Клиническая фармакология - Северный Государственный

ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет
г. Архангельск МЗ России
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
Методические рекомендации для практических занятий по дисциплине
«Клиническая фармакология»
ПРОТОКОЛ
оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов у
курируемого пациента
(для студентов лечебного факультета)
Утверждено
на
заседании
кафедры
клинической фармакологии и фармакотерапии
(протокол заседания № 01/12 )
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
______________Н.А. Воробьева
Утверждено
на
заседании
(протокол заседания № ____ )
Председатель д.м.н. профессор
_____________
«___»__________ 2013 г.
Архангельск, 2013
ЦКМС
Методические
рекомендации
подготовила
заведующая
кафедрой
клинической
фармакологии и фармакотерапии д.м.н. профессор Н.А. Воробьева
Рецензенты: заведующий кафедрой общей фармакологии д.м.н., доцент И.А. Крылов
заведующая кафедрой факультетской терапии д.м.н. профессор
О.А. Миролюбова
Схема титульного листа истории болезни
ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет МЗ РФ
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Воробьева Надежда Александровна
Преподаватель:_______________________
Учёная степень, должность_______________
.
История болезни
Больного……………………………………………………………….
Клинический диагноз
Основной………………………………………………………………
Сопутствующий……………………………………………………….
Осложнения……………………………………………………………
Куратор: студент(ка) курса ………..
группы …лечебного,
педиатрического,
медико-профилактического,
факультетов;
Фамилия, имя,
Отчество (полностью)
……………………………………..
Дата курации с «…..» по «……» …………..20…г.
4
Анализ фармакотерапии курируемого больного
1. Паспортная часть
Ф.И.О. больного__________________ возраст __________ пол_________
2. Жалобы пациента при поступлении и на момент курации.
Подробно описывается каждый признак заболевания (кашель, мокрота, боль т. д.),
причины и время возникновения, частота, выраженность, локализация, иррадиация,
продолжительность, методы купирования (покой, поза, медикаменты и пр.). В начале
описываются жалобы (признаки) специфические - обязательные, затем специфические
- необязательные, неспецифические - обязательные и последними неспецифические необязательные
3. Анамнез болезни
Состояние здоровья пациента до настоящего заболевания.
Начало заболевания (острое, бурное или постепенное), связь его с внешним
фактором (охлаждение, стресс и т.д.). Появление развитие основных симптомов болезни.
Лечение
(амбулаторное
или
стационарное
–
причина
госпитализации),
сроки,
продолжительность. Применявшиеся лекарственные средства, эффективность лечения.
Период от начала заболевания до последнего обострения. Описывается динамика
основных, ведущих симптомов и синдромов заболевания. Появление новых, их развитие.
Осложнения. Появления признаков декомпенсации, функциональной недостаточности
органа или системы. Обострения, основная причина, частота, интенсивность и возможная
сезонность. Частота, продолжительность стационарного и амбулаторного лечения.
Диспансеризация, профилактическое лечение, его полноценность, лечение реабилитация в
профилакториях, санаториях. Санаторно-курортное лечение, его частота и эффективность.
Профориентация. ВТЭК, инвалидизация, группа инвалидности.
Последнее ухудшение описывается подробно, аналогично началу заболевания.
Причина, симптоматика, лечение, его эффективность, причина госпитализации, изменение
состояния под влиянием лечения.
4.
Анамнез
жизни
(перенесённые
заболевания,
наличие
аллергических
реакций,
непереносимость лекарственных препаратов (в чём выражается), гормональная
терапия, переливание крови, наследственность, заболевания туберкулезом, малярией,
5
сахарным диабетом, болезнью Боткина , хронические интоксикации: алкоголь,
курение, у женщин – акушерско-гинекологический анамнез).
5.
Лекарственный
анамнез
(переносимость
ЛС,
характер
побочных
явлений)
Уточняются методы предшествующие лекарственной терапии, наиболее эффективные
препараты, непереносимость отдельных препаратов или групп, в чем это выражается.
Гормональная терапия. Переливание крови. Наследственность.
6. Настоящее состояние. Синдромальная диагностика. Описать состояние пациента по
синдромам, присутствующим у больного при поступлении в стационар или на момент
курации студентом. Описывать состояние пациента по системам не надо!!!
