Клиническое течение, состояние коронарного русла и шунтов у

На правах рукописи
Овесян Заруи Рафиковна
Клиническое течение, состояние коронарного русла и шунтов у
больных ИБС после хирургической реваскуляризации
миокарда: средне-отдаленные результаты.
14.00.06-Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2006
1
Работа
выполнена
в
Научно-практическом
центре
интервенционной
кардиоангиологии
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Давид Георгиевич Иоселиани
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Иван Михайлович Корочкин
Доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Абугов
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский и клинический институт
им. Н.Ф. Владимирского МЗСР РФ
Защита диссертации состоится
«____» _____________ 2006 года в ______ часов
На заседании Диссертационного совета Д 208.072.08.
В Российском Государственном Медицинского Университете
(по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета
(адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.)
Автореферат разослан «____»_____________ 2006 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Рылова А.К.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из
наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности.
Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие значительные успехи в
профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему доминирует в структуре
заболеваемости и причин смертности населения индустриально развитых
стран. По прогнозам ученых, к 2020 году на долю сердечно-сосудистых
заболеваний будет приходиться примерно 36% смертей. К сожалению, в
России летальность и инвалидизация от ИБС остается еще более высокой и
значительно превышает аналогичные показатели многих развитых стран
мира. Это обусловлено недостаточно широким использованием современных
эффективных методов диагностики и лечения ИБС.
Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных
методов лечения больных с разными формами ИБС. Совершенствование
хирургической
техники,
долгосрочная
антиагрегантная
и
гиполипидемическая терапия привели к тому, что операции хирургической
реваскуляризации миокарда получили широкое применение в клинической
практике большинства стран. Однако, многие вопросы и проблемы,
связанные с операцией прямой реваскуляризации миокарда, изучены
недостаточно полно и ждут своего решения. Среди них наиболее
актуальными являются такие, как продолжительность функционирования
различных типов шунтов и их полноценность, в том числе и такие вопросы,
как, на самом ли деле артериальные шунты более долговечны и
предпочтительны перед венозными при операциях прямой реваскуляризации
миокарда? Все большую актуальность приобретает вопрос о тактике лечения
больных при возобновлении приступов стенокардии после хирургической
реваскуляризации миокарда. Важным для решения этих вопросов является
тщательное
изучение
отдаленных
результатов
операции
прямой
реваскуляризации миокарда, включая как клинические данные, так и
изучение состояния коронарного русла и шунтов в отдаленные сроки после
3
операции. Отсутствие ясности в данных вопросах побудило нас к
проведению данного исследования.
Цель исследования: изучение клинического течения ИБС у больных в
средне-отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации миокарда в
зависимости от состояния шунтов и степени реваскуляризации.
Задачи исследования:
1.
Оценить
клиническую
эффективность
операции
коронарного
шунтирования (КШ) в средне-отдаленные сроки в зависимости от
результатов прямой реваскуляризации миокарда.
2. Изучить состояние шунтов и нативных коронарных артерий в среднеотдаленные сроки после операции прямой реваскуляризации миокарда.
3. Изучить факторы, влияющие на прогноз клинического течения
заболевания и состояния шунтов.
Научная новизна: В данной работе впервые в отечественной литературе
с
использованием
данных
контрольного
клинико-ангиографического
исследования в средне-отдаленные сроки после операции изучено состояние
коронарного русла и шунтов, и клинического статуса больных, что
позволяет, во-первых, адекватно и объективно оценить результаты операции
прямой реваскуляризации миокарда, во-вторых, провести коррекцию
лечения, включающую эндоваскулярные процедуры для восстановления
нарушенного
коронарного
кровоснабжения
и,
в-третьих,
определить
перспективу как физической, так и трудовой реабилитации этих пациентов.
Исследование показало, что у подавляющего большинства больных
отмечается значительное улучшение клинического состояния с полным
исчезновением или значительным урежением приступов стенокардии, также
как и хорошее функционирование коронарных шунтов.
Практическая значимость данной работы заключается в разработке
рекомендаций по тактике дальнейшего лечения больных после операции
прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от состояния коронарных
артерий, миокарда и коронарных шунтов.
4
Внедрение: Основные результаты исследования внедрены в клиническую
практику
отделений
Научно-практического
центра
интервенционной
кардиоангиологии и 6-го кардиологического отделения 15-ой городской
клинической больницы г. Москвы.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Апробация диссертации состоялась 19 января 2005г. на совместном
заседании Кафедры факультетской терапии педиатрического факультета
Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава,
Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического
Центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали
сотрудники 6 кардиологического отделения ГКБ №15. Диссертация
рекомендована к защите.
Структура и объем работы
Диссертация
изложена
литературного
обзора,
на
108
страницах.
характеристики
Состоит
клинических
диагностических методов, результатов собственных
из
введения,
наблюдений
и
исследований, их
обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит
114 работ отечественных и зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных и методы исследования: В исследование были
включены 106 пациентов с различными формами ИБС, которым в период с
2001
по
2004гг.
в
НПЦИК
была
выполнена
операция
прямой
реваскуляризации миокарда.
Диагноз ИБС основывался на клинико-анамнестических данных, данных
ЭКГ в покое и полученных при велоэргометрии, суточного мониторирования
ЭКГ, а также лабораторных методов исследования. Показаниями к
выполнению селективной коронароангиографии, а в последующем операции
прямой
реваскуляризации
миокарда
явились:
наличие
стенокардии,
положительный результат нагрузочных проб и другие клинико-лабораторные
5
данные, свидетельствующие о нарушении коронарного кровоснабжения
сердца, многососудистое поражение коронарного русла, стеноз ствола ЛКА.
Всем пациентам проводилось контрольное стационарное обследование в
средне-отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования (в
среднем через 7,2 + 0,8 мес.), включающее тщательный сбор анамнеза,
клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
крови, ЭКГ, Эхокардиографию велоэргометрическую пробу, контрольную
коронароангиографию
и
шунтографию.
