Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных.

МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1
Тема: Введение в специальность. Особенность обследования
травматологических и ортопедических больных.
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Стремительное техническое развитие цивилизации, механизация процессов
производства во всех областях производства, а также рост количества и скорости транспорта
определили новые условия общества, при которых человеку постоянно угрожает опасность
быть травмированным.
Смертность при травмах ДТП в Украине занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и онкозаболеваний. За последние 5 лет травматизм вырос на 5,7 %,
инвалидность от травм на 31,3 %, смертность на 40,6 %. Большинство травм приходится на
самый работоспособный возраст – от 20 до 40 лет.
Профилактика травматизма и лечение травм составляют актуальную задачу хирургии.
Повседневный опыт показывает, что каждый хирург должен изучать основы травматологии и
ортопедии и овладевать ими. Без теоретических и практических знаний травматологии и
ортопедии хирург не способен полноценно лечить разные повреждения мирного времени и во
время военных конфликтов.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия человека
Строение скелета, опорнодвигательный аппарат.
Анатомию сосудов, нервов,
мышц.
Определять костные выступы.
Соотношение суставных концов, виды
движений. Пульсацию на периферии,
чувствительность.
Общая хирургия
План обследования
хирургических больных и
последовательность
выполнения.
Определять клинические признаки
переломов, вивихов, воспаление.
Оценивать тяжесть травмы.
Рентгенология
Физиология
Дополнительные методы
обследования
(рентгенологический, УЗД,
электрофизиологические,
лабораторные).
Определять рентгенологические
признаки перелома, вивиха,
деструктивные изменения костей.
Трактовать лабораторные данные.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1.
2.
3.
4.
5.
Понятие «Травматология и ортопедия».
Овладеть методикой обследования опорно-двигательного аппарата.
Определять основные деформации туловища и конечностей.
Измерять длину конечности и определять виды укорочений.
Определять объем движений в суставах с помощью угломера и виды ограничения
движений.
6. Трактовать рентгенограммы, данные электрофизиологических и лабораторных
исследований.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гипократ. 2001. 5-51.
2.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983. 3-35.
Дополнительная литература:
1.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
2.
Руководство по травматологии и ортопедии. Том 1, - М., Медицина 1997, - с. 7127
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задание № 1
Клинически ось нижней конечности проходит через все образования, за исключением:
а) передне-верхней ости подвздошной кости
б) наружный край надколенника
в) внутренний край надколенника
г) первый палец стопы.
Задание № 2
Клинически ось верхней конечности проходит через все следующие образования, за
исключением:
а) акромиального отростка лопатки
б) средину головки плечевой кости
в) центр головчатого возвышения плечевой кости
г) головку лучевой кости
д) головку локтевой кости.
Задание № 3
Общая длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной
кости...
а) к большому вертелу бедра
б) к суставной щели коленного сустава
в) к краю внешней лодыжки
г) к пятковому бугру
д) к внутренней лодыжке.
Задание №4
Общая длина верхней конечности измеряется от акромиального отростка лопатки:
а) к наружному отростку плечевой кости
б) к шиловидному отростку лучевой кости
в) до кончика третьего пальца
г) до кончика пятого пальца
д) до кончика второго пальца
Задание № 5
Линия и треугольник Гютера применяется для обследования локтевого сустава. Для
этого необходимо знать все ориентиры, за исключением ...
а) ось плеча
б) расположение надмыщелков
в) расположение верхушки локтевого отростка
г) при разгибании три точки (надмыщелки и локтевой отросток) составляют прямую линию
д) при сгибании надмыщелки и локтевой отросток составляют равносторонний треугольник
Задание № 6
2
Линия Розера – Нелатона применяется для обследования тазобедренного сустава. Ее
образуют следующие образования, за исключением:
а) передне-верхняя ость подвздошной кости
б) седалищный бугор
в) верхушка большого вертела при сгибании бедра под углом 135° расположена выше этой
линии
г) верхушка большого вертела при сгибании бедра под углом 135° расположена на этой
линии.
Задание № 7
Треугольник Бриана применяется для обследования тазобедренного сустава. Его
образуют в норме все перечисленные за исключением:
а) продолжение оси бедра больного лежащего на спине вверх
б) перпендикуляр, опущеннй из передней верхней ости подзвдошной кости на эту линию
в) линия, которая соединяет большой вертел и седалищный бугор
г) линия, которая соеденяет большой вертелг и передне-верхнюю ость подвздошной кости
Задание № 8
Линия Шемакера при смещении бедра вверх проходит:
а) через точку на вершине большого вертела
б) через точку на пердней верхней ости подвздошной кости
в) ниже пупка, если соединяет точки «а» и «б»
г) через пупок, если соединяет точки «а» и «б»
Задание № 9
Линию Гютера определяют:
а) при согнутом локтевом суставе
б) при разогнутом локтевом суставе
в) при ротации плеча внутрь
г) при ротации плеча наружу
Задание № 10
Треугольник Гютера определяют:
а) при согнутом локтевом суставе
б) при разогнутом локтевом суставе
в) при отведении плеча
г) при приведении плеча
Задание № 11
Треугольник Гютера образован точкой, которая находится на вершине:
а) надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка
б) надмыщелков плечевой кости и венечного отростка
в) локтевого, венечного отростков, и внутреннего надмыщелка плечевой кости
г) локтевого отростка, головки лучевой кости и наружного надмыщелка плечевой кости
Задание № 12
Контрактурой называется:
а) ограничение активных движений в суставе
б) ограничение пассивных движений в суставе
в) сохранение движений в суставе до 5° «+, - ».
г) отсутствие движений в суставе
Задание № 13
Анкилозом называется:
а) ограничение пассивных движений в суставе
б) отсутствие движений в суставе
в) ограничение движений в суставе до 5° «+, - ».
г) ограничение активных движений в суставе
Задание № 14
К абсолютным достоверным признакам перелома относятся все перечисленное за
исключением:
3
а) нарушение оси конечности (деформация)
б) крепитация, патологическая подвижность
в) анатомическое (истинное) укорочение
г) боль при нагрузке по оси конечности
д) боль в сегменте конечности, отек, нарушение функции.
