№ п/п - Территориальный фонд обязательного медицинского

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу территориального фонда ОМС
Ярославской области и Департамента
здравоохранения и фармации Ярославской
области от
Формат электронного обмена данными
между медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС
при оплате проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан
в соответствии с постановлением Правительства РФ
от 31 декабря 2010 г. № 1228
Версия 4.3
1. Схема информационного взаимодействия
М
О
Реестр диспансеризации
Результаты контроля реестра
Справка к результатам
Т
Ф
О
М
С
Рисунок
1.1. Медицинские организации в установленные сроки (до 10 числа месяца,
следующего за отчетным) представляют территориальному фонду ОМС (ТФОМС)
в качестве приложения к счету на возмещение суммы за проведенную
дополнительную диспансеризацию электронный файл:
RD1228XX_MM_N.dbf с реестром персональных счетов (РПС) на оплату
диспансеризации по реализации постановления Правительства РФ от 31.12.2010 №
1228). Каждый персональный счет в реестре содержит данные о законченном
случае диспансеризации пациента и сумму к оплате;
Описание реквизитов имени файла см. в п. 2.
Периодичность выставления счетов – один календарный месяц. Законченные
случаи диспансеризации, которые по каким-либо причинам не включены в счет за
данный отчетный период, могут быть включены в счет за следующий отчетный
период с приложением пояснительной записки с указанием причины.
Перед транспортировкой файл должен быть упакован архиватором rar.exe в
файл с таким же именем.
1.2. Территориальный фонд ОМС в установленные сроки проводит медикоэкономическую экспертизу представленного медицинской организацией РПС и
представляет медицинской организацией электронные файлы:
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
1
1. ЕЕ1228XX_MM_N.dbf с результатами медико-экономического
контроля РПС;
2. ЕЕ1228XX_MM_N.txt - информационная квитанция с итоговыми
сведениями по результатам медико-экономической экспертизы РПС.
Перед транспортировкой эти файлы должны быть упакованы архиватором
rar.exe в файл с таким же именем. Описание реквизитов имени файла см. в п.3.
1.3. Если по результатам медико-экономической экспертизы имеются не
принятые к оплате персональные счета, которые подлежат исправлению,
медицинская организация вносит в соответствующие записи исправления и
направляет их в ТФОМС повторно в составе РПС на оплату диспансеризации
следующего отчетного месяца.
1.4. Для представления данных в файлах *.dbf используется код ASCII,
кодовая страница 866, в файлах *.txt – код ASCII, кодовая страница 1251.
2. Файл реестра персональных счетов диспансеризации
Имя файла: RDPPPPXX_MM_N.dbf,
где:
RD – реестр персональных счетов диспансеризации на оплату;
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые
значения: 1228 – по постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1228);
XX – код МО (см. справочник );
MM – номер отчетного месяца (01 – 12);
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце, начиная с нуля.
Структура файла приведена в табл. 1.
Таблица
1
№
Поле
п/п
1. VER
2. N_PP
Тип Размер
C
N
4
5
3.
SS
C
14
4.
5.
6.
S_POL
N_POL
P_P
C
C
С
12
22
5
7.
FAM
C
40
Содержание
Версия структуры файла. Имеет значение 4.3
Порядковый номер записи с 1 с шагом 1. Должен
соответствовать порядковому номеру в реестре
на бумажном носителе.
Страховой номер индивидуального лицевого
счета Пенсионного Фонда РФ (СНИЛС) в
формате
XXX-XXX-XXX XX
Серия полиса ОМС
Номер полиса ОМС
Программа финансирования для данного
пациента. Возможные значения:
1228 – по постановлению Правительства от
31.12.2010 №1228
Фамилия
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
2
8.
9.
10.
11.
12.
13.
