Новосибирский научно-исследовательский институт патологии

На правах рукописи
ПРОХОРОВА ДАРЬЯ СТАНИСЛАВОВНА
ДИНАМИКА ПРОЦЕССОВ АДАПТАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У
БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА С КОАРКТАЦИЕЙ АОРТЫ ДО И
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
14.01.05.- кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2012
Работа выполнена в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения
им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и
социального развития России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Нарциссова Галина Петровна
Официальные оппоненты:
Верещагина Галина Николаевна
доктор
медицинских
наук,
профессор, профессор кафедры
терапии,
гематологии
и
трансфузиологии
факультета
повышения
квалификации
и
профессиональной переподготовки
врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский
государственный
медицинский
университет» Минздравсоцразвития
России
Рябиков Андрей Николаевич
доктор
медицинских
наук,
профессор,
ведущий
научный
сотрудник
лаборатории
этиопатогенеза
и
клиники
внутренних заболеваний ФГБУ
«НИИ кардиологии» СО РАМН
Ведущая организация:
ФГБУ «Научно-исследовательский
институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН
Защита диссертации состоится «____» ________________2012 г.
в_______час. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии»
СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии»
СО РАМН
Автореферат разослан «____»___________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кузнецов А.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ао – аорта
АД – артериальное давление
ВПС – врожденный порок сердца
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГЛП – гипертрофия левого предсердия
ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
ГПП – гипертрофия правого предсердия
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДД –диастолическая дисфункция
ДН – дыхательная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКДО – индекс конечно-диастолического объема
ИММ – индекс массы миокарда
ИСФ – индекс сферичности
к/дн – койко-дней
КДО - конечно-диастолический объем
КДР – конечно-диастолический размер
КоАо – коарктация аорты
КСО – конечно-ситолический объем
КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
ММ – масса миокарда
ОАП – открытый артериальный проток
ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ
ПЖ – правый желудочек
САД – систолическое артериальное давление
СЛК - сердечно-легочный коэффициент
СН – сердечная недостаточность
ТД – тканевая допплерография
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФУ – фракция укорочения
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
-3
-1
D,10 кРа - растяжимость Ао
SI - индекс ригидности стенки Ао
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Коарктация аорты занимает третье место среди самых встречаемых
врожденных пороков сердца в раннем возрасте, второе место – среди
критических ВПС. Её клинические проявления
зависят от степени
выраженности сужения, наличия открытого артериального протока и его
ширины,
локализации
сужения
относительно
ОАП,
характера
сопутствующих сердечных аномалий.
Если порок впервые выявляется в возрасте старше одного года, это
обычно свидетельствует о его относительно малой выраженности.(Шарыкин
А.С.,2005г)
Особенностью течения коарктации аорты в раннем возрасте является
возможность быстрой декомпенсации порока. По данным Бураковского В.И.
(1985г.) такое осложнение
наблюдается у 70% больных с КоАо,
диагностированной в течение 1 года жизни. Учитывая, низкую выявляемость
порока во внутриутробном периоде (Шевченко Е.А.,2008г.) КоАо может
быть заподозрена у ребенка при стремительном прогрессировании сердечной
недостаточности в первые часы и сутки жизни. Такие пациенты требуют
неотложного перевода в специализированный хирургический стационар для
хирургической коррекции после стабилизации состояния. При сходных
гемодинамических характеристиках пороков, состояние детей в
предоперационном периоде оказывается наиболее значимым фактором,
предопределяющим результат лечения.(Беришвили Д.О.,2010г.)
Компенсаторные механизмы в условиях порока начинают работать еще
пренатально, приводя к ремоделированию сердца.
Существует несколько вариантов течения адаптационных процессов
миокарда ЛЖ у новорожденных и детей раннего возраста, для которых
характерно отсутствие выраженности стадийности компенсаторных
процессов. У новорожденных отмечается дилатация полости правого
желудочка, нередко его гипертрофия. Для части детей раннего возраста (до 36 месяцев) характерно расширение полости и сферификация ЛЖ. Данный
вариант ремоделирования обусловлен быстрым закрытием ОАП,
механическим препятствием току крови, большим остаточным объемом,
недостаточностью кровоснабжения миокарда в условиях прогрессирующей
гипертрофии ЛЖ.
Обычно при более длительном существовании порока с неосложненным
течением (без декомпенсации) характерно развитие гипертрофии без
дилатации полости ЛЖ. Степень гипертрофии миокарда ЛЖ зависит от
выраженности обструкции.
Кроме изменений геометрии ЛЖ, происходят изменения структуры
стенки аорты, ее растяжимости и ригидности. (Sehested J, Baandrup U,
Mikkelsen E, 1982). До сих пор остается неясным являются ли эти изменения
4
врожденными или они формируются в условиях существования порока, а
также возможно ли их обратное развитие при условии проведения операции.
