Варианты анатомического строения клиновидной пазухи
реклама
ГБУЗ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского Кафедра лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ Московская гимназия на Юго-Западе №1543 Варианты анатомического строения клиновидной пазухи человека и их влияние на развитие патологических процессов в ней Николаева А. М. Кобаненко М. К. Небера А. А. Научный руководитель: к. м. н. Степанова Е. А. Москва 2014 Список сокращений ВЧ - Верхнечелюстной (выступ в латеральной части пазухи) СТС - Карман спинки турецкого седла МК - Карман в малом крыле клиновидной кости СК - Карман ската Пер - Перегородочный карман Котр - Карман в крыловидном отростке клиновидной кости БК - Карман в большом крыле клиновидной кости РКТ - Рентгеновская компьютерная томография МРТ - Магнитно-резонансная томография КТ - Компьютерная томография 2 Содержание Введение………………………………………………………….……...4 Цели и задачи………………………………………………….………...6 Материалы и методы…………………………………………………...7 Результаты и их обсуждение………………………………………….11 Выводы…………………………………………………………………21 Благодарности…………………………………………………….…….21 Список литературы……………………………………………….…….22 Приложение………………………………………………………..…….23 3 Введение Придаточные пазухи носа (околоносовые синусы) – это полости в костях черепа, сообщающиеся с полостью носа. У человека различают следующие виды придаточных пазух: верхнечелюстная (гайморова) – в верхней челюсти, лобные – в лобной кости, решетчатый лабиринт – в решетчатой кости, клиновидная (основная) пазуха – в клиновидной кости. Объект нашего изучения - клиновидная (основная) кость является непарной и находится в центре основания черепа. Клиновидная кость имеет сложную форму и состоит из тела и отростков, контактирует с рядом структур черепа. В теле ее расположена полость – клиновидная пазуха. Наряду с задними ячейками решетчатого лабиринта клиновидная пазуха относится к задним околоносовым пазухам. Клиновидные пазухи образуются в результате рассасывания губчатого вещества клиновидной кости и врастания в нее слизистой оболочки, которая выстилает полость носа. Строение клиновидной пазухи отличается выраженной вариабельностью и во многом зависит от степени резорбции клиновидной кости и направления распространения пневматизации (Чеглакова, 2011). Таким образом, объем пазухи может увеличиваться в несколько раз, а также во много раз может расширяться площадь контакта стенок клиновидной пазухи и связь ее с различными анатомическими структурами: внутренней сонной артерией, зрительным нервом, кавернозным синусом, гипофизом. Карманы клиновидной пазухи получили название в соответствии с костными структурами, в которых они находятся: карманы ската, больших и малых крыльев, верхнечелюстные, перегородочные, крыловидных отростков и спинки турецкого седла. Клиновидная пазуха начинает формироваться у ребенка после двух лет. У ребенка 6-8 лет ее размеры достигают 2-3 мм. Окончательное формирование пазух завершается к 20—22 годам. Существует ряд заболеваний, связанных с воспалением слизистой оболочки носа и пазух, в связи с этим область пазухи клиновидной кости требует наблюдения и изучения, для возможности проведения наиболее эффективного лечения пациента. С конца 20 века появилась возможность для более детального и точного исследования строения клиновидных пазух (метод компьютерной томографии), что помогло усовершенствовать методы диагностики патологий пазух и проведения функциональной эндоскопической хирургии у подобных больных (Hiremath et al., 2012). Четкое понимание морфологии пазухи повышает точность определения границ оперативного вмешательства и помогает уменьшить вероятность развития осложнений (Пискунов, 2012). Компьютерная томография - метод послойной диагностики организма, основанный на рентгеновском излучении, был создан в 1972 году. Это открытие дало толчок к развитию всех цифровых послойных методов исследования. Современные компьютерные томографы мультиспиральные. Они позволяют получать изображения с высоким пространственным разрешением за короткий промежуток времени. КТ - стандартизованный способ диагностики, поэтому он мало зависит от врача, проводящего исследование. С помощью компьютерной томографии можно точно определить строение пазухи, наличие ее карманов и патологических изменений у пациента. Кроме того, метод КТ относится к репрезентативным. Особенности строения клиновидной пазухи, соседство с важными анатомическими структурами: зрительный нерв, канал внутренней сонной артерии, кавернозный синус, основание средней черепной ямки, Видиев нерв и др. могут играть значительную роль в течении патологии и привести к серьезным внутричерепным осложнениям (Turna et al., 2014). Поэтому необходимо как можно точнее изучить эту область и выявить предрасположенности