Ярцев С. Е. - Тюменский Государственный Медицинский

На правах рукописи
ЯРЦЕВ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В
НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН
ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень - 2014
1
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Медведева Ирина Васильевна
Официальные оппоненты:
Остроумова Ольга Дмитриевна
доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней
Кузин Анатолий Иванович
доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).
Защита состоится "6" июня 2014 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан « _____ » апреля 2014 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Василькова Т.Н.
2
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время ключевую роль в низкой продолжительности жизни
населения России играет высокая смертность людей трудоспособного возраста;
при этом около трети общей смертности в возрасте 20-59 лет (как в мужской,
так и в женской популяциях) обусловлено болезнями системы кровообращения
(Оганов Р.Г., 1998; Шальнова С.А. 2012; Бойцов С.А., 2013). Суммарный экономический ущерб от данных заболеваний превышает 3% валового внутреннего продукта РФ, на фоне этого только одна пятая - прямые затраты системы
здравоохранения, тогда как основная часть - косвенные затраты в связи с потерями в экономике, связанные с преждевременной смертностью мужчин трудоспособного возраста (Калинина А.М. 2011; Шальнова С.А., 2012).
Существенное внимание к развитию профилактического направления в
медицине в РФ возобновлено с 2006 г., когда началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого являлась дополнительная диспансеризация работающих граждан. Результатом проведенной работы явилось снижение сердечно-сосудистой смертности трудоспособного населения России на 26,7% в мужской и 28,6% в женской популяциях
за последние 5 лет (Семенова В.Г., 2011). На фоне этого контроль модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска на популяционном уровне остается
по-прежнему крайне неудовлетворительным. Одной из очевидных причин этого является недостаточная работа на уровне первичного звена здравоохранения
по раннему выявлению ФР, формированию групп населения с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений, проведению активных и эффективных профилактических мероприятий (Бойцов С.А., Оганов Р.Г. 2012).
Большинство ранее проведенных исследований, посвященных диспансеризации работающего населения, демонстрируют либо результаты одномоментных поперечных исследований в различных регионах РФ, либо динамику
заболеваемости на протяжении различных временных периодов. Нам не встретилось проспективных исследований по изучению эффективности коррекции
ФР ХНИЗ среди лиц мужского пола трудоспособного возраста в условиях кабинетов/отделений профилактики учреждений первичного звена здравоохранения, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: в процессе диспансеризации неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста изучить особенности структуры и
распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их динамику в условиях пятилетнего проспективного наблюдения; выделить приоритеты профилактической работы среди мужского населения трудоспособного возраста.
Задачи исследования.
1. В рамках проводимой диспансеризации и динамического наблюдения в условиях учреждения первичного звена здравоохранения изучить динамику заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения среди
мужчин в возрасте 35-55 лет.
3
2. Среди мужчин трудоспособного возраста изучить распространенность и структуру факторов риска хронических неинфекционных заболеваний,
осведомленность населения об их наличии, интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, а также охарактеризовать динамику оценивавшихся параметров в процессе пятилетнего наблюдения.
3. Охарактеризовать структуру профилактической работы учреждения
первичного звена здравоохранения и дать оценку ее эффективности на основании динамики накопленной заболеваемости артериальной гипертензией и ИБС
в процессе пятилетнего наблюдения.
4. Выделить приоритеты медицинской профилактической помощи по
коррекции модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди мужчин трудоспособного возраста.
Научная новизна исследования. В ходе проведения диспансеризации
работающих граждан выполнено проспективное пятилетнее наблюдение мужчин трудоспособного возраста с анализом распространенности и структуры
факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Показано, что
профилактическая деятельность учреждения первичного звена здравоохранения
приводит к росту осведомленности мужчин об индивидуальных уровнях артериального давления и концентрации глюкозы крови в 1,5 раза, концентрации
холестерина в 2,5 раза и снижению числа лиц с такими факторами риска как
курение и низкая физическая активность соответственно на 5% и 6%.
Научно обоснована эффективность профилактических мероприятий
(диспансеризация, образовательные программы), характеризующаяся снижением первичной заболеваемости артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение пятилетнего наблюдения.