IM
OT
W
DR
ADRES
INSCODE
C
C
C
D
C
C
14. INSNAME
C
15. REGION_RF
C
16. DS
17. GSZ
C
N
18. D_UCHET
N
19. D_TER
D
20. DS_TER
21. DS_TER_I
C
С
Имя
Отчество (заполняется при наличии)
Пол (М/Ж)
Дата рождения
200 Адрес регистрации по месту жительства
1
Код страховой медицинской организации ОМС
на территории Ярославской области согласно
классификатору ТФ ОМС:
Б
Филиал ООО «Страховая компания
«ИНГОССТРАХ-М» в г. Ярославль
З
ЗАО «Страховая компания «ЭКОФОНД»
С Ярославский филиал ООО Страховая
Компания «СОГЛАСИЕ-М»
Г
Ярославский филиал ОАО «Страховая
компания «СОГАЗ-Мед»
М Филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Ярославль-Медицина»
Р Ярославский филиал ООО «Страховая
медицинская компания РЕСО-Мед»
Поле заполняется, если СМО действует на
территории Ярославской области
50
Наименование страховой медицинской
организации.
4
Код региона страхования (субъекта РФ) из
справочника кодов субъектов РФ (см.
действующее Положение об электронном обмене
данными в системе ОМС Ярославской области)
7
Диагноз по МКБ-10 (основной)
1
Группа состояния здоровья:
1 – I группа
2 – II группа
3 – III группа
4 – IV группа
5 – V группа
1 Взятие на диспансерный учет (по заключению
терапевта)
0- не взят
1- взят на ранней стадии
2- взят на поздней стадии заболевания
Дата проведения осмотра терапевтом (дата
завершения диспансеризации)
7
Диагноз по МКБ-10, установленный терапевтом
1
1 - ранее известное хроническое
2 - выявленное во время дополнительной
диспансеризации
3 - в том числе на поздней стадии
0 – не выявлено заболеваний
40
40
1
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
3
22. D_HIR
23. DS_HIR
24. DS_HIR_I
D
C
С
7
1
25. D_OFT
26. DS_OFT
D
C
7
27. DS_OFT_I
С
1
28. D_NEV
29. DS_NEV
30. DS_NEV_I
D
C
С
7
1
31. D_AKU
D
32. DS_AKU
C
7
33. DS_AKU_I
С
1
34. D_F_FLR
D
35. D_F_MAM
D
36. D_F_EKG
D
37. D_L_KAK
D
38. D_L_KAM
D
39. D_L_HK
D
Дата проведения осмотра хирургом
Диагноз по МКБ-10, установленный хирургом
1 - ранее известное хроническое
2 - выявленное во время дополнительной
диспансеризации
3 - в том числе на поздней стадии
0 – не выявлено заболеваний
Дата проведения осмотра офтальмологом
Диагноз по МКБ-10, установленный
офтальмологом
1 - ранее известное хроническое
2 - выявленное во время дополнительной
диспансеризации
3 - в том числе на поздней стадии
0 – не выявлено заболеваний
Дата проведения осмотра неврологом
Диагноз по МКБ-10, установленный неврологом
1 - ранее известное хроническое
2 - выявленное во время дополнительной
диспансеризации
3 - в том числе на поздней стадии
0 – не выявлено заболеваний
Дата проведения осмотра акушеромгинекологом
Диагноз по МКБ-10, установленный акушеромгинекологом
1 - ранее известное хроническое
2 - выявленное во время дополнительной
диспансеризации
3 - в том числе на поздней стадии
0 – не выявлено заболеваний
Дата проведения рентгенологического
исследования – флюорографии (1 раз в 2 года)
Дата проведения рентгенологического
исследования – маммографии (после 40 лет, 1
раз в 2 года).
Дата проведения функционального исследования
– ЭКГ
Дата проведения лабораторного исследования –
клинический анализ крови
Дата проведения лабораторного исследования –
клинический анализ мочи
Дата проведения лабораторного исследования биохимический анализ крови - уровень
холестерина крови
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
4
40. D_L_SK
D
41. D_L_HLK
D
42. D_L_OB
D
43. D_L_K R
D
44. D_L_MO
D
45. D_L_BI
D
46. D_L_AM
D
47. D_L_CI
D
48. D_L_TK
D
49. D_L_CA
D
50. D_L_PSI
D
51. S_NORM
N
11.2
Дата проведения лабораторного исследования биохимический анализ крови - уровень сахара
крови
Дата проведения лабораторного исследования биохимический анализ крови - уровень
холестерина липопротеидов низкой плотности
сыворотки крови
Дата проведения лабораторного исследования –
биохимический анализ крови - общий белок
Дата проведения лабораторного исследования –
биохимический анализ крови - креатинин
Дата проведения лабораторного исследования –
биохимический анализ крови - мочевая кислота
Дата проведения лабораторного исследования –
биохимический анализ крови - билирубин
Дата проведения лабораторного исследования –
биохимический анализ крови - амилаза
Дата проведения лабораторного исследования –
цитологическое исследование мазка из
цервикального канала.
