МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Герпесвирусные инфекции (ЦМВИ, ветряная оспа, опоясывающий герпес, ЭпштейнБарр вирусная инфекция). Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться основным принципам диагностики, лечения и профилактики
герпеc-вирусных инфекции у детей.
Студент должен знать:
 классификацию герпес-вирусных инфекций;
 этиологию, эпидемиологию цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы, ВЭБинфекции;
 основные фазы патогенеза и патоморфологические изменения в поражаемых органах;
 классификацию клинических форм герпес-вирусных инфекции;
 клинику у детей разного возраста;
 связь ветряной оспы с опоясывающим лишаем;
 клинику типичных и атипичных форм ветряной оспы у детей;
 дифференциальный диагноз ветряной оспы;
 лабораторные методы диагностики герпес-вирусных инфекции;
 принципы лечения герпес-вирусных инфекции у детей.
Студент должен уметь:
 собрать анамнез заболевания;
 провести объективное обследование больного;
 на основании клинико-эпидемиологических данных сформулировать клинический
диагноз;
 наметить план обследования больного;
 назначить режим, питание, медикаментозное лечение больным в зависимости от формы
заболевания и возраста;
 составить план диспансерного наблюдения;
 провести противоэпидемические мероприятия.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. К какому семейству относятся герпес-вирусы?
2. Назовите источники инфекции и основные пути передачи.
3. Где можно обнаружить герпес-вирусы?
4. Где происходит репликация различных вирусов этой группы?
5. С чем связано многообразие клинических проявлений?
6. Какие методы используются для диагностики герпес-вирусных инфекций?
7. Методы забора материала для лабораторных обследований.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Классификация герпес-вирусных инфекций.
2. Свойства возбудителей герпес-вирусных инфекций.
3. Эпидемиология разных инфекций этой группы.
4. Клинико-патогенетические параллели при ветряной оспе.
5. Классификация клинических форм ЦМВ-инфекции.
6. Инфекционный мононуклеоз – синдром или болезнь?
7. Лабораторные методы диагностики герпес-вирусных инфекции.
8. Принципы лечения герпес-вирусных инфекции у детей.
9. Первичная и вторичная профилактика.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 7 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 38°С, сыпь, головную боль, слабость,
изменение походки, головокружение.
Анамнез заболевания: заболел остро с повышения температуры тела до 38°С и появления
высыпаний на волосистой части головы и туловище. Новые подсыпания отмечались в
течение еще трех дней, температура тела держалась на субфебрильных цифрах. В
последующие дни состояние оценивалось как удовлетворительное. Получал местное и
симптоматическое лечение, на 7-й день болезни состояние ребенка резко ухудшилось:
наблюдалось повышение температура тела вновь до 38°С, головная боль, изменение
походки, головокружение.
Анамнез жизни: ребенок от IV беременности на фоне токсикоза в первом триместре
беременности, роды II срочные, масса тела – 4050 г, рост – 58 см, на грудном вскармливании
до 6 месяцев. НПР и физическое развитие соответствовало возрасту.
Прививки – соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, дизентерия. До одного года состоял на учете у
невролога с диагнозом перинатальное поражение ЦНС.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными родители отрицают. В группе д/с
карантина нет.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Осмотр: состояние тяжелое. Температура тела 37,7°С. Очень вялый, сидеть и стоять без
поддержки не может, адинамичный. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, но речь
дизартричная. На коже лица, туловища, конечностей - множественные корочки до 5 мм в
диаметре, без признаков инфицирования. Слизистая ротоглотки чистая. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 94 в минуту. Живот мягкий,
доступен глубокой пальпации. Паренхиматозные органы не увеличены. Менингеальные
симптомы отрицательные. Неустойчив в позе Ромберга, пальце-носовую пробу выполняет
неуверенно.
Гемограмма: Эр – 3,7×1012/ л, Hb – 126 г/л, Le – 6,4×109/ л, э – 4%, с – 26% , л – 65%, м – 5%,
СОЭ – 10 мм/час.
Ликвор: бесцветный, прозрачный, вытекает каплями, цитоз 8×106/л, лимф. – 90%, мон. –
10%, сахар – 0,30 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
4. Назначьте лечение.
5. Методы профилактики данного заболевания.
6. Предполагаемый прогноз.
Задача №2.
Девочка, 2 года.
Жалобы: на повышение температуры до 37,6С, появление сыпи.
Анамнез заболевания: заболела 2 дня назад. Появилась субфебрильная температура,
недомогание. К вечеру мама заметила появление на коже мелких розоватых пятнышек,
которые затем превратились в пузырьки с прозрачным содержимым.
Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза I половины,
угрозы прерывания во II половине. Роды в сроке 37 недель, масса тела при рождении 3600 г.
На грудном вскармливании до 1 года. Развивалась без отклонений.
Прививки все по календарю.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, ОКИ в 1 год.
Эпиданамнез: была в контакте с бабушкой, у которой 2 недели назад были везикулезные
элементы в обрасти грудной клетки, сопровождавшиеся болью.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает, активная. Кожные
покровы физиологической окраски, на коже спины, груди, живота, волосистой части головы
необильные везикулезные элементы, диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым, кроме
этого есть элементы папулезного характера, единичные корочки. Слизистые розовые. На
мягком небе единичные везикулы. Миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС – 92 минуту. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул и
мочеиспускание без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие изменения лабораторных данных возможно ожидать в данном случае?
3. Назначьте лечение.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Методы профилактики данного заболевания.
5. Заключительный контроль знаний студентов проводится путем решения задач с
последующим обсуждением результатов.
6. Подведение итогов занятия. Ассистент подводит итоги занятия, оценивает знания
студентов, дает задание на дом.
7. Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
Составьте таблицы дифференциального диагноза.
Признаки
Ветряная оспа
Диссиминированная форма
простого герпеса
Данные эпиданамнеза
Характер сыпи
Гепатоспленомегалия
Реакция
со
стороны
лимфатических узлов
Признаки
Ветряная оспа
Данные эпиданамнеза
Характер и локализация
сыпи
Интоксикация
Реакция
лимфатических
узлов
Малиновый язык
Синдром ангины
Изменения
вегетативной
системы
Скарлатина
Признаки
Температура
Бледность
Сыпь
Локализация
Этапность высыпания
Пигментация
Реакция лимфоузлов
Затруднение носового дыхания,
гнусавость
Характер налетов на
миндалинах
Изменение контуров шеи
Гепатоспленомегалия
Изменения периферической
крови
Инфекционный
мононуклеоз
Дифтерия
ротоглотки
локализованная
Краснуха
Корь
Скарлатина Ангины
Аденовирусная
инфекция
Литература:
1.В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.: ил.
2. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
3.Коломиец А.Г., Вотяков В.И. и др. Генерализованная герпетическая инфекция: факты и
концепция. – Минск, Наука и техника, 1992.
4.Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция. – М., Медицина, 1987.
5. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
6. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
7. Острые и рецидивирующие тонзиллиты у детей : учеб. пособие / сост. : М. Н. Канкасова и
др. - Ижевск : ИГМА, 2012 (УМО)
8. www.books-up.ru Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Исаков
В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В.: 2013. – 670с.
9. Педиатрия : курс лекций / авт. : А. М. Ожегов [и др.] . - Ижевск : ИГМА, 2012.Глава
Лимфаденопатии у детей
10. www.studmedlib.ru. Учайкин, В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни
у детей : учебник: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с. (УМО) глава Заболевания вызываемые
вирусами семейства герпеса
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«ВИЧ-инфекция у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Профилактика».
Цель
занятия:
научиться
выявлять
ранние
симптомы
болезни,
клиникоэпидемиологической и лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, изучить вопросы лечения,
профилактики, диспансеризации.
В результате изучения темы студент должен знать:
 строение и свойства возбудителя ВИЧ-инфекции;
 эпидемиологию ВИЧ-инфекции, контингенты риска по ВИЧ-инфекции;
 особенности патогенеза ВИЧ-инфекции у детей;
 особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей в возрастном аспекте;
 классификацию ВИЧ-инфекции у детей;
 диагностику ВИЧ-инфекции на основании совокупности клинико-эпидемиологических и
лабораторных данных;
 дифференциальный диагноз ВИЧ-инфекции от первичных иммунодефицитов и от
иммунодефицитных состояний, возникших в связи с длительным применением
кортикостероидных гормонов и химиотерапией;
 дифференциальный диагноз ВИЧ-инфекции от инфекционного мононуклеоза (ЭВБ, ЦМВ
и других возбудителей), аутоиммунных заболеваний, заболеваний крови;
 препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции, и схемы терапии;
 систему профилактических мероприятий.
Студент должен уметь:
 собрать анамнез развития болезни;
 собрать эпиданамнез детей групп риска по ВИЧ-инфекции;
 осмотреть ребенка и выявить опорные симптомы для каждой стадии болезни;
 сформулировать предварительный диагноз согласно общепринятой классификации;
 выделить основные профилактические мероприятия при подозрении на ВИЧ-инфекцию.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Характеристика возбудителя ВИЧ-инфекции.
2. Какие существуют этапы и законы развития эпидемии ВИЧ?
3. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.
4. Какие методы используют в диагностике ВИЧ?
5. Современные подходы к назначению антиретровирусной терапии.
6. Эпидемиология ВИЧ-инфекции.
7. Профилактика ВИЧ-инфекции.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Дайте характеристику ВИЧ.
2. Назовите особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции.
3. Перечислите группы детей, угрожаемых по ВИЧ-инфекции.
4. Каков патогенез ВИЧ-инфекции?
5. Классификация ВИЧ-инфекции.
6. Назовите периоды заболевания и дайте характеристику каждого из них.
7. Перечислите особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста.
8. На основании какой информации можно поставить предварительный диагноз ВИЧинфекции?
9. Что необходимо для установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции?
10. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
11. Где и какими препаратами будете лечить ВИЧ-инфицированного ребенка?
12. Каков прогноз заболевания?
13. Какова профилактика ВИЧ-инфекции?
Учебные клинические задачи:
Выписка из истории развития ребенка №1.
Ф.И.О.: Лошкарева Руслана Руслановна
Дата рождения: 12.10.2004.
Перенесенные заболевания:
14.10.2004 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С, ПП ЦНС, ранний
восстановительный период.
16.11.2004 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С
25.12.2004 ОРВИ, бронхит
26.01.2005 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С, ППЦНС,
восстановительный период. Атопический дерматит
2.01.2005
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С. Анемия I cт.
Атопический дерматит
16.07.2005 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С. Атопический
дерматит, младенческая форма.
12.04.2006 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С. Атопический
дерматит, ремиссия.
27.04.2006 Атопический дерматит, младенческая форма, ремиссия.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Донесение о снятии с учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
Ф.И.О.: Лошкарева Руслана Руслановна
Дата рождения: 12.10.2004.
Пол - девочка.
Ребенок матери: Жижиной Яны Владимировны
Дата рождения матери: 29.11.1984.
Ребенок не отказной, проживает в семье.
Место рождения: УР, г. Ижевск, роддом №5.
Место регистрации матери: УР, г. Ижевск, ул. …, д. …, кв. ...
Место фактического проживания: УР, Можгинский район, деревня Мельниково, улица
Нагорная д. 13 кв. 1.
Дата снятия с диспансерного учета: 06.05.2005.
Причина снятия: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты
лабораторной диагностики.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
ИФА 13.04.2006 (-) не обнаружено.
Иммунный блоттинг 19.04.2004 (-) не обнаружено
ПЦР 16.11.2004 (-) не обнаружено
12.10.2005 (-) не обнаружено
Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
Ребенок матери: Жижиной Яны Владимировны
Дата рождения матери: 29.11.1984.
Дата рождения ребенка:12.10.2004.
Пол - девочка.
Масса ребенка при рождении: 3478 г, рост 51 см.
Ребенок не отказной, проживает в семье.
Место рождения: УР, г. Ижевск, роддом №5.
На искусственном вскармливании.
Клинический диагноз: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С, ПП ЦНС,
ранний восстановительный период.
Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: ретровир – 2 мг/кг.
Место регистрации матери: УР, г. Ижевск, ул. …, д. …, кв. …
Первое обращение по поводу беременности: 17.06.2004.
Срок постановки на учет в женской консультации: с 12 по 23 неделю.
Дата установления ВИЧ-инфицирования: 18.09.2002.
Путь инфицирования: парентеральный.
Проведена перинатальная профилактика ВИЧ в период беременности препаратом тимазид в
дозе 0,6 г/сут с 24 по 28 неделю, в родах препаратом ретровир в стандартной дозе в 39
недель. Родоразрешение путем кесарева сечения.
Антропометрические данные
Возраст
При
3 мес.
рождении
Показатели
Вес
3478
6480
Рост
51
63
ОГ
33
39
ОГр
33
38
6 мес.
9 мес.
12 мес.
7380
42
43
8100
43
44
8600
72
43,5
46
Профилактические прививки
АКДС:
I 22.03.2005 0,5
с 332-12
II 17.05.2005
0,5v 0279-1
III 16.08.2005
0,5v 02796
Против паротита: 22.12.2005
0,5
с 00367
Против краснухи: 16.02.2006
0,5 с 396
Против полиомиелита:
22.03.2005 0,5W 1396-2
17.05.2005 0,5V 02796
16.08.2008 0,5V 02796
Реакция Манту: 12.10.2005 (-) отр.
Против гепатита «Вирион»
V1 геп В: 12.10.2004
0,5
с 441203
V2 геп B: 12.11.2004
0,5
V3 геп В: 12.07.2005
0,5
с 060404
Динамика гематологических показателей и иммунограммы
Дата
26.01.2005
11.04.2005.
12.10.2005.
Показатели
Эр/Hb
4,12/111
4,59/125
4,11/97
Tr
450
290
280
Le
9,4
10,2
9,3
мон
5 (0,47)
2 (0,20)
4 (0,37)
лимф
63
67
68
12.04.206
5,35/123
220
8,2
6
-
Тл
Тх
Тs
Вл
Ig
A
M
G
(5,92)
66
(3,91)
41
(2,43)
2
(1,48)
18
(1,07)
0,50
0,68
4,17
Полный анализ крови
Дата
13.10.2004
Показатели
СОЭ
Hb
190
Er
4,15
Le
25,4
эоз
3
п/я
с/я
66
лимф
20
мон
11
Tr
328
Rt
ЦП
Ht
-
(6,83)
72
(4,92)
30
(2,05)
42
(2,87)
10
(0,68)
0,97
1,24
3,56
(6,32)
-
-
42
(2,65)
-
40,4
(2,995)
9,6
(711)
-
-
-
26.01.2005
11.04.2005
12.10.2005
12.04.2006
6
111
4,12
9,4
5
1
26
63
5
450
27,0
26,8
6
125
4,59
10,2
1
80
67
2
290
27,2
28,9
6
97
4,11
9,3
3
25
68
4
280
23,6
-
5
123
5,35
8,2
10
1
23
60
6
220
22,5
34,5
Электрофорез белков сыворотки крови
Дата
26.01.2005
12.04.2005
Показатели
%
г/л
%
г/л
Альбумины
60,18
32,5
62,01
40,3
α1
3,51
1,90
3,26
2,12
α2
14,04
7,58
13,32
8,66
β
12,15
6,56
9,73
6,33
γ
10,12
5,47
11.68
7,59
А/Г
1,51
1,63
Общий белок
54,0
65,0
13.10.2005
%
г/л
61,04
39,07
3.35
2,15
11,11
7,11
11,74
7,52
12,76
8,16
1,57
64,0
13.04.2006
%
г/л
62,33
37,4
3,01
1,8
11,49
6,89
9,99
6,0
13,18
7.91
1,65
60,0
Биохимический анализ
06.07.2005 Тимол. проба 3,6 ед. АСТ 24,4 ед. АЛТ 28,8 ед/л
12.10.2005 Тимол. проба 2,0 ед. АСТ 28,7 ед. АЛТ 13,9 ед/л
12.04.2006 Тимол. проба 1,8 ед. АСТ 39,2 ед.
ИФА
ЦМВИ
toxo
хламидии
4.02.2005
IgM
0
0
0
IgG
0
65
0
13.10.2005
IgM
0
0
0
IgG
0
0
0
Осмотр специалистами
Хирург
12.04.2005
ЛОР
12.04.2005
Невропатолог 12.04.2005
12.04.2006
Окулист
12.04.2005
Патологии не выявлено
Здорова
Патологии не выявлено
Задержка речевого развития
Миопия
Иммуноблот 08.02.2005 (+)
15.07.2005
ИФА на ВИЧ (-) отр.
др160, р65, р55, р40, р31, р24.
ИБ
от 26.10.2004 др160, др120, р65, р55, р5, др41, р40, р31, р24, р18.
от 15.07.2005 др160, р65, р55, р40, р31, р24.
от 24.10.2005 р65
от 19.04.2006 () отр.
ПЦР от 16.11.2004 () не обнаружено
от 12.10.2005 () не обнаружено
Гепатит В
от 27.01.2005 () не обнаружено
Гепатит С
от 27.01.2005 (+) положительно
Гепатит С
от 12.04.2005 () не обнаружено
ИФА на ВИЧ:
от 27.01.2005 (+) положительно
от 12.04.2005 (+) положительно
от 07.07.2005 (+) положительно
от 13.10.2005 (+) положительно
от 13.04.2006 () не обнаружено
от 04.10.2007 () не обнаружено
Первичный осмотр
3-и сутки.
Осмотрена в роддоме №5. Находится в изоляторе вместе с матерью. Жалоб активно нет.
Эпиданамнез: Ребенок от ВИЧ-инфицированной женщины (ИБ №1661) от 18 сентября 2002
года (антиHIV: др160, др120, др41, р55, р51, р40, р31, р24). Путь инфицирования
предположительно парентеральный, является потребителем ПАВ в/в (первитин 2000-2001гг.)
систематически, ежедневно до 2,5 мг/сут, в течение 2002 г. – эпизодически до 3-4 раз в мес.
На данный момент ремиссия? Физическую зависимость отрицает, ИБ+ получен в сентябре
2002 г., первичного осмотра в РЦ СПИД до июня 2004 г. не проводилось. У инфекциониста
РЦ СПИД наблюдалась с 23 недель беременности. В 24-26 нед. была госпитализирована в
РЦ СПИД по поводу HZV по Th1-Th2 слева, I степени тяжести.
В отделении выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, IVА. Хронический вирусный гепатит С,
репликативный тип, минимальная степень активности. Хроническая анемия смешанного
генеза. CD4 930 кл/мкл, РНК ВИЧ от 21.07.2004 – 7,2×102 копий РНК/мл.
ИФА на toxo: IgM – 0, IgG – 450 МЕ/мл.
ИФА на ЦМВИ: IgM – 0, IgG – 107 ед.
Профилактика вертикальной инфекции:
I этап – с 24 недель, тимезид 0,6 г/сут. + видекс 250 мг/сут
II этап – в родах ретровир в/в капельно
III этап – ребенок с 8-го часа жизни получает ретровир в сиропе по 2 мг/кг через каждые 6
часов.
Отец ребенка: Лошкарев Р.Н., 22.11.1981. Не работает, ВИЧ-статус (+).
Анамнез жизни: девочка от II беременности, I закончилась абортом в 2000 году, I родов.
Роды путем кесарева сечения, вес при рождении 3478 г, длина 51 см, ОГ – 33 см, ОГр – 33
см. Оценка по Апгар 8-9 баллов. К груди не прикладывалась, с рождения получает молочную
смесь, не срыгивает. Проведена V1 от гепатита В, БЦЖ не делалась.
Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, правильного сложения, без видимых
аномалий и уродств. Наружные половые органы развиты по женскому типу, большие
половые губы полностью прикрывают вход во влагалище. При осмотре крик громкий,
рефлексы живые, при плаче тремор подбородка. Кожные покровы розовые, чистые.
Пупочный остаток на скобе. Голова округлой формы, большой родничок 1,5×1,5 см, не
напряжен. Слизистая полости рта чистая. Перкуторный звук легочный, дыхание пуэрильное,
ЧДД 42 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 122 в минуту. Живот мягкий,
печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
Диагноз: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, гепатиту С. ПП ЦНС, ранний
восстановительный период. Ребенок берется на «Д» учет педиатром.
Выписка из истории развития ребенка №2.
Ф.И.О.: Макарова Кристина Александровна
Дата рождения: 15.07.2004.
Перенесенные заболевания:
16.07.2004 Перинатальный
контакт
по
ВИЧ-инфекции.
ПП
ЦНС,
ранний
восстановительный период.
20.10.2004 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
15.12.2004 ОРВИ средней степени тяжести.
22.12.2004. ОРЗ легкой степени тяжести.
18.01.2005. ОРЗ.
9.02.2005
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Вторичный вариабельный
иммунодефицит по В-клеточному типу. Рахит, подострое течение.
2.03.2005
Аллергический дерматит, обострение легкой степени тяжести.
2.11.2005
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
20.03.2006 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
30.03.2006 ФР среднее, гармоничное. НПР соответствует возрасту.
Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью
Ф.И.О.: Макарова Кристина Александровна
Дата рождения: 15.07.2004.
Пол – девочка.
Ребенок матери: Шабалкиной Ольги Александровны
ата рождения матери: 25.11.1981.
Ребенок не отказной, проживает в семье.
Место рождения: УР, г. Ижевск, роддом №5.
Место регистрации матери: УР, г. Ижевск, ул. …, д. …, кв. …
Место фактического проживания: УР, г. Ижевск, ул. Труда, д. 38, кв. 105.
Дата снятия с диспансерного наблюдения: 04.04.2006.
Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и
отрицательные результаты лабораторной диагностики.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
ИФА от 20.03.06 (отр.)
Иммунный блоттинг от 07.11.05. (отр.)
ПЦР 23.07.04. (отр) не обнаружено
20.10.04. (отр.) не обнаружено
Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью.
Ребенок матери: Шабалкиной Ольги Александровны
Дата рождения матери: 25.11.1981.
Дата рождения ребенка: 15.07.2004.
Пол – девочка.
Масса при рождении – 3326 г, рост – 51 см.
Место рождения – УР, г. Ижевск, роддом №5.
Ребенок на искусственном вскармливании.
Клинический диагноз: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: препарат – ретровир, доза 0,66 ч/з
4 часа, продолжительность с 15.07.2004 до 6 недель.
Место регистрации матери: УР, г. Ижевск, ул. …д. …кв. …
Первое обращение по поводу беременности: 16.02.04.
Срок постановки на учет в женской консультации: с 12 по 23 нед.
Дата установления ВИЧ-инфицирования: 28.02.02.
Путь ВИЧ-инфицирования – половой.
Проведена перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в период беременности препаратом
тимазид, доза 0,6 г/сут, в родах – препаратом ретровир в стандартной дозе.
Родоразрешение в сроке беременности 36-37 недель, путем кесарева сечения.
Антропометрические данные
Возраст
При
3 месяца
рождении
Вес (г)
3326
6500
Рост (см)
51
60
ОГ
34
40,5
ОГр
33
42
Прививки.
Против дифтерии
I 14.10.04.
II 2.12.04.
II 17.03.05.
0,5
0,5
0,5
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
8710
68
43
42
9900
72
45
44
10500
78
48
49
324-5
324-5
324-10
Против полиомиелита (ИПВ в/м)
14.10.2004
1 д.
W 1396-2
2.12.2004
1 д.
W 1396-2
17.03.2005
1 д.
W 1396-2
Р. Манту от 16.05.2005. – отр.
БЦЖ – м/о
Динамика гематологических показателей и иммунограммы:
Полный анализ крови
Дата
20.10.2007 7.02.2005 4.05.2005 25.07.2005
показатели
СОЭ
5
5
5
4
Hb г/л
120
129
139
144
Эр
3,76
4,38
4,83
5,07
Le
9,3
10,5
8,1
7,7
24.10.2005
13.03.2006
3
134
4,57
6,9
2
131
4,13
7,5
эоз.
п/я
с/я
лимф.
мон.
Tr
Re
ЦП
Ht
2
1
26
62
9
230
31,9
7
1
4
31
62
3
200
28,2
2
2
20
71
5
280
29,2
10
2
25
57
6
160
31,6
33
55
5
310
29,5
23
69
7
220
28,8
27,3
29,8
34,9
36,3
31,8
30,7
Биохимимический анализ крови, электорофорез белков сыворотки крови
Дата
7.02.2005 4.05.2005 25.07.2005 24.10.2005 13.03.2006
Показатели
Общий
64,0
68,0
58,0
68,0
64,0
белок
Белковые
фракции
А
62,82
55,53
59,96
68,67
α1
2,63
3,59
3,50
2,96
α2
12,95
12,17
11,09
2,75
β
11,11
13,47
11,17
13,00
γ
10,49
15,24
14,29
12,63
Сахар крови 3,6
4,6
4,0
Тимоловая
4,6
1,2
1,3
1,4
2,6
проба
АЛТ
19,1
16,5
48,8
8,7
14,8
АСТ
24,5
45,3
34,9
57,5
38,3
ИФА
ЦМВИ
toxo
хламидии
26.10.2004.
IgM
0
0
0
IgG
34
0
0
8.02.2005.
IgM
0
0
0
20.10.2007
64,0
67,07
3,11
8,88
7,15
13,79
3,5
1,4
20,9
34,0
IgG
0
0
0
Осмотр специалистами
Хирург
26.08.2004 ДТБС. Пупочная грыжа
2.02.2005 ДТБС.
ЛОР
1.02.2005 Катаральный ринит.
23.06.2005 Двухсторонний катаральный отит.
Невропатолог 20.08.2004 ПП ЦНС, ранний восстановительный период, синдром вегетовисцеральной дисфункции.
4.03.2005 ПП ЦНС, поздний восстановительный период, синдром двухсторонней
пирамидной недостаточности, легкий гипотонический синдром.
Окулист
27.05.2005 Здорова
Кардиолог 4.04.2005 Функциональный шум. НКо.
Иммуноблот.
От 2.08.2004 др160, др120, др41, р65, р55, р51, р40, р31, р24, р18.
От 27.10.2004
др160, др120, р65, р55, р51, р40, р31, р24, р18.
От 17.05.2005
др160, р65, р55, р51, р31, р24.
От 8.08.2005 др160, р31, р24.
От 7.11.2005 (отр.)
ПЦР.
От 23.07.2004
(отр.) не обнаружено.
От 20.10.2004
(отр.) не обнаружено.
ИФА на гепатит.
От 21.10.2004
(отр.)
ИФА на ВИЧ.
От 21.10.2004
(+) положительно
От 8.02.2005 (+) положительно
От 5.05.2005 (+) положительно
От 25.07.2005
(+) положительно
От 25.10.2005
(+) положительно
От 13.03.2006
гемолиз.
