Переломы костей голени
advertisement
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА. ПОВРЕЖДЕНИЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЛЕННОГОСУСТАВА. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА, СТОПЫ. ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА Переломы костей таза составляют 3-7% всех переломов костей, и относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются развитием шока. Практически все потерпевшие с множественными и сочетанными переломами костей таза поступают в стационар в состоянии травматического шока, обусловленного как раздражением рефлексогенных зон, так и внутритканевыми кровоизлияниями. Механизм травмы прямой — сдавливание тазового кольца в переднее - заднем или поперечном направлении. Ушибы тазовой области Кроме переломов костей таза достаточно часто случаются ушибы тазового участка. В зависимости от силы, формы, размера действующего предмета возникают незначительные, локальные или тяжелые осложнённые ушибы с разрывом мочевого пузыря (при отсутствии перелома костей таза). При незначительных поверхностных ушибах возникает боль, припухлость разного размера, кровоизлияние. При более значительных ушибах появляются подкожные гематомы с распространением на промежность с отслоением кожи. При значительных подкожных гематомах и отслоениях кожи возникает четкий симптом флюктуации. При тяжелых ушибах возникают глубокие мышечные и межмышечные гематомы с характерным "светлым" промежутком боли. В момент травмы возникает острая боль, которая со временем затухает, а где-то через час-полтора опять нарастает, нарастает припухлость в месте травмы, появляется значительное уплотнение мягких тканей, болезненность во время пальпации. При глубоких межмышечных гематомах в результате значительного напряжения мягких тканей симптом флюктуации всегда негативен, вместо этого боль обостряется при наименьшем напряжении ягодичных мышц, потому потерпевшие избегают делать активные движения ногой. Глубокие гематомы долго не рассасываются и становятся благоприятной средой для инфицирования, возникновения абсцессов, флегмон. Лечение: при ушибах на протяжении первых часов на место травмы кладут пузырь с льдом, который уменьшает боль, предотвращает расширение кровоизлияния. На 2-ые сутки место кровоизлияния смазывают гепариновою и гидрокортизоновою мазями в равных пропорциях, а сверху кладут компресс с 30% раствором димексида. При наличии выраженной подкожной гематомы делают пункцию и, смазав кожу гепариновою и гидрокортизоновою мазями, накладывают компресс с 30% раствором димексида по типу давящей повязки. Кроме того, назначают УВЧ, озокерито - парафиновые аппликации, шалфейные аппликации, ванны. Если межмышечную гематому не удается удалить с помощью пункции, то необходимо сделать разрез, удалить гематому и на 1—2 сутки поставить дренаж, после чего назначить физ. методы лечения. Классификация переломов костей таза (рис. 1) 1) Изолированные переломы костей таза 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца; 4) переломы вертлужной впадины; 5) переломы костей таза с повреждением тазовых органов. Рис. 1. Переломы костей таза. Изолированные переломы К изолированным переломам костей таза относятся горизонтальные переломы крыла подвздошной кости, апофизов, дистального отдела крестца и копчика. Клиника, диагностика. Характерный локальный болевой синдром, кровоизлияние, отечность. Рентгенография уточняет характер повреждения. Лечение включает новокаиновую блокаду места перелома, укладывания конечности на ортопедическую подушку или шину в положении мышечного расслабления, сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 1401500 с разгрузкой на манжеточном вытяжении на протяжении 3-4 недель со следующим физио - функциональным лечением 7-10 дней. При достаточно больших смещениях оторванных костных фрагментов прибегают к оперативному лечению. Проводят открытую репозицию и фиксацию фрагмента. Иногда его удаляют. При переломах копчика применяют дополнительно прямокишечное обследование. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель. Переломы без нарушения тазового кольца Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца включают изолированные переломы лобковой или седалищной костей, переломы одноименных ветвей лобковых или седалищных костей, а также переломы одной ветви лобковой кости с одной стороны, а седалищной— с другой. Клиника, диагностика. Клинически определяется локальная боль, отечность, положительный симптом прилипшей пятки. Иногда наблюдаются дизурические явления в результате ушиба и кровоизлияния в околопузырную клетчатку. Рентгенография уточняет характер перелома. Лечение заключается в обезболивании места перелома. Постельный режим 4-5 недель, положение одной или обеих конечностей на стандартных шинах или валиках в положении "лягушки" (рис. 2). Рис. 2. Положение больного в постели при лечении переломов таза без нарушения целости тазового кольца. Работоспособность возобновляется через 8-9 недель. Переломы с нарушением тазового кольца Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца включают: односторонние переломы лобковых и седалищных костей, двусторонние (переломы по типа "бабочки"), разрыл лонного и крестцовоподвздошного сочленения, двойной вертикальный перелом таза типа Мальгеня, Нидерля, диагональный перелом. Эти переломы, как правило, сочетаются с травматическим шоком кровопотерей. Наиболее тяжело протекают двойные вертикальные переломы тазового кольца типа Мальгеня и "бабочки" со смещением отломков (рис. 3). При этих переломах часто наблюдается повреждение тазовых органов. Рис. 3. Переломи костей таза с нарушением целости тазового кольца. Клиника, диагностика. Базируются на определении болевого синдрома, который усиливается при пальпации, сдавливании и попытке движений нижней конечностью; как правило, определяется отечность и кровоизлияние, вынужденное положение конечности на стороне повреждения, положения "лягушки", симптом прилипшей пятки. