Акушерские проблемы МКС

В.В.Мальцев
Акушерские проблемы МКС
Ситуация, складывающаяся для анестезиолога-реаниматолога в акушерстве, стандартно характеризуется напоминанием о том, что врач отвечает за две жизни. Однако драматизм событий, вероятно, гораздо богаче, поскольку речь должна идти не только о самом факте жизни, но, главным образом, о её качестве для всех участников события. Чтобы разобраться во всех сложностях анестезиологического пособия и интенсивной терапии, необходимо осмыслить клинико-физиологические сдвиги, происходящие в жизненно важных системах беременной женщины.
Клиническая физиология беременности
Иммуно-реактивная система (ИРС)
Трудно себе представить, что этот страж и гарант стабильности жизненных процессов, реагирующий на появление атипичных клеток собственного организма, не отреагировал
бы на появление в организме новой, совершенно обособленной белковой (и хромосомной)
системы.
Поскольку развивающийся эмбрион является аллогетеротрансплантатом, организму
женщины необходимо решить, по крайней мере, 2 задачи. Во-первых, защитить эмбрион от
ИРС матери. Эту задачу решают материнские и отцовские антигены, фиксированные на
мембранах клеток трофобласта. Плацента, таким образом, исполняет роль иммунологического барьера.
Во-вторых, необходимо самой матери защититься от вторжения эмбриональных антигенов. Прорыв (заброс) продуктов жизнедеятельности плода в материнский организм неизбежен, следовательно, ИРС к выполнению своих функциональных обязанностей должна
быть постоянно готова. Эта работа при нормально протекающей беременности практически
не видна, и замечается она лишь при развитии патологии.
Исходя из «презумпции бережливости и рационализма работы природы», можно
предположить, что вырабатываемые ИРС сигнальные молекулы (медиаторы защиты) участвуют в адаптации других систем к функционально новым условиям работы. Например, простагландины участвуют в изменении тканевого кровотока, возможно – в регуляции тонуса
бронхиальной мускулатуры и т.д.
Сердечно-сосудистая система
Эта система претерпевает самые большие или, по крайней мере, самые заметные изменения, индуцируя, к тому же, изменения в системе крови.
Во-первых, появляется совершенно новый, относительно самостоятельный круг кровообращения – маточно-плацентарный (МПК). Поскольку сосуды его пролегают в мощной
маточной мускулатуре, то по функциональным свойствам МПК, вероятно, ближе к системе
низкого давления, а не высокого. Именно по этой причине на маточно-плацентарный кровоток влияет в первую очередь тонус маточной мускулатуры, а потом уже системное артериальное давление, гипоксия и гипероксия, а также местные факторы ауторегуляции кровотока
(вероятнее всего сигнальные молекулы). От состояния маточно-плацентарного кровотока
практически напрямую зависит состояние плода. Маточный кровоток увеличивается с 50
мл/мин до 500 мл/мин.
Во-вторых, с ростом ёмкости сосудистого русла (за счёт МПК), благодаря действию
сигнальных молекул, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
В нормальных вариантах это изменение ОПСС не приводит к значительным изменениям системного артериального давления и постнагрузки.
1
Рост ёмкости сосудистого русла вызывает компенсаторное увеличение ОЦК, причем
1/3 прироста – глобулярный объём и 2/3 – плазма. Таким образом, гематокрит при нормально
протекающей беременности снижается до 30-32%, не ухудшая, тем самым, удовлетворительные реологические свойства крови.
С увеличением ОЦК растёт и МОК. Таким образом, формируется так называемый гиперкинетический и нормотонический тип кровообращения.
Эти изменения достигают максимальных значений к 32-34 неделе гестации.
В-третьих, с ростом массы беременной матки нарастают проявления синдрома аорто-кавальной компрессии (САКК). На ранних стадиях синдрома (САКК-I – матка пережимает вены таза) затрудняется отток крови из тазовых вен. Системное кровообращение практически не страдает. При дальнейшем прогрессировании синдрома (САКК-II), обусловленном ростом массы матки, сдавливается нижняя полая вена и её ветви, нарушается венозный
возврат. Развивается так называемая гипотония беременных: уменьшение конечнодиастолического объёма сопровождается ростом частоты сердечных сокращений, снижением
системного артериального давления и уменьшением МОК.
Крайняя стадия САКК (САКК-III) характеризуется тем, что матка начинает перекрывать аорту. Нарушается соотношение АД на плечевой и подколенной артериях. Снижается
органный кровоток в почках и в матке, что сказывается на функциях почек и состоянии плода. Диагностировать эту стадию САКК можно, измерив АД на плечевой и подколенной артериях или только на плечевой в положении женщины на спине и на левом боку.
Нарушение венозного оттока по системе нижней полой вены вызывает открытие обходных кава-кавальных анастомозов. Во-первых, увеличивается кровоток через систему геморроидальных вен, через них – по системе вен кишечника – в систему воротной вены. Вовторых, через систему вен позвоночника. Для нас важно увеличение кровенаполнения вен
эпидурального пространства, что приводит к уменьшению так называемого свободного эпидурального пространства и повышает опасность эпидуральной анестезии. В-третьих, увеличивается кровоток через непарную и полунепарную вены.
САКК может играть компенсаторную роль у беременных, страдающих сердечной недостаточностью, например, на фоне комбинированного митрального порока с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Снижая венозный возврат, САКК до
поры до времени предотвращает развитие отёка лёгких. Однако после рождения ребёнка и
уменьшения массы матки венозный возврат резко возрастает – отёк лёгких развивается в течение нескольких десятков секунд и имеет очень тяжёлое и затяжное течение.
Наибольшее напряжение система кровообращения испытывает во время родов. При
каждой схватке матка выжимает из маточно-плацентарного круга 200-300 мл крови, которые
тут же поступают в общий кровоток. В результате нарушается баланс между ОЦК и ёмкостью сосудистого русла – увеличивается кровенаполнение вен, возрастает венозный возврат
и конечно-диастолический объём. Во время потуги ОЦК возрастает на 300-500 мл, причём
происходит это за считанные секунды. Во время паузы между потугами это же количество
крови вновь возвращается в сосуды МПК. По окончании родов в результате сокращения матки в ОЦК дополнительно и окончательно поступает 500-600 мл крови. Физиологическая
кровопотеря во время родов – 250-300 мл – представляется своего рода защитным механизмом, предотвращающим развитие, прежде всего, миокардиальной недостаточности.
