Диагностика сахарного диабета

Лекция № 17
Тема: “Диагностика заболеваний эндокринной системы. Диагностика
сахорного диабета. Диагностика диффузнотоксического зоба,
гипертреоза”
2 часа
Цель лекции, обоснавание:
Статистические данные последних лет указывают на то, что 5 % населения
страдают явной и скритой формами нарушения сахарного обмена. Известно
также что скрытые формы саханого диабета превышают явные формы в 4-5
раза.
Сахарный диабет явно проводит к развитию осложнений, ранней
инвалидности.
Нарастают также заболевания щитовидной железы. Этому способствуют
прогрессирующая
недастаточность
йода
в
окружающей
среде,
подверженность людей к острым и хроническим стрессам.
Задачи лекции:
Рассматривается:
структура, регуляция, взаиморегуляция эндокринной системы;
суъективная, объективная, лабораторная, инструментальная диагностика
сахарного диабета;
развитие
треотоксикоза,
клиника,
лабораторна-инструментальная
диагностика диффузно-токсического зоба;
Анализируется:
регуляция, взаиморегуляция эндокринной системы;
клиническая и лабораторная диагностика сахарного диабета;
диагностика гипергликемического, гипогликемического синдромов;
диагностика диффузна-тгоксического зоба, гипертриоза.
Демонстрируется:
Развитие симптомов при сахарного диабета, диффузно-токсическом зобе,
гипертриозе.
Ожидаемые результаты:
Студенты должны знать:
стуруктуру, регуляцию эндокринной системы, жалобы, анамнез, клинику,
лабораторную диагностику: определения сахара в крови, в моче, сосудистые
и неврологические, коматозные осложнения и неотложную помощь при
гипергликемической, гипогликемической коме;
диагностику диффузно-токсического зоба: жалобы, анамнез, клиническая
картина, лабораторная диагностика;
диагностику гипотиреоза: жалобы, анамнез, клиника, лабораторная
диагностика;
Студенты должны освоить:
Симптоматологическую, синдромологическую диагностику сахарного
диабета, развитие гипергликемической, гипогликемической комы, оказание
ноетложной помощи;
симптоматологическую, синдромологическую диагностику диффузнотоксического зоба;
симптоматологическую, синдромологическую диагностику гипотреоза.
Студенты должны анализировать:
симптоматологическую, клиническую, лабораторную диагностику сахарного
диабета;
симптоматологическую диагностику тиреотоксикоза;
симптоматологическую диагностику гипотреоза.
Содержание лекции:
Структура эндокринной системы, ее регуляция, взаиморегуляция регуляция
со стороны центральной нервной системы, феномен Завадовского.
Понятия об эндокринной системе. Взаиморегуляция. Гормоны, их
характеристика.
Гормоны – биологически активные вещества, образующеся в эндокринных
железах и действующие на отдаленные от них места секреции
(дистанционность) и на метаболические процессы. Высокая биологическая
активность гормоно обусловлено повышенной чувствительностью ткани –
лишенной к действию определенного гормона. Физиологические действия
гормона осуществляется в очень малых дозах, при не боьших концентрациях
в крови. Строгая направленнось действия гормонов на определеные органы
ткани, характеризует их специфичность. Гормоны участвует в нервно –
гумаральной регуляции жизнедеятельности организма и влияют по существу
на все виды обмена веществ на органам, клеточном и субклеточном
(молекулярном) уровне.
К эндокринным железам относятся селедующие: гипофиз, шишковидное
тело, щитовидная железа, паращитовидные железы, вилочковая железа
(тимус), надпочечники, эндокринная часть поджелудочной железы, половые
железы. Нарушение функции эндокринных желез по типу гипер или
гипофункции, приводящие к развити эндокринной потологии, возможны
следствие самих желез, так и в результате нарушений на различных уровнях
их регуляции.
К регуляторам синтеза и секреции гормонов относятся тропные гормоны
гипофиза. К каждому периферическому эндокринному органу гипофизом
вырабатывается специфичный гормон: тиротропин, АКТГ, ФСГ, ЛГ.