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. Лечение. Лечебные мероприятия, проведение Селиванову, гемотрансфузии мероприятия внутритазовой по включают блокады показаниям, противошоковые по скелетное Школьниковувытяжение за бугристость большеберцовой кости с двух сторон (рис. 4). Рис. 4. Система скелетного вытяжения при нестабильных переломах костей таза. Блокада: берут иглу длиной до 15 см. Прокол делается на 1 см внутрь от передней верхней ости подвздошной кости. Срез иглы к кости. Продвигая иглу по кости, вводят 0.25% раствор новокаина на глубину до 15 см в подвздошную ямку 200-300 мл. С помощью гамака сближают две половины таза при разрыве лонного сочленения сроком 8 недель (рис. 5). Рис. 5. Применение гамака для сближения половин таза. Длительность скелетного вытяжения при нарушении целостности тазового кольца из одной стороны— 8 недель, при двустороннем—10-12 недель. Работоспособность возобновляется через 5-8 месяцев. Переломы вертлужной впадины Выделяют переломы подвздошной кости, которые проникают в вертлужную впадину, центральный переломо - вывих головки бедра и краевой перелом вертлужной впадины. Клиника, диагностика. Боль в области тазобедренного сустава, нарушение функции конечности, при сопутствующем вывихе головки бедра движения в суставе невозможны. В зависимости от вида повреждения изменяется положение опознавательных точек и контуров тазобедренного сустава. При центральном вывихе бедра большой вертел западает, имеет место укорочение конечностей, при задних вывихах смещается к переду, при прямокишечном исследовании на стороне повреждения определяется отечность, болезненность, а при центральном вывихе можно определить контуры головки бедра в полости таза. Для уточнения диагноза обязательна рентгенография. Лечение. Для снятия боли используют внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Если имеет место задний вывих бедра, проводят его одномоментное вправление. Переломы вертлужной впадины лечат на скелетном вытяжении до 6 недель (рис. 6) Рис. 6. Система скелетного вытяжения при центральных вывихах бедра. со следующей ходьбой на костылях с дозированной нагрузкой на ногу на протяжении 10-12 недель. Если смещение устранить не удается — показанная открыта репозиция, металоостеосинтез фрагментов пластиной и шурупами. Работоспособность возобновляется через 5-8 месяцев. Повреждение органов таза при переломах Наблюдаются повреждения уретры, мочевого пузыря, влагалища, матки, придатков, прямой кишки. Последние встречаются при переломах крестцового отдела позвоночника и копчика. Прямокишечное и влагалищное исследование уточняет диагноз. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря Повреждения возникают в результате изменения конфигурации тазового кольца в передним отделе, который ведет к разрыву симфиза, что фиксируют мочевой пузырь и его стенки. Кровоизлияние и моча распространяются на тазовую и околопузырную клетчатку. Клиника, диагностика. Общие проявления предопределены шоком, кровопотерей, потерпевший не может самостоятельно помочиться, хоть позывы сохраняются. По мере развития мочевой инфильтрации появляется боль внизу живота и ощущения тяжести, отечность тканей над лобком, в участке промежности, кожа в этом участке имеет мраморный или сине - багряный цвет, нарастает клиника интоксикации. Урография и рентгенография позволяют уточнить диагноз. Лечение. Показанная срочная операция— зашивание раны мочевого пузыря и его дренирования через надлобковую норицу. В зависимости от распространения мочевой инфильтрации выполняют рассечение и дренирование околопузырной клетчатки через промежность, запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру), над паховой складкой, спереди копчика. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, которые возникают в результате прямого удара (падение с высоты, удар, автодорожная травма) мочевая инфильтрация незначительна, так как моча поступает в брюшную полость. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря Клиника, диагностика. Преобладают проявления шока, кровопотери. Специфические симптомы зависят от размера и локализации раны. Низкие разрывы мочевого пузыря приводят к быстрому затеканию мочи в брюшную полость, отсутствию мочи в мочевом пузыре. При высоких разрывах, мочевой пузырь, как правило наполненный мочой, последняя поступает в брюшную полость, но в меньшем количестве. Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря сопровождается симптомами раздражения брюшины, перкуторно контуры мочевого пузыря не определяются. При влагалищном и прямокишечном исследовании стенки органов нависают за счет скопления жидкости в дугласовом пространстве. Одним из основных средств инструментальной диагностики является ретроградная цистография. Лечение Срочная лапаротомия, остановка кровотечения, ушивание раны мочевого пузыря, наложения епицистостомы, при мочевом перитоните — дренирование брюшной полости. Повреждения мочеиспускательного канала чаще встречаются у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Клиника, диагностика. При отсутствии тяжелого шока на первый план выступает задержка мочи, попытка мочеиспускания вызывает резкую боль, над лобком определяется переполненный мочевой пузырь, внешние половые органы, промежность инфильтрированы мочой. Для определения локализации и характера повреждения применяют уретрографию. Лечение. При непроникающих разрывах уретры исключено затекание мочи в окружающие ткани, потому показано консервативное лечение: антибактериальная терапия, введение постоянного катетера на 2 недели. Проникающие повреждения являются показанием к оперативному лечению. Первичный шов уретры возможен на фоне удовлетворительного общего состояния и в ранние сроки после травмы (до 12 часов), при отсутствии условий для первичного шва налагают епицистостому. Пластика уретры проводится планово после срастания костей таза. Повреждение прямой кишки Выполняют первичную хирургическую обработку, ушивание раны и наложение противоестественного заднего прохода. Трудоспособность при осложненных переломах таза возобновляется в сроки консолидации переломов таза. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Составляют от 1% до 6,4% всех переломов костей. По локализации переломы бедренной кости делят: Переломы проксимального отдела — переломы головки, шейки, вертелов (межвертельные, черезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов; Переломы диафиза бедренной кости — подвертельные, а также переломы верхней, средней, нижней трети диафиза. Переломы дистального конца бедренной кости — надмыщелковые переломы, изолированные переломи надмыщелков бедренной кости. В свою очередь переломы проксимального отдела (епифиза) бедренной кости делят на 2 основных группы (рис. 7): І Медиальные переломы: ІІ Латеральные или вертельные переломы: переломы головки межвертельные субкапитальные черезвертельные трансцервикальные изолированные переломы большого базальные и малого вертелов Рис. 7. Переломы проксимального отдела бедра за классификацией АО: А –околосуставные внекапсульные переломы вертельной зоны (А1, А2 – черезвертельный перелом, А3 – подвертельный перелом); В внутрикапсульний перелом шейки; С – внутрисуставной перелом головки. Медиальные переломы шейки бедренной кости – Эти поражения относятся к внутрисуставным и делятся на 2 основных вида: а) абдукционные или вальгусные—шеечно - диафизарный угол при этих переломах увеличивается; б) аддукционные или варусные — шеечно - диафизарный угол при этих переломах в результате смещения бедра доверху уменьшается и приближается к прямому. Следует помнить, что вальгусные переломы шейки бедренной кости чаще всего бывают вколоченными, и встречаются с меньшей частотой чем варусные. Варусные медиальные переломы не бывают вколоченными. Данный вид переломов характерный для лиц пожилого и старческого возраста, анатомические особенности проксимального отдела бедра в данной возрастной группе характеризуются недостаточным кровообращением головки в результате склероза сосудов. Срастание отломков происходит только за счет ендостальной костной мозоли. Классификация переломов шейки бедра за Pawles (рис. 8) предусматривает деление всех переломов на стабильных (угол 300), относительно стабильные (угол 500) и нестабильные переломы (угол 700), что имеет значение для тактики оперативного лечения. Рис. 8. Классификация переломов шейки бедра за Pawles. Механизм травмы. Падение на вертлюжный участок или форсированная ротация конечности. Клиника, диагностика. Для медиальных переломов шейки бедра характерная боль в участке тазобедрннного сустава при пальпации области шейки (под пупартовой связкой) и нагрузке по оси бедра, внешняя ротация всей нижней конечности, позитивна симптомы прилипшей пятки, укорачивание конечности в результате смещения фрагментов, большой вертел расположен выше линии Розер-нелатона. обнаруженные При слабо вколоченных или переломах отсутствующие, перечислены иногда больные симптомы сначала самостоятельной ходят. Диагноз подтверждается рентгенографией в двух проекциях. Лечение. При вколоченных вальгусних медиальных переломах шейки бедренной кости проводится иммобилизация конечностей в положении отведения и внутренней ротации на протяжении 4-х месяцев при помощи кокситной повязки. При лечении невколоченных переломов шейки бедренной кости эффективно только оперативное вмешательство. Проводят: а) остеосинтез закрытым способом без артротомии сустава (на ортопедическом столе после обезболивания осуществляют закрытую репозицию отломков после этого из внешнего доступа в подвнртельной зоне проводят фиксатор направитель или щипцы - направители) б) остеосинтез открытым способом (открыта репозиция и металоостеосинтез отломков); в) ендопротезирование проксимального конца бедра, которое в последнее время используется все чаще. Через 1-2 недели после операции разрешается ходьба на костылях, дозированная нагрузка после 6-8 недель, полная нагрузка после 6-8 месяцев. Трудоспособность возобновляется через 7-10 месяцев. Виды остеосинтеза в зависимости от типа перелома представленные на рис. 9. Рис. 9. Виды остеосинтеза переломов шейки бедра в зависимости от типа перелома. Межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости Вертельный участок является метафизарной зоной бедренной кости, имеет хорошее кровоснабжение, которое обусловливает, с одной стороны, объемную кровопотерю при повреждениях этой локализации, с другой стороны — есть хорошие условия для консолидации отломков. Различают черезвертельные, межвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. Механизм травма. По большей части прямой — падение на большой вертел реже —вследствии форсированных ротационных движений. Клиника, диагностика. Клиническая картина аналогична медиальным переломам шейки бедренной кости, с той разницей, что локальная болезненность при них определяется над большим вертлюгом и отражается гематомой по передне -латеральной