Психоанализ Джекоб Арлоу
реклама
Психоанализ Джекоб Арлоу ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ Психоанализ - это система психологии, разработанная на основе открытий Зигмунда Фрейда. Первоначально возникший как метод лечения определенных невротических расстройств, со временем психоанализ выступил в качестве основания общей теории психологии. Знание, полученное в процессе лечения индивидуальных пациентов, помогло глубинному пониманию искусства, религии, социальной организации, детского развития и образования. Кроме того, посредством изучения влияния бессознательных желаний на физиологию тела, психоанализ сделал возможным понимание и лечение многих психосоматических заболеваний. Основополагающие концепции В своей основе, психоанализ является психологией конфликта. Согласно Эрнсту Крису (1950), психоанализ может быть определен как исследование человеческой природы преимущественно с точки зрения конфликта. Психоанализ рассматривает функционирование психики как выражение противоборствующих сил. Некоторые из этих сил действуют на уровне сознания; другие, по всей видимости основные силы, бессознательны. Как система психологии и как метод лечения, психоанализ подчеркивает значение бессознательных сил в психической жизни. Конфликт - неотъемлемая составляющая бытия человека. Он отражает противоречие, присущее двойственной природе человека как биологически активного животного и социального существа. В течение нескольких коротких лет каждый человеческий младенец должен быть приобщен к цивилизации и культуре; он также должен инкорпорировать и интегрировать идеалы и ценности, запреты и табу того общества, к которому он принадлежит. Семья - главный инструмент в этом процессе. После пятилетнего возраста, более формализованные институты общества берут на себя значительную долю ответственности за повышение культурного уровня индивида. В ходе этого развития фрустрация, гнев, разочарование и конфликт неизбежны. С самого начала функционирование психики связано с телесными проявлениями. Физиология тела - это субстрат любой психологии, включая психоанализ. Элементарные реакции на стимулы с точки зрения удовольствия и боли (или неудовольствия) - часть биологического наследия человека. Эти реакции, филогенетически обусловленные, несомненно имели свое эволюционное значение в борьбе видов за выживание. Фундаментальный принцип психоаналитической теории состоит в утверждении, что человеческая психология определяется тенденцией поиска удовольствия и избежания боли. Этот принцип называется принципом удовольствия (Freud, 1911). Хотя этот принцип действует на протяжении всей жизни, он явно и непреодолимо господствует в течение первых нескольких лет жизни. Самые ранние переживания удовольствия и боли (или, говоря другими словами, удовлетворения и фрустрации) играют решающую роль в формировании психологической структуры индивида. (Термин структура, как он используется в психоанализе, имеет отношение к многократно повторяющимся, относительно стабильным формам психических реакций и функционирования.) Воздействие самых ранних переживаний возрастает в случае человеческого младенца, потому что в отличие от других животных, человеческий детеныш намного дольше зависит от помощи взрослых. Без их заботы и внимания в течение ряда лет он не сможет выжить. Этот факт биологии имеет своим результатом раннюю и прочную привязанность к другим людям. Революционное представление Фрейда о психологии человека представляет собой синтез наиболее продвинутых гуманистических и научных идей конца 19-го и начала 20-го веков. В психоанализе он объединил идеал уважения к целостности каждого человека с неукоснительно проводимой попыткой создать научный метод исследования индивида как активной, социальной сущности. Фрейд подчеркивал, что клиническое наблюдение - это основа психоанализа. Теория была для него надстройкой, воздвигаемой с опорой на клинические наблюдения, которая может быть изменена при появлении новых открытий. Соответственно, важная задача состояла в том, чтобы выработать объективный метод, посредством которого можно было бы делать надежные наблюдения. Этому требованию отвечает формулировка Фрейдом психоаналитической ситуации, которая одновременно является как видом терапии, так и методом исследования. Из всех форм психотерапии, психоанализ основывается на самой обширной, всеобъемлющей и всеохватывающей системе психологии. Она вбирает в себя внутренние переживания и внешнее поведение человека, его биологическую природу и социальную роль, представления о функционировании в качестве индивида и как члена группы. По своей сути, психоанализ является продолжением рационалистического духа греческой философии с ее требованием “познай себя”. Однако познание себя понимается совсем по-другому. Оно не находится на пути формального, логического анализа мышления. В силу этого источники невротического заболевания и страдания индивида “непознаваемы”. Они находятся вне сферы сознания, будучи исключены из него в силу своего болезненного, неприемлемого качества. Помогая пациенту понять, как его невротические симптомы и поведение представляют собой дериваты бессознательных конфликтов, психоанализ дает пациенту возможность осуществлять разумный выбор возможностей вместо автоматического реагирования. Таким образом, данное самопознание весьма специфического вида усиливает способность индивида управлять своей судьбой и своим счастьем. Для успешно проанализированного индивида, свобода от невротического запрета и страдания часто переживается как ведущая к освобождению и самореализации трансформация, которая позволяет ему не только реализовать свой собственный потенциал, но и содействовать развитию и счастью других людей. Таким образом, самопознание может иметь далеко идущие социальные следствия. Однако важно не упускать и того, что даже при наиболее благоприятных обстоятельствах, из-за практических трудностей, лишь относительно малое количество людей может быть или будет проанализировано. Другие системы Почти каждый вид современной психотерапии в той или иной мере обязана психоанализу. Как показал Лео Рэнгелл (1973), большинство широко практикуемых в настоящее время форм психотерапии основаны на некотором элементе психоаналитической теории или техники. Обычно из психоанализа заимствуется некоторая процедура или особая концепция, которая затем используется в качестве логического обоснования данного вида лечения. Из этого не следует, что другие формы терапии непродуктивны или неэффективны, совершенно нет. Хотя существует много способов лечения неврозов, есть лишь один путь их понимания - психоанализ (Fenichel, 1945). Широко распространено мнение о том, что психоаналитики считают свой метод единственным стоящим видом лечения. Однако, существует множество ситуаций, где неаналитическое лечение предпочтительнее аналитического. При целом ряде психических заболеваний психоанализ нецелесообразен или даже противопоказан. Однако психоанализ это единственный подход, который делает ясным то, что происходит в неврозе; это единственная теория, которая дает научное объяснение эффективности всех видов психотерапии. Исторически, ясно видна линия происхождения юнгианского анализа и адлеровской терапии из психоанализа. И Карл Юнг, и Альфред Адлер были учениками Фрейда, порвавшими с ним в ранний период истории психоаналитического движения. У Юнга были серьезные расхождения с Фрейдом относительно природы влечений. В его подходе делается меньший акцент на процессах созревания и развития. Юнг подчеркивал важное значение культурно обусловленных, бессознательно передаваемых символических репрезентаций главных тем человеческого существования. За трансформациями индивидуального опыта, Юнг и его последователи видели постоянное повторение мифических тем, общих для всего человечества. Концепция Юнга передачи бессознательных фантазий через коллективное бессознательное критиковалась как чрезмерно мистическая. В некоторых отношениях, взгляды Юнга на коллективное бессознательное соответствуют фрейдистской концепции примитивной универсальной фантазии, но фрейдисты рассматривают такие фантазии лишь в качестве проводников для дериватов инстинктивных влечений детства, но не в качестве подлинных детерминирующих сил поведения. Они являются вторичными, а не первичными факторами в формировании личности. Некоторые из понятий Юнга особенно полезны для прояснения более регрессивных манифестаций, наблюдаемых у шизофренических пациентов (Jung, 1909). Адлер (Ansbacher & Ansbacher, 1956) считал, что фрейдистские психоаналитики недооценивают роль социальных и политических факторов. В то время такая критика была во многом оправданна, ибо аналитики сосредоточивали свое внимание главным образом на трансформации дериватов энергии сексуального влечения - либидо. Для Адлера, причина конфликтов определялась более поверхностными факторами, такими как более низкий социальный статус, недостаточные физические данные, сексуальная слабость и дискриминация. Многие из его концепций предвосхитили сделанные в последующем психоаналитические вклады относительно роли самоуважения, особенно в связи с так называемыми нарциссическими расстройствами личности. В последние годы наблюдается рост многих форм терапии, в которых центральный аспект лечения заключается в самовыражении, высвобождении эмоций, преодолении запретов, и артикуляции в речи и поведении ранее подавляемых фантазий или импульсов. Группы встреч (Burton, 1969; Schultz, 1967) представляют одну из таких школ. Терапия первичного крика - другая такая школа. Эти формы лечения представляют собой преувеличенное и пародийное выражение принципа эмоционального катарсиса, выдвинутого Фрейдом в ранний период исследований истерии (Freud, 1895). В то время он считал, что разрядка запертой энергии может иметь благоприятный терапевтический эффект. Однако последующий опыт лечения невротических пациентов убедил Фрейда в том, что этот метод имеет ограниченное применение и в конечном счете неэффективен, так как недостаточно учитывает потребности в самонаказании и различные защиты Эго, используемые для отражения тревоги. В экспрессивных формах лечения, групповой опыт играет громадную роль в ослаблении тревоги. Выражение в присутствии других того, что обычно невыразимо, может очень существенным образом уменьшать чувство вины. Ноша вины, кроме того, облегчается вследствие знания того, что другие члены группы допускают те же самые или сходные чувства и импульсы. Общая вина - это ничья вина (Sachs, 1942). Воздействие такого лечения, однако, в большой степени зависит от непрерывности контакта с групповым опытом. Так как не происходит никакого существенно значимого понимания или психологической перестройки, очень сильна тенденция возвращения в прежнее состояние при прерывании группового опыта. Кроме того, имеют место случаи, в которых искушение и возможность выражать дериваты запретных импульсов воспринимается индивидом как столь громадная опасность, что он неспособен с ней справиться и в некоторых случаях может наступать психотический распад. Ослабление влияния супер-эго на общее психологическое равновесие, повидимому, является основной чертой рационально-эмотивной системы Альберта Эллиса (1970). Эллис пытается побудить пациента изменить свои ценности, в особенности по отношению к сексуальности, помогая уменьшению иррациональной вины пациента, которая может налагать запреты на многие аспекты его жизни и поведения. Когда это лечение эффективно, оно может пониматься с точки зрения идентификации пациента с личностью и ценностями терапевта. Терапевт начинает служить в качестве дополнительного супер-эго, которое может заменять или изменять паттерны суждения, самооценки и идеальные чаяния пациента. Это сходно с тем, что наблюдается в тех случаях, где индивиды “излечиваются” от своих затруднений посредством обращения в религиозную веру, обычно в результате привязанности к некоторой харизматической религиозной (иногда политической) фигуре. Как часть психоаналитической ситуации, аналитик слушает с терпением и сочувствием, некритически и чутко. Этот аспект психоаналитической техники составляет ядро недирективной психотерапии Карла Роджерса (1951). В других формах лечения, сочувственное выслушивание может сочетаться с консультированием, с попыткой рациональным образом направлять поведение пациента при разрешении реальных или воображаемых жизненных трудностей. Отто Фенихель (1945) отмечал, что вербализация смутно ощущаемых тревог может приносить облегчение, так как индивид может лучше справляться с конкретизированными, выраженными словами представлениями, чем с неясными, эмоциональными ощущениями. Перенос также играет определенную роль. Тот факт, что терапевт тратит время, проявляет интерес и симпатию, пробуждает эхо предшествующих ситуаций, в которых пациенту помогали друзья или родственники. Для одиноких людей иметь возможность поговорить с кем-то, может быть существенным облегчением. Когда пациент может видеть некоторую связь между своими тревогами и другими паттернами поведения, он ощущает, что его возможности возросли, он в большее степени готов к встрече с более глубокими бессознательными силами, действующим внутри его личности. Все вышеупомянутые формы терапии используют одну или несколько фундаментальных характеристик психоаналитической терапии, а именно, сеттинг, в котором пациент может спонтанно и свободно выражать свои мысли и чувства перед некритичным, внимательным наблюдателем; достижение инсайта через интерпретацию; и, наконец, возможно самое главное, осознание силы переноса в терапевтических отношениях. Другие формы терапии, такие как терапия реальностью (Glasser, 1967), и поведенческая терапия (Wolpe, 1958), иллюстрирует только что упомянутые принципы. По сути, в них терапевт бессознательно выступает в качестве модели, или действует в качестве орудия переноса в отчаянной попытке либо отрицания, либо проекции влияний внутренних конфликтов. Терапевт бессознательно присоединяется к пациенту в паттерне разыгрывания некоторых дериватов детских фантазий пациента. Соответственно, такие формы терапии играют на руку тенденции пациентов отыгрывать проявления своих бессознательных конфликтов. По этой причине можно ожидать, что такие формы терапии могут обладать лишь ограниченной пользой и краткосрочной эффективностью. ИСТОРИЯ Предшественники Психоанализ, созданный Зигмундом Фрейдом (1856-1939), представлял собой интеграцию основных интеллектуальных движений, существовавших в Европе того времени. Это был период беспрецедентного прогресса в физических и биологических науках. Повсюду устанавливался новый либеральный гуманизм, основанный на материалистической философии и свободе мысли. Такой ход развития привел к созданию биологами новых концепций, вытеснивших спорные теории витализма. Решающим итогом развития того времени стала теория эволюции Дарвина. Группа молодых биологов, на которую глубокое воздействие оказали труды Германа Гельмгольца (Berenfeld, 1944), положила делом принципа объяснять биологические явления исключительно на языке физики и химии. Одним из членов этой группы был Эрнст Брюкке (Jones, 1953), впоследствии заведующий биологическими исследовательскими лабораториями в Венском университете, где Фрейд начал свою карьеру в качестве биолога-исследователя. Модели, заимствованные из физики, химии и теории эволюции, постоянно использовались в трудах Фрейда, и что самое поразительное, с самых ранних его психологических работ. К психоанализу Фрейда привёл интерес к неврологии. В годы, которые были формирующими для научного мировоззрения Фрейда, были достигнуты большие успехи в нейрофизиологии и невропатологии. Фрейд сам содействовал развитию науки своими оригинальными исследованиями эволюции элементов центральной нервной системы, работами по афазии, церебральным параличам, и физиологическим функциям кокаина. В действительности, он очень близко подошел к формулировке нейронной теории (Jones, 1953). В Толковании сновидений он предложил модель человеческой психики, основанную на физиологии рефлекторной дуги. Это было также время, когда психология отделилась от философии и начала развиваться как независимая наука. Фрейда интересовали обе эти сферы. Он был знаком с трудами школы “асссоциативной психологии” (И.Ф.