От 20.03.2006
() отрицательно
Первичный осмотр
Ребенок осмотрен в род. доме №5. Находится в изолированной палате совместно с матерью.
Жалоб активно нет.
Эпиданамнез: ребенок от ВИЧ-инфицированной матери, ИБ №1369 от 28.02.2002 (antiHIV
др160, др120, др41, р65, р55, р51, р47, р31, р24). Потребление ПАВ категорически отрицает.
Половой партнер ВИЧ- позитивный, проживают в гражданском браке 2,5 года, половые
контакты без использования презерватива.
На учете у гинеколога РЦ СПИД по поводу беременности с 13 недель. Наблюдение
регулярное без нарушений. В условиях стационара обследована. ВИЧ-инфекция III ст. (А2),
СД4 – 350 кл/мкл. Сероконвертирована к ЦМВИ и toxo. Вирусная нагрузка с 16 недель,
прием тимозида, затем +видекс (аллергический дерматит). Профилактика вертикальной
инфекции: I этап – с 16 нед. тимозид, затем + видекс; II этап – в родах ретровир в/в капельно;
III этап - ребенок с рождения получает ретровир в сиропе 2 мг/кг (0,66). Отец ребенка
Макаров Александр Сергеевич, дата рождения 13.02.1981, ВИЧ-позитивен. Семья проживает
в 3-комнатной квартире.
Анамнез жизни: Ребенок от I желанной беременности на фоне преэклампсии во II половине,
роды в 36-37 недель, путем планового кесарева сечения. При рождении вес 3326 г, рост 51
см., ОГ 34 см., ОГр 33см. Оценка по Апгар 8-8 баллов. К груди не прикладывался. Получает
адаптированную молочную смесь по 10-15 мл, в первые сутки проведена вакцинация против
гепатита В, БЦЖ не проводилась.
Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное без видимых
аномалий и уродств. Наружные половые органы развиты по женскому типу. Большие
половые губы прикрывают вход во влагалище. Кожные покровы розовые, чистые. Голова
округлой формы, родничок 1,5×1,5 см, не напряжен. Дыхание пуэрильное, ЧДД 42 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий. Печень на 0,5 см выступает
из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре гипертонус верхних
конечностей, тремор подбородка. Рефлексы ползанья, ходьбы, опоры положительные.
Диагноз: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. ПП ЦНС, ранний восстановительный
период.
Выписка из истории развития ребенка №3.
Донесение о снятии с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью.
Ф.И.О.: Мустаева Кристина Дмитриевна
Дата рождения: 31.03.2004
Пол - девочка.
Ребенок матери: Мустаевой Галины Алексеевны
Дата рождения матери: 17.10.1982
Ребенок не отказной, проживает в семье.
Место рождения: УР, г. Ижевск, роддом №2.
Регистрация: УР, г. Ижевск, ул. … д. … кв. …
Дата снятия с диспансерного учета: 7.11.2005г.
Причина снятия: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты
лабораторной диагностики.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
ИФА от 10.03.2005 (-) отр., от 4.10.2005 (-) отр.
Иммунный блотинг от 12.10.2005 (-) отр.
ПЦР от 12.05.2004 (-) отр.
от 9.03.2005 (-) отр.
Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
Ребенок матери: Мустаевой Галины Алексеевны.
Дата рождения матери: 17.10.1982.
Дата рождения ребенка: 31.03.2004.
Пол - девочка.
Масса ребенка при рождении: 3000 г, рост 51 см.
Ребенок не отказной, проживает в семье.
Место рождения: УР, г. Ижевск, роддом №2.
На искусственном вскармливании.
Клинический диагноз: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: 2
ретровир – 2мг/кг с 31.03.2004 до 6 недель.
Место регистрации матери: УР, г. Ижевск, ул. …, д…, кв...
Первое обращение по поводу беременности: 26.08.2003 ЛПУ ГУЗ УРЦ СПИД и ИЗ.
Состояла на учете по беременности в женской консультации: 2.
Срок постановления на учет в женской консультации: 2.
Дата установки ВИЧ-инфицирования: 03.03.2003.
Путь инфицирования: 1.
Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: 2.
В период беременности: 2 (препарат никавир – 0,6 г/с).
С какого срока беременности: 1
В родах: 2 (препарат ретровир, доза стандартная)
Родоразрешение в срок беременности (в неделях): 39.
Кесарево сечение: 2.
Антропометрические данные
Возраст
При
3 мес.
рождении
Показатели
6 мес.
9 мес.
12 мес.
вес
рост
ОГ
ОГр
3000
51
34
32
6200
58
40
38
7000
65
42
45
8100
70
42
45
9600
72
43
45
Профилактические прививки
АКДС:
4.11.2004
0,5 с 324-5
28.12.2005
с 324-5
31.03.2005
с 332-10.
П/паротита: 3.05.2005.
0,5 с 0020.
П/кори: 3.05.2005.
0,5 с 0020.
П/краснухи: 12.07.2005. 0,5 с 341.
ИПВ:
31.08.2004.
4.11.2004.
28.12.2004.
0,5W 1396-2
0,5W 1396-2
0,5W 1396-2
Р.Манту: 28.03.2005.
с 6/89
V1 геп В: 31.03.2004.
V2 геп B: 13.07.2004.
V3 геп В: 31.03.2005.
5мм.
0,5
0,5
0,5
360403
420903
020204
Перенесенные заболевания:
6.04.2004
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции
29.04.2004 ОРВИ средней степени тяжести
19.05.2004 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции
12.07.2004 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции
3.03.2005
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции
3.11.2005
Гипохромная анемия легкой степени
Лабораторные данные:
Полный анализ крови
Дата
12.07.2003
Показатели
СОЭ
4
Hb
112
Эр
3,05
Le
5,5
эоз
5
юн
п/я
с/я
20
лимф
73
мон
2
Тr
190
Rt
ЦП
Ht
-
3.11.2004
9.03.2005
3.10.2005
4
104
4,37
7,4
2
50
46
4
290
-
17
116
4,37
7,4
2
40
52
6
280
26,6
27,2
6
99
4,03
5,0
2
43
52
3
190
24,8
-
Динамика гематологических показателей и иммунограммы
Дата
12.07.2004
3.11.2004
9.03.2005
Показатели
Эр/Hb
3,05/112
4,37/116
Tr
190
300
280
Le
5,8
6,2
7,4
мон
2(0,12)
5(0,31)
6(0,44)
лимф
73
58
52
(4,23)
(3,60)
(3,85)
Тл
58
77
70
(2,45)
(2,77)
(2,70)
Тх
25
47
45
(1,06)
(1,69)
(1,73)
Тs
35
30
25
(1,4)
(1,08)
(0,96)
Вл
14
6
24
(0,59)
(0,22)
(0,92)
A
0,14
0,78
Ig
M
1,27
G
5,02
7,39
3.10.2005
4,03/99
190
5,0
3(0,15)
52
(2,60)
41
(1,07)
-
Биохимический анализ крови и электрофорез белков сыворотки крови
Дата
13.07.2004
29.10.2004
10.03.2005
4.10.2005
Показатели
Общий белок
63
65
57
61
белковые
фракции:
А
64,46
61,92
56,35
61,35
α1
3,06
3,01
3,41
3,26
α2
12,87
14,10
13,89
10,92
β
10,76
11,08
11,95
11,21
γ
8,85
9,89
14,40
13,27
СРБ
Сахар крови
4,3
3,7
3,2
Мочевина
Тимоловая
3,4
3,8
2,9
2,4
проба
АЛТ
19,7
21,8
11,3
16,1
АСТ
30,8
40,8
29,6
39,2
Дата
14.07.2004
09.03.2005
05.10.2005
ИФА
IgM
IgG
IgM
IgG
IgM
IgG
ЦМВИ
0
35
0
74
0
39
toxo
0
0
0
0
0
0
хламидии
0
0
0
0
0
0
Осмотр специалистами
Хирург:
28.10.2004 здорова
Невропатолог:
4.11.2004
ППЦНС, поздний восстановительный период, легкий
гипотонический синдром. ДТС?
Дерматовенеролог: 30.09.2004 Потница
Иммуноблотинг:
От 8.06.2004 др160, др120, др41, р65, р55, р51, р47, р31, р24, р18.
От 11.11.2004
др160, р65, р55, р51, р40, р31, р24.
От 21.03.2005
р51, р40р24.
От 12.10.2005
(-) отр
От 1.09.2006 (-) отр
ПЦР
От 19.05.2004
(-) не обнаружено.
От 9.03.2005 (-) не обнаружено.
ИФА на гепатиты В,С
От 20.05.2004
(-) отр
От 13.07.2004
(-) отр
ИФА на ВИЧ
От 20.05.2004
От 13.07.2004
От 29.10.2004
От 10.03.2005
От 04.10.2005
От 23.08.2006
(+) положительно
(+) положительно
(+) положительно
(-) отрицательно
(-) отрицательно
(-) отрицательно
Первичный осмотр
7-е сутки.
Осмотрена дома, проживают в комнате общежития коридорного типа: комната маленькая,
ЖБУ плохие. Мать жалоб на состояние ребенка не предъявляет.
5.03.2004. Осмотрена участковым врачом. Ретровир мама дает по 0,6 мл через 6 часов.
Кормит искусственной смесью по 60 мл через 3 часа.
Эпиданамнез: ребенок от ВИЧ-инфициованной матери.
ИБ № 1794 от 03.03.2003: др160, др120, др4, р65,р55, р51, р40, р31, р24, р18.
Обследована по 120 коду. Путь инфицирования половой.
Муж – ВИЧ-инфицированный.
Антиребровирусная профилактика:
I этап: с 18 недель беременности никавир 0,6 г/сут.
II этап: ретровир в/в в родах по стандарт. схеме
III этап: ретровир по 2 мг/кг через 6 часов от рождения.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, желанной, на фоне ВИЧ- инфекции,
уреаплазмоза, носительства токсоплазмоза, ЦМВИ, ОРЗ в I триместре, анемия I степени.
Rh(-) (а/т нет).
Роды I, срочные в 39-40 недель, в переднем виде затылочного предлежания, вес 3000, рост –
51, ОГ -34, ОГр – 32. Оценка по Апгар – 8-9 б.
I период: Вг - 40 мин., II период – 30 мин., б/водный – 4 часа, воды светлые.
К груди не прикладывалась. С рождения получает ретровир по 2 мг/кг через 6 часов.
Привита против гепатита В, БЦЖ – мед. отвод до 18 мес.
Выписана из роддома на 6 сутки с диагнозом: Новорожденный. Кардиопатия. Анемия I ст.
Группа риска на ВУИ.
Об-но: На момент осмотра состояние удовлетворительное. Видимых уродств, аномалий нет.
Половые органы развиты по женскому типу. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не
увеличены. Голова правильной формы. БР 2×2 см, не напряжен. Дыхание пуэрильное,
проводится во все отделы, ЧДД – 40 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 136 в
мин. Живот правильной формы. Пупочная ранка под геморрагической корочкой. Печень и
селезенка не увеличены. Стул до 5 раз в сутки, желтого цвета, кашицеобразный. Рефлексы
новорожденного вызываются равномерно с 2-х сторон.
Заключение: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
Учитывая анамнез, ребенок берется на «Д» учет. Прогноз благоприятный.
Задача №1.
Лиза К., родилась 24.02.1998, мать сняли с теплохода в г. Сочи. Родом мать из Луганска, а в
Сочи ехала отдыхать. Роды у неё были преждевременные на 28 неделе. Роды
1,беременностей – 5. О матери сведений нет, из роддома на 3-и сутки она ушла, оставив
младенца.
Лиза родилась недоношенной, весом 1 кг 170 г, находилась в отделении реанимации первые
7 суток и в последующем в течение 1,5 месяцев в отделении раннего детства больницы г.
Сочи. С 15 апреля по 16 августа 1998 года была на обследовании и лечении в детской
клинике Федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом, где ей был установлен
диагноз ВИЧ-инфекции – 20 мая 1998; в 3 месяца жизни по клиническим данным и
результатам ПЦР. С 16 августа 1998 года по настоящее время находится на лечении в
Республиканской клинической больнице – научно-практическом центре ВИЧ-инфекции для
беременных и детей с диагнозом ВИЧ-инфекция СIII иммунологическая категория.
Гипотрофия I ст., спастический тетрапарез, анемия, рецидивирующие бактериальные
инфекции, кардиомиопатия, орофарингенальный кандидоз, замедленное психомоторное,
развитие, менингоэнфефалит VIII-IX 2001. В динамике наблюдения отмечалось резкое
отставание психомоторного развития. До 2 лет не сидела без поддержки, в 3 года стояла с
поддержкой, ходить начала самостоятельно с 4 лет, не говорит. Рост (длина) 36 см при
рождении, в 2 года – 72см и 4 года – 90 см. Вес к 1 году – 2950, к 2 годам – 8800, к 4 годам –
12800, зубы – 14, в 2 года. Не ест самостоятельно, только с соски или через зонд. Вирусная
нагрузка в 7 месяцев жизни 86552, CD4 13% – 794 клеток, назначен ретровир и эпивир на
фоне антибактериальной терапии, получала весь 1999 год. CD4 41%, вирусная нагрузка
48900. В течение 1,5 лет – перерыв в лечении. После подъёма вирусной нагрузки до 880000
копий РНК ВИЧ/мл и снижения CD4 до 23% – 918 клеток в 2,5 года получает тритерапию –
видекс, норвир и зерит. На этом фоне вирусная нагрузка снизилась до неопределяемого
уровня, а CD4 повысились до 34% – 828 клеток/мл. Однако масса тела оставалась низкой –
8400 г, рост 84 см, ела через зонд, без поддержки не ходила. Включение массажа, лечебной
физкультуры и индивидуальных занятий способствовало развитию девочки: она стала есть и
пить с поильника, ложкой. Ходит самостоятельно, произносит отдельные слова, к 2003 году
(5 годам и 7 месяцам) рост – 96 см, вес – 12800 г, продолжает получать тритерапию. Однако
в декабре 2002 года выявлено повышение вирусной нагрузки до 8689 копий РНК ВИЧ/мл. В
январе назначена калетра вместо норвира, видекс и зерит. В течение года на этом фоне
отмечено увеличение массы тела и роста, вирусная нагрузка ниже определяемого уровня.
В приведенном личном наблюдении у девочки от ВИЧ-инфицированной матери, брошенной
ею с недоношенностью и гипотрофией I степени, диагноз ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа
установлен в 6 месяцев жизни. Эффективность антиретровирусной битерапии была
недостаточной, а повторный курс тритерапии успешный. Удалось снизить вирусную
нагрузку до неопределяемого уровня. Тем не менее, психомоторное развитие, масса тела не
изменялись к лучшему. Включение в терапевтическую схему физиотерапевтических
процедур, лечебной физкультуры, индивидуального воспитателя позволило существенно
дополнить результаты антиретровирусной и иной медикаметозной терапии.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Решите письменно следующие задачи:
Задача №1.
Ребенок 2 дней жизни поступил в инфекционную больницу по поводу везикулезной
сыпи. Ребенок от 1 беременности. Роды на 38-й неделе беременности, масса тела при
рождении 2 850 г, длина 49 см. Матери ребенка 18 лет. Беременность протекала с угрозой
выкидыша в 1 половине. За 17 дней до рождения ребенка мать перенесла типичную форму
ветряной оспы средней тяжести (последние элементы сыпи отмечались за 12 дней до родов).
С момента рождения у ребенка выявлена необильная папулезно-везикулезная сыпь на
голове, руках, ягодицах, животе. При поступлении общее состояние новорожденного
удовлетворительное. На коже волосистой части головы, туловища, конечностей, ягодиц
необильная папулезно-везикулезная сыпь, распологающаяся на неизменном фоне кожи.
Везикулы однокамерные, с серозным содержимым, окружены венчиком гиперемии.
Слизистые оболочки розовые, чистые. Печень выстоит на 2,0 см – 2,0 см – 1/3 ниже края
реберной дуги, селезенка не пальпируется. Новые элементы появились в течении 2 дней, в
последующем подсыхали с образованием корочек. На 8-й день после рождения корочки
отпали. Температура тела в течение всего времени оставалась нормальной. Клинических
признаков поражения нервной системы не было. Ребенок выписан в удовлетворительном
состоянии на 9-й день жизни.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Лечебная тактика.
3. Противоэпидемические мероприятия в роддоме.
Задача №2.
Ребенок 13 дней, от молодых здоровых родителей, I физиологически протекавшей
беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Из родильного дома
выписан на 5-е сутки жизни. На 4-й день после родов мать заболела типичной формой
ветряной оспы. Заболевание у матери протекало в легкой форме, высыпания были
необильные в течение 5 дней. На 13-й день жизни заболел новорожденный ребенок. В 1-й
день болезни на фоне нормальной температуры появились единичные везикулы на
волосистой части головы, на 2-й день температура повысилась до 38,0ºС, сыпь стала
распространяться на туловище. Ребенок был госпитализирован в инфекционный стационар
на 2-й день болезни.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,00 С, ребенок хорошо
сосет грудь, на коже обильная папулезная и везикулезная сыпь. Органы грудной и брюшной
полости без патологических изменений. Стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, желтого
цвета, без патологических примесей.
На 4-й день болезни состояние ребенка резко ухудшилось – на фоне обильной сыпи
температура повысилась до 39,1°С, появились отдельные везикулы с гнойным содержимым,
кашель, над легкими сзади и справа выявлено укорочение перкуторного звука,
аускультативно выслушивались мелкопузырчатые хрипы. Высыпание продолжалось 5 дней с
пустулезными элементами. В последующем появилась одышка.
Общий анализ крови (5-й день болезни): Hb – 150 г/л, Le – 13,4×109, п – 8%, с – 46%, л –
25%, м – 12%, пл.кл – 9%, СОЭ – 2 мм/ч.
Ребенок погиб на 7-й день болезни.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какой путь инфицирования наиболее вероятен в данном случае?
3. Какие противоэпидемические мероприятия должны быть проведены в роддоме?
Литература.
1.В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 688 с.: ил.
и
2. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов/ под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
3. В.В.Покровский и соавт. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. – М.: ГОУ
ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с.
4. А.Г.Рахманова и соав. ВИЧ-инфекция. СПб, 2004. – 696 с.
5. Лекции.
6. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
7. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
8. Острые и рецидивирующие тонзиллиты у детей : учеб. пособие / сост. : М. Н. Канкасова и
др. - Ижевск : ИГМА, 2012 (УМО)
9. www.books-up.ru Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Исаков
В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В.: 2013. – 670с.
10. Педиатрия : курс лекций / авт. : А. М. Ожегов [и др.] . - Ижевск : ИГМА, 2012.Глава
Лимфаденопатии у детей
11. www.studmedlib.ru. Учайкин, В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни
у детей : учебник: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с. (УМО) глава Заболевания вызываемые
вирусами семейства герпеса
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Дифференциальная диагностика острых респираторных заболеваний вирусной
и бактериальной этилогии. Синдром крупа у детей».
Цель занятия: научиться распознавать ОРЗ вирусной и бактериальной этиологии,
проводить дифференциальный диагноз, выявлять осложнения, оценивать современные
методы исследования.
Студент должен знать:
 определение и современную этиологическую структуру ОРЗ;принципы построения
классификации возбудителей ОРЗ;свойства вирусов и бактерий; основные
эпидемиологические особенности различных видов ОРВИ;
 основные звенья и механизмы патогенеза при различных видах ОРЗ у детей: при гриппе,
парагриппе, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях;
 классификацию гриппа, парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной инфекции и других
нозологических форм;
 клинику гриппа, парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной инфекции, респираторного
микоплазмоза;
 основные клинические синдромы, специфичные для различных видов ОРЗ: синдром
инфекционного токсикоза, нейротоксикоза, острого тонзиллита, катаральный,
бронхообструктивный, судорожный и синдром крупа;
 основы диагностики (эпидемиологические, клинические, параклинические);
 дифференциальный диагноз внутри группы ОРЗ;
 определение и классификацию крупов у детей;
 основные этиопатогенетические механизмы развития крупов у детей;
 основные клинические проявления различных клинических форм и степеней крупов и
принципы дифференциальной диагностики ложного крупа с истинным, а также с
другими нозологическими формами – бронхитами, пневмонией и др.;
 принципы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии крупов.
Студент должен уметь:
 собрать и оценить анамнез жизни и заболевания ребенка с ОРЗ и крупом;
 провести физикальное обследование ребенка с ОРЗ и оценить полученные данные в
соответствии с возрастной нормой;
 оценить данные клинических анализов крови, мочи, вирусологии, основные
биохимические и иммунологические показатели крови у детей разного возраста с
различными проявлениями ОРЗ;
 оценить данные рентгенографии органов грудной клетки у детей с ОРЗ;
 диагностировать, проводить дифференциальный диагноз ОРЗ вирусной и бактериальной
этиологии у детей различного возраста.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей.
2. Физиология верхних дыхательных путей.
3. Физиология нижних дыхательных путей.
4. Факторы специфической и неспецифической защиты верхних и нижних дыхательных
путей.
5. Патофизиологические механизмы синдрома обструкции дыхательных путей.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Перечислить основные анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у
детей.
2. Что входит в группу ОРЗ?
3. Каковы основные этиопатогенетические особенности ОРЗ различной этиологии: вирусной
(грипп, парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекции) и
бактериальной?
4. Каковы основные клинические синдромы, специфичные для гриппа, парагриппа,
аденовирусной и риносинцитиальной инфекции?
5. Каковы основные принципы классификации ОРЗ у детей?
6. Какие лабораторные методы используются для диагностики ОРЗ?
7. Какие осложнения и неотложные состояния могут возникнуть у ребенка при различных
формах ОРЗ?
8. Какова современная классификация крупов у детей?
9. Каковы основные клинические проявления различных степеней крупа у детей?
10. Перечислить основные принципы лечения при различных степенях крупа у детей.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 2 года 3 месяца.
Жалобы: на кашель, одышку, повышение температуры тела до 37,5-37,7ºС.
Анамнез заболевания: заболевание началось постепенно, 2 дня назад, появились слизистые
выделения из носа, редкий кашель, повысилась температура тела до 37,7ºС. Вечером на
третий день болезни мать натерла грудную клетку мазью с ментолом. Ночью кашель
усилился, стал частым, малопродуктивным, появилось частое шумное дыхание с
затрудненным выдохом. Участковым врачом ребенок направлен в стационар.
Анамнез жизни: мальчик от I беременности, протекавшей на фоне гестоза I половины. Роды
в срок, с массой 3350 г, ростом 53 см. Оценка по Апгар 6-8 баллов. С 3 месяцев на
искусственном вскармливании. С 5 месяцев был введен прикорм – манная каша. С этого
времени ребенок избыточно прибывает в массе.
Аллергоанамнез: с 6 месяцев наблюдается с диагнозом атопический дерматит.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза.
Эпиданамнез: старший брат 5 лет болен ОРВИ.
Осмотр: при поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Ребенок
беспокоен, при плаче – периоральный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная клетка
бочкообразная. В легких масса сухих свистящих хрипов на фоне жесткого дыхания, выдох
удлинен, ЧДД – 45 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС – 136 в минуту. Печень
– по краю реберной дуги.
Анализ крови: Hb – 127 г/л, Эр – 5×1012/л, Le – 9,2×109/л, э – 3%, п – 8%, с – 30%, л – 49%, м
– 10%, СОЭ – 9 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие возбудители могут вызвать данное заболевание?
3. Каковы механизмы развития данного заболевания?
4. Методы диагностики для выявления этиологии заболевания.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Каковы принципы лечения и оказания неотложной помощи?
Задача №2.
Мальчик, 9 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,5ºС, заложенность носа, покашливание,
светобоязнь, головную боль, «ломоту во всем теле».
Анамнез заболевания: заболел остро, накануне вечером, с резкого подъема температуры
тела до 39ºС, головных болей. Мама подавала парацетамол. Ночь провел очень беспокойно.
Утром был вызван участковый врач.
Эпиданамнез: в классе, где учится ребенок, болеют еще 6 детей.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом I половины. Роды в
срок. Выписан из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. На грудном
вскармливании находился до 1 года 3 мес. Развивался нормально.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раз в год, ветряная оспа.
Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Осмотр: состояние тяжелое, вялая. Температура тела 39,9ºС. Кожные покровы чистые,
бледные. Конечности холодные на ощупь. Зев ярко гиперемирован. Перкуторный звук
легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД – 42 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 130 в минуту. Печень – по краю реберной дуги,
безболезненна. Стула не было. Мочится редко. Менингеальные симптомы отрицательные.
Анализ крови: Hb – 125 г/л, Эр – 4,2×1012/л, Le – 6,8×109/л, п – 2%, с – 59%, л – 34%, м –
5%, СОЭ – 19 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие клинические синдромы возможны при данной инфекции?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Возможные осложнения.
6. Принципы лечения.
Задача №3.
Девочка, 6 месяцев.
Жалобы: на повышение температуры тела до 37,8ºС, беспокойство, снижение аппетита,
слизистые выделения из носа, сухой кашель.
Анамнез заболевания: заболела 3 дня назад с появления незначительных катаральных
явлений, небольшого кашля. На 3-й день болезни кашель усилился, появилась одышка. Была
направлена в стационар.
Анамнез жизни: девочка от II беременности, протекавшей без особенностей. Родилась в
срок, с массой 3000 г, ростом 50 см, закричала сразу. Выписана из роддома на 5-е сутки. С
1,5 месяцев находится на искусственном вскармливании.
Наследственность отягощена по аллергопатологии: у отца экзема.
Профилактические прививки по возрасту.
Эпиданамнез: за 2 дня до начала заболевания была в контакте с больным ОРВИ ребенком 11
месяцев при посещении гостей.
Осмотр: состояние средней степени тяжести, частый кашель, заложенность носа,
температура тела 37,5ºС. Интоксикация выражена умеренно. Кожа бледная, периоральный
цианоз. Отмечается одышка, ЧДД до 50 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры,
удлинен выдох. Перкуторно над легкими – звук с коробочным оттенком. При аускультации
легких – жесткое дыхание, сухие, свистящие, диффузные средне- и мелкопузырчатые
влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 140 в минуту. Живот
мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: Hb – 118 г/л, Эр – 4,0×1012/л, Le – 6,8×109/л, п – 2%, с – 30%, л – 55%, м - 0
%, СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие возбудители могут вызвать данное заболевание?
3. Каковы механизмы развития данного заболевания?
4. Методы диагностики для выявления этиологии заболевания.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Каковы принципы лечения и оказания неотложной помощи?
Задача №4.
Мальчик, 1 год 4 месяца.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,6ºС, судороги.
Анамнез заболевания: болен вторые сутки. Заболел остро: повысилась температура тела,
стал вялым, отказывался от еды, появилась заложенность носа, покашливание.
