ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8 Тема. Медикаментозная

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8
Тема. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов антисептиками. Техника изготовления турунд. Медикаментозная обработка корневых каналов протеолитическими ферментами, комплексонами и вытяжками из лекарственных трав. Электрофорез и депофорез.
Цель. Ознакомить студентов с антисептиками, ферментами,
комплексонами, лекарственными травами, применяемыми для медикаментозной обработки корневых каналов и методикой промываний корневых каналов растворами антисептиков на турундах с основами клинического применения электрофореза и депофореза корневых каналов зубов.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение.
Техническое оснащение: стоматологические установки,
стоматологические кресла, растворы антисептиков,
ферментов, комплексонов, лекарственных трав, протеолитических ферментов, наборы инструментов для
обследования стоматологических пациентов, корневые
иглы, эндодонтические шприцы, оборудование для
просмотра видеофильмов.
Учебные пособия: фантомы челюстей с естественными
зубами, стенды, муляжи, растворы антисептиков,
учебные видеофильмы.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее
задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Организация рабочего места врача-стоматолога.
Инструментарий для работы в корневых каналах. Анатомическое строение полостей зубов всех групп. Правила эндодонтического раскрытия полостей зубов.
Правила техники безопасности при работе на стоматологических установках. Медикаментозная обработка
кариозных полостей. Инструментальная обработка
корневых каналов. Медицинская документация и правила заполнения карты стоматологического пациента.
План занятия
1.
Проверка домашнего задания.
2.
Теоретическая часть. Медикаментозная обработка корневых каналов антисептиками, противогрибковыми препаратами, препаратами нитрофуранового ряда, пиримидиновыми
основаниями, протеолитическими ферментами, комплексонами, вытяжками из лекарственных трав по методу В.И. Березовской. Техника изготовления турунд и работа ими в корневых каналах. Требования, предъявляемые к средствам для медикаментозной обработки. Классификация антисептических
средств. Прописи лекарственных средств. Бумажные штифты,
методика их применения. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. Показания и противопоказания к проведению
трансканального лекарственного электрофореза и депофореза,
наиболее часто применяемые лекарственные средства для
электрофореза корневых каналов.
3.
Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методики раскрытия полости зуба и проведения инструментальной
и медикаментозной обработки корневых каналов на пациенте.
4.
Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом медикаментозной обработки корневых каналов на фантомах. Демонстрация изготовления турунд на корневых иглах.
5.
Самостоятельная работа. Изготовление турунд и промывание корневых каналов зубов студентами на фантомах.
6.
Разбор результатов самостоятельной работы студентов,
оценка выполненной работы на фантомах.
7.
Решение контрольных ситуационных задач.
8.
Тестовый контроль знаний.
9.
Задание на следующее занятие.
Аннотация
Воспалительный процесс в пульпе сопровождается
распадом органического вещества, являющегося основой соединительнотканных структур пульпы. В результате этого
распада образуются токсические вещества – биогенные амины, оказывающие на периодонт сильное раздражающее действие. Пульпа, находящаяся в состоянии гнилостного распада,
корневой канал, заполненный значительным количеством
микроорганизмов и путридными массами, поддерживают хроническое воспаление в периапикальном периодонте. Пористый слой предентина обильно насыщен бактериями и продуктами их жизнедеятельности, является источником инфекции и интоксикации околоверхушечных тканей зуба. Устранение такого источника – это условие для выздоровления периодонта. Удаление инфицированного предентина становится
возможным путём воздействия на микрофлору корневых макро- и микроканалов различными антимикробными средствами. Наиболее эффективна сочетанная инструментальномедикаментозная обработка корневых каналов, при которой
происходит иссечение пристеночного дентина и орошение системы корневых каналов антисептическими растворами.
Все лекарственные средства, применяемые в процессе
медикаментозной обработки корневых каналов, Полтавский
В.П. предложил разделить на три основные группы:
1. Жидкости для промывания корневых каналов (перекись водорода, йодсодержащие, хлорсодержащие препараты,
производные четвертичных аммониевых соединений, препараты нитрофуранового ряда, протеолитические ферменты, мочевина и её перекись);
2. Антисептические повязки. В эту группу включены
эфирные масла (эвгенол, гвоздичное, камфорное масла), неспецифические медикаментозные средства (формокрезол,
парахлорфенол, крезатин, камфорафенол); специфические медикаменты (антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикостероидами);
3.
Средства для расширения корневых каналов. К этой
группе относятся комплексоны – хелатные соединения
(натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты –
ЭДТА).
К средствам для медикаментозной обработки корневых
каналов предъявляют следующие требования:
1.
Лекарственные препараты должны быть бактерицидными в отношении находящихся в корневых каналах
микроорганизмов.
2.
Оказывать быстрое действие.
3.
Обладать способностью глубоко проникать в
дентинные канальцы.
4.
Быть безвредными для периапикальных тканей
и организма в целом.
5.
Не вызывать сенсибилизирующего действия и
появления резистентных форм микроорганизмов.
6.
Медикаменты должны сохранять свою эффективность в присутствии органических веществ.
7.
Не обладать по возможности запахом и специфическим вкусом.
8.
Быть химически стойкими и сохранять активность в присутствии органического вещества и при длительном хранении.
«Идеального» антимикробного средства, полностью
отвечающего всем выше перечисленным требованиям, не обнаружено. Поэтому при медикаментозной обработке используют комплекс лекарственных препаратов.
