На правах рукописи 14.00.22 – Травматология и ортопедия кандидата медицинских наук

На правах рукописи
Мельниченко Сергей Юрьевич
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМВ ДИСТАЛЬНОГО
КОНЦА БЕДРА
14.00.22 – Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008 год
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский
государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Скороглядов Алесандр Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай
Владимирович
Московский Государственный Медико-стоматологический
Университет
доктор медицинских наук, профессор Филиппов Олег Петрович
НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Ведущее учреждение – Московская Медицинская Академия им.
М.А. Сеченова
Защита состоится 15 декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском
государственном медицинском университете по адресу: 117997 г.
Москва ул. Островитянова1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997
г. Москва ул. Островитянова 1.
Автореферат разослан «14» ноября 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
д.м.н., профессор
Лазишвили Гурам Давидович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Проблема борьбы с различными видами травматизма и его
последствиями одна из наиболее острых в современной медицине.
Перманентный рост травматизма, обусловленный интенсивностью
технологических процессов на производстве, насыщением
жизненного пространства человека транспортом и глобальными
изменениями демографии в виде старения населения, постоянно
усугубляют эту проблему (Теодоридис К.А. Журавлёв С.М. 1997),
что особенно характерно для таких крупных мегаполисов как
Москва.
По данным различных авторов внутрисуставные и
околосуставные переломы дистального конца бедренной кости
составляют 6 - 8% по отношению к переломам скелета и 12-25% по
отношению к переломам бедра. У молодых пациентов они обычно
являются следствием высокоэнергетичной травмы (ДТП, падение с
высоты).
Из-за
значительной
величины
травмирующего
воздействия доля политравмы при таких повреждениях весьма
высока, по данным литературы одна треть молодых пациентов
имеет сочетанные повреждения, и лишь у 20% пациентов перелом
дистального отдела бедра является изолированным повреждением.
В отличие от молодых пациентов, у пожилых такие переломы
возникают при незначительных травмирующих воздействиях на
фоне остеопороза (Hax PM 1996; O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA
2001). Переломы дистального конца бедра относятся к наиболее
тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата. От 5-45%
всех случаев приводят к неудовлетворительным исходам лечения:
замедленной
консолидации,
несращению
перелома,
формированию ложного сустава, деформации конечности, стойким
нарушениям функции коленного сустава (Демьянов В.М. с соавт.
1987; Кавтарадзе Д.А. с соавт. 1990; Ланда В.А. Мещерякова Т.И.
1997 , Морис Е. Мюллер 1996. Neer et. Al 1967, Wenzel H et.
al.1970; Schatzker J and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986;
Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1996 и др.).
Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости
не подлежит сомнению (Митюнина Н.К. с соавт. 1977; Рубленник
И.М. с соавт. 1990 Баскевич М.Я 1999; Krettek C et. al. 2001,2003 и
др.), и обусловлена прежде всего анатомическими особенностями
бедренной кости.
Биомеханические особенности дистального отдела бедра
предопределяют «расшатывание» фиксаторов в губчатой кости
эпиметафиза. Вынужденное длительное выключение из функции
коленного сустава, при переломе нижней трети бедра, способствует
возникновению стойкой разгибательной контрактуры коленного
сустава (Корнилов Н.В. с соавт. 1988; Баскевич М.Я. 1999).
Приёмы консервативного лечения переломов дистальной
трети бедренной кости (скелетное вытяжение с последующей
фиксацией тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом),
безусловно, имеют право на существование и должны
использоваться, но закономерно отходят на второй план в лечении
взрослого контингента больных (Соломин Н.Л. 1996). Это
объективно
обусловлено
присущими ему серьёзными
недостатками: трудностями сопоставления и удержания отломков,
развитием местной и общей гипокинезии, частыми несращениями и
контрактурами, длительными сроками стационарного лечения,
реабилитации и как следствие, значительными экономическими
потерями (Ткаченко С.С. с соавт. 1987; Корнилов Н.В. с соавт.
1988; Баскевич М.Я. 1999; Розинов В.М. с соавт 1999; Schatzker J
and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986; Johnson KD 1987;
Mise RD et. al. 1982 Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1999).