Анамнез жизни: ребенок от III беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на
поздних сроках, анемии, хронического пиелонефрита. Родился в сроке 36 недель с массой
тела 2800 г. К груди приложен в родовом зале. На грудном вскармливании до настоящего
времени. Развивался без отклонений. Сидит с 6 мес., ходит с 1 года.
Прививки по календарю.
Перенесенные заболевания: конъюгационная желтуха, обструктивный бронхит.
Эпиданамнез: у матери имеются катаральные явления, субфебрильная температура.
Аллергоанамнез: реакция на ампициллин в виде сыпи.
Осмотр: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком. Выражен
периоральный и периорбитальный цианоз. На коже груди единичные петехиальные
элементы. Дыхание через нос затруднено. Зев ярко гиперемирован. В легких дыхание
жесткое, хрипов нет, ЧДД – 40 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, тахикардия до
160 в минуту. Живот мягкий. Печень +2 см, селезенка пальпируется в подреберье. В
приемном покое повторился эпизод судорог тонико-клонического характера. Менингеальные
симптомы отрицательные.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л, Эр – 4,0×1012/л, Le – 7,0×109/л, п – 1%, с – 30%, э – 2%, л –
56%, м – 11%, СОЭ – 10 мм/час, Tr – 300×109/л.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания.
3. Составьте план обследования.
4. Оцените анализ периферической крови.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Принципы лечения.
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы студентов.
1. Составьте таблицу «Дифференциально-диагностические признаки крупа при ОРВИ и
дифтерийном крупе»:
Признаки
Дифтерийный круп
Круп при ОРВИ
Развитие заболевания
Время возникновения стеноза
Течение стеноза
Голос
Кашель
Катаральные явления со стороны
верхних дыхательных путей
Ларингоскопическая картина
2. Заполните таблицу «Дифференциально-диагностические признаки поражения
нервной системы при гриппе и энтеровирусной инфекции»:
Признак
Грипп
Энтеровирусная инфекция
Возраст
Сезонность
Инкубационный период
Начало заболевания
Головная боль
Менингеальные симптомы
Насморк
Кашель
Гиперемия зева
Спинномозговая жидкость
Лабораторная диагностика
Литература.
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научнопрактическая программа. – Москва, 2004.
2. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник / Под ред. В.К. Таточенко. –
Москва, 2006.
3.В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 688 с.: ил.
4. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов/ под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
5. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
6. www.books-up.ru. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С., Гордеев
В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
7. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Современные методы лечения и профилактики ОРЗ у детей».
Цель занятия: научиться основным принципам лечения и профилактики ОРЗ.
Студент должен знать:
 свойства вирусов и бактерий, вызывающих ОРЗ;
 показания для госпитализации больных ОРЗ;
 принципы терапии больных ОРЗ;
 принципы неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах при
неотложных
состояниях:
гипертермический,
судорожный,
синдром
крупа,
нейротоксикоза и бронхиальной обструкции;
 организацию противоэпидемических мероприятий в очаге ОРЗ;
 принципы специфической профилактики ОРВИ, характеристику противогриппозных
вакцин и принципы неспецифической профилактики.
Студент должен уметь:
 собрать и оценить анамнез жизни и заболевания ребенка с ОРЗ;
 провести физикальное обследование ребенка с ОРЗ и выявить патологический
симптомокомплекс, оценить тяжесть;
 составить план обследования;
 оценить данные параклинических исследований;
 диагностировать, проводить дифференциальный диагноз ОРЗ вирусной и бактериальной
этиологии;
 назначить лечение и составить план реабилитации при ОРЗ у детей;
 проводить специфическую и неспецифическую, первичную вторичную профилактику у
детей с ОРЗ.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей у детей разного
возраста.
2. Факторы специфической и неспецифической защиты верхних и нижних дыхательных
путей.
3. Патогенез нейротоксикоза или энцефалической реакции при ОРИ.
4. Механизмы обструкции дыхательных путей.
5. Дыхательная недостаточность, ее степени и лечение.
6. Классификация крупа и принципы терапии.
7. Классификация и характеристика вакцинных препаратов против возбудителей ОРЗ.
8. Поствакцинальные реакции и осложнения, их профилактика.
9. Классификация антибиотиков, показания для назначения, принципы применения и оценки
эффективности.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Какие принципы терапии используются для лечения ОРЗ у детей?
2. Показания для госпитализации детей с ОРЗ.
3. Какие осложнения и неотложные состояния могут возникнуть у ребенка при различных
формах ОРЗ?
4. Каковы принципы неотложной помощи при судоророжном, гипертермическом синдромах,
синдроме крупа, бронхиальной обструкции и нейротоксикоза на фоне ОРЗ у детей?
5. Какие противовирусные препараты используются в лечении ОРЗ у детей?
6. Принципы назначения противовирусных препаратов.
7. Показания для назначения антибиотиков при лечении ОРЗ у детей.
8. Классификация иммуномодуляторов.
9. Показания для назначения иммуномодуляторов.
10. Что относится к специфической и неспецифической профилактике ОРЗ у детей?
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 2 года 6 месяцев.
Жалобы: на кашель, одышку, повышение температуры тела до 37,7-37,9ºС.
Анамнез заболевания: заболевание началось постепенно, 2 дня назад, появились слизистые
выделения из носа, редкий сухой кашель, повысилась температура тела до 37,7ºС. Лечился
амбулаторно, получал симптоматическую терапию. Состояние не улучшалось. Вечером на
третий день болезни мать натерла грудную клетку мазью с ментолом. Ночью кашель
усилился, стал частым, малопродуктивным, появилось частое шумное дыхание с
затрудненным выдохом. Врачом СМП доставлен в стационар.
Анамнез жизни: мальчик от I беременности, протекавшей на фоне гестоза I половины. Роды
в срок, с массой 3350 г, ростом 53 см. Оценка по Апгар 6-8 баллов. С 3 месяцев на
искусственном вскармливании. С 5 месяцев был введен прикорм – манная каша. С этого
времени ребенок избыточно прибывает в массе.
Аллергоанамнез: с 6 месяцев наблюдается с диагнозом атопический дерматит.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза в год.
Эпиданамнез: старший ребенок в семье болен ОРИ.
Осмотр: при поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Ребенок
беспокоен, периоральный и периорбитальный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная
клетка бочкообразная. В легких масса сухих свистящих хрипов на фоне жесткого дыхания,
выдох удлинен, ЧДД – 45 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС – 128 в минуту.
Печень – по краю реберной дуги.
Анализ крови: Hb – 127 г/л, Эр – 4,5×1012/л, Le – 9,2×109/л, э – 3%, п – 8%, с – 30%, л – 49%,
м – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие возбудители могут вызвать данное заболевание?
3. Каковы механизмы развития данного заболевания?
4. Методы диагностики для выявления этиологии заболевания.
5. Каковы принципы лечения и оказания неотложной помощи?
6. Меры профилактики данного заболевания.
Задача №2.
Девочка, 7 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,9ºС, заложенность носа, покашливание,
светобоязнь, головную боль, «ломоту во всем теле», рвота 2 раза.
Анамнез заболевания: заболела остро, накануне вечером, с резкого подъема температуры
тела до 39ºС, головных болей. Мама подавала парацетамол. Ночь провела очень беспокойно.
Утром был вызван участковый врач, ребенок направлен на стац. Лечение.
Эпиданамнез: в классе, где учится девочка, другие дети болеют ОРИ.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом I половины. Роды в
срок. Выписана из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. На грудном
вскармливании находилась до 1 года 3 мес. Развивалась нормально.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раз в год, ветраная оспа
Профилактические прививки сделаны по возрасту, от гриппа не вакцинирована.
Осмотр: состояние при поступлении тяжелое, вялая. Температура тела 39,9ºС. Кожные
покровы чистые, бледные. Конечности холодные на ощупь, «мраморные». В зеве - яркая
гиперемия. Над лугкими перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД –
42 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 130 в
минуту. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна. Стула не было. Мочится редко.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Анализ крови: Hb – 125 г/л, Эр – 4,2×1012/л, Le – 4,0×109/л, п – 2%, с – 59%, л – 34%, м –
5%, СОЭ – 19 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие клинические синдромы возможны при данной инфекции?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. Возможные осложнения.
5. Назначьте лечение.
6. Принципы профилактики.
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов.
Решите письменно задачи:
Задача №1.
Мальчик, 3 года.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,6ºС, шумное дыхание, отсутствие голоса,
грубый кашель, серозное отделяемое из носа, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: заболел после контакта с больным ОРВИ отцом. На 4 сутки
заболевания в ночные часы состояние ухудшилось: появилось шумное дыхание, грубый
«лающий», непродуктивный кашель, повысилась температура тела до 39,6ºС, исчез голос.
Вызвали скорую помощь.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей без особенностей. Роды I, в срок,
вес при рождении 3600 г, длина тела 53 см, закричал сразу, к груди приложен в родовом зале.
На грудном вскармливании до 1 года.
Начал посещать детский комбинат с 2 лет 8 месяцев.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый ларинготрахеит – дважды был
госпитализирован в специализированное детское отделение.
Аллергоанамнез: после свечи «Цефекон» гиперемия и мелкоточечная сыпь на лице,
аналогичная реакция отмечалась после цитрусовых и молочных продуктов.
Наследственность: у мамы – атопический дерматит, у бабушки – экзема, у дяди (о) –
бронхиальная астма.
Осмотр: состояние тяжелое, вялый, негативен при осмотре. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски, умеренный периорбитальный и периоральный цианоз. Слизистая
задней стенки ротоглотки ярко гиперемирована, рыхлая, зернистая. Гипертрофия миндалин
до II степени, налетов нет. Язык обложен сероватым налетом, влажный. Инспираторная
одышка с участием межреберной мускулатуры, яремных ямок, напряжение шейных мышц,
раздувание крыльев носа. ЧД – 62 в минуту. Голоса нет. Тоны сердца несколько приглушены
ритмичные, ЧСС – 144 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Анализ крови: Hb – 128 г/л, Le – 10,2×109/л, СОЭ – 10 мм/час, п – 2%, с – 52%, л – 37%, м –
4%.
Анализ мочи: без изменений.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Оказание неотложной помощи врачом скорой помощи и в приемном покое.
5. Принципы лечения и профилактики.
Задача №2.
Ребенок, 9 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,5º, озноб, головную боль, боль в горле при
глотании, снижение аппетита, однократную рвоту.
Анамнез заболевания: заболел остро, с появлением вышеперечисленных жалоб. Болен
вторые сутки.
Анамнез жизни: Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания
беременности на поздних сроках. Масса при рождении 3500 г, рост 52 см. В развитии не
отставал.
Профилактические прививки все, согласно календарю.
Эпиданамнез: дома ОРЗ переносит мама.
Осмотр: Состояние средней тяжести. Температура тела 38,9º. Ребенок беспокоен. Кожные
покровы чистые, румянец на щеках. Губы яркие, гиперемированы. Слизистая ротоглотки
(дужек, миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих
сторон в лакунах бело-желтый налет, легко снимающийся шпателем, подлежащая
поверхность миндалины не кровоточит. Язык суховат. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,0 см,
болезненны. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не
увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
Анализ крови: Нв – 114 г/л, Le – 20×109/л, СОЭ – 35 м/час, п – 8%, с – 72%, л – 17%, м – 3%.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Возможные осложнения при данном заболевании.
4. Назначьте лечение.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Профилактика заболевания.
Литература.
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научнопрактическая программа. – Москва, 2004.
2. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник / Под ред. В.К. Таточенко. –
Москва, 2006.
3.
В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 688 с.: ил.
4. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов/ под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
5. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
6. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Менингококковая инфекция у детей. Осложнения. Лечение».
Цель занятия: научиться клинико-эпидемиологической и лабораторной диагностике
менингококковой инфекции, изучить вопросы лечения на догоспитальном и госпитальном
этапе, профилактики, диспансеризации.
Студент должен знать:
 этиологию и свойства возбудителя (морфология, антигенная структура, культуральные
свойства);
 эпидемиологию (распространенность, источники инфекции, механизм передачи,
восприимчивость населения, характеристику эпидемического процесса на современном
этапе);
 патогенез;
 классификацию, клиническую характеристику типичных и атипичных форм заболевания,
особенности течения у детей раннего возраста;
 возможные осложнения, последствия, исходы;
 методы лабораторной диагностики;
 неотложную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от степени
инфекционно-токсического шока (ИТШ), основные принципы лечения различных форм
заболевания;
 дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающиеся наличием
синдрома экзантемы; с поражением ЦНС;
 специфическую и неспецифическую профилактику (характеристика вакцинальных
препаратов).
Студент должен уметь:
 собрать анамнез;
 провести объективный клинический осмотр больного, выявить ведущие клинические
синдромы, оценить степень выраженности ИТШ;
 наметить план обследования больного (лабораторные, инструментальные исследования);
 наметить план лечения больного на догоспитальном и госпитальном этапах (группы
препаратов, представители, дозировка, продолжительность лечения) с учетом возраста,
преморбидного фона ребенка, тяжести состояния;
 уметь провести противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;
 диспансеризацию реконвалесцентов.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Характеристика возбудителя (морфологические, физические, культуральные свойства).
2. Какие серологические реакции используют в диагностике менингококковой инфекции?
3. Патоморфологическая и клиническая характеристика первичных и вторичных
морфологических элементов сыпи.
4. Патофизиологическая и клиническая характеристика инфекционно-токсического шока.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Дайте определение менингококковой инфекции.
2. Назовите особенности эпидемиологии менингококковой инфекции.
3. Дайте характеристику возбудителю.
4. Перечислите основные этапы патогенеза менингококковой инфекции.
5. Классификация менингококковой инфекции.
6. Назовите ведущие клинические синдромы локализованных, генерализованных форм.
7. Укажите причины и клинические проявления ИТШ (I степени, II степени, III степени).
8. Укажите причины и клинические проявления отека-набухания головного мозга.
9. Назовите особенности клиники менингококковой инфекции у детей раннего возраста.
10. Перечислите методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции.
11. Какие лечебные мероприятия необходимо провести на догоспитальном и госпитальном
этапах при менингококковой инфекции без ИТШ, с ИТШ (I степени, II степени, III степени).
12. Назовите основные принципы лечения локализованных форм.
13. Назовите основные принципы лечения генерализованных форм.
14. Укажите показания к выписке и допуску в детские учреждения реконвалесцентов.
15. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
16. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге (специфическая и
неспецифическая профилактика).
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 2 года 5 мес., поступает в стационар на 2-е сутки заболевания.
Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 39,4°С, рвоту до 3-х раз,
головную боль, судороги кратковременные.
Анамнез заболевания: заболел остро, когда накануне в 5 утра повысилась температура тела
до 39°С, появились судороги. К приезду бригады СМП судорог не было, родители от
госпитализации отказались. Днем осмотрен участковым врачом, назначены: антигриппин,
парацетамол. Температура оставалась на фебрильных цифрах. Вечером судороги
повторились, была рвота, сильная головная боль. Вновь вызвали СМП.
Анамнез жизни: ребенок от I физиологической беременности, I срочных родов, масса тела
при рождении – 3800 г, рост – 54см. Закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал
хорошо. В физическом и НПР не отставал.
Прививки – все по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год, операций и гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Эпиданамнез: в дду карантина нет, но есть дети с ОРЗ. Контакт с больными отрицают.
Осмотр: Состояние очень тяжелое, вялый, заторможен, стонет. Температура тела 38,0°С.
Кожа резко бледная, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь
неправильной формы величиной от 0,2 до 1 см, плотная на ощупь, отдельные элементы с
некрозом, сыпь увеличивается «на глазах». В легких поверхностное дыхание, ЧДД – 42 в
мин. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС – 168 в минуту. АД 70/40 мм рт.ст. Живот
мягкий. Печень +2 см. Мочился 8 часов назад. Менингеальные симптомы положительные.
Гемограмма: Hb – 132 г/л, Er – 4,0×1012/л, Tr – 100×109/л, Le – 21,2×109/л, п – 25%, с – 55%,
л – 12%, м – 8%, СОЭ – 46 мм/час.
Ликвор: мутный, опалесцирующий, цитоз 3500×106/л, нейтр. – сплошь, белок – 0,94 г/л,
сахар – 1,8 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Назовите ведущие синдромы, обусловливающие тяжесть заболевания.
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.
5. Возможные исходы.
Задача №2.
Девочка, 9 мес.
Жалобы: на повышение температуры тела до 40,2С, судороги, срыгивание, повторную
рвоту, не связанную с приемом пищи, резкое беспокойство, громкий крик.
Анамнез заболевания: больна первые сутки. Заболела остро в 3.00 утра с повышения
температуры до 39,5ºС, стала беспокойной, кричала, была 2 раза рвота. Подавали
«Нурофен». Утром вызвали участкового педиатра, поставлен диагноз ОРИ, назначен
анаферон, ибупрофен. Температура снижалась кратковременно, была повторная рвота, 1кратно разжиженный стул. Температура поднялась до
40,2ºС, судороги клоникотонического характера. В 16.30 бригадой СМП доставлена в стационар.
Анамнез жизни: от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самостоятельные.
Вес при рождении 3200 г. Период новорожденности без особенностей. В физическом и
нервно-психическом развитии не отстает.
Прививки по календарю.
Перенесенные заболевания: заболела впервые.
Эпиданамнез: у матери ребенка были катаральные явления в течение последней недели.
Живут в общежитии.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Осмотр: Состояние тяжелое. Ребенок беспокойный, голова запрокинута. Кожные покровы
очень бледные, на тыльной стороне стоп и на ягодицах – единичные геморрагические
элементы неправильной формы диаметром 3-5 мм. Большой родничок выбухает, напряжен.
Отмечается гиперестезия, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы
Кернига, Лессажа. Миндалины гиперемированы, слизистые полости рта чистые, губы сухие.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет, ЧДД – 48 в минуту, тоны сердца ритмичные,
приглушены, ЧСС – 160 в минуту. АД 60/35 мм рт.ст. Живот мягкий, печень +2 см,
эластической консистенции. Селезенка не увеличена.
Анализ крови: Le – 19,8×109/л, б – 2%, ю – 2%, п – 10%, с – 64%, л – 19%, м – 3%, СОЭ – 37
мм/час.
Анализ мочи: без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
3. Назначьте лечение.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Методы профилактики.
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
1. Составьте таблицу дифференциального диагноза между менингитами различной
этиологии.
2. Заполните дифференциальную таблицу «Спинномозговая жидкость при менингитах».
Ликвор
Энтеровирусная Эпидемический Туберкулез
Менингококковая
инфекция
паротит
инфекция
Давление
Прозрачность
Цитоз (среднее
количество)
Клеточный
состав
Содержание
белка
Содержание
сахара
3. Перечислите дифференциально-диагностические показатели спинномозговой жидкости:
Показатели
Грипп
Менингококковый менингит
Белок
Цитоз
Характер цитоза
Сахар
Реакция Панди
посев
4. Заполните таблицы:
Нозологическая форма,
симптоматика
Менингококцемия
Грипп с
геморрагическим
синдромом
Корь
Краснуха
Скарлатина
Болезнь
Верльгофа
Болезнь
ШенляйнГеноха
Начало
Температура тела
Интоксикация
Время появления сыпи
Преимущественное
расположение сыпи
Характер сыпи
Прочие сиптомы
Картина крови
Дифференциальный диагноз менингококковых менингитов с менингитами другой этиологии
Нозологические формы
Гнойные менингиты
Серозные менингиты
Ведущие признаки
МенингоПневмоHibСтафилоКолибакЭнтероПаротитТуберкукокковый кокковый
менингит
кокковый териальный вирусный
ный
лезный
Возраст
Преморбидный фон
Сезонность
Начало заболевания
Высота, длительность температуры
Менингеальный
синдром
Характер ликвора:
- прозрачность
- цитоз (109/л)
- белок (г/л)
Картина крови
Ведущий клинический синдром
Симтомы поражения ЦНС
Возможные соматические нарушения
Литература:
1. Пособие для врачей. Тактика реабилитации и диспансеризации больных, перенесших
острые нейроинфекции // Под ред. д.м.н. проф. Н.В. Скрипченко. – СПб., 2005. – 40 с.
2.«Менингококковая инфекция у детей». Методические рекомендации, СПб., 2003.
3.В.Ф.Учайкин,
Н.И.Нисевич,
О.В.Шамшева.
Инфекционные
болезни
и
вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 688 с.: ил.
4. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов/ под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.:
ил.
5. Постановление от 30 апреля 2003 года №83 «О введении в действие санитарноэпидемиологических правил «Профилактика менингококковой инфекции. СП 3.1.2.1321-03».
6. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
7. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.:
ГЭОТАР-Медия, 2009
8. www.books-up.ru. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С.,
Гордеев В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Менингиты и менингоэнцефалиты при инфекционных заболеваниях у детей.
Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться выявлять симптомы, характерные для менингитов и
менингоэнцефалитов, оценивать показатели ликвора, проводить дифференциальный диагноз
со сходными заболеваниями, назначать лечение и проводить диспансерное наблюдение за
реконвалесцентами.
В результате изучения темы студент должен знать:
 строение мозговых оболочек;
 неврологические симптомы поражения ЧМН;
 анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей;
 этиологию менингитов (серозных, гнойных) и энцефалитов;
 эпидемиологию (источники инфекции, механизмы передачи, сезонность);
 патогенез;
 классификацию менингитов и энцефалитов;
 определение менингитов энцефалитов;
 особенности клинической картины менингитов и менингоэнцефалитов в зависимости от
этиологии заболевания;
 клинические проявления синдромов: общеинфекционнотоксического, общемозгового
синдрома, менингеального;
 особенности течения менингитов и менингоэнцефалитов у детей первого года жизни;
 неврологические симптомы, позволяюшие оценить менингеальный синдром;
 осложнения, развивающиеся при менингитах (отек-набухание головного мозга, синдром
неадекватной секреции антидиуретического синдрома, субдуральный выпот,
гипоталамическая дисфункция, церебральная гипотензия, вентрикулит, нарушения слуха)
и энцефалитах (отек-набухание головного мозга, мозговая кома, некроз мозгового
вещества, васкулиты и инфаркт мозга, симптоматическая эпилепсия, диэнцефальные
дисфункции), последствия (гидроцефалия, эпилепсия, церебрастенический синдром,
обменно-эндокринные нарушения, задержка речевого развития, неврозы, эмоциональноповеденческие нарушения);
 лабораторную диагностику: специфическую (вирусологический, бактериологический,
вирусоскопический, бактериоскопический, серологические, иммунные методы) и
неспецифическую (люмбальная пункция, гемограмма);
 методику проведения люмбальной пункции;
 особенности ликворологического синдрома при серозных, гнойных менингитах,
синдроме менингизма;
 принципы терапии серозных и гнойных менингитов, также с учетом этиологии
заболевания в острый период заболевания и в период реконвалесценции;
 критерии санации ликвора;
 диспансерное наблюдение после перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов;
 особенности неспецифической и специфической профилактики.
Студент должен уметь:
 собрать анамнез;
 провести объективное обследование ребенка, включая оценку неврологической
симптоматики (функцию ЧМН, менингеальные знаки);
 выделить ведущие клинические синдромы, позволяющие диагностировать менингит и
менингоэнцефалит;
 составить план обследования;
 оценить результаты неспецифических (гемограмма, спинномозговая жидкость)
специфических методов исследования;
 поставить окончательный диагноз в соответствии с классификацией;
 оказать помощь ребенку на догоспитальном этапе;
 назначить лечение в условиях стационара;
 дать рекомендации ребенку, перенесшему менингит и менингоэнцефалит.
и
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Строение мозговых оболочек.
2. Ликвородинамика у здоровых детей.
3. Неврологические проявления, связанные с поражением черемномозговых нервов.
4. Анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей, показатели спиномозговой
жидкости в возрастном аспекте.
5. Неврологические симптомы, позволяюшие оценить менингеальный синдром.
6. Клинические проявления синдромов: общеинфекционнотоксического, общемозгового
синдрома, менингеального.
7. Методика проведения люмбальной пункции.
8.
Методы
диагностики
менингококковой
инфекции
(микроскопические,
бактериологические, серологические).
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Этиология гнойных менингитов в возрастном аспекте.
2. Этиология серозных менингитов.
3. Этиология энцефалитов.
4. Эпидемиология менингитов и менингоэнцефалитов (источники инфекции, механизмы
передачи, сезонность).
5. Патогенез развития менингитов и менингоэнцефалитов.
6. Классификация менингитов и энцефалитов.
7. Определение менингитов и энцефалитов.
8. Особенности клинической картины менингитов и менингоэнцефалитов в зависимости от
этиологии заболевания.
9. Особенности течения менингитов и менингоэнцефалитов у детей первого года жизни.
10. Клинические проявления осложнений, развивающихся при менингитах (отек-набухание
головного мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического синдрома,
субдуральный выпот, гипоталямическая дисфункция, церебральная гипотензия, вентрикулит,
нарушения слуха) и энцефалитах (отек-набухание головного мозга, мозговая кома, некроз
мозгового вещества, васкулиты и инфаркт мозга, симптоматическая эпилепсия,
диэнцефальные дисфункции), последствия (гидроцефалия, эпилепсия, церебрастенический
синдром, обменно-эндокринные нарушения, задержка речевого развития, неврозы,
эмоционально-поведенческие нарушения).
11.
Методы
лабораторной
диагностики:
специфические
(вирусологический,
бактериологический, вирусоскопический, бактериоскопический, серологические, иммунные)
и неспецифические (люмбальная пункция, гемограмма).
12. Особенности ликворологического синдрома при серозных, гнойных менингитах,
синдроме менингизма.
13. Принципы терапии серозных и гнойных менингитов, в острый период заболевания и в
период реконвалесценции.
14. Критерии санации ликвора.
15. Диспансерное наблюдение после перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов.
16. Принципы профилактики инфекций, вызывающих менингиты и менингоэнцефалиты
(неспецифическая и специфическая).
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Алеша, 3 года 9 мес., госпитализирован 2 сентября в 2300.
Жалобы: головная боль, рвота до 4 раз, повышение температуры тела до 38,2ºС
Развитие заболевания: заболел днем, находясь в детском комбинате, когда появилась рвота,
температура тела 37,8°С. Мать забрала ребенка около 1500 и сразу обратились в поликлинику
к участковому педиатру, назначена симптоматическая терапия по поводу ОРИ. Вечером
рвота повторилась (всего в течение дня 4 раза), температура тела повысилась до 38,2ºС.
Бригадой СМП ребенок доставлен в РКИБ с диагнозом: ОКИ, гастрит.
Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными родители отрицают, накануне был в
гостях у бабушки, но что ел, мама сказать не может. Вечером 1 сентября бегал в коридоре и
ударился головой о металлическую кровать, но родители не видели. В группе детского
комбината карантина нет. Клещ не кусал. На природу в течение последнего месяца не
выезжал.
Аллергоанамнез не отягощен.
Прививки в соответствии с календарем.
An.vitae: от первой нормальной беременности, роды срочные, масса тела при рождении 3430
г, длина – 55 см. НПР и физическое развитие до 3 лет в соответствии с возрастом. На
грудном вскармливании до 3 месяцев.
Перенесенные заболевания: ОРИ ежемесячно; в 6 мес., 1 год, 1,5 года - перенес острую
пневмонию.
Данные объективного обследования:
Состояние при поступлении средней степени тяжести (за счет ОИТС, общемозгового и
менингеального синдромов), капризный, жалуется на головную боль. Сознание ясное.
Правильного телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые, бледные.
Слизистая стенок зева гиперемирована. Миндалины II размера, рыхлые, налета нет. Губы
яркие, сухие. Склеры инъецированы. Пальпируются переднешейные, заднешейные
лимфатические узлы единичные, до 0,5 см, эластической консистенции, безболезненные.
При перкуссии легких перкуторный звук легочной. Дыхание везикулярное, проводится
симметрично, хрипов не слышно. ЧДД – 23 в минуту. Тоны серндца ритмичные, громкие,
ЧСС – 108 в минуту. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Печень выступает по срединно-ключичной линии на 1 см, мягкоэластической консистенции, край острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Симптом сотрясения отрицательный. Отеков нет. Изменений со стороны ЧМН нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц + 0,5-1,0 см, остальные
отрицательные. Вечером мочился 1 раз. В приемном отделении рвота 1 раз необильная.
Стула сегодня не было.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какими синдромами обусловлена тяжесть заболевания?
3. Предложите план обследования.
4. Назначьте лечение.
5. Поставьте окончательный диагноз в соответствии с полученными результатами
исследований.
6. Дайте рекомендации.
Лечение в стационаре:
При поступлении назначена ИТ:
- в/в струйно:
Вит С 5% - 2,0 мл
Анальгин 50% - 0,4 мл
- в/в капельно:
Глюкоза 5% 200,0 мл + сульфат магния 25% - 3,5 мл
Реополиглюкин - 100,0 мл
Лазикс 1% - 1,0 мл
3 сентября. Сохранялась головная боль, рвота не повторялась, Т 38,4°С, ригидность
затылочных мышц – 0,5-1,0 см. В 1045 под общей анестезией (реланиум 2,0 мл) и местной (2
мл 0,5%) проведена люмбальная пункция. Ликвор прозрачный, вытекает редкими крупными
каплями.
Результаты исследования СМЖ:
Цитоз – 100 кл/мкл, лимфоцитов – 56%, нейтрофилов – 44%, белок – 0,6 г/л, глюкоза – 3
ммоль/л.
4 сентября. Жалоб ребенок не предъявляет, активный, аппетит восстанавливается,
температура тела утром 37,8ºС, снизилась в течение дня самостоятельно.
Осмотр невролога (4 сентября): Серозный менингит.
Рекомендации:
 глазное дно, ЭХО-ЭГ,
 глицерин, кавинтон, виферон.
Осмотр окулиста 13 сентября:
Глазное дно – умеренное венозное полнокровие.
Получил лечение:
Глицерин 50% по 1 ч.л. 3 раза в день по схеме 3 – 3 – 3 –
Виферон-1 по 1 свече 2 раза в день с 3 сентября по 8 сентября
Кавинтон по 2/3 таб. 2 раза в день с 3 сентября по 16 сентября
Кальций гопантенат по 1/2 таб. 2 раза в день с 3 сентября по 16 сентября
Результаты лабораторных методов исследования:
П/а крови (5 сентября):
Эр
Hb
Le
СОЭ
с
12
9
4,5×10 /л 138 г/л
5,2×10 /л 18 мм/час 47%
э
9%
м
9%
л
35%
Полный анализ мочи, кала – без патологии.
Соскоб на энтеробиоз – E.vermicularis
Кровь ИФА на ИКБ (IgM, IgG – 0), КЭ (IgM, IgG – 0), лептоспироз (IgM, IgG – 0) от 5
сентября, 19 сентября – отр.
ПЦР – обнаружена РНК энтеровирусов.
Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии 23 сентября.
Задача №2.
Карина, 2года, госпитализирована 10 июня в 1500
Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела до 40,0°С, рвоту до 5-6 раз,
сонливость, вялость, головная боль (хватается руками за голову).
Развитие заболевания: заболела 9 июня в детском комбинате, вечером забрали с Т 39,2ºС.
Дома дали нурофен, антигриппин, температура не снизилась, была 1-кратно рвота, вызывали
бригаду СМП, была введена литическая смесь, Т снизилась, но девочка оставалась вялой,
ночью рвота повторялась. В 700 Т 39,9°С, был дан Найз, Т снизилась до субфебрильных
цифр, девочка весь день спала, мочилась 1 раз утром. Вечером повторно вызвана бригада
СМП, госпитализирована в РКИБ.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными мама отрицает, карантина в группе
детского комбината нет. За неделю до настоящего заболевания перенесла ОРИ.
Аллергоанамнез не отягощен.
Прививки в соответствии с календарем.
An.vitae: от первой нормальной беременности, роды срочные, масса тела при рождении –
3250 г, длина – 54 см. НПР и физическое развитие в соответствии с возрастом. На грудном
вскармливании до 9 мес.
Перенесенные заболевания: ОРИ.
Данные объективного обследования: Состояние при поступлении тяжелое, капризная при
осмотре, лежит на боку с закрытыми глазами. Сознание ясное. Правильного телосложения,
достаточного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая стенок зева
гиперемирована. Миндалины I размера, налета нет. Губы яркие, сухие. Склеры
инъецированы. Пальпируются переднешейные, заднешейные лимфатические узлы
единичные, до 0,3-0,5 см, эластической консистенции, безболезненные. При перкуссии
легких перкуторный звук легочной. Дыхание пуэрильное, проводится симметрично, хрипов
не слышно, одышка смешанного характера, ЧДД – 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, ЧСС – 136 в минуту. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот
мягкий, безболезненный. Печень выступает по срединно-ключичной линии на 0,5 см, мягкоэластической консистенции, край острый, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Симптом сотрясения отрицательный. Отеков нет. Изменений со стороны ЧМН нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц + 1,0 см, с-м Кернига
сомнительный, с-м Брудзинского – отр. Мочилась днем 1 раз. В приемном отделении рвота 1
раз необильная. Стула сегодня не было.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, какими синдромами обусловлена тяжесть
заболевания.
2. Предложите план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Поставьте окончательный диагноз в соответствии с полученными результатами
исследований.
5. Дайте рекомендации.
Развитие заболевания в стационаре:
По тяжести состояния ребенок госпитализирован в реанимационное отделение.
Под фторотановым наркозом произведена катетеризация подключичной вены справа (КПВ).
С диагностической целью произведена люмбальная пункция, ликвор мутный, вытекает под
давлением и частыми каплями.
11 июня. Состояние стабильно тяжелое. Вялая, плаксивая, жалуется на головную боль. Рвота
не повторялась. Температура повышалась до 39,0ºС.
12 июня. Состояние тяжелое. Утром температура повышалась до 39,0°С, вечером была на
нормальных значениях.
13 июня переведена в отделение. Состояние тяжелое, сохраняется вялость, но стала
поактивнее. Жалобы на головную боль сохраняются (до 18 июня), Т 39,0ºС.
14 июня – 38,0°С, 15 июня-18 июня – Т субфебрильная.
Осмотр невролога 20 июня.
ЧМН – лицо симметрично. Мышечный тонус – легкая диффузная гипотония. Сухожильнопериостальные рефлексы вызываются, средней живости. Патологических стопных знаков
нет. Походка без признаков атаксии.
Результаты лабораторных методов исследования:
П/а крови
Дата
Эр
Hb
Le
СОЭ
Tr
12
9
×10 /л
г/л
10 /л мм/час
10.06
3,5
109
23
36
190
11.06
3,6
106
22,5
31
180
12.06
3,23
90
11,6
45
180
13.06
3,6
83
11,3
47
190
20.06
3,5
109
8,6
25
210
п%
с%
э%
м%
л%
12
10
-
70
74
70
64
59
2
7
8
5
9
6
11
8
24
23
33
Результаты исследования СМЖ:
10 июня: цитоз – 4200 кл/мкл, лимфоцитов – 8%, нейтрофилов – 92%, белок – 2,5 г/л,
глюкоза – 3,4 ммоль/л
21 июня: цитоз – 216 кл/мкл, лимфоцитов – 72%, моноцитов – 20%, нейтрофилов – 8%,
белок – 0,18 г/л, глюкоза – 3,0 ммоль/л, хлориды – 98 ммоль/л
Бактериоскопический метод (10 июня) – диплококки не обнаружены.
Бактериологический метод (10 июня):
Посев ликвора – Haemophilus influezae B
Посев крови - Haemophilus influezae B
Посев назального секрета – отр.
Полный анализ мочи 10 июня:
Цвет – желтый
Слабо-мутная
Уд. вес – 1016
Белок – 0,280 г/л
Глюкоза – 0
Лейкоциты – 4-8 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Цилиндры – 0-0-1 зернистые.
Полный анализ мочи 12 июня:
Цвет – желтый
Прозрачная
Уд. вес- 1014
Белок – 0
Глюкоза – 0
Лейкоциты – 4-2 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Данные рентгенографического метода исследования органов грудной клетки.
Заключение: Данные соответствуют очаговой пневмонии S5 средней доли правого легкого.
Гепарин
Р-р рефортана 6%
Р-р глюкозы 10%
КCl 7,5%
NaCl 10%
MgSO4 25%
Ацесоль
Вит. С 5%
Этамзилат натрия
Анальгин 50%
Димедрол 1%
ККБ
Баралгин
Глицерин
Лечение в реанимационном отделении.
10 июня
11 июня
150 тыс × 4 раза
150 тыс  6 раз
150 мл
250 мл
15 мл
10 мл × 2 раза
10 мл
10 мл  2раза
2,0 мл
2,5 мл  2 раза
200,0 × 2 раза
1 мл  2 раза
2 мл  2 раза
0,5 мл × 2раза
0,5 мл × 2раза
0,5 мл  2 раза
0,5 мл  2 раза
0,3 мл
50 мг × 2раза
50 мг × 2раза
1 мл  2 раза
1 ч.л. × 2 раза
1 ч.л. × 3 раза
Р-р NaCl 0,9%
Цефтриаксон
100 мл
1,3 г
Цефтриаксон
Сульперацеф
Дифлюкан
Глицерин
Вит В1
Вит В6
Микстура от кашля
Амикацин
Актовегин
Виферон-2
100 мл
1,3 г
Лечение в отделении.
1,3 г на 100 мл физ. р-ра
1,0 × 2 раза в/в на 20 мл физ. р-ра
75 мг в/в
1 ч.л. × 3 раза
0,5 мл
0,5 мл
1 ч.л. × 3 раза
250 мг на 20 мл физ.р-ра
1 мл на 100 мл физ. р-ра
1/2 св × 2 раза
12 июня
150 тыс × 6 раз
10 мл × 2 раза
10 мл × 2раза
2,5 мл × 2 раза
200,0 × 2 раза
2 мл × 2 раза
0,5 мл × 2раза
0,5 мл × 2 раза
0,3 мл
50 мг × 2раза
2,5 мл
1 ч.л. × 3 раза
100 мл
1,3 г
13.06-20.06
С 21.06
С 21.06
3+ 33+ 33+ 3
Через день
Через день
13.06-23.06
14.06-20.06
16, 18, 20, 22 июня
С 21.06
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
1. Составьте таблицу дифференциальной диагностики вирусных менингитов, гнойных
менингитов, субарахноидального кровоизлияния, синдрома менингизма по признакам:
возраст, начало, выраженность менингеальных симптомов, ОИТС, сознание, возможные
соматические нарушения, данные гемограммы, результаты исследования ЦСЖ.
2. Составьте таблицу дифференциальной диагностики серозных менингитов
(энтеровирусного, паротитного, менингеальной формы КЭ, ИКБ) по следующим признакам:
возраст, сезонность, начало болезни, Т тела, менингеальные симптомы, симптомы
поражения ЦНС, возможные соматические нарушения, данные гемограммы, результаты
исследования ЦСЖ.
3.
Составьте
таблицу
дифференциальной
диагностики
гнойных
менингитов
(менингококкового, пневмококкового, гемофильного, стафилококкового) по следующим
признакам: возраст, преморбидный фон, сезонность, начало болезни, Т тела, менингеальные
симптомы, возможные соматические нарушения, данные гемограммы, результаты
исследования ЦСЖ., течение болезни.
Литература.
1. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей,
М.:Медицина, 2003.
2. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей, М.:
Медицина, 2004.
3. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005.
4. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
5. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809 с.
6. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 688 с.
7. «Профилактика менингококковой инфекции», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.2.
1321-03.
8. Лекции.
9. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
10. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
11. www.books-up.ru. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С.,
Гордеев В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся острыми
тонзиллитами. Клинико-эпидемиологические особенности. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться выявлять симптомы, характерные для острого тонзиллита,
проводить дифференциальный диагноз, назначать лечение и проводить профилактику.
В результате изучения темы студент должен знать:
- определение острого тонзиллита (ангины);
- заболевания, которые относятся к первичным ангинам (острый стрептококковый
тонзиллит, ангина Симановского-Раухфуса);
- клиническую картину и синдромы, специфичные для острого стрептококкового
тонзиллита;
- критерии тяжести по ведущим клиническим синдромам (ОИТС, выраженности
местных изменений);
- осложнения, включая инфекционно-аллергические;
- этиологию, особенности клинической картины ангины Симановского-Раухфаса;
- заболевания, для которых характерно развитие вторичных тонзиллитов (дифтерия
ротоглотки, скарлатина, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз,
грибковые поражения ротоглотки, острый тонзиллит при заболеваниях крови);
- опорно-диагностические признаки, характерные для дифтерии ротоглотки
(локализованной, субтоксической, токсической), скарлатины, аденовирусной
инфекции, инфекционного мононуклеоза, грибкового поражения ротоглотки, острого
тонзиллита при заболеваниях крови;
- методы лабораторной диагностики, позволяющие установить этиологию заболевания;
- принципы терапии стрептококкового тонзиллита;
- препараты этиотропной терапии стрептококкового тонзиллита (стартовые, резерва);
- профилактика стрептококковой инфекции;
- показания для госпитализации;
- критерии выздоровления и выписки из стационара;
- диспансерное наблюдение после перенесенного стрептококкового тонзиллита;
- принципы лечения заболеваний, сопровождающихся острыми тонзиллитами
(дифтерия ротоглотки, скарлатина, аденовирусная инфекция, инфекционный
мононуклеоз, грибковые поражения ротоглотки);
- в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами знать
профилактические мероприятия при стрептококковой инфекции, дифтерии.
Студент должен уметь:
- собрать анамнез;
- провести объективный клинический осмотр больного, выявить ведущие клинические
синдромы;
- описать изменения в ротоглотке: локализация налетов, распространенность, цвет,
возможность снять его;
- поставить развернутый клинический диагноз согласно классификации;
- определить тип, тяжесть, течение болезни;
- наметить план обследования больного (лабораторные, инструментальные
исследования);
- оценить имеющиеся лабораторные и дополнительные методы обследования;
- наметить план лечения больного (группы препаратов, представители,
продолжительность лечения) с учетом возраста, преморбидного фона ребенка,
тяжести состояния;
- ввести сыворотку по Безредко;
- оценить правильность и эффективность проводимого лечения;
- уметь провести противоэпидемические мероприятия по отношению к больному и в
очаге инфекций в соответствии с санитарными нормами и правилами.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомия лимфоглоточного кольца ротоглотки
2. Физиология лимфоглоточного кольца.
3. Гистология небных миндалин.
4. Классификацию по морфологическим изменениям при острых тонзиллитах (катаральная
ангина, лакунарная ангина, фолликулярная ангина, некротическая ангина).
5. Классификацию по локализации ангин (ангина небных миндалин, ангина глоточной
миндалины, ангина язычной миндалины, ангина боковых валиков, гортанная ангина,
эпиглоттит, ангина Людвига).
6. Классификация стрептококков, коринобактерий, герпетических вирусов, вызывающих
инфекционный мононуклеоз.
7. Питательные среды для культивирования гемолитических стрептококков, дифтерийной
палочки.
8. Отношение стрептококка, коринебактерий к окраске по Грамму.
9. Понятие о токсигенности дифтерийной палочки.
10. Особенности противострептококкового иммунитета и постинфекционного иммунитета
при дифтерии (антитоксический, антибактериальный).
11. Методика проведения бактериологического исследования с миндалин, в том числе на
дифтерийную палочку.
12. Введение сыворотки по Безредко.
13. Эпидемиология, патогенез при стрептококковой инфекции (БГСА), дифтерии,
инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции.
14. Активная профилактика дифтерии.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Определение острого тонзиллита (ангины).
2. Заболевания, относящиеся к первичным ангинам (острый стрептококковый тонзиллит,
ангина Симановского-Раухфуса).
3. Клиническая картина и синдромы, специфичные для острого стрептококкового
тонзиллита.
4. Критерии тяжести по ведущим клиническим синдромам (ОИТС, выраженности местных
изменений).
5. Осложнения, включая инфекционно-аллергические, характерные для острого
стрептококкового тонзиллита.
6. Этиология и особенности клинической картины ангины Симановского-Раухфаса.
7. Заболевания, для которых характерно развитие вторичных тонзиллитов (дифтерия
ротоглотки, скарлатина, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, грибковые
поражения ротоглотки, острый тонзиллит при заболеваниях крови).
8. Опорно-диагностические признаки, характерные для дифтерии ротоглотки
(локализованной, субтоксической, токсической), скарлатины, аденовирусной инфекции,
инфекционного мононуклеоза, грибкового поражения ротоглотки, острого тонзиллита при
заболеваниях крови.
9. Методы лабораторной диагностики, позволяющие установить этиологию заболевания;
10. Принципы терапии стрептококкового тонзиллита.
11. Препараты этиотропной терапии стрептококкового тонзиллита (стартовые, резерва).
12. Профилактика стрептококковой инфекции.
13. Показания для госпитализации.
14. Критерии выздоровления и выписки из стационара.
15. Диспансерное наблюдение после перенесенного стрептококкового тонзиллита.
принципы лечения заболеваний, сопровождающихся острыми тонзиллитами (дифтерия
ротоглотки, скарлатина, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, грибковые
поражения ротоглотки).
16. Профилактические мероприятия при стрептококковой инфекции, дифтерии в
соответствии с действующими санитарными нормами и правилами.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Нурханым, 7 лет.
Жалобы: на боли в горле, боли в животе, головную боль, Т – 37,4ºС, жидкий стул 4 раза.
Развитие заболевания: 17.01 боли в горле, головная боль, боли в животе, слабость, ночью 4
раза жидкий стул, утром 18.01 доставлена бригадой СМП (Дз: ОРИ. Серозный менингит),
госпитализирована в РКИБ.
Эпид.анамнез: у папы – ОРИ. Ела суп, котлеты с лапшой, сосиску в тесте.
Аллергоанамнез: без особенностей.
ЖБУ: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ОКИ, ветряная оспа.
Данные объективного обследования при поступлении:
Т – 37,5°С. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Нормального питания.
Кожные покровы чистые, бледные. Стенки зева гиперемированы. Миндалины II степени, в
лакунах налет бело-желтого цвета, снимается легко, слизистая не кровоточит.
Лимфатические узлы переднешейные до 1,0 см, умеренно болезненные. Перкуторный звук
легочной. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца
ясные, ритмичные, ЧСС – 100 в мин. Язык влажный, обложенный. Живот мягкий,
болезненный, урчит во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом сотрясения
отриц. Менингеальные симптомы отр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Оцените результаты исследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
Развитие заболевания в стационаре:
В течение дня 18.01 сохраняются боли в животе, головная боль, стула не было, Т – 37,7ºС, в
правой подвздошной области напряжение мышц, болезненность, в связи с чем
консультирована хирургом. Данных за острую хирургическую патологию нет. Стул после
клизмы – оформленный.
В отделении:
Т 18.01 и 19.01 - 37,4 – 37,2°С
Стул – 19.01 1 раз кашицеобразный, затем ежедневно 1 раз оформленный.
22.01 – налетов на миндалинах нет.
Результаты исследований:
П/а крови.
Дата
Hb
Эр
Le
18.01
129
4,01
15,4
СОЭ
27
Tr
320
э
п
2
с
86
л
8
м
4
25.01
124
5,25
П/а мочи
Дата Цвет
Прозр.
21.01
25.01
с/ж
с/ж
прозр.
прозр.
8,5
11
522
12
Уд. Белок Сахар Эпит.
вес
плоск.
1018
0
0
2-4
1011
0
0
0-4
38
Le
1-4
0-1
Эр.
изм.
ед
0
39
11
Цил. Слизь, Бакт.
гиал. соли
0
окс
0
0
0
П/а кала
Дата Цвет
Конс.
Мыш.
волокна
Крахмал
Перев.
клетчатка
Неперев.
клетчатка
Le
18.01
кор.
густ.
1
-
-
2
0
21.01
кор.
каш.
1
2
2
2
0
Эр. Прост.
я/глис
т
0
0
0
0
Бак. посев с миндалин от 19.01:
1) непатогенные нейссерии III ст.; 2) Streptococcus sanguis IV ст.
Бак посев кала – отр.
Мазок на дифтерию от 22.01 – отр.
ИФА на иерсиниоз, псевдотуберкулез – отр.
ЭКГ от 24.01: ЧСС 75-80 в мин., ритм синусовый, положение ЭОС промежуточное.
Лечение:
Амоксициллин 10 дней внутрь, регидрон, энтеродез, орошение слизистой ротоглотки
мирамистином, парацетамол при Т, ревит, мезим - форте
Задача №2.
Мальчик, 12 лет.
Жалобы при поступлении: слабость, Т 39ºС, боли в горле.
Развитие заболевания: заболел остро 3.01 с появления головной боли, преимущественно в
лобной области, позже появилась боль в горле. Принимал фервекс. В этот же день бригадой
СМП госпитализирован в РКИБ.
Эпид.анамнез: Ребенок с 28.12 находился в санатории «Строитель», приехал из
Нефтекамска. Поступает в сопровождении сотрудницы санатория, анамнез со слов мальчика.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ангина.
Данные объективного обследования при поступлении:
Т – 38,0°С. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пониженного питания.
Кожные покровы чистые, бледные. Стенки зева гиперемированы. Миндалины II степени, в
лакунах налет сероватого цвета, снимается легко, слизистая не кровоточит. Лимфатические
переднешейные до 0,8 см, болезненные. Перкуторный звук легочной. Дыхание везикулярное.
Хрипы не выслушиваются. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 105 в
мин. Язык влажный, обложенный белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Симптом сотрясения отриц. Менингеальные симптомы отр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. При поступлении назначен цефазолин, согласны ли вы с назначением этого препарата?
5. Оцените результаты исследования.
6. Составьте план диспансерного наблюдения.
5. Поставьте окончательный диагноз.
Развитие заболевания в стационаре:
Т – 3.01 и 4.01 до 38, 4ºС, 5.01 – 37,5°С, затем на нормальных значениях.
Налеты на миндалинах исчезли 6.01.
Результаты исследования:
П/а крови (4.01):
Эр.
Нв г/л Le
×1012/л
×109/л
3,5
120
14
СОЭ
мм/час
26
Tr
п%
с%
э%
м%
л%
190
5
65
-
7
23
Полный анализ мочи 4.01:
Цвет – желтый
Прозрачная
Уд. вес – 1016
Белок – 0,03 г/л
Глюкоза – 0
Лейкоциты – 4-3 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Цилиндры – 0-0-1 гиалиновые.
Исследование мазков из носа и с миндалин на дифтерийную палочку – отр.
Результаты бактериологического исследования с миндалин – Streptococcus pyogenus.
Задача №3.
Роман, 2 года 5 мес.
Жалобы: Т 38,8ºС, насморк, слабость.
Развитие заболевания: 4.01. – Т 38,2°С, 5.01 – Т 37,8ºС, насморк, 6.01 – Т 38,2°С, 7.01 –
38,8ºС, обратились к участковому педиатру, дано направление на госпитализацию в РКИБ.
От I нормально протекавшей беременности, родился с массой 3500 г, длиной 52 см. На
грудном вскармливании до 1 года 3 мес. НПР и физическое развитие по возрасту.
Прививки – по возрасту.
Эпид.анамнез: контакты с инфекционными больными отрицают. Ребенок посещает детский
комбинат.
Перенесенные заболевания: ОРИ частые.
Данные объективного обследования при поступлении: Т – 38,0°С. Состояние средней
степени тяжести. Сознание ясное. Нормального питания. Кожные покровы чистые, бледные,
периорбитальный цианоз. Стенки зева гиперемированы. Миндалины 2 степени, в лакунах и
по всей поверхности миндалин налет сероватого цвета, рыхлый, снимается легко, слизистая
не кровоточит. Лимфатические узлы: затылочные до 0,5 см, заушные до 0,5 см,
переднешейные до 2,0 см, заднешейные множественные до 0,5-1,0 см, эластичные,
безболезненные. Дыхание через нос резко затруднено, отделяемое из носа слизистое.
Перкуторный звук коробочный. Дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. ЧДД – 30 в
мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в мин. Язык влажный, обложенный белым
налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 3 см. Селезенка пальпируется + 2 см. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Симптом сотрясения отриц. Физиологические отправления в норме.
Менингеальные симптомы отр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Оцените результаты исследований.
5. Поставьте окончательный диагноз.
Развитие заболевания в стационаре:
Т – 8.01 до 38,2°С, затем на нормальных значениях.
Налеты на миндалинах исчезли 14.01.
Печень + 2,0, селезенка +1,5 см – 24.01 (перед выпиской).
Результаты исследований:
П/а крови
Дата Нв, г/л Эр 1012/л
09.01
138
4,76
21.01
122
4,8
Le
СОЭ
Тр
×109/л
109/л
18,9
18
122
8,5
7
П/а мочи
Дата
Цвет
Прозр.
Уд. вес
09.01
21.01
л/ж
б/ж
прозр.
прозр.
1023
1008
П/а кала
Дата Цвет
Конс.
кор.
густ.
09.01
Мыш.
волокна
1
э
п
с
л
м
2
1
13
59
15
14
60
24
2
Le
Эр.
свеж.
0-1
0
153
Белок
Сахар
0
0
0
0
Крахмал
Перев.
клетч.
1
1
Мазок на BL от 08.01 – отр.