Например. Синдром острой дыхательной недостаточности паренхематозного типа
(перечислить все клинические, лабораторные, инструментальные симптомы, входящие в
данный синдром при острой пневмонии и т.д.). Все данные дополнительных методов
обследования, лабораторные показатели включаются в синдромы, присутствующие у
данного пациента. Нормальные показатели описывать не надо!!!
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, которые необходимо выполнить
больному для уточнения диагноза, правильного подбора терапии, контроля ее
эффективности, безопасности и для подбора доз препаратов, контроля их уровня в
биологических
средах
организма
(лабораторные,
функциональные,
рентгенологические, эндоскопические (по данным истории болезни, амбулаторной
карты и литературным источникам)). Т.е. должны быть перечислены необходимые
методы исследования для уточнения диагноза (стадии заболевания)
и методы
исследования для контроля эффективности, безопасности терапии, расчета доз
препаратов
8. Клинический диагноз: Есть результат абстрагирования клинических симптомов при
максимальном объёме информации. Ставится на основании ведущих синдромов с учётом
всех
полученных
данных,
подтверждённых,
дополненных,
детализированных
результатами параклинических исследований. При оформлении диагноза необходимо
учитывать современную классификацию (МКБ-10).
Основной_______________________________________
Осложнения_____________________________________________________
6
Сопутствующие заболевания__________________________________________
9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ (этиология и патогенез развития
заболевания у данного пациента особенности течения болезни). Выделить ведущие
патогенетические механизмы у данного пациента, обуславливающие особенности течения
его заболевания, оценить влияние сопутствующей патологии, функционального состояния
органов и систем больного. Особенности этиологии, патогенеза и клинического течения
заболевания у курируемого больного. Эти сведения предопределяют дальнейшую
фармакотерапевтическую тактику лечащего врача и врача – клинического фармаколога.
Описываются особенности течения данного заболевания у данного конкретного пациента,
учитывая
основное
заболевание,
сопутствующую
патологию,
возраст,
пол,
наследственность и т.д.
Т.е. из этого раздела должно быть понятно, какие механизмы «стали патологическими и
их нужно медикаментозно нормализовать».
Выбор групп препаратов для лечения
больного производится согласно этому разделу.
10. ЛЕЧЕНИЕ (основной раздел работы):
А) Определение фармакологических групп препаратов, необходимых для лечения
основного и сопутствующих заболеваний курируемого пациента (необходимо привести
подробные классификации лекарственных средств для лечения каждой из имеющихся у
пациента заболеваний, т.е. простое перечисление всех возможных в данной ситуации
групп препаратов);
Б) Обоснование выбора конкретных фармакологических групп для лечения данного
пациента с учетом особенностей индивидуального этиопатогенеза и функционального
состояния организма (выбор конкретных групп препаратов производится на основе
составленного Вами индивидуального этиопатогенеза);
В) Обоснование выбора конкретного препарата для лечения данного пациента из
выбранных фармакологических групп с учётом особенностей течения основного и
сопутствующих заболеваний. Объяснить выбор определенного препарата для лечения
данного пациента используя принципы рациональной фармакотерапии (формулярный
справочник для врачей и провизоров);
7
Г)
Клинико-фармакологическая
характеристика
каждого
препарата
(по
справочнику): всегда вначале приводится структурная формула препарата, а далее
фармакодинамика (подробный механизм действия), фармакокинетика (всасывание и
распределение по органам и системам, связь с белками плазмы, обезвреживание и
выведение из организма, указываются основные фармакокинетические параметры
прапарата), возможные побочные эффекты каждого выбранного препарата (включая
явления кумуляции, привыкания, тахифилаксии) и пути их коррекции, т. е. на основе
справочной литературы приводится клиническая фармакология на каждый выбранный
препарат. Работы, в которых просто перекопированы файлы из РЛС или Видаля, т.е.
написанные не по данной схеме приниматься преподавателем для рецензирования и
оценки не будут)
11. Фармакотерапевтический эпикриз
Является основой в фармакотерапии, важнейшим разделом работы врача с
