ТОВМАСЯНОМ ДАВИДОМ РАФАЭЛОВИЧЕМ на тему

На правах рукописи
УДК-616.716.8-02:(616.379-008.64+616.71-007.234):611-018.4
ТОВМАСЯН ДАВИД РАФАЕЛОВИЧ
СОСТОЯНИЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПРИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У
ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И С ОСТЕОПЕНИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
14.01.14 – стоматология
14.01.02 – эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
1
Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Панин Андрей Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор
Мкртумян Ашот Мусаелович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Чергештов Юрий Иосифович
Доктор медицинских наук, профессор
Токмакова Алла Юрьевна
Ведущее учреждение
Федеральное государственное учреждение «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Росмедтехнологий» (ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий)
Защита состоится «___» «___________» 2010 г. в ___ часов
на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по адресу: Москва, ул. Вучетича, д.9А
Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан “___” ______________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П. Дашкова
2
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ в последние годы отмечается тенденция роста числа
больных с
сахарным диабетом (СД) 2 типа. У данных пациентов,
стоматологи все чаще сталкиваются с явлениями генерализованного
пародонтита, которые приводят к
атрофии альвеолярной части (отростка)
челюсти.
З.Б. Ахмедов (1998), Т. Aoyama (2001) доказали что, у пациентов СД 2
типа
после хирургических вмешательств, удлиняются сроки заживления
раны и замедляются процессы репаративной регенерации.
F. Delvin и соавторы (1996) экспериментально подтвердили эти данные
установив, что после удаления зубов у крыс на фоне нарушений углеводного
обмена отмечается незавершенный остеогенез.
Одним из ключевых моментов в стоматологической реабилитации
больных СД 2 типа является восстановление целостности зубных рядов. До
недавнего времени зубное протезирование при концевых дефектах и
полном отсутствии зубов у таких пациентов осуществлялось
преимущественно съемными конструкциями (Поздеев А.И. 1999 г.).
Т.Ф. Кулаков А.А., Ф.Ф Лосев (2006) после дентальной имплантации у
пациентов СД 2 типа выявили высокий процент осложнений до 31%. При
данной патологии вследствие высокого уровня сахара в крови развивается
дисбаланс костного ремоделирования (Рожинская Л.Я. 2003 г., Мкртумян
А.М. 2005 г.).
А.М. Мкртумян (2005), S.J. Gallacher (I999г.), указывают на взаимосвязь
степени
компенсации
метаболических
процессов
с
выраженностью
деминерализации костной ткани (остеопения, остеопороз).
Ведущую роль в формировании остеопенического синдрома при СД 2
типа играют нарушения гомеостаза Са. Скелет, как любой орган и ткань,
находится в состоянии постоянного самообновления, ремоделирования,
являющегося результатом двух процессов: резорбции и образования
(моделирования). Резорбция усиливается, когда уровень Са в крови имеет
3
тенденцию к снижению. Освобожденный из деминерализованных участков
кости, Са поступает в кровь, восстанавливая его временный дефицит.
Скелет выполняет функцию депо этого элемента. (И.А.Строков 2004г.).
Обмен Са в организме находится под жестким регулирующим контролем
сложной, многоуровневой гормональной системы: паратиреоидного гормона
(ПТГ); активной гормональной формы витамина D — кальцитриола;
кальцитонина, гормона роста, половых гормонов, инсулина и т.д.
В литературе, практически, отсутствуют работы о механизме дисбаланса
костного ремоделирования при СД 2 типа. Однако, выявлена положительная
корреляционная связь между длительностью течения СД 2 типа, уровнем
глюкозы и минеральной плотностью костной ткани скелета (Вартанян К.Ф.
2002г.).
Выше перечисленные исследования проводились без изучения скорости
костного обмена, которая является одним из основных показателей
коррекции дисбаланса ремоделирования. Таким образом, представляется
актуальным
после
стоматологических
хирургических
вмешательств,
изучение состояния процессов костного ремоделирования челюстей, и их
влияние на различные фазы репаративной регенерации у больных СД 2 типа.
Цель исследования
Повышение эффективности стоматологического хирургического лечения
больных сахарным диабетом 2 типа и остеопеническим синдромом.
4
Задачи исследования
 1. Провести анализ состояния зубочелюстной системы в зависимости
от длительности течения СД 2 типа у пациентов, нуждающихся в
различной хирургической - стоматологической помощи.
