Тема №5 « Ведение беременных с рубцом на матке

Тема №4 Ведение беременных с рубцом на матке. Кесарево сечение в современном
акушерстве. Неправильные положения и предлежания плода. Диагностика. Ведение
беременных.
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время: 290 час.
Количество обучающихся: 10-15 человек
Место проведения занятия
Акушерский комплекс, отделение патологии беременных,
родильный зал, аудитория, операционная,УЗИ кабинет
Структура учебного занятия/
1. Введение
План лекции
2. Теоретическая часть
3. Практическая часть
- курация больных
- алгоритм практических навыков
4. Аналитическая часть
- ситуационная задача
- тесты
Цель учебного занятия: Обучить студента ВОП разрабатывать группы риска по
показаниям на кесарево сечение и сроки госпитализации беременных с рубцом на матке.
Сформировать знания
и умения
своевременной диагностики, дифференциальной
диагностики неправильных положений плода, проводить у них профилактические
мероприятия, первичную оценку состояния больной, оказывать экстренную помощь на
уровне поликлиники и своевременную транспортировку в лечебное учреждение, проводить
реабилитационные мероприятия после родов и особенностям методов контрацепции.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
 Абсолютные и относительные ВОП должен знать:
показания
к
оперативному  Абсолютные
и
относительные
показания
к
родоразрешению
оперативному родопазрешению
 Особенности тактики ведения  Особенности тактики ведения беременности и родов,
беременности и родов, методов,
методов,
определяющих
анатомо-функциональное
определяющих
анатомосостояние матки
функциональное
состояние  Методы реабилитации в послеродовом периоде и
матки
особенности контрацепции у женщин с рубцом на
 Методы
реабилитации
в
матке.
послеродовом
периоде
и  Причины, способствующие развитию неправильного
особенности контрацепции у
положения и предлежания плода.
женщин с рубцом на матке.
 Основные клинические симптомы, дифференциальную
 Причины,
способствующие
диагностику, осложнения.
развитию
неправильного  Этапы оказания первой помощи при неотложных
положения
и
предлежания
состояниях связанных с данной патологией.
плода.
ВОП должен уметь:
 Основные
клинические  Выявлять группу риска женщин на развитие
симптомы, дифференциальную
акушерской и перинатальной патологии у беременных с
диагностику, осложнения.
рубцом на матке
 Этапы
оказания
первой  Определять тактику ведения беременности у женщин с
помощи
при
неотложных
данной патологией.
состояниях связанных с данной  Проводить плановое обследование и лечение
патологией.
беременных с рубцом на матке
 Интерпретировать
результаты
лабораторноинструментальных методов обследования беременных,
а также результатов УЗИ плода.
 Проводить консультирование по планированию семьи
 выявлять группу риска на неправильное положение и
предлежание плода
1
Методы обучения
Формы организации учебной
деятельности
Средства обучения
 Диагностировать неправильное
положение и
предлежание плода.
 Оказать первичную неотложную помощь в случае
развития осложнений при данных патологиях.
 Выставить показания для госпитализации беременных с
неправильным положением и предлежанием плода.
Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра «Кто лучше, кто быстрее», «Спрятанное сокровище».
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.
Учебные пособия, истории болезни, раздаточные
материалы,
стандартные шаги
по выполнению
практических навыков, муляжи, стетоскоп,
фантом
“Zoe”, тематические больные, флипчарт.
Способы и средства
Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация,
обратной связи
оценка, решение ситуационных задач, демонстрация
освоенных практических навыков;
2. Мотивация
Беременность и роды у женщин, перенесших в анамнезе операции на матке, представляют
собой одну их важнейших проблем современного акушерства в связи с высокой частотой
акушерских осложнений. Знание особенностей течения беременности и родов у женщин с
рубцом на матке, а также разработка рациональной тактики ведения и методов
родоразрешения позволит снизить осложнения, приводящих к материнской и перинатальной
смертности. Среди причин детской смертности немаловажную роль играет неправильное
положение и предлежание плода. В связи с этим данная тема необходима для изучения ВОП
для правильного выявления группы риска, постановки диагноза, разработки сроков
госпитализации и проведение своевременных профилактических мероприятий.
3. Межпредметная и внутрипредметная интеграция:
Анатомия, физиология, патофизиология, гематология, терапия, хирургия
4. Содержание занятия
4.1 Теоретическая часть
Кесарево сечение – акушерская операция, предназначенная для родоразрешения женщин
путем лапаротомии и рассечения стенки матки, когда роды через естественные родовые пути
по каким либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для
матери и плода.
Все показания к кесареву сечению разделяются на абсолютные и относительные как со
стороны матери, так и со стороны плода.
Абсолютные показания к кесареву сечению.