Большинство
больных
были
мужчины (95 мужчин и 11 женщин). Средний возраст больных составил
56,91,79 лет (колебался от 32 до 72 лет). Клинико-анамнестические и
лабораторные данные исследованных больных представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Исходная клинико-анамнестическая характеристика исследованных больных.
Средний возраст, лет
Сахарный диабет
56,9
7(7%)
Артериальная гипертензия
74(70%)
Ожирение
21(20%)
Дислипидемия
72(68%)
Курение
65(61%)
ИМ (в анамнезе)
76(72%)
Продолжительность заболевания более 12 мес.
77(73%)
Мультифокальный атеросклероз
18(17%)
ОНМК (в анамнезе)
9(8%)
6
В большинстве случаев пациенты были мужского пола, с перенесенным
инфарктом
миокарда,
длительно
страдавшие
ИБС,
артериальной
гипертензией.
Как видно из таблицы 2, на момент выполнения операции КШ у всех 100%
больных отмечалась стенокардия различных функциональных классов, из
них у 18 (17%) была нестабильная стенокардия, еще у 6(5,7%) – острый ИМ
(в сроки до 3 недель с момента развития).
Таблица 2.
Клинический статус больных на момент выполнения КШ.
Кол-во
(n=106)%
Стенокардия напряжения 1-2 ФК
4(3,8%)
Стенокардия напряжения 3ФК
50(47,2%)
Стенокардия напряжения 4 ФК
28(26,4%)
Нестабильная стенокардия
18(17,0%)
ОИМ, ранняя постинфарктная стенокардия
Предоперационные
данные
состояния
6(5,7%)
коронарных
артерий
у
оперированных больных. У 35 (33%) больных отмечалось поражение
ствола ЛКА, ПМЖВ было поражено у 100 (94%) пациентов, ПКА - у
84(79%), ОВ – у 63(59%). Поражение трех и более сосудов отмечалось у 67
(75,2%) больных, двух сосудов - у 22 (24,8%).
На диаграмме 1 представлена частота поражения коронарных артерий в
изученной группе больных.
7
Диаграмма 1. Исходные данные поражения коронарных артерий.
100%
90%
94%
80%
79%
70%
60%
59%
50%
40%
42%
30%
33%
28%
20%
10%
12%
0%
л
Ство
В
ПМЖ
ПКА
ОВ
1ДВ
ВТК
рт.
Пр. а
ПМЖВ была шунтирована во всех случаях ее поражения – у 100 больных
(94%). ПКА была поражена у 84(79%) пациентов, при этом шунтирована у
70(66%). ОВ была поражена у 63(59%) пациентов, шунтирована у 30(28%).
При поражении ствола ЛКА в большинстве случаев выполняли шунтирование
ПМЖВ, ДВ, ОВ.
В качестве артериальных кондуитов были использованы левая и правая
грудные артерии, как «in situ», так и свободным трансплантатом, в качестве
венозных шунтов использовали большую подкожную вену. Операционная и
периоперационная летальность составила 1,5%. За время наблюдения в
средне-отдаленные сроки умер 1пациент (спустя 3 месяца после операции от
разрыва брюшной аорты).
У 61(57,5%) пациента была выполнена полная реваскуляризация. Полной
считалась
реваскуляризация в случае шунтирования
всех пораженных
артерий диаметром более 1,5мм и сужением просвета сосуда более 75%.
Причинами неполной реваскуляризации явились: диффузное поражение
коронарных артерий с «плохим дистальным руслом», интрамиокардиальное
8
расположение артерий, большое рубцовое поле в бассейне пораженной
артерии.
Не выявлено достоверных различий между
группами с полной и
неполной реваскуляризацией по полу, возрасту,
наличию СД, ГБ и
сниженной фракции выброса, поражению ствола ЛКА, дислипидемии
(таблица№3).
Таблица 3.
Клинико-анамнестические и лабораторные данные пациентов с полной и
неполной реваскуляризацией.
Полная
Неполная
реваскуляризация
реваскуляризация
Мужской пол, %
54(86%)
41(91%)
>0,05
Возраст, лет
56,81.35
57,71,17
>0,05
5(8%)
2(4%)
>0,05
43(70%)
32(71%)
>0,05
Дислипидемия
40(66%)
32(71%)
>0,05
ФВ
42,21,00
39,82,33
>0,05
ИМ (в анамнезе)
44(72%)
32(71%)
>0,05
Поражение
20(33%)
15(33%)
>0,05
44(72%)
34(76%)
>0,05
Сахарный диабет
Артериальная
P
гипертензия
левого
желудочка, %
ствола ЛКА
СН III-IV ФК
Всего было шунтировано 312 коронарных артерий с использованием 240
шунтов: 171(71%) шунт был выполнен прямым или «линейным» способом,
9
55(23%) - были секвенциальными, в 14(6%) случаях были выполнены Уобразные шунты. Из 240
шунтов 103
маммарно-коронарных, 137-
аортокоронарных. Из 137 аортокоронарных шунтов 42 (30,6%) были
артериальными, 95 (69,4%) венозными.
Таблица 4.
Виды выполненных операций.
Виды выполненных операций
Кол-во (n=240),%
АКШ (аортокоронарное шунтирование)
137(57%)
МКШ (маммаро-коронарное шунтирование)
103(43%)
В 103 случаях ВГА использовалась «in situ», еще в 49 - свободным
трансплантатом, две ВГА использованы у 42 пациентов.
Для наложения дистальных анастомозов использовалось 203 (65,1%)
артериальных и 109 (34,9%) венозных трансплантатов. В качестве
артериальных кондуитов использовались внутренняя грудная артерия (ВГА),
венозных – большая подкожная вена (БПВ). Индекс реваскуляризации
составил 2,940,1(1-6 шунтов на 1 пациента).
2.3 Методы исследования.
1. Анамнез заболевания и жизни.
2. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
3. Суточное мониторирование ЭКГ. При анализе данных использовали
показатели суммарного показателя времени и глубины смещения интервала
ST и суммарного времени инверсии зубца Т, нарушения ритма оценивали по
классификации Лауна.
