Открыть реферат - Астраханский государственный медицинский

На правах рукописи
ШАШИНА
Мария Сергеевна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С
МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2011
Работа выполнена в
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Башкина Ольга Александровна
Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор
Ледяев Михаил Яковлевич
доктор медицинских наук, профессор
Сироткин Евгений Александрович
Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО "Ставропольская
государственная медицинская академия " Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «
» ____________________ 2011 г. в _______ часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии,
(414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан «
» ________________ 20
Учёный секретарь
совета по защите докторских
и кандидатских диссертаций Д 208.005.01,
кандидат медицинских наук, доцент
2
г.
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы: С введением в России неонатального скрининга и улучшением ранней диагностики генетически детерминированных
болезней существенно повысилась медико-социальная значимость муковисцидоза (МВ), что обусловлено заметной распространенностью (1:4900
новорожденных) (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008), тяжестью клинических проявлений заболевания, высокой фармакоэкономической стоимостью длительного лечения.
Тяжелое течение МВ во многом связано с наличием хронической
персистирующей инфекции, особенно - синегнойной палочки, что ведет к
формированию тяжелой гнойно-воспалительной патологии респираторного тракта (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В., 2004; Hoiby
N., Frederiksen B., 2000). Инфекционные осложнения со стороны органов
дыхания, вызываемые Ps. aeruginosa, оказывают наибольшее влияние на
качество и продолжительность жизни больных с МВ (Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л., 2001). Вместе с тем представляет значительные
затруднения лечение синегнойной инфекции (СИ) в связи с особыми
биологическими свойствами возбудителя, в т.ч. способностью к образованию мукоидных форм с защитной оболочкой, что обуславливает высокую антибиотикорезистентность микроорганизмов.
Современная концепция этиопатогенеза МВ учитывает действие
множества инфекционных и генетических факторов, однако до настоящего времени остается недостаточно изученной роль факторов врожденного
иммунитета и цитокиновой регуляции в патогенезе заболевания, не определено диагностическое и прогностическое значение отдельных показателей цитокинового спектра и естественной резистентности у детей с МВ
и хронической синегнойной инфекцией (ХСИ) (Булгакова Т.В., 2004;
Кокаровцева С.Н., 2002; Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Капранов Н.И.,
2002).
В то же время уточнение состояния врожденного иммунитета и цитокинового статуса принципиально важно для разработки новых подходов и оптимизации лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. с использованием
возможностей иммунокорригирующей терапии.
Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, муко- и бронхолитических средств, ферментных и гепатотропных препаратов, применяемых для лечения МВ с ХСИ, иммунокоррекция у данной группы больных пока не входит в утвержденные стандарты терапии. Вместе с тем,
применение адресной иммунокоррекции по принципу «двойного удара»
может способствовать улучшению распознавания клетками иммунной
системы чужеродных антигенов, эффективному киллингу бактерий и, в
3
конечном счете, эрадикации возбудителя (Костинов М.П., 2001; Козлов
В.К., 2001). Наиболее перспективным в этом плане большинство исследователей и клиницистов считают использование рекомбинантных цитокинов, в т.ч. интерлейкина-2, обладающего как прямым, так и опосредованным действием в противоинфекционной защите. У больных МВ с
ХСИ цитокинсодержащие препараты в комплексе лечения обострения
заболевания ранее не использовались.
Разработке и обоснованию целенаправленной иммунокоррекции, а
также дополнительным критерием эффективности проводимой терапии
больных МВ с ХСИ могло бы послужить динамическое исследование
показателей иммунного и иммунорегуляторного статуса.
Цель исследования: Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменения содержания врожденных факторов защиты и показателей цитокинового спектра у детей с муковисцидозом и
хронической синегнойной инфекцией и обосновать необходимость применения иммунокорригирующей терапии.
Задачи исследования:
1. Уточнить клинико-анамнестические особенности муковисцидоза у
детей с синегнойной инфекцией с учетом тяжести заболевания и длительности контаминации респираторного тракта синегнойной палочкой.
2. Определить диагностическое и прогностическое значение содержания
цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-α, ИФН-γ) в сыворотке периферической крови и мокроте у детей с хронической синегнойной инфекцией при муковисцидозе с учетом фазы заболевания и тяжести течения.
3. Изучить состояние факторов врожденного иммунитета (уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови, состояние системы комплемента) у больных
муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в зависимости
от тяжести заболевания и фазы хронического бронхолегочного процесса.
4. Обосновать необходимость применения и оценить клиникоиммунологическую эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексной терапии обострения бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической инфекцией Ps. aeruginosa.
Научная новизна: Впервые в результате проведенного нами комплексного иммунологического обследования с оценкой показателей цитокиновой регуляции уточнено значение иммунных нарушений и изменений естественной резистентности в патогенезе муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией.
Полученные результаты исследования впервые позволили выявить
4
диагностическую и прогностическую значимость определения уровня
цитокинов, компонентов системы комплемента, лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови с учетом тяжести заболевания и фазы
воспалительного бронхолегочного процесса при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом.
Выявленные иммунологические нарушения дали возможность обосновать целесообразность введения в комплексную терапию рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина), впервые провести оценку эффективности его применения у больных МВ с ХСИ.
Практическая значимость работы: На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом
уточнено влияние иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений муковисцидоза, разработаны показания для проведения
иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-2, показана клинико-иммунологическая эффективность его использования в
комплексе лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. снижение частоты, тяжести и продолжительности рецидивов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Состояние факторов врожденного иммунитета (бактерицидной активности сыворотки крови, С3 и С5а компонентов комплемента, уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови) у больных МВ с
ХСИ коррелирует с тяжестью и остротой заболевания, отражающими
выраженность бронхолегочного процесса.
2. Иммунные и иммунорегуляторные нарушения, в т.ч. экспресии цитокинов в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, взаимосвязаны
с активностью хронического воспалительного процесса в легочной ткани
и тяжестью течения заболевания, что имеет диагностическое и прогностическое значение, и обосновывает необходимость иммуномодулирующей терапии.
3. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных МВ с ХСИ снижает активность воспалительного процесса,
оказывая выраженное иммуномодулирующее действие, что сопровождается положительной клинико-лабораторной динамикой, заметным улучшением качества жизни больных и снижением экономических затрат на
лечение.
Апробация работы: По материалам диссертации опубликовано 14
печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Результаты исследования апробированы на 86-й научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани и области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2009 г.), VIII Астраханской област5
ной научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека»
(Астрахань, 2009 г.), IХ Национальном Конгрессе по муковисцидозу
(Москва, 2009 г.), XVI, XVII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.), ХIV Конгрессе педиатров
России (Москва, 2010 г.), на ХIV, ХV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г., Тель-Авив, 2010 г.),
на Международной научной конференции «Инновационные технологии в
управлении, образовании, промышленности» АСТИНТЕХ – 2010 (Астрахань, 2010 г.).
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования (4 главы), заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах
машинописного текста, содержит 24 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 269 работ, из них 131 - отечественных и 138 – зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью решения поставленных задач было проведено обследование
и анализ медицинской документации 54 больных МВ с высевом Ps. аeruginosa в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 10,5 лет), с 2007 по 2009
год.
Больные находились на лечении в пульмонологическом отделении
Городской детской клинической больницы № 2 (г. Астрахань), отделении
медицинской генетики Российской детской клинической больницы (г.
Москва), отделении пульмонологии Городской детской клинической
больницы № 7 (г. Волгоград).
Оценка клинико-иммунологической эффективности использования
рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексе лечения
МВ проведена у 10 пациентов.
В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 12,5 лет).
Уровень лизоцима определяли автоматизированным микрометодом
по И.В.Маянской и др. (1995) в секрете ротовой полости и сыворотке
крови больных на фотометре ФЭК-М при длине волны 540 нм. Результат
выражали в мкг/мл.
Бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) определяли фотонефелометрическим методом по О.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой
(1966) в модификации О.В.Шепелева (1997) на КФК-2, при длине волны
590 нм, при рассеянном свете. Уровень БАСК выражали в процентах.
6
Уровни интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферонов (ИФН) ИФН-α, ИФН-γ, компонентов комплемента С3, С5а в образцах сыворотки крови и мокроты определяли с помощью твердофазного
иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тестсистем ООО «Цитокин» (С.-Петербург). Оптическую плотность образцов
измеряли с помощью спектрофотометра при длине волны 450 нм. Уровни
цитокинов выражали в пг/мл, уровни компонентов комплемента в нг/мл.
Статистическая обработка цифровых результатов исследования осуществлялась с помощью офисных приложений пакета Microsoft (электронных таблиц Excel). Для оценки статистической значимости различий
применялись двухвыборочный t-тест Стьюдента и U-критерий Уилкоксона - Манна - Уитни. Статистически значимыми результаты считались
при р<0,05. Для расчета статистической взаимосвязи данных был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты и их обсуждение
В результате анализа данных 54 больных муковисцидозом с высевом
Ps. aeruginosa на первом этапе исследования, было выявлено, что среди
обследованных больных преобладала смешанная форма заболевания 94,4% больных (51 чел.). Значимых гендерных различий нами не выявлено: количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (55,6%
и 44,4% больных соответственно). Отмечено, что наиболее малочисленна
была группа детей в возрасте 2-6 лет (9 чел.), что связано с тем, что инфицирование синегнойной палочкой происходит не в первые годы жизни
ребенка, а впоследствии. Большинство больных МВ с ХСИ было представлено пациентами в возрасте от 7 до 14 лет (34 чел.). Среди детей
старшего школьного возраста синегнойная инфекция выявлялась реже
(11 чел.), что возможно связано с нарастанием тяжести течения МВ и
изменением характера инфицирования биотопов респираторного тракта.
Установлено, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладало среднетяжелое течение заболевания (66,7% и 53,4%
случаев соответственно), что возможно связано с относительно небольшим промежутком времени, прошедшем с момента присоединения синегнойной инфекции.
В результате бактериологического исследования (посева) мокроты
было выявлено, что среди обследованных больных синегнойная палочка
в виде монокультуры встречалась в 90,7% случаев (49 чел.). В 9,3% случаев (5 чел.) в сочетании с Ps. aeruginosa высевался S. aureus. У большин7
ства больных были высеяны оба штамма синегнойной инфекции - 55,6%
случаев (30 чел.), у несколько меньшего количества мукоидные штаммы
– 25,9% (14 чел.), а немукоидные только у 18,5% больных (10 чел.).
При этом постоянная колонизация респираторного тракта Ps. aeruginosa более 6 месяцев - хроническая синегнойная инфекция - наблюдалась у 49 пациентов (90,7% случ.), первичное инфицирование - только у 5
детей (9,3% случ.).
Длительность контаминации синегнойной палочкой у больных МВ в
среднем составила 5,9 лет. Отмечена взаимосвязь длительности контаминации со степенью тяжести: при среднетяжелом течении заболевания она
составила 4,5 года, а при тяжелом течении на 2 года больше - 6,5 лет.
Можно предположить, что длительная персистенция Ps. aeruginosa в респираторном тракте способствовала утяжелению течения заболевания.
Анализ анамнестических данных показал, что ранние симптомы МВ
в подавляющем большинстве случаев проявлялись уже в первые 3 месяца
жизни ребенка – 74,0% случаев (40 чел.) и реже во втором полугодии
жизни – 20,4% случаев (11 чел.), еще реже после года – 5,6% (3 чел.).
Несмотря на наличие ранних клинических проявлений заболевания и
отягощенного семейного анамнеза (мертворождения, смерть детей до 1
года), диагноз больным устанавливался в подавляющем большинстве
случаев после года – 85,2% (46 чел.), а в первые три месяца жизни - только в 9,2% случаев (у 5 чел.).