Абсолютные показания включают группу причин:
-III—IV степень сужения таза;
-Опухоли и рубцовые изменения, препятствующих рождению плода;
-Полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании;
-Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий
быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
-Эклампсия во время беременности или первом периоде родов; отсутствие возможности
быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, неподдающимся терапии,
появление почечно-печеной недостаточности;
-Угрожающий разрыв матки;
-Неправильные положения плода;
-Неполноценность стенок матки (после кесарева сечения в прошлом, миомэктомии,
перфорации матки и др.);
-Неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, переднетеменное,
асинклитическое, высокое прямое стояние стреловидного шва и др.);
2
-Предлежание и выпадение пуповины при живом плоде; тяжелые формы поздних токсикозов
беременных при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные
родовые пути;
-Слабость родовых сил при неэффективности терапии;
-Прогрессирующее течение и декомпенсационные состояния при экстрагенитальных
заболеваниях (гипертоническая болезнь, заболевания сердечнососудистой системы и др.),
при которых требуется срочное родоразрешение и нет условий для него через естественные
родовые пути;
-Деформации и переломы костей таза;
-Мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе;
-Угрожающий и начавшийся разрывы матки;
-Выраженное варикозное расширение вен в области наружных половых органов;
-Многочисленные комбинированные показания (крупный плод при тазовом предлежании у
возрастных первородящих и др.).
Относительные показания к кесареву сечению.
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность
родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и/или
ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения.
Часто встречающиеся относительные показания:
-рубец на матке после предшествующих операций;
-тазовое предлежание плода;
-экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые
пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с
дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия
и др.);
-преждевременный разрыв плодных оболочек;
-аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил);
-отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности);
-возраст первородящей старше 30 лет;
-перенашивание беременности;
-сахарный диабет и крупный плод;
-анатомически узкий таз П и I степени, особенно в сочетании с другими неблагоприятными
факторами (пожилой возраст женщины, тазовое предлежание и т. д.); лицевое предлежание;
множественная миома матки; заболевания центральной нервной системы; гипоксия плода;
пороки развития матки; различные комбинированные показания.
Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:
-преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой
деятельности и наличии внутриутробной задержки развития плода II — III степени;
-умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в
сочетании внутриутробной задержкой развития II — III степени.
-II степени гемодинамических нарушений
в
системе
мать-плацента-плод
с
двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикротической
выемки на спектрограмме.
-Показаниями к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентарной
недостаточности, а также синдрома задержки развития плода при беременности в сроке
более 32 недель являются:
-Обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные
спонтанные децелерации, появление поздних децелераций при окситоциновом тесте);
-Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии
(отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины);
-Появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных
сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических
признаков (поздние децелераций) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для
быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
3
-Выпадение петли пуповины при головном предлежании;
-Поперечное положение второго плода из двойни.
Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в
следующих клинических ситуациях:
-Задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации его
кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в
средней мозговой артерии плода менее 2,8);
-Тазовое предлежание или поперечное положение плода;
-Сочетание I-II степени гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод,
начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод,
возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);
-Прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение
показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации
кровообращения при доплерометрическом исследовании), несмотря на проводимое лечение.
Вместе с тем, увеличение количества операций кесарева сечения ведет к увеличению
числа женщин, имеющих рубец на матке, а также сопровождается возрастанием риска
осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим важное значение имеет учет
условий и противопоказаний к кесареву сечению.
Условиями для выполнения операции кесарева сечения являются: жизнеспособный плод,
соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.
Следует помнить, что неполноценный рубец на матке – это в перспективе разрыв матки
(бессимптомный или малосимптомный).
Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в обл. рубца, на брюшной стенке,
неясной локализации, при физической нагрузке, даже незначительные, тем более не
снимающиеся спазмолитиками, болеутоляющими средствами должны трактоваться как
угроза разрыва матки по рубцу, а не угроза невынашивания.
При доношенной беременности у женщин с рубцом на матке затянувшийся
прелеменарный период должен также расцениваться как угроза разрыва матки.
В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке
беременности может проявляться клиника несостоятельности рубца на матке и, вследствие
этого угрожающего разрыва матки. Положительный эффект от проводимой терапии,
направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и
отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, также данные
ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценном нижнем сегменте) и
кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают
диагноз преждевременных родов. Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца
на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая
при эхографии нижнего сегмента матки), а также появление признаков ухудшения состояния
внутриутробного плода (по данным КТГ) называют на несостоятельность рубца на матке, а
точнее — на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное
абдоминальное родоразрешение.
Для разработки тактики ведения беременности и выбора метода родоразрешения женщин
с рубцом на матке важное значение имеет оценка его состояния на матке, которая
проводится при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии во время
беременности.
Эхографическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента
являются:
-У-образная форма его при толщине не менее 4—5 мм;
- Нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобна таковой в других отделах матки;
-Небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической
плотности.
К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:
-Баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки;
-Толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
4
-Локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4—5
мм);
-Повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.
Множество осложнений, которые возникают в гестационном периоде дают основание
расценивать рубец на матке как болезнь «оперированной матки», «неполноценность матки».
Осложнения в период гестации:
угроза прерывания беременности, плацентарная
недостаточность, СЗРП, ПОНРП, неправильное положение плода, перинатальная патология,
угроза разрыва матки, разрыв матки по рубцу, кома, летальность.
Осложнения в родах: аномалий родовой деятельности, кровотечение (ПОНРП, гипотония и
т.д.), перинатальная патология, угроза разрыва матки, разрыв матки по рубцу, кома,
летальность.
Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются: внутриутробная
гибель плода или состояние, несовместимое с внутриутробным существованием (глубокая
недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии или гипотрофии плода, пороки
развития плода, несовместимые с жизнью), острые инфекционно-воспалительные
заболевания
Критериями отбора женщин с рубцом на матке для ведения самопроизвольных родов
являются:
-одно кесарево сечение в анамнезе, произведенной поперечным разрезом в нижнем маточном
сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии
родовой деятельности,
тазовые предлежания и неправильные положения плода,
предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гипертензивных состояний;
-отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению
самопроизвольных родов;
-удовлетворительное состояние матери и плода;
-головное предлежание единственного плода;
-полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);
-согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.
-благоприятного течения настоящей беременности с отсутствием признаков угрозы её
прерывания, признаков фетоплацентарной недостаточности, свидетельствующей о
гипоксическом синдроме плода и его гипотрофии, при расположении плаценты вне места,
предполагаемого «рубца» на матке;
-биологической зрелости шейки матки 4-й степени;
-сохранение принципа «тройного нисходящего градиента» между отделами матки, включая
нижний сегмент; с началом родовой деятельности;
-установление правильного члено расположения плода и расположение головки во входе в
таз, либо центрированный над входом в таз в подготовительном периоде к родам.
Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных,
достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с
круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих
полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию).
Диагностика состояния рубца в амбулаторном звене:
Посещение беременной жен.кон. в I половине 1 раз в 2 недели, во II – 1 раз в неделю.
УЗИ в динамике: в I–II триместре 1 раз, в III – 3 раз.
К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся
истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3см), значительное количество
акустически плотных включений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани,
изменение контуров нижнего сегмента в виде ниши.
Для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует
учесть объективные данные полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону
кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на
пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и
матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не
сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление (выемку) в матке.
5
КТГ в динамике: с 24 нед.
Сроки госпитализации женщин с рубцом на матке:
-до 12 нед, для оценки состояния рубца и для решения вопроса о пролонгировани
беременности.
-В 24-26, 30-34 нед. для лечения гипоксии плода, сопутствующие ЭГЗ и осложнения течения
гестации.
В 38-37 нед для решения вопроса метода родоразрешения, а при неполноценном рубце – в
35-36 нед.
Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские
стационары высокого риска в сроке 37—38 недель, где им проводится полное общее и
специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние
фетоплацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии
и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины)
и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке
(клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза.
В целях улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма существенным
является выполнение операции в сроках, близких к родам: 39—40 недель. В предыдущие
годы, чтобы избежать опасности разрыва матки наиболее часто наступающего с началом
родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили в сроке 38
недель. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко
с признаками морфофункциональной незрелости, что в ряде случае приводило к развитию
респираторного дистресс-синдрома.
Тактика ведения беременности у женщин с рубцом на матке:
I триместр:
а) лечебно-охранительный режим;
б) общие оздоровительные мероприятия;
в) лабораторно-инструментальное обследование;
г) лечение сопутствующих ЭГЗ;
д) лечение осложнения течения гестации;
е) составление программы дальнейшего наблюдения.
II триместр:
а) лечебно-охранительный режим;
б) общие оздоровительные мероприятия;
в) лабороторно-инструментальное обследование;
г) лечение сопутствующих ЭГЗ;
д) лечение осложнения течения гестации;
е) составление программы дальнейшего наблюдения.
III триместр:
а) лечебно-охранительный режим;
б) общие оздоровительные мероприятия;
в) лабороторно-инструментальное обследование;
г) лечение сопутствующих ЭГЗ;
д) лечение осложнения течения гестации;
е) составление программы дородовой госпитализации с традиционной подготовкой к родам и
с оценкой тестовых показателей готовности к родам.
Понятие и виды неправильного положения и предлежания плода.
Положения, при которых продольная ось плода образует острый или прямой угол с
продольной
осью
матери
при
отсутствии
предлежащей
части.
Причины неправильного положения и предлежания плода.
Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, гипотрофичном или недоношенном плоде,
многоплодной беременности, дряблости мышц передней брюшной стенки у
повторнородящих.
Ограниченная подвижность плода при: маловодии, крупном плоде, многоплодии, наличии
миомы матки, деформирующей полости матки, повышенном тонусе матки, угрозе
6
прерывания беременности. Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий
таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента. Аномалии развития матки: двурогая,
седловидная матка, перегородка в ней. Аномалии развития плода: анэнцефалия,
гидроцефалия.
Диагностика неправильного положения и предлежания плода.
-форма живота: поперечно-овальная или косоовальная; -низкое стояние дна матки;
отсутствие предлежащей части;
- пальпация головки, тазового конца в боковых отделах матки;- сердцебиение плода выслушивается в
области пупка;- отсутствие предлежащей части при влагалищном исследовании, а при излитии
околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо, ручку, пуповину, ребра
или позвоночник плода; УЗД исследование).
--профилактика запоров; рекомендуется беременным лежать на боку одноименной позиции,
а при косом положении на стороне нижерасположенной крупной части плода;
- госпитализация в 35 недель;
Осложнения беременности и родов при неправильном положении и предлежании
плода.
-преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод в виду отсутствия пояса
прилегания, может сопровождаться: выпадением мелких частей плода (ручек, ножек, петель
пуповины),
- инфицированием плода,
-запущенное поперечное положение, которое грозит гипоксией плода, при продолжающихся
сокращениях матки возможно сначала перерастяжение, а затем и разрыв матки.
