автореферат - Научный центр акушерства, гинекологии и

Реклама
На правах рукописи
Гурбанова Самира Рашидовна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АКУШЕРСКОЙ
ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении
патологии
беременных
Федерального Государственного Учреждения “Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова ”
Научные руководители:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна
Сухих Геннадий Тихонович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Макаров Олег Васильевич
(ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)
Доктор медицинских наук,
профессор
Сидорова Ираида Степановна
(ФПДО ММА имени И.М. Сеченова)
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится « 11 » мая 2010 г в 13.00 часов на заседании совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ “Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова ” по адресу 117997,
г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ”
Автореферат разослан «_____» ___________________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Е.А. Калинина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Поздние репродуктивные потери, которые в настоящее время
относятся к очень ранним (22-24 недели беременности) и ранним (24-27недели
беременности) преждевременным родам являются социально значимой проблемой.
Многочисленные этиологические факторы прерывания беременности в поздние
сроки ведут к преждевременному созреванию шейки матки, которое получило
название истмико-цервикальная недостаточность (Jorgensen A.L. – 2007; Simcox R. –
2007). ИЦН является причиной преждевременных родов до 33-34 недель
беременности в 8,9% случаев (С. Burke , 2000).
Последние десятилетия ознаменовались стремительным развитием молекулярнобиологических
и
биохимических
наук,
которые
способствовали
пересмотру
существовавших ранее представлений об истмико-цервикальной недостаточности как
гормонозависимом и/или ятрогенном состоянии. Кроме того созревание шейки матки
связано с активным воспалительтным процессом с участием макрофагов и
нейтрофилов,
которые
совместно
с
цитокинами
способствуют
деградации
экстрацеллюлярного матрикса (Romero R., Erez O., Espinoza J., 2005 и др). Вместе с тем
функция шейки матки, являющейся фиброзным органом с высоким содержанием
коллагена, регулируется в течение беременности процессами метаболизма коллагена и
протеогликанов (Winkler. M – 1999; Stygar D. – 2001). В связи с этим нарушение ее
состоятельности может рассматриваться как проявление недифференцированной
дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
Известно, что нарушение процессов ремоделирования соединительной ткани
(дисплазия) может быть обусловлено мутацией генов, кодирующих синтез и
пространственную организацию коллагена и ответственных за формирование
компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментов, принимающих участие
в процессах фибриллогенеза. Кроме того
диспластические изменения могут быть
обусловлены воздействием экзогенных факторов: неблагоприятной экологической
обстановкой, неадекватным питанием и стрессами (Durlach J. – 2004).
Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в
патологический процесс репродуктивной системы оказывает влияние на течение
3
беременности и родов. По данным А.В. Клеменова и соавт. (2005), у женщин с
НДСТ в 87,5% случаев отмечалось осложненное течение беременности и родов.
Исследования, посвященные изучению течения беременности у женщин с НДСТ
крайне ограничены, а ИЦН не рассматривалась до настоящего времени как проявление
нарушений соединительной ткани.
Кроме того не определена роль дефицита магния, входящего в состав основного
вещества соединительной ткани и участвующего в регуляции ее метаболизма.
Известно,
что
в
условиях
недостаточности
магния
нарушается
способность
фибробластов продуцировать коллаген. Соответственно, гипомагнезиемия, имеющая
место во время беременности, усугубляет наследственные или приобретенные дефекты
соединительной ткани.
В литературе отсутствуют данные о полиморфизме генов, ответственных за
ремоделирование соединительной ткани у беременных с осложненной (пролабирование
плодного пузыря) и неосложненной ИЦН и НДСТ.
Выше
изложенное
послужило
основанием
для
проведения
настоящего
исследования.
Цель исследования:
Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики ведения беременных
с истмико-цервикальной недостаточностью
и недифференцироанной дисплазией
соединительной ткани на основании комплексных, в том числе, молекулярнобиологических исследований.
Задачи исследования.
1. Определить частоту встречаемости маркеров НДСТ у женщин с ИЦН по данным
ретроспективного исследования
2. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости маркеров НДСТ при
функциональной, анатомической ИЦН и ИЦН сочетанного генеза
3. Представить клинико-анамнестическую характеристику, особенности течения и
исходы беременности женщин с ИЦН и НДСТ
4. Определить прогностическую и диагностическую значимость исследования уровней
ММП 2 и 9 типов в периферической крови при ИЦН и НДСТ
4
5. Определить
патогенетическую роль магниевого дефицита в развитии ИЦН у
беременных с НДСТ для обоснования способов профилактической коррекции и
лечебной терапии данного состояния.
6. Изучить вклад полиморфизмов генов, ответственных за ремоделирование
соединительной ткани в развитии ИЦН у беременных с НДСТ
7. На основании полученных результатов обосновать оптимальные лечебнопрофилактические мероприятия у беременных с ИЦН различного генеза и НДСТ
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ частоты встречаемости основных
маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани и симптомов
дефицита магния у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью.
Изучена клиническая и лабораторная симптоматика магниевого дефицита при
физиологической беременности и при беременности, осложненной развитием ИЦН у
пациенток с НДСТ.
Выявлена связь развития функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза с
НДСТ и дефицитом магния.
Проведен сравнительный анализ влияния
этиологических факторов развития
ИЦН на течение беременности и частоту развития гестационных осложнений.
В настоящем исследовании показано, что исследование уровня ММП-2 типа в
периферической крови у беременных с ИЦН иммуноферментным методом не имеет
диагностической и прогностической ценности. В то же время выявлено достоверное
повышение уровня ММП-9 типа у беременных с ИЦН функционального и сочетанного
генеза.
Впервые проведено изучение полиморфизмов генов структурных белков соединительной
ткани, генов, связанных с деградацией клеточного матрикса, гена эстрогенового рецептора альфа
(ESR1) и гена фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) при осложненной пролабированием
плодного пузыря и неосложненной ИЦН.