Задание № 15
Какой вид укорочения будет при переломе?
а) относительное (дислокационное)
б) истинное (анатомическое)
в) кажущееся (проекционное)
г) суммарное (функциональное)
Задание № 16
Какой вид укорачиваний будет при контрактуре, анкилозе?
а) истинное (анатомическое)
б) относительное (дислокационное)
в) суммарное (функциональное)
г) кажущееся (проекционное)
Задание № 17
Какой вид укорачивания возникает при вывихах, внутрисуставных переломах?
а) кажущееся (проекционное)
б) суммарное (функциональное)
в) относительное (дислокационное)
г) истинное (анатомическое)
Задание № 18
Сгибание и разгибание конечности – это движения:
а) во фронтальной плоскости
б) в аксиальной плоскости
в) в сагитальной плоскости
г) в горизонтальной плоскости
д) вокруг длинной оси конечности
Задание № 19
Отведение (абдукция) и приведение (аддукция) конечности – это движения:
а) в сагитальной плоскости
б) в аксиальной плоскости
в) во фронтальной плоскости
г) в горизонтальной плоскости
Задание № 20
Определение асимметрии (смещенни) костей таза измеряется расстоянием:
а) от пупка к передне-верхней ости подвздошной кости
б) от большого вертела к передне-верхней ости подвздошной кости
в) от копчика к передне-верхней ости подвздошной кости
г) от мечевидного отростка к передне-верхней ости подвздошной кости
Задание № 21
Линия Маркса, это линия которая соединяет:
а) локтевой отросток и внутренний мыщелок плечевой кости
б) оба надмыщелка плеча и ось плечевой кости
в) оба надмыщелка плеча и локтевой отросток
г) локтевой отросток и наружный мыщелок плеча
Задание № 22
Пассивное положение больного или конечности возникает при:
а) воспалительных процессах в суставах
б) вывихах
в) переломах конечности (бедра, плеча, голени)
г) повреждении нерва, спинного мозга, шоковом состоянии
4
д) повреждении сосудов головного мозга, конечностей
Задание № 23
Вынужденное положение конечности или туловища может быть следствием:
а) повреждение нервов, сосудов спинного мозга
б) шоковом состоянии больного
в) вывиха, перелома костей таза
г) перелома бедра, плеча, голени
д) воспалительных процессов в суставах
Задание № 24
Пресколиотическая осанка характеризуется смещением позвоночника:
а) в сагитальной плоскости при нормальных изгибах во фронтальной
б) во фронтальной плоскости, при нормальных изгибах в сагитальной
в) в горизонтальной плоскости, при нормальных изгибах в аксиальной
г) в аксиальной плоскости при нормальных изгибах в горизонтальной
Задание № 25
Качающаяся походка возникает:
а) при болях нижней конечности
б) при удлинении нижней конечности
в) при укорочении нижней конечности
г) при спастических параличах
д) при вялых параличах
Задание № 26
В зависимости от причины возникновения контрактуры бывают:
а) анталгические, ишемические
б) фиброзные
в) миогенные
г) костные
д) артрогенные
е) десмогенные, дерматогенные
є) теногенные, неврогенные
ж) артрогенные
Задание № 27
К достоверным (абсолютным ) признакам вывиха относятся:
а) кажущееся укорочение конечности или истинное
б) вынужденное положение конечности
в) относительное укорочение или удлинение конечности
г) активные движения невозможны, пассивные приужинисты
д) активные движения невозможные
е) патологические движения
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
1. Положение больного или конечности – активное, пассивное, вынужденное.
2. Осанка – индивидуальное строение тела человека и привычное положение
позвоночника и конечностей во время стояния, сидения и ходьбы. Виды.
3. Ось верхней и нижней конечности. Определение.
4. Нарушение оси конечности
5. Виды нарушения походки
6. Линия (Розера – Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера) и треугольники (Бриана,
Гютера).
7. Измерение конечностей. Виды укорочений.
8. Измерение объема движений. Контрактуры, анкилозы их виды.
9. Определение силы мышц.
10. Относительные и абсолютные (достоверные) признаки переломов и вывихов.
5
11. Рентгенологические признаки переломов.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
1) Жалобы больного (детализация жалоб).
2) Анамнез болезни (механизм травмы, вид травматизма, причины, болезни у ортопедических
больных).
3) Анамнез жизни.
4) Осмотр больного, поврежденного сегмента конечности (положение больного и конечности,
наличие деформации, состояние кожи и мягких тканей на уровне повреждения). Определение
походки, осанки.
5) Пальпация (состояние кожи, температура, болезненность, наличие деформации, крепитации,
патологической подвижности, проверка осевой нагрузки. Линии и треугольники: Розера –
Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера, Бриана).
6) Перкуссия (состояние грудной клетки, живота, таза).
7) Аускультация (грудь, живот, суставы).
8) Измерение длины и окружности конечностей. Определение укорочения или удлинения
конечности.
9) Определение объема движений (если есть нарушение, то опредилить вид нарушения и
причину).
10) Определение силы мышц по 5 бальной шкале.
11) Определение на рентгенограммах признаков переломов и вывихов.
ПРОГРАММА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ПРАКТИЧЕСКОМ
ЗАНЯТИИ.
1. Овладеть приемами клинического обследования ортопедо-травматологических больных.
2. Научиться проводить осмотр травматологических больных и выявлять признаки
переломов и вывихов, нарушения осанки.
3. Овладеть пальпацией больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного
аппарата и уметь опредилить достоверные признаки перелома, вывиха.
4. Проводить перкусию и аускультацию травматологических больных.
5. Научиться проводить измерение длины и окружности конечностей.
6. Уметь определять активные и пассивные движения в суставе, научиться измерять объем
движений угломером.
7. Научиться измерять силу мышц по 5 бальной шкале.
8. Знать и уметь определить основные нарушения походки.
9. Научиться правильно трактовать рентгенограммы и данные лабораторных анализов.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание №1
У больного срощение перелома бедра со смещением фрагментов по длине 3 см. С
правильным осевым соотношением.