Система крови
Существенные сдвиги происходят в системе свёртывания крови. К 32-36 неделе гестации концентрация фибриногена в 2-4 раза превышает исходный уровень, возрастает активность других факторов свёртывания крови.
Упомянутые выше изменения объёма циркулирующей крови и соотношения
ОЦЭ/ОЦП сказываются на концентрации гемоглобина – как правило, она колеблется между
100 г/л и 120 г/л (6,3 – 7,5 ммоль/л). Развивающаяся у некоторых беременных анемия носит
чаще всего железодефицитный характер.
2
Система дыхания
Постепенно возрастающее внутрибрюшное давление к 30-32 неделе гестации приводит к тому, что передние концы шести нижних рёбер поднимаются и расходятся в стороны –
грудная клетка занимает положение начала вдоха. Купол диафрагмы при этом несколько
поднимается, а дистальные участки крепления мышечной части удаляются друг от друга. Радиус кривизны диафрагмы несколько увеличивается, что приводит к некоторому снижению
силы сокращения её. Вместе с тем, изменения метаболизма предъявляют повышенные требования к системе дыхания. Частота дыхания возрастает – развивается гипокапния. Всё это
обусловливает активное участие в акте дыхания так называемой вспомогательной дыхательной мускулатуры, прежде всего лестничных мышц.
При нормально протекающей беременности ни растяжимость лёгких, ни проходимость дыхательных путей существенно не страдают.
Своеобразно изменение функции дыхательной мускулатуры во время II периода родов. Каждая потуга – это одновременное с сокращением матки сокращение мышц тазового
дна, передней брюшной стенки и диафрагмы, характерное для третьего типа дисритмии дыхания – абдоминального парадокса. Физиологический смысл – повышение внутрибрюшного
давления. Содержимое желудка в этот момент может вытесняться в пищевод и глотку, на что
занятые основной работой акушеры внимания не обращают. Поскольку сокращение диафрагмы сопровождается снижением внутригрудного давления, то при функциональной несостоятельности мускулатуры гортани, глотки, дна полости рта и языка, закрывающей вход в
гортань, может произойти аспирация желудочного содержимого со всеми последующими
неприятностями. О такой опасности хорошо знали старые доктора – «акушёры», но совершенно не знают молодые, полагая, что развитие аспирационного пневмонита (синдрома
Мендельсона) возможно только на фоне общей анестезии.
Почки
При нормально протекающей беременности в ранние сроки отмечается увеличение
почечного кровотока и гломерулярной фильтрации (дополнительно ежедневно фильтруется
почти 100 л жидкости), однако активная реабсорбция приводит к тому, что диурез может
быть даже снижен [6]. Во второй половине беременности почки могут пострадать из-за проявления САКК – падает почечный кровоток, нарушается отток мочи (тяжёлая матка частично
пережимает мочеточники), а также действия сигнальных молекул.
Печень
Несмотря на повышение ОЦК и МОК печёночный кровоток остается стабильным
(около 1,5 л/мин, что составляет 25%, а не 35% МОК) и обеспечивает многообразную работу
гепатоцита, если активизировавшиеся сигнальные молекулы не повредят кровеносные или
печёночные капилляры.
Желудочно-кишечный тракт
Несколько страдает перистальтика, особенно верхнего отдела пищеварительного
тракта. Задержку желудочного содержимого традиционно связывают с повышенным внутрибрюшным давлением, бессистемным кормлением беременных и прочими механическими
причинами. При этом почему-то игнорируется тот факт, что опорожнение желудка неизменно страдает в острых ситуациях – преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты и пр. Логично предположить, что на моторику желудка и всего ЖКТ неблагоприятно
влияют сигнальные молекулы, в изобилии циркулирующие по системе кровообращения,
особенно при развитии осложнений беременности.
3
Эндокринная система
Функция этой системы изменяется значительным образом. В ее структуре появляется
новый орган – плацента, включающаяся в работу с самых ранних сроков беременности.
Прежде всего, прекращается циклическая деятельность яичников благодаря выработке специфического гормона беременности – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ),
синтез которого осуществляется клетками синцитиотрофобласта. Концентрация ХГЧ в крови
беременной женщины в начале беременности удваивается каждые два дня, достигая пика к
7-9 неделе. Затем уровень ХГЧ заметно падает и с 12-13 недели остается постоянным до родов. С 4-5 недели беременности трофобласт начинает синтезировать эстрадиол и прогестерон, концентрация которых непрерывно растёт практически до конца беременности. Можно
предположить, что под влиянием этих гормонов изменяется чувствительность ряда рецепторов, в результате чего увеличивается ОЦК, сердечный выброс, скорость клубочковой фильтрации мочи, дыхательный и минутный объёмы лёгких. Прогестерон, к тому же, обладает
иммуносупрессивным действием.
Клетки синцитиотрофобласта синтезируют плацентарный лактоген (соматомаммотропин). Его основная биологическая роль – активация липолиза. В результате – в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, которые, во-первых, нарушают инсулинозависимое потребление глюкозы клетками и, во-вторых, используются материнским
организмом в качестве источника энергии (через плацентарный барьер они проходят очень
плохо). Таким образом, развивается гипергликемия, которая, с одной стороны, стимулирует
секрецию инсулина поджелудочной железой матери, а с другой – обеспечивает плод необходимым для роста энергетическим субстратом. «Побочный» эффект соматомаммотропина –
гиперплазия железистой части молочных желёз.
Плацента участвует в регуляции работы тиреоидной системы женщины. Слабой тиреотропной активностью обладает упомянутый уже ХГЧ (его структура близка к структуре
гипофизарного тиреотропного гормона), а также вырабатываемый плацентой хорионический
тиротропин. Эти плацентарные гормоны в сочетании с постоянными компонентами тиреоидной системы (активизирующейся щитовидной железы) обеспечивают женщине, вопервых, состояние эутиреоза в течение всей беременности и, во-вторых, повышенное потребление йода, очень необходимого для плода.
