Осипова Т.Л. - Московский государственный медико

1
На правах рукописи
Осипова Татьяна Леонидовна
Изучение эффективности применения коллагенсодержащих препаратов
и зубных паст в комплексном лечении плоского лишая
слизистой оболочки полости рта
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия
Александровна.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Хубутия Бидзина Нодариевич.
Официальные оппоненты:
Елизарова Валентина Михайловна - заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздрава России, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии).
Иванов Владимир Сергеевич – заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава РФ, заведующий кафедрой
терапевтической стоматологии).
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и
челюстно–лицевой хирургии Минздрава России»
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.
Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «_____» ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н. профессор
Юлия Александровна Гиоева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время наиболее распространенным заболеванием слизистой
оболочки полости рта (СОПР) является плоский лишай, среди всех
заболеваний СОПР он составляет 30-35%. [Бутов Ю.С., Фролов А.А.,
Смольяникова В.Т., 2000]. Заболевание характеризуется наличием тяжело
протекающих клинических форм, длительным течением, рецидивами,
полиморфизмом клинических проявлений, резистентностью к различным
методам лечения, склонностью к малигнизации в 0,07-3.2% случаев,
особенно эрозивно-язвенная форма [Служаев И.Ф., Загородняя Е.Б.,
Садовский В.В., 2009]. Поэтому терапия плоского лишая требует
совершенствования диагностики, выбора современных лекарственных
препаратов, схем реабилитации.
Традиционно в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки
полости рта применяются кератопластические препараты. В последние годы
комплекс терапевтических средств дополнен отечественными препаратами на
основе природного биополимера коллагена – «Эмпаркол», «Эмалан» [Иванова
Е.В., Рабинович О.Ф., Сабанцева Е.Г., 2002]. Они не только способствуют
эпителизации, но и сокращают продолжительность всех фаз воспаления,
сохраняя свои свойства в присутствии слюны, улучшают микроциркуляцию,
увлажняют слизистую оболочку рта [Тухватуллина Д.Н., Буляков Р.Т., Гумерова
М.И., Саляхова Г.А., Вязовая Л.З., 2007]. Однако влияние Эмалана на весь
спектр показателей стоматологического статуса не изучен.
Для
поддержания
природного
баланса
бактерий
в
полости
рта
и
нормализации микрофлоры применяют новый пробиотический комплекс в виде
жевательных
таблеток
«Лородент»,
который
обладает
выраженным
антимикробным действием в отношении возбудителей бактериальных инфекций
полости рта, способствует восстановлению нарушенного баланса микрофлоры и
устранению неприятного запаха изо рта [Джон Роберт Тагг., 2011.]. При лечении
плоского лишая этот препарат не использовался.
4
Оценка эффективности различных методов лечения плоского лишая должна
проводиться с учетом изменений патогенеза. Поэтому важно оценить состояние
метаболизма микрофлоры полости рта [Ефимович О.И., 2002;. Рабинович И.М.,
Банченко Г.В., Рабинович О.Ф., 2002].
В последние годы в арсенале доказательной медицины предложен способ
диагностики состояния микробиоциноза при заболеваниях полости рта,
основанный
на
определении
метаболитов
микрофлоры,
в
частности
короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), которые образуются в результате
метаболизма
сахаро
-
и
протеолитической
микрофлоры.
Исследование
концентрации данных метаболитов методом газожидкостной хроматографии
(ГЖХ)
позволяет
диагностировать
нарушения
микрофлоры,
оценивать
эффективность проводимой терапии и на основании данных исследования
осуществлять выбор лекарственных препаратов [Свирин В.В., Семенов Э.К.,
Ардацкая М.Д., Семенова Э.Э., 2005]. Поэтому целесообразно использование
этой методики в комплексе диагностических мероприятий применяемых в
процессе лечения плоского лишая.
Одной из причин, способствующих развитию заболеваний СОПР, является
отсутствие полноценной и регулярной гигиены полости рта [Кузьмина
Э.М.,2012г], и лечение должно осуществляться на фоне грамотно подобранной
гигиены полости рта [Дрожжина В.А., Федоров Ю.А., Блохин В.П., Соболева
Т.Ю., Казакова О.В., 1996].
Большинство лечебных зубных паст, обладая антимикробной активностью,
нередко приводят к снижению саливации, дисбактериозу и резистентности
патогенных штаммов к существующим антимикробным препаратам, тем самым,
снижая эффективность лечебных результатов [Улитовский С.Б.,2001]. Поэтому
при
назначении
гигиенических
мероприятий
пациентам,
страдающих
заболеваниями слизистой оболочки полости рта, в последние годы большое
внимание уделяется зубным пастам на основе солевых компонентов, экстрактов
трав и растений, имеющих щелочной уровень рН.
5
Специфичность состава этих паст и их вкусовые качества таковы, что они
способствуют повышению слюноотделения, следовательно, усиливают
очищающую функцию слюны путем изменения ее вязкости, нейтрализуя
кислотосодержащие остатки пищи, повышают резистентность слизистой
полости рта к микротравмам.
Учитывая вышеизложенное, представляется важным изучить эффективность
зубных паст, содержащих солевые добавки и комбинацию растительных
экстрактов в сочетании с коллагенсодержащими препаратами и пробиотиком в
комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой
оболочки полости рта.
