ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КУРС ЧЕЛЮСТНО
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КУРС ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И СТОМАТОЛОГИИ. «УТВЕРЖДАЮ» Декан лечебного Факультета профессор: Зуфаров П.С «___»________________________2014 . ЛЕКЦИЯ №3. ТЕМА: ТРАВМАТОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА НА ЛИЦЕ. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА, ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ И ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ. ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМ РАНЕНЫМ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Утверждено и рекомендовано На кафедральной конференции протокол №1 ТАШКЕНТ 2014 1. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКЦИИ №3: Травматология челюстнолицевой области. Повреждения мягких тканей и костей лицевого скелета. Особенности течения раневого процесса на лице. Первичная хирургическая обработка ран лица, ее особенности при радиационных и термических поражениях. Оказание экстренной медицинской помощи челюстно-лицевым раненым на этапах медицинской эвакуации. 2. для студентов 5 курса лечебного факультета и медикопедагогического факультета. 3. Цель лекции: Дать краткую характеристику о частоте повреждения челюстно-лицевой области. Классификация повреждения челюстно-лицевой области. Особенности повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области и костей лицевого скелета. Современные методы лечение больных с комбинированными и сочетанными повреждениями челюстнолицевой области. Предупреждения осложнений травм челюстно—лицевой области. Особенности эвакуации больных с травмой челюстно-лицевой области. 4. Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени. 1. Этиология и патогенез повреждения челюстно-лицевой области 20мин. 2. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области 15 мин. 3. Особенности проведения первичной хирургической обработки ран 10мин. 4. Переломы костей лицевого скелета: перелом нижней челюсти, верхней челюсти, скуловой кости и костей носа 20мин. 5. Современные методы лечения переломов костей лицевого скелета 10мин. 6. Профилактика осложнений травм челюстно-лицевой области 15 мин. 5. Текст лекции Огромный опыт советской травматологии особенно в период Великой Отечественной Войны 1941-1945 г. позволил научно обосновать, методы проведения специализированной медицинской хирургической помощи пострадавшим при различных видах травм любой локализации, в том числе при челюстно-лицевых повреждениях и ранениях. В наши дни стоматологическая травматология заняла, прочную позицию и приобрела самостоятельность, сформировалось в хорошо развитый многогранный по сложности раздел не только в стоматологии, но и среди других хирургических специальностей. У городского населения травм челюстно-лицевой области среды всех травм колеблется от 3 до 8 %. По данным В.А. Малышева, Л.М. Никандрова В.В. Иванова в последнее годы отмечается значительное увеличение количество травм челюстно-лицевой области, в среднем в стране составляет 0,3 случая на 1000 населения. Соотношения больных мужчин и женщин имеет определенную закономерность при травмах всех локализации, челюстно-лицевой области во всех возрастных группах травма чаще наблюдается у мужчин и составляет 8-1, 9-1. Преобладание травмы объясняется их большим участием в производстве, а также числом травм, полученные в бытовых условиях от ударов и побоев, нанесенных нередко в состояние алкогольного опьянения. По возрастным группам наиболее часто страдают люди от 20 до 40 лет, т.е. в самом работоспособном возрасте. Распределение больных по роду занятий (социальным группам) по данным П.З. Аржанцева, Г.М. Ивашенко, Т.М. Лурье Рабочие-63,4 Служашие-17,6 Колхозники-1,4 Учашиеся-8,1 Пенсионеры-2,7 Правильно построенная классификация имеет большое практическое и методическое значение для построения и формирования диагноза, важно не только для оформлении истории болезни но и для выбора метода лечения и его последовательности. Классификация механических повреждений лица мирного времени. Характер повреждений 1. Изолированные 2. Сочетанные: а). с черепно-мозговой травмой в). с повреждением других областей. 