Проблема остеопении и остеопороза у детей
реклама
СТАТЬЯ ОПУБЛИКОВАНА В ЖУРНАЛЕ «МЕДИЦИНА». − 2007. − № 4, С. 41−45 Почкайло А.С., Руденко Е.В., Жерносек В.Ф., Руденко Э.В. ПРОБЛЕМА ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Остеопороз является актуальной проблемой современной медицины в связи со значительными масштабами распространённости и социально-экономического ущерба, внедрением в клиническую практику современных и эффективных методов его диагностики, лечения и профилактики [20]. Это одна из основных проблем, которым посвящена Декада костно-суставных нарушений, объявленная ВОЗ в 2000 г. с целью привлечения внимания общества к поиску путей её решения [3]. Согласно определению ВОЗ под остеопорозом понимают системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроархитектурными повреждениями костной ткани, которые ведут к увеличению хрупкости кости и повышению риска переломов [2, 4, 9–11, 14, 20]. Часто употребляемые в контексте проблемы остеопороза термины «остеопения», «остеопенический синдром» не имеют пока однозначного, признанного в мире, определения [28]. Тем не менее, не акцентируя внимания на существующих противоречиях, можно определить остеопению как снижение костной массы, предшествующее по степени своей выраженности стадии остеопороза, без микроархитектурных повреждений кости [20]. Можно сравнить остеопенический синдром с состоянием «предболезни», которое, являясь патологическим по сути, требует активного выявления и коррекции с целью недопущения трансформации его в остеопороз. Отметим также удобство восприятия и использования данного термина для обозначения проблемы в педиатрической практике. Современные исследования, посвящённые этиопатогенезу остеопороза, затрагивают особенности формирования скелета у детей, так как именно в этом возрасте костная масса увеличивается особенно интенсивно [9]. Считается, что степень риска переломов в течение жизни определяется процессами активной минерализации костной ткани в течение первых двух десятилетий формирования скелета [19, 20, 32]. Наибольший прирост минеральной костной плотности (МКП) отмечается в период пубертата [32, 33], к его завершению уровень костной массы в большинстве участков скелета достигает 86%, а в отдельных участках – 100% костной массы взрослого человека. [6, 8, 10, 14, 19, 34]. Так, при исследовании состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии основное увеличение костной массы, плотности и прочности кости наблюдалось у девочек и мальчиков в возрасте 10–14 лет [5, 7]. То есть в юношестве активные процессы костеобразования обеспечивают накопление пика костной массы (ПКМ), который затем поддерживается в зрелости, а в пожилом возрасте снижается, что ведёт к переломам [1, 14, 16]. Следовательно, чем выше накопленный ПКМ, тем ниже риск возникновения переломов в последующем [2, 6, 8, 19, 32]. Важность процессов накопления ПКМ в детском возрасте обусловлена не только значением этого периода для профилактики остеопороза у взрослых. В исследованиях выявлена связь между наличием у ребенка сниженной МКП и формированием сколиотической болезни. Установлено, что в большинстве случаев сколиоз протекает на фоне снижения МКП, причём выраженность изменений в позвоночнике прямо зависит от степени выраженности остеопении. Прирост денситометрических показателей у таких детей происходит медленнее, чем у их здоровых сверстников. По окончании периода роста они не достигают ПКМ, что в будущем может сыграть решающую роль в развитии остеопороза [12]. Вопрос о более высоком риске переломов у детей с низкой МКП остаётся менее исследованным по сравнению с взрослыми [15, 17, 19, 22]. Тем не менее, в некоторых исследованиях выявлена более высокая частота переломов у детей со сниженной МКП по сравнению со здоровыми сверстниками [20, 24, 28, 33]. К сожалению, эпидемиология остеопороза у детей, как и другие аспекты проблемы, к настоящему времени не изучена в полной мере [14]. Это связано с отсутствием унифицированных подходов к диагностике, профилактике и лечению патологии в детском возрасте, недостаточной оснащённостью педиатрических учреждений соответствующим оборудованием с наработанными для него возрастными и региональными референтными стандартами. В последние годы внимание исследователей и врачей к этой проблеме в педиатрии возрастает, что могло бы стать толчком к решению назревших вопросов и более активному её изучению [16]. Результаты первых, пока сравнительно немногочисленных, исследований по выявлению остеопении/остеопороза у детей свидетельствуют о высокой их распространённости. Согласно данным российских