Начиная с конца первого триместра и до родов, существенно возрастает концентрация
в крови кортизола, в основном за счет белковосвязанной фракции. Уровень свободного кортизола повышается в сроки 18-21, 26-29 и 35-40 недель. Физиологические эффекты этих изменений концентрации кортизола многообразны. Снижается чувствительность гипоталамогипофизарно-адреналовой системы к стрессам, т.е. уменьшается угроза прерывания беременности, вызванная внешним воздействием; активируются процессы глюконеогенеза в печени,
в результате чего повышается концентрация в крови глюкозы, необходимой плоду; усиливается торможение активности ИРС матери за счёт угнетения образования антител. Подъём
уровня свободного кортизола за 2 недели до родов, возможно, является сигналом к началу
предродовой перестройки материнского организма. Поскольку плацента проницаема для
кортикостероидов (как природных, так и синтетических) в обоих направлениях, то полагают,
что измеряемый в крови матери кортизол синтезируется не только её надпочечниками, но и
железами плода.
Помимо перечисленных гормонов плацента вырабатывает целый спектр биологически
активных соединений, в том числе факторы роста, цитокины, ингибин, активин, либерины,
аналогичные либеринам гипоталамуса. Кроме того, желтое тело беременности вырабатывает
релаксин.
Одним из специфических соединений, появляющихся в крови при беременности, является альфа-фетопротеин (АФП). Этот гликопротеин в первом триместре синтезируется
преимущественно в желточном мешке эмбриона. По мере формирования печени основной
синтез АФП продолжается в ней. Уровень АФП в крови матери отражает активность печени
4
плода. Плод концентрирует АФП в ЦНС, и при нарушении её структуры концентрация АФП
в амниотической жидкости, а затем и в крови матери резко повышается. Такие же изменения
происходят и при других врождённых пороках развития плода. Биологическая роль АФП
изучена недостаточно. Предполагается, что он является белком, связывающим стероидные
гормоны в крови плода. Кроме того, АФП может, наряду с факторами роста, стимулировать
пролиферацию клеток плода.
С первого триместра беременности в крови женщины повышается содержание пролактина, достигая к третьему триместру уровня, характерного для пациенток с пролактиномами. Синтез пролактина при беременности происходит в трёх системах. Во-первых, в аденогипофизе беременной – под влиянием эстрадиола активируется работа лактотрофов. Вовторых, в децидуальной ткани, из которой пролактин поступает в амниотическую жидкость.
В-третьих, в аденогипофизе плода, откуда он поступает в его кровь. Физиологическая роль
повышения секреции пролактина при беременности заключается в подготовке гиперплазированных молочных желез к лактации. Пролактин амниотической жидкости участвует в регуляции водно-электролитного обмена плода. [7]
Выработка плацентой дополнительного количества гормонов может нарушить баланс
в работе всей эндокринной системы, что проявится гипо- или гиперфункцией одной из эндокринных желёз.
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Патология беременности, называвшаяся ранее токсикозом беременности, а в последнее время – преэклампсией-эклампсией, гестозом, не даёт покоя человечеству столько времени, сколько существует это физиологическое состояние. Многочисленные попытки выяснить причину гестоза приводили к заключению, что главная причина – беременность. Но
оставалось и остаётся не совсем ясно, почему от 15% до 30% гестозов проявляется после родов.
Однако, если на формирование и течение гестоза посмотреть с позиций полиорганной
недостаточности (ПОН) и роли ИРС в её развитии, вопросов без ответов останется меньше.
Реакция ИРС на появление в организме беременной новой белковой системы может проявиться синдромом общего реактивного воспаления (СОРВ), дисиммунитетом с выбросом
большого количества сигнальных молекул, становящихся медиаторами агрессии, сокращается выработка оксида азота (NO). Проявлением дисиммунитета может быть нарушение жизненно важных функций, активизация «дремлющей» инфекции, нарушение регенеративных
процессов (чистые раны распадаются без нагноения и очень долго рубцуются).
При последовательном развитии гестоза сигнальные молекулы прежде всего повреждают мембраны, увеличивая их проницаемость, в первую очередь для воды. Экстракапиллярная утечка жидкости приводит к повышению содержания воды сначала в интерстиции, а
затем – в клетках жизненно важных органов. Уменьшение внутрисосудистого сектора жидкости приводит к компенсаторному сокращению ёмкости сосудистого русла и повышению
внутрисосудистого (внутрикапиллярного) давления. Это обстоятельство, в свою очередь,
увеличивает экстракапиллярную утечку жидкости. Патологический круг замыкается.
В результате реализации механизмов ауторегуляции ИРС или лечебных действий
процесс может остановиться на этой стадии, и всё закончится развитием отёков беременной
– первой стадией гестоза, требующей минимального вмешательства.
Прогрессирование процесса приведёт к значительным сдвигам в водном балансе организма – разовьётся вторая стадия гестоза, традиционно называемая преэклампсией (и разделяемая в настоящее время на 3 стадии). Уменьшение внутрисосудистого сектора жидкости
приводит к реакции системы кровообращения. Гиперкинетический тип кровообращения постепенно переходит в изо- или даже гипокинетический. Одновременно нарастает системное
АД. Самый неблагоприятный вариант – гипокинетический и гипертонический тип кровообращения. Эта стадия характеризуется дальнейшим ростом проницаемости капиллярного русла, причём не только для воды и электролитов, но и для более сложных и крупномолекуляр-
5
ных соединений, включая белки. Нарушение резистентности клеточных мембран приводит к
тому, что указанные соединения проникают в клетки, нарушая их жизнедеятельность.
