На правах рукописи Широков Роман Олегович «Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной
advertisement
На правах рукописи Широков Роман Олегович «Сравнительная оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием у больных с коронарным атеросклерозом». 14.01.05- Кардиология 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в отделе проблем атеросклероза и лаборатории рентгенэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ» Научные руководители: Доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Жарова Екатерина Александровна доктор медицинских наук,профессор Честухин Василий Васильевич Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет МЗ и СР РФ. Защита состоится « 06 » октября 2011г в 13 час. 30 мин на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ « Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс МЗ и СР РФ» (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ» Автореферат разослан « 30 » августа 2011года Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н Полевая Т.Ю. 2 Общая характеристика работы. Актуальность проблемы: Стенты с лекарственным покрытием широко используются на протяжении последнего десятилетия. В рандомизированных клинических исследованиях они продемонстрировали резкое снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых осложнений (СССО), а также необходимости в повторной реваскуляризации (ПР) целевого сосуда по сравнению с голометаллическими стентами [Morice M. et al,2002; Sonoda S. et al, 2003]. За это время в разных странах было имплантировано более чем 3 млн. стентов, большая часть из которых это стенты, покрытые паклитакселем и рапамицином. Именно эти стенты наиболее изучены в многочисленных, в том числе рандомизированных исследованиях и в крупных метаанализах. Они незначительно отличаются друг от друга по основным показателям с некоторым преимуществом стентов, покрытых сиролимусом перед стентами, покрытыми паклитакселем по данным одних исследований [Billinger M. et al, 2008] и демонстрируют одинаковые возможности в лечении пациентов в ряде других работ [Morice M. et.al, 2006; De Lezo I. et al, 2005]. Имеющиеся ранние (тромбоз) и поздние (тромбоз и рестеноз) осложнения при имплантации этих стентов связывают с замедленной эндотелизацией артерии после эндоваскулярного вмешательства и одним из факторов, способствующих этому процессу, может быть наличие постоянного полимерного покрытия в конструкции стентов первого поколения [Salam А. et al, 2006]. Развитие нанотехнологий позволяет специалистам разрабатывать стенты следующего поколения с новыми типами платформ, в том числе содержащими биорастворимые полимеры, которые способствуют более полной реэндотелизации артерии после эндоваскулярного вмешательства, что призвано снизить частоту развития дальнейших осложнений. Одним из таких стентов, покрытых паклитакселем, является стент EucaTax. К настоящему времени нет крупных исследований с многолетним периодом наблюдения, в котором изучался бы 3 этот стент. В связи с этим вполне актуальной является оценка эффективности применения этого стента второго поколения с биорастворимым полимерным покрытием, для чего необходимо исследование, сравнивающее стент EucaTax (PES) с наиболее изученным стентом первого поколения Cypher (SES), как с золотым стандартом. Исходя из этого, было проведено данное исследование с длительным периодом наблюдения, сравнивающее отдаленные результаты стентирования между двумя различными типами стентов с лекарственным покрытием. Цель исследования: Сравнить отдаленные результаты транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) у пациентов перенесших коронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным веществом с постоянным или биорастворимым полимерным покрытием. Задачи исследования: 1. Оценить клинические исходы в группах больных с имплантированными стентами PES и SES в течение 2-х лет наблюдения на основании определения частоты СССО и необходимости в ПР целевого сегмента. 