В современной литературе, особенно в последнее время,
достаточно часто обсуждается
проблема стабильного
функционального
остеосинтеза
при
переломах
данной
локализации. Предложено огромное количество фиксаторов,
методик остеосинтеза (в том числе: интрамедулярный остеосинтез
с блокированием, чрезмыщелковый остеосинтез двумя стержнями,
накостный остеосинтез различными пластинами, аппараты
внешней фиксации и т.д.), но не все из них отвечают
предъявляемым к ним требованиям. Особенно это справедливо по
отношению к открытым переломам. Так же нет единого мнения о
сроках проведения оперативного пособия, особенно с учётом
общего состояния больного, наличия сочетанной травмы,
переломов других локализаций а также возраста пациента.
Восстановление анатомической формы кости и надёжная
стабильная фиксация отломков создают механический покой в
зоне костной раны, что благотворно для формирования костного
регенерата и обеспечивает восстановление опороспособности и
функции конечности в ранние сроки, являясь важным средством
профилактики возможных ортопедических осложнений, а так же
возникновения или прогрессирования остеопороза. Поэтому
1
дальнейшее совершенствование способов лечения переломов
данной
локализации
является
актуальной
проблемой
травматологии.
Цель и задачи исследования:
Создать эффективную систему раннего оперативного
лечения переломов дистального
конца
бедра, с целью
максимально быстрого восстановления функции конечности. Для
решения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Определить показания к оперативному лечению,
оптимальные сроки его проведения в зависимости от общего
состояния больного, оценка тяжести которого будет проводиться
по шкале TS.
2. Обосновать выбор метода остеосинтеза в зависимости от
характера перелома и его локализации.
3. Разработать аппарат оригинальной конструкции для
лечения внутрисуставных переломов. Определить показания и
разработать методику фиксации дистального отдела бедра
аппаратом оригинальной конструкции.
4. Изучить результаты лечения
в следующих группах:
больные, которым остеосинтез выполнялся по стандартной
методике и больные оперированные с помощью малоинвазивной
техники остеосинтеза.
5. Сравнить сроки пребывания в стационаре в зависимости
от выбранной методики фиксации, наличия сопутствующих
повреждений. Произвести оценку результатов лечения в
ближайшем послеоперационном и отдалённом периоде.
6. Провести детальный анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна.
Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза у
больных с сочетанной травмой и переломами дистального конца
бедра в зависимости от тяжести состояния, оценка которого
производилась по шкале TS.
Проведён сравнительный анализ результатов лечения
пациентов с переломами дистального конца бедренной кости,
остеосинтез
у которых осуществлялась с помощью
малоинвазивного техники,
и пациентов которым выполнялся
стандартный остеосинтез.
Определены преимущества использования современных
фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без
2
рассверливания с блокированием) при переломах дистального
конца бедра.
Разработано устройство для остеосинтеза надмыщелковых и
чрезнадмыщелковых переломов бедра, которое может применяться
при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального
конца бедренной кости. Фиксация в аппарате может
осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап
лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез.
Практическое значение работы
Оценка тяжести состояние по шкале TS позволяет
определить оптимальное время и объём оперативного
вмешательства у больных с переломами дистального конца бедра и
сочетанной травмой. Применение
техники малоинвазивного
остеосинтеза и современных фиксаторов (пластин с угловой
стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием)
позволяют стабильно фиксировать переломы дистального конца
бедра у пациентов с сочетанной и множественной травмой.
Методика использования запатентованного устройства для
остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов
бедра, может применяться при лечении как закрытых, так и
открытых переломов
дистального конца бедренной кости.
Фиксация в устройстве
может
осуществляться как
окончательный, так
и
промежуточный этап лечения с
последующим переходом на внутренний остеосинтез, и позволяет
получить хорошие результаты лечения у пациентов с сочетанной
травмой.
Результаты исследования и основные рекомендации,
вытекающие из них, внедрены и используются в практической
работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова
и ГКБ № 64.
