На правах рукописи Бакашвили Гиви Нодарович «Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных

На правах рукописи
Бакашвили Гиви Нодарович
«Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных
результатов применения стентов с лекарственным покрытием
эверолимусом у больных ИБС с коронарным атеросклерозом»
14.01.05 - Кардиология
14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в отделе проблем атеросклероза и лаборатории
рентгенэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л.
Мясникова ФГБУ РКНПК «МЗ и СР РФ»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Лупанов Владимир Павлович
Доктор медицинских наук, профессор
Самко Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Соболева Галина Николаевна,
ведущий научный сотрудник отдела ангиологии НИИ клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК «МЗ и СР РФ».
доктор медицинских наук
Пурецкий Михаил Владимирович,
главный
научный
сотрудник,
отделение
рентгенохирургических
(рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения ФГБУ «РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского».
Ведущая организация: ГБУ РАМН Научный Центр сердечно-сосудистой
хирургии им А.Н. Бакулева РАМН.
Защита диссертации состоится «31» мая 2012г в 13 час. 30 мин на заседании
диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени
кандидата медицинских наук в ФГБУ Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс «МЗ и СР РФ» (121552 Москва, ул. 3-я
Черепковская, д.15а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК «МЗ и СР
РФ»
Автореферат разослан « 27 » марта 2012года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Полевая Т.Ю.
2
Список сокращений
АКШ– аортокоронарное шунтирование
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВСР – внутристентовый рестеноз
ЗССО – значимые сердечно-сосудистые осложнения.
ДДАТ– двойная дезагрегационная терапия
ДДС – должный диаметр сосуда
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КАГ – коронарография
КС - коронарное стентирование
МАСЕ – серьезные нежелательные сердечные события
НМС – непокрытый металлический стент
НТГ – нитроглицерин
ОА – огибающая артерия
ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
ПКА – правая коронарная артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
ПР– повторная реваскуляризация
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СЛП – стент с лекарственным покрытием
CCS – Канадская классификация стенокардии
CBЛ – стенты выделяющие лекарства
СПС – стент покрытый сиролимусом
СПЭ – стент покрытый эверолимусом
ТС  тромбоз стента
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
3
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы:
Для лечения ИБС в зависимости от симптоматики, функциональной и
анатомической сложности поражений может применяться либо только
оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ), либо ОМТ в сочетании с
реваскуляризацией путем ЧКВ или АКШ. Основными показаниями к
реваскуляризации у больных
ИБС являются сохранение симптомов
стенокардии, несмотря на ОМТ, и/или неблагоприятный прогноз [Чазов Е.И.,
2007; Акчурин Р.С. и соавт., 2011]. Значительные успехи указанных методов
лечения, достигнутые за последние 20 лет, стали причиной того, что выводы
многих ранее проведенных исследований представляют лишь исторический
интерес.
Коронарная ангиопластика со стентированием у больных стабильной
стенокардией и подходящей для ЧКВ рентген-анатомией коронарных
артерий позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с
высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым
риском. Результаты клинических исследований показали, что ЧКВ имеет
преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию на качество
жизни
(переносимость
повторные
определяют
физической
госпитализации
выбор
индивидуальный
метода
и
нагрузки,
др.).
Основными
лечения
сердечно-сосудистый
приступы
у
риск,
стенокардии,
факторами,
больных
ИБС,
коронарная
которые
являются
анатомия
и
выраженность симптомов стенокардии.
Несмотря на значительный технический прогресс обоих видов
реваскуляризации, в частности, использование СЛП для ЧКВ и артериальных
шунтов для АКШ, их роль в лечении больных ИБС иногда переоценивается
ввиду развития так называемой ОМТ, включающей применение современных
эффективных фармакологических препаратов. Более того, следует признать
4
существование различий между двумя стратегиями реваскуляризации (АКШ
и ЧКВ) [Kolh P., Wijns W. и соавт. 2010; Самко А.Н., 2007, Акчурин Р.С. и
соавт., 2011].
Развитие рестеноза после имплантации стента продолжает оставаться
основной
проблемой
при
эндоваскулярном
лечении
коронарного
атеросклероза. В последние несколько лет появились новые стенты
различных моделей и типов, которые нашли широкое применение в
инвазивной кардиологии. Наилучшие результаты были получены при
использовании стентов «Cypher», покрытых сиролимусом. Сходные данные
были получены при применении стентов, покрытых паклитакселем «Taxus».
Недавно
появился
стент
«Promus»
(«Xience
V»),
покрытый
эверолимусом. При разработке этого стента использовались технологии,
призванные снизить риск развития ранних (тромбоз) и поздних (рестеноз)
осложнений. Этот стент с тонким полимерным покрытием позволяет
сохранить просвет сосуда свободным, уменьшая частоту развития рестеноза
и последующих реваскуляризаций [Beijk M.A., Piek J.J., 2007; Biondi-Zoccai
G. и соавт., 2008; Raber L. и соавт., 2011], что является основным
преимуществом стента «Promus» перед стандартными стентами .
Учитывая указанные особенности стента «Promus» и его малую
изученность, представляется актуальным сравнение его с «золотым
стандартом» современной интервенционной кардиологии стентом «Cypher»,
который зарекомендовал себя как эталонный. По имеющимся в настоящее
время литературным данным такие исследования начали проводиться в
Европе и России и представляют определенный интерес.
Цель исследования:
Оценить эффективность стентирования коронарных артерий новым стентом
с лекарственным покрытием эверолимусом («Promus») у больных ИБС с
коронарным атеросклерозом и его влияние на развитие ранних и поздних
осложнений при 12-месячном проспективном наблюдении.
5
Задачи исследования:
1.
оценить
результаты
применения
стентов
с
лекарственным
покрытием эверолимусом у больных ИБС со стабильной стенокардией при
проведении
коронарного
стентирования
на
госпитальном
этапе
(непосредственные результаты);
2. определить эффективность применения стентов с лекарственным
покрытием эверолимусом в отдаленном периоде (через 6 и 12 месяцев);
оценить частоту рестенозов и характер осложнений;
3.
провести
сравнительный
анализ
ближайших
и
отдаленных
результатов применения коронарных стентов с лекарственным покрытием
эверолимусом и сиролимусом у больных ИБС (данные 12-месячного
проспективного наблюдения);
4. оценить клиническое и функциональное состояние больных,
характер терапии после установки стентов, покрытых сиролимусом и
эверолимусом.