исследователей частота снижения МКП у лиц 15–18 лет составляет 44%, у детей 11–16 лет колеблется от 29 до 59% [1, 14]. Другие эпидемиологические исследования, проведенные среди практически здоровых российских детей 5–16 лет, также выявили снижение МКП у 10–30% обследованных в зависимости от возраста [14]. Вероятность формирования у ребёнка остеопении/остеопороза связана с наличием и степенью влияния факторов риска. Условно их разделяют на две группы. К первой относят генетически детерминированные факторы, включая гормональные, а также пол, возраст, расовую принадлежность, наследственную предрасположенность, особенности полового развития и становления менструальной функции. Считается, что генетическими факторами определяется до 70–80% вариабельности МКП [1–3, 6, 13, 14, 20, 32]. Во вторую группу входят внешнесредовые факторы, в основном подверженные коррекции. Она включает различные аспекты образа жизни ребёнка с особенностями питания, физической активности, наличием вредных привычек и многое другое. Несмотря на то, что второй группой факторов определяется лишь около 20% вариабельности МКП, в терапевтическом отношении она более важна в силу потенциальной их управляемости и влияния на реализацию генетических факторов [1]. В отличие от взрослых, у детей преобладающими по распространённости этиопатогенетическими формами остеопороза являются вторичные [4, 6, 9, 20, 27, 28]. К важнейшим причинам, вторично индуцирующим развитие патологии, относят: эндокринные, онкогематологические, хронические соматические заболевания (ревматическая и аллергическая патология, заболевания лёгких, почек, ЖКТ и др.), а также некоторые патологические состояния и ятрогенные воздействия [1, 3–6, 8, 11, 13, 14, 19, 20]. Возникновение остеопороза, вторично осложняющего основное заболевание, может быть связано как с этиопатогенезом первичного заболевания, так и с влиянием иных факторов, сопутствующих хронической патологии, и также ведущих к развитию или усугублению остеопении/остеопороза у пациента [1, 6, 8, 19]. Примером такой модели может служить остеопения при хронической аллергической патологии. В результате хронического воспаления происходит противовоспалительных выработка медиаторов, и взаимодействие многие из которых различных способны про- и отрицательно воздействовать на костную ткань. Присоединение сопутствующих основному заболеванию факторов (хроническая гипоксия, ограничение активности, соблюдение диеты и др.), ускоряет развитие у пациента вторичного остеопороза [2, 3, 8, 10, 13, 26]. Значимой ятрогенной причиной вторичного остеопороза признан приём лекарственных средств, отрицательно влияющих на костную ткань. К ним относят: глюкокортикостероиды, противосудорожные препараты, тиреоидные гормоны, антикоагулянты и антациды, диуретики и химиотерапевтические средства, некоторые иные препараты [3, 6, 14, 20]. Большое значение при их приёме имеет лекарственная форма, доза и длительность применения препарата, рациональность используемой схемы лечения и соблюдение протективных мероприятий в отношении костной ткани. Ятрогенно обусловленный остеопороз может развиваться также в связи с перенесенной трансплантацией органов и тканей, резекцией органов, активно участвующих в обмене веществ, у пациентов, находящихся на гемодиализе. Состояниями, ведущими к снижению МКП и актуальными у детей, являются: недоношенность, беременность, вегетарианство, воздействие радионуклидов, алкоголизм, курение, нейрогенная анорексия, длительная иммобилизация, некоторые иные причины [3–6, 20]. Особенностью остеопороза является скудность жалоб пациента, коварная малосимптомность, низкая специфичность и позднее появление клинических признаков. Как правило, жалобы появляются при далеко зашедшем процессе, а зачастую главным проявлением остеопороза у пациента становится его грозное осложнение – переломы, особенно повторные и низкоэнергетические, происходящие в типичных местах (позвоночник, бедренные кости) [20]. Иногда пациента беспокоит болевой синдром различной интенсивности. Характерными являются боли в спине, часто возникающие после нагрузки, к концу дня и значительно ослабевающие после отдыха в горизонтальном положении. Определённое значение имеют неспецифические признаки латентного или явного дефицита кальция у пациента, являющегося «фоновым» состоянием для остеопении. К ним относят повышенную утомляемость, наличие нарушений осанки, искривлений позвоночника, иных деформаций костной системы, парестезии и мышечные подёргивания, сухость кожи, ломкость ногтей и волос, иные малоинформативные симптомы [6]. Диагностика начинается со сбора анамнеза, оценки наличия и степени влияния факторов риска, анализа жалоб пациента, выявления скудной и неспецифичной клиники. Отсутствие диагностических критериев, недоступность оборудования для установлении диагноза детей. у возрастных рутинного и региональных использования Комплексный подход, создают нормативов, трудности обязательная в оценка наследственности и анамнеза, факторов риска, учёт клинической симптоматики с акцентом на вероятных переломах, включение в программу обследования специальных лабораторноинструментальных методов – вот имеющийся на сегодня алгоритм, требующий уточнения и дополнения. Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия, которая в зависимости от используемого оборудования осуществляется рентгеновским, ультразвуковым методом или методом компьютерной томографии. Каждый из них обладает определёнными достоинствами и недостатками, обусловливающими степень их использования в педиатрической практике. В настоящее время в нашей стране увеличивается количество подобных приборов, что, вероятно, позволит со временем обследовать детей в рутинном режиме. «Золотым» стандартом диагностики нарушений МКП согласно ВОЗ признан метод двойной рентгеновской денситометрии (Dual-energy X-ray Absorptiometry – DXA) [4, 8, 13– 15]. Метод обладает высокой чувствительностью, низкой ошибкой воспроизводимости, минимальным облучением и скоростью исследования, возможностью оценки осевого и периферического скелета, анализа соотношения жировой и мышечной ткани. В ходе сканирования определённых участков скелета измеряются следующие величины: площадь сканируемой поверхности, см² (area) и содержание костного минерала, г (BMC – bone mineral content), на основании которых вычисляется ещё один параметр – МКП, г/см² (BMD – bone mineral density). Имеющаяся в современных денситометрах референтная база содержит нормативные показатели по полу и возрасту для последующего сравнения с ними данных пациента. В результате определяются два ключевых параметра: Т–критерий, рассчитываемый как стандартное отклонение (SD) от ПКМ лиц соответствующего пола, и Z– критерий, отражающий величину SD показателей пациента от средневозрастной нормы. Согласно ВОЗ у взрослых значение этих критериев в диапазоне ± 1 SD расценивается как норма, интервал от -1,0 до -2,5 определяется как остеопения, значение от -2,5 и ниже свидетельствуют о наличии остеопороза, а при сочетании такого значения с переломом расценивается как тяжёлый остеопороз [2]. Ключевым отличием оценки результата у детей является использование только Z– критерия с игнорированием Т–критерия, так как известно, что окончание формирования ПКМ происходит не ранее 20-летнего возраста. Следовательно, анализ такого параметра у ребёнка, в силу своего возраста не достигшего пика, некорректен [8, 18, 15, 31]. В соответствии с рекомендациями Международного общества клинической денситометрии оценку результата использованием денситометрического достаточно обширной исследования референтной необходимо базы. В осуществлять с денситометрическом заключении у детей, рекомендовано отказаться от использования термина «остеопения», заменив его на термин «низкая МКП для хронологического возраста» при значении Z– критерия равном или ниже -2 SD [31]. Некоторые исследователи и клиницисты интерпретируют значения Z–критерия у детей по аналогии с подходом у взрослых, выделяя диапазон, соответствующий остеопении от -1 SD до -2,5 SD [4, 14, 18, 20]. Впрочем, даже при низкой МКП, соответствующей или ниже -2 SD, рекомендуется склоняться к диагнозу остеопороза лишь при наличии у ребёнка типичных для остеопороза переломов [17, 31]. Современные денситометры обязательно учитывают пол, паспортный и костный возраст ребёнка, массу и длину его тела, стадию пубертата. У детей рекомендованы для исследования поясничный отдел позвоночника и композиционный анализ состава тела [6, 31]. Отметим, что выполнение DXA возможно и по желанию пациента ввиду ничтожности испытываемой лучевой нагрузки. Применительно к подразумевает получение информированного педиатрической согласия ребёнка и практике это его законных представителей. Плоскостное, «двухмерное» сканирование, выполняемое при DXA, не позволяет оценивать истинную МКП, так как костные структуры являются объёмными образованиями. Сложность интерпретации у детей обусловлена изменениями размеров тела и костей скелета в процессе роста, полового развития, под влиянием различных заболеваний, остеотропных лекарственных средств [6, 16, 19, 26]. Количественная компьютерная томография является более точным методом оценки МКП, так как анализирует пространственную, «трёхмерную» модель