Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Всероссийское общество неврологов
Союз реабилитологов России
Российское психологическое общество
ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ
1) ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СТАТУСА
2)КОГНИТИВНЫХ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ
РАССТРОЙСТВ
(специфических умственных функций, активности и участия (по
МКФ))
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва 2014
Научное редактирование: Ахутина Т. В. Микадзе Ю.В.
Утверждено
Главный внештатный специалист по медицинской психологии МЗ
РФ Ю.П.Зинченко
профильная комиссия по медицинской реабилитации Экспертного
Совета МЗ РФ
Председатель Г.Е. Иванова
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Ахутина Т. В.
Варако Н. А.
Григорьева В. Н.
Микадзе Ю.В.
Скворцов А. А.
Фуфаева Е. В.
ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ,
НАХОДЯЩИХСЯ В СНИЖЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ СОЗНАНИЯ
ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Расстройства когнитивных функций
и эмоционально личностные
нарушения являются одним из признаков диффузных и очаговых поражениий
мозга. Они могут наблюдаться при
цереброваскулярных,
нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях,
травматических повреждениях, нейроонкологических поражениях головного
мозга, дисметаболических и токсических энцефалопатиях, эпилепсии.
Нарушения психических функций, когнитивные расстройства
отличаются значительным многообразием, частота встречаемости и степень
их выраженности при различных по этиологии и патогенезу поражениях мозга
зависит от ряда факторов: локализации и характера патологического процесса,
степени его злокачественности, величины травматического повреждения
мозга, возраста пациента, уровня образования и др.
При наличии поражений головного мозга возникает необходимость в
оценке состояния отдельных психических функций, определение зоны
поражения мозга, и описание функционального статуса больного. Такая
диагностика направлена на выявление дефекта, возникающего при
органическом поражении мозга, степени его выраженности, на оценку
ухудшения
повседневной
активности
и
является
необходимым
предварительным
этапом
для
дальнейшего
проведения
нейрореабилитационных мероприятий.
Оценка состояния психических функций, осуществляется в ходе
синдромного
анализа,
связанного
с
использованием
ряда
нейропсихологических проб и позволяющего выявить нарушенные
компоненты
в
структуре
психических
функций.
Использование
психометрических тестов позволяет провести количественную оценку степени
выраженности нарушения отдельных психических функций, описать
динамику изменений в их состоянии при проведении лечения и реабилитации,
а также дать обобщенную оценку функционального статуса пациента.
Функциональный статус определяет возможность пациента осуществлять
повседневную активность: обучаться и выполнять свою профессиональную
деятельность, осуществлять социальное взаимодействие, навыки по
самообслуживанию, инструментальную деятельность.
Нарушения бытовой, профессиональной и социальной деятельности
связаны с стойкими или преходящими нарушениями психических функций,
которые могут быть устранены с помощью реабилитационных процедур и
приемов, направленных на восстановление как отдельных психических
функций, так и на улучшение повседневной активности и эмоционально
личностного статуса пациента.
Клинические рекомендации представляют собой практическое
руководство для специалистов, занимающихся проблемой КЭЛР, по
диагностике и реабилитации указанных расстройств.
Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в
информировании медицинских психологов, врачей об определенных общих
для всех правилах и стандартах, используемых в диагностике и реабилитации
больных с наличием симптомов КЭЛР.
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования
и рецензирования под руководством Главного внештатного специалиста по
медицинской психологии МЗ РФ (утвержден приказом Минздрава России от
21 июня 2013 года N 400). При участии председателя профильной комиссией
по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
МЕТОДОЛОГИЯ
1)
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронной базе данных

