Система Ni-Ti инструментов Reciproc, работающих в

Препарирование корневых каналов одним реципрокным инструментом, без
предварительной обработки ручными инструментами: Новая концепция.
Автор: Гассан Яред DDS MSc, эндодонтист
Основными требованиями к медикаментозной и механической обработке корневого канала в
эндодонтическом лечении являются эффективная очистка и формирование корневого канала
(Sjorgen et al. 1997). Данные требования заключается в том, чтобы полностью удалить ткани
пульпы, бактерии и их сопутствующие элементы для правильного формирования корневого
канала для последующего пломбирования.
Традиционно формирование корневых каналов осуществлялось посредством использования
ручных файлов из нержавеющей стали. Однако, данная техника применения ручных файлов
из нержавеющей стали имеет некоторые недостатки:
для правильного препарирования каналов их применение требует большого
количества ручных файлов и дриллей (Schilder 1974)
2.
использование инструментов из нержавеющей стали занимает много времени
(Ferraz et al. 2001)
3.
техники применения инструментов из нержавеющей стали увеличили число
случаев выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al. 1997,
Reddy & Hicks 1998, Ferraz et al. 2001, Pettiette et al. 2001)
4.
и, наконец, с клинической точки зрения использование ручных инструментов в
узких каналах может оказаться бесполезным, особенно в зубах со сложным доступом.
1.
Никель-титановые (NiTi) ручные или роторные инструменты также применяются для
выполнения требований к механической обработке каналов. NiTi инструменты имеют
многочисленные преимущества перед традиционными файлами из нержавеющей стали. Они
гибкие (Walia et al. 1988), обладают повышенной режущей эффективностью (Kazemi et al.
1996) и также работа никель-титановыми файлами значительно сокращает время обработки
корневого канала (Ferraz et al. 2001). Кроме того, NiTi инструменты сохраняют изначальную
форму канала во время препарирования и снижают риск транспортации апикального
отверстия ( выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al. 1997,
Reddy & Hicks 1998, Ferraz et al. 2001, Pettiette et al. 2001). Тем не менее, поскольку данные
техники также требуют дополнительных многочисленных инструментов для расширения
канала до требуемого размера и конусности, их времязатратность спорна.
Кроме того, использование ручных инструментов (например, для создания ковровой дорожки
для последующего применения роторного инструмента), которое может оказаться абсолютно
бесполезным в узких каналах зубов с ограниченным доступом, также необходимо.
Цель настоящей статьи - представить новую концепцию препарирования каналов, смена
парадигмы понятий. Обработка корневого канала осуществляется при использовании только
одного специально разработанного никель-титанового машинного инструмента,
применяемого в реципрокном режиме и без предварительной обработки канала ручными
инструментами, что означает, что ручные файлы не применяются для расширения канала до
начала использования реципрокного файла.
Данная новая концепция представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку она
полностью отличается от существующего образовательного стандарта, согласно которому
требуется постепенное расширение корневого канала с помощью различных файлов, пока
требуемая форма не будет достигнута. Новая концепция предполагает, что всего одного
инструмента, реципрокного инструмента будет достаточно, чтобы расширить канал, будь то
узкий или изогнутый канал, до требуемого размера и конусности. Однако, существуют и
исключения, о которых будет говориться далее.
Данная новая концепция также представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку
она идет в разрез с существующим образовательным стандартом, согласно которому
требуется создание ковровой дорожки инструментами маленьких размеров до того, как будет
использоваться инструмент для формирования корневого канала с целью снижения риска
отлома инструмента. При новой концепции ковровая дорожка более не является
необходимым условием препарирования каналов. Данная статья также представляет новое
понятие: «дорожка с наименьшей сопротивляемостью». Инструмент для формирования
корневого канала будет проходить существующую и естественную дорожку, которая и
является каналом, с наименьшей сопротивляемостью. Это не только сокращает время, но это
особенно актуально для зубов с ограниченным доступом. Кроме того, можно избежать
ошибок, связанных с обработкой канала ручными инструментами до использования
механических инструментов.
Впервые об обработке корневого канала одним инструментом, приводящимся в действие
мотором, работающим в реципрокном режиме, было написано в Международном
Эндодонтическом Журнале (Yared 2008). В данной статье описывалось применение
инструмента F2 ПроТейпер. Однако применение данного инструмента в реципрокном режиме
имеет два недостатка:
1.
отлом инструмента в связи с циклической усталостью в соотношении с
относительной прочностью инструмента из-за его размера, конусности и сечения (Pruett 1997)
2.
необходимость создания ковровой дорожки дополнительными ручными
инструментами до начала использования инструмента F2 в реципрокном режиме.
Клиническое впечатление показало, что инструмент F2 совершает опиливающие движения не
достаточно эффективно в узком и необработанном канале. В большинстве случаев
инструмент не продвигался в канале без предварительного создания ковровой дорожки.
Прочие роторные инструменты также были протестированы на технику препарирования
одним файлом. Результаты были похожи на результаты, рассмотренные при тестировании
инструмента F2 (не опубликованные результаты).
Для работы инструментом F2 использовался мотор ATR Vision motor (производитель ATR.
Pistola, Италия). Данный мотор снят с производства.
По этим причинам была разработана новая система для реципрокного вращения одного файла
без предварительного применения ручных инструментов (компания VDW GmbH, г. Мюнхен,
Германия). Система включает три инструмента: инструменты RECIPROC® (R25, R40 и R50)
(Рис. 1), мотор (VDW.SILVER® RECIPROC®) (Рис. 5), бумажные штифты соответствующих
размеров (Рис. 2) и гуттаперчевые штифты (Рис. 3). Для препарирования корневого канала
требуется только один инструмент RECIPROC® в зависимости от первоначального
(оригинального) размера канала.
Рабочая часть инструментов RECIPROC® состоит из никель-титанового сплава M-Wire.
Благодаря процессу термообработки этот материал более эластичен, чем традиционные
никель-титановые сплавы, и проявляет более высокую устойчивость к циклической
усталости. Они имеют S-форму в сечении (Рис. 4). Три инструмента обладают регрессивной
конусностью.