4. Велоэргометрическую пробу проводили по методике ступенеобразно
возрастающих нагрузок. Нагрузку начинали с мощности 150кг.м/мин(25Вт),
в дальнейшем каждые 3 минуты нагрузку увеличивали на
150кг.м/мин. Во
время пробы и в течение 5 минут восстановительного периода проводили
непрерывный мониторинг и регистрацию ЭКГ. Пробу оценивали как
10
положительную, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный
приступ, или на ЭКГ регистрировалась депрессия или элевация сегмента ST
более чем на 1мм от изолинии; отрицательной – в случае достижения
субмаксимальной ЧСС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ. Во
всех остальных случаях проба считалась неинформативной. Толерантность к
физической нагрузке разделяли на 3 группы: 1) низкая (при достижении мощности
25-75Вт), 2) средняя (75-125 Вт), 3) высокая (150 Вт и более).
5. Эхокардиография. Посредством метода изучали следующие показатели:
размеры камер сердца в систолу и диастолу, толщину миокарда ЛЖ, ударный
объем ЛЖ, фракцию выброса, степень асинергии миокарда, наличие
патологических потоков. Конечно-систолический и конечно-диастолический
объемы рассчитывали по формуле площадь-длина в модификации Simpson
апикальной проекции по длинной оси левого желудочка.
в
Сократимость
миокарда оценивали путем исследования в парастернальной проекции по
длинной и короткой осям, а также при апикальном доступе в 2 и 4-камерных
позициях.
6. Селективная коронарография и левая вентрикулография, шунтография.
Селективная коронарография и левая вентрикулография выполнялись по
методике Judkins (1967). Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ а
также его объемов проводился в программе ДИМОЛ ИК 9.133 по методу
Пухандоса. При оценке сегментарной сократимости в зависимости от
бассейна кровоснабжающей артерии для ПМЖВ изучали 1,2 и 3 сегменты,
для ОВ - 2,3 и 4 сегменты, для ПКА – 4 и 5 сегменты. Суммарную тяжесть
атеросклеротического поражения определяли по классификации Ю.С.
Петросяна и Д.Г.Иоселиани, 1976. Контрольную
коронарографию
и
шунтографию проводили через 6-7 месяцев после операции КШ. При анализе
коронароангиограмм выделяли следующие виды поражения шунтов и
коронарных
артерий:
стенозирующее
поражение
а)нешунтированной
коронарной артерии, б) шунтированной артерии дистальнее анастомоза, в)
шунта. Различали следующую тяжесть поражения шунтов и коронарных
11
артерий: 1)гемодинамически не значимый стеноз(<50%), 2)гемодинамически
значимый
стеноз
(>50%),
3)окклюзия.
Эндоваскулярные
процедуры
выполняли по общепринятой методике. Критерием оптимального эффекта
процедур считали отсутствие выраженной диссекции интимы (типов D, E, F
по классификации Американской ассоциации кардиологов) и остаточного
стеноза сосуда, превышающего 30% - при ТЛАП и 20% - при стентировании
(при условии хорошего антеградного заполнения сосуда).
Статистическая
обработка
данных
проводилась
с
использованием
русифицированной версии программы SPSS for Windows 10.0.5. Для оценки
значимости
различий
между
группами
использовался
двусторонний
критерий Манна-Уитни (при оценке средних) и двусторонний критерий
точной вероятности Фишера (при оценке частоты встречаемости), для
сравнения частоты встречаемости признаков – критерий 2. Для оценки
значимости динамики изменений анализируемых показателей использовался
двусторонний критерий Вилкоксона. Все данные, касающиеся средних
величин, приведены в виде Mm, где M – средняя арифметическая
выборочной совокупности, m – стандартная ошибка средней. Различия
считались достоверными при p< 0,05 (Маймулов В.Г. и соавт., 1996; Леонов
В.П. и соавт., 1998).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оценка клинического статуса больных в средне-отдаленные сроки после
хирургической реваскуляризации миокарда.
Клиническое течение заболевания у больных после КШ в отдаленном
периоде оценивали по следующим критериям: наличие стенокардии,
толерантность к физической нагрузке, перенесенный после операции ИМ.
Также
изучали
фракцию
выброса
левого
желудочка
в
динамике,
сегментарную сократимость, потребность в медикаментозной терапии или в
повторных вмешательствах.
В отдаленные сроки наблюдения клиническое улучшение наблюдалось
у
95(89,6%) больных: у 80 (75,4%) клиника стенокардии полностью
12
отсутствовала, еще у 15(14,2%) отмечалось значительное улучшение
состояния, заключавшееся в урежении приступов стенокардии. Лишь у
6(5,7%)
пациентов
наблюдали
стенокардию
напряжения
3ФК.
За
исследуемый период 2(1,9%) пациента перенесли острый инфаркт миокарда,
в 1 случае причиной явилась окклюзия венозного шунта, еще у 1 больного окклюзия ранее непораженной ЗМЖВ ПКА. Еще у 3(2,8%) пациентов
отмечалась нестабильная стенокардия (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Динамика ИБС у больных после КШ.
50
50
45
40
35
30
28
25
20
18
15
15
10
5
6
4
СН 1-2ФК
(p<0,02)
СН 3ФК
(p<0,001)
3
0
0
СН 4ФК
(p<0,001)
ДО
НС
(p<0,001)
ПОСЛЕ
Проба с физической нагрузкой в отдаленные сроки выполнялась у 95%
пациентов. У 67(63,2 %) пациентов отмечен отрицательный результат ВЭП
со средней толерантностью к нагрузке. У 20 пациентов проба была расценена
как неинформативная: субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за повышения
АД или усталости больных. Положительный нагрузочный тест отмечался у
14 пациентов, из которых у 7 была выполнена полная реваскуляризация, у
половины – неполная. Следует отметить, что из 7 пациентов с полной
реваскуляризацией и положительным нагрузочным тестом у 3 были
отмечены
гемодинамически
значимые
поражения
шунтов,
у
3
–
прогрессирование атеросклероза в нешунтированных артериях, еще в 1
13
случае – прогрессирование атеросклероза в коронарной артерии дистальнее
анастомоза.
Таблица 5.
Динамика результатов ВЭП.