публикации в профильных журналах,
монографиях
Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу
данных PSYCHOLIT, MEDLINE, PABMED, Elsevier (платформа Science
Direct) -URL: http://www.sciencedirect.com, Sage Publications - URL:
http://online.sagepub.com/, Springer/Kluwer - URL: http://www.springerlink.com,
Tailor & Francis - URL: http://www.informaworld.com, Ресурсы Института
научной информации по общественным наукам Российской академии наук
(ИНИОН РАН) - URL: http://elibrary.ru/ .
2)
Консультации и экспертная оценка
3)
Рабочая группа
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И
НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Определение
В
отечественной
нейропсихологии
психические
функции,
рассматриваются как функциональные системы, которые не могут
локализоваться в узких ограниченных участках мозга. Для их осуществления
необходимы “сложные системы совместно работающих зон, каждая из
которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов
и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко
отстоящих друг от друга участках мозга” (А.Р.Лурия,1973,с.74).
Таким образом, вывод, касающийся локализации психических функций
можно сформулировать следующим образом. Материальной основой для
любой психической функции является “весь мозг в целом, но мозг как
высокодифференцированная
система,
обеспечивающая
различные
стороны целого”(А.Р.Лурия,1969,с.34).
Поскольку каждый участок мозга вносит дифференцированный вклад в
работу функциональной системы, то вопрос о локализации превращается в
вопрос о том, не где локализуется психическая функция, а как локализуется
отдельные части, звенья целой функциональной системы и каков вклад
каждого звена в осуществлении психической функции. В нейропсихологии
«собственная функция» каждой зоны мозга и вклад вносимый ею в
обеспечение психических функций описывается с помощью термина
«нейропсихологический фактор».
Нарушение работы каждой зоны мозга (разная локализация мозгового
повреждения) будет приводить к страданию разных компонентов психической
функции и проявляться в разных симптомах ее нарушения.
Для установления соотношения симптома и локализации А.Р.Лурия
разработал процедуру синдромного анализа, опирающуюся на качественную
квалификацию симптома, т.е. “детальный анализ психологической структуры
возникающего нарушения”, позволяющую выявить те ближайшие причины и
тот нейропсихологический фактор, которые лежат в основе распада
функциональной системы (А.Р.Лурия,1973,с.77).
Нейропсихологический синдромный анализ состоит из ряда этапов:
1. выявление симптомов нарушения разных психических функций;
2. квалификация симптомов, то есть анализ психологической картины
наблюдаемых симптомов, их специфических характеристик;
3. поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выявленные
симптомы в нейропсихологический синдром;
4. определение локализации мозгового повреждения в соответствии с
обнаруженным фактором.
Системная организация психических процессов приводит к тому, что
каждый раз нарушение функциональной системы носит специфический
характер и проявляется в характерных симптомах. Эта специфика описывается
с помощью понятий первичные нарушения, вторичные или системные
следствия нарушения, функциональные перестройки или третичные
следствия нарушения.
“Первичное нарушение” функциональной системы - это нарушение
“собственной функции” данного участка мозга, проявляющееся в симптомах
специфичных для выпадения конкретного звена системы и характеризующих
работу конкретного нейрофизиологического механизма.
“Вторичным” или “системным следствием” называется расстройство
функциональной системы в целом. Происходит распад всех функциональных
систем, которые включают в свой состав выпавшее, конкретное звено.
Проявляется это в симптомах нарушения той или иной психической функции,
связанной с соответствующей функциональной системой.
“Функциональные перестройки” или “третичные
следствия
нарушения” работы функциональной системы связаны с компенсаторными
перестройками. При поражении определенного звена функциональной
системы происходит перестройка функциональной системы, направленная на
компенсацию возникшего дефекта, в результате которой она начинает
действовать не традиционным для себя способом. Отступления, возникающие
в ходе этих функциональных перестроек, проявляются в виде симптомов
измененного, необычного выполнения той или иной психической функции.
Основные
виды
нейропсихологических
факторов
можно
классифицировать в соответствии с концепцией трех функциональных блоков
мозга (А.Р.Лурия).
1 блок – регуляции общей и избирательной неспецифической
активации мозга выполняет функцию общей, генерализованной и
избирательной, специфической активации всего мозга и отдельных мозговых
структур. Материальным субстратом этого блока мозга выступают
подкорковые образования и медиальные отделы лобной и височных областей
мозга, в которых располагается структуры ретикулярной формации.
Работа различных структур этого блока мозга связана с
нейропсихологическими факторами, обеспечивающими нейродинамические
характеристики психических процессов.
2 блок - приема, переработки и хранения информации выполняет
функцию приема и сохранения информации поступающей от разных
анализаторных систем и занимает задние отделы мозга. На уровне коры
представительство каждой анализаторной системы включает в свой состав
первичные, вторичные и третичное поле
Функцией первичных (ядерных, проекционных) полей, в которые по
проводящим путям поступает информации от рецепторов, является
отображение физических параметров стимулов.
Функция вторичных (гностических) полей заключается в синтезе
поступающей из первичных полей информации в целостный, перцептивный
образ соответствующей анализаторной системе модальности.
Третичное поле или задняя ассоциативная область находится на стыке
теменной, височной и затылочной областей и рассматривается как зона
перекрытия этих областей. В функцию этого поля входит синтез информации,
идущей от разных анализаторных систем, результатом которого становится
полное отображение и речевое опосредование окружающей субъекта
действительности во всех ее связях и отношениях.
Работа различных структур этого блока мозга связана с
нейропсихологическими
факторами,
обеспечивающими
модальноспецифические, пространственно-временные и символические (речевые)
синтезы поступающей информации.
3 блок - программирования, регуляции психической деятельности и
контроля ее протекания выполняет функцию организации и регуляции