Положения, выносимые на защиту
1. Показанием
к оперативному лечению являются все
переломы дистального конца бедра.
2. Оптимальным сроком выполнения остеосинтеза при
изолированных переломах являются первые 10 суток.
При
сочетанной травме операции должны выполняться в первые трое
суток, если оценка по шкале TS составляет не менее 12 баллов, в
противном случае оперативное лечение должно осуществляться в
3
отсроченном периоде через 10-14 суток с момента травмы (период
окончательной компенсации).
3. Методом выбора при всех типах переломов дистального
отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В,
является остеосинтез с применением пластин с угловой
стабильностью. Показания к фиксации с помощью различных
аппаратов наружной фиксации должны
быть ограниченны.
Применение аппаратов наружной фиксации оправдано при
открытых переломах и в случае использования их как
промежуточный метод фиксации в остром периоде травмы.
4. Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и
чрезнадмыщелковых переломов бедра может применяться при
лечении закрытых и открытых переломах дистального отдела
бедренной кости, как метод промежуточной или окончательной
стабилизации переломов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены в
докладах на всероссийской юбилейной научно-практической
конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний
конечностей» Москва 30.09 – 1.10.2003г., на Международном
конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее»,
Москва 7-9 апреля 2003г. и
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры
травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва 21 декабря
2007года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано пять научных работ.
Объём и структура работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
включающего 287 источников, из них 161 на русском и 126 на
иностранных языках. Текст диссертации изложен на 209 страницах
машинописи, иллюстрирован 225 рисунками 26 таблицами и
диаграммами.
4
Содержание работы
Материалы и методы исследования Работа основана на
опыте остеосинтеза 114 переломов дистального конца бедра у 111
больных, лечившихся в травматологической клинике Городской
Клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы за период
с 2000 по 2006 гг.
Тип перелома определялся
согласно классификации
переломов АО, а для оценки тяжести состояния пациента и
повреждения использовали шкалу TS. В первую группу вошли
больные с надмыщелковыми (внесуставными) переломами (тип А
по классификации АО) Всего 65 больных с 67 переломами. Вторая
основная группа - больные с неполными внутрисуставными
переломами дистального конца бедра (тип В по классификации
АО). Всего 21 больной. Третья основная группа 25 больных с 26
полными внутрисуставными переломами бедра (тип С по
классификации АО) (рисунок 1).
Рисунок №1.
Распределение больных по типу перелома
(классификация АО/ ASIF).
Количество больных
70
60
50
3
40
30
3
2
3
2
2
1
1
1
А
В
С
20
10
0
Тип перелома
Одной из наиболее важных характеристик повреждения мы
считали наличие травмы кожных покровов и мягких тканей в
5
области перелома. В нашей работе мы использовали
классификацию Gustillo.
Из 19 (16,6% от общего числа больных) наблюдаемых нами
пациентов с открытыми переломами
у всех больных
диагностированы сопутствующие повреждения:
- множественная костная травма у 7 больных из 19 (≈37%)
-сочетанная травма у 9 пациентов (≈ 47%)
-изолированная травма только у 3 пациентов (≈ 16%).
Рисунок №2. Распределение по полу и возрасту
20,00%
15,00%
10,00%
мужчины
женщины
5,00%
0,00%
<26
26-40 41-55
56-70
>70
Из приведенной диаграммы
следует, что в нашем
клиническом материале было незначительное преобладание по
полу (52,26% ±4,8% мужчины и 47,74% ±4,8%женщины),
большинство составили лица молодого, работоспособного возраста
(87,83% ±4,4% больных до 55 лет).
В качестве основной причины травмы (52,17%  4,74%)
преобладали разнообразные дорожно-транспортные происшествия
- наезды автомобиля, травмы в салоне машины при столкновениях
и т.д., причем 17,39%  3,59 % пострадавших находились в салоне
автомобиля, 34,78%  4,52% - были сбиты движущимися
транспортными средствами. Следует отметить достаточно
большую группу больных 17,39% ±3,5% пострадавших в
результате падения
на улице, т.е. при воздействии
низкоэнергетической травмы. В секторе «другое» представлена
6
группа
больных
пострадавшая
при занятиях
спортом,
противоправных действий, в результате производственной травмы
(рисунок №3.).