Гербарт, Александр фон Гумбольдт, и Вильгельм Вундт), и на него, также, большое впечатление произвело то, как Густав Фехнер (Freud, 1894) применял концепции физики к проблемам психологического исследования. Эрнест Джонс (1953) высказал предположение, что идея использования свободной ассоциации в качестве терапевтической техники может быть прослежена к влиянию Гербарта. Это была, к тому же, важная область исследования, которая соединяла неврологию и психиатрию. В 19-м столетии большой интерес вызывали состояния расщепленного сознания (Zilboorg & Henry, 1941). Французские специалисты в области невропатологии и психиатрии возглавили исследование таких состояний, как сомнамбулизм, множественные личности, фуговые состояния и истерия. Гипноз был одним из главных методов, использовавшихся при исследовании этих состояний. Главными фигурами в этой области исследования были Жан Шарко, Пьер Жане, Ипполит Бернгейм и Амброз Льебо. Фрейд имел возможность работать с некоторыми из них, и наибольшее влияние на него оказал Шарко. Начальные шаги Фрейд написал два эссе по истории психоанализа: Об истории психоаналитического движения (1914 а), и Жизнеописание (1925). В них обоих рассказывается главным образом о развитии теорий Фрейда. В его описании эта эволюция прослеживается в схематическом виде, посредством описания хода развития в связи с основными трудами Фрейда. В этом процессе выделяются шесть ключевых моментов. 1. Очерки об истерии (1895) 2. Толкование сновидений (1900) 3. О нарциссизме (1914b) 4. Статьи по метапсихологии (1915а, 1915b) 5. Дуальная теория инстинкта (1920) 6. Структурная теория (1923, 1926) Очерки об истерии История психоанализа в истинном смысле этого слова начинается с того момента, когда Йозеф Брейер - венский врач, имеющий исследовательские интересы, рассказал Фрейду о замечательном опыте работы с пациенткой (Анной О.), которая, по-видимому, излечивалась от своих симптомов истерии посредством разговора. Брейер заметил, что когда он вводил пациентку в гипнотический транс и заставлял ее рассказывать о том, что угнетало ее психику, она начинала говорить о некоторой эмоционально значимой фантазии или событии из своей жизни. Если выражение словами этого материала сопровождалось сильной вспышкой эмоций, пациентка освобождалась от своих симптомов. При пробуждении, пациентка абсолютно ничего не помнила о том “травматическом событии”, о котором она рассказывала, или о связи данного травматического события с ее нетрудоспособностью. Фрейд применил эту же процедуру на других пациентах и смог подтвердить открытия Брейера. Они подвели итог своим открытиям в работе, озаглавленной Очерки об истерии (1895), в которой они пришли к выводу, что симптомы истерии были результатом не нашедших разрядки эмоций, связанных с очень болезненным воспоминанием. Эти воспоминания были отщеплены от их связи с остальной психикой, но они продолжали оказывать динамическое, вторгающееся воздействие в форме симптомов. Задача терапии состояла в том, чтобы вызвать воспоминания о забытом событии и достичь катартического отреагирования неразряженной эмоции. Работая независимо, Фрейд пришел к заключению, что травматические события, которые послужили причиной истерии, происходили в детстве и обычно имели сексуальную природу. Так как в то время обычно считалось, что у детей до периода полового созревания нет сексуальных влечений, Фрейд пришел к заключению, что наблюдаемые им пациенты были совращены взрослыми. Дальнейшее исследование показало, что это было не так. Фрейд, не ведая об этом, натолкнулся на данные, которым суждено было стать основой его открытия детской сексуальности. Толкование сновидений (1900) Вторая фаза открытий Фрейда состояла в решении загадки сновидения. Мысль о том, что сновидения могут быть поняты, пришла к Фрейду, когда он наблюдал, сколь регулярно они появлялись в ассоциациях его невротических пациентов. Он пришел к пониманию того, что сновидения и симптомы имеют сходную структуру. И те, и другие были конечными продуктами компромисса между двумя наборами конфликтующих сил в психике, между бессознательными сексуальными желаниями детства, ищущими разрядки, и вытесняющей деятельностью остальной психики. При осуществлении этого компромисса, внутренняя цензура изменяла и искажала репрезентацию бессознательных сексуальных желаний, идущих из детства. Этот процесс делает сновидения и симптомы доступными для понимания. Те желания, которые участвовали в формировании сновидений, были связаны с приятными ощущениями, которые дети получают от стимуляции рта, ануса, кожи и гениталий, и напоминают открытые сексуальные действия, типичные для перверсий. Толкование сновидений было в то же самое время частичной записью собственного самоанализа Фрейда. В этой работе Фрейд впервые описал эдипов комплекс, возможно, самую поразительную изо всех своих многочисленных идей, призванных нарушить сон мира. Кроме того, в заключительной главе этой работы, Фрейд попытался разработать теорию человеческой психики, которая будет охватывать сновидения, психопатологию, и нормальное функционирование. Центральный принцип этой теории состоит в том, что психическая жизнь представляет собой неослабевающий конфликт между сознательной и бессознательной частями психики. Бессознательные части психики содержат в себе биологические, инстинктивные сексуальные влечения, импульсивно стремящиеся к разрядке. Этим элементам противостоят те силы психики, которые являются сознательными или легко доступными сознанию. Эта часть психики функционирует на логическом, реалистическом, и адаптивном уровне. Эта концептуализация была названа топографической теорией. В течение следующих 10 лет или около того после публикации Толкования сновидений, Фрейд использовал концепции бессознательного конфликта, детской сексуальности, и эдипова комплекса, для достижения более глубокого понимания психологии религии, искусства, формирования характера, мифологии и литературы. Эти идеи были выражены в следующих работах: Психопатология обыденной жизни (1901), Остроумие и его отношение к бессознательному (1905d), Три очерка по теории сексуальности (1905b), и, намного позднее, Тотем и табу (1913). О нарциссизме (1914) Следующая фаза в развитии концепций Фрейда наступила, когда он попытался применить методы психоанализа к пониманию психозов. До этого момента Фрейд представлял главный конфликт в психической жизни как борьбу между энергией сексуального влечения (либидо), направленной на сохранение вида, и противостоящего этому эго (влечения самосохранения). Такая точка зрения не представлялась адекватной для прояснения симптомов психоза. Фрейд считал, что эти явления могут быть лучше поняты на языке конфликта между либидозными энергиями, вложенными в себя, в противоположность либидозным энергиям, вложенным в репрезентацию объектов внешнего мира. Концепция нарциссизма оказалась полезной, вдобавок, при объяснении таких феноменов, как влюбленность, гордость своими детьми и групповая идентификация (Freud, 1914a, 1921). Метапсихологические статьи (1915) На основании клинических наблюдений Фрейд пришел к пониманию определенных несоответствий в своей топографической модели психики. Он заметил, например, что многие бессознательные психические содержания были, в действительности, анти-инстинктивными и вели к самонаказанию; строгая качественная дифференциация психических феноменов согласно единственному критерию доступности сознанию явно лишалась своей логической обоснованности. В ряде статей, в особенности в Вытеснении (1915а) и Бессознательном (1915b), Фрейд попытался синтезировать свои психологические концепции под общим заглавием метапсихология. Под этим термином он имел в виду “описание психического процесса во всех его аспектах - динамическом, топографическом, и экономическом.” Статьи, написанные в этот период, представляют переходную фазу в мышлении Фрейда, прежде чем он предпринял серьезную переработку своей теории. Дуальная теория инстинкта (1920) Роль агрессии в психической жизни убедила Фрейда в необходимости пересмотра его теории влечений. Он обратил внимание на направленную на себя агрессию в депрессии, мазохизме, и, в общем виде, в тех многочисленных случаях, когда люди себя наказывают. Индивиды, сокрушенные успехом, лица, совершающие преступления из чувства вины в надежде получить наказание, и пациенты в терапии, которые негативно реагируют на глубинное понимание, достигаемое ими во время лечения, типичны для этой категории. В 1920-м, в своем эссе По ту сторону принципа удовольствия, Фрейд расширил свою дуалистическую концепцию, выдвинув представление о двух инстинктах, либидо и агрессии, оба из которых вели свое происхождение, в свою очередь, от более широких, повсеместно распространенных биологических принципов жизни (Эрос) и инстинкта смерти и самодеструкции (Танатос). - инстинкта Структурная теория (1923) Осознав, что в ходе психического конфликта совесть может действовать как на сознательном, так и/или на бессознательном уровне, и поняв, что даже те способы, какими психика защищает себя от тревоги, могут быть бессознательными, Фрейд преобразовал свою теорию с точки зрения структурной организации психики. Психические функции были сгруппированы в соответствии с той ролью, которую они играли в конфликте. Трем главным подструктурам психического аппарата он дал название эго, ид и супер-эго. Эго включает в себя группу функций, которые ориентируют индивида по отношению к внешнему миру, и является посредником между ним и внутренним миром. В действительности, эго действует как исполнитель влечений, соотнося их требования с должным вниманием к совести и миру реальности. Ид представляет собой общую сумму инстинктивных давлений на психику, в основном сексуальных и агрессивных импульсов. Супер-эго - это отколовшаяся часть эго, осадок ранней истории морального воспитания индивида и наиболее важных детских идентификаций и идеальных устремлений. При обычных условиях, нет никакой резкой границы между этими тремя главными компонентами психики. Интрапсихический конфликт, однако, ясно высвечивает отличия и разграничения между ними. Одна из главных функций эго - защищать психику от внутренних опасностей, то есть, от угрозы прорыва в сознание обремененных конфликтами импульсов. Разница между психическим здоровьем и болезнью зависит от того, насколько хорошо эго может справляться с этой функцией. В своей монографии, Торможение, симптом и тревога (1926), Фрейд уточнил, что ключом к решению этой проблемы является появление неприятного аффективного состояния тревоги, возможно, наиболее частого симптома психоневроза. Тревога служит в качестве сигнала, предупреждающего эго об опасности подавляющей тревоги или паники, которые могут последовать, если вытесненное, бессознательное желание всплывет на поверхность сознания. Будучи предупреждено, эго может применить какую-либо из широкого набора защит, чтобы обезопасить себя. Этот новый взгляд имел далеко идущие следствия как для теории, так и для практики. Современное положение Со времени Фрейда, в психоанализе произошли многочисленные и разнообразные преобразования. Под руководством Мелани Кляйн (1932) возникла так называемая Английская школа психоанализа. В ней подчеркивается важное значение примитивных фантазий утраты (депрессивная позиция) и преследования (параноидная позиция) в патогенезе психического заболевания. Эта школа особенно влиятельна в Европе и Южной Америке. Когда нацистское преследование вынудило многих выдающихся европейских аналитиков эмигрировать в США, эта страна стала мировым центром психоанализа. Главными фигурами в этом движении были Хайнц Хартманн, Эрнст Крис, и Рудольф Левенштайн. Эти три сотрудника (1946, 1949) попытались утвердить психоанализ как основу для общей психологии. Они делали это, расширяя концепции Хартманна об адаптивной функции эго (Hartmann, 1939) и разъясняя фундаментальные рабочие гипотезы о природе влечений и созревании и развитии психического аппарата. Их теории интегрировали в себя бесценные вклады Анны Фрейд (1936, 1951), полученные в результате исследований длительного детского развития. В ходе этих исследований формулировались определенные вопросы относительно чувства Я (sense of self). Как и когда развивается чувства Я, и каковы последствия для индивида, если этот процесс терпит неудачу? Эдит Якобсон (1954), Дональд Винникотт (1953), и Джон Боулби (1958) были среди тех, кто способствовал прояснению этой проблемы. Наиболее убедительные исследования в этой области были получены в ходе тщательных клинических и связанных с ходом развития наблюдений, выполненных Маргарет Малер (1975) и ее сотрудниками. Все эти исследования подчеркивают важное значение ранней привязанности к матери и превратностей процессов отделения и сепарации. Эти ранние переживания, по-видимому, играют решающую роль в развитии самоуважения. Соображения относительно самоуважения являются центральными в психологии нарциссических расстройств характера и пограничных личностей. Клиническая и теоретическая интепретация этих состояний было предложено в трудах Анни Райх (1973), и оригинальным образом было расширено Хайнцем Кохутом (1971) и Отто Кернбергом (1968). Более поздние исследования в этой области слишком многочисленны, чтобы их можно было описать в этой работе, поэтому упомяну лишь основные из них. Давид Рапапорт (1951) и ряд его учеников работали над интеграцией психоаналитических теорий и ряда психологических принципов и открытий. Джекоб Арлоу и Чарльз Бреннер (1964) попытались объединить более поздние клинические находки в рамках структурной теории. Другие авторы, критически относящиеся к некоторым утверждениям психоанализа, пытаются переформулировать психоаналитическую теорию в терминах теории коммуникаций (Peterfreund, 1971; Schafer, 1976) и нейрофизиологии (Rubinstein, 1967). Некоторые авторы подчеркивают важное значение межличностных отношений (Sullivan, 1953) и роль идентификаций и трансформаций личности в ходе жизненного цикла (Erikson, 1968). Карен Хорни (1940) и Эрих Фромм (1955) подчеркивали важное значение социальных, политических и культурных факторов в развитии индивида. Американская психоаналитическая ассоциация является самой большой и наиболее престижной из организованных психоаналитических обществ в США. Она состоит из почти 2500 членов и включает 33 областных общества. Она также осуществляет руководство центрами профессионального обучения психоаналитиков в 26 институтах. За исключением некоторых недавних изменений, допуск к обучению в психоаналитических институтах и к членству в Американской психоаналитической ассоциации ограничен лицами медицинской профессии. (Этого условия не придерживаются в других обществах, которые имеют членство в Международной психоаналитической ассоциации.) Стандарты обучения в психоанализе устанавливаются Советом по профессиональным стандартам Американской психоаналитической ассоциации. Вдобавок к требованию степени доктора медицины, кандидат ранее должен закончить ординатуру по психиатрии. Курс обучения длится от четырех до восьми или более лет и состоит из трех частей: (1) тренинг-анализ, (2) официальные курсы по литературе и технике психоанализа, и (3) лечение по крайней мере трех или четырех пациентов под супервизией обучающего аналитика. В Соединенных Штатах существует много других психоаналитических организаций. Американская академия психоанализа - научная организация, которая ранее не осуществляла программы обучения. Хотя многие из ее членов принадлежат к Американской психоаналитической ассоциации, членство в академии возможно не только для врачей. Кроме того, имеется несколько обществ, состоящих из врачей, психологов, социальных работников и других профессионалов, которые прошли обучение либо в Институте Вильяма Алансона Уайта, либо в других центрах Соединенных Штатов. Возможно, самой крупной из этих ассоциаций является Национальная психологическая ассоциация психоанализа. Последние годы стали свидетелями бурного расцвета психоаналитической литературы. Кроме существующих уже длительное время изданий в этой области, таких как Журнал американской психоаналитической ассоциации (American Psychoanalytic Association Journal), Международный журнал психоанализа (International Journal of Psychoanalysis), Психоаналитический ежеквартальник (Psychoanalytic Quarterly), Психоаналитической изучение ребенка (The Psychoanalytic Study of the Child), Психоаналитическое обозрение (Psychoanalytic Review), и Психиатрия (Psychiatry), появилось много новых журналов, таких как Международное психоаналитическое обозрение (The International Psychoanalytic Review), Чикагский ежегодник психоанализа (The Chicago Annual of Psychoanalysis), Международный журнал психоаналитической психотерапии (The International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy), Психоанализ и современная наука (Psychoanalysis and the Contemporary Science), и Психологические вопросы (Psychological Issues). 