поведения человека. Префронтальные отделы (передняя ассоциативная
область, третичное поле) связаны с формирование программ психической
деятельности.
Премоторная и моторная области обеспечивают координированные и
целенаправленные действия в окружающем мире в ответ на поступающую
информацию. Премоторная область выполняет функцию вторичного поля,
отвечая за правильную последовательную реализацию целостных действий в
соответствии с общей программой деятельности.
Моторная область (первичное поле) работает по соматотопическому
принципу и адресует нервные импульсы к конкретным группам мышц для
выполнения тех тили иных операций.
Осуществление деятельности контролируется на основе обратных
афферентаций, которые сопоставляются с исходной программой и при
необходимости регулируется за счет внесения изменений эту программу.
Работа различных структур этого блока мозга связана с
нейропсихологическими факторами, обеспечивающими программирование,
контроль, регуляцию выполняемой психической деятельности, планомерность
(серийность) ее развертывания и выполнения.
Для осуществления любого вида психической деятельности необходима
совместная работа всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой
вклад в целостное поведение. Нарушения психических функций могут
возникать, таким образом, при поражении структур каждого их трех блоков
мозга и проявляться в виде симптомов, отражающих «собственные функции»
этих блоков.
В неврологической и нейропсихологической литературе также получил
широкое
распространении
термин
«когнитивные
расстройства»,
применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение
познавательных способностей при различных поражениях головного мозга и
приводящее к изменению функционального статуса пациента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ВИДЫ НАРУШЕНИЙ
СОЗНАНИЯ. ПРИЧИНЫ СНИЖЕННЫХ СОСТОЯНИЙ СОЗНАНИЯ У
ПАЦИЕНТОВ
Сознание – это состояние психической жизни индивида, выражающееся
в субъективной переживаемости событий внешнего мира и жизни самого
индивида, в отчете об этих событиях (Новая философская энциклопедия,
2010). Современная отечественная нейропсихология рассматривает сознание
как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и
внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов,
как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт
деятельности мозга (Хомская Е.Д., 2005). Сознание являясь свойством
функционирующей нервной системы, включает в себя такие процессы
как поддержание бодрствования, активности, внимания, памяти, речи,
интеллекта, самосознания и т.д.. Исходя из этого определения в структуре
сознания выделяют 2 группы компонентов. К первой группе относятся
процессы, обеспечивающие поддержание бодрствования, а ко второй группе,
процессы, обеспечивающие интеграцию всех высших психических функций,
сознательную деятельность в целом. Первая группа компонентов в основном
ассоциируется в физиологическом плане с работой структур ретикулярной
формации ствола мозга и диэнцефальных (гипофизарно-гипоталамических)
структур, обеспечивающих уровень бодрствования. Вторая группа
компонентов в основном ассоциируется со структурами лимбической системы
(поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдала и др.) и функциями
коры головного мозга. Так, повреждения структур лимбической системы и
медиобазальных отделов коры лобных и височных долей ведет к появлению
спутанного состояния сознания, трудностей ориентировки во времени, в
собственном состоянии,
сочетающиеся
с нарушениями памяти.
Повреждение коры головного мозга влечет дезинтеграцию в работе высших
психических функций и нарушает сознательную деятельность. (Куликов
Л.В.,2001; Хомская Е.Д., 2005)
Степени угнетения сознания: различают две группы синдромов
нарушения сознания - количественные нарушения сознания, синдромы
угнетения (выключения) сознания и качественные нарушения сознания
(наполнены содержанием сознания), наблюдающиеся при помрачнении
сознания и при восстановлении пациентов после повреждения головного
мозга (реинтеграция). К синдромам угнетения сознания относят: умеренное
оглушение—самое легкое угнетение сознания, при котором у больного несколько замедлены движения, речь, лицо маловыразительно, снижена
способность к активному вниманию, но сохраняется ориентировка в
собственной личности и ситуации; глубокое оглушение характеризуется
нарастающей сонливостью, вялостью, замедлением речи и движений.
Несмотря на ограниченный контакт с пациентом, на этом этапе угнетения
сознания сохранна ориентировка в собственной личности и ситуации,
дезориентирован в месте и времени; сопор — глубокое угнетение сознания,
при котором невозможно речевое общение с больным, но могут наблюдаться
реакции на стимуляцию; кома бывает трех степеней в зависимости от ее
глубины: умеренная (кома I), глубокая (кома II) и терминальная (кома III). При
коме всех степеней отмечается полное выключение сознания: больной не
проявляет никаких признаков психической активности (Доброхотова Т. А. ,
2006).
Согласно отечественной
классификации Т. А. Доброхотовой
восстановление психической деятельности после повреждения мозга проходит
последовательно несколько этапов:
1) Кома,
2) Вегетативное состояние,
3) Акинетический мутизм,
4) Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями,
5) Мутизм с пониманием речи,
6) Дезинтеграция (реинтеграция) речи,
7) Амнестическая спутанность,
8) Интеллектуально-мнестическая недостаточность,
9) Психопатоподобный синдром,
10) Неврозоподобный синдром (Приложение 2).
Состояние комы характеризуется полным выключением сознания,
когда больной не обнаруживает никаких признаков психической жизни, не
открывает глаза даже на сильные раздражители. Спонтанное открывание
глаз является признаком выхода их комы. В дальнейшем восстановление
психической деятельности может проходить по разным направлениям.
Одним из них является выход в ясное сознание, другим - выход в
вегетативное состояние. Вегетативное состояние (ВС) характеризуется
стабилизацией вегетативных функций (дыхания, кровообращения и др.),
открыванием глаз, появлением периодов сна и бодрствования. При этом
нет никаких признаков психической жизни (больной не фиксирует взор,
произвольные движения и эмоциональные реакции отсутствуют).
Выделяют персистирующее ВС: >1 мес, перманентное ВС: >12 мес. при
травматическом ВС и >3 мес. при нетравматическом ВС. Для этапа
акинетического мутизма с эмоциональными реакциями характерна
отчетливая фиксация взора и слежение, дифференцированная реакция на