2. Сравнить минимальный диаметр целевой коронарной артерии, степень ее рестенозирования, прирост стеноза и позднюю потерю просвета сосуда через 2 года после вмешательства в группах пациентов с имплантированными стентами PES и SES. 3. Оценить необходимость в ПР целевого сегмента у больных с сахарным диабетом (СД) II типа и без него при имплантации стентов PES и SES. 4. Оценить необходимость в ПР целевого сегмента в зависимости от должного диаметра коронарных артерий, степени остаточного стеноза и длины имплантированных стентов в группах пациентов с имплантированными стентами PES и SES. 4 Научная новизна: Анализ отдаленных результатов ТБКА с имплантацией стента нового поколения с биодеградирующим полимером показал, что частота ПР целевого сегмента была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES. Выявлено, что риск необходимости в ПР целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД II типа был достоверно выше, чем у пациентов без СД II типа, в отличие от пациентов с имплантированным стентом SES. Практическая значимость: Полученные данные позволяют уточнить, что имплантация стентов пациентам с сахарным диабетом или пациентам с диаметром PES коронарных артерий менее 3 мм, при степени остаточного стеноза более 12%, а также сопровождается при использовании повышением стентов риска длиной более необходимости 18 мм повторной реваскуляризации в течение 2-х лет. В связи с этим таким пациентам целесообразно имплантировать стенты SES. Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ». Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 5мая 2011 года на заседании межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ». По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 научные статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ. Доклады и устные сообщения: Результаты работы доложены на Третьем Российском Cъезде интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 2426 марта 2008 г.; III Российского конгресса и 12 Московского 5 Международного курса по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Москва, 6-10 июня 2010 г. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 85 стр., состоит из 3 глав и разделов «Введение», «Выводы», «Практические рекомендации», содержит 10 таблиц и 7 рисунков. Список используемой литературы содержит 130 источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Данное исследование проводилось как проспективное, сравнительное, одноцентровое. В исследование включались пациенты в возрасте от 42 до 72 лет, поступавшие в РКНПК Минздравсоцразвития с диагнозом ИБС, у которых при рентгеноконтрастной коронарной ангиографии было выявлено нативное поражение одной или двух магистральных коронарных артерий выраженностью не менее 70%, перенесшие интракоронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием «SES» или «PES». В исследование не включались пациенты с инфарктом миокарда (ИМ), перенесенным менее чем за 6 месяцев до начала исследования, нестабильной стенокардией, тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, СД I типа или декомпенсированным СД II типа, семейной гиперхолестеринемией, недостаточностью, онкологическими печеночной и почечной заболеваниями, больные с окклюзирующим поражением коронарного русла, имеющие бифуркационные поражения коронарных артерий. Больные до и после вмешательства получали стандартную терапию аспирином, β–адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и статинами. При проведении ангиопластики каждому пациенту интракоронарно вводилось 250 мкг нитроглицерина и внутриартериально 70 Ед/кг гепарина. Пациенты получали плавикс в течение 3-5 суток до и 1 года после стентирования. 6 Для анализа отдаленных результатов коронарного стентирования пациенты наблюдались в течение 2 лет с проведением по обращаемости контрольного инструментального и инвазивного обследования. В случае возобновления стенокардии или появления других осложнений (ИМ, недостаточность кровообращения) пациентам была проведена контрольная коронароангиография (КАГ) для оценки рестеноза в стенте. Контрольная КАГ была проведена 155 больным. В работе оценивалась смертность (кардиогенная, некардиогенная), ИМ (Q-образующий, Q-необразующий), повторная КАГ, необходимость ПР целевого сегмента, тромбозы (острый, подострый, поздний и очень поздный), а также комбинированная конечная точка – СССО, которая включала в себя смертность, ИМ, необходимость ПР целевого сегмента и тромбоз стента. Анализ клинических параметров был проведен по выборке больных, а ангиографических данных - по количеству стентированных сегментов. Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения. Коронарная ангиография: Диагностическая и контрольная КАГ проводилась в катетеризационной лаборатории на аппарате “COROSCOP 33” и “AXIOM ARTIS” фирмы "Siemens" (Германия). Исследование проводилось после стандартной премедикации [Alpert J. et al, 2000]. КАГ выполнялась по методике M.Judkins [Amplatz K. et al, 1967; Judkins M.et al,1967] диагностическими катетерами от 5F до 7F (EgaMed, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак-350, Nycomed Amersham, либо Optiray - Tyco) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в коронарную артерию (КА). При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 7 проекций для левой КА и 3 – для правой КА). Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку “HICOR” фирмы “Siemens” (Германия). Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6 общепринятых отведениях на аппарате "Cathcor" фирмы "Siemens" (Германия). Количественный коронарный анализ: При анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли количественно программами коронарного анализа “HICOR” (Siemens, Германия) и QCA-Plus (Sunders Systems, США). Для количественного коронарного анализа ангиография пораженного сегмента сосуда выполнялась в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим укорочением пораженного сегмента. Заполненный контрастом катетер использовался как устройство калибровки. Средний должный диаметр стенозированного сегмента сосуда, минимальный диаметр сосуда и процент стеноза по диаметру рассчитывались по алгоритмам Системы автоматического анализа коронарограмм [Kastrati A. et al, 1969]. Длина стеноза определялась по осевой потере просвета более чем на 50% от должного диаметра сосуда. Минимальный диаметр и степень сужения артерии рассчитывался до и после ТБКА, а также при последующем ангиографическом контроле. КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%. Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда при контрольной КАГ [Serruys P. et al, 1968]. Биохимические методы исследования: Образцы венозной крови отбирали после 12-ти часового голодания из локтевой вены, за сутки до забора крови пациентам было рекомендовано избегать энергичной физической активности, 8 перед забором крови пациент соблюдал 10-ти минутный отдых. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) сыворотки крови определяли на биохимическом анализаторе «ARCHITECT» фирмы «Abbott» (США), с использованием реактивов этой же фирмы. Результаты выражали в ммоль/л. Статистический анализ: Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0. При сравнении групп по количественному признаку использовались параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический (критерий Манна-Уитни) методы. При сравнении групп по качественному признаку использовался критерий χ2 и точный критерий Фишера (для бинарных признаков). Для выявления взаимосвязи между показателями применяли непараметрический метод корреляционного анализа по Спирману. Для определения отношения шансов (ОШ) использовался логистический регрессионный анализ. Параметры, имеющие нормальное распределение признака, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean ± SD), имеющие отличное от нормального распределение признака – в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Med (LQ - HQ)). Статистически достоверными считали различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследование было включено 602 больных ИБС со стабильной стенокардией, имеющих ангиографически документированный стеноз одной или двух магистральных коронарных артерий выраженностью более 70%, перенесших интракоронарное стентирование с использованием стента с лекарственным покрытием. Пациенты с установленным стентом «PES» (282 больных), пациенты с установленным стентом «SES» (320 пациентов). 