47 Нейромышечный мониторинг

47 Нейромышечный мониторинг
Jørgen Viby-Mogensen
Перевод Макаренко Е.П.
47 НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ МОНИТОРИНГ............................................................................................ 1
Ключевые положения .......................................................................................................................................................................... 2
Типы стимуляции периферических нервов ............................................................................................................................. 3
Принципы стимуляции периферических нервов .................................................................................................................. 3
Паттерны стимуляции ......................................................................................................................................................................... 4
Одиночная стимуляция......................................................................................................................................................................................... 4
Четырехразрядная стимуляция ....................................................................................................................................................................... 4
Тетаническая стимуляция................................................................................................................................................................................... 5
Посттетанический счёт ......................................................................................................................................................................................... 7
Стимуляция двойной вспышкой ..................................................................................................................................................................... 9
Стимуляторы нервов .......................................................................................................................................................................... 10
Электроды для стимуляции ............................................................................................................................................................................ 11
Места стимуляции нервов и различные мышечные ответы ....................................................................................................... 11
Регистрация ответа на стимуляцию ........................................................................................................................................... 13
Механомиография ................................................................................................................................................................................................. 13
Электромиография ............................................................................................................................................................................................... 14
Акселеромиография ............................................................................................................................................................................................. 16
Пьезоэлектрические нейромышечные мониторы ............................................................................................................................ 18
Фономиография ..................................................................................................................................................................................................... 18
Оценка зарегистрированных вызванных ответов .............................................................................................................. 19
Недеполяризующий блок ................................................................................................................................................................................. 19
Деполяризующий нейромышечный блок (I и II фазы блока) ..................................................................................................... 22
Использование стимулятора нервов без регистрирующих устройств .................................................................................. 23
Использование стимулятора периферических нервов во время индукции анестезии ............................................... 23
Использование стимулятора периферических нервов во время операции ........................................................................ 24
Использование стимулятора периферических нервов во время восстановления нейромышечной передачи
............................................................................................................................................................................................................................................................ 24
Когда использовать стимулятор периферических нервов ........................................................................................................... 25
Ключевые положения
1.
Остаточная миорелаксация в послеоперационном периоде вызывает снижение чувствительности хеморецепторов к гипоксии, функциональную недостаточность глотки и верхней части
пищевода, неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей и повышенный риск развития послеоперационных лёгочных осложнений.
2.
Трудно и зачастую невозможно исключить с уверенностью клинически значимую остаточную миорелаксацию с помощью клинических признаков восстановления нейромышечной функции.
3.
Отсутствие угасания ответа при стимуляции TOF, тетанической стимуляции или стимуляции двойной вспышкой не исключает наличия значимого остаточного блока.
4.
Адекватное восстановление нейромышечной функции не может быть гарантированно
без объективного нейромышечного мониторинга.
5.
С позиций медицины основанной на доказательствах анестезиологи всегда должны количественно оценивать глубину нейромышечного блока с помощью объективного мониторинга.
6.
Для исключения значимого остаточного блока соотношение TOF, измеренное механически или электромиографически, должно быть более 0,9.
7.
Следует избегать полного угнетения ответов на стимуляцию. При возможности миорелаксацию следует поддерживать на уровне 1 или 2 ответов на стимуляцию TOF.
8.
Декураризацию ингибиторами холинэстеразы следует начинать при появлении как минимум двух, а ещё лучше трёх или четырёх ответов на стимуляцию TOF.
9.
Если к концу операции полное восстановление нейромышечной функции не зарегистрировано объективно (TOF 0,9), должна выполняться декураризация.
Довольно часто, глубина нейромышечного блока во время анестезии оценивается только по
клиническим признакам. Однако, значимая остаточная миорелаксация может наблюдаться в послеоперационном периоде.1,2 Объективный мониторинг степени нейромышечной блокады во время и после анестезии снижает риск проблем, связанных с остаточным блоком.3,4
У пациентов в сознании мышечная сила может быть определена с помощью тестов произвольного сокращения мышц, но во время анестезии это не возможно. Вместо этого, анестезиологи используют тесты определения силы мышц напрямую или косвенно (тонус мышц, с помощью дыхательного
мешка для косвенной оценки податливости лёгких, дыхательный объем, инспираторное усилие). Все
эти тесты подвержены влиянию других факторов, не только глубины миорелаксации. Поэтому, для
точного определения состояния нейромышечной передачи, необходима оценка ответа мышцы на
стимуляцию нерва. Эта методика принимает во внимание также индивидуальную вариабельность
действия и чувствительность к миорелаксантам.
В этой главе рассмотрены базовые принципы периферической стимуляции нерва и требования
для эффективного использования стимулятора. Также описаны ответы на стимуляцию нерва во время
деполяризующего (1 и 2 фазы) и недеполяризующего блока. В конце главы будут обсуждены методы
оценки вызванных мышечных ответов при наличии и отсутствии регистрирующих устройств.
Типы стимуляции периферических нервов
Нейромышечная функция мониторируется путём оценки мышечного ответа на супрамаксимальную стимуляцию периферического двигательного нерва. Существует два типа стимуляции нерва:
электрическая и магнитная. Электрическая стимуляция наиболее частот применяется в клинической
практике и детально описана в этой главе. Теоретически, магнитная стимуляция имеет некоторые
преимущества.5,6 Она менее болезненна и не требует прямого контакта с телом. Однако, оборудование тяжёлое и громоздкое, не может использоваться для четырёхразрядной (TOF) стимуляции, и этим
методом тяжело добиться супрамаксимальной стимуляции нерва. Поэтому магнитная стимуляция
крайне редко применяется в практической анестезиологии.
Принципы стимуляции периферических нервов
Реакция сокращения отдельного мышечного волокна в ответ на стимуляцию происходит по
принципу "всё или ничего". Ответ же целой мышцы зависит от активированных мышечных волокон.
Если стимулировать нерв с достаточной интенсивностью, все иннервируемые им волокна будут сокращаться и будет достигнут максимальный ответ. После введения миорелаксантов ответ мышцы
снижается в зависимости от количества блокированных мышечных волокон. Снижение ответа при
постоянной стимуляции отражает глубину нейромышечного блока.
Для соблюдения описанных принципов, стимуляция должна быть достоверно максимальной
на всём протяжении мониторинга, поэтому применяется электрическая стимуляция на 20%-25%
больше, чем необходимо для достижения максимального ответа. По этой причине стимуляция называется супрамаксимальной, однако супрамаксимальная электрическая стимуляция болезненна. Это не
имеет значения во время анестезии, но во время пробуждения пациент может испытывать дискомфорт от стимуляции. Поэтому ряд исследователей рекомендуют использовать субмаксимальную стимуляцию во время окончания анестезии. Хотя в нескольких исследованиях было показано, что оценка
нейромышечной передачи может быть адекватно выполнена в послеоперационном периоде с помощью субмаксимальной стимуляции,7,8 точность такого мониторинга неприемлема при использовании
низких токов.9
Паттерны стимуляции
Для оценки нейромышечной функции наиболее часто применяются такие виды стимуляции
как одиночная (single-twitch, ST), четырехразрядная (train-of-four, TOF), тетаническая (TET), посттетанический счёт (posttetanic count, PTC) и стимуляция двойной вспышкой (double-burst, DBS).
Одиночная стимуляция
При одиночной стимуляции одиночные супрамаксимальные электрические стимулы воздействуют на периферический двигательный нерв с частотой 1 Гц (один раз в секунду) или 0,1 Гц (один
раз каждые 10 секунд) (рис 47-1). Ответ на одиночную стимуляцию зависит от частоты применяемой
стимуляции. Если частота повышается выше 0,15 Гц, вызываемый ответ постепенно снижается и
устанавливается на меньшем уровне. Как результат, такая стимуляция применяется чаще. Поскольку
1 Гц стимуляция сокращает время необходимое для определения супрамаксимальной стимуляции, эта
частота иногда используется при индукции анестезии; тем не менее, видимое время развития и длительности миорелаксации зависит от паттерна и длительности стимуляции. Следовательно, результаты, полученные при 1 Гц одиночной стимуляции нельзя сравнивать с результатами 0,1 Гц одиночной
стимуляции или стимуляции TOF.10
Рис 47-1 Паттерн электрической стимуляции и вызванные ответы при одиночной стимуляции нерва (с частотой
от 0,1 до 1 Гц) после введения недеполяризующего (НД) и деполяризующего (Д) миорелаксанта (стрелки) Заметьте, что за
исключением различных временных факторов, нет различий в силе ответа между двумя типами блока.