3. Одиночные 4. множественные Локализация поврежджений 1.Перелом нижней челюсти 2. Перелом верхней челюсти 3. Перелом скуловой кости и дуги 4. Травма зубов 6. Множественные травмы костей лица 7. Травма мягких тканей Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица. По локализации: А. Травмы мягких тканей с повреждением; а) языка б) слюнных желёз в) крупных сосудов г) крупных нервов I. Б. Травмы костей: а) нижней челюсти б) верхней челюсти в) скуловых костей г) костей носа д) двух костей и более II. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа. III. По механизму пвреждения: А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами. Б. Неогнестрельные. IV. Комбинированные поражения V. Ожоги VI. Отморожения. Основоположник военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов наблюдая за челюстно-лицевым раненым во время Крымской войны пришел к твердому убеждению о необходимости щадящей обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области. В результате квалифицированной медицинской помощи раненым челюстно-лицевой области в период ВОВ более 80 % больных были возвращены в строй. Как показал опыт, ВОВ ранения лица часто сопровождается одновременным повреждением соседних и отдельных областей тело. Среди них большой процент составляет повреждение ЛОР органов (24, 2 %) шеи, (17,) глаз, (11,8 %). Реже наблюдается ранения лица и верхней и нижней конечности. Сложность и многообразие ранений и повреждений со всех точек зрения, классификация, которая отвечала бы всем требованием клиники, в тоже время объединяла все признаки повреждения. В соответствии с международной статистической классификация повреждений оценивают по причинам возникновения, т.е. по этиологиям и видам локализации. Эти тесты не зависит друг от друга и каждый из них может быть использован в отдельности и совместно. Анализ причин возникновения травм важен для правильной организации профилактики несчастных случаев, организации лечебной помощи в различных ее звеньях определение и установление сроков временной нетрудоспособности и т.д. Характеристика повреждений по видам и локализации имеет большое значение, также для планирования организации и правильного своевременного проведения целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий, организации системы первой врачебной и специализированной помощи в различных лечебных учреждениях, организации учёбы и специализации кадров, определения потребности в отношении, аппаратуры. В нашей стране принято единая номенклатура травм, которую широко применяют в хирургии и травматологии. В зависимости от причины возникновения выделяют два основных вида травм: 1. производственного характера. 2. непроизводственного характера по характеру повреждения выделяют следующие: 1. изолированные повреждения мягких тканей лица а. с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта. Б. Без нарушения кожного покрова и слизистой оболочки полости рта. 3. Повреждения мягких тканей и костей лица в сочетании с повреждением других областей тела. Большинство больных с изолированным повреждением мягких тканей лица лечатся амбулаторно у травматолога и у хирурга. В специализированные челюстно-лицевые стационары обычно поступают лица, у кого имеется дефект мягких тканей, для устранения которого требуется проведения пластических операции. Переломы костей лица в мирное время встречается часто. По данным Т.М. Лурье, они составляют около 3,5 % повреждений костей скелета лица. На протяжение последних 20-30 лет численность больных с подобными повреждениями значительно возросло. Из них 70 % больные с переломами нижней челюсти, 3,3 % с переломами верхней челюсти 9,8 % с переломами скуловой кости. 