к развитию патологии (если они есть) у людей с вариантной анатомией. Существует ряд работ, направленных на создание специальной классификации видов пневматизации (карманов) пазух клиновидной кости (Чеглакова, 2011, Al-Abri et al., 2014) и на рассмотрение особо значимых вариантов (Başak et al., 2000). В них авторы отмечают различное значение патологических процессов, протекающих в карманах, и их возникновение. Согласно 4 данным литературы, развитие патологии в том или ином кармане может быть обусловлено рядом разнообразных факторов (механические повреждения, воспалительные процессы в лабиринте и носоглотке) и привести к различным осложнениям со стороны соседних анатомических структур (зрительные нервы (Meyers, Valvassori, 1998)). Чтобы максимально избежать негативных последствий, необходимо иметь возможность заранее прогнозировать вероятность возникновения каких-либо нарушений, связанных с особенностями строения кости, пазухи и т.д. Именно поэтому так важно знать особенности строения этого отдела у конкретного пациента (Budu et al., 2013; Hewaidi et al., 2008). В соседней с клиновидной пазухой структуре - решетчатом лабиринте носа, по данным литературы (Пажинский, 2011), прослеживается влияние строения передних его структур на возникновение и протекание патологических процессов, логично было бы предположить, что подобную связь можно наблюдать и в клиновидной пазухе. Работы, направленные на выявление взаимосвязей между вариантной анатомией и возникающими отклонениями проводятся давно. Подобные работы могут быть направлены большей частью на общий обзор вариантов (Earwaker, 1993) или на исследование влияния вариантов на развитие патологических процессов (Nouraei etal., 2005), но во всех случаях авторы приходят к мнению, что наличие вариантной анатомии не увеличивает риск возникновения какоголибо вида патологии. В нашей работе мы проверяем утверждение о том, что возникновение патологии в клиновидной пазухе не зависит от ее вариантной анатомии. Кроме того, нам не встретилось работ, которые бы исследовали взаимосвязь между полом пациента и наличием карманов в клиновидной пазухе. 5 Цель исследования Изучить наиболее распространенные варианты анатомии клиновидной пазухи, проанализировать наличие зависимости между возникновением патологии и особенностями анатомии клиновидной пазухи. Задачи 1. Научиться выявлять карманы клиновидной пазухи на аксиальных данных КТ исследования, а также на полученных фронтальных и сагиттальных реконструкциях, получить навык дифференциации нормы и патологических изменений в полости пазухи на КТ изображениях. 2. Определить и сравнить частоту встречаемости различных карманов клиновидной пазухи и их сочетания. 3. Исследовать взаимосвязь между полом пациента и наличием карманов в клиновидной пазухе. 4. Определить и оценить зависимость между наличием вариантной анатомии (в частности, карманов) и возникновением патологии. 6 Материалы и методы В ходе работы мы провели ретроспективный анализ результатов компьютерной томографии пациентов (исключающий возможность анкетирования), прошедших обследование в отделении лучевой диагностики МОНИКИ с начала 2013 по 2014 годы. Электронные результаты компьютерной томографии, анализируемые при выполнении работы, не сопровождались данными о направительном диагнозе и истории болезни. Были сформированы 2 группы: основная (304 пациента), с предполагаемым высоким процентом патологических изменений в клиновидной пазухе, и контрольная с предполагаемым значительно меньшим процентом таких изменений. Контрольная группа (299) анализировались нами с целью получения более объективных результатов, увеличивая численность общей выборки. Всего были проанализированы результаты исследований 603 пациентов. Формирование экспериментальных групп осуществлялось сплошным методом. Критерии включения в выборку Изолированное воспалительное поражение клиновидной пазухи встречается достаточно редко (около 8-10 % случаев), а в составе полисинусита и пансинусита - значительно чаще (Пискунов, 2011 год). Поэтому, за основную группу были приняты пациенты, имеющие соответствующий анамнез заболевания околоносовых пазух, жалобы со стороны ЛОР органов на момент обследования и те, которым было назначено обследование ЛОР врачами. Всем этим пациентам выполнялось исследование околоносовых пазух. Контрольную группу составили пациенты, которым было назначено исследование головного мозга. Клиновидная пазуха всегда входит в область сканирования головного мозга. Основные отделения, направляющие пациентов на исследование головного мозга – отделение нейрохирургии, и, в меньшей степени – отделение неврологии (по результатам статистики кабинета РКТ и МРТ), основные направительные диагнозы (также согласно данным статистики кабинета РКТ и