9 Таблица 1. Клиническая характеристика больных. Показатели Возраст SES PES (p) (n=320) (n=282) 56 (52 - 61) 57 (52-62) 0,12 0,65 Пол мужчины 283(89%) 246(87%) женщины 37(11%) 36(13%) ИМ в анамнезе 206 (64%) 180(64%) 0,89 АГ 211(66%) 171(61%) 0,18 СД II типа 70 (22%) 62 (22%) 0,97 Курение: курит 85 (27%) 73 (26%) бросил 148 (46%) 137 (49%) не курит 87 (27%) 72 (25%) ХС общ (ммоль/л) 4,78 (4,2-5,33) 4,69 (4,17-5,4) 0,7 ХС ЛНП (ммоль/л) 2,86 (2,15-3,59) 2,7 (2,14-3,7) 0,59 ХС ЛВП (моль/л) 1,12 (0,9-1,36) 1,12 (0,9-1,37) 0,95 1,36 (1,02 - 2,18) 1,42 (1,07 - 2,48) 0,41 ТГ (моль/л) 0,84 Таблица 2. Ангиографические параметры поражения коронарных артерий. Показатели SES PES (n=368) (n=344) (p) Артерия: ПКА 125 (34%) 120 (35%) ПНА 180 (49%) 172 (50%) ОА АТК 55 (15%) 42 (12%) 8 (2%) 10 (3%) Должный d (мм) 2,88 (2,59-3,18) 0,66 2,81 (2,44-3,2) 0,13 min d исходно (мм) 1,07 (0,79-1,44) 1,06 (0,49-1,43) 0,88 Стеноз исходно (%) 82 (74-90) 83 (76-90) 0,47 Диаметр стента (мм) 3 (2,75-3,25) 3 (2,75-3,25) 0,96 Длина стента (мм) 18 (13 - 23) 18 (13 - 23) 0,24 min d после стентирования (мм) 2,46 (2,2-2,75) 2,37 (2,07-2,76) 0,21 Стеноз после стентирования (%) 12 (8-18) 12 (7-18) 0,71 10 Исходно пациенты с имплантированными стентами «SES» и «PES» были сопоставимы в группах по основным клиническим характеристикам; таким как пол, возраст, ИМ в анамнезе, артериальной гипертонии, СД II типа, по статусу курения, а также по показателям параметров липидного профиля (таблица 1). По основным ангиографическим параметрам поражения коронарных артерий (локализация, должный диаметр артерии, минимальный диаметр артерии, процент стеноза) группы с имплантированным стентом «SES» и «PES» были сопоставимы между собой как исходно, так и непосредственно после вмешательства. По диаметру и длине имплантированных стентов группы также не имели достоверных различий (таблица 2). Первой контрольной точкой в работе была оценка смертности, частоты ИМ, повторной КАГ, необходимости ПР, тромбозов, а также комбинированной конечной точки через 1 год после вмешательства. В итоге достоверные различия между группами с имплантированными стентами SES и PES были выявлены только по частоте ПР (4,7% против 9,2%, соответственно, p = 0,03) и по количеству повторных КАГ (12,2% в группе пациентов со стентом SES и 19,1% в группе пациентов со стентом «PES», p=0,02) (таблица 3). Достоверных различий между группами по частоте СССО в нашем исследовании через 1 год наблюдения получено не было. В группе стентов PES частота СССО составила 10,3%, а в группе SES 5,9% (р=0,07). Эти данные сопоставимы с результатами исследования «EucaTax TRIAL» - единственного опубликованного рандомизированного исследования со стентом PES, c периодом наблюдения 1 год и меньшим, чем в нашей работе количеством пациентов в группах, где частота СССО составила 10%, а частота ПР целевого сегмента – 6,1%; а также с данными других крупных исследований SIRIUS, SIRTAX, в которых изучали стент SES [Sonoda S. et al, 2003;Togni M. et al, 2007]. Например, в исследовании 11 Таблица 3. Клинические исходы в течение 1 года. Показатели Смертность SES PES n=320 n=282 0 1(0,4%) (p) 0,29 Кардиальная 0 1(0,4%) Некардиальная 0 0 2(0,6%) 1(0,4%) 0 1(0.4%) 2(0,6%) 0 39 (12,2%) 54(19,1%) 0,02 ПР целевого сегмента 15(4,7%) 26(9,2%) 0,03 Тромбоз стента 2(0,6%) 1(0,4%) 0,18 2(0,6%) 0 0 1(0,4%) 0 0 19(5,9%) 29(10,3%) Инфаркт миокарда Q-образующий Q-необразующий Повторная КАГ Острый(<1 день) Подострый(до 1 мес) Поздний(1-9 мес) СССО(смертность/ИМ/ПР/тромбоз) 0,64 0,07 Таблица 4.Клинические исходы в течение 2 лет после вмешательства. Показатели Смертность SES PES N=320 N=282 0 3(1,1%) (p) Кардиальная 0 2(0,7%) Некардиальная 0 1(0,4%) 2(0,6%) 2(0,7%) 0 2(0,7%) 2(0,6%) 0 Контрольная КАГ 75(23,4%) 80(28.4%) 0,17 ПР целевого сегмента 20(6,25%) 46(16,3%) <0,05 3(0,9%) 1(0,4%) 2(0,6%) 0 0 1(0,4%) 0 0 1(0,3%) 0 25(7,8%) 52(18,4%) Инфаркт миокарда Q-образующий Q-необразующий Тромбоз стента Острый(<1 день) Подострый(до 1 мес) Поздний(1-12 мес) Очень поздний(>12 мес) СССО(смертность/ИМ/ПР/тромбоз) 0,064 0,89 0,1 <0,05 12 SIRIUS частота СССО через 9 месяцев составила около 7% и частота ПР целевого сегмента – 4,1%, а в