Получены данные, свидетельствующие, что образовательные программы с использованием обучения, реализуемые в рамках диспансеризации работающих граждан, не включают весь спектр факторов риска. При этом количество лиц, получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и
групповых обучающих занятий, составляет от 11% до 50%, тогда как специализированная медицинская помощь оказывается лишь 3% больных ожирением и
2% активно курящих.
Практическое значение работы. На основании данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и анализа
динамики их структуры, в качестве приоритетного направления медицинской
профилактической помощи в популяции мужчин трудоспособного возраста
необходимо рассматривать мероприятия по коррекции избыточной массы тела
и распространенности нарушений нутриционного статуса
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по
необходимости внедрения в практику здравоохранения структурированных
школ здоровья, включающих специализированные методы профилактической
работы по коррекции избыточной массы тела и ожирению, отказу от курения.
4
Основные положения выносимые на защиту.
1. С началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровья» доля обращений в учреждение первичного звена здравоохранения с
профилактической целью увеличилась более чем в 6 раз и составляет одну
треть от числа всех обращений.
2. Пятилетнее проспективное наблюдение неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста с оценкой динамики структуры факторов риска свидетельствует о низкой эффективности образовательных программ
реализуемых в кабинетах и отделениях профилактики на распространенность
модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний .
3. Приоритетным направлением первичной медицинской профилактической помощи в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста является внедрение структурированных школ здоровья включающих воздействие на весь спектр факторов риска, включая коррекцию избыточной массы тела нарушений нутриционного статуса.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из
них 4 статьи в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций общероссийского и регионального
уровней.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (Тюмень, 2013), VIII Национальном конгрессе
терапевтов (Москва 2013), Средиземноморской конференции кардиологов (Катания, Италия, 2013), научно-практической конференции, посвященной 50летию Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень 2013).
Апробация работы состоялась 18 марта 2013 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения
Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы,
главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и библиографического указателя, включающего 108 отечественных и 103 иностранных источников. Работа содержит 12 таблиц и 16 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование было организовано на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени среди мужчин 35-55 лет, постоянно проживающие на
территории медицинского обслуживания учреждением. Выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту
является типичной для Тюмени. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста,
подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом
5
случайной выборки было включено 1350 человек, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в сравнительном анализе использовались только эти данные. Средний возраст обследованных на момент включения
в исследование составлял 46±5,8 лет.
На первом этапе проведено изучение распространенности и структуры
факторов риска хронических неинфекционных заболеваний с использованием
результатов дополнительной диспансеризации мужчин 35-55 лет, проводимой в
Тюменской области в качестве регионального сегмента национального проекта
«Здоровье». При оценке первичной и накопленной заболеваемости основополагающим документом, регламентирующим порядок проведения диспансеризации мужчин являлся приказ МЗ № 188 от 22 марта 2006 года «О порядке проведения дополнительной диспансеризации граждан работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научноисследовательских учреждениях», в дальнейшей в работе использовалась соответствующая нормативно правовая база (Приказ Минздравсоцразвития России
от 17 января 2007 года № 47, от 20 февраля 2008 года№ 80Н, от 24 февраля
2009 г. N 67н, от 4 февраля 2010 г. N 55н, от 03.03.2011 N 163н, от 31.01.2012 N
70н).
Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включавшее
осмотр терапевта, запись ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови,
осмотры хирурга, уролога, при необходимости - кардиолога и эндокринолога.
Проводилась оценка антропометрических параметров, пациенты заполняли анкеты направленные на диагностику возможных сердечно-сосудистых заболеваний, оценку образа жизни, имеющихся ФР, наследственной предрасположенности к БСК.
Критерии наличия факторов риска:
 Артериальная гипертензия - САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД
равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии.
 Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (ОХ >5 ммоль/л; ЛПВП у женщин < 1,0 ммоль/л, у мужчин < 1,2 ммоль/л; ЛПНП > 3 ммоль/л; ТГ > 1,7 ммоль/л) или проведение
гиполипидемической терапии.
 Повышенный уровень глюкозы в крови (натощак > 6,1 ммоль/л или гиполикемическая терапия).
 Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более.
 Избыточная масса тела - индекс массы тела 25 - 29,9 кг/м2, ожирение индекс массы тела более 30 кг/м2.
 Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов,
колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки).