Больные муковисцидозом обследовались в различные периоды заболевания: в период обострения (33 чел. (61,1%)) и в период относительной
клинической ремиссии (21 чел. (38,9%)) (госпитализировались с целью
обследования и получения профилактического лечения).
При тяжелом течении заболевания в подавляющем большинстве случаев (72,0%) воспалительный процесс в легких обострялся очень часто от 1 раза в два месяца (5-6 раз в год) до 1 раза в месяц. При среднетяжелом течении обострения наблюдались реже, в основном 1-2/3-4 раза в год
– в 84,0% случаев, а при легком течении МВ не более 1-2 раз в год.
В среднем обострения бронхолегочного процесса у детей с ХСИ
происходили 3,84 раза в год. В зависимости от применяемых антибиотиков, длительности курса лечения и кратности введения препарата в сутки,
стоимость лечения одного обострения МВ ориентировочно составляла 30
450 руб. (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008). Таким образом, затраты
на лечение одного больного в год - примерно 117 000 руб.
Необходимо отметить, что частота обострений у больных с тяжелой
формой МВ составляла 5,25 раз в год, таким образом на лечение было
затрачено не менее 160 000 руб. Прямые затраты на лечение больных со
среднетяжелой и легкой формами МВ были существенно меньше. Так,
8
при среднетяжелом течении заболевания (частота обострений – 2,63 раза
в год) было в среднем затрачено 80 000 руб., а при легком течении (частота обострений – 1,5 раз в год) - только 46 000 руб., что свидетельствует о большой фармакоэкономической значимости частоты обострений
МВ с ХСИ (Воробьев П.А., 2001; Галин А.Г., 2001).
Важным показателем тяжести течения МВ и качества жизни больного является функция внешнего дыхания. При сравнении средних значений в группах больных с разной степенью тяжести заболевания были
выявлены существенные различия в виде умеренно сниженных показателей
при
тяжелом
течении
заболевания
(ОФВ 1=63,8±19,1%,
ФЖЕЛ=67,2±14,2%)
и
нормальных
при
среднетяжелом
(ОФВ1=82,4±15,7%, ФЖЕЛ=82,8±14,9%) и легком (ОФВ 1=89,6±8,2%,
ФЖЕЛ=90,8±7,8%). В периоде обострения функция внешнего дыхания у
больных была резко снижена (ОФВ1=64,6±16,7%, ФЖЕЛ=69,6±17,1%),
по
сравнению
с
состоянием
ремиссии
(ОФВ 1=89,8±12,7%,
ФЖЕЛ=86,6±8,8%).
В ходе нашего исследования было выявлено, что сопутствующие заболевания, осложнения МВ, а так же их сочетание достоверно чаще
встречались при тяжелом течении МВ с ХСИ.
Можно предположить, что именно осложнения МВ у больных синегнойной инфекцией во многом определяют тяжесть заболевания, так как
они были выявлены практически у всех больных – в 90,7% случаев (в т.ч.
со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце,
субкомпенсированное) – у 87,1% больных, легочные осложнения (бронхоэктазы, ателектазы, поликистоз легких) – у 35,2% больных), цирроз
печени – у 29,6% больных, полипоз носа – у 22,2% больных.
Но и сопутствующая патология играет немаловажную роль, так как
присоединяется более чем в половине случаев – в 62,9% (в т.ч. со стороны желудочно-кишечного тракта (патология желчевыводящих путей 22,1% случаев, хронический гастродуоденит - 18,5% случаев, хронический неактивный гепатит В и С - 3,7% случаев); атопические заболевания
(бронхиальная астма - 18,5% случаев, лекарственная аллергия - 11,1%
случаев, аллергодерматоз - 1,8% случаев); заболевания ЛОР-органов (вазомоторный ринит, аденоиды, хронический тонзиллит, синусит) в 7,3%
случаев, тубинфицированность - 5,5% больных.
При анализе структуры сопутствующей патологии нами было обнаружено отставание в физическом развитии у каждого четвертого ребенка
с МВ и ХСИ (25,9% больных), в связи с чем, было проведено исследование массо-ростового индекса (МРИ) больных. Выяснено, что у 59,3%
больных МРИ был значительно снижен и составлял 85% и менее, у 35,2%
больных этот показатель был в норме (90% и более) и у 5,5% снижен
9
умеренно (85-90%). При тяжелом течении заболевания массо-ростовой
индекс был значительно снижен (74,5%), тогда как при среднетяжелом и
легком течении сохранялся в пределах нормы (соответственно 92,2% и
90,4%). Таким образом, снижение МРИ у больных МВ с ХСИ является
прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об
утяжелении течения заболевания, что имеет важное прогностическое
значение.
На втором этапе исследования нами было проведено клиникоиммунологическое обследование больных МВ с ХСИ, включающее
определение некоторых параметров врожденного иммунитета.
В результате проведенных нами исследований было обнаружено, что
у больных МВ с ХСИ при легком течении заболевания бактерицидная
активность цельной сыворотки крови (БАСК) находилась в пределах
контрольных значений - 24,1% (контрольные значения 25,1%), а затем, с
повышением степени тяжести заболевания, повышалась, причем наиболее значительно – у больных со среднетяжелым - 34,1% (р<0,01) и тяжелым течением МВ - 37,1%. Нарастание БАСК по мере повышения тяжести заболевания, возможно, наблюдалось на фоне повышения концентрации лизоцима в сыворотке крови, а так же уровня С3 и С5а компонентов
комплемента. Между уровнем БАСК и С3 компонента комплемента обнаружена прямая корреляционная связь средней степени (r=0,33, р<0,05),
что подтверждает роль данного компонента комплемента при изменении
БАСК в зависимости от степени тяжести МВ.