исследование SIRTAX частота СССО за тот же период наблюдения составила 6,2% и частота ПР целевого сегмента – 4,8%. Через 2 года наблюдения в нашем исследовании достоверные различия между группами с имплантированными стентами SES и PES были выявлены по частоте ПР комбинированной соответственно, (6,25% против конечной р<0,05) точке (таблица 16,3% СССО 4). соответственно, (7,8% Сопоставить р<0,05) против данные и 18,4% нашего исследования по 2-х годичному наблюдению группы PES с данными других работ не представляется возможным в связи с отсутствием таких исследований с периодом наблюдения более 1 года. Что же касается стентов SES, то данные нашего исследования сопоставимы с результатами исследования SIRIUS с частотой СССО через 2 года до 10,3% и частотой ПР целевого сегмента – 5,8%[Sonoda S. et al, 2003]. Похожие результаты были получены и в исследовании SIRTAX [Togni M. et al, 2007], в котором частота СССО через 2 года составила 10,4% в группе стентов SES, а частота ПР целевого сегмента была 5,8%. Сопоставимые данные по стентам SES были получены в исследованиях RAVEL [Morice M. et al, 2002], в котором частота СССО через 2 года составила 11,7% и исследовании T-SEARCH [Daemen J. et al, 2006], где частота ПР целевого сегмента составила 6,8%. Таким образом, клинические исходы в группе стентов SES в нашем исследовании были сопоставимы с имеющимися данными других крупных исследований и были достоверно лучше аналогичных показателей в группе стентов PES в течение 1-го и 2-го года нашего наблюдения. В нашей работе был проведен анализ ангиографических показателей поражения коронарных артерий при повторной КАГ в течение 2 лет после вмешательства в группах пациентов с имплантированными стентами SES и PES. В группе пациентов с установленными стентами SES повторная КАГ была проведена 75 пациентам и 80 пациентам со стентами PES. Показатели 13 рестенозирования (степень рестенозирования,минимальный диаметр артерии, поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза) в группе пациентов с имплантированным стентом PES были достоверно более выраженными, чем в группе пациентов с имплантированным стентом SES (таблица 5). Таблица 5. Ангиографические показатели поражения коронарных артерий при повторной КАГ через 2 года после вмешательства. Показатели min d (мм) SES PES n=75 n=80 1,99 (1,34-2,49) 1,35 (0,98-1,95) <0,05 32 (19-50) 51 (27-69,5) <0,05 0,5 (0,11-1,11) 0,99 (0,44-1,47) <0,05 8 (6-39) 37,5 (18-54) <0,05 Рестенозирование (%) Поздняя потеря просвета (мм) Прирост стеноза (%) (p) Таблица 6. Клиническая характеристика больных, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства. Показатели Возраст SES PES (p) (n=20) (n=46) 53,5 (46-59) 58,5 (49-65) 0,086 0,16 Пол мужчины 15 (75%) 41 (89%) женщины 5 (25%) 5 (11%) ИМ в анамнезе 11 (55%) 26 (57%) 0,9 АГ 11(55%) 29 (63%) 0,59 СД II типа 3 (15%) 17 (37%) 0,064 Курение: курит 3 (15%) 13 (28%) бросил 7 (35%) 13(28%) не курит 10 (50%) 20 (44%) ХС общ (ммоль/л) 4,77 + 0,95 4,57 + 0,74 0,37 ХС ЛНП (ммоль/л) 2,63 (2,08-4,08) 2,12 (1,76- 2,79) 0,074 1,19 + 0,36 1,23 + 0,33 0,68 1,02 (0,89-1,68) 1,46 (1,07-2,07) 0,16 ХС ЛВП (моль/л) ТГ (моль/л) 0,51 14 Таблица 7. Ангиографические параметры поражения коронарных артерий у больных, которым потребовалась ПР в течение 2 лет. Показатели SES PES (n=28) (n=52) (p) Артерия: ПКА 12(60%) 17(37%) ПНА 7(35%) 24(52%) ОА 1(5%) 5(11%) 2,68 + 0,63 2,80 + 0,52 0,21 min d исходно (мм) 0,86 (0,69-1,3) 1,05 (0,67-1,3) 0,57 Стеноз исходно (%) 85,5 (80,5-92) 84 (80-94) 0,87 Диаметр стента (мм) 3 (3-3,5) 3 (2,75-3) 0,48 Длина стента (мм) 20 (16-28) 18 (15-28) 0,32 min d после стентирования (мм) 2,48 + 0,43 2,55 + 0,62 0,63 Стеноз после стентирования (%) 12,5 + 6,03 13,6 + 7,68 0,58 1,03 (0,86-1,15) 1,01 (0,84-1,13) 0,74 Рестенозирование (%) 67,5 (58-71) 68 (55-76) 0,66 Поздняя потеря просвета (мм) 1,41 + 0,41 1,46 + 0,54 0,68 Прирост стеноза (%) 54 (44,5-61) 54 (44-59) 0,88 Должный d (мм) min d (мм) при повторной КАГ 0,21 При сравнении пациентов, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства (20 человек со стентом SES и 46 человек со стентом PES) достоверных различий между