4,7 % с множественными повреждениями костей лица. Повреждение мягких тканей. Повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов и слизистой оболочки рта. Различают резанные, ушиблено- рваные, проникающие и непроникающие раны. Раны проникающие в такие полостные образования, как верхней челюстная пазуха , полость носа, рта, называется проникающими. Клинические проявление определяется характером раны, ее локализации и сопутствующим повреждением костей лица. Резаная рана имеет ровные края, которое расходятся под вилянием тяги мимические мышц, вызывая зияние ее расхождение краев, особенно выражено при ранениях при ротовой области, сопровождающихся повреждением кругового мышца рта. При этом вследствие нарушения смыкания губ наблюдается слюнотечения изо рта. При глубоких резаных ранах сопровождающихся повреждением крупных сосудов, кровотечения могут быть сильным и продолжительным. Быстро нарастает отек тканей вокруг раны, особенно выраженный при локализации повреждения в близи орбиты в области верхней губы и нижней губы и подчелюстной области. Ранения боковой поверхности лица могут сопровождаться повреждением около ушной области, слюнной железы ее протоков, ветвей лицевого нерва. При ушиблено - рванных и колотых ранах относительно редко наблюдается сильные кровотечение. В то же время при этих видах повреждения чаще происходит загрязнения и обильное инфицирование ран, что в дальнейшим может привести к развитию нагноение. При укушенных ранах часто возникает дефект тканей. Типичная локализация таких повреждений кончик носа, верхняя и нижняя губа, ушная раковина. Для ран характерно кровотечение изо рта и носа. Ценную дополнительную информацию необходимую для диагностики подобных повреждений можно получить при зондировании раны. Однако при инфицированных ранах, также как при наличии инородных тел, зондировать нужно очень осторожно с помощью рентгенографии уточняют характер сопутствующих повреждений лица. Особенности челюстно-лицевой области при проведение первичной хирургической обработки ран. 1. экономное иссечение тканей в области краев раны при ее хирургической обработки. 2. шире использование приемов первичной пластики при наличие дефекта мягких тканей. 3. применение так называемого обшивание краев раны т.е. соединение швами кожи с краями слизистой оболочки полости рта при обширном дефекта тканей, если нет условия для проведения первичной пластики. Кроме того в связи анатомии физиологическими особенностями лица сроки первичной хирургической обработки с наложением швов удаленны до 48, а иногда и до 72 ч с момента травмы. Перелом зубов. Перелом или травма зубов следует различать: ушибы, пере мы и вывих зубов. Ушиб зуба наименее тяжелая травма, характеризующаяся кровоизлиянием в пульпу зуба вследствие разрыва сосудистое нервного пучка, входящего в апикальное отверстие. Появляется резко болезненность зуба, нарушается устойчивость зуба. Со 2-3 го дня после травмы на внутриродовой контактной рентгенограмме отчетливо определяется утолщение всего периодонта. Лечение при ушибе зуба в начале должно быть консервативным: жидкая пища, и физия лечение. Перелом зубов обычно локализуется в области шейки или корня зуба: может произойти также отлом части коронки. При сохранение коронкой части зуба лечится консервативно. При переломе корня зуба предстоит удалят. Перелом нижней челюсти нарушение ее целости под влиянием механического воздействия в мирное время встречается чаще, чем перелом других костей лицевого скелета. Переломы возникшие в области патологического процесса развитие которого привело и снижению механической прочности челюсти называют патологическим. Перелом нижней челюсти могут быть открытими в наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубного рода, обычно бывает открытыми в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Переломы бывают: полные и неполные: одинарные двойные и множественные: одностороннее и двусторонне, линейные и ос кольчатые, с наличием зубов на обломках и переломы беззубых челюсти. Практически нет такого места на челюсти где не мог бы возникнуть перелом. По этому схематическое представление о преимущественной локализации переломов нижней челюсти в области угла и ментальных отверстий, а также других местах «наименьшего сопротивления» нужно признать условным. Область клыка место наименьшего сопротивления лишь по отношению к боковой силы удара, поскольку