На приеме у врача

НА ПРИЕМЕ У ВРАЧА – ГЕМАТОЛОГА
Среди врачей различных специальностей есть специальность врача-гематолога. К гематологу
направляют детей, если возникает подозрение на заболевания системы крови.
ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМА КРОВИ И КТО ТАКОЙ ВРАЧ-ГЕМАТОЛОГ?
Нет, наверное, человека,
который не видел бы, как
выглядит кровь. Это темнокрасная жидкость, которая
сразу появляется при порезе
или более серьезной травме.
Сначала кровь выделяется
каплями
или
вытекает
струей,
а
потом
она
становится густой, плотной,
и
кровотечение
прекращается. Мы говорим в
таких случаях — кровь
свернулась.
Но кровь — это не просто красная водичка. Она обладает удивительными свойствами.
И одно из них — способность останавливать кровотечения при участии специальных
белков свертывающей системы крови.
Другая особенность крови, в отличие от всех остальных органов и систем организма,
состоит в том, что кровь находится в постоянном движении, и движение это строго
упорядочено. Оно похоже на улицы с односторонним движением. В одну сторону, к
тканям, кровь бежит по артериям, поставляя туда кислород и необходимые питательные
вещества, в другую, по венам, из тканей уносятся углекислый газ и другие продукты
жизнедеятельности клеток, которые потом выводятся из организма через легкие, почки,
кишечник, кожу.
Благодаря мельчайшим разветвлениям сосудов — капиллярам, кровь омывает каждую
клеточку и является связующим звеном между всеми органами и тканями человеческого
организма. Недаром всю эту сосудистую систему, а длина ее у взрослого человека более
100 тысяч километров, называют «рекой жизни».
Жидкая часть крови называется плазма. Плазма — это настоящий кладезь питательных
веществ. В ней содержатся белки, жиры, углеводы, витамины, ферменты, гормоны и в
минимальных количествах почти все известные химические элементы системы
Менделеева. Их так и называют — микроэлементы. Некоторые из них: железо, медь,
никель, кобальт — непосредственно принимают участие в процессе кроветворения —
образовании клеток крови.
С КАКИМИ ЖАЛОБАМИ ОБРАЩАЮТСЯ К ГЕМАТОЛОГУ?
При заболеваниях крови часто отмечаются общее недомогание, слабость, утомляемость,
ухудшение аппетита. И часто именно эти жалобы могут быть первыми признаками очень
серьезных болезней, которые связаны с нарушением основной функции костного мозга —
кроветворения. Поэтому изменения в состоянии и поведении ребенка обязательно должны
быть поводом для обращения к врачу.
Предметом особого беспокойства родителей обычно являются бледность кожных
покровов ребенка, иногда с желтушным оттенком, появление синяков, носовых и других
кровотечений.
При заболеваниях крови дети могут жаловаться также на боли в костях, суставах, в
позвоночнике. Иногда беспокоят головные боли, боли в животе.
Часто обращаются к гематологу по поводу увеличения лимфатических узлов.
Лимфатические узлы выполняют в организме важные защитные функции. Они стоят на
пути возможного распространения болезни и зачастую справляются с ней самостоятельно,
путем местного воспаления. Это проявляется в увеличении и болезненности близлежащих
лимфоузлов.
Особенно бурно местная воспалительная реакция при встрече с инфекцией проявляется
у детей дошкольного возраста. У детей до двух лет эта барьерная функция лимфатических
узлов развита недостаточно. Инфекционные возбудители беспрепятственно проходят
через такой узел в кровь, инфекция «рассеивается» по всему организму, и болезнь часто
принимает генерализованный (распространенный) характер.
У более старших детей и взрослых подавление инфекции в лимфатических узлах чаще
проходит незаметно, бессимптомно.
Обычно увеличиваются региональные (наиболее близко расположенные к месту
внедрения инфекции) лимфатические узлы. Например, увеличение подчелюстных желез
при инфекции в полости рта и горле (кариозные зубы, стоматиты, ангины). При болезни
«кошачьей царапины» увеличивается лимфоузел, ближайший к месту царапки. Для
некоторых детских инфекций, например, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и
других вирусных инфекций характерно увеличение заднешейных узлов.
А для гематолога и онколога важно то, что в лимфатических узлах — как органах
факультативного кроветворения — имеются благоприятные условия для развития
опухолевых заболеваний, таких как лейкоз, лимфогранулематоз и другие виды
злокачественных лимфом.