Устранение коарктации аорты, как правило, приводит к улучшению
состояния больных, быстрому купированию сердечной недостаточности.
(Шарыкин А.С.,2005г) Время проведения операции является определяющим
моментом, обуславливающим развитие обратного ремоделирования.
Хирургическое лечение в наиболее ранние сроки после выявления порока
предпочтительнее,
так
как
препятствует
развитию
процессов
ремоделирования камер сердца, формированию систолической и
диастолической дисфункции.
В связи
с вышеизложенным остается актуальным уточнение
оптимального срока операции, детальное изучение функционального
состояния и ремоделирования левого желудочка перед хирургическим
вмешательством, неинвазивная оценка эффективности оперативного лечения,
исследование
динамики функциональных показателей и обратного
ремоделирования ЛЖ, а также изменений эластических свойств стенки
аорты в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Цель исследования: Изучить динамику процессов адаптации левого
желудочка
и эластических свойств аорты до и после хирургической
коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста для определения
оптимальных сроков оперативного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить исходный клинический статус, состояние глобальной
сократительной и продольной функции, типы ремоделирования левого
желудочка при КоАо у детей раннего возраста, их влияние на показания и
выбор оптимального срока операции.
2. Изучить динамику восстановления функции ЛЖ у детей раннего возраста
после хирургического лечения коарктации аорты (с нормальной и
сниженной фракцией выброса) в зависимости от срока его выполнения.
3. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после коррекции
порока исследовать процессы обратного ремоделирования левого
желудочка у пациентов с исходно нормальной и сниженной фракций
выброса левого желудочка.
4. Изучить результаты хирургического лечения коарктации аорты в раннем
возрасте в зависимости от исходного статуса пациентов.
5. Исследовать влияние хирургической операции на восстановление
нарушенных эластических свойств аорты у детей раннего возраста с
коарктацией.
Научная новизна:
1. Впервые дана комплексная оценка клинических и эхокардиографических
показателей, характеризующих глобальную сократительную и продольную
функции ЛЖ у пациентов раннего возраст с коарктацией аорты на
5
дооперационном этапе с целью определения показаний и сроков
оперативного лечения.
2. Впервые определены типы ремоделирования левого желудочка у
пациентов раннего возраста с коарктацией аорты до операции, выявлены
преобладающие варианты. У всех пациентов выявлены нарушения
продольной функции миокарда ЛЖ.
3. Впервые установлено, что у детей раннего возраста с коарктацией аорты
после хирургического лечения функциональные показатели ЛЖ
нормализуются раньше, чем геометрические. У детей, оперированных в
возрасте до 6 месяцев жизни, увеличение фракции выброса происходит
быстрее, чем у оперированных позже.
4. На базе клинического материала (n=87) исследовано обратное
ремоделирование ЛЖ после хирургической коррекции КоАо в
ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (6,12,24 месяца) у
пациентов со сниженной и нормальной фракцией выброса ЛЖ.
5. Установлено, что исходный клинический статус пациентов раннего
возраста с коарктацией аорты не влияет на результаты хирургического
лечения.
6. При исследовании эластических свойств аорты у пациентов раннего
возраста с КоАо выявлено их исходное снижение, а также отсутствие
послеоперационной динамики.
Отличие новых полученных результатов от результатов,
полученных другими авторами.
Классификация ремоделирования ЛЖ в кардиологии была предложена
Devereux еще в 1995г., однако в доступной литературе было найдено только
одно описание вариантов ремоделирования ЛЖ у пациентов раннего возраста
с транспозицией магистральных артерий. (Караськов А.М. и соавт.,2005)
Исследований по ремоделированию ЛЖ у пациентов раннего возраста с
коарктацией аорты не обнаружено. В данной работе выявлено, что самым
распространенным типом изменения геометрии ЛЖ явилась эксцентрическая
гипертрофия, определяется у 46% пациентов, преимущественно у детей с
предуктальным вариантом и сниженной фракций выброса.
Изучение осложнений коарктации аорты, прежде всего артериальной
гипертензии привело исследователей к выводам о нарушение растяжимости
и реактивности сосудов. Исследования эластичности аорты (Heger M. 2005;
Ku¨hn А. и соавт. 2009) продемонстрировали исходное нарушение и
отсутствие восстановления эластических свойств аорты после адекватной
хирургической коррекции порока. По мнению Oliver JM, 2004 одним из
независимых предикторов развития специфических сосудистых осложнений
КоАо является наличие у пациента двустворчатого аортального клапана. По
данным выполненной работы значимых различий показателей эластичности
аорты в группах пациентов с дву- и трехстворчатым аортальным клапаном
выявлено не было.
6
По данным выполненного исследования оптимальным сроком
оперативного лечения коарктации аорты у детей является возраст до 6
месяцев жизни, что способствует быстрому восстановлению фракции
выброса ЛЖ уже в раннем послеоперационном периоде и обратному
ремоделированию ЛЖ, которое происходит у 97% пациентов в течение 2 лет
после операции.