Диаметр R25 составляет 0,25 мм на кончике и 8% конусности (0,08 мм / мм) в 3
мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,05 мм
Диаметр R40 составляет 0,40 мм на кончике и 6% конусности (0,06 мм / мм) в 3
мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,10 мм
Диаметр R50 составляет 0,50 мм на кончике и 5% конусности (0,05 мм / мм) в 3
мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,17 мм

Мотор работает от аккумуляторной батареи. Аккумулятор перезаряжаемый, возможна
эксплуатация прибора во время зарядки аккумулятора. Вращение инструментов происходит
при 10 реципрокных циклов в секунду, что эквивалентно прибл. 300 об. / мин. В моторе
запрограммированы значения угла реципрокного вращения и скорости для каждого из трех
инструментов. Значения ротации по часовой стрелке и протии часовой стрелки различны.
Когда инструмент вращается в опиливающем движении, он проходит канал, зацепляя дентин,
опиливая его. При обратном вращении (мелкое вращение) инструмент сразу отделяется от
стенки канала. Конечным результатом ротации по часовой стрелке и против часовой стрелки
является прохождение инструмента в канале. В связи с этим на инструмент оказывается лишь
небольшое апикальное давление, поскольку прохождение им канала осуществляется почти
автоматически. Угловые значения ротации рассчитаны только для инструментов
RECIPROC®. Они установлены для свойств торка (крутящего момента) инструментов и
зависят от специфических свойств мотора, таких как торк.
Техническая эксплуатация (требования)
Техника использования инструментов предельна проста. В большинстве каналов полная
обработка корневого канала осуществляется только одним инструментом RECIPROC®,
вращающимся в реципрокном режиме, при этом в обработке ручными инструментами нет
необходимости.
Требования к доступу в устье корневого канала, прямой доступ в каналы и правила
ирригации корневых каналов такие же, как и в стандартных техниках препарирования. Нет
необходимости расширять устье корневого канала с помощью инструмента Гейтс Глидден
(дриль) или любым другим инструментом для раскрытия устья.