 2. В зависимости от тяжести хирургической стоматологической
патологии изучить степень выраженности остеопенического синдрома
у больных СД 2 типа.
 3. Разработать алгоритм диагностики остеопенического синдрома у
пациентов СД 2 типа, перед стоматологическим хирургическим
вмешательством.
4. Разработать предоперационную коррекцию нарушения костного

ремоделирования
у пациентов с СД 2 типа и остеопеническим
синдромом, для оптимизации репаративных процессов в зоне
хирургического вмешательства.
Научная новизна
Изучено состояние зубочелюстной системы и дисбаланса костного
ремоделирования альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов СД 2
типа в зависимости от длительности заболевания.
Впервые выявлена прямая корреляционная связь между уменьшением
объема альвеолярного отростка (части) челюсти и степенью
деминерализации осевого или периферического скелета у пациентов СД 2
типа.
У пациентов СД 2 типа для оптимизации репаративных процессов в
зоне хирургического вмешательства разработана предоперационная
коррекция дисбаланса ремоделирования в зависимости от нарушения
скорости костного обмена.
5
Практическая значимость работы
Предложен диагностический алгоритм выявления системных
метаболических остеопатий и нарушений показателей костного обмена у
пациентов с атрофией альвеолярной части (отростка) челюсти в области
отсутствующих зубов у пациентов сахарным диабетом 2 типа.
Обосновано проведение стоматологических хирургических
вмешательств у пациентов СД 2 типа с метаболическими остеопатиями ,
после курса антиостеопоретической терапии.
Разработана предоперационная и послеоперационная коррекция
дисбаланса костного ремоделирования в зависимости от скорости нарушения
костного обмена, что способствует снижению развития различных
осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания
развивается остеопенический синдром, который проявляется увеличением
пораженных зубов хроническим периодонтитом и значительной атрофией
альвеолярного отростка (части) челюсти в области отсутствующих зубов.
2. У пациентов СД 2 типа, в зависимости от длительности заболевания
выявлен
дисбаланс
костного
ремоделирования
с
подавлением
костеобразования (или с низкой скоростью костного обмена), что влияет на
фазы репаративного процесса в зоне хирургического вмешательства.
3. Для оптимизации репаративной регенерации в зоне хирургического
вмешательства, у пациентов страдающих СД 2 типа, разработана коррекция
костного ремоделирования, в зависимости от степени выраженности
остеопенического синдрома.
6
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную и педагогическую работу
хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на пятой всероссийской научнопрактической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»
в рамках
Дентал-Экспо-2008 (12-15 февраля г. Москва 2008г.) и на І
международном конгрессе ассоциации стоматологического образования и
научного исследования (21-23 мая г. Ереван 2009г.).
Апробация диссертации состоялась 12.11.09 на совместном заседании
кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии,
эндокринологии и диабетологии лечебного факультета, реконструктивной
хирургической стоматологи и имплантологии ФПДО.
Публикации
Материалы диссертационной работы представлены в 2 публикациях, 1 из
которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Личный вклад автора
Диссертантом проанализированы состояние зубочелюстной системы у
80 пациентов с СД 2 типа, которые нуждались в той или иной
стоматологической хирургической помощи. В процессе исследования у
данных
пациентов
ремоделирования,
на
выявлены
нарушения
процессов
костного
основании
чего
разработан
алгоритм
был
предоперационной коррекции. Автором лично прооперировано 44 пациента,
которым
установили
дентальные
имплантаты.
Разработана
до
и
послеоперационная , комплексная терапия препаратами, применяемыми для
лечения
остеопороза,
что
способствовало
профилактике
развития
осложнений.
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и
состоит
из
введения,
4-х
глав,
обсуждения
результатов,
выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12
таблицами, 41 рисунком. Список литературы содержит 288 источников, из
них 131 отечественных и 157 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии совместно с кафедрой зндокринологии и диабетологии лечебного
факультета МГМСУ в период с 2005 по 2009 год, нами было
обследовано 80 пациентов с СД 2 типа. Критериями включения в
исследование явились:
а)
больные
с
компенсированным
сахарным
диабетом
2
типа
нуждающиеся в стоматологической хирургической помощи (гликемия
натощак до 6,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин до 7%).
Критерии не включения
а) заболевания желудочно-кишечного
тракта, б) хронические обструктивные болезни легких, в) патология
почек, г) патология сердечно -сосудистой системы, д) различные
аутоиммунные состояния, е) эндокринные заболевания
ж) СД 1 типа.