Основываясь на восстановлении функциональных
показателей левого желудочка, Шарыкин А.С. рекомендовал проведение
операции до 3 месяцев жизни ребенка. О преимуществе ранней коррекции
порока писали и другие авторы (Aldo R. Castaneda 1994, Шарыкин А.С.,
1994, 2005). Так, Aldo R. Castaneda с группой авторов рекомендовали
плановую коррекцию КоАо с 3 до 6 месяцев жизни, а в случае
декомпенсации порока - экстренное хирургическое вмешательство.
Практическая значимость полученных новых знаний
1.
Оценка функциональных показателей, типа и выраженности
ремоделирования левого желудочка, позволяет получить наиболее
информативные данные о состоянии ЛЖ и сердца в целом.
2.
Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что хирургическая
коррекция порока должна выполняться до 6 месяцев жизни ребенка, что
способствует
быстрому
восстановлению
функциональных
и
эхокардиографических показателей ЛЖ.
3.
Анализ течения послеоперационного периода и исследование
осложнений доказывает необходимость хирургического лечения пациента
с любым исходным клиническим статусом.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточный клинический материал (87 обследованных пациентов
раннего возраста с коарктацией аорты), высокий методический уровень
выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих
кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой
достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в
диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении
статистического анализа использовано более сорока
параметров
клинических и функциональных исследований. Все выводы и рекомендации
были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических
замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта
исследования) и научных методов исследования
В работе использован материал клиники ФГБУ «Новосибирский
научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени
академика Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ, основанный на
результатах оценки хирургического лечения 87 пациентов раннего возраста с
КоАо. Отчет по исследованию представлен в этический комитет в
7
соответствии с требованиями национального стандарта «Надлежащая
клиническая практика».
Первую группу составили 30 человек, имевших сниженную фракцию
выброса (ФВ), выявленную при эхокардиографическом исследовании,
вторая группа детей (50 человек) имела нормальные показатели ФВ.
Всем пациентам проводилось общеклиническое, электро- и
эхокардиографическое и рентгенографическое исследование.
16 пациентам, 8 из которых имели сниженную ФВ проводилась
тканевая допплерография. Результаты сравнивались с данными контрольной
группы здоровых детей того же возраста (8 человек).
19 пациентов (без деления их по показателям фракции выброса)
проводилось исследование эластических свойств аорты. Контрольную
группу пациентов составили 19 здоровых человек того же возраста.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, демографическим и
антропометрическим показателям.
Возраст больных колебался от 8 дней до 32 месяцев (средний возраст
составил 7,2±7,07 месяцев).
Среди всех наблюдаемых преобладали лица мужского пола и
составили 59% (51 человек), девочки составили 41% (36). Возраст больных
колебался от 8 дней до 32 месяцев (средний возраст составил 7,2±7,07
месяцев). Гипотрофия выявлена у 40(46%) пациентов, из них у 26(65%)
выявлена гипотрофия 1 степени, у 11(28%) - 2 степени и у 3(7%) - 3 степени.
Вся сопутствующая патология со стороны сердца являлась гемодинамически
незначимой. Среди сопутствующих ВПС были следующие: открытый
артериальный проток (при эхокардиографическом исследовании выявлен у
65(74,7%) пациентов), двустворчатый аортальный клапан у 42(48,3%),
открытое овальное окно у 56 (64,3%), мышечные дефекты межжелудочковой
перегородки у 33(37,9%).
По анатомическому варианту КоАо все больные распределились
следующим образом: юкстадуктальная КоАо – 50 человек (57%),
предуктальная – 24 человек (28%), постдуктальная – 13 человек (15%).
У пациентов обеих групп при оценке клинического статуса была
выявлена сердечная недостаточность. Для характеристики степени тяжести
СН была использована классификация Белоконь Н.А. В первой группе
пациентов преобладала СН IIA-IIБ, во второй – I-IIА.
В состоянии крайней степени тяжести в стационар поступило 19 (22%)
человек, что потребовало немедленной хирургической коррекции порока.
Методы исследования включали в себя:
1.
Клинический (клинический статус, ЧСС, АД, длительность окклюзии
аорты, инотропная поддержка, продолжительность ИВЛ, длительность
пребывания в палате интенсивной терапии, частота развития осложнений,
длительность госпитализации, госпитальная летальность.)
2.
Инструментальные (ЭКГ, ЭхоКГ,ТДЭхоКГ,рентгенография)
При эхокардиографическом исследовании исследовались следующие
параметры: КДР, КСР, КДО,ИКДО, ММ,ИММ,ФВ,ФУ,ИСФ,ОТС.
8
С целью оценки эластических свойств аорты определялись два показателя:
растяжимость (D) и индекс ригидности стенки Ао (SI). Формулы
заимствованы из ранее опубликованных работ.