Научная новизна:
Впервые в России проведена сравнительная оценка эффективности и
безопасности применения нового стента с лекарственным покрытием
эверолимусом («Promus»), в сравнении со стентом, покрытым сиролимусом
(«Сypher») у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных
артерий. Сравнительная оценка стента покрытого эверолимусом и стента
покрытого сиролимусом показала, что стент («Promus») также эффективен и
безопасен в применении у больных ИБС со стабильной стенокардией, как и
эталонный стент («Cypher»).
6
Практическая значимость
Полученные результаты позволили обосновать возможность, безопасность и
эффективность
эверолимусом
применения
(«Promus»)
стентов
в
с
лекарственным
кардиологической
практике
покрытием
в
России.
Применение стента с лекарственным покрытием эверолимусом («Promus»)
показано больным ИБС при локальных поражениях коронарных артерий (при
диаметре артерии от 2,25 мм до 4 мм, протяженности стеноза до 30 мм) и
эффективность его использования не уступает эффективности стента
(«Cypher»). Результаты применения стентов c лекарственным покрытием
эверолимусом («Promus») и сиролимусом («Cypher») у больных ИБС со
стабильной стенокардией не отличаются по частоте неблагоприятных
результатов, возникновению рестенозов и поздних тромбозов.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты
внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК «МЗ и СР РФ».
Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 13
декабря
2011 года на заседании межотделенческой конференции НИИ
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК «МЗ и СР РФ». По теме
диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 научные статьи в журналах
рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 115 стр.,
состоит из 4 глав и разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и
методы», «Обсуждение», «Выводы» и «Практические рекомендации»,
содержит 13 таблиц и 12 рисунков. Список цитируемой литературы содержит
119 источников.
7
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Данное исследование проводилось как проспективное, сравнительное,
одноцентровое. В исследование включались пациенты в возрасте от 30 до 75
лет, с ИБС, стенокардией напряжения I-IV функциональных классов (ФК),
которым в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ
кардиологии имени А.Л. Мясникова (руководитель - профессор А.Н. Самко)
с 2007 по 2009 гг. проводилось по показаниям чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стентов, покрытых либо эверолимусом
(СПЭ) – стент «Xience V»/«Promus» (Boston Scientific, США), либо стентом,
покрытым сиролимусом (СПС) ─ «Cypher» (Cordis Johnson & Johnson, США).
При коронарографии стеноз коронарной артерии равнялся более 50%
по диаметру, а диаметр коронарной артерии, предполагаемой к имплантации
стента, был не менее 2,25 мм и не более 4 мм (при визуальной и
компьютерной оценке). Необходимо было обязательное информированное
согласие пациента для проведения процедуры ЧКВ.
Из исследования исключали больных с наличием острого инфаркта
миокарда
(ИМ),
нестабильной
стенокардией,
недостаточностью
кровообращения III-IV ФК по NYHA, операцией коронарного шунтирования
в анамнезе, с гемодинамически значимыми клапанными пороками сердца,
невозможностью проведения ЧКВ с имплантацией стента, имплантацией
других стентов до включения в исследование, больные с фракцией выброса
левого желудочка менее 40% (по данным ЭХО-КГ или вентрикулографии),
почечной
недостаточностью
(креатинин
>160
мкмоль/л),
с
противопоказаниями к длительному приему клопидогрела и аспирина после
ЧКВ. Кроме того, из исследования исключали пациентов с бифуркационным
поражением и поражением сосудов с диаметром сосуда менее 2,25 мм, с
диффузными
множественными
поражениями,
хронической
тотальной
окклюзией коронарных артерий и поражением основного ствола левой
коронарной артерии.
8
Включенные
в
исследование
пациенты
проходили
стандартное
обследование, принятое в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Собирали
детальный анамнез заболевания, оценивали основные факторы риска. При
необходимости проводили пробу с нагрузкой на тредмиле по протоколу
Bruce (1971), холтеровское мониторирование ЭКГ. Всем больным проводили
биохимические исследования крови (ХС, ТГ, ЛНП, ЛВП, трансаминазы,
тропонин I, КФК, глюкоза, креатинин).
В отдаленном периоде состояние больных оценивали при амбулаторном
обследовании, телефонном опросе или, в случае необходимости, при
повторной госпитализации. Оценивали жалобы больного, ФК стенокардии,
клиническое течение и наличие осложнений ИБС, медикаментозную терапию
после ЧКВ и её переносимость. При амбулаторном обследовании или
госпитализации выполняли: анализы крови, ЭКГ в покое или при нагрузке
(тредмил-тест),
холтеровское
мониторирование
ЭКГ,
по
показаниям
проводили повторную коронароангиографию. Оценивали конечные точки
наблюдения: смерть от любых причин, смерть от сердечно-сосудистых
заболеваний, нефатальный ИМ, нарушение мозгового кровообращения.
Анализировали также частоту повторной реваскуляризации миокарда – ЧКВ
или
операция
аортокоронарного
шунтирования
из-за
развития
внутристентового рестеноза или в связи с развитием выраженного стеноза в
других коронарных артериях, не подвергавшихся ранее ЧКВ; развитие
позднего тромбоза стента, согласно классификации тромбоза стента,
принятому Академическим исследовательским объединением (ARC), а также
при комбинации указанных осложнений (конечных точек).
Коронарная ангиография: диагностическая и контрольная КАГ
проводилась в ангиографической лаборатории на аппарате «COROSCOP 33»
и
«AXIOM
ARTIS»
фирмы
«Siemens»
(Германия).
Исследование
проводилось после стандартной премедикации [Alpert J. и соавт., 2000]. КАГ
выполнялась
по
методике
M.
Judkins
[Judkins
M.
и
соавт.,1967]
9
диагностическими
катетерами
от
5F
до
7F
(EgaMed,
Cordis)
трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество
(Омнипак-350, Nycomed , либо Optiray - Tyco) вводили от руки в количестве
от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в коронарную артерию (КА). При этом
стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не
менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в
аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для
визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для левой КА и 3 –
для правой КА). Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в
секунду на установку «HICOR» фирмы «Siemens» (Германия). Манометрию
производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного
датчика давления «Statham». В течение всего исследования регистрировали
ЭКГ в 6 стандартных отведениях на аппарате «Cathcor» фирмы «Siemens»
(Германия).
Количественный коронарный анализ: при анализе коронарограмм
оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр,
положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла
определяли количественно программами коронарного анализа «HICOR»
(Siemens,
Германия)
и
«QCA-Plus»
(Sunders
Systems,
США).
