Образец заполнения анкеты (форма 4)

Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия
Имя
Иванов
Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)
Иван
Отчество Иванович
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине
Не изменял
3. Год, число, месяц и место рождения (село,
деревня, город, район, область, край,
республика)
1956. 25.06., село Краюха, Бабаевский р-н,
Вологодская обл., Россия
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
34 5678, Овд Первомайского
административного округа г. Мурманска,
31.12.2006
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер,
серия, кем и когда выдан)
Не имею
6. Семейное положение (если вступали в брак,
то укажите, с кем, когда и где, в случае
развода – когда развелись)
Брак с Ивановой Марией Сергеевной
зарегистрирован 25.02.1973 ЗАГС г. Вологда,
Брак с Петушковой Ириной Владимировной
расторгнут 18.01.1972, ЗАГС г. Вологда
7. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, прежнее
гражданство, если имеете гражданство
другого государства – укажите)
Не изменял
8. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, форма обучения,
номера дипломов, специальность по
диплому)
1975- Вологодский молочный институт, очно,
ВУС 23 564, «ветеринар»
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой форме)
Оформлялся УФСБ по Вологодской области в
1976 году по форме № 3
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на Не ходатайствовал
постоянное место жительства в другое
государство (когда и в какое)
2
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с
какой целью)
1975- Финляндия, туристический отдых,
1978- Швеция, туристический отдых
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники
судимы (когда и за что)
Не были
13. Отношение к воинской обязанности и
воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском учете
Военнообязанный, рядовой, ОВК Мурманской
области по г. Кола
3
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.)*.
Месяц и год
Должность с указанием наименования
Адрес организации (фактический,
организации
юридический, в т.ч. за границей)
поступления увольнения
07.1970
05.1972
Военнослужащий Вооруженных сил
г. Череповец, Вологодская обл.
(срочная служба), воинская часть 235
09.1972
07.1976
Студент Вологодского молочного г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56
(студенческое общежитие)
института
09.1974
12.1974
Авдеевка,
Бабаевский
р-н,
Студент Вологодского молочного с.
Вологодская
область,
ул.
Петушки,
института (производственная
д. 5
практика)
07.1976
09.1976
Отпуск по окончанию Вологодского
молочного института
с. Пальцево, Бабаевский р-н,
Вологодская область, ул.
Первомайская, д.3
с. Звездное, Бабаевского р-на,
Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5
09.1976
10.1998
Агротехник сельхозобъединения
«Красный луч» совхоза «Передовой»
10.1998
12.1998
Безработный (пребывание на учете в г. Мурманск, ул. Книповича, д.35
центре занятости),
12.1998
по
Главный инженер совхоза «Тулома»
настоящее объединения «Агросельхозкомплекс»
время
пос. Верхнетуломский, Кольский р-н,
Мурманская обл., ул. Шумилова, д.21,
оф.6
Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации
(населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.
необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется
полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и
смешанных фирмах или их представительствах).
*
4
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители,
усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры,
дети **.
Степень родства
Фамилия, имя
и отчество
Число, месяц, год
и место рождения,
гражданство
Место работы,
должность
Иванова
Мария Сергеевна
(Тихонова)
18.03. 1958.,
г. Вологда,
гражданка России
домохозяйства
Иванов
Иван Петрович
23.12.2025.,
с. Авдеевка,
Бабаевский р-н,
Вологодская область
Пенсионер
отец
д. Ручейки,
Бабаевский р-н,
Вологодская область
Умерла в 2004
мать
Иванова
Мария Сидоровна
(Завьялова)
Петушкова
Ирина
Владимировна
Джонсон
Мария Ивановна
(Иванова)
16.08. 1956.,
г. Вологда,
гражданка России
Сведений не имею
12.05.1978,
г. Вологда,
гражданка Канады
Сведений не имею
жена
бывшая жена
дочь
Адрес места
жительства, а также
откуда и когда
прибыл ***
г.Кола, Кольский р-н,
Мурманская область,
ул. Победа, д.14, кв.7,
прибыла из г. Вологда
в 1998 году
с. Авдеевка,
Бабаевский р-н,
Вологодская область,
ул. Петушки,
д. 5
Захоронена в с.
Авдеевка, Бабаевский
р-н, Вологодская
область,
г. Вологда, ул.
Зеленая, д. 5, кв.12
Канада,г. Квебек
точных сведений об
адресе места
жительства не
имею,
переехала в 2011 году
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
***
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда
и когда они прибыли, не указываются.
**
5
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за
границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество,
степень родства, период проживания за границей: ___имею, дочь - Джонсон Мария Ивановна
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
Адрес проживания и регистрации
1956-1970
село Краюха, Бабаевский р-он, Вологодский р-н, Россия
г. Череповец, Вологодская обл.
1970-1972
г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие)
1972-1976
с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5
1974-1974
с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3
1976-1976
с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5
1976-1998
г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7
1998- по наст.время
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных
органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о
государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в
оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен(на).
“
”
20
г.
Подпись
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным
документам.
М.П.
(подпись)
“
”
(инициалы, фамилия работника кадрового
подразделения)
20
г.
М.П.
(подпись)
“
”
(инициалы, фамилия работника режимносекретного подразделения)
20
г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные
листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке,
установленном для заверения анкеты.