Триптрофин регулирует синтеза и выделение тиреоидных горомонов, АКТГ
– корковые части надпочечников и тд. Устанолено также их внеорганное,
метаболическое действие. Например: ТТГ, подобно тиреоидным горомонам,
усиливает метаболизм белков, углеводов и др. Ведущая роль в регуляции
секреции тропных горомнов принадлежит гипоталамусу. В супраоптических
и паравентрикулярных ядрах передней части гипоталамуса находится
нейросекреторные клетки, синтезирующие нейрогормоны: вазопресин и
оксетацин, которые депонируются в задней доли гипофиза – нейрогипофизе.
В гипоталамусе вырабатываются биологически активные вещества,
оказывающие стимулирующее или угнетающее влияние на секрецию
горомонов аденогипофиза. Это – рилизинг – гормон “освобожждающие”, по
отношению ко всем тропным гормонам. Кротикотропин рилизинг – горомон
ТРГ (кортиколиберин), фоллиберин – фоллитропин гормон – ФСГ – РГ
гонадолиберин – гонадотропин – рилизинг – гормон – ЛГ/ФСГ/РГ
люмоноберин – мотропин – рилизинг – гормон – ЛГ/РГ. Лактолиберин –
лактотропин – (ЛРГ) рилизинг – гормон - ЛТБ, тиролиберин – тиротропин –
рилизинг – гормон – ТРГ.
Угнетающие гормоны – статины выделены к ЛТГ и СТГ: лактостатин –
латотропин. Ингибирующие гормон – соматостатин – соматотрапин
ингибирующий гормон. Регуляция деятельност желези внутренней секреции
осуществляется корой головного мозга через образования лимбической
системы (гиппокамп, миндальный комплекс и др.). Одним из путей
регуляции функций эндокринных желез является система обратной связи
(«плюс – минус», или «минус - плюс» взаимодействия). Периферической
железы внутренней секреции и тропных функций передней доли гипофиза.
Система обратной связи состоит в том, что при увелечении уровня
периферического гормона происходит торможение секреции тропных
гормонов и наоборот. Схема обратной связи предусматривает также
опосредованное влияние периферического гормона на тропную функцию
передней доли гипофиза через гипоталамус, переднюю долю гипофиза и
периферическую эндокринную железу.
Гипоталамус может осуществлять функцию периферических эндокринных
желез парагипофизарно, (помимо гипофиза) непосредствляется через
медиатор. Последние образуются при раздражении симпатического и
блуждающих нервов, иннервирующих железы внутренней секреции и
внутренние органы. Наиболее демонстративное проявление СД – нарушение
углеводного обмена с прогрессирующим нарастанием уровня глюкозы в
крови и выделением ее с мочой. В последующем развивается нарушение
белкового, жирового и других видов обмена.
Эпидемиология. В структуре эндокринных заболеваний СД занимает около
60-70%. По последным данным экспертов ВОЗ с учетом на
диагностированных случаев около 6% насиления всего мира страдают СД.
СД может развиться как слесдвие заболеваний поджелудочной железы
(острые хронические панкреатить, опухоли, кальцинирующий ориброз).
Отмечень нарушения углеводного обмена, СД при эндокринных
заболеваниях тиреотоксиноз, болезень Инценко-Кушина, акромегалия,
фреокромацитома и т.д. Факторы, способствующие развитию СД, может
быть также при длительном применении лекарственных веществ влияющих
на углеводный обмен: диуретики, особенно из группы тиазидов,
кортикостероида, пероральные контрацептивы и т.д.
Патогенез. В основне развития СД лежит абсолютный или относительный
дефицит инсулина. Абсолютный дефицит при котором снижены синтез,
секреция и метоболизм, чаще носит наследственный характер.
Наследственный дефицит может быть в любом звене в цепи биосинтеза
инсулина: нарушения рибосомного аппарата, дефицит аминокислот,
угнетение ферментальной системы и перехода проинсулина в инсулин,
повреждение цитолеммы, образование антител к В – клеткам
панкреатических
островков.
Относительный
недастаток
инсулина
обусловлен внепакреатическими причинами. Главные из них следующие:
ниактивация инсулина (связывание его с белком, влияние гормональных и
метоболических антигонистав инсулина), повышенное разрушение
ферментами печени, снижение количества и чувствительности инсулиновых
рецепторов в перидирических тканях, в первую очередь мышечной и
жировой.
Сахарный диабет:
Инсулинозависимый тип – тип 1
Инсулиназависимый тип – тип 2
а) при нормальной массе тела
б) при ожирении
Другие типы включая СД, сопутствующие следующим состояниям или
синдромам:
1) Заболевания поджелудочной железы.