Водно-солевой баланс при гестозе характеризуют как сосудистую гиповолемию в сочетании с тканевой гиперволемией, гипернатриемией и гипокалиемией (плазменной и клеточной). Для практического врача важно, что попытка восполнить дефицит сосудистого сектора жидкости без повышения резистентности капиллярной стенки ни к чему хорошему не
приводит. Введенная жидкость вместе с растворёнными в ней соединениями уходит в ткани,
повышая степень их гидратации. Этому процессу способствует повышенное внутрисосудистое давление.
Таким образом, в этой стадии процесса мы имеем дело с полиорганной дисфункцией:
ауторегуляция жизненно важных функций и взаимосвязь между ними нарушены, но не полностью.
Третью стадию гестоза традиционно называют эклампсией из-за возникающих судорожных припадков, обусловленных отёком и диапедезными кровоизлияниями в двигательный анализатор головного мозга. Однако страдает не только головной мозг. Ситуацию можно охарактеризовать как полиорганную недостаточность.
Центральная нервная система
Развивается дистония сосудов головного мозга с изменением скорости кровотока.
Чаще всего отмечается повышение линейной скорости кровотока. На этом фоне из-за повышенной проницаемости капилляров развиваются отёк и набухание головного мозга, которые
в сочетании с диапедезными кровоизлияниями приводят к гипоксии мозговой ткани, возбуждению двигательного анализатора головного мозга с развитием судорожного синдрома.
Нарушение сознания развивается не реже (а может быть и чаще), чем судороги, которых может и не быть, если кровоизлияния происходят вне двигательной зоны ЦНС. На этом фоне
нарушается центральная регуляция кровообращения и дыхания.
Система кровообращения
Устанавливается гипертонический и гипо- (реже изо-) –кинетический тип кровообращения, чреватый с одной стороны кровоизлияниями в мозг, печень, с другой – дефицитом
органного кровотока (в том числе и в маточно-плацентарном круге) и угрозой развития
острой недостаточности жизненно важных органов.
Система дыхания
Изменения свойств лёгочного интерстиция приводят к развитию синдрома острого
лёгочного повреждения: падает растяжимость лёгких, нарастают обструктивные расстройства (нарушается тонус бронхиальной мускулатуры, развивается отёк и полнокровие слизистой бронхов, увеличивается количество мокроты), растёт нагрузка на дыхательную мускулатуру. Гипокапния довольно быстро сменяется гиперкапнией, развивается гипоксия, устойчивая к оксигенотерапии. Прогрессирование процесса нередко приводит к развитию некардиогенного отёка лёгких. При развитии сердечной недостаточности на фоне выраженной гипертензии отёк лёгких может носить сочетанный характер – кардиогенный и некардиогенный, – что прогноз, разумеется, не улучшает.
При нарушении сознания страдает проходимость верхних дыхательных путей (синдром «западения языка»), нарушаются защитные рефлексы системы дыхания – ларингоспазм, кашель. Резко возрастает угроза аспирационного синдрома. Присоединение инфекции
усугубляет ситуацию.
Почки
6
Снижение почечного кровотока из-за падения сердечного выброса и синдрома аортокавальной компрессии усугубляется нарастающим отёком почечного интерстиция (высокая
проницаемость капиллярной стенки) и дальнейшим снижением из-за этого капиллярного
кровотока. Развивающийся нефронекроз может быть обусловлен, во-первых, ишемией, вовторых, прямым действием сигнальных молекул на почечный эпителий. Развившаяся ОПН
весьма устойчива к консервативным методам терапии.
Печень
Повреждение печени, называемое гепатозом беременных, возможно двумя механизмами. Во-первых, вследствие ишемии печёночной дольки по аналогии с поражением почек.
Во-вторых, вследствие прямого повреждающего действия сигнальных молекул на гепатоцит.
Первичное поражение печёночных сосудов может привести к внутрипечёночному кровоизлиянию, что резко ухудшает прогноз.
Нарастание билирубинемии и появление симптома желтухи может быть связано с
развитием гепатита на фоне беременности. Дифференциальная диагностика между гепатитом беременной и гепатозом имеет принципиальное значение, поскольку при первом возможно пролонгирование беременности, а при втором встаёт вопрос о её прерывании.
Кровь
Кроме почти физиологической анемии, на фоне гестоза нередко выявляется пойкило-,
анизо-, шисто- и микроцитоз, тромбоцитопения, а также довольно резкое снижение осмотической стойкости эритроцитов, что в некоторых случаях может привести к гемолизу. Дефицит факторов свертывания крови связан не столько с угнетением кроветворных органов,
сколько с недостаточностью других жизненно важных органов (например, печени).
Желудочно-кишечный тракт
Резко ухудшается моторика. Не исключено образование острых язв желудка. Отёк
и/или кровоизлияние в поджелудочную железу приводят к развитию соответствующей формы панкреатита. Активизация кишечной флоры повышает токсическую нагрузку на печень и
способствует прогрессированию ПОН.
HELLP-синдром
Как при любой полиорганной недостаточности, повреждения жизненно важных органов при гестозе могут наблюдаться в самых различных сочетаниях. Одно из таких сочетаний
получило в последние годы печальную известность благодаря хлёсткости своего названия, а
не логичности патогенеза. Речь идёт о HELLP-синдроме.
Впервые о гемолизе во время беременности сообщил W.J. Dieckmann в первом издании своего руководства «The toxemias of pregnancy», изданного в 1941 г. (цит по J.N.Martin jr.
e.a., 1999, [11]), но большинство исследователей и практических врачей ссылаются на статью
Pritchard e.a.(1954), которые сообщили о лечении трех женщин, у которых гемолиз развился
на фоне эклампсии; все умерли. [15]
В 1982 г. L.Weinstein дал этому варианту гестоза хлёсткое и краткое, как призыв о
помощи, название – HELLP-синдром, где H – hemolisis (гемолиз), EL – elevated liver enzymes
(повышенная активность печёночных ферментов), LP – low platelet counts (тромбоцитопения)
[19]. Хотя название предусматривает поражение всего двух жизненно важных органов (крови и печени), клиника оказывается гораздо «богаче»: здесь и поражение почек и поджелудочной железы, и кровоизлияние в печень, и преходящая слепота. Как при любой полиорганной недостаточности, повреждения жизненно важных органов при HELLP-синдроме
наблюдаются в самых различных сочетаниях.