Для
количественного коронарного анализа ангиография пораженного сегмента
сосуда выполнялась в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим
укорочением пораженного сегмента. Заполненный контрастом катетер
использовался как устройство для калибровки. Средний должный диаметр
стенозированного сегмента сосуда, минимальный диаметр сосуда и процент
стеноза
по
диаметру
рассчитывались
по
алгоритмам
Системы
автоматического анализа коронарограмм [Kastrati A. и соавт., 1969]. Длина
стеноза определялась по осевой потере просвета более чем на 50% от
должного диаметра сосуда. Минимальный диаметр и степень сужения
артерии рассчитывался до и после ЧКВ, а также при последующем
10
ангиографическом контроле. КА считались гемодинамически незначимо
стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и
значимо – при стенозах более 50%. Ангиографический рестеноз был
определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда при контрольной КАГ
[Serruys P. и соавт., 1968].
Коронарное стентирование: вопрос о выполнении вмешательства
решался в каждом конкретном случае индивидуально, принимая во внимание
и пожелания больного. При решении вопроса о проведении ЧКВ учитывали
степень выраженности стенокардии, ее динамику на фоне применения ОМТ,
данные неинвазивных методов обследования, а также анатомические
особенности поражения коронарного русла. На усмотрение оператора
выполнялось
как
прямое
стентирование,
так
и
стентирование
с
предилатацией баллонным катетером.
Всем пациентам за 5 дней до процедуры назначали двойную
антиагрегантную терапию аспирином в дозе 100 мг и клопидогрелом в дозе
75 мг в день; в случае экстренного вмешательства дозу клопидогрела 600 мг
назначали перед ЧКВ. В начале процедуры ЧКВ внутривенно вводился
гепарин с учетом активированного частичного тромбопластинового времени
и активированного времени свертывания. После процедуры ЧКВ и выписки
из стационара двойная дезагрегантная терапия назначалась на период не
менее 12 мес. Использовались стенты длиной от 8 до 33 мм и диаметром от
2.25 до 3.5 мм.
Оценка исхода ЧКВ: при оценке эффекта инвазивного лечения
применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 –
отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 – частичное просачивание
контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 – контрастирование сосуда с
замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 – нормальный
кровоток.
11
Критерием успеха ЧКВ: являлось устранение гемодинамически
значимого стеноза с остаточным стенозом менее 10% диаметра сосуда и
кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения
осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла,
реокклюзии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного ЧКВ или
экстренного коронарного шунтирования, смерти) в течение периода
госпитализации. Стентирование считали оптимальным, если после него
восстанавливался кровоток 3 степени по классификации TIMI с остаточным
стенозом менее 10% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых
диссекций, и не требовалось проведения дополнительных процедур.
Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30% до
50% по диаметру с кровотоком не менее TIMI 2. Неоптимальным
результатом метода считали остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или
коронарный кровоток менее TIMI 2. Повторное КС при визуальной оценке
считали оптимальным при остаточном стенозе менее 20%.
Статистический анализ: Статистическую обработку результатов
исследований проводили с использованием пакета статистических программ
STATISTICA 6.0. При сравнении групп по количественному признаку
использовались
параметрический
(t-критерий
Стьюдента)
и
непараметрический (критерий Манна-Уитни) методы. При сравнении групп
по качественному признаку использовался критерий χ2 и точный критерий
Фишера (для бинарных признаков). При анализе вероятности наступления
изучаемых исходов и исследовании влияния одного фактора на время до
наступления изучаемых исходов использовались метод множительных
оценок Каплана-Мейера и F-критерий Кокса (критерий Кокса-Ментела).
Параметры, имеющие нормальное распределение признака, представлены в
виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean ± SD), имеющие
отличное от нормального распределение признака – в виде медианы и
12
нижнего
и
верхнего
квартилей
(Med
(LQ
-
HQ)).
Статистически
достоверными считали различия при p  0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В проспективное исследование были включены больные только со
стабильной
формой
ИБС,
которым
по
показаниям
проводилось
стентирование коронарных артерий с февраля 2007 г. по февраль 2009 г.
Подготовка больных к процедуре стентирования была проведена по
общепринятой методике. За этот период 206 больных ИБС с выявленным
поражением коронарного русла были включены в настоящее исследование.
Больные были разделены на 2 группы по типу имплантированных стентов:
101 пациенту 1-й группы было установлено 163 стента «Promus» с
лекарственным покрытием эверолимус – СПЭ и 105 пациентам 2-й группы
установлено 175 стентов «Cypher» с лекарственным покрытием сиролимус –
СПС.
После госпитализации больные наблюдались в течение 12 месяцев с
проведением
по
необходимости
контрольного
инструментального
и
инвазивного обследования. Контрольная ангиография в обеих группах была
проведена 43 больным.
По исходным показателям группы пациентов с имплантированными
СПЭ и СПС были сопоставимы по основным клиническим характеристикам.
В обеих группах подавляющее большинство пациентов (85,1 и 88,5%)
составляли мужчины среднего возраста (58,1±10,1 и 58,5±10,2 лет
соответственно). В обеих группах отмечалась высокая распространенность
основных факторов риска ИБС: курили
артериальная
гипертония
отмечалась
у
32,6% и 35,2% больных,
56,4%
и
61,9%
больных,
гиперлипидемия у 71% и 74% больных, сахарный диабет 2 типа отмечался у
11,8% и 14,2 % больных соответствеено. Указания на перенесенный ИМ в
13
анамнезе были у 62,5% и 66,6 % больных соответственно ( табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов.
Показатель
Средний возраст (лет)
Мужской пол (%)
Курильщики (%)
Артериальная гипертония (%)
Сахарный диабет II типа (%)
I ФК стенокардии (%)
II ФК стенокардии (%)
III-IV ФК стенокардии (%)
Постинфарктный
кардиосклероз (%)
ХС общ (ммоль/л)
ХС ЛНП (ммоль/л)
ХС ЛВП (ммоль/л)
ТГ (ммоль/л)
Среднее время наблюдения
(мес)
СПЭ
(n=101)
58,1±10,1
85,1% (86)
32,6% (33)
56,4% (57)
11,8% (12)
4% (4)
61%(62)
35%(35)
62,5% (63)
СПС
(n=105)
58,5±10,2
88,5 % (93)
35,2% (37)
61,9 % (65)
14,2% (15)
5%(5)
62%(65)
33%(35)
66,6%(70)
5,9± 0,8
3,9±0,8
1,2±0,8
2,4±1,0
9,8±6,6
6,0±0,7
2,8±0,9
1,4±0,6
2,3± 0,9
10,3±7,1
Значение P
0,76
0,67
0,76
0,47
0,68
0,94
0,94
0,79
0,31
0,73
0,62
0,94
0,23
0,41
Примечание: ХС общ. – общий холестерин; ХС ЛНП – холестерин
липопротеинов низкой плотности; ХС ЛВП – холестерин липопротеинов
высокой плотности; ТГ – триглицериды.