Четырехразрядная стимуляция
При четырехразрядной стимуляции, разработанной Ali с соавторами11,12 в начале 1970-х, четыре супрамаксимальных стимула подаются каждые 0,5 секунды (2 Гц) (рис 47-2). При постоянной стимуляции пакет из четырех стимулов обычно повторяется каждые 10-20 секунд. Каждый стимул в пакете вызывает сокращение мышцы и затухание этих ответов создает основу для оценки. Отношение
амплитуды четвертого ответа к амплитуде первого ответа и есть TOF соотношение. В исходном состоянии (до введения миорелаксантов) все четыре ответа одинаковы: TOF соотношение равно 1. Во
время частичного недеполяризующего блока соотношение снижается (происходит угасание) и становится обратно пропорциональным глубине нейромышечного блока. В время частичного деполяризующего блока угасания при стимуляции TOF не происходит; в идеале соотношение равно приблизительно 1. Угасание при стимуляции TOF после введения сукцинилхолина означает развитие 2-й фазы
блока (обсуждается позже в разделе деполяризующей нейромышечной блокады).
Рис 47-2 Паттерн электрической стимуляции и вызванные ответы при TOF стимуляции до и после введения недеполяризующего (НД) и деполяризующего (Д) миорелаксанта (стрелки).
Преимущество TOF наиболее заметно при недеполяризующей блокаде, поскольку глубину
блока можно определить напрямую при стимуляции даже если предоперационное состояние неизвестно. Кроме того TOF имеет преимущество над тетанической стимуляцией: она менее болезненна и
в отличие от тетанической стимуляции не влияет на степень нейромышечной блокады.
Тетаническая стимуляция
Тетаническая стимуляция состоит из очень быстрых (например, 30, 50 или 100 Гц) электрических стимулов. Наиболее часто используется стимуляция 50 Гц в течение 5 секунд, хотя некоторые
исследователи являются сторонниками использования 50, 100 и даже 200 Гц в течение 1 секунды. В
условиях нормальной нейромышечной передачи или обычного деполяризующего блока мышечный
ответ на 50 Гц стимуляцию в течение 5 секунд остаётся стабильным. При недеполяризующем блоке
или 2-й фазе деполяризующего блока после введения сукцинилхолина, ответ непостоянный (т.е. появляется затухание или угасание) (рис 47-3).
Рис 47-3 Паттерн стимуляции и вызванные ответы при тетанической (50 Гц) стимуляции в течение 5 секунд (Te)
и посттетаническая стимуляция (1 Гц) (стрелки). Стимуляция применялась до введения миорелаксанта и во время умеренного недеполяризующего (НД) и деполяризующего (Д) блока. Заметьте затухание ответа на тетаническую стимуляцию
и посттетаническое облегчение передачи при недеполяризующем блоке. Во время деполяризующего блока тетанический
ответ устойчивый и посттетаническое облегчение передачи отсутствует.
Угасание в ответ на тетаническую стимуляцию обычно рассматривается как пресинаптический
эффект; в начале тетанической стимуляции большое количество ацетилхолина высвобождается из доступных мест хранения в нервном окончании. Когда эти запасы заканчиваются скорость высвобождения ацетилхолина снижается до достижения равновесного состояния между мобилизацией и синтезом ацетилхолина. Несмотря на это равновесие, мышечный ответ, вызванный тетанической стимуляцией нерва, например, 50 Гц поддерживается, поскольку количество высвобождаемого ацетилхолина
во много раз превышает необходимое для сокращения. Когда "порог безопасности"13 постсинаптической мембраны (т.е. число свободных холинергических рецепторов) снижается недеполяризующим
миорелаксантом, наблюдается типичное снижение амплитуды ответа с затуханием во время повторяющейся стимуляции. В дополнение к этому постсинаптическому блоку недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические ацетилхолиновые рецепторы, таким образом приводя
к снижению мобилизации ацетилхолина в нервном окончании.14 Этот эффект способствует угасанию
в ответ на тетаническую (или TOF) стимуляцию. Хотя степень угасания зависит от прежде всего от
глубины нейромышечной блокады, затухание также зависит от частоты (Гц) и длительности (секунды) стимуляции и очень часто от того, как часто она применяется. Если эти переменные не будут постоянными, результаты разных исследований, использующих тетаническую стимуляцию нельзя сравнивать.
Во время неполного недеполяризующего блока после тетанической стимуляции развивается
посттетаническое увеличение ответа (т.е. посттетаническое облегчение передачи) (рис 47-3). Этот
эффект появляется из-за повышения мобилизации и синтеза ацетилхолина, вызванного тетанической
стимуляцией, в течение некоторого времени после окончания стимуляции. Степень и длительность
посттетанического облегчения зависит от глубины нейромышечного блока и обычно исчезает в течение 60 секунд после тетанической стимуляции. Посттетаническое облегчение наблюдается при электромиографии, акселеромиографии и механомиографии во время неполного недеполяризующего
блока. Посттетаническое облегчение, которое иногда наблюдается при механомиографии до введения
миорелаксантов, объясняется мышечным феноменом, который не сопровождается увеличением мышечного потенциала действия.
Тетаническая стимуляция очень болезненна и поэтому не применяется у пациентов в сознании. Более того, особенно в поздней фазе восстановления нейромышечной передачи тетаническая
стимуляция может вызвать продолжительное восстановление стимулируемой мышцы, поэтому ответ
этой мышцы не отражает состояние других мышечных групп.15
Традиционно, тетаническая стимуляция используется для оценки остаточного блока, но она
очень болезненна у пациентов в сознании. За исключением методики посттетанического счета (смотрите ниже), тетаническая стимуляция занимает небольшое место в ежедневной клинической практике. Если ответ на стимуляцию нерва регистрируется вся необходимая информация может быть получена при стимуляции TOF. Если ответ оценивается тактильно16,17 или визуально (Viby-Mogensen с
коллегами, неопубликованные исследования) даже опытные анестезиологи не могут судить об ответе
на тетаническую стимуляцию с достаточной уверенностью для исключения остаточной миорелаксации.
Посттетанический счёт
Введение недеполяризующего миорелаксанта в дозе, обеспечивающей хорошие условия для
интубации трахеи, вызывает интенсивную релаксацию периферических мышц. Из-за отсутствия ответов на TOF и одиночную стимуляцию, эти режимы не могут использоваться для определения глубины блока. Возможна, однако, количественная оценка путём применения тетанической стимуляции
(50Гц в течение 5 сек) с последующей оценкой посттетанических ответов на одиночную стимуляцию
1Гц, начатую через 3 секунды после окончания тетанической стимуляции.18 Во время интенсивной
блокады отсутствуют ответы и на тетаническую , и на посттетаническую стимуляцию (рис 47-4). Однако, когда интенсивный блок разрешается, но до появления первого ответа на TOF стимуляцию, появляется первый ответ на посттетаническую стимуляцию. По мере разрешения интенсивного блока
появляется всё больше и больше ответов на посттетаническую стимуляцию. Для каждого миорелаксанта время до появления первого ответа на TOF стимуляцию зависит от числа ответов на посттетаническую стимуляцию в данный момент времени (т.е. PTC) (рис 47-5).18-22
Рис 47-4 Паттерн электрической стимуляции и вызванные ответы на четырёхразрядную, 50 Гц в течение 5 секунд тетаническую стимуляцию (TE) и 1 Гц посттетаническую стимуляцию на фоне четырёх различных уровней недеполяризующего блока. Во время интенсивного блока периферических мышц (А) отсутствуют ответы на любую стимуляцию.