Профилактические мероприятия:
- полупостельный режим;
- профилактика запоров;
- рекомендуется беременным лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении
на стороне нижерасположенной крупной части плода;
- госпитализация в 35 недель;
- комбинированный поворот плода на ножку;
- оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение;
Тактика ведения при тазовом редлежании плода..
. Тазовое предлежание требует выжидательного наблюдения.
Начиная с 29-30 недель рекомендуются: гимнастические упражнения (беременная лежит на
правом и левом боку переворачиваясь, каждые 10 минут, процедуру повторяют 3-4 раза в
день).
Неправильные положения плода.
Положения, при которых продольная ось плода образует острый или прямой угол с
продольной осью матери при отсутствии предлежащей части.
1. Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или
недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц
передней брюшной стенки у повторнородящих.
2. Ограниченная подвижность плода: при маловодии, крупном плоде, многоплодии, наличии
миомы матки, деформирующей полости матки, повышенном тонусе матки при угрозе
прерывания беременности.
3. Препятствие вставлению головки: прележание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки
в области нижнего сегмента.
4. Аномалии развития матки: двурогая, седловидная матка, перегородка в ней.
5. Аномалии развития плода: анэнцефалия, гидроцефалия.
Диагностика.
- форма живота: поперечно-овальная или косоовальная;
- низкое стояние дна матки;
- отсутствие предлежащей части;
- пальпация головки, тазового конца в боковых отделах матки;
- сердцебиение плода выслушивается в области пупка;
7
- отсутствие предлежащей части при влагалищном исследовании, а при излитии
околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо, ручку,
пуповину, ребра или позвоночник плода;
- УЗД исследование.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Чаще при поперечных положениях беременность протекает без осложнений, иногда при
повышенной подвижности наблюдается не устойчивое положение плода.
Наиболее характерными осложнениями являются преждевременные роды с дородовым
излитием околоплодных вод в виду отсутствия пояса прилегания. Преждевременное излитие
околоплодных вод может сопровождаться: выпадением мелких частей плода (ручек, ножек,
петель пуповины), инфицированием плода.
Преждевременное интенсивное излитие околоплодных вод с сокращением матки,
ограничивающее подвижность плода называется запущенным поперечным положением.
Которое грозит гипоксией плода, при продолжающихся сокращениях матки возможно
сначала перерастяжение, а затем и разрыв матки.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
- полупостельный режим;
- профилактика запоров;
- рекомендуется беременным лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении
на стороне нижерасположенной крупной части плода;
- госпитализация в 35 недель;
- комбинированный поворот плода на ножку;
- оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение;
- если женщина поступила во втором периоде родов с живым плодом небольшой массы
сохраненной подвижности возможно проведение комбинированного поворота плода на
ножку;
- при наличии инфекции на фоне длительного безводного периода при живом плоде показано
кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости;
- при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде производится
эмбриотомия.
ЯГОДИЧНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
Делятся на чисто ягодичные (ко входу в таз обращены ягодички, а ножки вытянуты
вдоль тела) и смешанные ягодичные (вместе с ягодичками ко входу в малый таз обращены
ножки плода).
Материнские факторы: аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, снижение
или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операции.
Плодовые факторы: недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного
развития плода, аномалии развития, неправильное членорасположение плода.
Плацентарные факторы: предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов
матки, маловодие или многоводие.
ДИАГНОСТИКА.
Наружный акушерский осмотр (приемы Леопольда Левицкого):
- первый прием определяет наличие округлой, плотной, баллотирующей головки; дно матки
стоит выше чем при головном предлежании.
- второй прием определяет спинку плода;
- третьим приемом над входом или во входе в таз определяется предлежащая часть крупная,
мягкой консистенции, неспособная к баллотированию;
- четвертым приемом определяется предлежащая часть, которая чаще всего до конца
беременности остается не прижатой ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше выслушивается выше пупка.
При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой
консистенции предлежащая часть плода.
УЗД диагностика.
8
При электрокардиографии плода желудочковый комплекс обращен книзу, а не кверху, как
при головном предлежании.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Наиболее часто беременность осложняется: угрозой прерывания беременности с признаками
истмико-цервикальной недостаточности, токсикоз первой половины беременности,
гипертензивными нарушениями, гипотрофией плода, обвитием пуповиной, маловодием.
Течение родов характеризуется большим числом осложнений. В первом периоде чаще
бывает раннее или преждевременное излитие околоплодных вод т.к. таз не прилегает плотно
к родовому каналу не разграничивая воды на передние и задние и с каждой схваткой
напряжение околоплодных оболочек нарастает.
Вместе с излитием вод может произойти выпадение мелких частей плода или пуповины.
Нередко отмечается слабость родовой деятельности, раскрытие шейки матки происходит
долго, тазовый конец остается над входом в полость таза длительное время. Роды становятся
затяжными еще и потому, что наиболее крупная часть плода – головка - рождается
последней. Первым по родовому каналу продвигается тазовый конец, являющийся менее
объемным и не может раскрыть родовые пути для более бережного прохождения плечевого
пояса и головки. Поэтому во время вступления в таз плечевого пояса может произойти
запрокидывание ручек и разгибание головки, грозящие гипоксией и гибелью плода.