14
Ангиографическая характеристика больных представлена в таблице 2 .
Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов с эверолимус – покрытыми
(n=101) и сиролимус-покрытыми стентами (n=105)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Показатели
СПЭ
СПС
Р
n ( %)
n ( %)
---------------------------------------------1. Кол-во пораженных сосудов Стеноз > 50%
1 сосуд
62 (61,39) 66(62,86)
2 сосуда
28 (27,72) 24 (22,86) 0,61
3 сосуда
11 (10,89) 15 (14,29)
2. Локализация стеноза (%):
ПНА (ДВ)
49(48,51) 54(51,43)
ОА (ВТК)
21(20,79) 24(22,86) 0,88
ПКА(ЗНА, ЗБА)
31(30,69) 27(25,71)
3. Тип поражения (классификация AHA/ACС, %):
А
32(31,68) 36(34,29)
В
35(34,65) 31(29,52) 0,72
С
34(33,6)
38(36,19)
4. Средний референс-диаметр сосуда (мм)
2,91 ±0.51
2,96±0.49 0,06
5. Min. d исходно (мм)
0,9 (0,79-1,44) 0,8 (0,49-1,43) 0,51
6. Min d после стентирования (мм)
2,7(2,2-2,95)
2,8 (2,07-3,0) 0,21
7. Средняя длина стента (мм)
20.5±5.34
21.5±4.27 0,21
8. Среднее кол-во стентов на пациента
1,6
1,7
0,53
9. Степень cужения артерии (%):
до стентирования
81,6±9.7
79,6±8.9 0,14
после стентирования
10,0±0.34
11,2±0.38 0,11
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Примечание: ПНА – передняя нисходящая артерия, ДВ - диагональная ветвь ПНА, ОАогибающая артерия, ВТК - ветвь тупого края ОА, ПКА - правая коронарная артерия, ЗНАзадняя нисходящая артерия, ЗБА- задняя боковая артерия; Min d – минимальный диаметр.
АНА - Американская ассоциация сердца, АСС-Американская коллегия кардиологов.
Как видно из таблицы 2, по исходным ангиографическим данным
(количество
пораженных
артерий,
исходная
степень
сужения
и
морфологический характер поражения) группы достоверно не отличались.
При проведении КАГ частота 1, 2, 3-х сосудистого поражения в
группах СПЭ и СПС была примерно одинаковой (62 %, 28 %, 11 % в группе
СПЭ и 64 %, 26 %, 15 % в группе СПС). Частота поражения ПНА в группах
15
равнялась 48,59% в группе СПЭ и 51,4% при использовании СПС.
Также следует отметить, что в обеих группах более, чем у 1/3 больных
встречалось тяжелое поражение коронарного русла типа С (СПЭ-33,6%,
СПС-36,19%),
что
подтверждает
высокий
сердечнососудистый
риск
включенных в исследование больных.
По диаметру и длине имплантированных стентов группы также не
имели достоверных различий. В обеих группах наблюдения каждому
пациенту имплантировали от 1 до 3 СЛП. В среднем при ЧКВ устанавливали
1,6 стента на одного больного в группе СПЭ и 1,7 стента в группе СПС.
При анализе основных ангиографических параметров поражения
коронарных артерий (должный диаметр артерии, минимальный диаметр
артерии, процент стеноза) группы с имплантированным СПЭ и СПС были
также сопоставимы между собой как исходно, так и непосредственно после
вмешательства. Средняя длина стента (мм) в группе СПЭ составляла
20,5±5,34, в группе СПС 21,5±4,27 мм.
Исходно в пораженном участке минимальный диаметр артерии в
группе СПЭ в среднем составил 0,90 (0,79-1,44) мм, процент стенозирования
до стентирования - 81,6±9.7%; в группе СПС минимальный диаметр артерии
составил в среднем 0,80 (0,49-1,43) мм, процент стенозирования до
стентирования
-
79,6±8.9%.
Непосредственно
после
вмешательства
минимальный диаметр артерии в месте имплантации стента в групее СПЭ
составил 2,7 (2,2-2,95) мм, остаточный стеноз после стентирования –
10,0±0.34%; в группе СПС минимальный диаметр артерии в месте
имплантации стента составил 2,8 (2,07-3,0) мм, остаточный стеноз после
стентирования 11,2±0,38%.
Для анализа отдаленных результатов коронарного стентирования
пациенты наблюдались до 12 месяцев после вмешательства. Больных,
перенесших стентирование без госпитальных осложнений, приглашали
вернуться на клинический контроль через 6 и 12 мес. В случае возобновления
16
стенокардии или появления других осложнений (инфаркт миокарда,
серьезные нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения)
больным проводилась контрольная КАГ для оценки причины рецидива
стенокардии. За пациентами наблюдали в течение 12 месяцев, оценивали
смертность, частоту ИМ, частоту повторной КАГ, необходимость в
повторной реваскуляризации целевого сосуда, частоту тромбозов стента и
частоту комбинированной конечной точки – т.н. значимые коронарные
события (MACE), которая включала в себя: сердечную смерть, ИМ, рецидив
стенокардии, необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда и
тромбоз стента. Все обследованные больные (206 человек) с имплантацией
СЛП за период наблюдения от 6 до 12 мес (средний срок наблюдения
составил 10,9±6,4 мес) были живы, фатальных инфарктов миокарда не было.
Успех процедуры ЧКВ в госпитальном периоде составил 100%; не было ни
одного случая неуспеха процедуры стентирования, острого тромбоза стента.
Повторная КАГ, проводилась пациентам по клиническим показаниям: у 19%
в группе СПЭ и у 21% в группе СПС.
В группе пациентов с установленным стентом «Promus» в течение 12
месяцев после вмешательств повторная КАГ была проведена 20 пациентам.
Минимальный диаметр артерии составил в среднем 2,12 мм (0,3-3 мм),
процент рестенозирования – 25,75 (23-60%), поздняя потеря просвета сосуда
- 1,12 мм (0,19-1,27 мм), прирост стеноза - 24 % (10-48%) .
В группе пациентов с установленным стентом «Cypher» в течение 12
месяцев после вмешательства повторная КАГ была проведена 23 пациентам.