из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса костного вещества, особенно в язычной сторон. Область верхнего отдела суставного отростка, поперечное сечение которого шире, чем в переднезаднем части является местом слабого сопротивления ударам, направленным спереди назад. Таким образом, к переднезаднем ударам сбоку наименее резистентные суставные отростки, углы нижней челюсти и лунки 8.3/3.8 зубов. А так как бытовые травмы наносятся преимущественно в этих направлениях, то переломы локализуется в основном в указанных местах. Одинарные переломы нижней челюсти локализуется между седьмым и восьмым зубами, в области углов, суставных отростков, между вторым и третьем зубами. Двойные переломы наиболее часто встречается в области клыка и суставного отростка, клыка и угла нижней челюсти, пре моляров и угла. Тройные переломы чаще локализуются в области обоих суставных отростков и участка между центральными резцами. Клиническая картина переломав нижней челюсти зависит от его тяжести, что определяется прежде всего величиной смещения отломков, количеством переломов челюсти, наличием повреждением мягких тканей лица и полости рта наличием повреждением других лицевых костей, основание черепа. При сравнительно легких переломах больные жалуются на ощущения, невозможность сомкнуть губи, зубы затруднение при разговоры и нарушение акта жевание, потери поверхностной чувствительности на кожи лица и полости рта. При тяжелых повреждениях присоединятся ещё жалобы на затруднение глотание, особенно при положение на спине или даже дыхания. Объективно при свежем переломе челюсти отмечается 1. асимметрия лица вследствие припухлости мягких тканей в области предполагаемого перелома или кровоизлияние. 2. болезненность при прощупывание контуров кости. 3. смещение и подвижность отломков при осторожном бимануальном обследование. 4. нарушение соотношение верхних и нижних зубов то есть нарушение прикуса. 5. нарушение электрон возбудимости зубов: по данным А.Г. Шар городского 1865 у 66,5+3,36 % больных повышается порок возбудимости зубов. Диагностика основывается на выявлении места перелома и характера смешения отломков, которое зависит от степени нарушения равновесия отломков, которое зависит от степени нарушения равновесия тяги жевательной мускулатуры, направления щели перелома, количество зубов, оставшихся на обломках челюсти и других факторов. Для уточнения диагноза перелома нижней челюсти необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях. Особенно большое значение мы придаем такому прекрасному обследованию при переломах суставных отростков, ветвей и углов нижней челюсти. Это связано с тем что переломы указанных локализации встречаются у каждого второго-третьего пострадавшего и зачастую плохо конферируется на боковых рентгенограммах, наслаиваясь на шейные позвонки, ветвь челюсти основания черепа. Локализация, клиническая характеристика и диагностика переломов верхней челюсти. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линии наименьшего сопротивления, описанных ЛЕ фол ром: верхней, средней, и нижней. Их приинято назвать линиями Ле ФОРА. 1. Ле Фор 1-верхняя линия наименьшей прочности: проходить в поперечном направление через основания носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. 2. ЛеФор 2-средняя линия: проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, нижней глазничный край вниз до скула челюстному шву и крыловидному отростку основной кости. 3. Ле Фор 3-нижняя линия: имеет направления от основания грушевидного отверстия горизонтально и назад к крыловидному отростку основной кости. Этот вид перелома впервые описан Гере ном, о нем упоминает в своей работе и ЛЕ ФОР. Поэтому перелом Герена-Лефор. При переломе типа ЛеФОР 2 вся подвижным будет лишь зубной ряд верхней челюсти вмести с небным отростком: при переломе типа ДЕ ФОР 2 вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелом а типа Ле ФОР вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанный смещения и подвижность могут быть одно и двустороными. При односторонних переломах верхней челюсти подвижность обломка видна менее отчетливо, чем при