Цель исследования: изучить эффективность лечения плоского лишая путем
применения коллагенсодержащих препаратов и зубных паст на основе солевых
компонентов и растительных экстрактов в сочетании с пробиотиком.
Задачи исследования
1. Выявить распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта
у пациентов разных возрастов.
2. Изучить стоматологический статус пациентов при эрозивно-язвенной
форме плоского лишая слизистой оболочки полости рта и особенности
клинического течения данного заболевания у пациентов старших возрастных
групп.
3. Оценить клинический эффект применения коллагенсодержащего препарата
«Эмалан» и солесодержащих зубных паст в комплексе с пробиотиком на
эффективность лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая СОПР.
4. Выявить частоту нарушения вкуса, степень выраженности галитоза и
определить физические свойства слюны (вязкость-тягучесть смешанной слюны
и рН ротовой жидкости) у пациентов при эрозивно-язвенной форме плоского
лишая слизистой оболочки полости рта.
5. Изучить морфологию репаративных процессов СОПР в эксперименте под
действием коллагенового гидрогеля «Эмалан».
6
6. По содержанию короткоцепочечных жирных кислот в ротовой жидкости
оценить эффективность применения зубной
содержащей
комбинацию
растительных
пасты на солевой основе
экстрактов
в
сочетании
с
использованием коллагенсодержащего препарата «Эмалан», при эрозивноязвенной форме плоского лишая слизистой оболочки полости рта в комплексе с
пробиотиком «Лородент».
7. Разработать алгоритм сочетанного применения препарата «Эмалан» с
зубной пастой на основе солевых добавок и растительных экстрактов в
комплексе с пробиотиком «Лородент».
Научная новизна исследования
Предложена экспериментальная модель язвенных поражений СОПР,
протекающая на фоне гиперкератоза. Представлены новые данные
ультраструктуры слизистой оболочки полости рта при плоском лишае.
Впервые получены данные о состоянии вкусовой чувствительности, степени
озостомии и оценены физические свойства ротовой жидкости у пациентов при
эрозивно-язвенной форме плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
Впервые получены данные об уровне короткоцепочечных жирных кислот на
основе применения метода газожидкостной хроматографии в ротовой жидкости
при эрозивно-язвенной форме плоского лишая слизистой оболочки полости рта,
и проведена оценка эффективности терапии, на основании динамики этих
показателей.
Впервые в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая
слизистой оболочки рта предложено сочетанное применение зубной пасты на
основе солевых компонентов и растительных экстрактов со щелочным уровнем
рН, коллагенсодержащего препарата «Эмалан» и пробиотика «Лородент».
Практическая значимость
Автором внедрен в практику и разработан один из способов лечения больных
с эрозивно-язвенной формой плоского лишая. Предложенная схема лечения
больных с эрозивно-язвенной формой показывает хороший результат, особенно
7
если речь идет о больных старших возрастных групп. Сокращаются сроки
эпителизациии и пролонгируется период ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для оценки микрофлоры полости рта по составу микробных метаболитов,
для подбора схемы лечения и оценки его эффективности целесообразно
применять
исследования
короткоцепочечных
жирных
кислот
методом
газожидкостной хроматографии.
2.
Применение
коллагенового
гидрогеля
«Эмалан»
способствует
эпителизации СОПР при лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая,
что подтверждается морфологически в эксперименте на животных.
3.
Использование
коллагенсодержащего
в
клинической
препарата
и
практике
пробиотика
на
трехспирального
фоне
применения
солесодержащей зубной пасты, оптимизирует результаты комплексного лечения
эрозивно-язвенной формы плоского лишая СОПР и позволяет получить
устойчивую ремиссию.
Личный вклад автора
Автором обследовано 92 пациента и проведено клиническое наблюдение, и
лечение 45 пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая слизистой
оболочки полости рта.
Автором было проведено морфологическое исследование репаративных
процессов слизистой оболочки полости рта в эксперименте под действием
«Эмалана», сбор и подготовка образцов ротовой жидкости для проведения
лабораторных
методов
исследования,
для
определения
уровня
короткоцепочечных жирных кислот при плоском лишае слизистой оболочки
полости рта, клиническое наблюдение и лечение пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической
конференции «Современные аспекты озостомии» Москва, 25 мая 2011г.,
научном семинаре по теме «Озостомия при плоском лишае слизистой оболочки
полости рта (СОПР) у пациентов старших возрастных групп» 01 июня 2011г. на
8
базе ГБУЗ «ЧЛГ для ВВ ДЗМ»., ХIХ Российском национальном конгрессе
«Человек и лекарство» Москва 23-27 апреля 2012г.
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании
кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, стоматологии общей практики
ФПДО, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и
реабилитации ФПДО МГМСУ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику стоматологического
терапевтического отделения поликлиники ГБУЗ «ЧЛГ для ВВ ДЗМ», в ГБУЗ
«СП №3 ДЗМ», в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии
ФПДО МГМСУ.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, из них 4 в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из ведения, глав (Обзор литературы, Материал и методы
исследования, Результаты собственных исследований), обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы
включает 238 источников, в том числе,130отечественных и 108 зарубежных
авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Сравнительный анализ официальной отчетной документации и первичной
медицинской документации проведен в ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для
ветеранов войн Департамента здравоохранения города Москвы» и на кафедре
терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ.