При этом минимальный диаметр артерии составил в среднем 1,77 мм (1,032,41 мм), степень рестенозирования - 38,69% (25-60%), поздняя потеря
просвета сосуда - 1,86 мм (0,31-1,45 мм), прирост стеноза – 37,6% (12-50%).
При сравнении ангиографических параметров поражения коронарных
артерий при повторной КАГ в течение первых 12 месяцев после
вмешательства в группах пациентов с имплантированными СПЭ и СПС
17
достоверных
различий
Ангиографические
между
показатели
группами
поражения
выявлено
коронарных
не
артерии
было.
при
повторных КАГ через 12 мес представлены в таблице 3.
Таблица 3. Ангиографические показатели поражения коронарных артерии
при повторных КАГ через 12 месяцев после стентирования
Показатель
Min d (mm)
Рестенозирование
(%)
Поздняя потеря
просвета (мм)
Прирост стеноза
(%)
СПЭ (n=20)
2,12
(0,3-3)
25,75
(23-60)
1,12
(0.19-1,27)
24
(10-48)
СПС(n=23)
1,77
(1,03-2,41)
38,69
(25-60)
1,16
(0,31-1,45)
37,6
(12-50)
Р
0,33
0,51
0,97
0,51
Примечание: Min d - минимальный диаметр артерии. В скобках
приведены минимальное и максимальное значение показателя.
В конце 12 месяцев наблюдения в группе СПЭ только у 7
пациентов (из 101 чел) отмечался рецидив стенокардии (через 4 мес у 3
больных, 6 мес –2 больных, через 9 мес –1 и 11 мес – у 1 больного). При этом
у 5 (из 7) больных выявлялись признаки ишемии миокарда при нагрузочной
пробе. В четырех случаях рецидив был обусловлен рестенозом, что
подтверждено данными КАГ (два стеноза более 75% в ПНА, один – в ОА и
один в ПКА). Стенозы были успешно устранены с помощью повторного
ЧКВ. В двух случаях были обнаружены выраженные стенозы в коронарных
артериях, не подвергавшихся ЧКВ. Одному из пациентов через 11 мес.
успешно проведено аортокоронарное шунтирование, другим (с критическим
стенозом ПКА и артерии тупого края) успешно проведено ЧКВ. У двух
больных с рецидивом стенокардии при КАГ стенты были проходимы и не
было отмечено поражения других коронарных артерий. Четверо больных
18
(3,9%) в группе СПЭ перенесли ИМ (двое из них без зубца Q). ИМ
подтвержден результатами биохимического анализа крови (повышение
уровня тропонина Т), характерными изменениями на ЭКГ и данными КАГ (в
одном случае наблюдалось окклюзия ранее установленного стента в
коронарную артерию, которая была успешно устранена с помощью
повторного ЧКВ; в 3-х других случаях было обнаружено появление
выраженных стенозов в других коронарных артериях, не подвергавшихся
ранее ЧКВ (отмечалась окклюзия ОА и ПНА), которые также были успешно
устранены с помощью ЧКВ.
В группе с установленными СПС (105 чел) рецидив стенокардии
отмечен в 9 случаях (через 3 мес – у 3 больных, 5 мес – у 3, 7 мес – у 2 и
через 10 мес – у 1 больного). Из 9 больных признаки ишемии миокарда при
нагрузочной пробе выявлялись у 6 пациентов. Это говорит о том, что
рецидив стенокардии, результаты нагрузочной пробы и наличие рестеноза не
всегда совпадают. Для предсказания рестеноза помимо ЭКГ-нагрузочного
теста следует использовать другие современные методы диагностики.
Например,
методики
радионуклидной
визуализации
(нагрузочная
сцинтиграфия миокарда) обладают более высокой чувствительностью, тогда
как
методики,
оценивающие
сократительный
резерв
(стресс-ЭхоКГ),
обладают несколько меньшей чувствительностью, но более высокой
специфичностью.
Следует
также
учитывать
возможность
выявления
указанными методиками безболевой ишемии миокарда. В 7 случаях (из 9) с
имплантированным СПС рецидив стенокардии был обусловлен рестенозом,
что было подтверждено данными КАГ. Эти рестенозы (три в ПНА, два в ОА
и два в ПКА) были успешно устранены с помощью повторного ЧКВ. В двух
случаях выявлены выраженные стенозы в других, не подвергавшихся ранее
ЧКВ коронарных артериях (85% стеноз ПКА и 75% стеноз ОА), которые
были также успешно устранены при ЧКВ.
19
Из 105 чел в группе СПС 6 пациентов (5,7%) за время наблюдения
перенесли ИМ (из них 4 без зубца Q), что было подтверждено клиническими
данными и результатами КАГ (в 3-х случаях наблюдались окклюзии ранее
установленных стентов в коронарных артериях, которые были успешно
устранены с помощью повторного ЧКВ); в 3-х других случаях было
обнаружено появление выраженного стеноза в других коронарных артериях,
не подвергавшихся ранее ЧКВ (отмечалась окклюзия ОА и ПНА), которые
также были успешно устранены с помощью ЧКВ. Следует отметить, что в 2-х
случаях рецидив стенокардии не сопровождался рестенозом в коронарных
артериях или появлением новых гемодинамически значимых поражений
артерий; рецидив скорее всего был связан со спазмом коронарной артерии. В
таблице 4. суммированы клинические результаты, полученные за 12 месяцев
наблюдения у пациентов с эверолимус и сиролимус-покрытыми стентами.
20
Таблица 4. Клинические исходы у пациентов с эверолимус- и сиролимуспокрытыми стентами через 12 месяцев проспективного наблюдения.
СПЭ
(n=101)
СПС
(n=105)
1 (0,9%)
4 (3,9%)
2
2
2 (1,9%)
6 (5,7%.)
2
4
1(0,9%)
0
4 (3,9%.)
7 (6,6%.)
0,53
Рецидив стенокардии
7 (6,9%)
9 (8,5%)
0,79
Повторная КАГ:
при ИМ
рецидиве стенокардии
др. причины
Всего:
4
7
9
20
6
9
8
23
0,88
Смерть
0
0
Показатель
Тромбоз стента;
Поздний (до 12 мес)
Инфаркт миокарда:
с зубцом Q
без зубца Q
Больные, направленные
на АКШ после ЧКВ
Повторная
реваскуляризация
целевого сосуда (TLR)
Значение Р
0,58
0,58
MACE (сердечная смерть
11
15
0,53
+ИМ+РС+TLR+тромбоз) (10,8%)
(14,2%)
Примечание: КАГ - коронарная ангиография; MACE – выраженные
неблагоприятные коронарные события; РС-рецидив стенокардии, TLR необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда.