6
 Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе
менее 30 минут в день.
 Риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических
средств и психотропных веществ
 У мужчин в возрасте 40 лет и старше рассчитывали интегральный риск
фатальных сердечно-сосудистых осложнений на предстоящую декаду
жизни по шкале SCORE.
Медицинская информация получена из стандартных отчетных форм (N
025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», N 025/у-ПЗ «Паспорт
здоровья» - в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», N 131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» и N 025-12/у «Талон амбулаторного пациента»).
К группам лиц с высоким уровнем риска относили: больных с подтвержденной ИБС; больных с установленным атеросклерозом периферических,
сонных артерий; больных СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией; лиц
со значительной выраженностью какого-либо из основных факторов риска
(САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст., ОХС >7,0 ммоль/л); лиц без
ИБС и ее эквивалентов, но имевших несколько ФР, при оценке суммарного
риска которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от сердечнососудистых заболеваний составлял 5% и выше. Протокол исследования представлен в виде flow diagram на рисунке 1.
Рис. 1. Протокол исследования
7
Методы исследования
В рамках ДДРГ
 Осмотр специалистов: терапевт, эндокринолог, хирург, невролог, офтальмолог, уролог и акушер гинеколог (измерение АД, диагностику артериальной гипертензии и ИБС осуществляли в соответствии с российскими рекомендациями «Диагностика и лечение артериальной гипертензии»,
2008;
 Лабораторные методы: клинический анализ крови, клинический анализ
мочи, определение концентрации общего холестерина и глюкозы в плазме, определение концентрации ЛПНП и ТГ (ферментативным методом с
использованием стандартных наборов), онкомаркеров CA-125 для женщин старше 40 лет и PSA для мужчин старше 40 лет (с 2008 года);
 Инструментальные методы: электрокардиография, флюорография.
В рамках анкетирования и расчетных методик
 Низкое потребление овощей и фруктов (менее 400 г/сут);
 Курение табака;
 Избыточное потребление алкоголя (более 28 г/сут мужчины и более 14
г/сут женщины);
 Низкая физическая активность - вопросник Godin и Sheppard (Godin G.,
Sheppard R.J. 1985), являющегося сокращенной версией вопросника «7day PAR» (Seven-day physical activity recall);
 Определение уровня стресса;
 Расчет риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений на предстоящую декаду жизни - электронная версия модели SCORE (Systemalic
Coronary Risk Evaluation) на сайте Европейского кардиологического общества.
Методы статистического анализа.
Анализ материалов исследования проводился с помощью программы
Statistica 6.0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения - M±s, для определения статистической значимости различий 2-х групп
использовался t-критерий Стьюдента (для зависимых и независимых выборок)
и критерий «хи-квадрат» по Пирсону («Pearson Chi-square»), для исследования
зависимостей между переменными - коэффициент корреляции Пирсона. Рассчитывался относительный риск (относительная вероятность) и отношение
шансов с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного
интервала.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результативность профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения
Проведенное комплексное исследование показало, что в динамике 12
летнего наблюдения на фоне прогрессирующего роста числа обращений с 2001
до 2008 года уже с 2009 года регистрируется тенденция к снижению их абсолютного числа (рисунок 2) на фоне значительного повышения числа обраще8
ний с профилактической целью, доля которых с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» возросла с исходных 5 до 30%, что
можно рассматривать как несомненный успех в области переориентации медицинской помощи в сторону профилактической направленности.
Абсолютное число обращений
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Количество обращений
2007
2008
2009
2010
2011
2012
в том числе с профилактической целью
Доля обращений с профилактической целью, %
40.00
18.56
17.26
20.00
10.00
31.77
32.70
30.00
5.69
4.98
5.96
20.00
28.61
20.60
4.25 5.56
0.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Рисунок 2. Динамика числа и структуры обращений за 12 лет на примере
муниципального учреждения первичного звена здравоохранения.
Анализ объемов профилактической работы на примере муниципального
учреждения первичного звена здравоохранения показал значительный рост количества ежегодно обучаемых граждан основам здорового образа жизни.