МРТ) – аневризма сосудов головного мозга, опухоль головного мозга и его оболочек, нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия различного генеза. Нахождение пациентов в неврологическом и в нейрохирургическом отделениях стационара (с учетом планирования оперативного вмешательства) предполагало отсутствие острых жалоб со стороны ЛОР органов. Критерии исключения из выборки Из исследования были исключены дети (в обеих группах), так как клиновидная пазуха полностью формируется только к 20-22 годам. Были исключены пациенты из контрольной группы, которым кроме исследования головного мозга выполнялись еще другие исследования (эти пациенты чаще всего были из отделения реанимации и интенсивной терапии и с высокой вероятностью имели патологию). Также исключались пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на клиновидной пазухе (например, при эндоназальном удалении аденомы гипофиза). Анализировались аксиальные данные, полученные при сканировании и сохраненные в базе данных, а также фронтальные и сагиттальные реконструкции, выполненные в программах: Extended Brilliance tm Workspace Philips Healthcare и IMPAX 6.5.1.501 «Technologist» Agfa Healthcare, которые являются специализированными для работы врачей лучевых диагностов и позволяют в том числе реконструировать полученные аксиальные изображения в различных плоскостях. Ниже представлены примеры изображений, которые мы анализировали. 7 Сагиттальная реконструкция Карман спинки турецкого седла (1) Фронтальная реконструкция Карманы крыловидных отростков клиновидной кости (2) Карманы в малых крыльях клиновидной кости (2) Карманы в больших крыльях клиновидной кости (2) Аксиальный скан Карман ската (1) Перегородочный карман (1) За патологию в клиновидной пазухе принималось любое изменение пневматизации, в отличие от верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. Даже минимальное пристеночное утолщение слизистой в клиновидной пазухе не является нормой (Eggesbö Oslo/ NO ECR 2013). 8 Исследовались карманы клиновидной пазухи: 1. Верхнечелюстной (выступ в латеральной части пазухи) (ВЧ) 2. Карман спинки турецкого седла (СТС) 3. Карман в малом крыле клиновидной кости (МК) 4. Карман ската (СК) 5. Перегородочный карман (Пер) 6. Карман в крыловидном отростке клиновидной кости (Котр) 7. Карман в большом крыле клиновидной кости (БК) Верхнечелюстной карман - при наличии такого кармана верхнечелюстная и основная пазухи граничат между собой посредством тонкой стенки. Карманом считался выступ в латеральной части передней стенки клиновидной пазухи, который распространялся в сфеноидо-этмоидальный угол. Карман спинки турецкого седла – это карман, формирующийся в задне-верхнем отделе синуса, в спинке турецкого седла. Карман ската -за карман принималось углубление полости пазухи за пределы горизонтальной линии между бороздой внутренней сонной артерии с обеих сторон. Тело клиновидной кости задней поверхностью соединяется с базиллярной частью затылочной кости. В детском возрасте между этими костями имеется хрящевая зона, к 20 годам они срастаются в единое целое, образуя скат. Мозговая поверхность ската имеет форму желоба, скат образует заднюю стенку клиновидной пазухи, которая является самой толстой стенкой пазухи. Крайне редко пневматизация распространяется на затылочную кость за границу клиновидно-затылочного шва и может доходить до большого затылочного отверстия. Перегородочный карман – носовая перегородка имеет сложное строение и представлена килем, сошником, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Выпячивание стенки клиновидной пазухи в передних отделах может распространяться в решетчатую кость(вверху) и сошник (внизу). Карман больших крыльев клиновидной кости - границей, разделяющей собственно полости пазухи и карман является условная линия, соединяющая крыловидный канал и круглое отверстие. Этот карман начинается в нижне-латеральном углу пазухи и распространяется в большое крыло клиновидной кости. Клиническое значение кармана в том, что в случае хорошо развитого кармана при условии его контакта с глазничной щелью большого крыла клиновидной кости пазуха может таким образом контактировать с глазодвигательным нервом. При распространении до овального отверстия – с верхнечелюстным нервом (II пара тройничного нерва). Карман малых крыльев клиновидной кости – образуется при распространении пневматизации в малое крыло клиновидной кости. При наличии этого кармана возможен тесный контакт пазухи со зрительным нервом. Карман крыловидных отростков – от тела клиновидной кости отходит парный крыловидный отросток, имеющий две пластинки. При сильно развитом кармане может наблюдаться протрузия в полость пазухи Видиева канала и круглого отверстия. Также важной особенностью является его тесный контакт с