Для выявления факторов риска системных остеопатий
у пациентов,
страдающих СД 2 типа, применяли диспансерную карту, в которой они
указывали сопутствующие заболевания, вредные привычки, количество
используемых молочных продуктов, особенности питания, физические
нагрузки, а также образ жизни и медикаментозные препараты, являющиеся
причиной возникновения ятрогенного остеопороза (ОП).
В зависимости от длительности основного заболевания пациенты
были распределены на 3 группы.
8
Таблица 1.
Распределение пациентов СД 2 типа в зависимости от продолжительности
заболевания
Длительность СД 2 типа
кол-во
%
Муж. и Жен. в репродуктивного
40
40
возраста с продолжительностью
(25 жен и 15 муж)
СД 2 типа < 5 лет
Муж. и Жен. в репродуктивного
40
возраста с продолжительностью
40
(25 жен и 15 муж)
СД 2 типа >5 лет
Контрольная
группа
здоровых
20
муж. и жен.
20
(10 жен и 10 муж)
Всего
100
100
Всем пациентам был проведен осмотр полости рта и для каждого
пациента составлен стоматологический статус. В таблице №2 представлены
пациенты,
нуждавшиеся
в
хирургическом
-
стоматологическом
вмешательстве.
Таблица 2.
Количественный состав пациентов СД 2 типа и контрольной группы,
нуждающихся в хирургическом стоматологическом лечении.
Вид
хирургического СД 2 типа
вмешательства
СД 2 типа Контрольная Всего
до
более 5
5 лет
лет
18
23
8
49
2
4
1
7
Имплантация
20
13
11
44
Всего пациентов
40
20
100
Удаление зуба
Хирургическое
лечение
группа
хронического периодонтита
40
9
После изучения стоматологического статуса было выявлено, что удаление
зубов было показано 49 пациентам (49%). У 7 (7%) пациентов наблюдались
хронические формы периодонтита, им были проведены хирургические
вмешательства - удаление одонтогенных очагов воспаления (резекция
верхушки корня (РВК), ампутация корня).
Восстановление зубных рядов ортопедическими конструкциями с опорой
на имплантаты была показана 44 пациентам. Следует отметить, что после
удаления зубов и восстановления костной структуры также проводили
дентальную имплантацию.
Оценка
и коррекция эндокринного статуса, а также метаболических
нарушений проводилась на кафедре эндокринологии и диабетологии
лечебного факультета МГМСУ проф. Мкртумяном А.М.
Степень атрофии альвеолярной части (отростка) челюсти определяли на
основании изучения местного стоматологического статуса, включающего
осмотр, пальпацию, анализ гипсовых диагностических моделей, данных
ортопантомографии (ОПТ) и компьютерной томографии (КТ).
Состояние дефекта альвеолярной части (отростка) челюсти оценивали в
зависимости от объема кости, достаточного для проведения дентальной
имплантации, придерживаясь классификации Mich C.E., Judi K.B.M. (1987).
10
Таблица 3.
Характеристика категорий объема альвеолярной кости по классификации
Mich C.E., Judi K.B.M. (1987)
Категория кости
Характеристика
А- достаточно кости
Избыток объема кости. Ширина от 5мм и более,
высота от 10 мм и более
B- минимально
Слабоумеренная атрофия, по высоте достаточная,
достаточно кости
как и в группе А , по ширине от 2 до 4 мм
С- недостаточно кости Объем кости недостаточен: по высоте менее 8-10 мм
или по высоте и ширине от 2 до 4 мм. Умеренная
атрофия.
D- дефицит костной
Полня потеря альвеолярного отростка ,и атрофия
ткани
базальной кости. Тяжелая атрофия.
Характеристика пациентов в зависимости от степени атрофии
альвеолярной части (отросток) челюстей и наличия сопутствующей
патологии представлена в таблице № 4.
Пациенты с СД 2 типа в зависимости от степени атрофии альвеолярной
кости.
Таблица 4
Тип атрофии
Кол-во больных
І гр
ІІ гр
%
Контр.
І гр
ІІ гр
Конт
р.
