Новые медицинские технологии, №2, 2002г

Новые медицинские технологии, №2, 2002г.
В.Е.Медведев, О.Б.Дынник, В.И.Яцык, Н.К.Волик, М.Н.Новикова, В.П.Матвейчук.
I. Общие данные
Полное название учреждения, в котором проводится ультразвуковое исследование
ПРОТОКОЛЫ
ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Дата и время исследования ________________
Название ультразвукового прибора, на котором проводится исследование, датчик(и),
использованный при исследовании
Ф.И.О. пациента____________________________________ год рождения
________________________
II. Описание
Условия исследования: после подготовки/без подготовки (ургентно), указать наличие метеоризма
(степень визуализации органов).
Органы
Ультразвуковые признаки (что можно видеть с уверенностью, что обращает на себя внимание и что
можно измерить)
Печень
1.1.Расположение: обычное/необычное (описать)
1.2.Форма: не изменена/изменена (описать)
1.3.Контуры: ровные/неровные (бугристые), в каком участке (поверхность, сегмент, протяженность)
1.4.Границы: четкие/нечеткие
1.5.Размеры: не увеличенные/увеличенные (указать отдельно правой, левой и хвостатой долей
высота и толщина)
1.6.Углы: правой и левой долей (измены/не изменены, степень)
1.7.Паренхима:
1.7.1. Эхогенность: не изменена/изменена (средняя, повышенная, сниженная, гиперэхогенные
включения - (локализация, количество), анэхогенные участки (локализация, количество, размеры)
1.7.2. Структура: однородная/неоднородная (указать локализацию по сегментам, особенности диффузно или очагово)
1.7.2.1. Объемные процессы: количество (единичные/множественные), локализация по сегментам,
форма, контуры, границы, размеры (3 максимальные), эхогенность, структура (подробно), отношение к
структурам печени (контуры, сосуды, ворота), распределение и количество сосудов
(центральное/периферическое, кровоток обедненный (до.5 цветовых локусов), умеренный (до 10
цветовых локусов), интенсивный (более 10 локусов)
1.7.3. Звукопроводимость: не изменена/повышенная/ сниженная
1.8.Внутрипеченочные желчные протоки - не определяются/ определяются (какие), состояние
просвета и стенок, наличие включений, нерасширенные/расширенные до.....мм, диаметр, указать
локализацию.
1.9.Сосудистая архитектоника печени: не изменена/изменена(система воротной вены и нижней полой
вены). Если изменена,
указать состояние просвета и стенок, наличие включений, ход, диаметр, расширение (равномерно,
неравномерно).
1.10. Состояние крупных сосудов, которые имеют значение призаболеваниях печени: воротная
вена; нижняя полая вена,
селезеночная вена; верхняя рыжеечная вена - не изменены/изменены, состояние
просвета и стенок, наличие
включений, ход, диаметр, расширение (равномерно/неравномерно).
Дыхательные пробы, допплерография - по показаниям.
1.11. Наличие локальной боли при исследовании
Желчный пузырь
2. Желчный пузырь: визуализирован/не визуализирован, состояние после холецистэктомии
2.1. Расположение: обычное/изменено (описать локализацию).
2.2. Форма: не изменена/изменена (разновидность деформации, указать локализацию)
2.3.Контуры: ровные/неровные (бугристые), в каком участке (поверхность, сегмент, протяженность).
2.4.Границы: четкие/нечеткие (описать).
2.5.Размеры: не увеличены/ увеличены (длина х ширина, мм). При необходимости - объем или
площадь и моторно-эвакуаторная функция
2.6.Стенка: неизменена/изменена (локализация, толщина - равномерная, неравномерная)
2.6.1. Эхогенность: не изменена/изменена (средняя, повышенная, сниженная, гиперэхогенные
включения в стенке
(локализация, количество)
2.6.2. Структура: однородная/неоднородная
2.5. Содержимое:
- однородное анэхогенное/неоднородное (описать наличие сгущенной желчи);
- гиперэхогенные включения - количество, форма, размеры (от минимального до максимального),
структура, акустическая тень (наличие, отсутствие), смещаемость, локализация;
- имеющиеся образования - количество, локализация, форма, размеры, структура, эхогенность,
кровоток
2.6. Состояние шейки: изменения есть/нет (удлинена, не удлинена)
Внепеченочные желчные протоки
3. Общий желчный проток и общий печеночный проток: не изменены/изменены (расположение,
диаметр, состояние стенки, просвет, наличие или отсутствие патологических включений (локализация,
количество, размеры - от минимального до максимального, эхогенность, акустическая тень (наличие,
отсутствие, смещаемость)
Состояние перивезикулярных тканей
4.