стимул
в
любой
модальности
(вербальный,
невербальный
эмоциональный). Стадия мутизма с пониманием речи в рамках
отечественной
классификации
характеризуется
постепенным
восстановлением понимания речи и восстановлением собственной речи. В
дальнейшем пациенты могут проходить этапы реинтеграции речи,
амнестической
спутанности
с
превалированием
симптоматики
интеллектуально-мнестических нарушений или психопатоподобными
симптомами/
Международная группа экспертов (Aspen Neurobehavioral Conference
Workgroup) рекомендует характеризовать пациентов, которые не находятся
в вегетативном состоянии, но длительно не способны к полному контакту,
как имеющих минимальный уровень сознания «minimally conscious state»
(Giacino J. T, 2002). Эти больные должны демонстрировать ограниченные
и непостоянные, но явные и воспроизводимые признаки ориентировки в
самих себе или в окружающем их пространстве (частичная осознанность).
Для этой группы пациентов
характерно наличие хотя бы одного из
следующих критериев:
 выполнение простых команд,
 жестовый или вербальный ответ «да/нет» (невзирая на
правильность),
 осмысленное поведение (включая движения или
эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители)
Заболевания и патологические состояния, приводящие к
сниженным состояниям сознания:
1)
Повреждения головного мозга: черепно-мозговая
травма, инсульт, инфекции ЦНС, интоксикации
2)
Гипоксические повреждения головного мозга (в
результате асфиксии, остановки сердца)
Дифференциальная диагностика истинно (первично) сниженных
состояний сознания (кома, вегетативное состояние) с «псевдокомой»:
1)
Психогенная ареактивность - состояние, при котором
больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя
находится в состоянии бодрствования. Может наблюдаться в рамках ряда
психических заболеваний: конверсионное расстройство, кататонический
ступор, диссоциативное расстройство, фуга, симуляция (Сергеев Д.В., 2014).
Некоторые дифференциальные признаки:
 зрачки равномерные, фотореакции сохранены
 отсутствие плавающих движений глаз
 ЭЭГ, характерное для бодрствования
 проба
«рука не падает на лицо» (приподнимая руку
пациента над глазами, она никогда не упадет ему на лицо ), проба
«движение руки» (быстрое движение рукой к глазам больного).
2) синдром locked-in («запертого человека») – состояние при
котором, больной находится в бодрствовании и в ясном сознании, но не
реагирует на любые внешние стимулы. Это происходит из-за тетраплегии,
паралича мимической, жевательной мускулатуры. Наблюдается вследствие
различных заболеваний: при сосудистой патологии головного мозга, при
синдроме Гиена-Барре, нейроборрелиозе, стволовом энцефалите с базальным
поражением, рассеянном склерозе. «Locked-in» синдром наблюдается обычно
после поражения передней части моста мозга (Плотников Д.В., 2014).
Некоторые дифференциальные признаки:
 При этом синдроме возможно общение с окружающими путем моргания
и вертикального движения глаз, отвечая таким образом на вопросы «да»
или «нет» (т.к. средний мозг сохранен)
 Возможность общения при помощи индивидуально сконструированных
электронных устройств больные могут общаться, а при наличии
адекватного ухода эти люди могут долгие годы сохранять социальную
активность.
 Рекомендуется к просмотру фильм «Скафандр и бабочка».
КЛИНИЧЕСКАЯ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ПАЦИЕНТОВ В СНИЖЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ СОЗНАНИЯ
Клинический метод заключается в градации пациента по уровню
восстановления сознания по описательным шкалам, а также в оценке реакций
пациента на определенный набор стандартных раздражителей.
1) Описательные шкалы:
- шкала стадий восстановления психической деятельности Т. А.
Доброхотовой (Приложение 1)
- шкала уровней когнитивных функций (медицинский центр Ранчо Лос
Амигос (Hagen C., Malkmus D.,1989). Текст шкалы можно посмотреть в книге:
Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология,
патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.
Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361.
2) Шкалы на основе функциональных возможностей пациента: одна из
наиболее распространенных шкал - Coma Recovery Scale - CRS (Giacino J.T.,
Kalmar K., 2004). Текст шкалы можно посмотреть в книге: Кондратьева Е.А.,
Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и
лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России,
2014 - стр. 341-355. Шкала включает в себя 23 параметра оценки в баллах,
которые образуют 6 субшкал:
1) Шкала слуховой функции (0-4 балла);
2) Шкала зрительной функции (0-5 баллов);
3) Шкала моторной (двигательной) функции (0-6 баллов);
4) Шкала вербальной функции (0-3 балла);
5) Шкала коммуникативной функции (0-2 балла);
6) Шкала активации (0-3 балла)
Также могут быть рекомендованы для использования при оценке:
–
Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique – SMART
(Gill-Thwaites, H.,1997)
– Wessex Head Injury Matrix – WHIM (Shiel, A., Horn, S.,2000)
– Western Neuro Sensory Stimulation Profile – WNSSP (Ansell, B. J., 1989)
– Rappaport Coma/Near-Coma Scale - C-NC (Rappaport M.,1982)
Можно выделить прогностически важные компоненты при оценке
пациентов в сниженном состоянии сознания, описание которых может быть
отражено в заключении:
1.Фиксация нейродинамических параметров психической деятельности:
- состояния активности – пробуждения (самостоятельное –
спонтанное или только при стимуляции);
- привлечение непроизвольного внимания к окружающей обстановке
и длительность удержания внимания;
- привлечение произвольного внимания к стимулу и время удержания
внимания к стимулу, задаче;
- длительность латентного времени ответа при выполнении
инструкций.
Следует
отметить,
что
прослеживание
нейродинамических
характеристик психической деятельности отражает различия в показателях
активности одного пациента в течение дня, различную его доступность к
проведению тех или иных реабилитационных воздействий. Кроме того,
отсутствие динамики или ухудшение показателей нейродинамических
параметров при мониторинге от одного обследования до другого отражает
общую динамику течения реабилитационного процесса и может быть
признаком развивающихся осложнений после повреждений мозга.
2.Фиксация сохранности анализаторных функций и восстановления
восприятия (зрительного, слухового, тактильного):
- генерализованная недифференцированная реакция;
- эмоциональные мимические реакции в ответ на стимуляцию;
- четкая локализация (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) в