двусторонних. Переломы верхней челюсти, особенно по линии ЛеФор 1, нередко сопровождается повреждениями через, сотрясением головного мозга. одновременное повреждение челюсти результатом грубой и мошной травмы-удара по лицу тяжелым предметов сбавления, падения пострадавшего с большой высоты. Перелом верхней челюсти значительно осложняются при повреждениях стенок придаточных пазух носа, носоглотки, среднего уха, мозговых оболочек, передней черепной ямке с вколачиванием в нее носовых костей стенок фронтального синуса. В результате перелома лобной кости или решетчатой кости может возникнуть эмфизема клетчатке глазниц, лба, шейки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица. Переломы основание черепа сопровождается симптомом «кровавых очков», кровотечениями и особенно ликворей из уха и носа: в различной степени выраженными нарушениями функции черепно-мозговых нерва, обще неврологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного лицевого: глазе двигательного нервов нарушение мимике, боль при движение глазных яблок. Рентгенодиагностика перелома верхней челюсти нередко очень сложно так рентген граммы верхней челюсти в боковой проекции выявляют наслоение двух верхнечелюстных костей. Рентгенографическое обследование верхней челюсти обычно проводится лишь в одной проекции. Читая такую рентгенограмму, следует обращать внимание на контуры скула альвеолярного гребня, нижнее орбитального края и границ гайморовых пазух. Лечение переломов челюстей. Лечение переломов челюсти основывается на восстановления утраченный. Формы и функции челюсти в возможно короткие сроки. Для решения этой задачи необходимо применить следующие основные приемы и методы. 1. сопоставление смещенных обломков. 2. закрепление их в правильное положение. 3. стимулирование регенерации костной ткани в области перелома. 4. предупреждение различного рода осложнение. Методы временного закрепления отломков челюстей. В настоящее время есть такие методы временной иммобилизации отломков челюстей. 1. подбородочные прашевидные повязки. 2. прашевидная гипсовая повязка. 3. межчелюстное связывание. 4. стандартные шины ложки. Методы постоянного закрепления обломков челюстей. Существуют ортопедический и оперативный методы лечения переломов челюстей. К первой относится: наружная прашевидная повязка, различного рода аппараты шины, па зубные и зубодесневые шины. К оперативным методам постоянного закрепления отломков челюсти можно отнеси все виды остеосинтеза с помощь. Спиц, стержней, гвоздей, проволоки, накостных рамок, накладок или аппаратов. Ожоги лица В Великую Отечественную войну 32,3% всех ожогов приходилось на голову (Ю.Ю.Джанилидзе, Б.Н.Постников). В дальнейшем при применении оружия массового поражения атомных и напалмовых бомб, количество обожженных значительно увеличилось. Так в Хиросиме в 1945г, 75% пострадавших были обожжены, большинство из них имели ожоги лица и головы, в Корее в 19511955г, 61,9% из числа ожогов приходилось на ожоги головы и лица. Определение площади ожогов ран проводится по таблице Б.Н.Постникова (1957г) в которой дается % показатель данной части тела и измерение её в квадратных сантиметрах. Голова, лицо 500 см2 3,12 % Волосистая часть 418 см 2 2,99 % 6,1 % головы Шея спереди 240 см 2 1,50 % 2,75 % - сзади 200 см 2 1,25 %. Так лицо и шея относительно обшей поверхности тело составляет 9%. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ЛИЦА Глубина омертвения тканей при ожогах классифицируется по 4 степеням, принятым 27 съездом хирургов СССР в 1968 году. 1-степень - ожоговая эритема. Капилляры в состоянии паралитической атонии, стенки их становится более проницаемы для плазмы, которая пропотевает в ткани образуется отек. 2- степень образование пузырей. Пропотевшая в больших количествах плазмы отслаивает роговой слой эпидермиса – образуется пузыри, напольненые прозрачной жидкостью, которая со временем мутнеет, обогащаясь балками и лейкоцитами. Спиртовая проба положительна. При инфицировании жидкости в пузырях ожоги 2 степени могут превращаться в ожоги 3 ст. и вести к рубцеванию кожи, когда как ожоги 2 ст. заживают эпителизацей (В.