Состояние
перивезикулярных
тканей
семиотикой)
(клетчатки):
не изменены/изменены (описать
Регионарные лимфоузлы
5. Регионарные лимфоузлы: определяются/не определяются (локализация, количество, форма,
контуры, размеры - от минимального до максимального, эхогенность, структура -описать какая,
особенности кровоснабжения)
Поджелудочная железа
6.1.Визуализация: на всем протяжении или фрагментированно (какой отдел - головка, тело, хвост)
6.2.Форма: не изменена /изменена (головка, тело, хвост)
6.3.Контуры: ровные/неровные, передний, задний (головка, тело, хвост)
6.4.Границы: четкие/нечеткие: передняя, задняя (головка, тело, хвост, на всем протяжении)
6.5.Размеры: не изменены, увеличены/уменьшены (головка, тело, хвост)
6.6.Паренхима.
6.6.1. Эхогенность:
средняя,
повышена,
снижена (диффузно/неравномерно) - головка, тело,
хвост
6.6.2. Структура: однородная/неоднородная (диффузно/ очагово) ~ головка, тело, хвост
6.6.2.1. Очаговые процессы: при наличии образований -локализация, количество, форма, контуры,
границы, размеры (от минимального до максимального), эхогенность, структура, наличие сосудов - по
возможности
6.7. Включения: гиперэхогенные/анэхогенные, локализация (головка, тело, хвост), количество,
форма, размеры (от минимального до максимального), акустическая тень (есть/нет)
6.8. Панкреатический проток: не определяется, определяется (на всем протяжении/фрагментарно),
нерасширенный/расширенный, диаметр и в каком отделе
Наличие жидкости в полости брюшины
7. Наличие жидкости в полости брюшины: есть/нет, указать количество ориентировочно; в
сальниковой сумке: есть/нет -указать количество
Забрюшинные лимфатические узлы
8. Забрюшинные лимфатические узлы:
количество, размеры, структура)
не
опреде ляются/определяются (в каком отделе,
Почки
9. Почка: визуализирована/не визуализирована (сторона,причина), состояние после нефрэктомии
9.1. Расположение: обычное, изменено (указать локализацию и скелетртопию)
9.2. Количество: при наличии аномалий количества (одна, удвоенные), правая/левая, с обеих сторон
9.3. Подвижность: не изменена/изменена (ограничена, отсутствует, увеличена (в сантиметрах),
при дыхании или изменении положения тела)
9.4.Форма: не изменена/изменена (указать особенности). Если приближается к геометритческой
фигуре - овал, если нет -неправильная
9.5.Контуры: ровные/неровные (локализация - поверхность, сегмент, конец (верхний, нижний)
9.6.Границы: четкие/нечеткие
9.7.Размеры: не изменены/изменены (указать
х
х... мм)
9.8.Паренхима: не изменена/изменена
9.8.1.Толщина: не изменена (соответствие возрасту)/изменена (истончение/утолщение,
равномерное/неравномерное, локализация)
9.8.2.Эхогенность: повышена/снижена
9.8.3.Структура: однородная/неоднородная (указать характер изменений). Корково-мозговая
дифференциация (сохранена/усилена/ослаблена/отсутствует (протяженность)
9.8.3.1. Изменения: диффузные, очаговые (см.выше)
9.9. Центральный комплекс (соответствует возрасту или не соответствует): форма, размеры,
граница с паренхимой, эхогенность, структура - не изменена/изменена
9.10.Состояние полостной системы: не зменена/расширена, указать группу чашек, лоханка
(наличие или отсутствие дифференциации чашек, шеек, лоханки), размеры, расположение лоханки
(внутрипочечная, внепочечная, смешанная)
9.11. Гиперэхогенные включения: количество, локализация, форма, размеры (от минимального
до максимального), акустическая тень (есть/нет)
9.12. Мочеточники: не определяются, определяется (левый/правый/оба, диаметр, отдел, просвет,
наличие/отсутствие патологических включений, сужение/расширение, равномерное
/неравномерное, отдел, протяженность).