Во время менее глубокого блока (глубокая блокада, B и С), когда всё ещё нет ответов на TOF стимуляцию, но имеются
ответы на посттетаническую стимуляцию. Во время хирургического блока (D) появляется первый ответ на стимуляцию
TOF и происходит дальнейшее увеличение посттетанического облегчения. Посттетанический счёт (см текст) составляет 1
при глубоком блоке (В), 3 во время менее глубокого блока (С) и 8 во время хирургического (умеренного ) блока (D).
Рис 47-5 Взаимоотношения между посттетаническим счётом и временем до вероятного появления первого ответа
(Т1) на четырёхразрядную стимуляцию для различных миорелаксантов. (Из El-Orbany MI, Joseph JN, Salem MR: The
relationship of post-tetanic count and train-of-four responses during recovery from intense cisatracurium-induced neuromuscular
blockade. Anesth Analg 97:80, 2003.)
Посттетаническая стимуляция применяется в основном когда нет ответов на TOF или одиночную стимуляцию, как в случае после введения большой дозы недеполяризующего миорелаксанта.
Однако, PTC также используется когда необходимо исключить внезапные движения пациента во
время операции (например, в офтальмологии). Необходимый уровень блокады мышцы приводящей
большой палец кисти, позволяющий гарантировать отсутствие сокращений диафрагмы зависит от типа анестезии или, в случае интенсивной терапии, от уровня седации. Для исключения кашля и любой
реакции на эндотрахеальную трубку нейромышечный блок должен быть такой интенсивности, чтобы
не было ответов на посттетаническую стимуляцию (т.е. PTC=0).19-23
Рис 47-6 Взаимоотношения между частотой мышечного ответа на стимуляцию карины трахеи и степенью нейромышечной блокады периферических нервов, оценённой с помощью посттетанического счета (PTC). Обследовано 25 пациентов в условиях общей анестезии с применением тиопентала, закиси азота и фентанила и миорелаксацией векуронием
(0,1 мг/кг) для интубации трахеи. Для сравнения, первый ответ на стимуляцию TOF обычно появляется при PTC равном
приблизительно 10 (от 6 до 16). Карина стимулировалась с помощью стерильного резинового катетера для санации, введённого через эндотрахеальную трубку. Все ответы на стимуляцию состояли из слабых и выраженных. Слабый ответ в
ответ на стимуляцию карины вызывал только небольшое подёргивание, которое не прерывало выполнение операции. Выраженный ответ назывался, если покашливание приводило к прекращению операции. Исключение выраженных ответов
требует поддержания интенсивного блока; PTC должен быть менее 2 или 3, а для полного исключения любой реакции
требуется поддержание PTC=0. (Из Fernando PUE, Viby-Mogensen J, Bonsu AK, et al: Relationship between post-tetanic count
and response to carinal stimulation during vecuronium-induced neuromuscular blockade. Acta Anaesthesiol Scand 31:593, 1987.
Copyright 1987, Munksgaard International Publishers, Ltd. Copenhagen, Denmark.)
Ответ на посттетаническую стимуляцию зависит прежде всего от глубины миорелаксации. Он
также зависит от частоты и длительности тетанической стимуляции, и ещё, вероятно, от длительно-
сти одиночной стимуляции перед началом тетанической. Когда применяется режим PTC, эти показатели должны оставаться неизменными. Кроме того, поскольку возможен феномен антагонизма блокады тетаническая стимуляция не должна применяться чаще чем каждые 6 минут.18 Если на фоне сохраняющейся миорелаксации развился антагонизм в исследуемой руке, эта рука не должна использоваться для мониторинга.
Стимуляция двойной вспышкой
Стимуляция двойной вспышкой состоит из двух коротких вспышек 50Гц тетанической стимуляции с интервалом 750 миллисекунд. Длительность каждого прямоугольного импульса 0,2 миллисекунды (рис 47-7). Хотя число импульсов в каждой вспышке может варьировать, обычно применяется
три импульса в каждой вспышке DBS 3,3.24-26
Рис 47-7 Паттерн электрической стимуляции и вызванных ответов на четырёхразрядную (TOF) стимуляцию и
стимуляцию двойной вспышкой (т.е. три импульса в каждой из двух вспышек, DBS 3,3) до введения миорелаксанта (контроль) и во время восстановления после недеполяризующего блока. Соотношение TOF это амплитуда четвёртого ответа
на TOF стимуляцию, делённая на амплитуду первого ответа. Соотношение DBS 3,3 это амплитуда второго ответа делённая
на амплитуду первого. (Подробное объяснение в тексте)
В интактной мышце в ответ на DBS3,3 появляется два равных по силе сокращения. При неполной блокаде второй ответ слабее первого (затухание ответа) (рис 47-7). При механическом измерении
соотношение TOF хорошо коррелирует с соотношением DBS3,3. DBS был разработан с целью тактильного (ручного) определения остаточного блока в клинических условиях, 24 и во время восстановления и сразу после операции тактильная оценка DBS 3,3 лучше тактильной оценки ответов на TOF
стимуляцию.26,27 Однако, как показано на рис 47-8, отсутствие затухания при ручной оценке DBS3,3 (и
TOF) не исключает наличия остаточного блока.28
Рис 47-8 Затухание, определяемое тактильно, в ответ на четырёхразрядную (TOF) стимуляцию, стимуляцию двойной вспышкой (DBS3,3), и 50- и 100-Гц тетаническую (TET 50 и TET 100) стимуляцию по сравнению с истинным соотношением TOF, измеренным механически. По оси указан процент случаев, при которых затухание можно почувствовать
при данном значении соотношения TOF.17,25,26 По-видимому, невозможно исключить остаточную миорелаксацию любым
из указанных методов, независимо от того какой уровень соотношения TOF, 0,7 или 0,9, принимается отражающим адекватное восстановление нейромышечной функции. (Смотрите дальнейшее объяснение в тексте.)
Стимуляторы нервов
Несмотря на то, что существует множество стимуляторов, не все они отвечают основным требованиям для клинического применения. Импульсы должны быть монофазными прямоугольной формы и длительность не должна превышать 0,2-0,3 мсек. Импульс дольше 0,5 мсек может приводить к
прямой стимуляции мышцы или вызывать повторную стимуляцию. Стимуляция с постоянной силой
тока предпочтительнее постоянного напряжения, поскольку именно ток определяет стимуляцию нерва. Кроме того, из соображений безопасности стимулятор должен иметь питание от батарей, включать проверку ёмкости заряда, обеспечивать стимуляцию током 60-70 мА, но не более 80 мА. Многие
стимуляторы обеспечивают силу тока 25-50 мА и постоянный ток только при электрическом сопротивлении кожи от 0 до 1,5 кОм. Эти ограничения существенны: при охлаждении кожное сопротивление может увеличивается до 5 кОм, что может привести к тому, что сила тока стимуляции будет ниже
супрамаксимального уровня и уменьшит ответ на стимуляцию. В результате анестезиолог может неправильно оценить уровень миорелаксации. В идеале стимулятор должен иметь встроенную систему
подогрева или дисплей, предупреждающий, когда выбранный ток не обеспечивает стимуляцию нерва.