Результат ВЭП
Исходно
Контроль
Отрицательный
6(5,7%)
67(63,2%)
Положительный
76(71,7%)
14(13,2%)
4 (3,8%)
20(18,9%)
20(18,9%)
5(4,7%)
Неинформативный
Не проводилась
После операции отмечено достоверное увеличение количества пациентов с
отрицательными результатами ВЭП. Толерантность к физической нагрузке
достоверно увеличилась с 66,32,9 Вт до 96,12,9 Вт (таблица 6).
Таблица 6.
Динамика толерантности к физической нагрузке после КШ.
Толерантность
к нагрузке
Исходно, Вт
66,32,92
Контроль, Вт
96,12,89
Прирост, Вт
29,82,01
Р
< 0,0001
У 91% пациентов отсутствовали эпизоды транзиторной ишемии миокарда по
данным суточного мониторирования ЭКГ, у оставшихся 9% пациентов
выявлено достоверное снижение частоты эпизодов депрессии сегмента ST.
Таблица 7.
Наличие эпизодов ишемии по данным ХМ
Эпизоды депрессии сегмента ST
Исходно
Контроль
50 (47%)
10 (9%)
р< 0,05
14
По данным контрольной левой вентрикулографии фракция выброса (ФВ)
левого желудочка составила в среднем 59,7 3,2% (прирост составил
2,50,2%). Как видно из таблицы 9 в группе пациентов с исходно
нормальными значениями ФВ левого желудочка достоверного прироста
этого показателя не наблюдали, в то время, как, у пациентов (n=16) с исходно
низкой фракцией выброса ЛЖ (<45%) отмечено достоверное увеличение ФВ.
Таблица 8.
Динамика ФВ.
ФВ, общая
N
Исходно
MSEM, %
Контроль
MSEM, %
Прирост
MSEM, %
106
57,2 1,5
59,7 3,2
2,50,2
НД
16
41,2 1,4
52,4 3,09
12,12,3
р<0,05
группа
ФВ < 45%
Достоверного снижения КДО в изученных группах больных в целом не
наблюдалось, в то же время выявлена тенденция к снижению КСО. При этом
у пациентов (n=18) с исходно отклоненными от нормы показателями КДО
(>200мл) и КСО(>100мл), как видно из таблицы 11, при контрольном
обследовании было отмечено достоверное снижение данных показателей.
Таблица 9.
Динамика КДО, КСО по данным ВГ.
Исходно
MSEM, мл
Контроль
MSEM, мл
Р
КДО
175,76,35
168,94,44
НД
КДО> 200,0 мл
261,0 14,4
206,9 12,9
<0,03
72,15,44
66,63,69
< 0,06
125,4 11,8
100,0 11,6
< 0,04
КСО
КСО> 100,0 мл
15
Качественный
анализ
вентрикулографии
гипокинезией,
сегментарной
показал,
акинезией
что
и
сократимости
суммарное
дискинезией
по
данным
количество
после
левой
сегментов
операции
с
прямой
реваскуляризации миокарда снизилось со 168 до 124. Более выраженная
положительная
динамика
сегментарной
сократимости
отмечена
в
переднелатеральных и верхушечных сегментах, что, возможно, связано с тем,
что сосуд, кровоснабжающий эту область, а именно ПМЖВ, была
шунтирована во всех случаях ее поражения.
Таблица 10.
Динамика количества сегментов с нарушением кинетики после операции (по
данным левой вентрикулографии).
Название сегмента
Кол-во сегментов с нарушениями
сократимости
P
Исходно
Контроль
Передне - базальный
4
5
НД
Передне-латеральный
45
31
< 0,05
верхушечный
44
32
< 0,06
диафрагмальный
44
33
НД
нижне-базальный
31
23
НД
ВСЕГО
168
124
< 0,01
В отдаленные сроки
наблюдалось достоверное (p<0,01) увеличение
количества сегментов
с нормокинезией, что, безусловно, связано с
улучшением
этих
перфузии
областей.
Еще
одним
подтверждением
благотворного влияния реваскуляризации на контрактильность миокарда
служит тот факт, что у 48 пациентов с поражением ПКА при правом типе
коронарного кровообращения и исходно нарушенной сократимостью заднебазальных сегментов достоверно чаще наблюдали положительную динамику
16
- улучшение функциональной способности левого желудочка именно у
пациентов с шунтированной ПКА.
Таблица 11.
Динамика функциональной способности левого желудочка в отдаленные сроки
после
операции
прямой
реваскуляризации
миокарда
у
пациентов
с
шунтированной и не шунтированной ПКА.
Шунтированные ПКА
(n=34)
Не шунтированные ПКА
(n=14)
Кол-во сегментов
с положительной
динамикой
31(64,5%)
Кол-во сегментов
с отрицательной
динамикой
3(6,3%)
<0,04
9(18,8%)
5(10,4%)
>0,05
p
В целом, отмечено достоверное снижение потребления нитратов и
тенденция снижения потребления бета-адреноблокаторов и антагонистов Ca.
Из них у 28(26%) пациентов отмечено достоверное снижение дозы БАБ и у
27 (25%) пациентов антагонистов Ca.
Таблица 12.
Динамика потребления антиангинальных препаратов в отдаленные сроки
после операции по сравнению с исходным.
Нитраты
Исходно
Контроль
(n / %)
(n / %)
P
105 (99%)
20 (19%)
<0,0001
Бета-блокаторы
106 (100%)
84 (79%)
<0,06
Антагонисты Ca
25 (23%)
15 (14%)
НД
17
Таким образом, следует отметить, что у подавляющего большинства
больных наблюдалась высокая клиническая эффективность операции КШ,
приведшая в подавляющем большинстве своем к исчезновению приступов
стенокардии
или
снижению
функционального
класса
стенокардии,
повышению толерантности к физической нагрузке, снижению потребности в
антиангинальной терапии. У пациентов с исходно нарушенной функцией
левого желудочка отмечена достоверная ее положительная динамика.
Состояние коронарного русла и шунтов в средне-отдаленные сроки
после операции прямой реваскуляризации миокарда.