поверхности тазобедренного сустава. Обязательная рентгенография сустава в 2-х проекциях уточняет характер перелома и смещения обломков. Лечение. Иммобилизационный метод как самостоятельный в силу громоздкости кокситной повязки и повторного смещения отломков в это время практически не применяется. Основным способом лечения переломов данной локализации является екстензионный, который заключается в скелетном вытяжении за мыщелки бедра грузом 4-6 кг ее положении отведения конечности на протяжении 6 недель со следующим клеевым вытяжением 2 недели. Дозированная нагрузка позволяется через 2,5-3 месяца, полное — через 4-5 месяцев. В последние годы преимущество предоставляется оперативному лечению, которое заключается в проведении открытой репозиции и стабильно-функциональному остеосинтезу углообразной пластиной, или стержневым аппаратом внешней фиксации (рис. 10). Рис. 10. Виды остеосинтезу переломов вертельного и подвертельного участков в зависимости от типа перелома. Данное средство позволяет начать ходьбу с помощью костылей на 2-3 сутки после операции, дозированная нагрузка— через 1-1,5 месяца и полная— через 2,5-3 месяца. У больных с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией показана временная фиксация конечности деротационным сапожком на протяжении 3-4 недель, что облегчает уход за больным, со следующей иммобилизацией больного и ходьбой с помощью костылей на протяжении 3-4 месяцев. Работоспособность возобновляется через 1,5-5 месяцев. Изолированные переломы малого вертела Механизм травмы. Переломы носят отрывной характер и в изолированном виде встречаются редко. Клиника, диагностика. Характерные жалобы на боль в пахе, что усиливаются при сгибании конечности, наличие отечности, гематомы, локальной болезненности. Рентгенография уточняет диагноз. Лечение. Показано консервативное лечение экстензионным методом на протяжении 4-5 недель. Конечности надобится положение сгибания к прямому углу, некоторое приведение и незначительная внешняя ротация. После снятия вытяжения назначается физио - функциональное лечение, позволяется ходить. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель. Изолированные переломы большого вертела Механизм травмы, как правило, прямой в результате падения на большой вертел, редко — от избыточного напряжения ягодичных мышц. Клиника, диагностика. Характерная локальная боль, кровоизлияние в участке большого вертела, ограничение отведения и внешней ротации, опорная функция сохранена. Лечение. По большей части экстензионным методом в положении максимального отведения конечности. В следующем разрешается ходьба с нагрузкой на ногу, физио - функциональное лечение. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель. Переломы диафиза бедренной кости Механизм травмы. Прямой механизм травмы преобладает над непрямым. Наблюдается частое развитие шока в связи с массивной травмой мышечной массы и объемной кровопотерей, которая составляет 0,5-1,5 литра. Диафизарные переломы делятся по локализации на переломы верхней, средней и нижней трети с типичным смещением отломков (рис. 11). Рис. 11. Виды переломов диафиза бедра за классификацией АО: А – простой перелом бедра (контакт между отломками более 90%); В – клиновидный перелом (некоторый контакт); С – сложный осколочный перелом (контакт отсутствует). При переломах бедра в верхней трети центральный отломок под воздействием тяги ягодичных мышц отводится, а под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется наружу. Периферический конец смещается к середине и кверху (действие двохсуставных и приводящих мышц). Возникает деформация бедра по типу "галифе". Чем выше перелом бедра, особенно при подвертельных переломах, тем более выражено отведение и сгибание центрального отломка. При переломах диафиза бедренной кости в средней трети отведения центрального обломка может и не быть, это зависит от состояния приводящих мышц бедра. Смещение отломков определяется направлением действующей травмирующей силы и сокращением мощных двухсуставных мышц. При переломах нижней трети бедра центральный конец всегда приведен и расположен кпереди от периферического отломка. Дистальный конец под воздействием тяги икроножной мышцы смещается к заду. Клиника, диагностика. Часто наблюдается клиника шока. Жалобы на боль в месте перелома бедра, локально боль, крепитация обломков, деформация, патологическая подвижная, распространенный отек, гематома, внешняя ротация периферического отдела конечности. Обязательный контроль состояния периферической иннервации и кровообращения. Рентгенография уточняет локализацию перелома и характер смещения отломков. При косых и многоосколочных переломах бедренной кости показано лечение экстензионным методом. При переломах в верхней трети бедра — скелетное вытяжение за участок мыщелка осуществляется в положении сгибания в тазобедренном суставе до 140° и отведения до 110° (рис. 12). Рис. 12. Система скелетного вытяжения при переломах верхней трети диафиза бедра. При переломах бедра в средней трети скелетное вытяжение осуществляется в среднефизиологическом положении конечности (рис. 13). Рис. 13. Система скелетного вытяжения при переломах средней трети диафиза бедра. Скелетное вытяжение при локализации переломов в нижней трети бедра целесообразно проводить за бугристость болтшеберцоовй кости в положении сгибания конечности в коленном суставе до 90-120° (рис. 14). Рис. 14. Система скелетного вытяжения при переломах нижней трети диафиза бедра. Вытяжение конечности осуществляется грузами от 4 до 7 кг в течение 5-6 недель со следующим наложением кокситной гипсовой повязки на 6-8 недель. В дальнейшем назначается