Практическая значимость
Результаты настоящего исследования показали, что ИЦН является одним из
висцеральных проявлений НДСТ, наиболее часто встречающимися из их числа
являются высокорослость, варикозная болезнь, ПМК, НЦД, миопия.
5
В работе обоснована необходимость тщательного
мониторинга
течения
беременности у женщин с НДСТ ввиду повышенного риска развития у них акушерских
осложнений и неблагоприятных исходов родов.
Установлена роль дефицита магния в развитии ИЦН у первобеременных с НДСТ и
повторнобеременных
с
ИЦН
сочетанного
генеза.
Предложены
лечебные
и
профилактические дозы препаратов магния в зависимости от степени выраженности
магниевого дефецита.
Показано, что при пролабировании плодного пузыря имеет место повышенная
частота аллеля А гена ESR1: 2014 G>A, что является основанием для выделения данной
группы женщин в группу риска угрожающих преждевременных родов.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Истмико-цервикальная недостаточность является клиническим проявлением
недифференцированной
дисплазии
соединительной
ткани,
маркеры
которой
высокорослость, варикозная болезнь, ПМК, НЦД, миопия чаще встречаются у
беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза. Из числа акушерских
осложнений в указанных группах достоверно чаще
встречаются травмы мягких
родовых путей (P<0,05), чем при ИЦН органического генеза.
2.
У беременных с ИЦН
и НДСТ частота антигена
В35 системы HLA-I,
возможно связанного с дефицитом магния, выше популяционной (59,6 и 20,0%,
соответственно,
Р<0,05)
и
свидетельствует
о
вероятной
генетической
предрасположенности к нарушению метаболизма соединительной ткани.
3.
Наиболее информативным методом изучения концентрации магния является
определение его в слюне. Достоверно низкие концентрации магния в слюне выявлены
при функциональной ИЦН (0,18±0,06 ммоль/л, при 0,42±0,06ммоль/л в контрольной
группе). При назначении препаратов магния градиент его прироста у беременных с
ИЦН и НДСТ составил 0,04±0,017ммоль/л.
4. Повышенный уровень ММП-9 в периферической крови достоверно чаще
определяется у беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза (P<0,05).
Достоверных различий в частоте полиморфизмов генов, ответственных за
морфофункциональное состояние соединительной ткани у беременных с ИЦН и НДСТ
не выявлено при межгрупповом сравнительном анализе.
6
При осложненной пролабированием плодного
пузыря
ИЦН
выявлена
повышенная частота аллеля А гена ESR1: 2014 G>A (OR=6,57 (95% CI 1,96-22,02), что
позволяет выделить носительниц этого аллеля в группу риска
угрожающих
преждевременных родов.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику
акушерских
отделений,
Государственного
перинатологии
научно-поликлинического
Учреждения
им.
В.И.
Научного
Кулакова.
отделения
центра
Материалы
акушерства,
диссертации
Федерального
гинекологии
и
используются
в
лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах.
Апробация работы.
Материалы диссертации на IX Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва,
2007г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,
2006г), X Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября -2 октября
2009г.), на XXI Международном конгрессе по перинатальной медицине (Турция, 2008),
на I Международном конгрессе по многоплодной беременности (Италия, 2009).
Основные
положения
диссертации
доложены
и
обсуждены
на
заседании
межклинической конференции (02.02.10) и на заседании апробационной комиссии ФГУ
НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова (01.03.10).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 165 страницах печатного компьютерного
текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов
исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 67
таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 174
работ: 92 отечественных и 82 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ историй
родов 532 женщин в возрасте 31,7±4,5 лет с хирургической коррекцией ИЦН за 3 года
7
(с 01 января 2004 по 31 декабря 2006г включительно) в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.
Кулакова» Минздравсоцразвития.
При проспективном исследовании нами было обследовано 140 женщин 31,3±5,2
лет, которые обратились в научно-поликлиническое отделение ФГУ «НЦ АГиП им.
В.И. Кулакова» и находились на стационарном лечении (Х-2006 - V-2009гг) по поводу
хирургической коррекции ИЦН.
Контрольную группу для проспективной серии наблюдений составили 30
первобеременных (после 20 нед беременности) женщин с физиологическим течением
беременности в возрасте 29,2±3,6лет.
Генетическое исследование маркеров нарушений соединительной ткани было
проведено 83 пациенткам основной группы.
Контрольную группу для генетического исследования составили 117 женщин –
родильницы, беременность которых протекала без признаков ИЦН.
При анализе использовалась балльная оценка степени выраженности дисплазии
соединительной ткани (Т.Ю. Смольнова, 2004).
Критерии включения в проспективную группу исследований:
- Женщины с самопроизвольной одноплодной беременностью
-Наличие истмико-цервикальной недостаточности по данным мануального и
ультразвукового исследований
Критерии исключения:
-Женщины с дифференцированными формами дисплазии соединительной ткани
(синдромы Эллерса-Данло, Морфана, Рендю-Ослера)
-Многоплодная беременность
- Пороки развития плода
Всем
беременным
клинико-лабораторное
было
(в
кардиотокографическое,
том
проведено
числе
тщательное
клинико-анамнестическое,
ультразвуковое,
УЗ-допплерометрическое,
гемостазиологическое,
гормональное,
биохимические,
вирусологические, микробиологические), а также специальные методы исследования, к
которым относятся:
1. Генотипирование
8
Выделение ДНК проводили по методу Higuchi
(R.Higuchi,
H.Erlich,
1989)
с
некоторыми модификациями. 0,5 мл крови, взятой с ЭДТА в качестве антикоагулянта,
смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл
лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМ Трис-HCl рН 7,5, 5 мМ
MgCl, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течении 1 мин. при 10000 об/мин,
супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер два раза отмывали указанным буфером.
Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ
KCl, 10 мМ Трис-HCl рН 8,3, 2,5мМ MgCl, 0,45% NP40, 045% Твина 20 и 250 мкг/мл
протеиназы К при 37°С в течение 20 мин. Инактивировали протеиназу К при 98°С в
течение 20 мин. Полученные образцы ДНК до типирования хранили при -20°С.