7
Частота развития синдрома колеблется (по разным авторам) от 0,2% до 1,2% всех беременных [12, 14], причём до 30% развивается после родов. Достаточно подробно разработана классификация тяжести HELLP-синдрома, основанная на количестве тромбоцитов: 1
класс –  50×109/л, 2 класс – 50×109/л – 100×109/л, 3 класс – 100×109/л, но 150×109/л.
Несмотря на столь ограниченную основу классификации, имеются существенные различия в
активности ферментов, количестве пораженных жизненно важных органов, длительности
лечения больных, перинатальной смертности, мертворождённости, недоношенности детей,
зависящее от класса тяжести синдрома.
Диагностика HELLP-синдрома основана, в основном, на лабораторных данных: тромбоцитопения, высокий уровень аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, изменения эритроцитов, называемые микроангиопатической гемолитической анемией и характерные также для тромботической тромбоцитопенической пурпуры и ряда других заболеваний, гемолиз. Из других симптомов упоминают о
болях в эпигастрии и правом подреберьи, что может быть сигналом о процессах, происходящих в печени, желудке или в поджелудочной железе. Изменения со стороны системы кровообращения (гипертензия, аритмия) и почек (гиперазотемия, олиго- или анурия) характерны для тяжелого гестоза вообще.
Несмотря на имеющиеся достижения в своевременном распознавании и лечении этого
синдрома, диагноз «HELLP-синдром» звучит для практического врача подобно колокольному звону на кладбищенской колокольне и служит оправданием гибели как матери, так и ребёнка. Материнская смертность по данным L.Weinstein (1982 и 1985)[19, 20] составляла
3,5%, по более поздним данным B.M.Sibai e.a., основанным на анализе исхода 442 беременностей, составляет 1,1% [17]. Перинатальная смертность колеблется от 79/1000 [20] до
285/1000 [16]. У погибших пациенток диагностировали рассеянное внутрисосудистое свертывание, преждевременную отслойку плаценты, синдром острого лёгочного повреждения,
отёк лёгких, острую почечную недостаточность, геморрагический инсульт, отслойку сетчатки, гипоксическую энцефалопатию, субкапсулярный разрыв печени [9]. Замечено, что синдром, развившийся в послеродовом периоде, имеет более злокачественное течение, чем в дородовом, хотя это же можно сказать о любой полиорганной недостаточности, развивающейся у родильницы.
Дети, рождающиеся на фоне HELLP-синдрома, имеют малый вес, страдают РДСН,
бронхо-лёгочной дисплазией, тяжёлым некротическим энтероколитом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями и другой патологией [8].
Интенсивная терапия гестоза
Цель интенсивной терапии этих больных – купирование критического состояния, вопервых, и пролонгирование беременности (при соответствующих показаниях и условиях),
во-вторых.
Интенсивная терапия этой категории больных имеет свои особенности и главная состоит в генерализованном поражении эндотелия капилляров и высокой проницаемости капиллярной стенки для, практически, всех растворов. По этой причине стандартно проводимая инфузионная терапия таит в себе опасностей больше, чем положительных сторон. Кристаллоидные растворы довольно быстро покидают сосудистое русло (этому дополнительно
способствует высокое внутрисосудистое гидростатическое давление) и распределяются в
тканях (клетка/интерстиций) соответственно содержанию вливаемых веществ. В дальнейшем
возможно внутритканевое перераспределение жидкости. Однако в сосудистом русле остается
минимум жидкости, и купировать внутрисосудистую гиповолемию такой терапией не удаётся. Тем не менее, небольшое количество (500-1000 мл/сутки) полиионных кристаллоидных
растворов влить таким больным необходимо, хотя бы в качестве носителя лекарственных
препаратов, а также для восполнения дефицита электролитов, вполне логичного в таких ситуациях.
8
Судьба коллоидных растворов зависит от молекулярной массы содержащегося в растворе вещества. Эндотелиальный барьер не преодолевают только крупномолекулярные частицы ( 200 килодальтон), составляющие основу ряда гидроксиэтилкрахмалов. Низкомолекулярные вещества (реополиглюкин, низкомолекулярная фракция ГЭК, альбумин) способны
у этих больных преодолевать эндотелиальный барьер, а в некоторых случаях и клеточную
мембрану, проникать в ткани и обусловливать их гипергидратацию. Поскольку эти вещества
в организме человека или не метаболизируются, или метаболизируются очень медленно,
срок их пребывания в тканях практически не ограничен. Функциональная недостаточность
повреждённого органа усугубляется. По этой причине может прогрессировать дыхательная,
почечная недостаточность, энцефалопатия и т.д.
В этой ситуации было бы логично провести короткий курс глюкокортикоидной терапии, однако этот метод применяется акушерами-гинекологами только при развившемся
HELLP-синдроме. Эффективность такого лечения доказана ещё в 1984 г. Thiagarajah S. e.a.
(цит. по [18]), однако этот метод лечения применяется очень осторожно, чаще всего в послеродовом периоде, хотя O’Brien J.M. e.a. (2000) доказали высокую эффективность и безопасность этого метода и для матери, и для ребёнка при применении его и в дородовом периоде
[12]. Чаще всего это 36- или 48-часовой курс дексаметазона или бетаметазона с общей дозой
гормона 36 или 48 мг, введенных внутривенно и/или внутримышечно, периодичность введения – через 6 или 12 часов. Показаниями к глюкокортикоидной терапии считают тромбоцитопению (100х109/л), высокую активность печёночных ферментов (АСТ и АЛТ) и ЛДГ.
