Коллектив авторов, 2007 г - Наша продукция — blefarogel.ru

Г.С.Полунин, Е.Г.Полунина, А.О.Забегайло1, В.П.Гутова2.
Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной
формы сухого глаза при демодекозе.
ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва. 2Институт медицинской
паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ММА им.
И.М. Сеченова, Москва.
1
Веки являются защитным органом глаза, в них располагается множество
различных желез, секрет которых формирует прекорнеальную слезную
пленку,
защищающую глазное яблоко от высыхания и
обладающую
бактерицидными свойствами.
Согласно новой классификации [1] наиболее распространенной формой
синдрома «сухого глаза» (ССГ) является блефароконъюнктивальная, при чем
более чем у половины этих пациентов определяется демодекоз ресничного
края век [2].
Предрасполагающие к блефароконъюнктивитам факторы:
стрессы,
возрастные изменения, иммунные и гормональные нарушения, общие
инфекции, неполноценное,
несбалансированное питание и т.д.,
часто
усугубляют течение демодекозных блефаритов. [3]
При блефаритах вывод секрета мейбомиевых желез нарушается в
результате его загустения, образовании пробок в протоках желез. Загустевший
секрет, остатки косметических средств и ороговевшие клетки
эпидермиса
кожи век скапливаются в протоках и затрудняют вывод секрета. Закупоренные
протоки желез являются благоприятной средой для развития клещей и
бактерий. Клещи и бактерии, в свою очередь, провоцируют развитие
воспалительных
процессов
в
веках,
которые
в
дальнейшем
трансформироваться в кисты, ячмени, халязионы, флегмоны и язвы. [4]
могут
2
Демодекоз
является
широко
распространенным
паразитарным
заболеванием человека и животных, вызываемое клещами-железницами рода
Demodex (отр. Acariformes, п/отр. Trombidiformes, сем. Demodicidae). На
коже человека паразитируют два вида клещей – D. folliculorum Simon, 1842
(0,25-0,33 мм), обитающих обычно в волосяных фолликулах и
D. brevis
Akbulafova, 1963 (0,18-0,23 мм) – в сальных железах, при этом возможна
совместная инвазия этих паразитов (Рисунок 1, 2). Питаются клещи лимфой,
содержимым эпителиальных клеток, сальных желез. Цикл развития включает
яйцо, личинку, прото- и дейтонимфу, половозрелых клещей (самца и самку),
длится около 15 дней (Рисунок 3, 4, 5). Железницы строго специфичны, живут
только на определенных видах хозяев. Виды, паразитирующие в коже
животных, не способны развиваться на человеке.
Несмотря на широкую
распространенность демодекоза при блефаритах офтальмологи испытывают
трудности в лечении этого заболевания век. Во многом это объясняется не
достаточной изученностью особенностей размножения демодекозных клещей
в веках.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей
клинического течения и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ при
демодекозе.
Материалы и методы:
Под нашим
наблюдением находилось
42
пациента (84 глаза) с блефароконъюнктивитом, в возрасте от 19 до 85 лет, из
них Demodex
был обнаружен у 37 человек (88%).
Сроки наблюдения
составили до 15 месяцев. Контрольные исследования проводились через
каждые 1,5 месяца после начала лечения, затем через каждые 1,5 месяца
(табл. 1).
До обращения, многим пациентам проводилось лечение в других
учреждениях от нескольких недель до 5 лет, как правило, включавшее
3
обработку краев век спиртовой настойкой календулы, глазной мазью Демалан
и стероидосодержащими препаратами. У 38 пациентов присутствовали
хронические соматические заболевания, наиболее распространенными из
которых были: заболевания желудочно-кишечного тракта
(у 19 человек),
заболевания сердечно-сосудистой системы (у 30 человек), заболевания
щитовидной железы – (у 4 человек), заболевания суставов (у 11 человек).
Соматические заболевания отсутствовали у 4 пациентов, при этом у одного из
них в анамнезе работа с радиоактивными материалами.
Всем
пациентам
проводилась
стандартная
схема
обследования,
включающая: исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией;
исследование поля зрения; биомикроскопия, при проведении которой особое
внимание уделялось состоянию выводных протоков мейбомиевых желез.
Также проводились специальные исследования: тест Ширмера; проба по
Норну; биометрия слезного мениска.
Диагноз демодекоз ставили на основании обнаружения любых фаз
развития клеща при микроскопическом исследовании эпилированных ресниц
(рис. 1-4).
Паразитологическое обследование пациентов на выявлении клещей в
веках и коже лица проводилось совместно с паразитологом на базе института
медицинской
паразитологии
и
тропической
медицины
им.
Е.И.Марциновского.