3.
Хирургический
4.
Статистический
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Исследование сердечно-сосудистой
системы производилось с
помощью комплекса клинико-инструментальных неинвазивных методов,
применяемых на современном этапе развития диагностики ВПС, включая
динамическую оценку состоянии больных, анамнез, ЭКГ, трансторакальную
ЭхоКГ с допплерографией, тканевое допплеровское исследование.
Электрокардиографическое
исследование
проводилось
с
использованием аппаратов: «Shiller AT2», «Philips Pagewriter 200». При
записи ЭКГ регистрировались 12 отведений: три стандартных отведения, три
усиленных и шесть грудных.
Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной
методике в положении на спине или на левом боку. Исследование
проводилось на ультразвуковых системах «Sonos 5500» (Philips, США),
«VIVID-7D» (GE MS, США, регистрационный номер 5074V7 и 10406V74)
секторными датчиком с диапазоном частот
от 3,5 до 8 МГц, а также
матричным датчиком 3V, включающее в себя одно-, двух- и трехмерное
сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянноволновом режимах, а также цветное допплеровское картирование кровотока.
Систолическую функцию ЛЖ оценивали по методу Тейххольца в М-режиме
путем вычисления фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ. Для оценки
типа ремоделирования вычислялась относительная толщина стенки ЛЖ по
формуле Р.Verdecchia и др. (1994).
ОТС = [(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР]
Тканевое
допплеровское
исследование
проводилось
из
парастернального и апикального доступов. В оценке внутрижелудочковой
диссинхронии использовались методы Tissue tracking и
Tissue
synchronization imaging. Для этого регистрировалась кинопетля на жестком
диске прибора, запись производилась из верхушечного доступа 4х-, 2х и 5тикамерной позиций. Продолжительность кинопетли составляла 2 сердечных
цикла с установлением контрольного объема на уровне базальных, средних и
апикальных сегментов ЛЖ на границе между субэндокардиальным и
срединным слоями миокарда. При использовании метода Tissue tracking
оценивалась амплитуда продольного смещения миокардиальных сегментов,
TSI – время задержки сокращения миокардиальных сегментов по отношению
к комплексу QRS (норма - менее 400 мсек, окрашивание от зеленого до
оранжевого). Кроме этого вычислялся индекс миокардиальной сократимости
и оценивались миокардиальные скорости в систолу и диастолу.
Для определения эластических свойств аорты оценивали движение
стенки аорты в М-режиме на двух уровнях: 1 – проксимальный отдел
9
восходящей аорты – на 5 мм выше синотубулярного гребня и 2 – нисходящая
брюшная аорта, проксимальнее чревного ствола. Курсор был установлен
строго перпендикулярно линии, пересекающей центральную линию аорты.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов
данного исследования
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы
три печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для
публикации основных результатов диссертационных исследований», в
которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результатов исследований
Результаты кандидатской диссертации используются в клинической
практике Лаборатории ультразвуковой и функциональной диагностики и
Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ
«ННИИПК
имени
академика
Е.Н.Мешалкина»
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и
обсуждались на:
научно-практической конференции с международным
участием (IV научные чтения, посвященные памяти академика РАМН
Е.Н.Мешалкина), Новосибирск, 2008г.; XV ежегодной сессии НЦССХ им.
А. Н. Бакулева, Москва, 2010г.; XVI Всероссийском
съезде сердечнососудистых хирургов, Москва, 2010г.; на заседании Ученого совета ФГБУ
«ННИИПК
имени
академика
Е.Н.Мешалкина»
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(22.02.2012г.).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной
рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен в соответствии с
требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из
введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и
практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 165 источник
(из них 37 отечественных и 128 зарубежных). Работа содержит 16 таблиц и
26 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Быстро прогрессирующая сердечная недостаточность и дисфункция
левого желудочка у детей раннего возраста с коарктацией аорты являются
показаниями к экстренной хирургической коррекции.
2. Для пациентов раннего возраста с коарктацией аорты характерно
преобладание эксцентрической гипертрофии, как типа ремоделирования
ЛЖ и нарушение продольной функции миокарда ЛЖ.
10
3. Своевременная хирургическая коррекция у детей раннего возраста,
выполненная при установлении диагноза коарктации аорты, способствует
уменьшению проявлений сердечной недостаточности, восстановлению
функциональных показателей левого желудочка уже на госпитальном
этапе. Обратное ремоделирование с нормализацией функции левого
желудочка происходит в течение 24 месяцев после операции.
4. Исходный клинический статус пациента не влияет на течение
послеоперационного периода и количество осложнений. Адекватная и
своевременная хирургическая коррекция порока приводит к быстрому
улучшению состояния пациентов с исходно нормальной и сниженной
фракцией выброса.