Объектом клинического исследования послужили 2352 пациента с
заболеваниями СОПР, у 566 из них выявлен плоский лишай из которых у 92
больных диагностирован плоский лишай эрозивно-язвенной формы.
9
На основании критериев включения, невключения и исключения было
отобрано 45 пациентов, которых распределили на 3 группы, из них 10 мужчин и
35 женщин в возрасте от 30лет до 90 лет.
Критерии включения:1) пол - женский, мужской.
2) возраст 30-90лет.
3) заболевания сердечно сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца
(ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) - 1-2 стадии).
4) плоский лишай с проявлениями на СОПР.
Критерии невключения:1) пациенты с заболеваниями эндокринной системы,
бронхолегочной патологией, заболеваниями сердечно сосудистой системы (ИБС
и АГ-3 стадии), ревматизм, гепатит, ВИЧ инфекция.
2)
язвенный
гингивит,
генерализованный
пародонтит
с
атрофией
межальвеолярной перегородки более 1/3 высоты.
3) ксеростомия III степени.
4) пациенты, прошедшие онкоскрининговый тест по системе «Визилайт Плюс»,
у которых краситель удалился не полностью.
Критерии исключения:1) пациенты с нарушениями психосоматического статуса.
2) наличие у пациентов ОРВИ и ОРЗ в активной форме.
3) пациенты, не соблюдающие полноценную гигиену полости рта.
1 группа (контроля) 15 человек: пациенты, которым осуществлялась терапия
по традиционной схеме - пациенты применяли зубную пасту «Пародонтол», в
качестве кератопластического средства использовали «Солкосерил»
2 группа 15 человек: пациенты, которым вместо средства «Солкосерил»
осуществлялась терапия с применением коллагенсодержащего препарата
«Эмалан»; и зубной пасты на основе солевых добавок и растительных
экстрактов «Пародонтакс».
3 группа 15 человек: пациенты, которым в сочетании с коллагенсодержащим
препаратом «Эмалан» и зубной пастой «Пародонтакс» использовался
пробиотик «Лородент».
10
Клинико-лабораторные исследования для оценки динамики проводили спустя
14 дней,1месяц и 6 месяцев.
Клинические методы исследования. 45пациентам с эрозивно-язвенной
формой плоского лишая СОПР помимо традиционного обследования
использовали диагностическую тест систему «Визилайт Плюс», которая
включает в себя хемилюминесцентный источник света («фонарик» ВизиЛайт) и
синий метахроматический краситель (ТиБлю) для маркировки обнаруженных
при помощи «фонарика» очагов поражения. Проводили галиметрию по
показаниям индивидуального галиметра «Breath Alert» Tanita.
Оценку вкусовой чувствительности проводили по методике Денисовой
А.Л.,Зайцева Е.В. 2002г. Для определения индивидуальной величины порогов
чувствительности готовили рабочие растворы вкусовых веществ с низкой
концентрацией. Для тестирования сладкого вкуса – раствор сахарозы, соленого
вкуса – раствор поваренной соли, кислого вкуса – раствор винной кислоты,
горького вкуса – раствор хинингидрохлорида. Исследовали физические свойства
смешанной слюны (определяли кислотность по индикаторной лакмусовой
бумаге и вязкость по методу Рединовой Т.Л.1986г.).
Лабораторные методы исследования. Исследование короткоцепочечных
жирных кислот в ротовой жидкости проводили методом газожидкостной
хроматографии. Способ определения короткоцепочечных жирных кислот
(уксусной С2, пропионовой С3, масляной С4, с изомерами) включал: процесс
пробоподготовки и газожидкостной хроматографический анализ. Эталонами
работы были коммерческие наборы кислот-С2, С3, С4, изо-масляная, изовалериановая, капроновая и изо-капроновая кислоты.
Исследование
количественного
содержания
и
качественного
состава
короткоцепочечных жирных кислот в ротовой жидкости проводилось в
аналитическом газовом хроматографе с детектором ионизации в пламени
"Хромос ГX-1000" (производитель ООО "ЦветХром", г. Дзержинск). Режим
работы - изотермический с температурой термостата 140С°, с температурой
испарителя и детектора 23ОС0. Газ-носитель - азот, с давлением на выходе в
11
колонку 1,8 атм. Соотношение потоков газа-носителя на сброс в колонку 50:1.
Время анализа 10 минут.
Пациенту с эрозивно-язвенной формой плоского лишая СОПР проводили
забор ротовой жидкости (объем пробы составлял 1,5-2 мл) из полости рта в
стерильную одноразовую пластиковую пробирку. Достоверность методики
подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот.
Экспериментальное исследование. Работа проводилась в виварии ГБОЦ
ВПО МГМСУ. Материалом для исследования послужили биоптаты слизистой
оболочки щеки 16 кроликов, которые находились на режиме вивария.
Проводили морфологическое изучение динамики репаративных процессов
слизистой рта. Животным был применен коллагенсодержащий препарат
«Эмалан», для лечения экспериментальной язвы.
В области слизистой оболочки щеки моделировали язвенные поражения
путем прижигания раскаленным штопфером с последующей аппликацией
терпентина. Манипуляции осуществлялись 3 раза с интервалом 15 суток под
общим
обезболиванием.