больным, позволяющий назначить полноценное лечение и избежать, порой грубых,
фармакотерапевтических ошибок.
а. Даётся критический анализ предшествующего лечения с указанием
применяемых
лекарственных
средств,
их
дозы.
Выясняются
причины
его
неэффективности. Основание для поступления в стационар.
б. Составляется план – схема
этиотропного, патогенетического
лекарственного лечения и лечения осложнений с определением фармакологических
групп препаратов. Выделяется ведущая группа в фармакотерапии курируемого больного.
12. Фармакодинамическая характеристика применяемых ЛС:
Название
№
ЛС,
его
Фармакодинамика:
Лечебные
эффекты,
групповая
механизм действия, ожидаемые наблюдаемые у курируемого
принадлежность
лечебные
эффекты,
длительность,
время
начала
максимальной выраженности
их больного, их клиническое и
и лабораторнофункциональное выражение
1
2
13. Фармакокинетическая характеристика применяемых ЛС:
8
Название
№
ЛС
F, %
Связь с Vd, л/кг T ½
С тер., мг/л
С токс., мг/л
белками
плазмы
1
2
14. Режим применения ЛС (возможные пути введения, суточные дозы, кратность
введения, связь с приемом пищи, скорость введения).
15. Клинико-лабораторные оценки эффекта фармакотерапии:
Выбор методов контроля эффективности и безопасности лекарственной
терапии. Необходимо указать, как проводить предварительный, выборочный,
повторный выборочный контроль качества лекарственных средств. Обязательно в этом
разделе указать по каждому из выбранных Вами для лечения данного пациента
препаратов методы контроля их эффективности применения и методы контроля
безопасности их применения. Укажите предположительный риск развития возможных
побочных действий выбранных лекарств.
Название
№
ЛС
Методы контроля эффектов
16. Клинико-лабораторные критерии безопасности фармакотерапии:
Разбираются клинические и параклинические (лабораторно-инструментальные)
методы, позволяющие прогнозировать и выявлять положительные и отрицательные
стороны фармакотерапии и служить надёжными, документальными критериями оценки
эффективности и безопасности фармакотерапии конкретного больного.
Название
№
ЛС
Нежелательные эффекты
Критерии
контроля
безопасности
17. Особенности взаимодействия применяемых ЛС:
Анализ результатов взаимодействия назначенных лекарств (выводы из таблицы).
9
Необходимая коррекция методики их применения для достижения достаточной
терапевтической
концентрации
и
предупреждения
возникновения
побочных
и
токсических влияний. Обоснование дозы, пути и кратность введения назначенных
препаратов с учётом возраста больного и тяжести заболевания, результатов анализа
взаимодействия
ЛС
А
Б
А
В
Г
Условные обозначения:
×
Б
+ синергизм
×
- антагонизм
± индифферентное сочетание
? – не известно
18. Анализ рациональности выбора лекарственной терапии.
Данный анализ необходимо производить по критериям эффективности и
безопасности выбранных Вами препаратов в группе аналогов для лечения основных
симптомокомплексов Вашего пациента.
19. Лист назначений (составить график приёма лекарственных препаратов в течение
суток с учётом анализа результатов взаимодействия препаратов, их кинетики и расчетов
доз). Представить в виде таблицы:
Часы
приёма
Названи
Доза
Путь
е препарата
введения
Лекарст
венная форма
7.00
8.00
З А В Т Р А К
9.00
И т. д.
24.00
20. Выписать рецепты на каждый препарат, рядом с каждым рецептом указать
возможные
заменители
(аналоги)
препарата
в
случае
его
индивидуальной
непереносимости. Указание аналогов обязательно (желательно привести обоснование
выбора аналоговой замены).
10
21. Дневник - 3 дня. Должен отражать только динамику проявлений болезни, поэтому в
нём ежедневно отмечают характер общего состояния, изменения, преимущественно,
пораженной системы, артериального давления, пульса, дыхания, физиологических
отправлений, проводимой терапии.
22.Общее
заключение
об
эффективности
и
безопасности
фармакотерапии
курируемого больного.
Предложения по оптимизации лечения, включая рекомендации по оптимизации
выбора лекарственных средств, режимов дозирования, способов оценки эффективности и
безопасности рекомендуемых препаратов и кратности их использования, меры по
предупреждению возможных побочных эффектов). Заполнить таблицу (см. ниже).
Схема экспертной оценки качества фармакотерапии
Форма анализа
Баллы
Корректирующие рекомендации
1.Имеется ли необходимость в медикаментозной терапии
- Да
+5
- Нет
- 15
2. Оцените время начала медикаментозной терапии

