“МХК “ЕвроХим”

Приложение 1
к Торговой политике
ОАО «МХК «ЕвроХим»
ЗАЯВКА-АНКЕТА О ВКЛЮЧЕНИИ В СПИСОК ДИСТРИБУТОРОВ ОАО «МХК «ЕВРОХИМ»
____________________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество физического
лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя,
(далее хозяйствующий субъект),
Раздел 1. Общая информация
1.1.
1.2.
Организационно-правовая
юридического лица):
форма
Основной
государственный
регистрационный номер юридического
лица (ОГРН)/основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной
регистрации
физического
лица
в
качестве
индивидуального
предпринимателя
(ОГРНИП):
1.3.
Наименование органа, осуществившего
государственную
регистрацию
хозяйствующего субъекта и дата такой
регистрации:
1.4.
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН)
и
дата
постановки на учет в налоговом органе:
1.5.
Место нахождения /место жительства
хозяйствующего субъекта:
1.6.
Реквизиты
адреса
хозяйствующего
субъекта
для
отправки
почтовой
корреспонденции:
1.7.
Размер оплаченного уставного капитала
юридического лица:
1.8.
Стоимость чистых активов юридического
лица на последнюю отчѐтную дату:
Телефон/Факс:
1.9.
1.10.
1.11.
Эл. почта:
Персональный состав органов управления
юридического лица (единоличный и/или
коллегиальный исполнительный орган,
совет директоров/наблюдательный совет
(Ф.И.О., должности)):
Лица (участники, акционеры), чья доля в
уставном капитале юридического лица
(или
количестве
размещенных
голосующих акций) составляет 25 и более
процентов:
- для юридического лица – полное
фирменное
наименование,
место
нахождения, основной государственный
регистрационный номер, наименование
органа, осуществившего государственную
регистрацию юридического лица;
- для физического лица - Ф.И.О., место
жительства, ИНН):
1.12.
Банковские реквизиты хозяйствующего
субъекта (наименование банка, номер
расчѐтного
счета,
БИК,
номер
корреспондентского счѐта, ИНН /
КПП банка, ОКПО банка, телефон банка,
контактное лицо в банке):
1.13.
Контактное
лицо
хозяйствующего
субъекта (ФИО, должность, телефон,
электронная почта)
Раздел 2. Декларация
Вопрос:
2.1.
Приостановлена
ли
деятельность []
хозяйствующего субъекта в соответствии с
актом уполномоченного государственного
органа?
Ответ
2.2.
Находится ли хозяйствующий субъект в
состоянии реорганизации, ликвидации
или банкротства?
2.3.
Есть ли в наличие уголовное дело, а также
вступивший в законную силу приговор по
уголовному делу – в отношении
единоличного исполнительного органа,
члена коллегиального исполнительного
органа,
члена
совета
директоров
(наблюдательного совета), акционера
(участника)
юридического
лица,
владеющего более 20 процентов акций
(долей),
индивидуального
предпринимателя?
2.4.
Инициированы
ли
в
отношении
хозяйствующего
субъекта
судебные
разбирательства, цена иска по которым в
сумме
превышает
двадцать
пять
процентов балансовой стоимости активов
хозяйствующего субъекта на последнюю
отчетную дату?
2.5.
Наложены ли аресты на имущество
хозяйствующего субъекта, стоимость
которого в сумме превышает двадцать
пять процентов балансовой стоимости
активов хозяйствующего субъекта на
последнюю отчетную дату?
Раздел 3. Информация о производственной и коммерческой деятельности
Вопрос:
3.1.
Специализация хозяйствующего субъекта:
3.2.
Стоимостные данные об объемах продаж
за три года, предшествующие году подачи
заявки-анкеты, в следующем формате:
Продажи, всего: ______ тонн / тыс.
рублей,
В т.ч. продажи:
- азотных удобрений (аммиачная селитра,
карбамид, КАС, КАН, др)____тонн / тыс.
Ответ:
рублей;
- фосфорных и комплексных удобрений
(МАП, ДАП, суперфосфат, НПК, НК, др.
)____ тонн / тыс. рублей;
- калийных удобрений (KCl, др)____ тонн /
тыс. рублей;
Указанные данные приводятся по группе
компаний,
в
которую
входит
хозяйствующий субъект (если в группе
составляется
консолидированная
финансовая
отчетность),
или
непосредственно по хозяйствующему
субъекту.
Указанные
данные
разбивкой по годам.
приводятся
с
3.3.
Сведения о наличие (на правах
долгосрочной аренды или собственности)
закрытых складских площадей для
хранения Минеральных удобрений, в кв.
метрах.
3.4.
Сведения о наличие необходимых
разрешений для хранения и перевалки
Минеральных удобрений, лицензий на
работу с взрывоопасными грузами.
3.5.
Сведения о наличие мощностей (собственных
или арендованных) для разгрузки/погрузки и
хранения насыпных, упакованных и жидких
Минеральных удобрений:
Сведения о наличие свободного доступа к
подъездным железнодорожным путям с
возможностью разгрузки минераловозов,
крытых вагонов, полувагонов и вагоновцистерн.
3.6.
Настоящим подтверждаем достоверность всех сведений, содержащихся в настоящей
заявке-анкете, а также наличие надлежащих полномочий у лица, подписавшего настоящую
заявку-анкету.
С уважением,
_____________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность уполномоченного лица, печать хозяйствующего субъекта)
«____» ________________20__г.