Рисунок №3.
Механизм получения травмы
падение
20,72%
+3,8%
другое
4,50%
+2,04%
транспортн
ый
63,06%
+4,5%
кататравма
11,71%
+3,04%
Рисунок №4.
Характер травмы
Изолированн
ая
36,94%
+4,58%
Сочетанная
47,75%+4,74
%
М ножественн
ая костная
15,32%
+3,41%
Больные с изолированной травмой составили чуть более
36,94% – 41 наблюдений (рисунок №4).
В группу больных с множественной костной травмой были
включены 17 больных с двумя и более переломами длинных костей
без повреждений других областей тела.
7
В группу больных с сочетанной травмой вошли 53 больных
с переломами дистального отдела бедра в сочетании с различными
по тяжести повреждениями различных анатомических групп:
Рисунок № 5. Характер повреждений при сочетанной
травме.
43,40%
+6,8%
13,21%
+4,6%
28,3% +6,2%
5,66% +3,3%
9,43% +3,9%
Тяжёлая ЧМТ
Лёгкая ЧМТ
Травма грудной клетки
Травма живота
Травма костей таза
Высокий процент больных с тяжёлой травмой обусловлен
преобладанием механизма высоко энергетической травмы. Оценка
тяжести состояния и повреждений была проведена нами по шкале
травмы (TS (Champion H.R. et al. 1981)) с использованием
поправочного возрастного коэффициента (Абдусаламов И.С. 2001).
В таблице 1. приведена оценка тяжести травмы в зависимости от
наличия сопутствующих повреждений.
Таблица 1. Оценка тяжести травмы по шкале TS.
Баллы
По TS
9-10
Изолированная
-
Характер травмы
МножестСочетанная
венная
1
6
11-12
-
4
13
13-14
3
9
23
15-16
Всего
больных
37
4
11
40
36,0±4,5%
18
16,2±3,4%
53
47,8±4,7%
8
Всего
Боль
ных
7
%
M+m.
7 6,4  2,3
1
15.3  3,4
3
31,5  4,4
5
46,9  4,7
5
2
111
100%
Из таблицы 1 видно, что у больных с изолированными
переломами дистального конца бедра практически во всех случаях
не страдает общее состояние, а
третья часть больных с
множественной и сочетанной травмой (33,8%) имеют выраженные
нарушения гомеостаза.
Методы исследования.
В работе использованы клинический, рентгенологический
(в том числе,
с применением компьютерной томографии),
статистический методы исследования.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
С нашей точки зрения показаниями к оперативному лечению
являются все открытые и закрытые переломы дистального конца
бедра вне зависимости от характера перелома и степени смещения
у больных, состояние которых позволяет выполнить само
вмешательство
и
обеспечить
адекватное
ведение
послеоперационного периода.
Целью оперативного лечения при переломах дистального
отдела бедра является: точная репозиция по суставной поверхности
( для переломов В и С типов); устранение всех видов смещения и
восстановление анатомических осей; стабильная фиксация
перелома, при которой создаются условия для ранней функции
конечности; предотвращение вторичных смещений у больных с
низкой плотностью костной ткани (при остеопорозе).
По времени проведения операции разделяли на:
Экстренные
первые сутки с момента травмы
Срочные
первые 3 суток с момента травмы
Отсроченные
после 10-14 суток с момента травмы
суток при изолированной травме)
9
Рисунок № 6.
Сроки выполнения операций по поводу закрытых
переломов при изолированной травме.
позднее 14
суток
22,5%
первые сутки
10,0%
10-14 сутки
67,5%
Как видно, у большинства больных
с закрытыми
переломами операции произведены в сроки от 10 до 14 суток. Это
связано с тем, что за этот период времени мы могли полноценно
обследовать больного, подготовить его к оперативному лечению,
провести
предоперационное планирование и подготовить
материально-техническую базу (инструменты, металлофиксаторы
и т.д.). Но в то же время мы не считаем эти сроки оптимальными.