Анализируя уровень БАСК, в зависимости от фазы бронхолегочного
процесса, нами было отмечено, что у больных МВ с ХСИ при легком и
среднетяжелом течении заболевания в периоде ремиссии данный показатель находился в пределах контрольных значений (24,1% и 28,5% соответственно). В то же время с нарастанием степени тяжести уровень БАСК
в периоде обострения повышался относительно контрольных показателей
(р<0,05), что возможно было связано, с одной стороны, с активацией
комплемента, а с другой, с накоплением иммуноглобулинов, также являющихся частью системы бактерицидной активности сыворотки крови.
При среднетяжелом и тяжелом течении в стадию обострения БАСК составляла 42,2% и 37,1% соответственно.
Отмечено, что у всех больных без бронхоэктазов (38 чел.) БАСК
была повышена (32,2%), что в целом отражает сохранную реакцию организма на наличие инфекционно-воспалительного процесса. Вместе с тем,
у больных с бронхоэктазами (13 чел.) БАСК оставалась в пределах значений контрольной группы (22,1%). Исходя их этого, наличие отрицательной динамики БАСК у больного без бронхоэктазов после предыду10
щего повышения ее значений, может являться неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком.
При исследовании уровня лизоцима в ротовой полости были отмечены умеренно низкие значения без достоверных различий при легком
(24,2 мкг/мл) и среднетяжелом течении заболевания (24,8 мкг/мл), и существенное понижение данного показателя при тяжелом течении МВ
(19,8 мкг/мл) (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (37,8
мкг/мл). По данным литературы, снижение уровня лизоцима в секрете
ротовой полости связано с высоким уровнем хлоридов в слюне у больных
МВ (Власова А.В., 2003; Певницкий Л.А., Пухальский А.Л., Капранов
Н.И. и др., 2000; Сироткин Е.А., 1998). Как показали наши исследования,
имеется обратная средней силы корреляция между уровнем лизоцима в
секрете ротовой полости и длительностью ХСИ (r=-0,38), а также степенью тяжести МВ (r=-0,33). Таким образом, снижение уровня лизоцима в
секрете ротовой полости может рассматриваться как дополнительный
лабораторный диагностический признак при установлении тяжелой степени тяжести заболевания.
В периоде ремиссии количества лизоцима в секрете ротовой полости
у всех пациентов с МВ и ХСИ было несколько выше, чем в периоде
обострения, однако не достигало нормативных значений. При этом
наибольшее значение этого показателя было отмечено в периоде ремиссии у больных со среднетяжелым течением МВ (30,9 мкг/мл), наименьшее (в 2 раза ниже контрольного уровня) - при обострении тяжелой формы МВ - 17,3 мкг/мл, и здесь же были отмечены наиболее значимые различия между показателями ремиссии и обострения (р<0,05). Такое снижение уровня лизоцима может быть вызвано прежде всего угнетением
его синтеза, вследствие повышающегося с утяжелением заболевания воздействия токсинов Ps. аeruginosa на продуцирующие его клетки.
Отмечено также, что при общем снижении уровня лизоцима в секрете ротовой полости у больных МВ с ХСИ, наиболее низкие его значения
отмечены у больных с бронхоэктазами (17,3 мкг/мл) по сравнению с пациентами без бронхоэктазов (24,1 мкг/мл). Такие низкие показатели
уровня лизоцима у больных с бронхоэктазами являются неблагоприятным признаком в отношении прогноза заболевания, так как свидетельствуют не только о нарушениях в макрофагальном звене иммунитета, но
и об общем низком уровне неспецифической резистентности больных
МВ с ХСИ.
Нами был проведен анализ уровня лизоцима как в секрете ротовой
полости, так и в сыворотке крови больных МВ с ХСИ. Выявлены существенные отличия в виде повышения его концентрации в сыворотке крови с утяжелением хронического бронхолегочного процесса. Так, при лег11
ком течении МВ уровень лизоцима в сыворотке в среднем составлял 8,2
мкг/мл, при среднетяжелом – 9,1 мкг/мл, а при тяжелом – 10,1 мкг/мл (в
контрольной группе 7,9 мкг/мл).
В периоде ремиссии заметных отличий данного показателя от контрольных значений не выявлено (при легком течении МВ – 8,2 мкг/мл,
среднетяжелом – 8,4 мкг/мл, тяжелом – 8,6 мкг/мл). Однако в периоде
обострения наблюдалось заметное повышение уровня лизоцима в сыворотке крови у больных со среднетяжелой степенью МВ – до 9,6 мкг/мл,
тяжелой – до 10,1 мкг/мл. Такое нарастание его уровня в зависимости от
степени тяжести течения МВ и наличия обострения бронхолегочного
процесса может быть обусловлено сохранностью компенсаторной реакции организма, в которой лизоцим играет значимую роль при нейтрализации эндотоксинов грамотрицательных бактерий (Чугунова О.В. и др.,
2001). Таким образом, можно рассматривать данный показатель как дополнительный лабораторный критерий тяжести и фазы бронхолегочного
процесса у больных МВ.
Выраженных различий уровня лизоцима в сыворотке крови в зависимости от наличия легочных осложнений нами не отмечено, однако, при
наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ данный показатель все же
был несколько выше (9,9 мкг/мл), чем у больных без бронхоэктазов (9,2
мкг/мл) и в контрольной группе (7,9 мкг/мл).
Нами выявлено повышение активности С3 компонента комплемента
при тяжелой форме МВ – 2,31 нг/мл, при легком и среднетяжелом течении – 1,62 нг/мл и 1,71 нг/мл соответственно (в контрольной группе 1,41
нг/мл), что связано с высокой активностью воспалительного процесса, в
котором он играет роль острофазового белка. Можно предположить, что
при тяжелой форме заболевания активация комплемента проходила как
по классическому, так и по альтернативному пути, так как С3 компонент
участвует в обоих этих путях. Так же было выявлено, что при тяжелом
течении МВ в ремиссию (3,35 нг/мл) данный показатель был выше, чем в
обострение (2,06 нг/мл), что, по всей видимости, означало превалирование расхода С3 компонента комплемента над его синтезом в обострение.