Атрофия по ширине
13
9
2
32.5
22.5
10
Атрофия по высоте
15
8
6
37.5
20
30
Атрофия по высоте и
3
23
3
7.5
57.5
15
Атрофия отсутствовала
9
0
9
22.5
0
45
Всего пациентов
40
40
20
по ширине
100
100
100
11
Во время нашего исследования нами учитывались, как сроки потери
зубов, так и степень сложности во время удаления.
Рентгенологическое исследование
Ортопантомография
отделении
(ОПТ)
проводилась
клинико-диагностического
центра
в
рентгенологическом
(КДЦ)
МГМСУ
на
ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия).
Компьютерная томография (КТ) выполнялась в рентгенологическом
отделении ЦНИИС на спиральном компьютерном томографе IV поколения
«Picker –PQ2000»(США).
Денситометрическое исследование костей скелета
Диагностику системных метаболических остеопатий у всех больных
проводили
(DEXA) на
двуэнергетическую
рентгенологическую
абсорбциометрию
денситометре Discovery W фирмы HOLOGIC в области
поясничного отдела позвоночника
Денситограммы
оценивали
по
на уровне L1 – L4 и шейки бедра.
Т
–
критерию,
являющемуся
основополагающим для оценки выраженности минеральной плотности кости
(МПК): его величина в SD от -1 до -2,5 трактовали, как остеопения; при
отклонении SD более -2,5 как остеопороз (ОП).
Денситометрическое
исследование проводили
на
кафедре
ревматологии последипломного образования МГМСУ (зав. доцент Пихлак
А.Э.).
Лабораторные методы исследования
Состояния костного метаболизма и выбора адекватной терапии
определяли утром натощак содержание в крови следующих параметров:
1)
Уровень глюкозы (ммоль/л) в крови оценивали
глюкометром
фирмы «Accu-Chek Performa».
2) Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) (употребляется также
термин «гликированный гемоглобин») – биохимический показатель крови,
отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период
12
времени (до 3-х месс). Принцип измерения спектрофотометрический на
автоанализаторе «InnovaStar» при помощи набора фирмы «DiaSys
3) Кальций, ионизированный
в сыворотке крови. Ионизированный
кальций определяли йонселективным методом при помощи реактивов,
калибратором серии EASYLYTE.
4) Паратиреоидный гормон (ПТГ пг/мл)- регулирует уровни кальция и
фосфора в крови, изменяя активность остеокластов (ОК) и почечной L1гидроксилазы. Определяли с помощью специального набора фирмы DPC
LKPPI. Проводили, твердофазный хемилюминесцентный иммуноанализ
на автоанализаторе фирмы «Immulit».
5)
Кальцитонин(КАТ)(нг/мл)-
основным
механизмом
действия
физиологический
которого
антагонист
является
ПТГ,
торможение
остеокластической костной резорбции. Его концентрацию в крови изучали
методом
твердофазного
хемилюминесцентного
иммуноанализа
на
автоанализаторе фирмы «Immulit» с помощью специального набора фирмы
DPC LKPPI .
6)
Остеокалъцин
(ОК)(нг/мл)-
вырабатывается
главным
образом
остеобластами (ОБ) и одонтобластами и является наиболее специфическим
маркером остеобластической активности. В плазме крови
исследовали
твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом на автоанализаторе
фирфы «Immulit», при помощи набора фирмы DPC LKОSI.
7) Маркеры костной резорбции -β-Cross Laps нг/мл сыворотки крови –
показывающего величину ресинтеза кости по количеству продуктов
деградации
коллагена
І
типа
в
сыворотке
крови,
изучали
иммуноэлектрохемилюминисцентным методом на автоанализаторе фирмы
«Elecsys», с помощью набора фирмы «РОШ»11972308 122 [108,127].
13
Гистологическое исследование альвеолярной части (отростка) челюстей.
Во время различных стоматологических хирургических вмешательств, для
изучения процессов ремоделирования непосредственно в операционном поле
производили забор биоптата из челюстных костей.
Во время дентальной имплантации, РВК и при удалении зубов из тканей
альвеолы (в периодонте которых отсутствовали воспалительные процессы).
В зависимости от донорского участка забор биопсийного материала имел ряд
особенностей. При некоторых хирургических вмешательств таких как,
сложное удаление зуба, имплантация, потеря костной ткани неизбежна.
После декальцинации биоптат окрашивали гематоксилином эозилином.
Описание гистологических препаратов проводил проф. д.м.н. Швец В.Н.
Методы статистического анализа.