При прохождении через таз верхней половины туловища происходит сдавление пуповины и
при продолжительности этого периода более 3-5 минут, возникает тяжелая гипоксия плода.
Возможно вколачивание ягодиц плода в таз, что является признаком несоответствия таза
матери размерам плода. Другое серьезное осложнение – поворот плода спинкой кзади, когда
подбородок фиксируется под лобковым симфизом, головка разгибается: возникает угроза
гипоксии, травмы плода и матери.
При родах в тазовом предлежании часто возникают травмы со стороны матери: разрывы
шейки матки, влагалища и промежности.
Нередко происходит переход из чисто ягодичного положения в смешанное, что расширяет
показания к кесареву сечению.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Тазовое предлежание требует выжидательного наблюдения.
Начиная с 29-30 недель рекомендуются: гимнастические упражнения (беременная лежит на
правом и левом боку переворачиваясь, каждые 10 минут процедуру повторяют 3-4 раза, 3
раза в день).
Можно произвести наружный профилактический поворот плода.
Тактика родоразрешения должна быть определена до родов с учетом: массы плода,
наличия разгибания головки, оценки сердечной деятельности плода, маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровообращения, размеров таза матери, зрелости шейки матки.
Родоразрешение может быть:
- спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;
- родовозбуждение в срок или до срока родов;
- родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.
В первом периоде родов с целью профилактики преждевременного излития
околоплодных вод роженица должна соблюдать постельный режим, лежа на боку куда
обращена спинка плода. Сразу после излития околоплодных вод необходимо произвести
вагинальный осмотр для исключения выпадения петель пуповины.
При ведении родов в тазовом предлежаниии, необходим постоянный мониторинг за
сердечной деятельностью плода и сокращением матки. Что бы в случае изменения
параметров расширить показания к кесареву сечению.
При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие маточного зева 3-4
см.) показано введение: обезболивающих и спазмолитических средств, проведение
эпидуральной анестезии, что способствует регуляции родовой деятельности; быстрому
раскрытию шейки матки; релаксации мышц тазового дна во втором периоде родов.
Необходимы мероприятия по профилактике гипоксии плода 2-4 мл. 1% раствора сигетина,
50-100 мг кокарбоксилазы, 10-20 мл 40% глюкозы, ингаляция увлажненного кислорода.
9
Наличие мекония при тазовом предлежании не является признаком гипоксии.
Во втором периоде родов рекомендуется ВВ введение утеротонических средств
(окситоцин), а к концу второго периода для предупреждения спазма шейки матки вводят
1,0мл. 0,1% раствора атропина, или 2мл 2% раствора папаверина или др.
Во время потуг роженице рекомендуется стопами упираться в подставки, а руками
прижимать бедра к животу для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза.
При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1. рождение плода до пупка; 2.
рождение плода от пупка до нижнего края лопаток; 3. рождение плечевого пояса и ручек; 4.
рождение головки.
Показания к кесареву сечению.
Во время беременности: перенашивание, неподготовленность родовых путей,
аномалии развития половых органов, анатомически узкий таз, выраженное ХВГП, масса
плода более 3600 и менее 2000, разгибание головки, возрастная первородящая, рубец на
матке, неблагоприятный исход предыдущих родов, бесплодие в анамнезе.
Во время родов: аномалия родовой деятельности, гипоксия плода, выпадение петель
пуповины или мелких частей плода, разгибание головки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
Различают три степени разгибания головки:
1. Переднеголовное предлежание – ведущая точка большой родничок, диаметр большого
сегмента 12 см.
2. Лобное предлежание – ведущая точка надбровье, большой сегмент 13 см.
3. Лицевое предлежание – ведущая точка подбородок, большой сегмент 9,5 см.
Многоводие, многоводие, недоношенный плод, снижение тонуса матки, крупный
плод, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода (опухоли шеи,
обвитие пуповины).
ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ.
ДИАГНОСТИКА.
При наружном акушерском осмотре более высокое стояние дна матки, при измерении
прямого размера головки он равен 12 см. и более.
УЗД диагностика.
При влагалищном исследовании во время родов обнаруживается проводная точка –
большой родничок, сагиттальный шов в плоскости входа в малый таз располагается в
поперечном иногда в косом размере.
После рождения плода родовая опухоль располагается в области большого родничка
(башенная голова).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.
При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды
ведут через естественные родовые пути.
При полном открытии оценка соответствия головки плода размерам таза матери.
Оперативное родоразрешение показано при: крупном плоде, перенашивании, узком тазе,
пожилой первородящей, слабости родовой деятельности.
Во втором периоде при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке,
находящейся в полости малого таза показано родоразрешение путем наложения акушерских
щипцов.
В последовом и послеродовом периоде для профилактики кровотечения вводят,
сокращающие матку вещества.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ.
При наружном акушерском осмотре высокое стояние дна матки, наличие угла между
затылком и спинкой плода. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны грудной клетки.
При влагалищном исследовании во время родов обнаруживается лобная часть головки,
пальпируется лобный шов, заканчивающийся с одной стороны переносицей с другой
большим родничком.
После рождения плода родовая опухоль располагается в области лба (пирамидная голова).
УЗД диагностика.
10
При доношенной беременности, при нормальных размерах таза роды невозможны, так
как головка продвигается по родовым путям своим наибольшим размером с развитием
признаков клинически узкого таза.