24-х томное Стандартное издание полного собрания сочинений Зигмунда Фрейда - основной источник для теории и обучения психоанализу. В 1954 году Фенихель написал Психоаналитическую теорию невроза, которая по сути является учебником по психоанализу. К сожалению, до сих пор не было подробного обсуждения этого ценного источника информации. Трехтомная биография Фрейда, написанная Эрнестом Джонсом (1953-57), содержит исчерпывающий обзор вкладов Фрейда. Наиболее сжатое, точное и читабельное изложение текущей психоаналитической теории можно найти в книге Чарльза Бреннера (1973) “Элементарный учебник психоанализа”, Александр Гринштейн продолжает издание Указателя психоаналитических трудов. Состоя из 14 томов, он охватывает всю психоаналитическую литературу вплоть до 1969 года. В настоящее время, при содействии Американской психоаналитической ассоциации, готовится к изданию совокупный указатель всех психоаналитических трудов. ЛИЧНОСТЬ Теория личности Психоаналитическая теория личности основывается на ряде фундаментальных принципов. Первый и главный из них - принцип детерминизма. Психоаналитическая теория утверждает, что психические события, это не неожиданные, произвольные, случайные, несвязанные феномены. Мысли, чувства, и импульсы - это события в цепи причинно связанных явлений. Они происходят в результате прошлых переживаний в жизни индивида. Через соответствующие методы исследования, может быть установлена связь между текущим психическим переживанием и событиями прошлого. Многие из этих связей бессознательны. Второй принцип психоаналитической теории личности - топографическая точка зрения. Каждый психический элемент оценивается в соответствии с его доступностью сознанию. Вытеснение процесс, посредством которого определенные психические содержания удерживаются от осознания. Это активный процесс, подразумевающий продолжающееся, повторяющееся усилие по удержанию определенных мыслей от осознания, мотив действия которого состоит в том, чтобы избегать боли или неудовольствия. Психоаналитическое исследование нормальных и патологических явлений продемонстрировало, сколь важную роль бессознательные силы играют в поведении индивида. Некоторые из наиболее важных решений в жизни человека могут решающим образом определяться бессознательными мотивами. Третий базисный подход психоаналитической теории личности динамическая точка зрения. Она имеет отношение к взаимодействию либидозных и агрессивных импульсов, которые являются частью биологической оснастки человека. Вследствие своих биологических корней, эти импульсы ошибочно и неточно называли инстинктами. Корректный термин в психоаналитической теории, переведенный с немецкого Trieb влечение. Так как они стали общеупотребительными, термины инстинкт и влечение будут использоваться взаимозаменяемо в оставшейся части этой главы. Важно различать влечения человека от инстинктивного поведения животных. Инстинкт у животных является стереотипным откликом, обычно с ясно выраженной ценностью для выживания, пробуждаемым специфическими стимулами в особой обстановке. В психоанализе влечение - это состояние возбуждения центральной нервной системы в ответ на стимулы. Оно побуждает психику к действию, с конечной целью вызвать прекращение напряжения, достичь чувства удовлетворения. Влечения у людей способны к широкому разнообразию сложных трансформаций. Теория влечения в психоанализе предназначена для объяснения психологических находок, полученных в клиническом сеттинге. Биология служит опорой для многих формулировок относительно либидозного влечения. Это не так в случае агрессивного влечения, - концепции, которая почти исключительно основана на психологических данных (Brenner, 1971). Четвертый подход к теории личности был назван генетической точкой зрения, прослеживающей истоки последующих конфликтов, черт характера, невротических симптомов и психологической структуры, а именно значимые события и желания детства и те фантазии, которые они порождают. В отличие от более ранних концепций детерминизма, а также динамической, и топографической точек зрения, генетический подход не является теорией; это эмпирическое открытие, подтверждаемое в каждом психоанализе. В действительности, генетический подход утверждает, что во многих отношениях мы никогда не разделываемся с детством. У нас нет полного ответа на вопрос, почему нам не удается этого сделать. Одна из причин этого несомненно связана с длительным периодом биологической зависимости, характерной для человеческого младенца. Кроме того, по-видимому, у более высоких форм жизни имеет место широко распространенная тенденция, что ранние переживания оказывают устойчивое и решающее воздействие на последующее развитие. Наблюдения Фрейда относительно значения событий в раннем детстве на формирование последующего поведения были подтверждены этологами в их исследованиях других форм жизни (Lorenz, 1952; Tinbergen, 1951). Личность развивается во взаимодействии между врожденными биологическими факторами и превратностями опыта. Для любого индивида, при средне ожидаемом окружении, можно ожидать более или менее предсказуемую последовательность событий, которые образуют ступени в созревании влечений и других компонентов психического аппарата. Все, что случается с индивидом - болезнь, несчастные случаи, депривация, чрезмерное удовлетворение, жестокое обращение, совращение, заброшенность - некоторым образом будет влиять на природные способности человека и содействовать установлению окончательной структуры личности. Терминология, использованная для описания развития влечений, первоначально применялась лишь по отношению к либидозным влечениям. Фрейд лишь позднее постулировал наличие независимого агрессивного влечения. К тому же, ранние фазы либидозных влечений имеют вполне очерченные границы, а также связаны со специфическими зонами тела. Соматический субстрат агрессии не представлен столь явно. Психоанализ постулирует, что проявления влечения включает некоторое смешение или слияние энергий сексуального и агрессивного влечений. Обычно один из составляющих элементов доминирует над другим. Другие концепции Оральная фаза Оральная фаза - самая ранняя фаза инстинктивной жизни. Оральная фаза простирается от рождения до примерно 18 месяцев. Она была так названа, потому что главный источник либидозного удовлетворения сосредоточен вокруг кормления и органов, связанных с этой функцией - рта, губ и языка. Удовлетворение оральных потребностей в форме насыщения вызывает состояние свободы от напряжения и побуждает ко сну. Многие расстройства сна, по-видимому, связаны с бессознательными фантазиями оральной либидозной природы (Lewin, 1946, 1949). Кусание и сосание - действия, которые служат как целям удовлетворения оральных влечений, так и “исследованию” мира. Во время оральной фазы, основная ориентация психического аппарата заключается в принятии внутрь того, что приятно, и в выталкивании изо рта того, что неприятно. Согласно Карлу Абрахаму (1924), люди, чьи ранние оральные потребности были чрезмерно фрустрированы, становятся пессимистами. С другой стороны, те индивиды, чьи оральные потребности удовлетворялись, склонны иметь более оптимистический взгляд на мир. Анальная фаза Между возрастом от 18 месяцев до 3 лет, главный источник удовольствия и либидозного удовлетворения проистекает от действий, связанных с удерживанием и прохождением фекалий. Фундаментальная инстинктивная ориентация связана с тем, что должно быть удержано и поэтому является ценным, и что должно быть вытолкнуто, и что, в конечном счете, становится бесполезным. Во время анальной фазы преобладает интерес к телесным процессам, запаху, прикосновению, и игре с фекалиями. Фекалии, которые в течение некоторого времени рассматриваются как выступающая часть себя, воспринимается как особенно ценное и очень дорогое обладание. То отвращение, которое показывают лица, воспитывающие ребенка, и тот стыд, который они заставляют испытывать ребенка, может содействовать понижению чувства самоуважения. Реагируя на это ребенок может проявлять упрямую напористость, своевольную капризность, и решимость самостоятельно контролировать происходящее с ним. Посредством процесса, известного как реактивное образование, ребенок может преодолеть свой импульс к пачканию, становясь особо опрятным, чрезмерно пунктуальным, и явно скупым в обращении со своим имуществом (Freud, 1917). Фаллическая фаза После третьего года жизни, главная область либидозного удовлетворения переносится на гениталии. Как для мальчиков, так и для девочек пенис становится главным объектом интереса в фаллической фазе. Именно в это время клитор, эмбриологический аналог пениса, начинает высоко цениться в связи с приятными ощущениями, вызываемыми стимуляцией. Недавние исследования указывают на то, что некоторое осознание приятного потенциала влагалища присутствует на этой фазе у многих маленьких девочек (Greenacre, 1967). В фаллической фазе также заметно выражены эксгибиционистские желания и страсть к подглядыванию. Ко времени достижения ребенком фаллической фазы он уже обладает достаточно сложной психологической структурой. Поэтому основная ориентация во время этой фазы едва различима. Хотя ребенок все еще весьма эгоцентричен, его отношения с людьми из его окружении становятся намного богаче. Он любит и хочет обладать теми людьми, которые доставляют ему удовольствие; он ненавидит и хочет уничтожить тех людей, которые стоят на его пути и фрустрируют его. Он становится любопытен по поводу сексуальных отличий и зарождения жизни, и подетски, примитивным образом моделирует собственные ответы на эти важные вопросы. Он хочет любить и быть любимым, чтобы им восхищались, и чтобы его любили те, кем он восхищается. Он может идеализировать себя или разделять ощущение могущества, чувствуя себя единым целым с теми людьми, которых он идеализирует. В этот период ребенок может питать крайне враждебные желания, в которых его пенис служит инструментом агрессии. Это дает начало интенсивным страхам наказания, обычно направленного против пениса. Это также эра открытия анатомического различия между полами, фаза, в которой зарождается страх женских гениталий и зависть к мужским гениталиям. Здесь следует упомянуть три характерные черты в развитии. Первой является концепция аутоэротизма. При отсутствии удовлетворения определённого инстинктивного стремления, у ребенка остаётся возможность самостоятельно удовлетворить себя, стимулируя соответствующие зоны своего тела, что обычно сопровождается соответствующими фантазиями. Такие действия развиваются в характерные формы детской мастурбации. Во-вторых, следует отметить, что в то время как индивид переходит из одной либидозной фазы к другой, интерес к формам удовлетворения предшествующей фазы не затухает полностью. Он лишь частично вытесняется текущим либидозным удовлетворением. Когда имеет место особенно сильная и стойкая привязанность к либидозному удовлетворению с особым объектом детства, говорят о фиксации. Фиксации обычно бессознательны и часто служат средоточием симптомообразования в последующей жизни. Третья черта либидозного развития - потенциальная возможность регрессии, то есть возобновления или возвращения к более раннему способу либидозного удовлетворения. Регрессивная реактивация более ранних способов психического функционирования - это довольно обычное явление и не обязательно является признаком патологии. Как правило в ходе регрессии реактивируется некоторый либидозный импульс детства, который ранее был вовлечен в процесс фиксации. В каждой из ранее упомянутых фаз развития имеется присущая ей опасность. Во время оральной фазы наибольшая опасность заключается в том, что мать не будет доступна. Обычно о ней говорят как об опасности утраты (удовлетворяющего потребности) объекта. Во время анальной фазы, после того как кристаллизовалось общее представление о матери как независимой сущности, угроза заключается в потере материнской любви. Для фаллической фазы типичен страх возмездия или наказания за запретные сексуальные и агрессивные желания. То наказание, которое обычно представляется в фантазиях как мальчиков, так и девочек, обычно принимает форму телесного повреждения, в особенности гениталий. По этой причине, опасность, характерная для фаллической фазы, обозначается как страх кастрации. Позднее в жизни, после того как внешние запреты и угрозы наказания стали интернализованы личностью в форме супер-эго, угрызения совести занимают свое место среди угрожающих ситуаций. Каждая из этих ситуаций пробуждает тревогу - сигнал, побуждающий эго к различным психическим маневрам для устранения или минимизации опасности. Эти маневры Анна Фрейд (1936) назвала механизмами защиты, так как они защищают остальную часть личности от неприятного аффекта тревоги. Либидозные и агрессивные желания образует ид. Другими компонентами психики являются эго и супер-эго. Вот лишь несколько наблюдений относительно развития этих психологических структур. Самым ранним психологическим переживанием младенца, по всей вероятности, является переживание глобального сенсорного столкновения (Spitz, 1955). Нет никакой дифференциации между ним и остальным миром, между тем, что находится в его теле, и тем, что вне него. Присущие человеку способности понимать, двигаться, и позднее говорить, развиваются постепенно. Понятие Я как независимая сущность развивается от двух до трех лет (Jacobson, 1954; Mahler, 1975). Имеются данные, дающие основание предположить, что в течение определенного периода на первом году жизни ребенок неспособен проводить различие между собой и ухаживающим за ним лицом. Определенные объекты во внешнем мире, например, одеяло или мягкая игрушка животного, могут временами восприниматься как часть себя, а в другое время - как часть внешнего мира (Winnicott, 1953). Вначале инстинктивные влечения сосредоточиваются главным образом на Я, это состояние получило название нарциссизм. По мере того, как другие люди начинают восприниматься как источники питания, защиты и удовлетворения, некоторая часть энергии либидозного влечения оседает (переходит) на психические репрезентации других людей. Технически, эти другие люди называются объектами любви, или просто объектами, для краткости. Однако, и во взрослом возрасте человеческая личность сохраняет значительную долю детской эгоцетричности. Способность нуждаться в других, любить, хотеть доставлять удовольствие, и хотеть становиться как другие - один из наиболее важных индикаторов психологической зрелости. Помимо конституциональных факторов, качество опыта взаимодействия с объектами во время первых лет жизни имеет решающее значение при формировании крайне важной способности любить и идентифицироваться с другими. Нарушения в этом процессе вследствие травматических переживаний или плохих объектных отношений способствует развитию тяжелых форм патологии, известных как нарциссические расстройства характера, пограничные состояния и психозы. Потребность, желание и идентификация с важными для ребенка лицами преисполнены опасностями фрустрации, разочарования, и конфликта. Желания детства никогда не могут быть полностью удовлетворены. Отношения с важными объектами неизбежно становятся смесью любви и ненависти. Пик кризиса таких чувств приходится на эдиповы желания фаллической фазы. Как правило, в возрасте от трех до шести лет ребенок развивает сильные эротические чувства к родителю противоположного пола и проявляет враждебность и соперничество к родителю своего пола. Обстоятельства могут вызывать громадные вариации в этом базисном паттерне, включая полную инверсию выбора сексуального объекта. За решение этих конфликтов ответственно эго. При благоприятных обстоятельствах от эдиповых желаний отказываются. Они вытесняются и становятся бессознательными. Однако, они не полностью стираются из памяти. Эдиповые желания сохраняют свою активность в качестве потенциального источника инстинктивного давления в форме бессознательных фантазий. Замаскированные версии этих фантазий могут продолжать свое существование в сознании в виде привычных грез детства. Они продолжают оказывать важное воздействие на почти каждый аспект психической жизни: на формы и объекты взрослой сексуальности; на творческую, артистическую, профессиональную, и другую сублимированную деятельность; на формирование характера; и на любые невротические симптомы, которые могут развиться у индивида в последующей жизни (Brenner, 1973). При благоприятных обстоятельствах, ребенок отказывается от большинства враждебных и невротических импульсов эдипова комплекса и отождествляет себя с родителем своего пола, в особенности с его или ее моральными стандартами и запретами. Данная моральная часть личности называется супер-эго. Эта внутренняя