Бак посев с миндалин от 09.01: Streptococcus iniae IV ст.
Устойчив к пенициллину, эритромицину, линкомицину
Чувствителен к гентамицину, цефотаксиму, амоксиклаву
Биохимическое исследование
От 10.01.
от 21.01
АЛТ – 31,0 ед
39,1
АСТ – 46,2 ед
38,1
тимоловая проба – 5,1
3,9
O белок – 66,2 г/л
А – 58%
α1 – 3%
α2 –14%
β – 12%
γ – 13%
Билирубин
9-5-4 ммоль/л
Щел. фосфатаза
431,6 ед
ИФА на ВЭБ от 15.01
VCA IgM – пол.(+)
Эпит.
плоск.
2-3
2-3
Неперев.
клетч.
2
пл.
кл.
2
1-4
2-3
Le
Эр
0
0
ат.
мон.
8
прост.
я/глист
0
EA IgG – отр.(-)
NA IgG – отр.(-)
ИФА на ЦМВИ от 10.01
IgM – пол. (+)
IgG – отр. (-)
авидность –
УЗИ от 14.01 Закл.: УЗИ признаки диффузных изменений печени и селезенки,
гепатоспленомегалии, увеличенного л/узла брюшной полости, перегиба желчного пузыря.
ЭКГ от 14.01 ЧСС 118 в мин. Ритм синусовый, тахикардия. Положение ЭОС вертикальное
Rg-графия от 10.01 Закл.: Данные соответствуют бронхиту.
Лечение:
Цефазолин 3 дня в/м, цефалексин 7 дней внутрь, виферон 7 дней, Орошение слизистой
ротоглотки мирамистином, фенкарол, парацетамол при Т, с/суживающие капли в нос,
амбробене, липоевая кислота, мукалтин
Задача №4.
Владлена, 1 год.
Жалобы: Т 38,5ºС, рвота, жидкий стул, рвота, насморк, влажный кашель.
Развитие заболевания: заболела 16.01 – вялость, ночью беспокойно спала, 17.01 – Т 38,3ºС,
жидкий стул 3-4 раза, 1-кратная рвота, слизистое отделяемое из носа, кашель; 18.01 стул
жидкий водянистый 3-кратно, рвота 1-кратно, Т 38,3°С. Участковым педиатром дано
направление на госпитализацию в РКИБ (Дз: ОРВИ с синдромом ангины, острый
гастроэнтероколит).
От I беременности на фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности,
роды срочные, 2950 г/51 см, на грудном вскрмливании. НПР и физическое развитие – по
возрасту.
Прививки – по возрасту.
Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными отрицают.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРИ.
Данные объективного обследования при поступлении:
Т – 37,0ºС. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, при осмотре капризная.
Нормального питания. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, щеки гиперемированы.
Стенки зева ярко гиперемированы. Миндалины II степени, в лакунах обильный налет
желтоватого цвета, снимается легко, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы:
переднешейные до 1,0 см, заднешейные множественные до 0,5 см, эластичные,
безболезненные. Дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизистое отделяемое.
Перкуторный звук коробочный. Дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД – 30 в
мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в мин. Язык влажный, обложенный белым
налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации урчит. Печень выступает
из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения
брюшины отр. Симптом сотрясения отр. Физиологические отправления в норме.
Менингеальные симптомы отр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Оцените результаты исследования.
5. Поставьте окончательный диагноз.
В отделении:
18.01 Т до 38,8°С, затем на нормальных значениях. Налеты исчезли 21.03.
Рвота 18.01, 19.01 – 1 раз в день, 20.01 – рвота до 10 раз.
Стул – водянистый 6-10 раз в день 18.01-20.01, затем кашицеобразный 2-4 раза, 28.01 стул
кашицеобразный 1 раз в день.
20.01. рвота до 10 раз, водянистый стул до 10 раз, сонливая, мочилась до обеда 1 раз, каждый
прием жидкости провоцировал рвоту.
Результаты лабораторных методов исследования:
П/а крови
Дата Hb, г/л
Эр
Le
СОЭ
Тр
э
9
12
9
×10
/л
мм/час
10 /л
10 /л
21.01 102
4,37
12,1
13
266
3
25.01 122
4,69
11,0
2
515
3
П/а мочи
Дата
Цвет
Прозр.
Уд. вес
21.01
28.01
с/ж
с/ж
прозр.
прозр.
1024
Белок
0
0
б
5
Сахар
0
0
п
с
л
м
1
21
9
57
69
15
12
Эпит.
плоск.
0-1
0-1-1
Le
1-3
ё-4
пл.
кл.
1
ат.
мон.
3
1
Эр.
свеж.
0
0
П/а кала 21.01.
Цвет – кор.
Консист. – густ.
Le – 10-15-25
Эр – 0
Конс. дерматолога от 21.01. Закл.: Атопический дерматит.
Мазок на дифтерию от 18.01. отр.
РНИФ:
грипп – отр.
парагрипп – отр.
РС-вирусы – отр.
аденовирусы – отр.
Бак посев с миндалин от 19.01. Staph. aureus IV ст.
Устойчив к пенициллину, ванкомицину
Чувствителен к оксациллину, гентамицину, эритромицину, линкомицину, цефотаксиму
Б/посев кала от 22.01 отр., УПБ отр.
ЭКГ от 24.01. ЧСС 140 в мин., ритм синусовый, положение ЭОС вертикальное. Частичная
блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные изменения миокарда.
Задача №5.
Девочка, 4 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 37,8°С, боль в горле при глотании, головную
боль, общую слабость, больна 1-й день. Госпитализируется в первый день заболевания
принимая во внимание данные эпиданамнеза: бабушке, с которой проживают вместе, в
инфекционной клинике поставлен диагноз: Дифтерия.
Анамнез жизни: девочка от I беременности, родилась с весом 3200 г. Беременность и роды
протекали без осложнений. Находилась на грудном вскармливании до 1 года. В нервнопсихическом и физическом развитии не отстает.
Профилактические прививки – соответственно календарю прививок.
Данные объективного обследования: температура тела 37,8°С. Общее состояние средней
тяжести, самочувствие не страдает. Кожные покровы бледно-розовые, чистые.
Пальпируются переднешейные лимфоузлы до 0,8 см, мягко-эластической консистенции,
чувствительные при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. В зеве – умеренная
гиперемия, в лакунах миндалин определяется нежный беловато-серого цвета налет. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 1116
в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в
норме.
Результаты исследований:
П/а крови :
Эр
Нв
Le
12
3,8×10 /л
115 г/л
14,5×109/л
с
63%
э
1%
м
9%
л
27%
СОЭ
18
мм/час
Результат исследования на дифтерийную палочку:
Corinеbacteria difteria gravis, tox (+).
РПГА в парных сыворотках (через 1 нед) 1/ 100 и 1/100.
Вопросы:
1. Предварительный и окончательный диагноз.
2. Какие дополнительные данные необходимы для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Лечение.
5. Профилактика.
Задача №6.
Ребенок 1 года 2 мес. болен 4-й день. Вначале появились высокая Т, боли в горле, рвота, на
2-й день был обнаружен налет на отечных миндалинах, дужках, язычке. На следующий день
налет в зеве стал плотным, желтоватым, отек мягких тканей настолько выражен, что исчез
видимый просвет между миндалинами. Появилось затруднение дыхания, что нарушило сон:
ребенок мог спать только полусидя, наклонившись вперед, или на руках родителей.
Возникло подозрение на дифтерию ротоглотки, начато специфическое лечение
антитоксической противодифтерийной сывороткой (введено 80 тыс.АЕ). К утру следующего
дня состояние ребенка резко ухудшилось: задыхается, мечется в постели. Кожа серая,
влажная. Появился отек шеи до ключиц. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца глухие,
плохо прослушиваются, границы сердца перкуторно увеличены в обе стороны. ЧСС 160 в
мин, ЧДД – 38 в мин, АД 90/50 мм рт.ст. печень выступает на 3 см из-под края реберной
дуги, пальпация ее болезненна. Диурез снижен, в моче выявлена протеинурия до 3,2 г/л.
Вопросы:
1. Установите клинический диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
1. Составить таблицу по дифференциальной диагностике локализованной формы дифтерии
ротоглотки, бактериальной ангины, ангины Симановского-Плаута-Венсана по следующим
критериям: эпиданамнез, вакцинация против дифтерии, начало заболевания, боль в горле, т
тела, интоксикация, местные изменения в ротоглотке, характер налетов, изменения
региональных лимфатических узлов, эффект от введения АПДС, показатели гемограммы,
результаты бактериологического исследования слизи из ротоглотки.
2. Составить таблицу по дифференциальной диагностике токсической формы дифтерии
ротоглотки, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит по тем критериям, а также
отек подкожной клетчатки.
Литература.
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей, М.:ГЭОТАР,
2006.
2. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.
3. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-Медицина,
2001. – 809с.
5. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 688с.
6. Учайкин, В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 592с.
7. Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей / Э.А. Цветков. – СПб.: ЭЛБИ
СПБ, 2003. – 124 с.
8. «Профилактика стрептококковой инфекции (группа А)», санитарно-эпидемические
правила СП 3.1.2.1203 – 03.
9. «Профилактика дифтерии», санитарно-эпидемические правила СП 3.1.2.1108-02.
10. Лекции.
11. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
12. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
13. Острые и рецидивирующие тонзиллиты у детей : учеб. пособие / сост. : М. Н. Канкасова и
др. - Ижевск : ИГМА, 2012 (УМО)
14. www.studmedlib.ru Бактериальные болезни: учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. – М.:
ГЭОТАР-Медия, 2014. – 976с. глава Скарлатина
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся экзантемами.
Клинико-эпидемиологические особенности. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться правильно диагностировать различные виды сыпи, проводить
дифференциальную диагностику экзантем, определить подходы к лечению и проведению
мероприятий в очаге инфекции.
В результате изучения темы студент должен знать:
 критерии инфекционного характера экзантемы;
 заболевания, характеризующиеся мелкоточечным характером экзантемы (скарлатина,
иерсиниозная инфекция, стафилоскарлатина), особенности экзантем, ведущие
клинические синдромы;
 заболевания, характеризующиеся пятнисто-папулезным характером экзантемы (корь,
краснуха, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, болезнь Кавасаки,
брюшной тиф, эритема Тшамера, внезапная экзантема, связанная с ВГЧ 6 типа),
особенности экзантем, ведущие клинические синдромы;
 заболевания, характеризующиеся эритематозным характером экзантемы (рожа, ИКБ),
особенности экзантем, ведущие клинические синдромы;
 заболевания,
характеризующиеся
геморрагическим
характером
экзантемы
(менингококковая инфекции, грипп, ГЛПС, лептоспироз), особенности экзантем,
ведущие клинические синдромы;
 заболевания, характеризующиеся везикулезным характером экзантемы (ветряная оспа,
опоясывающий герпес, инфекция простого герпеса, герпетиформная экзема Капоши),
особенности экзантем, ведущие клинические синдромы;
 в качестве дифференциальной диагностики – заболевания, для которых характерны
буллезные экзантемы (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла) и узловатая
эритема (БГСА, иерсиниозная инфекция, хламидиоз, фелиноз, орнитоз, бруцеллез и др.);
 современные методы диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом
экзантемы;
 санитарные нормы и правила по профилактике кори, краснухи, менингококковой
инфекции; стрептококковой инфекции;
 в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами знать
противоэпидемические мероприятия по отношению к заболевшим и по отношению к
контактным;
 показания для госпитализации;
 критерии для выписки из стационара.
Студент должен уметь:
 собрать анамнез;
 провести объективный клинический осмотр больного, выявить ведущие клинические
синдромы;
 описать экзантему по следующим характеристикам: морфология, размеры, цвет,
количество, склонность к слиянию, локализация, этапность высыпаний, динамика
развития элементов;
 поставить развернутый клинический диагноз согласно классификации;
 определить тип, тяжесть, течение болезни;
 наметить план обследования больного (лабораторные, инструментальные исследования);
 оценить имеющиеся лабораторные и дополнительные методы обследования;
 наметить план лечения больного (группы препаратов, представители, продолжительность
лечения) с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести состояния;
 оценить правильность и эффективность проводимого лечения;
 оказать неотложную помощь при тяжелых формах на догоспитальном этапе;
 уметь провести противоэпидемические мероприятия по отношению к больному и в очаге
инфекций в соответствии с санитарными нормами и правилами.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности кожи у детей.
2. Этиология, эпидемиология и патогенез заболеваний, сопровождающихся синдромом
экзантемы.
3. Типичные и атипичные варианты изучаемых заболеваний.
4. Объем помощи на догоспитальном этапе при тяжелых формах заболевания
(менингококковая инфекция, грипп).
5. Препараты этиотропной терапии, патогенетической и симптоматической терапии
заболеваний, сопровождающихся синдромом экзантемы.
6. Инкубационный период, заразный период, сроки изоляции больного (при кори, краснухе,
скарлатине, ветряной оспе, опоясывающем герпесе, менингококковой инфекции).
7. Мероприятия в очаге инфекций (при кори, краснухе, скарлатине, ветряной оспе,
опоясывающем герпесе, менингококковой инфекции).
8. Специфическая профилактика кори, краснухи, гриппа.
9. Заболевания, сопровождающиеся синдромом экзантемы, неинфекционного генеза:
геморрагический васкулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системные
заболевания (острая ревматическая лихорадка, СКВ, дерматомиозит, субсепсис ВислераФанкони), аллергические сыпи.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Критерии инфекционного характера экзантемы.
2. Заболевания, характеризующиеся мелкоточечном характером экзантемы (скарлатина,
иерсиниозная инфекция, стафилоскарлатина), особенности экзантем, ведущие клинические
синдромы.
3. Заболевания, характеризующиеся пятнисто-папулезным характером экзантемы (корь,
краснуха, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, болезнь Кавасаки,
брюшной тиф, эритема Тшамера, внезапная экзантема, связанная с ВГЧ 6 типа), особенности
экзантем, ведущие клинические синдромы.
4. Заболевания, характеризующиеся эритематозным характером экзантемы (рожа, ИКБ),
особенности экзантем, ведущие клинические синдромы.
Заболевания, характеризующиеся геморрагическим характером экзантемы (менингококковая
инфекции, грипп, ГЛПС, лептоспироз), особенности экзантем, ведущие клинические
синдромы.
5. Заболевания, характеризующиеся везикулезным характером экзантемы (ветряная оспа,
опоясывающий герпес, инфекция простого герпеса, герпетиформная экзема Капоши),
особенности экзантем, ведущие клинические синдромы.
6. Заболевания, для которых характерны буллезные экзантемы (синдром СтивенсаДжонсона, синдром Лайелла) и узловатая эритема (БГСА, иерсиниозная инфекция,
хламидиоз, фелиноз, орнитоз, бруцеллез и др.).
7. Современные методы диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом
экзантемы.
8. Санитарные нормы и правила по профилактике кори, краснухи, менингококковой
инфекции, стрептококковой инфекции.
9. Противоэпидемические мероприятия по отношению к заболевшим и по отношению к
контактным в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами.
10. Показания для госпитализации.
11. Критерии для выписки из стационара.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Мальчик, 5 лет.
Жалобы: на повышение температуры до 37,8С, появление сыпи.
Анамнез заболевания: заболел 2 дня назад. Появилась субфебрильная температура, вялость.
Вечером мама заметила появление на коже мелких розоватых пятнышек, которые затем
превратились в пузырьки с прозрачным содержимым.
Анамнез жизни: мальчик от I беременности, протекавшей без патологии. Роды в сроке 40
недель, масса тела при рождении 3400 г. На грудном вскармливании до 6 мес. Развивался без
отклонений.
Прививки все по календарю.
Перенесенные заболевания – ОРИ.
Эпиданамнез: был в контакте с дедушкой, у которого 2 недели назад были везикулезные
элементы в области лица, сопровождавшиеся болью.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Кожные покровы
физиологической окраски, на коже спины, груди, живота, волосистой части головы
необильные везикулезные элементы, диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым, кроме
этого есть элементы папулезного характера, единичные корочки. Слизистые розовые. На
мягком небе единичные везикулы. Миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС – 92 минуту. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул и
мочеиспускание без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие изменения лабораторных данных возможно ожидать в данном случае?
3. Назначьте лечение.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Методы профилактики данного заболевания.
Задача №2.
Девочка, 4 года.
Жалобы: на повышение температуры тела до 38,3ºС, боль при глотании, головную боль,
сыпь по всему телу, насморк, нечастый непродуктивный кашель.
Анамнез заболевания: Заболела 25.01, когда появился насморк, температура тела
оставалась на нормальных значениях, 26.01 вечером – повышение температуры тела до
38,3ºС, появились незначительная боль при глотании и сыпь. Вызвали участкового педиатра
28.01, направлены в инфекционную клинику с диагнозом: Скарлатина.
Также известно, что год назад уже была подобная сыпь, отмечалось повышение Т до
субфебрильных значений, был поставлен диагноз: Скарлатина. Но при этом шелушения на
конечностях не было.
Анамнез жизни: от I беременности, от здоровых родителей. Роды в срок. Вес при рождении
3300, рост 50 см. Закричал сразу. На грудном вскармливании до 1 года.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Профилактические прививки - по календарю.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицают.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает незначительно. На
коже отмечается необильная мелкоточечная сыпь, с преимущественной локализацией на
боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательной
поверхности конечностей, на лице сыпи практически нет. Носовое дыхание затруднено, из
носа слизистое отделяемое. В зеве яркая гиперемия дужек, язычка, миндалин; миндалины I-II
размера налета нет. Язык «сосочковый». Пальпируются переднешейные лимфатические узлы
в диаметре до 0,7-1 см, подвижные, чувствительные при пальпации. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 142 в минуту. Живот
мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены.
Анализ крови: Le – 10,5×109/л, СОЭ – 17 мм/ч, с – 67%, п – 5%, э – 1%, л – 19%, м – 8%.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие дополнительные исследования нужно провести?
3. Назовите основные клинические синдромы при данном заболевании.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Принципы лечения.
6. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
Задача №3.
Мальчик 7 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,3°С, появление сыпи на коже, боль,
отечность и покраснение в области правого голени.
Анамнез заболевания: мальчик поранил левую ногу, упав с велосипеда. Мама обработала
рану самостоятельно. Через сутки у мальчика повысилась температура тела до 38°С,
появились покраснение и припухлость тканей вокруг раны. На следующий день температура
тела 39°С, местные проявления усилились. Через 4 дня появилась сыпь и в этот же день
участковым педиатром был госпитализирован РКИБ.
Анамнез жизни: ребенок от I физиологической беременности, масса тела при рождении –
3600 г, длина 52 см. На грудном вскармливании до 1 года. НПР и физическое развитие – по
возрасту.
Прививки: по возрасту.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Перенесенные заболевания: с двух лет часто болеет ОРВИ.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицают.
Осмотр: состояние средней степени тяжести. Умеренно выражены явления интоксикации.
На коже лица, туловища и конечностей – мелкоточечная розовая сыпь на неизмененном
фоне, с преимущественной локализацией на правой руке и туловище. В области левой
голени – рана с гнойным отделяемым, вокруг нее – яркая гиперемия и отечность тканей,
пальпация их болезненна. Язык «сосочковый». Миндалины рыхлые, розовые, без налетов.
Пальпируются увеличенные до 1,0 паховые лимфоузлы слева. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 126 в минуту. Живот безболезненный. Паренхиматозные
органы не увеличены.
Анализ крови: Hb – 126 г/л, Le – 17×109/л, п – 6%, с – 66%, э – 4%, л – 18%, м – 6%, СОЭ –
34 мм/час.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Задача №4.
Мальчик, 14 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 39,0С, сильную головную боль,
головокружение.
Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, с повышения температуры тела до 39С,
тошноты, рвоты, анорексии. Беспокоит сильная головная боль в лобной области,
головокружение, на 4-й день заболевания появились боли в животе.
В течение 3 дней лечился амбулаторно с диагнозом: ОРВИ, из-за отсутствия эффекта от
лечения направлен в стационар.
Анамнез жизни: мальчик от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Родился с
массой 3600 г, ростом 52 см. На грудном вскармливании находился до 1 года.
Эпиданамнез: около 10 дней назад ездил с отцом на садоогородный массив, спускался в яму
за картошкой. Дома у мамы – проявления ОРИ.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 39С. Кожные покровы
бледные, лицо гиперемировано, отмечается инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен
серым налетом. На коже в подмышечных областях, в области ключицы петехиальная сыпь в
виде полос, напоминающих «удар хлыста». Грудная клетка нормостеническая. В легких
везикулярное дыхание. Перкуторный звук легочный. Тоны сердца приглушены, на верхушке
выслушивается нежный систолический шум. Пульс 94 в минуту. АД 90/55 мм рт.ст. Живот
при пальпации болезненный, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом
сотрясения – положительный. Печень выступает из-под края реберной дуги по срединноключичной линии на 1,0 см. За последние сутки мочился 3 раза.
Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр – 5,2×1012/л, Le – 13×109/л, п – 13, с – 74, э – 0%, л –
12%, м – 2%, Тr – 100×109/л, СОЭ – 18 мм/час.
Анализ мочи: с/ж, уд. вес – 1003, Le – 8-10 в п/зр., Эр. свежие – 20-30 в п/зр.,
дегенеративные клетки почечного эпителия – 7-10 в п/зр., белок – 3,6 г/л, гиалиновые
цилиндры 3-5 в п/зр, зернистые цилиндры – 3-4 в п/зр, восковидные 1-3 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените лабораторные данные.
3. Какие исследования необходимо провести для обоснования окончательного диагноза?
4. Назначьте лечение.
5. Профилактика данного заболевания.
Задача №5.
Ребенок, 1 год.
Жалобы: на повышение температуры до 38,0º, нечастый кашель, насморк, появление сыпи.
Анамнез заболевания: болен 1-й день. Получал парацетамол. Десять дней тому назад была
сделана прививка против кори и эпидемического паротита.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне гестоза 1 половины
беременности. Роды в срок 38 недель. При рождении масса 3100 г, рост 50 см. До 9 месяцев
находился на грудном вскармливании.
Прививки сделаны в соответствии с календарем. Реакций и осложнений на прививки не
было.
Эпиданамнез: старшего ребенка 4 лет 2 дня назад госпитализировали в РКИБ с диагнозом:
ветряная оспа.
Аллергоанамнез: наследственность не отягощена. У ребенка отмечались легкие проявления
пищевой аллергии после перевода на искусственное вскармливание.
Осмотр: Общее состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок активный. Температура
самостоятельно снизилась до 36,7º. Кашель редкий, сухой. Кожные покровы
физиологической окраски. На лице, туловище и нижних конечностях необильная пятнистопапулезная сыпь. Умеренно выражены катаральные явления со стороны носоглотки. В
легких перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧДД –
30 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 124 в минуту.
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Живот мягкий,
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Требуются ли лабораторные исследования для постановки окончательного диагноза?
3. Контагиозен ли ребенок для окружающих?
4. Показана ли госпитализация ребенка?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Назначьте лечение.
Задача №6.
Ребенок, 2 г. 6 мес.
Жалобы: на повышение температуры тела до 38,7ºС, затрудненное носовое дыхание,
высыпания по всему телу.
Анамнез заболевания: болен в течение 5 дней. Повысилась температура тела до 38,5ºС,
затем появилась заложенность носа, стал храпеть во сне. Лечились амбулаторно:
амоксициллин, сосудосуживающие капли в нос, парацетамол. На фоне лечения состояние без
изменения, температура тела сохранялась до 38,5°С, на 5-й день мама заметила обильную
сыпь по всему телу.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей на фоне ОРИ во II половине
беременности. Роды без патологии. Масса при рождении 3500 г, рост 50см.
Профилактические прививки: соответственно по календарю.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, ребенок посещает детский
комбинат. В семье все здоровы.
Осмотр: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,0ºС. По всему телу
обильная пятнисто-папулезная сыпь на неизменном фоне. Лицо пастозное. Носовое дыхание
резко затруднено, отделяемого из носа нет. Пальпируются все группы лимфатических узлов,
переднешейные и заднешейные узлы диаметром 1-1,5 см, чувствительные при пальпации. В
зеве – гиперемия, рыхлость миндалин. Миндалины гипертрофированы до II размера, на
поверхности обильный желтоватого цвета налет, легко снимается, крошится. В легких
везикулярное дыхание, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 124 в
минуту. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 3 см
ниже края реберной дуги, безболезненная, плотно-эластической консистенции. Селезенка
выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Физиологические отправления сохранены.
Анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 4,2×1012/л, Le – 15,0×109/л, п – 2%, с – 22%, л – 45%, м –
16%, атипичные мононуклеары – 15%, СОЭ – 17 мм/час.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?
3. С какими заболеванииями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Принципы лечения.
Задача №7.
Мальчик, 10 лет.
Жалобы: на повышение температуры тела до 37,5С, слабость, сыпь.
Анамнез заболевания: заболел с повышения температуры тела до 37,5С, появления
покраснения кожи в виде округлого пятна на грудной клетке, которое постепенно
увеличивалось в диаметре. Сегодня вызвали участкового педиатра, который направил
ребенка в стационар.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, скарлатина.
Прививки по возрасту, привит от клещевого энцефалита.
Эпиданамнез: около 2 недель назад отдыхал на даче. Был укус клеща в область левой
подмышечной ямки. Клеща сняли самостоятельно, исследование клеща на наличие вируса
КЭ и боррелий не проводилось.
Осмотр: Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает незначительно.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы физиологической
окраски, в области грудной клетки слева с охватом плечевого сустава эритема диаметром 15
см с просветлением в центре. Пальпируются увеличенные до 2,0 см подмышечные
лимфоузлы слева, умеренно болезненные. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована,
миндалины I-II размера, налетов нет. В легких везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту.
Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Печень выступает из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 0,5 см, край
острый, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 4,8×1012/л, Le – 15,0×109/л, СОЭ – 18 мм/час, б – 1%, э –
5%, п – 1%, с – 63%, л – 24%, м – 6%.
Анализ мочи без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимо провести для
обоснования окончательного диагноза?
3. Представляет ли ребенок опасность для окружающих?
4. Принципы терапии данного заболевания.
5. Методы профилактики данного заболевания.
Задача №8.
Мальчик, 5 лет.
Развитие заболевания: болен второй день. 21.03 родители отмечают повышение Т тела до
38,5ºС, в области голеней и голеностопных суставов появилась необильная розовая сыпь,
сегодня сыпь стала распространяться на бедра и стала геморрагической, также беспокоят
боли в голеностопных суставах.