2) Заболевания гормональной этиологии.
3) Состояния вызванные лекарственным среством и химическими
веществами.
4) Изменение рецептеров инсулина.
5) Определенные генетические синдромы.
6) Смешанные состояния.
Нарушение толерантности к глюкозе.
а) при нормальной массе тела.
б) при ожирении.
в) при других состояниях и синдромах.
Наиболее типичными жалобами при диабете является жажда
(полидипсия), частые мочеиспускания (полиурия), исхудание, утомленность,
потеря трудоспособности, зуд кожи наружных половых органов. Аппетит в
начале заболевания повышен. В дальнейшем по мере ухудшения состояния и
особенно с развитием ацидоза наблюдается снижение и потеря аппетита. По
мере развития осложнения больные жалуются на снежение зрения, боль в
ногах по типу перемежающейся хромоты, судороги икроножных мышц,
расшатывание и выпадание зубов, головные боли, головокружения.
Осложнения СД: острые, хронические.
Острые: коматозные состояния.
Коматозные состояния в свою очередь связань с понижением уровня
сахара и повышением уровня сахара в крови.
Гипогликемические – гипогликемическое состояние и коматозное
состояние связанное с резким падением содержания сахара в крови, с
последующим снижением гринлизации глюкозы мозговой тканью и
гипоксией мозга.
Причины: передозировка сахарапонижающими препаратами, особенно
глицерином, сульфания амидными препаратами, нарушение диеты,
алкогольная интоксикация, онкологические заболевания, заболевание
желудочно – кишечного тракта, эндокринной системы (синдром Симмондса,
Шиенс, гипофизарный полида гипотериоз, Аддисоная болезень, периоды
беременности и лактации). Легкие гипоклимические состояния возникают,
как правило незаметно, сопроваждаются чувством голода, небольшим
ознобом, потливостью, общей слабостью, побледнением лица, при
затягивании состояния появляются головная боль, головокружение,
беспокойство, резкая слабость, тошнота, сердцебиение, парестезии.
Гиперосмолярная кома – в основе лежит гиперосмолярность крови,
резко выраженная внутриклеточная дегидратация, отсутствие кетоза.
Встречается реже кетоза. В большенстве случаев встречается у больных
старше 50 лет, с инсулин независимым СД, обычно находящиеся на диете
или получающие пероральные сахароснижающие препараты.
Причины: кровопотери, поитоп, отморожения избыточное введение
углеводов, хирургические воненательные инфекции наикреатит, длительное
лечение мочегонными и стероидными препаратами, иммунодепрессантами.
Кома развивается в течение нескоьких дней, реже в более короткое время.
Очень характерна быстрая дегидрататция вслед за полиурией. Возникает
сонливость, наступает сопорозные состояния, глубокая кома. Отличается
резкая сухость оболочек и видимых оболочек. Тонус глазных яблок снижен.
Зрачки сужены. Вяло реагируют на свет. Наблюдаетс тахикардия, аритмия,
артериальная гипотания. Дыхание поверхностное, учащенное. В связи с
гипокамилиней, возникающей обычно через 3-6 часов от начала лечения
происходят изменение в желудочно – кишечном тракте. Нарушение
перистальтики кишечника вполть до паралитической кишечной
непроходимости. Содержание уровня сахара в крови очень высокое 55,5 –
111,1 и даже 200 ммоль/л (1000-2000 даже 363 мг%).
Сосудистые осложнения СД.
По локализации поражения: макроангиопатии аорты и увеличенных
сосудов, сосудов мозга, периферических сосудов, генерамуованный
атеросклероз. Микроангиопатии: нефроангиопатии 1, 2, 3 д, ретингиапатии 1,
2, 3 д, микроангипатия нижних конечностей 1, 2, 3 ст.
Диагностика СД:
1.
Определения уровня глюкозы в крови (оротокундиновый,
глюкозооксидазный, гексокинодный методы), СамодисиНельсона,
аутоаналитический
феррицианидин
и
аутоаналитический неокупроинный методы. Глюкоза в крови
определяется утром натощак, через 12-14 часового ночного
голодания. У здоровых людей урвень глюкозы равен 3,3 – 5,5
ммоль/л.
2.