инстанция наблюдает и выносит суждения о имеющих место мыслях и действиях с точки зрения их правоты или неправоты. Она может предписывать наказание, возмездие, или раскаяние за прегрешения, или может награждать Я увеличением к нему любви и уважения за его добродетельные мысли и действия. Супер-эго - источник совести и источник вины. При определенных условиях, его функционирование может быть столь же импульсивным и требовательным, как и любое примитивное инстинктивное желание ид. Это в особенности справедливо в состояниях депрессии. Латентный период С прохождением эдипова комплекса и консолидацией супер-эго, наступает относительно статическая фаза, называемая латентным периодом. На этой фазе процесс образования становится более формализованным, интересы ребенка теперь направлены на более широкий мир, на социализацию. Такое состояние преобладает до начала половой зрелости и юности. Те трансформации, которые происходят в течение этого периода, имеют решающее значение для установления взрослой идентичности. Как результат физиологических и психологических изменений, связанных с принятием на себя роли взрослого, заново пробуждаются конфликты детства. Варианты фантазий, которые первоначально служили в качестве средств выражения влечений в период детства, становятся сознательными составляющими юношеской мастурбации. Вина по поводу мастурбации проистекает главным образом от бессознательных желаний, которые находят заместительное выражение в мастурбационных фантазиях. В период юности, делается вторая попытка совладать с конфликтами, вытекающими из желаний детства. (Через успешное разрешение этих конфликтов, индивид консолидирует свою взрослую идентичность в отношении своей сексуальной роли, приобретает большую ответственность, и делает выбор работы или профессии). Это часть нормального человеческого развития. Неконтролируемое выражение инстинктивных импульсов может иметь пагубные последствия для индивида. Поэтому свободное выражение влечений представляет значительную конфронтацию с моралью индивида и может, при определенных обстоятельствах, вызвать жесткий отклик супер-эго в форме вины или самонаказания. На эго падает задача посредника между ид и супер-эго, учитывающего неотложные потребности реальности. Психическая жизнь представляет собой постоянное балансирование между давлениями ид, супер-эго и реальности. Одним из наиболее эффективных способов обращения с конфликтом будет постоянное удерживание импульса вне области сознания. Когда такое происходит, можно говорить об успешном вытеснении. В большинстве случаев, однако, победа никоим образом не является односторонней. По самой своей природе, бессознательные желания остаются динамическими силами, и время от времени грозят преодолеть сдерживающее их вытеснение. Такое вторжение может вызвать приступы паники или, в более мягкой форме, проявления тревоги. В таких обстоятельствах, эго принимает дополнительные меры для отражения неприятного аффекта тревоги. Если вытеснение не выполняет своей функции, вступают в силу различные компромиссы, приводящие в действие другие механизмы защиты, которые могут стать постоянными чертами характера индивида. Неудачное разрешение внутрипсихических конфликтов приводит к невротическому заболеванию и невротическим чертам характера, торможениям, сексуальным перверсиям и паттернам невротической или саморазрушительной природы. Во всех этих случаях платой является страдание и ограничение способностей и свободы индивида. ПСИХОТЕРАПИЯ Теория психотерапии Принципы и технические средства психоанализа как терапии основаны на психоаналитической теории невроза. По мере изменения теории невроза, изменялась и техника терапии. Первоначально Фрейд считал, что невротические симптомы были результатом запертого, неразряженного эмоционального напряжения, связанного с вытесненным воспоминанием о травматическом сексуальном переживании детства. Вначале он использовал гипноз, чтобы вызвать эмоциональный катарсис и отреагирование травмы. Так как на многих его пациентов гипноз не действовал, он отказался от него в пользу метода вспоминанния, который предполагал настойчивое требование со стороны терапевта. Однако оказалось, что помимо прочего данный метод приводит к артефактам. Пациент рассказывал терапевту о собственных сексуальных фантазиях в детстве, выдавая их за воспоминания о действительных событиях. Воспользовавшись своими новыми рабочими идеями о динамическом бессознательном и принципом строгого психического детерминизма, Фрейд до минимума сократил элемент внушения посредством новой технической процедуры, в которой он просил своих пациентов сообщать свободно и некритически все, что приходит им в голову. Таким образом, возник метод свободного ассоциирования. В тот период, когда топографическая модель психического аппарата занимала у Фрейда главенствующее место, главная техническая задача состояла в том, чтобы сделать содержимое бессознательного сознательным. Материал пациента подвергался интерпретации в соответствии с принципами, очень схожими с теми, которые использовались в Толковании сновидений. Наиболее поразительное открытие, совершенное Фрейдом в тот период, было открытием переноса - выраженного эмоционального отношения, развиваемого пациентом по отношению к аналитику, которое представляет собой повторение фантазийных желаний индивида к объектам прошлого, перемещаемых на аналитика. Открытие того, что анти-инстинктивные силы психики, такие как механизмы защиты, вина и самонаказание, могут действовать на бессознательном уровне, способствовало тщательной разработке структурной теории. Приложение структурной теории к технике психоанализа привело к осознанию важности анализа функционирования защитных механизмов и наклонностей к самонаказанию. С тех пор центральными аспектами аналитической техники стали прояснение природы бессознательной опасности и качества сопутствующей её появлению тревоги. В последующие годы, в ходе попыток применить психоаналитическую терапию к пациентам, которые прежде не поддавались лечению, были предложены новые технические средства. Франц Александер (1932) считал, что так как большинство пациентов травмированы плохим обращением с ними их родителями в детстве, задача аналитика состоит в создании “коррективного эмоционального переживания”, чтобы противодействовать влиянию первоначальной травмы. Эти идеи получили развитие в работах Зетцель (1970) и Гринсона (1967), которые подчеркнули необходимость особых мер, требуемых для постепенного установления доверия, которое является необходимым условием формирования альянса между терапевтом и пациентом. Гринсон в особенности подчеркивает важное значение реальной личности аналитика. Некоторые аналитики, на которых повлияли идеи Мелани Клайн, видят в эмоциональной реакции аналитика отражение того, что пациент сознательно или бессознательно переживает (Racker, 1953; Weigert, 1970). Хайнц Кохут (1971) предложил несколько технических новшеств, направленных на усиление самоуважения пациентов с нарциссическими расстройствами личности. Кроме того, развивалось комбинирование психоанализа с другими модальностями лечения, такими как лекарства, групповая и семейная терапия. Начало невроза В генезисе невротических расстройств решающее значение имеют конфликты детства. К наиболее общим и значимым конфликтам относятся те, которые связаны с желаниями эдиповой фазы. Все дети сталкиваются с конфликтами и большинство из них развивает некоторую разновидность детского невроза. Обычно детский невроз принимает форму общих опасений, ночных кошмаров, фобий, тиков, манерного и ритуалистического поведения. Большая часть расстройств поведения у детей представляет собой скрытые формы невроза, из которого исчез элемент манифестного страха. Фобия, по-видимому, наиболее часто встречающийся симптом в детском неврозе. В большинстве случаев после прохождения эдиповой фазы, расстройства детей, вызванные инстинктивными конфликтами, теряют свою силу, что позволяет ребёнку нормально развиваться. В некоторых случаях, детский невроз переходит, с относительно небольшими изменениями, во взрослую жизнь. Повторное появление невроза у взрослых возможно, если нарушается равновесие между давлениями влечений и защитными силами эго. Имеются три типические ситуации, в которых это может происходить. 1. Индивид может быть не в состоянии справляться с дополнительной психологической ношей, которую нормальное развитие взваливает на него. Бессознательный смысл становления взрослым и принятия ответственности за брак, а также совладание с соревновательными и агрессивными вызовами взросления, может оказаться чрезмерным для эго. 2. Разочарование, поражение, утрата любви, физическая болезнь, или другие неизбежные следствия человеческой жизни, могут привести индивида к отходу от текущей реальности и к бессознательному поиску удовлетворения в мире фантазии. Это обычно включает в себя реактивацию (регрессию) фантазийных желаний эдиповой фазы. По мере регрессивной реактивации этих желаний, возрождаются конфликты и тревоги детства, и начинается процесс симптомообразования. Те фантазийные желания, которые регрессивно реактивируются, обычно представляют из себя те желания, которые ранее были предметом фиксации. 3. В силу комбинации обстоятельств, индивид может находиться во взрослой жизни в ситуации, которая соответствует, в существенно значимых чертах, некоторой детской травме или конфликту. Текущая реальность затем неверно воспринимается в терминах детского конфликта и индивид реагирует на нее, так же как в детстве, формированием симптомов. Процесс психотерапии Психоаналитическая ситуация стандартная техническая процедура психоанализа для исследования функционирования психики. Пациента просят лечь на кушетку, расположенную таким образом, чтобы аналитик был вне поля его зрения. Затем пациента просят словесно выражать любые мысли, образы или чувства, которые приходят ему в голову, без искажения, цензуры, подавления, или предварительной оценки значимости или незначительности какой-либо идеи. При этом аналитик слушает в некритической, неосуждающей и заинтересованной манере. Ценности и оценочные суждения аналитика строго исключаются из терапевтического взаимодействия. Время от времени аналитик прерывает ассоциации пациента. Поступая таким образом, он призывает пациента временно отказаться от роли пассивного рассказчика, и побуждает наблюдать и размышлять относительно значения и возможных связей между его ассоциациями. Вмешательства аналитика моментально изменяют роль пациента: с роли пассивного рассказчика, на роль активного наблюдателя, а, также интерпретирующего. В сравнении с толкованием сновидений принцип свободной ассоциации несколько изменён. В случае интерпретации сновидения, аналитик может просить пациента рассказывать ему все, что тому приходит в голову в связи с тем или иным конкретным образом сновидения. Практические условия лечения также строго регулируются. Устанавливается фиксированный график оплаты и времени сессий. Любая попытка со стороны пациента отклониться от изначального понимания аналитической ситуации естественно становится предметом исследования и анализа. Изменения в базисных условиях лечения нежелательны. Если внесение изменений необходимо, они устанавливаются по общему согласию между пациентом и аналитиком, после того как эта проблема будет проанализирована. Аналитик пытается создать условия, при которых функционирование психики пациента, а также те мысли и образы, которые появляются в сознании пациента, оказываются обусловленными глубинными причинами. Мысли и ассоциации пациента должны отражать главным образом внутреннюю динамику, в частности бессознательные фантазии, вызванные непрекращающимся давлением влечений. Его мысли и ассоциации не должны представлять собой отклики на внешнюю манипуляцию, увещевание, стимуляцию, или нравоучение. Именно эта уникальная особенность терапевтического взаимодействия характеризует психоаналитический подход. В условиях аналитической ситуации, можно более легко и ясно наблюдать влияние внутренних психических сил. Становится возможно выразить словами и исследовать тот материал, который до этого подавлялся или вытеснялся. Это заранее предполагает строжайшее следование профессиональным принципам со стороны аналитика. Всё, что он делает, должно быть в интересах продвижения глубинного понимания пациента посредством процесса анализа. Соответственно, в аналитической ситуации нет более важной ответственности, чем строгое сохранение конфиденциальности пациента. Разглашение материала противоречит духу аналитической ситуации, даже когда сам пациент считает, что нарушение конфиденциальности делалось, исходя из его высших интересов. Психоанализ включает в себя приверженность изменению через процесс критического самоисследования. Чтобы поддерживать непрерывность аналитического процесса, показаны по крайней мере четыре сессии в неделю. Каждая сессия продолжается не менее 45 минут. Курс лечения может длиться несколько лет. Прохождение психоаналитического лечения требует значительных затрат времени, усилий и денег. Это не те условия, на которые человеку легко согласиться. Психоаналитическая ситуация структурируется таким образом с намерением сделать возможным достижение цели психоаналитической терапии, а именно, помочь пациенту достичь разрешения интрапсихического конфликта через понимание его конфликтов и их решение более зрелым образом. Так как аналитическая ситуация относительно защищена от вторжения повседневных межличностых отношений, взаимодействие трех компонентов психики - эго, ид и суперэго - может исследоваться более объективным образом, делая возможным показ пациенту того, какие части его мыслей и поведения определяются внутренними желаниями, конфликтами, и фантазиями, а какие части представляют собой зрелый отклик на объективную реальность. Механизмы психотерапии Процесс лечения может быть разделен на четыре фазы: 1. 2. 3. 4. Начальная фаза Развитие переноса Проработка Разрешение переноса Начальная фаза Психоаналитическое наблюдение начинается с самого первого контакта пациента с аналитиком. Всё, что пациент говорит и делает, отмечается как возможно значимый материал и впоследствии используется в лечении. Первичные интервью - часть начальной фазы. Во время этих бесед выясняется характер затруднений пациента и принимается решение относительно того, насколько показано психоаналитическое лечение. Для определения этого, аналитику необходимо узнать как можно больше о пациенте; например, о его текущей жизненной ситуации и трудностях, чего он достиг в жизни, как он относится к другим, а также историю его семьи и детского развития. Не рекомендуется составление формальной истории, следуя предписанному образцу. Приоритеты в отношении тем, которые следует обсудить, должны быть делегированны интуиции пациента. Многое узнается из того, как пациент подходит к практической задаче сообщения своих проблем врачу, и как он реагирует на обрисовку аналитического контракта. Понимание аналитической ситуации и обязательства обоих сторон должны быть ясно определены с самого начала. После нескольких сессий, состоящих из бесед лицом к лицу, начинается вторая часть начальной фазы, когда пациент ложится на кушетку. Никакие два пациента не начинают лечение одинаковым образом. Некоторые находят для себя затруднительным лежать на кушетке и говорить все, что приходит в голову; другие с готовностью принимают эти условия. Всё, что пациент говорит и делает, та поза, которую он принимает на кушетке, та одежда, которую он носит, характерные для него фразы, как он начинает сессию, и приходит ли он в назначенное время - всё это ключи к бессознательным психическим процессам. В ходе начальной фазы аналитик продолжает все больше узнавать о истории и развитии пациента. Он начинает понимать в общих чертах природу бессознательных конфликтов пациента и имеет возможность изучать характерные способы, посредством которых пациент сопротивляется самораскрытию и осознанию отвергаемых мыслей и чувств. Постепенно аналитик выявляет связующую нить тем в материале пациента, которая неоднократно проявляется в полных значения конфигурациях. Этот материал может быть понят с точки зрения продолжающей свое воздействие бессознательной фантазии, представляющей желания детства, динамически активной в текущей жизни пациента, и выражающей себя в скрытой и искаженной форме. На ранних фазах работы, аналитик имеет дело почти исключительно с поверхностными аспектами материала пациента. Он пытается показать пациенту важные взаимосвязи в представляемом материале, но ограничивается главным образом теми элементами, которые легко доступны сознанию, и