комплекс физио - функционального лечения, дозированная нагрузка на конечность. Оперативное лечение показано при интерпозиции мышц. Рентгенография уточняет диагноз. Лечение. При переломах без смещения консервативное — пункция с устранением гемартроза, иммобилизация конечности 4-8 недель, после этого — физио - функциональная терапия. При смещении отломков показано оперативное лечение— открытая репозиция и остеосинтез отломков (рис. 15) или черезкостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Работоспособность возобновляется через 4-5 месяцев. а б Рис. 15. Варианты остеосинтеза переломов интрамедулярным фиксатором; б) пластинами с винтами. Переломы дистального конца бедренной кости диафиза бедра: а) Встречаются достаточно редко. Различают перелом одного или обоих надмыщелков бедренной кости, межмыщелковые переломы. При переломе обоих мыщелков линия перелома может иметь У-, - или Т- образную форму. Виды переломов дистального конца бедренной кости за классификацией АО представлены на рис. 16. Рис. 16. Переломы дистального конца бедренной кости: А – околосуставные; В – неполные внутрисуставные; С – полные внутрисуставные (Т- и У- образные). Лечение при изолированных переломах мыщелков бедренной кости без смещения, или с небольшим смещением— пункция коленного сустава с устранением гемартроза, закрытая репозиция, использование аппарата Новаченко, иммобилизация конечности 5-7 недель после — физио функциональная терапия. Работоспособность возобновляется через 1-1,5 месяцы. При переломах типа В и С показано оперативное лечение – открытая анатомическая репозиция отломков, стабильный остеосинтез (рис. 17), раннее возобновление движений и поздняя полная нагрузка конечности. Рис. 17. Виды стабильного остеосинтеза переломов дистального конца бедренной кости. Переломы надколенника Механизм травмы прямой и непрямой или отрывной при резком разгибании коленного сустава. Повреждение разгибательного аппарата. Клиника, диагностика базируется на такой симптоматике: локальная боль, невозможность поднять прямую ногу, гемартроз, западение тканей между отломками, смещение фрагментов. Уточняют диагноз рентгенологически. Лечение. Обезболивание места перелома, пункция коленного сустава. При переломе без смещения отломков и неповрежденном разгибательном аппарате —иммобилизация конечности циркулярной гипсовой повязкой на 3-4 недели со следующим восстановительным лечением. Работоспособность возобновляется через 6-8 недель. При переломах со смещением и повреждением разгибательного аппарата показана операция остеосинтез надколенника и сшивание разгибательного аппарата. Иммобилизация Работоспособность возобновляется через 8-10 недель. Повреждение менисков 4 недели. Механизм травмы может быть разнообразный, чаще встречается у спортсменов при ротационных движениях с фиксированной ступней, при падении с опорой на прямые ноги, при резком и глубоком сгибании в коленных суставах. В этих случаях в результате компрессии между мыщелками бедра и голени мениски отрываются или раздавливаются. Чаще, в результате анатомических особенностей повреждается медиальный мениск. Основные виды повреждений мениска представлены на рис. 18. Рис. 18. Виды повреждений мениска. Клиника, диагностика. Распознать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как повреждение мениска часто маскируется гемартрозом. Лишь в некоторых случаях блокады сустава можно уверенно выставить диагноз разрыва мениска. Основным симптомом бывают периодически возникающие блокады коленного сустава, которые возникают при движении в суставе. Внезапная боль, которая возникает при блокаде предопределённая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. Появляется неустойчивость в коленном и суставе. Больным тяжело спускаться по лестнице (симптом В. П. Перельмана) При пальпации на стороне повреждения больные чувствуют боль на уровне щели сустава. У ряда больных определяется гиперстезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава( симптом Турнера). Симптом Н.И. Байкова — при нажатии первым пальцем на участок переднего рога мениска и при резком пассивном разгибании голени - резко увеличивается локальная боль. Симптом Чаклина — напряжения портняжного и гипотония медиальной части четырёхглавой мышцы бедра, или её атрофия. Симптом Штеймана — появление боли в месте повреждения мениска во время внутренней ротации голени у лежащего на спине больного. Из приведенных данных наиболее достоверными признаками повреждения менисков следует считать характерный анамнез и наличие блока сустава. На обычной рентгенограмме повреждение мениска не оказывается, его можно обнаружить при УЗИ, артропневмографии и артроскопии. Лечение: в свежих случаях первичного ущемления (блока) поврежденного мениска допускается консервативное лечение, поскольку возможность его срастания не исключена, и зависит в какой зоне он разорванный. Вправление ущемленного мениска проводят после обезболивания или наркоза. Больного кладут на спину так, чтобы голень свисала на краю стола. Голень и стопу охватывают руками, вытягивая ее, осуществляют несколько колебательно ротационных движений в колене и внезапно выпрямляют ногу, отклоняя голень так, чтобы расширить суставную щель со стороны ущемленного мениска. Гипсовая иммобилизация задней гипсовой шиной сроком 2-3 недели. При застарелых мениска повреждениях показано оперативное лечение — менискэктомия. Наиболее эффективны атравматические артроскопические методики. Повреждение боковых связок коленного сустава Растяжения, отрывы или разрывы связок колена возникают в результате избыточного насильственного бокового отклонения голени. Чаще всего повреждается