крылонебной ямкой, в которой находятся крылонебный ганглий, одноименная артерия, небные нервы. За карман принималось углубление, выраженное более чем на 4 мм. Число карманов варьирует в диапазоне от 0 до 2 для каждого типа, кроме кармана спинки турецкого седла - от 0 до 1. На основе анализа изображений в электронную таблицу MS Excel (Microsoft) заносились данные по пациентам основной и контрольной групп для дальнейшего анализа, а именно: возраст, пол, количество карманов по каждому из 7 видов, наличие или отсутствие патологии (Приложение. Таблица 1). Статистическая обработка данных проводилась в программах MS Excel 2010 (Microsoft), Statistica 6.1 (Statsoft Inc.). Корреляционный анализ проводился по Spearman. Различия признавались значимыми при p-level <0.05. 9 Результаты и обсуждение Всего нами были проанализированы результаты компьютерной томографии клиновидных пазух 603 пациентов (304 пациента в основной и 299 - в контрольной). Возраст пациентов в обеих группах варьирует от 20 до 91 года (Рис. 1). Рис. 1 Распределение пациентов по возрастным группам в общей выборке 80-89; 16; 3% 90-91; 3; 0% 70-79; 60; 10% 20-29; 113; 19% 60-69; 127; 21% 50-59; 148; 24% 30-39; 65; 11% 40-49; 71; 12% Наибольшее число пациентов находилось в возрастной группе от 36 до 63 лет. С увеличением и уменьшением возраста количество пациентов прогрессивно уменьшалось (Рис.2). Рис. 2 Диаграмма размаха возраста пациентов Под воздействием различных факторов в течение всей жизни человека размер клиновидных пазух может изменяться, причем как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения (например, при длительно текущем воспалительном процессе, эндокринной патологии и пр.). Однако, этот факт не влияет на оценку их настоящего состояния, а именно, степени развития и наличия карманов на момент проведения исследования. Мы не ставили себе задачу анализа возрастных особенностей 10 строения синусов, поэтому приводим общие данные о частоте наблюдений вариантов строения пазух, исходя из всего объема наших исследований, без разделения на возрастные группы. В результате анализа пациентов контрольной и основной группы, было выявлено, что в контрольной группе процент пациентов с патологическими изменениями в пазухе-43,48% (130 человек из 299, Таблица 2) от общего числа пациентов группы, а в основной-55,26% (168 человек из 304, Таблица 1). Таблица 1 Соотношение общего числа мужчин и женщин с патологией и без в основной группе Основная группа без патологии с патологией Женщины 69 83 152 Мужчины 67 85 152 Доля в % 44,74% 55,26% 100,00% Всего 136 168 304 Таблица 2 Соотношение общего числа мужчин и женщин с патологией и без в контрольной группе Контрольная группа без патологии с патологией Женщины 79 56 135 Мужчины 90 74 164 Доля в % 56,52% 43,48% 100,00% Всего 169 130 299 Выделение контрольной группы, где мы предполагали получить значительно более низкий процент пациентов с патологией, чем в основной группе, не принесло ожидаемых результатов. Возможно, это связано с высокой степенью аллергизации населения, с отсутствием анамнестических данных о наличии и сроках ранее перенесенных воспалительных заболеваний у анализируемых пациентов. В связи с этим в ходе обсуждений было принято решение о целесообразности объединения основной и контрольной группы в единую выборку для проведения анализа (Таблица 3). Таблица 3 Соотношение общего числа мужчин и женщин с патологией и без в объединенной группе Объединенная группа без патологии с патологией Женщины 148 139 287 Мужчины 157 159 316 Всего 305 298 603 Доля в % 50,58% 49,42% 100,00% При анализе единой выборки были определены: распространенность различных видов карманов (Таблица 4), частота встречаемости карманов у пациентов по их видам (Таблица 5), наиболее распространенные варианты сочетаний (комбинаций) карманов (Приложение. Таблица 2). Таблица 4 Распространенность различных видов карманов Кол-во человек Карманы ската Карманы БК Карманы МК Перегородочные Верхнечелюстные Карманы СТС Карманы Котр Итого карманов 603 713 417 280 399 457 85 290 2641 % от общ числа карм 27,00% 15,79% 10,60% 15,11% 17,30% 3,22% 10,98% Место по % 1 3 6 4 2 7 5 11 В таблице отражено общее число карманов каждого вида, отмеченных у пациентов (713-СК, 417-БК и т.д.) Для наглядного представления информации мы построили диаграмму распространенности карманов (Рис.3). Рис. 3 Распространенность различных видов карманов Результат анализа частоты встречаемости карманов у пациентов и их уно- или билатеральной локализации представлен в Таблице 5. Таблица 5 Частота встречаемости карманов, учитывая их уно- или билатеральную локализацию № Карманы Унолатеральная % от общего Билатеральная % от общего Число пациентов 1 СК 299 59,09% 207 40,91% 506 2 Пер 343 92,45% 28 7,55% 371 3 ВЧ 143 47,67% 157 52,33% 300 4 БК 159 55,21% 129 44,79% 288 5 Котр 112 55,72% 89 44,28% 201 6 МК 108 55,67% 86 44,33% 194 7 СТС 85 100,00% 0 0,00% 85 Согласно нашим данным, наиболее распространенный карман - карман ската (27%) (Рис.3). Чаще отмечалось развитие кармана в одной из клиновидных пазух -59,09% от общего числа зафиксированных СК, в 40,91% – имелась двусторонняя локализация (Таблица5). 