноров отмечалась в 37,2±3,2% случаев, у первичных доноров – в 48,6±4,0% (p>0,05). Агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином, у кадровых и первичных доноров составляла 90,6±4,2% и 88,4±2,3% (p>0,05). Были сделаны выводы о целесообразности учета разной чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации [32]. Козлов А.А. и соавт. [41] считают, что у всех доноров до тромбоцитафереза (ТЦФ) обязательно нужно проводить исследование агрегационной функции тромбоцитов с АДФ с целью отведения лиц со сниженной активностью тромбоцитов, так как было выявлено, что около 25% из них до процедуры афереза имеют отклонения от принятых значений нормы, а также необходимо выделение отдельной группы доноров тромбоцитов для повышения качества тромбоцитных концентратов, полученных методом аппаратного ТЦФ. Согласно полученным результатам, изменения в коагулограмме встречаются почти с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее распространенная коагулопатия – повышение фибринолитической активности (ФА) сыворотки крови, выявлена у 50% всех обследованных, причем, у женщин она существенно выше и не меняется с возрастом, а у мужчин изменения найдены только в старшей возрастной группе (49-50 лет). [74]. Исследователями Казахстана была установлена взаимосвязь между частотой донаций и уровнем VIII фактора крови: кратность донаций 3 раза в 34 месяц значительно снижает показатели VIII фактора – от 26 до 30%, при двухкратной донации в месяц – от 30 до 96%, при однократной донации показатели находятся в пределах 53-112% [6]. Итальянские ученые также установили положительную корреляцию между уровнем Ф и частотой донаций (p<0,05); у несдающих кровь уровень Ф определенно ассоциируется с возрастом (p<0,001) [147]. Было проанализировано состояние гемостаза у почетных доноров, регулярно сдающих кровь и ее компоненты по видам донаций [80]. Установлено, что основные параметры гемостаза варьировали в пределах физиологических значений, но наиболее часто отклонялись от нормы ФА, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и антитромбин III (АТ III). По данным исследователей, с возрастом отмечена склонность к повышению концентрации РФМК. Повышенную концентрацию физиологических антикоагулянтов АТ III и протеина С (Пр С), особенно в старших возрастых группах, что можно объяснить изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции в связи с увеличением возраста, а также включением компенсаторных механизмов в ответ на увеличение уровня РФМК при многократных внутривенных вмешательствах [81]. Достоверных различий среднестатистических показателей свертывающего звена гемостаза по гендерному признаку не было установлено, однако угнетение фибринолиза наблюдалось чаще у доноров-мужчин (51,31%), чем у женщин (30,43%). У этих же доноров были отмечены высокие поазатели РФМК. В единичных случаях установлено повышение значений протромбинового индекса (ПТИ), а также усиление активности АТ III и снижение - Пр С [15]. Итак, многочисленные данные исследований системы тромбоцитарнососудистого гемостаза доноров свидетельствуют о том, что выявленные отклонения параметров, выходящие за пределы диапазона физиологической нормы, во многом связаны с исходной функциональной недостаточностью 35 системы гемостаза обследуемых. В то же время показатели коагулограммы, по мнению многих авторов, не зависят от частоты и вида донаций, а также пола и возраста донора, что указывает на отсутствие значительного влияния многократных донаций на систему коагуляции [7, 60, 75, 80, 81]. Что касается состояния антиоксидантной системы, следует сказать, что в происходящих в них процессах принимают участие различные соединения ферментативной и неферментативной природы. Любые стрессовые состояния (в том числе реакция на донацию) вызывают, как правило, изменения со стороны липидтранспортной системы, что в свою очередь, приводит к активации свободнорадикальных процессов в тканях. Повреждающему эффекту противостоит антиоксидантная система [1]. Одним из основных соединений этой системы является медьсодержащий белок – церулоплазмин (ЦП). Этот антиоксидант ингибирует развитие перикисного окисления на различных уровнях, и одновременно является показателем острой фазы воспаления [1]. По результатам ранее проведенных исследований, содержание ЦП было снижено у 41,7% доноров в возрасте до 40 лет, что, возможно, обусловлено адаптацией организма, связанной с кроводачей и недостаточным питанием. В группе доноров старше 50 лет (25%) обнаруженная гипоцерулоплазминемия могла быть результатом повышенной потери ЦП при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др., связанных с нарушением всасывания [82]. Большую роль в антиоксидантной защите играют тиоловые соединения (SH-группы), они защищают клетки от гидроксильного радикала. При патологических состояниях (сердечно-сосудистые заболевания и др.) в крови появляются среднемолекулярные пептиды (СМП) – универсальные маркеры токсемии, избыток которых способствует усилению свободно радикальных процессов [69, 99]. Из представленных в литературе данных видно, что содержание в сыворотке крови обследованных доноров SH-групп и СМП в 36 среднем находится в пределах нормы, за исключением отклонений в единичных случаях в сторону повышения или уменьшения [82]. К числу неферментативных веществ, обладающих антиоксидантной активностью, относятся билирубин и холестерин [1, 69]. Проведенные обследования доноров плазмы показали, что наибольший разброс колебаний наблюдался в уровне общего билирубина – от 3,6 до 45,0 мкмоль/л. У женщин данный показатель с возрастом не изменялся, тогда как у мужчин эта связь была более выражена. В 1,3% случаев у доноров без гендерных отличий уровни холестерина значительно превышали нормальные величины, что может свидетельствовать о нарушениях липидтранспортной системы и служить факторами развития заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы [84]. Известно, что иммунологические показатели несут ценную информацию о состоянии здоровья человека, а нарушения иммунитета лежат в основе многих заболеваний. Наиболее часто изменения в иммунограммах отмечались у доноров, чья работа связана с вредными условиями труда, у доноров-безработных, лиц старше 50 лет [121]. Нужно отметить, что публикаций, посвященных исследованию иммунологических показателей у доноров, немного [33]. Известно, что цитокины играют важную роль в развитии как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Имеются данные [34], что у 6,7-7,0% доноров регистрируется повышение уровня интерлейкинов 1α и 1β (ИЛ-1α, ИЛ-1β) и фактора некроза опухолей (ФНО-α). Недавние исследования, выполненные у 300 первичных доноров, показали, что средние значения концентрации ИЛ1β, ИЛ-6, ИЛ-18 и частота их повышения существенно превышают (p>0,01) таковые у повторных доноров. Уровень ИЛ-1β равнялся 7,5+2,23 пг/мл, что существенно выше приведенного в инструкции (1,6 пг/мл). Концентрация ИЛ-6 у 47,4% первичных доноров колебалась от 0 до 70,0 пг/мл, что превышало верхнее значение у здоровых, указанное в инструкции (0-10 37 пг/мл). Повышенный уровень ИЛ-18 обнаружен у 17,1% доноров – его значение колебалось в пределах 0-86 пг/мл. Содержание ИФН-α оказалось повышенным у 21,1% из 114 обследованных. Эти данные могут косвенно указывать на наличие у обследованной категории доноров какой-либо патологии, в том числе воспалительного генеза, а повышенная концентрация в сыворотке крови ИЛ-6, возможно, объясняется влиянием психоэмоционального стресса на первую донацию [12]. Приводятся сведения о том, что уровни цитокинов выше среднестатистических значений наблюдаются в группе доноров с временными медицинскими отводами, обусловленными низким уровнем Hb, повышенным содержанием билирубина и АЛТ, по сравнению с донорами без противопоказаний к донациям [40]. По данным ряда авторов [51], частота отклонений в содержании лейкоцитов у доноров составляет 1,56%, при этом лейкоцитоз встречается чаще лейкопении в 4,2 раза. Обращает на себя внимание большое число доноров с увеличением содержания эозинофилов в крови – 12% [12]. Определение таких важных показателей иммунограммы как Т- и Влимфоциты (CD3+, CD20+), CD16+, HLA-DR+, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4+/CD8+ ; уровень иммуноглобулинов классов G, A, M позволяют оценить клеточное и гуморальное звенья иммунной системы. Показано, что повышение ИРИ присутствует у 17,3% первичных доноров, при этом в 11,7% оно было обусловлено снижением относительного содержания CD8+ лимфоцитов. Пониженные значения IgG выявили у 3,0%, IgA – у 4,0%, IgM – у 4,7% первичных доноров. Повышение этих показателей обнаружили в 5,0%, 17,3% и 29,7% случаев соответственно [12, 35]. Необходимо подчеркнуть, что большинство авторов указывают на временный характер изменений иммунологических показателей после процедуры донации. Но нужно всегда помнить, что среди доноров присутствуют лица с признаками дисфункции иммунной системы, у которых 38 повторные донации могут привести к срыву механизмов адаптации, что чревато переходом иммунологической недостаточности из латентной фазы в манифестные формы иммунологического дисбаланса [33]. В заключение следует сказать, что при формировании установки людей на донорство крови и ее компонентов необходима ориентация на здоровый образ жизни. Она должна начинаться в раннем возрасте до приобретения вредных привычек. Для решения этой задачи необходима разработка новых, наиболее эффективных методов гигиенического обучения и воспитания для формирования мотивации к заботе о собственном здоровье и здоровье окружающих. Очевидно, что адекватная оценка данных лабораторного обследования представляет сложную задачу. Необходимо учитывать как общие тенденции в состоянии здоровья населения, так и принимать во внимание изменения в организме донора, связанные с донацией. Надо оптимально использовать методический подход к оценке пригодности доноров, регламентированный в Евросоюзе и Совете Европы [72, 151]. ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика обследованных доноров В диссертации представлены результаты комплексного обследования 208 доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России». 39 Работа выполнялась на станции переливания крови ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России (главный врач – В.К. Куноф). Доноры сдавали кровь и ее компоненты (плазму, тромбоциты) безвозмездно. Число донаций у обследованных варьировало от 40 до 266. Преобладали смешанные донации. Частота различных типов донаций в группе обследованных была следующей: донации эритроцитной массы – 21,0%, плазмы – 19,5%, тромбоцитов – 25,2%, смешанные донации – 34,3% (рис. 1). 21.0% 34.3% 19.5% 25.2% эритроцитная масса тромбоциты плазма смешанные донации Рис. 1. Распределение доноров по виду донаций Установление количества донаций и их видов для представления данных к награждению доноров проводили, руководствуясь утвержденными нормативными документами (Закон РФ № 5142-1 от 09.06.1993г. «О донорстве крови и ее компонентов») [36]. Подсчет смешанных донаций был регламентирован письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.08.2003г. № 2510/9789-03-32 «О порядке представления к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России» в отдельных случаях» [79]. Обследуемые доноры вошли в работу до окончания действия этих документов в связи с выходом нового Закона РФ №125-ФЗ от 20.07.2012г. «О донорстве крови и ее компонентов». Диапазон возраста доноров составлял от 23 лет до 61 года (Ме - 45), средний возраст мужчин – 41,0±7,2 лет, женщин – 45,3±5,5. Медицинское обследование доноров до кроводачи, клинико-лабораторное исследование крови осуществляли в соответствии с Приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее 40 компонентов» [88]; результаты освидетельствования вносили в соответствующую медицинскую документацию и компьютер с электронной базой данных доноров. В работе использовали следующую медицинскую документацию: «Карта донора резерва» (форма 407/у); «Медицинская карта активного донора» (форма 406/у); «Дневник учета доноров» (форма 410/у); «Журнал регистрации доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России» (форма 447/у); «Журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании сифилисом, гепатитом и др.» (форма 403/у); «Журнал регистрации медицинских отводов у доноров». Из общего числа почетных доноров (410 человек) за представленные годы процентное соотношение мужчин и женщин: 45,9% и 54,1% соответственно (p>0,05) (табл.1). Таблица 1 – Количество почетных доноров СПК института за период 20032013 гг. (абс./%) Годы Всего доноров Мужчины Женщины 2003 41 21/51,2 20/48,8 2004 55 28/51,0 27/49,0 2005 43 18/42,0 25/58,0 2006 34 12/35,3 22/64,7 2007 25 10/40,0 15/60,0 2008 39 21/53,8 18/46,2 2009 37 11/30,0 26/70,0 2010 27 12/44,4 15/55,6 2011 35 17/48,6 18/51,4 2012 4 2/50,0 2/50,0 Продолжение таблицы 1 2013 70 36/51,4 34/48,6 Всего 410 188/45,9 222/54,1 Донорский стаж до награждения для мужчин в среднем составил 14,1±6,0 лет, для женщин – 14,5±7,0. Отрадно отметить, что молодых 41 доноров, желающих получить почетное звание, с каждым годом становится больше. Об этом молодежь говорит при первом визите на донорский пункт. Как показали расчеты, респонденты-мужчины в возрасте до 30 лет заслужили это звание через 7,3±2,3 лет при регулярных посещениях донорского пункта и отсутствии отводов, респонденты-женщины через 9,3±1,5 года. С другой стороны, есть люди, которые по ряду причин получили награду спустя 20, а то и 30 лет после первой донации. С возрастом «дослужиться» до почетного звания дольше и сложнее из-за вероятных проблем со здоровьем. В возрастной группе от 50 лет и старше этот срок практически одинаков у мужчин и женщин - 22,5±7,5 и 22,0±8,1 года соответственно. Для составления социально-демографического портрета доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», нами были разработаны анкеты, которые состояли из 21 пункта. Провели анонимный опрос 241 донора, относящихся к данной категории (152 женщины, 89 мужчин). Вопросы касались возраста, пола, стажа донорства, образования, места работы, семейного положения, жилищных условий, материального достатка. Кроме того, респондентам предлагалось ответить на вопросы об источниках информирования о донорстве, мотивах, которые побудили их явиться на донорский пункт, по каким причинам они продолжают сдавать кровь и ее компоненты, об отношении к их донорской функции руководства по месту работы и в семье. Выясняли также наличие или отсутствие вредных привычек у доноров, их мнение о влиянии многолетнего донорства на здоровье. Было важно узнать, как они оценивают существующие льготы, и есть ли у них предложения по улучшению статуса Почетного донора в нашей стране. С целью углубленной оценки состояния здоровья доноров с многократными донациями, наряду с анализами, регламентированными Приказом обследования МЗ РФ №364 «Об утверждении порядка медицинского донора крови и ее компонентов» [88], выполняли 42 дополнительные лабораторные исследования. Важно отметить, что эти исследования проводили у лиц, допущенных к донациям. У 196 доноров исследовали уровень СФ. Анализы выполняли в лаборатории иммунологии лейкозов (руководитель – д.м.н., профессор В.И. Шардаков). У 194 человек определили биохимические показатели: у 172 – состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, у 208 – коагуляционного гемостаза, а также параметры обмена железа (СЖ, НЖСС, ОЖСС, Тф, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Исследования проводились в Центре патологии гемостаза (руководитель – д.б.н., профессор Л.Н. Тарасова). У 203 наблюдавшихся изучили иммунологические параметры (в том числе, активность сывороточных цитокинов). Исследования проводились в лаборатории иммуногематологии (руководитель – д.м.н., профессор Г.А. Зайцева). Число доноров, обследованных в лабораториях института в рамках диссертационной работы, представлено в таблице 2. Таблица 2 – Количество дополнительных лабораторных анализов, выполненных у почетных доноров Группы доноров Исследованные мужчины женщины показатели n возраст, n возраст, медиана (лет) медиана (лет) Обмен железа 72 41 124 46 Биохимические 69 41 125 45 Функция 64 41,5 108 45 тромбоцитов Продолжение таблицы 2 Коагулограмма 79 40 129 46 Иммунологические 70 38,5 133 46 43 2.2 Методы исследования Анкетирование осуществляли в отделе комплектования доноров СПК КНИИГиПК. Сведения о донациях, медицинских отводах, выявлении инфекционных маркеров получали из медицинской документации и компьютерной базы данных. Кровь для дополнительных исследований брали из локтевой вены донора в утренние часы. Половину взятой для иммунологических и биохимических исследований крови (5 мл) стабилизировали гепарином «Gedeon Richter» в дозе 15 ед/мл, другую часть помещали в сухую пробирку для последующего отделения сыворотки; материалом для коагулологических исследований служила кровь, взятая на 3,8% растворе цитрата натрия в соотношении 9:1, и плазма, полученная из этой же крови. Сывороточный ферритин (СФ) определяли радиоиммунологическим методом с помощью тест-систем «Ferritin Irma Kit» («Immunotech», Чехия) на установке для радиоиммунохимического исследования «Гамма-НТ». Показатели обмена железа – уровень сывороточного железа, трансферрина (СЖ, Тф), ненасыщенную железосвязывающую способность сыворотки (НЖСС), а также концентрацию общего билирубина, активность АЛТ, холестерин исследовали на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с тестсистемами фирмы «Roche». Общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) рассчитывали по общепринятым формулам. Функциональную турбидиметрическим активность методом с тромбоцитов помощью анализатора определяли агрегации тромбоцитов «Биола» (модель ЛА 230-α). В качестве индукторов агрегации применяли реагенты фирмы ООО «Технология – Стандарт» (г. Барнаул). Коагуляционное звено гемостаза изучали по следующим параметрам: протромбиновый индекс (ПТИ,%) методикой по Квику; количество 44 фибриногена (Ф,г/л) – хронометрическим методом по Клауссу; тромбиновое время (тромботестом); активность антитромбина III (АТIII, %) по методу Абильдгаард, фибринолитическая активность (ФА,мин) - по времени Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса по методу Г.Ф.Еремина, А.П.Архипова; содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК,мкг/мл) - в ортофенантролиновом тесте; протеин С (Пр С, %) хромогенным методом. Исследования выполняли на коагулометрах START-4 фирмы «Diagnostika Stago» и COAG-A-MATE XM фирмы «Organon Teknika», фотометре КФК-3 с использованием реагентов фирмы «Технология Стандарт» (г. Барнаул), НПО «РЕНАМ» (г. Москва). Иммунологический мониторинг осуществляли с помощью тестов 1 и 2 уровней, характеризующих состояние клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифическую резистентность организма. Использовали унифицированные методы, рекомендованные Институтом иммунологии МЗ РФ для оценки иммунного статуса при массовых обследованиях, а также представленные в руководствах по иммунологии [76]. Общее количество лейкоцитов подсчитывали в камере Горяева. Содержание лимфоцитов определяли методом световой микроскопии в препаратах, окрашенных по Лейшману. Выделение лимфоцитов для иммунологических исследований производили следующим образом. Гепаринизированную кровь разводили в соотношении 1:1 раствором NaCl 0,85%. 