Концентрация ДНК определенная на ДНК-минифлуориметре (Ноеfer, США) составляла
в среднем 50-100 мкг/мл.
Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным
методом
«примыкающих
проб»
(adjacent
probes,
kissing
probes),
используя
оригинальные олигонуклеотидные праймеры .
При идентификации замен одиночных нуклеотидов вначале проводили ПЦР с
праймерами, общими для обоих вариантов нуклеотидной последовательности, затем
понижали температуру реакционной смеси для гибридизации полученной матрицы с
олигонуклеотидными
пробами.
Для
определения
варианта
последовательности
использовали два типа олигонуклеотидов, гибридизующихся на матрицу рядом.
Первый тип олигонуклеотидов был помечен флуорофором, второй – гасителем
флуоресценции.
Для
предотвращения
чувствительности
неспецифического
тест-систем
использовали
отжига
праймеров
Taq-полимеразу
и
повышения
блокированную
специфическими антителами.
В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем
флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида несущих различные
флуорофоры. Олигонуклеотидные пробы, соответствующие тому или иному варианту
последовательности метили различными флуорофорами, что позволило определять оба
варианта в одной пробирке. После поведения ПЦР и гибридизации измеряли уровень
флуоресценции в ходе температурной денатурации дуплексов олигонуклеотидов и
9
полученных матриц в режиме реального времени. Определение генотипа проводили
путем анализа кривых плавления. Если анализируемый образец содержал только один
вариант нуклеотидной последовательности гена, т.е. был гомозиготен по данному
полиморфизму, температура плавления для пробы образующей совершенный дуплекс
была существенно выше, нежели для пробы образующей несовершенный дуплекс. Если
же анализировали гетерозиготный образец, содержащий оба варианта нуклеотидной
последовательности, каждый из вариантов проб мог образовать совершенный дуплекс,
поэтому температуры их плавления были практически одинаковы.
Полимеразную
цепную
реакцию
и
определение
температуры
плавления
олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).
Определение
2.
уровней
содержания
матриксных
металлопротеиназ
производилось с помощью методов электрофореза (качественный анализ) иммуноферментного анализа (количественный анализ). Забор крови производили следующим
образом:
у пациенток натощак из локтевой вены брали 5,0 мл крови. Кровь
центрифугировалась в течение не более 10 минут с момента взятия образца при 2800
оборотах в минуту. Сыворотку крови отбирали в пробирки типа Эппендорф объемом
1,5 мл и хранили до проведения исследования при температуре -70°С. Для
стандартизации данных, учитывая, что матриксные металлопротеиназы являются
протеолитическими субстратами, нами были использованы уровни протеинемии на
момент взятия проб.
3.
Биохимические исследования определения уровня магния в периферической
крови выполнены в лаборатории клинической биохимии ФГУ «НЦАГиП им
В.И.Кулакова Росмедтехнологий». Исследования осуществлялись на биохимическом
анализаторе
«Коне
Ультра»
(Финляндия)
с
использованием
стандартных
компьютерных программ и реактивов.
4.
Биохимические исследования
определения уровня магния в слюне
выполнены в лаборатории биохимии городской клинической больницы №67.
Пациентки утром натощак (после двенадцатичасового периода без лекарственных
препаратов), до чистки зубов поласкали ротовую полость дистиллированной водой и
собирали слюну в объеме 5,0мл в стерильную пробирку. Образцы слюны хранились
10
при температуре
-20° С , соблюдая максимальный интервал хранения 5 дней.
Исследования осуществлялись на биохимическом анализаторе «Коне Ультра»
(Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов.
Статистическая
обработка
данных:
Статистическую
обработку
данных
проводили с помощью программного продукта SPSS версии 15.0. Для определения
статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в различных группах
применялся критерий Фишера. Для определения достоверности различий между
выборками использован критерий U Манна Уитни для несвязанных совокупностей.
Для оценки влияния факторов риска было рассчитано отношение шансов (OR).
Значение OR приведено с 95% доверительным интервалом. Расчет OR проводился с
помошью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 9.7
(PEPI-for-Windows http://www.brixtonhealth.com, Abramson, J.H.)
Все анамнестические, клинические, лабораторные данные обрабатывались
методом вариационной статистики.
Результаты исследования и обсуждение
Настоящее исследование включило два основных этапа: ретроспективное и
проспективное. В рамках ретроспективного исследования проведен анализ 532 историй
родов женщин с ИЦН. Возрастной состав женщин в среднем составил 31,7±4,5 лет.
Одной из задач ретроспективного исследования, кроме оценки частоты и структуры
маркеров НДСТ, явилась подтверждение связи ИЦН и НДСТ.
С целью определения роли выявленных в процессе исследования маркеров НДСТ
пациентки были разделены в зависимости от генеза ИЦН на 3 группы: группу
функциональной ИЦН, группу органической (анатомической) ИЦН и группу ИЦН
сочетанного генеза.
При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических данных у
женщин выше названных трех изучаемых групп были выявлены следующие
достоверные
различия:
хронический
тонзиллит
чаще
встречался
в
функциональной ИЦН по сравнению с остальными изучаемыми группами.
группе
(28,2%,
11,3% и 18,9%, p<0,05). А в группе органической ИЦН хронический тонзиллит
отмечался в 2 раза реже, чем в группе функциональной ИЦН. Следует отметить, что
хронический воспалительный процесс, возможно,
обусловлен несостоятельностью
11
соединительной
ткани
в
результате изменения
активности
коллагеназ
(матриксных металлопротеиназ 2 и 9 типа) (Nagase H.- 2003; Heaps B.R. – 2007).