Таблица 1
Анализ профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения
Показатель
2007 2008 2009 2010 2011
2012
Число лиц, обученных основам
3574 2619 4660 9286 12931 13101
здорового образа жизни
Число обученных медицинских ра75
71
73
101
93
95
ботников
Число пациентов обученных в
3292 1431 1562 2849 2916
1526
"школах" здоровья
в том числе: для больных АГ
1741 576
635 1123
902
485
для больных ИБС
815
284
115
для больных бронхиальной астмой
587
131
381
410
260
274
для больных сахарным диабетом
601
286
305
210
218
для больных ожирением
112
98
65
9
На наш взгляд данные цифры объясняются превалированием кратковременного терапевтического обучения, тогда как количество больных обученных
в тематических школах здоровья несколько уменьшилось, особенно данная
тенденция негативно отразилась на количестве пациентов посетивших школу
для больных АГ и ИБС. Практически не использовался индивидуальный подход в осуществлении обучения, который показывает наибольшую эффективность среди всех образовательных технологий.
На следующем этапе исследования проводился анализ смертности от
БСК, в результате чего было установлено снижение данного показателя с 284,9
до 255,7 случаев на 1000 человек, однако цифры накопленной заболеваемости
БСК практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных (244-247/1000), аналогичная тенденция отмечена и по первичной заболеваемости БСК включая новые случаи ИБС и АГ, таким образом, первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне (рисунок 3).
120.0
110.3
106.8
100.0
90.7
99.4
84.3
93.1
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
2007
2008
2009
2010
Всего болезни системы кровообращения
в том числе АГ
2011
2012
в том числе ИБС
Рисунок 3. Динамика первичной заболеваемости БСК в ходе проведения
ДДРГ на 1000 человек.
По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК в
накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от
всех выявленных нозологических единиц, доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани
также составила 21,2% (289), далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата 14% (191),
болезни органов пищеварения 12,2% (167), болезни нервной системы 9,63%
(131), болезни эндокринной системы, 5,53% (78), болезни мочеполовой системы 5% (68), болезни крови и кроветворных органов 3,9% (54), болезни органов дыхания, 3% (41), болезни уха и сосцевидного отростка, 1,54% (21), болезни кожи и подкожной клетчатки 0,51% (7).
В структуре первичной заболеваемости БСК делили первое место с патологией глаза и его придаточного аппарата, составляя 16-17% от всех впервые
выявленных заболеваний. Указанные заболевания в основном были представлены артериальной гипертензией, первичная заболеваемость которой составила
10
34 случая в год на 1000 населения, отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы регистрировались в 16 случаях на 1000 обследованного населения.
При определении динамики распределения прошедших дополнительную
диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья установлено, что в
11 и 12 годах практически в 2 раза выросла доля практически здоровых граждан среди прошедших дополнительную диспансеризацию, суммарная доля пациентов нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторнополиклинических условиях снизилась с 79 до 58%.
Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения
Результаты анкетирования позволили установить значимое повышение
осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы
с 2007 года возросло в 1,5 раза (Chi-square = 161,56 (df=1), p- value < 0,0001 и
Chi-square = 21,7 (df=1), p- value < 0,0001, соответственно) и практически в 2,5
раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина
крови, во время повторного обследования количество таких больных составило
36,8% (318) Chi-square = 111,69 (df=1), p- value < 0,0001.
80,69*
100
51.79
% 50
36,76*
24,86*
14.57
15.84
Знают содержание
ОХС
Знают уровень
глюкозы
0
Знают уровень АД
исходно
через 5 лет наблюдения
Рисунок 4. Динамика осведомленности мужчин о состоянии своего здоровья.
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chisquare (df=1).
Анализ динамики основных факторов риска ХНИЗ показал, что по данным пятилетнего проспективного наблюдения профилактическая деятельность
муниципального учреждения первичного звена здравоохранения проводит к
статистически значимому снижению количества больных с такими ФР как курение (Chi-square = 6,25; p=0,0124) и низкая физическая активность (Chi-square
= 5, 31; p=0,0212), практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя (Chi-square = 0,28; p=0,5947) и недостаток потребления овощей и фруктов (Chi-square = 2,45; p=0,1548).
