Роль Уро–ваксома в комплексном лечении больных хроническим

Роль Уро–ваксома в комплексном лечении больных хроническим
пиелонефритом и циститом
Кульчавения Е.В.
Русский Медицинский Журнал, 2004, том 12, №24: 1462
Инфекционно–воспалительные заболевания органов мочеполовой системы
занимают важное место в структуре урологической патологии, особенно среди
женщин. 80–90% всех больных хроническим пиелонефритом и циститом
составляют женщины; 10–20% женщин хотя бы один раз за период взрослой
жизни испытывают эпизод инфекции мочевой системы [8,14]. Несмотря на
огромное количество мощных антибиотиков проблема лечения больных с
мочевыми инфекциями далека от своего разрешения. В первую очередь причина
этого нам видится в отсутствии комплексного подхода. Врач обнаружил
бактериурию и лейкоцитурию у пациентки; вкупе с жалобами на боль в области
почек, учащенное болезненное мочеиспускание, подъем температуры тела и т.п.
это, безусловно, является показанием к назначению лечения. Какую же цель
ставит себе врач в такой ситуации? Добиться эрадикации возбудителя и,
опосредованно, купировать воспаление. И достижение этой цели, судя по
отечественным и зарубежным публикациям, предполагается путем назначения
антимикробных препаратов. Можно ли антибактериальной терапией
уничтожить микробный агент в случае неосложненного острого или обострения
хронического неспецифического пиелонефрита или цистита? Да, в
подавляющем большинстве случаев. А можем ли мы при этом говорить о
выздоровлении пациентки? Отнюдь не всегда. Конечно, в ситуации острого
цистита, спровоцированного каким–то очевидным однократным действием,
прием фосфомицина может в течение суток купировать дизурию и санировать
мочу. Вполне вероятно, что при отсутствии повторной провокации пациентка
никогда больше не заболеет циститом. В этом случае выздоровление
произошло в результате приема антибиотика. К сожалению, обстоятельства
обычно складываются иначе. Значительно чаще на прием приходит пациентка,
которая получила множество курсов антибактериальной терапии – как по
поводу инфекций мочеполовой системы, так и по поводу сопутствующих
заболеваний. Какое решение примет среднестатистический врач? Назначить
более сильный антибиотик в максимальной дозировке. Добьется он
уничтожения возбудителя? Весьма вероятно, да. Вылечит ли он этим
пациентку? Скорее всего, нет. Пациентка, о которой мы говорили выше,
длительное время лечилась антибиотиками. Со стопроцентной уверенностью
можно утверждать, что у нее имеется дисбактериоз кишечника и влагалища,
нарушен иммунный ответ. Велика вероятность наличия в моче, помимо
микробной флоры, также грибов. Длительное течение инфекционно–
воспалительного процесса в таких неблагоприятных условиях фактически
переводит неосложненную инфекцию мочевых путей в осложненную , так
как способствует селекции устойчивых возбудителей и нарушает естественный
пассаж мочи. Таким образом, применения только антибактериальной терапии
недостаточно, необходимо также комплексное патогенетическое
воздействие . К патогенетическим мероприятиям следует отнести
лазеротерапию (со строгим учетом противопоказаний), инфузионную,
антиоксидантную, противовоспалительную терапию. Кроме того, следует
использовать недавно зарегистрированный в России препарат Уро–ваксом ,
который фактически является средством этиопатогенетического лечения
мочевых инфекций. Уро–ваксом представляет собой 6 мг лиофилизированных
бактериальных лизатов 18 различных штаммов Е. Coli , заключенных в
желатиновую капсулу для ежедневного приема натощак один раз в сутки.