Выбор правильного инструмента RECIPROC® (рис. 6)
Выбор правильного инструмента RECIPROC® основывается на соответствующем
рентгеновском снимке, сделанном до начала лечения. В случае, если на рентгеновском
снимке канал виден частично или полностью не виден, канал считается узким, используйте
инструмент R25 (рис. 7). В других случаях, когда на рентгеновском снимке канал виден четко
от устья до апекса, канал считается средним или широким (Рис. 8). Пассивно вводите ручной
инструмент с размером 30 (мелкими вращательными движениями по часовой стрелке, но без
совершения опиливающих движений) на рабочую длину. Если он достигает рабочей длины,
канал считается широким; используйте инструмент R50 для препарирования корневого
канала. Если инструмент с размером 30 при пассивном введении в канал не достигает рабочей
длины, пассивно вводите ручной файл с размером 20 до достижения рабочей длины. Если
инструмент достигает рабочей длины, канал считается средним; используйте инструмент R40
для препарирования корневого канала. Если инструмент с размером 20 при пассивном
введении в канал не достигает рабочей длины, препарируйте инструментом R25.

Поэтапное препарирование корневого канала без создания ковровой дорожки)
В реципрокном режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки
определяют амплитуду реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Данные угловые
значения ниже, чем угловые значения, при которых у инструментов RECIPROC® мог бы
произойти излом (при заклинивании). Если реципрокный файл затянут (зажат) в канале, он не
будет вращаться далее после достижения определенного угла излома. Именно поэтому при
работе с инструментами RECIPROC® не рекомендуется создавать ковровую дорожку для
снижения риска зажатости инструмента в канале. Режущая эффективность инструментов
RECIPROC® и способность проводить центровку, связанные с реципрокным режимом (Hata
et al. 2002, Song et al. 2004), позволяют инструментам расширять необработанные прежде и
узкие корневые каналы безопасным способом.
Перед началом препарирования длина корневого канала определяется при помощи
рентгеновского снимка, сделанному до начала лечения. Силиконовый стоппер
устанавливается на инструмент RECIPROC® на 2/3 рабочей длины канала. Ввод инструмента
RECIPROC® в канал осуществляется медленными щеточными движениями вдоль стенки
канала без выведения инструмента из канала полностью. Амплитуда щеточных движений не
должна превышать 3-4 мм. Не оказывайте сильное давление на инструмент. Инструмент
должен свободно входить в канал в направлении апекса. После трех движений вверх и вниз
или в случае, если требуется увеличить давление на инструмент для его дальнейшего
прохождения в канале, или при наличии сопротивления, извлеките инструмент из канала для
очистки пазов. Для контроля проходимости 2/3 от предполагаемой рабочей длины
используется файл #10. Произведите обильную ирригацию корневого канала.
Сначала инструментом RECIPROC® пройдите 2/3 от предполагаемой рабочей длины как
обозначено стоппером на инструменте. Затем следует извлечь инструмент из канала,
произвести ирригацию и использовать файл #10 для определения длины. После этого
инструмент RECIPROC® используется вновь тем же образом для прохождения уже на
полную рабочую длину. При достижении рабочей длины инструмент RECIPROC®
извлекается из корневого канала. Инструменты RECIPROC® могут совершать также
щеточные движения вдоль латеральных стенок широких каналов.