Таким образом, из 206 человек в обеих группах с имплантацией СЛП за
12 месяцев наблюдения рецидив стенокардии отмечался в 6,9 %, при
имплантации СПЭ и в 8,5% – СПС (рис. 1). Только у 3,9%, при имплантации
СПЭ и у 6,6 % больных при имплантации СПС возникла потребность в
повторной реваскуляризации из-за развития рестенозов в стенте, которые
успешно
были
устранены
при
повторном
чрескожном
коронарном
21
вмешательстве (рис. 2). Тромбоз стента наблюдался в 0,9% случаях у
больных с имплантацией СПЭ и в 1,9 % случаев (из них подострый тромбоз в
0,95%) при имплантации СПС ( рис. 3 ). Частота комбинированной конечной
точки MACЕ (сердечная смерть, ИМ, диагностированный тромбоз стента,
реваскуляризация целевого сосуда) составила 10,8 % для СПЭ и 14,2 % для
СПС (рис. 4). Эти данные говорят о том, что СПЭ проявил себя не хуже, чем
СПС, что стент «Promus» не уступает по всем изученным характеристикам
стенту «Cypher»
22
Рисунок 1. Рецидив стенокардии у больных ИБС после имлантации СПЭ и
СПС.
Рисунок 2. Необходимость в повторной реваскуляризации целевого сосуда у
больных ИБС после имлантации СПЭ и СПС
23
Рисунок 3: Частота тромбозов стента при имлантации СПС и СПЭ
Рисунок 4. Выраженные неблагоприятные коронарные события
( MACE) при имплантации СПС и СПЭ
24
Больные после ЧКВ получали оптимальную медикаментозную терапию,
включающую антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел),
статины, а также бета-блокаторы и ингибиторы АПФ (по показаниям). Они
продолжали также терапию, направленную на вторичную профилактику
осложнений.
В нашей работе больные ИБС после ЧКВ принимали следующие
препараты (таблица 5).
Таблица 5. Медикаментозное лечение больных ИБС в различные сроки
после ЧКВ с установкой СПЭ и СПС.
Препараты
До и после ЧКВ и
установки стента с
эверолимусом (%)
До
6 мес
ЧКВ
До и после ЧКВ и
установки стента с
сиролимусом (%)
Достоверность
различий, Р
между группами
12 мес
До
ЧКВ
6
мес
12
мес
До 6
ЧКВ мес
12
мес
Клопидогрел
100,0
84,9
70,8
100,0
81,6
66,9
-
0,68
0,63
Аспирин
Статины
Нитраты
пролонгиров.
действия
β-блокаторы
Антагонисты
кальция
Ингибиторы
АПФ
100
71,9
93,7
67,8
87,7
52,7
100
67,2
92,1
62,2
89,4
50,7
0,54
0,79
0,55
0,66
0,88
12,3
10,3
9,1
14,5
11,5
8,9
0,84
0,89
0,76
81,7
80,1
79,3
77,8
76,5
74,4
0,73
0,62
0,51
10,2
8,5
7.7
13,3
12,1
9.0
0,67
0,50
0,80
65,2
64,5
59,4
67
64,5
59,1
0,88
0,88
0,95
Как видно из таблицы, в двух группах больных β- блокаторы (81,7% и
77,8%) ингибиторы АПФ (65,2% и 64,5%) статины (71,9% и 67,2%) ─
препараты влияющие на прогноз больных ИБС – до ЧКВ получали
большинство больных. Обращает внимание низкий процент больных,
получавших пролонгированные нитраты (12,3% и 14,5%) и антагонисты
25
кальция (10,2% и 12,1%) соответственно. Через 6 мес после ЧКВ
клопидогрел принимали соответственно 84,9 % и 81,6% больных, аспирин
93,7% и 92,1%. К концу 12 месяцев наблюдения соответственно –70,8% и
66,9% и 87,7 и 89,4% больных. Таким образом, абсолютное большинство
больных в нашем исследовании на протяжении 1 года принимали ДДАТ.
Прекратили прием клопидогрела из-за плохой переносимости или по
социально экономическим причинам, в основном из за дороговизны
препарата, соответственно 29,2% и 33,1% больных.
Одной из основных задач терапии является улучшение ФК стенокардии
и в идеале, перевод пациента в I ФК, когда стенокардия не ограничивает
обычной ежедневной физической активности и возникает лишь при
чрезмерной, большой или длительной работе. В группах пациентов после
ЧКВ большинство больных улучшили ФК стенокардии (по крайней мере на 1
ФК). Мы оценили динамику ФК классов стенокардии до и после применения
стентов с лекарственным покрытием сиролимусом и эверолимусом.
Оказалось что почти у 2/3 больных через 12 мес. после ЧКВ стенокардии не
было. I-II ФК отмечался в группе СПЭ у 21 %, в группе СПС у 20 % больных,
III-IV ФК стенокардии лишь у 6% в группе СПЭ и у 8% больных в группе
СПС (таблица 6).
Таблица 6. Динамика функциональных классов стенокардии у 206 больных
ИБС до и через 12 мес. после коронарного стентирования
ФК
стенокардии
СПЭ (n=101)
До ЧКВ (1) После ЧКВ (2)
n
%
n
%
Отсутствие
0
стенокардии
I ФК
4
II ФК
62
III –IV ФК
35
Примечание: значение
0
74
73
СПC (n=105)
До ЧКВ (3) После ЧКВ (4)
n
%
n
%
0
0
75
72
4
8
8
5
5
11
10
61
13
13
65
62
10
10
35
6
6
35
33
9
8
Р 1-2 и Р 3-4 в обеих группах <0,01. Достоверных
различий между группами СПЭ и СПС не отмечено, Р>0,01
26
В исследовании COURAGE [Boden W.E. и соавт. 2007] доля больных
без приступов стенокардии через 12 мес. наблюдения после ЧКВ составила
66 %; в наших наблюдениях в группе установкой СПЭ – 73%, в группе СПС72%. Возможно это связано с тем, что в исследовании COURAGE исходно у
12% больных не было приступов стенокардии, а в наших наблюдениях у всех
больных
при
включении
в
исследование
отмечалась
стенокардия
напряжения.
Основная причина подострого и позднего тромбоза стента скорее всего
обусловлена прекращением ДДАТ (даже через 1 год после вмешательства). В
нашем исследовании всем больным после ЧКВ назначали ДДАТ в
стандартных дозах (ацетилсалициловая кислота 100 мг + клопидогрел 75 мг).