Поскольку именно Е. Coli является основным возбудителем как осложненных,
так и неосложненных мочевых инфекций [2,3], целенаправленность Уро–
ваксома можно расценивать, как этиотропный эффект. По механизму действия
Уро–ваксом является иммуностимулятором; экспериментальными
исследованиями было установлено его активирующее действие на лимфоциты и
макрофаги. Уро–ваксом повышает как гуморальный, так и клеточный
иммунный ответ, таким образом усиливая естественную защиту против
микробного агента. Уро–ваксом первоначально назначают в комплексе с
антимикробной терапией; основная цель – уменьшение частоты и тяжести
рецидивов и обострений. В дальнейшем возможно проведение
профилактических курсов Уро–ваксома. Необычайно важные результаты
получили Bottex et al. [5], которые установили, что Уро–ваксом достоверно
уменьшает иммуносупрессию, вызываемую антибиотиками . Зарубежный
опыт показывает целесообразность применения Уро–ваксома в клинической
практике. Schulman et al. [13] оценивали эффективность Уро–ваксома на
примере 160 пациентов с инфекциями мочевых путей. 82 из них получали Уро–
ваксом (средний возраст 45,3±2,0 года, 84% женщин) и 78 – плацебо (возраст
45,0±1,8 лет, 83% женщин). Пациенты получали Уро–ваксом по 6 мг или
плацебо 1 раз в день в течение 3–х месяцев; затем в течение еще 3–х месяцев за
ними велось наблюдение. Бактериурия значительно реже регистрировалась в
группе Уро–ваксома, чем в контроле: 31 против 59 во время лечения (р<0,001)
и 27 против 55 в период наблюдения (р<0,001). В группе Уро–ваксома за 6
месяцев отмечено 0,7 случая рецидива, в то время как в контроле это
происходило в 2 раза чаще. Соответственно пациенты из группы Уро–ваксома
существенно меньше принимали антибиотики. Авторы подчеркивают
длительный эффект последействия в основной группе. Побочные эффекты в
виде незначительных кожных проявлений отмечены у 2 больных, получавших
Уро–ваксом, и у 11 – плацебо. Magasi et al. [10], проводившие исследование по
тому же дизайну со 112 пациентами, получили аналогичные данные: у
пациентов, леченных Уро–ваксомом, обострение отмечалось в 13,8% случаев в
течение полугода, в то время как среди принимавших плацебо – в 79,6%.
Побочных реакций данные авторы не зафиксировали вообще. Изучена
эффективность Уро–ваксома на примере 64 больных с травмой позвоночника
(67% из них были мужчины). Все они подвергались регулярной или постоянной
катетеризации мочевого пузыря; у всех в моче присутствовало повышенное
число лейкоцитов. У большинства больных получен рост Е. Coli ; в единичных
случаях – рост Proteus spp., Klebsiella spp; S. aureus . Пациентам поводился
трехмесячный курс антибактериальной терапии с последующим приемом Уро–
ваксома или плацебо (также в течение 3–х месяцев). В обеих группах на фоне
приема антибиотиков было получено значительное улучшение, которое
сохранялось у пациентов, получавших Уро–ваксом, но вернулось к исходному
уровню в группе плацебо. Незначительные побочные эффекты отметили
соответственно 6 и 5 пациентов [6]. Длительный эффект последействия Уро–
ваксома был отмечен Tammen et al. [15]. В дополнение к стандартной схеме (3
месяца прием Уро–ваксома, 3 месяца наблюдение) авторы продолжили
контроль состояния больных еще на 5 месяцев. В основную группу был
включен 61 пациент (85% женщин), в контрольную, получавшую плацебо – 59
больных (86% из них – женщины). В течение полугода пациенты контрольной
группы имели в среднем 1,8 обострения инфекций мочевых путей, в то время
как в основной группе этот показатель составил лишь 0,82 (р<0,05). Хотя
антибактериальная терапия в первые 3 недели исследования была схожей в
обеих группах, в дальнейшем потребность в повторных курсах приема
антибиотиков в основной группе была достоверно ниже. Клинические
проявления мочевых инфекций (пиурия, бактериурия, дизурия) на фоне
приема Уро–ваксома купировались быстрее . В целом эффективность
комплексного лечения в основной группе составила 95,1%, в то время как в
контроле – всего 72,9%. Положительный эффект сохранялся в течение всего
срока наблюдения у 95,1% больных, получавших Уро–ваксом, и у 60,3%
пациентов из группы плацебо. Описана также методика дробной терапии
(первые 10 дней каждого месяца в течение трех месяцев подряд) Так, Schneider
[12] назначал Уро–ваксом 116 женщинам (средний возраст 35,6 лет),
страдающим неосложненным циститом. Около четверти пациенток были
включены в исследование в период ремиссии. Лечение проводилось по 10 дней
каждый месяц в течение полугода. Ранее эти больные ежегодно отмечали в
среднем 3,4 обострения цистита; на фоне прерывистого приема Уро–ваксома их
число снизилось до 1,2. Такая схема лечения также хорошо переносилась
больными, выраженность и частота побочных эффектов были незначительны.