5 мл разведенной крови осторожно по стенке центрифужной пробирки наслаивали на раствор фиколл-верографина (2,5 мл) плотностью 1,077 г/мл и центрифугировали при 1500 об./мин. в течение 30 минут. С помощью пастеровской пипетки снимали лейкоцитарный слой и дважды отмывали клетки центрифугированием (1500 об./мин. по 10 мин.) в растворе Хенкса. Осадок ресуспензировали, в камере Горяева подсчитывали число ядросодержащих клеток во взвеси и устанавливали концентрацию 2х10 6/мл с помощью раствора Хенкса. 45 Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов исследовали с использованием моноклональных антител серии ЛТ производства ООО «Сорбент» (г. Подольск, Московская область) к молекулам CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, иммунофлуоресценции. HLA-DR+ При методом постановке непрямой реакции поверхностной руководствовались методическими рекомендациями З.Г. Кадагидзе и соавт. [43]. Оценку реакции осуществляли на люминесцентном микроскопе «Axioscop» (Zeiss, Германия). Рассчитывали ИРИ - иммунорегуляторный индекс – соотношение CD4+/CD8+ - лимфоцитов. При определении фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) использовали инертные частицы латекса размером 1,1 μ («Sigma», Германия), подсчитывая при этом процент фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитарный индекс (ФИ), то есть среднее количество частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом [57]. О состоянии кислородзависимого киллинга нейтрофилов судили по результатам спонтанного НСТ-теста с нитросиним тетразолием [107]. Комплементарную активность сыворотки крови оценивали микрометодом по 50% гемолизу эритроцитов барана [9], циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – методом осаждения полиэтиленгликолем [55]. Уровень сывороточных IgA, М, G, Е и активность сывороточных цитокинов (ИНФ-α, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18) исследовали с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Статистический анализ полученных данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, STATISTIKA (версия 6.1.), BIOSTAT [92]. Определяли нормальность распределения признаков. Применяли параметрические и непараметрические методы. Для описания нормального распределения количественных признаков использовали среднее значение, стандартную ошибку среднего. 46 Результаты представлены в виде М±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего. Для сравнения двух групп использовали tкритерий Стьюдента, критерий хи-квадрат. Центральные тенденции и дисперсии признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахом (нижний квартиль; верхний квартиль). Для сравнения двух независимых групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Определяли статистическую значимость различий между группами. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Применяя вышеописанные методы, охарактеризовали социально- демографический портрет доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», оценили у них состояние основных звеньев иммунитета, свертывающей системы, запасы железа в организме, некоторые биохимические параметры, установили пределы колебаний исследованных показателей и частоту выраженных отклонений у этой категории доноров. Полученные данные изложены в следующих главах диссертации. ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ «ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ» 3.1 Социальный портрет почетных доноров Установлено, что доля лиц в возрасте до 30 лет среди почетных доноров составляет 6,2% (13,5% мужчин и 2,0% женщин), от 31 до 40 лет – 28,6% (38,2% и 23,0% соответственно), от 41 до 50 – 44,0% (33,7% и 50,0% соответственно), старше 50 лет – 21,2% (14,6% и 25,0% соответственно). 47 Средний возраст доноров почетной когорты 43,6±6,4 лет. Распределение наблюдавшихся по возрасту показано на рисунке 2. % 50.0 50 38.2 40 33.7 30 20 10 0 25.0 23.0 14.6 13.5 2.0 до 30 лет 31-40 лет 41-50 лет мужчины старше 50 лет женщины Рис. 2. Распределение доноров по возрастному признаку Рабочие специальности имеют 74,1% мужчин-доноров, служащих различных предприятий и организаций – 10,2%, безработных – 11,2%, индивидуальных предпринимателей (ИП) – 3,4%. Среди женщин группа рабочих также оказалась самой многочисленной – 44,6%, служащие составили 35,0%, безработные – 7,2%, пенсионеры – 5,2% (рис.3). Полученные результаты о распределении обследованных по профессиям согласуются с данными отечественных исследований, характеризующих общую популяцию доноров [93, 105]. Представляло интерес определить долю медицинских работников среди наблюдавшихся. В группе мужчин был всего 1 (1,1%) врач, в группе женщин лиц с высшим и средним медицинским образованием – 7 человек (8,0%). Вероятно, более активное участие медиков в повторных донациях могло бы приверженности населения к донорству. способствовать формированию 48 10.2% 11.2% 3.4% 5.2% 7.2% 8.0% 1.1% 35.0% 74.1% мужчины рабочие бе зработные ме д. работники женщины служащие ИП 44.6% пенсионеры Рис. 3. Соотношение почетных доноров по профессиональному статусу Образовательный ценз играет немаловажную роль в донорском движении. Подавляющее большинство (87,6%) из 241 донора имеют среднее и среднее специальное образование (рис. 4) – из них мужчин - 85,4%, женщин – 88,8%. Лица с высшим образованием составили лишь 12,4% (14,6% мужчин и 11,2% женщин). 58.3 % 60 50 40 47.2 38.2 30.5 30 20 14.6 11.2 10 0 мужчины высшее женщины среднее среднее специальное Рис. 4. Образовательный уровень почетных доноров У значительного количества доноров-мужчин (45,0%) заработная плата превышала 15 тыс.руб., ниже прожиточного минимума (до 7 тыс.руб.) была у – 5,6%. Значительный процент женщин (40,1%) отметили, что их заработная плата 7-10 тыс.руб., а ниже прожиточного минимума имеют 10,5% (рис. 5). 49 % 50 45.0 40.1 40 29.2 30.3 30 20.2 20 5.6 10 0 19.1 10.5 менее 7 т.р. 7-10 т.р. мужчины 10-15 т.р. более 15 т.р. женщины Рис. 5. Заработная плата доноров в месяц по гендерному признаку При ответе на вопрос об информированности о донорстве респондентымужчины отметили практически в равной степени получение сведений из СМИ – 31,5%, от родственников, друзей, знакомых – 34,8%, через Интернет – 33,7%. Женщины чаще обращались к печатным средствам (42,8%), чем к электронным (15,1%) (рис. 6). % 50 40 42.8 42.1 34.8 31.5 33.7 30 15.1 20 10 0 мужчины СМИ женщины пример родств., знакомых Интернет Рис. 6. Источники информирования о донорской функции Среди мужчин-доноров больше лиц, состоящих в браке (64,0%), холостых – 26,0%, разведенных – 9,0%, в гражданском браке живут 1,0%. Женщины имеют семью в 43,4% случаев, незамужних - 20,0%, разведенных – 23,0%. Статус гражданского брака указали 2,5%, вдовствующих женщин 11,1% (рис. 7). 50 % 70 64.0 60 50 43.4 40 26.0 30 23.0 20.0 20 10 0 11.1 9.0 1.0 2.5 ж е нат (замуж ем) холост (не замуж е м) 0.0 граж данский брак разве ден (а) мужчины вдовствующие женщины Рис. 7. Семейный статус «Почетных доноров России» На вопрос анкеты «Как отразилось донорство на Вашем здоровье?» 58,4% мужчин ответили «положительно», 41,6% никаких изменений со стороны своего здоровья не почувствовали. Женщины дали соответствующие ответы в 48,6% и 50,0% случаев. Только 2 (1,4%) из них отметили, что их состояние здоровья ухудшилось по субъективным ощущениям, однако они продолжают посещать донорский пункт (табл. 3). Таблица 3 – Влияние длительного донорства на здоровье Варианты ответов «положительно» «не почувствовал разницы» «отрицательно» Мужчины (n=89) 58,4% Женщины (n=152) 48,6% 41,6% 50,0% - 1,4% Из опросников выяснили, что мотивы, побудившие респондентов стать донорами, практически не отличаются от таковых, представленных первичными донорами [12]. Назывался как один мотив, так и несколько. Альтруистами себя считают 74,1% мужчин и 71,5% женщин. Компенсацию на питание женщины-доноры желают получать чаще, чем мужчины: 38,4% 51 против 15,7%, что, вероятно, связано с их меньшими доходами по сравнению с мужчинами. Процент желающих стать донором за дополнительные дни отдыха больше среди мужчин – 49,4%, чем среди женщин (37,0%). Возможность бесплатно проверить свое здоровье отметили 36,0% мужчин и 33,1% женщин. Пример родственников и знакомых как один из мотивов стал для 20,2% мужчин и 25,1% женщин. В ходе анкетирования 32,5% мужчин и 35,5% женщин подчеркнули желание стать «Почетным донором России», признавая при этом важность как моральных, так и материальных факторов (табл. 4). Таблица 4 – Мотивы, побудившие встать в ряды доноров Мотивы Желание помочь больному Компенсация на питание Дополнительные дни отдыха Возможность бесплатно проверить свое здоровье Пример родственников, друзей, знакомых Желание стать «Почетным донором России» Частота ответов, % мужчины женщины (n=89) (n=152) 74,1 71,5 15,7 38,4 49,4 37,0 36,0 33,1 20,2 25,1 32,5 35,5 На вопрос о продолжении донорской функции после присвоения звания «Почетный донор России» все респонденты ответили утвердительно. Из причин, по которым доноры продолжают посещать донорский пункт, на первом месте остается альтруизм: у 75,2% мужчин и 70,1% женщин. Приоритет сдавать кровь и ее компоненты за компенсацию на питание закрепился за женщинами – 36,4% против 15,7% мужчин, а получать дополнительные дни отдыха – за мужской половиной: 45,0% против 37,0% женщин. Донорство, как хорошую привычку, отметили в одинаковой мере те и другие: 28,0% мужчин и 29,1% женщин. Акт сдачи крови и (или) ее 52 компонентов, как фактор улучшения самочувствия, рассматривают 16,8% и 23,1% соответственно (табл. 5). Таблица 5 – Причины продолжения участия в донорстве после получения звания «Почетный донор России» Частота ответов, % Причины мужчины женщины (n=89) (n=152) Желание помочь больному 75,2 70,1 Компенсация на питание 15,7 36,4 Дополнительные дни отдыха 45,0 37,0 Привычка 28,0 29,1 Для лучшего самочувствия 16,8 23,1 Важно было выяснить, стал ли многолетний стаж донорства примером для привлечения в ряды доноров друзей, родственников, знакомых. Мужчины ответили утвердительно в 60,6% случаев, «нет» сказали 13,4%, затруднились ответить – 26,0%. У женщин соответствующие ответы составили 68,8%, 14,0% и 17,2% (рис. 8). % 80 60 60.6 68.8 40 13.4 14.0 26.0 17.2 20 0 да нет не знаю мужчины женщины Рис. 8. Пример почетных доноров для общества вступить в их ряды 46,0% мужчин и 44,5% женщин утверждают, что работодатели не препятствуют им в выполнении донорской функции, но в то же время на различные ограничения, вплоть до полного соответственно 40,6% и 29,1% опрошенных (рис. 9). запрета, ссылаются 53 13.4% 46.0% 26.4% 44.5% 40.6% мужчины положительно отрицательно не препятствовало женщины 29.1% Рис. 9. Отношение руководства к выполнению сотрудниками донорской функции В ответах на вопрос «Устраивает ли Вас ежемесячное материальное вознаграждение» опрашиваемые в большей мере ответили отрицательно: 58,4% мужчин и 68,9% женщин, что говорит о неблагополучной ситуации в поддержке донорства на государственном уровне (рис. 10). % 80 60 40 58.4 41.6 68.9 31.1 20 0 да, устраивает нет, не устраивает мужчины женщины Рис. 10. Удовлетворенность «Почетных доноров России» ежемесячной денежной компенсацией В анкету включили варианты предложений по улучшению условий процедуры донации (можно было указать несколько): «сократить время выполнения анализов»: 68,5% мужчин и 65,0% женщин; «сократить время плазмафереза, тромбоцитафереза с помощью аппаратных методов»: 36,0% и 43,0%; 54 «принимать доноров в удобные для них дни, время»: 26,0% и 27,8%; «продукты питания должны быть в одноразовых упаковках»: 15,7% и 9,2% соответственно; «другое» - никто не предложил. В таблице 6 представлены предложения респондентов по поводу укрепления статуса «Почетного донора России». Таблица 6 – Предложения по поддержке статуса «Почетного донора России» Предложения Увеличение ежемесячных денежных выплат почетным донорам Возвращение льгот почетным донорам Более широкое освещение темы донорства в СМИ Регулярное проведение мероприятий по чествованию доноров на государственном уровне Частота ответов, % мужчины женщины (n=89) (n=152) 61,7 74,1 62,2 69,6 28,0 22,5 15,7 28,4 Таким образом, средний возраст почетных доноров выше, чем средний возраст первичных (43,6±6,4 против 30,6±0,3; p<0,05), что обусловлено необходимостью длительное время сдавать кровь и (или) ее компоненты. В исследованной группе больше женщин, в то время как в группе первичных доноров больше мужчин. Структура профессионального статуса донорства с годами не меняется – самая многочисленная группа представителей рабочих профессий и служащих. Однако среди доноров почетной когорты выявили немалый процент безработных (9,0%). Основной мотив участия в донорском движении – желание помочь больному, как и у первичных доноров. Можно полагать, что служба крови имеет значительные донорские ресурсы, так как с 55 каждым годом почетными донорами становится все больше молодых людей в возрасте до 30 лет, готовых следить за своим здоровьем и регулярно посещать донорские пункты. Но должна быть усилена поддержка со стороны государства: увеличение ежемесячных денежных выплат, проведение ряда мероприятий, предусматривающих повышение безопасности и комфортности процедуры дачи крови и ее компонентов, грамотные агитация и пропаганда донорства, внедрение мер морального поощрения. 3.2 Структура медицинских отводов у доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России» Прежде, чем узнать структуру медицинских отводов у почетных доноров, мы проследили их донорскую активность после награждения и сравнили их с донорской актианостью первичных доноров. Проанализировали динамику участия в донациях в течение 3 лет у 132 почетных доноров (рис. 11). почетные доноры 100% 80% 60% 40% 20% 0% 7 8 9 12 23 24 19 1 год 18 23 27 34 19 61 первичные доноры 49 35 2 год 3 год активные доноры не явившиеся повторно 68 46 53 14 15 16 10 10 1 год 2 год 3год доноры резерва отстраненные от донаций Рис. 11. Динамика донорской активности в течение 3 лет Установлено, что постепенно увеличивается доля лиц, получивших постоянный отвод, а также тех, кто по тем или иным причинам перестал 56 сдавать кровь. Но в процентном соотношении их значительно меньше по сравнению с первичными донорам. Отрадно, что более половины почетных доноров продолжали участвовать в донациях, причем, их средняя активность на протяжении 3-х лет осталась неизменной – 5 раз в год. Причины, по которым доноры отводятся от донаций, довольно разнообразны. В таблице 7 представлена их структура в общей популяции доноров. Таблица 7 – Структура всех причин медотводов в общей популяции доноров СПК за 2007-2013 гг. Причины медотводов /год Частота медотводов по годам, % 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Низкий гемоглобин 26,1 25,2 17,9 18,4 28,6 29,2 26,5 Повышенный уровень 5,2 5,7 7,2 6,6 3,4 2,9 4,9 билирубина Высокая АЛТ 6,8 4,9 6,8 6,7 6,3 6,4 7,5 Маркеры ГТИ 6,4 5,1 4,7 6,0 12,2 9,3 14,6 Хронические 3,6 3,4 4,7 4,1 3,3 3,2 4,1 заболевания Прочие (другие изменения в анализах 51,9 55,7 58,7 58,2 46,2 49,0 42,4 крови, операции, алкоголь и т.п.) Низкий уровень гемоглобина (Hb) крови является самой частой причиной среди временных отводов. Сравнили частоту медотводов у почетных доноров с общей популяцией доноров СПК (табл. 8). Таблица 8 – Структура причин всех медотводов у почетных доноров в сравнении с общей популяцией доноров СПК за 2007-2013 гг. Причины медотводов Почетные доноры, % Вся популяция доноров, % Показатели крови: - низкий Hb 21,6 23,7 - АЛТ, билирубин 29,1 11,8 Результаты ИФА на 2,5 7,5 маркеры ГТИ Хронические 0,7 3,8 заболевания 57 Прочие (другие изменения в анализах крови, операции, алкоголь и т.п.) 46,1 53,2 Неудивительно, что снижение Hb встречалось практически у каждого обследуемого за время его многолетнего участия в донорстве. Процент обнаружения маркеров ГТИ у доноров из почетной когорты (в основном у них выявляли анти-HВcor) несколько ниже, чем среди всей донорской популяции (2,5% против 7,5%), хронических заболеваний (гипертоническая и язвенная болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, пиелонефрит и др.) - 0,7% против 3,8% у всех доноров. Прочие причины (операции, алкоголь, несоблюдение срока донаций и т.д.) практически сопоставимы (46,1% против 53,2%). Представляло интерес сравнение структуры причин постоянных медицинских отводов у почетных и первичных доноров (рис. 12). почетные доноры 12,5% 6,2% первичные доноры 12,1% 43,8% 37,5% "+" или "+/-" результат ИФА на маркеры ГТИ повышение АЛТ, билирубина 47,3% 36,4% 4,2% хроническое заболевание прочие причины Рис. 12. Структура причин постоянных медотводов у почетных и первичных доноров Выявление инфекционных маркеров было самой частой причиной абсолютных отводов среди доноров обеих сравниваемых групп (43,7% против 47,3%). На втором месте по частоте среди абсолютных отводов у 58 почетных доноров оказалось повышение уровня АЛТ и билирубина (37,5%), а у первичных доноров – выявление хронических заболеваний (36,4%). Таким образом, наиболее частой причиной временного отвода от донаций среди почетных доноров является низкий уровень Hb крови, постоянного – положительный или сомнительный результат скрининга на маркеры ГТИ, что соответствует литературным данным [12]. Учитывая, что возраст основной массы почетных доноров приближается к 50 годам, необходимость тщательного сбора медицинского анамнеза при каждом визите донора остается. Служба крови заинтересована в продолжительной донорской функции почетных доноров, так как они регулярно обследуются на маркеры ГТИ, адекватно реагируют на процедуру донации, что уменьшает вероятность вазовагальных осложнений и в целом способствует заготовке безопасной крови и ее компонентов. ГЛАВА IV. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ «ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ» 59 4.1 Показатели обмена железа у лиц, награжденных знаком «Почетный донор России» Многократные донации могут вызвать у донора снижение содержания Hb в крови, что, как показано в предыдущей главе, относится к одной из наиболее частых причин временных медицинских отводов от донорства. При регулярной сдаче крови и ее компонентов среднемесячная потеря железа составляет около 80 мг, к чему добавляется естественная ежесуточная потеря в пределах 1-2 мг при постоянном участии в донорстве. Ежегодно при сдаче 420-450 мл крови 4-5 раз в год человек теряет от 500 до 1000 мг железа [98]. В связи со сказанным весьма актуальной является оценка процессов обмена железа у лиц с повторяющимися донациями для своевременного предотвращения развития у них ЖДС. Обследовали 196 почетных доноров, из них - 72 (36,7%) мужчины и 124 (63,3%) женщины. В зависимости от вида донаций было сформировано 4 группы. В первую группу вошли 38 доноров крови: 17 мужчин в возрасте от 31 до 56 лет (Ме – 46) и 21 женщина в возрасте от 32 до 64 лет (Ме – 49). Во вторую группу – 44 донора плазмы: 18 мужчин в возрасте 31 - 56 лет (Ме – 41,5) и 26 женщин в возрасте 28-57 лет (Ме – 44); в третью группу – 34 донора тромбоцитов: 7 мужчин в возрасте 31-51 лет (Ме – 35) и 27 женщин в возрасте 31-52 лет (Ме – 41) соответственно. Четвертая группа, самая многочисленная, ее составили лица со смешанным видом донаций: 80 человек - 30 мужчин и 50 женщин, в возрасте 26-53 лет (Ме - 41) и 29-62 лет (Ме - 46) соответственно. Кроме определения уровня Hb и СФ, проанализировали у наблюдавшихся показатели транспортного обмена железа – СЖ, НЖСС и ОЖСС, Тф, рассчитали математическим путем коэффициент насыщения железом трансферрина (КНТ). Поскольку нормальные значения исследованных параметров имеют существенные гендерные различия, анализ результатов проводили отдельно у мужчин и женщин. Частоту нарушений 60 показателей обмена железа определяли, исходя из нормальных величин, указанных в инструкциях по применению наборов реагентов. При определении Hb, одного из первостепенных показателей здоровья доноров, установили, что во всех группах обследованных его уровень был в пределах нормы, регламентированной для доноров крови и ее компонентов. Лишь у одной женщины из 1 группы его концентрация составила 114 г/л и у одного мужчины из 4 группы - 119 г/л. Диагностика ЖДС обязательно предполагает исследование уровня СФ. Было обнаружено, что у мужчин значения СФ колебались от 13,3 до 355,4 пкмоль/л (в среднем 80,2±7,4), а у женщин – от 5,57 до 250,0 пкмоль/л (в среднем 65,5±4,5 пкмоль/л). В таблицах 9 и 10 указаны Ме и интерквартильный размах исследованных параметров у доноров обоего пола. Таблица 9 - Показатели обмена железа у доноров - мужчин с разными видами донаций Медиана (I кв.; II кв.) в разных группах доноров Показатели 1 2 3 4 n=17 n=18 n=7 n=30 Hb, г/л 144 143 158 156 (134; 156) (136; 158) (144; 161) (144; 161) СФ, 76,1 81,2 38,8 74,3 пкмоль/л (40,3; 89,4) (31,3; 127,4) (27,4; 112,0) (43,6; 110,3) СЖ, 18,9 18,8 18,6 19,0 мкмоль/л (16,9; 22,7) (15,8; 23,0) (16,2; 23,6) (14,8; 25,2) НЖСС, 46,1 40,0 40,3 42,8 мкмоль/л (40,7; 54,3) (29,7; 50,1) (35,0; 48,2) (37,6; 49,1) ОЖСС, 69,0 59,2 59,8 61,7 мкмоль/л (62,7; 71,1) (55,4; 71,8) (58,0; 64,4) (59,1; 67,1) Тф, г/л 3,2 2,9 2,9 3,1 (3,0; 3,4) (2,6; 3,3) (2,8; 3,4) (2,9; 3,5) КНТ, % 30,2 32,9 35,6 30,1 (20,5; 32,5) (25,1; 40,2) (24,5; 41,3) (21,9; 39,0) Как видно из таблицы, статистически значимых различий показателей между группами мужчин с разными видами донаций не выявлено (p>0,05), тогда как у женщин имеются достоверные различия по показателям СФ в 1 и 61 4 группах (p<0,05), так как доноры-женщины согласно Приказу №364 [88] могут сдавать кровь всего четыре раза в год с интервалом не менее двух месяцев, а смешанные донации предполагают минимальный интервал от двух недель. Таблица 10 - Показатели обмена железа у доноров - женщин с разными видами донаций Медиана (I кв.; II кв.) в разных группах доноров 1 2 3 4 Показатели n=21 n=26 n=27 n=50 Hb, г/л 135 137 140 136 (129; 145) (133; 146) (132; 144) (130; 140) СФ, пкмоль/л 70,0 55,9 32,9 40,1 (34,7; 112,0)* (29,7; 103,5) (23,5; 83,8) (32,1; 77,4)* СЖ, мкмоль/л 17,8 18,8 16,7 16,6 (10,4; 22,2) (12,5; 20,9) (10,7; 21,1) (11,2; 24,1) НЖСС, 44,2 43,4 42,1 40,1 мкмоль/л (39,3; 53,3) (36,8; 47,7) (35,3; 47,2) (33,6; 50,5) ОЖСС, 58,4 60,5 60,0 58,2 мкмоль/л (55,2; 68,8) (56,2; 65,6) (53,3; 63,9) (54,2; 66,0) Тф, г/л 2,9 2,9 2,8 3,0 (2,7; 3,3) (2,6;3,2) (2,5; 3,1) (2,7; 3,4) КНТ, % 26,2 30,3 26,9 27,7 (18,3; 32,7) (22,0; 34,5) (20,1; 39,3) (18,7; 37,2) Примечание: в этой и последующих таблицах различия достоверны * - при р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. Считают, что уровень СФ у взрослых ниже 20-24 пкмоль/л свидетельствует об истощении мобилизуемых запасов железа (ИЗЖ), а от 24 до 40 пкмоль/л – о снижении его запасов (СЗЖ), то есть о дефиците железа, когда признаки анемии еще отсутствуют [23]. Снижение запасов железа отметили среди доноров обоего пола всех обследованных групп (рис. 13). У мужчин чаще в группе ТЦФ (28,5%), у женщин – в группе доноров плазмы (27,0%). Достоверных различий в показателях СЗЖ по гендерному признаку и по видам донаций не установили (p>0,05). 62 % 30 22.2 25 20 15 28.5 27.0 24.0 18.5 19.0 12.0 13.3 10 5 0 1 2 мужчины 3 4 женщины Рис. 13. Число доноров со снижением запасов железа в зависимости от вида донаций Избыток запасов железа (у мужчин>474,27±25 пкмоль/л, у женщин >181,48±25 пкмоль/л) обнаружили только у двух (1,6%) женщин из группы смешанных донаций. Наибольший процент доноров с ИЗЖ установлен в группе смешанных донаций – у 3 мужчин (10,0%), а среди доноров-женщин - у 5 (18,5%) из группы ТЦФ и у 9 (18,0%) – из группы смешанных донаций (рис. 14). Достоверных различий по ИЗЖ по гендерному признаку не выявили (p>0,05). % 18.5 20 15 11.5 10.0 10 5.5 4.7 5 0.0 0.0 0 18.0 1 2 мужчины 3 женщины 4 Рис. 14. Число доноров с истощением запасов железа в зависимости от вида донаций Сравнили частоту выявляемости ИЗЖ в зависимости от вида донаций. Достоверные различия имеются между группами доноров крови и смешанных донаций (p<0,05). 63 Следует отметить, что уровень СЖ у всех обследованных в основном находился в пределах физиологической нормы (норма для мужчин 10,6-28,3 мкмоль/л, у женщин – 6,6-26,0 мкмоль/л). Среди доноров-женщин повышение этого показателя зарегистрировали у 4 (15,0%) из 3 группы и у 4 (8,0%) - из 4 группы. Снижение содержания СЖ в основном наблюдали в 4 группе доноров - у 2 (6,6%) мужчин и 3 (6,0%) женщин. Увеличение уровня Тф в крови, являющееся признаком недостатка железа в организме, обнаружили в 4 группе у 4 (13,3%) мужчин и 7 (14,0%) женщин, у 1 (5,0%) женщины из 1 группы и 1 (5,5%) мужчины – из 2 группы; сниженных значений Тф не отмечали. Значимых различий между мужчинами и женщинами всех групп по содержанию СЖ и Тф не выявили (p>0,05). Что касается НЖСС и ОЖСС, то повышение НЖСС найдено у 1 (5,0%) и 4 (8,0%) женщин из 1 и 4 групп соответственно, у 2 (11,1%) и 1 (3,3%) мужчин – из 2 и 4 групп соответственно; ниже нормы этот показатель обнаружен среди доноров-женщин: у 1 человека из 2, 3, 4 групп (4,0%, 4,0% и 2,0% соответственно). Увеличение ОЖСС чаще отмечалось среди женщин: у 3 (14,2%) в 1 группе, у 6 (12,0%) - в 4, у мужчин – по 2 донора во 2 и 4 группах (11,1% и 7,0% соответственно); снижения ОЖСС не зарегистрировано ни в одной группе. На основании определения содержания железа в сыворотке и ОЖСС рассчитывают коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) – процент, который составляет железо сыворотки (СЖ) крови от ОЖСС: КНТ = СЖ/ОЖССх100%. В норме этот показатель колеблется, по данным литературы, в диапазоне от 16-20 до 54-55% [44]. КНТ у обследованных доноров не выходил за пределы нормы. В 1 группе КНТ у мужчин составил 30,3%, у женщин – 26,2%; во 2 группе – 32,9% и 30,0%; в 3 группе – 35,6% и 26,9%; в 4 группе – 30,1% и 27,7% соответственно. Достоверных различий в показателях КНТ по видам донаций и гендерному признаку не обнаружено (p>0,05). 64 Провели сравнительный анализ показателей обмена железа среди первичных и почетных доноров по гендерному признаку. Как видно из таблиц 11 и 12, различия в показателях чаще отмечались среди мужчин. Так, содержание СФ значимо ниже у доноров-мужчин из когорты почетных по сравнению с первичными (p<0,001), что, вероятно, связано с многолетними донациями, но значения НЖСС, ОЖСС (p<0,05) и Тф (p<0,01) достоверно выше у почетной категории доноров. У женщин имелись отличия только по данным НЖСС – ее значения были выше у почетных доноров по сравнению с первичными (p<0,01). Таблица 11 – Сравнительный анализ показателей обмена железа между мужчинами - первичными и почетными донорами Медиана (I кв.; II кв.) Показатели первичные доноры почетные доноры (n=150) (n=72) Hb, г/л 154,0 (146,0; 160,0) 152,0 (140,0; 160,0) СФ, пкмоль/л СЖ, мкмоль/л НЖСС, мкмоль/л 145,5 (85,3; 256,1) 19,6 (15,8; 24,6) 37,7 (33,1; 43,7) 73,7 (34,8; 108,5)*** 18,9 (15,3; 23,4) 42,8 (36,9; 49,8)* ОЖСС, мкмоль/л Тф, г/л КНТ, % 59,3 (53,3; 63,9) 2,79 (2,57; 3,01) 31,3 (27,0; 40,0) 62,2 (57,2; 69,9)* 3,14 (2,92; 3,49)** 30,0 (22,0; 38,0) Таблица 12 – Сравнительный анализ показателей обмена железа между женщинами – первичными и почетными донорами Медиана (I кв.; II кв.) Показатели первичные доноры почетные доноры (n=150) (n=124) Hb, г/л 140,0 (130,0; 145,0) 137,0 (131,0; 143,0) СФ, пкмоль/л 45,5 (27,5; 105,4) 47,8 (24,7; 89,4) СЖ, мкмоль/л 17,4 (12,5; 24,6) 17,1 (11,8; 21,7) Продолжение таблицы 12 65 НЖСС, мкмоль/л 37,2 (33,0; 42,4) 42,9 (36,4; 49,7)** ОЖСС, мкмоль/л Тф, г/л 57,0 (52,0; 61,6) 59,4 (54,9; 65,8) 2,92 (2,62; 3,25) 2,98 (2,72; 3,32) 30,0 (18,0; 32,1) 28,0 (20,0; 34,0) КНТ, % Значимых различий по частоте диагностики СЗЖ и ИЗЖ у почетных и первичных доноров по гендерному признаку не выявили (p>0,05) (табл. 13). Доноров с избыточным уровнем СФ значимо больше среди мужчин из группы первичных (p<0,001). Таблица 13 – Сравнительный анализ тканевых запасов железа у почетных и первичных доноров по гендерному признаку Мужчины Женщины Показатели обмена почетные первичные почетные первичные железа (n=72) (n=150) (n=124) (n=150) Число доноров с СЗЖ (%) 12(16,6) 10 (6,7) 28 (22,5) 40 (26,7) Число доноров с ИЗЖ (%) 4 (5,5) 4 (2,7) 18 (14,5) 27 (18,0) Число доноров с 7 (4,7)*** 2 (1,6) 17 (11,3) избыточным СФ (%) Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что ЖДС зарегистрировано у доноров при разных видах донаций. Выявленные сдвиги в ту или иную сторону различных показателей обмена железа более свойственны донорам-женщинам в силу физиологических особенностей их организма. По мнению многих авторов [19, 23, 65], определение уровня СФ у доноров до донации крови и (или) ее компонентов в случае выявления ЖДС послужило бы основанием для назначения препаратов железа, при необходимости, увеличения интервалов способствовало бы сохранению их здоровья. между донациями, что 66 4.2 Биохимические показатели в группе почетных доноров Биохимический статус исследовали у 194 доноров, награжденных знаком «Почетный донор России»: из них 69 (35,6%) мужчин в возрасте 2756 лет (Ме – 41) и 125 (64,4%) женщин в возрасте 24-63 года (Ме – 46). На основании Приказа №364 [88] донорскую кровь и ее компоненты обязательно проверяли на активность АЛТ (в норме до 40 ед./л) и общий билирубин (в норме до 20,5 ммоль/л). Дополнительно определяли содержание холестерина в сыворотке крови (в норме не более 5,18 ммоль/л). В группу сравнения вошли первичные доноры в количестве 300 человек (150 мужчин и 150 женщин), прошедшие медицинское освидетельствование. Вышеназванные показатели отражены в таблице 14. Повышение АЛТ (>40 ед./л) было зафиксировано у 2,0% - этот процент меньше в сравнении с общей структурой донорских отводов СПК (4,9-6,8%); билирубина – у 3,0%, что, в общем, согласуется с частотой медотводов по данному показателю всех доноров СПК за 2007-2013 годы (3,0-7,2%); холестерина – у 32,5% обследованных (этот показатель не регламентирован для доноров). Таблица 14 – Биохимические показатели в группе почетных доноров Норма Медиана (квартили) (n=194) 10-40 14 (10;19) 5,1-20,5 11,6 (9,9;14,2) 6 (3,0) 3 (4,3) 3 (2,4) не >5,18 5,63 (4,85;6,11) 63 (32,5) 39 (56,5) 24 (19,2)* Показатели АЛТ, ед./л Билирубин, мкмоль/л Холестерин, ммоль/л Число доноров с повышенным значением показателя (%) всего мужчины женщины 4 (2,0) 4 (5,8) 0 (0) Активность АЛТ, превышающую нормальные значения, обнаружили только у мужчин (5,8%), а высокий уровень холестерина у них встречался в 3 раза чаще (56,5%), чем у женщин (19,2%); p<0,05. Повышенное содержание билирубина с одинаковой частотой выявили у доноров обоего пола (p>0,05). 67 Сравнив значения этих параметров по гендерному признаку, установили, что статистические показатели по АЛТ и холестерину у мужчин существенно выше, чем у женщин (p<0,001) (табл. 15). Таблица 15 - Биохимические показатели в группе почетных доноров в зависимости от пола Медиана (I кв.; II кв.) Показатели мужчины (n=69) женщины (n=125) АЛТ, ед./л Билирубин,мкмоль/л Холестерин, ммоль/л Анализ данных, 21 (18; 26) 12,0 (10,0; 14,2) 6,0 (5,7; 6,3) представленных в таблице 11 (9; 14)*** 11,0 (9,7; 14,2) 5,1 (4,3; 5,8)*** 16, показал, что значительных возрастных различий по уровню АЛТ, общего билирубина и холестерина как у мужчин, так и у женщин не найдено (p>0,05). Таблица 16 – Биохимические показатели в группе почетных доноров в зависимости от возраста Доноры разных возрастных групп Показатели медиана (I кв.; II кв.) (24-40 лет) (41-50 лет) (51-63 лет) n=64 n=90 n=40 АЛТ, ед./л 16 (10;21) 14 (10;17) 12,5 (9,5; 17,5) Билирубин, 11,8 (10,0;15,1) 11,1 (9,3;13,5) 11,9 (10,2;14,2) мкмоль/л Холестерин, ммоль/л 5,67 (4,87;6,03) 5,60 (4,73;6,25) 5,58 (4,88;6,10) Провели сравнение значений вышеуказанных параметров отдельно по гендерному признаку у первичных доноров и лиц с многократными донациями (табл. 17). Таблица 17 – Биохимические показатели в группах первичных и почетных доноров Частота повышенных значений показателей (%) Показатели мужчины женщины первичные почетные первичные почетные (n=150) (n=69) (n=150) (n=125) 68 Продолжение таблицы 17 АЛТ, ед./л 7 (4,7) Билирубин, 25 (16,7) мкмоль/л Холестерин, 54 (36,0) ммоль/л 4 (5,8) 5 (3,3) 0 (0,0) 3 (4,3)* 13 (8,7) 3 (2,4) 39 (56,5) 59 (39,9) 24 (19,2)* Из представленных данных следует, что различий в активности АЛТ между группами первичных и почетных доноров не зарегистрировано (p>0,05) как среди мужчин, так и среди женщин. Статистически значимые (p<0,05) различия выявлены по уровням общего билирубина у мужчин и холестерина – у женщин (p<0,05). Число лиц с повышенными значениями этих параметров значительно больше среди первичных доноров обоего пола. Это, вероятно, обусловлено тем, что они мало осведомлены о необходимости явки в донорский пункт натощак, а также вследствие несбалансированного питания или имеющихся вредных привычек. Большинство почетных доноров в связи с устоявшимся режимом донаций бросают курить, меньше употреблять жирную пищу, поэтому их биохимические показатели приближены к физиологическим нормам. Важной характеристикой биохимического статуса является состояние окислительно-восстановительных процессов. Их регуляция осуществляется антиоксидантной системой. Исследовали содержание ЦП, SH-групп, СМП. Провели сравнительную характеристику данных показателей у почетных доноров по возрастному признаку (табл. 18). Независимо от типа донаций, среднестатистические отражающих состояние величины антиоксидантной основных системы, в показателей, основном не отклонялись от принятых величин: диапазон показателей SH-групп у обследованных 2,2-3,9 мкмоль/л (при норме 2,5-3,5 мкмоль/л), СМП – от 1,8 до 5,0 г/л (при норме 2,1-3,7г/л), что может говорить о недиагностированных хронических заболеваниях. Чаще других изменения выявляли при исследованиях ЦП. Анализ результатов показал, что содержание в сыворотке 69 крови ЦП находилось в диапазоне от 15,4 до 53,5 мкг/л (при норме 23,3-33,6 мкг/л) – гипо- и гиперцерулоплазминемия наблюдалась во всех возрастных групппах. Статистически достоверных различий в зависимости от возраста доноров не обнаружили (p>0,05). Таблица 18 - Показатели антиоксидантной системы и СМП у доноров разных возрастных групп Доноры разных возрастных групп Показатели 24-40 лет 41-50 лет 51-63 лет n=64 n=90 n=40 M±m диапазон M±m диапазон M±m диапазон ЦП, мкг/л 26,3±4,2 16,7-53,5 27,6±3,8 15,4-40,1 28,3±4,7 16,3-40,1 SH-группы, 3,0±0,22 2,4-3,6 3,0±0,26 2,4-3,9 3,0±0,22 2,3-3,5 мкмоль/л СМП, г/л 3,23±0,46 2,2-4,9 2,97±0,51 1,8-4,9 3,12±0,52 1,9-5,0 Проанализировали частоту отклонений показателей антиоксидантной системы и СМП по гендерному признаку у почетных доноров. Данные представлены в таблице 19. Значимые различия по исследованным параметрам между мужчинами и женщинами выявили только по повышению и снижению показателей ЦП (p<0,05). Таблица 19 – Частота отклонений показателей антиоксидантной системы и СМП у почетных доноров Мужчины (n=69), Женщины (n=125), Показатели абс. (%) абс. (%) повышение снижение повышение снижение ЦП, мкг/л 1 (1,4) 20 (29,0) 14 (11,2)* 17 (13,6)* SH-группы,мкмоль/л 1 (1,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) СМП, г/л 11 (16,0) 1 (1,4) 12 (9,6) 2 (1,6) Результаты сравнительного анализа показателей антиоксидантной системы и СМП в группах почетных доноров и первичных доноров аналогичного возраста, отражены в таблице 20. Таблица 20 – Показатели антиоксидантной системы и среднемолекулярных пептидов Первичные Почетные доноры (n=194) 70 Показатели ЦП, мкг/л Продолжение таблицы 20 SH-группы, мкмоль/л СМП, г/л доноры (n=69) 24,7±0,35 M±m Диапазон 27,3±0,38** 15,4 – 53,5 3,0±0,03 2,3±0,06 2,9±0,02 3,0±0,04** 2,3 – 3,9 1,8 - 5,0 Средние значения ЦП и СМП у почетных доноров оказались выше, чем в контрольной группе (p<0,01), что может быть признаком какого-либо недиагностированного патологического состояния у отдельных доноров. Таким образом, частота отклонений биохимических показателей у почетных доноров: повышение активности АЛТ составляет лишь 2,0% (только у доноров-мужчин), высокий уровень холестерина - 32,5% (у мужчин чаще в 3 раза, чем у женщин). Надо отметить, что их количество намного меньше по сравнению с первичными донорами. Тем не менее, необходимо каждый раз напоминать донорам о соблюдении режима питания перед сдачей крови и (или) ее компонентов, что будет способствовать снижению числа отводов от донаций. Присутствует незначительная напряженность работы системы антиоксидантов у обследованных доноров, что может являться признаком какого-либо невыявленного хронического процесса. Чаще других изменения обнаруживали при исследовании ЦП. Снижение этого показателя у 29,0% мужчин и 13,6% женщин, возможно, обусловлено особенностью организма, связанного с адаптационной многократными донациями. Гиперцерулоплазминемия, выявленная у 1,4% мужчин и 11,2% женщин, была в основном у лиц старше 50 лет, что может свидетельствовать о возможном риске обострения хронических воспалительных процессов, несмотря на то, что доноры являются практически здоровыми людьми. У доноров, многократно сдающих кровь и (или) ее компоненты, важно проводить дополнительные исследования биохимического статуса, чтобы исключить или подтвердить наличие патологического процесса; при 71 необходимости следует рекомендовать проведение лечебных мероприятий с целью восстановления их донороспособности. 