-Лечение начато с опозданием
-5
-лечение начато вовремя
+5
Укажите оптимальный срок начала медикаментозной терапии
3. Оцените избранную схему медикаментозного лечения
- лечение назначено без
учета имеющегося клинического
-5
статуса и соответствующей патологии
- лечение назначено с учетом имеющегося клинического
+5
статуса и соответствующей патологии


Укажите рациональную схему лечения, обоснуйте.
4. Оцените режим дозирования препаратов
- используются необоснованно-низкие дозы препаратов
-3
- используются необоснованно-высокие дозы препаратов
-5
- используются оптимальные дозы препаратов
+5
Укажите оптимальные дозы лекарственных препаратов
11
5. Оцените вероятность развития побочных эффектов при
применении лекарственных препаратов

- высокая
-5
- средняя
-0
-низкая
+3
Укажите ожидаемые побочные эффекты
6. Оцените адекватность мониторируемых показателей в
процессе лечения


- мониторируются неадекватные показатели
-5
- мониторируются не все необходимые показатели
-3
- показатели мониторируются нерегулярно
-2
- оптимальный мониторинг показателей
+5
Укажите режим оптимального мониторинга
7. Оцените степень выраженности полипрогмазии
-назначено до 3 препаратов
+5
- назначено 4-5 препаратов
+2
- назначено 6-9 препаратов
-5
-назначено более 10 препаратов
-10
Укажите «лишние» препараты
8.Оцените
мобильность
лекарственной
терапии
и
ее
длительность
- терапия немобильна
-3
- терапия мобильна
+3
короткое
-4
- имеется парентеральное введение препаратов вплоть до 3-4
-5
-
имеется
необоснованно
длительное
или
применение препарата
дней перед выпиской из стационара
- длительность и мобильность терапии оптимальна

Укажите оптимальные сроки коррекции и длительность
терапии.
+5
12
9.Оцените качество комбинированной лекарственной терапии,
отсутствует необходимость в:
- комбинированной лекарственной терапии
-5
- имеются потенциально опасные комбинации лекарственных
-5
средств
лекарственных
-3
- используются рациональные комбинации лекарственных
+5
-
имеются
нерациональные
комбинации
средств
средств

Укажите неиспользованные возможности
лекарственной терапии
10.Оцените возможности медикаментозного лечения
- возможности медикаментозного лечения использованы не
-5
полностью
- возможности медикаментозного лечения использованы
+5
полностью
●Укажите неиспользованные возможности лекарственной
терапии
Суммируйте баллы
Всего возможно – 48 баллов- 100%- отлично!
48-44 баллов -90-81% - хорошо
38-34 баллов – 80-71%- удовлетворительно
33-29 баллов – 70-61%- плохо!
28-24 баллов – 60-51%- очень плохо!
Итог………баллов
Экспертная оценка………………..
Студент…………………………………………«……» …………..» 2012 г.
Общее
заключение
об
эффективности
и
безопасности
фармакотерапии
курируемого пациента.
Предложения по оптимизации лечения.
…………………………………………………………………………
куратор студент ……6 курса педиатрического факультета. группы
Дата курации «…..»…………………………2012.г.
13
Заполнить извещение о побочном действии, нежелательной реакции или
отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
ФИО:
Инициалы:
Должность и место работы:
№ амбулаторной карты или истории
Адрес учреждения:
болезни __________
Телефон:
Пол:  М
Дата получения информации:
Возраст: _________ ес (кг): __________
Лечение:  амбулаторное
 стационарное
самолечение
Ж
 Беременность 
_____недель
Срок беременности
Нарушение функции печени  да 
Сообщение:  первичное
нет  не известно
 повторное
 да 
Нарушение функции почек
нет  не известно
Аллергия (указать на что):
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР
Международное
непатентованное
Торговое
название
название
(МНН)
Производитель
Показание
назначению
Страна
к Путь
Номер серии
Разовая/Суточ Дата начала Дата окончания
введения ная доза
терапии
/
терапии
/
Доза,
вызвавшая
НР
/
/
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР
Международное
непатентованное
Торговое
название
название
(МНН)
Производитель
Показание
назначению
Страна
к Путь
Номер серии
Разовая/Суточ Дата начала Дата окончания
введения ная доза
терапии
терапии
Доза,
вызвавшая
НР
14
/
/
/
/
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР
Международное
непатентованное
Торговое
название
название
(МНН)
Производитель
Показание
Страна
к Путь
назначению
Номер серии
Разовая/Суточ Дата начала Дата окончания
введения ная доза
терапии
/
терапии
/
Доза,
вызвавшая
НР
/
/
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3
месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
МНН
Описание НР:
ТН
Путь введения
Дата начала
терапии
Дата
окончания Показание
терапии
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Дата
начала НР:
___/___/__
Дата
разрешени
15
я:
___/__/___
 да
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?
 нет
 ЛС не
отменялось  неприменимо
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?  да  нет  ЛС
повторно не назначалось  неприменимо
 Отмена сопутствующего лечения
 Лекарственная терапия