При анализе генеративной функции среди обследованных женщин
было
отмечено, что первобеременных женщин было достоверно больше в группе
функциональной ИЦН, а повторнобеременных было больше в группе органической
ИЦН и ИЦН сочетанного генеза. Обращает внимание, что среди женщин с
функциональной ИЦН первобеременные составили 50,6% случаев. Кроме того,
первородящих с органической ИЦН было в 1,5 раза меньше, чем с функциональной
ИЦН (Р<0,01) и ИЦН сочетанного генеза (Р<0,05). Каждая третья беременность с
органической ИЦН (33,3%) и каждая пятая (19,7%) у пациенток с ИЦН сочетанного
генеза была достигнута с помощью высоких репродуктивных технологий.
Развитие ИЦН у первобеременных женщин, то есть при отсутствии каких либо
вмешательств на шейке матки, подтверждает что ИЦН у данных женщин имеет
функциональный генез и, наоборот, наличие ятрогенных воздействий в анамнезе у
повторнобеременных женщин на шейке матки указывает на органическую этиологию
ИЦН.
При оценке структуры соматических заболеваний в изучаемых группах были
выявлены следующие достоверно значимые особенности: заболевания желудочнокишечного тракта ( хронический, гастрит, гастродуоденит, колит, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки), органов дыхания (хронический бронхит) и
сердечно сосудистые заболевания (ПМК, нарушение проводимости и ритма) чаще
выявлялись в группе функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза (Р< 0,001-0,05).
Данные заболевания входят в комплекс тех нозологий, в генезе которых подтверждена
роль
наличия
несостоятельности
соединительной
ткани
различной
степени
выраженности.
Среди висцеральных и фенотипических маркеров НДСТ следующие были
выявлены достоверно чаще в группах беременных функциональной ИЦН и ИЦН
сочетанного генеза по сравнению с беременными группы органической ИЦН:
высокорослость (38,9%, 27,7% и 9,3%), варикозная болезнь (24,8%, 27,0%, и 8,2%), ПМК
(8,7%, 8,7% и 0%), НЦД (41,9%, 36,5% и 11,3%), миопия (15,7%, 18,9% и 7,2%) и
трахеобронхиальная дисфункция (19,5%,18,2% и 5,1%) (Р<0,05). Нефроптозы и язвенная
12
болезнь были выявлены только в группе функциональной
ИЦН
(6%
и
4%,
соответственно, Р<0,05) .
В структуре гинекологической заболеваемости изучаемых групп хронический
эндометрит и врожденные пороки матки чаще были выявлены в группе ИЦН
сочетанного генеза (7,3% и 4,4%,соответственно, Р<0,05). Бесплодие, приобретенные
пороки матки и частота внутриматочных оперативных вмешательств чаще встречались в
группе с органической ИЦН (37,1%, 18,5% и 27,8%,соответственно, Р<0,01), в то время
как в группе с функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза чаще были выявлены :
хронический сальпингоофорит (27,5% и 33,6%,соответственно) , ИППП (35,2% и 52,5%
соответственно) Р<0,01.
При исследовании течения беременности у обследуемых женщин, нами была
оценена частота гестационных осложнений, отнесенных по данным различных авторов
к так называемым акушерским маркерам НДСТ.
Нами было выявлена достоверно более высокая частота «акушерских» маркеров
у беременных с функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза по сравнению с
беременными с органической (анатомической) ИЦН: патологическая плацентация
(полное и неполное предлежание плаценты)( 13,7%, 12,4% и 0%,соответственно),
первичная
слабость
родовой
деятельности
(8,0%,10,9%
и
0%,соответственно)
кровотечение в III и раннем послеродовом периоде (7,0%, 2,2% и 0%,соответственно),
несвоевременное излитие околоплодных вод (52,0%, 56,9% и 36,1%, соответственно),
дисфункция лонного сочленения (8,0%, 7,3% и 0%, соответственно) Р<0,05.
Полученные
нами
данные
согласуются
с
многочисленными
публикациями
в
отечественной литературе о повышенной частоте гестационных осложнений среди
женщин с НДСТ. Так, по данным Е.Г. Кудиновой (2009), ранние сроки беременности у
женщин с НДСТ осложняются чаще угрозой прерывания, патологической плацентацией,
токсикозом первой половины беременности и железодефицитными состояниями.
Данные исследования О.В Козиновой (2009) также подтверждают повышение риска
развития угрозы прерывания, гестозов и плацентарной недостаточности у женщин с
НДСТ. В исследованиях В.И.Краснополького и соавт. (2007) определена роль
нарушенного метаболизма коллагена в формировании плацентарной недостаточности и
последующей задержки развития плода.
13
Таким образом, ретроспективный анализ
выявил
наличие
«больших»
и
«средних» висцеральных признаков НДСТ (варикоз вен нижних конечностей, пролапс
митрального клапана, НЦД,миопия, высокорослость) у беременных с ИЦН. В то же
время сравнительный анализ клинико-анамнестических выявил закономерную большую
отягощенность соматическими заболеваниями, а также достоверно более высокую
частоту фенотипических, висцеральных и «акушерских» маркеров НДСТ в группах
функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза. Полученные результаты позволяют
расценивать ИЦН как висцеральный маркер НДСТ.
У 62 беременных с ИЦН и НДСТ была исследована система HLA I класса.
Основанием для этого послужили литературные данные (В.И. Коненков-2005; Nicolas
M. Orsi-2007) об иммуногенетической детерминированности больных дисплазией
соединительной ткани, обусловленной повышенной частотой антигенов: А28,В35, Cw5
и
др.
Результаты
нашего
исследования
выявили
наиболее
высокую частоту
встречаемости антигенов В35, А2, А28, В18, Cw5. Обращает на себя внимание наличие
антигена B35 в каждом втором случае во всех группах (53,6%, 46,6% и 47,4%,
соответственно). Следует отметить, что в процессах метаболизма соединительной ткани
одна из важных ролей принадлежит магнию. Имеются литературные данные о связи
антигена В35 с врожденным дефицитом магния (Громова О.А.-2008, Jean G. Henrotte 1990).