При подозрении на лобное предлежание необходима госпитализация для определения
причин лобного предлежания и тактики родоразрешения.
При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение.
Если момент для кесарева сечения упущен , роженица поступила при головке
находящейся в полости таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за
состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости,
производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном периоде антибактериальную терапию.
При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии, требуется немедленное
родоразрешение, наложение акушерских щипцов или плодоразрушающие операции даже
при живом плоде.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ.
При наружном акушерском осмотре определение углубления между головкой и спинкой
плода, отсутствие выпуклости спинки. Сердцебиение наиболее отчетливо выслушивается со
стороны грудной клетки.
При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок,
надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. Позиция плода определяется по
подбородку.
При подозрении на лицевое предлежание необходима госпитализация для
определения причин лобного предлежания и тактики родоразрешения.
Создание лечебно охранительного режима для профилактики преждевременного излития
околоплодных вод.
При лицевом предлежании, при нормальных размерах таза и некрупном плоде роды чаще
заканчиваются благоприятно. Следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода.
В первом периоде необходимо следить сохранением заднего вида так как при
возникновении переднего вида роды через естественные родовые пути не возможны.
Показания к кесареву сечению: гипоксия плода, выпадение петель пуповины или
мелких частей плода, развитие клинически узкого таза, крупный плод, перенашивание,
пожилые первородящие, передний вид лицевого предлежания, слабости родовой
деятельности.
В случае развития вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода при
головке находящейся в полости малого таза (нет возможности извлечь плод путем кесарево
сечение), для спасения жизни роженицы производится плодоразрушающая операция, даже
если плод живой.
Приложение№1 Работа в малых группах
Студенты делятся на 2 группы путем счета 1,2,…Все студенты с цифрой 1 это 1-группа
садятся направо, с цифрой 2 это 2-гр, налево. Затем преподаватель предлагает выбрать
каждой
группе
карточки
с
заранее
подготовленными
вопросами.
Для подготовки и записи даётся 10 мин. С каждой группы отвечает один студент.
Соперничающая группа вместе с преподавателем являются экспертами. Первая ответившая
группа
и
давшая
полноценный
ответ
на
вопрос
является
победителем.
Контрольные вопросы:
1. Абсолютные показания к кесареву сечению.
2. Относительные показания к кесареву сечению.
3. Диагностика неправильного положения плода
4. Осложнения во время беременности и родов при этих состояниях.
5. Профилактика неправильного положения плода
6. Тактика ВОП, ведение беременных с поперечным положением плода.
7. Тактика ВОП, ведение беременных с тазовым предлежанием плода
8. Какие противопоказания к проведению операции кесарева сечения вы знаете.
11
9. При каких ситуациях, возможны роды через естественные родовые пути у женщин с
рубцом на матке.
10. Диагностика состояния рубца в амбулаторном звене:
11. Сроки госпитализации женщин с рубцом на матке.
12. Тактика ведения беременности у женщин с рубцом на матке.
Ответы( см. теоритическую часть)
Приложение №2 «Спрятанное сокровище».
На листочках бумаги педагог заранее напишет вопросы касающиеся содержания занятия.
Перед приходом студентов прикрепляется вопросы к их стульям и сообщается студентам,
что на каждом стуле спрятано сокровище, которое они должны найти. Когда все найдут
листочки, студент должен прочитать свой вопрос вслух и ответить на него.
1. Понятие и виды неправильного положения и предлежания плода. (Положения, при
которых продольная ось плода образует острый или прямой угол с продольной осью матери
при отсутствии предлежащей части).
2.Причины неправильного положения и предлежания плода. (Чрезмерная подвижность
плода: при многоводии, гипотрофичном или недоношенном плоде, многоплодной
беременности, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.
Ограниченная подвижность плода при: маловодии, крупном плоде, многоплодии, наличии
миомы матки, деформирующей полости матки, повышенном тонусе матки, угрозе
прерывания беременности. Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий
таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента. Аномалии развития матки: двурогая,
седловидная матка, перегородка в ней. Аномалии развития плода: анэнцефалия,
гидроцефалия).
3. Диагностика неправильного положения и предлежания плода. (форма живота: поперечноовальная или косоовальная;-низкое стояние дна матки; отсутствие предлежащей части;
- пальпация головки, тазового конца в боковых отделах матки;- сердцебиение плода выслушивается в
области пупка;- отсутствие предлежащей части при влагалищном исследовании, а при излитии
околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо, ручку, пуповину, ребра
или позвоночник плода; УЗД исследование).
4. Течение и ведение беременности при неправильном положении и предлежания плода.
(профилактика запоров; рекомендуется беременным лежать на боку одноименной позиции, а
при косом положении
на стороне нижерасположенной крупной части плода;госпитализация в 35 недель;
5. Осложнения беременности и родов при неправильном положении и предлежании плода.
(преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод в виду отсутствия пояса
прилегания, может сопровождаться: выпадением мелких частей плода (ручек, ножек, петель
пуповины), инфицированием плода, запущенное поперечное положение, которое грозит
гипоксией плода, при продолжающихся сокращениях матки возможно сначала
перерастяжение, а затем и разрыв матки).
4.2 Аналитическая часть
Задача №1.
В семейную поликлинику обратилась женщина 35 нед.сроке беременности. В анамнезе
кесарево сечение 2 года тому назад. Определите состояние рубца на матке.