Идеальный стимулятор также должен иметь другие возможности. Должна отображаться полярность электродов и аппарат должен обеспечивать следующие режимы стимуляции: TOF (как одиночный пакет, так и повторяющиеся серии каждые 10-20 сек), одиночная стимуляция с частотой 0,1 и
1 Гц и тетаническая стимуляция с частотой 50 Гц. Кроме того, аппарат должен иметь встроенную систему для обеспечения PTC. Тетаническая стимуляция должна продолжаться 5 сек и через 3 секунды
после её окончания должен произойти первый посттетанический стимул. Если стимулятор не позволяет измерять ответ на TOF стимуляцию, он должен иметь как минимум один режим DBS, предпочтительно DBS 3,3. Одиночная стимуляция с частотой 1Гц полезна во время начала мониторинга, потому что она требует меньше времени для определения супрамаксимального тока стимуляции. Большинство исследователей согласны, что тетаническая стимуляция 100 и 200 Гц не нужна, поскольку
50Гц стимуляция вызывает схожее с произвольным сокращением напряжение функции нейромышечной передачи. Кроме того, по сравнению с 100 Гц и 200 Гц стимуляцией, 50 Гц не вызывает слабости
(затухания) в интактной (непарализованной) мышце.
Электроды для стимуляции
Электрический импульс передаётся от стимулятора к нерву через поверхностные или игольчатые электроды. Обычно используются одноразовые поверхностные гелевые электроды с серебром
или хлоридом серебра. Реальная проводящая поверхность должна быть небольшой около 7-11 мм в
диаметре.29 В противном случае сила тока может быть недостаточной. Перед наложением электродов
кожу следует очистить и обработать абразивным материалом. Если не удаётся достичь супрамаксимального тока с помощью поверхностных электродов, следует использовать игольчатые. Хотя существуют специальные игольчатые электроды, можно использовать и обычные инъекционные иглы. Иглы должны быть установлены подкожно, но не в нерв.
Места стимуляции нервов и различные мышечные ответы
В принципе можно стимулировать любой поверхностно расположенный двигательный нерв. В
практической анестезиологии, наиболее популярна стимуляция локтевого нерва, также иногда используется стимуляция срединного, заднего большеберцового, общего малоберцового и лицевого нервов. При стимуляции локтевого нерва электроды лучше всего располагать на ладонной поверхности
запястья (рис 47-9). Дистальный электрод следует размещать приблизительно на 1 см проксимальнее
точки пересечения кожной складки от сгибания запястья с лучевой стороной сухожилия локтевого
сгибателя кисти. Проксимальный электрод размещают так, чтобы расстояние между центрами электродов составляло 3-6 см (рис 49-9). При таком расположении электродов электрическая стимуляция
в норме вызовет только сгибание и приведение большого пальца. Если один электрод расположить в
локтевой ямке на локте, приведение большого пальца будет более выражено из-за стимуляции мышцы локтевого сгибателя кисти. Когда применяется такое расположение (иногда предпочитаемое у детей) активный отрицательный электрод следует установить на запястье для обеспечения максимального ответа. Полярность электродов имеет меньшее значение, если электроды располагаются близко
друг к другу на ладонной поверхности запястья, однако, установка отрицательного электрода дистально в норме вызывает наибольший нейромышечный ответ.30 При стимуляции височной ветви лицевого нерва отрицательный электрод следует установить над нервом, а позитивный в любом месте
на лбу.
Рис 47-9 Электроды для стимуляции с соответствующей контактной площадью в правильном положении в проекции локтевого нерва левого предплечья. (Из Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, et al: Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: The Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand
51:789, 2007.)
Поскольку разные группы мышц имеют разную чувствительность к миорелаксантам, результат, полученный на одной мышце не могут быть автоматически экстраполированы на другие. Диафрагма одна из самых устойчивых как к деполяризующим так и недеполяризующим миорелаксантам
мышца.32 В основном для диафрагмы требуется в 1,4 -2 раза большая доза миорелаксанта, чем для
мышцы приводящей большой палец для достижения идентичного по глубине блока (Рис 47-10).32
Также клинически значимо, что развитие блокады диафрагмы происходит быстрее, чем мышцы приводящей большой палец и диафрагма восстанавливается быстрее, чем периферические мышцы (Рис
47-11).33 Другие дыхательные мышцы менее устойчивы, чем диафрагма, также как мышцы гортани и
сморщиватель бровей.34-36 Наиболее чувствительными являются мышцы живота, мышца окружающая
глаз, периферические мышцы конечностей, подбородочно-подъязычная и жевательная мышцы и
мышцы верхних дыхательных путей.37-40 С практической точки зрения стоит отметить, что (1) ответ
сморщивателя бровей при стимуляции лицевого нерва отражает степень блокады аддукторов гортани
и мышц живота лучше, чем ответ мышцы приводящей большой палец в ответ на стимуляцию локтевого нерва34,41 и (2) мышцы верхних дыхательных путей более чувствительны, чем периферические
мышцы.37,38 Хотя три исследования с использованием акселеромиографии показали небольшие различия в ответе на TOF стимуляцию в руке (мышца приводящая большой палец кисти) и в ноге (короткий сгибатель большого пальца стопы), эти различия, вероятно, имеют малое клиническое значение.42-43
Рис 47-10 Средняя кумулятивная кривая доза-ответ для панкурония в двух мышцах показывает, что для диафрагмы
требуется в два раза больше панкурония, чем для мышцы приводящей большой палец кисти для достижения того же
уровня нейромышечной блокады. Снижение ответа мышцы на первый стимул из четырехразрядной стимуляции (probit
scale) рассчитывается по отношению к дозе (логарифмированная шкала). Сила сокращения мышцы приводящей большой
палец кисти измерялась механомиографически, ответ диафрагмы – электромиографически. (Из Donati F, Antzaka C, Bevan
DR: Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. Anesthesiology 65:1, 1986.)
Рис 47-11 Эволюция ампли
дящей большой палец кисти (желтый) у 10 пациентов в условиях анестезии после введения атракурия 0,6 мг/кг. (Из
Pansard J-L, Chauvin M, Lebrault C, et al: Effect of an intubating dose of succinylcholine and atracurium on the diaphragm and
the adductor pollicis muscle in humans. Anesthesiology 67:326, 1987.)
Несмотря на то, что точная причина этих различий неизвестна, различная плотность ацетилхолиновых рецепторов, высвобождение ацетилхолина, активность ацетилхолинэстеразы, строение волокон, соотношение иннервации (число нейромышечных соединений), кровоснабжение и мышечная
температура могут быть возможным объяснением.
При оценке нейромышечной функции применение относительно чувствительных мышц, таких
как приводящая большой палец кисти, имеются как недостатки так и преимущества. Очевидно, что во
время операции недостаток в том, что даже полное отсутствие ответа на одиночную и TOF стимуляцию не исключает возможность сокращений диафрагмы, таких как икота и кашель. Посттетаническая
стимуляция, однако, позволяет оценить интенсивность блокады, необходимой для полного расслабления диафрагмы. Положительный момент в том, что риск передозировки снижается, если для управления назначением миорелаксантов во время операции используется ответ относительно чувствительной мышцы. Кроме того, во время окончания блока, при полном восстановлении мышцы приводящей большой палец кисти можно предположить, что остаточной блокады нет в диафрагме и других
устойчивых мышцах.
Регистрация ответа на стимуляцию
Выбор метода регистрации является практическим решением. Доступны пять методов: измерение механического ответа мышцы (механомиография, ММГ), измерение электрического ответа
(электромиография, ЭМГ), измерение ускорения ответа мышцы (акселеромиография, АМГ), измерение электрического ответа в пьезоэлектрическом датчике, прикреплённом к мышце (пьезоэлектрический нейромышечный монитор (ПзЭМГ) и фономиография (ФМГ).