5. Хирургическая коррекция коарктации аорты в раннем возрасте не влияет
на исходные нарушения эластических свойств аорты.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
При эхокардиографическом исследовании пациентов первой группы,
кроме снижения сократительной способности ЛЖ (ФВ = 44,6±5,8%, ФУ =
22,7±3,9%), отмечалось изменение ряда показателей: дилатация полости ЛЖ
(КДР = 3,35± 0,7см, ИКДО = 151,5±66,7 мл/м2, ИММ = 150,99±55,6 г/м2),
изменение его геометрии (сферификация выявлена в 87% случаев, индекс
сферичности составлял 0,79±0,1). Сегментарных нарушений сократимости не
найдено. Эхокардиографические показатели ЛЖ пациентов второй группы
значимо отличались от показателей
первой группы. Данные
эхокардиографического исследования пациентов обеих групп представлены в
таблице 1.
Таблица 1.
Эхокардиографические параметры левого желудочка у пациентов раннего
возраста с коарктацией аорты.
Показатели
1я группа
2я группа
n=30
n=57
КДР, см
3,3±0,7
2,5±0,6*
КСР, см
2,5±0,6
1,4±0,4*
КДО,мл
48,5±24
26,5±16*
ИКДО, мл/м2
151,5±66,7
73,3±38*
ММ, гр
48,6±21,7
34,3±16,9*
ИММ гр/м2
150,9±55,6
93±37,4*
ФВ,%
44,6±5,8
76,5±6*
ФУ,%
22,7±3,9
43,3±6*
Индекс сферичности
0,79±0,1
0,5±0,08*
Относительная
0,3±0,19
0,5±0,1*
толщина стенки
миокарда
*р<0,05
11
Гипертрофия миокарда ЛЖ определялась у пациентов обеих групп,
реже встречалась у пациентов до 1 года (3% пациентов к месячному
возрасту). Начиная с 12-месячного возраста, увеличение толщины миокарда
встречалось в 33,3 – 41%. При анализе группы пациентов до двухмесячного
возраста у 33% определяется гипертрофия миокарда обоих желудочков.
Нарушение диастолической функции исходно было характерно для
пациентов обеих групп (83,3% пациентов - в 1 группе и 52,6% - во 2 группе)
и подтвердилось при проведении тканевой допплерографии. Менее
половины пациентов с диастолической дисфункцией в каждой из групп
сравнения имели гипертрофию миокарда (44% и 46,6% соответственно).
Корреляция между наличием диастолической дисфункции и гипертрофии
миокарда ЛЖ не выявлена (коэффициент корреляции в первой группе
составил 0,038, во второй – 0,058, р = 0,05).
При оценке ремоделирования ЛЖ использовалась классификация
A.Ganau и соавт.(1992 г.), согласно ей выделяют четыре типа
ремоделирования. Распределение типов ремоделирования в исследуемых
группах представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение типов ремоделирования в группах сравнения
Характер
ремоделирования ЛЖ
1я группа
n = 30
2я группа
n = 57
Концентрическая
гипертрофия
Эксцентрическая
гипертрофия
Концентрическое
ремоделирование
Нормальная геометрия
4(13%)
18(32%)
В обеих
группах
n = 87
22(26%)
23(77%)
17(30%)
40(46%)
2(7%)
14(24%)
16(18%)
1(3%)
8(14%)
9(10%)
Из таблицы 2 видно, что самым распространенным видом
ремоделирования ЛЖ у детей раннего возраста являлась эксцентрическая
гипертрофия. Данный тип изменения геометрии отмечался у 46% пациентов
в обеих группах сравнения,
опережая даже концентрическое
ремоделирование. У пациентов с предуктальной КоАо и низкой ФВ
эксцентрическая гипертрофия является единственным вариантом изменения
геометрии ЛЖ.
При проведении тканевой допплерографии пациентов из групп
сравнения выявлено
отсутствие у них признаков меж- и
внутрижелудочковой диссинхронии. При регистрации тканевого следа
отмечалось уменьшение амплитуды продольного смещения миокарда ЛЖ в
группах пациентов с КоАо по сравнению со здоровыми детьми. При
изучении индекса миокардиальной сократимости отмечается увеличение его
12
значений в группах пациентов с коарктацией аорты, что свидетельствует о
нарушении систолического сокращения и диастолического расслабления.
Значение индекса С.Tei в первой группе пациентов составило 0,48±0,07, во
второй 0,44±0,05, что достоверно отличалось от показателей 3 группы –
0,35±0,05 (р=0.006) и превышало нормальные значения 0,32- 0,39.
Также при проведении ТДЭхоКГ в группах пациентов с КоАо
отмечалось уменьшение миокардиальных скоростей (таблица 3).
Таблица 3
Показатели миокардиальных скоростей в группах сравнения.