Остановимся на фармакологической характеристике
препаратов, входящих в группу жидкостей для промывания
корневых каналов. Лекарственные препараты указанной группы являются неспецифическими медикаментами, оказывающими действие на ассоциации микроорганизмов, а не на отдельные штаммы. Влияние выражается в задержке или приостановке роста микроорганизмов, находящихся в корневом
канале. Кроме этого, многие медикаменты растворяют остатки
некротизированной пульпы, располагающиеся в боковых ответвлениях и дополнительных канальцах, не доступных для
инструментальной обработки. Очищают стенки канала от дентинных опилок, образующихся в просвете канала при его инструментальной обработке. В некоторых случаях препараты
оказывают слабое отбеливающее действие, предотвращая тем
самым изменение цвета коронки зуба после лечения.
Большую группу жидкостей для обработки корневых
каналов составляют антисептические средства, применяемые
при лечении пульпита и периодонтита.
Классификация антисептиков
1. Альдегиды (10%, 40%-е растворы формальдегида).
2. Кислоты (азотная, хлористоводородная) и щёлочи
(гидроокись натрия).
3. Галоиды (5% спиртовый раствор йода, 5% раствор йодида калия, 1% раствор йодоната, 1% раствор йодопирона, йодоформ, 2% раствор хлорамина).
4. Окислители (3% раствор перекиси водорода).
5. Спирты (спирт этиловый 70 о).
6. Фенолы (карболовая кислота, трикрезол, пирогаллол,
резорцин, тимол).
7. Детергенты (этоний, хлоргексидин, декамин).
Наиболее широкое применение в эндодонтической
практике нашли следующие препараты.
Перекись водорода. Для медикаментозной обработки корневых каналов применяется в виде 3% раствора. Механизм
действия: соприкасаясь с живой тканью в присутствии органических веществ, перекись водорода диссоциирует на воду и
атомарный кислород. Активный атом кислорода в свободном
состоянии обладает слабым бактерицидным действием. Процесс сопровождается выделением пузырьков газа (пенообразованием), при этом происходит механическая очистка канала
от дентинных стружек и некротизированных тканей. Но перекись водорода не обладает способностью растворять эти ткани
и другие органические остатки. Важное значение имеет кровоостанавливающее действие препарата, что делает обоснованным его применение для остановки кровотечения при проведении витальной экстирпации пульпы.
В группу галоидов включены хлорсодержащие и йодсодержащие антисептические средства. К хлорсодержащим препаратам
относят хлорамин и гипохлорит натрия. Для антисептической обработки корневых каналов используют 2% раствор хлорамина. Бактерицидное действие хлорамина обусловлено медленным выделением
газообразного хлора, который проникает в труднодоступные дентинные канальцы и обеззараживает их содержимое. Хлорамин способен растворять некротизированные остатки. Это же свойство присуще 5% раствору гипохлорита натрия (NaCl). Раствор гипохлорита
натрия оказывает выраженное бактерицидное действие, которое
связывают с выделением газообразного хлора и образованием хлорноватистой кислоты.
В эндодонтической практике рекомендуется поочерёдное применение гипохлорита натрия и перекиси водорода с целью усиления
очищающего и бактерицидного действия данных препаратов. В результате химического взаимодействия этих антисептиков образуется бурная химическая реакция, конечными продуктами которой являются свободный хлор и кислород, уничтожающие и вымывающие
микроорганизмы из корневых каналов. Французская фирма
«Septodont» выпускает 3%-й стабилизированный раствор гипохлорита натрия под названием «Паркан».
Хлорамин Б содержит до 29% активного хлора. В механизме действия этого препарата лежит образование хлорноватистой
кислоты и газообразного хлора. Ввиду того, что хлор выделяется из
соединения медленно, раздражающее действие препарата на ткани
периодонта значительно ослаблено.
Из йодсодержащих препаратов наибольшее распространение получил йодинол, используемый в виде 1% раствора для промывания корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита. Йодинол – комплексное соединение йода
с синтетическим полимером – поливиниловым спиртом. Препарат пролонгированного действия, поскольку поливиниловый спирт замедляет выделение йода, являющегося основным
действующим веществом и увеличивает время взаимодействия с тканями. По этой же причине препарат не оказывает
раздражающего действия на ткани периодонта.
Фармакологическая характеристика йодинола: оказывает бактерицидное и фунгицидное действие, способствует
ускорению регенерации тканей за счёт слабого раздражающего действия на них, стимулирует фагоцитарную активность
лейкоцитов, является индикатором на предмет наличия в кор-
невом канале продуктов распада тканей, микроорганизмов и
гнойного отделяемого. В случае наличия последних в канале
йодинол теряет свою тёмно-синюю окраску (обесцвечивается).
Йодонат также представляет собой комплексное соединение поверхностно-активного вещества с йодом. Применяется для медикаментозной обработки корневых каналов в
виде 1% водного раствора.
Йодопирон – комплексная смесь поливинилпиролидона йода с йодидом калия. Используется в эндодонтической
практике в виде 0,1%, 0,5% и 1% растворов. Проявляет бактерицидную активность в отношении золотистого стафилококка,
кишечной палочки и протея.
Бактерицидное действие этилового спирта выражено
при концентрации его около 70%. В более высоких концентрациях он вызывает коагуляцию белка клеточной оболочки
микроорганизмов и не может проникать вглубь, теряя своё
бактерицидное действие. Применяется спирт для дезинфекции
корневого канала, обезжиривания и высушивания.
Препараты нитрофуранового ряда характеризуются
широким спектром антибактериального действия. Проявляют
бактериостатическую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, простейших,
а также микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Механизм действия препаратов обусловлен влиянием их
на энзимы микробных клеток. Нитрофураны оказывают влияние на одно из звеньев воспалительного процесса, обладая
сильным антиэкссудативным действием. Кроме того, они активизируют фагоцитарную активность лейкоцитов, способствуя скорейшему купированию воспалительного процесса.