зависимости от модальности предъявления стимула.
3.Фиксация уровня произвольности движений и действий:
- непроизвольные ориентировочные реакции — любая ориентировочная
реакция вне зависимости от модальности проявления;
- целенаправленные спонтанные реакции без направленной стимуляции
извне;
- целенаправленные движения, действия в ответ на инструкцию.
4.Фиксация способности к коммуникации:
- отсутствие коммуникативных попыток;
- неадекватные характеристики контакта (негативизм, избирательность
контакта и т. п.);
- невербальная коммуникация;
- вербальная коммуникация со снижением инициативы;
- адекватная вербальная коммуникация.
5.Фиксация уровня выполнения инструкций:
- выполнение инструкций по подражанию;
- выполнение инструкций с подкреплением и опорой на другие
модальности;
- выполнение речевой (или письменной) инструкции.
Инструментальный метод заключается в оценке результатов
дополнительных исследований, косвенно указывающих на наличие/отсутствие
осознания.
- данные функционально магнитно-резонансной томографии (фМРТ)
- данные позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ)
- данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ)
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
ДИАГНОСТИКИ
ДЛЯ
ПАЦИЕНТОВ
НЕДОСТУПНЫХ ВЕРБАЛЬНОМУ КОНТАКТУ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ
ПРОИЗВОЛЬНОЙ
РЕГУЛЯЦИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ/МНОЖЕСТВЕННЫМИ
ПЕРВИЧНЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с
возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее
нейропсихологическое обследование, но
полная нейропсихологическая
диагностика
на данном этапе ограничена как вследствие неполного
восстановления сознания, так и сопутствующими нарушениями (первичные
поражения анализаторных систем, двигательные нарушения различного
генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту,
доступным может быть понимание речи и выполнение простых инструкций.
Это в свою очередь требует адаптации классических методик
нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические
методики первичного обследования должны быть (Фуфаева Е. В., 2012):
–
индивидуально
подобранными
в
зависимости
от
возможностей пациента;
–
кратковременными по предъявлению и простыми по своей
структуре;
–
мультиинформативными по дальнейшему анализу;
–
чувствительными для постановки реабилитационных целей
при командной форме работы.
Таким образом основной задачей проведения нейропсихологического
обследования является выявление первичных нарушений высших психических
функций и инактивных функций.
На ранних этапах восстановления
при возможности контакта с
пациентом требуется адаптация нейропсихологической диагностики
в
зависимости от возможностей пациента. Пример адаптации материала для
исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой
черепно-мозговой травмой.
1. Для оценки зрительного восприятия:
Инструментарий: 1) реальные предметы (зубная щетка, фломастер,
ложка, расческа и т. п.); 2) изображения реальных предметов (отдельные
карточки
с
перцептивно-близкими
и
перцетпивно-отдаленными
изображениями реальных предметов).
Инструкция: «Покажи (название предмета)»; «Покажи, как
пользоваться этим предметов» (функциональное значение предмета).
Процедура проведения: сначала предметы (картинки) предъявляются по
одному, в дальнейшем по два (слева и справа в поле зрения пациента) с
обязательной сменой места предъявления.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе
выполнения задания:
o
неузнавание предметов и их изображений;
o
отсутствие зрительного поиска с одной стороны зрительного
поля (оптико-пространственное игнорирование);
o
отчуждение смысла слова при правильном использовании
предмета;
o
длительность привлечения зрительного внимания к задаче;
o
патологическая инертность психических процессов (выбор
одного и того же предмета);
2. Для оценки импрессивной речи и слухоречевого восприятия:
Инструкция: 1) «Покажи на себе: НОС (РОТ, УХО, ЛОБ); 2) «Покажи
на себе в том же порядке, как я называю: НОС — РОТ — ЩЕКА»
Процедура проведения: предъявляется сначала по одному слову, потом
по два, потом по три слова.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе
выполнения задания:
o
отчуждение смысла слова;
o
снижение объема слухоречевого восприятия;
o
патологическая инертность психических процессов;
3. Для оценки чтения:
Инструкция: 1) «Прочитай и выполни: ЗАКРОЙ ГЛАЗА (ОТКРОЙ РОТ,
ПОКАЖИ НОС)»; 2) «Найти картинку к этому слову».
Процедура проведения: карточки с написанной фразой. Набор карточек
для оценки зрительного восприятия.
Отслеживаются первичные и вторичные нарушения в процессе
выполнения задания:
o
привлечение внимания к задаче;
o
отсутствие выполнения как показатель непонимания
прочитанного;
4. Для оценки счетных операций:
Инструкция: «Сколько будет 2+2, 7-5, 12-8»
Процедура проведения: результаты написаны на карточках и
предъявляются по 2 результата (правильный и неправильный) слева и справа;
обязательная смена места предъявления.
5. Для оценки зрительной памяти (при сохранности зрительного
восприятия):
Инструкция: «Я покажу тебе сейчас картинку, посмотри на неё и
запомни. Потом тебе надо будет найти её среди других картинок».
Процедура проведения: предъявляется одна картинка из набора картинок
для оценки зрительного восприятия; потом предъявляется 3 картинки — 1
стимул, 2 дистрактора (неиспользованные ранее картинки).
По мере восстановления пациента пробы для нейропсихологической
диагностики подбираются в основном, по классической схеме проведения
нейропсихологического исследования как для детей, так и для взрослых.
В
состоянии
амнестической
спутанности
проведение
нейропсихологической оценки осуществляется с акцентом на нарушения
памяти (на текущие события), модально-неспецифических нарушений памяти
по классической батарее методик А. Р. Лурии. (см. ниже в разделе нарушения
памяти).
Количественная оценка может осуществляться по опроснику Galveston
Orientation and Amnesia Test (Белова А. Н., 2000) во взрослом возрасте и
Children’s Orientation and Amnesia Test ( Ewing-Cobbs L., 1990) в детском
возрасте.
Таблица 1
Задачи нейропсихологического сопровождения в зависимости от уровня
восстановления психической деятельности
первичная оценка состояния сознания после комы
вегетативное состояние
состояние
состояние
минимального
спутанного сознания
сознания
мониторинг
восстановления 1)нейропсихологическая
сознания с применением шкал:
диагностика с акцентом на:
оценку