По данным литературы (Гиршин С.Г. 2004; Krettek C., Simon R.G.,
Tscherne H. 1998; Pape H., Stalp M., Griensven M., Weinberg A.,
Dahlweit M., Tscherne H. 1999), остеосинтез при переломах
длинных трубчатых костей должен производиться в сроки до 3х
суток с момента травмы (период первичной компенсации).
Для фиксации переломов в нашей клинике мы
использовали практически все виды внутреннего и внешнего
остеосинтеза.
Показанием к внутренней фиксации считаем: закрытый
перелом; стабильное общее
состояние пациента; наличие
квалифицированной бригады хирургов; проведение тщательного
предоперационное планирование и хорошее техническое
оснащение клиники.
Показанием к наружной фиксации считаем: открытые
переломы; недостаточно стабильное состояние пациента (12-14
TS); недостаточное метериально-техническое оснащение; угроза
инфицирования перелома.
10
Для оценки результатов лечения
пациенты
были
разделены на две группы.
В первую – основную
вошли пациенты, у которых
фиксация
переломов
осуществлялась
с
помощью
малоинвазивного остеосинтеза, (без обнажения места перелома с
использованием техники непрямой репозиции). Число наблюдений
в этой группе составило 57 пациентов с 59 переломами.
Характер переломов и использованные для их лечения
фиксаторы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Малоинвазивный остеосинтез.
Тип перелома по АО
Фиксатор
А
В
С
DCP и аналоги
2
DCS
5
4
LISS DF
1
9
Опорная
пластина
мыщелковая
3
Винты
1
7
Стержни с блокированием
12
Аппарат
оригинальной
конструкции.
8
1
5
Всего
28
11
20
Во вторую группу вошло 54
остеосинтез которым выполнялся
обнажением
места
перелома).
использованные для остеосинтеза
таблице 3.
1
пациента, с 55 переломами
по стандартной технике (с
Характер
переломов
и
фиксаторы представлены в
Таблица 3 Стандартный остеосинтез.
11
Фиксатор
Тип перелома по АО
А
В
С
DCP и аналоги
7
2
DCS
9
2
Клинковая пластина
9
3
Опорная
пластина
мыщелковая
Винты
3
2
5
1
Стержни Кюнчера
2
Аппарат Илизарова
6
2
2
Всего
33
10
12
При оценке ближайших результатов лечения учитывались:
рентгенологические и клинические
признаки консолидации,
переломов, восстановление анатомической оси конечности,
конгруэнтности суставной поверхности (при внутрисуставных
переломах), амплитуда движений в коленном суставе,
выраженность болевого синдрома или его отсутствие,
сроки
пребывания в стационаре, характер заживления ран, наличие
инфекционных осложнений, необходимость повторных операций.
Хорошими результатами считали - улучшение общего
состояния больного после проведённого лечения, стабильная
фиксация, восстановление анатомической оси конечности,
конгруэнтность суставной поверхности полностью восстановлена
(при внутрисуставных переломах), отсутствие послеоперационных
осложнений, отсутствие или не выраженный болевой синдром при
нагрузке, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90
градусов.
Удовлетворительными - стабильное состояние больного
после операции, стабильная фиксация перелома, ось конечности не
нарушена или незначительно нарушена, конгруэнтность суставной
поверхности восстановлена, или незначительно нарушена, но это
не влечёт за собой вторичных нарушений функции, отсутствие
болевого синдрома в покое или умерено выраженный болевой
синдром при нагрузке, отсутствие или наличие инфекционных
12
осложнений не требующих повторных оперативных вмешательств,
амплитуда движений в коленном суставе не менее 60 градусов.
Неудовлетворительными - ухудшение общего состояния
больного в послеоперационном периоде, нестабильная фиксация
перелома, требующая выполнения повторных оперативных
вмешательств или дополнительной внешней иммобилизации, ось
конечности нарушена, нарушение конгруэнтности суставной
поверхности, что обусловливает вторичные функциональные
нарушения, выраженный болевой синдром при нагрузке или
умеренный в покое,
развитие инфекционных осложнений
требующих длительного специализированного лечения, амплитуда
движений в коленном суставе менее 60 градусов, формирование
стойких контрактур коленного сустава.