Таким образом, общее повышение этого компонента комплемента говорит о том, что воспалительный процесс в легких идет очень активно.
У всех больных не зависимо от наличия бронхоэктазов уровень С3
компонента комплемента был выше контрольных значений, однако у
больных без этого осложнения все же был несколько выше, чем с таковым (1,89нг/мл и 1,78нг/мл соответственно).
В то же время С5а компонент комплемента у больных МВ с ХСИ
был в 3 раза выше контрольных значений (показатель контрольной группы 43,6нг/мл) и его медиана составляла 146,8нг/мл. Вероятно, столь вы12
сокие цифры свидетельствовали не только о выраженной активности этого компонента, но и отражали глубину воспалительного процесса. Таким
образом, повышение С5а компонента комплемента можно рассматривать
как прогностически неблагоприятный признак выраженного воспалительного процесса в легких больных МВ с ХСИ.
В периоде обострения (среднетяжелая форма - 121,9нг/мл, тяжелая
форма – 162,3нг/мл) уровень С5а компонента комплемента был выше,
чем в периоде ремиссии (среднетяжелая форма - 104,1нг/мл, тяжелая
форма – 118,6нг/мл), что свидетельствует об адекватном иммунном ответе организма больных на повышение титра и активности Ps. aeruginosa в
легких.
Кроме того, уровень С5а компонента комплемента значительно повышался при наличии у больных распространенных бронхоэктазов –
168,9 нг/мл, однако при их отсутствии он так же был выше контрольных
показателей (131,9 нг/мл) что, по-видимому, было связано с высокой антигенной нагрузкой и длительной персистенцией возбудителя. Вместе с
тем известно, что С5а компонент комплемента участвует в формировании мембраноатакующего комплекса, в результате действия которого
происходит разрушение клетки (Воробьев А.А., Быков А.С., 2006), что,
по-видимому, имеет существенное значение при формировании бронхоэктазов у больных МВ.
Таким образом, наши исследования показали, что у больных МВ с
ХСИ имеют место выраженные изменения показателей естественной резистентности как в сыворотке крови, так и на слизистой оболочке. У
больных МВ, инфицированных Ps. aeruginosa, уровни БАСК, лизоцима и
С3 и С5а компонентов комплемента взаимосвязаны с остротой и тяжестью воспалительного процесса в респираторном тракте, в связи с чем их
определение может рассматриваться как маркеры воспаления и служить
дополнительными лабораторными критериями фазы и тяжести бронхолегочного процесса, появления осложнений (бронхоэктазов).
У больных МВ с ХСИ выявлены выраженные нарушения местной
естественной резистентности в виде снижения уровня лизоцима в секрете
ротовой полости, не компенсирующиеся повышением факторов врожденного иммунитета в сыворотке крови, что может способствовать персистированию микроорганизма в дыхательных путях, и, как результат,
затяжному или непрерывно-рецидивирующему течению инфекционновоспалительного процесса в бронхолегочной системе.
В то же время снижение БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости может являться неблагоприятным прогностическим признаком при
возникновении бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ, что должно сопро13
вождаться проведением дополнительных инструментальных исследований и соответствующих лечебных мероприятий.
Все обнаруженные нами изменения и их значение в патогенезе МВ
дают возможность рассматривать факторы врожденного иммунитета как
дополнительные лабораторные критерии диагностики тяжести и фазы
бронхолегочного процесса.
Для исследования состояния цитокиновой регуляции у больных МВ
с ХСИ было проведено определение уровней следующих интерлейкинов:
ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, и интерферонов: ИФН-α и ИФН-γ в сыворотке
крови и мокроте.
Было выявлено, что при легкой форме МВ в сыворотке крови больных уровни ИЛ-1β (22,2пг/мл), ИЛ-4 (15,4пг/мл), ИЛ-6 (15,6пг/мл), ИЛ10 (7,3пг/мл) и ИФН-α (7,2пг/мл) не отличались от показателей здоровых
детей, а уровни ИЛ-8, ИФН-γ (26,6пг/мл и 73,1пг/мл соответственно),
были выше контрольных значений в 1,5 – 2 раза. При среднетяжелом течении заболевания у больных МВ с ХСИ в сыворотке крови ИЛ-4 и
ИФН-α сохранялись в пределах показателей контрольной группы
(15,4пг/мл, 7,3пг/мл и 7,2пг/мл соответственно), а ИЛ-1β (35,5пг/мл), ИЛ6 (32,4пг/мл), ИЛ-8 (40,0пг/мл), ИФН-γ (101,6пг/мл) были повышены в
1,5 - 2 раза. В то же время, при тяжелой форме МВ с СИ уровни ИЛ-1β
(64,8пг/мл), ИЛ-4 (42,9пг/мл), ИЛ-6 (65,9пг/мл), ИЛ-8 (76,8пг/мл) и ИФНα (14,8пг/мл) возрастали в 2 – 4 раза. Исключение составил ИФН-γ, уровень которого при тяжелом течении МВ был в 2 раза ниже, чем при среднетяжелом – 65,9пг/мл.
Установлены достоверные различия уровня цитокинов в мокроте
больных МВ с ХСИ в зависимости от степени тяжести заболевания (таблица 1). При этом отмечено, что уровень цитокинов в мокроте больных
был значительно выше, чем в сыворотке крови: примерно в 10 раз в стадию ремиссии и в 100 раз - в стадию обострения. По нашему мнению,
существенно более высокий уровень цитокинов в мокроте, чем в сыворотке крови, свидетельствует о выраженности местного воспалительного
процесса.