Идентичность
морфологических
изменений
с
проявлениями плоского лишая СОПР доказана изучением ультраструктуры
биоптатов, взятых по клиническим показаниям (с целью дифференциальной
диагностики) у 11 пациентов, находящихся на лечении в терапевтическом
отделении ЧЛГ. После нанесения последней травмы (травмы наносилась слева и
справа) кроликам в течение недели начинали курс лечения гелем «Эмалан»,
взвесью лечебного препарата в физиологическом растворе (1:1). Животных
выводили из эксперимента спустя 1сутки, 3 суток, 7 суток, 14 суток после
нанесения травмы.
Для гистологического исследования фрагменты ткани фиксировали в 10%
нейтральном формалине в течение суток, обезжиривали в спиртах возрастающей
концентрации, заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические
препараты окрашивали гематоксилином и эозином.
Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в
2,5% растворе глутарового альдегида по стандартной методике с последующей
12
заливкой в эпоксидную смолу ЭПОН-812. Ультратонкие и полутонкие срезы
готовили на ультрамикротоме LКВ-III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали
толуидиновым синим. Ультратонкие срезы контрастировали насыщенным
раствором уранилацетата и цитратом свинца и изучали в электронном
микроскопе JЕМ 1200 ЕХ II (Япония). Материал готовили и консультировали в
лаборатории
гистохимии и электронной микроскопии НИИ клинической
онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с д.м.н. Делекторской В.В.
Статистическая обработка результатов. Статистический анализ
полученных данных подразумевал сравнение качественных и количественных
признаков, как между исследуемыми группами, так и внутри групп в динамике.
Различия между группами по каждому признаку считались статистически
достоверными при значении р<0,05. Статистический анализ данных проводился
с использованием программ Microsoft Excel, Statistica software release 8.0
(StatSoft Inc), SPSS software release 17.0 (SPSS Inc).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
За период с 2007 по 2011гг. по результатам обследования 566 пациентов с
плоским лишаем, установлено: типичная форма выявлена у 434 больных (78%),
эрозивно-язвенная форма плоского лишая СОПР у 92 больных (16%).Эта форма
наиболее опасна с точки зрения онкологической настороженности.
Установлено, что в пожилом возрасте (60-75 лет) плоский лишай СОПР
встречается чаще, чем в других возрастных группах (41%).
Гигиеническое состояние во всех группах до санации оценивалось как
неудовлетворительное. После санации полости рта значения индексов
значительно снижались, гигиеническое состояние полости рта можно было
назвать как удовлетворительное.
Клиническую ситуацию пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского
лишая СОПР, выраженную в баллах, оценивали по основным симптомам:
13
жжение в полости рта, боль, ощущение стянутости во рту, сухость слизистой
оболочки, запах в полости рта, нарушение вкуса.
Проведенные нами исследования в трех группах показали, что все основные
клинические симптомы заболевания в процессе лечения в первой группе
снижались незначительно. Медиана разницы в интенсивности симптомов до
начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения составила 0,4 балла. Ни в
одном случае не отмечено статистически значимого снижения выраженности
симптома (p>0,05). Лишь в отношении такого симптома как боль при чистке
зубов имеется тенденция к статистической значимости различий (р=0,07).
Интенсивность всех симптомы заболевания в процессе лечения во второй
группе значительно снижались. Медиана разницы в интенсивности симптомов
до начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения составила 0,97 балла.
Отмечено статистически значимое снижение выраженности жжения во рту как в
обычном состоянии, так и при приеме пищи или чистке зубов (р=0,01, 0,03 и
0,04 соответственно). Отмечена тенденция к статистически значимому
снижению выраженности боли во рту в обычном состоянии (р=0,08), а также
статистически значимое снижение боли при приеме пищи и чистке зубов (р=0,04
и 0,01 соответственно). Аналогичная картина сложилась в отношении чувства
стянутости в полости рта: тенденция к уменьшению чувства стянутости в
обычном состоянии (р=0,08), а также статистически значимое уменьшение
чувства стянутости во рту при приеме пищи или чистке зубов (р=0,01 и 0,03
соответственно). Отмечено значительное снижение чувства неприятного запаха
изо рта как в обычном состоянии, так и при приеме пищи и чистке зубов
(р=0,004, 0,007 и 0,03 соответственно). За период лечения отмечено снижение
чувства сухости во рту в обычном состоянии, при приеме пищи и при чистке
зубов (р=0,01, 0,002, 0,04 соответственно). В отношении динамики нарушения
вкуса можно заключить, что в обычном состоянии имеется тенденция к
улучшению (р=0,09), а при приеме пищи и чистке зубов улучшение симптома
является статистически значимым (р=0,001 и 0,01 соответственно)
Проявление всех симптомов заболевания в процессе лечения в третьей группе
14
значительно уменьшалось. Медиана разницы в интенсивности симптомов до
начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения составила 1,43 балла.
Отмечено статистически значимое снижение выраженности всех симптомов
заболевания с наиболее высоким коэффициентом статистической значимости
(р<0,001 для всех симптомов).