Оценка ближайших результатов проводилась при выписке
из стационара, или через 1 месяц после операции при длительном
нахождении пациента в клинике.
Таблица 4. Средняя длительность госпитализации в
зависимости от сопутствующих повреждений.
Механизм
травмы
Изолированная
Множественная
Сочетанная
Открытые
переломы
Средняя продолжительность
госпитализации (сутки)
Малоинвазивный
остеосинтез (N)
Стандартный
остеосинтез
(N)
26,75 ± 1,6
31,5 ± 0,68
(15)
(23)
35,8 ± 5,15
43,61 ± 10,86
(7)
(3)
43,34 ± 3,88
49,96 ± 3,07
(27)
(17)
56,89 ± 8,33
68,5 ± 13,0
(8)
(11)
Критерий
Фишера Стьюдента
(Р)
<0,01
>0,5
>0,2
>0,2
Сравнение длительности госпитализации (таблица 4.)
показало, что срок пребывания в стационаре мало зависел от
13
метода остеосинтеза. Большая средняя длительность пребывания в
стационаре у больных с тяжёлой сочетанной травмой (46,96 (±
3,07) дня),
Минимальный срок пребывания в стационаре
наблюдался в основной группе больных с изолированной травмой
и составил 26,75 ±1,6 дней. Анализ данных таблицы 4. показывает,
что в различных группах больных, леченных методом
малоинвазивного остеосинтеза показатель «средний койко-день»
систематически меньше на несколько суток по сравнению с
аналогичными группами больных, леченных с применением
стандартного остеосинтеза. У больных с изолированной травмой
эти различия достоверны (P < 0,01), в остальных малодостоверны
из-за большого разброса данных. Средний выигрыш в «койкоднях» в основной
группе относительно группы сравнения
составляет приблизительно 4 дня; суммарно для 57 пациентов выигрыш более 200 койко-дней, что существенно в экономическом
и социальном аспекте.
На наш взгляд, сроки пребывания в стационаре не могут
однозначно служить критерием результативности лечения, а
больше отражают тяжесть травмы полученной больным, однако
при прочих равных условиях применение современных методик
лечения позволяет сократить длительность пребывания больного в
стационаре.
Рисунок №7.
Ближайшие результаты лечения в
зависимости от типа перелома малоинвазивный остеосинтез.
Количество больных
30
25
Неудовлетворитель
ный
6
20
1
15
6
10
22
5
0
1
4
13
7
А
В
Тип перелома по АО
С
14
Удовлетворитель н
ый
Хороший
Рисунок № 8.
Ближайшие результаты лечения в
зависимости от типа перелома при стандартном остеосинтезе.
Количество больных
35
30
25
2
11
20
15
10
20
1
4
5
5
0
А
2
5
Не удовле творите ль
ный
Удовле творите ль н
ый
Хороший
6
В
С
Тип перелома по АО
Как видно из диаграмм на рисунках 7 и 8 в большинстве
случаев (73 (64,0±4,5%)) получены хорошие результаты. Видно
явное преимущество применения техники
малоинвазивного
остеосинтеза перед стандартными методами фиксации. Хорошие
результаты лечения переломов
в группе молоинвазивного
остеосинтеза наблюдались в 42 случаях (71,2±5,9%), в группе с
использование стандартной техники это показатель составил 31
случай (56,4±6,7%). Так же в основной группе существенно ниже
было количество неудовлетворительных результатов лечения - 2
случая (3,4±2,4%), против 5 случаев (9,1±3,8%) в контрольной. В
подавляющем большинстве случаев 93 (81.5±3,6 %) у больных
обеих групп
не отмечалось инфекционных осложнений,
послеоперационные раны зажили первичным натяжением.
Отдалённые результаты лечения оценивались нами через 12
-18 месяцев после травмы (или операции при позднем поступлении
пациента в клинику). За это время в большинстве случаев
восстанавливалась функция повреждённой конечности, имелись
чёткие признаки консолидации перелома, восстанавливалась
амплитуда движений в коленном суставе.