9.13. Гиперэхогенные включения: количество, локализация, форма, размеры (от минимального до
максимального), акустическая тень (есть/нет)
Надпочечники
10. Надпочечник: не определяется/определяется (левый/правый/оба, форма, контуры, размеры,
структура)
Патологические изменения: нет/есть (описать патологические изменения - диффузные/ очаговые количество, форма, контуры, границы, размеры, особенности распределения и интенсивность
кровотока)
Селезенка
11. Селезенка: визуализирована/не визуализирована, состояние после спленэктомии
11.1.Расположение: обычное, изменено (указать локализацию)
11.2.Количество: одна/при наличии добавочной - локализация, форма, структура, размеры
11.3.Форма: не изменена/изменена (указать особенности)
11.4. Контуры: ровные/неровные (указать особенность, поверхность, протяженность)
11.5. Границы: четкие/нечеткие
11.6. Размеры: не увеличены/увеличены (указать линейные
х
мм, площадь)
11.7. Паренхима
11.7.1.
Эхогенность: средняя, повышена, снижена
11.7.2.Структура паренхимы: однородная/ неоднородная (см. печень)
11.7.3.Изменения структуры
11..8. Состояние сосудов селезенки: не изменены/расширены, протяженность, просвет, включения,
диаметр (в области ворот)
11.9. Лимфатические узлы ворот селезенки: не определяются/определяются (количество, форма,
контуры, размеры, эхогенность, особенности кровоснабжения)
12. Симптомы поражения полого органа .
12.1. Желудок: не определяется/определяется (на всем протяжении, только дистальные отделы)
12.1.1.Наличие жидкости: натощак (нет/есть, приблизительное количество, слизь - нет/есть , пища нет/есть)
12.1.2.Состояние стенки: не утолщена/утолщена (равномерно, неравномерно, отдел, структура и
эхогенность при утолщении,
размеры утолщения
12.1.3.Изменения: нет/есть (диффузные/очаговые, локализация, протяженность, размер, наличие
сосудов, отнршение к
просвету)
12.1.3.Перистальтика: наличие/отсутствие.
12.1.5. Эвакуация содержимого (специальная оценка): сохранена, замедлена, степень стеноза (
в процессе исследования, через 2 часа, через 24 часа)
12.2. Тонкая или толстая кишка
12.2.1.Наличие жидкости: натощак (нет/есть)
12.2.2.Состояние стенки: не утолщена/утолщена (равномерно/неравномерно, отдел, структура и
эхогенность при утолщении,
размеры утолщения
12.2.3. Очаговые измененния: нет/есть (локализация, протяженность, форма, размер,
особенности кровоснабжения,
отношение к просвету)
12.2.4.
Перистальтика: наличие/отсутствие
Аорта, брюшной отдел.
13.Аорта, брюшной отдел: без изменений/есть изменения (какой отдел, диаметр, просвет, стенки,
включения, деформации, характер изменений кровотока, периваскулярные ткани)
14.При наличии внеорганного объемного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве
- указать локализацию, форму, контур, границы, размеры, эхогенность, структуру, распределение и
интенсивность кровоснабжения, источник васкуляризации
III. Заключение
Ультразвуковые признаки: нозологическая форма заболевания согласно МКБ последнего пересмотра
Могут быть варианты заключения:
По ультразвуковым признакам трудно дифференцировать несколько форм заболевания или же
возрастные изменения и изменения, обусловленные патологическим процессом
При отсутствии изменений следует писать: "Видимых органических изменений в исследованных
органах не обнаружено на момент осмотра"
IV. Рекомендации
При необходимости даются рекомендации клиницисту по дальнейшему диагностическому
алгоритму исследования пациента
Подпись врача _ ;__________________________
(Ф.И.О. разборчиво)
Комментарии
1. При ультразвуковом ангиосканировании сосудов брюшной полости следует оценивать:
-в В-режиме: положение, ход, диаметр, просвет, стенка (эхоструктура), включения, периваскулярные
ткани;
- допплеровское картирование (наличие кровотока, направление, фазность, скорости, локальные
гемодинамические эффекты, влияние проб);
-спектральная допплерография (характер огибающей спектра, спектральное окно, характер и
соотношение систолической и диастолической составляющей, фазность, направление, пиковая
систолическая и конечная диастолическая линейные скорости кровотока, усредненная по времени
скорость, объемная скорость кровотока, параметры периферического сопротивления, сосудистая
реактивность)
Оценка проводится натощак и при пищевой нагрузке
Поиск структурных сосудистых аномалий.
2. Допплерография очаговых образований предполагает оценку: наличия/отсутствия кровотока в
образовании, степень
васкуляризации, пространственное распределение сосудов (ангиоархитектоника образования пери- и/или интранодальные
сосуды, их узор, наличие источников васкуляризации и сосудистой ножки). По возможности
проводят спектральную допплерографию с оценкой резистентности кровотока и контрастное усиление допплеровского сигнала.