которые не слишком близки к базисным конфликтам пациента. В обычных случаях, начальная фаза лечения продолжается от трех до шести месяцев. Развитие переноса Следующие две фазы лечения, перенос и проработка, составляют главную часть терапевтической работы и на самом деле перекрывают друг друга. На определенной стадии в лечении, когда пациент оказывается готов к связыванию своих текущих затруднений с бессознательными детскими конфликтами и желаниями, обращенным к некоторому важному лицу или лицам в его жизни, возникает новый и интересный феномен. Личность аналитика приобретает важное эмоциональное значение в жизни пациента. Восприятие пациентом аналитика и требования к нему становятся вполне несообразными, не соответствующими реальности. Понимание переноса стало одним из великих открытий Фрейда. Он пришел к пониманию, что в переносе пациент бессознательно разыгрывает современную версию забытых детских воспоминаний и вытесненных бессознательных фантазий. Перенос, поэтому, может пониматься как форма памяти, в которой повторение через действие занимает вспоминание событий. Анализ переноса - один из краеугольных камней психоаналитической техники. Он помогает пациенту отличить фантазию от реальности, прошлое от настоящего, и делает для пациента реальной силу продолжающих свое воздействие бессознательных фантазийных желаний детства. Анализ переноса помогает пациенту понять, каким образом он неправильно воспринимает, неверно интерпретирует, и несообразно реагирует на настоящее с точки зрения прошлого. Вместо автоматических, неконтролируемых, стереотипных способов, посредством которых пациент бессознательно реагирует на свои бессознательные фантазии, пациент теперь становится способен понимать нереалистическую природу своих импульсов и тревог, и принимать зрелые и реалистичные решения. Таким образом, аналитик помогает пациенту достичь важной перестройки в динамическом равновесии между импульсом и конфликтом. Понимание природы тех страхов, которые обусловливают его защиты, и самонаказуемых наклонностей приводит к удовлетворительному разрешению патогенного конфликта. Проработка Эта фаза лечения совпадает с анализом переноса и является его продолжением. Одного, двух инсайтов относительно природы собственных конфликтов недостаточно, этот опыт не приведёт к изменениям. Анализ переноса должен быть продолжен, многократно и многими различными путями проинтерпретирован. Растущее понимание пациентом своих проблем постоянно углубляется и консолидируется посредством процесса проработки, процесса, который состоит в повторении, тщательной разработке, и дополнении. Проработка действует подобно катализатору между анализом переноса и преодолением амнезии относительно критически важных переживаний детства (Greenacre, 1956). Обычно вслед за успешным анализом феномена переноса следует воспоминание о некотором важном событии или фантазии из прошлого пациента. Анализ переноса способствует вспоминанию. Всплывающие из памяти события освещают природу переноса. Взаимодействие между пониманием переноса и вспоминанием прошлого способствует глубинному постижению пациентом своих конфликтов, и усиливает его уверенность в правильности интерпретативных реконструкций, сделанных в ходе лечения. Разрешение переноса Разрешение переноса составляет заключительную фазу лечения. Когда пациент и аналитик приходят к мнению, что главные цели анализа достигнуты, перенос проанализирован, то есть достигнут удовлетворяющий обоих результат, назначается дата окончания лечения. Технически, цель аналитика заключается в разрешении бессознательной невротической привязанности к нему пациента. Есть много очень поразительных черт, типичных для этой фазы лечения. Наиболее характерная и драматическая черта - внезапное и интенсивное усиление тех самых симптомов, по поводу которых пациент обратился за лечением. Дело представляется почти что таким образом, как если бы вся аналитическая работа была проделана напрасно. В анализе, такой интересный поворот событий может быть понят как последнее усилие со стороны пациента убедить аналитика в том, что он еще не готов к окончанию лечения, и что ему должно быть позволено нескончаемо продолжать их отношения. Для такого бессознательного желания имеются многие мотивы. Частично, пациент не желает отказываться от отношений, дающих ему удовлетворение и помощь. Кроме того, сохранение отношений может быть вызвано продолжением пассивной, зависимой ориентации из его детства. Но самое главное, терапевтические взаимоотношения представляет собой последнюю попытку заставить аналитика осуществить те самые бессознательные, инфантильные фантазийные желания, которые были источником конфликтов пациента. Другая важная вещь, которая появляется во время завершающей фазы лечения - появление до этого времени вытесненных воспоминаний, которые подтверждают или дополняют реконструкции и истолкования, сделанные ранее в лечении. Как если бы пациент представлял новые инсайты или находки аналитику как прощальный дар благодарности. Бессознательно, он часто имеет символическое значение подарить аналитику ребенка, дар новой жизни, в качестве благодарности за ту новую жизнь, которую анализ сделал возможной для пациента. Наконец, во время завершающей фазы лечения, пациент может обнаружить потаенные желания, а именно быть магически превращенным в некоторую всемогущую и всеведущую фигуру - стремление, которое держалось им в секрете на всем протяжении анализа, но которое, как он тайно надеялся, будет осуществлено ко времени окончания лечения. Очень важно во время этой фазы анализа проанализировать все те фантазии, которые питает пациент относительно того, как будут обстоять дела после окончания анализа (Schmideberg, 1938). Если анализу не удается преодолеть все эти вышеперечисленные проблемы, очень высока возможность рецидива. ПРИМЕНЕНИЕ Проблемы Из описания психоанализа как терапии, должно быть ясно, что любой потенциальный пациент должен быть способен выполнять определенную задачу, выполнять необходимые условия. По сути, он должен иметь сильную мотивацию для преодоления своих затруднений посредством честного самоисследования. Так как трудно в самом начале предсказать каким-либо определенным образом, сколь долго продлится лечение, индивид должен быть в состоянии отвести значительный период времени для цели проведения анализа, вплоть до его успешного завершения. Кроме того, он должен быть в состоянии придерживаться тех условий, которые оговариваются психоаналитическим контрактом, как это было в общих чертах намечено выше. Психоаналитический диалог - очень необычная форма коммуникации, неизбежно влекущая за собой фрустрацию трансферентных желаний. Пациент должен быть способен принимать такую фрустрацию, и выражать свои мысли и чувства словами, а не действиями. Импульсивные, своенравные, центрированные на своей личности и высоко нарциссические индивиды могут быть неспособны на это. Люди, которые по своей сути нечестны, психопатические личности, и патологические лжецы, очевидно не будут выполнять задачу полного самораскрытия. Кроме того, в силу того, что сотрудничество с аналитиком в деле самоисследования требует некоторой степени объективности и проверки реальности, то есть тех функций, которые серьезно нарушены при психозах, психоанализ редко может использоваться при лечении таких состояний; исключения возможны лишь в особых условиях. Так как психоанализ - долгосрочная, дорогая и трудная форма лечения, он не показан при тех состояниях, когда затруднения незначительны. Подлинное страдание и боль - наиболее надежные союзники аналитического процесса. Через глубинное понимание, психоанализ надеется позволить пациенту преодолеть свои внутренние конфликты. Это может быть полезным лишь в той мере, в какой такие инсайты могут конструктивно использоваться для изменения своей жизненной ситуации. Если объективная ситуация человека столь плоха, что с этим ничего нельзя поделать, психоанализ будет бесполезным. Это можно видеть, например, в тех случаях, когда аналитик понимает, как история, представляемая пациентом, отражает продолжающуюся всю его жизнь борьбу против убийственных, деструктивных и самодеструктивных импульсов, и является психологическим следствием тяжелой врожденной недостаточности или наносящего серьезный урон заболевания в раннем детстве. Никакое психологическое глубинное понимание не может компенсировать несправедливость судьбы. Так как столь многое в психоаналитической технике зависит от анализа переноса, психоанализ лучше всего подходит для тех состояний, в которых трансферентные привязанности имеют тенденцию быть очень сильными. Это справедливо для классических психо-невротических состояний - истерии, истерии тревоги, обсессивно-компульсивного невроза, и для различных состояний, характеризуемых тревогой. В реальной практике, симптоматология психоневрозов склонна накладываться друг на друга. Диагностическое название, приписываемое особому состоянию, обычно отражает главный механизм защиты, используемый для отражения тревоги. При истерии, например, посредством процесса, называемого конверсией, энергия сексуального желания, которое эго неспособно успешно вытеснить, может быть трансформирована в деформацию телесных функций, вызывая паралич, отсутствие ощущения, аномальные ощущения, и так далее. Бессознательная фантазия сосания пениса или его проглатывания, на уровне сознания может быть представлена ощущением кома в горле, который нельзя проглотить - классический globus hystericus. Бессознательно, он одновременно служит удовлетворению желания и потребности в наказании. Фобии типичны для истерии тревоги. Фобический пациент защищается от тревоги, относясь к некоторому другому внешнему объекту или ситуации как к представителю бессознательного импульса. При одной из форм агорафобии пациентка может постоянно испытывать тревогу, когда выходит на улицу, так как улица представляет собой то место, где может быть реализовано ее бессознательное желание стать проституткой. Механизм защиты является двойным. Внутренняя (сексуальная) опасность проецируется на улицу, внешнюю ситуацию. Посредством избежания внешнего объекта, пациент контролирует внутреннюю опасность. Механизм защиты представляет собой комбинацию проекции и избегания. Психоанализ также применим при расстройствах характера, которые замещают психоневротические симптомы. Так человек может иметь бессознательные фантазии, вследствие которых он неосознанно воспринимает занятия танцами как участие в опасной сексуальной деятельности. Следовательно для него может оказаться намного более приемлемым просто избегать этой деятельности, поэтому всегда, когда он пытается танцевать, он начинает испытывать смущение, сильное сердцебиение и испарину. Такой человек может быть диагностирован как страдающий от фобических расстройств характера. Имеется много форм расстройств характера такого типа - истерическая, обсессивная, компульсивная, депрессивная, и так далее. Арлоу (1972) показал, как определенные черты характера могут представлять собой трансформации того, что первоначально было мимолетными перверсиями. Можно сказать, что мелкие лгуны, обманщики, и нереалистические личности страдают от перверсий характера. Сексуальные затруднения, такие как преждевременная эякуляция, и психоневротические депрессии обычно вполне поддаются психоаналитическому лечению. Понимание бессознательных конфликтов может изменить паттерны поведения, которые препятствуют достижению сознательных целей пациента добиться счастья и успеха. Некоторые мужчины, например, неоднократно влюбляются и женятся на одном и том же типе женщин, хотя им известно из предыдущего опыта, что такой брак закончится катастрофой. Сходным образом, определенные женщины, по-видимому, неспособны выбирать иных мужчин, чем тех, которые будут их обижать, оскорблять и унижать. Другие люди бессознательно устраивают свою жизнь таким образом, что за любым успехом следует еще большая неудача. В этих случаях, свойственный им образ жизни, или выбор объекта любви, или создаваемая ими судьба являются эквивалентами психоневротического расстройства. В последние годы, многие пациенты, обращающиеся за психоаналитическим лечением, по-видимому, страдают от мазохистических расстройств характера или от нарциссических неврозов. В эту последнюю категорию попадают случаи парадоксальных комбинаций низкой самооценки и раздутой грандиозности. Нередко встречаются колебания настроений, депрессия, склонность к зависимости от наркотиков, компульсивное стремление к признанию и успеху, и паттерны неразборчивой сексуальности. Такие пациенты часто жалуются на внутреннюю пустоту, отсутствие целей, ипохондрию и неспособность создавать длительные привязанности или любовные взаимоотношения. Вследствие модификации техники прогноз и вероятность решения этих проблем в настоящее время намного лучше, чем в предыдущие годы. Имеются многочисленные состояния, которые поддаются психоаналитическому воздействию при особо благоприятных условиях. Среди них имеются некоторые случаи пристрастия к наркотикам, перверсий, пограничных личностей, и, в редких случаях, психозов. Пионерская работа в области применения психоаналитических принципов для лечения психотиков, была разработана П.Федерном (1952), Ф.Фромм-Райхманн (1950), Х.Розенфельдом (1954) и Х.Сирлзом (1965). Оценка К сожалению, не существует адекватного исследования оценки результатов психоаналитической терапии. В общем, это справедливо почти для любых форм психотерапии. Необходимость принятия в расчет слишком многих переменных делает крайне трудным делом установление поддающегося контролю, статистического исследования результатов терапии. В этом направлении предпринимались различные попытки, начиная с О.Феничела (1930), и включая исследования Ф.Фельдмана (1968), Х.Дж.Айзенка (1965), Д.Мелтцоффа и М.Корнрейха (1970), Р.С.Валлерстейна и Н.Дж.Смелсера (1969), и А.З.Пфеффера (1963), а также ряд исследований Американской психоаналитической ассоциации. Ни одна из находок этих исследований не является окончательным неопровержимым фактом. В общем, число “излечений” варьирует от 30% до 60%, в зависимости от исследований и используемых критериев. При оценке результативности лечения любого индивидуального случая важно учитывать множество факторов. В вышеприведенных исследованиях главным образом сравнивались ситуация в начале лечения, изменения в жизни пациента и симптомы после завершения им лечения. Но ведь пациент может быть излечен от большего числа состояний, помимо тех, на которые он жалуется в начале лечения. С другой стороны, могут быть неучтены осложняющие положение затруднения и случайные события, которые могут существенно изменить общую конфигурацию жизни пациента. Перед лицом объективной реальности, притязания психоанализа должны быть скромными. В лучшем случае, психоанализ пытается помочь пациенту достичь наилучшего возможного решения его затруднений в сложившихся обстоятельствах. Он пытается добиться для пациента наиболее стабильного равновесия между различными конфликтующими силами в его психике. Сколь хорошо защищено это равновесие, зависит также от того, насколько благоприятна жизнь пациента во время и после лечения. Сам Фрейд был достаточно скромен по поводу терапевтических притязаний психоанализа (Freud, 1937). Истинность открытий психоанализа, того что мы знаем относительно человеческой природы и функционирования человеческой психики, и эффективность психоанализа как лечения - это два, не обязательно связанных друг с другом вопроса. Тем не менее, остается верен тот факт, что психоанализ, когда он правильно применяется для лечения подходящего состояния, до сих пор остается наиболее эффективным из всех разработанных средств терапии. Лечение При обсуждении техники анализа, Фрейд сравнивал её с игрой в шахматы. Легко сформулировать правила игры, описать начальные фазы и обсудить, что должно быть сделано, чтобы привести игру к завершению. То же, что происходит между началом и окончанием, подвержено бесконечным вариациям. То же самое справедливо для психоанализа. Аналитический контракт, начальная фаза и задачи завершения лечения, могут быть описаны достаточно точным образом. Анализ переноса и процесс проработки состоит из бесчисленных вариаций аналитической работы. Рудольф Левенштейн (1958) подходил к данной проблеме, проводя отличие между тактическими и стратегическими целями в психоаналитической технике. Тактические цели включают в себя анализ непосредственно представляемого материала с точки зрения конфликта. Стратегическая цель состоит в прояснении природы бессознательной детской фантазии и в освещении того, сколь многочисленными путями она