Какой вид укорочения конечности будет у больного?
Задание №2
Во время обследования больного в коленном суставе обнаружен такой объем
движений: разгибание - 180°, сгибание - 150°.
Причина ограничения движений у больного?
Задание №3
После воспалительного процесса и его длительного лечения у больного отсутствуют
активные и пассивные движения в коленном суставе. Рентгенологически обнаружено
значительное сужение щели коленного сустава, склероз и узурация суставных концов.
Поставьте клинико-рентгенологический диагноз.
6
Задание №4
Во время обследования больного, который 8 мес. назад лечился по поводу
оскольчатого перелома мыщелка плечевой кости. Выявлено: конечность в положении
сгибания в локтевом суставе под углом 90°, активные движения в суставе отсутствуют.
Пассивные движения («+», «-» 5°). На рентгенограмме определяется значительное сужение
суставной щели локтевого сустава без нарушения конгруэнтности суставной поверхности.
Поставте клинико-рентгенологический диагноз.
Задание №5
Больному с открытым переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости,
который усложнился гнойным артритом, применялась длительная иммобилизация гипсовой
повязкой. После этого обнаружено отсутствие активных и пассивных движений в
голеностопном суставе. На рентгенограммах: консолидированный оскольчатый перелом
дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Щель сустава не определяется, заполнена
костной тканью.
Поставте клинико-рентгенологический диагноз.
Задание №6
У больного имеется задний вывих костей предплечья, который лечили за общей
методикой. Осмотр больного через 6 мес. после травмы: верхняя конечность в положении
сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Локтевой сустав веретенообразно деформирован.
Активные и пассивные движения в нем не определяются. Рентгенологически: суставная щель
четкая, незначительно суженная, суставная поверхность костей без патологических
изменений. Дистальный отдел плечевой кости и верхняя треть локтевой кости соединены
между собой костными образованиями (мостиками) с медиальной и латеральной стороны
локтевого сустава.
Поставте клинико-рентгенологический диагноз.
Задание №7
У больной, которую лечили фиксационным методом по поводу перелома диафиза
плечевой кости, наступило сращение обломков со смещением под углом (по оси).
Какой вид укорачения конечности будет у пациентки?
Задание № 8
Ребенок 12 лет, страдает на не леченный врожденный вывих бедра. Эта патология
характеризуется смещением головки бедра относительно вертлюжной впадины. Какой вид
укорочения конечности будет у ребенка?
Задание №9
Во время осмотра больного выявлен сросшийся перелом бедра со смещением по длине
на 2см. и ограничение разгибания в коленном суставе на 30°. Какой вид укорачивания
конечности будет у больного?
Задание №10
Во время осмотра больной выявлено нарушение анатомической оси верхней
конечности на уровне локтевого сустава с углом открытым кнаружи.
Какой вид нарушения анатомической оси конечности у больной?
Задание №11
Во время осмотра больной выявлено нарушение анатомической оси нижней
конечности на уровне бедра, под углом открытым медиально.
Какой вид нарушения анатомической оси у больной?
Задание №12
Во время осмотра больного выявлено травму нижней конечности, нарушение
анатомической оси в средней трети голени под углом открытым кпереди. Какой вид
нарушения анатомической оси конечности у больного?
Задание №13
У пациента выявлена травма верхней конечности, нарушения оси конечности, на
уровне средней трети плеча под углом открытым назад.
Какой вид нарушения оси конечности имеет место у пациента?
Задание №14
7
Вы провели измерение нижних конечностей у больного. Анатомическая длина:
посегментное измерение бедер и голени без изменений, при измерении общей длины
выявлено укорочение правой нижней конечности на 5 см.
Какие причины приводят к возникновению подобной разницы?
Задание №15
У больного врожденный вывих бедра, нарушение походки (ныряющая ходьба).
Какие опознавательные линия и измерения дадут нам возможность установить
смещение головки бедра.
Задание №16
При измерении объема движений в коленном суставе вы получили данные: сгибание
90°, разгибание 160°.
Как называется такая установка, ее разновидность, причина возникновения
патологической установки, в суставах?
Задание №17
При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт наружу.
Как называется такая деформация в области коленного сустава (латинское название),
чем и как определяется?
Задание №18
При осмотре больного угол между осью бедра и голени открыт внутрь.
Как называется такая деформация (латинское название), чем и как ее определить?
Задание №19
Больной не ходит, движения в коленных суставах отсутствуют, патологическая
установка в них под углом 145°.
Как называется такая патологическая установка? Причина их возникновения?
Задание №20
При осмотре больного стопа уплощена (при нагрузке) и отклонена наружу, вместе с
пяткой.
Как называется такая деформация стопы? (Латинское название?)
Задание №21
У больного вследствие неправильного сращения перелома костей голени наступила
деформация с углом открытым кпереди.
Как называется и определяется деформация?
Задание №22
У больного вследствие неправильного сращения перелома костей голени наступила
деформация с углом открытым назад.
Как определяется и называется деформация?
Задание №23
Больная Н., 63 года страдает деформирующим артрозом левого тазобедренного
сустава при осмотре левая нижняя конечность находится в положении сгибания и
приведения.
Как называется такая установка конечности?
Задание №24
Больной получил травму левого плеча. При осмотре кисть свисает, активно поднять
кисть к тылу не может.
Как называется положение кисти?
Задание №25
Больной получил травму таза. При осмотре лежит на спине, ноги полусогнуты в
тазобедренных и коленных суставах, несколько разведенные.
Как называется такое положение конечностей.
Задание №26
Больной получил травму левого локтевого сустава. При осмотре контуры локтевого
сустава сглажены, движения в нем ограничены, болезненны.
Какие опознавательные линии и определение какого треугольника дадут возможность
провести дифференциальную диагностику вывиха и перелома?
8
Задание №27
Мать обратилась с дочерью 7 лет к травматологу–ортопеду с жалобой на боли в спине,
наличие искривления. При осмотре: у девочки боковое искривление в нижне-грудному отделе
позвоночника с наклоном туловища. Асимметрия треугольников талии, на стороне сгибания
(наклона) туловища опущение надплечия и лопатки.