Таким образом, результаты ретроспективного исследования выявили наличие
маркеров НДСТ и генетическую детерминированность во всех группах женщин с ИЦН
различного генеза,более выраженную в группах беременных с ИЦН функционального и
сочетанного генеза,
что позволяет расценивать ИЦН как один из висцеральных
маркеров НДСТ.
В проспективной серии исследований 140 беременных ИЦН в возрасте 31,3±5,2
лет так же, как и в ретроспективной серии, были распределены на три группы. Возраст
первобеременных контрольной группы составил 28,5±4,3 лет.
В основной группе женщин была проведена их бальная оценка степени
выраженности критериев дисплазии соединительной ткани по шкале Т.Ю. Смольновой
(2003г.), которая в среднем составила 14,1±1,8, что позволило судить о них как о группе
женщин с умеренно выраженной ДСТ.
14
Следует сказать, что несмотря на наличие признаков умеренно выраженной
(нетяжелой) ДСТ, ИЦН имела место во всех случаях.
При анализе перенесенных инфекционных заболеваний у женщин изучаемых и
контрольной групп достоверных различий не было выявлено.
При проведении анализа генеративной функции женщин исследуемых групп
можно заключить, что для группы пациенток с функциональной ИЦН были характерны
первобеременные и первородящие женщины (45,4% и 85,6%,соответственно, Р<0,01).
Для группы пациенток с органической ИЦН были характерны повторнобеременные
первородящие женщины (92,3% и 26,9%, соответственно, Р<0,001). Пациентки из
группы ИЦН сочетанного генеза были повторнобеременными в 100% случаев.
По данным О.В. Козиновой (2009), у первобеременных с НДСТ установлена
прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений
дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения ИЦН (r=0,875, p>95%).
Преобладание в группе функциональной ИЦН первобеременных пациенток является
следствием
нарушения баланса
между мышечной и соединительной тканью и
свидетельствует о «слабости» соединительной ткани.
При изучении частоты и структуры экстрагенитальной патологии заболевания
ССС достоверно чаще имели место в группе беременных с ИЦН функционального и
сочетанного генеза, по сравнению с группой беременных с ИЦН органического генеза и
контрольной группой (23,8%, 46,1% и 7,7% соответственно, Р<0,05). Следует отметить,
что выявленные нозологии, вошедшие в подгруппу сердечно-сосудистых заболеваний:
ПМК, варикозная болезнь, НЦД являются одними из наиболее распространенных
висцеральных маркеров НДСТ.
При исследовании частоты и структуры фенотипических признаков НДСТ
пациенкам с ИЦН различного генеза была свойственна повышенная частота следующих
маркеров:
высокорослость,
астеническое
телосложение,
сколиоз,
плоскостопие,
светлокожесть, растяжимость тканей, рыжий цвет волос, веснушки и пигментации.
Наиболее
распространенными
висцеральными
маркерами
НДСТ
среди
беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза по сравнению с
беременными с органической ИЦН и контрольной группой явились: повышенная
кровоточивость тканей (18,2% и 11,5%, 7,7% и 0%соответственно), легкое образование
15
синяков (28,4% и 23,1%, 11,5% и 3,3% соответственно),
19,2%
(10,2%,26,9%,
и
3,3%,
соответственно),
пролапс
варикозная
болезнь
митрального
клапана
(12,5%,7,7%, 3,8% и 0%, соответственно), нейро-циркуляторная
дистония (26,1%,
30,7%, 3,8% и 3,3%, соответственно), миопия (12,5%,11,5%,7,7% и 3,3%,соответственно)
запоры ( 30,7%, 26,9%, 19,2% и 13,3%, соответственно) и гастродуоденит (44,3%, 15,4%,,
15,4% и 3,3%, соответственно).
Таким
образом,
при
клинико-анамнестическом
исследовании
частота
большинства маркеров НДСТ оказалась значительно выше в группе беременных с
функциональной ИЦН по сравнению с группой беременных с органической ИЦН и с
контрольной группой, а общая отягощенность признаками «слабости» соединительной
ткани имела место в основном в группах беременных с функциональной ИЦН и с ИЦН
сочетанного генеза.
При
сравнительном
заболеваемости
и
частоты
анализе
частоты
оперативных
и
структуры
вмешательств
гинекологической
выявлены
следующие
особенности: при органической ИЦН достоверно чаще имели место: эрозия ш/м (57,7%),
цервикальная интраэпителиальная неоплазия I-II ст (11,5%), деформация шейки матки
(61,5%), хронический эндометрит (19,2%) (Р<0,001-0,05). Повышенная частота
перечисленных гинекологических заболеваний данной группы обусловила достоверно
высокую частоту оперативных вмешательств: диатермокоагуляцию (34,6%), конизацию
(11,5%) и ампутацию (7,7%) шейки матки, а также внутриматочные инструментальные
вмешательства(61,5%) (Р<0,001-0,05).
ИППП
(35,2%, 42,3%, 30,7%
и 10%,
соответственно)
и
оперативные
вмешательства на матке и придатках достоверно чаще имели место среди пациенток с
функциональной ИЦН и с ИЦН сочетанного генеза по сравнению с группой беременных
с органической ИЦН и контрольной группой (23,9%, 23,1%, 3,8 и 0%, соответственно).
Таким образом, проведенный анализ показал, что пациентки с органической ИЦН
имели достоверно большую частоту гинекологических заболеваний и оперативных
вмешательств на шейке матки (Р<0,001-0,05).
По данным M.B. Sennstrom (2000) и Y.Stjernholm-Vladic(2004), в основе процесса
созревания шейки матки лежит
воспалительная реакция, медиаторами которой
являются различные цитокины.
16
В связи с этим представляет интерес анализ
инфекционного
статуса
обследованных. Учитывая важное значение инфекционно-воспалительного фактора в
генезе ИЦН, нами проводился инфекционный скрининг (мазок на степень чистоты,
микробиологическое исследование мазка из цервикального канала с определением
чувствительности к антибиотикам, ПЦР-диагностика). В дальнейшем по показаниям
назначалась медикаментозная коррекция выявленных изменений, в том числе с
применением антибиотиков, разрешенных во время беременности.