оказывает воздействие на текущую жизнь пациента. То, как это проявляется в реальной практике, может быть продемонстрировано на следующем примере. Пациент - бизнесмен средних лет, чей брак был отмечен многократными ссорами и раздорами. Его сексуальная потенция была слабой. Время от времени он страдал от преждевременной эякуляции. В начале одной сессии он начал жаловаться на то, что ему пришлось вернуться к лечению после перерыва на выходные. Он сказал: “Не уверен, что я рад вернуться, хотя мне и не доставил удовольствия визит к моим родителям. Мне бы не хотелось ни от кого зависеть”. Затем он продолжил описание своего посещения дома, которое, по его словам, породило у него тяжелые чувства. Его мать, как всегда, всем распоряжалась, была агрессивной, резкой в обращении. Ему жаль своего отца. По крайней мере, в летнее время отец может уходить в сад и работать там с цветами, но мать следит за ним подобно ястребу. “У нее такой острый язык и жестокий рот. Каждый раз, когда я вижу своего отца, он кажется мне все меньше и меньше; вскоре он вообще исчезнет и от него ничего не останется. Она делает это с людьми. Я всегда чувствовал, что она парит надо мной, готовая напасть на меня сверху. Она запугивала меня, подобно моей жене”. Пациент продолжал: “Я был взбешен этим утром. Когда я вышел из дома и собирался сесть в машину, то увидел, что кто-то припарковался таким образом, что моя машина не могла выехать. Потребовалось много времени и усилий, чтобы вывести ее наружу. Все это время я был во взвинченном состоянии; пот не переставая стекал с задней части моей шеи”. “Я чувствую, как город давит на меня. Мне нужен чистый свежий воздух; я должен иметь возможность вытянуть свои ноги. Я жалею, что отказался от загородного дома. Мне нужно уехать из этого города. Я действительно не могу себе сейчас позволить покупку нового дома, но, по крайней мере, я буду чувствовать себя лучше, если начну присматривать такой дом”. “Если бы мой бизнес шел лучше, мне было бы легче маневрировать. Меня тошнит при мысли о том, что я вынужден просиживать в своем офисе с 9 утра до 5 часов дня. Мой друг Боб принял правильное решение - он договорился об уходе на пенсию. Теперь он свободен приходить и уходить, когда пожелает. Он путешествует, и ему не нужно отвечать ни перед начальником, ни перед советом директоров. Я люблю свою работу, но она накладывает на меня слишком много ограничений. Я ничего не могу с этим поделать, так как я честолюбив. Что же мне делать?” В этот момент терапевт обратил внимание пациента на тот факт, что во всех этих ситуациях пациент описывал, как он страшится ограничения свободы, и что у него такое чувство, что он пойман в капкан. Пациент ответил: “Действительно, время от времени у меня имеются симптомы клаустрофобии. Они не сильные, просто я испытываю легкую тревогу. Задняя часть шеи покрывается испариной, и я испытываю чувство беспокойства. У меня такое чувство, будто волосы сзади встают у меня дыбом. Это случается, когда лифт застревает между этажами, или когда поезд застревает между станциями. Тогда я начинаю беспокоиться, как я выберусь из этой ситуации”. Тот факт, что он страдал от клаустрофобии, был новой находкой в анализе. Аналитик отметил для себя, что пациент воспринимал анализ клаустрофобически. Условия аналитической ситуации, налагаемые аналитиком, воспринимались пациентом как ограничение. Кроме того, аналитик отметил, снова для себя, что такие представления ассоциировались с мыслью о том, что мать угрожает ему и контролирует его. Пациент продолжал: “Знаете ли, у меня точно такое же чувство по поводу начала любовной связи с миссис Х. Она хочет этого, и я полагаю, что тоже этого хочу. Легко быть вовлеченным в отношения. Меня же заботит, как в них не увязнуть. Как выйти из любовной связи, когда ты в нее вступил?” На этом материале, пациент соединяет мысль о том, что он попал в капкан в узком пространстве, с мыслью о том, что он попал в капкан анализа, а также с мыслью о том, что он попал в капкан любовной связи с женщиной. Пациент продолжал: “В действительности я цыпленок. Удивительно, что я вообще способен устанавливать отношения, что я женился. Неудивительно, что первый мой половой акт произошел лишь на третьем десятке лет. Моя мать всегда предупреждала меня, “будь осторожен, чтобы тебе не вскружили голову девчонки; они доведут тебя до беды. Они попытаются вытянуть из тебя деньги. Если ты станешь заниматься с ними сексом, то сможешь подцепить болезнь. Будь осторожен, когда заходишь в общественные туалеты; ты можешь подхватить там инфекцию, и так далее, и так далее.” По ее словам, беда грозила отовсюду. Ты можешь пострадать и от того, и от другого. Это напоминает мне тот случай, когда я увидел совокупление двух собак. Они слиплись друг с другом и не могли разъединиться - кобель визжал и скулил от боли. Я точно не помню, сколько лет мне тогда было, может быть, пять или шесть, или, возможно, семь, но я точно был тогда ребенком и испугался”. В этот момент аналитик смог сказать пациенту, что его страх попадания в капкан в узком пространстве является сознательным дериватом бессознательной фантазии, в которой он представляет себе, что если войдет своим пенисом в тело женщины, то пенис там застрянет; он не сможет его вытащить; он может его потерять. Основания, использованные для высказывания такой интерпретации, ясны: они состоят из последовательного расположения материала, близости сообщаемых тем, повторения одной и той же или аналогичных тем, и сводимости различных элементов в одну общую гипотезу, которая охватывает все данные, а именно, к бессознательной фантазии об опасности для пениса, когда он входит в тело женщины. Это тактическая цель, которая может быть достигнута на основании этого материала. В данном случае, она представляет важный шаг вперед к стратегической цели, которая, в этом случае, будет состоять в том, чтобы добиться осознания пациентом своих детских сексуальных стремлений по отношению к матери, желания иметь с ней сексуальные отношения, и сопутствующего страха, возрастающего из-за несущей угрозу природы ее личности, и что, подобно ястребу, она внезапно нападет и сожрет его. Эти интерпретации дадут ему глубинное понимание причин его импотенции, а также почему отношения с женщинами, в особенности с его женой предвещают для него бурю. Данный материал так же показывает, как невротик неверно воспринимает, неправильно истолковывает и неподходящим образом реагирует на текущие переживания в терминах его бессознательной фантазии. Для этого пациента, необходимость поддержания определенного набора договоренностей с аналитиком, зажатие его машины между двумя другими машинами, ответственность перед начальством, и застревание в лифте или в поездах, - всё это воспринималось в качестве опасных ситуаций, которые пробуждали симптомы тревоги. На сознательном уровне он осознавал ограничения, налагаемые правилами и нахождением внутри ограниченного пространства. Бессознательно, он представлял себе, как его пенис безвыходно пойман в капкан внутри тела женщины. Такова суть невротического процесса продолжающие существовать бессознательные фантазии детства служили созданию набора представлений, согласно которому индивид избирательным и своеобразным образом интерпретирует всё, что происходит с ним. Следовательно невротические конфликты не представляют собой конфликты с реальностью; они являются интрапсихическими конфликтами (Arlow, 1963). Материал какой-либо одной аналитической сессии не столь драматичен. Необходимо быть внимательным при оценке значимости и возможных следствий любого события или сессии, безотносительно к тому, сколь тривиальными они могут показаться на первый взгляд. На вид несущественное взаимодействие между пациентом и аналитиком может приводить к очень важным открытиям, освещающим зарождение и смысл невроза. Однако по большей части, основная часть аналитической работы направлена на понимание защит пациента и преодоление его сопротивлений. Не всегда легко провести отличие между механизмами защиты и сопротивлениями. Механизмы защиты - это повторяющиеся, стереотипные и автоматически срабатывающие средства, используемыми эго для отражения тревоги. Сопротивление - это тот или иной маневр, уводящий пациента в сторону от следования требованиям аналитической ситуации. Может казаться странным, на первый взгляд, что пациент, который столь серьезно пытается себя понять, не следует тому курсу действий в лечении, который предназначен для освобождения его от симптомов. Однако, вскоре понимаешь, что это вполне естественно. Так как психика характерным образом отворачивается от неприятных чувств и мыслей или пытается их вытеснить, и так как невротический процесс развивается, когда психика не в состоянии успешно осуществить эту цель, неудивительно, что попытка одновременного осуществления и контроля запретных импульсов становится частью аналитического опыт. Герман Нунберг (1926) показал, как пациент бессознательно приносит в анализ желание сохранить нетронутыми те самые инфантильные стремления, которые породили его затруднения. Анализ защит и сопротивлений - медленная и постепенная работа. Тем не менее, из нее может быть многое узнано о том, как сформировался характер пациента, как он реагировал на критически значимые события и объектные отношения в детстве. Особенно трудно преодолеть сопротивление, которое проистекает из использования механизма, известного как изоляция. Изояция проявляется в склонности пациента воспринимать свои мысли, как если бы они не были наполнены чувством, или не были бы связаны с другими его представлениями или поступками. Например, пациент может начинать сессию, упоминая в двух или трех коротких предложениях об инциденте, который произошел по дороге в офис. Он проходил мимо человека на улице, который внезапно, без какой-либо причины или предупреждения, выставил свою руку вперед таким образом, что почти ударил пациента. Это напомнило пациенту о другом инциденте, случившемся несколько лет тому назад, когда он увидел, как кого-то действительно ударили таким же самым образом. В этом случае, как и в предыдущем, пациент, который не является коренным жителем Нью-Йорка, пожал плечами и выбросил этот инцидент из головы, успокоив себя следующими словами: “Хорошо, что у того парня не было ножа в руке”. Он говорил обо всем этом ровным, спокойным, бесстрастным тоном. Без какого-либо перехода, пациент обратился к следующей теме. Он очень детальным образом, и опять же ровным и спокойным тоном, рассказал о том, как начальник раскритиковал его работу перед коллегами. Он считал, что большая часть критики была несправедливой, но несмотря на свое мнение, оставался спокойным и вежливым на протяжении всего собрания. Даже при подробном изложении этого инцидента на сессии он показывал мало признаков гнева. Когда терапевт обратили его внимание на это, он признался, что, в действительности, он испытывал гнев, и был удивлен, что не сообщил об этом. В этот момент терапевт указал пациенту на связь между его рассказом в начале сессии - о почти совершенном оскорбляющем действии, и его переживаниями в связи с начальником. В действительности, пациент пытался передать следующую мысль: “Повсюду имеются люди, несущие угрозу. Если человек неосторожен, они могут его ударить, даже убить. У них убийственные импульсы”. Данный инцидент на улице послужил удобным местом, на которое пациент спроецировал свои собственные желания отомстить начальнику. Он обращался с этими импульсами изолируя их и интеллектуально рассуждая о мотивах кого-то другого. На этой стадии лечения, он мог понять лишь интеллектуально, посредством умозаключения, интенсивность своих мстительных желаний. Многое могло быть понято из анализа этого примера, помимо демонстрации того, как пациенту удается контролировать и подавлять свои чувства. Этот пациент был особенно уязвим к любому оскорблению его гордости, к любому унижению его нарциссизма, в особенности, если это происходило публично. Позднее в анализе удалось показать связь между этими чертами характера пациента и чувствами поражения, ничтожности, и унижения, которые он испытывал во время эдиповой фазы, наблюдая за тем, как его родители занимались половым сношением в спальне, которую он делил с ними. Было бы невозможно перечислить все те формы, которые может принимать сопротивление. Отмечу лишь некоторые из наиболее частых форм сопротивления. Наиболее прямая и недвусмысленная форма сопротивления имеет место, когда пациент считает, что ему нечего сказать. Пациент может долгое время лежать на кушетке, не произнося ни слова. Даже тривиальное опоздание на несколько минут может нести в себе некоторый скрытый смысл. Часто пациент может пропускать сессии, забывать о них, или просыпать. Он может запаздывать с оплатой счета за лечение, находить очень реалистические объяснения относительно причины такой задержки. Иногда пациенты без конца говорят о тривиальных повседневных событиях, мало что дающих для понимания их проблем. Пациент может сказать несколько слов о сновидении в начале сессии, и больше не вспоминать о нем до конца аналитического часа. С другой стороны, пациент может наполнять всю сессию сновидениями, делая невозможным обращение к скрытым в них смыслам. Некоторые пациенты сообщают, как они стали ревностными приверженцами психоанализа, обращая в свою веру своих друзей и родственников, побуждая их начать лечение, в то самое время, когда их участие в аналитической работе оставляет желать лучшего. Важный принцип обращения с любыми манифестациями сопротивления заключается в том, что они должны быть подвергнуты анализу. Необходимо понять, почему пациент ведет себя таким образом в данный момент. Какой мотив скрывается за его бессознательным желанием прервать аналитическую работу? Какой конфликт он пытается избежать? Увещевание, внушение, ободрение, запреты, образовательные процедуры, которые могут применяться в такие моменты в других формах терапии, следует избегать. Безотносительно к тому, насколько провокационным, фрустрирующим, или раздражающим может быть поведение пациента, аналитик никогда не отступает от своей цели - пониманию пациентом своего поведения. Его отношение должно все время оставаться аналитическим. То, как работает аналитик, может быть лучше всего понято путем исследования трех аспектов его опыта. Это эмпатия, интуиция и интроспекция. Аналитик должен быть способен к сопереживанию чувств своего пациента. Эмпатия - это форма “эмоционального знания”, переживание чувств другого человека. Это особый способ понимания. В качестве предварительного условия эмпатия предполагает способность аналитика идентифицироваться со своим пациентом и быть в состоянии как аффективно, так и когнитивно разделять переживания пациента. Эмпатический процесс имеет центральное значение для терапевтических отношений, и он также является базисным элементом в любом человеческом взаимодействии. Он находит свое высшее социальное выражение в эстетическом переживании артиста и его аудитории, а также в религии и других групповых феноменах. Он основан на динамическом воздействии совместно разделяемых бессознательных фантазий (Beres & Arlow, 1974). В эмпатии есть две характерные черты. Во-первых, идентификация с пациентом имеет преходящий характер. Во-вторых, терапевт сохраняет свою отделенность от объекта (пациента). Эмпатия аналитика позволяет ему испытывать и понимать как сознательные, так и бессознательные процессы, действующие в пациенте. Невозможно одновременно охватывать своим мышлением все то, что рассказал ему пациент. Каким же образом он тогда приходит к пониманию своего пациента? Это происходит интуитивно. Мириады сведений, сообщаемых пациентом, организуются в психике аналитика в полные смысла конфигурации вне сферы поля сознания. То, что воспринимается аналитиком как его понимание пациента, в действительности является конечным продуктом серий ментальных операций, осуществленных бессознательно. Он осознает это посредством процесса интроспекции, когда интерпретация приходит ему в голову в форме свободной ассоциации. Не всё, что приходит ему на ум в ходе сессии, является правильной интерпретацией. Обычно сперва возникает некоторый комментарий по поводу материала пациента. После того, как интроспекция представляет сознанию аналитика результаты его интуитивной работы, он не обязательно сразу же сообщает о них пациенту. Он сверяет своё представление с тем, что он узнал от пациента, и судит о его верности в терминах соприкосновения, повторяемости, связности, согласованности и совмещения темы, как это было намечено в общих чертах ранее. Интуиция прокладывает путь когнитивному уточнению. В конечном счете, правильность