Работая с клиническими последствиями травмы
advertisement
Работая с клиническими последствиями травмы Дэвид Раков доктор медицины, член Американской психоаналитической ассоциации и Американской психиатрической ассоциации, преподаватель Филадельфийского центра психоанализа, медицинский директор Консультативной службы Нижнего Мериона. Мы собираемся поговорить о психологической травме и рассмотреть пример из клинической ситуации, затрагивающий вопросы появления травмы и обращения с ней. Я буду обсуждать эту тему под тремя заголовками: «травма в современном мире»; «некоторые психоаналитические идеи о травме» и «клинический пример травмы». Очевидно, что эта тема слишком широка, и сегодня мы сможем остановиться лишь на отдельных моментах. Под «психологической травмой» я имею в виду переживание сокрушающей стимуляции, содержащей опасность, которая сопровождается шоком, страхом, беспомощностью и опасностью для обычных психических функций (Moor & Fine, 1990). Эта стимуляция может исходить изнутри или снаружи, и реакция может быть в форме оцепенения или дезорганизующей паники. Травма может оставить симптомы, которые состоят из чрезмерной бдительности и сверх-возбуждения; торможения или притупления эмоциональной реактивности; интрузивных мыслей или вспышек воспоминаний; или сильного отрицания и избегания. Таким образом, травма, в некотором смысле, это двойное повреждение, потому что она представляет собой серьезный аффективный вызов и угрозу чувству безопасности и контроля и, в тоже время, снижает способность психического аппарата отвечать эффективно и обдуманно. Последствия могут варьировать от полного восстановления предыдущего функционирования до массивных стойких повреждений и симптомов огромной тяжести. ТРАВМА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ В мире так много травмы, что вряд ли можно знать, как это комментировать. Несомненно, пост-травматические синдромы – это самые распространенные психические расстройства. На протяжении своего столетнего существования психоанализ был свидетелем истории, того, как беды вновь и вновь трансформировали мир. Эти события повлекли миллионы насильственных смертей и изощренное умышленное использование травматизации для завоевания, удержания власти и уничтожения в ряде стран целых этнических групп. Эти действия продолжаются с не меньшей силой и поныне, и слабые, неуверенные ответы международного сообщества на новое насилие подчеркивают нашу общую беспомощность в предотвращении травмы в больших масштабах. Но еще сильнее мы нуждаемся в инструментах и мудрости отвечать в меньших масштабах и быть способными исцелить чей-то маленький мир, когда наши пациенты приходят к нам за помощью и пониманием. После событий 11 сентября в психоаналитической литературе появилось очень много работ о психологической травме, коллективной или индивидуальной. Я думаю, мы должны понимать этот поток обсуждения как ответ группы на собственную травму, как способ собрать воедино наше коллективное знание, наш единственный источник власти и контроля, и как способ напомнить себе, что мы не беспомощны. Это излияние хотя и восстанавливает уверенность, но также напоминает нам, что мы живем в том же самом психологическом мире, как и наши пациенты, и во многом разделяем их истории и идентичности. Что это значит для клинической ситуации? Как мы увидим, важное последствие влияния травмы – это снижение способности думать, использовать свой ум (mind) адаптивно. Поэтому разделяемая травма, особенно непризнанная, приводит к взаимному избеганию определенных тем или чувств, заговору молчания, с которым мы слишком хорошо знакомы из жизни наших пациентов. Понятно, что такое положение в терапевтической ситуации противостоит нашим целям свободного выражения и роста. Каждая культура имеет свои собственные исторически обусловленные запрещенные травматичные темы. Например, в течение долгого времени сексуальное насилие (abuse) был одной из них. В моей стране травматичный эффект расизма является трудной темой для обсуждения и часто неуловимо и молчаливо разделяется терапевтической парой. В вашей стране хорошо известна долгая и тяжелая история инициируемых государством репрессий, повлекших несчетное количество травм и потерь. Когда страх, гнев, горе и ощущение соучастия входят в терапевтический диалог, это легко может пугать и вызывать отрицание или избегание у обеих сторон. Мы постоянно испытываем и укрепляем нашу собственную способность оставаться объективными. Это