Оценка состояния вкусовой чувствительности по методу густометрии
показала, что во всех группах порог восприятия сладкого вкуса был в пределах
нормальных значений 0,44±0.25 после лечения 0,44±0,019. В процессе лечения
восприятие сладкого вкуса существенно не менялось ни в одной из групп. Во
всех группах изначально порог вкусовой чувствительности к соленому вкусу
был ниже нормальных значений, и составил 0,074±0,004 (норма 0,1-0,2%). В
процессе лечения порог чувствительности к соленому вкусу существенно
повысился во всех трех группах, принимая нормальные значения через 1 месяц
после начала лечения (0,138±0,007). К 6 месяцу наблюдения уровень порога
вкусовой чувствительности к соленому вкусу незначительно понизился до
0,109±0,007. Изначально порог вкусовых ощущений к кислому вкусу во всех
группах был на низком уровне и составил 0,0107±0,0008 (норма 0,014%). В
процессе лечения уровень порога к кислому вкусу во всех трех группах
повысился, принимая нормальные значения через 1 месяц после начала лечения
(0,0138 ±0,0004). К 6 месяцу наблюдения показатели порога чувствительности к
кислому вкусу незначительно снижались до 0,0129±0,0003. (Значение р< 0,0001).
Изначально порог восприятия горького вкуса было чуть выше нормальных
значений. В процессе лечения восприятие горького вкуса существенно не
менялось в трех группах.
Выраженность галитоза значительно снижалась во всех группах
непосредственно после санации (значения р в первой, второй и третьей группах
составили 0,05, 0,06 и 0,02 соответственно). При этом в первой и второй группах
через 1 месяц и 6 месяцев наблюдения выраженность галитоза постепенно
возвращалась к исходным значениям до санации. При сравнении выраженности
галитоза в первой и второй группах до лечения и через 6 месяцев после лечения
15
не получено статистически значимых различий (р=0,47 и 0,72 соответственно).
Выраженность галитоза в третьей группе через 1 месяц и 6 месяцев после
санации оставалась на прежних значениях с низкой степенью выраженности, и
при сравнении выраженности галитоза до лечения и через 6 месяцев после
лечения получена статистически значимая разница (р=0,006).
Исходные значения вязкости слюны были примерно одинаковы в трех
группах – и составили 3,30-3,32 отн.ед. Во всех трех группах значения вязкости
слюны значительно снижались после санации и далее в процессе лечения через 1
месяц и 6 месяцев. Получены статистически значимые различия во всех группах
при сравнении значений вязкости до лечения и после лечения в динамике
(р<0,0001 для всех групп). Динамика снижения вязкости слюны оказалась
незначительно выше во второй и третьей группах: к 6 месяцу после начала
лечения снизилась на 46% в 1группе и на 51% во 2 и 3 группах.
Определение рН слюны у исследуемых пациентов показало, что во всех
группах изначально рН находился в пределах 6,49-6,54 (различия между
группами
статистически
незначимы
р=0,12).
В
процессе
лечения
рН
существенно повысилось до значений от 7,41 до 7,48 через 6 месяцев после
начала лечения (р<0,0001 для каждой из групп).
Морфологическое исследование образцов ткани слизистой оболочки щеки
при
моделировании
экспериментальных
эрозивно-язвенной
животных
позволило
формы
плоского
выявить
ряд
лишая
особенностей
у
и
изменений ее строения на световом и электронно-микроскопическом уровнях.
Наиболее выраженные нарушения отмечены в клетках эпителиального слоя
слизистой, который был значительно утолщен за счет пролиферации базальных
и шиповидных клеток. Происходит отек коллагеновых фибрилл, теряется их
поперечная исчерченность, наблюдается расширение цистерн шероховатого
эндоплазматического ретикулума (ШЭР) в цитоплазме фибробластов (Рисунок
1). В соединительной ткани наблюдалась выраженная воспалительная реакция с
инфильтрацией собственной слизистой оболочки и подслизистого слоя.
16
Морфологическое исследование через 3 суток после лечения эрозивно-язвенной
формы плоского лишая показало, что пласт эпителия хорошо сформирован,
базальная мембрана сохранена. Наблюдалось уменьшение выраженности
гиперкератоза и паракератоза. Сохранялась слабо выраженная лимфоидная
инфильтрация эпителиального слоя и отек соединительной ткани. Некоторые
эпителиальные клетки были лишены межклеточных контактов и сохраняли
длинные цитоплазматические отростки. Через 7 суток после лечения явления
акантоза, гипер - и паракератоза подверглись существенной регрессии, отмечено
восстановление эпителиальных контактов в виде десмосом. В соединительной
ткани выявлено набухание фибробластов, содержащих расширенные цистерны
ШЭР. При гистологическом исследовании образцов слизистой оболочки щеки
через 14 суток после нанесения травмы на фоне лечения препаратом «Эмалан»
наблюдали хорошо организованный слой многослойного плоского эпителия и
собственную пластинку слизистой оболочкой. Шиповатый и базальный слои
эпителия в исследованных участках был хорошо организован. Под действием
коллагенсодержащего препарата «Эмалан» наблюдалось увеличение количества
фибробластов. Коллагеновые фибриллы формировали пучки и демонстрировали
поперечную исчерченность (Рисунок 2).