По
результатам
сравнительного
анализа
инфекционной
отягощенности
изучаемых групп можно заключить, что и бактериальная и вирусная инфекции имели
большую распространенность среди беременных с ИЦН по сравнению с контрольной
группой, а достоверно значимое преобладание инфекционного фактора отмечалось
среди пациенток с органической ИЦН и с ИЦН сочетанного генеза. Так, по сравнению
с функциональной ИЦН и группой контроля,
в группе с органической ИЦН
преобладали явления кольпита (мазок 2-3 степени чистоты) – 57,7% , бактериальная
инфекция, диагностированная микробиологическими методами (обнаруженный рост ≥
105 КОЕ) – 46,1%, и вирусно-бактериальная инфекция, – 38,5% (Р<0,001-0,05). В то же
время частота выявленных инфекционно-воспалительных показателей была достоверно
выше среди беременных с ИЦН сочетанного генеза по сравнению с беременными с
функциональной ИЦН и контрольной группой (Р<0,001-0,05).
В связи с представленными данными беременным с НДСТ умеренной степени
необходим регулярный динамический мануальный контроль за состоянием шейки
матки (каждые 2 недели), поскольку степень ее размягчения, при которой необходимо
проведение хирургической коррекции ИЦН, при ультразвуковом исследовании не
детектируется.
Нами был проведен анализ типирования клеток системы HLA- I класса у 32
женщин проспективной серии исследований. Так же как и в ретроспективной группе
наиболее распространенными антигенами оказались: А2, А28, В18, В35, Сw4. При
сравнении частоты перечисленных антигенов у беременных с ИЦН и НДСТ с
популяционными данными достоверно большая частота получена лишь в отношении
антигена В35 ( 45,4%, 50%, 45,4% и 20%, соответственно,(Р<0,05).
17
У
всех
пациенток
с
ИЦН отмечались
следующие
осложнения
беременности: угроза прерывания беременности в ранние сроки беременности в 100%
случаев, ранний токсикоз беременных (34,1%,19,2%, 23,1%, соответственно группам),
развитие умеренной преэклампсии (4,5%,3,8% и 7,7%, соответственно), несвоевременное
излитие околоплодных вод (47,7%,46,1% и 42,3%,соответственно). В то же время у
беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза достоверно чаще отмечались
варикоз вен различных отделов малого таза по данным УЗИ (25,0% и 11,5%,
соответственно) и разрывы мягких родовых путей (21,6% и 48,3%,соответственно) Р<0,05.
Преждевременные роды чаще имели место в группах беременных с ИЦН
функционального и сочетанного генеза, по сравнению с беременными с органической
ИЦН ( 34,1 и 34,6%, 19,2% соответственно, р<0,001-0,05).
У большинства доношенных новорожденных ранний неонатальный период
протекал без осложнений (64,7%, 80,7%, 65,4%, соответственно).
Вышеизложенные данные о повышенной частоте преждевременных родов и
рождении недоношенных детей нашло отражение в особенностях неонатального
периода. Так, при сравнительном анализе заболеваемости новорожденных от матерей с
ИЦН функционального и сочетанного генеза по сравнению с ИЦН органического генеза
отмечалась достоверно более высокая частота асфиксии легкой степени (29,4%, 26,9%,
15,4%,
соответственно),
конъюгационной
желтухи
(30,6%,
26,9%,
15,4%
соответственно), кожно-геморрагического синдрома (20,0%, 7,7%, 0%, соответственно) и
врожденной пневмонии (21,2%, 19,2%, 11,5%, соответственно) Р<0,01-0,05.
По итогам анализа
акушерского статуса обследованных женщин можно
заключить, что различные гестационные осложнения, неблагоприятные исходы
беременностей, осложненное течение родов и рождение недоношенных детей чаще
отмечались в группах беременных с функциональной ИЦН и с ИЦН сочетанного генеза.
Одной из задач настоящего исследования явилось изучение уровня магния у
беременных с маркерами НДСТ, как одного из основных патогенетических предпосылок
развития несостоятельности соединительной ткани.
Пациентки обследуемых групп опрашивались по сводной анкете симптомов
дефицита магния, условно разделенных на 5 групп: сердечно-сосудистые, висцеральные,
18
мышечные,
эндокринно-обменные
и неврологические. По результатам оценки
частоты и структуры симптомов дефицита магния были выявлены следующие
достоверные различия: пациенткам из группы беременных с функциональной ИЦН по
сравнению с органической ИЦН была свойственна достоверно более высокая частота
альгоменореи (37,5% и 7,7%, соответственно), повышенного тонуса матки (45,4% и
15,4%, соответственно), тахикардии (26,1% и 11,5%, соответственно) и нарушения сна
(34,1% и 15,4%, соответственно) – Р<0,01-0,05. У беременных с ИЦН сочетанного генеза
по сравнению с органической ИЦН достоверно чаще встречались парестезии (46,1% и
19,2%, соответственно), судороги мыщц (26,9% и 3,8%, соответственно), повышенный
тонус матки (50% и 15,4%, соответственно), общая усталость (19,2% и 11,5%,
соответственно) - Р<0,01-0,05.
Таким образом, нами было выявлено, что распространенность симптомов
дефицита магния превалирует в группах беременных с функциональной ИЦН и ИЦН
сочетанного генеза. Следует подчеркнуть, что симптомы дефицита магния имеются у
всех беременных изучаемых групп, вне зависимости от наличия или отсутствия
гестационных осложнений, ввиду физиологической гипомагниемии, свойственной
состоянию беременности. Вышеизложенные данные находят свое подтверждение при
лабораторном исследовании уровней магния в крови и слюне.
Исследование уровня магния в периферической крови не отражает настоящего
дефицита магния и в большинстве случаев находится в пределах нормативных
показателей (0,66-0,85 ммоль/л). Однако для отражения раннего дефицита магния в
последнее время используется его измерение в слюне, что действительно нашло свое
подтверждение в нашем исследовании.