та задача, для выполнения которой мы нуждаемся друг в друге. НЕКОТОРЫЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ИДЕИ О ТРАВМЕ Самые ранние формулировки Фрейда, касающиеся симптомообразования, основывались на травме как на его причине. Теории Брейера и Фрейда о влиянии травмы были призваны объяснить их открытие, что, когда они помогали своим пациентам вспомнить неприятные события и поместить их в определенный контекст, наступало симптоматическое облегчение. Как вы знаете, интерес Фрейда затем обратился к пониманию психодинамики внутреннего конфликта, первенству психической реальности и роли бессознательной фантазии. Он несомненно различал патогенные эффекты травмы и патогенные эффекты конфликта, когда писал: «Случается также, что травматическое событие, сокрушающее все основы прежней жизни, останавливает людей настолько, что они теряют всякий интерес к настоящему и будущему и постоянно поглощены психической концентрацией на прошлом" (Freud, 1916-1917. p. 276). Как отмечал Блюм (Blum, 2003): «сокрушенное Я», т.е. дезорганизованная личность, является теоретической формулировкой, отличающейся от симптомов, основанных на вездесущем бессознательном конфликте». В то время как Фрейд сосредоточивал свою энергию на чем-то другом, идеи о травме продолжали влиять на его размышления о таких вопросах как навязчивое повторение, травматические неврозы войны, и, возможно, о сущности (core) человеческой личности, как это выразилось в его понятии инстинкта смерти. Клиническая работа с выжившими после массивной психической травмы позволила документально зафиксировать то, насколько защиты могут возвращаться обратно к примитивным, таким как отрицание и диссоциация, насколько эмоциональная жизнь может быть сведена к оцепенелому избеганию ярости и страха и как когнитивные способности, особенно память, могут быть надолго подвержены угрозе (permanently compromised) (например смотри Laub & Auerhahn, 1993). Разъединение переживания и языка, отсутствие слов для мыслей и чувств может быть особенно серьезным (Krystal, 1978). Недавно Питер Фонаги и Мэри Тэджит (Fonagy & Target, 1996a, 1996b, 2000) описали с развитийной точки зрения трансформацию детского буквального взгляда на мир, тождественности (identity) мысли и реальности, в рефлексивный, «ментализированный» взгляд через активность игры и «делания понарошку, притворства» («pretend»). Они говорят о двух модусах мышления: модусе «психической эквивалентности» и модусе «делания понарошку». В первом ребенок ожидает, что его внутренний мир соответствует внешнему, и «субъективный опыт часто будет искажаться для того, чтобы соответствовать информации, приходящий извне» (1996a). В модусе «делания понарошку» «внутреннее состояние осмысляется как не имеющее отношения к внешнему миру и не переплетенное с ним». С интеграцией этих двух модусов, которая появляется, по утверждению авторов, приблизительно с 4 до 5 лет, «появляется способность сверять идеи с реальностью и, следовательно, сдерживать (moderate) их влияние». Различение имеющегося и возможного, игра с альтернативными переживаниями в фантазии и толерантность к вытекающим аффектам, - это то, что Фонаги и Тэджит назвали прогрессивной «ментализацией» опыта. Ментализация позволяет переработать многочисленные болезненные и тревожащие внутренние события, особенно при сообщении о них заботящемуся, контейнирующему и способному их выдержать взрослому. Травма покушается на способность ментализировать как до, так и после интеграции этих двух модусов. Если сознательное переживание болезненных внутренних состояний слишком сильно, или сообщение о таких состояниях приводит к враждебной реакции заботящегося лица, результатом может быть утрата способности к ментализации и опора на более ранние формы искажения или отрицания. Кроме того, опора на язык как на средство выражения уменьшается, и усиливается использование соматического переживания в качестве способа как выражения, так и претерпевания (tolerating) аффекта. Я перейду теперь к клиническому материалу психоаналитической психотерапии молодого мужчины, чья детская травма была особого вида, с угрозой воспроизведения на каждой стадии его жизни. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ТРАВМЫ Майкл только что отпраздновал свое тридцатилетие. Майкл только что переехал в свою собственную квартиру и учится на подготовительных курсах, чтобы подготовиться к поступлению в институт (профессиональную школу). Майкл больше не напивается и не курит марихуану, как он многие годы делал до такой степени, что вряд ли его когда-либо можно было назвать абсолютно трезвым; он больше не играет в азартные игры на деньги, которых у него почти нет, он больше вообще не играет с судьбой; он больше не курит сигарет; он больше не посещает проституток, особенно, уличных проституток. Майкл весит 400 фунтов (181 кг), что более чем на 100 фунтов (45 кг) меньше, чем год назад. Впервые я встретил Майкла, когда он был в позднем подростковом возрасте. Ему было настолько невыносимо признать свои трудности, он был так переполнен стыдом и так легко раним, что остался в лечении не более чем на несколько недель. В то время он весил 300 фунтов (136 кг). Майкл вернулся в терапию примерно через год после окончания университета. В то время он работал в качестве члена обслуживающего персонала службы психического здоровья. Он чувствовал себя подавленно, у него было несколько друзей детства (мужчин), но не было девушки, из-за чего он очень тосковал. Он «не имел направления в жизни и был несосредоточенным». Он был в тисках различных привычек, упомянутых ранее. Тогда он весил 450 фунтов (204 кг). Майкл с раннего возраста был гиперактивным и проявлял серьезные симптомы синдрома дефицита внимания. Он был неугомонным и постоянно находился в движении. Он легко становился перестимулированным и агрессивным. Его расстройство было довольно рано выявлено, и ему были назначены медикаменты, но его родители относились к этому лечению амбивалентно, поэтому лекарства, хотя и были эффективными, давались нерегулярно. Более того, его отец, добросовестный медицинский работник, также страдал от серьезного нарушения внимания и отвлекаемости. Поэтому он тратил много дополнительного времени для завершения своей работы, часто возвращаясь домой около полуночи. В результате мать Майкла, сама тревожная и безутешная женщина, должна была справляться одна с Майклом и его двумя старшими сиблингами, которые еле его терпели. Наихудшей проблемой были вспышки Майкла, в которых он становился настолько переполнен гневом, что мог физически напасть на других людей. Когда он подрос и стал большим и сильным для своего возраста, действенное вмешательство (forceful interruption) членов его семьи и учителей позволило ему лучше контролировать себя. Он усвоил, что если он удалится из ситуации и уйдет в свою комнату, то он может заставить себя уснуть. Когда он просыпался, то был спокойнее, хотя и переполнен раскаянием и стыдом за утрату контроля. Его последняя вспышка была в начале подросткового периода. С тех пор он научился отвлекать себя от своих импульсов с помощью погружения в умственные игры, такие как отгадывание кроссвордов или чтение. Позже он прибегал к химически измененным состояниям сознания, вызванным алкоголем или марихуаной. Он искал контролируемого и заведомо опасного возбуждения от азартных игр или секса. Или же он мог есть. Все есть и есть. Через несколько лет лечения Майкл объяснил, что переедание не приносило ни чувственного удовлетворения, ни даже подавления аппетита. Это было диссоциативное состояние, в котором постоянное внутреннее перебирание постыдных воспоминаний могло быть временно приостановлено. Если он позволял себе думать свободно, и если не был притуплен наркотиками или отвлечен возбуждением, он переживал повторяющиеся воспоминания об унизительных ошибках, о потере контроля над его наполненным яростью или неистовым Я, или о расстраивающих его упреках взрослых. Лекарства не воспринимались как поддержка его компетентности или самоконтроля. Они казались средством заставить его думать, не отвлекаясь, о его несчастном и дефектном Я. Он мог позволить прислушиваться к самому себе в моем присутствии, которое, конечно, было поддерживающим и не требовательным, но «выключал» все мысли об этом до нашей следующей встречи. Если разговор становился слишком интенсивным, оргия переедания продолжалась. У Майкла есть много сильных сторон. Он очень умный. Он любит других людей и имеет прекрасное чувство юмора, часто направленное на себя. Он искренний, непосредственный, и поэтому если его друзья вынуждены были просить его вести себя подругому, например, когда они стеснялись перед девушками своего громкого и назойливого друга, они делали это уважительно и не отвергающим образом. Он также идентифицировался с родительскими ценностями усердной работы и ответственности. Он стремился к тому, чтобы быть способным содержать себя самостоятельно. Как