МЖП
Баз
ср
1 группа (n=8)
S
e
a
5,66 6,76 5,26
±
± 1,5 ±
1,16
0,01
4,98 6,34 4,66
±
± 2,1 ± 2,0
1,22
e/a
1,64
± ,92
1,55
±
0,63
2 группа (n=8)
S
e
a
8,6 ± 9,6 ± 6,6
1,6
3,5
±
1,63
6,8 ± 6,6
8 ±
0,47 ±
2,25
1,12
e/a
1,43
±
0,76
0,98
±
0,49
3 группа (n=8)
S
e
a
11 ± 13 ± 7,5
1,7
2,9
±
1,45
8,2 ± 8,9 ± 7,7
0,76 1,13 ±
2,45
e/a
1,13
±
0,65
1,11
±
0,79
10 ±
0,32
12±
1,78
1,5 ±
0,66
9,14
±
0,11
11 ±
0,69
Боковая
стенка
Баз
Ср
3,87
±
0,98
3,28
±
0,89
5,84
±
1,65
5,64
±
1,46
3,54
±
1,12
4,35
±
1,65
1,5 ±
0,34
5,98
±
0,02
1,23 5,16
±0,17 ±
0,09
6,8 ± 6,4
2
±
2,25
6 ± 6±
0,75 1,75
1,21
±
0,39
0,99
±
0,17
7,94
±
2,43
7,2 ±
1,39
1,52
±
0,57
В обеих группах сравнения отмечалось уменьшение проявлений
сердечной недостаточности (СН) после оперативного лечения. До операции в
первой группе преобладала СН 2А стадии (67%), тогда как во второй – СН1
(46%). Через 1 и 2 года после хирургической коррекции порока в первой
группе преобладающей являлась СН1(83% через 1 год и 67% через 2 года).
Восстановление эхокардиографических параметров у пациентов
отмечалось уже в раннем послеоперационном периоде, при этом первыми
нормализировались функциональные показатели (таблица 4). Средние
показатели ФВ увеличились через 1 год после операции до 76±6%, а ФУ до
44,4±7,4. Показатели ФВ и ФУ достоверно отличались от исходных как в
раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Значения ИКДО,
ИММ и ИСФ достоверно уменьшились по сравнению с исходными только к
12 и 24 месяцам после хирургической коррекции.
13
Таблица 4
Средние значения эхокардиографических показателей левого желудочка у
детей раннего возраста с коарктацией аорты 1 группы
ЭхоКГn=30
показатель
До
2 нед. п/о 6 мес
12 мес п/о 24 мес п/о
операции
п/о
ФВ, %
44,6±5
54,4±11* 65±8*
76±6*
76±6*
ФУ, %
22,7±4
28,1±7,8* 33±11*
44,4±7,4*
44,4±7,4*
КДР, см
3,35± 0,73
3,2±0,57
2,98±0,45* 2,72±0,4*
ИКДО,
мл/м2
151,5±66,7 130,3±51
107,3±42 81,4±26*
77,2±23*
ИММ, г/м2
140,2±60
112±49
83,3±36*
Индекс
0,79±0,1
сферичности
124,6±52
3,1±0,48
0,75±0,08 0,7±0,05
90,5±41*
0,64±0,08* 0,61±0,07*
*р<0,05 от исходного показателя (до операции)
Отмечено, что пациенты, прооперированные в срок до 6 месяцев жизни,
показали более быстрый прирост функциональных показателей (через 6
месяцев после хирургического лечения), чем дети старше 6 месяцев. ФВ
возросла у первых на 24,8±20%, у вторых на 18,5±12,7%. (р=0,37)
Восстановление геометрических показателей ЛЖ происходило
медленнее, но в целом в 26% случаев наблюдений отмечено через 6 месяцев
после операции, в 87% через 12 месяцев и в 97% через 24 месяца. Средние
значения эхокардографических показателей через 6, 12 и 24 месяца
представлены в таблице 4 и рисунке 1.
14
Рис. 1 Восстановление эхокардиографических параметров
ЛЖ после
хирургического лечения у детей раннего возраста с коарктацией аорты 1
группы
У пациентов второй группы наблюдения после операции отмечалась
физиологическая (возрастная) динамика ультразвуковых параметров.
Среднее время госпитализации пациентов первой группы составило
12,4±5,2 суток; второй группы – 14,4±5,1 суток, а среднее время
госпитализации в обеих группах (14,1±4,9 суток) не превышало нормативов,
разработанных для пациентов, прооперированных в условиях нормотермии.
Среднее время, проведенное пациентами в отделении интенсивной терапии,
значимо не отличалось в группах сравнения и составило 3,63±2,75 суток в 1
группе и 3,83±4,1 суток во 2 группе. Время ИВЛ также значимо не
отличалось в исследуемых группах: 38,3±55,97 часов - в 1 группе и 33,6±53,9
часов – во 2 группе.
Группы пациентов значимо не отличались по количеству
послеоперационных осложнений (таблица 5).
15
Таблица 5.