Создание ковровой дорожки при использовании инструментов RECIPROC®:
показания к применению и исполнение (Рис. 9)
При использовании роторных никель-титановых систем с постоянным вращением
необходимо создавать ковровую дорожку для снижения риска излома инструментов
(Peters, et al. 2003, Yared et al. 2004, Patino et al. 2005). Во время использования роторного
инструмента его верхушка может быть затянута в канале. Мотор будет продолжать вращение
инструмента, но его верхушка будет продолжать оставаться затянутой (зажатой) в канал.
Вращение инструмента будет продолжаться на пределе пластичности, и излом инструмента
вероятно произойдет при особом угле вращения. По этой причине необходимо создавать
изначально ковровую дорожку или минимальное расширение корневого канала до
использования роторных инструментов с постоянным вращением. Наличие ковровой
дорожки сокращает число случаев застревания инструментов и, соответственно, снижает риск
их излома.
Реципрокные файлы RECIPROC® можно использовать после создания ковровой дорожки
ручными инструментами с размером от 10 до 15 так же, как и при работе с любой другой
роторной никель-титановой системой с постоянным вращением.
Ковровая дорожка также может быть создана в некоторых каналах при застревании
инструмента RECIPROC® в корневом канале или когда его прохождение затруднено. В этом
случае не следует оказывать давления на инструмент RECIPROC®. Следует извлечь
инструмент из канала и произвести ирригацию. Если прохождение канала инструментом
RECIPROC® продолжает оставаться затрудненным или при застревании инструмента,
следует извлечь инструмент из канала и вновь произвести ирригацию. В этом случае следует
использовать файлы с размером #10 или 15 для создания ковровой дорожки на полную
рабочую длину. Далее следует препарировать канал на полную рабочую длину инструментом
RECIPROC®. Если по-прежнему прохождение инструмента RECIPROC® продолжает
оставаться затрудненным или оно невозможно, то препарирование канала следует завершить,
используя ручные файлы.


Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной
области канала
В некоторых каналах для определения рабочей длины используют файл #10 (после
достижения инструментом RECIPROC® 2/3 от предполагаемой рабочей длины),
предварительно изогнутый, поскольку в ином случае он не сможет достичь рабочей длины.
Показанием к этому является наличие резкого апикального изгиба (Рис. 10). В этом случае
использование инструментов RECIPROC® противопоказано. Завершать препарирование
корневого канала следует ручными файлами. Однако в большинстве случаев для определения
рабочей длины используется файл с размером 10, который достигает указанную длину без его
предварительного сгибания (показание – постепенный изгиб корневого канала) (Рис. 11). В
данном случае для завершения препарирования корневого канала инструмент RECIPROC®
будет использоваться на всю рабочую длину.
Увеличенное апикальное расширение (Рис. 8)
В некоторых каналах может потребоваться увеличенное апикальное расширение (например, в
зависимости от измерений канала). Для этих целей можно использовать больший по размеру
инструмент RECIPROC® или ручной инструмент после обработки канала инструментом R25
и R40; а после обработки R50 используется ручной инструмент.
Дополнительные преимущества концепции инструментов RECIPROC®

Способность проводить центровку
В соответствии с данной концепцией предварительные исследования показали способность
реципрокных инструментов проводить центровку (неопубликованные результаты). На рисунках
12 и 13 показаны изогнутые каналы, препарирование которых произведено R25 без создания
ковровой дорожки. На рентгеновских снимках показано, что изгиб канала сохраняется, несмотря
на степень изгиба.

Безопасность
Роторные инструменты также могут сломаться при застревании в канале, особенно верхушка
инструмента. При использовании роторной системы верхушка инструмента может застрять в
канале; мотор будет продолжать вращение инструмента при застрявшей верхушке; излом
инструмента, вероятно, произойдет под определенным углом ротации. В реципрокном
режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки определяют амплитуду
реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Значения данных углов, заложенные в
памяти мотора, значительно ниже значений тех углов, при которых обычно происходит
излом инструмента. При застревании инструмента в канале его излома не произойдет,
поскольку не будет достигнут угол излома. В этом случае безопаснее использовать отдельный
реципрокный файл, чем роторную технику, поскольку излом инструмента при его
застревании исключается.
В процессе препарирования канала один инструмент RECIPROC® заменяет несколько
ручных и / или роторных инструментов. В связи с этим инструмент RECIPROC®
подвергается циклической усталости и должен быть утилизирован по истечении срока
эксплуатации. Пластиковый ободок на ручку/рукоятке инструмента деформируется при
автоклавировании инструмента; данная особенность дизайна инструмента предотвращает
излом при усталости инструмента из-за повторного использования.