В. Васильев 1962г.) 3- степень а) некроз клеток до сетчатого слоя дермы б) некроз всей дермы. «Спиртовая проба» отрицательна. В «а» ст. заживание может идти путем эпителизации из сохранившихся сальных, потовых желёз, волосяных мешочков. В «б» ст. эпителизация возможна только с краев. 4- степень обугливание-омертвение тканей, расположенных под кожей. Кожа приобретает серо-белый, черный цвет, сухая, имеется полная потеря чувствительности. Мумификациякожи образуется на 2-4 день. Струп может держаться до месяца, на 14 или 21 день под ним оброзуется гранулированная ткань. На лице обугливаются кончик и крылья носа, ушные раковины. В формуле Джанилидзе Ю.Ю. (1939г.) числитель обозначает площадь ожогов в см, знаменатель- степень ожогов. В.О.Верхолетовым (1963г.) в скобках за формулой указывается в % площадь глубоких ожогов: для лица 3,12 % ( 2,5% ) ---------II – II КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЖОГОВ ЛИЦА Тяжесть клинической картины зависит от глубины и величины ожоговой поверхности. Часто ожоги III степени, занимающие небольшую площадь протекают легче, чем ожоги I степени с большей площадью поражения. Клинический синдром, развивающийся в организме при возникновении ожоговых ран, называется ожоговой болезнью. Во время получения ожога на больших площадях человеческого тела нарушается целостность кожных покровов, белковый, солевой обмены. Из зоны ожога идут эфферентные патологические болевые импульсы, которые ЦНС, I стадией ожоговой болезни-ожоговым шоком, который характеризуется возбуждением, беспокойством больного на фоне ясного сознания, больями (локальными), жаждой, тошнотой, отсутствием сна, аппетита; ограничением диуреза, артериальной гипотонией, повышенной температурой, плазмореей, изменением состава крови, нарушением функции паренхиматозных оргонов ( гипохлоремия), (гипопротеинемия) при обширных тяжелых жогах. Коматозное состояние. Шоковые явления длятся до 24-48 часов и выше. II период-ожоговая инфекция начинается с 3-4 дня и длится в течении месяца и более в зависимости от методов лечения, общего состояния организма. Период ожоговой инфекции характеризуется лихарадкой, бактериемией, инфицированием ран. В ранах преобладают кокковая и бациллярные флора. Раны во время замещенными свободными кожными трансплантатами не дают развиваться токсемии и сепсису. При развитии обширных грануляций увеличивается распад тканевых белков, эритроцитов, происходят ещё большие расстройства функции паренхематозных органов и тогда II период переходит в III-ожоговое истошение. Истошение можетнаступать с 3-ей недели в зависимости от величины незаживающих ожогов ран. Прогрессирует кахексия, появляется пролежи, падает сопративление к общей инфекции, адинамия, апатия, амилоидоз паренхиматозных органов. IY период- реконвалосенции, заключительный период ожоговой болезни. В настоящее времия этот период определяется сроками успешного оперативного восстоновления кожного покрова. IY период- тем длиннее, чем тяжелее ожоговая болезнь, чем позднее предпринято оперативное лечение в среднем длится 3-4 месяца. ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВ ГОЛОВЫ И ЛИЦА Ожоги головы и лица имеют свои особенности. Так, ожог головы характеризуется легким течением, но резкой болезненностью, особенно во время перевязок образованием обильного грануляционного слоя из апоневроза черепа, выпадением волосяного покрова, изредка омертвением костей свода черепа. Для ожогов лица особенность заключается в том что имеются: 1. Глазные и ротовая щели, носовые отверстия, ушные раковины; 2. В веках, крылях носа, ушных раковинах содержится тонкий хрящевой состав; 3. Лицо имеет различную толщину кожи и много естественным складок и выступлений рельефное строении. 