Механомиография
Требованием для корректного и воспроизводимого измерения вызванного напряжения является изометрическое сокращение мышцы. В клинической анестезиологии это условие наиболее легко
достигается измерением движения большого пальца кисти на фоне применения постоянного натяжения в 200 -300 г (преднагрузка). Во время стимуляции локтевого нерва большой палец (мышца приводящая большой палец) воздействует на датчик измерения силы. Сила сокращения затем конверти-
руется в электрический сигнал, который усиливается, отображается и регистрируется. Рука и кисть
должны быть прочно зафиксированы и следует проявлять осторожность, чтобы не перегрузить датчик. Кроме того датчик должен быть размещён правильно по отношению к пальцу (т.е. палец должен
всегда сокращаться точно в направлении датчика). Важно помнить, что ответ на стимуляцию нерва
зависит от частоты, с которой подаются отдельные стимулы, и что время для достижения стабильного
контрольного ответа может влиять на дальнейшее определение времени начала и длительности блокады.29 В основном, реакция на супрамаксимальную стимуляцию увеличивается во время первых 812 минут после начала стимуляции. Поэтому в клинических исследованиях регистрацию контрольного ответа (до введения миорелаксанта) не следует выполнять пока ответ не будет стабильным после 812 минут или не будет применена 2-х или 5-ти секундная 50 Гц стимуляция.44 Даже после этого ответ
на стимуляцию часто восстанавливается до 110-150% от контрольного после миорелаксации сукцинилхолином. Это усиление ответа, которое считается, что вызывается изменением контрактильности
мышцы, в норме проходит в течение 15-25 минут.
Хотя существует множество методов механической регистрации вызванного механического
ответа, не все они отвечают указанным критериям.
Электромиография
ЭМГ регистрирует потенциал действия соединения, вызванный стимуляцией периферического
нерва. Потенциал действия соединения это высокоскоростное явление, которое долгие годы могло
быть зарегистрировано только с помощью усилителя и осциллографа. Современные анализаторы
нейромышечной передачи способны осуществлять текущий анализ и графическое отображение ЭМГ
ответов.
Чаще всего регистрируют ЭМГ ответы мышц, иннервируемых локтевым или срединным нервами. Стимулирующие электроды размещаются как в случае с измерением силы сокращения. Хотя
используются как поверхностные так и игольчатые электроды, нет преимуществ использования последних. Наиболее часто ЭМГ ответ регистрируют на тенаре или гипотенаре или на первой дорсальной межкостной мышце, предпочтительно с расположением активного электрода над двигательной
точкой мышцы (Рис 47-12). Полученный сигнал проходит через усилитель, выпрямитель и интегратор. Результат отображается или в процентах или в виде соотношения TOF.
Рис 47-12 Расположение электродов для стимуляции локтевого нерва и регистрация общего потенциала действия в
трех местах на руке. A, мышца отводящая мизинец (на возвышении гипотенара). B, мышца приводящая большой палец
(на возвышении тенара). C, первая дорзальная межкостная мышца (Courtesy of Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland.)
В практику введены два других места для регистрации ЭМГ ответа: гортань и диафрагма.45,46
Используя неинвазивные съёмные электроды, прикрепляемые к эндотрахеальной трубке и устанавливаемые между голосовыми связками, появляется возможность регистрировать начало нейромышечной блокады гортанных мышц. До сих пор, однако, метод в основном интересен в клинических исследованиях, когда исследуется время начала блока гортанных мышц. При паравертебральной ЭМГ
диафрагмы регистрирующие электроды размещают справа от позвонков T12/L1 или L1/L2 для мониторинга ответа правой ножки диафрагмы в ответ на чрескожную стимуляцию правого диафрагмального нерва на шее.45-47 Как и в случае с поверхностной ЭМГ гортани поверхностная ЭМГ диафрагмы
в основном применяется в исследованиях из-за сложностей, связанных с чрескожной стимуляцией
диафрагмального нерва на шее.
Электрические и механические ответы представляют разные физиологические явления. ЭМГ
регистрирует изменения электрической активности в одной или нескольких мышцах, в то время как
ММГ регистрирует изменения связанные с электро-механическим сопряжением и сокращением
мышцы как таковым. По этой причине, результаты, получаемые этими методами различаются. 48,49
Хотя ЭМГ ответ в основном коррелирует с механическим ответом,50 могут иметься заметные разли-
чия, особенно при использовании сукцинилхолина и при регистрации TOF во время восстановления
после недеполяризующего блока.48-50
Теоретически, ЭМГ имеет некоторые преимущества над регистрацией механического ответа.
Оборудование для ЭМГ легче настроить, ответ отражает только факторы, влияющие на нейромышечную передачу, и ответ может быть получен с мышц, недоступных для механического ответа. Однако,
ЭМГ влечёт за собой некоторые трудности.
Хотя высокое качество данных возможно у большинства пациентов, результаты не всегда
надёжны. С одной стороны, неправильное размещение электродов может привести к неадекватной
регистрации ЭМГ сигнала. Если анализатор не позволяет наблюдать за формой сигнала, определение
оптимального расположения электродов затруднительно. Другая причина ненадёжных результатов
может быть связана с тем, что фиксация руки с преднагрузкой большого пальца может быть более
значима, чем казалось,50 поскольку изменения в положении электродов по отношению к мышце могут
повлиять на ЭМГ ответ. Кроме того, иногда имеет место прямая стимуляция мышцы. Если мышца
стимулируется напрямую расположенными близко стимулирующими электродам, регистрирующие
электроды зарегистрируют электрический сигнал даже при полной блокаде нейромышечного соединения. Другая сложность заключается в том, что ЭМГ ответ часто не восстанавливается до исходного
(контрольного) значения. Неизвестно, является ли это результатом технических проблем, неправильной фиксации руки или связано с изменением температуры (рис 47-13). Наконец, ЭМГ ответ очень
чувствителен к электрическим помехам, вызванным, например, диатермией.
Рис 47-13 Распечатка электромиограммы с Relaxograph. Изначально одиночная стимуляция производилась с частотой 0,1 Гц и для интубации трахеи был введён векуроний (70 мг/кг). После приблизительно 5 минут режим стимуляции
изменён на четырёхразрядную (TOF) каждые 60 секунд. При амплитуде первого ответа на TOF стимуляцию приблизительно 30% от исходной (маркер 1) был введен 1 мг векурония. Маркер 2: 1 мг неостигмина введен внутривенно после
предварительного введения 2 мг гликопирролата. Распечатка также отражает частую проблему электромиографии – невозможность возвращения к исходному уровню. (Courtesy of Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland.)
Акселеромиография
Методика акселеромиографии основана на втором законе Ньютона: сила равна массе умноженной на ускорение.51 Если масса постоянна, ускорение прямо пропорционально силе. Соответственно, после стимуляции нерва, можно измерять не только силу, но и ускорение движения пальца.
В АМГ используется пьезоэлектрическая керамическая пластина с электродами с обеих сторон. Воздействие силы на электрод генерирует электрическое напряжение, пропорциональное ускорению электрода. Следовательно, когда датчик фиксирован на большом пальце и стимулируется локтевой нерв, электрический сигнал образуется при движении пальца. Сигнал может быть проанализирован с помощью анализатора52 и возможно отображён на регистрирующем устройстве. Коммерчески
доступен как минимум один монитор на основе АМГ: TOF-Watch (Organon, подразделение ScheringPlough Corp.) (рис. 47-14).
Рис 47-14 TOF-Watch (Organon, подразделение Schering-Plough, Corp.). Этот монитор нейромышечной передачи
основан на измерении ускорения с пьезоэлектрическим датчиком.51,52 Обратите внимание на датчик, прикреплённый к
большому пальцу и электроды для стимуляции. На дисплее TOF-Watch соотношение TOF представлено в процентах.