Дата проведения лабораторного исследования биохимический анализ крови - уровень
триглицеридов сыворотки крови
Дата проведения лабораторного исследования онкомаркер специфический СА-125 (женщинам
после 45 лет)
Дата проведения лабораторного исследования онкомаркер специфический PSI (мужчинам
после 45 лет)
Норматив затрат на проведение дополнительной
диспансеризации (1418 руб. в 2011 году)
Примечания:
1. В полях, предназначенных для указания кодов диагнозов, если заболевание
не обнаружено, должно стоять значение Z00.8
2. Если код диагноза, выявленного специалистом, равен Z00.8, то в
следующем поле с информацией о сроках выявления данного заболевания должно
стоять значение 0 - не выявлено заболеваний
2. Значение кода основного диагноза (поле DS) должно входить в множество
кодов диагнозов, выявленных специалистами. Иными словами основной диагноз
должен быть хотя бы одним из диагнозов, выявленных специалистами. Если код
основного диагноза не найден среди кодов диагнозов, указанными специалистами,
такая запись в реестре признается ошибочной.
3. Результаты медико-экономического контроля реестра диспансеризации
Имя файла: ЕЕPPPPXX_MM_N.dbf,
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
5
где:
ЕЕ – результаты медико-экономического контроля
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые
значения: 1228 – по постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1228
XX – код МО (см. справочник )
MM – номер отчетного месяца
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце
Структура файла приведена в табл. 2
Таблица
2
№
п/п
1.
2.
N_PP
SS
N
C
5
14
3.
RES
C
1
4.
ER_CODE
C
100
5.
TXT
C
150
Поле
Тип Размер
Содержание
Порядковый номер записи, начиная с 1
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного Фонда РФ (СНИЛС) в формате
XXX-XXX-XXX XX
Код результата медико-экономического контроля:
Y – принято к оплате. Условие: в следующем поле
нет ошибок (код 0) или некритические ошибки.
N – не принято к оплате. Условие: в следующем
поле указаны одна или более критических ошибок.
Коды ошибок, разделенные запятой и следующим
за ней пробелом (табл. 3).
Комментарий
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
6
Коды ошибок
Таблица 3
Код
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
14
16
21
22
23
24
25
26
29
31
41
42
43
45
47
48
49
50
51
Описание
Запись не содержит ошибок
Не указан или не соответствует формату СНИЛС
Не указана серия полиса
Не указан номер полиса
Не указана или некорректна фамилия
Не указано или некорректно имя
Некорректно отчество
Не указано или недопустимое значение кода пола
Некорректно указан пол (пол М и явно женская фамилия или отчество,
пол Ж и явно мужская фамилия или отчество)
Не указана или недопустима дата рождения
Не указан адрес
Не указаны сведения о СМО (поля INSCODE и INSNAME пусты)
Недопустимое значение кода СМО
Пациент застрахован как неработающее население
Код основного диагноза не указан или не соответствует МКБ-10
Диспансеризация закончена до17 апреля 2011 года (осмотр терапевта)
Одна или более дат больше даты отчетного периода (в будущем)
Давность проведения осмотра или исследований больше 3-х месяцев от
даты окончания диспансеризации (осмотра терапевтом)
Проведены не все осмотры
Указан недопустимый осмотр (акушер-гинеколог для мужчин)
Дата проведения осмотра или исследования позже даты окончания
диспансеризации (осмотр терапевта)
Не указано или недопустимое значение норматива затрат (1418 руб. в
2011 году)
Не уникальный СНИЛС в реестре. Этим кодом помечается каждая запись
в реестре с такими СНИЛС, которых в реестре >1
Повторная запись в реестре по одному и тому же пациенту (СНИЛСы
разные, но ФИО и дата рождения повторяются и оператором
установлено, что это то же лицо)
Услуги по диспансеризации данного пациента оплачены ранее. В базе
данных ранее принятых к оплате случаев диспансеризации найден такой
же СНИЛС и/или ФИО, дата рождения
Давность проведения одного или более рентгенологических
исследований (флюорографии, маммографии) больше 2 лет до даты
окончания диспансеризации (осмотра терапевтом)
Давность проведения одного или более лабораторного исследования, а
также ЭКГ - больше 3-х месяцев до даты окончания диспансеризации
(осмотра терапевтом)
Дата оказания услуг (и) за пределами действия лицензии или договора на
отсутствующие в лицензии виды работ (услуг)
Дополнительная диспансеризация пройдена в период 2008 – 2010 г.г.