12 Рис.4 Частота встречаемости кармана ската (СК) у пациентов По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) При нашем исследовании вариант с распространением кармана ската на тело затылочной кости через клиновидно-затылочный шов не был отмечен, что не противоречит литературным данным о крайне редкой встречаемости такого кармана (Пискунов, 2011). На втором месте по распространенности – верхнечелюстные карманы (17,30% от общего числа выявленных карманов всех типов). Односторонние карманы встречались в 47,67% случаях, двусторонние – в 52,33 % наблюдений. Отмечалась сильная вариабельность формы именно этого кармана. Рис.5 Частота встречаемости верхнечелюстного кармана (ВЧ) у пациентов По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) На третьем месте по распространенности – карман большого крыла клиновидной кости (15,79%). Это совпадает с данными литературных источников (Earwaker J, 1993, Kantarci M., 2000), в которых авторы наблюдали эти карманы в 7,5-24,5% случаях. 13 Односторонние карманы встречались в 55,21% случаях, двусторонние – в 44,79% наблюдений. При всех наших наблюдениях мы отмечали широкое сообщение кармана с полостью пазухи. Рис.6 Частота встречаемости кармана в большом крыле клиновидной кости (БК) у пациентов По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) Перегородочные карманы - 15,11 % от общего числа карманов. В подавляющем большинстве случаев –92,45% от общего числа наблюдений перегородочных карманов, отмечался карман в одной из клиновидных пазух. В 7,55% случаев нами наблюдались двусторонние карманы. Рис.7 Частота встречаемости перегородочного кармана (Пер) у пациентов По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) В 10,98% случаев нами были отмечены карманы крыловидных отростков. В 55,72 % от общего числа пациентов с наличием этих карманов наблюдался односторонний карман, в 44,28 % двусторонний. 14 Рис.8 Частота встречаемости кармана в крыловидном отростке клиновидной кости (Котр) По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) В литературе данные о частоте встречаемости карманов крыловидных отростков значительно варьируют – от 3,61% (Пискунов, 2011) до 25-57% (Bolder W, 1991, Sirikci A., 2000). Эти карманы отличались наибольшей асимметрией и вариабельностью размеров, формы. Карманы малых крыльев были нами зафиксированы в 10,60% случаев от общего числе карманов. При этом односторонние карманы были у 55,67% пациентов, а двусторонние у 44,33% от общего числа пациентов с наличием таких карманов. Рис.9 Частота встречаемости кармана в малом крыле клиновидной кости (МК) По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) Согласно источникам литературы этот карман отмечается исследователями в 6-17% случаев (Arslan H., 1999, Eggesbo H., 1999). Таким образом, наши данные не противоречат литературным. В отдельных случаях нами наблюдалось выраженное развитие этого кармана на передний наклоненный отросток, что значительно увеличивает площадь контакта пазухи с каналом зрительного нерва. Самый редко встречаемый карман в наших наблюдениях был карман спинки турецкого седла (3,22% наблюдений). 15 Рис.10 Частота встречаемости кармана спинки турецкого седла (СТС) По оси Х – количество пазух кармана: 0- Отсутствие кармана, 1-Унолатеральный карман, 2 -Билатеральный карман; по оси Y- число пациентов (наблюдений) У пациентов этот карман наблюдался в больших, хорошо развитых пазухах и был односторонний. Также наблюдалась зависимость как размеров, так и формы кармана от развития самой спинки турецкого седла и от выраженности ее спонгиозного слоя. Согласно данным литературы этот карман отмечается в 3,51% (Пискунов, 2011) - 4,8% (Earwaker., 1993). Мы получили % встречаемости кармана с.т.