Неоднозначно отношение к плазмаферезу. Наши зарубежные коллеги показаниями к
этому методу интенсивной терапии считают выраженную тромбоцитопению (30×109/л) и
высокий уровень печёночных ферментов (АСТ и АЛТ) и ЛДГ – т.е. тоже HELLP-синдром – в
сочетании с олигурией в послеродовом периоде. Эффективность плазмафереза при других
вариантах гестоза считается недоказанной [10,11]. Вместе с тем, отечественные специалисты
считают, что своевременное, до максимального развития медиаторного каскада, удаление из
крови циркулирующих сигнальных молекул способствует, по крайней мере, стабилизации
функции жизненно важных органов и купированию полиорганной недостаточности. Доказана достаточная эффективность не только плазмафереза (плазмообмена), но и других методов
экстракорпоральной интенсивной терапии (гемосорбция, энтеросорбция, фотомодификация
крови, гемодиализ) при гестозе различной степени тяжести. [1, 2, 4,5]. Достаточно эффективной (хотя и весьма трудоёмкой) считается вено-венозная плазмодиаультрафильтрация с
помощью аппарата «Призма».
Поскольку любой вариант гестоза сопровождается подъёмом АД, лечение рекомендуют начинать с введения сульфата магния. Хотя методик может быть несколько, рекомендуют начинать с медленного (в течение 2-4 минут) болюсного введения 20 мл 25% раствора
этого препарата, после чего в течение 2-4 часов проводится низкопоточное введение его со
скоростью 4-6 мл/час. Затем в течение 4-6 часов – со скоростью 2-4 мл/час и 8-12 часов – 1-2
мл/час. Такой, практически суточный, курс магнезиальной терапии способствует стабилизации гемодинамики, хотя не всегда купирует гипертензию. Для потенцирования действия
магнезии рекомендуют сочетать её с блокаторами кальциевых каналов (группа нифедипина).
Если сохраняется гипертензия (АД  160/90), рекомендуется терапию усиливать более мощными ангиотропными средствами, например, апрессином (гидралазином). Возможно применение ганглиоблокаторов или ангиодилататоров прямого мышечного действия (нитропруссид натрия), но должно строго соблюдаться правило – падение АД не должно быть резким,
чтобы не нарушить маточно-плацентарный кровоток.
Использование мочегонных средств весьма нежелательно по нескольким соображениям. Во-первых, маннитол – самый мощный из диуретиков осмотического действия – свободно проходит через капиллярную стенку в ткани жизненно важных органов и способствует
росту тканевой гипергидратации. Поскольку в нашем организме нет ферментных систем,
расщепляющих многоатомные спирты (маннитол – шестиатомный спирт), то пребывание
этого препарата в тканях может быть довольно долгим, и функция соответствующих органов
от этого будет только ухудшаться. Соответствующим – ухудшающим – образом это скажется
9
и на функциях почек, особенно при исходном отёке почечного интерстиция. Во-вторых, потеря жидкости происходит преимущественно из сосудистого сектора, что усугубит сосудистую гиповолемию. В-третьих, диуретический эффект, как правило, не улучшает электролитный баланс.
Амниотическая эмболия
Это осложнение беременности и родов, впервые описанное Ch.G.Schmorl (1893) и
Н.Е.Касьяновым (1896), до сих пор представляет угрозу здоровью и жизни беременных, рожениц и родильниц.
Если исходить из определения эмболии как критического состояния, развившегося в
результате блокады сосудистого русла переносимыми кровью инородными частицами, то
амниотическая эмболия представляет некоторое исключение из общего правила. Дело в том,
что количества твёрдых веществ, содержащихся в амниотической жидкости (частицы сыровидной смазки, чещуйки эпидермиса, лануго), недостаточно для серьезной блокады сосудистого русла. В амниотической жидкости, кроме электролитов, растворены белки, липиды,
гормоны, ферменты (липазы, протеазы и др.), продукты протеолиза и липолиза (в том числе
ненасыщенные жирные кислоты), факторы свёртывания крови (в том числе тканевый тромбопластин и профибринолизин), сигнальные молекулы (цитокины, лейкотриены, интерлейкины и пр.).
Чтобы весь этот «коктейль» попал в сосудистое русло, необходимо, во-первых, чтобы
жидкость соприкасалась с зияющими маточными сосудами, во-вторых, должен существовать
соответствующий градиент давления между сосудами и полостью матки. В соответствии с
этими условиями факторами, предрасполагающими к амниотической эмболии, являются высокий разрыв плодных оболочек («подтекание околоплодных вод»), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, гиповолемия, дискоординация родовой деятельности. Клиника эмболии чаще всего возникает либо во время родовой схватки, либо на высоте потуги – 70% эмболий. 19% эмболий развивается во время кесарева сечения, 11% – в раннем послеродовом периоде. Кроме того, описаны эпизоды амниотической эмболии в раннем периоде гестации, во время аборта во втором триместре беременности, во время амниоцентеза, при тупой травме живота беременной.
Традиционно выделяют 2 клинические формы синдрома амниотической эмболии –
кардиопульмональный шок и коагулопатию, однако более точную картину пато- и танатогенеза даёт следующая схема Кларка.
Амниотическая эмболия
Механическая
блокада сосудов
Выброс эндогенных медиаторов
(сигнальных молекул)


Обструкция
лёгочных сосудов
Острая
лёгочная
гипертензия
Лёгочный
ангиоспазм
Гипоксия
Правожелудочковая
недостаточность
Смерть
Выживание
Левоже-
Отёк
Невроло-
10
РВС
лудочковая
недостаточность
лёгких
гическая
несостоятельность
Выживание
(40-75%)
Смерть
(25-60%)
Насколько развитие кардиопульмонального шока связано с тем, что наибольшая концентрация амниотических вод оказывается в лёгочных сосудах – вопрос дискутабельный.
Ясно, что основные клинические проявления этой формы – коллапс, миокардиальная недостаточность с исходом в остановку сердца, бронхиолоспазм – обусловлены действием сигнальных молекул и продуктов метаболизма белков и липидов. Дистония сосудов с преобладанием ангиоплегии приводит к резкому снижению венозного возврата, чего и без прямого
кардиоплегического действия простагландинов и цитокинов достаточно для развития ишемии миокарда и остановки сердца. Раскрытие анастомозов между лёгочным кругом кровообращения и бронхиальными сосудами приводит к попаданию сигнальных молекул в бронхиальную мускулатуру, дистонии бронхов с преобладанием бронхоспазма, задержкой мокроты
– формируются обструктивные расстройства дыхания. Прогрессирующая альвеолярная ишемия может привести к синдрому острого лёгочного повреждения. Стертая (подострая) форма
кардиопульмонального шока может проявиться неустойчивой гемодинамикой с колебаниями
в широких пределах артериального давления и частоты сердечных сокращений с политопными экстрасистолами.