Поэтому увеличение лимфатических узлов, особенно в нетипичных местах, не
связанных с конкретными очагами воспаления, требует исключения онкологической
природы болезни.
Особого внимания заслуживает одновременное увеличение лимфатических узлов,
печени и селезенки, что характерно, например, для острого лейкоза. Иногда увеличенные
органы достигают таких больших размеров, что их может обнаружить мама при
переодевании или купании ребенка.
А если в процесс вовлекается центральная нервная система, то появляются головная боль,
рвота, признаки раздражения мозговых оболочек — менингита. Такое тоже бывает при
остром лейкозе.
КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВОДИТ ВРАЧ-ГЕМАТОЛОГ?
Если возникает подозрение на заболевание крови, врач направляет ребенка на
консультацию к гематологу или госпитализирует его в специальную гематологическую
клинику. Осмотрев больного, гематолог проводит специальные гематологические
исследования, которые дают очень важную информацию о различных патологических
состояниях.
Диагностическое значение анализа крови
В анализах крови представлены
показатели, отражающие конечный результат
работы всех ростков кроветворения в костном
мозге. Оцениваются эти результаты по
содержанию в крови эритроцитов, лейкоцитов
и тромбоцитов.
Показателями красной крови являются
эритроциты и содержащийся в них белок
гемоглобин. Содержание гемоглобина в
одном эритроците определяет цветовой
показатель. При снижении показателей
красной крови развивается анемия.
При
различных
патологических
состояниях
количество
лейкоцитов
повышается или понижается.
По мазку крови изучают лейкоцитарную формулу, то есть процентное соотношение
нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Лейкоцитарная формула у детей, в отличие от
взрослых, имеет возрастные особенности. Например, у ребенка первого года жизни
процентное соотношение клеток — обратное формуле взрослого человека. Далее эти
показатели меняются, и только к 12—14 годам они приближаются к значениям взрослых
людей.
В формуле крови есть еще единичные клетки, которые называются эозинофилы и
базофилы. Они участвуют в аллергических реакциях организма.
Количество тромбоцитов с возрастом не меняется и все время остается стабильным
показателем.
Различные изменения со стороны крови
имеют
соответствующие
клинические
проявления.
При бледности кожных покровов врач
особое внимание обращает на снижение
уровня гемоглобина, эритроцитов и характер
цветового показателя.
У больных с тяжелыми инфекционными
заболеваниями
повышается
количество
лейкоцитов, а в формуле крови появляются
клетки, не прошедшие полностью процесс
созревания. Такие изменения со стороны
крови бывают при гнойно-септических
заболеваниях и называются лейкемоидная
реакция.
При
вирусных
инфекциях,
наоборот, снижается количество лейкоцитов
и нейтрофилов, а при лейкозе в мазке крови
появляются молодые «бластные» клетки, которых в анализах крови у здоровых людей не
бывает.
При снижении уровня тромбоцитов в крови появляются синяки, петехии (точечные
кровоизлияния), кровотечения. Иногда кровотечения возникают из-за снижения уровня
белков свертывающей системы крови, как это бывает при гемофилии. Тогда проводят
специальное исследование крови, которое называется коагулограмма.
В каких случаях нужно делать пункцию костного мозга
Если возникает подозрение на онкологические заболевания крови, требуется
исследование костного мозга. Для этого специальной тонкой иголочкой производят
пункцию костного мозга, прокалывая косточку в области грудины или подвздошной
кости. Полученная капелька костного мозга исследуется по многим параметрам, что
позволяет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Сначала врач рассматривает костный мозг под микроскопом, и делает это точно так же,
как при исследовании мазка периферической крови. Однако, в отличие от крови, где
присутствуют только зрелые клеточные элементы, в костном мозге представлены все
виды клеток — и совсем молодые, и те, которые созревают, и зрелые. При этом хорошо
различимы клетки, которые развиваются в сторону эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов.
Если клеточный состав костного мозга нормальный, никакие дополнительные
исследования не требуются. Но если в костном мозге много молодых бластных клеток,
как это бывает при лейкозе, или костный мозг опустошен, как бывает при угнетении
кроветворения, тогда требуется проведение специальных, дополнительных исследований.
Иногда для анализа берут маленький кусочек кости и в специально приготовленных
препаратах изучают строение и соотношение отдельных элементов непосредственно в
костной ткани.