Таким образом, учитывая нормативные показатели содержания магния по
литературным данным и данным рабочей лаборатории в слюне- 0,72±1,02 ммоль/л и
полученные результаты в исследуемых группах: среди пациенток с функциональной
ИЦН - 0,18±0,06 ммоль/л, с органической ИЦН - 0,31±0,09 ммоль/л, в группе
беременных с ИЦН сочетанного генеза- 0,31±0,08 и в контрольной группе - 0,42±0,06
ммоль/л можно сделать вывод о достоверном снижении уровня магния. При сравнении
между изучаемыми группами достоверно снижен его уровень в группе беременных с
функциональной ИЦН (P<0,05).
19
В связи с полученными данными наши беременные были переведены на
прием лечебных доз препарата магнерот (3000 мг в сутки) с содержанием магния
оротата в 1 таблетке 500 мг (содержание ионизированного магния 32,8 мг).
Динамическое исследование уровня магния в слюне в процессе лечения
препаратом магнерот было проведено у 32 беременных I-й, 22 –х – II-й, 19 беременных
III-й группы и у 16 беременных контрольной группы.
Градиент прироста уровня магния (через 30, 60, 90 дней) во всех группах был
равен 0,04±0,02 ммоль/л. Вместе с тем накануне родов (приблизительно в 38 нед.
беременности) уровень магния в слюне возвращался к показателям, полученным на 60
день приема препарата.
потребления
магния
с
Одним из объяснений этому факту является повышение
прогрессированием
беременности
и
физиологической
подготовкой организма к родам. (Городецкий В.В.,2004; Клеменов А.В. и соавт,2005) .
Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости дотации магния
женщинам с НДСТ не только во время беременности, но на этапе преконцепционной
подготовки.
Следующим этапом лабораторного исследования процессов, происходящих в
структуре соединительной ткани при НДСТ было изучение состояния экстрацеллюлярного матрикса, как одного из основных ее составляющих. Деградация ЭЦМ
происходит под воздействием специфических коллагеназ- ММП-2 и -9. В ходе работы
исследованы уровни содержания данных ММП в периферической крови, результаты
были стандартизированы по уровню протеинемии на момент взятия проб. Из анализа
полученных результатов можно заключить, что достоверных различий изменения
уровней ММП выявлено не было. Однако следует отметить, что при индивидуальном
анализе различных уровней ММП, повышенный уровень ММП-9 встретился достоверно
чаще по сравнению с ММП-2, а при анализе уровней ММП-2 и -9 среди беременных
обследуемых групп более демонстративным результаты также были получены в
отношении ММП-9. Так повышенные показатели уровней ММП -9 типа имели место у
31,8% пациенток группы ИЦН функционального генеза и у 10,5% пациенток группы
ИЦН сочетанного генеза (Р<0,05).
Следующим направлением наших исследованиий явилось явилось изучение
полиморфизма генов,
влияющих на синтез или структуру соединительной ткани, а
20
также
на
регуляторные
механизмы, участвующие
в
метаболизме
соединительной ткани. Так, нами была исследована частота следующих полиморфизмов:
а) полиморфизмы структурных белков соединительной ткани- LAMC: С>T [rs10911193],
COL2A1:C>A [rs1635529], COL3A1:A>G (A698T), COL1A1:-1997 G>T; полиморфизмы
генов, связанных с деградацией ЭЦМ - MMP9 855 A>G (Gln 279Arg), MMP2:1306 C>T,
MMP2:735 А>C, MMP3:1171 5A>6A, TIMP-3:-1296 T>C; в) полиморфизмы гена
эстрогенового рецептора альфа - ESR1:351 A>G (Xbal), ESR1:2014 G>A, ESR:397 C>T
(Pvull); г) полиморфизмы гена фактора роста эндотелия сосудов - VEGF:-634 G>C,
VEGF:-2578 A>C (5‘-UTR), VEGF:936 C>T.
При исследовании 15 вышеперечисленных генных полиморфизмов и проведении
сравнительного анализа полученных результатов в трех группах достоверных различий
в их частоте нами не было выявлено. Однако при выделении группы беременных с
осложненной ИЦН (пролабированием плодного пузыря) при данной беременности нами
была выявлена достоверно более высокая частота аллеля А гена ESR 2014 G>A (OR 6,57
(95%CI 1,96-22,02), что с определенной долей доказательности свидетельствует о том,
что носительство аллеля А гена ESR 2014 G>A является фактором риска угрожающих
преждевременных родов.
Таким образом, детальный анализ полученных данных о связи ИЦН и НДСТ
позволил нам подтвердить не только вклад данного синдрома в развитие целого ряда
акушерских осложнений, но и определить ИЦН как висцеральный маркер НДСТ. Кроме
того нами уточнен вклад отдельных этиопатогенетических факторов, а именно
врожденного/приобретенного дефицита магния, уровней матриксных металлопротеиназ2и -9 типов, иммуногенетической детерминированности (B35) в развитии синдрома
НДСТ. Изучение полиморфизма генов, ответственных за состояние соединительной
ткани
позволила
выделить
группу
беременных
высокого
риска
угрожающих
преждевременных родов. Полученные результаты будут способствовать акушерской
настороженности и рациональной тактике ведения беременности у женщин с НДСТ.
21
Выводы
1. Истмико-цервикальная недостаточность функционального и сочетанного генеза
достоверно чаще сочетается с фенотипическими и висцеральными маркерами
НДСТ (высокорослость, ПМК, трахеобронхиальная дисфункция, варикозная
болезнь, нейро-циркуляторная дистония, миопия) по данным ретро- и
проспективного исследований.
2. У всех беременных с ИЦН и НДСТ выявлен дефицит магния в слюне, более
выраженный у беременных с ИЦН функционального генеза (0,18±0,06 ммоль/л,
Р<0,05) по сравнению с контрольной группой и лабораторной нормой.