Коагулопатическая форма синдрома развивается либо после купирования кардиопульмонального шока, либо при медленном развитии синдрома амниотической эмболии (так
называемый «подсев амниотических вод»). Считается, что основа абсолютного большинства
«беспричинных», «необъяснимых» кровотечений в акушерской практике – синдром амниотической эмболии. Противосвёртывающая система женщины не в силах справиться с тем
количеством факторов свёртывания, что попадает в её кровоток с амниотической жидкостью. Полагают, что кровотечению способствуют медиаторы, вызывающие релаксацию маточной мускулатуры. Какими бы ни были основные и вспомогательные механизмы развития
этой формы, речь идёт о развитии синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания.
Диагностика синдрома амниотической эмболии основана на клинической картине –
прежде всего на совпадении по времени возникновения сосудодвигательных и/или дыхательных расстройств с родовой схваткой или потугой, времени появления коагулопатии – и
некоторых лабораторных данных. Считается, что обнаружение в центрифугате плазмы, а
также в мокроте и смыве с дыхательных путей лануго, чешуек эпидермиса, частичек сыровидной смазки не является абсолютно достоверным доказательством развития у женщины
синдрома амниотической эмболии. Иначе говоря, клиника имеет гораздо большее значение,
чем лабораторные находки, однако полностью игнорировать их, вероятно, не стоит, поскольку они могут помочь определиться с диагнозом.
Лечение синдрома амниотической эмболии зависит, прежде всего, от её первичных
проявлений. При выраженном кардиопульмональном шоке может потребоваться реанимация. При любом варианте развития синдрома весьма полезно введение глюкокортикоидных
гормонов – солю-медрола или метипреда в клинически значимой дозе – 25-30 мг/кг массы
тела внутривенно капельно (на 250-300 мл жидкости). Смысл этой терапии – в прерывании
медиаторного каскада и нейтрализации эффекта некоторых имеющихся в амниотической
жидкости биологически активных веществ. Не стоит бояться передозировки гормонов – даже пятисотмиллиграммовая передозировка обойдётся и женщине, и лечебному учреждению
дешевле, чем длительная последующая терапия при недостаточной дозе. Кроме того, реанимация без параллельно проводимой глюкокортикоидной терапии может вообще оказаться
неэффективной.
Активность прочей инфузионной и респираторной терапии зависит от выраженности
расстройств жизненно важных органов. При стойком нарушении жизненно важных органов,
11
плохо поддающемся коррекции консервативными методами, имеет смысл использовать экстракорпоральные методы интенсивной терапии – плазмаферез (плазмообмен), способные
очистить кровь и от медиаторов агрессии, и от механических примесей. Эффективность и –
главное – безопасность метода зависит от имеющейся аппаратуры.
При развитии РВС-синдрома необходимо начинать терапию с вливания свежезамороженной плазмы (одномоментно не менее 1 л). Всё остальное лечение должно быть увязано
с тактикой акушеров, решением вопроса об оперативном вмешательстве (экстирпация матки)
и соответствовать принципам лечения развившейся патологии.
Летальность при амниотической эмболии остаётся высокой (см. схему Кларка). Это
4,7% всех материнских смертей в Англии, 13% во Франции, 10% в США и Австралии, 30% в
Сингапуре. У 85% выживших наблюдается остаточная неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Неонатальная смертность ~70%.
Снижению летальности до 25% способствовало создание в 1995 г. национальных регистров – Clark в США, Tuffnell в Великобритании. Суть этих организационных мероприятий – проблема не МКС, а акушерства.
Аспирационный синдром
Развитие этого критического состояния в акушерстве традиционно увязывают с проведением анестезиологического пособия, хотя, как уже было показано выше, такая опасность
существует и во время обычных спонтанных родов.
У беременных женщин падает так называемое барьерное различие – разница между
силой кардиального жома и внутрижелудочным давлением. Причина этого явления – в росте
внутрибрюшного давления (большая беременная матка), в относительном уплощении диафрагмы и обусловленном этим изменении пищеводно-желудочного угла, в действии сигнальных молекул и специфических гормональных сдвигах. Необходимо отметить, что «полный желудок» у беременных в последнем триместре гестации диагностируется не потому,
что они (беременные) много и беспорядочно едят (это было бы слишком просто), и не тогда,
когда после приёма пищи проходит 1-1,5 часа (это было бы совсем примитивно). Полным
(без кавычек) желудок этих женщин оказывается всегда при развитии на фоне беременности
критического состояния – ухудшение преэклампсии, приступ эклампсии, преждевременная
отслойка плаценты с последующим кровотечением и т.д. Налицо атака сигнальных молекул,
и сроки приёма пищи практически не имеют никакого значения – желудок переполнен (пищей или желудочным соком) и только «ждёт» удобного момента для опорожнения, которое
может произойти только через пищевод – тонус привратника слишком высок, чтобы этот
процесс шёл естественным путём.
Последствия этого опорожнения зависят от многих условий – сохранение сознания
или его отсутствие, сохранность глоточных и гортанных рефлексов и пр. При сохранённом
сознании и «работающих» рефлексах женщина может придать своему телу такое положение,
при котором желудочное содержимое изливается наружу, не попадая в дыхательные пути. В
противном случае аспирация становится практически неизбежной. В условиях общей анестезии регургитация начинается почти сразу после отключения сознания и усиливается при использовании миорелаксантов сукцинилхолинового ряда во время так называемых фасцикуляций. Аспирация происходит при таком развитии событий у 100% больных.