Выраженность дисфункции мейбомиевых желез определяли
по 5-ти
бальной шкале: 0 баллов застоя нет; 1 балл - 1/3 желез одного века
закупорены; 2 балла - около половины желез 1 века закупорены; 3 балла закупоренность всех протоков желез века; 4 балла - железы застойны, устья
перерастянуты, наблюдается воспаление вокруг.
Всем пациентам с демодекозом век и блефароконъюнктивитом
назначали
гигиенические
процедуры
для
век
с
Блефаролосьоном
и
4
Блефарогелем-2, разработанные нами совместно с Венгеровой Н.А. (фирма
Гельтек-Медика, Россия).
Для очищения поверхности и краев век мы рекомендовали обильно
наносить Блефаролосьон на ватный тампончик или на чистые кончики
пальцев, а затем на ресничные края и кожу век. После нанесения лосьона
мягкими круговыми движениями производить промывание и массаж век,
включая ресничный край.
Также, пациентам с демодекозом и выраженными признаками дисфункции
мейбомиевых желез с закупоркой выводных протоков пробками и
количеством
сально-чешуйчатых
отложений
на
реберном
большим
крае
век
–
дополнительно назначали перед сном теплые компрессы на веки (5 минут) с
Блефаролосьоном, который наносился на предварительно смоченный в горячей
воде и отжатый косметический ватный диск. Блефарогель-2 назначался 2 раза в
день утром и вечером после умывания и компрессов.
В процессе лечения проводили повторные исследования на демодекоз с
интервалом 1,5 месяца.
При
наличии
инфекции
пациенты
закапывали
глазные
капли
антибиотики – Ципромед (Promed, Индия) и противовоспалительные средства
(стероидные – Гидрокортизон, Дексон и нестероидные – Дикло-Ф (Promed,
Индия).
В
качестве
слезозаместительной
терапии
при
сухости
глаз,
дискомфорте, жжении и изменении показателей теста Ширмера и пробы по
Норну пациентам назначались пролонгированные слезозаменители Хилокомод, (Ursafarm, Германия) или Видисик (Baush & Lomb, США) 3 - 4 раза в
день.
Расчет статистических характеристик при малом числе наблюдений
ограничился нахождением средней арифметической простой (взвешенной). С
5
помощью средней ошибки средней арифметической определялись пределы, в
которых может находится средняя генеральная совокупность.
Результаты. После начала гигиенических процедур с Блефарогелем-2
уже
на
следующие
сутки
пациенты
отмечали
улучшение
общего
самочувствия, а на 3 сутки уменьшение жалоб на неприятные ощущения
«сухости» глаз, «чувства инородного тела», «жжения», зуда. Снижение
степени воспалительных явлений в течение всего срока наблюдения, а так же
динамика изменения жалоб пациентов представлены в таблицах 2 - 4.
Жалобы на чувство «зуда» век до лечения отметило 20 человек, на
чувство дискомфорта – 33. Только 7 пациентов жаловались на ощущение
«сухости» глаз, тогда как результаты теста Ширмера и пробы Норна были
меньше нормы у, соответственно, 26 и 33 человек.
Наличие «чешуек» и «корочек» на ресничных краях век меняется в
зависимости от тщательности проведения пациентами лечения, поэтому этот
признак мог служить критерием добросовестности выполнения рекомендаций.
На фоне лечения отмечалось увеличение показателей теста Ширмера 38,9%
(28 глаз),
(диаграмма 1) увеличение высоты
слезного мениска при
биометрии 23 человека (46 глаз), улучшение показателя пробы по Норну
44,5% (32 глаза) (диаграмма2).
Динамика изменений показателей теста Ширмера и пробы Норна после
отмены основного лечения и перехода на поддерживающую терапию, которая
проводилась
в
виде
назначения
Блефаролосьона,
Блефарогеля-1
и
слезозаменителей у 17 человек показана на диаграммах № 3,4.
В случаях, когда пациенты прекращали лечение и не принимали
поддерживающей терапии,
жалобы появлялись вновь у основного числа
пациентов (4 из 7) в основном через 1-2 месяца. При этом снижалась секреция
слезы, а проба Норна и тест Ширмера уменьшались до первоначального
уровня, который определялся до начала лечения. Так же, при прекращении
6
тщательного ухода за веками через 30 дней у 6 из 7 пациентов вновь
определялись: застой мейбомиевых желез, «корочки» на ресницах и гиперемия
конъюнктивы. При микроскопическом исследовании эпилированных ресниц
определялись различные фазы развития клещей: яйца, нимфы, отдельные
особи. Следует отметить, что чем был более отдаленным срок наблюдения
после прекращения лечения, тем чаще определялся демодекоз: через 1 месяц –
отсутствовали, через 2 месяца – отмечены у 4-х человек; через 3 месяца – у 6-х
человек.