Отдалённые результаты оценивались по таким параметрам,
как степень
восстановления опороспособности конечности,
15
восстановление
анатомической оси конечности, амплитуда
движения в коленном суставе, выраженность болевого синдрома,
нуждаемость в дальнейшем лечении.
Хорошими результатами считали консолидацию перелома в
срок 4-8 месяцев (в зависимости от его характера), возможность
ходьбы с полной нагрузкой без дополнительной опоры, без
использования вспомогательных средств. Ось конечности
полностью восстановлена во всех плоскостях Амплитуда движений
в коленном суставе полная или незначительно ограничена (не
более 10%). Нет заметной гипотрофии мягких тканей. Хороший
косметический результат. Больной не испытывает ограничений в
привычной жизни и при повышенных нагрузках (занятиях сортом и
т.д.), трудоспособность восстановлена полностью.
Удовлетворительный результат – сращение переломов в
срок до 1 года. Ходьба с полной нагрузкой на оперированную
конечность без дополнительной опоры, боль только при нагрузке,
непостоянная, ограничивает в минимальной степени функцию
поврежденной конечности. Ось конечности или незначительно
нарушена, но это не влечет за собой вторичных нарушений
функции. Амплитуда движений в суставе – разгибание полное,
сгибание до 90 – 100 градусов. Гипотрофия мягких тканей
выявляемая только при измерении
(не более 3-4 см).
Удовлетворительный косметический результат,
Больной не
испытывает
ограничений в привычной жизни, однако есть
дискомфорт при
повышенных нагрузках, трудоспособность
восстановлена полностью или незначительно ограничена.
Неудовлетворительный
результат
замедленная
консолидация или отсутствие признаков консолидации. Ходьба без
дополнительной опоры невозможна, постоянные
боли при
нагрузке или непостоянные в покое. Ось конечности нарушена,
что обуславливает вторичные функциональные нарушения.
Амплитуда движений в коленном суставе менее половины нормы.
Выраженная гипотрофия мягких тканей, видимая без измерений.
Трудоспособность стойко утрачена или ограничена в связи с
данным повреждением.
Главным критерием результативности лечения мы считаем
восстановление опороспособности конечности и движений в
коленном суставе.
Критерием восстановления полной
опороспособности является ходьба без дополнительной опоры, не
16
сопровождающаяся болевыми ощущениями, амплитуда движений в
коленном суставе не менее 90-100 градусов.
Отдалённые результаты лечения изучены нами у 98
больных (88,3%). Как и при оценке ближайших результатов
проводилось сравнение в двух группах больных, в зависимости от
использованной методики остеосинтеза.
В группе больных
оперированных
с помощью
малоинвазивного остеосинтеза
отдалённые результаты удалось проследить у 53 пациентов с 55
переломами, в группе стандартного остеосинтеза отдалённые
результаты прослежены у 45 пациентов с 46 переломами.
Результаты представлены в диаграммах на рисунках № 9 и 10.
Рисунок № 9.
Отдалённые результаты лечения в
зависимости от
типа перелома
при
использовании
малоинвазивного остеосинтеза.
Количество больных
25
20
4
1
4
15
10
20
5
0
Не удовле творите ль н
ый
Удовле творите ль ный
Хороший
3
14
7
А
В
С
Тип перелома по
АО
17
Рисунок №10. Отдалённые
результаты лечения в
зависимости от типа перелома при использовании стандартной
техники остеосинтеза.
Количество больных
30
25
10
20
Неудовлетворител
ьный
15
Удовлетворительн
ый
10
19
5
1
3
4
2
2
4
В
С
Хороший
0
А
Тип перелома по АО
Из представленных диаграмм видно, что процент хороших
результатов лечения преобладал в основной группе и составил
77,3 ±5,6% (41 случай) против
60,0±7,3% (27 случаев) в
контрольной группе ( Р=0,06). Тенденция значима. Максимальный
риск неудовлетворительных результатов в основной группе 10,5%
(Р=0,95), в группе сравнения 19,5% (Р=0,95). Таким образом,
малоинвазивный
остеосинтез
уменьшает
риск
неудовлетворительных результатов приблизительно на 10%.