Статистический анализ данных осуществляли с помощью стандартного
пакета программ STATISTIKA 6.0. Вычисляли М- среднее арифметическое и
m- ошибку среднего арифметического. На основании расчета t- критерия
Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р- вероятность их
отличия. Достоверным считали различия р≤0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
После изучения стоматологического статуса было выявлено, что
удаление зубов показано 49 пациентам (49%). У 7 (7%) пациентов
наблюдались хронические формы периодонтита, этим пациентам были
проведены хирургические вмешательства - удаление одонтогенных очагов
воспаления (резекция верхушки корня (РВК), ампутация корня).
Восстановление зубных рядов ортопедическими конструкциями с опорой
на имплантаты была показана 44 пациентам (44%). Следует отметить, что
после удаления зубов и восстановления костной структуры также проводили
дентальную имплантацию. У пациентов с СД 2 типа в зависимости от
продолжительности
заболевания
в
области
отсутствующих
зубов
определяется различная степень атрофии альвеолярной части (отростка)
челюсти (рис. 1).
14
< 5 лет
> 5 лет
Контрольная группа
Количество пациентов
25
23
20
15
15
13
10
9
5
0
9
8
9
6
3
2
атрофия по ширине
атрофия по в ысоте
3
атрофия по в ысоте
и по ширине
0
атрофия
отсу тств ов ала
Рис. №1. Пациенты СД 2 типа и контрольной группы в зависимости от
степени атрофии альвеолярной части (отростка) челюсти.
Атрофия альвеолярной части (отростка) челюсти по ширине в І группе
наблюдалась у 13 (32.5%) человек, в ІІ группе 9 (22.5%) и лишь у 2 (10%)
человек в контрольной группе.
Дефект альвеолярной части (отростка) челюсти по высоте в І группе
наблюдалась у 15 (37.5%) человек, в ІІ группе - у 8 (20%) человек, и у 6
(30%) человек в контрольной группе.
Атрофия альвеолярной части (отростка) челюсти по высоте и по ширине
в ІІ группе наблюдалась у 23 (57.5) человек, в І- 3 (7.5%) и в контрольной
группе 3 (15%) человека. У 9 человек, как в І (22.5%), так и в контрольной
группе (45%) атрофия отсутствовала.
15
Всего атрофия альвеолярной части (отростка) челюсти по высоте и по
ширине наблюдалась у 82 человек, что составило 82% от общего количества
пациентов.
Пациенты СД 2 типа с длительностью заболевания до 5 лет были
объединены в І группу из 40 человек (25 жен и 15 муж) в возрасте 35-50 лет.
После определения стоматологического статуса все пациенты в плановом
порядке направлялись на ОПТ, КТ, снятие оттисков с челюстей и
денситометрическое исследование.
Рис. № 2. КТ и диагностическая модель пациента Н. 1964 г.р. с
СД 2 типа < 5 лет и атрофией альвеолярной части по высоте менее 8 мм.
При изучении КТ и диагностических моделей у пациентов СД 2 типа до
5 лет наблюдалась
атрофия альвеолярной части (отросток) челюстей по
высоте или по ширине, а у некоторых пациентов атрофия отсутствовала.
16
Табл. 5.
Степень выраженности остеопенического синдрома в зависимости от типа
атрофии альвеолярного отростка (части) у пациентов с СД 2 типа менее 5 лет.
Отделы
Контрольная Атрофия
Атрофия
Атрофия
осевого
группа
по
по высоте
отсутствовала
ширине
n=17
n=9
-0.9±0.2
(р≤0,05)
скелета
n=14
L total
-0,5±0,2
-1.4±0.2
-0.8±0.2
(р<0,1),
(р≤0,05)
(р≤0,05)
Шейка
-0,3±0,2
-0.9±0.2
-1.6±0.2
бедра
(р<0,01),
(р≤0,05)
(р≤0,05)
-0.7±0.2
(р≤0,05)
При этом основная или ведущая клиническая симптоматика дисбаланса
процессов ремоделирования проявляется в челюстно-лицевой области ранней
потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной части (отросток)
челюстей.
В таблице №6 представлены данные денситометрического исследования
пациентов І группы.
Табл. 6.