У пациентов, которые продолжали проводить гигиенические процедуры
субъективные жалобы появились у 5-ти из 35 человек – 14%. При этом
степень выраженности этих жалоб и проявлений блефарита были значительно
меньше, чем вначале лечения.
Результаты паразитологического исследования показали, что у 11
человек, ранее пораженных демодекозом (29,7%), демодекоз на фоне
применения гигиенических средств не определялся. Эффект сохранялся не
менее 2 месяцев на фоне поддерживающей терапии (2 - 12 месяцев).
Обсуждение
Демодекоз век является хроническим заболеванием, которое часто
сочетается с блефароконъюнктивитом и сухостью глаза. При лечении
пациентов с демодекозом и блефаритами важна разъяснительная работа и
психологическая подготовка пациентов. Следует объяснять, что демодекоз,
блефариты и сухость глаз – состояние хроническое, лечение которого может
быть успешным только при соблюдении правильного ухода за веками и может
потребовать нескольких месяцев. Так же, следует объяснить, что если имеется
наследственная предрасположенность к блефаритам, то нельзя гарантировать
отсутствие обострений в течение всей жизни. Наличие факторов риска может
привести к обострению демодекоза, блефаритов и сухости глаза. В этих
7
случаях, лечение следует начинать при появлении первых признаков
заболевания. При хроническом течении и при постоянном воздействии
неблагоприятных экзогенных факторов нельзя прерывать лечение, так как
достигнутое временное улучшение может смениться повторным обострением
блефарита и появлению сухости глаза.
Наш опыт показывает, что наиболее эффективной является комплексная
терапия демодекозных блефароконъюнктивитов, осложняющихся сухостью
глаза, которая включает: 1) обследование на демодекоз; 2) применение
препаратов
местного
действия
(противовоспалительные,
противоаллергические и нормализующие обмен веществ средства); 3) диета,
исключающая острые, солевые и сладкие блюда; 4) уход за веками с
применением Блефаролосьона и Блефарогелей (нанесение на веки, компрессы,
массаж); 5) специальные процедуры у офтальмолога (промывание слезных
путей, специальный массаж век); 6) физиотерапервтические процедуры
(электрофорез,
фонофорез
и
магнитофорез
с
Блефарогелями,
Блефаролосьоном и средствами нормализующими обменные процессы); 7)
назначение слезозаместительной терапии (препараты искусственной слезы).
Следует убедить пациента, что только при ежедневном проведении
гигиенических процедур для век возможно полное
демодекоза, блефароконъюнктивита
устранение явлений
и сухости глаз. При выборе системы
ухода за веками и ее последовательности следует учитывать такие факторы
как: возраст, время годы, условия работы и жизни, индивидуальные
особенности организма пациентов. В результате правильной гигиены век
восстанавливается нормальное функционирование желез, обеспечивающих
слезопродукцию.
Особое внимание, хочется обратить на механизм действия и способы
применения гигиенических средств, при помощи которых проводится гигиена
век. Так, Блефаролосьон, основой которого является поливинилпиролидон,
8
обладает сорбирующими и дезинтоксикационными свойствами, позволяет
очистить веки и ресницы от загрязнений (чешуек, корочек, остатков
косметических средств), а также нормализовать гидробаланс и снять отечные
явления с кожи век, тем самым повысить ее тургор. Совместное действие
поливинилпиролидона и экстрактов лечебных трав, таких как: зеленого чая
ромашки,
действием;
гамамелиса
с
обеспечивает
противовоспалительным
снятие
симптомов
и
антисептическим
раздражения
(отечность,
гиперемия и др.) в области век, вызванных воспалением век, а также
восстанавливает секрецию слезы, устраняя «сухость» глаза и снимая
ощущение усталости глаз. Теплые компрессы с Блефаролосьоном, позволяют
размягчить секрет мейбомиемых желез и
открыть их протоки, что
восстанавливает их функции. Следующий этап – массаж век с применением
Блефарогеля-2, также способствует нормализации их функций. Высокая
противодемодекозная
эффективность
Блефарогеля-2
обусловлена
противопаразитарным действием серы, входящей в его состав.
Заключение. Таким образом, при блефароконъюнктивальной форме ССГ
демодекозной этиологии
мы рекомендуем проведение гигиенических
процедур с применением Блефаролосьона
и Блефарогеля-2, на фоне
слезозаместительной терапии. Гигиенические процедуры способствуют не
только исчезновению клещей, устранению явлений блефарита,
но и
нормализуют секрецию слезы и улучшают состояние слезной пленки, что
позволяет снизить частоту инстилляций слезозаменителей.
Литература
1. Дифференциальная диагностика и лечение различных форм синдрома
«сухого глаза» / Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина // В сб.:
Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. –
М., 2005. – с. 241-243.
9
2.
Розко
Т.Е.