АМГ простой метод анализа нейромышечной функции как в операционной, так и в отделении
интенсивной терапии. Однако, хотя существует хорошая корреляция между соотношением TOF, измеренным этим методом и измеренным с помощью ММГ или ЭМГ51,53,54 , измерения, выполненные с
помощью акселеромиографии напрямую не сопоставимы с результатами, полученными двумя другими методами.54-58 Когда АМГ применялась со свободно подвижным большим пальцем кисти, как
предполагалось в оригинале51, были обнаружены широкий диапазон значений амплитуды ответа (Т1)
и соотношения TOF и различия в начале и окончании нейромышечного блока по сравнению с ЭМГ и
ММГ. Более того, контрольное значение TOF при измерении АМГ значительно выше измеренного с
помощью датчика силы смещения (ММГ). В соответствии с этим, несколько исследований показали,
что при использовании АМГ соотношение TOF отражает удовлетворительное послеоперационное
восстановление скорее при достижении 1, чем 0,9, как это происходит при механомиографии и электромиографии мышцы приводящей большой палец кисти.2,17,59,60
Одна из причин широкого диапазона различий данных между АМГ и ММГ, вероятно и парадоксально связана с одним из указанных преимуществ метода, что фиксация руки может быть сведена к минимуму до тех пор, пока палец может свободно двигаться.51 Однако, в ежедневной клинической практике зачастую невозможно гарантировать, что палец может двигаться свободно и положение руки не изменится за время операции. Поэтому получаемый ответ может существенно различаться. Предложено несколько вариантов решения, и текущие исследования показывают, что применение
эластичной преднагрузки на большой палец может улучшить соответствие результатов, полученных с
помощью АМГ и ММГ (рис 47-15). Несмотря на эти оговорки, моё мнение, что АМГ большого пальца кисти является ценным клиническим инструментом, который при разумном использовании может
уменьшить проблему послеоперационной остаточной миорелаксации61,62
Рис 47-15 Ручной адаптер (эластическая преднагрузка) для датчика TOF-Watch (Organon, подразделение ScheringPlough, Corp.).
Когда рука не доступна для мониторинга в время операции, некоторые анестезиологи предпочитают мониторировать АМГ ответ мышцы окружающей глаз или сморщивающей бровь в ответ на
стимуляцию лицевого нерва.41 Однако, нейромышечный мониторинг обеих этих мышц с помощью
АМГ предполагает большую неопределённость в отношении степени миорелаксации и таким образом
не может быть рекомендован для рутинного применения. Он обеспечивает только грубую оценку
степен блока периферических мышц.63,64
Пьезоэлектрические нейромышечные мониторы
Работа пьезоэлектрического монитора основана на том принципе, что при растяжении и сгибании гибкой пьезоэлектрической пластинки (например, прикреплённой к большому пальцу кисти), в
ответ на симуляцию нерва генерируется электрическое напряжение, пропорциональное степени растяжения или сгибания.65,66 Как минимум два устройства, основанных на этом принципе, доступны
коммерчески: ParaGraph Neuromuscular Blockade Monitor (Vital Signs, Totowa, NJ) и M-NMT
MechanoSensor, как часть мониторной системы Datex AS/3 (Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland) (Рис. 4716).
Рис 47-16 Datex-Engstrøm M-NMT MechanoSensor (пьезоэлектрический нейромышечный монитор).
Несколько исследований оценили функцию этих мониторов.65-67 Скудные данные указывают
на хорошие взаимоотношения между результатам, полученными с помощью ПзЭМГ, АМГ и ММГ,
но также и широкий диапазон соотношения результатов между ними. Тем не менее, хотя ПзЭМГ может быть ценным клиническим инструментом, данные, получаемые у отдельного пациента с помощью него могут отличаться от данных полученных с помощью ММГ и АМГ.
Фономиография
ФМГ (акустическая миография) относительно новый метод мониторинга нейромышечной
функции.68-72 Сокращение скелетной мышцы генерирует низкочастотный звук, который может быть
зарегистрирован с помощью специальных микрофонов. Этот метод был оценён для клинических и
исследовательских целей. Несколько сообщений показывают хорошую корреляцию между акустическим ответом и ответом, полученным с помощью традиционных методов, таких как ММГ, ЭМГ и
АМГ. Однако, нет уверенности, что ФМГ будет когда-либо использоваться для оценки нейромышечной блокады во время обычной анестезии. Что делает ФМГ интересной, однако, так это то, что теоретически метод может быть применён для оценки не только мышцы приводящей большой палец, но и
других интересующих мышц, таких как диафрагма, мышцы гортани и глаз. Кроме того, привлекательным является удобство применения.
С дополнительной информацией о регистрации вызванных ответов можно ознакомиться в руководстве по надлежащей кинической исследовательской практике при фармакодинамических исследованиях миорелаксантов, опубликованном в Acta Anaesthesiologica Scandinavica.29
Оценка зарегистрированных вызванных ответов
Под стимуляцией нерва в клинической анестезиологии обычно понимают TOF стимуляцию
нерва. Поэтому, ответы на этот вид стимуляции используется для объяснения оценки степени нейромышечной блокады во время анестезии.
Недеполяризующий блок
После введения недеполяризующего миорелаксанта в дозе достаточной для выполнения интубации трахеи при регистрации TOF можно заметить четыре фазы нейромышечного блока: интенсивный блок, глубокий блок, умеренный или хирургический блок и восстановление. (Рис. 47-17).
Рис 47-17 Уровни блока после введения обычной рекомендованной для интубации дозы недеполяризующего
миорелаксанта (МР) на основании посттетанического счета (PTC) и четырёхразрядной (TOF) стимуляции. Во время интенсивного блока отсутствуют ответы и на TOF и на PTC стимуляцию. При глубоком блоке имеются ответы на PTC стимуляцию и отсутствуют ответы на стимуляцию TOF. Интенсивный и глубокий уровни вместе составляют «период отсутствия ответов на TOF стимуляцию». Появление ответов на TOF стимуляцию означает начало умеренного блока. И наконец, когда имеются все четыре ответа на TOF стимуляцию и может быть рассчитано соотношение TOF, начинается период восстановления. (Из Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, et al: Good clinical research practice in pharmacodynamic
studies of neuromuscular blocking agents II: The Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand 51:789, 2007.)
Интенсивный нейромышечный блок
Интенсивный нейромышечный блок развивается в течение от 3 до 6 минут после введения интубирующей дозы недеполяризующего миорелаксанта в зависимости от препарата и дозы. Эта фаза
ещё называется «период без ответа» потому что отсутствуют ответы на любой вид стимуляции. Длительность этого периода варьирует и зависит прежде всего от длительности действия миорелаксанта
и введённой дозы. Чувствительность пациента к препарату также влияет на длительность периода без
ответа.
Глубокий нейромышечный блок
После интенсивного нейромышечного блока следует период глубокого блока, который характеризуется отсутствием ответов на TOF стимуляцию, и наличием посттетанических ответов (т.е.
PTC>1; сравните с Рис 47-4). Хотя невозможно во время этой фазы определить как долго она будет
длиться, существует корреляция между PTC стимуляцией и временем до появления первого ответа на
стимуляцию TOF (Рис. 47-5).
Умеренный или хирургический блок
Умеренный или хирургический блок начинается с появлением первого ответа на стимуляцию
TOF. Эта фаза характеризуется постепенным возвращением четырёх ответов на стимуляцию TOF.
Более того, существует хорошая корреляция между степенью нейромышечной блокады и числом ответов на стимуляцию TOF. Когда определяется только один ответ, степень нейромышечной блокады
(снижение напряжения сокращения) составляет от 90 до 95%. Когда появляется четвёртый ответ
нейромышечная, блокада составляет 60 – 85%.73,74 Наличие одного или двух ответов обычно отражает
достаточную для большинства хирургических вмешательств релаксацию. При поверхностной анестезии, однако, пациент может двигаться, давиться или кашлять. Поэтому если необходимо исключить
внезапные движения пациента, может быть необходимо углубление блока (или углубление анестезии). Глубокий блок может быть затем оценён посттетанической стимуляцией PTC (рис. 47-6).
Антагонизм нейромышечной блокады с помощью ингибиторов холинэстеразы обычно не должен выполняться при глубоком или интенсивном блоке, поскольку восстановление часто будет неадекватным, несмотря на дозу использованных антагонистов.75 Более того, после использования
больших доз миорелаксантов восстановление нормальной активности не всегда возможно, если имеется только один ответ на TOF стимуляцию. Обычно, ингибиторы холинэстеразы не должны использоваться пока не появятся как минимум два, а лучше три ответа на TOF стимуляцию.