Для проведения медикаментозной обработки корневых каналов применяют растворы фурацилина, фурадонина, фурагина
и фуразолидона.
В группе противогрибковых препаратов для промывания корневых каналов наибольший интерес представляет собой декамин. Декамин относят к четвертичным аммониевым
соединениям, входящим в группу катионных детергентов
(смачивающих веществ), характеризующихся большой поверхностной активностью. При использовании они образуют
большое количество пены, способствуя механическому очищению поверхности стенок корневых каналов. Помимо этого,
соединения оказывают фунгицидное, бактерицидное и бактериостатическое действие, эффективны в отношении дрожжеподобных грибов и неспорообразующих микроорганизмов.
Механизм действия обусловлен способностью препаратов
подвергать денатурации белковые фракции бактерий.
Четвертичные аммониевые соединения характеризуются
химической устойчивостью, сохранением своей эффективности в присутствии органических веществ, отсутствием цвета и
запаха. Для медикаментозной обработки корневых каналов
рекомендуется применять 0,1% водный раствор декамина,
0,08 % -1% раствор декаметоксина.
В группу детергентов включены препараты хлоргексидин и этоний. Хлоргексидин оказывает бактерицидное и
фунгицидное действие, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Для медикаментозной обработки корневых каналов применяется 0,05% раствор хлоргексидина.
Этоний наряду с бактерицидным проявляет бактериостатическое действие, максимально активен в отношении стафилококков и стрептококков. Для обработки канала корня
применяется 0,5% раствор.
Группу пиримидиновых оснований составляют метилурацил и пентоксил. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное действие, стимулируя выработку антител
и усиливая фагоцитарную активность лейкоцитов, стимули-
руют лейкопоэз, усиливают рост и размножение клеток, способствуя тем самым ускорению процесса заживления.
Промывание корневого канала растворами лекарственных средств осуществляют с помощью эндодонтических
шприцов или с помощью увлажнённых лекарственными препаратами турунд, фиксированных на корневых иглах.
Требования, предъявляемые к турундам, для работы в корневых каналах:
1) турунда должна соответствовать диаметру и длине корневого канала;
2) турунда должна плотно охватывать конец корневой иглы во избежание травмы периодонта;
3) при изготовлении турунды волокна ваты должны быть
фиксированы вдоль корневой иглы, одновременно придавая
турунде конусовидную форму.
Техника изготовления ватной турунды
Комок ваты небольшой величины расправляют и помещают на ладонную поверхность ногтевой фаланги указательного
и большого пальцев левой руки. Затем на поверхности ваты,
параллельно её волокнам, располагают корневую иглу и скручивают ватную турунду, прижав пальцы к игле, и вращая её по
часовой стрелке. Готовую ватную турунду смачивают в растворе лекарственного вещества и вводят в корневой канал.
Эффективность промывания корневых каналов можно
усилить с помощью одновременного применения ультразвуковых файлов. Это связано с несколькими факторами:
1. колеблющийся с высокой частотой файл транспортирует средство промывания эффективно до апикальной части корневого канала;
2. жидкость в канале перемешивается лучше, и средство
промывания нагревается;
3. проникновение ирригантов в боковые канальцы.
Бумажные штифты (пины) выпускаются в соответствии со
стандартами ISO 015-140 и предназначены в основном для высушивания корневого канала. Кроме того, их используют для
введения лекарственных препаратов в корневой канал.
Медикаментозная обработка корневых каналов протеолитическими ферментами, комплексонами по методу В.И.
Березовской, вытяжками из лекарственных трав
С целью прямого воздействия на воспалённые и некротизированные ткани пульпы в эндодонтической практике
наиболее широко применяются ферментативные препараты
протеолитического действия. В основе энзимотерапии лежит
способность протеолитических ферментов избирательно действовать на некротические ткани.
Механизм действия ферментных препаратов заключается в
следующем: они вызывают гидролиз полинуклеатидов, сопровождающийся разрывом диэфирных связей, образованных
остатками фосфорной кислоты и спиртовыми группами рибозы. В результате разрыва этих связей происходит разжижение
патологически вязкого секрета (гноя, слизи) и других продуктов воспалительного происхождения в корневом канале (экссудат, сгустки крови).
Помимо указанного действия, протеолитические ферменты
выступают в роли катализаторов гидролиза белков, действуя в
направлении полипептидных связей, в образовании которых
принимают участие карбоксильные группы аргинина и лизина. Благодаря этому воздействию ферментов происходит расщепление некротизированных тканей и фибриновых образований. Огромное значение имеет способность ферментов расщеплять некротические массы, не оказывая действия на жизнеспособные ткани периодонта. Кроме того, данные препараты способствуют оттоку экссудата из очага воспаления, разрушают некротические бактериальные токсины, стимулируют
фагоцитарную реакцию, создавая тем самым условия для выздоровления периодонта.
У протеолитических ферментов выражено противоотёчное
и противовоспалительное действие. Препараты усиливают
действие антибиотиков и других лекарственных средств на
микрофлору. Однако, сочетанное применение антибиотиков,
протеолитических ферментов и антисептиков, а также спирта
и эфира исключается, так как эти препараты инактивируют
действие ферментов.
В качестве жидкостей и медикаментов, применяемых
непосредственно для обработки корневого канала, наибольшее
распространение получили трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, сок желудочный натуральный и лизоцим.
Трипсин – эндогенный протеолитический фермент белковой природы. Образуется в поджелудочной железе млекопитающих в неактивной форме – трипсиноген. Переход в активную форму – трипсин – осуществляется под влиянием фермента энтерокиназы и собственно трипсина. Для медикаментозной обработки корневых каналов применяется водный раствор трипсина, его кристаллический порошок растворяют в
изотоническом растворе хлорида натрия или в 0,5% растворе
лидокаина.