с. близкий по величине к описанным выше. При анализе вариантов сочетаний карманов у пациентов определен 251 вариант различных сочетаний карманов в группе из 603 человек (Приложение. Таблица 2). Наиболее часто встречаемый вариант – клиновидная пазуха без каких-либо карманов. Мы отметили 43 пациента, не имеющих карманов в пазухе, что составило 7,13% от общего числа пациентов. При этом количество зафиксированной нами нормы и патологии у этой группы практически совпадают (+ есть патология) у 20 пациентов, (- нет патологии) у 23. Далее в пределах близких значений следуют пациенты с 1 карманом ската (21 пациент составляет 3,48% от общего числа пациентов, среди них с патологией 12, а без патологии - 9); с набором карман ската+перегородочный карман (20 пациентов, 3,32%, (+) 12, (-) 8 пациентов) с набором карман ската+перегородочный+ 1 верхнечелюстной (18 пациентов, 2,99% (+) 5, (-) 13 пациентов). Практически приближается к последнему по значению комбинация карман ската+перегородочный+2 верхнечелюстных (15 пациентов, 2,49%) однако, здесь мы наблюдаем обратную комбинацию пациентов без патологии (-)6, и с патологией (+)9. Около 2% от общего числа пациентов: с карманами 1ската+2 верхнечелюстных (13 человек, 2,16%, (+)3, (-)10 человек); с 1 перегородочным (11 человек, 1,82%, (+) 4, (-)7 человек); с 1 верхнечелюстным (11 человек, 1,82%, (+)6, (-)5 человек); с 1 карманом ската +1 верхнечелюстным (11 человек, 1,82%, (+)7, (-)4 человека). Как видно из этих данных, количество пациентов с нормой и патологией при этих комбинациях также варьирует и не имеет тенденций ни к увеличению, ни к уменьшению. По 10 человек и, соответственно, по 1,66% от общего числа имели комбинацию карманов 1ската+1большого крыла+ 1перегородочный и 2 ската+1большого крыла+ 1перегородочный. В первом случае распределение нормы и патологии было соответственно (+) 5, (-) 5, во втором – (+)8, (-) 2. 16 Самый минимальный процент встречаемости (0,17%, 1 человек) комбинаций карманов клиновидной пазухи мы определили у 151 пациента, у которых эти варианты ни разу не повторились. Для большей наглядности на диаграмме мы представили наиболее часто встречаемые сочетания карманов в клиновидной пазухе. Как говорилось ранее, самой многочисленной среди групп с различным сочетанием карманов является группа с 0 карманов у пациентов. Рис. 11 Наиболее часто встречаемые сочетания карманов 50 45 40 35 30 20 25 С патологией 20 15 10 5 12 23 12 5 9 9 8 13 6 0 3 10 4 6 7 5 7 5 8 4 5 2 Без патологии По оси Х- сочетания карманов. По оси Y- число пациентов. При анализе таблицы ранговых корреляций Спирмана мы видим, что наибольший коэффициент корреляции (0,573) наблюдается между карманами больших крыльев и карманами крыловидных отростков. Полученные нами данные полностью соответствуют данным других исследователей и могут означать, что в детском возрасте эти два рядом расположенных кармана часто закладываются совместно. Наиболее редко встречаемая комбинация – верхнечелюстной карман и карман спинки турецкого седла (0,048). Верхнечелюстной карман относится к передней стенке пазухи, а карман спинки турецкого седла - к задней стенке. Возможно, что карманы передних и задних отделов сочетаются реже, чем карманы только переднего или только заднего отдела (в нашей выборке наблюдается увеличение коэффициента корреляции между карманами при их пространственном сближении в пазухе, Таблица 6). Таблица 6 Корреляции различных видов карманов и патологии Ранговые корреляции Спирмена (Сводная выборка.sta) ПД попарно удалены Отмеченные корреляции значимы на уровне p <,05000 Карманы ската Карманы ската 1,000000 Карманы б.к. Карманы м.к. Перегородочные Верхнечелюстные Карманы с.т.с. Карманы к.отр Код патологии 0,371983 0,290255 0,266658 0,132031 0,158016 0,323343 0,028972 0,371983 1,000000 0,352001 0,214398 0,069117 0,278507 0,573007 -0,014877 Карманы м.к. 0,290255 0,352001 1,000000 0,175568 0,062670 0,252120 0,372625 -0,028761 Карманы б.к. Перегородочные 0,266658 0,214398 0,175568 1,000000 0,112389 0,129952 0,202292 0,035403 Верхнечелюстные 0,132031 0,069117 0,062670 0,112389 1,000000 0,048539 0,072659 -0,074337 Карманы с.т.с. 0,158016 0,278507 0,252120 0,129952 0,048539 1,000000 0,297910 -0,085851 Карманы к.отр 0,323343 0,573007 0,372625 0,202292 0,072659 0,297910 1,000000 -0,028751 Код патологии 0,028972 -0,014877 -0,028761 0,035403 -0,074337 -0,085851 -0,028751 1,000000 17 Предположение о возможности увеличения риска возникновения патологии от наличия каких-либо определенных видов карманов, неверно. Коэффициенты корреляции патологии от определенного кармана малы и находятся в интервале от 0,014 до 0,086 (Таблица 6), а значит, что наличие любого из этих карманов не влияет на возникновение патологических изменений в пазухе (Приложение. Таблица3). Далее мы решили провести анализ размаха числа карманов у пациентов с целью определения как наиболее часто встречаемого числа карманов, так и выявления корреляции между числом карманов у пациентов и наличием патологических изменений в них (Приложение. Таблица 4). Рис. 12 Распределение пациентов по наличию или отсутствию патологии в зависимости от общего числа карманов По оси Х – общее число карманов у пациентов. По оси Y – число пациентов. Рис. 13 Диаграмма размаха числа карманов у пациентов По оси Y-число карманов. 