группами не выявлено по клиническим параметрам, по показателям липидного профиля (таблица 6), а также по ангиографическим параметрам поражения коронарных артерий, как до вмешательства и непосредственно после него, так и при повторной КАГ (таблица 7). Известно, что СД II типа является независимым фактором риска развития СССО и частоты ПР как при использовании голометаллических стентов, так и для стентов с лекарственным покрытием [Frobert O. et al, 2009;]. В нашем исследовании при сравнении групп пациентов с имплантированными стентами SES и PES, которым потребовалась ПР в 15 течение 2 лет после вмешательства, выявлено, что встречаемость СД II типа в группе пациентов с установленными стентами PES была выше (37% против 15%), хотя эти значения не достигли статистической достоверности (р=0,064) (рисунок 1). В связи с этим были отдельно проанализированы пациенты страдающие СД II типа и выявлено, что частота ПР в группе пациентов с СД и имплантированным стентом PES составила 27% (рисунок 2), в то время как в группе пациентов со стентом SES она составила 5% (р = 0,002), что вполне сопоставимо с данными исследования DES-DIABETES [Lee S. et al, 2009]. В этом крупном рандомизированном исследовании через 2 года наблюдения в группе стентов SES частота СССО составили 3,5%, в то время как в группе стентов Taxus она была 12,5% (р = 0,001), а частота ПР в этих группах составила 3,5% и 11%, соответственно (р = 0,004). Рисунок 1. Встречаемость СД II типа у пациентов, которым потребовалась ПР в течение 2 лет после вмешательства. Рисунок 2. Частота повторных ПР в группе пациентов с СД II типа. 16 Также была проанализирована частота ПР у пациентов, которым был имплантирован стент PES в группах больных с СД II типа и без СД II типа. У пациентов без СД она составила 13%, в то время как у больных СД 27%, что было достоверно выше (p = 0,047). Таким образом, риск ПР у пациентов с имплантированным стентом PES и СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа (ОШ = 2,49; 95% ДИ: 1,26 - 4,92) (рисунок 3). Аналогичным образом была проанализирована группа пациентов с имплантированным стентом «SES». Необходимость в повторной реваскуляризации возникла у 7% пациентов без СД II типа и у 5% пациентов с СД II типа (p = 0,58) (рисунок 4). СД II типа (n = 62) без СД II типа (n = 220) 27% 13% 73% ПР без ПР p = 0,047 87% ОШ = 2,49; 95% ДИ: 1,26 - 4,92 Рисунок 3. Необходимость ПР у пациентов с имплантированным стентом «PES». СД II типа (n = 70) без СД II типа (n = 250) 7% 5% ПР 95% без ПР 93% p = 0,58 Рисунок 4. Необходимость ПР у пациентов с имплантированным стентом «SES». 17 Таким образом, у пациентов с СД II типа риск ПР был выше в подгруппе со стентом PES, чем в подгруппе со стентом SES и частота необходимости ПР в группе PES у пациентов с СД II типа была достоверно больше, чем без СД II типа, в отличие от группы со стентом SES. Наряду с клиническими предикторами развития рестеноза в стентах, существуют предикторами и другие, являются так называемые должный ангиографические. диаметр артерии, Такими длина имплантированного стента и степень остаточного стеноза непосредственно после вмешательства. В нашем исследовании была проанализирована частота необходимости в ПР в течение 2-х лет после стентирования в обеих группах пациентов в зависимости от этих показателей. Анализировалась частота ПР в артериях малого диаметра (< 2,5 мм), среднего диаметра (2,5 – 3 мм) и крупного диаметра (> 3 мм). По данным нашего исследования частота ПР достоверно различается между группами PES и SES только в артериях малого и среднего диаметра, в то время, как для крупных артерий (более 3 мм) достоверных различий между стентами не выявлено (рисунок 5). Данные, схожие с нашими у пациентов, с установленным стентом SES, были получены в исследовании SES-SMART [Menozzi A. et al, 2009], изучавшем клинические исходы также через 2 года после стентирования артерий менее 2,75 мм в диаметре. Частота ПР в артерии малого диаметра в этом исследовании составила 7,9%. Похожие данные опубликованы по результатам исследования SIRIUS [Sonoda S. et al, 2003], где частота ПР через 2 года в артерии диаметром менее 2,75 