Восстановление
Появление четвёртого ответа на стимуляцию TOF предвещает фазу восстановления. Во время
восстановления нейромышечной передачи существует хорошая корреляция между соотношением
TOF, измеренным с помощью ММГ и клиническими данными, но взаимоотношение между TOF соотношением и симптомами остаточной миорелаксации сильно варьирует среди пациентов.75 При соотношении TOF 0,4 и меньше пациент обычно не способен поднять голову или руку. Дыхательный
объём может быть нормальным, но жизненная ёмкость и инспираторное усилие снижены. При TOF
отношении 0,6 большинство пациентов способны поднять голову на 3 секунды, широко открыть глаза
и высунуть язык, но жизненная ёмкость и инспираторное усилие часто остаются сниженными. При
TOF от 0,7 до 0,75 пациент может нормально кашлять поднять и удерживать голову не менее 5 секунд, но пожатие руки может оставаться ослабленным до 60% от контрольного.76 При соотношении
TOF 0,8 и выше жизненная ёмкость и инспираторное усилие в норме.12,77-79 У пациента, однако, может сохраняться диплопия и слабость лицевых мышц (таблица 47-1).75
Таблица 47-1 Клинические признаки остаточного нейромышечного блока у добровольцев в
сознании после миорелаксации мивакурием
Соотноше
ние TOF
0.70-0.75
Признаки
Диплопия и нарушения зрения
Снижение силы рукопожатия
Неспособность поддерживать сопоставление
резцов
Отрицательный тест «удержание шпателя»
Неспособность присесть без помощи
Выраженная слабость лицевых мышц
Речь со значительным усилием
Общая слабость и усталость
0.85-0.90
Диплопия и нарушение зрения
Общая слабость
Из Kopman AF, Yee PS, Neuman GG: Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology
86:765, 1997.
В клинической анестезиологии соотношение TOF от 0,7 до 0,75 или даже 0,5, как считалось,
отражают адекватное восстановление нейромышечной функции.79 Однако, соотношение TOF, измеренное с помощью ММГ или ЭМГ, должно превышать 0,8 или даже 0,9 для того, чтобы исключить
клинически значимую остаточную миорелаксацию.40,50,59,80-85 Умеренная степень нейромышечной
блокады снижает чувствительность хеморецепторов к гипоксии и таким образом ведёт к недостаточ-
ному ответу на снижение напряжения кислорода в крови.80,81,83,85 Более того, с остаточным нейромышечным блоком (TOF<0,9) связана функциональная недостаточность глоточных мышц и мышц верхней части пищевода, которая, скорее всего, предрасполагает к регургитации и аспирации желудочного содержимого.40 Недавно, Eikerman с коллегами, подтвердили, что частичная нейромышечная блокада даже в степени, при которой не развивается диспноэ и десатурация, может вызвать снижение инспираторный объём верхних дыхательных путей и может вызвать частичный коллапс дыхательных
путей.86 Соответственно, остаточный блок (TOF<0,7) вызванный длительно действующим миорелаксантом панкуронием является значимым фактором риска развития послеоперационных лёгочных
осложнений (таблица 47-2 и рис. 47-18).82 Даже у добровольцев без седации и нарушения сознания
TOF соотношение 0,9 и меньше может ухудшать способность поддерживать проходимость дыхательных путей.76 Адекватное восстановление нейромышечной функции требует достижения соотношения
TOF (по ММГ или ЭМГ) до 0,9 или выше, которое не может быть гарантировано без объективного
нейромышечного мониторинга.61,62,87-90
Рис 47-18 Предсказанная вероятность послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО) в различных
возрастных группах при ортопедических, гинекологических и больших абдоминальных операциях с длительностью анестезии менее 200 минут. Красная линия отражает пациентов с остаточной миорелаксацией (TOF<0,7)
после применения панкурония; синяя отражает пациентов с TOF 0,7 и выше после применения панкурония, а
также пациентов после применения атракурия и векурония, независимо от уровня TOF по окончании аенстезии.82
Таблица
47-2 Взаимоотношения между соотношением TOF во время первой
послеоперационной регистрации и послеоперационными легочными осложнениями (ПОЛО)*
Атракурий
TOF
0.70
Всего
пациентов
Пациенты
ПОЛО
n
%
167
8
59
10
с
или
Всего
пациентов
Пациенты
с ПОЛО
n
%
4.8
426
23
5.4
16.9†
24
1
4.2
* Результаты проспективного рандомизированного слепого исследования послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО) у 691 взрослого пациента после
абдоминальных, гинекологических или ортопедических операций, получавшего либо панкуроний либо атракурий или векуроний. 82 У 4 из 46 пациентов с ПОЛО (1 в группе,
получавшей панкуроний и 3 в группе, получавшей атракурий или векуроний) данные о соотношении TOF не доступны. Поскольку не было получено значимых различий
между двумя группами пациентов, получавших миорелаксанты средней продолжительности действия данные были объединены..
†
P .02 при сравнении с пациентами той же группы с соотношением TOF 0,7 и выше.
Деполяризующий нейромышечный блок (I и II фазы блока)
У пациентов с нормальной активностью плазменной холинэстеразы, которые получают умеренные дозы сукцинилхолина (0,5-1 мг/кг), развивается типичный деполяризующий блок (I фаза блока, т.е. при ответе на TOF стимуляцию нет затухания и не развивается посттетаническое облегчение).
У некоторых пациентов с генетически анормальной активностью плазменной холинэстеразы при тех
же дозах сукцинилхолина развивается блок, похожий на недеполяризующий, который характеризуется наличием затухания в ответе на TOF и тетаническую стимуляцию и посттетанического облегчения
передачи (рис. 47-19). Этот тип блока называется II фазой блока (двойной, смешанный или десенситизирующий). Кроме того, II фаза блока иногда развивается и у генетически здоровых пациентов после введения повторных доз и длительной инфузии сукцинилхолина.
Рис 47-19 Типичная запись механического ответа (Myograph 2000) на четырехразрядную стимуляцию после введения 1 мг/кг сукцинилхолина (стрелка) у пациента с генетически детерминированной анормальной активностью плазменной холинэстеразы. Продленное время действия и выраженное затухание отражают II фазу блока.
С терапевтической точки зрения II фазу блока у здоровых пациентов следует отличать от II
фазы блока у пациентов с анормальной активностью холинэстеразы. В норме, II фаза блока может
быть устранена назначением ингибиторов холинэстеразы через несколько минут после прекращения
введения сукцинилхолина. У пациентов с анормальным генотипом, однако, эффект от внутривенного
введения антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина) непредсказуем. Например, неостигмин может существенно потенцировать блок, временно улучшать нейромышечную передачу и
потом потенцировать блок, всё зависит от времени, прошедшего от введения сукцинилхолина и дозы
неостигмина. Поэтому, кроме случаев когда известен нормальный генотип холинэстеразы, устранение II фазы блока с помощью ингибиторов холинэстеразы должно выполняться с крайней осторожностью. Даже если нейромышечная функция полностью восстановилась, за пациентом следует наблюдать как минимум в течение 1 часа.
Использование стимулятора нервов без регистрирующих устройств
Всегда когда применяются миорелаксанты тактильная или визуальная оценка ответов на стимуляцию остаётся распространённой формой клинического нейромышечного мониторинга. Далее
описано как это сделать лучше.
Прежде всего для супрамаксимальной стимуляции необходима тщательная обработка кожи и
правильное размещение и фиксация электродов. Во вторых, должно быть сделано всё необходимое
для предотвращения центрального охлаждения пациента, так же как должна оцениваться и степень
охлаждения конечности. И центральное и локальное охлаждение мышцы приводящей большой палец
кисти может уменьшить силу ответа и соотношение TOF.91-93 Периферическое охлаждение может
нарушить нейрональное проведение, снижает скорость высвобождения ацетилхолина и мышечное
сокращение, увеличивает кожное сопротивление и снижает кровоток в мышце, снижая таким образом
скорость элиминации миорелаксанта из нейромышечного соединения. Эти факторы могут быть причиной очень сильных различий мышечного ответа между холодной и противоположной тёплой конечностями.94 В третьих, если возможно, ответ на стимуляцию нерва следует оценивать тактильно, а
не визуально, и должен оцениваться ответ большого пальца, а не мизинца. Прямая стимуляция мышцы часто вызывает сокращение мизинца в отсутствие сокращений большого пальца. И наконец, следует помнить о различной чувствительности к миорелаксантам различных групп мышц. На рис. 47-20
показано какие режимы стимуляции нерва могут быть использованы на различных этапах периоперационного периода.