Сегодня в диагностике болезней крови успешно используются также методы
ультразвуковой диагностики (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной
томографии (МРТ). Эти современные исследования позволяют определять размеры и
структуру органов, различные костные нарушения, выявляют опухолевые образования
различной локализации.
НАБЛЮДЕНИЕ У ГЕМАТОЛОГА
Все дети с установленным гематологическим диагнозом находятся под наблюдением
гематолога. Это диспансерная группа больных.
Некоторые продолжают начатое в стационаре лечение, другие наблюдаются после
отмены терапии, а третьи весь процесс диагностики, лечения и последующего наблюдения
проходят амбулаторно.
На контроль дети обычно приглашаются один раз в неделю, если врач индивидуально
не назначил иначе. Ребенок осматривается врачом, берутся необходимые анализы,
проводятся коррекции в лечении.
Некоторые дети ведутся в режиме дневного стационара или, как его еще называют,
«стационаре дневного пребывания». Здесь ребенок в течение дня получает все
необходимые диагностические и лечебные процедуры, после чего уходит домой. Лечение
в таком режиме может продолжаться довольно долго. Такой дневной стационар по своим
возможностям ничем не отличается от специализированного гематологического
отделения.
Мировой опыт ведения больных с самыми разными заболеваниями показал, что такая
практика является оптимальной и для ребенка, и для семьи, если состояние больного
ребенка позволяет.
Даже для больных лейкозом лечебные программы разработаны таким образом, что
большую часть времени они могут проводить дома в привычной, семейной обстановке. И
это не только благоприятно сказывается на настроении ребенка и обстановке в семье, но и
является важным фактором профилактики внутрибольничных инфекций.
Многие дети с заболеваниями крови являются инвалидами детства. Инвалидность
устанавливается на 5 лет или сразу до 16 лет, в зависимости от заболевания. В течение
всего этого времени врач-гематолог решает не только чисто медицинские вопросы, но и
целый ряд социальных проблем, которые стоят перед семьями больных детей: и обучение
на дому, и предоставление дополнительных выходных дней, и допуск к занятиям
физкультурой, и проведение профилактических прививок, и направление на санаторное
лечение.
Со старшими детьми обсуждаются вопросы профориентации. Например, больным
гемофилией не рекомендуется выбирать специальности, связанные с риском повышенного
травматизма.
Сейчас часто дискутируется вопрос, — до какого возраста должен наблюдать своих
пациентов педиатр и, в частности, онколог, гематолог? Сегодня такие дети находятся под
наблюдением до 18 лет.
В некоторых странах больные, у которых имеются начавшиеся в детстве или
возникшие в подростковом возрасте хронические заболевания, наблюдаются педиатрами
до 21 года.
Одно неоспоримо: подростки с онкологической и онко-гематологической патологией
должны вестись по лечебным программам, принятым в детской практике.
Сегодня детская гематология и особенно детская онко-гематология успешно
развиваются. Последние годы ознаменовались значительным обогащением новых знаний
о заболеваниях крови.
В повседневную практику внедрены методы иммунологического определения
вариантов опухолей и лейкозов, цитогенетические и молекулярно-биологические
исследования, методы УЗИ, КТ и МРТ , новые методы диагностики инфекционных
осложнений и другие.
Значительные успехи достигнуты в лечении больных лейкозами и другими болезнями
крови. Это стало возможным благодаря налаживанию тесных научно-практических связей
с зарубежными коллегами, внедрению новых современных методов обследования и
лечения больных.
Детская гематология как отдельный раздел современной гематологии привлекает
особое внимание исследователей. В связи с возрастной изменчивостью детского
организма и, в частности, системы крови заболевания у детей протекают отлично от
взрослых и в ряде случаев имеют лучший прогноз. Некоторые болезни, распространенные
у взрослых, у детей вообще не встречаются, и наоборот.
С другой стороны, именно в детском возрасте часто выявляются наследственные
болезни крови и последствия повреждающего воздействия различных факторов в период
внутриутробного формирования системы крови или сразу после рождения. И от того, как
справятся с ними детские гематологи, зависит качество жизни человека в дальнейшем.
Особый оптимизм придает ближайшая перспектива полного излечения лейкоза и
других опухолей у детей, к которой ученые-медики сегодня подошли уже вплотную.