Выявлено, что уровень ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте больных с
распространенными бронхоэктазами был значительно выше, чем у больных без бронхоэктазов и составлял 298,7пг/мл, 546,6пг/мл и 1568,9пг/мл
соответственно. В связи с этим, значительное повышение цитокинов в
мокроте можно считать неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком при формировании бронхоэктазов у больных МВ.
Выявленные нарушения цитокиновой регуляции свидетельствуют о
выраженной активации моноцитарно-макрофагального звена иммунитета
(повышение титров ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) и Тh2-лимфоцитов (нарастание
14
ИЛ-4, ИЛ-6) у больных МВ с ХСИ. Отмечено, что при прогрессировании
заболевания наблюдается снижение роли ИФН-γ, как регулятора иммунного ответа.
Таблица 1.
Характеристика цитокиновой регуляции у больных МВ с ХСИ в зависимости от фазы бронхолегочного процесса и степени тяжести заболевания
(n=51)
Цитокин /
(пг/мл)
Легкое течение (n=4)
обосретремисние
сия
(n=0)
(n=4)
22,2
36,4
15,4
67,1
26,6
264,1
73,1
104,6
15,4
54,2
7,3
23,9
Среднетяжелое
течение (n=22)
реобостремисние
сия
(n=11)
(n=11)
39,1*
23,5
179,5°
64,8
40,8*°
21,9
243,8°°
103,7
55,9**°
31,3*
733,4°°
465,9
153,4**°
83,8*
406,1°
240,7
22,2
16,8
137,4°
79,0
10,9
8,6*
44,7
30,8
Тяжелое течение
(n=25)
реобостремисние
сия
(n=20)
(n=5)
71,6**
58,5*
234,4
178,6
93,3**°
46,8*
440,6
386,6
84,4**°
50,3**
1243,8
968,4
73,4*
63,6
243,8
189,7
48,9**
38,1**
219,2
186,6
5,0*
5,0*
70,5
58,6
Контрольная
группа
(n=20)
сыв.
ИЛ19,5
1β
мокр.
сыв.
ИЛ20,9
6
мокр.
сыв.
ИЛ13,1
8
мокр.
сыв.
ИФ
51,1
Н-γ мокр.
сыв.
ИЛ14,7
4
мокр.
сыв.
ИЛ15,3
10
мокр.
ИФ
сыв.
7,2
8,7
7,5
15,6*
12,9*
7,4
Н-α
**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями
*р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями
°°р<0,01 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии
°р<0,05 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии
С нарастанием степени тяжести происходит увеличение синтеза цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-4, ИФН-α как в сыворотке крови, так и в
очаге поражения – бронхолегочной системе.
Как показали наши исследования, наиболее значимым оказалось повышение уровней цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, как наиболее полно отражающих характер, глубину и тяжесть воспалительного процесса при МВ.
Известно, что повышение ИЛ-6 является признаком тяжелого течения
заболевания, а также может означать возникновение аутоиммунного
компонента в воспалении (Никулин Б.А., 2008; Рабсон А., 2006). Высокий уровень ИЛ-8 указывает на разрушение клеточных структур, обеспе15
чивающих прочность бронхиальной стенки, а степень его повышения на
высоту активности воспалительного процесса в легких (Капранов Н.И.,
2003). Увеличение содержания обоих этих цитокинов в обострение независимо от степени тяжести МВ с ХСИ, а также их повышение при утяжелении заболевания, делает их диагностически значимыми критериями
для определения фазы и степени тяжести бронхолегочного процесса.
Высокие концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 свидетельствуют о
наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ и, таким образом, предполагают неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания.
У всех обследованных детей с MB наблюдается активация как клеточного Th1, так и гуморального Th2 - типов иммунного ответа. У больных с легким и среднетяжелым течением MB более выражена активация
реакций клеточного иммунитета, опосредованных Th1- клетками, что
проявлялось повышением ИФН-γ. У детей с тяжелым течением MB преобладает гуморальный Th2 - тип иммунного ответа и это проявлялось
повышением ИЛ-4.
На основании выявленных нами иммунных и иммунорегуляторных
нарушений, мы сочли обоснованным включение в комплексную терапию
детей с МВ и ХСИ иммунокорригирующих препаратов, а именно рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина). Препарат разрешен к применению приказом МЗ РФ №249 от 31.08.1995, в педиатрии (у детей с
первого дня жизни) – с 06.02.2008 для профилактики и компенсации иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическим заболеваниями различной этиологии и локализации.
По строгим показаниям в виде обострения бронхолегочного процесса, которое сопровождалось вторичным иммунодефицитным состоянием
(относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета), на третьем этапе исследования нами впервые
было проведено лечение 10 больных МВ и ХСИ с включением рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексное лечение МВ.
Группу сравнения составили 10 больных МВ соответствующего половозрастного состава, степени тяжести и формы заболевания, получавших
только стандартную терапию.
Введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) было проведено по следующей схеме: детям до 7 лет внутривенно
капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно
с интервалом 72 часа. Учитывая быстроту полураспада молекулы интерлейкина-2 в кровотоке, введение указанного объема проводили со скоростью не более 6 мл/час. Общее время инфузии составило 3-4 часа.
Применение рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) способствовало улучшению состояния всех больных - улучшение общего состояния
16
и самочувствия у них отмечалось в 2 раза быстрее, чем у больных из
группы сравнения. Кроме того, снижение вязкости мокроты и уменьшение аускультативных признаков обострения у основной группы больных
также наблюдались в более короткие сроки, чем у группы больных, не
получавших рИЛ-2 (3,9 дня и 6,1 дня соответственно).
Отмечено более раннее исчезновение симптомов обострения хронической инфекции, а именно: уменьшение кашля и количества отделяемой
мокроты, полное исчезновение влажных хрипов в легких на 3-5 день от
начала терапии, а также симптомов интоксикации.
Переносимость препарата у всех детей была хорошей. Побочных аллергических реакций отмечено не было. Кроме того, ни у кого из детей
не наблюдалось обострения сопутствующей соматической патологии.