Coma Recovery
длительности
и
степени
Scale (CRS)

шкала уровней выраженности
посттравматической
когнитивных функций (LCFS)

шкала
стадий амнезии (ПТА);
модальновосстановления
психической
неспецифические
деятельности
(Т.
А.
нарушения памяти,
Доброхотова)
-неспецифическое
проведение
раннего
снижение
психической
нейропсихологическог
активности,
нарушения
о
нейродинамики
обследования с
психической деятельности;
применением
-нарушения
адаптированных
функций
методик
программирования,
регуляции
и
контроля
деятельности.
состояние
ясного сознания
нейропсихологическая
диагностика
с применением
классических методик
(батарея А. Р. Лурии) и
количественная оценка
по тестам
2) мониторинг регресса
выраженности
нейропсихологической
симптоматики
наиболее раннее выявление нарушений высших психических функций с
последующим направленным восстановительным обучением.
Ресурсы для клинической практики по работе с пациентами в
сниженных состояниях сознания:
1)
http://www.sh-tbi.org/- рекомендации для работы пациентов в
сниженном состоянии сознания.
2)
American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain InjuryInterdisciplinary Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force,
Seel RT, Sherer M,Whyte J, Katz DI, Giacino JT, Rosenbaum AM, Hammond
FM, Kalmar K, Pape TL,Zafonte R, Biester RC, Kaelin D, Kean J, Zasler N.
Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based
recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil. 2010
Dec;91(12):1795-813.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПАЦИЕНТОВ,
СНИЖЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ СОЗНАНИЯ.
НАХОДЯЩИХСЯ
В
Можно выделить два направления в реабилитации пациентов,
находящихся в сниженном состоянии сознания:
1)
Психологическая реабилитация психотерапевтическими методами.
С учетом отсутствия вербального контакта с пациентами, методы работы
основаны на нескольких психотерапевтических подходах, основными из
которых являются (Быкова В. И. и др., 2012; Гусарова С.Б. и др., 2011):
 Процессуально-ориентированный подход (Минделл А.)
 Телесно-ориентированный подход (Райх В.), телесная психотерапия:
соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла), бодинамический подход
(Л.Марчер), элементы танатотерапии (В.Баскаков);
Основными задачами психологической работы с пациентом в рамках
данных подходов могут быть:

расширение и углубление уровня контакта пациента с внешним
миром, расширение количества и вариативности невербальных сигналов
пациента для коммуникации с внешним миром;

диагностика возможностей невербальной коммуникации ;

нахождение внутренних телесных ресурсов для преодоления
трудной ситуации
2)
Психостимулотерапия (в т.ч. «sensory stimulation programm»).
Данный метод основан на представлениях, сложившихся в процессе
психиатрических исследований больных, перенесших длительную кому
вследствие тяжелого поражения головного мозга (Доброхотова Т. А.,2006;
Зайцев О. С., 2012). Путем активной внешней стимуляции, направленной на
изменение содержания психической деятельности, возможна активизация
функций полушарий мозга.
Психостимуляция должна отражать
трехвременную структуру
психической деятельности — осуществляющаяся в настоящее время;
отражающая прошлый опыт и предопределяющая ее будущее содержание.
Задачи психостимуляции:
- восстановление навыков осуществления психической деятельности;
- оживление накопленных больным знаний, в том числе чувственных (о
близких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных,
полученных в процессе учебы и общения с окружающими;
- восстановление произвольного начала психической деятельности,
инициативы, активного стремления к завершению действий, поступков,
сложной познавательной и психомоторной деятельности значимым
результатом в будущем.
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая
— неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые,
зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может
выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу
объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции
(просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
В зависимости от этапов восстановления психической деятельности. На
этапе вегетативного состояния возможно только пассивное взаимодействие
пациента и ухаживающего/специалиста (Закрепина А. В., 2012). Основными
задачами на этом этапе являются:

формирование элементарной аффективной связи,

активизация
генерализованных
ответов
непроизвольного
характера, их упорядочивание в процессе систематических зрительных,
слуховых, тактильных воздействий.
Основная цель – вызвать ориентировочные реакции. Ориентировочные
реакции у пациентов в процессе восстановления могут быть реализованы в
рамках основных модальностей:
- зрительной (слежение за предметом, фигурами и лицами людей и т.д.);
- слуховой (поворот головы/глаз/рук в сторону звука);
- двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в
пределах кровати и т.д.).
В дальнейшем, активно-пассивного взаимодействия основными
задачами является:

активизация сенсомоторной координации,

увеличение частоты и объема ориентировочных реакций и
непроизвольных движений в процессе эмоционально-положительного
взаимодействия ухаживающего/специалиста .
Цель работы на этом этапе восстановления пациента – это появление
четких сенсомоторных координаций в ответ на коррекционные воздействия .
Когда возможен непродолжительный контакт с пациентом, активное
взаимодействие с ним, основными задачами являются:

закрепление сенсомоторных координаций,

формирование четких перцептивных действий и комплексов;
восстановление потребности к общению с родственниками, интереса к
окружающей среде