При обработке труднопроходимых каналов показан электрофорез с трипсином, который вводят в макро- и микроканалы с отрицательного полюса, в этом случае используют буферный раствор трипсина, обеспечивающий биологическую
активность трипсина.
Химотрипсин – образуется в поджелудочной железе в виде химотрипсиногена, который активизируется под воздействием трипсина. В сравнении с трипсином вызывает более
глубокий гидролиз белка, ввиду того, что действие его
направлено на связи, образованные остатками ароматических
кислот: тирозина и других.
Препарат химически стойкий, медленно инактивируется.
Применяется в виде 0,2 % водного раствора, который получается путём растворения кристаллического химотрипсина в дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида
натрия.
Кроме того, указанные ферментные препараты используются в качестве антисептической повязки, которую оставляют
на сутки в канале под герметичной повязкой, но не более чем
на 1-2 суток.
Сок желудочный имеет сложный ферментный состав (гастромукопротеин, пепсин, желудочная липаза, сычужный
фермент). Показания к применению: острый периодонтит,
хронический периодонтит в стадии обострения.
Лизоцим обладает бактериолитическим действием в отношении грамположительных микроорганизмов, подавляя их
рост, а также муколитическим действием. Кроме того, фермент характеризуется гипосенсибилизирующим, антигистаминным и гемостатическим действием.
Стимулирует неспецифическую реактивность организма,
способствует ускорению репаративных процессов в периапикальных тканях. Применение лизоцима показано при лечении
гранулирующего и гранулематозного периодонтита в форме
0,1% раствора. Растворителем служит изотонический раствор
хлорида натрия.
Инструментальная обработка узких и облитерированных
каналов часто затруднительна. С целью облегчения прохождения и расширения таких каналов часто применяют комплексообразующие, хелатные соединения, обладающие сродством
к щелочноземельным металлам. Такое название комплексоны
получили вследствие способности образовывать стойкие, малодиссоциирующие комплексны со многими двух- и трёхвалентными металлами.
В группу комплексонов включены тетацин – кальций динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА)
и трилон Б – динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной
кислоты.
В основе механизма действия препаратов лежит способность ЭДТА образовывать комплексные соединения с кальцием предентина стенок корневого канала, легко растворимые в
воде. В результате такой реакции кальций переходит в раствор, а стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются. Создаются условия для дальнейшего механического
расширения корневого канала.
В 1966 году В.И. Березовская предложила метод химического расширения каналов с использованием 20% трехзамещенной соли ЭДТА.
Готовят комплексоны следующим образом: в 100 мл дистиллированной воды растворяют 20 г натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, с последующей нейтрализацией полученного раствора щелочью (NaOH).
Методика расширения канала
После удаления распада пульпы и проведения медикаментозной обработки корневого канала, комплексон вводят щёчками пинцета и нагнетают с помощью корневой иглы в проходимую часть корневого канала. Через 20-30 секунд удаляют
излишки отработанного комплексона и вводят его новую порцию. Процедуру повторяют в течение 3-5 минут, затем расширяют корневой канал с помощью эндодонтических инструментов, эвакуируют декальцинированный дентин, канал промывают дистиллированной водой и высушивают спиртом.
Раствор ЭДТА можно оставлять в корневом канале на сутки ввиду отсутствия отрицательного действия на ткани периодонта и слизистую оболочку полости рта.
Лекарственные препараты растительного происхождения имеют ряд преимуществ по сравнению с синтетическими
препаратами, лечебная ценность их определяется сложным
сочетанием биологически активных веществ. Кроме того,
многие лекарственные средства растительного происхождения
малотоксичны, хорошо переносятся больными, редко вызывают аллергические реакции и привыкание микроорганизмов.
Сальвин представляет собой зеленовато-жёлтую, смолистую вытяжку из шалфея со специфическим запахом. Оказывает действие на граммположительную микрофлору, устойчивую к антибиотикам, обладает противовоспалительным и дубящим свойствами. Сальвин эффективен при лечении острого
и хронического обострившегося верхушечного периодонтита.
Сальвин применяется в виде 0,1%-0,25% водно-спиртового
раствора, который получают путём разведения 1% спиртового
раствора сальвина в 4-10 раз дистиллированной водой или
физраствором. Вводят в корневой канал на турундах и оставляют там на 1-3 суток.
Гвоздичное масло относят к группе эфирных масел, получают из цветков гвоздики. В своём составе содержит эвгенол,
танин, уксусную кислоту. Обладает выраженным антисептическим и анальгезирующим действием. Применяют в качестве
лечебных повязок и в составе различных паст.
Эвгенол входит в состав гвоздичного масла и является его
химическим производным, полученным синтетическим путём.
В своей структуре содержит фенольные соединения, в связи с
чем обладает выраженным бактерицидным действием. Максимальный антимикробный эффект эвгенола наблюдается в
течение 72 часов пребывания в корневом канале, что делает
обоснованным применение его в качестве антибактериальной
повязки.
Эвкалиптовое масло получают из листьев эвкалиптового
дерева. Оно обладает антисептическим, дезодорирующим,
кровоостанавливающим, болеутоляющим, противогнилостным действиями, используется при лечении гангренозного
пульпита. Растительные масла (персиковое, гвоздичное, камфорное, облепиховое, шиповника) пролонгируют действие
ферментов.