1) Что нужно сделать для уточнения диагноза?
2) Клинический диагноз?
Задание №28
Больной Д., 17 лет, обратился к травматологу в поликлинику с жалобой на онемение
пальцев, отек кисти, невозможность движений пальцами правой кисти. День назад, в
травмпункте по поводу перелома плеча в нижней трети, была проведена закрытая репозиция
и фиксация лангетоциркулярной гипосовой повязкой от основания пальцев к верхней трети
плеча. При осмотре выражен отек кисти – кожа синюшного цвета, чувствительность пальцев
отсутствует, пальцы в положении сгибания, разогнуть пальцы самостоятельно не может.
1)
Ваш предыдущий диагноз?
2)
Возможная причина данного состояния?
3)
Методы профилактики?
4)
Что нужно сделать больному?
Задание №29
Больной М., 56 лет, обратился за помощью к травматологу в поликлинику с жалобой
на наличие рубцов ладонных поверхностей обеих кистей, невозможность полностью
разогнуть пальцы. Работает шофером. Травму отрицает. Болеет в течение 10 лет. Сначала
появилось уплотнение кожи на ладонной поверхности правой, а затем левой кисти. Через
некоторое время появились рубцы, ограничения полного разгибания пальцев, невозможность
выполнения основной работы. При осмотре: по ладонной поверхности, на уровне 5-4-3
пальцев обоих кистей плотные, пальпаторно безболезненные рубцы. Кожа деформирована,
втянута. 5 и 4 пальцы установлены под углом 90-100°. Разгибание невозможно.
1.
Ваш предыдущий диагноз?
2.
Тактика лечения?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №2.
Тема : Повреждения связок, сухожилий и мышц. Травматические
вывихи .
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Наиболее часто повреждаются связки голеностопного сустава. При неправильном их
лечении, возникает несостоятельность связочного аппарата, что приводит к привычному
подворачиванию стопы (неустойчивости). Если игнорируется тактика лечения сухожилий и
мышц, то со временем мышца атрофируется и резко снижается функция конечности. Вывихи
представляют собой достаточно сложную хирургическую патологию. Нарушения принципа
неотложной помощи при свежих вывихах, переход их в несвежие и застарелые, при которых
в большинстве проводится оперативное лечение, а также несвоевременная и неполноценная
реабилитация, как правило, приводят к функциональным нарушениям, а иногда и к
ограничению трудоспособности.
9
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия
Строение, виды суставов,
возможные движения.
Связки, сухожилия, мышцы.
Определять активные и
пассивные движения в
суставах. Определять
механизм повреждения.
Общая хирургия
Клинические признаки
повреждения связок,
сухожилий, мышц, вывихов.
Виды и методы
обезболивания. Правила
транспортной
иммобилизации. Виды
иммобилизации
Рентгенология
Рентгенологические
признаки вывихов,
околосуставных переломов.
Оказывать первую
медицинскую помощь.
Проводить транспортную
иммобилизацию
конечностей. Выполнять
простые реанимационные
мероприятия. Останавливать
кровотечения, наложить
повязку, выполнять
блокады.
Определять признаки
вывиха на рентгенограмме,
возможные осложнения.
ІІІ. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:
7. Механизм повреждения связок, сухожилий, мышц.
8. Основные клинические признаки, симптомы.
9. Принципы и методы их лечения.
10. Определение понятий «вывих», «подвывих».
11. Общая классификация вывихов.
12. Механогенез вывихов плеча, предплечья, бедра, голени
13. Относительные и достоверные признаки вывихов
14. Объем первой медицинской помощи при вывихах
15. Лечение вывихов в условиях специализированного стационара.
16. Осложнения вывихов, их профилактика и лечение.
17. Привычный вывих плеча, причины, профилактика.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основнвая литература:
1.
2.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гипократ. 2001.с. 85, 103, 131, 149,
152,158, 163
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, М., Медицина, 1998.
Дополнительная литература:
1.
2.
3.
Бабич Б.К. Травматологические вывихи. – К., Здоровя, 1986.
Синило М.И. Атлас травматических вывихов. - К . Здоровье, 1979.
Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение. – М., Медицина, 1978.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙУМЕНИЙ
Задание № 1
Что возникает при неполном разрыве связок?
а) выраженное кровоизлияние
10
б) умеренное усиление болезненности при попытке повторить механизм травмы
в) нарушение функции сустава
Задание № 2
Что характерно для полного разрыва связок?
а) умеренная боль в суставе
б) выраженный отек сустава
в) нестабильность
Задание № 3
При каком механизме травмы повреждаются связки?
а) при ротации
б) при прямом механизме травмы
в) при отведении периферического сегмента
г) при приведении периферического сегмента
Задание №4
При разрыве сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча
а) отсутствуют активные сгибания предплечья
б) резко сниженный тонус двухглавой мышцы
в) при активном сгибании предплечья образуется мышечный клубок
Задание № 5
При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется:
а) западение в зоне разрыва
б) нарушение активного сгибания голени
в) нарушение активного разгибания голени
г) нестабильность коленного сустава
Задание № 6
При разрыве связки надколенника возникает:
а) западение ниже надколенника
б) нарушение разгибания в коленном суставе
в) нарушение сгибания в коленном суставе
г) ограничение движений надколенника
Задание № 7
Что возникает при разрыве пяточного (Ахилла) сухожилия:
а) боль в области травмы
б) больной не в состоянии стать на пальцы стопы
в) больной с трудом, но становится на пальцы стопы
Задание № 8
Для типичного подкожного разрыва ахиллового сухожилия характерно все, за
исключением:
а) разрыв сухожилия возникают на фоне дегенеративно-трофических изменений
б) разрыв возникает при некординированном резком сокращении трехглавой мышцы
голени
в) разрыв чаще локализируется в месте перехода мышцы в сухожилие
г) гематома в области лодыжек
Задание № 9
Симптом Томпсона при разрыве ахиллового сухожилия проявляется:
а) западение в областе разрыва
11
б) невозможность встать и ходить на пальцах стопы
в) отсутствие подошвенного сгибания стопы при сдавливании трехглавой мышцы
голени
г) резко ограничена супинация стопы.