включение пациента бытовую ситуацию,

постепенное восстановление социально бытовых навыков.
Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально
для каждого пациента, проводиться в зависимости от нагрузки пациента и
посталвенных целей междисциплинарной реабилитационной команды.
Литература:
1.
Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей // М. –
2000. - С. 566
2.
Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А.,
Валиуллина С.А.. Психологическая реабилитация детей после тяжелой
черепно-мозговой травмы //«Нейрохирургия и неврология детского
возраста» - 2012 - № 2–3 (32–33) – С. 161-167
3.
Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная
реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой:
монография.// Издательство НижГМА. - 2012 – С. 324.
4.
Гусарова С.Б., Игнатьева Н.С., Максакова О.А., Максаков В.Ю.
Пятнадцатилетний
опыт
психологической
нейрореабилитации//
Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с
ограниченными возможностями здоровья. Материалы международной
научно-практической
конференции
«Актуальные
проблемы
психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями
здоровья» – М.: 2011- С.
5.
Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия // Новосибирск. — 2006. —
С. 304.
6.
Зайцев О. С., Царенко С. В. Нейрореаниматология. Выход из комы
(терапия посткоматозных состояний)// М.: Литасс — 2012 — С. 120
7.
Закрепина А. В. Педагогические технологии в комплексной
реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой// «Парадигма»
— 2012 — С. 302
8.
Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние
(этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им.
проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014. - 363 с.
9.
Лурия А. P. Высшие корковые функции человека // СПб.: Питер –
2008 - С. 624.
10. Новая философская энциклопедия: в 4 т. / Ин-т философии РАН;
Нац. обществ.-науч. фонд; Предс. научно-ред. совета В.С. Степин. —
М.: Мысль, 2000—2001. - 2-е изд., испр. и допол. — М.: Мысль, 2010.
11. Минделл А., Минделл Э. Вскачь, задом наперед: Процессуальная
работа в теории и практике//Пер. с англ. Л. Масловой и В. Самойлова. —
М.: Независимая фирма «Класс». Издательство Трансперсонального
института, 1999 – С. 224
12. Психология сознания / Сост. и общая редакция Л. В. Куликова. —
СПб.: Питер, 2001. — 480 с.
13. Плотников Д.М. Расстройства сознания, симптомы вклинения,
смерть мозга, варианты выхода из ком с позиций невролога //
Материалы лекции с портала http://nsicu.ru/
14. Райх В. Анализ личности. // СПб.: <Ювента>, 1999. - С 333
15. Сергеев Д. В. Структурные комы: диагностика и исходы.
Материалы лекции//Научный центр неврологии РАМН – доклад 22 мая
2014 г.
16. Фуфаева Е.В., Лукьянов В. И., Быкова В. И., Семенова Ж.Б.,
Валиуллина С. А. Раннее нейропсихологическое сопровождение детей с
тяжелой черепно-мозговой травмой.// "Нейрохирургия и неврология
детского возраста" – 2012 - № 4 (34) - P.61-75
17. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер,
2005. — 496 с
18. Ansell, B. J. and J. E. Keenan. The Western Neuro Sensory
Stimulation Profile: a tool for assessing slow-to-recover head-injured patients
// Arch Phys Med Rehabilitation – 1989 -70(2) - P. 104-108.
19. Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup. Assessment, prognosis
and treatment of the vegetative and minimally conscious states: the Aspen
Neurobehavioral Conference Consensus Statement. (submitted).
20. Ewing-Cobbs L., Levin H.S., Fletcher J.M., Miner M.E., Eisenberg
H.M. The Children’s Orientation and Amnesia Test: relationship to Severity
of Acute head injury and to recovery of memory. // Neurosurgery.– 1990 27(5). – P. 683-691.
21. Giacino J. T., Ashwal S., Childs N., et al. The minimally conscious
state: Definition and diagnostic criteria// Neurology — 2002 — 58(3) — P.
34 —53
22. Giacino J.T., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Recovery ScaleRevised: Measurement Characteristics and Diagnostic Utility.// Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation. - 2004 - 85(12) - P. 2020-2029.
23. Gill-Thwaites, H.. The Sensory Modality Assessment Rehabilitation
Technique--a tool for assessment and treatment of patients with severe brain
injury in a vegetative state.// Brain Injury – 1997 - 11(10) - P. 723-734.
24. Hagen C., Malkmus D. and P. Durham. Levels of cognitive
functioning. - Professional Staff Association of Rancho Los Amigos Hospital
eds. Rehabilitation of the head injured adult: comprehensive physical
management. C. A. Downey, Rancho Los Amigos Hospital Inc. - 1987
25. Maksakova O., Gusarova S., Ignatieva N., Maksakov V., Bykova V.,
Boyko S., Yashkova I., Lukianov V. Rehabilitation Team and Consciousness
Restoration. 6th World Congress for Neurorehabilitation. Vienna, Austria,
March 21-25, 2010.
26. Shiel, A., Horn, S., Wilson, B.A., McLellan, D.L., Watson, M.,
Campbell, M. The Wessex Head Injury Matrix scale: a preliminary report on
a scale to assess and monitor patients recovery after severe head injury. Clin.
Rehabil., - 2000 – 14 - P. 408–416.
27. Rappaport M., Hall K.M., Hopkins H.K., et al. Disability rating scale
for severe head trauma: coma to community. //Arch Phys Med Rehabiitation 1982 – 63. – P. 118-123.
Приложение 1
ФИ пациента
Дата поступления:
Возраст:
ШКГ при поступлении:
Диагноз:
Дата начала обследования:
Стадии восстановления психической деятельности после длительной комы по Т. А. Доброхотовой.
Недели:
Дата:
стадия
1
2
2.1
синдром
Описание состояния пациента
Кома
психическая деятельность отсутствует
Вегетативное состояние
психическая деятельность отсутствует.
1. Стадия разрозненных реакций с краткими периодами бодрствования. Глазные яблоки неподвижны
или совершают плавающие движения. Возможны экстрапирамидные явления, жевательные,
сосательные, глотательные движения. Реагируют на боль сначала хаотических движений, затем —
направленных к месту боли. Это означает, что больные ощущают боль, формируется простейший
сенсомоторный акт.
2.Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуется удлинением
2.2
периодов бодрствования. Более отчетливо соответствие ритма сон — бодрствование к дневному и
ночному времени суток. Становятся постоянными направленные к месту боли движения. Возможна
элементарная вокализация. Условным признаком завершения этой стадии можно считать
мимические, двигательные реакции больных на голос и тактильные стимуляции близких больному
людей, а также появление спонтанных движений.
3. Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций. Становятся более
2.3
разнообразными спонтанные движения, постепенно приобретающие свойство произвольности.
Завершением последней стадии вегетативного статуса можно считать первую фиксацию взора.
Позднее восстанавливается слежение взором.
3
Акинетический мутизм
Есть акинезия и мутизм при возможности фиксации взора и
слежения
4
Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями
5
Мутизм с пониманием речи
1.Стадия восстановления понимания речи. Больные лежат с открытыми глазами, поворачивают
5.1
голову в сторону звука или света. У них постоянны и устойчивы фиксация взора и слежение.
Возможно выполнение простых инструкций.
2.Стадия восстановления собственной речи. Спонтанные движения разнообразны. Завершается
5.2
стадия первым произнесением слов – фразовая речь (возможно проведение полного
нейропсихологического обследования)
6
Дезинтеграция (реинтеграция)
Синдромы дезинтеграции и реинтеграции (начинается с
речи
состояния спутанности) сознания.
7
Амнестическая спутанность. Амнестико-конфабуляторный синдром. Корсаковский синдром
8
Интеллектуально-мнестическая недостаточность
9
Психопатоподобный синдром
10
Неврозоподобный синдром
Составлено по Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия // Новосибирск. - 2006. - С. 304.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16