Определение толерантности к глюкозе, т.е динамическое
наследование уровня сахара в крови до и после углеводной
нагрузки (75,0 гр. по рекомендации ВОЗ) – ТТГ.
Целесообразным является определение гликелии через 1, 2, 3
часов после углеводной нагрузки.
3.
Глюкозурия. При превышении конечного порога (8,88 – 9,44)
максимальной способности почек сахар появляется в моче.
Существуют качественные и количественные методы
определения. Качественные методы: реактивы Ниландера,
Гейнеса,
реактивные
полоски,
глюкотеат,
биооран,
клинические т.д. количественные методы уровня глюкозурии
позволяют определить урвень потери глюкозы.
4.
Определение уровня ИРИ, С – пептида имларгологическими
методами. У здоровых ИРИ в N – С – пептид.
Принципи лечения СД:
1. Диеталичние. Основные требования:
А). Польноцельный функциологический состав пищевых ингредиентов.
Б). Расчет энергетической ценности пищи (с учетом массы тела,
возраст, пола, професии).
В). Исключение из диеты легкоусвояемых продуктов.
Г). Ограничение животных жиров.
Д). Строгий режим приема пищи в течении дня.
Распределение энергетической ценности – первый завтрак – 20%,
второй завтрак – 10%, обед – 30%, плодник – 10%, ужин в 19ч – 20%, шестой
в 21ч – 10%.
2. Инсулинотерапия: Показаня к назначению:
А). СД ср. Тяжести, тяжелая с высокой гипергликемией выше 14 – 85,0
ммоль/л
Б). Детский, юношеский СД. Исхудание, склонность к кетозу.
В). Неэффективность других методов лечения.
Г). Тяжелая физическая работа, невозможность перохода на легкую
работу.
Д). Инфекции, хирургические вмешательства, беременность.
Е). Тяжелое поражение поек, печени с последущим развитием их
недостаточности.
Ж). Тяжелая полинейропатия.
3. Облетерирующий атеросклероз с развитием трофических яза или
гангрены. По продолжительности гиполикетического эффекта
различают:
А) Инсулины короткого действа (Су – инсулин - Актрапид) действие
начинаются через 20 – 30 минут до 1 часа, максимум действия 3 – 5 часов,
продолжительность действа до 8 – 9 часов.
Б) Инсулин со средней продолжительностью действия: семилеите,
ИИС. В таких видах инсулина пациент нуждается в 2х разовых введениях.
Действие начинается через 1 – 2 часа, продолжительность 12 – 18 часо,
максимум эффекта 4 – 6 часов.
В) Инсулин длительного действия эффект начинается через 6 – 8 часов,
максимум эффекта через 12 – 18 часов, продолжительность 24 – 30 часов.
Заболевания щитовидной железы.
Диффузно токсический зоб.
Гормоны щитовидной железы: трийод тиронин, тироксин –
тетрайодтиронин. Потребность организма в йоде 150 – 200 мкг. Тиреодные
гормоны оказывают влияние на рост и дифференцию тканей. Поэтому их
недастаток влечет за собой тяжелеые нарушения психики и задержку роста.
Этиология диффузно – токсического зоба. Острые, хронические,
психические травмы, инфекционный фактор (грипп, ангина, хронический
тонзиллит, скарлатина, энцифалить, ревматизм).
Патогенез: заболевание развивается как аутоиммуное заболевание
гиперчувствительности замедленного типа. Кроме дисфункции ТТГ, имеет
значение появление антител класса иммуноглобулинов, образующиеся в Влимфоцитах при стимулирующем воздействии Т-лимфоцитов – ДДТС –
длительно действующий тиреодный стимулятор – ZAMS фактор.
Патоморфология. Фолликулы железы гиперплазированы, наполнены
коллоидом.
Железистый
эпителий
становится
многослойным
цлиндрическим, увеличивается количество митохондрий, аппарате Гольджи.
Клиника. Жалобами является повышенная возбудимость, неврозность,
сердцебиение, снижение массы тела. При сохранении аппетита постоянная
тахикардия, общая слабость, снижения работоспособности, дрожание тела,
конечностей, повышенная потливость, чувство жара, плохая переносимость
тепла, пучеглазие, жидкий стул, выпадение волос, нарушение сна,
рассеянность, у женщин нарушение менструального цикла.
Степени увеличения щитовидной железы:
0 ст. – щитовидная железа не пальпируется.