Рис 47-20 Диаграмма, показывающая когда различные режимы стимуляции могут быть использованы во время анестезии. Темные ячейки показывают подходящее применение, а светлые ячейки – применение менее эффективно. Режимы
стимуляции: четырехразрядная (TOF) стимуляция; посттетанический счет (PTC); стимуляция двойной вспышкой (DBS);
знак (?), показывает, что TOF менее эффективен в палате пробуждения, если не используются механомиография, электромиография и акселеромиография. (Подробное объяснение в тексте).
Использование стимулятора периферических нервов во время индукции анестезии
Стимулятор должен быть прикреплён к пациенту до индукции анестезии, но не следует включать его до момента потери сознания. Одиночная стимуляция с частотой 1 Гц может быть использована изначально для определения супрамаксимального тока. Однако, после определения супрамакси-
мального тока и до введения миорелаксанта, следует переключиться в режим TOF (или одиночной
стимуляции с частотой 0,1 Гц). Затем после получения ответа на стимуляцию (контрольного ответа)
вводится миорелаксант. Хотя часто интубация трахеи выполняется после исчезновения ответов на
TOF стимуляцию, выполнение интубации спустя ещё 30-90 секунд, в зависимости от миорелаксанта,
как правило создаёт лучшие условия.
Использование стимулятора периферических нервов во время операции
Если интубация трахеи выполнялась после введения сукцинилхолина, не следует вводить миорелаксанты до момента появления ответов на стимуляцию нерва или появления других признаков
восстановления нейромышечной передачи. При нормальной активности плазменной холинэстеразы
ответ на TOF стимуляцию появляется в течение 4-8 минут.
Если для интубации трахеи использовался недеполяризующий миорелаксант, после его введения продолжается более длительный период интенсивного блока. Во время этого периода отсутствуют ответы на TOF и одиночную стимуляцию, а время до появления первого ответа на TOF можно
оценить с помощью PTC (рис. 47-5).
Для большинства хирургических операций, требующих миорелаксацию, снижение амплитуды
ответа на 90% обычно достаточно, при условии проведении адекватной анестезии. При использовании недеполяризующих миорелаксантов, может ощущаться один или два ответа на TOF стимуляцию.
Однако, поскольку дыхательная мускулатура (включая диафрагму) менее чувствительна к миорелаксантам, чем периферическая, пациенты могут дышать, икать и даже кашлять при такой глубине блока. Для надёжной релаксации диафрагмы, нейромышечная блокада периферических мышц должна
поддерживаться на уровне интенсивного с PTC=0 на большом пальце кисти.
Дополнительным преимуществом поддержания миорелаксации на уровне одного-двух ответов
на стимуляцию TOF является возможность декураризации в конце операции.
Использование стимулятора периферических нервов во время восстановления нейромышечной передачи
Декураризацию недеполяризующего нейромышечного блока с помощью ингибиторов холинэстеразы, таких как неостигмин, не следует, вероятно, начинать пока не появится как минимум
второй ответ на TOF стимуляцию или не появятся очевидные клинические признаки восстановления
нейромышечной функции. Конечно, восстановление не ускорится и, возможно, может задержаться
если неостигмин применяется при отсутствии ответов на стимуляцию. И наоборот, для достижения
быстрого восстановления до уровня TOF 0,7 у более 90% пациентов в момент введения неостигмина
должно быть три, а лучше четыре ответа на стимуляцию TOF.95 Достижение уровня TOF 0,9 у всех
пациентов таким способом невозможно, но критические эпизоды послеоперационного остаточного
блока должны быть редким явлением.96
Во время восстановления нейромышечной функции, когда ощущаются все четыре ответа на
TOF стимуляцию, можно попытаться оценить TOF соотношение. Однако, ручная (тактильная) оценка
ответа на TOF стимуляцию (рис. 47-8) недостаточно чувствительна для исключения возможности
остаточного блока.25,88,97 Большая чувствительность достигается с помощью режима DBS3,3, но даже
отсутствие затухания при ручной оценке DBS3,3 не исключает клинически значимой остаточной миорелаксации.27 Поэтому ручную оценку ответов на стимуляцию следует всегда рассматривать совместно с клиническими признаками остаточного нейромышечного блока (вставка 47-1).
Вставка 47-1 Клинические тесты послеоперационного восстановления нейромышечной
передачи
Ненадёжные
Устойчивое открывание глаз
Высовывание языка
Подъём руки до противоположного надплечья
Нормальный дыхательный объём
Нормальная или почти нормальная жизненная ёмкость
Максимальное инспираторное давление менее 40 - 50 см H2O
Наиболее надёжные
Устойчивый подъём головы на 5 секунд
Устойчивый подъём ноги на 5 секунд
Устойчивое рукопожатие в течение 5 секунд
Устойчивое выполнение теста «удержания шпателя»
Максимальное инспираторное давление 40 - 50 см H2O и выше
Когда использовать стимулятор периферических нервов
В некоторых учреждениях стимуляторы применяются рутинно, когда используются миорелаксанты. В большинстве случаев ответ оценивается тактильно и только в некоторых ситуациях ответ
регистрируется. Многие анестезиологи не согласны с широким применением стимуляторов и утверждают, что могут управлять миорелаксацией без этих устройств. Однако, вопрос не в том, как может
управлять миорелаксацией малоопытный анестезиолог, а скорее в том, как гарантировать, что все пациенты получают оптимальное лечение.
В ежедневной практике значимый остаточный нейромышечный блок может быть исключён с
уверенностью только с помощью объективных методов нейромышечного мониторинга. 61,62 По моему
мнению3, и мнению других4 практика основанная на доказательствах подсказывает, что врачи должны
всегда количественно оценивать степень восстановления нейромышечной передачи с помощью объективного мониторинга. Как минимум соотношение TOF следует измерять во время восстановления,
кода применяются недеполяризующие миорелаксанты без декураризации.3
Однако, во многих отделениях врачи не имеют доступ к оборудованию для измерения глубины блока. Как оценить и, по возможности, исключить значимый послеоперационный блок? Во первых, не следует применять длительно действующие миорелаксанты. Во вторых, следует тактильно
оценивать ответ на TOF стимуляцию во время операции. В третьих, если возможно, избегать полного
исчезновения ответов на стимуляцию. Блок необходимо поддерживать на таком уровне, чтобы оставались только один или два ответа на TOF стимуляцию. В четвертых, по окончании операции следует
выполнять декураризацию, но начинать её надо не ранее появления как минимум двух или предпочтительнее трёх или четырех ответов на TOF стимуляцию. Пятое, во время восстановления тактильная оценка ответов на DBS стимуляцию предпочтительнее оценки TOF, поскольку легче почувствовать угасание ответа при DBS, чем при TOF. Шестое, врач должен осознавать, что отсутствие тактильного угасания как при TOF, так и при DBS стимуляции не исключает значимой остаточной миорелаксации. 28,87,88,97 Наконец, надёжные клинические признаки остаточного блока (вставка 47-1)
должны оцениваться совместно с оценкой ответов на стимуляцию.
В виду неопределённости, связанной с использованием клинических тестов восстановления
нейромышечной передачи и тактильной оценки ответов на стимуляцию, как минимум в каждом отделении анестезиологии и в каждой палате пробуждения должно быть устройство для регистрации ответов на стимуляцию. Не важно на каком принципе основана работа устройства, ЭМГ, ММГ, АМГ,
ПзЭМГ или ФМГ, главное чтобы врач знал как его использовать.