Клинические
особенности,
диагностика
и
лечение
блефароконъюнктивитов демодекозной этиологии: дис. … канд. мед. наук. –
Кемерово, 2003. – С.91.
3.
Блефариты/
Г.Полунин,
Евг.
Каспарова,
Е.Полунина,
А.Забегайло//Медицинская газета. - 2006. - № 31. – С.9.
4. Полунин Г.С., Каспарова Евг.А., Полунина Е.Г. Новый способ лечения
блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты//Окулист.
– 2005. - № 1. – С.18.
5. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина:
применения Блефарогелей для
Эффективность
профилактики и лечения блефаритов.
Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55.
6. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г Особенности клинического
течения различных форм синдрома «сухого глаза» - основа для разработки
адекватных методов лечения. Вестник офтельмологии, №5, 2006, стр.15-17.
Диаграмма1.
10
Изменение показателей теста Ширмера на фоне лечения
17,00
16,00
15,90
1,5 месяца после лечения;
15,00
15,00
мм
14,00
OS
13,00
OD
12,00
11,00
До лечения; 9,70
10,00
9,20
9,00
8,00
время
Диаграмма 2.
Изменение показателей пробы Норна на фоне лечения
20,00
1,5 месяца после лечения;
18,40
18,00
16,50
сек
16,00
OS
14,00
OD
12,00
До лечения; 9,20
10,00
9,00
8,00
врем я
Диаграмма 3.
Изменение показателей теста Ширмера после отмены основного лечения
26,00
4,5 месяца после
основного лечения; 23,8
24,00
22,00
21,00
20,00
мм
OS
OD
18,00
3 месяца после основного
лечения; 16,30
15,90
16,00
14,00
4,5 месяца после
основного лечения; 23,5
Завершение основного
лечения; 15,00
12,00
время
Диаграмма 4.
11
Изменение показателей пробы Норна после отмены основного
лечения
19,50
4,5 месяца после
основного лечения; 19,3
19,00
18,50
Завершение основного
лечения; 18,40
сек
18,00
17,50
4,5 месяца после
основного лечения; 18,6
18,60
3 месяца после
основного лечения;
17,90
OS
OD
17,00
16,50
16,50
16,00
время
Таблица № 1
Сроки наблюдения пациентов с блефароконъюнктивитом.
Этиология блефароконъюнктивита
Недемодекозный
Демодекозный 37 чел.
5 чел
Сроки наблюдения
Более 4,5 месяцев
5 человек
-
4,5 месяца
11 человек
1 человек
1,5 месяца
21 человек
4 человека
Таблица № 2
Динамика субъективных жалоб пациентов в баллах (M±m) на фоне лечения
Симптомы
«сухость»
Зуд век
Дискомфорт в
глазах
Всего
до лечения
1 неделя
Сроки наблюдения
1,5 месяца
3 месяца
0,26±0,13
1,55±0,27
1,89±0,27
0,14±0,13
0,62±0,22
1,07±0,22
0,10±0,08
0,36±0,23
0,56±0,16
0
0,44±0,27
0,41±0,15
0
0,19±0,17
0,15±0,17
1,23±0,22
0,61±0,19
0,34±0,15
0,28±0,14
0,11±0,11
4,5 месяца
›4,5
месяца
0
0,2±0,5
0
0,07±0,0
1
12
Таблица № 3
Число пациентов с различными субъективными жалобами
в динамике на фоне лечения
Симптомы
«сухость»
Зуд век
Дискомфорт в
глазах
До лечения
1 неделя
7
20
33
5
17
28
Сроки наблюдения
1,5 месяца
3 месяца
3
11
21
1
8
8
4,5 месяца
0
4
2
›4,5
месяца
0
1
0
Таблица № 4
Динамика признаков блефарита в баллах (M±m) на фоне лечения
Признаки
блефарита
Сроки наблюдения
до лечения
1 неделя
1,5 месяца
3 месяца
4,5 месяца
Гиперемия
1,05±0,27
0,19±0,09
0,07±0,07
0,09±0,10
0,12±0,22
›4,5
месяца
0
Отечность
Застой
мейбомиевых желез
Всего
2,25±0,27
1,33±0,20
0,40±0,23
0,24±0,27
0,12±0,17
0
1,82±0,23
1,30±0,17
0,70±0,18
0,70±0,27
0,42±0,26
1,71±0,26
0,94±0,15
0,39±0,16
0,34±0,21
0,22±0,21
0,40±0,5
0
0,13±0,1
6
13
Рисунок 1.
Рисунок 2.
половозрелый клещ D.brevis
половозрелый клещ D.folliculorum
Рисунок 3.
Рисунок 4.
Яйцо Dempdex folliculorum
Нимфа D.folliculorum
Рисунок 5.
Половозрелый клещ и личинка