4. Обильное крова и лимфаобрашение. Ожоги лица сапроваждаются резке выраженным отеком, что придает даже при поверхностных ожогах устрашающий вид. Добавлением служит импрегнация эпидермиса копотью, металлической пиль, порохом. При ожогах I и II степени отек рассасывается от 3 до 5 дней, после отторжения поверхностного эпителиального слоя кожи очищается и лицо принимает нормальный вид. Глубокие ожоги (III б и IY степени) сопровождаются отеком, распространяющимся на шею и грудь. Отек спадает не скоро, в области ожоговых ран появляются корки, по отторжению которых развивается грануляции, реснице и брови выпадают, рубцевание ведет к характерному обезображиванию: экстропион, век, губ, отсутствуют криля, кончик носа, частично и полностью ушные раковины. Роговица глаз страдает в очень редких случаях- это объясняется рефлекторным защитным смыканием век в момент термической травмы. Критерием раннего распознавания тотального ожога кожи век является отек коньиктивы соответственно участку ожога ( Н.А. Ушаков,1961 г.). Мимическая мускулатура в момент термической травмы не омертвевает, рубцовые превращения ее имеют вторичный характер. Этот момент говорит за раннюю невротомию и пластику глубоких ожогов ран лица. ( Т.Я. Арьев, 1966 г.) Ожоги ушных раковин имеют своеобразные черты глубокие ожоги сопровождаются гибелью хряща, после секвестрации которого образуется дефекты различной величины или полная потеря ушной раковины в одних случаях, в других дефекты образуются после хондрита, развивающего под не разрушенной ожогом кожей. Хондрит возникает, как следствие прямого действия высокой температуры или как осложнение ожога II степени. Ожоги шеи имеют особенности, зависящие от того что, кожа здесь тонка, имеется подкожная мищца шеи, что ведет к образованию дерматогенных контрактур. Вследствие развития глубокого, часто келоидного воронкообразного рубца, подбородок фиксируются к груди, что затрудняет движение головы в стороны, и особенно кзади. Развивается кривошея, углы рта и нижней губа оттягиваются книзу, Ротовая щель не смыкается, больные страдают постоянным слюнотечением. Часто ожоги лица и шеи сочетаются с ожогами передней поверхности груди, верхних конечностей, что ведет к рубцовым контрактурам плечевого и локтевого суставов, деформации кисти. При сочетании огнестрельных ранений мягких тканей лица и костного скелета с ожогами затрудняется первичная обработка (хирургическая) ран, фиксация отломков при переломах челюстей выбор способа пластического лечения. При комбинированных поражений лица (ожоги и радиационные излучения) заживание ухудшается, эпителизация замедляется, развивается трофические расстройства-появляются язвы. Таких больных лечат как и ожоговую и лучевую болезни. Раннее говорилось о термическом ожоге век и глаз. В ностоящее времия большое значение имеет световое ожог, полученный в результате ядерной реакции при атомном взрыве. При 2-м импульсе светового излучения длящегося 10 секунд и возникают ожоги кожи лица, век переднего отдела глазного яблока (конъюнктивы, радужки, сетчатки оболочки). Световые ожоги делятся на прямые и контактные. На лице и большей части встречаются прямые ожоги, характеризующееся: 1. Строгой ограниченности по площади. 2. Незначительной глубины. Характеры и степени ожогов зависят от скорости появления защитных двигательных реакций человека (смыкание век, поворот головы). Поражением глаз световым излучением на временные (ослеплённые) и необратимые. В целях защиты в последние годы ведутся поиски фототропных материалов для очков и тканей. Резковыраженные субъективные данные (блефароспазм, боли) лечатся применением анестетиков (0,1-).25 % р-р дикаин). Лечение ожога и переднего отдела глазного яблока ведется в специализированном офтальматологическом отделении. Ожоги также имеют свои особенности легко прилипать к телу, мало распыляется, медленно сгорает. Поэтому ожоги глубокие, заживают очень медленно. Явления ожоговой болезни выражением особенно резке. Ожоги лица считаются тяжелыми при поражении 23%. На ожоги лица приходится 43,1, на кисти рук 33,3%- (данные госпиталя Корейской Народной Республики.). ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ I. На поле боя самое и взаимопомощь тушении пламени, лишая его доступа воздуха ( погружение в воду, завертывание в плащпаладку,шинель). Санитар накладывает контурную повязку, дает при возможности 1,0 мл 0,1 р-ра морфия из шприца тюбика и как можно быстрее эвакуирует с обожженного поля боя. II. На БМП утоление жажды через резиновую трубку, введение морфия, сердечных средств. При условиях и возможности быстрой эвакуации ожоговые больные могут миновать БМП. III. На ПМП ожоговые больные должны поступать не позднее 4-ех часов. Проводится следующие мероприятия: 1. Контроль повязки. 