Выводы.
1. Показанием к оперативному лечению являются все
переломы дистального отдела бедра.
Оптимальным сроком
выполнения остеосинтеза при изолированных переломах являются
первые 10 суток. При сочетанной травме
операции должны
выполняться в первые трое суток, если оценка по шкале TS
составляет не менее 12 баллов.
2. Методом выбора при всех типах переломов дистального
отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В,
является остеосинтез с применением пластин с угловой
стабильностью.
3. Показания к фиксации с помощью различных аппаратов
наружной фиксации должны быть ограниченны. Применение
18
аппаратов наружной фиксации оправдано при открытых переломах
и в случае использования их как промежуточный метод фиксации.
4. Аппарат оригинальной конструкции может применяться
при лечении как закрытых, так и открытых переломах дистального
отдела бедренной кости.
5. Применение малоинвазивного остеосинтеза позволяет
снизить риск неудовлетворительных результатов лечения на 10 %.
В тоже время возрастает процент хороших результатов лечения
77,3 ±5,6% (41 случай) против 60,0±7,3% (27 случаев).
6. Сроки стационарного лечения мало зависели от техники
остеосинтеза и метода фиксации.
7. Большинство ошибок связаны с нарушением техники
остеосинтеза,
применением
неадекватных
фиксаторов,
недостатками
первичной хирургической обработке ран при
открытых переломах.
Практические рекомендации
1. Показанием
к оперативному лечению являются все
переломы дистального конца бедра.
2. Оптимальным сроком выполнения остеосинтеза при
изолированных переломах являются первые 10 суток.
При
сочетанной травме операции должны выполняться в первые трое
суток, если оценка по шкале TS составляет не менее 12 баллов, в
противном случае оперативное лечение должно осуществляться в
отсроченном периоде через 10-14 суток с момента травмы (период
окончательной компенсации).
3. Методом выбора при всех типах переломов дистального
отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В,
является малоинвазивный остеосинтез с пластинами с угловой
стабильностью или блокируемыми стержнями без рассверливания.
4. Показания к фиксации с помощью различных аппаратов
наружной фиксации должны быть ограниченны. Применение
аппаратов наружной фиксации оправдано в случае открытых
переломов и при лечении больных в остром периоде травмы.
5. Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и
чрезнадмыщелковых переломов бедра, может применяться при
лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального
19
конца бедренной кости. Фиксация в устройстве
может
осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап
лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез, и
позволяет получить хорошие результаты лечения у пациентов с
сочетанной травмой.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Скороглядов А. В., Максименко В.И. Литвина Е.А.
Широков Д.Л. Мельниченко С.Ю.
Минимально инвазивный
остеосинтез диафизарных переломов бедра на высоте развития
жировой эмболии. // тезисы докладов Международного конгресса
«Траматология и ортопедия: современность и будущее», Москва
2003 с.186.
2. Литвина Е.А.,
Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В.
Применение спице-стержневого аппарата внешней фиксации у
больных с переломами дистального конца бедра. Материалы
международного конгресса “Травматология и ортопедия:
современность и будущее”. Москва, №2, 2003. с.9.
3. Скороглядов А.В., Максименко В.И., Литвина Е.А.,
Мельниченко
С.Ю.
Минимальноинвазивный
остеосинтез
переломов бедра на высоте развития посттравматической жировой
эмболии. // Российский Медицинский журнал, Москва, 2004. с 3133.
4. Скороглядов А.В. Литвина Е.А. Мельниченко С.Ю.
Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у
больных с сочетанной и множественной травмой.//Вестник
травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова № 4 2005 г. с.35.
5. Скороглядов А.В. Гордиенко Д.И. Мельниченко С.Ю.
Устройство
для
остеосинтеза
надмыщелковых
и
чрезнадмыщелковых переломов бедра// Патент на изобретение
№2265412
зарегистрировано
в
Государственном
реестре
10.12.2005.
20