Результаты контрольной коронарографии и шунтографии в отдаленные
сроки
показали,
что
290
(92,9
%)
шунтов
были
функционально
компетентными, из них 284 были без существенных стенозирующих
изменений. В 4(1,3%) шунтах выявлено стенозирование дистальных участков
до 50%, в 2(0,6%) шунтах - диффузное поражение самого кондуита.
Еще в 12(3,8%) шунтах произошла окклюзия (4 артериальных, 8
венозных),
10(3,2%)
имели
гемодинамически
значимые
стенозы
(5
артериальных и 5 венозных). Конкурирующий кровоток был выявлен в 8
случаях.
Таблица 13.
Состояние изученных шунтов (p< 0,05).
Вид шунта
Хорошее состояние
Окклюзия
Стеноз
Артериальный
194(95,6%)
4(2%)
5(2,4%)
Венозный
96(88,1%)
8(7,3%)
5(4,6%)
Поражение венозных шунтов наблюдали в 11,9%, артериальных – в 4,4%.
Следовательно, можно говорить о достоверно более частом хорошем
отдаленном результате в артериальных кондуитах.
По
данным
шунтографии
функциональная
компетентность
секвенциальных шунтов составила 94,5% (3 из 55 были поражены: 2 стеноза,
18
1 окклюзия), а при линейных или прямых шунтах - 91,2% (15 из 171 были
поражены), тогда как тот же показатель при У-образных шунтах составил
71,4% (4 из 14 были поражены, в 2-х случаях - стеноз дистального
анастомоза, в 2-х - диффузное поражение, поражения тела У-образного
шунта не было отмечено). Как следует из приведенных данных, не было
отмечено
достоверного
различия
в
функциональной
компетентности
секвенциальных и прямых шунтов. Анализ причин сравнительно большей
поражаемости композитных шунтов показала, что в одном случае он был
сформирован из БПВ и анастомозирован с ветвью тупого края (ВТК)
диаметром 1,2мм и, вероятнее всего, явился следствием несовпадения
диаметров кондуита и коронарной артерии. Еще у одного больного
неудовлетворительно функционировала боковая ветвь шунта из-за почти
тотального кальциноза огибающей артерии. Таким образом, сравнительно
неудовлетворительный
результат
функционирования
композитных
У-
образных шунтов вряд ли можно считать следствием несовершенства самого
типа анастомоза.
Диаграмма 3. Состояние различных типов шунтов.
15 (8,8%)
156 (91,2%)
ой
Прям
52 (94,5%)
а
ен ци
Секв
льн ы
3 (5,5%)
й
4 (28,6%)
ра
У-об
10 (71,4%)
зный
0
20
40
60
80
100
Хор. Состояние
120
140
160
180
Поражение
19
Не выявлено достоверных различий в функциональном состоянии шунтов
в зависимости от шунтированной коронарной артерии. Это касается также и
аутоартериальных шунтов, выполненных как «in situ», так и свободным
лоскутом. Особо следует отметить тот факт, что отсутствует разница по
частоте
неудовлетворительных
результатов
между
артериальными
и
венозными кондуитами, использованными как секвенциальные анастомозы.
Исследование также показало, что у 27(33%) пациентов в шунтированных
артериях
отмечалось
прогрессирование
атеросклероза
проксимальнее
анастомоза. При этом у 15 (14,1%) больных выявлена их окклюзия, еще у
12(11,3%) наблюдалось увеличение степени стеноза при хорошей функции
шунтов.
Увеличение степени сужения дистальнее соустья было выявлено
у 8(7,5%) больных, и еще у 7(6,6%) такие же изменения наблюдались в
нативных коронарных артериях (в 1 случае - окклюзия, в 6 случаях – стеноз).
Клиническое течение ИБС у больных после КШ в зависимости от
полноты реваскуляризации. При полной реваскуляризации (I группа)
миокарда клиническая эффективность операции (отсутствие клиники
стенокардии или улучшение в виде значительного урежения приступов
стенокардии)
была
отмечена
у
57(93,4%)
больных,
при
неполной
реваскуляризации (II группа)– у 38(84,4%) (p<0,05).
Следует отметить, что у 51(83,6%) пациентов с полной реваскуляризацией
и у 30 (66,7%) пациентов
с неполной реваскуляризацией клиника
стенокардии полностью отсутствовала (p<0,05), т.е. можно говорить о
достоверном преимуществе полной реваскуляризации миокарда в отношении
ликвидации приступов стенокардии.
Клинические проявления стенокардии достоверно чаще отмечены в
группе с неполной реваскуляризацией (таблица 15). В группе с полной
реваскуляризацией миокарда в средне-отдаленные сроки после КШ не
отмечено ни одного случая нестабильной стенокардии. Тяжелой стенокардии
напряжения и покоя IV ФК не наблюдали ни в одной группе.
20
Таблица 14.
Клинические проявления ИБС при полной и неполной реваскуляризации.
Клинические
I группа
IIгруппа
Достоверность
проявления ИБС
(полная р.)
(неполная р.)
Отсутствие
51 (83,6%)
30 (66,7%)
P < 0,05
Наличие
10(16,4%)
15 (33,3 %)
P < 0,05
Таблица 15.
Функциональный
класс
стенокардии
в
зависимости
от
полноты
реваскуляризации.
Клинический
I группа (полная
II группа (неполная
статус
реваскуляризация)
реваскуляризация)
51(83,6%)
30(66,7%)
P < 0,05
I ФК
6(9,8%)
5(11,1%)
P > 0,05
II ФК
0(0%)
3(6,7%)
P < 0,05
III ФК
3(4,9%)
3(6,7%)
P > 0,05
IV ФК
0(0%)
0(0%)
P > 0,05
Нестабильная
0(0%)
3(6,7%)
P < 0,05
1(1,6%)
1(2,2%)
P > 0,05
Свободны от
Достоверность
стенокардии
стенокардия
ОИМ
Следует отметить, что у пациентов с исходно нормальными показателями
фракции выброса левого желудочка не наблюдали существенной динамики
данного показателя в отдаленные сроки, тогда, как отмечено достоверное
увеличение исходно сниженной ФВ левого желудочка (<45%) у пациентов
как с полной, так и с неполной реваскуляризацией (табл.16).