Не указан или не соответствует МКБ-10 один или более кодов диагнозов,
выявленных специалистами
Не указана или некорректна информация о сроке выявления заболевания
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
7
52
53
56
57
58
59
у одного или более диагнозов, выявленных специалистами
Основной диагноз отсутствует среди диагнозов, выявленных
специалистами
Не указано или указано недопустимое значение кода группы состояния
здоровья
Прочие нарушения оформления реестра
Проведено рентгенологическое исследование – маммография пациентке,
возраст которой в текущем году меньше 40 лет
Проведено лабораторное исследование - онкомаркер специфический СА125 пациентке, возраст которой в текущем году меньше 45 лет
Проведено лабораторное исследование - онкомаркер специфический PSI
мужчине, возраст которого в текущем году меньше 45 лет
Примечание к табл. 4: уровень ошибки (критическая или нет) определяет эксперт,
проводящий медико-экономическую экспертизу РСП. Эксперт определяет также
объем контроля. Настоящий перечень может быть расширен по представлению
эксперта.
4. Информационная квитанция с итоговыми сведениями по результатам
медико-экономической экспертизы реестра дополнительной диспансеризации
Имя файла идентично имени файла результатов медико-экономического
контроля диспансеризации: ЕЕPPPPXX_MM_N.txt,
где:
ЕЕ – результаты медико-экономического контроля;
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые
значения: 1228 – по постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1228;
XX – код МО (см. справочник );
MM – номер отчетного месяца;
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце.
Содержание файла:
РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ
Отправитель:
Дата отправки:
Контактное лицо:
Тел/факс/эл. почта
ТФОМС
< дд.мм.гггг >
<имя, должность>
<тел, факс, эл. почта>
Получатель:
Код получателя:
< наименование медицинской организации >
<ХХ>
Имя файла результатов:
Контрольная сумма CRC32:
ЕЕ<PPPP>XX_MM_N.dbf
<16-ричное число>
Предъявлено ПС:
Принято к оплате ПС:
Отклонено от оплаты ПС:
в т.ч.: код
<>
<>
на общую сумму, руб:
на общую сумму, руб:
<руб-коп>
<руб-коп>
<>
кол., шт.
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
8
<>
<>
...
<>
<>
...
5. Справочник кодов МО
5.1. Кодировка МО соответствует действующему Положению о нормативно –
справочной информации.
6. Форма заключения по проверке реестра персональных счетов
6.1. Форма информационного письма с заключением по проверке реестра
персональных счетов дополнительной диспансеризации граждан приведена в
приложении 1.
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
9
Приложение 1
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
ДИРЕКЦИЯ
150054, г. Ярославль, ул. Чкалова, д. 2
т. (4852) 32-11-57, ф. (4852) 73-82-06
Главному врачу
______________________________
(наименование медицинской организации)
№
на №
______________________________
от
(и.о. фамилия)
Об оплате счета по проведенной
дополнительной диспансеризации
работающих граждан
Территориальный фонд ОМС Ярославской области провел медикоэкономическую
экспертизу счета на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан от _____________ № ____________ на
сумму
_________________
рублей
и
производит
его
оплату
на
сумму
_________________ рублей.
При этом не оплачиваются следующие позиции реестра к данному счету на
общую сумму _________________ рублей:
Порядковый
номер записи
в реестре
№ п/п
Директор
Код причины отказа
___________________
(и.о. фамилия)
Главный бухгалтер
___________________
(и.о. фамилия)
МП
Исполнитель, телефон
Формат обмена ЛПУ-ТФОМС-ЛПУ по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010г. № 1228
10