Структура послеоперационных осложнений в обеих группах
Осложнения,%
1 группа
2 группа
Всего
(n = 30)
(n = 57)
(n=87)
Пневмония
3,3
1,8
2,3
Сердечная
недостаточность
Нарушение мозгового
кровообращения
Хилоторакс
Парадоксальная
артериальная
гипертензия
Панкреатит
(абдоминальный
синдром)
Нарушения ритма
Рекоарктация
47
30
35,6
3,3
0
1,1
0
20
5,2
12,3
3,4
14,9
3,3
0
1,1
3,3
3,3
0
16
1,1
10
Рецидив заболевания отмечен у 9 пациентов (10%). Повторные
операции по поводу рекоарктации были проведены в 3 случаях (3,4%). Кроме
этого, под наблюдением в поликлиническом отделении нашей больницы
остается еще шесть детей из группы исследования с градиентом давления в
месте анастомоза аорты 30 мм рт.ст. и более.
При анализе группы пациентов с признаками рекоарктации (9 человек)
отмечается, что у четырех детей (50 %) порок устранялся в возрасте
младше 1 месяца, в 88 % случаев до 5 месяцев. Рецидив заболевания у
данных больных был выявлен в течение первого года наблюдения.
В рамках настоящей работы в связи с актуальностью проблемы были
изучены эластические свойства аорты у детей, прооперированных по поводу
КоАо в возрасте до трех месяцев (средний возраст 1,62±0,9 месяцев). В
соответствии с дизайном исследования, эластичность аорты оценивалась
-3
-1
путем вычисления двух параметров: растяжимость Ао (D,10 кРа ) и
индекс ригидности стенки Ао (SI) трижды: до операции, в ближайшем
послеоперационном периоде и через 1 год после хирургической коррекции.
Из полученных данных видно, что эластические свойства Ао у
пациентов с КоАо исходно изменены и не восстанавливаются в
послеоперационном периоде (таблица 6).
16
Таблица 6.
Эластические свойства престенотического отдела аорты.
Пара
Основная группа
КонКонтр
метр
троль- рольная
до
после через 1
до
через 1
ная
группа
опера- операгод
операгод
группа
№2
ции
ции
после
ции
после
№1
(n=15)
(n=19) (10±7 операопера(n=19)
к/дн)
ции
ции
(n=15)
-3
80±56
68±30 65±29
102±32
98±32 0,00001 0,00002
D,10
кРа
SI
-1
5,0±4,8
4,2±2
4,3±1,8
2,5±0,8
2,6±0,8
0,00012
0,00003
Такие же исследования были проведены для нисходящего отдела
аорты, статистически значимых различий в основной группе до и после
хирургической коррекции, а также при сравнении с показателями
контрольных групп получено не было (таблица 7).
Таблица 7
Эластические свойства нисходящего отдела аорты
Параметр
-3
D,10
-1
кРа
SI
Основная группа
до
после
опера опера
ции
ции
(n=19) (10±7
к/дн)
54±46
62±35
через 1
год
после
операци
и
(n=15)
85±29
8,3±6,
8
4,2±2
4,3±1,8
Контроль
ная
группа
№1
(n=19)
Контроль
ная
группа
№2
(n=15)
56±39
3,5±1,1
р
до
опера
ции
через 1
год после
операции
85±32
0,23
0,16
3,5±1,8
0,054
0,28
Эти данные говорят о том, что, КоАо – не локальная проблема, а часть
болезни прекоарктационного участка аорты, при этом эластические свойства
нисходящего отдела аорты являются исходно неизменными и в дальнейшем
не отличаются от нормальных.
17
ВЫВОДЫ
1. В раннем возрасте у детей с коарктацией аорты в 22% случаев
жизненными показаниями к экстренной операции являются быстро
прогрессирующая сердечная недостаточность и дисфункция левого
желудочка.
2. Эксцентрическая гипертрофия, как тип ремоделирования ЛЖ в условиях
порока, определяется у 46% пациентов, преимущественно у детей с
предуктальным вариантом КоАо и сниженной фракций выброса. При
исследовании продольной функции
левого желудочка у всех
определяется повышение индекса
миокардиальной сократимости и
снижение миокардиальных скоростей.
3. Своевременная хирургическая коррекция у детей раннего возраста с
левожелудочковой дисфункцией, выполненная при установлении диагноза
коарктации аорты независимо от исходного клинического статуса,
способствует уменьшению проявлений сердечной недостаточности,
быстрому
восстановлению функциональных и геометрических
показателей левого желудочка. Фракция выброса
у пациентов,
прооперированных в возрасте до 6 месяцев жизни, в ближайшем
послеоперационном периоде, восстанавливается раньше, чем у детей,
оперированных позже.
4. После хирургической коррекции коарктации аорты в раннем возрасте
происходит обратное ремоделирование с нормализацией функции левого
желудочка: в 26 % случаев через 6мес, в 87% - через 12 месяцев, в 97% через 24 месяца.