Отмечена болезненность в месте введения препарата у 3 пациентов.
У 2-х больных наблюдалась кратковременная гипертермическая реакция
с повышением температуры не выше 380 C, что не служило основанием,
согласно инструкции о применении препарата, для его отмены.
Применение рИЛ-2 позволило достичь продления периода относительной ремиссии, достоверного (р<0,05) уменьшения частоты обострений с 3,84 до 1,86 в год, что привело к существенному сокращению прямых затрат на лечение.
В зависимости от вида антибиотика, кратности его введения и длительности курса (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2010) стоимость лечения обострений у одного больного в год до проведения курса рИЛ-2 составляла в среднем 117 000 руб. В результате проведенного лечения с
включением рИЛ-2 (Ронколейкина) в курс терапии частота обострений
уменьшилась в среднем в 2 раза - в результате, так же в 2 раза снизились
прямые затраты на лечение, составляющие после иммунокоррекции в
среднем 56 000 руб. на одного больного в год.
Наблюдалась положительная микробиологическая динамика, в виде
снижения титра синегнойной палочки в легких больных (в среднем с 106
до 102 микробных тел).
После лечения отмечена нормализация уровня факторов врожденного иммунитета, в виде снижения БАСК и уровня лизоцима в сыворотке
до контрольных значений (таблица 2).
Так, показатели БАСК через 3 недели после проведенного курса лечения препаратом рИЛ-2 уменьшились с 68,3% до 52,1%, что свидетельствовало о сохраняющейся напряженности факторов неспецифической
резистентности у больных с синегнойной инфекцией. Однако через 8
недель после окончания лечения БАСК у больных, получавших рИЛ-2,
имела более значимую тенденцию к снижению, и достигла показателей
контрольной группы – 30,5%.
17
Таблица 2.
БАСК и уровень лизоцима сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и
после терапии препаратом рИЛ-2
БАСК
Сроки проведения исследования
Больные,
получавшие рИЛ2 / (%)
(n=10)
68,3*
Уровень лизоцима сыворотки
Больные, не
получавшие
рИЛ-2 / (%)
(n=10)
Больные,
получавшие
рИЛ-2 /
(мкг/мл)
(n=10)
11,6
Больные, не
получавшие
рИЛ-2 /
(мкг/мл)
(n=10)
10,2
До лечения
75,4
Через 3 недели
52,1°
58,3
9,1°
8,1
после лечения
Через 8 недель
30,5*°°
46,2
8,6**°°
10,8
после лечения
*p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в
группе, не получавших рИЛ-2
**p<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем
в группе, не получавших рИЛ-2
°p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до
терапии
°°p<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до
терапии
Таблица 3.
Уровень цитокинов сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и после
терапии препаратом рИЛ-2
Цитокины
Больные, получавшие
рИЛ-2 / (пг/мл) (n=10)
Больные, не получавшие
рИЛ-2 / (пг/мл) (n=10)
после тепосле терадо терапии
рапии
пии
ИЛ-6
90,3
41,8*°
83,8
57,4°
ИЛ-8
80,1
55,1°
86,1
66,3°°
ИФН-γ
64,8
108,7**°°
63,7
76,6
ИЛ-4
40,6
26,6*°°
46,8
40,8
*p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в
группе, не получавших рИЛ-2
**p<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем
в группе, не получавших рИЛ-2
°p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до
терапии
°°p<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до
терапии
до терапии
18
Уровень лизоцима через 3 недели после проведенного курса лечения
Ронколейкином снизился, но незначительно – с 11,6 до 9,1мкг/мл. Однако
уже через 8 недель после окончания лечения лизоцим сыворотки крови
достиг показателей здоровых детей – 8,6мкг/мл.
Кроме того, у больных, получавших в комплексе лечения иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2, отмечено снижение экспрессии ИЛ-6 и
ИЛ-8 (таблица 3), что явилось отражением уменьшения остроты и активности бронхолегочного воспалительного процесса. В 2 раза снизился
уровень ИЛ-6 в сыворотке крови с 90,3пг/мл до 41,8пг/мл через 3 недели
после проведенного курса лечения. Уровень ИЛ-8 снизился с 80,1пг/мл
до 55,1пг/мл (так же через 3 недели после проведенного лечения).
Снижение уровня ИЛ-4 с 40,6пг/мл до 26,6пг/мл и повышение уровня ИФН-γ с 64,8пг/мл до 108,7пг/мл (таблица 3) может свидетельствовать
о переключении иммунного ответа с гуморального на клеточный тип и
изменении соотношения Th1- и Th2-лимфоцитов. Достигнутая динамика
показателей иммунитета сопровождалась положительной клинической
динамикой, способствовала меньшей частоте обострений, более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных.
Включение предложенной нами схемы лечения иммунокорригирующим препаратом в комплексное лечение больных с МВ и синегнойной
инфекцией, по нашему мнению, позволит качественно улучшить лечение
такой сложной категории больных, что будет способствовать улучшению
прогноза заболевания и заметно улучшит качество жизни пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Среди больных МВ с ХСИ респираторного тракта преобладают пациенты со смешанной формой заболевания (94,4% больных), в возрасте 7 –
14 лет (62,9% больных), с высокой частотой обострений хронического
бронхолегочного процесса (при тяжелом течении от 1 раза в два месяца
до 1 раза в месяц - в 72,2% случаев, при среднетяжелом течении 1-2/3-4
раза в год – в 93,3%), частыми осложнениями со стороны различных органов и систем (90,7% случаев) в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой
системы (хроническое легочное сердце) - 87,1% больных, органов дыхания (бронхоэктазы, ателектазы и поликистоз легких) - 35,2% больных,
желудочно-кишечного тракта (цирроз печени) - 29,6% больных, ЛОРорганов (полипоз носа) - 22,2% больных.