4.3 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у лиц, награжденных знаком «Почетный донор России» Обследовали 172 человека, награжденных знаком «Почетный донор России»: из них 64 (37,2%) мужчины и 108 (62,8%) женщин в возрасте от 24 до 63 лет (Ме - 45). Исследования проводили в 4 группах, указанных в разделе 4.1. В первую группу вошли 29 человек (12 мужчин/17 женщин) в возрасте от 32 до 63 лет (Ме - 48), во вторую - 42 человека (19/23) в возрасте от 28 до 56 лет (Ме - 43), в третью - 32 человека (6/26) в возрасте от 31 до 52 лет (Ме – 38,5), в четвертую - 72 человека (27/45) в возрасте от 24 до 56 лет (Ме - 45). Группа сравнения включала 85 здоровых доноров в возрасте от 24 до 50 лет (Ме=39). Результаты исследования агрегатограмм, полученные при индукции реакции АДФ в конечной концентрации 2,5 мкг/мл, показаны в таблице 21. Согласно полученным данным, достоверное снижение светопропускания (p<0,05) относительно показателей группы сравнения имеется лишь в группе доноров со смешанными донациями. Таблица 21 – Показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у почетных доноров Светопропускание, % Группы n снижение повышение доноров Me (квартили) диапазон абс. (%) абс. (%) 1 29 57,0 (52,0;66,1) 35,0 - 83,1 5 (17,2) 2 (7,0) 2 42 58,4 (51,3;66,2) 22,3 - 93,0 7 (17,0) 6 (14,3) 3 32 56,7 (48,7;67,5) 17,2 - 91,4 4 (12,5) 4 (12,5) 4 72 56,3 (45,3;65,3)* 10,0 - 102,0 13 (18,0) 6 (8,3) Группа 85 58,5 (54,4;65,4) 50,8 - 69,2 3 (3,5) 1 (1,2) сравнения Однако при анализе отдельных агрегатограмм с данным индуктором было отмечено, что у доноров обследованных групп имелись нарушения 72 функциональных свойств тромбоцитов разнонаправленного характера. Снижение агрегационной активности (степень светопропускания менее 50%) с проявлением ранней дезагрегации регистрировали со следующей частотой: у 5 (17,2%) доноров крови, у 7 (17,0%) - плазмы, у 4 (12,5%) - тромбоцитов, у 13 (18,0%) – смешанных донаций. Гиперфункция тромбоцитов проявлялась превышением показателей светопропускания относительно контрольных значений, ее наблюдали у доноров всех исследуемых групп: в 7,0%, 14,3%, 12,5%, 8,3% соответственно. В таблице 22 отражены результаты исследования агрегации тромбоцитов доноров под влиянием адреналина. Таблица 22 - Показатели адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов у почетных доноров Светопропускание,% Группы n снижение повышение доноры Me (квартили) диапазон абс. (%) абс. (%) 1 29 56,6 (48,5;66,2) 8,1- 76,4 6 (21,0) 1 (3,4) 2 42 58,2 (46,6;66,0) 5,1- 104,0 8 (19,4) 6 (14,3) 3 32 56,1 (43,3;69,2)* 7,0 - 81,0 8 (25,0) 4 (12,5) 4 72 56,5 (44,8;65,0) 7,0 - 97,0 17 (24,0) 7 (10,0) Группа 85 58,2 (54,4;65,9) 52,0 - 68,7 4 (4,7) 2 (2,3) сравнения При анализе результатов по степени светопропускания пластинок, индуцированных адреналином, установили статистически достоверное снижение показателей только у доноров ТЦФ по сравнению с группой контроля (p<0,05). Дисфункция кровяных пластинок при индукции адреналином была выявлена: в 1 группе – у 6 (21,0%), во 2 – у 8 (19,4%), в 3 – у 8 (25,0), в 4 – у 17 (24,0%) обследованных. Повышенную способность тромбоцитов к образованию агрегатов наблюдали во всех исследуемых группах (3,4%, 14,3%, 12,5%, 10,0% случаев соответственно. Кроме того, провели исследования с индуктором коллагеном (табл. 23). Показатели светопропускания при индукции коллагеном были значимо ниже 73 данных контрольной группы только у доноров ТЦФ (p<0,05). Снижение агрегационной активности с данным индуктором зарегистрировали у доноров всех видов донаций: у 10,3%, 14,3%, 16,0% и 10,0% случаев соответственно (p>0,05). Гиперфункцию кровяных пластинок выявили в 7,0%, 7,1%, 6,2% и 10,0% случаев соответственно. Таблица 23 - Показатели коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у почетных доноров Светопропускание,% Группы n снижение повышение доноры Me (квартили) диапазон абс. (%) абс. (%) 1 29 59,2 (53,6;66,8) 35,0-98,0 3(10,3) 2 (7,0) 2 42 59,3 (50,7;65,2) 16,4 - 82,4 6 (14,3) 3 (7,1) 3 32 57,6 (51,6;65,7)* 10,0 - 78,4 5 (16,0) 2 (6,2) 4 72 59,3 (51,8;69,1) 12,0 - 83,2 7 (10,0) 7 (10,0) Группа 85 60,8 (55,7;64,8) 51,0 - 70,2 0 (0,0) 3 (3,5) сравнения . В таблице 24 представлены результаты исследования агрегации кровяных пластинок сравнительном под анализе влиянием показателей индуктора ристомицина. ристомициновой При агрегации с контрольной группой достоверные различия выявили только у доноров плазмафереза, значения которых оказались значимо выше (p<0,05). Снижение агрегации регистрировали в единичных случаях: у 1 (3,4%) донора из 1 группы, у 1 (3,1%) – из 3 группы и у 3 (4,2%) - из 4 группы. Частоту активации агрегации тромбоцитов установили во всех группах: в 7,0%, 14,3%, 12,5% и 8,3% случаев соответственно. Таблица 24 - Группы доноры n 1 29 Показатели ристомицин-индуцированной тромбоцитов у почетных доноров Светопропускание,% агрегации Me (квартили) диапазон снижение абс. (%) повышение абс. (%) 60,4 (51,0;73,2) 33,0 - 98,0 1 (3,4) 2 (7,0) 74 2 3 4 Группа сравнения .Таким 42 64,3 (57,5;74,3)* 32 64,6 (49,8;69,7) 72 65,6 (53,0;72,8) 36,1- 88,0 25,3 - 102,0 35,0 - 94,0 1 (3,1) 3 (4,2) 6 (14,3) 4 (12,5) 6 (8,3) 85 50,5 - 69,7 0 (0,0) 2 (2,3) 63,9 (55,9;68,2) образом, у почетных доноров были зафиксированы разнонаправленные изменения функциональных свойств тромбоцитов: как уменьшение их агрегационной способности, так и повышение. При оценке агрегации кровяных пластинок наиболее информативными являются тесты с использованием в качестве индукторов агрегации АДФ и адреналина. Гиперфункцию тромбоцитов выявили во всех обследованных группах со всеми индукторами. Поэтому необходимо проводить углубленное изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у доноров, многократно сдающих кровь и ее компоненты, особенно тромбоциты, что позволит объективно оценить состояние их здоровья и предотвратить возможность возникновения у них тромбогеморрагических осложнений. . 4.4 Показатели коагуляционного гемостаза у лиц, награжденных знаком «Почетный донор России» Изучение коагуляционного звена гемостаза доноров с многократными донациями проводили у 208 человек: из них 79 (38,0%) мужчин и 129 (62,0%) женщин в возрасте от 26 до 63 лет (Ме - 45). Исследования проводили в 4 группах, указанных в разделе 4.1. (табл. 25). В группу сравнения включили 67 здоровых доноров (27 мужчин/40 женщин) в возрасте от 27 до 50 лет (Ме 27). Таблица 25 – Группы доноров, обследованных по параметрам коагуляционного звена гемостаза Группы доноров Мужчины/женщины Возраст, Ме (диапазон) 1 (n=39) 16/23 47 (30-63) 75 2 (n=44) 3 (n=30) 4 (n=95) Группа сравнения (n=67) 19|/25 6/24 38/57 27/40 44 (28-57) 38,5 (31-52) 45 (26-62) 40 (27-50) Показатели плазменного гемостаза у доноров обоего пола в сравнении с контрольной группой представлены в таблицах 26 и 27. Таблица 26 – Показатели коагуляционного гемостаза у доноров-мужчин Показатели (Ме, диапазон, квартили) Ф, РФМК, АТ III, ФА, мин г/л мкг/мл % Группы доноров ПТИ, % 1 n = 16 94,0 89,0 -111,0 93,5; 99,0 3,3*** 2,3 - 4,4 2,7; 3,8 6,7 5,0 -18,4 6,2; 8,1 52,5 30,0 - 215,0 30,0; 147,5 112,0 102,0 78,0 - 212,0 61,0-222,0 100,0; 142,0 81,5;121,5 2 n = 19 100,0 91,0 -108,0 97,0;100,0 3,1** 2,1- 4,8 2,7; 3,8 7,2 5,4 -14,0 6,4; 11,2 80,0** 30,0 -160,0 65,0; 110,0 115,0 95,0 82,0-175,0 66,0-120,0 100,0; 145,0 88,0;105,0 3 n=6 106,0 87,0 -111,0 96,0;109,0 2,7 2,0 - 3,1 2,6; 3,0 8,4 5,4 -15,0 5,5; 12,0 4 n = 38 97,0 84,0 -120,0 94,0; 103,0 3,1** 2,0 - 4,4 2,6; 3,3 97,0 Группа 88,0 -113,0 сравнения 94,0; 103,0 n=27 2,5 1,9 - 3,8 2,3; 2,8 7,1 5,2 - 20,5 6,2;8,0 6,7 5,4 - 22,5 6,1; 8,5 50,0 30,0 -190,0 30,0; 75,0 Пр С, % 128,5* 99,5 107,0-227,0 79,0-126,0 107,0; 149,0 87,0;114,0 50,0 30,0 - 200,0 30,0; 85,0 115,5 76,0-233,0 96,0; 145,0 45,0 30,0 -130,0 30,0; 63,0 103,0 66,0 -146,0 94,0; 126,0 87,0 68,0-117,0 79,0; 97,0 93,0 73,0-121,0 83,0;105,0 Как видно из таблицы 24, значения Ф у обследованных доноров из 1, 2 и 4 групп значимо выше, чем у доноров группы сравнения (p<0,001, p<0,01 и p<0,01 соответственно). Показатели РФМК во 2 группе обследованных также достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,01). Значимое различие по AT III обнаружили только в группе доноров ТЦФ (p<0,05). Таблица 27 – Показатели коагуляционного гемостаза у доноров-женщин 76 Показатели (Ме, диапазон, квартили) Группы доноров ПТИ, % 1 n = 23 99,0 88,0 - 116,0 91,0; 102,0 Ф, г/л 3,0 2,1-5,1 2,6; 3,3 ФА, мин РФМК, мкг/мл АТ III, % Пр С, % 8,0 5,0 -14,0 6,3; 9,2 63,0 30,0 - 220,0 35,0; 100,0 116,0 97,0 - 207,0 100,0; 141,0 106,0 67,0 - 148,0 79,0; 125,0 Продолжение таблицы 27 2 n = 25 100,0 91,0 -114,0 97,0; 107,0 3,0 2,4 - 5,1 2,8; 3,3 7,0 5,2 -11,0 6,3; 7,4 90,0 30,0 - 280,0 55,0; 120,0 112,0 82,0 -169,0 100,0; 124,0 91,0 55,0 -152,0 82,0; 100,0 3 n = 24 97,5 82,0 - 107,0 93,0; 101,0 2,6 2,3 - 4,1 2,4; 3,1 7,1 5,1-13,0 6,3; 8,7 55,0 30,0 -190,0 37,5; 97,5 121,5 87,0 - 318,0 100,0; 142,0 98,0 69,0 -131,0 83,0; 114,5 4 n = 57 100,0 88,0 - 129,0 95,0; 104,0 3,1* 2,4 - 4,4 2,8; 3,4 7,1 5,0 -15,0 6,4; 8,1 117,0 62,0 - 214,0 105,0; 133,0 101,0** 47,0 - 164,0 92,0; 110,0 100,0 85,0 - 114,0 92,0; 103,0 2,8 2,2 - 4,4 2,6; 3,3 7,0 5,0 -13,0 6,2; 8,4 109,0 83,0 - 179,0 100,0; 125,0 88,0 58,0 - 134,0 79,0; 100,0 Группа сравнения n=40 65,0 30,0 - 220,0 40,0; 100,0 80,0 30,0 - 210,0 40,0; 120,0 Среди доноров-женщин в 4 группе значения Ф и Пр С были значимо выше, чем в группе сравнения (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Частота отклонений (как в сторону увеличения, так и в сторону снижения) показателей коагуляционной системы гемостаза у почетных доноров про гендерному признаку представлена в таблице 28. Из представленных данных видно, что статистически достоверных различий в их значениях между мужчинами и женщинами не обнаружили (p>0,05). Таблица 28 – Частота отклонений показателей вторичного гемостаза у почетных доноров по гендерному признаку Количество доноров, абс. (%) Показатели мужчины, n=79 женщины, n=129 повышение снижение повышение снижение ПТИ 1 (1,3) 1 (1,3) 1 (1,0) 2 (1,5) 77 Ф ФА РФМК АТ III Пр С 5 (6,3) 9 (11,3) 34 (43,0) 24 (30,4) 3 (4,0) 4 (5,0) 1 (1,3) 9 (7,0) 14 (11,0) 40 (31,0) 31 (24,0) 2 (1,5) 6 (5,0) 2 (1,5) 2 (2,3) Активность факторов протромбинового комплекса, которую отражают значения ПТИ, практически не выходила за пределы нормальных величин (85-115%). У одного (1,3%) мужчины из группы смешанных донаций отмечали незначительное повышение, у другого (1,3%) - понижение этого показателя, причем, у того и другого эти изменения сочетались с увеличением содержания РФМК и АТ III. У двух (1,5%) женщин из 3 группы ПТИ был понижен на фоне высокого показателя АТ III, у одной (1,0%) женщины из 4 группы – повышен, наряду с увеличением уровня РФМК до 110 мкг/мл. Содержание Ф у доноров всех групп в основном было в пределах нормы (2,0-4,0г/л). Тем не менее, повышение его концентрации выявили в целом у 5 (6,3%) мужчин из 1, 2 и 4 групп (12,5%, 10,5% и 2,6% соответственно); у 9 (7,0%) женщин из 1, 3 и 4 групп (9,0%, 3,5% и 21,0% соответственно). Наиболее часто отклонялись от нормы показатели ФА, РФМК и АТ III. При всех видах донаций у половины доноров ФА была в пределах физиологической нормы. Однако угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза зарегистрировали у доноров всех групп, кроме группы плазмафереза, одинаково у мужчин и у женщин (по 5,0%). В некоторых случаях в группе доноров смешанных донаций увеличение времени фибринолиза у обследованных сопровождалось повышением уровней РФМК и АТ III. Активацию ФА у почетных доноров наблюдали при всех видах донаций: у 9 (11,3%) мужчин и у 14 (11,0%) женщин; p>0,05. Отклонения ФА от нормы у доноров-женщин в возрасте 40 и более лет, вероятно, связано с изменениями в менструальном цикле [63]. 78 Уровень РФМК, являющихся маркерами тромбинемии, колебался в широком диапазоне: от 30 до 215 мкг/мл у мужчин и от 30 до 280 мкг/мл – у женщин. У половины обследованных он был в пределах нормы (30-50мкг). Повышение этого показателя отмечали у доноров всех групп: всего у 34 (43,0%) мужчин и у 40 (31,0%) женщин; p>0,05. Соотношение частоты повышения РФМК по группам: у мужчин – в 44,0%, 31,5%, 17,0% и 18,4% соответственно; у женщин – в 26,0%, 44,0%, 25,0% и 30,0% соответственно. Самый высокий уровень РФМК (280 мкг/мл) в совокупности с повышенной концентрацией АТ III (169%) выявлен у 1 женщины из группы плазмафереза (106 донаций). Повышение РФМК может зависеть от общего соматического здоровья доноров, наличия вредных привычек (курение), а также возникать в ответ на внутривенные вмешательства и влияние аппаратных методов афереза, которые, в свою очередь, способствуют активации факторов свертывания и образованию микротромбов. Активность АТ III в пределах нормальных величин (75-125%) установлена у более половины обследованных при всех видах донаций. Случаи ее повышения обнаружили также при всех видах донаций: всего у 24 (30,4%) мужчин и у 31 (24,0%) женщины; p>0,05. Частоту повышения АТ III установили в следующем соотношении: у мужчин – в 25,0%, 31,5%, 33,3% и 26,3% соответственно; у женщин – 22,0%, 12,0%, 25,0% и 12,2% соответственно. Максимальные значения АТ III (227%) зафиксированы у 1 мужчины из 3 группы с числом ТЦФ 48 и у 1 женщины из этой же группы (318%) с числом ТЦФ 23. Это можно расценивать как напряженность системы антикоагулянтов в ответ на возможное увеличение коагуляционного потенциала крови при проведении ТЦФ. Снижение концентрации АТ III обнаружили только у 2 (1,5%) женщин из 4 группы, что опасно возникновением тромбозов. Активность Пр С при всех видах донаций находилась в среднем в пределах физиологических норм (70-140%). Только всего у 3 (4,0%) мужчин 79 из 1 группы было выявлено ее увеличение, у 2 из них в сочетании с резким повышением уровня АТ III. Незначительные изменения показателей Пр С в сторону роста были зарегистрированы и среди 2 (1,5%) женщин из 1 и 4 групп. Снижение Пр С было зарегистрировано в 1 случае у мужчин (1,3%) из 2 группы и по одному случаю (1,5%) – у женщин из 2 и 4 групп. Таким образом, при оценке состояния плазменного звена гемостаза, проведенного у лиц категории «Почетный донор России», нашли, что активность факторов протромбинового комплекса, которую отражает ПТИ, практически не выходит за пределы нормальных величин. В единичных случаях отмечается изменение этого показателя как в сторону повышения, так и снижения. Содержание Ф у доноров всех групп в основном также находится в пределах нормы (2,0-4,0 г/л). Однако у 4,0% доноров из общего числа обследованных увеличение уровня Ф сочеталось с повышением концентраций РФМК и АТ III. Наиболее часто отклонялись от нормы показатели ФА, РФМК и АТ III. У большинства обследованных ФА была в пределах физиологической нормы; ее угнетение наблюдали у доноров обоего пола: у 11,3% мужчин и 11,0% женщин при всех видах донаций. Наибольшая частота повышения уровня РФМК зарегистрирована в группах плазмафереза, как у мужчин (31,5%), так и у женщин (44,0%). Повышение активности АТ III чаще выявляли в группе доноров ТЦФ как у мужчин (33,3%), так и у женщин (25,0%). Активность Пр С при всех видах донаций находилась в среднем в пределах физиологических норм (70-140%). Итак, изменения параметров коагуляционного гемостаза во всех группах обследованных колеблются по-разному и не связаны напрямую с видом донаций, а также не зависят от пола доноров. Тем не менее, необходимо иметь ввиду возможное развитие нарушений в системе гемостаза у лиц с многократными донациями. 80 4.5 Показатели иммунологической реактивности организма у почетных доноров Иммунологические исследования выполнили у 203 доноров, из них у 70 мужчин (34,5%) и 133 женщин (65,5%) в возрасте от 24 до 63 лет (Ме - 45), награжденных знаком «Почетный донор России», прошедших медицинское освидетельствование и не имевших противопоказаний к донациям. Иммунограмма включала 29 показателей, отражающих состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, факторов неспецифической резистентности (табл. 29). Таблица 29 – Иммунологические показатели у почетных доноров Показатели M±m Me (квартили) Диапазон 1 2 3 4 Лейкоциты, абс., х 109 /л Лейкоформула (%): палочкоядерные сегментоядерные эозинофилы базофилы моноциты лимфоциты 5,05±0,09 4,8 (4,1;6,0) 2,3 - 10,2 1,3±0,10 59,7±0,62 3,4±0,20 1,0±0,19 3,4±0,20 34,0±0,63 1 (1;1,5) 60 (53;66) 3 (1;5) 1 (1;1) 3 (1;5) 35 (27;40) 1–5 24 – 81 1 – 18 1–1 1 – 14 11 - 62 Лимфоциты, абс., х 109/л 1,72±0,04 1,60 (1,29;2,10) 0,48 – 4,06 CD3+, % абс., х 109/л CD20+, % абс., х109/л Соотношение CD3+ /CD20+ 72,6±0,59 1,27±0,03 9,04±0,25 0,20±0,05 9,69±0,32 73 (68;78) 1,19 (0,9;1,64) 9 (6;12,) 0,14 (0,09;0,20) 8,10 (6,2;12,6) 32 – 91 0,36 – 2,70 3 – 21 0,02 – 10,36 3,3 – 26,0 HLA-DR+, % абс., х 109/л CD16+, % абс., х 109/л CD4+, % абс., х 109/л CD8+, % 11,19±0,32 0,18±0,007 13,4±0,41 0,23±0,009 36,06±0,79 0,61±0,01 26,2±0,46 11 (8;14) 0,17 (0,12;0,24) 12 (9;17) 0,21 (0,14;0,29) 29 (22;37) 0,57 (0,40;0,77) 26 (21;31) 4 – 43 0,03 – 0,98 4 – 32 0,04 – 0,87 11 – 66 0,14 – 1,39 11 – 46 81 абс., х 109/л 1 + ИРИ (CD4 /CD8+) ФАН, % ФИ НСТ-тест, % Комплемент, у.е. ЦИК, ед.опт.пл. IgG, г/л IgA, г/л IgM, г/л IgE, МЕ/мл 0,33±0,01 2 1,98±0,04 58,19±1,21 8,02±0,10 13,85±0,54 11,9±8,02 0,08±0,005 15,2±0,47 2,8±0,11 2,0±0,06 111,5±17,6 0,31 (0,21;0,42) 3 1,9 (1,5;2,4) 60 (47;72) 7,9 (7,0;8,8) 12,5 (9,0;17,0) 5 (4;5) 0,07 (0,06;0,09) 14,0 (10,2;20,0) 2,6 (1,7;3,6) 1,8 (1,2;2,6) 55,5 (17,5;144,0) 0,03 – 1,05 4 0,8 – 4,5 14 - 94 5,0 – 12,9 2 - 39 0,05 – 1632,0 0,03 – 1,10 3,6 – 36,9 0,5 – 16,5 0,03 – 4,8 2,0 – 680,0 Количество лейкоцитов выше нормативных показателей было выявлено у 6 (2,9%) обследованных, лейкопения – у 4 (2,0%), относительный лимфоцитоз – у 19 (9,3%). Обращает на себя внимание достаточно большое число доноров, как и среди первичных, с увеличением содержания эозинофилов в крови – 22 (10,8%). В основном, у 81,8 - 97,5% доноров показатели белой крови укладывались в диапазон колебаний, принятых за норму (табл. 30). В этой связи нужно отметить, что, согласно данным литературы, частота отклонений в содержании лейкоцитов у доноров составляет 1,56%, при этом лейкоцитоз встречается чаще лейкопении в 4,2 раза [51]. Зарубежные исследователи считают, что лейкоцитоз у практически здорового человека должен стать поводом для углубленного обследования, так как он может быть обусловлен увеличением уровня провоспалительных цитокинов, активации перикисного окисления липидов и повышением риска патологии сердечно-сосудистой системы [167]. Таблица 30 – Частота отклонений в содержании лейкоцитов и в лейкоформуле у почетных и первичных доноров Частота отклонений Пределы Характер почетные первичные Показатели колебаний у отклонения доноры доноры здоровых лиц абс., (%) абс., (%) 82 Лейкоциты, абс., х109/л Лейкоформула (%) - палочкоядерные - сегментоядерные - эозинофилы - базофилы - моноциты - лимфоциты Сравнили 4,0 – 9,0 <3,5 >9,0 4 (2,0%) 6 (2,9%) 45 (15,0)*** 10 (3,0) 1–5 47 – 72 0,5 – 5 0–1 3 – 11 19 - 45 >5 >75 >5 >1 >11 <19 >45 0 (0%) 6 (2,9%) 22 (10,8%) 0 (0%) 5 (2,4%) 9 (4,4%) 19 (9,3%) 3 (1,0) 18 (6,0) 36 (12,0) 12 (4,0)** 29 (9,7)** 22 (7,3) 34 (11,3) полученные данные с результатами исследований, выполненных у первичных доноров (табл. 28). Как видно из таблицы, отклонения в лейкоформуле у первичных доноров встречаются значительно чаще по сравнению с донорами многократных донаций: частота отклонений в содержании лейкоцитов и в лейкоформуле у первичных доноров колебалась от 1,0% (для палочкоядерных лейкоцитов) до 15% (снижение количества лейкоцитов), относительный лимфоцитоз был выявлен у 11,3% обследованных. К числу других изменений в показателях иммунограммы следует отнести повышение на 38,8 – 50,0% от средних значений региональной нормы ИРИ у 29 (14,3%) доноров, что, как указывалось выше, может быть признаком аллергического или аутоиммунного статуса, а также воспалительного процесса. Высокая частота повышенных значений ИРИ, повидимому, служит отражением достаточно выраженного уровня аллергизации населения. Дополнительным подтверждением этому является значительное число обследованных с повышением уровня IgE в сыворотке крови (20,0%), IgM (11,8%), повышенным значением НСТ-теста (12,3%). Снижение содержания IgG обнаружено у 7 (3,4%) человек, что является одним из лабораторных признаков ослабления гуморального звена иммунитета. Понижения концентрации IgM и IgA у почетных доноров не 83 выявили. Повышенные значения IgG были определены у 23 (11,3%), IgA – у 13 (6,4%) наблюдавшихся. При сравнении иммунологических показателей в 2 возрастных группах почетных доноров установили достоверные отличия в концентрации ЦИК (p<0,001), значения которых были ниже у доноров 26-55 лет, тогда как уровень IgG, напротив, у них оказался выше, чем в группе доноров 56-63 лет (p<0,05) (табл. 31). Он превышал верхнюю границу возрастной нормы у 19 (10,0%). Таблица 31 – Иммунологические показатели у почетных доноров двух возрастных групп Доноры в возрасте Показатели 26-55 лет (n=191) 56-63 лет (n=10) M±m диапазон M±m диапазон 9 Лейкоциты, абс., х10 /л 5,0±0,10 2,3-10,2 5,0±0,62 2,8-9,6 Лимфоциты, % абс., х 109/л 34,0±0,67 1,71±0,04 11-62 0,48-4,06 34,0±1,99 1,61±0,15 26-46 0,87-2,50 CD3+, % абс., х 109/л CD20+, % абс., х 109/л Соотношение CD3+ /CD20+ 72,5±0,62 1,26±0,03 9,08±0,26 0,20±0,05 32-91 0,36-2,76 3-21 0,02-10,36 73,5±2,14 1,19±0,13 8,9±1,0 0,15±0,02 62-81 0,69-2,03 5-15 0,08-0,32 9,71±0,33 3,3-26,0 9,13±1,20 4,5-15,4 HLA-DR+, % абс., х 109/л 11,2±0,34 0,18±0,007 4-43 0,03-0,98 CD16+, % абс., х 109/л CD4+, % абс., х 109/л CD8+, % абс., х 109/л ИРИ (CD4+ /CD8+) ФАН, % 13,3±0,41 0,22±0,009 47,8±0,65 0,61±0,01 25,9±0,48 0,33±0,01 2,0±0,05 58,1±1,2 4-30 0,04-0,87 11-67 0,14-1,39 11-46 0,03-1,05 0,8-4,5 14-94 Продолжение таблицы 31 11,1±0,86 0,18±0,029 14,9±2,57 0,25±0,05 47,1±2,88 0,55±0,05 29,7±2,23 0,34±0,04 1,8±0,2 58,4±6,6 7-16 0,08-0,34 8-32 0,12-0,69 32-62 0,38-0,93 17-40 0,17-0,55 1,1-2,8 23-82 84 ФИ НСТ-тест, % Комплимент, у.