Была доказана целесообразность проведения поддерживающей терапии
бустерной дозой Уро–ваксома у женщин в постменопаузе. Назначали Уро–
ваксом 58 женщинам (средний возраст 66,3 года), имевшим в среднем 3,4
обострения хронического цистита ежегодно. Схема лечения была следующая: в
течение 3–х месяцев пациентки принимали Уро–ваксом по 1 капсуле ежедневно,
затем следовал трехмесячный перерыв, затем еще в течение 3–х месяцев
больные получали Уро–ваксом по 10 дней в месяц. Всего за 9 месяцев
наблюдения частота рецидивов снизилась на 64,7%, составив в среднем 1,8.
Незначительная тяжесть в желудке после приема препарата была отмечена у
одной пациентки, других осложнений лечения не зафиксировано [11].
Существует еще один аспект проблемы лечения мочевых инфекций. В
Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральном округах (74%
территории России) сохраняется эпидемия туберкулеза, то есть заболеваемость
населения превышает 100 на 100 000 [4]. В этих условиях рекомендации по
лечению инфекций мочеполовой системы, созданные для благополучных
условий, в полном объеме применять нельзя, так как возникает риск снижения
высеваемости микобактерии туберкулеза (МБТ) и, следовательно, поздней
диагностики уротуберкулеза, а также возрастает частота лекарственной
устойчивости МБТ. В зоне эпидемии туберкулеза лечение предположительно
неспецифических инфекций должно начинаться с препаратов, которые заведомо
не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза:
Амоксицилин/клавулоновая кислота – антибиотик широкого спектра, обладает
бактерицидным действием, в том числе по отношению к штаммам,
резистентным к амоксициллину. Гентамицин – аминогликозид широкого
спектра действия. Бактерициден, проникает через клеточную мембрану.
Фосфомицина трометамол – антибиотик широкого спектра действия, активен
в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий.
После однократного перорального приема фосфомицина трометамола через 3
часа в моче создается концентрация, которая значительно выше, чем
минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных
штаммов бактерий, и сохраняется в течение 72–80 часов. В настоящее время к
фосфомицину трометамолу зарегистрирована самая низкая резистентность
микрофлоры [9]. Цефиксим – цефалоспориновый антибиотик III генерации,
действует бактерицидно. Высоко устойчив к действию  –лактамаз.
Эффективен в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов, в том числе устойчивых к пенициллинам и другим
цефалоспоринам. Выводится почками (60%) и через кишечник. Бактерицидные
концентрации сохраняются на протяжении 24 часов. Нитрофурантоин –
противомикробный препарат из группы производных нитрофурана;
выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно–растворимой оболочкой.
Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на
грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе
устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.
В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной
терапии, а в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать Уро–ваксом .
Лечебный эффект Уро–ваксома обусловлен стимуляцией Т–клеточного
иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием
высокого уровня IgA в моче [15]. Назначается натощак по 1 капсуле в день в
течение 10 дней при остром цистите и до 3–х месяцев – при хронических
инфекциях мочевого тракта. Учитывая, что основным возбудителем
инфекционно–воспалительных заболеваний мочевого тракта является E. Coli ,
применение специфически направленного препарата, не являющегося
антибиотиком, является весьма перспективным. Очевидно, что лечение Уро–
ваксомом никоим образом не скажется на частоте выявления МБТ и не вызовет
развития ее устойчивости, поэтому Уро–ваксом абсолютно показан больным,
получающим терапию ex juvantibus 1 типа [1].