Через 6 месяцев прекратили прием клопидогрела в группе СПЭ 15 %, в
группе СПС 18,4% больных; через 12 месяцев наблюдения – в группе СПЭ
29,2%, в группе СПС 33,1% больных. Причиной отмены препаратов
являлись: их непереносимость из-за болей в эпигастрии, диспепсии, а также
финансовые затруднения (дороговизна клопидогрела). Желудочно-кишечных
кровотечений в наших наблюдениях не отмечалось.
Наиболее частыми причинами возобновления стенокардии после ЧКВ
являются: острые, подострые и поздние внутристентовые тромбозы,
неполная реваскуляризация, рестеноз, прогрессирование атеросклероза в
других сегментах, перерастяжение стента или совокупность вышеуказанных
причин. Основными функциональными причинами рецидива стенокардии
после реваскуляризации являются: коронарная микрососудистая дисфункция,
спазм эпикардиальных коронарных артерий и спазм коронарных артерий в
участке, примыкающем к стенту
По данным исследования ARTS [Van den Brand M. и соавт. 2002] через
5 лет после ЧКВ у 42% пациентов возник рецидив стенокардии и/или они
стали кандидатами на проведение повторной реваскуляризации. Пациенты с
27
неполной реваскуляризацией после ЧКВ при многососудистом поражении
имели повышение абсолютного риска возникновения в течение года
сердечно-сосудистых осложнений на 7% и дополнительных инвазивных
вмешательств на 30,6% по сравнению с риском у пациентов с полной
реваскуляризацией (23,4%). В настоящем исследовании при ЧКВ мы
проводили полную реваскуляризацию пораженных сосудов.
Рестеноз
–
результат
избыточной
и
неконтролируемой
пролиферативной реакции гладкомышечных и интимальных элементов
стенки сосуда в ответ на травму и имплантируемый стент. Развитие
рестеноза чаще встречалось при проведении баллонной ангиопластики и
установкой непокрытых стентов. Факторами риска рестеноза являются
сахарный
диабет,
протяженные
стенозы,
бифуркационные
стенозы,
хронические окклюзии, малый (менее 2,5 мм) диаметр сосуда. В настоящей
работе рестеноз при имплантации стентов покрытых эверолимусом cоставил
6,9%, сиролимусом 8,5 %. Схожие данные были получены в недавно
проведенных крупных исследованиях SORT OUT IV, BASKET–PROVE.
В рандомизированное исследование SORT OUT IV [Jensen L. и соавт
2010] были включены более 2600 пациентов с различной степенью тяжести
поражения коронарных артерий в условиях повседневной клинической
практики, то есть оно носило характер исследования «all-comers» (все
поступающие пациенты без критериев исключения). Исследование было
организовано для проверки предположения о том, можно ли считать, что
стент «Xience V» не хуже стента «Cypher». Оба стента проявили себя лучше,
чем ожидалось, по показателю комбинированной конечной точки MACE
(4,9% для «Xience V»и 5,2% для «Cypher»). Эти данные подтверждают, что
стент «Xience V» не уступает стенту «Cypher» по ближайшим и отдаленным
результатам (р=0,01). Было показано отсутствие значимых различий
ключевых показателей безопасности, включая частоту сердечной смерти (1,9
% – «Xience V» и 1,4 % – «Cypher»: p=0.31), ИМ (1,1% и 1,4%, p=0.48), а
28
также диагностированного или возможного тромбоза стента (0,9% –«Xience
V» и 0,9% – «Cypher», p=0.83). Исследование SORT OUT IV показало
отличные функциональные характеристики обоих стентов, высокую их
безопасность и эффективность.
Проспективное,
рандомизированное,
сравнительное
исследование
BASKET–PROVE [Кaiser C. и соавт 2010] проводилось с целью оценки
результатов и безопасности применения стента «Cypher», стента «Xience V»
и металлического непокрытого стента (НМС) «Vision» у 2314 пациентов,
которым имплантировали стенты ≥3,0 мм. Главной конечной точкой был
комбинированный показатель (сердечная смерть и нефатальный ИМ) в
течение 2 лет наблюдения. По этому критерию достоверных различий между
тремя стентами не выявлено (2,3 % – «Cypher»; 3,2 % –«Xience V» и 4,8 % –
НМС). Не было также выявлено различий в частоте позднего и очень
позднего тромбоза стента при сравнении изучаемых стентов в течение 2 лет.
За этот период частота нефатального ИМ была ниже в группе стента
«Cypher» (0,9 %) в сравнении с группами стентов «Xience V» (1,7 %) и НМС
«Vision» (2,8%).
Рецидив боли после ЧКВ не всегда связан с рестенозом. Cохранение
болевого синдрома в груди после выполнения ЧКА может быть связано и с
неполной реваскуляризацией коронарных артерий. Так в работе [Joelson J.M.
и соавт. 1987] в группе 102 обследованных пациентов с рецидивом
стенокардии после ЧКВ обнаружили, что возврат стенокардии с наибольшей
вероятностью связан с неполной реваскуляризацией миокарда. У этих
пациентов рецидив возник в течение одного месяца после вмешательства.
Возникновение же болей через 2-6 мес после ЧКВ более типично для
рестеноза, а основная причина возврата болей более чем через 6 мес. после
вмешательства чаще связана с прогрессированием атеросклеротического
поражения в других артериях.
29
В связи с широким распространением стентов с лекарственным
покрытием частота возникновения рестенозов существенно снизилась, тем не
менее, тромбоз стента может развиться как во время процедуры, так и
непосредственно после нее. Частота возникновения подострого тромбоза
стента (в период от 24 ч до 30 дней от момента его имплантации) составляет
1,1%, позднего 0,4 % у пациентов с имплантируемыми стентами, покрытыми
сиролимусом, либо паклитакселом. Все поздние тромбозы стента возникали
у пациентов, получавших монотерапию ацетилсалициловой кислотой или не
получавших антиагрегантную терапию. Нельзя исключить вероятность того,
что, преимущество стентов с лекарственным покрытием может быть
следствием применения длительной двойной дезагрегантной терапии. Для
пациентов, подвергшихся имплантации СЛП, необходимо назначение
двухкомпонентной
антиагрегантной
терапии
не
менее
года
(прием
клопидогрела) и пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты.