Рисунок 1 - Отек коллагеновых
фибрилл, гиперплазия ШЭР в
цитоплазме фибробластов
Электроннограмма .Ув.x 15000
Рисунок 2 - Поперечная
исчерченность коллагеновых
фибрилл
Электроннограмма. Ув.x 8000
Детальное изучение морфологической картины при эрозивно-язвенной
форме плоского лишая позволило выявить уменьшение степени выраженности
17
патологических изменений слизистой оболочки в разные сроки после лечения
данной формы заболевания. Важно отметить, что с помощью электронномикроскопического исследования нами выявлено восстановление структуры и
целостности базальных мембран между эпителием и стромой, а также вокруг
капилляров
и
нервных
элементов
под
действием
коллагенсодержащих
препаратов.
Одной из биологических особенностей микрофлоры является синтез
короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), которые образуются в результате
метаболизма сахаро - и протеолитической микрофлоры. Короткоцепочечные
жирные кислоты участвуют в: регуляции ионного обмена; микроциркуляции;
влияют на размножение и адгезию патогенной и условно-патогенной флоры;
активируют местный иммунитет; восполняют энергетические потребности
эпителия; влияют на пролиферацию и дифференцировку клеток. КЖК
используют для оценки состояния микрофлоры, верификации численности и
активности отдельных родов аэробных и анаэробных микроорганизмов,
продуцирующих данные метаболиты.
Исследование концентрации данных метаболитов методом газожидкостной
хроматографии позволяет диагностировать нарушения микрофлоры. Используя
точные данные можно оценить эффективность проводимой терапии при
сокращении времени и стоимости исследования, осуществлять выбор
лекарственных препаратов. Поскольку систематического изучения данных
метаболитов при плоском лишае не проводилось, в задачи работы входило
изучение метаболитов микрофлоры для установления их диагностического и
тактического значения.
Результаты изучения абсолютной концентрации короткоцепочечных жирных
кислот у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая в стадии
ремиссии и в период обострения представлены в Таблице 1. Отмечено, что при
плоском лишае СОПР фиксируется снижение суммарного количества кислот по
сравнению с нормой.
18
Таблица 1 - Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (мг/г),
профилей С2,С3,С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного
содержания изокислот в суммарном содержании С2-С6, отношения
изоC5/C5 в слюне у исследуемых групп пациентов
показатели ∑ (мг/г)
С2(ед)
С3(ед)
С4(ед)
АИ (ед)
изоCn(ед)
изоС5/С5
норма
1,40±
0,10
0,810±
0,009
0,145±
0,007
0,045±
0,002
-0,223±
0,011
0,050±
0,004
до 3,1
ЭЯФ ПЛ
в стадии
ремиссии
0,697±
0,103*,**
0,751±
0,011*,**
0,219±
0,009*,
**
0,030±
0,004*
-0,331±
0,063±
0,014*,** 0,005*, **
5,1±
0,9*,**
ЭЯФ ПЛ в
стадии
обострения
0,411±
0,871±
0,100±
0,029±
0,082*,** 0,012*,** 0,007*,** 0,003*
-0,331±
0,063±
0,014*,** 0,005*,**
9,4±2,19
*,**
Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей с группой практически
здоровых пациентов; ** - p<0,05 при сравнении показателей между группами
пациентов с различными стадиями плоского лишая эрозивно-язвенной формы.
При эрозивно-язвенной форме плоского лишая в стадии обострения этот
показатель снижен более выраженно, чем при той же форме в стадии ремиссии.
При обострении имеет место резкое повышение доли уксусной кислоты (С2) и
снижение доли пропионовой к-ты (С3). В стадии ремиссии снижение
относительного содержания доли уксусной к-ты (С2) при увеличении доли
пропионовой к-ты (С3). Были также изучены значения окислительновосстановительного потенциала среды, выраженного значениями анаэробного
индекса (АИ)– это отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот
к менее восстановленным: АИ=(С3+С4)/С2. При эрозивно-язвенной форме
плоского лишая в стадии ремиссии окислительно-восстановительный баланс
продуктов смещен в сторону восстановленных кислот, и, соответственно, АИ
отклоняется в сторону резко отрицательных значений по сравнению с нормой.
При эрозивно-язвенной форме плоского лишая в стадии обострения АИ имеет
слабо отрицательное значение. Изучено относительное суммарное содержание
изокислот (изоCn) и отношение содержания изовалериановой кислоты к
валериановой (изоС5/С5). Данные показатели у пациентов с плоским лишаем,
повышены по сравнению с нормой. Изменения профилей уксусной и
19
пропионовой кислот при различных формах плоского лишая носили
достоверный характер, что было подтверждено при проведении регрессионного
линейного анализа (Рисунок 3, 4).
Диаграмма 1. Регрессионный линейный анализ долей пропионовой и
0,35
0,3
C3
0,25
С4
0,2
Линейный
(C3)
Линейный
(С4)
y = -1,4172x + 1,2862
0,15
0,1
y = -0,0002x + 0,0279
0,05
0
0,68
0,7
0,72
0,74
0,76
0,78
Рисунок 3 - Регрессионный линейный анализ долей пропионовой и масляной
кислот в профиле кислот С2-С4 в ротовой жидкости у больных эрозивноязвенной формой плоского лишая СОПР в стадии ремиссии
Диаграмма 2. Регрессионный линейный анализ долей
0,16
0,14
C3
0,12
С4
0,1
y = -0,6688x + 0,6894
0,08
Линейный (C3)
Линейный (С4)
0,06
0,04
0,02
0
0,82
y = -0,0113x + 0,0372
0,84
0,86
0,88
0,9
Рисунок 4 - Регрессионный линейный анализ долей пропионовой и масляной
кислот в профиле кислот С2-С4 в ротовой жидкости у больных с эрозивноязвенной формой плоского лишая в стадии обострения
У пациентов на фоне проведенного лечения отмечается положительная
динамика со стороны КЖК. (Таблица 2). После лечения абсолютная
20
концентрация кислот достоверно повысилась в соответствие с проводимой
терапией.