Софора японская – характеризуется бактерицидным действием в отношении штаммов золотистого стафилококка. Рекомендуется при гнойных процессах в периапикальной области.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при
лечении верхушечного периодонтита применяют водные и
спиртовые настойки календулы, зверобоя, кровохлёбки, чистотела, каланхоэ. Эти препараты обладают антисептическими
и противовоспалительными свойствами.
Методика применения: на щёчках пинцета или на обильно
увлажнённом ватном тампоне раствор вносят на устье корневого канала на 2-3 минуты, после чего производят удаление
содержимого канала.
Широкое применение в практике эндодонтии протеолитических ферментов, комплексонов и различных фитопрепаратов позволяет повысить эффективность лечения воспаления
пульпы и периодонта.
Электорофорез и депофорез
Лекарственный электрофорез – это сочетанное воздействие на периапикальные ткани постоянного электрического
тока и лекарственного вещества, введённого с его помощью.
При этом методе тканевое депо лекарственных препаратов
обеспечивает высокую локальную концентрацию ионов в периапикальных тканях, обеспечивая фармакотерапевтический
эффект. При этом сводится к минимуму побочное действие
лекарственного препарата, поскольку в ткани вводятся только
необходимые его составляющие.
Показания к применению трансканального электрофореза.
Вследствие сужения корневых каналов, их узости, облитера-
ции, наличия инородного тела в канале (отлом инструмента)
механическая обработка канала и его пломбирование становятся недоступными. Прямое показание для трансканального
электрофореза – воздействие на периодонт и микрофлору в
труднодоступных корневых каналах. Лекарственный электрофорез корневых каналов показан при лечении пульпита методом витальной экстирпации, с целью некротизации и мумификации пульпы в непроходимой части корневого канала, а также при лечении хронических форм периодонтита.
Противопоказаниями к проведению лекарственного электрофореза являются злокачественные новообразования, эпилепсия, выраженный склероз сосудов головного мозга, декомпенсация сердечной деятельности, наклонность к кровотечению, индивидуальная непереносимость электрического тока и
лекарственного препарата, а также острые гнойные воспалительные процессы.
Лекарственные средства, наиболее часто
применяемые для электрофореза корневых каналов
В стоматологии для электрофореза корневых каналов
часто применяют препараты йода, серебра, трипсин, декаметоксин. Показанием к применению того или иного препарата
являются их фармакологические свойства. Йодсодержащие
препараты – это антисептики широкого спектра действия, оказывающие некротизирующее и мумифицирующее действие,
предотвращающие распад нежизнеспособных тканей. Это является основанием для применения электрофореза препаратами йода в непроходимых каналах при лечении пульпита.
Способность йода подавлять рост грануляционной ткани даёт возможность воздействовать с помощью трансканального электрофореза на периапикальные ткани при лечении
хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита. Кроме того, йод является антидотом мышьяка, что даёт
возможность использовать электрофорез при лечении медикаментозного периодонтита, развившегося в результате воздействия мышьяковистой пасты на ткани периодонта. Для
проведения процедуры применяют 5% и 10% спиртовые растворы йода или насыщенный водный раствор йодистого калия, который готовится ex tempore путём добавления к 1-2 мл
физиологического раствора или дистиллированной воды кристаллов йодистого калия до насыщения.
Количество сеансов зависит от клинического состояния
периодонта:
– при пульпитах проводится 1 процедура;
– острые и обострившиеся процессы – до 3 процедур;
– при фиброзном периодонтите – 1-2 процедуры;
– при гранулирующем и гранулематозном периодонтите –
2-6 процедур.
После окончания курса электрофореза проходимую часть
канала пломбируют.
Депофорез
Основное отличие депофореза от других методов, при
которых используется напряжение электрического поля, заключается в применении нового вещества Купрала с его уникальными физико-химическими и бактерицидными свойствами. Внося Купрал в расширенное устье корневого канала, врач
создаёт депо активной субстанции, компоненты которой под
действием электрического поля перемещаются по корневой
канальной системе и трубочкам дентина. После проведения
депофореза Купрал выстилает стенки капилляров и канальцев,
создавая депо бактерицидной субстанции на всё время существования корня. Поэтому метод был назван профессором
Кнаппвостом (Германия) депофорезом. С точки зрения физических процессов депофорез является ионофорезом, так как
имеет место передвижение ионов, входящих в состав Купрала,
и электрофорезом, так как происходит перемещение заряженных коллоидных частиц Купрала.
Показания к применению
Депофорез эффективен при лечении практически всех
форм эндодонтической патологии, в том числе при обширных
апикальных процессах и облитерированных каналах. Депофорез проводится только на девитализированных зубах. Зубы,
имеющие остатки витальной пульпы, сначала должны быть
девитализированы.
Противопоказания отсутствуют даже у беременных
женщин. Достоинством депофореза у беременных является
отсутствие необходимости применения рентгенологического
исследования. Аллергических реакций на медь не отмечено.
Количество сеансов - 2 или 3. Суммарное время лечения
около 15 минут. Во время последнего посещения, сразу после
сеанса депофореза, канал пломбируют щелочным цементом –
атацамитом, вносят в канал каналонаполнителем до ⅓ - ⅔
длины канала, не глубже, чем 3 мм до апекса, так как остальная часть канала после депофореза становится стерильной. В
случае выведения пломбировочного материала за апекс появляется боль.
Схема ориентировочной основы действий при медикаментозной
обработке корневых каналов антисептиками
Этапы работы
Средства и условия Критерий кондля работы
троля
1.