1 ст. – железа пальпируется, особенно перешеек.
2 ст. – увелеченная щитовидная железа видна на глаз при глотании.
3 ст. – увелеченная щитовидная железа заметна при осмотре.
4 ст. – изменение конфигурации шеи.
5 ст. – зоб очень больших размеров.
Гипотериоз – заболевание вызванное снижением или полным
выпадением функции щитовидной железы.
Этиология. Первичный гепотериоз: недоразвитие или отсутвие, или
эффект биосинтеза тиреодных гормонов: опухоли, воспалительные
заболевания – тиреодит, струлит, облучение рентгеновскими лучами, после
лечения радиоктивным йодом, длительный прием тиреостатических
препаратов, аутогенных заболеваний щитовидной железы.
Вторичный гипотериоз развивается в результате удаления или
поражения гипофиза.
Третичный гипотериоз развивается при поражениях гипоталамической
области.
Патогенез. В последние годы большое место отводится воздействию
циркулирующих аутоантител к ткани щитовидной железы. Вследствие
настранения антител происходит реакция с клеточными антигенами в ткани
щитовидной железы с последующим нарастанием диструктивных и
пролиферативных процессов. В итоге снижается продукция тиреоидных
гормонов.
Патоморфология. Отмечается атрофия железистой ткани, уменьшение
размеров фоликулярных клеток и снижения содержения коллоида, атрофия и
фиброз ткани. После радиологического воздействия: атрофия и фиброз
ткани, в гипофизе – обычно наблюдается ингенерация пиротропных клеток.
Диагностика заболевания щитовидной железы:
1) Содержание
тиреоидных
гормонов
в
крови:
тироксинатрийодтиронина.
2) СБЙ – с йодом связанный белок.
3) Радиоактивные
методы
исследования.
Накопление
радиоактивного йода в щитовидной железе исследуют в
динамике 2, 4, 6, 8, 24, 48 часов, при амбулаторных
исследованиях 2, 4, 6 и 24 часа.
Пример:
Больная Б, 40 лет, обратилась с жалобами на сухость во рту, жажду,
частое мочеиспускание, общая слабость.
Об – но: кожные покровы сухие, на щеках «rubeosis diabetia» р – 160
см, в – 96 кг, распределение подкожного слоя по аллиментарному типу.
Из анамнеза: отец и тетя со стороны матери болели СД. Любитель
сладкого, жирных, жаренных блюд. Детей 6, беременностей 8, родов 6.
Глюкоза в крови 11,1 ммоль/л, в моче 1% сахара.
Д/з: СД, 2 тип, с ожирением, декомпенсированный.
Субъективная симптоматологическая диагнотика сахарного диабета:
полиурия, полидипсия, полифагия, потерия в весе, ожирение
Анамнез: наследственность, передание, ожирение, острые и хронические
стрессы.
Объективная симптоматология: ожирение, исхудание, сухость кожных
пороков, “rubeosis diabetica”, гиперемия, кровоточивость десен, выпадение
зубов;
Течение сахарного диабета I типа: скоротечное развитие у детей и молодых,
инсулиназависимость, развитие коматозных осложнений;
Течение сахарного диабета II типа: постепеннное развитие у лиц зрелого
возраста, относительно благоприятное течение, развитие сосудистых и
неврологических осложнений.
Коматозные
осложнения
сахарного
диабета:
гипергликемическая:
кетоацидотическая,
гиперосмолярная,
лактоацидотическая,
гипогликемическая кома.
Оказание неотложной первой помощи демонстрируется на таблицах, на
доске, по раздаточному материалу.
Субъективная диагностика диффузно-токсического зоба по симптомам:
Сердцебиение, глазных симптомов, увелечение размеров щитовидной
железы.
Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа, Елиннек, Розенбаха,
Штельвага, пучеглазие.
Увелечение размеров щитовидной железы: I, II, III, IV, V степеней.
Кожные симптомы: влажность, бархатистость.
Лабораторно-инструментальная диагностика диффузно-токсического зоба:
повышение содержания СБЙ, Т3, Т4, ТТГ, антител к ткани щитовидной
железы.
УЗД – увелечение размеров, гомогенности, наличие узлов.
Радиоизотопная диагностика: ускорение йодопоглощения в первые часы,
высокие цифры йодопоглощения.