21
Таблица 16.
Динамика показателей ФВ левого желудочка при полной и неполной
реваскуляризации у пациентов с исходно сниженной ФВ левого желудочка.
ФВ (полная
Исходно
МSEM,
%
42,21,09
Контроль
МSEM,
%
52,73,10
Прирост
МSEM,
%
11,52,44
р<0,008
39,82,33
52,03,08
15,02,10
р<0,05
реваскуляризация)
ФВ (неполная
реваскуляризация)
В обеих группах получен достоверный рост толерантности к физической
нагрузке по сравнению с исходным исследованием. Между тем, различия
между группами с полной и неполной реваскуляризацией миокарда в
повышении толерантности к нагрузке не выявлено.
Таблица 17.
Толерантность
к
физической
нагрузке
при
полной
и
неполной
реваскуляризации по данным ВЭП.
51
До
операции
КШ
MSEM,
Вт
65,23,29
После
операции
КШ
MSEM,
Вт
93,63,20
р<0,00001
32
68,05,53
100,05,50
р<0,00001
N
Толерантность к нагрузке
(полная реваскуляриз.)
Толерантность к нагрузке
(неполная реваскуляриз.)
22
Таблица 18.
Результаты ВЭП до и в средне-отдаленные сроки после операции прямой
реваскуляризации
миокарда
у
пациентов
с
полной
и
неполной
реваскуляризацией.
Результат ВЭП
До операции КШ
После операции КШ
полная
неполная
полная
неполная
Отрицательный
4(6,5%)
2(4,4%)
44(72,1%)*
23(51,1%)*
Положительный
46(7,5%)
30(66,7%)
7(11,5%)
7(2,2%)
Неинформативно
3(4,9%)
1(2,2%)
8(13,1%)
12(26,7%)
Не проводилась
8(13,1%)
12(26,7%)
2(3,3%)
3(6,7%)
В отдаленном периоде после операции КШ отмечалось достоверное
увеличение количества пациентов с отрицательным результатом ВЭП и
уменьшение количества пациентов с положительным результатом ВЭП в
обеих группах. У большинства больных, которым проводилась ВЭП, отмечен
отрицательный результат. Выявлено достоверное различие в группах с
полной и неполной реваскуляризацией
по количеству пациентов с
отрицательным нагрузочным тестом (р<0,04).
Таблица 19.
Данные суточного мониторирования ЭКГ при полной и неполной
реваскуляризации.
Эпизоды
депрессии
сегмента ST
Наличие
I гр. (полная реваск.)
До КШ
После КШ
До КШ
После КШ
33(54%)
3(5%)
7(15,5%)
17(38%)
Отсутствие
28(46%)
58(95%)
38(84,5%)
28(62%)
p<0,0001
II гр.(неполная реваск.
p<0,02
23
По данным суточного мониторирования ЭКГ отмечалось достоверное
уменьшение эпизодов ишемии по сравнению с дооперационными данными в
обеих группах, более выраженное при полной реваскуляризации (табл. 19).
В средне-отдаленные сроки после операции прямой реваскуляризации
миокарда у 28(26,4%) пациентов не было показаний к использованию
антиангинальных препаратов; 58(54,7%) пациентов с отсутствием клиники
стенокардии и отрицательным нагрузочным тестом продолжали прием бетаблокаторов
или
антагонистов
кальция
в
связи
с
сопутствующими
артериальной гипертензией 47(44,3%) или нарушениями ритма 11(10,4%). В
целом, в обеих группах отмечено достоверное снижение потребления
нитратов,
снижение
потребления
антагонистов Ca. У 28(26%)
БАБ
(бета-адреноблокаторов)
и
пациентов отмечено достоверное снижение
дозы БАБ, у 27 (25%) пациентов была снижена доза приема антагонистов Ca.
Достоверной разницы в приеме нитратов, БАБ, антагонистов Ca у пациентов с
полной и неполной реваскуляризацией не выявлено.
Диаграмма 4. Потребление антиангинальных препаратов при полной и
неполной реваскуляризации миокарда.
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,05
P > 0,05
Исходно
P < 0,05
P > 0,05
Контроль
24
Таким образом, при сравнении клинической эффективности операции
КШ в зависимости от полноты реваскуляризации не выявлено достоверного
различия в увеличении толерантности к физическим нагрузкам, в приросте
ФВ ЛЖ и необходимости в приеме бета-адреноблокаторов (БАБ) и
антагонистов кальция. В группе с неполной реваскуляризацией в среднеотдаленные
сроки
после
КШ
в
сравнении
с
группой
с
полной
реваскуляризацией отмечалось: достоверно чаще клинические проявления
ИБС, меньше количество пациентов с отрицательным
результатом
нагрузочного теста, больше частота эпизодов ишемии по данным ХМ.
Клиническое
течение ИБС в зависимости от состояния шунтов и
коронарных артерий.
Изучена зависимость клинического состояния пациентов в зависимости от
функционального состояния шунтов и коронарных артерий. За исследуемый
период 2(1,9%) пациента перенесли острый инфаркт миокарда. В обоих
случаях причиной ОИМ явилось нарушение кровоснабжения этой области: в
одном случае причиной была окклюзия аутовенозного шунта к ПМЖВ,
наложенного после эндартерэктомии и еще у одного больного была окклюзия
ранее непораженной ЗМЖВ ПКА (прогрессирование атеросклероза).
Нестабильная стенокардия отмечена у
пациентов
до
операции
прямой
нестабильная
стенокардия
с
коронарного
русла,
не
что
3(2,8%) пациентов. У всех 3
реваскуляризации
выраженным
позволило
миокарда
диффузным
выполнить
была
поражением
им
полную
реваскуляризацию миокарда. Следует отметить, что в отдаленном периоде у
2 из них отмечалось дальнейшее прогрессирование имевшихся ранее
стенозов, что, вероятнее всего и явилось причиной клиники стенокардии, еще
у одного больного клиника нестабильной стенокардии была обусловлена
отсутствием функционирования шунта в результате его перекрута.