Показатели DEXA пациентов І группы
Зона скелета Контрольная
группа
Женщины Р
n=25
Мужчины
Р
n=15
L1
-0,3±0,2
-1,2±0.2
≤0,02 -1,2±0.2
≤0,05
L2
-0,4±0,3
-1.9±0.3
<0,01 -0.9±0.2
≤0,01
L3
-0,1±0,2
-1.6±0.2
>0,05 -1.5±0.2
≤0,05
L4
-0,2±0,2
-1.5±0.2
≤0,05 -0.9±0.2
≤0,05
L total
-0,5±0,2
-1.7±0.2
<0,01 -1.2±0.2
≤0,05
Шейка
-0,3±0,2
-1.4±0.2
≤0,01 -0.9±0.2
≤0,01
бедра
17
При атрофии альвеолярной части (отросток) челюсти по ширине у
пациентов с СД 2 типа с продолжительностью менее 5 лет отмечалось
наличие остеопении t total. что составило – 1,4 в поясничном отделе
позвоночника (представленный преимущественно кортикальной костью).
При изучении костного обмена обнаружено достоверное повышение ПТГ
на 113% ПТГ и снижение секреции С-клетками кальцитонина на 66%
(р<0,01), которые подавляли активность ОБ, о чем свидетельствуют падение
продукции маркера костеобразования остеокальцина на 50% (табл. № 7).
Табл. 7.
Показатели костного обмена и уровня глюкозы пациентов репродуктивного
возраста с продолжительностью заболевания СД 2 типа менее 5 лет
Определяемый
Контрольная
СД 2 типа< 5 лет
Р
показатель
группа
3,8 ±0,2
5,9 ±0,2
≤ 0,05
HbA1c (%)
5,4±0,2
5,9±0,2
≤ 0,05
ПТГ (пг/мл)
39,8±0,2
60,4±0,6
≤ 0,01
КАТ (нг/л)
3,4±0,3
2,0±0,05
≤ 0,05
Остеокальцин
11,7±0,2
6,7±0,5
≤ 0,01
0,573±0,1
0,654±0,3
≤ 0,01
Глюкоза
(ммоль/л)
(нг/мл)
Cross Laps(нг/мл)
Во ІІ группе наблюдлалось также 40 человек (25жен и 15 муж), больных
СД 2 типа с продолжительностью заболевания более 5 лет.
При изучении
КТ и диагностических моделей у пациентов СД 2 типа с
продолжительностью более 5 лет наблюдалась атрофия альвеолярной части
(отростка) челюсти, как по высоте, так и по ширине (рис. 3).
18
Рис. №3. КТ и диагностическая модель пациента К. 1963 г.р. с
СД 2 типа более 5 лет.
При атрофии альвеолярного отростка по ширине до 5 мм отмечалась
остеопения, по данным денситометрии
Т total -1,9 в поясничном отделе
позвоночника представленной кортикальной костной тканью. При атрофии
альвеолярной
части
наблюдаются именно
по
высоте
наиболее
в области шейки бедра
выраженные
показатели
- 2,1. А при атрофии по
ширине и высоте показатели в люмбальном отделе позвоночника были
T total -2,4 , а в области шейки бедра Т составило
-1.7 в шейки бедра. У
пациентов с продолжительностью более 10 лет показатели Т total осевого
скелета соответствовали остеопорозу -2,5 (табл. №8 и №9).
19
Табл. 8.
Показатели DEXA пациентов репродуктивного возраста с СД 2 типа
продолжительностью >5 лет
Зона
Контро
женщины
скелета
льная
5-10 лет
группа
n=17
р
Муж.
более
Р
р
n=15
10 лет
L1
-0,3±0,2 -1,9±0.2
р≤0,05
n =8
-2.4±0,4
L2
-0,4±0,3 -2,1±0,2
р≤0,05
-2,6±0,4
р≤0,05
-1,5±0,2
р≤0,02
L3
-0,1±0,2 -2,3±0,4
р≤0,05
-2,6±0,4
р≤0,05
-1,4±0,2
р≤0,02
L4
-0,2±0,2 -2,3±0,4
р≤0,05
-2,6±0,4
р≤0,05
-1,3±0,2
р≤0,05
L total
-0,5±0,2 -2,4±0,4
р≤0,01
-2,5±0,4
р≤0,01
-1,4±0,2
р≤0,001
Шейка
-0,3±0,2 -1,7±0,2
р≤0,01
-1,9±0,2
р≤0,01
-1,5±0,2
р≤0,001
р≤0,05
-1,9±0,2
р≤0,05
бедра
Корреляционную связь атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей
прослеживалась
с
различной
степенью
деминерализации
осевого
и
периферического скелета (табл. № 9).