большеберцовая боковая связка (медиальная) во время отведения несколько ротираванной голени, иногда повреждение связки сопровождается гемартрозом, совмещается с разрывом медиального мениска, а иногда и передней крестовидной связки. Боковая малоберцовая связка повреждается редко, в результате избыточного приведения голени. Связка может отрываться от места прикрепления или на протяжении своей длины. Клиника, диагностика. В участке повреждения видно припухлость, иногда — подкожный кровоподтек. Локальная болезненность. Гемартроз. Синовиит. Баллотирование надколенника. Отмечается боковая подвижность, которой в норме не должно быть при прямой ноге. Рентгенография с валиком-распоркой. Лечение. Пункция сустава, промывается суставная полость и вводится 20-30 мл 1% раствора новокаина. Гипсовая повязка на 5-8 недель. Восстановительное лечение. При полном разрыве боковых связок не всегда следует полагаться на эффективность консервативного лечения, потому больным рекомендуют операцию, которую желательно провести в первые 3-5 дней. При застарелых повреждениях - восстановительно-пластичная операция. Повреждения крестообразных связок коленного сустава Повреждение крестообразных связок коленного сустава случаются относительно редко и составляют от 5,0-9,6 % внутрисуставных повреждений. Очень часто они совмещаются с повреждением мениска или медиальной большеберцовой связки, а иногда с одновременным сочетанием повреждения мениска и коллатеральной связки под названием "несчастная троица Одоника". Чаще травмируется передняя крестообразная связка, реже задняя, а при вывихах голени — все связки. Механизм травмы — насильственное переразгибание и ротация голени всередину при переразогнутой в колене ноге, или избыточной абдукции голени, колено согнуто и скручено в середину. Клетка, диагностика. Сразу после травмы, в остром периоде, диагностировать повреждение крестообразной связки бывает очень тяжелым, поскольку есть сильная боль, а клинические симптомы перекрываются другими повреждениями — разрывом коллатеральной связки, мениска. Кроме того, в 75% случаев острая травма коленного сустава сопровождается гемартрозом, синовиитом и отёком Диагноз уточняют после того, как уменьшатся боли и реактивный отек колена, а при наличии гемартроза или синовиита — после пункции сустава с введением 20 мл 1% раствора новокаина. Характерные симптомы для повреждения крестообразных связок — "симптом выдвижного и задвижного ящика". Для этого больному необходимо расслабить мышцы бедра, согнув ногу в колене до 90°, стопа при этом упирается в пол. Если разорвана передняя крестообразная связка, голень смещается кпереди, а при разрыве задней— кзади (рис. 19). Рис. 19. Клинические симптомы, которые характеризуют разрыв крестообразных связок. При хронической недостаточности связки, больные жалуются на боль, затруднена свободная ходьба и бег. Лечение. Пункция сустава, отсос крови, иммобилизация гипсовым тутором на 46 недель. Импульсная гимнастика, дозирована нагрузка. При безуспешном консервативном лечении нужна операция – пластическое восстановление связок. В литературе описано много методов пластичной реконструкции крестообразных связок. Чаще применяются аутопластика трансплантатом широкой фасции бедра (по Едвардсу, Ситенко). Операцию делают под наркозом, из доступа Пайра. Сверлом делают отверстия в направлении естественного хода крестообразной связки (рис. 20). Рис. 20. Оперативное лечение разрывов крестообразных связок. Через отверстия проводят трансплантат и фиксируют их в костном канале. Иммобилизация после пластики 6 недель. Работоспособность через 2,5-3 месяца после операции; существуют артроскопическиеічні методы оперативного вмешательства. Переломы костей голени Различают переломы проксимального сегмента (больше- и малоберцовой костей), переломы диафиза (верхней, средней и нижней трети) и переломы дистального отдела костей голени (Pilon - переломы). Варианты переломов проксимального сегмента костей голени за классификацией АО представлены на рис. 21. Рис. 21. Переломы проксимального сегмента костей голени: А – околосуставные переломы, В – неполные внутрисуставные переломы; С – полные внутрисуставные переломы. Лечение при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения, или с небольшим смещением— пункция коленного сустава с устранением гемартроза, Новаченко, иммобилизация закрытая репозиция, конечности 5-7 использование недель после — аппарата физио- функциональная терапия. Работоспособность возобновляется через 1-1,5 месяца. При переломах типа В и С показано оперативное лечение – открытая анатомическая репозиция отломков, стабильный остеосинтез (рис. 22), раннее возобновление движений и поздняя полная нагрузка конечности. Рис. 22. Стабильный остеосинтез при переломах проксимального сегмента костей голени. Варианты переломов диафиза костей голени представлены на рис. 23. Рис. 23. Переломы диафиза костей голени. Механизм травмы по большей части прямой в результате удара, реже — ротационный, характерный для спиральных переломов. Клиника, диагностика. Клиническая картина типична для переломов длинных трубчатых костей. Характерны: локальный отек, гематома, боль, деформация, патологическая подвижная, крепитация. Обязательная оценка состояния периферической иннервации и кровообращения. Рентгенография в двух проекциях уточняет характер, локализацию перелома и вид смещения отломков. Ликування— консервативное поперечных переломах (рис. 24) - фиксационным методом при репонованных Рис. 24. Фиксационный метод лечения переломов костей голени. экстензионным методом при осколочных переломах (рис. 25) Рис. 25. Система скелетного