Клиническая анатомия ободочной кишки
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Рак ободочной кишки Утверждено ученым советом ХНМУ Протокол № 4 от 19.01.2005 г. Kharov KNMU- 2005 Харьков ХНМУ – 2005 Рак ободочной кишки: Метод. указ. к практ. занятиям для студентов VVI курсов медицинских вузов / Сост. В.И. Стариков, А.Н. Белый.– Харьков: ХНМУ, 2005.– 204 с. Авторы: Стариков В.И. Белый А.Н. 2 Клиническая анатомия ободочной кишки В ободочной кишке различают слепую, восходящую, печеночный изгиб, поперечно-ободочную, селезеночный изгиб, нисходящую и сигмовидную. Слепая кишка, поперечно-ободочная и сигмовидная расположены интраперитонеально; поперечный отдел и сигмовидная кишка имеют брыжейку. Восходящий отдел, печеночный и селезеночный изгибы, нисходящий отдел расположены мезоперитонеально. Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м. Диаметр в области слепой кишки достигает 6-8 см, в нисходящей и сигмовидной ободочной сужается до 4 см. Ободочная кишка кровоснабжаетоя ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. От верхней брыжеечной артерии отходят подвздошноободочная правая и средняя ободочные артерии. Они кровоснабжают соответственно илеоцекальный угол, восходящую и поперечную ободочную кишки. От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, кровоснабжающая левый изгиб поперечной ободочной и нисходящую ободочную кишку, 2-3 сигмовидных и верхняя прямокишечная артерии. Магистральные артерии анастомозируют между собой, образуя краевой сосуд, располагающийся параллельно кишке (Риоланова дуга). От краевого сосуда к кишке спереди и сзади подходят прямые сосудистые веточки, которые циркулярно охватывают кишечную трубку. Концевые отделы их между собой плохо анастомозируют. Вены ободочной кишки непарные, идут параллельно одноименным артериям, образуют венозные сети в различных слоях кишки, в брюшине и подбрюшинной клетчатке. Отток крови из них осуществляется через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену печени. С этим связана частота метастазов в печень при раке ободочной кишки. Лимфатическая система начинается капиллярами, расположенными под криптами слизистой оболочки кишки. Лимфатическая сеть наиболее выражена в илеоцекальном отделе, червеобразном отростке и сигмовидной кишке. Отток лимфы от толстой кишки вначале идет в мелкие лимфоузлы, расположенные на кишечной стенке, - эпиколическая группа, затем лимфа направляется в параколические лимфоузлы, находящиеся у сосудистого края кишки, в промежуточные лимфоузлы, лежащие на разветвлении кровеносных сосудов, и, наконец, в основную (базальную) группу узлов у места отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий. Раковые клетки не всегда проходят последовательно через все указанные группы лимфоузлов, а могут миновать тот или иной барьер и направиться непосредственно к лимфатическим узлам высшего уровня. Однако следует иметь в виду, что лимфа от поперечного отдела и сигмовидной кишки в забрюшинные лимфоузлы в ос3 новном попадает через базальную группу узлов. От остальных отделов кишки, расположенных мезоперитонеально, - из каждой группы лимфоузлов, так как они сами находятся забрюшинно. Это обстоятельство имеет важное практическое значение в выборе объема оперативного вмешательства при раке толстой кишки различной локализации. При опухоли слепой кишки, восходящего отдела, печеночного и селезеночного изгибов, нисходящего отдела требуется широкое вскрытие забрюшинного пространства и удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами. При раке поперечного отдела и сигмовидной кишки достаточно удалить параколические и промежуточные лимфоузлы, выполнив клиновидную резекцию брыжейки. Наличие метастазов в основные лимфатические узлы следует расценивать как четвертую стадию рака и радикальная операция в этом случае не выполняется. Между правой и левой половинами ободочной кишки имеются существенные функциональные различия. В правой половине, особенно в слепой кишке, происходит всасывание воды, поваренной соли, некоторых ферментов и ряда других химических веществ. Левая половина в процессах пищеварения не участвует, хотя незначительное количество воды и продуктов распада в ней всасывается. Основная функция ее заключается в формировании и выведении каловых масс. Содержимое правой половины ободочной кишки жидкое, в левой оно постепенно уплотняется. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Возникновение рака ободочной кишки связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов пищи под влиянием бактериальной флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1 г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных желчных кислот (холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные (литохолевую и дезоксихолевую). Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах. 4 Считается, что противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества, устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс, стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того, они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты. В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Возможно, это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки. Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов. Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса (гиперпластические или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна. Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью (ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой папиллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стремой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке. Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повы5 шается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные, множественные полипы и диффузный полипоз. Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный полипоз, при котором почти в 100% случаев развивается рак. Заболевание передается по наследству, малигнизация наступает в молодом возрасте. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. При одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксцизия. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят фиброколоноскопию с электрокоагуляцией вновь возникших полипов. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком. Они подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое обследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессировании дисплазии прибегают к резекции кишки. Первичная профилактика рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Вторичная профилактика заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (35-40%) и слепой (2025%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой. Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. 6 При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма). Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой - 3/4 всех новообразований растут эндофитно. Морфологическая характеристика рака ободочной кишки Макроскопические формы 1.Экзофитный рак: узловатая форма, полиповидная форма, ворсинчато-папиллярная форма. 2.Эндофитный рак: эндофитно-язвенная форма, диффузно-инфильтративная форма. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлении. Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространиться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани. Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке. Распространение по венам наблюдается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к появлению отдаленных метастазов. Отдаленные метастазы обнаруживают у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка - легкие, надпочечники, брюшина. При определении гистологического строения рака толстой кишки следует придерживаться Международной классификации. Опухоли ободочной кишки 1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная). 2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак). 3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак. 4. Недифференцированный рак. 5. Неклассифицируемый рак. 7 Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома — на ее долю приходится более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки. По распространенности рак толстой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии; I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки. IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах. IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет. IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами. В мировой литературе широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), в которой также выделены 4 стадии: А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя. В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки. С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах. D — имеются отдаленные метастазы. Наиболее информативной, позволяющей всесторонне оценить стадии развития опухоли является международная система TNM. Международная классификация по системе TNM T— первичная опухоль. Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Тo — первичная опухоль не определяется. Tis — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки. T1 — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя. Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки. Т3 — опухоль прорастает все слои кишечной стенки. Т4 — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры. N — регионарные лимфатические узлы. 8 N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах. N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы. М0 — отдаленных метастазов нет. M1 — имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии и послеоперационного изучения удаленного сегмента толстой кишки, в том числе и со специальной методикой исследования лимфатических узлов. КЛИНИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от стадии процесса, морфологической формы опухоли, локализации. Патологические изменения в любом отделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишки в целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразие клинических проявлений. Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки значительно отличаются. При поражении правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли. Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации, носит постоянный ноющий или спастический приступообразный характер. Анемия наблюдается у 65-70% больных раком слепой и восходящей кишки, нередко является одним из первых признаков заболевания. Большинство клиницистов связывает развитие анемии не только с кровотечением, но и с интоксикацией. Несколько реже встречаются симптомы интоксикации, характерные для злокачественных опухолей внутренних органов: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость. Иногда эти признаки появляются относительно рано, тем не менее причиной обращения больных к врачу служат не часто. Следует отметить, что похудание при раке толстой кишки встречается редко и характерным для этой опухоли считаться не может. Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли. Сами больные обнаруживают новообразование редко (3-8 %), но к моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80 % больных. Легче прощупываются экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко 9 бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны. Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться. Из других реже встречающихся клинических признаков следует отметить тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральной области, изредка рвоту и неприятные ощущения во рту. Примерно у одного из пяти больных рак правой половины толстой кишки приводит к повышению температуры. Лихорадка может продолжаться длительное время, а температура иногда достигает высоких цифр. Об этом следует помнить, и при затянувшихся лихорадочных состояниях неясной природы проводить рентгенологическое исследование кишечника. Симптомы рака левой половины ободочной кишки существенно отличаются от описанных выше. При этих опухолях на первый план выходит затруднение пассажа каловых мясе по кишечнику. Примерно у половины больных оно выражается в стойких запорах, которые при раке в отличие от колитов плохо поддаются диетическому и медикаментозному лечению и нередко сопровождаются чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. После обильного отхождения кала и газов эти симптомы на время исчезают. Поносы для рака этого отдела кишечника не характерны, они скорее свидетельствуют о сопутствующем колите. В то же время чередование запоров с поносами, которое встречается относительно редко (у одного из 10-12 больных), может быть патогенетически связано с наличием опухоли. Это обусловлено интенсивными процессами брожения, возникающими при длительной задержке стула, которые сопровождаются выделением жидкости в просвет кишки и разжижением каловых масс, скапливающихся выше сужения. В результате после продолжительной задержки стула появляется понос, а в дальнейшем вновь возникает запор. При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимость возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз, перистальти10 кой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и нередко выраженным симптомом Щеткина. Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях, достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака. Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства таких больных новообразование расположено в сигмовидной кишке. Другой особенностью рака левой половины ободочной кишки являются патологические примеси в каловых массах. Наиболее характерна примесь крови в результате травмы, возникающей при прохождении твердых каловых масс через суженный опухолью участок. Видимая на глаз кровь, смешанная о каловыми массами, наблюдается примерно у 1/3 больных. Еще чаще удаётся обнаружить скрытую кровь при копрологическом исследовании. Иногда наряду с кровью у больных отмечается выделение небольшого количества слизи, а при сопутствующих воспалительных изменениях кишечной стенки - примеси зловонного гноя. Такие симптомы, как боль в очаге поражения и прощупываемое новообразование, при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза реже, чем в правой, но наличие их существенно облегчает установление диагноза. Почти у 1/3 больных обнаруживают вздутие в эпигастральной области. Иногда оно обусловлено скоплением газов в поперечной ободочной кишке. Другие клинические признаки, в том числе снижение аппетита, общая слабость, похудание, анемия, при раке левой половины толстой кишки встречаются редко и характеризовать эту опухоль не могут. Ю.А.Ратнер местные симптомы при раке кишечника суммирует следующим образом: I. Кишечный дискомфорт (распирание, вздутие. урчание, отрыжка, тошнота). 2. Расстройства функции кишечника (запоры, поносы, чередование запоров и поносов). 3. Патологические примеси в фекалиях (кровь, слизь, гной). 4. Боли (постоянные, периодические, приступообразные, тенезмы). 5. Явления относительной кишечной непроходимости (задержка стула и газов), перерастающей в картину полной непроходимости (с резкими болями, иногда рвотой калового характера). 6. Прощупываемая опухоль (как первый симптом, обнаруженный больным или врачом). 7. Симптом местного вздутие и видимой перистальтики. 8. Анемия, достигаю11 щая значительной степени и наблюдаемая у многих больных (50%). В связи с разнообразием симптоматики, доминированием тех или иных признаков можно выделить следующие клинические формы рака ободочной кишки (А.