2. Профилактические противококковые средства. При наличие шока переливание крови, новокаиновая поясничная блокада по А.Е.Вишневскому. 3. Введение ПСС (1500 а.ед) и пенициллина с прологаторами. 4. Заполнение первичной медицинской карточки. 5. Сортировка 3 группы 2-лицо, 3-лицо, 4-шока. IY.Мед. СБ или ОМО (ар. МП). Производится первичная обработка ожогов, определяется % ожоговой поверхности по таблице Постникова и глубина поражения. При ожогах III- IY степени участки имеют бурые цвет, иногда мертвенно-бледные, неорганические плотности, отсутствует болевая чувствительность (уколы иглой). Накладывается слой 10% синтомициновой имульсии. Плазморея на лице особенно выражена, вследствие чего быстро образуется корочка, из-под которой начинают оттекать жидкость. Поэтому необходимы ежедневные обработки, как и первичная, в течение 2-2,5 недели. Обожженных в тяжелом шоке, помещают в отдельные палаты и всем арсеналом противошоковых средств стараются вывести из этого состояния. Литические смеси употребляют с целью стабилизации достигнутого эффекта. Эвакуация показана после 6-13 часов. Y. После выведения из ожового шока больных направляют в специализированные ожоговые госпитали фронтового района ГБФ (госпитальная база фронта), где лечится ожоговая болезнь: пенициллино и стрептомицино терапия, переливание крови, новокаиновые блокады, парентеральное белковое питание, введение гидролизаторов белка, полюглюкина, усиленное легкоусваимое питание. Ежедневный туалет обожженной поверхности. Через 10-12 дней на лице определяются границе между ожогами II степени, III-а и III-б степеней. Наступает оперативный период лечения ожоговых ран - некроэктомия, закрытые ран участками свободной коже. В ГБФ обожженные, делится на 5 групп: 1. Легко обожженные, не нуждающейся в оперативном лечении. 2. Легко обожженные, нуждающейся в оперативном лечении. 3. Тяжело обожженные без явлений шока 4. Тяжело обожженные в состоянии шока и острой токсемии. В 5-ю группу входят глубокие ожоги лица, шеи, туловища, кистей рук, сюда же относятся большая часть 2 и 3 –й групп. Эта группа долго не задерживается в ГБФ, по возможности быстрее направляется в специализированные челюстно-лицевой госпитали и госпитали восстановительной хирургии глубокого тела, где производится восстоновительно-пластические операции на лице 50% обожженных лечится в ГБФ, остальные 50% в тылу. Вся система этапного лечения ожогов должна быть построена с учетом необходимости оперативного лечения в ранние сроки после травмы. Поэтому все лечебные мероприятия на передовых этапах эвакуации должны расцениваться как подготовка к ранней операции в специализированных госпиталях, где лечение длится от 3-10 месяцев до года. Используемая литература: 1. Бажанов Н.Н. «Стоматология» Москва: Издательство «Медицина», 2001г. 2. Передков К.А. Хозяинов В.В., Ярашенко С.В. «Особенности клинического течения сочетанной кранио-фациальной травмы»Москва,1988.-с.20-26. 3. Курмангалиев «Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм»-Автореферат-1988.с.5-9. 5. Александров Н.М., Аржанцев П.З. «Травмы челюстно-лицевой области»-Москва: Издательство «Медицина», 1986.-с.41-55. 6. Захаров В.П., Тетерин А.В., Синичина О.А. «Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма»-Москва: Издательство «Медицина», 1986.-с.30-35. 7. Титов А.Т. «Лечение повреждений лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой» Автореферат-1986.с.7-11. 8. Робуства Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.Ф. «Хирургическая стомотолгия»-3-е издание-Москва: Издательство «Медицина»,1996 .-с. 479-483 9. Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко, П.З.Аржанцев. «Краткий курс военной стоматологии» 1973 г. 10. Указания по военно-полевой хирургии. Москва.1970 г. 11. М.В.Мухин. «Клиника и лечение послеожоговых рубцовых деформаций лица и шеи».1968 г.