е. ЦИК, ед.опт.пл. IgG, г/л IgA, г/л IgM, г/л IgE, МЕ/мл 8,01±0,11 14,04±0,56 4,94±0,03 0,077±0,001 15,4±0,48 2,8±0,12 2,03±0,07 110,8±18,5 5,0-12,9 2-39 4-7 0,03-0,19 3,6-36,9 0,5-16,5 0,03-4,80 2-680 8,18±0,19 10,14±2,12 4,90±0,17 0,178±0,103*** 11,2±1,04* 2,2±0,3 1,72±0,28 145,3±74,7 7,2-9,2 4-19 4-6 0,03-1,10 5,8-14,6 0,8-4,1 0,65-2,70 4-333 При сопоставлении результатов иммунологических анализов в двух исследуемых возрастных группах почетных доноров с результатами, полученными нами ранее, для тех показателей, которые исследовались аналогичными методами, установлено, что стало достоверно ниже содержание фагоцитирующих нейтрофилов по сравнению с предыдущими исследованиями при одновременном повышении показателя НСТ-теста и уровня основных классов иммуноглобулинов в 1 группе. Такой же факт был выявлен и у первичных доноров [12]. Значения НСТ-теста во 2 группе ниже по сравнению с принятыми региональными нормами, а уровни основных классов иммуноглобулинов практически от них не отличаются. На рисунке 15 показаны изменения вышеуказанных иммунологических показателей обследованных доноров двух возрастных групп. ФАН, % 100 IgM, г/л ФИ 0 IgA, г/л НСТ-тест IgG, г/л предыдущие результаты 26-55 лет 56-63 года Рис. 15. Изменения иммунологических показателей у почетных доноров двух возрастных групп в сравнении с ранее выведенными 85 Факторами, регулирующими пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток крови, в том числе клеток иммунной системы, являются цитокины. Их уровень в сыворотке или плазме отражает текущее состояние иммунной системы. Исследование провоспалительных цитокинов, имеющих большое значение в развитии как врожденного, так и приобретенного иммунитета, может дать весьма полезную информацию при диагностике и мониторинге инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и у доноров. В перспективе, возможно, это будет использовано при оценке качества донорской крови, так как повышенное содержание провоспалительных цитокинов в гемокомпонентах служит причиной фебрильных посттрансфузионных реакций у реципиентов. Имеются данные [34], что у 6,7-7,0% доноров регистрируется повышение уровня ИЛ-1β и ФНО-α. Уровень ИЛ-1β исследовали у 61 почетного донора. Его содержание варьировало от 0 до 7,0 пг/мл. Случаев повышения концентрации цитокина не было. Средний уровень ИЛ-1β равнялся 0,71±0,18 пг/мл, что не превышает приведенного в инструкции (1,6 пг/мл). ФНО-α определяли у 156 человек. Его уровень колебался от 0 до 8,4 пг/мл, составив в среднем 1,47±0,19 пг/мл (в инструкции 0,5 пг/мл), и превышал диапазон нормы (0–2,5 пг/мл) у 42 (15,0%) доноров. Анализ ИЛ-6 проводили в 86 образцах сыворотки крови. Его среднее значение равнялось 3,11±0,40 пг/мл; диапазон – от 0 до 20,0 пг/мл; у 4 человек (4,6%) уровень ИЛ-6 превышал принятые нормы (по инструкции 0-10 пг/мл; М=2,0 пг/мл). ИЛ-18 определяли у 118 почетных доноров. Он находился в пределах нормы у всех обследованных. Среднее значение ИЛ-18 составило 157,75±6,13 пг/мл, диапазон - 12-320 пг/мл, что согласуется с инструкцией по определению цитокина, согласно которой, его содержание у здоровых составляет 370 пг/мл, диапазон 100-650 пг/мл. Уровень ИФН-α исследовали у 38 доноров: повышенные значения были выявлены в 13,1% случаев. Его концентрация варьировала в пределах 0-51,4 86 пг/мл, в среднем 2,81±1,53 пг/мл (в инструкции: М=0 пг/мл, диапазон колебаний 0-5 пг/мл) (табл. 32). Таблица 32 – Уровни цитокинов в сыворотке крови почетных доноров Показатели ИЛ-1β ФНО-α ИЛ-6 ИЛ-18 ИФН-α Норма, пг/мл 0-11 0-2,5 0-10 100-650 0-5 n 61 156 86 118 38 Диапазон, пг/мл 0-7 0 – 8,4 0 – 20 12 - 320 0 – 51,4 Частота повышения, % 0 15,0 4,6 0 13,1 Ранее подобное исследование проводилось в группе первичных доноров. Сравнили результаты в обеих группах доноров (табл. 33). Таблица 33 – Уровни цитокинов в сыворотке крови почетных и первичных доноров M±m, пг/мл Частота повышения,% Показатели p p почетные первичные почетные первичные ИЛ-1β 0,71±0,18 7,5±2,23 *** 0 17,4 *** ФНО-α 1,47±0,19 0,8±0,18 * 15,0 4,0 ** ИЛ-6 3,11±0,40 12,5±4,02 *** 4,6 47,4 *** Продолжение таблицы 33 ИЛ-18 157,75±6,13 416,2±2,01 *** 0 17,1 *** ИФН-α 2,81±1,53 5,4±1,17 13,1 21,1 Как видно из представленных выше данных, средние значения концентрации цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-18 и частота их повышения у первичных доноров существенно превышали таковые показатели у доноров, многократно сдающих кровь и ее компоненты (p<0,001), за исключением уровня ИФН-α, для которого достоверных различий не выявлено. Частое повышение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови первичных доноров, возможно, объясняется влиянием психоэмоционального стресса на первую донацию у этих лиц. Статистически значимыми оказались различия средних показателей ИЛ-1β (p<0,001) и ФНО-α (p<0,05) у первичных и почетных 87 доноров, достоверное различие установили также в частоте повышения данных показателей (p<0,001 и p<0,01 соответственно): увеличение активности последнего значительно чаще регистрировали у почетных, чем у первичных доноров. По результатам выполненных анализов можно сделать вывод, что значения иммунологических показателей, определенные у 203 практически здоровых доноров, сдающих кровь и ее компоненты многократно, не имеют возрастных отличий, за исключением концентрации ЦИК и IgG в сыворотке крови. Уровень провоспалительных цитокинов у наблюдавшихся свойственен большинству здоровых обследованных людей – жителей региона. У части почетных доноров эти показатели отличаются от референтных величин, приводимых к инструкциях к наборам реагентов. При сравнительном анализе установили, что увеличенное количество лейкоцитов, отклонения в лейкоформуле, повышенные значения провоспалительных цитокинов существенно чаще выявляются у первичных доноров в противоположность донорам со стажем, что может быть связано с более внимательным отношением последних к своему здоровью в связи с регулярным медицинским обследованием перед каждой донацией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Служба крови имеет как социальное, так и стратегическое значение. С каждым годом увеличивается потребность в аллогенных компонентах и препаратах крови, которые необходимы при сложных оперативных вмешательствах, дорожно-транспортных и техногенных катастрофах [77]. Современную медицину невозможно представить без донорской крови. Из организма донора можно извлекать как цельную кровь, так и отдельные ее компоненты: плазму, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, либо их сочетания [30]. Особое внимание медицинских учреждений, общественных организаций, всего государства должно быть направлено на доноров, 88 получивших звание «Почетный донор России», то есть на тех, кто сдал 60 и более раз плазму или 40 и более раз эритроцитную массу, а также, у кого имеются смешанные донации [37]. Дефицит донорских кадров в нашей стране ставит вопрос о поддержании донорского потенциала как перед правительством РФ, так и перед органами местной власти. Почетные доноры играют немаловажную роль в привлечении населения (родных, друзей, знакомых) к участию в донорском движении, что очень важно для пополнения рядов доноров, особенно молодыми людьми. Эффективность и безопасность гемотрансфузионной терапии в значительной степени зависят от качества заготовленных гемокомпонентов. Это диктуют высокие темпы развития современной медицины, в том числе внедрение высокотехнологичных методов лечения. Важным условием безопасности использования гемокомпонентов является регулярное донорство. Поэтому кадровые доноры, особенно почетные, нуждаются в полноценном исследовании функциональных систем организма. Помимо этого, углубленный мониторинг состояния здоровья и своевременно проведенная реабилитация помогут сохранить донорский потенциал [33]. Целью настоящей работы явилось изучение комплексной характеристики социально-демографических и функциональных показателей почетных доноров крови и (или) ее компонентов. Для составления социологического портрета доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», провели анонимное анкетирование 241 донора данной категории СПК «ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России» (152 женщины, 89 мужчин). Нами были разработали анкеты, которые состояли из 21 пункта. Вопросы касались возраста, пола, стажа донорства, образования, места работы, семейного положения, жилищных условий, материального достатка. У респондентов выяснили источники информирования о донорстве, мотивы, которые побудили их явиться на 89 донорский пункт, а также - по каким причинам они продолжают сдавать кровь и (или) ее компоненты после награждения. Особенно актуальным оказался вопрос об отношении работодателей к их донорской функции, так как известно, что многие из названных не приветствуют участие в донорстве и даже всячески препятствуют этому, что является грубым нарушением прав донора. Важно было узнать наличие или отсутствие вредных привычек у доноров, повлияло ли многолетнее донорство на их устранение, а также на здоровье в целом. Отдельно стоял вопрос об удовлетворенности существующими льготами для почетных доноров в России. Опрошенные вносили в анкеты свои предложения по улучшению статуса данной категории граждан в нашей стране. По результатам 7-летних исследований изучили структуру медицинских отводов у почетных доноров и сравнили их частоту с общей структурой медотводов у донорского контингента, а также с первичными донорами. Статистический анализ полученных результатов выполняли на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, STATISTIKA (версия 6.1.), BIOSTAT. Как показали исследования, возрастная категория почетных доноров до 30 лет составила 6,2% (13,5% мужчин и 2,0% женщин), от 31 до 40 лет – 28,6% (38,2% и 23,0% соответственно), от 41 до 50 лет – 44,0% (33,7% и 50,0%), старше 50 лет – 21,2% (14,6% и 25,0%). Средний возраст почетного донора выше, чем средний возраст первичного (43,6±6,4 против 30,6±0,3; p<0,05), так как впервые на донорский пункт можно явиться в 18 лет, а звание «Почетного донора России» в основном получают лица в диапазоне 40-50 лет. В исследованной группе больше женщин (54,0%), в то время как среди первичных доноров преобладают мужчины (51,7%), что можно объяснить большей частотой медицинских отводов с возрастом и донорским стажем среди последних, и вероятно, в дальнейшем все меньшей их заинтересованностью в донорстве. 90 Доноры, получившие почетное звание, делились по типу донаций следующим образом: эритроцитная масса (21,0%), плазмаферез (19,5%), ТЦФ (25,2%), смешанные донации (34,3%). По социальному статусу наиболее многочисленной группой оказались лица с рабочими специальностями, как среди мужчин (74,1%), так и среди женщин (44,6%). Служащих различных предприятий и организаций – 10,2% и 35,0% соответственно. Среди опрошенных было 9,0% безработных. 3,4% доноров-мужчин указали занятие предпринимательской деятельностью, а 5,2% женщин находятся на пенсии. Доля медицинских работников среди почетных доноров невелика: 3,3%. Полученные результаты о распределении обследованных по социальным параметрам не противоречат данным отечественных исследований, характеризующих общую структуру доноров [93, 105]. Подавляющее большинство (87,6%) доноров имеют среднее и среднее специальное образование – из них мужчин - 85,4%, женщин – 88,8%. Лица с высшим образованием составили лишь 12,4% (14,6% мужчин и 11,2% женщин). Выяснили, что среди мужчин-доноров больше лиц, состоящих в браке 64,0%; в числе остальных – холостых и разведенных 35,0%, живут в гражданском браке - 1,0%. Женщины имеют семью в 43,4% случаев, незамужних и разведенных – 43,0%, статус гражданского брака указали 2,5%. Значительным оказался процент вдовствующих женщин-доноров - 11,1%. У 45,0% доноров-мужчин заработная плата на момент анкетирования превышала 15 тыс.руб., у женщин этот процент намного меньше – 19,1%. Доход ниже прожиточного минимума (до 7 тыс.руб.) отметили 5,6% мужчин и 10,5% женщин. Выяснили, что информацию о донорстве респонденты в основном получали из СМИ (31,5% - мужчин, 42,8% - женщин) и от друзей, родственников, знакомых (34,8% и 42,1% соответственно). К Интернету за 91 разъяснениями по поводу, как стать донором, мужчины обращались в 33,7% случаев, женщины - в 15,1%. Большинство опрошенных (58,4% мужчин и 48,6% женщин) отметили благотворное влияние многолетнего донорства на свое здоровье. Остальные никаких изменений в своем соматическом статусе не почувствовали (41,6% и 50,0% соответственно). Только 2 (1,4%) женщины указали, что их здоровье ухудшилось по субъективным ощущениям, однако они продолжают посещать донорский пункт. В результате анкетирования выявили, что мотивы, побудившие респондентов стать донорами, практически не отличаются от таковых, представленных первичными донорами [12]. Назывался как один мотив, так и несколько. На первом месте стоит желание помочь больному: альтруистами себя считают 74,1% мужчин и 71,5% женщин, что говорит о целесообразности пропаганды донорства. На втором месте доноры-мужчины называют дополнительные дни отдыха: 49,4% против 37,0% ответов у женщин. За компенсацию на питание женщины готовы сдавать кровь и ее компоненты чаще, чем мужчины: 38,4% против 15,7%. Среди прочих причин можно выделить: возможность бесплатно проверить свое здоровье (36,0% мужчин и 33,1% женщин), пример родственников и знакомых (34,8% и 42,1% соответственно). Важно, что в ходе анкетирования 32,5% мужчин и 35,5% женщин подчеркнули желание стать «Почетным донором России», признавая при этом важность как моральных, так и материальных факторов. Отрадно отметить, что все респонденты на вопрос о продолжении донорской функции после присвоения звания «Почетный донор России» ответили утвердительно. У почетных доноров, продолжающих посещать донорский пункт, на первом месте также остается альтруизм: у 75,2% мужчин и 70,1% женщин. Приоритет сдачи крови и ее компонентов за компенсацию на питание закрепился за женщинами: 36,4% против 15,7% 92 мужчин, а получение дополнительных дней отдыха – за мужчинами: 45,0% против 37,0% женщин. В 60,6% случаев у мужчин и 68,8% у женщин многолетний стаж донорства стал примером для привлечения в ряды доноров друзей, родственников, знакомых. Острым остается вопрос об отношении работодателей к донорству. Так, 45,2% респондентов утверждают, что они не встречают препятствий со стороны их руководства в выполнении донорской функции, но в то же время на различные ограничения, вплоть до полного запрета, ссылаются 40,6% мужчин и 29,1% женщин. Более половины почетных доноров (58,4% мужчин и 68,9% женщин) указали, что действующее ежемесячное материальное вознаграждение их не устраивает, и считают неблагополучной ситуацию в поддержке донорства на государственном уровне, а также органами местной власти. Все доноры высказали свои пожелания по улучшению условий процедуры донации (в анкете можно было указать несколько). Большинство из них (66,4%) предложили сократить время выполнения анализов, а также ускорить процедуру плазмафереза, ТЦФ с помощью аппаратных методов (41,5%). 27,0% опрошенных отметили пожелание принимать доноров в удобные для них дни, время, улучшить качество подачи питания (чай, печенье и т.п.) перед донацией (12,0%). Были поддержаны предложения «Почетного донора России». по поводу укрепления Приоритетными считают статуса увеличение ежемесячных денежных выплат почетным донорам (61,7% мужчин, 74,1% женщин) и возвращение льгот (62,2% и 69,6% соответственно). Отрадно, что более половины почетных доноров продолжали участвовать в донациях, причем, их средняя активность на протяжении 3-х лет осталась неизменной – 5 раз в год. Неудивительно, что снижение Hb встречалось практически у каждого обследуемого за время его многолетнего 93 участия в донорстве (21,6%), что соответствует всей популяции доноров (23,7%). Снижение Hb встречалось практически у каждого исследуемого за время его многолетнего участия в донорстве. Процент обнаружения маркеров ГТИ у доноров из почетной когорты (в основном у них выявлялись антиНВcor) несколько ниже, чем среди всей донорской популяции (2,5% против 7,5%), хронических заболеваний (гипертоническая и язвенная болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, пиелонефрит и др.) - 0,7% против 3,8% у всех доноров. Представляло интерес сравнение структуры причин постоянных медицинских отводов от донаций у почетных и первичных доноров. Выявление инфекционных маркеров было самой частой причиной абсолютных отводов среди доноров обеих сравниваемых групп (43,8% против 47,3%). На втором месте по частоте среди абсолютных отводов у почетных доноров оказалось повышение уровня АЛТ и билирубина (37,5%), а у первичных доноров – выявление хронических заболеваний (36,4%). Учитывая, что возраст основной массы почетных доноров приближается к 50 годам, необходимость тщательного сбора медицинского анамнеза при каждом визите донора остается. Наряду с изучением социально-демографической структуры у почетных доноров, провели углубленную оценку состояния их здоровья: У 196 доноров исследовали уровень СФ. Анализы выполняли в лаборатории иммунологии лейкозов (руководитель – д.м.н., профессор В.И. Шардаков). У 194 человек определили биохимические показатели: у 172 – состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, у 208 – коагуляционного гемостаза, а также параметры обмена железа (СЖ, НЖСС, ОЖСС, Тф, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Исследования проводились в Центре патологии гемостаза (руководитель – д.б.н., профессор Л.Н. Тарасова). 94 У 203 наблюдавшихся изучили иммунологические параметры (в том числе, активность сывороточных цитокинов). Исследования проводились в лаборатории иммуногематологии (руководитель – д.м.н., профессор Г.