вытяжения при переломах костей голени. и оперативное (чрезкостный остеосннтез или стабильно-функциональный накостный остеосинтез) (рис. 26, 27). а б Рис. 26. Стабильный остеосинтез переломов великогомілкової кости: а) интрамедулярным стержнем; б) блокирующим стержнем. Рис. 27. Накостный остеосинтез переломов большеберцовой кости. При открытых переломах оптимальным методом является чрезкостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Работоспособность возобновляется через 4-6 месяцев. Варианты переломов дистального сегмента костей голени за классификацией АО представлены на рис. 28. Рис. 28. Переломы дистального сегмента костей голени: А – околосуставные переломы, В – неполные внутрисуставные переломы; С – полные внутрисуставные переломы. Лечение при изолированных переломах дистального отдела большеберцовой кости без смещения, или с небольшим смещением—консервативное лечение на системе скелетного конечности 8-9 вытяжения, недель, после после — чего физио- гипсовая иммобилизация функциональная терапия. Работоспособность возобновляется через 3-3,5 месяца. При переломах типа В и С показано оперативное лечение – открыта анатомическая репозиция отломков, стабильный остеосинтез, раннее возобновление движений и поздняя полная нагрузка конечности. Переломы лодыжек Механизм травмы. Возникают обычно в результате непрямой травмы, падение в зимнее время при гололедице. В зависимости от механизма, различают пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные, типы переломов. Чаще встречается сочетанный механизм переломов. Различают изолированный перелом внешней или внутренней лодыжки, обеих лодыжек, обеих лодыжек в сочетании с переломом заднего или переднього края большеберцовой кости, внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости на 6-7 см выше. Все эти переломы могут комбинироваться с розрывом дистального межберцового синдесмоза и боковых связок голеностопного сустава. Виды переломов косточек за классификацией АО представлены на рис. 29. Рис. 29. Переломы лодыжек голени: А – подсиндесмозные; В – черезсиндесмозные; С – надсиндесмозные. В 50-70% одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением отломков. В других случаях они осложняются смещением и разрывом межберцового синдесмоза, расхождением вилки голеностопного сустава с вывихом или подвывихом стопы кнаружи или всередину. При переломах заднего края большеберцовой кости к отмеченным видам смещения присоединяется вывих стопы кзади. Клетка, диагностика. Боль в участке поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе, наличие отечности и гематомы, увеличение в объеме сустава, сглаженность его контуров. Движения в голеностопном суставе болезнены, ограничены — стопа находится в варусном или вальгусном положении, при переломе обоих костей в средней трети определяется боль на уровне лодыжек и синдром иррадиации. Рентгенография голеностопного сустава в 2-х проекциях уточняет диагноз. Лечение переломов лодыжек должно быть направлено на восстановление анатомических нарушений соотношений элементов голеностопного сустава, конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, иначе нормальная функция голеностопного сустава не может быть достигнута. Наиболее часто при свежих переломах костей применяют одномоментную закрытую репозицию со следующей иммобилизацией конечности до коленного сустава (контроль кровообращения конечности), через 7 дней проводят рентгенологический контроль и при отсутствии повторного смещения гипсовую повязку заменяют на циркулярную. Иммобилизация от 4 недель (в зависимости от характера повреждения). При нестабильном переломе, который не репонируется или переломо-вывихе голеностопного сустава показанная открытая репозиция и стабильно-функциональный внутренний остеосинтез (рис. 30) с ранней мобилизацией сустава через 2 недели после операции. Работоспособность возобновляется через 2-4 месяца. Рис. 30. Виды стабильного остеосинтезу при переломах лодыжек в зависимости от типа перелома. Переломы таранной кости Таранная кость — промежуточное звено между бедром и голенью с одной стороны и ступнёй — из другой. Следовательно, в функциональном отношении роль её значительная. Механизм травмы чаще всего непрямой — падение из высоты, падение с лестницы, прыжки из машины и другое. В зависимости от механизма различают: 1) переломы головки таранной кости; 2) переломы шейки таранной кости; 3) переломы заднего отростка таранной кости; 4) переломы тела таранной кости (рис. 31). Рис. 31. Переломы таранной кости: а) без нарушения кровоснабжения; б) с нарушением кровоснабжения. Клиника, диагностика переломов таранной кости достаточно тяжелая: локальная боль, отечность в участке голеностопного сустава, болезненность по продольной оси ступни при попытке ее нагрузки, движениях в голеностопном суставе. При наличии смещения возникают разнообразные виды деформации. Диагноз уточняют рентгенографией. Лечение. При переломах таранной кости без смещения, лечение сводится к иммобилизации конечности гипсовым сапожком до 6 недель. При наличии смещения отломков проводят вправление отломков под местной анестезией или, лучше, под общим обезболиванием по методу Белера, который заключается в сильном подошвенном сгибании переднего отдела стопы на деревянном клине. Если репозиция не удалась, применяют оперативное лечение - открытое вправление обтомков с надежной фиксацией их в свежих случаях (рис. 32). Рис. 32. Оперативное лечение переломов таранной кости. При застарелых травмах (через 1,5 месяца после травмы) показан подтаранный артродез в правильном положении отломков. Срок иммобилизации при консервативном лечении— 8-10 