интерпретации подтверждается тем динамическим воздействием, которое она оказывает на продукцию пациента, то есть, каким образом она влияет на равновесие между импульсом и защитой в психике пациента. Организация терапевтического процесса Многое было написано об эмоционального отклике аналитика на пациента. Аналитик не является нечувствительным, нейтральным автоматом, как это представляется в карикатурном изображении психоанализа. Конечно же он эмоционально реагирует на терапевтическое взаимодействие, но держит свои эмоции при себе. Он рассматривает их в качестве своего рода аффективного мониторинга материала пациента. Он использует свои чувства как ключи к пониманию того направления, которое принимают мысли пациента. Если он ощущает злость, сексуальное возбуждение, или фрустрацию, он всегда должен рассматривать возможность того, что это в точности то настроение, которое хочет в нем вызвать пациент. Затем ему надлежит обнаружить тот мотив пациента, который заставляет его поступать таким образом. В аналитической литературе имеют место большие расхождения по поводу эмоциональной реакции аналитика на пациента. Иногда она называется контрпереносом. Строго говоря, понятие контрпереноса следует сохранить за теми ситуациями, в которых пациент и его материал пробуждают в аналитике конфликты, относящиеся к некоторой собственной неразрешенной детской фантазии. Собственные затруднения аналитика приводят к искаженному восприятию, неправильной интерпретации, и неверному реагированию на пациента. Некоторые аналитики рассматривают чувства терапевта как действие механизма, известного как проективная идентификация (Little, 1951; Tower, 1956). Они интерпретируют чувства аналитика как идентичные с чувствами, испытываемыми пациентом, и считают терапевтичным обсуждение аналитиком этих чувств со своим пациентом. Для некоторых аналитиков, это основная составляющая лечения. Можно с уверенностью сказать, что большинство аналитиков в США не согласны с этой точкой зрения. Они пытаются понять значение своих чувств к пациенту и не обсуждают их с пациентом. Реальную проблему может создать невротический контрперенос на пациента со стороны аналитика. Обычно аналитик будет пытаться самостоятельно проанализировать эту проблему. Если это окажется неэффективным, он может искать консультации с коллегой. Если проблема продолжает существовать, или если может быть показано, что ее диапазон воздействия намного шире, чем это ранее предполагалось, и что она также присутствует и в связи с другими пациентами, это указывает на необходимость прохождения аналитиком дополнительного личного психоанализа. Когда аналитик обнаруживает, что он не может контролировать контрпереносные реакции, он честно и откровенно обсуждает эти проблемы с пациентом и организует переход пациента к другому аналитику. ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Пожалуй, в сжатом представлении невозможно ухватить суть психоаналитического опыта. Ход анализа протекает неровно. На первый взгляд материал, собираемый по крупицам в течение долгих периодов и лишь частично понимаемый, внезапно может чудесным образом проясниться в течение нескольких драматических сессий, когда тысячи различных нитей организуются в полную смысла ткань. Соответственно, любая попытка описания общим образом хода психоанализа неизбежно будет упрощенной и нечестной. Для практических целей, могут быть описаны лишь главные тенденции и результаты. Непростая, ведущаяся изо дня в день борьба с сопротивлениями и защитами может быть выстроена лишь в воображении. Имея в виду эти предупреждения, давайте расмотрим описание сравнительно простого случая. Пациент, которого мы будем называть Томом, был младшим научным сотрудником в одном известном университете на востоке страны. В тридцатилетнем возрасте он все еще не был женат, хотя незадолго до этого начал жить с женщиной, которая была его студенткой. Хотя Том был популярным и успешным преподавателем, который высоко ценился студентами, однако он не продвигался в профессиональном плане, так как не мог выполнить требования, необходимые для получения степени доктора философии. Ранее он прошел требуемую подготовку и закончил докторскую диссертацию, за исключением немногих примечаний и библиографических ссылок. Следующим шагом была защита диссертации перед комиссией, но он не мог этого сделать до тех пор, пока диссертация не будут окончательно доработана. А это он, казалось, был не в состоянии сделать. Прошло несколько лет и он опасался, что вся проделанная им работа может оказаться напрасной. У Тома была еще одна проблема, связанная с его затруднениями в отношениях с женщинами. Ему не удавалось сохранять длительные отношения. До этого в течение примерно года ему действительно нравилась одна женщина, которую мы будем называть Анитой, и по ее просьбе, он наконец решился позволить ей жить с ним. Это случилось четыре месяца тому назад, и, начиная с этого времени, он становился все более раздражительным; он вступал в ссоры с Анитой, критикуя многое из того, что она делала по дому. Ему хотелось бы выпроводить ее из дома, но он не знал, как лучше сказать ей об этом. С тех пор, как она переехала к нему, его сексуальная потенция ухудшилась. Если до этого он страдал от преждевременной эякуляции после ввода, то в последние несколько месяцев у него были трудности с достижением и сохранением эрекции. До этого, он мог хорошо совершать половой акт лишь с теми женщинами, которые, как он знал, были фригидными. Отец Тома, практичный и трудолюбивый человек, вел малый бизнес. Посредством благоразумных и консервативных вложений, он смог приобрести приличное состояние. Хотя он гордился Томом, он не был в состоянии разделять интеллектуальные интересы сына. Мать Тома, с другой стороны, была деликатной, впечатлительной, несколько ипохондрической женщиной. В детстве она страдала от ревматической лихорадки, в результате чего получила легкую форму митрального стеноза. После замужества врачи посоветовали ей не заводить детей. Но ее желание иметь ребенка пересилило предостережение ее врача, и после довольно длительных усилий, в результате которых она в течение ряда месяцев ощущала истощение, она родила Тома. Когда Тому было пять лет, у нее был аборт. Она была очень озабочена развитием Тома. Она следила за тем, чтобы он был чистым и хорошо накормленным. Его приучили к горшку к 18-ти месяцам. Во время предварительных бесед Том заявил, что ему не известно о какихлибо невротических проблемах, которые могли быть у него в детстве. Он не вспомнил у себя наличие каких-либо фобий или ночных кошмаров, однако ранее ему говорили, что в пятилетнем возрасте у него были проблемы с поведением. В тот период он стал непослушным и перечил матери, и отказался позволить ей поцеловать его, пожелав спокойной ночи. Однажды, когда матери некоторое время не было на кухне, он вывалил содержимое холодильника на кухонный пол. Однако спустя несколько месяцев он изменился. Том вновь превратился в послушного мальчика, каким он был ранее, но теперь он стал изысканным в еде, и остался таковым с тех пор. Том не испытывал радости, начав учиться в школе. Так как его мать была больна, любимая тетя сопровождала его на первый день в школе. Он был довольно робким и боялся других детей. Однако когда он научился читать, положение дел начало меняться. Он был явно лучшим учеником в классе и к нему хорошо относились, потому что он много помогал более слабым ученикам в учебе. Из-за различных видов деятельности, он вскоре стал самым популярным учеником в классе. Он мог развлекать своих классных товарищей, придумывая забавные истории. Во время обеда, он с готовностью делился своими сэндвичами со своими друзьями. Несмотря на все это, он довольно сильно боялся других детей. Он избегал контактных видов спорта и никогда не участвовал в кулачной драке. Он часто простужался и не ходил в школу. Ему нравилось, когда он мог оставаться в постели, жевать крекеры, и есть что душе угодно. Академические успехи Тома не были столь хорошими, как этого ожидали его учителя и родители. В силу своей природной одаренности, ему было легко в младших классах выделяться своими знаниями, не прилагая каких-либо реальных усилий. В средней школе и колледже, он отказался быть “зубрилой”. Никто не призывал его прилагать дополнительные усилия, чтобы получать хорошие отметки. Неоднократно его учителя сообщали ему и его родителям, что он не работает в полную силу. Когда ему приходилось отвечать в классе, его сердце усиленно билось, а лицо становилось красным, даже хотя он знал ответы на вопросы, задаваемые учителем. В двух случаях в колледже, во время решающих экзаменов, он допустил грубые ошибки при ответе на вопросы. Он должен был бы провалиться, но его преподаватели, зная о его способностях, после обсуждения с ним данного вопроса, ставили ему превосходные баллы. При прохождении программы обучения для получения степени доктора философии, он выполнял требования на удовлетворительном уровне. Лишь когда ему приходилось работать независимо, возникали проблемы. Хотя ему нравились девочки, он, по-видимому, никогда не ладил с ними. В пять с половиной лет, он ущипнул маленькую сестру своего приятеля, когда никто не видел. Когда же она начала плакать, он отрицал, что ему что-либо известно о причине ее плача. Когда ему было 12 или 13 лет, он вспомнил, как ему вскружила голову симпатичная девушка, которая жила напротив, но он никогда ничего не предпринимал, чтобы завязать с ней более близкие отношения. В 14 лет он был крайне разочарован, когда девушка, которую он пригласил на вечеринку, провела большую часть вечера в компании его лучшего друга. Он никогда больше не назначал свидание с этой девушкой, но, к своему удивлению, его отношение к своему другу не изменилось. Он ощущал определенный антагонизм к привлекательным девушкам, полагая, что все они были тщеславными и эгоистическими натурами. С теми же девушками, которым он все же назначал свидание, он вел себя высокомерным, снисходительным образом. Отношения, как правило, разрывались из-за некоторого на вид неумышленного действия, которое оскорбляло чувства девушки. Он стал понимать, что в его бестактности было нечто злобное. В нескольких случаях, во время разговора с девушкой, он обращался к ней, называя имя другой девушки, при этом его оговорка вряд ли льстила самолюбию собеседницы. К тому времени, как начались первые сессии Тома на кушетке, он порвал с Анитой. Он попросил ее покинуть его дом, хотя они остались друзьями. С самого начала, он был “хорошим пациентом”. Он следовал правилам аналитической ситуации, и был приятным и почтительным. Он вскоре начал показывать широкий запас знаний, которым обладал по очень многим темам. Как-то я высказал замечание, показывающее мое знакомство с некоторыми из обсуждавшихся Томом тем. Это оказалось для него крайне расстраивающим. В течение нескольких дней он был встревоженным и подавленным. В интеллектуальном плане он был убежден, что он лучше всех, по крайней мере в области его специальных знаний. Единственная причина, по которой это не стало общепризнанным, заключалась в его недостаточном старании. Он знал, что хотел от меня, своего аналитика, выслушивать восхищенные отзывы в его адрес, но не осознавал, что за этим желанием, а также за почтительным фасадом скрывалось интенсивное соперничество. Несколько дней спустя он сообщил о своей периодически повторяющейся фантазии. Он представлял себе, что произойдет, если ему встретится вооруженный грабитель. Он скажет разбойнику: “Моя жизнь мне слишком дорога. Деньги ничего для меня не значат - только не причиняйте мне зла”, - и покорно отдаст ему свой бумажник. В стенном шкафу, куда вешали одежду, Том заметил меховую шубу, принадлежавшую пациентке, которая приходила перед ним. Он оставил дверь в прихожую чуть приоткрытой, и поставил стул таким образом, чтобы он мог видеть пациентку, когда она будет покидать мою приёмную. Она была миловидной женщиной с белокурыми вьющимися волосами, как раз такого типа, который вызывал у него презрение. На сессиях он начал высказывать пренебрежительные замечания на ее счет. “Как легко быть женщиной. Нужно просто быть привлекательной, и тогда все станут о тебе заботиться”. Он был уверен, что она была мне интересна, и что меня ввело в заблуждение ее эгоистическое самодовольство и самоуверенность. Ему будет невозможно соревноваться с ней за мое внимание. Она имела преимущество. Он начал понимать некоторые причины своего антагонизма к таким женщинам. Он считал, что такая привлекательная женщина никогда не обратит на него своего внимания. Том начал одну сессию в состоянии почти неконтролируемой ярости, так как я начал сессию на несколько минут позднее. Хотя это было связано с моим опозданием, он был уверен, что я так поступил, потому что был слишком очарован тем, что рассказывала пациентка, которая была перед ним, чтобы отпустить ее вовремя. Он начал сессию, говоря, что когда находился рядом со стенным шкафом, то испытывал желание взять шубу, принадлежащую этой пациентке, и бросить ее на пол. На пути ко мне в это утро автобус был переполнен, и он очень беспокоился. Люди толкали его, и ему было трудно дышать. Ехать было настолько неудобно, что он вышел из автобуса за несколько кварталов раньше, и прошел пешком оставшуюся часть пути до офиса. Он подумал, что город становится переполнен слишком большим количеством людей, живущих на пособия, которым должны помогать такие работяги, как он. Все они были паразитами, подобно моей предыдущей пациентке, которая, вероятно, припеваючи живет за счет денег, зарабатываемых ее мужем тяжелым трудом. В последующие после этого недели он стал рассказывать о своих взаимоотношениях с Анитой. Ее присутствие в его доме было надоедливым. Она не помогала ему в том, чтобы должным образом вести домашнее хозяйство. Ночью, после завершения полового акта, ему хотелось уйти от нее как можно дальше. В действительности, было бы лучше, если бы он мог ей сказать вообще уйти из его постели. Несколько раз у него была скоропреходящая фантазия о том, как он ее душит. На самом деле, он помнит определенное чувство удовольствия, когда он видел, как она покидает его дом. Однако что раздражало его больше всего, так это то, сколь беспечной была Анита в отношении пищи. Она брала порцию мяса, больше того, что могла съесть, так что многое приходилось выбрасывать. Кроме того, она имела обыкновение оставлять дверцу холодильника открытой в течение длительного времени. Ему приходилось выбрасывать молоко, которое прокисало. Он высказал следующее замечание: “В конце концов, я единственный ребенок. Мне всегда было нелегко делиться”. Он вспомнил, что когда ему было шесть лет, его друг и сестра друга получили игрушечный бревенчатый домик в качестве рождественского подарка. Они дрались друг с другом за право занять этот домик. Затем он вспомнил, как читал в библии много лет спустя, как Якоб и Эзау боролись друг с другом в утробе матери. Во время этой фазы анализа ему начали сниться кошмары. Следующее сновидение было типическим. Пациент сообщал: “Я плыл по озеру, вода в котором была темной и мрачной. Внезапно меня окружила стайка небольших рыб, примерно таких, которых я разводил в детстве. Они, по всей видимости, готовились на меня напасть, как если бы хотели меня укусить. Я проснулся, ловя ртом воздух”. Том поздно научился плавать. Наиболее комфортно он чувствовал себя в бассейне. В океане он опасался, что его укусит большая рыба, или ударит током электрический скат. Хуже всего было плавать в озере, где камыши, растущие на илистом дне, могли сковать его движения, утянуть за собой вниз и утопить. В возрасте от 8 до 12 лет он разводил тропических рыбок. Он всегда был начеку, когда появлялись новые мальки, чтобы вовремя удалить их из аквариума, иначе их могла бы съесть другая рыба. Незадолго до того, как ему исполнилось пять лет, мать сказала ему, что у него вскоре может появиться маленькая сестренка или братик. Она объяснила, что его отец вложил в нее нечто вроде яйца, которое она высиживает, и будущий ребенок плавает в особой жидкости внутри ее тела. Эта новость явно не обрадовала Тома, ибо он вспомнил, как направил свое игрушечное ружье на живот матери. Именно в этот период он высыпал содержимое холодильника на кухонный пол. Беременности не суждено было завершиться. Несколько месяцев спустя у матери началось кровотечение и ее положили в больницу. Том видел немного крови на полу в ванной комнате. Из поведения взрослых Том смог заключить, что происходило нечто ужасное. Его мать не вернулась с ребенком из больницы. Том с облегчением вздохнул, увидев, что мать вернулась, и что ему не придется