18 Как видно из анализа диаграмм (Рис.12, рис.13), наибольшее число пациентов имело от 2-6 карманов, самый распространенный вариант – 4 кармана у 98 пациентов (рис. 13). В пределах близких значений находится число карманов 0-1 и 7, а далее с увеличением числа карманов до 12 их частота встречаемости снижается. Следующим этапом был анализ возможных корреляций между полом пациента, наличием карманов в клиновидной пазухе и выявляемыми в ней патологическими изменениями. Рис. 14 Распределение пациентов по полу, патологии, общему числу карманов По оси X – общее число карманов (от 0 до 12). По оси Y – число пациентов. Таблица 7 Коэффициент корреляции между числом карманов, полом и патологией Ранговые корреляции Спирмена (Сводная выборка.sta) ПД попарно удалены Отмеченные корреляции значимы на уровне p <,05000 Код пола Всего карманов Код патологии Код пола 1,000000 0,035259 0,018823 Всего карманов 0,035259 1,000000 -0,039718 Код патологии 0,018823 -0,039718 1,000000 Согласно диаграмме (Рис.14), а так же при подсчете ранговых корреляций Спирмена (Таблица 7) мы выявили следующие закономерности: 1. Коэффициент корреляции между числом карманов и наличием патологии – (-)3,97%. Наблюдается обратная зависимость – с увеличением числа карманов число выявленных патологических изменений уменьшается. Однако зависимость близка к 0 и не является значимой. Следовательно, мы можем сделать вывод о том, что количество карманов в клиновидной пазухе не влияет на возникновение патологических изменений в ней. 2. Полученный нами коэффициент корреляции между полом и наличием патологии в клиновидной пазухе составляет 1,88%., то есть, с увеличением кода пола (ж-1,м-2) увеличивается количество патологии. Однако, этот коэффициент также близок к нулю, а значит, зависимость не может быть принята во внимание. Эту незначительную по величине корреляцию можно объяснить тем, что в группах мужчин численно было больше, чем женщин (Таблица 3). Следовательно, развитие патологии в клиновидной пазухе не зависит от пола пациента. 19 3. Согласно этой же таблице с учетом подсчитанного коэффициента (0,035), пол пациента не влияет на формирование у него карманов клиновидной пазухи. Таким образом, исходя из данных нашего исследования, мы можем говорить о том, что вариантная анатомия клиновидной пазухи (в частности наличие ее карманов) не увеличивает риск развития патологии в ней. Кроме того, ни один из карманов в отдельности также не влияет на это. Наши данные соответствуют данным литературных источников. Кроме того, наш вывод о том, что пол пациента также не влияет на формирование карманов и наличие патологических изменений в пазухе также подтвержден литературными данными. (Kazkayasi M., 2005). Выводы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Компьютерная томография позволяет достоверно выявить особенности строения клиновидной пазухи, отличающейся большой вариабельностью анатомии. Наиболее распространенным видом карманов клиновидной пазухи из общего числа карманов являются карманы ската, наименее распространенным – карман спинки турецкого седла. При наличии карманов в пазухе наиболее частое их количество – 4. Наиболее часто встречаемое сочетание карманов – карманы большого крыла и крыловидного отростка клиновидной кости, наиболее редко встречаемое – верхнечелюстной карман и карман спинки турецкого седла. Наиболее часто встречаемый вариант развития клиновидной пазухи у исследуемых пациентов – вообще без каких-либо карманов. В нашем исследовании не выявлена зависимость развития патологических изменений в полости клиновидной пазухи от пола пациента. По нашим данным, корреляция между наличием карманов клиновидной пазухи и патологическими изменениями в ней отсутствует. Мы не обнаружили связь между наличием какого-либо кармана и патологическими изменениями в пазухе. 20 Благодарности Мы выражаем нашу особую благодарность Сергею Менделевичу Глаголеву за организацию научной деятельности. Мы благодарим Елену Александровну Степанову за научное руководство и помощь в работе, а так же кафедру лучевой диагностики московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за предоставление материалов. Список литературы 1. Пажинский Л. В. Клинико-морфологическая оценка альтернативно-варьирующих признаков строения полости носа и около носовых пазух при хроническом риносинусите // автореферат канд.дис., Санкт-Петербург, 2011, 32стр. 2. Пискунов И. С. Варианты анатомического строения клиновидных пазух // От традиционной рентгенологии к новым направлениям лучевой диагностики, 2012, стр. 53-61 3. Чеглакова Е. Н. Варианты анатомического строения клиновидных пазух и их клиническое значение // автореферат канд.дис., Курск, 2011, 26стр. 4. Al-Abri Rashid, Bhargava Deepa, Al-Bassam Wameedh, Al-Badaai Yahya, Sawhney Sukhpal. Oman Med Journal, 2014, Vol. 29, No 2, pp. 110–113. 