У больных с плоским лишаем СОПР отмечаются изменения качественного
состава микрофлоры. Происходит снижение метаболической активности
резидентной микрофлоры, активизация аэробных популяций микроорганизмов,
обладающих протеолитической и гемолитической активностью при эрозивноязвенной форме в стадии обострения и активизация анаэробных популяций
микроорганизмов, обладающих меньшей протеолитической и гемолитической
активностью при эрозивно-язвенной форме в стадии ремиссии (по сравнению со
стадией обострения).
Динамика показателей короткоцепочечных жирных кислот на фоне лечения
свидетельствует о тенденции к восстановлению функциональной активности и
численности резидентной микрофлоры полости рта, тенденции к нормализации
ее качественного состава протеолитической активности при восстановлении
среды обитания микрофлоры, что соотносится с клиническими данными.
Таблица 2 - Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (мг/г),
профилей С2,С3,С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного
содержания изокислот в суммарном содержании С2-С6, отношения
изоC5/C5 в слюне у исследуемых группах пациентов на фоне лечения
показатели ∑(мг/г)
С2(ед)
С3(ед)
С4(ед)
АИ(ед)
изоCn(ед)
изоС5/С5
норма
1,40±0,07
0,411±
0,082*
0,145±
0,007
0,100±
0,007*
0,045±
0,002
0,029±
0,003*
-0,223±
0,011
0,148±
0,008*
0,050±
0,004
0,092±
0,009*
до 3,1
ЭЯФ ПЛ
0,810±
0,009
0,871±
0,012*
6,8±0,7*
до лечения
После
0,432±
лечения в 1
0,065*
группе
Во 2 группе 0,651±
В 3 группе
0,852±
0,117±
0,031±
0,174±
0,086±
0,011*
0,006 *
0,003*
0,010*
0,007*
0,075±
9,4±2,19*
0,845±
0,118±
0,037±
0,183±
0,045*,**
0,008*,**
0,006*
0,004*,**
0,012*,** 0,005*,**
0,5*,**
0,983±
0,837±
0,122±
0,041±
0,194±
3,5±
0,049*,**
0,008*,**
0,008*,** 0,005**
0,061±
0,018*,** 0,004*,**
4,1±
0,6**
Примечание: * - p<0,05 при сравнении показателей с группой практически
здоровых пациентов; ** - p<0,05 при сравнении показателей на фоне лечения.
21
При этом выраженные изменения констатируются при приеме препарата
«Эмалан», который обеспечивает ускорение процессов раневой репарации,
обладает антибактериальным, противовоспалительным действием, ускоряет
заживление. Наиболее значимые изменения происходят при введении в схему
лечения пробиотического комплекса «Лородент», который обладает
выраженным антимикробным действием и антагонистической активностью по
отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам,
способствует восстановлению нарушенного баланса микрофлоры полости рта.
Выводы.
1. На материале анализа 2352 амбулаторных карт пациентов Челюстнолицевого госпиталя для ветеранов войн города Москвы, страдающих патологией
слизистой оболочки полости рта, установлено заболевание плоский лишай в 2326%, из них эрозивно-язвенная форма - 15-17%.
У лиц пожилого и старческого возраста плоский лишай встречается чаще по
сравнению с другими возрастными группами (39-46% и 21-26% соответственно).
2. При анализе клинической ситуации пациентов с эрозивно-язвенной формой
плоского лишая СОПР в процессе лечения установлено, что положительная
динамика каждого симптома была максимальной в группе где комплекс терапии
включал применение коллагенсодержащего препарата «Эмалан», зубную пасту
«Пародонтакс», пробиотик «Лородент» (на основании статистически значимых
различий р<0,001для всех симптомов).
3. Оценка состояния вкусовой чувствительности по методу густометрии
показала, что порог вкусовой чувствительности к соленому вкусу изначально
был ниже нормальных значений. В процессе лечения вкусовое восприятие
соленого существенно менялось во всех группах, принимая нормальные
значения через 1 месяц после начала лечения. К 6 месяцу наблюдения порог
вкусового восприятия соленого вкуса незначительно понижался. Порог
чувствительности к кислому вкусу была ниже нормальных значений. В процессе
лечения порог восприятия кислого вкуса существенно повысился во всех трех
22
группах, принимая нормальные значения через 1 месяц после начала лечения. К
6 месяцу наблюдения уровень порога вкусовой чувствительности к кислому
вкусу незначительно снизился. Восприятие к сладкому и горькому вкуса до
лечения и после существенно не менялось во всех группах.