11
Уменьшение количества пациентов с НФА связано со значительной динамикой данного фактора риска преимущественно в группе молодых мужчин
на фоне незначимой положительной динамики у остальных категорий. Так в
группе находившейся на момент включения в исследование в возрасте 35-39
лет количество пациентов с НФА снизилось с 670 до 538,1 на 1000 человек
(p<0,05), тогда как в группе от 40 до 44 лет с 801,4 до 765,9 человек (p>0,05), в
группе от 45 до 49 лет с 755,3 до 751,1 человека на 1000 (p>0,05) и в группе от
50 до 55 лет с 761,9 до 724,5 на 1000 человек (p>0,05).
На фоне этого отмечено статистически значимое увеличение суммарного
количество больных с такими заболеваниями как АГ (p=0,0001) и ожирение
(p=0,0449) , при статистически значимом уменьшении числа обследованных с
неконтролируемой гипертензией (p=0,0005) и уровнем холестерина более 7
ммоль/л (p=0,0136).
Таблица 2
Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865)
Исходные
Повторное обChi-square p- value
данные
следование
(df=1)
n
%
n
%
Курение
462
53,41
410
47,40
6,25
p=0,0124
СД
23
2,66
31
3,58
1,22
p=0,2687
Стресс
586
67,75
595
68,79
0,23
p=0,6303
Избыточное потребление алкоголя
101
11,68
94
10,87
0,28
p=0,5947
НФА
645
74,57
602
69,60
5,31
p=0,0212
Низкое потребление
овощей и фруктов
(менее 400 г/сут)
765,00 88,44
742,00 85,78
2,45
p=0,1548
ИМТ≥25 кг/м
в том числе
2
ИМТ≥30 кг/м
524
60,58
501
57,92
1,27
p=0,2609
165
19,08
199
23,01
4,02
p=0,0449
АГ
в том числе
АД≥180/110
мм.рт.ст.
307
35,49
376
43,47
184,84
p=0,0001
19
2,20
3
0,35
12,16
p=0,0005
2
ОХС≥5 ммоль/л
308
35,61 298
34,45
0,25
в том числе
ОХС≥7 ммоль/л
18
2,08
6
0,69
6,08
Примечание: p - уровень значимости критерия Chi-square (df=1).
12
p=0,6143
p=0,0136
Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что количество больных с множественными ФР (4 и более) снизилось с 7,8% (67) до 5,3%
(46), что статистически значимо (Chi-square = 4,18; p- value = 0,041). Тогда как
по количеству пациентов без ФР (Chi-square = 0,39; p- value = 0,53), с 1 ФР (Chisquare = 1,06; p- value = 0,3), 2 ФР (Chi-square = 2,46; p- value = 0,117) и 3 ФР
(Chi-square = 2,59; p- value = 0,107) различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количеству у отдельно взятого пациента (рис. 5).
исходно
через 5 лет
38.7
8.2
7.8
15.5
28.8
нет ФР
1 ФР
41.2
7.4
5,3*
13.9
3 ФР
2 ФР
4 ФР
32.2
Рис. 5. Частота случаев с множественными факторами риска хронических
неинфекционных заболеваний среди мужчин 35-55 лет
Исследование эффективности профилактической работы муниципального
учреждения первичного звена здравоохранения, на основании доли обученных
пациентов показало, индивидуальное и/или групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации прошли около 50% курильщиков (227/462), тогда как специализированная помощь, включая кабинет
отказа от курения, оказана только 2% (11/462) курильщиков.
На фоне чего только 30% пациентов с АГ посетили занятия в школе здоровья (112/377), тогда как количество обученных в школе больных ожирением
составило 11% от общего числа лиц с ИМТ 30 и более кг/м2 (21/199), а специализированную помощь у диетолога получили 3% (6/199) из данной категории
пациентов.
Динамика заболеваемости и суммарного сердечно-сосудистого риска
по результатам проспективного наблюдения
Значительный интерес представляют результаты исследования накопленной заболеваемости ИБС. Представленные данные свидетельствуют, что за период наблюдения общее количество таких больных статистически значимо увеличивается во всех возрастных группах, однако у пациентов прошедших диспансеризацию до 45 лет данный параметр значимо ниже исходных значений в
соответствующих возрастных группах на момент начала дополнительной диспансеризации работающего населения.
13
Частота случаев АГ на 1000 мужчин соответствующего возраста значимо возросла во всех представленных группах, однако у пациентов находившихся на
момент включения в исследование в диапазоне 35-39 лет распространенность
повышения АД была значимо меньше аналогичного параметра исходных значений группы 40-44 лет.