И.Ганичкин): токсико-анемическая, энтероколитическая, диспептическая, обтурационная, псевдовоспалительная, опухолевая. Значительно меняют клинику, затрудняют диагностику, ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск операции различные осложнения, встречающиеся примерно в 25% случаев. К осложнениям рака толстой кишки следует отнести кровотечение, перфорацию опухоли или приводящего отдела толстой кишки, кишечную непроходимость, развитие абсцессов в стенке кишки, брюшной полости или забрюшинной клетчатке. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Многообразие клинического проявления рака толстой кишки создает значительные трудности в диагностике этого заболевания. Нередко, особенно в начальном периоде заболевания, когда клиническая картина не выражена, больным выставляют такие диагнозы как анемия, сепсис, хроническая дизентерия, хронический колит, хронический аппендицит, желчнокаменная болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, хронический панкреатит, спаечная болезнь и другие. В тех случаях, когда основным симптомом является пальпируемая опухоль, приходится решать вопрос, к какому органу она относится: опухоль почки, дистопированная почка, опухоль матки, яичников, опухоль и киста брыжейки, забрюшинного пространства или опухоль толстой кишки. Не останавливаясь подробно на описании дифференциального диагноза в каждом конкретном случае, необходимо отметить следующее. Для рака толстой кишки не характерен длительный анамнез, исчисляемый годами, обычно не бывает ремиссий с полным исчезновением симптомов на большой промежуток времени. При наличии диспептических жалоб нельзя ограничиться обследованием лишь верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Отсутствие патологии со стороны желудка, печени и поджелудочной железы требует более пристального внимания и настойчивости в обследовании кишечника. Следует отметить, что симптоматическое лечение больных, даже в случаях нераспознанного рака, может привести к улучшению состояния больного. Назначение спазмолитических средств при "кишечной колике", слабительных и очистительных клизм при задерке стула, гемостатических и гемостимулирующих препаратов при анемии, противовоспалительной терапии при наличии "воспалительного инфильтрата" в правой подвздошной об12 ласти в большинстве случаев улучшает состояние больных и может утвердить врача в неправильном представлении о характере заболевания. Лишь повторное обращение больного, у которого после непродолжительного улучшения возобновились жалобы, при соответствующей онкологической настороженности врача приводит его к мысли о возможности злокачественной опухоли толстой кишки. Тшательно собранный анамнез, объективное обследование больного, обнаружение малых признаков рака помогают правильно ориентироваться в диагнозе. Использование дополнительных методов исследования - лабораторных, инструментальных, радиоизотопых и рентгенологических позволяет подтвердить истинное заболевание. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Клинический минимум обследования больных включает опрос, объективное обследование, пальцевое исследование прямой кишки, лабораторное и рентгенологическое исследования, а также колоноскопию с биопсией. Опрос. Жалобы и анамнез должны быть собраны тщательно. Следует установить характер, время и последовательность появления симптомов, динамику их развития. Анализируя особенности клинической картины, нужно учесть возможность возникновения рака у больных хроническими заболеваниями кишечника. "Сигналами тревоги", заставляющими заподозрить рак ободочной кишки, являются: 1) неприятные ощущения, чувство переполнения, неопределенная боль в животе; 2) запоры, чувство неполного опорожнения после акта дефекации, вздутие и урчание кишечника; 3) примесь крови в кале, мелена или признаки анемии; 4) ухудшение аппетита, слабость, тошнота, вздутие в эпигастральной области при отсутствии патологии желудка; 5) необъяснимое лихорадочное состояние; 6) наличие прощупываемого опухолевидного образования. Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов. Бледность кожи и слизистой может навести врача на мысль о наличии анемии на почве рака правой половины толстой кишки. При осмотре живота иногда удается обнаружить усиленную перистальтику кишечника выше сужения, а при дряблой брюшной стенке - увидеть выбухание над опухолью. Перкуссия позволяет обнаружить притупление над опухолью, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации можно услышать усиленное урчание на уровне и выше опухоли и "шум плеска" в переполненных петлях кишок, которые могут свидетельствовать о стенозе кишки. Пальпация при подозрении на опухоль производится в положении 13 больного на спине, на правом и левом боку. Легче обнаружить новообразование в слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке. Опухоли поперечной ободочной и сигмовидной кишки могут ускользать из-под пальцев из-за подвижности этих отделов. Чаще удается пропальпировать экзофитные опухоли, эндофитные менее доступны прощупываний. Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при любых нарушениях функции кишечника. При подозрении или при установленном диагнозе рака ободочной кишки его производят с целью исключения синхронно возникшей опухоли прямой кишки. Лабораторные исследования. Диагностическое значение имеют анализы крови и кала на скрытую кровь. Общий анализ крови позволяет выявить повышенную СОЭ, обнаружить гипохромную анемив, а у некоторых больных - лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспалительном процессе. Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода. В качестве реактива используют бензидин (проба Грегерсена). При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине-зеленое окрашивание. Техническая простота исследования на скрытую кровь позволяет использовать этот тест при массовых профилактических осмотрах населения. Рентгенологическое исследование до настоящего времени остается основным способом распознавания рака ободочной кишки. В зависимости от цели исследования применяются различные методы. Ведущим является ирригоскопия. Следует предостеречь от исследования толстоя кишки путем приема бария через рот из-за возможности ошибок при распознавании опухолей. Ирригоскопия заключается в исследовании толстой кишки бариевой взвесью, введенной с помощью клизмы. Предварительно из пищевого рациона исключают продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, хлеб и др.) и производят тщательную подготовку кишечника с помощью очистительных клизм. Лицам, страдающим запорами, дополнительно назначают слабительное - касторовое масло или сульфат магнезии в количестве 30 мл. Состояние кишки оценивают при тугом заполнении бариевой взвесью, после опорожнения и раздувая ее воздухом. При тугом заполнении исследуют контуры и расположение кишки, выявляют наличие дефектов наполнения и сужений. После опорожнения изучают рельеф слизистой оболочки. Три основных рентгенологических признака характерны для рака: 14 краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами, плоский дефект с валикообразными краями и с депо бария в центре и циркулярное сужение просвета с ригидными стенками, не расправляющимися после раздувания воздухом. Обращают внимание на перестройку рельефа, обрыв складок слизистой и исследование перистальтики. Эффективность ирригоскопии удается повысить используя методику двойного контрастирования. Для этого используют бариевую взвесь с газообразующими добавками (лимонная кислота, гидрокарбонат натрия и др.), повышающими адгезивность контрастной взвеси к слизистой оболочке. После тщательной подготовки кишечника вводят небольшое количество взвеси до нисходящей ободочной кишки, после чего инсуффлируют воздух, продвигая контраст до слепой кишки. При этом на снимках получают картину внутренней стенки кишки, на которой удается обнаружить злокачественные опухоли и полипы размером 0,5 см. Колоноскопия - осмотр толстой кишки с помощью колоноскопа. Прибор вводят через задний проход и, раздувая кишку воздухом, постепенно продвигают в ретроградном направлении вплоть до слепой кишки. По мере продвижения и при последующем извлечении прибора производят осмотр кишечника. В зависимости от формы роста опухоль имеет вид узла с бугристой поверхностью или с разрастаниями типа цветной капусты, Обычно узел расположен на широком основании, иногда изъязвлен на верхушке. Блюдцеобразный рак представляет собой глубокую о утолщенными подрытыми краями и некротическим дном язву, расположенную циркулярно и вызывающую сужение просвета кишки. Наибольшие трудности возникают при диагностике иифильтративных опухолей. Сама опухоль может быть не видна, определяется бледность и сглаженность складок, сужение просвета, ригидность и плотность стенки при продвижении прибора. На этом фоне при инфильтративно-язвенной форме видны поверхностные изъязвления. Система раннего распознавания. Скрининг осуществляется с помощью анкетного метода, исследования кала на скрытую кровь и пальцевого исследования прямой кишки. Задачей скрининга является выявление групп повышенного риска и лиц с положительной реакцией на кровь в каловых массах. Обследованию подлежат люди старше 40-45 лет. К группе повышенного риска относятся больные с полипами кишечника, с язвенным колитом, болезнью Крона, кровные родственники больных раком и полипозом кишечника. Лицам, отнесенным в группу повышенного риска, ежегодно проводят обследование, включая колоноскопию. ЛЕЧЕНИЕ 15 Операции могут быть радикальными, паллиативными и симптоматическими. Радикальная операция предусматривает: 1. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей, что означает необходимость пересечения кишки в 510 см от опухоли в дистальном и проксимальном направлениях. 2. Удаление регионарных лимфатических узлов (эпиколических, параколических и промежуточных). К радикальным операциям относятся: сегментарная резекция, гемиколэктомия, колэктомия. Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечного и сигмовидного отделов толстой кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки. Правосторонняя гемиколэктомия показана при раке слепой кишки, восходящего отдела, паченочного изгиба и проксимальной трети поперечного отдела. Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается наложением анастомоза между подвздошной кишкой и поперечным отделом толстой кишки. Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в дистальной части поперечного отдела, в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается наложением анастомоза между поперечным отделом и сигмовидной кишкой. Удаление всей ободочной кишки - колэктомия - показано в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита. Все эти операции могут быть выполнены в один или несколько этапов. В случаях, когда больные поступает по поводу кишечной непроходимости на почве рака толстой кишки, возможны следующие варианты оперативного лечения: 1. Отведение кишечного содержимого наружу через энтеростому или колостому, которые накладываются проксимальнее опухоли. 2. Наложение обходных анастомозов (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз) для восстановления пассажа по кишечнику. 3. Выполнение радикальной операции по Гартману. Она заключается в резекции кишки с опухолью и брыжейкой. Дистальный конец кишки зашивают, а проксимальный - выводится в виде одноствольной колостомы. Наложение кишечных свищей и обходных анастомозов может оказаться первым этапом радикальной операции. В этом случае, спустя 10-12 16 дней после первой операции, после соответствующей подготовки больного выполняется второй этап - резекция кишки с опухолью. Если в качестве первого этапа накладывается свищ, то в последующем его закрывают (третий этап операции). Примером многоэтапной операции при раке толстой кишки может служить наиболее часто выполняемая хирургами операция Цейдлера-Шлоффера: первый этап - цекостомия, второй этап - резекция кишки или гемиколэктомия слева, третий этап - закрытие кишечного свища. Оперировать онкологических больных должны опытные хирурги, владеющие операциями на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства, так как радикализм нередко требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Оптимальным доступом является широкая срединная лапаротомия. Обязательным мероприятием на первом этапе операции является опорожнение всего кишечника, проксимальнее опухоли с помощью длинного назоэнтерального зонда. Обязательна тщательная пальпаторная и визуальная ревизия всей брюшной полости о целью выявления возможных метастазов. Толстая кишка должна быть ревизована на всем протяжении, так как мультицентричный опухолевый рост наиболее часто встречается именно в этом органе. Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки С целью многофакторного воздействия на опухолевый процесс, антибластики за счет девитализации опухолевых клеток, уменьшения массы опухоли, что создает благоприятный фон для последующего оперативного вмешательства, используются различные виды комбинированного и комплексного лечения. Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 МэВ. Более чем у 50 % больных после облучения существенно уменьшался размер опухоли за счет девитализации раковых клеток. Это создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства: снижается возможность имплантации опухолевых клеток, повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о его значительном эффекте, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространенные опухоли. Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также 17 их различные комбинации. Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы. Прогноз Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (IA стадия, T,N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций может достигать 90 %. Однако с увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20 %. Отдаленные результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенесших радикальные операции, составляет 50 %, при этом также прослеживается зависимость отдаленных результатов от стадии процесса. Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдаленных метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять. Необходимо проводить осмотр каждые 3 мес. с использованием пальцевого исследования, ректоромано-, колоно- или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес. — ультразвуковое исследование печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня раково-эмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима компьютерная или магнитнорезонансная томография. 85 % местных рецидивов выявляются в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦК, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у 1/3 больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение. Диспансерное наблюдение за радикально оперированными больными осуществляет онкологи в сроки. предусмотренные для онкологических 18 больных III клинической группы. Через 6, 12, 24 и 36 месяцев после радикальной операции больным должна быть проведена колоноскопия с целью раннего выявления рецидива, полипов или метахронно возникших опухолей толстой кишки. В специальных мерах реабилитации при отсутствии жалоб больные не нуждаются. При появлении симптомов, свидетельствующих о нарушении функции кишечника, врач общего профиля должен незамедлительно направить больного на обследование, не дожидаясь установленного положением срока очередного диспансерного осмотра. 19