Табл. 9.
Степень выраженности остеопенического синдрома в зависимости от типа
атрофии альвеолярного отростка (части) челюстей у пациентов СД 2 типа
продолжительностью >5 лет
L total
-0.5±0.2
-1.9±0.2
-0.7±0.2
-2.4±0.2
(р<0,1)
(р≤0,05)
(р≤0,05)
(р≤0,01)
Шейка
-0.3±0.2
-1.1±0.2
-2.1±0.2
-1.7±0.2
бедра
(р≤0,01)
(р≤0,05)
(р≤0,05)
(р≤0,01)
-2.5±0.2
(р≤0,05)
-1.9±0.2
(р≤0,05)
Изучение показателей маркеров костного метаболизма у больных СД 2
типа с продолжительностью заболевания более 5 лет, выявил нарушение
процессов ремоделирования.
20
Табл. 10.
Показатели
уровня
глюкозы
и
костного
метаболизма
у пациентов
репродуктивного возраста СД 2типа > 5 лет
Определяемый
Контрольная
СД 2 типа
показатель
группа
> 5 лет
Глюкоза
Р
3,8±0,2
6,5±0,2
≤ 0,01
HbA1c (%)
5,4±0,2
6,1±0,2
≤ 0,05
ПТГ (пг/мл)
39,8±0,2
69,3±0,2
≤ 0,01
КАТ (нг/л)
3,4±0,3
1,8±0,3
≤ 0,05
Остеокальцин
11,7±0,2
2,7±0,5
≤ 0,01
0,573±0,1
0,765±0,2
≤ 0,01
(ммоль/л)
(нг/мл)
Cross Laps(нг/мл)
При продолжительности болезни СД 2 типа более 5 лет у пациентов
репродуктивного возраста отмечалось повышение секреции ПТГ на 130 %,
снижение выработки КАТ на 61,5% (р<0,01), которое подавляло активность
клеток остеобластического ряда, о чем свидетельствовало снижение
продукции остеокальцина, маркера костеобразования в 5 раз (р≤0,001).
Коррекция процессов костного ремоделирования у пациентов СД 2 типа
с остеопеничекими проявлениями
Всем пациентам СД 2 типа была назначена диета обогащенная кальцием
и витамином D. По содержанию и полноте усвоения лучшими источниками
кальция являются молоко и молочные продукты.
Пациентам СД 2 типа с продолжительностью заболевания до 5 лет с
показателями DEXA в поясничном отделе позвоночника или шейки бедра по
Т критерию до -2,4, что соответствовало остеопении, перед хирургическим
вмешательством назначали диету обогащенную Са, препараты Са, витамина
21
D (кальций-D3 - Никомед или витрум-кальциум-D, в 1 таблетке которых
содержится 500 мг кальция и 400 ME витамина D по 2 раза в день.
Пациентам СД 2 типа с продолжительностью более 5 лет показатели
DEXA осевого и периферического скелета составили более чем -2,5, перед
стоматологическим хирургическим вмешательством рекомендовали диету,
обогащенную Са и витамином D, а также антиостеопоретические препараты.
1. Активный метаболит витамина D –альфакальцидол (Альфа D3 Тева) по
0,25 мкг в сутки.
2. Остеогенон – осин-гидроксиаппатитный комплекс (ОГК) от 2 до 4
таблеток 2 раза в день. В таблетированной форме остеогенон 830 мг является
комплексным препаратом, получаемым из костей крупного рогатого скота.
Данный препарат применяли в течение всего периода остеогенеза: для
нижней челюсти до 3 месяцев, для верхней челюсти до 6 месяцев.
Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать для
коррекции нарушенного костного метаболизма у больных СД 2 типа после
стоматологических
хирургических
вмешательств,
назначать
препараты
активной формы витамина D3, а при более выраженных изменениях комбинированную терапию остеогеноном (4-6) месяцев с периодическим
назначением через каждые 1,5 месяца препарата витамина D3.
Выводы
1.
Необходимость
в
хирургическом
лечении
у
пациентов
с
продолжительностью СД 2 типа более 5 лет была выше, чем у пациентов с
продолжительностью заболевания до 5 лет. При этом в обеих группах
отмечается дисбаланс костного ремоделирования с подавлением фазы
костеобразования, клинически проявляющегося наличием остеопенического
синдрома,
а
в
зубочелюстной
системе,
наличием
множественных
периодонтитов и наличием атрофии альвеолярного отростка (части)
челюсти в области отсутствующих зубов.