Эпид.анамнез: примерно 2 недели назад перенес ОРИ. Дома никто не болеет. Карантина в
д/к нет.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ветряная оспа, ОКИ.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Данные объективного обследования при поступлении: Состояние средней степени
тяжести, Т 38,5°С, опора на ноги затруднена из-за выраженного болевого синдрома в
голеностопных суставах. На коже нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь 1-3
мм, отдельные элементы до 5 см, которая расположена на неизмененном фоне, а также на
фоне багровых элементов, которые появились накануне. Сыпь располагается симметрично
на нижних конечностях (стопы, голени, бедра) с преимущественной локализацией в области
голеностопных суставов. Голеностопные суставы отечны, горячие, определение пассивных
движений вызывает боль. В зеве – гиперемия дужек, миндалины I степени, чистые.
Лимфатические узлы переднешейные до 0,7 см, безболезненные; заднешейные – единичные
до 0,5 см. Дыхание в легких везикулярное, проводится симметрично, хрипов не слышно,
ЧДД – 27 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 110 мин. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Ритм мочеиспусканий не нарушен.
Стул был оформленный.
Полный анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 3,8×1012/л, Le – 15,2109/л, п – 6%, c – 66%, э –
7%, м – 9%, л – 12%, Tr – 350×109/л, СОЭ – 34 мм/час.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимо провести для
обоснования окончательного диагноза?
3. Принципы терапии данного заболевания.
4. Куда должен быть госпитализирован этот ребенок?
5. Методы профилактики данного заболевания.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
1. Составьте таблицу дифференциальной диагностики заболеваний, характеризующихся
пятнисто-папулезным характером экзантемы (корь, краснуха, энтеровирусная инфекция,
инфекционный мононуклеоз, болезнь Кавасаки, брюшной тиф, эритема Тшамера, внезапная
экзантема, связанная с ВГЧ 6 типа) по разделам: возбудитель, сроки появления, морфология,
размеры, цвет, количество, склонность к слиянию, локализация, этапность высыпаний,
динамика развития элементов, а также специфические синдромы, характерные для данного
заболевания.
2. Составьте таблицу дифференциальной диагностики заболеваний, характеризующихся
геморрагическим характером экзантемы (менингококковая инфекция, грипп, ГЛПС,
лептоспироз, геморрагический васкулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) по
разделам: возбудитель, сроки появления, морфология, размеры, цвет, количество, склонность
к слиянию, локализация, этапность высыпаний, динамика развития элементов, ведущие
клинические синдромы, характерные для данного заболевания.
Литература.
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей, ГЭОТАРМосква, 2006.
2. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекции, ЭЛБИ-СПб: С.-Петербург, 2005
3. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2006. – 559с.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809с.
5. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688с.
6. Учайкин, В.Ф. Руководство по клинической вакцинологии / В.Ф. Учайкин, О.В.
Шамшева.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 592с.
7. «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита», санитарно-эпидемические
правила СП 3.1.2.1176-02».
8. «Профилактика стрептококковой инфекции (группа А)», санитарно-эпидемические
правила СП 3.1.2.1203 – 03.
9. «Профилактика менингококковой инфекции», санитарно -эпидемические правила СП
3.1.2. 1321-03.
10. Лекции.
11. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
12. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
13. www.studmedlib.ru Бактериальные болезни: учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. – М.:
ГЭОТАР-Медия, 2014. – 976с. глава Скарлатина
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Терапия неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей
(осенний семестр)».
Цель занятия: научиться диагностировать неотложные состояния при инфекционных
заболеваниях у детей, знать алгоритм действий по оказанию помощи на догоспитальном и
госпитальном этапах.
В результате изучения темы студент должен знать:
 синдром крупа, степени стеноза гортани;
 дифференциальная диагностика крупа с эпиглоттитом, обструктивным бронхитом,
аспирацией инородного тела, дифтерийным крупом;
 принципы терапии синдрома крупа в зависимости от степени стеноза гортани;
 бронхообструктивный синдром, степени дыхательной недостаточности;
 принципы терапии бронхообструктивного синдрома;
 критерии перевода на искусственную вентиляцию легких;
 клинические проявления ИТШ;
 принципы лечения ИТШ;
 оказание помощи на догоспитальном этапе в зависимости от степени ИТШ;
 оказание помощи на догоспитальном этапе при судорожном синдроме;
 диагностика судорожного синдрома;
 клинические проявления отека головного мозга;
 принципы лечения отека головного мозга;
 оказание помощи на догоспитальном этапе при отеке головного мозга;
 клинические проявления, стадии развития нейротоксикоза;
 ведущие клинические синдромы, характерные для нейротоксикоза (гипертермический,
судорожный, нейрогенной тахикардии, гипервентиляционный);
 принципы лечения нейротоксикоза;
 принципы лечения «красной» и «белой» лихорадки;
 критерии контроля проводимой интенсивной терапии;
Студент должен уметь:
 собрать анамнез;
 провести объективный клинический осмотр больного, выявить ведущие клинические
синдромы;
 наметить план обследования больного (лабораторные, инструментальные исследования);
 поставить развернутый клинический диагноз согласно классификации;
 назначить план обследования, для уточнения этиологии заболевания;
 оценить имеющиеся лабораторные и дополнительные методы обследования;
 наметить план лечения больного (группы препаратов, представители, продолжительность
лечения) с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести состояния;
 оценить правильность и эффективность проводимого лечения;
 назначить лечение в соответствии с выявленными синдромами;
 провести коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия;
 рассчитать объем инфузионной терапии.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей.
2. Анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей.
3. Анатомо-физиологические особенности теплового обмена у детей.
4. Патогенез развития синдрома крупа.
5. Патогенез развития ИТШ.
6. Патогенез развития нейротоксикоза.
7. Патогенез развития бронхообструктивного синдрома.
8. Этиология судорожного синдрома.
9. Этиопатогенетические варианты шока.
10. Физиологические потребности организма в жидкости и основных электролитах.
11. Физиологический суточный объем мочи в зависимости от возраста.
12. Критерии диагностики олигурии, анурии.
13. Клинические критерии диагностики гипер- и гипокалиемии.
14. Патологические потери жидкости.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Синдром крупа, степени стеноза гортани.
2. Дифференциальная диагностика крупа с эпиглоттитом, обструктивным бронхитом,
аспирацией инородного тела, дифтерийным крупом.
3. Принципы терапии синдрома крупа в зависимости от степени стеноза гортани.
4. Бронхообструктивный синдром, степени дыхательной недостаточности.
5. Принципы терапии бронхообструктивного синдрома.
6. Критерии перевода на искусственную вентиляцию легких.
7. Клинические проявления ИТШ.
8. Принципы лечения ИТШ.
9. Оказание помощи на догоспитальном этапе в зависимости от степени ИТШ.
10. Оказание помощи на догоспитальном этапе при судорожном синдроме.
11. Диагностика судорожного синдрома.
12. Клинические проявления отека головного мозга.
13. Принципы лечения отека головного мозга.
14. Оказание помощи на догоспитальном этапе при отеке головного мозга.
15. Клинические проявления, стадии развития нейротоксикоза.
16. Ведущие клинические синдромы, характерные для нейротоксикоза (гипертермический,
17. Судорожный, нейрогенной тахикардии, гипервентиляционный).
18. Принципы лечения нейротоксикоза.
19. Принципы лечения «красной» и «белой» лихорадки.
20. Критерии контроля проводимой интенсивной терапии.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Ребенок 9 месяцев заболел в 6 часов утра, когда подналась Т тела до 39,7ºС, стал
беспокойным. Ребенку дали парацетамол, после чего температура снизилась до
субфебрильных значений и он проспал еще 3 часа. Ребенок капризен, плаксив. К 11 часам
утра Т тела вновь поднялась до 39,4°С. Врач СМП при осмотре обнаружил на ногах ребенка
необильную геморрагическую сыпь и доставимл его в стационар. При осмотре: сознание
угнетено до сопора, сыпь на коже стала обильной, элементы размером до 0,5 см, отдельные с
некрозами в центре. Ребенок очень бледный, выражен акроцианоз. Дыхание пуэрильное,
проводится симметрично, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 40 в мин. Тоны сердца
приглушены, пульс нитевидный, ЧСС – 160 в мин, АД 75/40 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка
вздут. Мочился один раз утром.
Вопросы:
1. Установите клинический диагноз и укажите синдром токсикоза, угрожающий жизни
больного.
2. Составьте алгоритм неотложной терапии, в том числе инфузионной терапии.
Задача №2.
Ребенок 6 лет болен в течение 2 дней: субфебрильная температура, скудный насморк,
кашель. На 3-й день кашель усилился, стал сухим, надсадным. Появилась одышка
экспираторного типа. В легких с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы.
ЧДД 36 в мин., ЧСС 126 в мин. Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного
рисунка на фоне эмфизематоного вздутия легких.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте алгоритм терапии.
Задача №3.
Ребенок 1 год 6 месяцев заболел остро, с повышения Т тела до 38,2ºС и насморка, при
осмотре ротоглотки – гиперемия стенок зева. Вечером появилась осиплость голоса,
«лающий» кашель, шумный вдох во время беспокойства, западение яремных ямок. ЧДД – 38
в мин., ЧСС – 118 в мин.
Вопросы:
1. Установите клинический диагноз.
2. Составьте алгоритм терапии.
Задача №4.
Катя, 6 лет.
Развитие заболевания:
29.03. появилась головная боль, 30.03. Т тела до 40°С, обратились к врачу, поставлен
диагноз: Грипп. Дома получала: флемоксин, ингалипт, пиносол.
31.03. Т до 40ºС, тонические судороги с потерей сознания в течение 2 мин. с пеной у рта,
затем появилась рвота до 6 раз с 15 часов, вялость, головная боль, интенсивная боль в
животе, перестала вставать, не реагировала на обращение (реагировала на боль, холод,
тепло).
Бригадой СМП госпитализирована в детскую хирургию в бессознательном состоянии (со
слов мамы, не отвечала на вопросы, стонала).
П/а крови: Le – 13,3×109/л, п – 6%, с – 67%, СОЭ – 22 мм/час. Результаты ЦСЖ – 58
клеток/мкл, смешанного характера (26 лимфоцитов, 28 нейтрофилов).
Из хирургии 1.04. переведена в РКИБ.
Эпид анамнез: У брата 3 недели назад была ротавирусная инфекция, сейчас ОРИ.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ветряная оспа, ОКИ, наблюдается неврологом: РОП
ЦНС, церебрастенический синдром, задержка речевого развития.
Данные объективного осмотра при поступлении: Состояние тяжелое за счет ОИТС,
неврологической симптоматики. Т 37,2°С. Сознание ясное. Достаточного питания. Кожные
покровы чистые, бледные. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины увеличены до
II размера, чистые. Склеры инъецированы. Переднешейные лимфатические узлы до 1,0 см.
Перкуторный звук легочной. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,
систолический шум на верхушке, ЧСС – 122 в мин. Язык влажный, обложен, губы сухие.
Живот мягкий, урчит. Печень по краю реберной дуги. Край мягкий. Симптом сотрясения
отр. Отеков нет. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц + 1, 0 см, с-м Кернига
сомнительный, с-м Брудзинского отр. Очаговой симптоматики нет. Зрачки симметричны,
фотореакция сохранена.
Заключение: Серозный менингоэнцефалит.
Госпитализирована в ОРИТ, 2.04 переведена в отделение. Жалоб активно не предъявляет,
активна, но быстро устает. Состояние средней степени тяжести.
7.07. Осмотр невролога.
Жалоб нет. Девочка активна, эмоциональна и двигательно лабильна. Менингеальных знаков
нет. ЧМН без особенностей. Объем движений полный. Мышечная сила достаточная.
Сухожильные периостальные рефлексы с рук живые, D=S. С нижних конечностей оживлены,
D=S. Брюшные живые. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчива.
На ЭЭГ – снижение порога судорожной готовности, дисфункция подкорково-стволовых
структур.
Заключение: Серозный менингит тяжелой степени тяжести. Одиночный генерализованный
тонический
эпиприступ. Резидуально-органическое поражение ЦНС. Задержка
экспрессивной речи, церебрастенический синдром.
Рекомендации:
1) Магне-В6 1 амп утром 3 недели,
2) Танакан 40 м г 1 таб × 2 раза во время еды.
Результаты исследований:
П/а крови
Дата
Hb
Эр ×1012/л Le ×109/л
г/л
1.04
124
4,02
9,6
2.04
113
3,7
5,0
СОЭ
мм/час
21
19
Tr ×109/л
э
п
с
л
м
221
220
1
2
1
59
44
38
34
5
14
П/а мочи
Дата
Цвет
Прозр.
Уд. вес
Белок
Сахар
1.04.
3.04.
с/ж
с/ж
прозр.
прозр.
1020
1020
0,07
0
0
0
Эпит.
плоск.
Le
ед.
3-4
ед.
Эр.
свеж.
0-1
ед.
изм.
3-5
Лечение:
1.04.
Р-р рингера 250,0 мл × 2 раза
КCl 7,5% 10,0 мл × 2 раза
MgSO4 25% 3,0 × 2 раза
Аскорбин. к-та 5% 4,0 мл × 2 раза
Этамзилат 1,0 мл × 2 раза
Вит В6 1,0 мл × 2 раза
Р-р димедрола 1% 0,8 мл
Роцефин 1,0 г на 100 мл физ. р-ра
Глицерин 1 ч.л. × 4 раза
Виферон-1 1 свеча × 2 раза.
С 3.04. кавинтон 0,05 1/2 таб. × 2 раза в день.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Составьте алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе ребенку с гипертермией,
фебрильными судорогами, нейротоксикозом, ИТШ.
Литература.
1. Петрушина А.Д., Мальченко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. Неотложные состояния у детей. Москва, 2001. – 176 с.
2. Детская анестезиология и реаниматология: под редакцией Михельсона В.А., Гребенникова
В.А. – Москва, 2001. – 480 с.
3. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. – Гэотар – Медиа,
2005. – 256 с.
4. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство / Под редакцией Михельсона
В.А. – 560 с.
5. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. – М:ГЭОТАР-Медиа , 2007. – 158 с.
6. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 559 с.
7. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР
Медицина, 2001. – 809 с.
8. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 688 с.
9. www.books-up.ru. Неотложная педиатрия: учебное пособие / Александрович Ю.С., Гордеев
В.И., Пшениснов К.В.: 2010. – 568с
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Энтеровирусные инфекции у детей. Лечение. Профилактика».
Цель занятия: научиться ранней диагностике клинических форм энтеровирусных инфекций
(Коксаки, ЕСНО, полиомиелит), способам их лабораторного подтверждения, лечению,
профилактике.
В результате изучения темы студент должен знать:
 определение энтеровирусной инфекции (Коксаки и ЕСНО-инфекция) (ЭВИ),
полиомиелита;
 напряженность иммунитета после перенесенной ЭВИ, полиомиелита;
 патогенез и патоморфологию ЭВИ, полиомиелита;
 классификацию ЭВИ по типу, тяжести, течению и ведущему клиническому синдрому;
 классификацию полиомиелита;
 клинику ЭВИ, полиомиелита в соответствии с классификацией;
 диагностику и дифференциальную диагностику ЭВИ, полиомиелита;
 ЭВИ у новорожденных и детей первого года жизни;
 лечение ЭВИ, полиомиелита;
 профилактику ЭВИ;
 профилактику полиомиелита (специфическая, неспецифическая);
 критерии диагностики ВАПП в соответствии с требованиями ВОЗ;
 профилактику ВАПП;
 определение ОВП;
 заболевания, протекающие с клиникой ОВП и основные клинические проявления;
 методы диагностики в зависимости от предварительного диагноза (ОВП, полиомиелит).
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез и анамнез развития болезни;
 оценить преморбидный фон ребенка;
 осмотреть больного и выделить ведущие клинические симптомы и синдромы;
 поставить предварительный диагноз;
 назначить необходимое обследование для подтверждения диагноза;
 обосновать клинический диагноз;
 назначить лечение больному с учетом клинической формы и периода;
 назначить комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции;
 заподозрить ОВП и назначить комплекс обследования ребенку.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. К какому семейству относятся энтеровирусы, полиовирусы?
2. Свойства энтеровирусов Коксаки и ЕСНО, полиовирусов.
3. Эпидемиология Коксаки и ЕСНО-инфекции, полиомиелита: звенья эпидемиологической
цепи, заболеваемость; сезонность и периодичность.
4. Количество серотипов ЕСНО-вирусов, вирусов Коксаки А, вирусов Коксаки В и вирусов
полиомиелита.
5. Источники инфекции.
6. Сезонность ЕСНО- и Коксаки-инфекции энтеровирусной инфекции и полиомиелита.
7. Основные механизмы заражения и факторы передачи.
8. Определите тропность полиовирусов.
9. Основные пути и факторы передачи энтеровирусных инфекций.
10. С чем связано многообразие клинических проявлений ЕСНО и Коксаки - инфекции?
11. Укажите тропность вирусов полиомиелита?
12. Методы забора материала для серо-вирусологического обследования.
13. Методы, используемые для диагностики энтеровирусных инфекций.
14. Состав спинномозговой жидкости в норме и при серозном менингите.
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Определение ЕСНО- и Коксаки-энтеровирусной инфекции и полиомиелита.
2. Классификация ЕСНО- и Коксаки-энтеровирусной инфекции и полиомиелита.
3. Клиническая картина ЕСНО- и Коксаки-энтеровирусной инфекции в зависимости
клинической формы и полиомиелита.
4. Укажите клинико-лабораторные критерии атипичных форм полиомиелита (иннапарантная,
абортивная форма).
5. Клинико-лабораторные критерии менингеальной формы.
6. Клиническая картина паралитического полиомиелита в разные периоды болезни
(спинальная, понтинная, бульбарная, смешанная).
7. Провести дифференциальный диагноз понтиной формы полиомиелита с невритом
лицевого нерва.
8. Клиническая картина восстановительного периода.
9. Остаточные проявления полиомиелита.
10. Дифференциальная диагностика паралитического полиомиелита, паралитической формы
энтеровирусной инфекции и других заболеваний с клиникой ОВП.
11. Укажите критерии выписки из стационара и условие допуска реконвалесцентов в
детские учреждения.
12. Профилактика полиомиелита (специфическая, неспецифическая).
13. Критерии диагностики ВАПП в соответствии с требованиями ВОЗ.
14. Профилактика ВАПП.
15. Определение ОВП.
16. Группа заболеваний, протекающих с
клиникой ОВП и основные клинические
проявления.
17. Методы диагностики в зависимости от предварительного диагноза (ОВП, полиомиелит).
18. Какие лабораторные методы исследования позволяют подтвердить диагноз
энтеровирусных инфекций?
19. Какова терапия энтеровирусной инфекции?
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Девочка, дата рождения 20.12.2001., проживает в г. Омске. Заболела остро 08.07.02.:
поднялась Т до 38°С, держалась в течение 5 дней. С 09.07.02. появился жидкий стул. За
медицинской помощью не обращались. 15.07.02. девочка перестала вставать на ноги,
обратились к неврологу. При осмотре: состояние тяжелое за счет неврологической
симптоматики. Двигательная активность в руках сохранена. В нижних конечностях слева –
плегия, справа – двигательная активность снижена до степени глубокого пареза. Мышечная
атония нижних конечностей. Сухожильные рефлексы с рук D=S, живые; коленные, ахилловы
отсутствуют. Тазовых нарушений нет, чувствительность сохранена. Опора на правую стопу с
рекурвацией в коленном суставе, опоры на левую стопу нет. Менингеальные знаки отр.
Прививки: 08.06.02 привита 1 АКДС+1 ВГВ+1 ОПВ.
Из анамнеза жизни: осложненный акушерский анамнез, ЗВУР, гипотрофический вариант,
первой степени. Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, синдром
двигательных нарушений.
Перенесенные заболевания: пневмония, бронхит, дисбиоз кишечника, атопический дерматит,
частые ОРЗ.
Вопросы:
1. В какой стационар должен быть госпитализирован ребенок?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Предложите план обследования.
4. Назначьте терапию.
5. На основании проведенных исследований поставьте окончательный диагноз.
6. Сроки изоляции ребенка.
7. В какой стационар должен быть переведен ребенок после окончания сроков изоляции?
8. Предложите схему вакцинации, позволяющую предупредить данное заболевание.
Лабораторные методы исслдеования:
Общий анализ крови: Le – 15×109/л, л – 65%, c – 23%, э – 6%, б – 1%, м – 5%, СОЭ – 23
мм/час.
Общий анализ мочи: светло-желтая, уд.вес – 1020, белок – отр, лейкоциты – 2-1-5 в поле
зрения, эритроциты – 0.
Копрология: желтый, кашицеобразный, нейтр. жир +, жирные кислоты +, мыла +,
лейкоциты – 2-4-6 в поле зрения, эритроциты – 0.
Ликвор: цитоз – 47 клеток/мкл, лимфоциты – 100%, белок – 0,3 г/л, глюкоза – 2,88 ммоль/л.
Кал 2-кратно (15.07 и 16.07): полиовирус 1 типа, идентифицирован с вакцинным штаммом.
Кал на энтеровирусы – отр.
Кровь в парных сыворотках с вирусами полиомиелита 1 типа:
16.07.02 – 1:6;
07.08.02 – 1:32;
10.09.02 – 1:128.
ЭНМГ – синдром нейронопатии (передней роговой активности спинного мозга).
Развитие заболевания в динамике:
17-й день болезни (паралитический период): выраженный атрофический процесс, плегия
нижних конечностей.
42-й день болезни (ранний восстановительный период): атрофический процесс
прогрессирует, восстановилась двигательная активность в правой ноге.
206-й день болезни (поздний восстановительный период): атрофический процесс в стадии
стабилизации, дефицит в левой ноге от 3,5 до одного см, двигательная активность в правой
восстановилась до нормы. Левая нога – мышечная сила 2 балла, движения ограничены.
Стопа ротирована. Контрактура в левом голеностопном суставе. Сухожильные рефлексы –
abs – S.
Задача №2.
Девочка 11 месяцев заболела 23.08. с повышения Т тела до 38,5°С, при снижении Т
самочувствие ребенка не страдало. 24.08. Т тела повышалась до 39,5ºС, обратились к
участковому педиатру, по направлению которого госпитализированы в стационар.
Дома: парацетамол при повышении Т.
Эпиданамнез: дома все здоровы, ездили в гости (в деревню) 5 дней назад.
Перенесенные заболевания: ОРИ 1 раз (без повышения Т), ППЦНС, синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости.
Анамнез жизни: от II беременности, I родов (1 мед.аборт), беременность на фоне гестоза I
половины беременности, роды срочные, масса 3000 г, длина 51 см, на грудном
вскармливании.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно,
аппетит снижен. Кожные покровы сухие на ощупь, щеки гиперемированы, другие участки
тела чистые, физиологической окраски. Склеры глаз инъецированы. Носовое дыхание
умеренно затруднено, отделяемое слизистого характера. Слизистые ротовой полости
влажные чистые. Стенки зева гиперемированы. Лимфатические узлы единичные
заднешейные до 0,5 см, переднешейные до 0,7 см. Дыхание в легких пуэрильное, проводится
равномерно, хрипов не слышно, ЧДД – 32 в мин. Тоны сердца громкие ритмичные, на
верхушке выслушивается систолический шум. Живот при
пальпации мягкий,
безболезненный. Печень + 2 см по срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется.
Стул оформленный.
25.08. Ребенок продолжает лихорадить, температура в течение дня неоднократно
повышалась до 39,0°С, сохраняются проявления респираторно-катарального синдрома.
26.08. Температура в течение дня нормальных значениях, утром появилась неяркая
розеолезная сыпь на лице, необильная, вечером сыпь стала более яркая и к вечеру
распространилась на туловище, стала пятнисто-папулезной в диаметре от 3 до 5-6 мм, с
тенденцией к слиянию, на конечностях элементы единичные.
27.08. сыпь стала угасать в такой же последовательности, 28.08. – проявления экзантемы
полностью исчезли.
Результаты исследований:
П/а крови №1: Le – 14,0109/л, л – 48%, п – 1%, c – 40%, э – 4%, б – 1%, м – 6%, СОЭ – 19
мм/час.
П/а крови №2 от 26.08: Le – 9,0×109/л, л – 58%, п – 1%, с – 29%, э – 4%, м – 8%, СОЭ – 14
мм/час.
П/а мочи от 25.08: светло-желтая, уд. вес – 1009, белок – 0,033 г/л, глюкоза – 0, лейкоциты –
5-3-8, эритроциты – 0-1, цилиндры гиалиновые – 0-1-2 в п/зр.
П/а мочи от 26.08: светло-желтая, уд.вес – 1009, белок – 0, глюкоза – 0, лейкоциты – 2-3-0,
эритроциты – 0-1, цилиндры гиалиновые – 0-1-1 в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко 27.08:
Лейкоциты – 1500
Эритроциты – 500
Полный анализ кала – без патологии.
26.08. Исследование кала (ИФА) – выделен Коксаки А
26.08. Исследование из носоглотки (ИФА) – Коксаки А
26.08. РНИФ – грипп, парагрипп, АВИ, РС-инфекция – отр.
25.08 Рентгенограмма органов грудной клетки – в легких без очаговых изменений, данные
соответствуют бронхиту. КТИ – не изменен.
25.08. ЭКГ – без патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предложите план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Требуются ли еще дополнительные методы исследования?
5. Какие еще исследования нужны для постановки окончательного диагноза?
6. Поставьте окончательный диагноз.
Задача №3.
Карим, 3 месяца 27 дней (дата рождения 14.06.2006)
Дата поступления: 11.10.2006.
Дата выписки: 2.11.2006.
При поступлении жалобы на значительное снижение объема движения в левой ноге (больше
в проксимальном отделе), похудение ножки, отсутствие опоры на левую ногу, беспокойный
ночной сон (просыпается 3-4 раза), срыгивания в течение последних 2-3 дней, жидковатый
стул раз в сутки, небольшую заложенность носа.
Развитие заболевания:
14.09. ребенок вакцинирован впервые АКДС + полиомиелит (в левую ягодицу). Состояние
после прививки было удовлетворительным.
27.09. появился жидкий учащенный стул, ребенок стал беспокойным.
29.09. повышение температуры до 38°С, появился умеренно выраженный катаральный
синдром в виде ринофарингита, катарального отита. Повышение температуры в течение 3
дней (мах 38,3°С), получал лечение у педиатра, ЛОР- врача.
06.10. мама заметила небольшое снижение активности в левой нижней конечности.
08.10. перестал опираться на левую ногу. Стул от начала болезни оставался разжиженным,
но с тенденцией к урежению. Оставался беспокойным ночной сон.
10.10. вызвали невролога на дом, с диагнозом: реконвалесцент ОРВИ, исключить о.
полинейропатию направлен в РКИБ.