А. Зайцева). Оценка процессов обмена железа у доноров, многократно сдающих кровь и (или) ее компоненты, является весьма актуальной для своевременного выявления ЖДС и его коррекции, что способствует сохранению донорских исследуют уровень кадров. Для СФ. диагностики Этот ЖДС показатель обязательно определяли радиоиммунологическим методом с помощью тест-систем «Ferritin Irma Kit» («Immunotech», Чехия) на установке для радиоиммунохимического исследования «Гамма-НТ». Исследовали 196 образцов сыворотки крови, из них - 72 (36,7%) у мужчин и 124 (63,3%) у женщин. В зависимости от вида донаций было сформировано 4 группы. В первую группу вошли 38 доноров крови (17 мужчин/21 женщина), во вторую – 44 донора плазмы (18/26), в третью – 34 донора тромбоцитов (7/27). Четвертая группа, самая многочисленная, ее составили лица со смешанными видами донаций - 80 человек (30/80). Поскольку нормальные значения исследованных параметров имеют существенные гендерные различия, анализ результатов проводили отдельно у мужчин и женщин. При определении Hb, одного из первостепенных показателей гематологического здоровья доноров, установили, что во всех группах обследованных его уровень был в пределах нормы, регламентированной для доноров крови и ее компонентов [88]. Выяснили, что статистически значимых различий в показателях обмена железа между группами мужчин с разными видами донаций нет (p>0,05), тогда как у женщин имеются статистически достоверные различия по показателям СФ: в группах доноров с кроводачами его уровень достоверно выше, чем в группе доноров со смешанными донациями (p<0,05). Следует 95 отметить, что уровень СЖ у всех обследованных в основном находился в пределах физиологической нормы: у мужчин от 5,3 до 48,8 мкмоль/л (при норме 10,6-28,3 мкмоль/л), у женщин – от 4,4 до 59,2 (при норме 6,6-26,0 мкмоль/л). Повышение этого показателя зарегистрировали среди женщин из групп доноров ТЦФ (15,0%) и смешанных донаций (8,0%). Снижение содержания СЖ в основном наблюдали в 4 группе доноров: у 6,6% мужчин и у 6,0% женщин. Увеличение уровня Тф в крови, являющееся признаком недостатка железа в организме, обнаружили в основном в группах смешанных донаций: у 13,3% мужчин и 14,0% женщин; сниженных значений Тф не отмечали. Статистически достоверных различий в показателях СЖ и Тф по гендерному признаку не выявили (p>0,05). По данным, имеющимся в литературе [23], уровень СФ у взрослых от 24 до 40 пкмоль/л свидетельствует о снижении его запасов (СЗЖ), а ниже 20-24 пкмоль/л - об истощении мобилизуемых запасов железа в организме (ИЗЖ). СЗЖ отметили среди доноров при всех видах донаций: у женщин больше всего в группе доноров плазмафереза (27,0%), у мужчин – в группе ТЦФ (28,5%). Значимых различий СЗЖ по видам донаций и гендерному признаку не обнаружили (p>0,05). Наибольший процент доноров с ИЗЖ установили в группе смешанных донаций – у мужчин (10,0%), а среди доноров-женщин - у 18,5% из группы ТЦФ и у 18,0% – из группы смешанных донаций. Достоверных различий ИЗЖ по гендерному признаку не зарегистрировали (p>0,05), но было установлено значимое различие в частоте встречаемости ИЗЖ между группами доноров крови и смешанных донаций (p<0,05). Избыток запаса железа обнаружили только у 1,6% женщин. Повышение НЖСС определили в единичных случаях у обследованных всех групп: у 2,0% мужчин и у 2,5% женщин. Увеличение ОЖСС также отмечали и у мужчин (2,0%), и у женщин (5,0%); снижения ОЖСС ни у кого не зарегистрировали. 96 КНТ у наблюдавшихся доноров не выходил за пределы нормы, варьирующей, по данным литературы, в диапазоне от 16-20 до 54-55% [44]. Представляло интерес провести сравнительный анализ вышеуказанных показателей среди первичных и почетных доноров по гендерному признаку. Так, содержание СФ значимо ниже у доноров-мужчин из когорты почетных (Ме=73,7 пкмоль/л) по сравнению с первичными (Ме=145,5 пкмоль/л); p<0,001, что, возможно, связано с многолетними донациями. У женщин по данному показателю достоверных различий не выявили (p>0,05): у почетных доноров Ме =47,8 пкмоль/л, у первичных – Ме=45,5 пкмоль/л. Значимые различия установили в значениях НЖСС (p<0,05), ОЖСС (p<0,05) и Тф (p<0,001) – у почетной категории доноров-мужчин они были выше, чем у первичных. Среди женщин имелось достоверное различие только по данным НЖСС – ее значения были выше у почетных (Ме=42,9 мкмоль/л) по сравнению с первичными (Ме=37,2 мкмоль/л); p<0,01. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что ЖДС зарегистрировали у доноров без гендерных отличий при разных видах донаций (кроводачи, плазмаферез, ТЦФ, смешанные). Как указывалось выше, по мнению многих авторов [19, 23, 65], определение уровня СФ у доноров до донации крови и (или) ее компонентов в случае выявления ЖДС послужило бы основанием для назначения увеличения промежутков препаратов между железа, донациями, что при необходимости, способствовало бы сохранению их здоровья. Биохимический статус (АЛТ, общий билирубин, холестерин), показатели антиоксидантной системы (ЦП, SH-группы, СМП) исследовали на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с тест-системами фирмы «Roche». Повышение АЛТ (более 40 ед./л) было зафиксировано у 2,0% обследованных почетных доноров, общего билирубина (более 20,5 ммоль/л) – у 3,0%, холестерина (более 5,18 ммоль/л) – у 32,5%, что, среди других 97 причин, могло быть следствием несоблюдения диеты перед донацией, несбалансированного питания или имеющихся вредных привычек. Сравнив значения этих параметров по гендерному признаку, установили, что статистические показатели по АЛТ и холестерину у мужчин существенно выше, чем у женщин (p<0,001). Активность АЛТ, превышающую нормальные значения, обнаружили только у доноров-мужчин (5,8%), а высокий уровень холестерина у них встречался в 3 раза чаще, чем у женщин (56,5% против 19,2%; p<0,05). Повышенное содержание билирубина с одинаковой частотой выявили у доноров обоего пола (p>0,05). Значительных возрастных различий по уровню АЛТ, общего билирубина и холестерина как у мужчин, так и у женщин не найдено (p>0,05). Анализируя вышеуказанные параметры отдельно по гендерному признаку у доноров первичных и с многократными донациями, можно сказать, что значимых различий активности АЛТ между первыми и вторыми ни в одной группе не зарегистрировали (p>0,05). Частота повышенных значений билирубина среди мужчин составила 4,3% у почетных против 16,7% у первичных доноров (p<0,05). У женщин статистически достоверных различий по этому показателю не обнаружили (p>0,05). Значимые различия по повышенному уровню холестерина выявили только среди доноровженщин, его значения оказались выше среди первичных (p<0,05). Полученные данные говорят о том, что первичные доноры, возможно, недостаточно осведомлены о необходимости явки в донорский пункт натощак, или это может быть следствием несбалансированного питания, а также имеющихся вредных привычек, а большинство доноров с многолетним стажем в связи с устоявшимся режимом донаций бросают курить, меньше употребляют жирную пищу. Важной характеристикой биохимического статуса служит активность окислительно-восстановительных процессов. Их регуляция осуществляется в том числе и антиоксидантной системой. Независимо от типа донации, 98 среднестатистические величины основных показателей, отражающих состояние антиоксидантной системы, в целом не отклонялись от принятых величин: диапазон показателей SH-групп у обследованных 2,2-3,9 ммоль/л (при норме 2,5-3,5 ммоль/л), а СМП – от 1,8 до 5,0 г/л (при норме 2,1-3,7 г/л), что может указывать на недиагностированные хронические заболевания. Чаще других изменения выявили при исследованиях ЦП: от 15,5 до 53,5 мкг/л (при норме 23,3-33,6мг/л). Снижение этого показателя у 29,0% мужчин и 13,6% женщин (p<0,05), возможно, обусловлено адаптационной особенностью организма, связанной с донациями, а также недостаточностью у них полноценного питания. Гиперцерулоплазминемия, зафиксированная у 1,4% мужчин и 11,2% женщин (p<0,05), была в основном у лиц старше 50 лет, что может свидетельствовать о наличии факторов, способных привести к обострению хронических воспалительных процессов, несмотря на то, что доноры являются практически здоровыми людьми. При сравнительной характеристике данных показателей у почетных доноров по возрастному признаку статистически достоверных различий не обнаружили (p>0,05). При сравнении показателей антиоксидантной системы и СМП в группах почетных и первичных доноров отметили, что средние значения ЦП, SHгрупп и СМП у обследованных оказались выше, чем в группе первичных доноров (p<0,001; p<0,001; p<0,01 соответственно). Можно утверждать, что напряженность процессов ПОЛ и системы антиоксидантов у доноров с многолетним стажем присутствует. Это, вероятно, является признаком какого-либо хронического заболевания, особенно у лиц старше 50 лет. Функциональную активность тромбоцитов определяли у 172 человек турбидиметрическим методом с помощью анализатора агрегации тромбоцитов «Биола» (модель ЛА 230-α). В качестве индукторов агрегации применяли реагенты фирмы ООО «Технология – Стандарт» (г. Барнаул). Исследования проводили в 4 группах в зависимости от вида донаций. Полученные результаты сравнивали с данными 85 здоровых доноров. 99 Результаты исследования агрегации, полученные при индукции АДФ в конечной концентрации 2,5 мкг/мл, показали, что достоверное снижение светопропускания (p<0,05) относительно показателей группы сравнения имеется лишь в группе доноров со смешанными донациями. Однако при анализе отдельных агрегатограмм дисфункция среди доноров крови была выявлена у 17,2%, плазмы – у 17,0%, тромбоцитов – у 12,5%, смешанных донаций – у 18,0%. Гиперфункция тромбоцитов проявлялась превышением показателей светопропускания относительно контрольных значений, ее наблюдали у доноров исследуемых групп: в 7,0%, 14,3%, 12,5%, 8,3% соответственно. Анализируя результаты по степени светопропускания пластинок, индуцированных адреналином, установили достоверное снижение показателей по сравнению с группой контроля только у доноров ТЦФ (p<0,05). Дисфункцию кровяных пластинок в группе доноров крови зарегистрировали у 21,0%, плазмы – у 19,4%, тромбоцитов – у 25,0%, смешанных донаций – у 24,0%. Повышенную способность тромбоцитов к образованию агрегатов наблюдали при всех видах донаций: в 3,4%, 14,3%, 12,5%, 10,0 % случаев соответственно. При проведении исследований с коллагеном выяснили, что снижение агрегационной активности с данным индуктором было у доноров всех групп: 10,3%, 14,3%, 16,0%, 10,0% соответственно. Гиперфункцию тромбоцитов обнаружили также при всех видах донаций: в 7,0%, 7,1%, 6,2%, 10,0% соответственно. Снижение показателя степени светопропускания при индукции коллагеном достоверно отличалось от результатов контрольной группы только у доноров ТЦФ (p<0,05). Результаты исследования агрегации кровяных пластинок под влиянием индуктора ристомицина показали незначительное снижение степени агрегации в 1, 3 и 4 исследуемых группах (3,4%, 3,1%, 4,2% соответственно). Частоту активации агрегации тромбоцитов установили во всех группах: в 100 7,0%, 14,3%, 12,5% и 8,3% случаев соответственно. Значимые различия с показателями группы сравнения были только у обследованных доноров из группы плазмафереза (p<0,05). Как показали исследования, у доноров всех видов донаций имелись нарушения функциональных свойств тромбоцитов разнонаправленного характера. Гиперфункция тромбоцитов была выявлена во всех обследованных группах, в основном у лиц старше 50 лет. Коагуляционное звено гемостаза исследовали у 208 почетных доноров по следующим параметрам: протромбиновый индекс (ПТИ, %) методикой по Квику, уровень фибриногена - по Клауссу (Ф, г/л), тромбиновое время (тромботестом), антитромбин-III по методу Абильдгаард (АТ III, %), фибринолитическая активность (ФА,мин) - по XIIа-зависимому эуглобулиновому лизису, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК, мкг/мл) - в ортофенантролиновом тесте, протеин С (Пр С, %). Исследования выполняли на коагулометрах START-4 фирмы «Diagnostika Stago» и COAG-A-MATE XM фирмы «Organon Teknika», фотометре КФК-3 с использованием реагентов фирм «Технология - Стандарт» (г. Барнаул), НПО «РЕНАМ» (г. Москва). Полученные данные свидетельствуют, что значения ПТИ находились в диапазоне 82-129%, и, практически в единичных случаях выходила за пределы нормальных величин (85-115%). Содержание Ф у доноров всех групп в основном также было в пределах нормы (2,0-4,0г/л). Тем не менее, повышение его концентрации обнаружили в целом у 6,3% мужчин из 1, 2 и 4 групп и у 7,0% женщин – из 1, 3 и 4 групп. При этом у 4,0% обследованных из общего числа оно сочеталось с увеличением РФМК и АТ III. Наиболее часто отклонялись от нормы показатели ФА, РФМК и АТ III. При всех видах донаций у большинства почетных доноров ФА была в пределах физиологической нормы. Угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза зарегистрировали у обследованных всех групп (кроме группы 101 плазмафереза), одинаково у мужчин и женщин (по 5,0%). Активацию ФА у почетных доноров наблюдали при всех видах донаций: у 11,3% мужчин и у 11,0% женщин. Отклонения ФА от нормы у доноров-женщин в возрасте 40 и более лет, вероятно, связано с изменениями в менструальном цикле [63]. Уровень РФМК, являющихся маркерами тромбинемии, у половины обследованных доноров был в пределах нормы (30-50мкг). Но его повышение отмечали у доноров всех групп без гендерных отличий: у 34 (43,0%) мужчин и у 40 (31,0%) женщин; p>0,05. Показатель РФМК может зависеть от общего соматического здоровья доноров, наличия вредных привычек (курение), а также возникать в ответ на внутривенные вмешательства и влияние способствуют активации аппаратных факторов методов афереза, свертывания и которые образованию микротромбов. Активность АТ III в пределах нормальных величин (75-125%) установлена у более половины обследованных. Случаи ее повышения обнаружили при всех видах донаций как у мужчин, так и у женщин: 30,4% и 24,0% соответственно; p>0,05. Это можно расценивать как напряженность системы антикоагулянтов в ответ на возможное увеличение коагуляционного потенциала крови при проведении процедур взятия крови или ее компонентов. Снижение концентрации АТ III, что опасно возникновением тромбозов, обнаружили только у 1,5% женщин из группы смешанных донаций. Активность Пр С при всех видах донаций находилась в среднем в пределах физиологических норм (70-140%). Единичные случаи изменения показателей Пр С как в сторону роста, так и снижения были зарегистрированы во всех обследованных группах без гендерных отличий. Только в 1 группе у 4,0% мужчин было выявлено ее увеличение, у 1,5% женщин – из 1 и 4 групп. Снижение Пр С было зарегистрировано у 1 мужчины (1,3%) из 2 группы и у 1,5% женщин из 2 и 4 групп. 102 Провели сравнительный анализ показателей плазменного гемостаза у почетных доноров с группами контроля по гендерному признаку. Значения Ф и РФМК у почетных доноров-мужчин из 1, 2 и 4 групп значимо выше, чем у доноров из группы контроля (p<0,001, p<0,01 и p<0,01 соответственно). Достоверное различие по уровню AT III (p<0,05) обнаружили только в группе доноров ТЦФ. Среди доноров-женщин из группы смешанных донаций значения Ф и Пр С были значимо выше по сравнению с контрольной группой (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Существенных различий в значениях вышеуказанных параметров между обследованными мужчинами и женщинами не нашли (p>0,05). Выявленные изменения показателей коагуляционного гемостаза у почетных доноров не связаны напрямую с видом донаций, а также не зависят от пола. Таким образом, углубленное изучение показателей системы гемостаза у доноров, многократно сдающих кровь и (или) ее компоненты, позволит объективно оценить состояние их здоровья и предотвратить возможность возникновения у них тромбогеморрагических осложнений. Иммунологический мониторинг 203 почетных доноров осуществляли с помощью тестов 1 и 2 уровней, характеризующих состояние клеточного, гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности организма. Относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, HLA-DR+ лимфоцитов определяли методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител серии ЛТ производства ООО «Сорбент» (г. Подольск, Московская обл.). При этом использовали унифицированные методы, рекомендованные Институтом иммунологии МЗ РФ для оценки иммунного статуса при массовых обследованиях населения, а также представленные в руководствах по иммунологии. Уровень сывороточных IgA, М, G, Е и активность сывороточных цитокинов (ИФН-α, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18) исследовали 103 с помощью ИФА с наборами реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Частота отклонений в содержании лейкоцитов и показателей лейкоформулы у доноров, многократно сдающих кровь и (или) ее компоненты, колебалась от 0% до 10,8%. Соответственно, у 89,2-100% обследованных значения параметров белой крови укладывались в диапазон колебаний, принятых за норму. Лейкоцитоз (>9,0х109 /л) выявили у 2,9% лиц, лейкопению (<4,0х109/л) – у 2,0%, что несколько отличается от приведенных в литературе данных о более частом обнаружении у доноров лейкоцитоза, чем лейкопении в 4,2 раза [51]. Относительный лимфоцитоз обнаружили у 9,3% обследованных. Повышенное содержание эозинофилов в крови - у 10,8%. К числу других изменений в показателях иммунограммы следует отнести увеличение на 38,8 – 50,0% от средних значений региональной нормы иммунорегуляторного индекса у 14,3% почетных доноров, что, как известно, может быть признаком аллергического или аутоиммунного статуса, а также воспалительного процесса. Высокая частота повышенных значений ИРИ, по-видимому, служит отражением достаточно выраженного уровня аллергизации населения. Дополнительным подтверждением этому является значительное число почетных доноров с повышением уровня IgE в сыворотке крови (20,0%), IgM (11,8%), увеличенным значением НСТ-теста (12,3%). Снижение содержания IgG обнаружили у 3,4% доноров (3,0% у первичных), что является одним из лабораторных признаков ослабления гуморального звена иммунитета. Понижения концентрации IgM и IgA у обследованных обоего пола не выявили. Повышенные значения IgG были определены у 11,3%, IgA – у 6,4% наблюдавшихся (против 5,0% и 17,3% у первичных соответственно); p>0,05. Сравнительный анализ иммунологических данных с первичными донорами показал, что отклонения в лейкоформуле встречаются значительно 104 чаще у первичных доноров, чем у доноров с многократными донациями (p<0,001). При сравнении иммунологических показателей в 2 возрастных группах почетных доноров установили достоверные отличия только в показателях концентрации ЦИК (p<0,001), которая была ниже у доноров 26-55 лет, тогда как уровень IgG, напротив, у них оказался выше, чем в группе доноров 56-63 лет (p<0,05). Уровень ИЛ-1β исследовали у 61 донора. Его содержание варьировало от 0 до 7,0 пг/мл со средним значением 0,71±0,18 пг/мл; повышения этого показателя у обследованных не наблюдалось. ФНО-α исследован у 156 человек; его концентрация варьировала от 0 до 8,4 пг/мл, составив в среднем 1,47±0,19 пг/мл, и превышала диапазон нормы у 15,0% почетных доноров. Предел колебаний концентрации ИЛ-6 у обследованных установили от 0 до 20 пг/мл; М=3,11±0,40 пг/мл. Его повышение обнаружили у 4,6% обследованных. Активность ИЛ-18 определили в 118 образцах сыворотки крови (диапазон колебаний от 12 до 320 пг/мл; М±m = 157,75±6,13 пг/мл). Повышенных уровней ИЛ-18 не выявили. Содержание ИФН-α оказалось выше средних значений у 13,1% доноров, оно варьировало в пределах 0-51,4 пг/мл, М±m = 2,81±1,53 пг/мл. При анализе результатов определения цитокинов установили, что их средние значения и частота повышения у почетных доноров существенно ниже, чем у первичных (p<0,001), за исключением уровня ИФН-α, для которого достоверных различий не выявили. Меньшая частота увеличения концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови почетных доноров, возможно, объясняется более спокойной реакцией на процедуру донации. Средние значения ФНО-α и их частота повышенной концентрации, напротив, были выше, чем у первичных (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Провоспалительные цитокины, имеющие большое значение в развитии как врожденного, так и приобретенного иммунитета, могут дать полезную 105 информацию при диагностике и мониторинге инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и у доноров. Полученные нами данные показывают, что необходимо всесторонне обследовать доноров. Важно следить за здоровьем особенно тех людей, кто многократно на протяжении длительного времени сдает кровь и ее компоненты. В конечном итоге это повысит безопасность гемокомпонентной терапии, что является приоритетной задачей службы крови. Безвозмездные доноры – настоящие патриоты нашей Родины. Деятельность медиков и СМИ должна способствовать развитию донорского движения, как проявлению гуманизма и здорового образа жизни. 