Обнаружена высокая частота антигена В35 системы HLA-I по сравнению с
популяционной (59,6 и 20,0%, соответственно, P<0,05), возможно связанного с
дефицитом
магния
и
свидетельствующего
о
вероятной
наследственной
предрасположенности к нарушению метаболизма соединительной ткани.
3. У беременных с ИЦН и НДСТ наиболее распространенными акушерскими
осложнениями явились: угроза прерывания в ранние сроки беременности, ранний
токсикоз беременных, преэклампсия умеренной степени тяжести, патология
плацентации, несвоевременное излитие околоплодных вод. У беременных с
ИЦН функционального и сочетанного генеза достоверно чаще имели место
травмы мягких родовых путей (P<0,05).
4. Повышенный уровень ММП-9 в периферической крови достоверно чаще
определяется у
(P<0,05),
что
беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза
подтверждает
патогенетическую
роль
данной
ММП
в
реорганизации соединительной ткани при созревания шейки матки.
5. Исследование 15 полиморфизмов генов, участвующих или влияющих на синтез
и функцию соединительной ткани
при межгрупповом анализе не выявило
достоверных различий в их частоте.
6. При сравнении группы беременных с неосложненной ИЦН и осложненной
(пролабированием плодного пузыря) выявлена повышенная частота аллеля А
ESR:2014G>A у беременных с осложненной ИЦН, что является фактором риска
угрожающих преждевременных родов и является показанием для тщательного
22
инфекционного
мониторинга
беременных с ИЦН и НДСТ [OR 6,57
(95%CI 1,96-22,02)].
Практические рекомендации
1. Беременные
с
маркерами
НДСТ
(высокорослость,
ПМК,
трахеобронхеальная дисфункция, варикозная болезнь, нейро-циркуляторная
дистония, миопия) составляют группу риска развития ИЦН и нуждаются в
тщательном динамическом мануальном (во втором триместре каждые 2 недели) и
УЗ-контроле за состоянием шейки матки.
2. При подготовке к беременности всем женщинам с фенотипическими и
висцеральными маркерами НДСТ (высокорослость, варикозная болезнь, миопия,
ПМК, нейро-циркуляторная дистония) показано назначение магния оротата в
профилактических дозах- 1500 мг в сутки.
3. Беременным с НДСТ целесообразно исследовать уровень магния в слюне.
При выявленном дефиците магния (<0,42 ммоль/л) показано назначение магния
оротата в лечебных дозах – 3000мг в сутки до 37 недель беременности.
4. Беременным с ИЦН и НДСТ умеренной степени показано исследование
полиморфизма гена ESR1:2014 G>A, для возможности предикции осложненного
течения ИЦН (пролабирование плодного пузыря).
5. При выявлении генотипов 2014 GA и 2014 AA гена ESR1 беременным с
ИЦН и НДСТ в комплексе лечебных мероприятий показано динамическое ( при
необходимости каждые 2-4 недели) исследование флоры генитального тракта на
наличие/активацию вирусно-бактериальной, в том числе урогенитальной,
инфекции и проведение соответствующей терапии с целью профилактики
пролабирования плодного пузыря и угрожающих преждевременных родов.
6. Высокая частота акушерских осложнений, в т. ч. акушерского травматизма
(разрывов мягких родовых путей) и кровотечений, особенно при ИЦН
функционального и сочетанного генеза, требует аккуратного исследования в
родах, бережного акушерского пособия при рождении, тщательного осмотра
мягких родовых путей (особенно шейки матки) и профилактики кровотечения в
родах и раннем послеродовом периоде.
Список сокращений
23
ДЖВП – дискенезия
желчевыводящих путей
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность
ММП – матриксная металлопротеиназа
НДСТ – недифференцированная дисплазия соединительной ткани
НИОВ – несвоевременное излитие околоплодных вод
ПМК – пролапс мирального клапана
ЭЦМ- экстрацеллюлярный матрикс
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Ходжаева З.С. Современные методы диагностики истмико-цервикальной
недостаточности у беременных./ З.С.Ходжаева, В.М. Сидельникова , Г.Т.Сухих,
С.Р. Гурбанова.// ХIII Российский национальный конгресс «Человек и
лекарство» Сборник материалов конгресса- 3-7 апреля 2006.стр 318-319.
2.
Гурбанова С.Р. Роль недифференцированной дисплазии соединительной
ткани в патогенезе истмико-цервикальной недостаточности.// Материалы IХ
всероссийского научного форума «Мать и дитя» 2-7 октября 2007г. Стр 63-64.
3.
Гурбанова С.Р. Значение дефицита магния и недифференцированной
дисплазии соединительной ткани при истмико-цервикальной недостаточности.
//Материалы III международный конгресс по репродуктивной медицине. – 2009г.
– С.73-74.
4.
Ходжаева З.С. Дефицит магния, недифференцированная дисплазия
соединительной ткани и истмико-цервикальная недостаточность./ З.С.Ходжаева,
С.Р.Гурбанова // Проблемы Репродукции. – 2009. - №2. – Том 15. – С.97-101.
5. Гурбанова С.Р. Возможности оптимизации акушерской тактики ведения
беременности и родов у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и
маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани. /
Гурбанова С.Р. // Вестник РУДН серия Медицина Акушерство и гинекология.
– 2009. - №6. С.196-201.
24
6. Z.S.
Khodzhaeva.
Cervical
incompetence and connective tissue
disorders ./ Z.S. Khodzhaeva, S.R. Gurbanova, G.T. Sukhikh and V.M.
Sidelnikova.//XXI European Congress of Perinatal Medicine.-10-13 September.-2008,
Istanbul, Turkey.
7. Z. Khodzhaeva. Experience with cervical cerclage in multiple pregnancies./ Z.
Khodzhaeva, S. Gurbanova, G. Sukhikh, V. Sidelnikova.//First international CongressTwin pregnancy – a Global perspective.//The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine,
Volume
21,
Issue
S1
2009
25
26
Скачать