Изменения в шунтах были выявлены у 23 пациентов, из которых 11
пациентам была выполнена полная реваскуляризация, 10 больным -
25
неполная. У 14 (60,9%) из них клинических проявлений стенокардии не
отмечено.
Таблица 20.
Клинический
статус
пациентов
с
неполной
реваскуляризацией
в
зависимости от состояния шунтов.
Хорошее состояние
Изменения
шунтов(n=33)
в шунтах(n=12)
24(72,7%)
6(50%)
P<0,05
СН I ФК
4(12,1%)
1(8,3%)
p>0,05
СН II ФК
2(6,1%)
1(8,3%)
p>0,05
СН III ФК
1(3%)
2(16,8%)
p>0,05
2(6,1%)
1(8,3%)
p>0,05
-
1(8,3%)
p>0,05
Отсутствие
Достоверность
стенокардии
Нестабильная
стенокардия
ОИМ
Анализ клинического состояния больных в средне-отдаленные сроки
после операции прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от
состояния
шунтов
показал,
что
стенокардия
в
группе
с
полной
реваскуляризацией отсутствовала у 42(84%) пациентов с функционально
компетентными шунтами и у 9(81,8% ) с наличием изменений в шунтах
(Р>0,05) (табл. 20)
В
целом
следует
отметить,
что
в
послеоперационном
периоде
клинические проявления ИБС в 7 (28%) случаях были связаны с
неудовлетворительным функционированием шунтов, в 11 (44%) – с
прогрессирующим
артериосклерозом
и
в
7
(28%)
–
с
неполной
реваскуляризацией.
Особо следует отметить, что не все случаи неудовлетворительного
функционирования или полной некомпетентности шунтов сопровождались
клинической симптоматикой ИБС. У 15(65,2%) пациентов с изменениями в
26
шунтах отмечалось бессимптомное течение ИБС. Еще у 11 пациентов была
выявлена окклюзия 12 шунтов (11 прямых и 1 секвенциальный). У 8 из них
отмечено бессимптомное течение заболевания. У 7 из них в анамнезе был Qобразующий инфаркт миокарда. Анализ данных показал, что бессимптомная
окклюзия шунтов наблюдалась в тех случаях, когда, либо сохранялся
антеградный кровоток в шунтированной коронарной артерии – в 4(50%)
случаях, либо когда выполнялась реваскуляризация рубцовой зоны (в 4(50%)
случаях).
Факторы, возможно влияющие на функциональное состояние шунтов.
Исследование
показало,
что
4
аутоартериальных
шунта
были
окклюзированы (из них 3 из правой ВГА, 1 из левой ВГА). Оказалось, что во
всех
этих
случаях
проводилось
аутоартериальное
шунтирование
коронарного сосуда, сужение просвета которого не превышало 60-70%, т.е.,
по всей вероятности, нарушение кровотока не достигало критического
состояния.
В результате проведенного исследования также выяснилось, что в
половине случаев окклюзий аутовенозных шунтов, они анастомозировались с
некритически суженными сосудами. Еще 4 окклюзированных венозных
шунта
были анастомозированы
с артериями с исходно
диффузным
поражением и плохим дистальным руслом, к тому же в 1 случае была
выполнена эндартерэктомия.
Таким образом, в основном окклюзированными оказывались шунты - 8
(66,7%), наложенные либо на сосуды с некритическим сужением просвета,
что создавало конкурентный кровоток, и складывались условия для
окклюзий шунтов, либо наложенные на сосуды со значительно измененным
дистальным руслом. Те же причины могли приводить, по всей вероятности, к
стенозированию шунтов в средне-отдаленные сроки.
Тактика лечения больных в отдаленном периоде после прямой
реваскуляризации миокарда в зависимости от ангиографической
картины и клинического статуса. По результатам контрольного клинико27
ангиографического и лабораторного обследования состояние 93(87,7%)
пациентов было расценено как удовлетворительное и им была рекомендована
симптоматическая медикаментозная терапия. У 13(12,3%)
пациентов по
результатам ангиографического обследования проводилась эндоваскулярная
коррекция
15 пораженных сегментов с хорошим непосредственным
ангиографическим
результатом:
8
процедур
ТЛАП
и
7
процедур
стентирования. При этом 8 процедур были выполнены в шунтах и
шунтированных артериях, 7 – в нативных артериях. У 5(4,7%) пациентов
эндоваскулярные
вмешательства
были
выполнены
по
поводу
прогрессирования атеросклероза в шунтированных артериях дистальнее
анастомозов, у 5(4,7%) случаях - в шунтах, еще в 3(2,8%) случаях – в
нешунтированных ранее артериях.
Таблица 21.
Частота эндоваскулярных процедур после операции АКШ при полной и
неполной реваскуляризации.
I гр. (полная
Медикаментозное
Эндоваскулярное
Достоверность
лечение
лечение
55 (90%)
6(10%)
p>0,05
38 (83%)
7(17%)
p>0,05
реваскуляризация)
II гр.(неполная
ревсакулизация)
Как видно из приведенных данных (таблица 21), не было
достоверных
различий по частоте повторных вмешательств в группах с полной и неполной
реваскуляризацией.
28
Таблица 22.
Клинический статус пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению в
средне-отдаленные
сроки
после
операции
прямой
реваскуляризации
миокарда.
Клинический статус пациентов
Эндоваскулярные вмешательства
(n=13)
Отсутствие стенокардии
4(31%)
СН I ФК
2(15,4%)
СН II ФК
1(7,7%)
СН III ФК
3(23,1%)
Нестабильная стенокардия
2(15,4%)
ОИМ
1(7,7%)
Осложнений во время проведения КАГ, ВГ, шунтографии не выявлено.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что изменения в
шунтах и нативных артериях, происходящие в отдаленные сроки после
операции прямой реваскуляризации миокарда не всегда сопровождаются
клиническими проявлениями гипоксии миокарда. Между тем эти изменения
могут
привести
следовательно,
мы
к
нежелательным
считаем
прогностическим
целесообразным
даже
результатам,
при
отсутствии
клинических проявлений ИБС, выполнять пациентам после операции АКШ
селективную
коронарографию,
шунтографию
с
целью
определения
дальнейшей тактики лечения и образа жизни. В особенности это касается
пациентов
с
безболевыми
формами
ИБС,
но
при
положительной
велоэргометрической пробе и транзиторных эпизодах гипоксии при
суточном мониторировании ЭКГ.