Для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует
учесть объективные данные полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону
кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на
пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и
матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не
сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление (выемку) в матке.
Направить на УЗИ в динамике: в I–II триместре 1 раз, в III – 2 раза.
К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся
истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3см), значительное количество
12
акустически плотных включений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани,
изменение контуров нижнего сегмента в виде ниши
Задача №2.
В семейную поликлинику обратилась женщина 9 нед.сроке беременности. В анамнезе
кесарево сечение 2 года тому назад. Тактика ВОП, сроки госпитализации женщин с рубцом
на матке
-до 12 нед, для оценки состояния рубца и для решения вопроса о пролонгировани
беременности.
-В 24-26, 30-34 нед.- для лечения гипоксии плода, сопутствующие ЭГЗ и осложнения течения
гестации.
В 38-37 нед -для решения вопроса метода родоразрешения, а при неполноценном рубце – в
35-36 нед.
Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские
стационары высокого риска в сроке 37—38 недель, где им проводится полное общее и
специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние
фетоплацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии
и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины)
и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке
(клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза.
В целях улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма существенным
является выполнение операции в сроках, близких к родам: 39—40 недель. В предыдущие
годы, чтобы избежать опасности разрыва матки наиболее часто наступающего с началом
родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили в сроке 38
недель. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко
с признаками морфофункциональной незрелости, что в ряде случае приводило к развитию
респираторного дистресс-синдрома.
Задача № 3
Обратилась первобеременная в жен.консультацию со сроком беременности 36 нед. При
осмотре живот увеличен за счет беременности, правильно овоидной формы. ВДМ на уровне
мечевидного отростка. Предлежащая часть, тестоватой консистенции, объемная,
небаллотирует, определяется над входом в малый таз. С\б плода выслушивается на уровне
пупка 144 уд.в мин. ритмичная)
Диагноз: Бер.1 36 нед.Тазовое предлежание плода.
Тактика ВОП: Наблюдение в семейной поликлинике, госпитализация в сроке 38 недель в
стационар.
Тесты
1.Наиболее часто применяемый метод кесарево сечения:
А. интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
Б. интраперитонеальное ретровезикальное кесарево сечение
В. экстраперитонеальное кесарево сечение
Г.корпоральное кесарево сечение
Д. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с временной изоляцией брюшной полости
2.Показанием для корпорального кесарево сечения служит:
А.выраженный спаечный процесс в брюшной полости
Б.варикозное расширение вен в области нижнего сегмента
В.агональное состояние роженицы
Г.предлежание плаценты и поперечное положение плода
Д.все вышеперечисленные
3.Корпоральное кесарево сечение может стать причиной:
А.развития спаечного процесса в брюшной полости
Б.разрыва матки при последующей беременности
В.развития истинного приращения плаценты
Г.перитонита в послеоперационном периоде
Д.всех перечисленных осложнений
13
4..Методы родоразрешения при поперечном положении плода в 38-39 нед сроке.
А. через естественные родовые пути
Б.эмбриотомия
В.ручной поворот плода
Г.кесарево сечение
Д.вакуум-экстракция плода
5.Каким методом оределяется поперечное положение плода
А приемы леопольда-левицкого
Б.опрос
В.пальпация
Г.аускультация
Д.рентгенография
6.Сроки госпитализации для родоразрешения при неправильном положении плода
А.35-36 нед
Б.37-38 нед
В.34-40 нед
Г.39-40 нед
Д.38-39 нед
7.Виды неравильных положений и предлежаний плода:
А.косой,поперечный,разгибательные,тазовый
Б.продольный,тазовый,поперечный,косой
В.косой,тазовый,продольный,лобный
Г.поперечный,косой,продольный,затылочное
Д.затылочное,продольное,косое,лобное
8.К абсолютным показаниям к операции кесарева сечения не относится:
А.поперечное положение второго плода при двойне
Б.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при наличии мертвого
плода
В.предлежание плаценты
Г.угрожающий разрыв матки
Д.выпадение петель пуповины во 2 периоде родов
9.Показанием к плановой операции кесарева сечения является:
А.нарастание симптомов гестоза и неэффективность его лечения
Б.поперечное положение плода
В.крупные размеры плода при тазовом предлежании плода
Г.рубец на матке при осложненном течении послеоперационного периода
Д.все вышеперечисленное
10.Основное противопокание к операции кесарева сечения:
А.эндометрит в родах
Б.внутриутробная смерть плода
В.гидроцефалия плода
Г.кольпит
Д.срок беременности 28-29 нед
11.Перечислите две благоприятных ситуаций для проведения пробных родов с рубцом
на матке:
А.предыдущая операция произведена нижним поперечным разрезом
Б.излитие околоплодных вод
В.плод в нормальном затылочном предлежании
Г.не крупный плод