2. У детей с МВ и ХСИ достоверное повышение (р<0,05) уровня БАСК,
лизоцима сыворотки и С5а компонента комплемента в период обострения МВ обусловлено зависимостью от периода заболевания и может
служить дополнительным лабораторным критерием диагностики фазы
19
бронхолегочного процесса. Так же, уровни БАСК, лизоцима, С3 компонента комплемента в сыворотке увеличиваются (р<0,05) по мере нарастания степени тяжести заболевания, что может применяться для ее уточнения.
3. Повышение (р<0,05) уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, свидетельствует об активности воспалительного процесса и может быть маркером степени тяжести и фазы бронхолегочного процесса.
4. Гиперпродукция цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 выше пороговых
значений в 15 – 120 раз в мокроте больных МВ с ХСИ, а так же снижение
уровня лизоцима в секрете ротовой полости, свидетельствует о преобладании местного инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе и является значимым диагностическим и прогностическим
признаком наличия или формирования бронхоэктазов.
5. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексе со стандартным лечением обострения больных МВ с ХСИ способствует более
быстрому достижению клинического улучшения (уменьшению кашля,
снижению вязкости и количества отделяемой мокроты, уменьшению
аускультативных признаков обострения, полному исчезновению симптомов интоксикации, улучшению общего состояния и самочувствия), снижению титра возбудителя в респираторном тракте, продлению периода
относительной ремиссии, уменьшению частоты (р<0,05) и продолжительности обострений хронического бронхолегочного процесса, что в
целом приводит к сокращению затрат на лечение. Положительная клиническая и микробиологическая динамика сопровождается нормализацией
уровня факторов врожденного иммунитета, снижением уровня цитокинов
в периферической крови, что отражает уменьшение воспаления.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки тяжести течения и фазы бронхолегочного процесса у
больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в комплекс обследования рекомендуется включить определение бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима сыворотки крови и
С3, С5а компонентов комплемента, а также уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке и мокроте больных.
2. Для ранней диагностики и прогнозирования возникновения бронхоэктазов рекомендуется проводить исследование уровня БАСК и лизоцима в
секрете ротовой полости, уровня ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте, С5а
компонента комплемента в сыворотке крови больных муковисцидозом с
хронической синегнойной инфекцией. Больные муковисцидозом с выяв20
ленной гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8) в мокроте,
высоким уровнем С5а компонента комплемента в сыворотке крови и низкими значениями БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости должны
рассматриваться в качестве группы риска по формированию бронхоэктазов.
3. С целью уменьшения частоты обострений хронического бронхолегочного процесса и более быстрого достижения клинического улучшения
рекомендуется включить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин)
в комплексное лечение муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией в периоде обострения, которое сопровождается относительной
и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета, в возрастных дозировках и курсом согласно аннотации (детям до
7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в
сутки трехкратно с интервалом 72 часа).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Изменение лизоцимальной активности сыворотки крови и секрета
ротовой полости у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести
заболевания / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С.165-168.
2. Изменения уровня ИФН-γ и ИЛ-4 у детей с муковисцидозом при контаминации Ps. aeruginosa / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и
др. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11.
- №1. - С.123.
3. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом / Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина, Н.А.Белопасова,
Н.Б.Касимова, М.С.Шашина // Астраханский медицинский журнал. 2009. - №4. - С. 9-13.
4. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом при контаминации Burkholderia cepacia / Д.Ф.Сергиенко,
М.С.Шашина, Н.А.Белопасова и др. // Международный журнал по
иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С.123.
5. Частота бактериально-воспалительных инфекций внелегочной локализации у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией /
М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и др. // Международный
журнал по иммунореабилитации.- 2010. - Т. 12.- №2.– С.213.
6. Частота встречаемости МВ в Астраханской области / Д.Ф. Сергиенко,
О.А.Башкина, Н.А.Белопасова, М.С.Шашина // Муковисцидоз у детей и
21
взрослых: Материалы IX национального конгресса по муковисцидозу. Москва, 2009. - С.72.
7. Шашина, М.С. Возрастные особенности естественной резистентности у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией /
М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. С.306.
8. Шашина, М.С. Клинико-анамнестические особенности заболевания у
больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией /
Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. С.248-249.
9. Шашина, М.С. Легочные и внелегочные осложнения у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина,
Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы ХIV конгресса педиатров России c международным участием. Москва, 2010. - С.921.
10. Шашина, М.С. Особенности заболеваний органов дыхания у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией /
М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Труды Астраханской
Государственной Медицинской Академии.- 2009.- Т.40. - С. 143.
11. Шашина, М.С. Оценка состояния гуморальных факторов врожденного иммунитета у детей с муковисцидозом при контаминации P. aeruginosa
/ М.С.Шашина // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - №2. - С.380-381.
12. Шашина, М.С. Показатели гуморальных факторов врожденного иммунитета у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, О.А.Башкина, Д.Ф.Сергиенко // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. С.202-204.
13. Шашина, М.С. Сопутствующие заболевания у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина,
Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVII
Российского национального конгресса. - Москва, 2010.- С.480-481.
14. Шашина, М.С. Состояние неспецифических факторов защиты у
больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией /
М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса.- Москва, 2009. С.306.
22
Список сокращений
БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови
ИЛ – интерлейкин
ИФН – интерферон
МВ – муковисцидоз
мкл - микролитр
МРИ - массо-ростовой индекс
нг/мл – нанограмм на миллилитр
нм - нанометр
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1сек.
пг/мл – пикограмм на миллилитр
рИЛ-2 - рекомбинантный интерлейкин-2
СИ – синегнойная инфекция
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ХСИ – хроническая синегнойная инфекция
p – статистическая значимость различий
Ps. - Pseudomonas
r – коэффициент корреляции
S. – Staphylococcus
Th - Т-хелперы
23
ШАШИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 07.04.2011
Тираж 100 экз. Заказ №
Издательство ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России
414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
24