4. Выраженность озостомии значительно снижалась во всех группах
непосредственно после санации полости рта. При этом в первой и второй
группах через 1 месяц и 6 месяцев наблюдения выраженность галитоза
постепенно возвращалась к исходным значениям. Показатели галитоза в третьей
группе через 1 месяц и 6 месяцев после санации оставались на прежних
значениях с низкой степенью проявления. При сравнении выраженности
галитоза до лечения и через 6 месяцев после лечения получена статистически
значимая разница (р< 0,05).
5. Исходные значения вязкости слюны были примерно одинаковы в трех
группах – 3,30-3,32 отн.ед. Динамика снижения вязкости слюны оказалась
незначительно ниже во второй и третьей группах. Вязкость снижалась в 1
группе на 46% к 6 месяцу после начала лечения, во 2 и 3 группах на 51%.
Получены статистически значимые различия во всех группах при сравнении
значений вязкости до лечения и после лечения в динамике (р<0,0001 для всех
групп).
6. Определение содержания уровня короткоцепочечных жирных кислот в
ротовой жидкости показало, что у больных с эрозивно-язвенной формой
плоского лишая СОПР отмечаются различные изменения качественного состава
микрофлоры. Снижается метаболическая активность резидентной микрофлоры
(при обеих стадиях заболевания). Происходит активизация аэробных популяций
микроорганизмов, обладающих протеолитической и гемолитической
активностью – при эрозивно-язвенной форме плоского лишая в стадии
обострения. Активизация анаэробных популяций микроорганизмов,
обладающих меньшей протеолитической и гемолитической активностью (по
сравнению с эрозивно-язвенной формой в стадии обострения) – при той же
форме плоского лишая, но в стадии ремиссии.
23
Изменение активности микробов, продуцирующих короткоцепочечные жирные
кислоты,
приводит
к
изменению
метаболических,
иммунологических
и
физических процессов, происходящих в полости рта при плоском лишае.
7. Комплексная терапия СОПР при плоском лишае формирует тенденцию
нормализации экосистемы полости рта: повышение метаболической активности
микрофлоры, восстановление качественного состава микроорганизмов, баланса
аэробных и анаэробных популяций, нормализация процессов протеолиза условнопатогенных
микроорганизмов,
при
восстановлении
окислительно-
восстановительного потенциала среды их обитания.
8. Доказана эффективность комбинированной терапии при плоском лишае
СОПР, с включением коллагенсодержащего препарата «Эмалан» и пробиотика
«Лородент» на фоне использования зубной пасты «Пародонтакс».
Практические рекомендации.
1. Комплексное лечение плоского лишая слизистой оболочки полости рта
необходимо начинать после проведения профессиональной гигиены и обучения
пациента гигиене полости рта с дальнейшим контролем уровня в процессе
диспансерного наблюдения.
2.. В диагностических целях плоского лишая СОПР дополнительно можно
рекомендовать онкоскрининговый тест-метод «Визилайт Плюс», который
позволяет выявить ранние изменения в тканях и провести мониторинг скрытых
патологических изменений СОПР у пациентов.
3. Для повышения эффективности лечения эрозивно-язвенной формы
плоского лишая СОПР целесообразно дополнить программу лечебных
мероприятий применением в клинической практике трехспирального
коллагенсодержащего препарата «Эмалан» и пробиотика «Лородент» на фоне
использования солесодержащей зубной пасты «Пародонтакс».
4. Оценка эффективности лечения плоского лишая, включающая определение
состояния метаболитов микрофлоры полости рта, по данным содержания
короткоцепочечных жирных кислот, может проводиться методом газожидкостной
хроматографии. Это позволяет использовать метод в качестве скринингового для
24
массового обследования пациентов со стоматологической патологией.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Хубутия Б.Н., Георгиева О.А., Осипова Т.Л., Костина Н.В., Маркина Н.С.
Сравнительные аспекты сочетанного использования солесодержащих зубных
паст и коллагеновых препаратов при лечении плоского лишая и лейкоплакии
слизистой оболочки полости рта// Естественные и технические науки, 2011№6-(56)- С.205-209.
2. Осипова Т.Л. Результаты сочетанного использования препаратов эмалан,
ацизол и зубной пасты пародонтакс при лечении заболеваний слизистой
оболочки полости рта.//Тезисы докладов. Сборник материалов конгресса. ХIХ
Российский национальный конгресс. «Человек и лекарство» Москва 23-27
апреля 2012г.-С.550
3. Хубутия Б.Н., Георгиева О.А., Осипова Т.Л. Анализ структуры заболеваний
слизистой оболочки полости рта (СОПР) у жителей г. Москвы на примере
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челюстнолицевой госпиталь для ветеранов войн Департамента здравоохранения города
Москвы».// Естественные и технические науки, 2012 -№3(59)- С. 451-456
4. Осипова Т.Л., Звонникова Л.В., Георгиева О.А.Эффективность применения
коллагенсодержащих препаратов, лечебных паст и пробиотика в комплексном
лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки полости
рта (ЭЯФ ПЛСОПР).// Естественные и технические науки, 2012. -№4(60) -С.
157-162
5. Ардацкая М.Д., Дмитриева Л.А., Хубутия Б.Н., Георгиева О.А., Осипова Т.Л.
Изучение метаболитов микрофлоры полости рта КЖК (короткоцепочечных
жирных кислот) у больных красным плоским лишаем; их диагностическое и
тактическое значение.// Естественные и технические науки, 2012.- № 6(62) С. 194-204