106 ВЫВОДЫ 1. Охарактеризован социально-демографический статус доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России». Их средний возраст составляет 43,6±6,4 года, возраст на момент получения почетного звания 39,5±6,4 года. Среди них – мужчин 46,0%, женщин 54,0%, по профессиональному признаку преобладают представители рабочих профессий и служащие (79,0%) со средним и средним специальным образованием. Основной мотив участия в донорстве – желание помочь больному. 2. Наиболее частой причиной временного отвода от донаций у награжденных, как и среди всех доноров, является снижение уровня гемоглобина в крови (21,6% в общей структуре отводов); среди абсолютных противопоказаний возбудителей первое место гемотрансмиссивных занимает инфекций обнаружение (2,5%), маркеров что однако значительно ниже, чем в общей популяции доноров (7,5%, p<0,05) и в структуре причин абсолютных отводов у первичных доноров (43,8% против 47,3%). 3. Снижение запасов железа выявлено у 16,6% мужчин, относящихся к категории почетных доноров, и у 22,5% женщин; истощение запасов железа – у 5,5% и 14,5% соответственно, что, вероятно, связано с распространенностью латентного дефицита железа. Сравнительный анализ тканевых запасов железа у почетных и первичных доноров по гендерному признаку достоверных различий не выявил (p>0,05). Для своевременной диагностики нарушений обмена железа необходимо периодически контролировать уровень сывороточного ферритина у лиц с частыми донациями (по крайней мере, 2 раза в год). 4. Превышение допустимого уровня аланинаминотрансферазы в крови обнаружили у 2,0% обследованных (против 4,0% у первичных доноров), 107 билирубина – у 3,0% (против 12,7%), холестерина – у 32,5% (против 37,7%), то есть перечисленные нарушения биохимических показателей встречались в группе почетных доноров значимо реже (p<0,05). Средние значения ЦП и СМП у почетных доноров оказались выше, чем в группе сравнения, в которую входили первичные доноры (p<0,01), что может быть признаком какого-либо недиагностированного патологического состояния. 5. Нарушения функциональных свойств тромбоцитов у доноров, награжденных знаком «Почетный донор России», имеют разнонаправленный характер: снижение агрегационной активности кровяных пластинок при исследовании с разными индукторами отмечено у 3,1-25,0%, повышение активности – у 3,4-14,3%. По частоте изменений показателей агрегации тромбоцитов в сторону как снижения, так и повышения по видам донаций достоверных различий не выявили (p>0,05). 6. Отклонения в показателях коагуляционного звена гемостаза выражались чаще всего активацией фибринолиза у доноров-женщин старше 50 лет при всех видах донаций. Повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов наблюдалось у 36,0% доноров обоего пола при всех видах донаций. Увеличение содержания антитромбина III у обследованных в основном отмечали в старших возрастных группах, что, возможно, обусловлено компенсаторной реакцией в ответ на повышение уровня РФМК. 7. Наиболее частыми изменениями в показателях иммунограммы почетных доноров, так же как и у первичных, являлись повышение значений иммунорегуляторного индекса (у 14,3%), увеличение содержания IgE в крови (у 20,0%); случаев повышения активности сывороточного интерферона-α меньше, чем у первичных доноров (13,1% против 21,1%), число почетных доноров с повышенной концентрацией ФНО-α, напротив, было больше, чем первичных (15,0% против 4,0%). 8. Результаты оценки гомеостаза доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России» дают основание говорить о необходимости 108 периодичного углубленного обследования доноров с многократными донациями. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Необходимо укреплять статус «Почетного донора России» не только силами работников службы крови, но и на государственном уровне, разъясняя необходимость донорства для общества как показатель его нравственности и уровня развития. 2. Учитывая многолетний опыт участия в донорском движении и высокую приверженность к донорству лиц, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», следует активно привлекать их к участию в рекрутировании донорских кадров. 3. Поскольку у доноров с многократными донациями в той или иной степени выявляются признаки недостаточности запасов железа в организме, необходимо включить в перечень обязательных лабораторных тестов медицинского освидетельствования определение уровня сывороточного ферритина два раза в год и при наличии нарушений обмена железа проводить их коррекцию. 4. Углубленное изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза рекомендуется периодически выполнять у доноров, многократно сдающих кровь и ее компоненты (особенно тромбоциты), в возрасте старше 40-50 лет, что позволит дать объективную оценку состояния их здоровья. 5. Принимая во внимание, что практически 100% награжденных продолжают участвовать в донациях, следует признать своевременной и целесообразной разработку и внедрение в практику системы диспансерного наблюдения за ними. Это будет способствовать поддержанию их донороспособности, внесет положительный вклад в состояние донорства в стране. 109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аджиев, Д.Д. Исследование продуктов перикисного окисления липидов неферментативной и ферментативной антиоксидантной системы [Текст] / Д. Аджиев // Вестн. ВОГиС. - 2010. - Т.14, №4. - С.674-684. 2. Анализ донорского контингента IV зоны УСК РФ [Текст] / А.И. Косов, Е.В. Кудинова, С.Г. Ханькова, Л.А. Иващенко [и др.] // Трансфузиология. – 2009. - №1-2. - С.43. 3. Афонин, Н.И. Донороство крови: трудности и решения [Текст] / Н.И. Афонин // Вестн. службы крови России. – 2004. - №2. - С.7-9. 4. Базарный, В.В. Социально-демографическая характеристика доноров Екатеринбурга [Текст] / В.В. Базарный, В.А. Терских, А.И. Кузьмин // Гематология и трансфузиология. – 2006. - №1. - С.44-46. 5. Баклушина, Е.К. Медико-социальная характеристика доноров-студентов г. Иваново [Текст] / Е.К. Баклушина, Д.В. Бурсикова, А.А. Лялюхина // Вестн. службы крови России. – 2008. - №4. - С.6-8. 6. Балтабаева, Т.С. Влияние кратности донаций на содержание VIII фактора крови [Текст] / Т.С. Балтабаева // ВСКР. – 2013. - №1. – С.14-15. 7. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза [Текст] / З.С. Баркаган, А.П. Момот // М.: Ньюдиамед – АО, 1999. -217с. 8. Боховадинов, Б.Б. Перспективы развития службы крови республики Таджикистан [Текст] / Б.Б. Боховадинов // Трансфузиология. – 2011 - №2.С.40-41. 9. Вавилова, Л.М. Определение функциональной активности системы комплимента [Текст] / Л.М. Вавилова, Л.В. Козлов, Т.В. Голосова // Лаб. дело. – 1984. - №12. – С.743-746. 110 10. Вершинина, О.А. Почетные доноры России – золотой фонд службы крови [Текст] / О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, В.К. Куноф // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. – С.13. 11. Вершинина, О.А. Частота выявления маркеров ГТИ у доноров [Текст] / О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, В.Т. Демьянова // Трансфузиология. – 2007. №1-2. - С.15-16. 12. Вершинина, О.А. Медико-социальная характеристика первичных доноров крови и ее компонентов: автореф. дис. … канд.мед.наук. –СПб., 2011. –23с. 13. Влияние многократного плазма- и цитафереза на гемостаз доноров [Текст] / А.А. Козлов, Н.Д. Качалова, К.Н. Иевская, Т.М. Простакова // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. С.34-35. 14. Влияние многолетнего интенсивного плазмафереза на здоровье доноров [Текст] / С.В. Сидоркевич, А.В. Чечеткин, В.Н. Вильянинов [и др.] // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2003. - №1. - С.55. 15. Ворожцова, С.И. Состояние коагуляционного гемостаза первичных доноров [Текст] / С.И. Ворожцова, О.А. Вершинина, Е.П. Ивашкина // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г. – Киров, 2010. – С.69-70. 16. Голосова, Т.В. Гемотрансмиссивные инфекции [Текст] / Т.В. Голосова, И.К. Никитин. – М.: МИА, 2003. – 189с. 17. Голосова, Т.В. Трансфузионные инфекции: эпидемиология, диагностика в службе крови [Текст] / Т.В. Голосова, И.А. Бондаренко // Вестн. службы крови России. – 2007. - №1. - С.16-21. 111 18. Гришина, О.В. В интересах будущего российской службы крови [Текст] / О.В. Гришина, О.О. Гаврилова // Вестн. службы крови России. - 2011.- №1.С.3-5. 19. Гришина, О.В. О необходимости реализации специальных программ коррекции обмена железа у доноров крови [Текст] / О.В. Гришина, А.В. Замуриев // Вестн. службы крови России. - 2008. - №1. - С.3-5. 20. Гришина, О.В. Опыт и перспективы государственного регулирования проблем донорства крови [Текст] / О.В. Гришина // Трансфузиология. – 2009. № 3-4. – С.4-10. 21. Гришина, О.В. Организационные аспекты работы учреждений службы крови при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций [Текст] / О.В. Гришина, А.В. Замуриев, П.В. Рейзман // Вестн. службы крови России. – 2010. - №3. – С.3-5. 22. Демографические, социальные аспекты и мотивация донорства крови в Азербайджане [Текст] / Ч.Д. Асадов, П.Ш. Гаджиева, Г.Б. Аббасова, А.Б. Гаджиев // ВСКР. – 2011. - №4. – С. 10-15. 23. Дефицит железа у доноров [Текст] / М.М. Куликова, Л.Н. Тарасова, Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.41-42. 24. Диагностическое значение активности аланинаминотрансферазы у доноров крови [Текст] / Н.Г. Дашкова, А.А. Рагимов, С.П. Расницын, Н.А. Никишова // Вестн. службы крови России. – 2006. - №1. - С.19-24. 25. Донорство в Санкт-Петербурге [Текст] / В.К. Красняков, Л.В. Щелкунова, Е.А. Селиванов, В.Е. Солдатенков // Трансфузиология. – 2009. №1-2. - С.44. 26. Донорство крови и плазмы в Тульской области [Текст] / А.В. Караваев, Д.А. Вайсман, С.Р. Мадзаев, Е.Б. Жибурт // Трансфузиология. – 2012. - №4. – С.4-8. 112 27. Жибурт, Е.Б. Служба крови Японии [Текст] / Е.Б. Жибурт, Е.А. Клюева // Трансфузиология. - 2010. - №2. - С.51-59. 28. Жибурт, Е.Б. Состояние и перспективы нормативно-правового регулирования донорства и службы крови Российской Федерации [Текст] / Е.Б. Жибурт, В.З. Кучеренко, В.А. Максимов // Экономика здравоохранения. – 2006. - №3. - С.41-46. 29. Жибурт, Е.Б. Динамика награждения нагрудным знаком «Почетный донор России» [Текст] / Е.Б. Жибурт, П.В. Рейзман // Трансфузиология. – 2005. - №1. - С.51-53. 30. Жибурт, Е.Б. О конкурсе «Лучший донор России» [Текст] / Е.Б. Жибурт // Трансфузиология. – 2004. - №1. - С.63-68. 31. Жибурт, Е.Б. Методические вопросы скрининга инфекций у доноров крови [Текст] / Е.Б. Жибурт, С.Р. Мадзаев, Р.З. Магзумова // Вестн. службы крови России – 2013. - №1. – С.30-32. 32. Журавлев, В.В. Заготовка донорских тромбоцитов с учетом их агрегационной активности [Текст] / В.В. Журавлев, Е.П. Сведенцов, Е.П. Ивашкина // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2003. - №1. - С.44. 33. Здоровье доноров – важный фактор в обеспечении инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии [Текст]: учеб. пособие / Г.А. Зайцева, Н.В. Исаева, О.А. Вершинина [и др.]. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009. – 98с. 34. Зайцева, Г.А. Уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови доноров [Текст] / Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина, М.В. Карпова // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.31-32. 35. Зайцева, Г.А. Состояние иммунитета у доноров тромбоцитов [Текст] / Г.А. Зайцева, Н.П. Трофимова, Н.В. Исаева // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2003. - №3. -С.45. 113 36. Закон РФ № 5142-1 от 09.06.1993г. «О донорстве крови и ее компонентов» (в ред. от 23.07.2008 г. №160-ФЗ) (отменен 20.07.2012 г.) 37. Закон РФ № 125-ФЗ от 20.07.2012г. «О донорстве крови и ее компонентов». 38. Значимость активности аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера гемотрансмиссивных инфекций – итоги национального исследования [Текст] / Е.Б. Жибурт, С.В. Абжуева, М.М. Атакишев [и др.] // Вестн. службы крови России. – 2005. - №2. – C.22-27. 39. Ивашкина, Е.П. Показатели агрегации тромбоцитов у доноров тромбоцитов [Текст] / Е.П. Ивашкина, С.А. Садков, В.В. Журавлев // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2003. - №1. - С.45. 40. Исаева, Н.В. Характеристика цитокинового статуса доноров, имеющих медицинские противопоказания [Текст] / Н.В. Исаева, Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2003. - №1. - С.46. 41. Исследование функций тромбоцитов у доноров [Текст] / А.А. Козлов, К.Н. Иевская, М.А. Сидоров [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.33-34. 42. К вопросам реформирования в службе крови [Текст] / А.В. Бахметьев, Л.С. Свекло, Г.В. Гурщикова [и др.] // Вестн. службы крови России.- 2009.№1.- С.5-7. 43. Кадагидзе, З.Г. Иммунодиагностика гемобластозов человека [Текст]: Метод. рекомендации / З.Г. Кадагидзе, А.Ю. Барышников, Н.Н. Тупицын. – М., 1986. – 9с. 44. Камышников, В.С. Методы клинических лабораторных исследований [Текст] / В.С. Камышников. – 3-е изд., перераб. и доп., - М.: МЕДпрессинформ, 2009. – 752с. 114 45. Караваев, А.В. Развитие безвозмездного донорства крови [Текст] / А.В. Караваев, М.Н. Губанова, Е.Б. Жибурт // Трансфузиология. – 2012. - №4. – С.20-23. 46. Карпова, М.В. Характеристика функциональных нарушений у доноров с временным отводом в связи со снижением уровня гемоглобина в крови: автореф. дис. … канд.мед.наук. – СПб., 2012. – 10с. 47. Карякин, А.В. Мониторинг безопасности донорского контингента России [Текст] / А.В. Карякин, Е.Д. Скоцеляс, Л.А. Терентьева // Трансфузиология. – 2007. - №1-2. - С.21-22. 48. Клюева, Е.А. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть I. Общая характеристика [Текст] / Е.А. Клюева, Е.В. Спирина, Е.Б. Жибурт // Вестн. службы крови России. - 2010. - №3. - С.5-7. 49. Клюева, Е.А. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть II Гендерные особенности [Текст] / Е.А. Клюева, Е.В. Спирина, Е.Б. Жибурт // Вестн. службы крови России. - 2010. - №3. - С.8-10. 50. Коденев, А.Т. Скрининг маркеров инфекций у доноров крови [Текст] / А.Т. Коденев, М.Н. Губанова, Е.Б. Жибурт // Вестн. службы крови России. – 2010.- №2. – С.13-16. 51. Коденев, А.Т. Гемоцитологический скрининг доноров крови [Текст] / А.Т. Коденев, М.Н. Губанова, Е.Г. Жибурт // Вестн. службы крови России. – 2010. – №1. – С.19-23. 52. Концепция развития службы крови в Российской Федерации в 2004-2010 годы [Текст] // Трансфузиология. – 2004. - №1. – С.115-127. 53. Коррекция нарушений обмена железа у доноров [Текст] / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина // Актуальные вопросы трансфузиологии: матлы науч.-практ. конф. – Ижевск, 2009г. – С.58-62. 54. Кузьмина, Т.В. Маркеры гемостаза у первичных доноров Среднего Урала. [Текст] / Т.В. Кузьмина, З.В. Пучкова, А.П. Морозова // Актуальные вопросы 115 трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.40-41. 55. Лабораторные методы исследования в клинике [Текст]: справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая [и др.]; под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Медицина, 1987. – 368с. 56. Лаврова, В.А. Совершенствование агитации донорства крови и ее компонентов с учетом психологических особенностей доноров крови: автореф. дис. …канд.мед.наук. – СПб., 2009. - 21с. 57. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) [Текст] / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. – М.: Медицинская книга, 2003. – 443с. 58. Лукин, С.Г. Медико-социальная характеристика донорских кадров. [Текст]: дис. … канд.мед.наук: 14.00.29: защищена 10.03.2004: утв. 02.07.2004 / Лукин Сергей Геннадьевич. – Киров, 2004. –114с. 59. Мартынов, М.Ю. Система гемостаза и табакокурение. [Текст] / М.Ю. Мартынов, А.Н. Ясаманова, С.И. Галкина // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2004. - №1. – С.57-64. 60. Матрохина, О.И. Гемостаз у лиц, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», в зависимости от возраста [Текст] / О.И. Матрохина, Г.К. Платонова, Л.Н. Тарасова // Трансфузиология.–2011.-№2.- С.87. 61. Махмудова, Д.С. Современные аспекты обмена железа у доноров крови [Текст] / Д.С. Махмудова, А.А. Бугланов // Вестн. службы крови России. – 2005. - №4. - С.22-25. 62. Медицинские отводы от донорства [Текст] / Г.Г. Пенкина, Э.Э. Русских, А.А. Зараев, А.В. Суворов // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.44-45. 63. Мелкозерова, О.А. Характер системных изменений гемостаза при естественном и преждевременном старении организма [Текст] / О.А. Мелкозерова // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2002. - №1. – С.83-87. 116 64. Мониторинг донорских кадров – основной способ изучения социального портрета доноров [Текст] / Л.В. Ренева, Л.В. Волкова, Е.В. Орлова, А.В. Казьянин // Вестн. службы крови России. – 2012. - №3. – С.13-17. 65. Необходимость определения уровня сывороточного ферритина у кадровых доноров [Текст] / И.Э. Байрамалибели, Ю.С. Суханов, А.А. Рагимов, Н.Г. Дашкова // Трансфузиология. – 2009. - №1-2. - С.13. 66. Никишова, Н.А. Определение серологического профиля маркеров гепатита В у доноров крови [Текст] / Н.А. Никишова, Н.Г. Дашкова, А.А. Рагимов // Вестн. службы крови России. – 2007. - №3. – С.20-21. 67. Новый импульс развитию службы крови Омской области [Текст] / Ю.В. Ерофеев, Т.Г. Равдугина, И.Е. Пономарев [и др.] // Трансфузиология. – 2010. №2. - С.3-6. 68. Обеспечение инфекционной безопасности донорской крови и проблема сохранения донорских кадров в Республике Беларусь [Текст] / М.П. Потапнев, С.А. Лях, Т.С. Коржель, О.В. Ковалева // Трансфузиология. – 2012. - №1. – С.15-21. 69. Окислительный процесс. Прооксиданты и оксиданты [Текст] / Е.Б. Меньщикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков [и др.]. - М.: Слово, 2006. - 556с. 70. Организация донорства крови в Кыргизской Республике: проблемы и пути их решения [Текст] / М.С. Турсунбаев, С.К. Абазбеков, А.К. Мукашева [и др.] // Актуальные проблемы трансфузионной медицины.- Душанбе, 2006.-С.23-28. 71. Особенности агрегации тромбоцитов у лиц молодого возраста [Текст] / Т.В. Кузьмина, С.А. Садков, З.В. Пучкова [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г. – Киров, 2010. – С. 83-84. 72. Отношение доноров к своему здоровью и его значение для допуска к донации цельной крови в стационарных и выездных условиях [Текст] / М.П. Потапнев, Ф.Н. Карпенко, Т.А. Никанчик, З.В. Переход // Вестн. службы крови России. – 2012. - №3. – С.5-8. 117 73. Оценка некоторых лабораторных показателей у доноров с повышенной активностью АЛТ [Текст] / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, Л.