Задание № 10
Разрыв сухожильно-мышечной части наиболее часто возникают в области:
а) длинной головки бицепса плеча (двухлавой мышцы)
б) короткой головки бицепса плеча
в) четырехглавой мышцы бедра
г) двухглавой мышцы бедра
Задание № 11
При резком и быстром напряжении мышцы наиболее часто возникает разрыв:
а) в области прикрепления к кости
б) в области перехода сухожилия в мышцу
в) в средней части мышцы
г) все перечисленное правильно
д) правильно «а» и «б»
Задание № 12
Отрыв сухожилия с костным фрагментом возникает преимущественно и имеет место
при повреждении:
а) Аххилового сухожилия
б) длинной головки бицепса
в) трехглавой мышцы плеча
г) четырехглавой мышцы бедра
Задание № 13
Для отрыва длинной головки бицепса плеча характерно все перечисленное за
исключением:
а) появление острой боли в верхней трети плеча
б) кровоизлияние и отек в области плеча
в) резкое снижения силы сгибания предплечья
г) западение
мяких тканей на передней поверхности плеча выше которого
определяется клубок
д) ощущение характерного «щелчка»
Задание № 14
Для полного разрыва мышцы характерно все перечисленное за исключением:
а) ощущение момента разрыва
б) выраженная боль
в) снижение функции конечности
г) выраженное снижение тонуса мышцы (гипотонус)
д) западение в области разрыва мышцы
Задание № 15
Отличить полный и частичный разрыв мышц можно на основе всего перечисленного,
за исключением:
а) выраженности болевого ощущения
б) снижение функции конечности
в) распространение отека
г) выраженной гематомы, кровоизлияния
д) повышение тонуса мышцы
12
Задание № 16
Повреждение наружных связок голеностопного сустава возникает при:
а) ротации стопы
б) смещение ступни наружу (вальгус)
в) форсированном сгибании стопы к тылу
г) смещении стопы внутрь (варус)
д) форсированном подошвенном сгибании (эквинус)
Задание № 17
Что мы должны понимать под понятием «вывих»?
а) разрыв связочного аппарата сустава
б) разрыв капсулы сустава
в) смещение периферического сегмента, который сопровождается разрывом капсулы и
связок
г) смещение центрального сегмента с разрывом капсулы и связок
Задание № 18
Несвежими вывихами называются вывихи давностью:
а) до 3 дней
б) до 7 дней
в) 3 недели
г) больше 3 недель
д) больше 4 недель
Задание № 19
Застарелыми вывихами называются вывихи сроком больше чем:
а) 3 дней
б) 7 дней
в) 3 недели
г) больше 3 недель
Задание № 20
Какой вывих называется патологическим?
а) врожденный
б) осложненный
в) повторный (2,3 раза)
г) который возник в результате воспалительных процессов или снижения тонуса мышц
д) который возник в результате открытой травмы
Задание № 21
Какие осложнения возникают при вывихах
а) повреждение капсулы
б) повреждение связочного аппарата сустава
в) повреждение сосудов и нервов
г) переломы суставных концов
Задание № 22
Привычным вывихом называется вывих, который:
а) повторяется несколько раз
б) вывих, который возникает больше 2 раз
в) повторяется несколько раз при минимальной травме
г) сопровождается повреждением нерва
13
Задание № 23
Достоверными признаками травматического вывиха являются все перечисленные за
исключением:
а) вынужденного положения конечности
б) нарушение контуров сустава
в) относительное укорочение или удлинение конечности
г) выраженный отек конечности и сустава, наличие гематомы сустава
д) активные движения невозможны, пассивные - пружинистые
Задание № 24
Характерным симптомом вывиха акромиального конца ключицы является:
а) симптом пружинистого сопротивления
б) болезненность при осевой нагрузке
в) симптом «клавиши»
г) характерное положение верхней конечности
Задание № 25
Какие вывихи предплечья встречаются чаще всего?
а) передние
б) задние
в) расходящиеся
г) сходящиеся
д) боковые (к наружи, во внутрь)
Задание № 26
В каком положении находится бедро при задних вывихах?
а) внутренней ротации, приведения и сгибания
б) наружной ротации отведения и сгибания
в) наружной ротации, приведения и разгибания
г) внутренней ротации, сгибания и отведения
Задание № 27
В каком положении находится бедро при передних вывихах?
а) внутренней ротации, приведения и сгибания
б) наружной ротации, отведения и сгибания
в) наружной ротации, разгибания и приведения
г) внутренней ротации, отведения и сгибания
Задание № 28
Какие осложнения возникают при подвздошных вывихах бедра?
а) перелом заднего края вертлужной впадины
б) повреждение бедренной артерии
в) повреждение запирательной артерии
г) повреждение круглой связки
Задание № 29
Какие осложнения возникают чаще всего при вывихах голени:
а) повреждение большеберцового нерва
б) повреждение малоберцового нерва
в) повреждение крестовидных связок
г) повреждение подколенной артерии
Задание № 30
14
Вывихи бывают следующие:
а) свежие (до 3 дней)
б) несвежие (до 3 недель)
в) застарелые (больше 3 недель)
г) привычные
д) все перечисленные
Задание № 31
К «передним» вывихам плеча относятся:
а) подклювовидний
б) внутриклювовидний
в) подключичный
г) подлопаточный
д) подсуставный
е) правильно (а, б, г)
ж) правильно (в, г, д)
Задание № 32
Вывих плеча чаще всего сопровождается:
а) переломом малого бугорка
б) большого бугорка
в) клювовидного отростка
г) акромиального отростка
Задание № 33
При вывихах плеча возникает укорочение (удлинение)
а) анатомическое (истинное)
б) кажущееся (проекционное)
в) относительное (дислокационное)
Задание № 34
Причиной привычного вивиха является:
а) родовая травма
б) вывих плеча, который сопровождается переломом большого бугорка
в) инфекционный артрит
г) неправильная тактика лечения, слабость связочного аппарата, капсулы
Задание № 35
Снимая свитер с 3-х летней дочки, мама резко потянула ее за предплечье и кисть,
после чего девочка заплакала. Жалуется на боли в локтевом суставе. Предплечье находится в
положении пронации. Попытка ротационных движений предплечьем вызывает боль. Ваш
предварительный диагноз?