22
2. У пациентов СД 2 типа с продолжительностью заболевания менее 5
лет, при атрофии альвеолярной части (отростка) челюсти по ширине менее 5
мм установлена начальная форма остеопении, в поясничном отделе
позвоночника Т total составил -1,4±0,2(р≤0,001), при атрофии по высоте
менее 8 мм в области шейки бедра Т критерий составил -1,2 ±0,2 (р≤0,05).
3. У пациентов СД 2 типа, с продолжительностью заболевания более 5
лет, в области отсутствующих зубов отмечалась атрофия альвеолярного
отростка (части), по ширине и по высоте. У данных пациентов в поясничном
отделе позвоночника диагностировали остеопороз Т total -2,5±0,2 (р≤0,01), а
в области шейки бедра остеопению Т критерий составил -1.9±0.2 (р≤0,05).
4. У пациентов с продолжительностью заболевания СД 2 типа более 5
лет на фоне незначительной активации резорбции, о чем свидетельствует на
74,9% повышение Сross Laps (р≤0,01), подавляется фаза костеобразования,
так как в 5 раза снижается выработка остеокальцина.
5. Перед хирургическими стоматологическими вмешательствами у
пациентов, с компенсированным СД 2 типа надо проводить дополнительные
методы
исследования
(компьютерная
томография
челюстей,
DEXA,
лабораторные показатели костного метаболизма).
Для
6.
оптимизации
репаративных
процессов
в
области
стоматологического хирургического вмешательства у пациентов СД 2 типа с
остеопеническим синдромом, следует проводить коррекцию дисбаланса
процессов костного ремоделирования, в зависимости от патогенеза развития
данных нарушений.
Практические рекомендации
1. Пациентам с СД 2 типа, у которых наблюдается атрофия
альвеолярного отростка (части) челюсти в области отсутствующих зубов
для диагностики метаболических остеопатий
следует
проводить
денситометрическое
(остеопения, остеопороз)
исследование
осевого
и
периферического скелета.
23
2. С целью определения дисбаланса костного ремоделирования в
крови
у
пациентов,
кальцийрегулирующие
надо
изучать
гормоны,
показатели
паратирин,
костного
кальцитонин;
обмена:
маркеры
костного обмена - остеокальцин и Cross Laps.
3.
Перед
хирургическими
вмешательствами
совместно
с
эндокринологами предварительно надо компенсировать сахарный диабет.
4. Для повышения качества альвеолярной кости в зоне будущего
оперативного вмешательства у пациентов с СД 2 типа необходимо назначать
антиостеопоретические препараты.
5. Пациентам СД 2 типа с продолжительностью заболевания до 5 лет с
показателями DEXA по Т критерию до -2,4, перед хирургическим
вмешательством следует назначать диету обогащенную Са, препараты Са,
витамина D (кальций-D3 - Никомед или витрум-кальциум-D, в 1 таблетке
которых содержится 500 мг кальция и 400 ME витамина D по 2 раза в день.
6. Пациентам СД 2 типа с продолжительностью заболевания более 5 лет
показателями
DEXA осевого скелета
более -2,4 перед и после
стоматологических хирургических вмешательств, следует назначать диету,
обогащенную Са и витамином D, а также антиостеопоретические препараты.
а) Активный метаболит витамина D – альфакальцидол по 0,25 мкг в
сутки
б) Остеогенон (830 мг) - от 2 до 4 таблеток 2 раза в день. Данный
препарат следует назначать в течение всего периода остеогенеза: для нижней
челюсти до 3 месяцев, для верхней челюсти до 6 месяцев.
24
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Товмасян Д.Р., Козлова М.В. , Панин А.М., Мкртумян А.М. Атрофия
альвеолярной
кости,
как
предиктор
наличия
остеопенического
синдрома и остеопороза у больных сахарным диабетом 2 типа. «Новые
технологии в стоматологии и имплантологии»: Сборник научных
трудов Всероссийской конференции -Саратов.-2008.-С.205-207.
2. Товмасян
Д.Р.,
Панин
А.М.,
Мкртумян
А.М.,
Козлова
М.В.
Использование дентальных имплантатов у пациентов СД 2 типа и
остеопеническим синдромом. Саратовский научно-медицинский
журнал.-2009.-т.5.-№2.-С.242-244.
25