5. Рецидив КоАо в течение первого года наблюдения выявлен у 10%
пациентов (9 человек), оперированных, преимущественно, в возрасте до 5
месяцев жизни.
6. Эластичность прекоарктационного участка
аорты у детей раннего
возраста c КоАо, в сравнении со здоровыми детьми снижена до и после
хирургического лечения и
не восстанавливается через год после
операции, не смотря на ранний срок ее выполнения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При появлении и прогрессировании
симптомов сердечной
недостаточности у новорожденных и младенцев необходимо
немедленное
проведение эхокардиографического исследования с
целью исключения коарктации аорты. В случае подтверждения
диагноза следует срочно перевести ребенка в специализированный
кардиохирургический стационар.
18
2. Хирургическую коррекцию порока у детей с выраженной сердечной
недостаточностью следует выполнять в раннем возрасте, сразу после
выявления порока. Пациентам с симптоматичной КоАо необходимо
стабилизировать состояние перед оперативным вмешательством.
3. При эхокардиографическом исследовании детей с КоАо необходимо
обращать внимание на тип и выраженность ремоделирования ЛЖ и
сердца в целом, определять глобальную систолическую и
диастолическую функции ЛЖ.
4. При оценке результатов хирургического лечения порока с целью
получения наиболее информативных данных о состоянии ЛЖ в
динамике следует проводить эхокардиографическое исследование с
вычислением фракции выброса ЛЖ, конечного диастолического
размера и объема ЛЖ, индекса сферичности, массы миокарда.
5. После
хирургической
коррекции
порока
рекомендуется
систематическое наблюдение пациента с выполнением ЭхоКГисследования в раннем послеоперационном периоде, через 3,6,12
месяцев, а далее каждый год с целью оценки обратного
ремоделирования, исключения рецидива КоАо.
ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в ведущих рецензируемых изданиях,
рекомендованных в действующем перечне ВАК
1.
Динамика
восстановления
показателей
систолической
и
диастолической функции левого желудочка у детей раннего возраста с
коарктацией аорты и сниженной фракцией выброса ЛЖ / Д.С.Прохорова,
Г.П.Нарциссова, Ю.Н.Горбатых // Патология кровообращения и
кардиохирургия. Новосибирск, 2010, №4 стр.8-11.
2.
Оценка эластических свойств аорты у детей раннего возраста с
коарктацией аорты до и после хирургической коррекции / Прохорова Д.С.,
Нарциссова Г.П., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С
// Патология
кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011, № 2 стр.17 – 20.
3.
Эластические свойства аорты при коарктации у младенцев в ходе
хирургической коррекции / Прохорова Д.С., Нарциссова Г.П., Горбатых
Ю.Н., Субботин Д.В., Горбатых А.В. // Вестник НГУ Серия: Биология,
клиническая медицина. Новосибирск, 2011. Том 9 Выпуск 3, стр. 84 – 90.
3.
Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего
возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции /
Д.С.Прохорова, Г.П.Нарциссова, Ю.Н.Горбатых, Ю.С. Синельников,
А.В. Горбатых. // Патология кровообращения и кардиохирургия.
Новосибирск, 2012. - № 1. – С. 11-15.
19
1.
2.
3.
4.
Прочие публикации
Современные возможности оценки функции левого желудочка в
диагностике сердечной недостаточности у детей раннего возраста с
коарктацией аорты / Прохорова Д.С., Курыгина С.В. Горбатых Ю.Н.
Синельников Ю.С.// Бюл.НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», мат.XII Всероссийского съезда серд.-сосуд.
хирургов М.,2006, стр. 183.
Методы тканевой допплерографии в комплексной диагностике сердечной
недостаточности у детей с коарктацией аорты / Прохорова Д.С.,
Нарциссова Г.П., Сырцева Я.В., Курыгина С.В. //Ультразвуковая
диагностика, 2007 №3, стр. 63.
Результаты исследования функционального состояния левого желудочка у
больных раннего возраста с коарктацией аорты и сердечной
недостаточностью / Прохорова Д.С., Нарциссова Г.П., Горбатых Ю.Н.,
Прохоров С.Н.// Бюл.НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», мат.XIII Всероссийского съезда серд.-сосуд.
хирургов Москва, 2007, стр. 271.
Возможности применения тканевой допплерографии в диагностике
сердечной недостаточности у детей раннего возраста с коарктацией аорты
/ Прохорова Д.С., Нарциссова Г.П., Горбатых Ю.Н. // Тезисы докладов
шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН
Е.Н.Мешалкина. Новосибирск, 2008, стр.28.
Соискатель
Прохорова Д.С.
20
Прохорова Дарья Станиславовна
Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего
возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции.
Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук.
Подписано в печать 20.04.2012. Заказ №_______
Формат 60×90/20. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.
Типография ________________
21