а) вывих предплечья передний
б) вывих предплечья задний
в) разрыв сумочно-связочного аппарата локтевого сустава
г) пронационный подвывих головки лучевой кости
д) эпифизиолиз головки лучевой кости.
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Повреждения связок, как правило, возникают при непрямом механизме травмы - в
результате резкого движения, что выходит за границы физиологеского объема движений,
свойственных для каждого отдельного сустава. Чаще всего повреждаются связки
15
голеностопного сустава, боковые и крестовидные связки коленного сустава. Связки других
суставов травмируются реже.
Механизм повреждения связок голеностопного, коленного суставов. Клиника и лечение.
Травматические повреждения мышц встречаются реже и бывают как закрытые, так и
открытые (ранение). Закрытые (подкожные) разрывы возникают во время внезапного
чрезмерного сокращения или прямого удара по напряженной мышце.
Повреждение сухожилий, как правило, возникает при наличии патологических
изменений. Наиболее часто закрытые повреждения сухожилий встречаются: двухглавой
мышцы плеча, прямой мышцы бедра и ахилового сухожилия, надостной мышцы, реже
разгибателей пальцев кисти и другие.
Механизм повреждения, клиника, лечение. Повреждение сухожилий кисти будет
рассмотрено в отдельной теме.
Вывихи (luxatio) по отношению к переломам костей составляют 1,5-3 %, встречаются
преимущественно у молодых людей, у мужчин в 5 раз чаще, чем у женщин
1. Классификация вывихов, определение понятий «вывих» и «подвывих»
2. Клинические признаки вывихов.
3. Рентгенологические признаки вывихов.
4. Вывихи плеча, предплечья, бедра, голени.Классификация, клиника, лечение.
5. Осложнения при вывихах.
6. Привычний вывих плеча. Причины, клиника, лечение, профилактика.
Первая медицинская помощь при вывихах (догоспитальная):
1. Остановка кровотечения при открытом вывихе.
2. Наложение асептической повязки.
3. Обезболивание (анальгетики, по возможности новокаиновая блокада).
4. Транспортная иммобилизация в том положении в котором находится конечность.
5. При открытых вывихах антибактериальные средства (таблетированные, а по
возможности в/мышечно)
Принципы лечения вывихов в условиях специализированного отделения
1. Своевременность (ургентность).
2. Адекванне обезболивания в/суставно, в/венно)
3. Вправление вывиха по одной из методик
4. Лечебная иммобилизация на соответствующий срок, рентгенконтроль
5. Восстановительная терапия (физпроцедуры, ЛФК, массаж, бальнеотерапия,
механотерапия, санаторно-курортное)
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
При осмотре больных с повреждением связочного аппарата обращается внимание на
механизм травмы. Диагноз устанавливается на основе анамнеза и клинических проявлений –
подкожное кровоизлияние, отек лодыжек, локальная боль, ограничение движений и
нестабильность в суставе, в основном при супинации и сгибании стопы.
При обследовании больных с повреждением мышц обращается внимание на характерное
положение конечности, механизм травмы (особенность клинической диагностики в каждом
отдельном случае, методы лечения, возможные осложнения, методы восстановительной
терапии).
При наличии больных в травмпункте студенты принимают участие в проведении
новокаиновых блокад, вправлении вывихов. При отсутствии больных методы вправления
демонстрируются на волонтерах. В гипсовочной комнате демонстрируются методы лечебной
иммобилизации.
Необходимо обратить внимание студентов на причины привычного вывиха плеча, методы
профилактики, возможные методы лечения.
16
При рассмотрении вывихов предплечья необходимо обратить внимание студента на
особенности локтевого сустава, методов восстановительной терапии, пронационный подвывих
лучевой кости у детей.
Вывихи бедра встречаются редко. При обследовании больных обращается внимание на
механизм травмы, характерное положение конечности, возможные осложнения, ошибки при
лечении. Методика вправления вывихов бедра демонстрируется на волонтерах. Обратить
внимание на вправление передне-верхнего (лонного) вывиха бедра.
При обследовании больных с вывихом голени обращется внимание на осложнения
(повреждение подколенной артерии, нервов), профилактику данных осложнений.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание №1
Больной А, 35 лет жалуется на боль в левом плечевом суставе, невозможность движений в
нем. Получил травму в результате падения на вытянутую и отведенную руку. Левая верхняя
конечность в положении отведения, больной поддерживает ее за предплечье правой рукой.
Определяется западение в области дельтовидной мышцы. Под кожей четко пальпируется
акромиальний отросток. Активные движения невозможны. При попытке привести плечо к
грудной клетке отмечается усиление боли, сопротивление.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
3. Объем первой медицинской помощи.
4. Тактика лечения.
Задание №2
Больной И., 18 лет, упал с опорой на переразогнутую руку на кисть. Почувствовал резкую
боль в локтевом суставе, активные движения стали в нем невозможные. Во время осмотра:
локтевой сустав деформирован. Предплечье укорочено, согнуто под углом 130 градусов.
Локтевой отросток выступает назад и наружу. Треугольник Гютера нарушен. Активные
движения невозможны. Попытка согнуть предплечье пассивно, отмечается и усиление
болезнености, сопротивление.
1. Поставьте предварительный диагноз, что нужно сделать для уточнения диагноза?
2. Объем первой медицинской помощи.
3. Последующая тактика лечения
4. Метод лечебной иммобилизации, положение, сроки иммобилизации.
Задание №3
Больной 42 года, упал на правый локоть при согнутом предплечье. Почувствовала резкую
боль в локтевом суставе, невозможность активных движений. При осмотре: правый локтевой
сустав деформирован, предплечье согнуто под углом 70 градусов. Головка лучевой кости и
венечный отросток пальпируется по передней поверхности. Активные движения невозможны.
Попытка разогнуть предплечье вызывает сопротивление, усиление боли.