мм составила 8,3%, в то время, как в артерии диаметром более 2,75 мм – всего 3,4%. Что же касается стента с паклитакселем, то в исследовании TAXUS V [Stone G. et al, 2005] частота ПР целевого сегмента в артерии малого диаметра через 9 мес составила 10,4%, в то время как в группе стентов диаметром до 4 мм этих событий практически не было. В то же время в исследовании ISAR-SMART-3 [Mehilli J. et al, 2006] частота повторной реваскуляризации целевого сегмента через 18 12 мес в артерии диаметром менее 2,75 мм составила 14,7% для стента TAXUS и 6,5% для стента SES. Необходимо отметить, что по данным Cart –анализа [Kastrati A. et al, 2006], изучающего предикторы рестеноза при использовании стентов TAXUS и SES, частота ПР зависит не только от должного диаметра артерии, но и от степени остаточного стеноза непосредственно после имплантации стента. В связи с этим, мы разделили пациентов на 2 группы: степень остаточного стеноза до 12% и более 12% (12% – медиана степени остаточного стеноза в нашем исследовании). При степени остаточного стеноза до 12% частота ПР в группах достоверно не отличалась, в то время при степени остаточного стеноза более 12% частота ПР в группе пациентов со стентом PES составила 22% против 7% в группе пациентов со стентом SES ( р<0,01) (рисунок 6). Таким образом, в нашем исследовании, также как и по данным Cart –анализа A.Kastrati [Kastrati A. et al, 2006], наибольшая частота ПР была в группе пациентов со стентом PES при степени остаточного стеноза более 12%. (р <0,01). Рисунок 5. Частота ПР в группах пациентов с различным диаметром целевой артерии. 19 Рисунок 6. Частота ПР в зависимости от степени остаточного стеноза непосредственно после имплантации стента. Рисунок 7. Частота ПР в зависимости от длины установленного стента. Длина стента также играет важную роль в частоте ПР при использовании стентов с лекарственным покрытием. В исследовании TSEARCH [Daemen J. et al, 2006] было показано, что длина стента является независимым фактором риска развития ПР как для стентов, покрытых сиролимусом, так и для стентов, покрытых паклитакселем. В нашей работе при анализе частоты ПР в зависимости от длины установленного стента 20 пациенты были разделены на 2 группы: длина стента менее или равна 18 мм и более 18 мм (18 мм – медиана установленного стента в нашем исследовании). При длине установленного стента менее или равной 18 мм не было получено достоверных различий между группами со стентом PES и SES (10% против 5%, соответственно, р =0,08). В то же время при длине стента больше 18 мм частота ПР в группе пациентов с имплантированным стентом PES составила 18% против 8% в группе пациентов с имплантированным стентом SES ( р = 0,02) (рисунок 7). Полученные нами данные сопоставимы с данными исследования LongDES-II [Kim Y. et al, 2006], которое выявило превосходство SES перед стентами TAXUS, заключающееся в меньшей частоте ПР у стентов SES (2,4% против 7,2%, р=0,012). Низкий уровень ПР в этом исследовании объясняется довольно коротким периодом наблюдения – до 9 месяцев, поэтому с нашим исследованием его сопоставлять довольно сложно, однако, просматривается схожая тенденция к достоверно большему увеличению частоты ПР в группе стентов с паклитакселем при увеличении длины стентов. Подводя итоги данного исследования можно заключить, что в группе стентов SES клинические исходы были лучше аналогичных показателей в группе стентов PES в течение 2-х лет наблюдения, что выражалось в достоверном снижении частоты СССО и необходимости в ПР. Риск необходимости в ПР в группе стентов PES у больных с СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа. Частота ПР в зависимости от ангиографических показателей, являющихся предикторами развития рестеноза в стентах была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12%. 21 ВЫВОДЫ 1. В группе стентов покрытых сиролимусом клинические исходы были лучше аналогичных показателей в группе стентов покрытых паклитакселем в течение 2-х лет наблюдения, что выражалось в достоверном снижении частоты больших неблагоприятных сердечнососудистых событий и необходимости повторной реваскуляризации целевого сегмента. 