Возьмите фантом с Фантом, окклюда- Фантом прочно
естественными
зубами, тор
закреплен в окзакрепите в окклюдаторе
клюдаторе
2. Возьмите лоток со сто- Лоток с инструменматологическим инстру- тами
ментарием
3. Возьмите тонкий слой Корневая игла, вата Турунда тонкая,
ваты, положите на указаплотно охватытельный палец левой руки,
вает
рабочую
сверху иглу и, прижав игчасть иглы
лу большим пальцем, путем её вращения по часовой стрелке изготовьте
турунду
4.
Возьмите стекло и Растворы антисепнанесите на шероховатую тиков, стекла
поверхность раствор антисептика
5.
Смочите турунду и Лоток со стомато- Турунда чистая
введите в корневой канал логическим
ин6. Выведите турунду из струментарием,
канала, снимите пинцетом ватные валики
или ватным валиком и
бросьте в плевательницу
(так необходимо повторять до чистой турунды)
Схема ориентировочной основы действий
при наложении лечебной повязки
Этапы работы
Средства и усло- Критерий контроля
вия для работы
1. Возьмите фантом с
естественными зубами,
закрепите в окклюдаторе
2. Возьмите лоток со
стоматологическим инструментарием
3. Возьмите тонкий слой
ваты, положите на указательный палец левой руки, сверху иглу и путем
вращения по часовой
стрелке изготовьте турунду
4.
Возьмите стекло и
нанесите на шероховатую
поверхность эвгенол или
гвоздичное масло
5. Смочите турунду и
введите в корневой канал, выведите иглу из
канала, прижимая ее к
стенке, так, чтобы турунда осталась в канале
6. Наложите на устья
каналов ватный шарик,
закройте кариозную полость временной пломбой
из водного дентина
Фантом, окклюда- Фантом
прочно
тор
закреплен в окклюдаторе
Лоток со стоматологическим
инструментом,
вата, корневые иг- Турунда
тонкая,
лы
плотно охватывает
рабочую
часть иглы
Растворы антисептиков, вытяжки из Турунда осталась в
лекарственных
корневом канале,
трав, ферменты
игла выведена
Водный дентин
Кариозная полость
закрыта временной
пломбой
Рецептура
Rp.: Sol. Chlorhexidini biglukonas 0,05 %.
D. S. Для обработки корневых каналов и кариозных полостей.
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml.
D.S. Для медикаментозной обработки корневых каналов
и кариозных полостей.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 200 ml.
D.S. Для промывания корневых каналов и кариозных полостей.
Rp.: Sol Iodinoli 1% 100ml.
D.S. Для медикаментозной обработки корневых каналов.
Rp.: Spiritus aethylici 70% 50 ml.
D.S. Для дезинфекции корневых каналов.
Rp.: Sol . Sanguiritrini 1% - 50 ml.
D.S. Для обработки корневых каналов.
Rp.: Sol. Tincturae Calendulae 50 ml.
D.S. Для промывания корневых каналов.
Rp.: Sol. Tincturae Sophorae japonicae 100 ml.
D.S. Для медикаментозной обработки корневых каналов.
Контрольные вопросы
1. Цель проведения медикаментозной обработки корневых каналов.
2. Классификация средств для медикаментозной обработки
корневых каналов по Полтавскому. Требования, предъявляемые к
средствам для медикаментозной обработки корневых каналов.
3. Классификация антисептиков.
4. Механизм действия перекиси водорода.
5. Механизм действия хлорамина и хлорамина Т.
6. Фармакологическая характеристика йодинола, йодоната и
йодопирона.
7. Механизм действия препаратов нитрофуранового ряда.
8. Дать характеристику пиримидиновым основаниям.
9. Описать технику приготовления турунд для обработки кор-
невых каналов.
10. Цель применения ферментов для медикаментозной обработки корневых каналов. Механизм действия. Фармакологическая характеристика.
11. Описать методику применения трипсина для медикаментозной обработки корневых каналов.
12. Показания к использованию и методика применения химотрипсина.
13. Состав желудочного сока, показания к применению.
14. Свойства лизоцима, показания к использованию.
15. Механизм действия хелатных соединений.
16. Методика приготовления ЭДТА. Методика расширения канала при помощи ЭДТА.
17. Фармакологическая характеристика сальвина.
18. Состав и свойства гвоздичного масла и эвгенола. Свойства
эвкалиптового масла.
19. Характеристика и методика применения софоры японской.
20. Физическая основа лекарственного электрофореза. Показания и противопоказания к применению трансканального электрофореза.
21. Лекарственные вещества, наиболее часто применяемые для
электрофореза корневых каналов.
22. Основное отличие депофореза от других методов, при которых используется напряжение электрического тока. Показания и
противопоказания к применению депофореза.
23. Каким пломбировочным материалом необходимо запломбировать канал корня зуба после проведения депофореза?
Контрольные задачи
Задача 1. Укажите знаком «+», к какой группе относятся данные
препараты.
Препараты
1. Спирт этиловый
Группа
альдегиды галоиды спирты окислители
2. Спиртовый раствор йода
3. Перекись водорода
4. Раствор формальдегида
Задача 2. Цель проведения медикаментозной обработки корневых каналов.
Цель
Правильно
Неправильно
1. Устранение микрофлоры
2.Стимуляция деятельности одонтобластов
3. Некротизация пульпы
Задача 3. Укажите знаком «+», что относится к жидкостям для
обработки корневых каналов.
Жидкости
Правильно
Неправильно
1. Фурацилин
2. Эвгенол
3. Лизоформин
4. Гипохлорит натрия
Задача 4. Укажите знаком «+» растворы для механической
очистки корневых каналов от дентинных опилок.
Cпирт
Йодинол ФурациПерекись во- Хлоргексилин
дорода
дин
Задача 5. Отметьте препараты, являющиеся индикатором наличия продуктов распада в корневом канале.