Анамнез жизни: Ребенок от I беременности на фоне токсикоза I половины, роды в сроке 41
нед., со стимуляцией, родился с массой тела 3580, ростом 53 см. На грудном вскармливании.
Психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту. НГС от 1.08.06 – без патологии.
Эпид. анамнез: Дома отец переносит ОРВИ. Контакт с другими инфекционными больными
отрицают.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Жилищно-бытовые условия: 1-комнатная квартира, 2 взрослых, 1 ребенок.
Перенесенные заболевания: ОРВИ. «Д» учет у кардиолога: ООО, ЛХЛЖ, НК0, невролога:
ПЭП ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Наследственность не отягощена.
Объективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет
неврологической симптоматики. Сознание ясное. Общее питание нормальное. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски, мраморные. Слизистая глотки спокойна,
миндалины I степени, чистые. Склеры физиологической окраски. Лимфатические узлы не
увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный легочной. Дыхание везикулярное. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, систолический шум, ЧСС 152 в минуту. Язык влажный,
обложенный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги
на 1 см, край печени плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Большой
родничок 2,5×2,5 см, без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Стул
кашицеобразный, желтого цвета, без патологических примесей. Диурез в норме.
Локальный статус: Активные движения в левом бедре ограничены. Опора – стоя только на
правую ногу, левая нога в бедре свисает, движения стопой сохранены. Левое бедро
гипотонично, гипотрофично по сравнению с правым бедром.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предложите план обследования.
3. Назначьте терапию.
4. На основании проведенных исследований поставьте окончательный диагноз.
5. Сроки изоляции ребенка.
6. В какой стационар должен быть переведен ребенок после окончания сроков изоляции?
7. Предложите схему вакцинации, позволяющую предупредить данное заболевание.
Осмотр невролога 11.10.
При осмотре самочувствие ребенка практически не страдает. Аппетит хороший. Достаточно
активный, улыбается, гулит, четко дифференцирует «своих» и «чужих».
На сегодняшний день, со слов мамы, по сравнению с 1-м днем паралитического периода,
уменьшился объем активных движений и в левой стопе.
В N.statuse: голова правильной формы. ОГ 42 см, ОГр 43,5 см. БР 2,5×2,5см, спокоен. Швы в
норме. ЧМН – легкий сходящийся стробизм, легкая асимметрия носогубных складок. Легкий
симптом Грефе (+).
Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Отмечается усиление мраморности кожных
покровов на левой ноге, гипергидроз стопы, нарушение терморегуляции.
Мышечный тонус в руках и правой нижней конечности с элементами дистонии, в левой
нижней конечности – снижен, больше в проксимальном отделе. Активные движения в
проксимальном отделе правой ноги значительно снижены, в дистальном – умеренно.
Пассивные движения в полном объеме. Мышечная сила снижена в проксимальном отделе
правой ноги снижена до 2-2,5 баллов, в дистальном до 3-3,5 баллов.
Сухожильно-периостальные рефлексы с рук и правой нижней конечности живые, с левой –
коленный рефлекс – abs, ахиллов снижен. Симптом Бабинского с 2 сторон, ярче справа.
Выявляется умеренная гипотрофия левого бедра, легкая голени и стопы (разница в диаметре
бедер 1,5 см, голеней – 0,5см). Снижен тургор тканей левой нижней конечности, больше
бедра. Брюшные рефлексы живые, равные, кремастерный справа живой, слева abs.
Рефлексы орального автоматизма в стадии угасания, рефлексы спинального автоматизма (+).
Мезенцефальные установочные рефлексы формируются. Грубого болевого синдрома нет, но
при разведении левого бедра, симптома Лассега, пальпации т. Валле отмечаются дискомфорт
и болезненные гримасы. Опора правой ногой на полную стопу, левой слегка опирается на
носочек. Четких тазовых расстройств нет.
Таким образом, выявляется острый вялый парез левой нижней конечности (больше в
проксимальном отделе) с легким болевым синдромом и умеренно выраженными
вегетативно-трофическими расстройствами.
Диагноз: Мононевропатия левой нижней конечности с преимущественным поражением
бедренного и проксимального отдела седалищного нерва, ближе к тяжелой степени тяжести
неуточненного генеза.
Учитывая большую заинтересованность проксимальных отделов, негрубый болевой
синдром, срок возникновения пареза (22-й день от вакцинации) необходимо
дифференцировать с вакцинно-ассоциированным полиомиелитом. Не исключается
инфекционно-аллергический генез невропатии, а также заинтересованность спинного мозга
(объемный процесс).
Рекомендовано:
1) Обследование на полиомиелит
2) ЭМГ-обследование
3) Ибуфен-сироп 2,5 мл×2 раза в день 5-7 дней
4) Антигистаминные препараты
5) Актовегин 0,5-0,7 мл в/м в чередовании с мильгаммой 0,3-0,5 мл в/м №5
6) Танакан 40 мг по 1/4 т×2 раза в день
7) Повторный осмотр с результатами обследования.
16.10.06. Невролог.
Мальчик стал активнее, улучшился сон, появились приведения в бедре, сгибание в
тазобедренном суставе.
Объем бедер Д>S на 1 см, объем голеней Д>S на 0,5 см, гипотрофия 4-главой мышцы бедра и
перонеальной группы мышц голени, тургор тканей снижен, гипермобильность левого
тазобедренного сустава.
Коленный рефлекс S – abs, ахиллов снижен. Страдает разведение пальцев стопы. Несколько
снижен кремастерный рефлекс S. Брюшные живые Д=S. Нарушение функции тазовых
органов нет.
Вегетативная нервная система функционирует по ваготипу: генерализованная мраморность
кожных покровов, разлитой устойчивый красный дермографизм, дистальный гипергидроз,
кисти и стопы плохо удерживают тепло. Принципиальной разницы между Д и S нижними
конечностями нет.
Обращает на себя внимание хореиформный тип движений, усиление врожденных
автоматизмов, кисти в положении «тюленьих лапок». Мышечный тонус в верхних
конечностях с элементами дистонии, при тракции за руки голова опрокидывается назад.
Диагноз: ВАП в форме вялого пареза левой нижней конечности. ПП ЦНС. Поздний
восстановительный период. Дистонический синдром легкой степени.
Рекомендовано: ЭМГ, элькар 20% по 7 капель×2 раза в день до еды 1 месяц.
23.10.06. Невролог.
Выявляется положительная динамика: довольно активные сгибательные движения в
голеностопном и коленном суставе, появилось приведение в левом тазобедренном суставе,
уменьшилась гипермобильность этого сустава, улучился тургор тканей бедра и голени;
движения пальцев стопы практически в полном объеме; меньше мраморность кожных
покровов и гипергидроз, атрофия бедра не наросла, живее ахиллов рефлекс, коленный –
восстанавливается, но очень низкий и быстро истощается; появилась опора левой нижней
конечности на стопу.
Жалобы на длительное засыпание, поверхностный чуткий сон.
Диагноз: тот же.
Рекомендовано:
Лечение продолжить: актовегин с мильгаммой по №10 + элькар до 1,5 мес, пантогам 0,25 – ¼
таб.2 раза в день 2 недели.
30.10.06. Невролог.
Динамика положительная: ребенок активный, сон нормализовался, начал поворачиваться со
спины на живот, преимущественно через левую сторону; появилась опора на левую
конечность.
Улучшился тургор пораженной конечности; окружности голеней Д=S; объем бедра Д>S на
0,5 см. Восстановились складки на бедрах. Активные движения нижней конечности S
снижены, но участвуют все суставы в работе, восстанавливаются все функции: отведение и
приведение бедра, сгибание-разгибание в коленном суставе, голеностопном суставе. Опора
на конечность снижена, нога ротирована в бедре кнаружи.
Диагноз: тот же.
Рекомендовано:
1) ККБ через день 25 мг в/м №10
2) Танакан 40 мг – ¼ таб×2 раза в день во время еды 1,5 мес.
3) Элькар до 1,5 мес.
4) Э/форез прозерина по продольной методике на левую нижнюю конечность №10
5) ЛФК, легкий тонизирующий массаж конечности (не >10)
6) Наблюдение и лечение в неврологическом отделении.
02.11.06.
Жалоб нет. Состояние стабильное. Сохраняется неврологическая симптоматика: движения в
левом тазобедренном суставе ограничены. Пассивные движения в полном объеме. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Выписываются с рекомендациями: 07.11.06.
госпитализация в неврологическое отделение в «Нейрон».
Консультация окулиста от 23.10.2006 – патологии не выявлено.
Лабораторные методы исследования.
П/а крови
Дата
Hb
Эр
Le
СОЭ
12.10.
125
4,54
8,0
5
1.11.
130
4,82
8,9
10
б
4
1
Tr
376
407
П/а мочи
Дата
Цвет
Прозр.
Уд. вес
Белок
Сахар
с/ж
б/цв
прозр.
прозр.
1002
1001
0
0
0
0
12.10.
1.11.
э
1
1
Эпит.
плоск.
1-0-1
1-1-2
с
15
37
л
77
58
м
3
3
Le
Эр
Слизь,
соли
2-1-1
4-5-5
0-1-0
2+
П/а кала от 27.10.
Цвет – желт.
Консист. – каш.
Le – 0
Эр. – 0
Прост., я/глист – 0
Биохимический анализ крови от 12.10: общий белок 68,6 г/л; А – 58%, α1 – 3%, α2 – 12%,
β – 14%, γ – 13%; Ca – 3,13 ммоль/л, Р – 2,0 ммоль/л, ASO – 0, RF – 0.
Кал на полиовирусы 11.10.06 и 12.10.06 – выделен III тип полиовируса индентичный
вакцинному.
Кровь на полиовирусы 11.10.06 и 26.10.06 – нарастание титра АТ.
Кровь на энтеровирусы 11.10.06 – отр.
Рекомендации при выписке:
1. Через 60 дней от начала заболевания: отобрать одну пробу стула и с направлением на
лабораторное обследование, используя прежний эпидномер, указав «Реконвалесцент ВАПП,
проба через 60 дней», напрвить в вирусологическую лабораторию ЦГСЭН в УР.
2. Через 90 дней от начала заболевания отобрать еще одну пробу стула и с направлением на
лабораторное обследование, используя прежний эпидномер, указав «Реконвалесцент ВАПП,
проба через 90 дней», направить в вирусологическую лабораторию ЦГСЭН в УР.
Диагноз при поступлении: О. полинейропатия. ВАП? ОКИ. Горячий случай.
Диагноз клинический: Вакцино-ассоциированный полиомиелит, в форме вялого пареза
левой нижней конечности. Острая кишечная инфекция, энтероколит, легкой степени
тяжести.
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Вакцино-ассоциированный полиомиелит, в форме вялого пареза левой нижней
конечности.
б) осложнение основного:
в) сопутствующий: Перинатальное поражение ЦНС, поздний восстановительный период,
дистонический синдром легкой степени тяжести. Острая респираторная вирусная инфекция,
ринофарингит, реконвалесцент.
Задача №4.
Дима, 6 месяцев 25 дней, поступил в детское отделение Кезской ЦРБ 4.05.06 в 2305 с
жалобами на Т до 38,5°С, с 3.05 мать отмечает появление сухого кашля, вялости, насморка
(отделяемое слизистого характера). 5.05 в 1630 переведен в инфекционное отделение, т.к.
при копрологическом обследовании обнаружены лейкоциты до 14 в п/зрения, эритроциты –
большое количество. Диагноз: ОРИ, ринофарингит, средней степени тяжести. Острый
энтероколит неуточненной этиологии.
Анамнез заболевания: заболел остро 3.05. с повышения Т до 38,0-38,5ºС, появился
нечастый кашель, насморк. Мама давала ребенку свекольный сок неразбавленный впервые –
20 мл. 4.05. появились боли в животе, ребенок был капризным, подгибал ножки к животу,
стул был однократно оформленный, затем кашицеобразный. 4.05 утром перестал опираться
на правую ножку (о чем мама сообщила только 11.05.06). 5.05 стул 2 раза кашицеобразный
со слизью. Кашель в динамике несколько усилился.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности на фоне пиелонефрита в 30 нед., роды II
срочные, масса – 3700 г, длина – 53 см. Физическое развитие и НПР – по возрасту. Ребенок
на грудном вскармливании.
Прививки – по календарю (БЦЖ - 8.06; АКДС, ОПВ, п/гепатита В V3 – 17.06); ОПВ – V1
23.01.06, V2 6.03.06, V3 17.06.06
Данные объективного обследования: При осмотре ребенок капризный, вялый. Состояние
средней степени тяжести. Достаточного питания. Кожные покровы чистые, бледные. В зеве –
яркая разлитая гиперемия. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Перкуторный
звук с коробочным оттенком. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, несколько
напрягает при пальпации, становится беспокойным. Печень + 2,5 см по срединно-ключичной
линии, безболезненная. Селезенка не увеличена. БР 1,51,5 см, не напряжен.
В динамике состояние несколько улучшилось, кашель редкий, влажный, отделяемого из носа
нет. Температура сохранялась субфебрильной, периодически беспокойный. Аппетит
хороший, при осмотре ребенок активный. 11.05 мама пожаловалась на плохую опору правой
ножки. При осмотре ребенок лежит, правая ножка несколько отклонена вправо, в
полусогнутом положении, движения в пальчиках и стопе сохранены. Мышечный тонус
справа снижен. Опора на левую стопу, нога правая полусогнута. Кожа чистая, бледная, в зеве
сохраняется гиперемия. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца
ритмичные, ясные. Живот мягкий безболезненный. Печень +1,0-1,5 см. Стул 1 раз
кашицеобразный, желтого цвета, без патологических примесей. Мочится в соответствии с
возрастом.
Динамика показателей температуры тела:
4.05 – 37,5°С
7.05 – 37,4ºС
10.05 – 37,4°С
5.05 – 38,0ºС
8.05 – 37,2°С
11.05 – 37,0°С
6.05 – 36,8°С
9.05 – 37,0°С
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предложите план обследования.
3. Назначьте лечение.
11.05.06 Невролог.
Менингеальных знаков нет. ЧМН: зрачки Д=S, фотореакция живая. Носогубные складки
симметричные. Язык по средней линии. Рефлексы с рук живые Д=S, с ног – Д<S.
Патологических знаков нет. Подошвенные рефлексы Д<S. Мышечный тонус в правой ноге
снижен. Сила в правой ноге снижена до 2 баллов. Самостоятельно не сидит. Чувствительных
нарушений нет. Тазовые функции в норме.
Заключение: Острый полиомиелит, спинальная форма. Вялый монопарез правой ноги.
Данные лабораторных исследований.
П/а крови:
Дата
Le
Эр
Нв
СОЭ
9
12
×10 /л ×10 /л
г/л
мм/час
5.05.
14,4
3,8
112
47
10.05. 17,2
3,6
112
54
п
%
13
5
с
%
35
51
л
%
40
40
м
%
9
2
э
%
3
2
П/а мочи 6.05.: соломенно-желтая, прозрачная, белок – 0,033 мг/л, эп.кл – 2-4 в п/зр, Le – 2-4
в п/зр.
Копрология от 5.05: жидкий, коричневый, слизь ++, нейтральный жир ++, крахмал
внутриклеточный +, внеклеточный +, Le – 6-7 до 14 в п/зр., Эр – большое количество.
10.05.: кашицеобразный, желтый, мышечные волокна перевар. +++, нейтральный жир +,
йодофильная флора +.
Рентгенограмма органов грудной клетки 5.05. – без патологии.
УЗИ внутренних органов – признаки диффузных изменений в печени.
I кровь на полиомиелит – 11.05.06 (ТУ РЦ РПН УД).
Кал на полимиелит для вирусологического исследования – 11.05.06
Лечение в ЦРБ.
Виферон-1 1 свеча×2 раза в день
Фурациллин-адреналиновые капли в нос
Отхаркивающие травы
Амбробене 1/2 ч.л.×3 раза в день
Щелочные ингаляции
Сумамед 70 мг
Орошение зева раствором фурациллина
Гентамицин 20 мг×2 раза в день
Бифидумбактерин 5 доз×2 раза в день
Гриппферон 1 кап×5 раз в день
Кавинтон 0,05 1/4 таб×2 раза
4 – 8.05.06
4 – 9.05
4 – 12.05
4 – 12.05
5 – 12.05
5 – 9.05
5 – 11.05
5 – 8.05
9 – 12.05
10 – 12.05
с 11.05
При поступлении в РКИБ 12.05.06.: На правую ножку не опирается, подтягивает ножку к
животу, стопа свисает, движения в пальцах, со слов мамы, есть.
14.05. Т до 40,0°С, новых симптомов не появилось.
Невролог: На момент осмотра самочувствие сильно не страдает, аппетит сохранен. Кожные
покровы бледные, периорбитальный цианоз. Менингеальных знаков нет. ЧМН – без
особенностей. Объем активных движений в верхних конечностях не нарушен. Сухожильные
периостальные рефлексы с рук живые, Д=S.
Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе. При опоре ногу не разгибает.
Мышечный тонус не изменен. Коленные и ахилловы рефлексы средней живости, без
убедительной сторонности.
С-м Бабинского +, Д≥S. Брюшные рефлексы снижены, Д=S, кремастерные рефлексы
отсутствуют. Пальпация ягодичной области и области бедра справа болезненна. Локальной
гиперемии и отека нет, по окружности бедер Д>S на 0,5 см.
15.05. Рентгенографическое исследованиие костей таза.
Заключение: Данные соответствуют остеомиелиту правой бедренной кости.
Вопросы:
1. Диагноз при поступлении.
2. Если соответствует предварительному, то обоснуйте.
3. Какие исследования (консультации) необходимы для уточнения диагноза?
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Составьте таблицу дифференциального диагноза паралитического полиомиелита,
паралитической формы энтеровирусной инфекции и ВАПП (возраст детей; связь с
вакцинацией; с какими возбудителями ассоциированы данные формы заболевания;
характеристика препаралитического периода по длительности и клиническим проявлениям;
характеристика паралитического периода по длительности и клиническим проявлениям;
исходы заболеваний).
Литература.
1. Тимченко В.В., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей: Учеб. для студентов
педиатр. ф-тов мед.вузов.- СПб.: СпецЛит, 2006. – 559 с.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.:ГЭОТАР Медицина,
2001. – 809 с.
3. Энтеровирусная инфекция у детей: этиология, эпидемиология, диагностика, клиника,
терапия, профилактика / Пособие для врачей. – СПб, 2007. – 80 с.
4. Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей / М.Н. Сорокина, Н.В.
Скрипченко. – М.: Медицина, 2004. – 415 с.
5. Серозный менингит энтеровирусной этиологии: лечение, диспансерное наблюдение / Н.В.
Скрипченко и др. // Детские инфекции.- 2003. - №2. – С.45-48.
6. Дифференциальная диагностика острых вялых параличей в период ликвидации
полиомиелита / О.И. Шестакова, В.Н.Дроздов // Детские инфекции. – 2004. - №2. – С.65-69.
7. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник / В.Ф.
Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 688 с.
8. Эпидемиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение синдрома острого
вялого пареза у детей: методические рекомендации / под ред.проф. Н.В. Скрипченко.- 2-е
изд., доп.- СПб, 2005.- 102с.
9. Приложение 5 к приказу Минздрава России №24 от 25.01.1999 Рекомендации по
выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных
полиомиелитом и острыми вялыми параличами.
10. Лекции.
9.
www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические
проявления, меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С.
– М.: ГЭОТАР-Медия, 2009
10.
www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Вирусные гепатиты у детей раннего возраста, первого года жизни.
Злокачественная форма вирусного гепатита. Врожденные вирусные гепатиты».
Цель занятия: научиться диагностировать вирусные гепатиты у детей раннего возраста,
оценивать тяжесть, осуществлять диагностические и лечебные мероприятия, проводить
дифференциальный диагноз врожденного гепатита.
В результате изучения темы студент должен знать:
 эпидемиологию различных гепатитов (источники инфекции, пути передачи, возрастную
восприимчивость, сезонность, особенности формирующегося иммунитета);
 патогенез врожденного гепатита;
 патогенез вирусных гепатитов и его особенности при ГВ и ГС;
 клинические проявления типичных и атипичных форм;
 причины развития злокачественной фориы гепатита;
 клинику злокачественной формы гепатита;
 лабораторную диагностику и интерпретацию маркеров по периодам болезни;
 последствия и исходы;
 принципы терапии, в том числе неотложной;
 дифференциальный диагноз вирусных гепатитов между собой и
с другими
заболеваниями, где имеется поражение печени;
 профилактику вирусных гепатитов, в том числе специфическую;
 схему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими вирусный гепатит.
 этиологию и свойства вирусных гепатитов у детей раннего возраста;
 предрасполагающие факторы для развития врожденного гепатита;
Студент должен уметь:
 соблюдать противоэпидемические мероприятия;
 собирать эпиданамнез;
 описать характерный симптомокомплекс типичной формы вирусного гепатита;
 правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований
(периферической крови; биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, УЗИ органов
брюшной полости, сцинтиграфия печени и др.);
 прогнозировать возможный исход заболевания по результатам клинико-лабораторных
данных;
 назначить лечение в зависимости от тяжести и возраста больных;
 провести дифференциальную диагностику;
 дать рекомендации больному при выписке из стационара.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Дайте схему пигментного обмена у здоровых.
2. Назовите лабораторные методы, характеризующие состояние пигментного обмена
3. Какие вирусы являются гепатотропными?
4. Патогенез поражения печени при гепатитах.
5. Назовите источники инфекции и основные пути передачи.
6. Какие лабораторные методы используются для диагностики вирусных гепатитов?
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Назовите этиологические факторы вирусных гепатитов у детей раннего возраста.
2. Назовите предрасполагающие факторы для развития врожденного гепатита.
3. Эпидемиология различных гепатитов.
4. Патогенез вирусных гепатитов.
5. Клинические проявления типичных и атипичных форм.
6. Причины развития злокачественной формы гепатита.
7. Клиника злокачественной формы гепатита.
8. Показатели тяжести.
9. Лабораторная диагностика гепатитов.
10. Последствия и исходы.
11. Принципы терапии, в том числе неотложной;
12. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов.
13. Профилактика вирусных гепатитов.
14. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими вирусный гепатит.
Учебные клинические задачи:
Задача №1.
Ребенок в возрасте 1,5 месяца, болен 3-й день. Сначала появился насморк при
температуре 37,3°С, снизился аппетит. Затем стал беспокойным, срыгивания после каждого
кормления. В окружении инфекционных больных не было. Мать во время беременности
перенесла ОРЗ однократно в легкой форме, ничем не лечилась.
Ребенок от I беременности, роды в срок, масса тела 3400 г, длина тела при рождении 51
см. Грудное вскармливание. Мать болела в прошлом ветряной оспой, эпидемическим
паротитом.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести: ребенок вялый, часто
срыгивает (после еды, питья). Телосложение правильное. Масса тела 4600 г. Кожа влажная,
эластичная, с желтушным оттенком, склеры и слизистые желтушные в легкой степени.
Единичные петехии на лице, появившиеся после взятия крови из пальца. Большой родничок
2×2 см, края податливые, не выбухает, не западает. Тургор тканей снижен. Зев не изменен.
Язык обложен белым налетом, влажный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно звук
легочный. Сердце: тоны громкие, ритмичные, чистые. Пульс 140 уд/мин. Живот умеренно
вздут, мягкий, безболезненный. Печень выходит на 2,0 см – 3,0 см – 1/2, край закруглен,
эластичной консистенции, безболезненный. Селезенка: пальпируется край. Кишечник
безболезненный, урчания по ходу толстого кишечника нет. Моча темноватая, стул желтый,
кашицеобразный, без примесей.
Клинический анализ крови: Нb – 110 г/л, Эр. – 3,61012/л, Le – 8,5109/л, э – 1%, п/я – 2%,
с/я – 24%, л – 71 %, м – 5%, СОЭ – 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. билир. – 68 мкм/л, связ. билир. – 40 мкм/л, АЛТ – 2,6
ммоль/л, ACT – 1,1 ммоль/л, тимол. проба – 6 ед.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Каков патогенез синдрома желтухи?
3. План обследования.
4. План лечения.
Задача №2.
(Выписка из истории болезни).
Тюлькина Татьяна, 6 месяцев, поступает 28.02.2008 с жалобами на повышение
температуры до 39,4º, кашель, насморк.
Развитие заболевания: заболела остро 25.02 – повышение температуры тела до 39°, жидкий
стул 4-5 раз в день. Лечилась амбулаторно под наблюдением участкового педиатра, получала
лактобактерин, папаверин. Состояние без улучшения, поэтому направлена на стационарное
лечение.
Эпидемиологический анамнез: дома все здоровы, контакты с инфекционными больными
отрицают. Кормили фруктовым пюре с истекшим сроком годности.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности (I беременность – аборт), протекавшей на фоне
УПБ в 15 недель, пиелонефрита, анемии I-II ст, миокардиодистрофин, кандидоза, УПБ в 3334 недель. Вскармливание: первое прикладывание к груди сразу после рождения, с 2месячного возраста находится на смешанном вскармливании.
Прививки – БЦЖ, I ВГВ.
Перенесенные заболевания:
В 1 месяц – анемия (Hb – 97 г/л, Эр – 3,02×1012 /л), эозинофилия 8%.
В 1,5 месяца – ОРВИ, острый катаральный отит, лечилась в ГКБ №4, где обнаружена
гепатоспленомегалия, (печень +4,5-5,0 см, селезенка +3,0 см), ферментемия (АЛТ 152ед/л,
АСТ 180ед/л), результаты ПЦР: ДНК herpes не обнаружены, ДНК ЦМВ обнаружены,
проведен курс виферона – 3 недели, на фоне которого гепатоспленомегалия уменьшалась
(печень +1,5-2,0 см, селезенка – по краю реберной дуги), снижались показатели АЛТ и АСТ.
В 3,5 мес. перенесла ОРВИ, лечилась в ГКБ №4, ПЦР на ЦМВИ – положительно.
Неоднократно направлялась на обследование в детское гепатитное отделение, но мать
пришла на госпитализацию 28 февраля (ребенку 6 месяцев), когда вновь появились
симптомы ОРИ.
Осмотр: Состояние при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Температура 37,6˚.
Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировой слой развит с избытком. В зеве яркая
гиперемия и зернистость слизистых языка, дужек миндалин. Дыхание через нос затруднено,
слизисто-серозное отделяемое отделяемое. Из глаз – гнойное отделяемое в небольшом
количестве. Склеры белые. Лимфоузлы не увеличены. Над легкими – перкуторный звук
легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, ЧДД 36 в минуту. Тоны сердца,
приглушены, ритмичные, ЧСС 144 в инуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень +4,5-5,5 см, больше увеличена левая доля, край гладкий,
безболезненный. Селезенка +2,5-3,0 м. Стул водянистый, желтый, без патологических
примесей. Большой родничок 2×2 см, не выбухает, не западает.