Укороченное время работы инструмента
Обработка канала отдельным реципрокным файлом осуществляется в 4 раза быстрее, чем
препарирование канала с использованием никель-титановой техники (неопубликованные
результаты).

Более быстрое обучение
92% впервые использующих инструменты RECIPROC® смогли провести последовательное
препарирование трех корневых каналов, не совершив ошибок; по сравнению с 30% врачей,
обучающихся работе с системой роторной никель-титановую систему с постоянным
вращением (неопубликованные результаты).

Меньшее количество процедурных ошибок
При отдельной реципрокной технике выявлено меньшее количество сложностей таких как:
выведение инфекционных масс за пределы корневого канала, наличие уступа или блокировка
канала, по сравнению с большинством роторных техник (неопубликованные результаты).

Исключение перекрестного заражения у пациентов
Практикующий стоматолог сталкивается с основным положением при выборе никельтитановых роторных инструментов, а именно: вероятностью перекрестного заражения,
связанной с невозможностью соответствующим образом очистить и стерилизовать
эндодонтические инструменты (Консультативный Комитет по Спонгиформной
Энцефалопатии (SEAC), 2006). Современные исследования показали наличие прионов в
пульпе (Schneider et al. 2007). Были исследованы частицы пульпы и органической дентинной
стружки на поверхностях никель-титановых роторных инструментов и было выявлено, что
частицы остаются в трещинах на поверхности, не взирая на тщательную очистку
ультразвуком и дезинфекцию (Alapati et al. 2003, 2004, Sonntag & Peters 2007). В связи с этим
было рекомендовано использование эндодонтических инструментов для лечения одного
пациента в целях снижения их усталости и сокращения вероятности перекрестного заражения
пациентов. Но однократное использование эндодонтических инструментов и тем более
дорогостоящих никель-титановых роторных инструментов может стать экономически
невыгодным для эндодонтистов и стоматологов общего профиля в особенности, если
соответствующие техники требуют наличия как минимум от трех до четырех никельтитановых роторных инструментов. И, поэтому внедрение данной новой концепции
препарирования корневых каналов, при которой сокращается количество требуемых
инструментов для выполнения механических или биологических требований, является явным
преимуществом перед действующими концепциями. После каждого пациента инструмент
следует утилизировать; устраняя тем самым вероятность перекрестного заражения между
пациентами, и перекрестного заражения персонала, поскольку ассистенты утилизируют
инструмент сразу после его использования вместо того, чтобы производить его очистку для
повторного использования.
Повторное лечение с использованием обтураторов из гуттаперчи (Рис. 14 и 15)
Пломбировочный материал из гуттаперчи легко удаляется из корневого канала инструментом
R25. Сначала следует удалить основную массу гуттаперчи из коронарной трети корневого
канала соответствующим инструментом (например, электрический теплоноситель,
ультразвуковой насадкой). Растворитель (например, эвкалиптовое масло) используется при
необходимости и далее применяется R25, как описано выше, до достижения рабочей длины.
При возникновении сопротивления не следует оказывать давления на инструмент. Следует
извлечь инструмент из канала, прибегнуть к помощи растворителя (при необходимости).
Далее вновь следует использовать R25.
После достижения рабочей длины R25, R40 или R50 могут также использоваться по
необходимости для увеличения апикального расширения. Инструменты RECIPROC® можно
также использовать для совершения щеточных движений вдоль латеральных стенок канала
для удаления остатков пломбировочного материала.
Повторное лечение с использованием гуттаперчевых материалов на носителе
Гуттаперчевые материалы на носителе можно удалить таким же способом, как и
гуттаперчевые пломбировочные материалы без носителя. С помощью инструментов
RECIPROC®. носитель удаляется целиком. В ином случае он удаляется небольшими частями
вместе с гуттаперчей.