1. Поставьте предварительный диагноз, что сделать для уточнения?
2. Объем первой медицинской помощи
3. Последующая тактика лечения
4. Метод лечебной иммобилизации, положение, сроки.
Задание №4
Больной К., 35 лет упал на вытянутую и отведенную руку 5 дней назад. Жалуется на боль
в левом плечевом суставе, невозможность движений. Левая рука при осмотре в положении
отведения, правой рукой больной поддерживает за предплечье. Контуры плечевого сустава
сглажены. Пальпаторно: головка плечевой кости пальпируется по передней поверхности
17
плечевого сустава несколько медиально. Активные движения невозможны, пассивные –
пружинисты. Рентгенологически: подклювовидний вывих плеча.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Подберите рационольний метод лечения, и как его выполнить?
Задание №5
Больной Д, 20 лет, жалуется на боль в правом плечевом суставе, невозможность
движений. Упал на вытянутую руку по пути на работу. При осмотре: рука в положении
отведения, больной поддерживает за предплечье левой рукой. Контуры плечевого сустава
сглажены. Пальпаторно: головка плеча пальпируется под мышкой. Рентгенологически: головка
плеча находится ниже суставной поверхности лопатки, но касается нижнего края суставной
поверхности.
1. Поставте клинический диагноз
2. Подберите рациональный метод лечения
3. Вид и срок иммобилизации.
Задание №6
Мать, удерживая сына 2-х лет за кисть, неожиданно, рывком, потянула за руку. Ребенок
заплакал, держит руку в вынужденном положении. Предплечье слегка согнуто в локтевом
суставе и пронировано. Движения, особенно супинация, невозможны, вызывают боль.
Рентгенологически изменений не выявлено.
1. Поставте диагноз.
2. Тактика лечения.
Задание №7
Снимая у трехлетней дочки свитер, мать резко потянула за предплечье и кисть. После чего
ребенок заплакал от боли. Указывает на боли в локтевом суставе. При попытке активных и
пассивных движений девочка плачет. Предплечье в положении пронации. Рентгенологически
изменений не выявлено
1. Какое повреждение у ребенка наиболее достоверно?
2. Как уточнить диагноз?
3. Тактика лечения.
Задание № 8
Больная К., 36 лет, попала в ДТП, временно потеряв сознание. Что случилось не помнит.
Жалуется на сильную боль в правом коленном суставе. Активные движения невозможны. При
осмотре: правая нога разогнута, коленный сустав деформирован. Надколенник по отношению к
голени расположен медиально и кзади. Попытка согнуть голень вызывает боль, сопротивление.
1. Поставте предварительный диагноз.
2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
3. Тактика лечения.
4. Возможные осложнения.
Задание №9
Больной С., 38 лет, доставлен бригадой скорой помощи. Получил травму, когда был сбит
автомобилем. Жалобы на выраженную боль в коленном суставе. При осмотре: коленный сустав
деформирован, имеет форму «штыка». Над надколенником западение мягких тканей.
Надколенник подвижный. При попытке пассивных движений - сопротивление.
1. Предварительный диагноз, что нужно, сделать для уточнения?
2. Возможные осложнения.
3. Тактика лечения.
Задание №10
Больной Д., 41 год, доставлен бригадой скорой помощи после ДТП, жалуется на
выраженную боль в правом тазобедренном суставе, невозможность движений в суставе. При
18
осмотре: правая нога ротирована во внутрь, полусогнутая в тазобедренном и коленном суставах,
приведена, укорочена по сравнению с левой. Большой вертел расположен выше линии РозераНелатона. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, при попытке пассивных –
сопротивление.
1. Поставьте предварительный диагноз, что нужно сделать для уточнения?
2. Объем первой медицинской помощи
3. Объем специализированной помощи, лечебная иммобилизация, срок.
Задание №11
Больная С., 34 лет, упала с высоты 3 м. на согнутые ноги. Поступила с жалобами на боли
в левом тазобедренном суставе, невозможность движений. При осмотре: лежит на спине, левая
нога полусогнута в коленном и тазобедренном суставе, отведена и ротирована наружу. Большой
вертел не пальпируется. Активные движения невозможные, пассивные – вызывают боль,
сопротивление.
1. Поставьте предварительный диагноз, как уточнить диагноз?
2. Помощь на догоспитальном этапе.
3. Тактика лечения в специализированном отделении.
Задание №12
Больной К., 35 лет, поступил в травмпункт после ДТП, когда будучи за рулем
собственного автомобиля перевернулся. Доставлен машиной скорой помощи. После осмотра
травматолога и рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый, свежий,
подвздошный вывих правого бедра.
1. Тактика лечения
2. Метод и техника вправления, иммобилизация.
Задание №13
Больной Д., 25 лет доставленный бригадой скорой помощи в травмпункт. После
клинического и ренгенологического обследования у больного выявлено: закрытый, свежий
лонный (передне-верхний) вывих правого бедра.
1. Тактика лечения
2. Метод и техника вправления вывиха.
Задание №14
Больной Л., 17 лет поступил в травмпункт с жалобой на боли в правом плечевом
суставе, невозможность движений. Травму получил, когда 2 часа тому назад упал с
велосипеда. Больной обследован клинически и рентгенологически. Установлен диагноз:
закрытый, подключичный свежий вывих правого плеча.
1. Выберите наиболее рациональный метод лечения.
2. Как выполняется данный метод вправления, фиксация, срок.
Задание №15
Больная Л., 60 лет, обратилась за помощью в травмпункт по поводу болей в правом
плечевом суставе, невозможность движений в нем. После обследования больной установлен
диагноз: несвежий подклювовидний вывих правого плеча.
1. Выберите наиболее рациональный метод лечения и как его провести?
Задание №16
Больной Б., 52 года, поступил в травмпункт с жалобами на боли в левом плечевом
суставе, невозможность движений. После обследования врачом и рентгенологически
установлен диагноз: закрытый, свежий, подмышечный вывих левого плеча.
1. Выберите наиболее рациональный метод вправления и как его провести?