Гипотиреоз: симптомы ослабления речи, мышления, движения,
беспричинное “ожирение”, выпадание волос, бровей, кожные покровы
холодные, сухие, мукозные отеки.
Лабораторно: снижение количества СБЙ, Т3, Т4, повышение уровня ТТГ,
увелечение содержания антител к ткани щитовидной железы.
УЗД – увелечение, уменьшение размеров щитовидной железы, зернистость
консистенции, ее плотность.
Преподавательские заметки:
В начале лекции приводятся данные анатомии, физиологии, патофизиологии,
регуляции, взаиморегуляции эндокринной системы.
В виде новой информации предлагается симптоматологическая,
синдромологическая диагностика сахарного диабета, диффузно-токсического
зоба.
Субъективная симптоматологическая диагностика гипергликемическая
синдрома: полиурия, полидипсия, полифагия, изменения веса, потеря в весе,
ожирение
При осмотре: ожирения, исхудание, сухие кожные покровы, “rubeosis
diabetica”, следы от расчесов, сухой с налетом язык, “диабетическая стопа”.
Лабораторная диагностика СД: при определении уровная сахара в крови,
повышение, появление сахара в моче, повышение концентрации ИРИ,
разбирается развитие гипергликемического и гипогликемического
коматозных состояний их диференциальная диагностика, первая
медицинская и врачебная помощ при них.
При диагностике триеотоксикоза обращается внимание на триаду основных
симптомов: сердцебиение, глазные симптомы и степени увилечения размеров
щитовидной железы.
При диагностике гипотиреоза: снижение двигательной, речевой,
мыслительной функции, на беспричинное повышение массы тела –
“муцинозный отек”, снижение артериального давления, брадикардия.
При лабораторной диагностике триеотоксикоза: повышение уровня Т 3, Т4,
ТТГ, антител к тиреоглобулину, при треотоксикозе и снижение при
гипотиреозе.
Анализируется данные УЗД йодопоглотительной функции щитовидной
железы, скенограмму щитовидной железы.
Раздаточный материал:
Прилагается.
Оснащение лекции:
Слайды оверхета, таблицы, раздаточный материал, больние
Самостоятельная работа студентов:
“Диагностика Аддисоновой болезни” – 2 часа
Контрольные вопросы:
1. структура эндокринной системы
2. регуляция, взаиморегуляция эндокринной системы
3. характеристика течение I типа сахарного диабета
4. характеристика течение II типа сахарного диабета
5. клиническая картина гипергликемической комы
6. клиническая картина гипогликемической комы
7. неотложный первый помощь при гипергликемической коме
8. неотложный первый помощь при гипогликемической коме
9. глазные симптомы диффузно-токсического зоба
10.степени увелечения щитовидной железы
11.основные клинические симптомы гипотиреоза
Для закрепления предлагаются 4 теста. Тесты хранятся в отдельной папке.
Раздаточный материал
Тема: «Диагностика сахарного диабета»
Признаки
Гипергликемический
синдром
Любой
Гипошликемический
синдром
Любой
Предвестники
Слабость, рвота, сухость
во рту, полиурия
Ощущени голода,
потливость
Развитие комы
Постепенное
Быстрое
Дыхание
Куссмаулевское
Нормальное, иногда
поверхностное
Пульс
Частый
Частый, нормальный или
замедленный
Артериальное
давление
Пониженное
Нормальное,
повышенное,
пониженное
Возраст
Температура тела
Нормальное
Нормальное
Кожа
Сухая, тургор понижен
Влажная, тургор кожи
нормальный
Язык
Сухой, с налетом
Влажный
Тонус глазных яблок
Понижен
Повышен
Диурез
Нормальный
Гликемия
Полиурия, затем
олигурия
Высокая
Глюкозурия
Высокая
Нет
Кетонемия
Повышена
Нет
Низкая
Рекомендуемая литература:
1. Василенко В.Х. “Пропедевтика внутренних олезней” Москва, 1994 г
стр.
491 – 506
2. Мухин Н.А. , Моисеев В.С. “Пропедевтика внутренних болезней”
Москва 2002, стр. 502 – 516
3. Гребенев А.Л. “Препедевтика внутренних болезней” Москва 2001, стр.
486 – 586
4. Косимов Э.Й. ав бошк. “Ички касалликлар пропедевтикаси” Тошкент
1996