Н. Тарасова [и др.] // Трансфузиология. – 2007. - №1-2. - С.21. 74. Оценка демографических и некоторых функциональных показателей первичных доноров [Текст] / О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, С.И. Ворожцова, М.М. Куликова // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г.–Киров,2010.–С.67-69. 75. Оценка гемостатического потенциала доноров плазмы [Текст] / Т.В. Кузьмина, С.А. Садков, Э.В. Пучкова [и др.] // Трансфузиология. – 2009.-№1-2. – С.45. 76. Оценка иммунной системы при массовых обследованиях [Текст]: Метод. рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения / Сост. Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин [и др.] // Иммунология. – 1992. - №6. – С.51-62. 77. Перехрестенко, П.М. Донорство крови и ее компонентов в Украине [Текст] / П.М. Перехрестенко, Л.В. Назарчук // Трансфузиология. – 2010. - №2. - С.91-92. 78. Письмо МЗ РФ №2510/7400-02-32 от 22.07.2002 г. «О мерах по поощрению безвозмездного донорства крови». 79. Письмо МЗ РФ №2510/9789-03-32 от 29.08.2003 г. «О порядке представления к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России» отдельных случаях» 80. Платонова, Г.К. Показатели гемостаза у доноров со сниженным уровнем гемоглобина [Текст] / Г.К. Платонова, М.В. Карпова // Трансфузиология. – 2009. - №1-2. – С.52-53. 81. Платонова, Г.К. Коагуляционный гемостаз у лиц категории «Почетный донор России» [Текст] / Г.К. Платонова, О.И. Матрохина // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г. – Киров, 2010. – С.90-91. 118 82. Платонова, Г.К. Биохимические и коагулологические показатели у доноров, награжденных знаком «Почетный донор России» / Г.К. Платонова, Л.Н. Тарасова, О.И. Матрохина // Вестн. службы крови России. – 2012. - №3. – С.22-26. 83. Показатели обмена железа у доноров со снижением уровня гемоглобина в крови [Текст] / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, М.М. Куликова [и др.] // Трансфузиология. – 2009. - №1-2. - С.38-39. 84. Показатели неферментативного звена антиоксидантной системы и уровень АЛТ у доноров плазмы для фракционирования [Текст] / М.Е. Ковтунова, Н.М. Поздеев, К.П. Кашин [и др.] // Вестн. службы крови России. - 2011. - №4. С.15-18. 85. Порохненко, С.Г. К 75-летию службы крови Кировской области [Текст] / С.Г. Порохненко, М.Е. Ковтунова // Вестн. службы крови России. – 2012. - №1. – С.21-23. 86. Потапский, В.М. Исторические аспекты развития донорского движения [Текст] / В.М. Потапский, Е.И. Неминущая // Трансфузиология. - 2010. - №4. С.49-62. 87. Практические аспекты кругооборота гемового железа [Текст] / Ю.С. Суханов, А.А. Рагимов, И.Э. Байрамалибейли [и др.] // Вестн. службы крови России. – 2008. - №2. - С.3-5. 88. Приказ МЗ РФ № 364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (в ред. Приказов МЗ РФ №175н от 16.04.2008г. и № 261н от 06.06.2008г.) 89. Приказ МЗ РФ № 193 от 07.05.2003г. «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» и Изменения, внесенных в приказ от 19.03.2010г. 90. Программа «Карантинизация. Сам себе донор» - новый подход к выполнению задач Службы крови [Текст] / Н.Г. Филина, А.Б. Полеесс, Е.П. 119 Паникаровская, И.В. Похабова // Вестн. службы крови России. -2009. - №3. С.15-17. 91. Пятков, В.А. Мониторинг здоровья доноров – важное условие сохранения донорского потенциала [Текст] / В.А. Пятков, Г.А. Зайцева, М.М. Куликова // Трансфузиология. – 2011. - №2. - С.96. 92. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. – 3-е изд. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 312с. 93. Ренева, Л.В. Социология и мотивация доноров крови [Текст] / Л.В. Ранева, Л.В.Волкова // Трансфузиология. – 2011. - №2. - С.98. 94. Ренева, Л.В. Обеспечение вирусной безопасности донорской плазмы, используемой в производстве препаратов крови [Текст] / Л.В. Ренева, Л.В. Волкова, А.В. Казьянин // Вестн. службы крови России. – 2011. - №4. – С.19-23. 95. Сангаджиева, С.Б. Динамика показателей метаболизма железа, уровня ферритина, меди при многократных кроводачах у доноров Калмыкии [Текст] / С.Б. Сангаджиева // Трансфузиология. – 2007. - №1-2. - С.30-31. 96. Селезнева, Т.Д. К вопросу о сохранении донорских кадров [Текст] / Т.Д. Селезнева, Л.К. Исковских // Вестн. службы крови России. – 2008. - №3. - С.3-5. 97. Селиванов, Е.А. Служба крови России: современное состояние и перспективы развития [Текст] / Е.А. Селиванов, Т.Н. Данилова, И.Н. Дегтерева // Трансфузиология. – 2010. - №4. - С.4-30. 98. Сергиенко, А.В. Патогенетические механизмы формирования латентного и явного дефицита железа в организме у регулярных доноров крови [Текст] / А.А. Сергиенко // Новое в гематологии и трансфузиологии. – 2009. – Вып. 7. – С.140-145. 99. Система гемостаза и многократный цита- и плазмаферез [Текст]/ А.А. Козлов, Н.Д. Качалова, К.Н. Иевская, Т.М. Простакова // Вестн. службы крови России. – 2008. - №2. – С.27-30. 120 100. Современные проблемы донорства в Российской Федерации [Текст] / Е.А. Селиванов, С.С. Бессмельцев, И.Г. Душкевич [и др.] // Вестн. службы крови России. - 2011. - №1. - С.5-14. 101. Современные тенденции отбора доноров [Текст] / Е.Б. Жибурт, В.А. Максимов, М.Н. Гурбанова [и др.] // Вестн. службы крови России. – 2007.- №3. - С.44-47. 102. Служба крови в Азербайджанской Республике: прошлое, настоящее и будущее [Текст] / Ч.Д. Асадов, П.Ш. Гаджиева, Г.Б. Аббасова, А.Б. Гаджиев // Вестн. службы крови России. – 2011. - №2. – С.43-46. 103. Служба крови. Время перемен [Текст] / Г.Н. Хлябич, Ю.С. Суханов, В.В. Лаптев, Л.В. Персанова // Вестн. службы крови России. – 2012. - №1. – С.4-7. 104. Состояние и перспективы развития службы крови в Кировской области [Текст] / Д.А. Матвеев, С.Г. Порохненко, М.Е. Ковтунова, В.К. Куноф // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г. – Киров, 2010. – С.37-39. 105. Социальный портрет доноров плазмы для фракционирования [Текст] / Н.М. Поздеев, М.Е. Ковтунова, К.П. Кашин [и др.] // Здравоохр. РФ.–2010.-№ 5. – C. 73. 106. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть III. Деньги и щедрость [Текст] / Е.А. Клюева, Е.В. Спирина, М.Н. Губанова, Е.Б. Жибурт // Вестн. службы крови России. - 2010. - №3. - С.10-13. 107. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия [Текст]: метод. рекомендации / И.Е. Виксман, А.Н. Маянский. – Казань, 1979. – 14с. 108. Структура медицинских отводов от донорства [Текст] / Г.Г. Пенкина, Э.Э. Русских, И.В. Реутова, А.А. Зараев // Трансфузиология. –2009.-№1-2.– С.51. 109. Структурно-клинические особенности доноров, отведенных от донации в связи с низкими показателями гемоглобина в крови [Текст] / А.О. Гаврилов, 121 Ш.М. Сейдинов, А.Н. Мамырханова [и др.] // Вестн. службы крови России. 2010. - №3. - С.18-21. 110. Суворов, А.В. Реализация мер социальной поддержки донорам, награжденным знаком «Почетный донор России» [Текст] / А.В. Суворов, А.А. Зараев, Г.Г. Пенкина // Трансфузиология. - 2007. - №1-2. - С.33. 111. Суханов, Ю.С. Донорство крови должно быть осознанным и привлекательным [Текст] / Ю.С. Суханов, О.В. Гришина, Н.Ю. Соколов // Вестн. службы крови России. - 2007. - №1. - С. 3-5. 112. Суханов, Ю.С. Профилактика дефицита железа у доноров крови - важная социальная проблема [Текст] / Ю.С. Суханов, А.П. Бродская, С.Л. Люблинский // Вестн. службы крови Pоссии. - 2003. - №4. - С.27-29. 113. Сущенко, И.Б. Служба крови Швейцарии [Текст] / И.Б. Сущенко, Ю.С. Суханов // Вестн. службы крови России. – 2000. - №3. - С. 114. Темуров, А.А. Состояние и перспективы развития службы крови Таджикистана [Текст] / А.А. Темуров, Б.Б. Баховадинов // Актуальные проблемы трансфузионной медицины. – Душанбе, 2006. - С.3-7. 115. Третьякова, А.Ю. Пути гемотрансфузий [Текст] / улучшения А.Ю. инфекционной Третьякова, Б.Б. безопасности Баховадинов // Трансфузиология. – 2011. - №2. - С.116-117. 116. Уйба, В.В. Программа развития – исторический шанс для службы крови [Текст] / В.В. Уйба // Трансфузиология. – 2012. - №2. – С.4-13. 117. Уразов, С.Х. Донорство. Проблемы и перспективы развития [Текст] / С.Х Уразов, А.П. Бродская // Вестн. службы крови России. – 2000. - №1. - С.6. 118. Федоров, А.П. Актуальность карантинизации компонентов крови [Текст] / А.П. Федоров, С.А. Шукман // Трансфузиология. – 2011. - №2. - С.120. 119. Филина, Н.Г. К вопросу об отмене обязательного обследования донорской крови на определение активности аланинаминотрансферазы [Текст] / Н.Г.Филина, В.С. Отто // Новое в трансфузиологии. – 2004. - №5. - С.88-90. 122 120. Филина, Н.Г. Проблема железодефицитных состояний в донорстве [Текст] / Н.Г. Филина, Т.П. Фаттахова // Вестн.службы крови России. - 2008. №3. - С.27-29. 121. Характеристика иммунологических показателей первичных доноров крови и ее компонентов [Текст] / Н.В. Исаева, О.А. Вершинина, Г.А. Зайцева, Т.Г. Градобоева // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г. – Киров, 2008. - С.32-33. 122. Частота выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров с различной активностью аланинаминотрансферазы [Текст] / М.В. Карпова, Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина, Т.Д. Шалагинова // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Всерос. науч.-практ. конф. 6-7 октября 2010г. – Киров, 2010. - С.75-76. 123. Чорняя, С.М. Выявление и профилактика дефицита железа у доноров крови [Текст] / С.М. Чорняя, Т.И. Поспелова // Трансфузиология. –2007.-№1-2. - С.35. 124. Чугриев, А.Н. Динамика показателей деятельности службы крови Украины 1993-2007 гг. [Текст] / А.Н. Чугриев // Трансфузиология. – 2011. №2. - С.132. 125. Чугриев, А.Н. Влияние социально-экономических факторов на состояние донорства в Житомирской области [Текст] / А.Н. Чугриев, А.О. Шехорский // Вестн. службы крови России. - 2009. - №4. - С.23-25. 126. Шарыгин, С.Л. Донорство – проблемы нормативной базы [Текст] / С.Л. Шарыгин // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения): Всерос. совещание 27-28 мая 2008г.–Киров,2008.- С.12. 127. Шарыгин, С.Л. Состояние и перспективы развития донорского движения в Кировской области [Текст] / С.Л. Шарыгин, Г.А. Зайцева, М.Е. Ковтунова // Вестн. службы крови России. - 2004. - №2. - С.3-7. 123 128. Шмаров, Д.А. Возможности коррекции дефицита железа у доноров [Текст] / Д.А. Шмаров, А.А. Левина, Б.В. Крехнов // Трансфузиология. – 2009. - №1-2. - С.71. 129. Эволюция законодательства о донорстве крови и ее компонентов [Текст] / Е.Б. Жибурт, Т.Г. Копченко, А.А. Вергопуло [и др.] // Трансфузиология. 2008.-№3.-С.34-41. 130. Arslan, O. Whole blood donor deferral rate and characteristics of the Turkish population [Text] / O. Arslan // Transfusion. - 2007.- Vol.17, №5. – Р.303-305. 131. Blood donor satisfaction and intention of future donation [Text] / D.D. Nguyen, D.A. De Vita, N.V. Hirschler, E.L. Murphy // Transfusion. - 2008. Vol.48, №4.- Р.742-748. 132. Blood donation and iron stores…[Text] / Regional Hospital Liberec, Czech Republic // Vox Sang. – 2010. - P.171. 133. Bouldon, F. Evidence-based criteria for the care and selection of blood donors, with some comments on the relationship to blood supply, and emphasis on the management of donation-induced iron depletion [Text] / F. Bouldon // Transfusion Medicine. - 2008. - Vol.18, №1. - Р.13-27. 134. Boulahriss, M. Iron deficienty in frequent and first time female blood donors [Text] / M. Boulahriss, N. Benchemsi // East African Journal of Puplic Health. – 2008. – Vol. 5, №3. – Р.157-159. 135. Cardiovascular and demographic characteristics whole blood and plasma donors: result from the Donor InSight study [Text] / F. Atsma, I. Veldhuizen, F. Vert [et al.] // Transfusion. – 2011. – Vol 51 (2) - P.412-420. 136. Cellular immune response to hepatitis C virus (HCV) in nonviremic blood donors with indeterminate anti-HCV reactivity [Text] / T. Hitziger, M. Schmidt, V. Schottstedt [et al.] // Transfusion. – 2009. – Vol. 49, №7. – Р. 1306-1313. 137. Danic, B. Clinical and biological qualifications for blood donations [Text] / B. Danic, Y. Piquet // Rev.Prat. - 2001. - Vol.51, №12.- Р.1299-1305. 124 138. Delage, G. Ferritin levels in candidates for double red-cell collections [Text] / G. Delage, I. Rabusseau // Hema-Quebec, Ville St.Laurent, Canada / Vox Sang. – 2010. - P.171. 139. Different clinical presentations of vasovagal syndrome among blood donors [Text] / Colombo-05, Sri Lanka // Vox Sang. – 2010. – P.184. 140. Donor reinstatement after elevated ALT: is it worth while? Experience of a blood center [Text] / S. Askari, L.A. Schaust, B.M. Deisting [et al.] // Transfusion. 2003. -Vol. 43. -P.10. 141. Donor deferral and resulting donor loss at the American Red Cross Blood Services, 2001 through 2006 [Text] / S. Zou, F. Musavi, E.P. Notari [et al.] //Transfusion. – 2008. – Vol.48, №12. – Р.2531-2539. 142. Education in donation coping strategies encourages individuals to give blood: further evaluation of a donor recruitment brochure [Text] / C.R. France, J.L. France, J.M. Kowalsky, T.L. Corrnet // Transfusion. - 2010. - Vol.50, №1.- P.85-91. 143. Ferguson, E. Blood donation is an act of benevolence rather than altruism [Text] / E. Ferguson, K. Farrel K // Health Psychol.- 2008. -Vol.27, №3.- Р.327-336. 144. Finch, C.A. In International Forum. Which measures should be taken in order to prevent iron deficiency in blood donors? [Text] / C.A. Finch // Vox Sang. - 1972. - Vol.23. - P.17-23. 145. Fu, Q. Why do young women (donors) faint? [Text] / Q. Fu, B.D.Levine // Transfusion. - 2010.- Vol. 50, №3.- P.522-525. 146. Furata, M. Clinical Evaluation of Repeat Apheresis donors in Japan [Text] / M. Furata, N.Shimizu, S. Muzumo // Vox Sang. – 1999. - Vol. 77, №1. - Р.17-23. 147. Gaustafierro, S. Blood donation and plasmatic fibrinogen levels [Text] / S. Gaustafierro, F. Sessa // Vox Sang. – 2010. - P.160. 148. Gorlin, J. Blood donor defferals: biting the hand that feeds us! [Text] / J. Gorlin // Transfusion. – 2008. - Vol.48, №12. - Р.2484-2486. 149. Griebardis, A. Fillings of young people in Greece for the blood [Text] / A. Griebardis // Vox Sang. – 2010. - P.151. 125 150. Grubovikj, R. Information and knowledge about blood donation [Text] / R. Grubovikj, M. Grubovic // Vox Sang. - 2010.- P.156. 151. Guide for the preparation, use and quality assurance of blood and blood components, 14th edn. – Strasbourg, Council of Europe Publishing. - 2008. - 283p. 152. Hoekstra, T. Seasonal influences on hemoglobin levels and deferral rates in whole - blood and plasma donors [Text] / T. Hoekstra, I. Veldhuizen // Transfusion. - 2007. - P.895-900. 153. Hupfer, M.E. Helping me, helping you: self-referencing and gender roles in donor advertising [Text] / M.E. Hupfer // Transfusion. – 2006. - Vol.46, № 6. P.996-1005. 154. Iron deficiency in blood donors [Text] / R.D. Cangado, C.S. Chiattone, F.F. Alonso [et al.] // San Paulo Medical Journal. – 2001. – Vol. 119. - №4. – Р.132-134. 155. Iron stores and vascular function in voluntary blood donors [Text] / H. Zheng, R.Cable // Arteriosclerosis, Thrombosis and vascular Biology. – 2005. – Vol. 25. – P.1577. 156. Javazaden, S.H. A study of the prevalence of iron deficiency and its related factor in blood donors of Yazd, Iran [Text] / S.H. Javazaden, M. Attar, Y. Taher // Transfusion Medicine. – 2005. – Vol. 15. – P.287-293. 157. McCune, A. Penetrance in hereditary hemochromatosis [Text] / A. McCune, M. Worwood // Blood. - 2003. - Vol.102, №7. - Р.2696. 158. Muller-Kuller, T. Adverse events of whoule blood donations [Text] / T. Muller-Kuller, S. Findhammer // Vox Sang. – 2010. - P.515. 159. Nadarajan, V.S. Analysis of donor deferral causes in an Urban Blood Collection Center in Malaysia [Text] / V.S. Nadarajan, T.H. Maung // Vox Sang. – 2010. - P.153. 160. Nadarajan, V.S. Anemia and iron status among blood donors in a blood transfusion unit in Malaysia [Text] / V.S. Nadarajan, G.I. Eow // The Malaysia Journal of Pathology. – 2002. – Vol. 2. – P.99-102. 126 161. Newman, B. Improving the US blood donation safety for both women and men [Text] / B. Newman // Transfusion - 2008. - Vol. 38, №5. - Р.1032-1035. 162. Opinions about donating blood among those who never gave and those who stopped: a focus group assessment [Text] / S.M. Mathew, M.R. King, S.A. Glynn [et al.] // Transfusion. - 2007. - Vol. 47, №4.- Р.729-735. 163. Olaiya, M.A. Knowledge, attitudes, beliefs and motivations towards blood donations among blood in Lagos, Nigeria [Text] / M.A. Olaiya, W. Alakija, A. Ajala // Tranfusion Medicine. - 2004. - Vol. 14, №1. - Р.13-17. 164. Orton, S.L. Validation of selected donor – screening questions: structure, content and comprehension [Text] / S.L. Orton, V.J. Virvos, A.E. Williams // Transfusion. – 2000. – Vol. 40. – P.1407-1413. 165. Otrakovska, S. Unwilling reactions during blood donation [Text] / S. Otrakovska, M. Balamovski // Vox Sang. – 2010. - P.161. 166. Predicting blood donation intentions and behavior among Australian blood donors: testing an extended theory of planned behavior model [Text] / B.M. Masser, K.M. White, Hyde M.K. [et al.] // Transfusion. - 2009. - Vol.49, №2. - Р.320-329. 167. Proinflammatory cytokines in response to insulin-induced hypoglycemic stress in healthy subjects [Text] / L. Razavi Nematollahi, A.E. Kitabchi, F.B. Stentz // Metabolism. – 2009. – Vol. 58, №4. – Р.443-448. 168. Quantifying losses to the donated blood supply due to donor deferral and mixcollection [Text] / B. Custer, E.S. Johnson, S.D. Sullivan [et al.] // Transfusion. – 2007. - Vol. 47, N 4. – P.729-735. 169. Schreider, G. Increasing blood availability by changing donation patterns [Text] / G. Schreider, A. Sanchez // Transfusion. – 2003. - P.591-597. 170. Shi, W.W. Factors affecting blood donation and tactics for donors recruitment among citizens of Beijing [Text] / W.W. Shi, D. Huang // Vox Sang. – 2010. - P.50. 171. Simon, T.L. Iron, iron everywhere but not enough to date [Text] / T.L. Simon, R.L. Rhyne // Transfusion. – 2002. - Vol. 42. – P.664-665. 127 172. The upper limit ore normal of serum alanine and aspartate aminotransferase levels in Korea [Text] / W. Sohn, D.W. Jun, M.J. Kwak [et al.] // Gastroenterol Hepatol. – 2012. – [Epub ahead of print]. 173. Timova, N. Why young people donate blood? [Text] / N. Timova, D. Stambolieva // Vox Sang. – 2010. - P.159. - P-0185. 174. Turner, M. Computerized Donor Screening: Increasing Efficiency [Text] / M. Turner, P. Sullivan, C. Parrish // Transfusion. - 2004. - Vol. 44. - P.149A. 175. Vamvakas, E.C. Why are all men have had sex with men even once since 1977 indefinitely deferred from donating blood? [Text] / E.C. Vamvakas // Transfusion. – 2009. - Vol.49, №6. - P.1037-1042. 176. Veldhuizen, IJT. ”Thahk you! Visit us again!” [Text] / IJT. Veldhuizen // Vox Sang. – 2010. - P.59. 177. Volk, E.E. Examenation of ethical issues raised in the pretreatment of normal volunter granulocyte donors with granulocyte conoly – stimulaiting factor. [Text] / E.E. Volk, R.E. Domen // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. - 1999. Vol.123, №6. - Р.508-513. 178. Weidmann, C. Are altruistically motivated first – time donors more likely to come back? [Text] / C. Weidmann, S. Schneider // Vox Sang. – 2010. - P.49. 179. White, L.K. Dous Low dose Iron supplement therapy increase blood donations by women? [Text] / L.K. White, D.A. Waxman // Transfusion. - 2004. - Vol. 44, №9. - Р.79.