недель, при оперативном лечении — 6-8 недель. Возобновление работоспособности - через 4-5 месяцев. Переломы пяточной кости Меланизм травмы в большинстве случаев прямой — падение из высоты на ноги, ушибы подошвенной поверхности. Клиника, диагностика. Деформация стопы, особенно пятки, отечность мягких тканей в области лодыжек, которая распространяется на область ахиллового сухожилию, поперечник пяточной кости увеличенный. При наличии смещения определяется опускание лодыжек к подошве, уплощение продольного свода стопы. При пальпации пяточной области возникает боль. Опорная функция стопы нарушена, больной не может наступать на пятку. Диагноз подтверждается рентгенограммой, выполненной в 2-х проекциях.] Лечение. При переломах пяточной кости без смещения отломков, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава с моделированием продольного свода, сроком на 4-6 недель. После прекращения фиксации назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, ЛФК. При переломах со смещением отломков и нарушением сводов необходимо восстановить анатомические взаимоотношения пяточной кости Последнее достигается путем репозиции под местным и сводов. или общим обезболиванием на клине или редрессаторе Шульце. После вправления накладывается гипсовая повязка до коленного сустава на 8-10 недель с обязательным старательным моделированием сводов. При наличии большого смещения, которое не поддается репозиции, применяется система скелетного вытяжения за дистальний отломок пяточной кости (рис. 33), которое через 5-6 недель заменяется циркулярной гипсовой повязкой еще на 5-6 недель. Рис. 33. Репозиция отломков пяточной кости на системе скелетного вытяжения. Оперативное лечение применяется редко и в основном при отрывных переломах типа "утиного клюва" (рис. 34). Рис. 34. Варианты оперативного лечения при переломах пяточной кости. Во всех случаях необходимо рекомендовать ношение супинатора до 1 года после травмы. Работоспособность возобновляется через 4-6 месяцев. Переломы костей предплюсны Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей. Эти переломы встречаются редко и, как правило, сочетаются с переломами других костей стопы (рис. 35). Механизм травмы в подавляющем большинстве случаев прямой в результате падения груза на тыл стопы или сжатия среднего отдела стопы. Клиника, диагностика. При осмотре определяется распространенный отек, гематома тыла стопы, пальпаторная локальная боль, которая усиливается при нагрузке по оси стопы, пронации и супинации. Основное значение имеет рентгенологическое обследование, которое целесообразно проводить в прямой, боковой и косой проекциях. Рис. 35. Виды переломов костей предплюсны. Лечение. Преимущественно консервативное, применяют циркулярную повязку типа «сапожок» сроком на 4-5 недель. После применения фиксации назначают тепловые ванночки, массаж, ионофорез с хлористым кальцием, ЛФК. При переломах со смещением применяют стабильный остеосинтез (рис. 36). Рис. 36. Стабильный остеосинтез при переломах ладьевидной кости. На протяжении 1 года после травмы назначают ношение супинатора. Работоспособность при переломе ладьевидной кости возобновляется через 3-4 месяца, при переломе кубовидной и клиновидных костей — через 1-2 месяца. Переломы плюсневых костей Механизм травмы прямой в результате падения груза на стопу. Клиника, диагностика. Для переломов плюсневых костей (рис. 37) наиболее характерны: боль, которая носит разлитой характер, достаточно большая отечность мягких тканей, гематома, которая распространяется на тыл стопы. Рентгенография в 2-х проекциях дополняет диагноз. Наблюдаются также так называемые маршевые переломы 2 и 3 плюсневих костей (болезнь Дойчлендера) механизм маршевого перелома можно "переутомлением" мышц, которые поддерживают свод стопы. объяснить Рис. 37. Виды переломов плюсневых костей. Лечение переломов плюсневых костей без смещения отломков консервативное, сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки до коленного сустава со старательным моделированием сводов. Срок фиксации стопы при изолированных переломах плюсневых костей 3-3,5 недели, при множественных переломах — до 8 недель. При наличии смещения применяется закрытая репозиция, при неэффективности которой показано оперативное лечение— открытая репозиция, металоостеосинтез отломков, наиболее эффективный чрезкостный остеосинтез аппаратом Лоскутова. Работоспособность возобновляется через 2-3 месяца. Переломы фаланг пальцев стопы Механизм травмы, как правило, прямой, в результате падения груза на стопу. Клиника, диагностика не вызывает особенных трудностей. Наличие деформации того или другого пальца, отечности его, локальной боли, необычной подвижной и крепитации отломков дают возможность поставить правильный диагноз, который подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение, как правило, консервативное. Целесообразно накладывать на сломанный палец липкий пластырь в несколько рядов. При наличии смещения проводится ручная репозиция, или вытяжение с помощью специальных аппаратов, при неэффективности – открыта репозиция остеосинтез (рис. 38). Рис. 38. Варианты остеосинтеза при переломах фаланг пальцев стоп. Трудоспособность возобновляется через 4-6 недель. Литература: 1. Травматология и ортопедия под ред. Корнилова В.Н. – СПб.: Гиппократ, 2006. – Т. 3. – С. 984 – 995. 2. Скляренко Т.Є. Травматология і ортопедия. – К.: Здоровя, 2005. – С. 170-199. 3. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К.: "Вища школа", 1986. – С. 236-297. 3. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х. Веллинеггер: Пер. с нем. – 3-е изд. – М.: Springer Verlag, 1996. – 750 с.