Д.операция была 3 года тому назад
12.Продольный рубец на матке чаще может разорваться:
А.во 2 периоде родов
Б.до родов
В.после родов
14
Г..в течение латентной фазы родов
Д.в 3 периоде родов
13. К абсолютным показаниям к операции кесарева сечения относится:
А.поперечное положение второго плода при двойне
Б.преждевременное излитие околоплодных вод
В.не зрелость плаценты
Г.угрожающий разрыв матки по рубцу
Д.узкий таз 1 степени
14. Наиболее часто не применяемый методы кесарево сечения:
А. интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
Б. интраперитонеальное ретровезикальное кесарево сечение
В. экстраперитонеальное кесарево сечение
Г.корпоральное кесарево сечение
Д. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с временной изоляцией брюшной полости
15.Два основных симптома при угрозе разрыва матки по рубцу:
А.излитие околоплодных вод
Б.болезненность рубца на матке
В.начало родовой деятельности
Г.гипертонус матки
Д.глухое сердцебиение плода
16.Основные клинические методы обследования беременных с рубцом на матке:
А.аускультация сердца женщины
Б.пальпация живота
В.пальпация рубца на матке
Г.влагалищное исследование
Д.осмотр в зеркалах
17.Две основные функциональные методы обследования беременных с рубцом на
матке:
А.ЭКГ сердца женщины
Б.УЗИ живота
В.УЗИ рубца на матке
Г.влагалищное УЗИ исследование
Д.КТГ плода
18. Частые осложнения после операции кесарева сечения
А.гипотоническое кровотечение
Б.эндометрит
В.тромбофлебит
Г.тромбоэмболия
Д.венозное кровотечение
19.Перечислите неравильные положения плода
А.затылочное предлежание 1 позиция
Б.тазовое предлежание 2 позиция
В.затылочное предлежание 2 позиция
Г.тазовое предлежание 1 позиция
Д.затылочное предлежание задний вид
20. Осложнения при неправильных положениях плода
А.затянувшиеся роды
Б.гипотоническое кровотечение
В.клинический узкий таз
Г.дистоция шейки матки
Д.эндометрит в послеродовом периоде
15
1.
2.
3.
4.
4.3. Практическая часть
Перечень практических навыков:
Наружный акушерский осмотр.
Выслушивание сердцебиения плода.
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
Определение срока гестации и даты родов
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерий оценки ТК
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
6. Технологическая карта занятия
этапы
Продолжизаняти
Мероприятия
Содержание (форма занятия)
тельность
я
290 мин
1
Введение. Обоснование темы
10
2
Обсуждение темы. Проверка
Опрос
и
объяснение.
45
исходного уровня знаний, проводится (Приложение №1).
в виде игры «Кто лучше, кто быстрее»
3
Обсуждение. Итоги
20
4
Дать студентам задание по практичес- Осмотр
и
беседа
с
55
кой части занятий. Самостоятельная
беременными женщинами с
курация.
рубцом
на
матке
и
с
неправильными положениями
плода , а также на муляжах.
Курация
тематических
больных Работа в малых группах.
50
Усвоение практических навыков с (Приложение №2). Алгоритм
5
помощью преподавателя
практических навыков(см. в
приложении).
Перерыв
30
6
7
8
Анализ
результатов
клиниколабораторных исследований, диф.
диагностика,
план
лечения
и
оздоровления.
Закрепление пройден-ного материала.
Обсуждение получен-ных
теоретических и практических знаний.
Работа с данными анализов, с
историей болезни
45
Показ видеофильма «Кесарево
сечение»
Обсуждение вопросов,
представленных в билетах в
виде дискуссии. Устно,
тесты
45
Заключение препода-вателя по данной Представляются вопросы для
теме. Оценка знаний студентов по 100- самостоятельной
работы
бальной системе и её оглашение студентов
Задание на следующее занятие.
20
7. Контрольные вопросы
1. Абсолютные показания к кесареву сечению.
2. Относительные показания к кесареву сечению.
3. При каких условиях показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева
сечения?
4. Когда операция кесарева сечения проводится в плановом порядке?
16
5. При наличии каких симптомов можно думать об угрозе разрыва матки по рубцу?
6. Каким методом и по каким признакам можно судить о несостоятельном рубце на матке во
время беременности?
7. Какие осложнения во время беременности и родов могут возникнуть у женщин с рубцом
на матке?
8. Какие противопоказания к проведению операции кесарева сечения вы знаете?
9. При каких ситуациях, возможны роды через естественные родовые пути у женщин с
рубцом на матке?
10. Сроки госпитализации женщин с рубцом на матке.
11. Тактика ведения беременности у женщин с рубцом на матке.
12. Понятие - неправильное положение плода.
13. Причины, приводящие к неправильному положению плода
14. Диагностика неправильного положения плода
15. Осложнения во время беременности и родов при этих состояниях.
16. Профилактика неправильного положения плода
17. Тактика ВОП, ведение беременных с поперечным положением плода.
18. Тактика ВОП, ведение беременных с тазовым предлежанием плода.
8. Рекомендуемая литература
1. Акушерлик. Савельева Г.М., Москва. Медицина 2000
2. Акушерство. Айламазян Э.К. 2001г. С-Питербург.
3. Поликлиника шароитида акушерлик асоратларини олдини олиш. Джаббарова Ю.К.,
Пахомова Ж.Е., 1994
4. Дородовый уход (Краткое справочное руководство), Ташкент, 2008.-28с
5. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов (Руководство для
акушеров и врачей) WHO, 2002 г. (издание Могилевкина И.А.).
6. Справочник врача общей практики, Мерта,Англия, 1998г.
.http//:surgeryclinic.medserv.com/og/gynecology
17