делить ее и пищу с кем-то ещё. Но бессознательно он представлял себе, что именно он несет ответственность за смерть ребенка. В тот период у него была фантазия, что когда он находился внутри тела матери, то уничтожил потенциального сиблинга, разорвав его зубами. Примерно в это время у него развилось отвращение к поеданию яиц или рыбы, причем данная характерная черта перешла у него во взрослую жизнь. Бессознательно он опасался, что те представители сиблингов, которых он уничтожил в теле матери, отомстят тем, что уничтожат его внутри его собственного тела. Привлекательная пациентка в моём кабинете, грязные получатели пособия в автобусе, и неряшливая Анита в его жилище - все они представляли из себя потенциальных сиблингов, которых он хотел вытеснить и уничтожить, потому что они угрожали вторгнуться на его территорию, и лишить его материнской любви и пищи. Он опасался, что они, в свою очередь, сделают с ним в точности то же самое, что собирался с ними сделать он, а именно, разорвать их на части ртом. После того, как он преодолел эти страхи, он стал более ласковым с Анитой. Он пригласил ее вновь поселиться у него. Сексуальные отношения начали улучшаться; усилилась его потенция. Он начал интересоваться жизнью своей бывшей соперницы, привлекательной блондинки с шубой. Что за сексуальную жизнь она вела? Через частично открытую дверь прихожей он наблюдал ее приходы и уходы. Вероятно, она интересовала аналитика в сексуальном плане. Она, по-видимому, представляет из себя такой тип женщин, который нравится мужчинам более старшего возраста. Однажды перед началом сессии Том зашел в ванную комнату и забыл запереть дверь. Когда он стоял там, занимаясь мочеиспусканием, туда вошла блондинка-пациентка. Удивленная и смущенная, она вышла в большом замешательстве. Тем или иным образом, Том нашел этот инцидент забавным и приносящим удовлетворение. Короткое время спустя у него было следующее сновидение: “Я встаю ночью и иду в ванную комнату. Я сижу на туалете и занимаюсь мастурбацией, глядя на картинки девиц из порнографического журнала. Внезапно я замечаю, что в туалете имеются два больших французских окна. Они распахнуты настежь, а люди проходят мимо по дощатому настилу. Я рассержен и смущен, потому что они смотрят на меня. Вдали я слышу звуки проходящего поезда”. Он сразу же связал это сновидение со своим переживанием с приходящей перед ним пациенткой. Отталкиваясь от французских окон, он смог точно указать место сновидения. Такие окна были в комнате, которую он и его родители занимали в меблированных комнатах, расположенных на берегу острова Джерси, куда они приехали на двухнедельный отдых. В то время ему было 4,5 года, и его крайне интересовало, что происходило в соседней с ними комнате. Ее занимали две молодые женщины. В ней была задвижная дверь, которая не полностью закрывалась. Через дырочку шириной в пол дюйма маленький Том пытался подглядывать за тем, как эти женщины раздевались, и испытал особое любопытство, когда на выходные к ним приехали их парни. Как раз незадолго перед тем, как они приехали на морское побережье, на железной дороге произошло крушение. Несколько людей было убито, а сошедшие с рельсов вагоны еще не были убраны. Он впервые вспомнил, как в детстве ему часто снились кошмары, в которых он слышал шум приближающегося поезда, высота и громкость звука становились все более невыносимыми, пока он не просыпался в огромной тревоге. Как оказалось, та комната, которую он обычно занимал в доме, находилась рядом со спальней родителей, и время от времени он слышал странные звуки, доносящиеся из их комнаты. Нахождение в ванной комнате в сновидении напомнило ему о многих “грязных привычках”, которые у него были. После посещения туалета он не всегда тщательно подтирал свой зад, так что часто на его нижнем белье оставались следы. Мать обычно бранила его за это. Когда он раздевался ночью, то обычно кучкой складывал свою грязную одежду на полу, чтобы мать могла забрать ее утром. Позднее, когда он начал мастурбировать, он эякулировал на простыню, оставляя пятно, которое должна была видеть мать, когда она меняла спальное белье. Он делал нечто похожее, когда начал принимать подружек у себя в спальне. Он никоим образом не пытался скрыть от своих родителей, которые часто были дома, что происходит в его спальне, и если у них еще оставалось какое-либо сомнение, он оставлял недвусмысленную улику в форме скомканного одеяла и запачканной простыни, делая для них совершенно ясным, что происходило у него в спальне. Он выступал в защиту своего длящегося много лет паттерна мастурбирования. “Начнем с того”,- говорил он, что “я полностью контролирую ситуацию. Никакая девчонка не может меня расстроить; я получаю то удовлетворение, которого хочу, и доставляю его себе сам”. Проработка тем, содержащихся в этом материале, была очень полезной. Было ясно, что пациент оказался свидетелем полового акта родителей во время этого летнего отдыха. Его отклик был сложным и длительным. Он ощущал свою исключенность, предательство и унижение по отношению к себе. В его представлении мать стала проституткой, занимающейся грязными вещами, которая предпочитала ему отца, потому что он был более сильным и обладал более крупным пенисом, в то время как сам Том был столь маленьким и незначительным. В последующих ночных кошмарах, связанных со звуками приближающегося поезда, он опасался собственных желаний, что его родители умрут во время этого акта, как погибли люди в железнодорожной аварии. Он больше не доверял своей матери, и это повлияло на его отношение ко всем женщинам, в особенности после того, как его возлюбленная обратила свою привязанность на его лучшего друга, когда ему было 12 лет. Он был убежден, что никакая женщина им не заинтересуется, и решил “им всем показать”. Он вырастет, станет известным и знаменитым, и будет показывать, что они ему совсем не нужны. Он отомстит, воздав матери (и женщинам в целом) таким же обращением, как она ранее обошлась с ним. Он будет выставлять перед ней напоказ знаки его собственной грязной сексуальной активности, и будет вызывать у нее и у других женщин смущение, гнев и замешательство, как у той пациентки-блондинки, которая зашла в туалет в момент мочеиспускания. После того, как некоторые из этих конфликтов были проработаны, пациентка-блондинка более не казалась столь высокомерной, и если Анита не закрывала дверцу холодильника столь быстро, как этого ему хотелось, это более не казалось ему катастрофическим. Интересы Тома обратились теперь к его профессиональной работе, к которой в течение длительного времени он относился беспечно. Он стал более требовательным к своим студентам и более уважительным к заведующему своего отдела. В действительности, он осознал, сколь часто в мечтах представлял себя заведующим. Он мог теперь видеть, как за его “благовоспитанной” любезностью скрывались огромные честолюбивые и соревновательные наклонности. Он решил, что ему недоплачивают, что он нуждается в получении большей оплаты, и что для этого ему следует продолжать свою работу и получить степень доктора философии. Без этой степени он ощущал себя мальчишкой. Пришло время становиться мужчиной. Как только он начал работать над своей диссертацией, вернулся старый запрет. Что-то мешало ему использовать ссылки из работ серьезных авторитетов в этой области. Он думал, что я стану обвинять его в плагиате, в воровстве идей его учителя. Вина по поводу воровства не была новой темой в его жизни. В течение нескольких месяцев воровство в подростковом возрасте стало своего рода куражом. Он украл некоторую мелкую сумму денег, оставленных отцом на туалетном столике, и заглянул в бумажник матери, ища в ней векселя, которые, как он знал, ранее положил туда отец. У самого популярного парня в классе, прирожденного лидера, он украл авторучку, которую спрятал под рубашку. У своего двоюродного брата, которым он восхищался за его сильные физические и атлетические способности, он украл учебник. Как он сам сказал об этом: “Я с жадностью проглотил эту книгу”. Воровство занимало свое место в его фантазийной жизни с дества. Его любимой историей была сказка “Джек и великан”. “Я любил вновь и вновь слушать о том, как Джек убежал с деньгами великана”. Его любимым фильмом была картина Багдадский вор; наиболее волнующей частью в ней был эпизод, в котором вор, Али, уходит в горы, забирается на высокую статую бога, и крадет у него со лба самую большую жемчужину в мире, которая наделяет своего владельца магической силой, знанием и богатством. Это напомнило ему миф о Прометее, который желая всё знать украл у богов знания. В этой связи он вспомнил, что забыл вернуть несколько книг, которые взял из университетской библиотеки несколько лет тому назад. Он вспомнил, как ходил со своим отцом, в четырехлетнем возрасте, в турецкую баню. На него произвел громадное впечатление гигантский размер отцовского пениса, и ему хотелось протянуть к нему руку и потрогать его. Придя однажды чуть позже на сессию, он увидел, как пациентка-блондинка идет навстречу ему по улице. Он кивнул ей, а она дружески улыбнулась ему в ответ. Он испытал желание остановиться и поговорить с ней; возможно, ему удастся договориться о свидании, что в конечном счете может привести к любовной связи. Когда он вошел в холл здания, то поймал себя на мысли о яростной ссоре со мной из-за запрета с моей стороны вступать в какие-либо отношения с этой пациенткой. Поднимаясь, он вспомнил о мужчине в лифте, который показался ему крайне опасным человеком. Этот материал привел к теме, что я стою на пути его сексуальной свободы и взросления, точно так же как ранее в жизни ему казалось, что отец препятствует достижению его зрелости. В двух случаях, он терял счет на оплату за прошлый месяц анализа и приносил чек с оплатой меньшего числа сессий, чем было в действительности. Он начал понимать, что хотел украсть не только мои деньги, но также мою профессию и мою власть. Перед приходом на сессию у него развилось ненасытное желание поесть; ему особенно нравились хот-доги и шоколадные батончики. Некоторое время он думал о том, что неплохо бы ему самому стать аналитиком. Он мог бы работать столь же хорошо, если не лучше. В этот период он становился все более раздражительным и тревожным; он прервал работу над диссертацией. Та тревога, которая появилась во время этой фазы анализа, была связана с тремя типами сновидений или фантазий, а именно (1) сновидениями, в которых была опасность того, что его сожрут акулы, собаки, или львы, обитающие в джунглях; (2) фантазиями конфронтации с вооруженным человеком (лишь теперь Том часто замечал, что он сам бил в ответ); и (3) фантазиями и сновидениями о борьбе с врагом в закрытом пространстве: вестибюле моего офиса, туннеле, или в цокольном этаже дома, где он жил в детстве. У него было несколько сновидений, в которых он видел себя сидящим на окне цокольного этажа с ружьем, готовым защищать дом от вооруженного нападения налетчиков. Из его ассоциаций со временем стало ясно, что вызывающий у него страх враг, который угрожал покалечить его физически, представлял в разное время меня, его отца, начальника его отдела, и того человека, который должен был быть председателем экзаменационного совета на устном экзамене на получение степени доктора философии. Экзамен представлял для него кровавую, соревновательную борьбу, в которой одна из сторон должна быть убита. Ещё одним бессознательным значением экзамена было судебное разбирательство, на котором человека признают виновным или невиновным. Сдать экзамен означало быть допущенным, войти в совет старейшин, получить право быть сексуальным, иметь женщину, и стать отцом. Он сказал Аните, что до тех пор, пока он не получит степень доктора, он не сможет на ней жениться, но сделает это, как только сдаст данный экзамен. Бессознательно он считал, что не сможет стать мужем или отцом до тех пор, пока находится в анализе, что для него означало, до тех пор, пока жив его отец. Соответственно, успешное окончание лечения имело бессознательное значение убийства своего отца. Возрос страх воздаяния за свои убийственные желания против властных фигур. Его импотенция усилилась; бессознательно он представлял, что внутри влагалища женщины находится враг, который убьет или покалечит его. Во время этого периода, он вновь перечислил события и фантазии своего детства, в которых он соревновался с отцом за внимание матери. Переживания в возрасте между четырьмя и пятью годами оказались решающими. Они были сосредоточены вокруг враждебности и зависти ребенка к своему отцу, возникшими из-за того, что он спал с родителями в одной комнате на побережье Джерси. Он вспомнил и заново пережил волну любящих чувств к матери за то, что она рисковала своей жизнью, чтобы дать ему жизнь. Он считал, что должен в свою очередь вознаградить ее. Если бы только он смог сделать ее сердце здоровым. Ребенком он фантазировал о том, что даст ей новую жизнь в виде ребенка. После многих месяцев проработки тревог, связанных с этими бессознательными фантазиями детства, у пациента наступил прогресс в его работе и он вновь приобрел потенцию. Он хорошо подготовился к устному экзамену на степень доктора философии. За день перед экзаменом, испытывая уверенность, что он его сдаст, во время выступления перед большой аудиторией в лекционном зале, у него имела место следующая фантазия: его взгляд задержался на искусно сработанной люстре, которая свисала с потолка. Он представил себе, как поднимает свою руку и срывает эту люстру. Он вспомнил, сколь глубокое впечатление он испытал в детстве, когда увидел, как его отец, как казалось, гигантских размеров, стоя на лестнице, достает до потолка, меняя электрическую лампочку. Его прометеевское желание было близко к осуществлению. Он и в самом деле победил. Том женился на Аните после получения степени доктора философии. Спустя пять лет после завершения анализа он сообщал, что его работа идет успешно. Он получил повышение, и вскоре будет продлен его срок пребывания в новой должности. Он был счастливым отцом дочери, а его жена ждала второго ребенка. Анита по-прежнему забывала закрывать дверцу холодильника. РЕЗЮМЕ Как теоретическая система и метод обращения с психическими заболеваниями, психоанализ развивался и изменялся в течение многих лет. То, что сперва казалось монолитной теорией, теперь критически исследуется с многих различных точек зрения. Технические нововведения и переформулировки теоретических концепций появляются во все возрастающем количестве. Кроме того, литература по психоанализу разрослась до громадных маштабов, и есть специальные тома, посвященные психоанализу и социологии, антропологии, истории детства, эстетике, психологии развития, религии, и биографии. Клиническое исследование в терапевтическом сеттинге в соответствии с правилами психоаналитической ситуации остается фундаментальной основой психоаналитического знания, и явно будет продолжать таковой оставаться в будущем. Многие альтернативные формы психотерапии появляются время от времени на горизонте, приковывают к себе огромное внимание, но вскоре исчезают со сцены. Психоанализ остается стабильной, надежной, и развивающейся дисциплиной. Следует иметь в виду два момента относительно места психоанализа как терапии и системы мышления. Не все формы психического расстройства могут или должны лечиться психоанализом. Парадоксальным образом, требования психоанализа включают в себя сотрудничество с пациентом, обладающим достаточно здоровым эго и серьезной мотивацией к изменению, а также способностью честно смотреть в лицо своим проблемам. Тем, кому психоанализ подходит, он даёт надежду на помощь в достижении наилучшего возможного решения, которого можно достичь посредством преодоления внутренних конфликтов. Психоанализ не претендует на создание превосходно уравновешенных сверх-людей, находящихся в гармонии с собой и с внешним миром. Второй момент, который следует отметить, состоит в том, что надежность заключений психоаналитического исследования уменьшается тем в большей мере, чем дальше мы отходим от клинических оснований психоаналитической ситуации. Всегда, когда психоаналитическое знание и инсайты применяются вне аналитической ситуации, необходимо принимать в расчет возможность многочисленных и факторов и альтернативных гипотез. Вследствие изменяющейся природы психопатологии в наше время, в особенности огромного увеличения числа пациентов, страдающих от нарциссических, невротических расстройств, расстройств характера, от умеренных перверсий и пристрастий к наркотическим средствам, следует ожидать новых открытий, свежих наблюдений, оригинальных теоретических формулировок, и новых технических процедур.