Если до ЧКВ в нашей работе ДДАТ принимали все пациенты, то через
6 мес в группе с имплантацией СПЭ 85% и СПС 81,6%, а через 12 мес. ее
продолжали соответственно 70,8% и 66,9% больных.
В
исследовании
Марцевича
С.Ю.
и
соавт.
(2011)
была
проанализирована база данных больных ИБС, которым была проведена
ангиопластика с установкой стента. Было опрошено 239 больных. Согласно
современным клиническим рекомендациям, несмотря на необходимость
применения двойной антиангрегантной терапии после коронарной пластики,
клопидогрел в течение 12 мес принимали лишь 112 (47%) человек.
Чем больше времени проходит с момента проведения инвазивных
процедур до появления стенокардии, тем больше вероятность того, что
возврат симптомов связан с прогрессированием болезни, а не с развитием
рестеноза Важно отметить, что двойная антиагрегантная терапия не может
полностью предотвратить развития внутристентового тромбоза.
Роль
длительной (свыше 12 месяцев) двухкомпонентной антиагрегантной терапии,
30
несмотря на рекомендации ряда исследований, не поддерживается в полной
мере в современной литературе, что требует проведения дальнейших
исследований.
В нашей работе после успешно выполненного ЧКВ больным
рекомендовали соблюдать меры по вторичной профилактике
ИБС,
для
которых доказано снижение риска развития коронарных и церебральных
осложнений
и
сердечно-сосудистой
смертности
(рекомендовали
поддерживать оптимальный вес тела, контролировать липиды и сахар крови,
соблюдать диету; больным, перенесшим ИМ, принимать бета-блокаторы,
ингибиторы АПФ). За время наблюдения 1/3 больных прекратили курение
(при включении курили в группах наблюдения СПЭ 33% и СПС 35%, через
12 мес соответственно 20% и 25%. Сопутствующая АГ наблюдалась у 56% и
62% больных, а после ЧКВ в результате проводимой гипотензивной терапии
– менее, чем у 30% больных. Сахарный диабет до ЧКВ отмечался у 12-14%, в
конце 12 мес. наблюдения соответственно у 10% и 11% больных.
Результаты нашего исследования показали, что ЧКВ с использованием
стентов
СПЭ
является
эффективным
методом
лечения
стабильной
стенокардии. Сравнительная оценка СПЭ и СПС показала, что СПЭ
(«Promus») также эффективен и безопасен в применении у больных ИБС со
стабильной стенокардией, как и эталонный СПС («Cypher»). Полученные
результаты дают основание рекомендовать применение СПЭ («Promus») в
практике лечебных учреждений кардиологического профиля России.
31
ВЫВОДЫ
1. При проведении коронарного стентирования у 206 больных ИБС на
госпитальном этапе ангиографический успех имплантации СПЭ
«Promus» (Xience V) и СПС «Cypher» был достигнут в 100% случаев.
2. У больных ИБС после имплантации СПЭ (101 чел) и СПС (105 чел) в
течение 12 месяцев проспективного наблюдения частота развития
основных неблагоприятных событии (нефатальный инфаркт миокарда,
рецидив стенокардии, частота рестенозов) равнялась соответственно
10,8% и 14,2 % и достоверно не различалась.
3. При коронарном стентировании СПЭ и СПС в обеих группах больных
ИБС обнаружены низкий процент рестеноза стента (6,9% и 8,5%,
р>0,05) и необходимость повторного коронарного вмешательства на
целевом сосуде (3,9% и 6,6%, р>0,05 ). Частота позднего тромбоза
стента была небольшой и составляла для СПЭ 0,9% и для СПС 1,9%
(р>0,05).
4. Летальных исходов при 12 месячном наблюдении не отмечалось;
частота развития нефатального инфаркта миокарда составила (3,9 % и
5,7 %) соответственно. До проведения ЧКВ стенокардия отмечалось у
всех больных, через 12 мес. после ЧКВ - в группе СПЭ лишь у 27% и в
группе СПС у 28 % больных
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИИ
1. Применение СПЭ «Promus» показано больным ИБС при локальных
поражениях коронарных артерий (при диаметре артерии от 2,25 мм до 4 мм,
протяженности стеноза до 30 мм). Эффективность его использования не
уступает эффективности СПС «Cypher»
2. Результаты применения СПЭ и СПС у больных ИБС со стабильной
стенокардией не отличаются по частоте неблагоприятных результатов,
32
возникновению рестенозов и поздних тромбозов.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Самко А.Н., Бакашвили Г.Н., Лупанов В.П. Покрытые эверолимусом
стенты для лечения больных с различными формами ишемической болезни
сердца. Кардиологический вестник 2009; том I; № 1: 29-32.
2. Лупанов В.П., Бакашвили Г.Н., Самко А.Н. Реальна ли угроза позднего
тромбоза стента с лекарственным покрытием? Сравнение стентов с
лекарственным покрытием. Фокус на эверолимус. Кардиоваскулярная
терапия и профилактика 2009; 8(5): 80-91.
3. Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В.П. Сравнительная оценка стентов
с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусом у больных
ишемической
болезнью
сердца
и
коронарным
атеросклерозом.
Международный журнал интервенционной кардиологии 2010; N 22: 18-23.
4.Лупанов В.П., Самко А.Н. Бакашвили Г.Н., Кухарчук В.В. Клиническая и
ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов применения
стентов
c
лекарственным
покрытием
эверолимусом
«Promus»
и
сиролимусом «Cypher» у больных ИБС и коронарным атеросклерозом.
Атеросклероз и дислипедемии, 2012, N 2.
5. Samko A.N., Lupanov V.P., Bakashvili G,N., Matchin Y.G. Immediate and
Long-term results of drug-eluted stents Everolimus «Promus» end Sirolimus
«Cypher» in patients with Coronary Atherosclerosis. The Turkish Journal of
invasive Cordiology, 2012.
6. Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В.П. Первичные результаты
применения стента «Promus» при лечении коронарного атеросклероза.
Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2008,
тез. докл., стр. 199.
7. Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В.П. Первичные результаты
применения стента «Promus» при лечении коронарного атеросклероза
33
(наблюдение
в
течение
года).
Российской
национальный
конгресс
кардиологов, 2009, тез. докл., стр. 31.
8. Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В.П. Сравнительная оценка стентов
с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусом у больных
ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом. Российской
национальный конгресс кардиологов, 2010, тез. докл., стр. 28.
9. Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В.П. Наш опыт сравнения стентов с
лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусом у больных
ишемической
болезнью
сердца
и
коронарным
атеросклерозом.
IV
всероссийская конференция «Неотложная кардиология» 2011, стр. 5-6.
34