кости, но её применение у детей, ограничено в силу высокой лучевой нагрузки [6, 14, 16, 20]. В последнее время предлагаются различные таблицы, формулы и коэффициенты пересчёта результатов DXA, призванные ослабить влияние подобных факторов и повысить точность этого исследования у детей [8, 18, 20, 22]. Ограничение применения DXA может быть также связано с высокой стоимостью оборудования, отсутствием в приборе педиатрической программы, необходимостью определения костного возраста перед денситометрией. Широкое распространение для скрининговой диагностики снижения прочности костной ткани и оценки риска переломов костей в республике и во всем мире получила методика ультразвуковой денситометрии. Ее преимуществами являются отсутствие излучения, портативность, возможность оценки не только МКП, но и таких качественных характеристик кости, как эластичность, прочность, микроструктура. Сложность применения метода заключается в отсутствии к настоящему времени нормативной базы ультрасонометрических показателей, что вызывает трудности в интерпретации результатов. Несмотря на скептическое отношение некоторых исследователей к использованию этого метода у детей, многие все же считают его достаточно перспективным для скрининга в педиатрии [4, 14, 16, 20, 21, 25, 29, 30]. Неотъемлемым этапом диагностики является использование рутинных и специальных лабораторных методов. В рамках общеклинического биохимического анализа анализируются показатели фосфорно-кальциевого обмена, активность общей щелочной фосфатазы, содержание креатинина, иные параметры при необходимости. Специальные методы подразумевают определение так называемых маркёров костного метаболизма. В процессе резорбции и формирования кости выделяется множество веществ, по сути своей являющихся ферментами, «обломками» строительного материала кости, макро- и микроэлементами, белками. В зависимости от преобладания указанных процессов, эти компоненты в различных соотношениях появляются в крови и выделяются из организма естественным путём (с мочой). К маркёрам костеобразования относят остеокальцин, костную фракцию щелочной фосфатазы, C- и N- концевые пропептиды проколлагена I типа. Основные маркёры костной резорбции включают тартрат-резистентную кислую фосфатазу, гидроксипролин, пиридинолин и деоксипиридинолин, а также C- и N-концевые телопептиды коллагена I типа [3, 4, 6, 14, 20]. Определение биохимических маркёров костного метаболизма является достаточно дорогостоящим методом. Некоторые из указанных исследований выполнимы сегодня и в нашей стране [11]. Проведение дополнительных рентгенографических исследований, гистоморфометрии костной ткани, расширенного биохимического анализа крови и мочи, определение параметров гормонального и микроэлементного обмена, иные исследования выполняются по показаниям, определяемым лечащим врачом или специалистами-консультантами [6]. Необходимо приветствовать участие смежных специалистов в обследовании ребёнка и постановке диагноза, учитывая мультидисциплинарность и полиэтиологичность патологии. Подходы к лечению остеопении/остеопороза у детей, в отличие от взрослых, исследованы и освещены недостаточно [8, 13, 23, 28]. Истоки кроются в отсутствии критериев диагностики, сложности определения того «порога» изменений в костной ткани, начиная с которого ребёнок нуждается в лечении. Существенной проблемой является отсутствие исследований, основанных на принципах доказательной медицины, которые позволили бы применять в лечении детей обширный арсенал лекарственных средств, применяемый в терапии взрослых. Безопасность их в педиатрии не доказана, несмотря на успешный опыт их использования в отдельных исследованиях у детей с особо тяжёлой патологией, что не может служить основанием для их рутинного применения [6, 8, 13, 14]. Единственной группой средств, разрешённой для лечения и профилактики остеопении/остеопороза у взрослых и детей, являются препараты кальция и витамина Д. Безопасность их применения при соблюдении ряда условий доказана многочисленными исследованиями, однако, эффективность такой терапии продолжает оставаться предметом дискуссий. Краеугольным является вопрос о дозировках и длительности приёма этих препаратов [1]. В данный момент в различных странах мира приняты существенно отличающиеся друг от друга нормы потребления кальция и витамина Д [6, 14, 32], что не может служить основой для выработки единой стратегии их назначения. Доказанная безопасность их многолетнего применения, тем не менее, оставляет ряд вопросов о методах контроля и обеспечения такой безопасности. Противоречивым является и вопрос о необходимости «базисного» использования таких препаратов у всех пациентов по умолчанию [8]. Не акцентируя внимания на применении конкретных препаратов, выделим ряд общих подходов в лечении остеопении/остеопороза, целесообразность которых не вызывает сомнений. Традиционное разделение терапии по направленности на этиологическую, патогенетическую и симптоматическую справедливо и для остеопороза [5, 9]. Реализация первого подхода предполагает установление контроля над первичным заболеванием, индуцирующим развитие остеопороза [8, 27, 28], что позволяет, как минимум, стабилизировать патологические процессы в костной ткани. Следующим этапом является выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, таких как нерациональные питание и физическая активность, вредные привычки пациента. Первоочередными задачами на этом этапе являются: обеспечение организма всеми необходимыми для роста и развития костной ткани компонентами, организация полноценной и рациональной физической активности, полный отказ от вредных привычек [8, 13]. Важную роль, как в лечении, так и в профилактике, играет хорошая информированность пациента и его родителей о проблеме, с которой они столкнулись, достижение максимальной комплаентности терапии, чего бывает трудно добиться, учитывая малосимптомность и «неосязаемость» этого коварного заболевания. Патогенетическая терапия остеопороза, как уже упоминалось, является сложным и не до конца изученным вопросом в педиатрии. Симптоматический подход подразумевает купирование симптомов заболевания (например, обезболивание). Базовой стратегией борьбы с остеопорозом во всем мире и всех возрастных группах признана его профилактика [3]. В основе этого эффективного, экономически и социально выгодного приоритета лежит широкое информирование общественности и работников здравоохранения о сути и масштабах проблемы. Залогом успеха является активизация исследований в данном направлении, кооперация усилий практических специалистов и исследователей проблемы с целью выработки единых подходов к её пониманию. Непосредственной задачей профилактики является выявление групп риска с целью своевременной коррекции воздействующих на них факторов. Широкое применение витаминно-минеральных комплексов в профилактических дозах и с профилактической целью является доказанным, эффективным и безопасным способом предупреждения остеопенического синдрома у детей [6]. Профилактика ятрогенного остеопороза требует от врачей особого внимания к применению потенциально опасных для костной ткани лекарственных средств. В случаях, когда применения подобных средств не избежать, врачу следует учитывать и активно применять известные и проверенные методы минимизации остеотропных побочных эффектов. Таким образом, по современным представлениям остеопороз является важнейшей проблемой медицины во всём мире. В основе высокой заболеваемости им среди взрослых лежит нарушение роста и развития костной ткани в детском возрасте. Исследование эпидемиологии, генетики и факторов риска остеопороза, оценка его клинической значимости у детей, стандартизация терминологии, унификация и утверждение педиатрических протоколов обследования, лечения и профилактики, разработка отечественной референтной базы – предложенные российскими исследователями приоритетные задачи [13] требуют скорейшего решения и в нашей стране. Несмотря на существующие разногласия, установление контроля над распространением этой патологии является реальной перспективой педиатрической практики. Её достижение позволит сохранить здоровье детской популяции и значительно снизить заболеваемость остеопорозом среди взрослых в будущем. Список литературы 1. Беляева Л.М. Современный взгляд на проблему остеопений и остеопороза у детей // Медицинские новости. – 2007. – № 7. – С. 27–32. 2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 524 с. 3. Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. – 2-е изд. – К.: МОРИОН, 2006. – 160 с. 4. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П. и др. Остеопороз у детей: учебное пособие для практических врачей. – М., 2005. – 50 с. 5. Крысь-Пугач А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 2. – С. 35–38. 6. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика». – М., 2006. – 48 с. 7. Поворознюк В.В. Возрастные аспекты структурно-функционального состояния костной ткани населения Украины. // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 1. – С. 15–22. 8. Почкайло А.С., Жерносек В.Ф. Остеопенический синдром и аллергические заболевания у детей и подростков // Медицинская панорама. – 2007. – № 14. – С. 24–29. 9. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков. – СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2004. – 384 с. 10. Томашевская В.А., Щеплягина Л.А., Ревякина В.А. Минеральная плотность костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой // Рос. педиатр. журн. – 2005. – № 6. – С. 36–40. 11. Холодова Е.А., Шепелькевич А.П., Забаровская З.В. Эндокринные остеопатии: особенности патогенеза, диагностики и лечения. Практическое руководство для врачей. – Минск: Белпринт, 2006. – 88 с. 12. Шевченко С.Д., Ермак Т.А. Остеопенический синдром у детей и подростков, больных сколиозом // Рос. педиатр. журн. – 2005. – № 1. – С. 21–24. 13. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: научные и практические задачи // Рос. педиатр. журн. – 2004. – № 1. – С. 4–10. 14. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция): Пособие для врачей, – М., 2005. – 40 с. 15. Bachrach L.K. Assessing bone health in children: who to test and what does it mean // Pediatr. Endocrinol. Rev. – 2005. – N. 2. – Suppl. 3. – P. 332–36. 16. Bachrach L.K., Hastie T., Wang M. et al. Bone mineral acquisition in healthy Asian, Hispanic, Black, and Caucasian youth: a longitudinal study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999. – Vol. 84, N. 12. – P. 4702–12. 17. Bianchi M.L. Osteoporosis in children and adolescents // Bone. – 2007. – Vol. 41, Issue 4. – P. 486–95. 18. Binkovitz L.A., Henwood M.J. Pediatric DXA: technique and interpretation // Pediatr. Radiol. – 2007. – Vol. 37. – P. 21–31. 19. Borges J.L.C., Brandao C.M.A. Low bone mass in children and adolescents // Arq. Bras. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol. 50. – N. 4. – P. 775–82. 20. Campos L.M.A., Liphaus B.L., Silva C.A.A. et al. Osteoporosis in childhood and adolescence // J. Pediatr. (Rio J.). – 2003. – Vol. 79, N. 6. – P. 481–8. 21. Falcini F., Bindi G., Simonini G. et al Bone status evaluation with calcaneal ultrasound in children with chronic rheumatic diseases. A one year follow-up study. // J. Rheumatol. – 2003. – Vol. 30, N. 1. – P. 179–84. 22. Fewtrell M.S. Bone densitometry in children assessed by dual X-ray absorptiometry: uses and pitfalls // Arch. Dis. Child. – 2003. – Vol. 88. – P. 795–98. 23. Giampiero I.B., Bertelloni S., Sodini F. et al. Osteoporosis in children and adolescents: etiology and management // Pediatric Drugs. – 2005. – Vol. 7. – N. 5. – PP. 295–323(29). 24. Goulding A. Risk factors for fractures in normally active children and adolescents // Med. Sport. Sci. – 2007. – Vol. 51. – P. 102–20. 25. Jaworski M., Lebiedowski M., Lorenc R.S. et al. Ultrasound bone measurement in pediatric subjects. // Calcif. Tissue Int. – 1995. – Vol. 56, N. 5. – P.368–71. 26. Leonard M.B. Assessment of bone mineralization in children and adolescents // Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism. – 2004. – Vol. 2. – N. 1. – P. 3–18. 27. Leonard M.B. Glucocorticoid-induced osteoporosis in children: impact of the underlying disease // Pediatrics. – 2007. – Vol. 119. – P. S166–S174. 28. Marcelli C. Osteoporosis in children and adolescents // Presse Med. – 2007. – Vol. 36, N. 7–8. – P. 1078–83. 29. Mughal M., Langton C., Utretch G. et al. Comparison between broad-band ultrasound attenuation of the calcaneum and total body bone mineral density in children. // Acta Pediatrica. – 1996. – Vol. 85. – P. 1–3. 30. Njeh C.F., Shaw N., Gardner-Medwin J.M. et al. Use of quantitative ultrasound to assess bone status in children with juvenile idiopathic arthritis: a pilot study. // J. Clin. Densitom. – 2000. – Vol. 3, N. 5. – P. 251–60. 31. Pediatric Official Positions 2007 of the International Society for Clinical Densitometry. – Mode of access: http://www.ISCD.org. – Date of access: 29.04.2008. 32. Roux C. The living skeleton. – Wolters Kluwer Health France, 2007. – 113 p. 33. Soyka L.A., Fairfield W.P., Klibanski A. Hormonal determinants and disorders of peak bone mass in children // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 85, N. 11. – P. 3951– 63. 34. Theintz G., Buchs B., Rizzoli R. et al. Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1992. – Vol. 75, N. 4. – P. 1060–65. Соавторы: ПОЧКАЙЛО АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ, кафедра поликлинической педиатрии БелМАПО, РУДЕНКО ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА, кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО, ЖЕРНОСЕК ВЛАДИМИР ФЁДОРОВИЧ, кафедра поликлинической педиатрии БелМАПО, РУДЕНКО ЭММА ВЛАДИМИРОВНА, кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО СТАТЬЯ ОПУБЛИКОВАНА В ЖУРНАЛЕ «МЕДИЦИНА». − 2007. − № 4, С. 41−45