536.48 527.21 513.61
600
500
400
300
200
100
0
390.07
373.39
312.06
228.43
106.6
35-39 лет* 40-44 года* 45-49 лет*
исходно
через 5 лет наблюдения
p1-2<0,05
200
p1-2<0,05
150
35,53*
100
50
50-55 лет*
78,01*
49.65
190.48
145,92*
153.06
90.13
5.08
0
35-39 лет* 40-44 года* 45-49 лет* 50-55 лет*
исходно
через 5 лет наблюдения
Рисунок 6. Частота случаев АГ и ИБС на 1000 мужчин соответствующего
возраста
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, p1-2<0,05 по
сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square
(df=1).
Исследование цифр первичной заболеваемости ИБС показало, что отношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в течение пяти лет наблюдения в 14 раз выше, чем у
пациентов с низкими значениями данного параметра, значения 95% доверительного интервала (6,6-32,9) свидетельствуют о статистической значимости
полученных значений.
14
Оценка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений рассчитанного с помощью электронной системы HeartScore, среди мужчин
с факторами риска ИБС представлена в таблице 3. Как следует из полученных
результатов, количество мужчин, относящихся к группе высокого риска за 5 лет
наблюдения статистически значимо (Chi-square = 5,86; p- value = 0,0155) возросло. Вышеописанные изменения обусловлены главным образом, ростом количества больных в возрастной группе на момент включения 50-55 лет. Соответствующие параметры увеличились с 9,47% до17,7%, что в составляет практически 2-х кратный рост (Chi-square = 7,01; p- value = 0,0081). При этом в
группах пациентов в возрасте 40-44 года и 45-49 лет также наблюдается увеличение количества больных с высоким интегральным риском сердечнососудистых осложнений, однако данные изменения были статистически не значимы, значения Chi-square составили 0,36 при p- value = 0,5511 и 0,05 при pvalue = 0,8276, соответственно.
Таблица 3
Опенка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых
осложнений среди мужчин с факторами риска ИБС в различных возрастных группах (n=478)
Возрастная группа на
Высокий риск
Chiмомент включения в исисходно
динамика
square
p- value
следование
(df=1)
n
%
n
%
40-44 (n=97)
5
5,15 7
7,22
0,36
p=0,5511
45-49 (n=138)
11
7,97 12
8,70
0,05
p=0,8276
50-55 (n=220)
23
10,45 43
17,70 7,01
p=0,0081
Всего
39
8,16 62
12,97 5,86
p=0,0155
Расчет с поправкой на возраст
40-44 (n=97)
5
5,15
4
4,12 0,21
p=0,5867
45-49 (n=138)
11
7,97
7
5,07 0,86
p=0,9541
50-55 (n=220)
23
10,45
15
6,82 4,87
p=0,02367
Всего
39
8,16
26
5,7
3,54
p=0,0404
Примечание: p - уровень значимости критерия Chi-square (df=1).
При этом, при проведении повторного расчета интегрально риска с учетом курения, пола, уровня АД и ОХС, используя исходный возраст пациентов
(на момент включения в исследование), установлено, что количество мужчин,
относящихся к группе высокого риска с 8,16% (39) снизилось до 5,7% (26), что
статистически значимо (Chi-square = 3,54; p- value = 0,0404). Данная тенденция
обусловлена главным образом уменьшением количества пациентов с высоким
риском в группе мужчин 50-55 лет, с 10,4% до 6,7% (Chi-square = 4,87;
p=0,02367).
15
ВЫВОДЫ
1. В процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена
здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости.
2. Профилактическая деятельность учреждения первичного звена здравоохранения проводит к статистически значимому повышению осведомленности о
состоянии своего здоровья и снижению количества больных с такими факторами риска как курение и низкая физическая активность, практически не
влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя и недостатка потребления овощей и фруктов.
3. Проведение диспансеризации сопровождается значимым снижением распространенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца
у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение 5-и лет наблюдения, при этом количество граждан получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий (школ здоровья) по модифицируемым факторам риска составляет от 11% до 50%, тогда как специализированные профилактические программы применяются у 3% пациентов с
ожирением и 2% курильщиков.