2. Показатели рестенозирования (степень рестенозирования, поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза) были достоверно выше, а минимальный диаметр артерии меньше через 2 года после вмешательства в группе пациентов с имплантированным стентом PES, чем в группе пациентов с имплантированным стентом SES. 3. Риск необходимости в повторной реваскуляризации целевого сегмента в группе стентов PES у больных с СД II типа был выше, чем у пациентов без СД II типа (ОШ = 2,49; 95%ДИ: 1,26-4,92), в отличие от пациентов с имплантированным стентом SES. 4. Частота повторной реваскуляризации целевого сегмента в зависимости от ангиографических показателей, являющихся предикторами развития рестеноза в стентах, была достоверно выше в группе стентов PES при стентировании коронарных артерий диаметром менее 3 мм, при использовании стентов длиной более 18 мм, а также при степени остаточного стеноза более 12% по сравнению с группой стентов SES. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИИ Полученные данные позволяют рекомендовать имплантировать стенты PES пациентам при отсутствии СД II типа или пациентам с диаметром коронарных артерий более 3 мм, при степени остаточного стеноза менее 12%, а также при использовании стентов длиной менее 18 мм. У пациентов с сахарным диабетом, а также с диаметром коронарных артерий менее 3 мм, 22 при степени остаточного стеноза более 12% и при использовании стентов длиной более 18 мм следует отдавать предпочтение стенту SES из-за увеличения частоты необходимости повторной реваскуляризации целевой артерии в течение 2-х лет у этой категории пациентов при имплантации стентов PES. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ 1. Шувалова Ю.С. Мешков А.Н. Каминный А.И. Самко А.Н. Широков Р.О. Кухарчук В.В. Ассоциация полиморфизма Pro198Leu гена GPх-1 с риском развития рестеноза после коронарного стентирования. Кардиологический вестник, 2010; том 5 №2:11-15. 2. Широков Р.О. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Клинико- ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов «EucaTax» у больных с коронарным атеросклерозом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2010; №22: 19-24. 3. Широков Р.О. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Клинико- ангиографическая оценка отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики с использованием стентов «EucaTax» у больных с коронарным атеросклерозом. Вестник рентгенологии и радиологии, 2011; №5: 14-19. 4. Shirokov R.O. Levickiy I.V. Sozykine A.V. Sergienko I.V. Samko A.N. Kuharchuk V.V. Merkulov E.V.Pershukov I.V.Naumov V.G. Coronary Intervention with EucaTax Stent Implantation for Patients with De Novo Lesions. Scai´s 30 th Annual Scientific Sessions The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Orlando, USA. 9-12 may 2007, p. 874. 5. Shirokov R.O., Levitskiy I.V., Sozikin A.V., Merkulov E.V., Sergienko I.V., Samko A.N. // The first experience of treatment patients with coronary heart disease by percutaneus transluminal coronary angioplasty with using EeucaTax stents. // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics-2006. Washington Convention Center Washington, DC, USA. October 22-27, 2006. P.468. 6. Широков Р.О. Шувалова Ю.С. Самко А.Н. Каминный А.И. Сравнительная оценка стентов «Cypher»и«Eucatax» у больных с коронарным атеросклерозом. непосредственные и отдаленные результаты. ФГУ РКНПК МЗ РФ. Инновации в кардилогии 7-8 июня 2011 г с.5. 23 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертония АТК – артерия тупого края ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КА – коронарная артерия КАГ – коронароангиография ЛКА – левая коронарная артерия ОА – огибающая артерия ОШ – отношение шансов ПКА – правая коронарная артерия ПР – повторная реваскуляризация СД – сахарный диабет СССО – серьезные сердечно-сосудистые осложнения ТБКА – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТГ – триглицериды ХС – холестерин ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности. ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности PES – стент покрытый паклитакселем SES – стент покрытый сиролимусом 24