5. Başak S., Akdilli A., Karaman C. Z., Kunt T. Assessment of some important anatomical variations and dangerous areas of the paranasal sinuses by computed tomography in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000, Sep; Vol. 55, No 2, pp. 81-89. 6. Bolger W., Butzin C., Parsons D. paranasal sinus bony anatomical variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery// Laryngoscope, 1991, Vol. 101, pp. 56-64. 7. Budu V., Mogoanta Carmen Aurella, Fanuta B., Bulescu I. The anatomical relations of the sphenoid sinus and their implications in sphenoid endoscopic surgery // Romanian Journal of Morphology & Embryology, 2013, Vol. 54, No 1, pp. 13-16. 8. Earwaker J. Anatomic variations in sinonasal CT. Radiographics, 1993, Vol. 13, No 2, pp. 381-415. 9. Kantarci M., Karasen R.M., alper F., Onbas O. et al. Remarcable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance. Eur. J. Radiol// 2004/ Vol. 50, No 3, pp. 296-302. 10. Kazkayasi M., Karadeniz Y., Arican O. Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography. Rhinology, 2005, Vol/ 43, pp. 109-114. 11. Hewaidi G.H., Omami GM. Anatomic Variation of Sphenoid Sinus and Related Structures in Libyan Population: CT Scan Study // Llibyan Journal of Medicine, 2008, Vol. 3, No 3, pp. 128-133. 12. Hiremath Rudresh, Suligavi Shashidhar, Manswini Pol, Anegundi T.J., Rudrappa K. A Computed Tomographic Study on the Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Its Related Structures in a North Karnataka Population // Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2012, Vol. 6, No. 7, pp. 1262-1265. 13. Meyers R. M., Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeon's perspective. Laryngoscope, 1998, Vol. 108, No 3, pp. 422-425. 14. Nouraei S. A., Elisay A. E., Dimarco A., Abdi R., Majidi H., Madani S. A. Variations in paranasal sinus anatomy: implications for the pathophysiology of chronic rhinosinusitis and safety of endoscopic sinus surgery. Journal Otolaryngol Head Neck Surgery, 2009, Vol. 38, No 1, pp. 32-37. 15. Önder Turna, Mustafa Devran Aybar, Yeşim Karagöz, Göksel Tuzcu. Anatomic Variations of the Paranasal Sinus Region: Evaluation with Multidetector CT // Istanbul Medical Journal, 2014. 21 Приложение Таблица 1 Анамнестические данные пациентов (часть для примера) Патологи я Год рождения Возраст Котр Всего кармано в 0 0 0 - 1941 73 0 0 0 - 1991 23 0 0 0 0 + 1941 73 0 0 0 0 0 + 1994 20 0 0 0 0 0 0 + 1951 63 0 0 0 0 0 0 0 + 1954 60 0 0 0 0 0 0 0 0 + 1953 61 ж 0 0 0 0 1 0 0 1 - 1924 90 № п/п МК Пе р Пол СК БК ВЧ СТС 1 ж 0 2 ж 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 ж 0 0 0 0 4 ж 0 0 0 5 ж 0 0 6 ж 0 7 ж 8 9 ж 0 0 0 1 0 0 0 1 - 1966 48 10 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 - 1971 43 11 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 - 1979 35 12 м 0 0 0 0 0 0 0 0 - 1949 65 13 м 0 0 0 0 0 0 0 0 - 1954 60 14 ж 0 0 0 1 0 0 0 1 + 1956 58 15 ж 0 0 0 1 0 0 0 1 + 1957 57 16 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 + 1930 84 17 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 + 1974 40 18 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 + 1962 52 19 ж 1 0 0 0 0 0 0 1 + 1942 72 20 м 0 0 0 0 0 0 0 0 + 1952 62 21 м 0 0 0 0 0 0 0 0 + 1943 71 22 ж 0 0 0 1 1 0 0 2 - 1961 53 23 ж 1 1 0 0 0 0 0 2 - 1965 49 89 ж 2 0 0 0 2 0 0 4 - 1954 60 90 ж 2 1 0 1 0 0 0 4 - 1950 64 22 Таблица 2 Наиболее часто встречаемые вариации карманов (часть для примера) № Число пациентов % встречаемости СК БК МК Пер ВЧ СТС Котр Всего карманов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 43 21 20 18 15 13 11 11 11 10 10 7,13% 3,48% 3,32% 2,99% 2,49% 2,16% 1,82% 1,82% 1,82% 1,66% 1,66% 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 2 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4 3 3 1 1 2 3 4 Без патологии 23 9 8 13 6 10 7 5 4 5 2 С патологией 20 12 12 5 9 3 4 6 7 5 8 Таблица 3 Число карманов с патологией и без для каждого вида Патология + Всего СК 355 358 713 БК 215 202 417 МК 148 132 280 Пер 194 205 399 ВЧ 251 206 457 СТС 52 33 85 Котр 154 136 290 23 Таблица 4 Распределение пациентов по полу, патологии, общему числу карманов Число карманов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Патология + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего + Всего Всего Общее число 23 20 43 23 25 48 33 37 70 38 52 90 56 42 98 35 31 66 26 30 56 20 23 43 18 15 33 13 8 21 12 5 17 7 8 15 1 2 3 % внутри группы 46,51% 52,08% 52,86% 57,78% 42,86% 46,97% 53,57% 53,49% 45,45% 38,10% 29,41% 53,33% 66,67% Женщины 10 10 20 15 9 24 17 24 41 18 20 38 30 22 52 13 14 27 13 9 22 7 11 18 9 9 18 4 4 8 8 2 10 3 4 7 1 1 2 Мужчины 13 10 23 8 16 24 16 13 29 20 32 52 26 20 46 22 17 39 13 21 34 13 12 25 9 6 15 9 4 13 4 3 7 4 4 8 0 1 1 - 603 305 287 148 316 157 + 298 139 159 24