Перечисленные выше препараты оказывают бактерицидное действие на
основные виды неспецифических микроорганизмов, не тормозя в то же время
рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного
влияния на бактериологическую диагностику. После выполнения 2–3–х посевов
мочи на МБТ в случае отсутствия эффекта можно назначить фторхинолоны
(например, норфлоксацин или ципрофлоксацин). Мы применили Уро–ваксом в
комплексном лечении 18 пациентов с рецидивирующими инфекциями
мочеполовой системы. У 15 был хронический неспецифический пиелонефрит,
у 2 – хронический цистит и у 1 – хронический уретрит, поддерживаемый
головчатой гипоспадией уретры. В 16 случаях возбудителем являлась Е. Coli , в
1 – Enterobacter , еще у одного пациента – S. aureus . Уро–ваксом назначался
курсом на 3 месяца сразу после завершения антибактериальной терапии. Ни в
одном случае не отмечены какие–либо побочные реакции на Уро–ваксом.
Пациенты являлись на контрольный прием, включавший общий анализ мочи, 2
раза в месяц. Общий срок наблюдения – 6 месяцев. У всех пациентов получен
устойчивый эффект, выражающийся в отсутствии клинических проявлений
инфекций мочевых путей, санации мочи, прекращении бактериурии. Ни у
одного больного не возникло обострение заболевания. Таким образом, Уро–
ваксом следует рассматривать как перспективный препарат
этиопатогенетического действия для лечения инфекций мочевых путей,
который должен входить в схему комплексной терапии.
Литература
1. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. –
Новосибирск, 2004.
2. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность
возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным
многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–
II.//Урология.–2004.–№ 2.– С. 14–17.
3. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Коган М.И. и соавт. Антибактериальная
терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных
пациентов.//Урология. – 2004. – №5. – С. 25–29.
4. Состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и
Дальневосточного федеральных округов по итогам работы в 2003 году /под ред.
Краснова В.А. – Новосибирск, 2004.
5. Bottex C., Martin A., Fontangens R. Action of a mycotoxin on the immune
response of the mouse – interaction with an immunomodulator. Immunopharm
Immunotoxic 1990; 12: 311–325.
6. Hachen H.J. Oral immunotherapy in paraplegic patients with chronic urinary tract
infections: a double–blind, placebo–controlled trial. // J. Urol., 1990; 143: 759–763.
7. Hockertz St. Immunomodulatory effects of immunoactive fractions of selected
E.Coli strains on the macrophage. Arzneim Forsch Drug Res. 1990; 40: 1068–1072/
8. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infections in women: diagnosis and
treatment. Ann Intern Med 1989; 111: 906–917.
9. Kahlmeter G., Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46 Suppl., S1 – 15 –
22 (цит. по журналу «Врачебное сословие», 2004. –№ 3. – с. 32–36).
10. Magasi P, Panovics J, Illes A, Nagy M. Uro–Vaxom and the management of
recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes multicenter double–blind trial.
Europ Urol 1994; 26: 137–140.
11. Popa G, Lauber K–D, Rothe H, Rugendorff E. Rezidivierende
Harnwegsinfektionen in der Postmenopause. Wirksamkeit einer oralen
Immuntherapie mit E. Coli–fraktionen. Munch med Wschr 1996; 138: 713–716.
12. Schneider H–J. New therapeutic approach for recurrent urinary tract infections.
Marked reduction in recurrence rate in women with uncomplicated cystitis – few side
effects, high compliance. Der Allgemeinarzt 1990; 12:626–633.
13. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of
recurrent urinary tract infections: a double–blind placebo–controlled multicenter study.
J Urol 1993; 150: 917–921.
14. Schultz HJ, McCaffrey LA, Keys TF, Nobrega FT. Acute cystitis: a prospective
study of laboratory tests and duration of therapy. Mayo Clin Proc 1984; 59: 391–397.
15. Tammen H. аnd the German urinary tract infection study group.
Immunobiotherapy with Uro–Vaxom in recurrent urinary tract infection. //Br J Urol
1990; 65: 6–9.