4. Профилактические мероприятия, реализуемые в рамках дополнительной
диспансеризации работающих граждан не включают весь спектр факторов
риска, однако даже на этом фоне количество пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, рассчитанным по шкале SCORE с учетом поправки на возраст, в группе мужчин 50-55 лет снижается с 10% до
7%.
5. Приоритетным направлением первичной медицинской профилактической
помощи по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста является работа по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса.
16
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении дополнительной диспансеризации необходимо акцентировать внимание на повышение вовлеченности в профилактические мероприятия с использованием групповой и индивидуальной формы обучения лиц
мужского пола трудоспособного возраста.
2. С учетом выявленных данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного возраста и их сочетанием у большинства обследованных пациентов в
учреждениях первичного звена здравоохранения рекомендуется более широкое внедрение структурированных школ здоровья включающих методологическое воздействие на комплекс факторов риска.
3. Для проведения специализированных школ здоровья направленных на комплекс выявленных факторов риска в неорганизованной популяции мужчин
трудоспособного возраста требуется дополнительное обучение медицинского персонала принимающего участие в диспансеризации для повышения
эффективности профилактической работы.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Влияние образовательных программ на факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции Петров И.М., Ярцев С.Е., Шоломов И.Ф. // Уральский медицинский журнал – 2012. №12(104). – С.124-129.*
Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного
звена здравоохранения. Ярцев С. Е., Петров И.М. // Медицинская наука и
образование Урала. 2013. - №2(74). С.51-55.*
Анализ внутрипочечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией. Петров И.М., Ярцев С.Е. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и её
вклад в развитие отечественной медицины», Санкт-Петербург, 17-19 октября 2012. – С.85.
Прогнозирование эффективности обучения больных с высоким кардиометаболическим риском Петров И.М., Ярцев С.Е. // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство УРАЛ – 2012» Тюмень 31 октября-2 ноября
2012. – С.51-52.
Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертензией и
метаболическим синдромом. Петров И.М., Ярцев С.Е., Медведева И.В. //
Тезисы Российского национального конгресса кардиологов Москва 3-5 октября 2012. – С.355-356.
Прогноз эффективности образовательных технологий у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Ярцев С.Е., Петров И.М. // Сборник ма17
териалов научно-практической конференции посвященной 50-и летию
ТюмГМА Тюмень 6 июня 2013. – С.154
7. Ярцев С.Е., Петров И.М., Шоломов И.Ф. Промежуточные итоги диспансеризации мужчин трудоспособного возраста. // Сборник материалов VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения
наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» Тюмень 31
октября-2 ноября 2013. – С.98-99.
8. Факторы риска болезней системы кровообращения на фоне работы кабинета
профилактики: результаты диспансеризации. Ярцев С.Е., Шоломов И.Ф.//
Тезисы VIII национального конгресса терапевтов. Москва. 20-22 ноября
2013. – С.335-336.
9. Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости. Ярцев С. Е.,
Петрова Ю.А., Шоломов И.Ф. // Медицинская наука и образование Урала. 2014. - №1(77). – С.142-145.*
10. Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин
трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения. Петров
И.М., Ярцев С. Е., Фролова А.Б., Медведева И.В. // Медицинская наука и
образование Урала. - 2014. - №1(77). – С.88-91.*
*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК
АГ
АД
БСК
-
ГХ
ДАД
-
ДДРГ
-
ИМТ
ЛПВП
-
ЛПНП
-
ММАУ -
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
артериальная гипертензия
ское автономное учреартериальное давление
ждение
болезни системы кровоНФА
- низкая физическая активобращения
ность
гиперхолестеринемия
ОХС
- общий холестерин
диастолическое артериСАД
- систолическое артериальальное давление
ное давление
дополнительная диспанТГ
- триглицериды
серизация работающих
УЗИ
- ультразвуковое исследограждан
вание
индекс массы тела
ФР
- фактор риска
липопротеины высокой
ХНИЗ - хронические неинфекциплотности
онные заболевания
липопротеины низкой
плотности
муниципальное медицин-
18
ЯРЦЕВ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН
ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 19.03.2014 г
Формат 60х80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. № 236
Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027
Тюмень, ул. Республики, 148 корп. ½.
Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86
19
20