Немедикаментозная терапия
Предпринятые меры:
 Без лечения
 Отмена подозреваемого ЛС
 Снижение дозы подозреваемого
ЛС
(в
т.ч.
хирургическое вмешательство)

Другое,
указать
________________________________
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)
Исход:
 выздоровление без последствий
 улучшение состояния
 не известно
 состояние без изменений

выздоровление
с
 смерть
последствиями
 не применимо
(указать)_____________
Критерий серьезности (отметьте, если
это подходит):
 смерть
 угроза жизни
 госпитализация или ее продление
 врожденные аномалии

инвалидность
/
нетрудоспособность
 не применимо
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая
определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР
(пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные
взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а
16
также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы,
если это необходимо.
XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Рецензия преподавателя
Оценка
17
Основная литература
1. Клиническая фармакология : учеб. для студентов мед. вузов/ под ред. В.Г.
Кукеса. -3-е изд, перераб. и доп.. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -936, [6] с.
2. Верткин А.Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических
факультетов : учеб. пособие для студентов мед. вузов/ А. Л. Верткин, С. Н. Козлов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 461 с.
3. Вебер В.Р. Клиническая фармакология : учеб. пособие для студентов мед.
вузов/ В. Р. Вебер. -М.: Медицина , 2009. - 445 с
4. Петров, Владимир Иванович. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2011. - 871 с. : ил. - Библиогр.: с. 858. - Предм. указ.: с. 859-871
5. Клиническая фармакология : учеб. с прил. на компакт-диске для студентов
мед. вузов / под ред. В. Г. Кукеса. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2008. - 1052 с. - Библиогр.: с. 1039
Дополнительная литература
1. Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю. Б.
Белоусов. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : МИА, 2010. - 866 с.
2. Петров В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной
врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2011. - 871 с. : ил
3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых зоболеваний : рук. для
практ. врачей / [Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков , Е.О. Борисова]; под ред.: Е.И. Чазова,
Ю.Н. Беленкова. - М. : Литтерра, 2005. - 971 с.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства : пособие для врачей/ М. Д.
Машковский. -15-е изд., перераб., испр. и доп.. -М.: Новая Волна, 2006. -1206 с.
5. Светлова Л.И. Лекарственные средства : самый полный соврем. справ.+CD
с базой лекарств, содержащей 24 тыс. наименований/ Л. И. Светлова. -М.; СПб.;
Нижний Новгород: ПИТЕР, 2010. -192 с
6. Пирогов М.В. Автоматизация процесса разработки медико-экономических
стандартов. Программный комплекс "Клинико-экономический и фармакологический
интерфейс" (The clinical economic and pharmacological interface - cepi v.05) :
Приложение к журналу "ГлавВрач" №6/2010 / М. В. Пирогов. - М., 2010. - 101 с.
7. Фармакотерапия в гериатрической практике : рук. для врачей / [Р. К.
Кантемирова [и др.]]. - СПб. : СпецЛит, 2010. - 158,[1] с.
18
8. Фармакотерапия детских болезней : рук. для врачей / под ред. А. Д.
Царегородцева. - М. : МИА, 2010. - 873 с. : ил., табл.