терапия Майкла помогла ему измениться? Безусловно, непрерывная доступность некритикующего союзника были альтернативой дезорганизованным и раздраженным вмешательствам его родителей. Когда он был способен раскрыть некоторые интимные детали своей личной жизни, такие как использование проституток и порнографии, было удивительным и приносящим облегчение помещение этих действий в контекст его одиночества, его потребности в утешении, его страха раскрыть себя перед потенциально критичной женщиной, которая была равной ему. Интерпретация его зависимости от возбуждения как альтернативы унижению и отчаянию была пережита, после многих повторов, как проявление эмпатии. В ней были помещены в слова то, что он боялся выразить сам. Он также слышал от терапевта, что не должен «утверждаться» передо мной, поэтому он пытался выполнять задачи, которые бы соответствовали его способностям, а не находить, например, работу, требующую навыка написания статей, то есть, связанную с самыми слабыми его сторонами, что приводило бы к новым неудачам. Майкл начать принимать лекарства, которые помогли ему с проблемами концентрации, памяти и самоконтроля. Прошло более трех лет, прежде чем он окончательно согласился с предписаниями врача и стал принимать лекарства регулярно. Он начал ходить на занятия в другой университет, в том числе на те, которые он уже прослушал, но «ничему не научился». Также он согласился (после достижения 530 фунтов (240 кг)) провести несколько недель в клинике другого штата, специализирующейся на лечении проблем питания, при поддержке частыми телефонными сессиями. Он продолжил осуществлять самоконтроль, который он смог там обрести. ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ Майкл – это человек, который переживал травму опасной и вызывающей беспокойство потери контроля, что приводило к избеганию, сужению переживания, диссоциации и опоре на соматическое выражение. Он также развил зависимость от изменяющих настроение веществ, чтобы предотвратить болезненные психические состояния, состояния, которые были всегда близки к осознанию и не могли быть вытеснены. Он описывает тенденцию, при которой травматические переживания вторгались в сознание и воспроизводились в его внутреннем перебирании напоминаний о прошлых неудачах. Поначалу он не смог использовать терапевтическую ситуацию как безопасное место, в котором он мог бы сравнить свое внутренне прогнозирование повторения катастрофы с более милостивыми альтернативами. Вначале он совсем не мог исследовать, использовать «делание понарошку» и игровые аспекты терапии. Затем в течение длительного времени после этого он мог это делать лишь в присутствии терапевта. Его терапия иллюстрирует роль контейнирования и поддержки в сочетании с инсайтом, по мере того как он мог его переносить. Эта комбинация, я думаю, позволила Майклу трансформировать свое восприятие меня – и себя – от фрагментарного и отрицающего, к более цельному и ценному. Восстановление Майкла пока довольно хрупкое. Он старается изо всех сил поддерживать свое самоуважение, когда бывает несовершенен в своих занятиях. Он тоскует по потере контроля над собой, хотя и боится этого, по разрядке стресса и выражению фрустрации. Он жаждет вернуться в те времена, когда он был над правилами, когда последствия не имели значения, когда он не должен был страдать от интернализованного контроллера. Он тоскует по «не-думанию». Перевод Э. Зиминой ЛИТЕРАТУРА Blum, H. (2003). Psychic trauma and traumatic object loss. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51, 415-432. Fonagy, P and Target, M. (1996a). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-analysis, 77, 217-233. Fonagy, P and Target, M. (1996b). Playing with reality: II. The development of psychic reality from a theoretical perspective. International Journal of Psycho-analysis, 77, 459-479. Fonagy, P and Target, M. (2000). Playing with reality: III. The persistence of dual reality in borderline patients. International Journal of Psycho-analysis, 81, 853-873. Freud, S. (1916-1917) Introductory Lectures on Psycho-analysis. S.E., XVI. Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoanalytic Study of the Child, 33, 81-116. Laub, D and Auerhahn, NC. (1993). Knowing and not knowing massive psychic trauma: forms of traumatic memory. International Journal of Psycho-analysis, 74, 287-302. Moore, BE and Fine, BD (eds). (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven: Yale University Press.