Хлорамин Т
Йодинол
Этиловый
спирт
Камфора фенол
Гипохлорит натрия
Задача 6. Какими инструментами пользуются при медикаментозной обработке корневых каналов?
Инструменты
Правильно
Неправильно
1. Римеры
2. Плаггеры
3. Штопферы
4. Конденсоры
5. Корневая игла
Задача 7. Укажите концентрацию препаратов для медикаментозной обработки корневых каналов:
Этоний
Хлорамин
Хлоргексидин
Перекись Гипохловодорода рит натрия
Фурацилин
Задача 8. Выберите ферменты для медикаментозной обработки
каналов из предложенного списка.
Декамин
Метилурацил
Лизоцим
Каталаза
Задача 9. Что относится к протеолитическим ферментам?
Аспарагиназа
Химотрипсин
Каратолин
Трипсин
Задача 10. Отметьте знаком «+» растворы, относящиеся к антисептикам.
ХлоГипохлоЭтилендиаминтетраДезоксирибонурид
рит натрия
ацетат
клеаза
кальция
Задача 11. Отметьте знаком «+» ингибиторы протеолитических
ферментов.
Рибонуклеаза
Пантрипсин
Контрикал
Липаза
Задача 12. Выберите препараты, облегчающие скольжение инструмента по корневому каналу.
Глицерин
ЭДТА
Гвоздичное
масло
Стеклоиономеры
Задача 13. Что относится к хелатным соединениям?
Канал – дез
Эндометазон
Ларгаль
Эдетеаль
Задача 14. Выберите растворы для обезжиривания корневых каналов.
Йод
Йодинол
Ацетон
Спирт
Ситуационные задачи
Учебные
1.
При лечении пульпита 14 зуба методом витальной экстирпации после проведения анестезии вскрыли полость зуба и провели медикаментозную обработку каналов с
последующим их пломбированием. Какие этапы пропущены?
2.
При лечении периодонтита 25 зуба стерильным
пульпоэкстрактором удален распад пульпы. Что обязательно
должно сопровождать извлечение распада пульпы из корневого канала?
3.
После удаления пульпы корневые каналы 46 зуба промыты из шприца. Правильно ли выбран инструмент для
медикаментозной обработки?
4.
Для облегчения удаления распада пульпы из 37
зуба применили раствор фурацилина. Оцените правильность
выбора медикамента.
5.
В корневом канале 15 зуба гнилостная инфекция. Какие препараты показаны для медикаментозной обработки в таких случаях?
6.
В процессе инструментальной обработки корневых каналов 16 зуба трижды провели их промывание. Как часто необходимо промывать корневые каналы при инструментальной обработке?
7.
При работе в канале пульпоэкстрактором использовали 1% раствор хлорамина. Правильно ли выбран антисептик? Каков механизм его действия.
8.
Для лучшего прохождения корневых каналов
был выбран Паркан. Что представляет собой данный медикамент, с какой целью он используется?
9.
Пациент жалуется на постоянные ноющие боли,
боль усиливается при накусывании на 35 зуб, зуб под временной пломбой. Ваши действия.
10.
Пациент жалуется на боль под временной пломбой в 16 зубе. Ваша тактика.
11.
Поставлен диагноз: острый гнойный периодонтит 13 зуба. Наметьте план лечения. Какие медикаменты
наиболее эффективны при наличии гнойного экссудата в корневом канале и периапикальной области?
12.
Пациент жалуется на боль, иррадиирующую по
ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается вечером.
Ваша тактика.
13.
Медикаментозная обработка при лечении
обострения хронического периодонтита 16 зуба в стадии экссудации.
14.
Ваша тактика при лечении хронического периодонтита 13 зуба с наличием свищевого отверстия в проекции
верхушки корня зуба.
15.
Что означает термин «зуб, не выдерживающий
герметизма»? Врачебная тактика при лечении такого зуба.
Контрольные
1. Канал 13 зуба промыт 10% раствором формальдегида.
Правильно ли выбран препарат? Обоснуйте.
2. Каналы 26 зуба продезинфицированы 96% раствором
этилового спирта. Правильно ли подобрана концентрация?
Обоснуйте.
3. Корневой канал 45 зуба после витальной экстирпации
пульпы обработан 3% раствором перекиси водорода. Кровотечение не прекращается. Ваши действия.
4. После удаления гнилостного распада из 17 зуба корневые каналы обработали раствором хлоргексидина. Турунда,
извлеченная из каналов, серого цвета. Ваши действия.
5. При лечении пульпита 44 зуба методом мортальной
экстирпации, корневые каналы промыты перекисью водорода,
высушены и запломбированы. Дайте оценку проведённой медикаментозной обработке.
6. Турунда, извлеченная из корневого канала 13 зуба,
влажная, окрашена в серый цвет. Ваша тактика. Каков критерий отсутствия экссудата в корневых каналах?
7. Врач обработал корневые каналы 26 зуба:
а) фурацилином, б) перекисью водорода, в) гипохлоритом
натрия,
г) дистиллированной водой. Правильно ли сделан выбор препаратов?
8. Канал 26 зуба промыт трипсином, обезжирен спиртом.
Правильно ли проведена медикаментозная обработка?
9. Диагноз: острый верхушечный периодонтит в стадии
интоксикации 32 зуба. Врач принял решение обработать корневой канал ЭДТА. Обосновано ли это решение? Каким препаратам следует отдавать предпочтение при медикаментозной
обработке корневых каналов зубов данной групповой принадлежности?
10. Турунда, извлеченная из корневого канала 13 зуба,
влажная, окрашена в серый цвет. Ваша тактика? Какой существует клинический критерий качества обработки корневого
канала?