Характер клинико-физиологических сдвигов в первые минуты развития этого осложнения зависит от консистенции и природы желудочного содержимого. Если это достаточно
плотные пищевые массы, дыхательные расстройства обусловлены блокадой бронхов этими
массами. Если это желудочный сок, сначала развивается бронхоспазм, вызванный раздражением слизистой соляной кислотой и пищеварительными ферментами, а затем разыгрывается
клиника синдрома острого лёгочного повреждения (СОЛП), иначе называемого гиперэргическим аспирационным пневмонитом. Течение СОЛП в данном варианте более злокачественное, чем у других больных (даже при перитоните), поскольку концентрация сигнальных мо-
12
лекул в крови и тканях беременных (особенно при гестозе) значительно выше, чем у всех
остальных людей.
Профилактика аспирационного синдрома предполагает опорожнение желудка, ощелачивание (или, по крайней мере, снижение кислотности) желудочного содержимого, подавление желудочной секреции и ускорение естественной эвакуации содержимого желудка. Будет ли этот план выполнен в полном или в сокращённом объёме, зависит от конкретных обстоятельств. У оперируемых по срочным показаниям беременных удаление желудочного содержимого через зонд следует считать обязательным. Идеальным было бы, вероятно, использование зонда Блэкмора, который можно оставить в желудке на всё время анестезиологического пособия. У беременных, идущих на операцию в плановом порядке, рациональнее,
вероятно, воспользоваться методом стимуляции опорожнения желудка естественным путём –
за 2 часа до анестезиологического пособия дать выпить стакан минеральной воды (150-200
мл).
Для ощелачивания желудочного содержимого в настоящее время вновь возвращаются
к гидрокарбонату натрия (пищевой соде), поскольку продукты химического взаимодействия
соляной кислоты с трисиликатом или окисью магния сами представляют для лёгких опасность не меньшую, чем соляная кислота.
Для подавления желудочной секреции используют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин) и/или блокаторы протоновой помпы (омепразол – 40 мг/100
мл физраствора в/в).
Лечение аспирационного синдрома следует начинать с удаления аспирата из дыхательных путей. Оно должно быть с одной стороны тщательным, с другой – щадящим. После
этого следует подавить реакцию слизистой дыхательных путей и альвеол на химическое раздражение. Для этого внутрибронхиально следует ввести глюкокортикоиды. Средняя доза
преднизолона – 300 мг, разведённые в 20-30 мл физраствора. Чем агрессивнее аспират, тем
больше должна быть доза. Чем глубже проникнет преднизолон, тем благоприятнее эффект –
отсюда достаточный объём вводимого раствора. Такой метод терапии обеспечивает хороший
и быстрый контакт препарата со слизистой практически без потерь лекарственного вещества.
Кроме внутрибронхиального введения необходимо примерно такую же дозу (но не
меньше) ввести внутривенно (лучше солу-медрол) – ретивую ИРС следует придержать, чтобы она не «пустилась во все тяжкие».
Как можно раньше следует начать аэрозольную терапию. Если есть техническая возможность, то уже во время операции. 1% раствор гидрокарбоната натрия (питьевой соды) в
этом случае не будет иметь соперника. Использование специальных режимов вентиляции
будет существенным благоприятным дополнением респираторной терапии.
Дальнейшая терапия будет зависеть от развившейся клиники и должна соответствовать принципам лечения больных, страдающих синдромом острого лёгочного повреждения.
Л и т е р а т у р а:
1. Баранов И.И., Абубакирова А.М. Плазмаферез в комплексном лечении легких и
среднетяжелых форм ОПГ-гестоза. В сб.: Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии. 1996, с.57-68.
2. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. СПб., «СПбМАПО», 2000. – 104 с.
3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с.
4. Кулаков В.И. Перспективы развития гравитационной хирургии крови в акушерстве
и гинекологии. В сб.: Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в
акушерстве и гинекологии. 1996, с 3-11.
5. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю., Баранов И.И. Плазмаферез в лечении ранних токсикозов беременных. В сб.: Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в
акушерстве и гинекологии. 1996, с.69-78.
6. В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин. Практическое акушерство. М.: «Медицина», 1989. – 512 с.
13
7. М.М.Шехтман, Т.М.Варламова, Г.М.Бурдули. Заболевания эндокринной системы и
обмена веществ у беременных. М.: Изд-во «Триада-Х», 2001.
8. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks’ gestation: Does the HELLP (hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999, 180, 221-225.
9. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN Jr. Maternal
mortality assotiated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome.
Av J Obstet Gynecol 1999, 181, 924-928.
10. Martin JN Jr, Perry KG, Roberts WE, Norman PF, Files JC, Blake PG, Morrison JC,
Wiser WL. Plasma exchange for preeclampsia: II. Unseccessful antepartum utilization for severe
preeclampsia with or without HELLP syndrome. J Clin Apheresis, 1994, 9 (3), 155-161.
11. Martin JN Jr, Perry KG, Roberts WE, Files JC, Norman PF, Morrison JC, Blake PG.
Plasma exchange for preeclampsia: III. Immediate peripartal utilization for selected patients with
HELLP syndrome. J Clin Apheresis, 1994, 9 (3), 162-165.
12. Martin J.N. Jr, Rinehart B.K., May W.L., Vagann E.F.,Terrone D.A., Blake P.G.. The
spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999, 180,
1373-1384.
13. O’Brien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of high-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183, 921-924.
14. O’Hara Padden M. HELLP Syndrome: recognition and perinatal management.
Am.Fam.Physician, 1999, 60, 829-839.
15. Pritchard JA, Weisman R Jr, Ratnoff OD, et al. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J
Med 1954, 250, 89-98.
16. Selcuk NY, Odabas AR, Cetinkaya R, Tonbul HZ, San A. Outcome of pregnancies with
HELLP syndrome complicated by acute renal failure (1989-1999). Ren Fail, 2000, 22, 19-27.
17. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets
(HELLP syndrome). Am J Obste Gynecol., 1994, 170, 1838-1839.
18. Tompkins MJ, Thiagarajah S. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: The benefit of corticosteroids. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, 304-309.
19. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: A
severe consequence of hypertension in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol., 1982, 142, pp.159-167.
20. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and
thrombocytopenia. Obstetrics & Gynecology 1985; 66:657-660
14