За время нахождения в стационаре на фоне лечения отмечалась положительная динамика: 1е сутки –гипертеремия до 40 ˚С, стул жидкий 4 раза; затем 2 дня субфебрильная температура,
стул 2 раза в день. Через 10 дней отмечалось значительное уменьшение размеров печени
(+2,5-3,0 см) и селезенки (+0,5-1,0 см).
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Ваш клинический диагноз.
4. План лечения и диспансерного наблюдения.
Лабораторные данные:
П/а крови
29.02.
Hb
99
Эр
3,85
Le
11,5
Tr
347
СОЭ
61
б
п/я
4
с/я
43
э
6.03.
109
4,09
10,4
817
31
2
1
29
6
11.03.
111
4,33
11,7
615
13
3
23
2
лф
мон
пл. кл.
гипохромия
анизоцитоз
т.з.н.
42
11
50
10
2
++
+
+
68
3
1
++
Биохимический анализ крови:
29.02.
60,3
41,7
305,9
55,3
50
5
17
12
15
АЛТ
АСТ
Щел. фосфатаза
Об. белок
А
α1
α2
β
γ
ПТИ
Амилаза крови
11.03.
ОЖСС – 57,0
Сыв. железо – 9,7
КНТ – 17,0
11.03.
133,2
78,3
63,8
63
2
13
10
12
101
63,9
30.10. ПЦР
ДНК ЦМВИ обнаруж.
ДНК Herpes не обнаруж.
Декабрь 07 г. ПЦР на ЦМВИ – положит.
3.03.08.
HBsAg – отр.
anti cor G – отр.
anti HBe – отр.
anti HCV IgG – отр.
3.03.08.
Кровь на ЦМВИ (ИФА)
IgM – отр.
IgGав. – пол. (+) 67%
Кровь на микоплазмоз (ИФА)
IgG – отр.
П/а мочи:
Цвет
Прозр.
Уд. вес
Белок
29.02
с/ж
сл. мут.
1018
190
3.03.
с/ж
сл. мут.
1016
0,15
7.03.
с/ж
прозр.
1019
0
11.03.
с/ж
мут.
1019
150
Эпит. плоск.
Эпит. почеч.
Le
5-3-6
1-2-2
1-0-1
б/к
б/к, в
скоплениях
до 40
1-1-0
4-6-6, в скопл.
до 18
Эр свежие
Цилиндры
лейкоцитарные
Слизь
Соли
+
Бактерии
+
2-1-2
0-1-0
б/к + скопления
0-1-0
зернистые
1-0-1
+++
мочев. к-ты+
оксолаты+
б/к
29.02. Копрология
Консистенция – каш.
Цвет – ж/зелен.
Неперевар. клетчатка – 1
Перевар. клетчатка – 3
Крахмал – 2
Йодофильные бактерии – 1
Лейкоциты – 0-2-2 в п/зр
11.03. Копрология
Консистенция – густ.
Цвет – желт.
Мышечные волокна – пер. 1, п/п - ед.
Нейтр. Жир – 1
Жирные кислоты – 1
Перевар. клетчатка – 1
Крахмал – 1
Йодофильные бактерии – 1
Лейкоциты – 0-2-4 в п/зр
28.02. Б/посев кала на кишечную группу – выделены УПБ Enterobacter cloacae.
5.03. Б/посев мочи – роста нет.
9.12. Исследование мазков из носоглотки
методом ИФА с гаммаглобулином против
вирусов:
аденовирусов – положит.
УЗИ органов брюшной полости.
Правая почка. Нормальной величины. Размерами 5,5×2,8 см. Контуры ровные. Паренхима
нормальной толщины. Паренхима однородная. ЧЛС не расширена. Соотношение
ЧЛС/паренхима обычное. Расположение типичное. Объемные образования и конкременты не
определяются.
Левая почка. Нормальной величины. Размерами 5,6×2,7 см. Контуры ровные. Паренхима
нормальной толщины. Паренхима однородная. ЧЛС не расширена. Соотношение
ЧЛС/паренхима обычное. Расположение типичное. Объемные образования и конкременты не
определяются.
Желчный пузырь. Нормальной величины. Поперечник 1,2 см. Форма правильная. Стенки
не изменены. Содержимое однородно. Объемные образования и конкременты не
определяются.
Селезенка. Размеры увеличены. Длина 7,5 см. Толщина 3,3 см. Контуры ровные. Плотность
паренхимы обычная. Паренхима однородная. Внутриселезеночные сосуды не расширены.
Селезеночная вена не расширена.
Поджелудочная железа. Размеры увеличены диффузно. Головка 18 мм. Тело 13 мм. Хвост
11 мм. Контуры ровные. Сосудистый рисунок не изменен. Общий желчный проток не
расширен, в видимых отделах эхоструктуры не определяются. Эхогенность паренхимы
нормальная. Структура однородная. Объемные образования и конкременты не определяются.
Печень. Увеличена. Толщина левой доли 2,9 см. Толщина правой доли 8,3 см. Лежа из-под
реберной дуги правая доля выступает на 3 см. Край печени острый. Контуры ровные.
Сосудистый рисунок не изменен. Общий желчный проток не расширен, в видимых отделах
эхоструктуры не определяются. Эхогенность паренхимы нормальная. Структура однородная.
Объемные образования и конкременты не определяются.
Заключение: УЗИ признаки гепатоспленомегалии, увеличенной поджелудочной железы.
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы студентов:
Составьте таблицу дифференциального диагноза между гепатитами разной этиологии у
детей раннего возраста.
Литература.
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей.
М., Медицина, 2003.
2. Руководство по инфекционным болезням у детей. Под редакцией Учайкина В.Ф. М.,
ГОЭТАР, 1998.
3. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских
вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко и проф. Л.В. Быстряковой. – СПб., СпецЛит., 2001.
4. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб., Теза, 1996.
5. Приказ МЗ СССР №408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости
вирусными гепатитами в стране».
6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958 – 99 «Профилактика вирусных
гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08 «Профилактика вирусного
гепатита В».
8. www.studmedlib.ru Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.:
ГЭОТАР-Медия, 2009
9. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
10. www.books-up.ru Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Исаков
В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В.: 2013. – 670с.
11. www.studmedlib.ru. Учайкин, В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни
у детей : учебник: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с. (УМО) глава Заболевания вызываемые
вирусами семейства герпеса
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Хронические гепатиты у детей. Клиника. Классификация. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение».
Цель занятия: научиться студентов диагностировать хронические вирусные гепатиты,
осуществлять лечебные мероприятия.
Студент должен знать:
 этиологию хронических вирусных гепатитов у детей;
 эпидемиологию различных гепатитов;
 патогенез вирусных гепатитов, причины формирования хронического гепатита;
 классификацию хронического вирусного гепатита;
 клинические проявления различных форм хронического гепатита;
 лабораторную диагностику и интерпретацию маркеров по периодам болезни;
 последствия и исходы;
 дифференциальный диагноз вирусных гепатитов между собой и
с другими
заболеваниями, где имеется поражение печени.
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез;
 описать симптомокомплекс типичной формы вирусного гепатита;
 правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований
(периферической крови; биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, УЗИ органов
брюшной полости, сцинтиграфия печени и др.);
 провести дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с поражением
печени;
 прогнозировать возможный исход заболевания по результатам клинико-лабораторных
данных;
 дать рекомендации больному при выписке из стационара.
Время занятия: 5 академических часов.
План занятия:
1. Организационная часть. Вводное слово преподавателя – 10 мин.
2. Входной контроль – 15 мин.
3. Теоретический разбор – 55-65 мин.
4. Курация больного, аудиторная самостоятельная работа студента – 75-85 мин.
5. Клинический разбор больных, решение ситуационных задач – 45-50 мин.
6. Заключительный контроль знаний студентов – 20-25 мин.
7. Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 мин.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Назовите функции печени и клинико-лабораторные показатели их в норме.
2. Дайте схему пигментного обмена.
3. Назовите лабораторные методы, характеризующие состояние пигментного обмена.
4. Эпидемиология вирусных гепатитов.
5. Патогенез поражения печени при острых и хронических гепатитах.
6. Какие эпидемиологические, клинические и лабораторно-инструментальные методы
исследования используются для диагностики заболеваний печени?
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Этиология хронических вирусных гепатитов у детей.
2. Патогенез хронического гепатита.
3. Причины формирования хронического гепатита.
4. Классификация хронического вирусного гепатита.
5. Показатели активности и тяжести хронического гепатита.
6. Клинические проявления различных форм хронического гепатита.
7. Лабораторно-инструментальная диагностика хронического гепатита.
8. Принципы терапии хронического гепатита.
9. Последствия и исходы хронического гепатита.
10. Профилактика гепатитов.
11. Организация диспансеризации детей с хроническими гепатитами.
Клинические учебные задачи:
Задача №1.
Девочка, 5 мес.
Анамнез заболевания: обследована по контакту с мамой, больной ХГС, АЛТ – 56 Ед/л, АСТ
– 48 Ед/л, анти-HCV – положит.
Анамнез жизни: от II беременности (I – мед. аборт) на фоне раннего гестоза, уреаплазмоза,
хронического гепатита С. Роды I, срочные, при рождении масса 3300 г, рост 52 см. Закричала
сразу. На грудном вскармливании до настоящего времени.
Прививки: БЦЖ, V1ГВ, АКДСI, ОПВI.
Перенесенные заболевания: ОРВИ в возрасте 4 мес.
Эпиданамнез: у матери хронический гепатит С. Отец не обследован. Гемотрансфузий и
парентеральных вмешательств не было.
Осмотр: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Масса тела 6800 г. Кожа
чистая, физиологической окраски. Большой родничок 2×2 см. В легких пуэрильное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень
на 3 см выступает из-под реберной дуги, эластической консистенции. Селезенка не
пальпируется.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 8 мкмоль/л, тимоловая проба – 2 ед,
АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 84 Ед/л, ПТИ – 95%.
Маркерный спектр: HBsAg – отр., анти-HBcor IgM – отр., HBeAg –отр., анти-HCV IgM –
положит., анти-HCV IgG – положит.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Назначьте лечение
4. Укажите принципы диспансерного наблюдения.
5. Прогноз заболевания.
Задача №2.
Девочка, 13 лет.
Жалобы: на боли в животе, носовые кровотечения 1-2 раза в неделю.
Анамнез заболевания: при обследовании выявлено увеличение печени, селезенки, АЛТ – 68
Ед/л, АСТ – 34 Ед/л. Цвет мочи и кала не изменен.
Анамнез жизни: от II беременности и родов. Ранний анамнез без особенностей. В
физическом и нервно-психическом развитии не отстает.
Профилактические прививки: все соответственно календарю, от ВГВ не вакцинирована.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ на первом году жизни, пневмония в 4 года и 6
лет, ангина 2-3 раза в год, лечилась в стационаре. С 6 лет носовые кровотечения, обследована
у ЛОР-врача, патологии не выявлено.
Эпиданамнез: у матери и старшей сестры ХГВ.
Осмотр: Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного
питания. Кожа физиологической окраски, на правой кисти и лице – единичные
телеангиэктазии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС 84 в мин. Живот мягкий, печень – на 3,0-4,5-6,0 см из-под края реберной
дуги, плотно-эластической консистенции, безболезненна; селезенка - на 3 см выступает изпод реберной дуги.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 10 мкмоль/л, тимоловая проба – 6 ед,
АЛТ – 86 Ед/л, АСТ – 34 Ед/л, общий белок – 102 г/л, ПТИ – 60%.
Маркерный спектр: анти-HAV IgM – отр., HBsAg – положит., анти-HBcor IgM – положит.,
анти-HBe – положит., анти-HD – положит., анти-HCV – отр.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Как произошло заражение ребенка и почему?
5. Назначьте лечение.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Напишите современную классификацию хронических гепатитов.
Литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей.
М., Медицина, 2003.
2. Руководство по инфекционным болезням у детей. Под редакцией Учайкина В.Ф. М.,
ГОЭТАР, 1998.
3. Алажиль Д., Одьевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. – М., Медицина,
1986.
4. Блюгер А.Ф., Новицкий И. Вирусные гепатиты. – Рига, Звагзне, 1988.
5. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. – М., Медицина, 1987.
6. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у
детей. – М., Медицина, 1982.
7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958 – 99 «Профилактика вирусных
гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08 «Профилактика вирусного
гепатита В».
9. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
10. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.
11. www.books-up.ru Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Исаков
В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В.: 2013. – 670с.
12. www.studmedlib.ru. Учайкин, В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни
у детей : учебник: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с. (УМО) глава Заболевания вызываемые
вирусами семейства герпеса
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ТЕМЕ:
«Дифференциальная диагностика гепатитов у детей».
Цель занятия: научиться дифференцировать вирусные гепатиты между собой и от
поражений печени другой этиологии.
В результате изучения темы студент должен знать:
 этиологию вирусных гепатитов у детей;
 эпидемиологию различных гепатитов;
 патогенез вирусных гепатитов и его особенности при различных гепатитах;
 клинические проявления типичных и атипичных форм вирусных гепатитов;
 лабораторную диагностику и интерпретацию маркеров по периодам болезни;
 последствия и исходы;
 дифференциальный диагноз вирусных гепатитов между собой и
с другими
заболеваниями, где имеется поражение печени;
Студент должен уметь:
 собрать эпиданамнез;
 описать симптомокомплекс типичной формы вирусного гепатита;
 правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований
(периферической крови; биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, УЗИ органов
брюшной полости, сцинтиграфия печени и др.);
 провести дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с поражением
печени;
 прогнозировать возможный исход заболевания по результатам клинико-лабораторных
данных;
 дать рекомендации больному при выписке из стационара.
Вопросы для повторения при подготовке к занятию:
1. Назовите функции печени и клинико-лабораторные показатели их в норме.
2. Дайте схему пигментного обмена.
3. Назовите лабораторные методы, характеризующие состояние пигментного обмена.
4. Патогенез поражения печени при гепатитах.
5. Классификация желтух у детей.
6. Какие эпидемиологические, клинические и лабораторно-инструментальные методы
исследования используются для диагностики заболеваний печени?
Вопросы для контроля знаний по теме занятия:
1. Назовите функции печени и клинико-лабораторные показатели их в норме.
2. Дайте схему пигментного обмена.
3. Назовите лабораторные методы, характеризующие состояние пигментного обмена.
4. Назовите классификацию желтух у детей.
5. Патогенез вирусных гепатитов.
6. Клинические проявления типичных и атипичных форм вирусных гепатитов.
7. Лабораторная диагностика гепатитов.
8. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов в преджелтушный период.
9. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с печеночными желтухами.
10. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с подпеченочными желтухами.
11. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с гепатитами при других инфекциях
(иерсиниоз, ЦМВИ, ВЭБ-инфекция, лептоспироз и др.).
Учебные клинические задачи:
Выписка из истории болезни №1.
Думкина Диана, 5 мес.
Д.р. 22.08.2007, г. Можга
Поступает 7.02.2008 по направлению участкового педиатра с диагнозом: Вирусный гепатит
С?
Жалобы при поступлении на неустойчивый стул, аллергические проявления на коже.
Анамнез жизни: ребенок от I беременности на фоне гестоза в ранние сроки (↑ АД), ПМК I
ст, острой пневмонии в 14-18 нед, хронического вирусного гепатита С, носительства
токсокароза, ЦМВИ. Роды срочные, родилась доношенная девочка с массой 3380, длиной 52
см, оценка по Апгар 8-8 баллов. В период новорожденности – отечный синдром, желтуха. Из
роддома выписана домой. Находится на грудном вскармливании.
Прививки: БЦЖ, II ВГВ, II АКДС, II ОПВ.
Эпидемиологический анамнез: гемотрасфузий, оперативных вмешательств не было. У
матери ХВГС (считает, что с 1994 г., когда у нее были оперативное лечение и
гемотрасфузия), но впервые диагноз в периоде беременности. Девочка наблюдалась в КИЗе с
3 мес. У ребенка в 4,5 мес. (16.01.08) – АЛТ 170 ед/л, АСТ 180 ед/л, тимоловая проба 2,1 ед.,
не лечилась.
От 5.02 – АЛТ 173,7 ед/л, АСТ 221,4 ед/л, за последний месяц прибавка в весе 300 г.
Направлена на стационарное обследование и лечение.
Перенесенные заболевания: наблюдается у невролога с диагнозом ПП ЦНС, пирамидная
недостаточность; железодефицитная анемия I степени.
Осмотр: Состояние при поступлении средней тяжести. Подкожно-жировой слой развит
слабо. Кожные покровы бледные, чистые, отмечается «мраморность» конечностей. Видимые
слизистые бледные, влажные, лимфоузлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание,
хрипов и одышки нет, ЧДД 36 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 130 в минуту,
температура 36,6°С. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень
+2,0-2,5 см из-под края реберной дуги, край гладкий, безболезненный. Селезенка +0,5 см,
безболезненная. Большой родничок 2×2 см, не выбухает. Зубов нет. Стул жидкий, желтый,
без патологических примесей. В стационаре на фоне терапии в динамике – температура
нормальная, стул 1-3 р/сутки, кашицеобразный, размеры печени и селезенки уменьшились.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Ваш клинический диагноз.
4. План лечения и диспансерного наблюдения.
Лабораторные данные.
Полный анализ крови:
Hb
Эр
Le
8.02
119
4,0
12,9
19.02
117
3,9
9,5
29.02
96
3,2
7,1
Анизоцитоз (+), пойкилоцитоз (+)
п/я
2
Биохимический анализ крови:
билирубин
тим. проба
8.02
12-3-9
1,5
22.02
3.03
-
с/я
32
25
22
АСТ
182,4
-
л
52
61
60
м
13
13
6
АЛТ
169,2
221,0
122,9
э
3
1
10
СОЭ
5
4
щел. фосф.
580,6
724,8
8.02.
ПТИ – 84%
Общ. белок – 67,8г/л
Альбумины – 62%
α1 – 3%
α2 – 12%
β – 12%
γ – 11%
Маркеры гепатитов 11.02.
анти НBcor IgG – отр.
анти HBe – отр.
HbsAg – отр.
aнти HCV IgG – пол.
IgM – отр.
Спектр core NS3
NS4
+
+
-
NS5
-
ПЦР HCV РНК – обнаруж. (+) 13.02
ИФА на ЦМВИ от 8.02.
IgM – отр.
IgG – полож.
Авидность 99%
Полный анализ мочи – без патологии.
Копрограмма 11.02
Цвет желтый,
Консистенция кашицеобр.
Неперев. кл. – 1
Перевар. кл. – 1
Крахмал – 2
Le – 5-15 в п/зр.
Эр – 0
Я/глист – отр.
Бак посев кала от 9.02 – отр.
Кал на ротавирусы ИФА от 11.02 – отр.
Выписка из истории болезни №2.
Короткова Регина, 12 лет.
Д.р. 27.05.1995.
Поступает 15.02.08 с жалобами на желтушность кожи и склер.
Развитие заболевания: считает себя больной в течение месяца. Месяц назад – повышение
температуры до 37,8ºС, двухкратная рвота, лечилась симптоматически. Неделю назад –
вновь температура 38,9ºС, слабость, сдала кровь на п/а – повышение СОЭ. 14.03 заметили
желтушность склер, темную мочу, светлый кал; обратилась в КДК РКИБ, где сделан
биохимический анализ крови: АЛТ – 512 ед/л, тимоловая проба – 5,4 ед, билирубин – 50,0
ммоль/л. Направлена на госпитализацию с диагнозом: Гепатит А?
Эпидемиологический анамнез: еженедельно ездит на выходные в деревню Мордва
Агрызского района, где в январе 2008 г. была вспышка ВГА; пьет там некипяченую воду.
Осмотр: Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура 37,0ºС.
Сознание ясное. Питание пониженное. Кожные покровы субиктеричные, чистые. Язык
обложен у корня белым налетом, влажный. В зеве – гиперемия дужек, миндалин, слизистая
неба и склеры желтушные. Лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, ЧДД
18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. Живот обычной
формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2,0-2,5 см из-под края реберной
дуги, край безболезненный. Селезенка не пальпируется. Менингеальные знаки
отрицательные. Моча светлая, стул оформленный, желтый.
В стационаре на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика –
температура нормальная, нормализовались размеры печени. К выписке, через 5 дней,
улучшился аппетит, исчезла желтуха.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Ваш клинический диагноз.
4. План лечения и диспансерного наблюдения.
Лабораторные данные.
П/а крови:
Дата
Hb
Эр
Le
18.02 124
4,14
6,3
4.03
127
4,35
5,6
п
1
-
с
53
34
л
35
50
м
11
15
э
-
пл. кл
1
СОЭ
16
15
П/анализ мочи:
18.02 с/ж, прозр., 1015, белок - 0, эпит. кл. – 0-1, Le – 0-1, Эр. свеж. – 0-1, оксалаты +.
4.03 с/ж, прозр., 1012, белок – 0, эпит. кл. – 1-2, Le – 1-2.
Мазок из носоглотки 19.02:
на грипп – отр.
на парагрипп – отр.
на аденовирусы – отр.
на РС-вирусы – отр.
Б/х анализ крови:
Дата
билируб.
18.02
25-14-11
21.02
3.03
-
тим. проба
11,0
-
АЛТ
453,3
223,7
30,1
щел. Фосф.
1147,0
-
ПТИ
76%
90%
92%
Маркеры ВГ 18.02:
анти HAV IgM – пол.
IgG – пол.
анти HCV IgG – отр.
анти HВcor IgG – отр.
анти HBe – отр.
HBsAg – отр.
УЗИ 19.02 – признаки диффузных изменений печени по типу легкого фиброза,
незначительной гепатосиленомегалии.
Выписка из истории болезни №3.
Сидорова Аня, 13 лет
Д.р. 27.12.1994.
Поступает в стационар 4.03.08 с жалобами на слабость, повышение температуры до 38,5°С,
кашицеобразный стул 2 раза, потемнение мочи.
Развитие заболевания: заболела остро 28.02, когда поднялась температура до 38°С,
отмечалась слабость; 29.02-1.03 самочувствие нормальное; со 2.03 – температура 38,5ºС,
кашицеобразный стул 2 раза в день, 4.03 заметила потемнение мочи и обратилась к
участковому педиатру, который назначил обследование: в б/х анализе крови АЛТ 1500, АСТ
1500 ед/л. Девочка направлена на стационарное обследование и лечение с диагнозом:
Гепатит неуточненной этиологии.
Эпидемиологический анамнез: операций, гемотрасфузий не было. Зубы лечила год назад.
Дома все здоровы. В классе карантин с 18.02 – у Коротковой Регины вирусный гепатит А.
ЖБУ: в 3-комнатной квартире проживают вчетвером, младшему ребенку 2,5 года, посещает
ДДУ.
Анамнез жизни: девочка от I нормально протекавшей беременности, срочных нормальных
родов, родилась доношенной с массой 3250 г, длиной 52 см, закричала сразу. Росла и
развивалась по возрасту. На грудном вскармливании до 2 лет.
Прививки все по календарю, от гепатита В привита полностью в школе.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, бронхит, инфекционный мононуклеоз.
Осмотр: Состояние при поступлении средней тяжести. Температура 36,5ºССознание ясное.
Питание пониженное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры
субиктеричны. Лимфоузлы переднешейные до 0,5 см, единичные, безболезненные. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
ЧСС 102 в минуту. Язык обложен желтым налетом у корня, влажный. Живот обычной
формы, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень +3,0-4,0 см из-под края реберной
дуги, край закруглен, плотный, болезненный. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Стул
оформленный, коричневый.
За время нахождения в стационаре на фоне терапии положительная динамика; температура
нормальная, в первые 4 суток сохранялись темная моча, серый стул, субъиктеричность склер,
рвота 1 раз в сутки, брадикардия 60 в минуту, увеличение печени +2,0-2,5 см, затем эти
изменения исчезли.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо провести диф.диагноз?
4. Ваш клинический диагноз.
5. План лечения и диспансерного наблюдения.
Лабораторные данные.
П/а крови
Нв
Эр
Le
п
с
л
м
э
пл. кл
б
СОЭ
5.03
102
3,3
3,4
40
36
20
3
1
6
13.03 148
5,2
9,4
60
25
10
3
2
18
24.03 139
4,9
7,3
2
53
26
8
9
2
14
П/а мочи:
5.03 – темно-желтая, прозр., 1023, белок – 85 мг/л, эпит. кл – 3-5, переход. эпит. – 0-1,
почечн. эпит. – 1-2, Le – 1-2, Эр. свеж. – 1-2, измен. – 1-2, слизь ++, бактерии – един.
24.03 – с/ж, прозр., 1018, белок – 0, эпит. кл. – 3-5, Le – 1-2, Эр. свеж. – 0-1, слизь ++.
Анализ мочи по Нечипоренко:
7.03 Le 5500, Эр 1000, цилиндры 0
14.03 Le 250, Эр 0, цилиндры 0.
Бак посев мочи от 9.03 – E. coli 5×104/мл, Staph. haemolyt. – 5×104/мл.
Б/х анализ крови:
билируб.
5.03
33-26-7
14.03
30-22-8
24.03
22-9-13
АСТ
118
-
АЛТ
597,9
314,7
43,6
щел. фосф.
1015,0
1370,0
1233,0
ПТИ
77%
84%
-
тимол. проба
9,4
14,3
Маркеры ВГ 6.03:
анти HAV IgM – пол.
IgG – пол.
анти HВcor IgG – отр.
анти HBe – отр.
HBsAg – отр.
анти HCV IgG – отр.
ИФА на ЦМВИ от 6.03
IgM – отр.
IgG – отр.
УЗИ 7.03 Заключение: УЗИ-признаки отека парапузырной клетчатки, незначительной
гепатоспленомегалии.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:
Составьте таблицу дифференциального диагноза между вирусными гепатитами (А, В, С, D) и
гепатитами при других инфекциях (иерсиниоз, ЦМВИ, ВЭБ-инфекция, лептоспироз и др.), с
синдромом Жильбера.
Литература.
1. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В.Чередниченко Вирусные гепатиты от А до ТТV у детей.
– М., Медицина, 2003.
2. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов Практика инфекциониста. – Минск, 1993.
3. Ф. Алажиль, М. Одьевр Заболевания печени и желчных путей у детей. – М., 1986.
4. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958 – 99 «Профилактика вирусных
гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
5. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08 «Профилактика вирусного
гепатита В».
6. www.studmedlib.ru. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления,
меры профилактики: Электронное издание/ Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. – М.: ГЭОТАРМедия, 2009
7. www.books-up.ru. Справочник по инфекционным болезням у детей / под ред. Лобзина
Ю.В.:2013 - 608с.