11. Для медикаментозной обработки корневого канала 13
зуба выбран метод Березовской. Дайте оценку проведённому
методу лечения.
12. Пациенту поставлен диагноз: хронический верхушечный периодонтит 15 зуба. Как необходимо подготовить корневой канал для пломбирования при лечении хронического
верхушечного периодонтита?
13. Установлено, что в канале 13 зуба имеется гнойный
экссудат. Подберите средства, используемые для медикаментозной обработки канала при наличии гнойного экссудата?
14. При лечении хронического обострившегося периодонтита 11 зуба для медикаментозной обработки корневого канала и заапикального выведения выбраны препараты растительного происхождения. Обосновано ли это? Какие свойства лекарственных трав ( ромашки, шалфея, эвкалипта) необходимы
для влияния на периодонт в состоянии воспаления?
15. При лечении верхушечного периодонтита необходимо
наложить повязку на 17 зуб. Проведена эвакуация распада из
корневых каналов, инструментальная и медикаментозная обработка, раскрытие и расширение верхушечного отверстия.
Подберите препараты и опишите методику наложения лечебной повязки.
Тестовый контроль знаний
1.
Подберите растворы для медикаментозной обработки корневого канала при лечении пульпита 11 зуба:
а)
гипохлорит натрия 30% раствор;
б)
раствор перекиси водорода;
в)
раствор хлоргексидина.
2.
Пропитанная йодинолом турунда обесцветилась после выведения из корневого канала. Ваши действия:
а)
наложить мышьяковистую пасту;
б)
провести ревизию корневых каналов;
в)
назначить полоскания мараславином.
3.
У пациента после лечения хронического верхушечного периодонтита 26 зуба появились боли при накусывании под временной пломбой. Ваши действия:
а)
удаление временной пломбы, ревизия корневых каналов;
б)
удаление временной пломбы, разрез;
в)
назначение УЗТ с гидрокортизоном.
4.
С какой целью используют 30% раствор мочевины для обработки корневых каналов?
а)
для внутриканального отбеливания;
б)
для удаления распада пульпы;
в)
для растворения органических остатков.
5.
Выберите инструменты для медикаментозной обработки
корневых каналов:
а)
эндодонтический шприц;
б)
корневые иглы;
в)
буравы;
в)
пульпоэкстракторы.
6.
Какие медикаменты относятся к детергентам?
а)
четвертичные аммониевые соединения;
б)
фенолы;
в)
окислители.
7.
Выберите раствор для обезжиривания корневых каналов:
а)
спирт;
б)
перекись водорода;
в)
ацетон.
8.
Выберите инструменты для высушивания корневых каналов:
а)
пьезомастер;
б)
лентуло;
в)
спредер;
г)
бумажные штифты по ISO.
9. Подберите растворы для медикаментозной обработки корневого канала при лечении периодонтита 11 зуба:
а) гипохлорит натрия 30% раствор;
б) раствор перекиси водорода;
в) раствор трипсина;
г) дистиллированная вода.
10. Какие препараты используют для высушивания корневого
канала?
а) йод;
б) спирт;
в) хлорамин;
г) йодинол.
11. Какие медикаменты целесообразно использовать при лечении хронического верхушечного периодонтита 47 зуба?
а) этиловый спирт;
б) борную кислоту;
в) йодинол;
г) гипохлорит натрия.
12. Для остановки кровотечения из культи пульпы используется:
а) нитрат серебра;
б) трикрезол;
в) формальдегид.
13. 45 зуб не выдерживает герметизма. Ваши действия.
а) удаление временной пломбы, ревизия корневых каналов;
б) удаление временной пломбы, разрез;
в) назначение УЗТ с гидрокортизоном.
14. С какой целью используют ЭДТА при обработке корневых
каналов?
а) для внутриканального отбеливания;
б) для удаления распада пульпы;
в) для растворения органических остатков;
г) для расширения корневых каналов.
15. К каким медикаментам относятся эвгенол и гвоздичное масло?
а) четвертичные аммониевые соединения;
б) фенолы;
в) окислители;
г) лекарственные растения.
16. Какая структура твёрдых тканей растворяется под воздействием ЭДТА:
а) органическая;
б) неорганическая.
17. Какие препараты имеют растительное происхождение?
а) натрия уснинат;
б) новоиманин;
в) календула;
г) сангвиритрин;
д) формальдегид.
18. Какие лекарственные препараты применяются для электрофореза корневых каналов зубов?
а) резорцин;
б) перекись водорода;
в) трипсин;
г) борная кислота.
19. Сколько сеансов необходимо проводить при лечении хронического гранулирующего периодонтита методом трансканального
электрофореза?
а) 2 сеанса;
б) 3 сеанса;
в) 5-6 сеансов;
г) 20 сеансов.
20. Как должен быть запломбирован корневой канал «Атацамитом» после окончания курса депофореза?
а) за верхушечное отверстие;
б) до верхушечного отверстия;
в) на ⅓-⅔ корневого канала;
г) до устья корневого канала.
Домашнее задание:
а)
б)
описать и зарисовать технику изготовления турунд.
описать методику приготовления трилона Б;
в)
описать методику химического расширения
корневых каналов с применением комплексона по методу В.И.
Березовской;
г)
депофорез корневых каналов, показания к применению.
Литература
Основная
1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов
/ Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа,
2008-768 с.
Дополнительная
1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев , Л.М.
Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.
2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному
курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед.
книга, 2007.
3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая
стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
4. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие /
В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпрессинформ., 2009 – 400 с.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского.– М.:
«Медицинское информационное агентство», 2011.- 840
с.
6. Тестовые задания по пропедевтике терапевтической
стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н.
Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.