Выводы:
1. В средне-отдаленном периоде после операции прямой реваскуляризации
миокарда у подавляющего большинства больных ИБС(89,6%) наблюдается
29
улучшение клинического состояния, заключающееся в отсутствии приступов
стенокардии или значительном их урежении, отсутствии транзиторных
эпизодов ишемии миокарда как при суточном мониторировании ЭКГ, так и
при нагрузочных пробах; увеличении толерантности к физической нагрузке,
полном отказе или существенном снижении потребности в антиангинальной
терапии.
2. В средне-отдаленные сроки после операции прямой реваскуляризации
миокарда
в
подавляющем
большинстве
случаев(92,9%)
наблюдали
функциональную компетентность аортокоронарных и маммарокоронарных
шунтов, между тем в 3,9% случаев наблюдали стеноз шунта, а в 3,2%- его
окклюзию.
3. В отдаленные сроки функциональную компетентность аутоартериальных
анастомозов (95,6%) наблюдали достоверно чаще, чем аутовенозных шунтов
(88,1%).
4. При полной реваскуляризации миокарда в средне-отдаленные сроки
достоверно чаще наблюдали отсутствие клиники стенокардии и ее
эквивалентов, чем при неполной реваскуляризации.
5. У большинства больных с неудовлетворительным функциональным
состоянием
шунтов
или
с
прогрессированием
стенозирующего
атеросклероза в нативных коронарных артериях возможно успешное
выполнение эндоваскулярных процедур с хорошим непосредственным
ангиографическим результатом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При решении вопроса о выборе типа шунта следует предпочтение отдавать
аутоартериальным кондуитам.
2. В средне-отдаленные сроки после операции прямой реваскуляризации
миокарда целесообразно независимо от клинического состояния больного
выполнять
селективную
коронарографию
для
выявления
возникших
изменений в шунтах, шунтированных артериях и нативных сосудах. Порой
эти изменения не имеют клинических проявлений.
30
3. Наличие гемодинамически значимых сужений в шунтах и коронарных
артериях у пациентов в средне-отдаленные сроки после операции прямой
реваскуляризации миокарда следует рассматривать как показания в
эндоваскулярным процедурам ТЛАП и стентирования. Данная тактика
позволит на ранних стадиях выявлять имеющиеся осложнения, вовремя их
корригировать и тем самым минимизировать возможность возобновления
или прогрессирования коронарной недостаточности, т.е. улучшать качество
жизни больного.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. И.В. Исаева, С.П. Семитко, С.А. Цыгельников, Овесян З.Р., Т.Р.Рафаэли,
Д.Г. Иоселиани. Судьба аутоартериальных и аутовенозных шунтов в течение
первого
года
после
операции
аортокоронарного
Восстановительные и органосберегающие
шунтирования.
технологии – главный путь
развития хирургии ХХI века. Москва 2004г. Материалы конференции, стр.
68.
2. Овесян З.Р., Исаева И.В., Цыгельников С.А., Семитко С.П., Ярков С.А.,
Верне Ж.Ш., Иоселиани Д.Г. «Клинико-ангиографические результаты
прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в средне-отдаленные
сроки после операции коронарного шунтирования». V Международный
симпозиум «Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология». Москва
2004г. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005,
5, стр. 41.
3. Араблинский А.В., Овесян З.Р., Шаноян А.С Куликов А.В. Результаты
эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда у больных
сахарным диабетом 2 типа. Клиническая медицина, 2005г., 5, стр.14-18
4. З.Р. Овесян, И.В. Исаева, С.А. Цыгельгиков, Ж.Ш. Верне, А.В.
Араблинский
А.В.,
С.А.
Ярков
С.А.,
Иоселиани
Д.Г.
Клинико-
ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных
ИБС в средне-отдаленные сроки после операций. II Международный съезд
31
интервенционных кардиоангиологов. Москва 2005. Тезисы. Международный
Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005, 7, стр. 66.
5. С.А. Ярков, С.П. Семитко, З.Р. Овесян, Д.Г.Громов, Д.Г. Иоселиани.
Сочетание эндоваскулярных процедур и операции прямой реваскуляризации
миокарда на разных этапах лечения ИБС. II Международный съезд
интервенционных кардиоангиологов. Москва 2005г. Тезисы и доклад.
Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005, 7, стр.
69.
6. Овесян З.Р., Исаева И.В., Рафаэли Т.Р., С.А. Цыгельгиков, Д.Г. Иоселиани.
Клинико-ангиографические результаты прямой реваскуляризации миокарда у
больных ИБС в средне-отдаленные сроки после операции. V конгресс
ассоциации кардиологов стран СНГ, Ташкент 2005г. Тезисы. Материалы
конгресса.
7. З.Р. Овесян, Ж.Ш. Верне, Т.Р. Рафаэли, И.В. Исаева, И.С. Арабаджян, С.А.
Цыгельников, Л.С. Барац, А.А.Киряев, А.В. Араблинский, Д.Г.Иоселиани.
Средне-отдаленные
результаты
прямой
реваскуляризации
миокарда.
Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии,
2005г., 9,
стр. 34-39.
8. З.Р. Овесян, Ж.Ш. Верне, Т.Р. Рафаэли, И.В. Исаева, И.С. Арабаджян, С.А.
Цыгельников, А.В. Араблинский, Д.Г.Иоселиани. Результаты прямой
реваскуляризации миокарда у больных с различными формами ишемической
болезни сердца. Клиническая медицина 2006г., 5, стр. 47-51.
9. Д.Г. Громов, З.Р.Овесян, С.А. Цыгельников. Реваскуляризация миокарда у
больных ИБС с многососудистым поражение венечного русла: сравнительная
оценка
результатов
коронарного
шунтирования
и
эндоваскулярной
ангиопластики. Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей
редакцией профессора Д.Г. Иоселиани, часть 3, Москва 2006, стр.209-246.
32