19
Задание №17
Больной П., 20 лет, обратился к травматологу с жалобой на боли в левом плечевом
суставе, ограничение движений (отведение плеча к углу 30 градусов, выраженная атрофия
дельтовидной мышцы). Травму получил год назад. Лечился по поводу травматического
вывиха левого плеча. Проведено вправление вывиха без обезболивания, фиксация на
косыночной повязке 1 неделя. После чего работал, но 3 раза вывих повторялся с
промежутками 2-3 мес. при минимальной травме (резкое поднятие или отведение руки с
ротацией). Вправление проводилось амбулаторно. Фиксация на косиночной повязке не более
1 недели. На рентгенограмме: подсуставный вывих плеча.
1. Поставте точный диагноз
2. Что явилось причиной данного вывиха?
3. Тактика лечения.
Задание №18
Больной Ю., 35 лет, обратился к травматологу с жалобой на боль в правом плече,
которая увеличивается при сгибании предплечья, нарушение конфигурации плеча по
передней поверхности. Получил травму, когда внезапно хотел поднять камень. Ощутил при
этом хруст. При осмотре: контуры правого плеча нарушены, в сравнении со здоровым. При
сгибании предплечья по передней поверхности контурируется образования в форме «шара» с
западением над ним. Пальпаторно болезненность над ним. При пассивном разгибании плеча
(с сопротивлением больного) боль увеличивается, отмечается снижение силы.
1. Поставте клинический диагноз.
2. Тактика лечения
3. Внешняя фиксация, срок фиксации и нетрудоспособности.
Задание №19
Больной О., 19 лет, поступил в травмпункт с жалобой на боли в правом надплечье,
невозможность отвести руку. Травму получил во время соревнований по дзюдо (во время
проведения броска напарника через себя, почувствовал «хруст» в плечевом суставе). При
осмотре: контуры плечевого сустава не изменены. Пальпаторно болезненность под
акромиальным отростком. При попытке активно отвести руку, отведение выполняется с
усилием, рывками и не более 60°. Больше отвести руку активно не может, пассивное
отведение полное, но удержать руку в отведенном положении не может.
1. Поставте клинический диагноз.
2. Тактика лечения и дальнейшее лечение.
Задание №20
Больной 22 года, получил травму во время игры в футбол. В момент резкого удара по
мячу, ощутил выраженную боль в нижней трети бедра. Доставлен машиной скорой помощи в
травмпункт. При осмотре: отек, синюшность выше надколенника. Пальпаторно: локальная
болезненность, западение ткани выше надколенника, локальная болезненность. Активное
разгибание голени затруднено, ограничено. Боль увеличивается при попытке стать на пальцы
стопы.
1. Поставте клинический диагноз.
2. Тактика лечения и дальнейшее лечение
Задание №21
Больной 24 года, получил травму во время старта на 100-метровке. Почувствовал
резкую боль, «хруст» по задней поверхности голеностопного сустава. При осмотре: отек
задней поверхности нижней трети голени, синюшность кожных покровов. Пальпаторно:
болезненность, западение в области пяточного бугра. Позитивный симптом СимонсонаТомпсона (больной не может стать на цыпочки).
1. Ваш клинический диагноз?
2. Тактика лечения и дальнейшее лечение.
20
Задание №22
Больной Ю., 28 лет, получил травму, когда подвернул стопу. Обратился в травмпункт
с жалобой на боли в голеностопном суставе. При осмотре: отек, синюшность кожи в области
наружной лодыжки. Пальпаторно: болезненность возле верхушки наружной лодыжки. При
смещении стопы внутрь (варус) боль увеличивается. На рентгенограмме отмечается отрыв
костного фрамента 2х3 мм от верхушки лодыжки.
1. Поставте клинический диагноз
2. Объем помощи на догоспитальном этапе.
3. Тактика лечения.
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3.
Тема: Травматическая болезнь. Политравма, современные принципы
лечения переломов.
Патогенез травматической болезни. Классификация, диагностика, неотложная помощь,
особенности лечения Транспортная иммобилизация. Современные принципы лечения
переломов. Ложные суставы. Неправильное сращение. Классификация переломов. Открытые
переломы, помощь на догоспитальном этапе. Остеомиелит.
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Политравма с характерными особенностями ее патогенеза превратилась в
специфическую проблему травматологии. Разнообразие характера и возможных вариантов
соединения повреждений разных сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА) и
внутренних органов, часто с нарушением витальных функций, трудности диагностики,
сложность лечебной тактики обусловили необходимость разработки более совершенных
методов и тактики лечения этого тяжелого и сложного контингента. Основным критерием
незавершенности проблемы есть неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с
политравмой - высокая летальность, значительный процент осложнений и уровень
инвалидности, даже при лечении в специализированных учреждениях.
Становление проблемы було мощным толчком развития реаниматологии, хирургии,
травматологии, нейрохирургии и других областей медицины, которые изучают проблему
травмы. Образовалась практически новая область клинической медицины - хирургия и
интенсивная терапия тяжелых сочетанныхнных повреждений. Появился целый ряд новых
методов лечения, изменились взгляды на хирургическую тактику при шоке, на интенсивную
терапию и реанимацию, значительно расширились показания к раннему выполнению
восстановительных операций на разных сегментах ОДА, появилась концепция хирургической
реанимации. На настоящее время разработано ряд эффективных методик лечения
повреждений разных сегментов ОДА при политравме, накопленные и обобщенные
определенные данные об адаптационно-компенсаторных и патологических изменениях,
которые происходят в организме в ответ на травму. Но, тем не менее, и до сих пор являются
дискуссионными вопросы о выборе тактики и методах лечения.
Изучение проблемы лечения пострадавших с множественными и сочетанными
повреждениями, анализ и экспертная оценка свидетельствуют о необходимости создания
дифференцированной системы предоставления специализированной медпомощи на основе
изучения патогенеза, тяжести и динамики течения травматической болезни (ТБ).
Острый период ТБ характеризуется нарушениями функций жизненно важных систем
организма, которые определенной мерой едины для всего разнообразия политравм. Это
единство определяет разной меры вираженность общих для всех видов повреждений
патологических процессов. Вместе с тем, анализ особенностей ТБ при травмах разной
локализации есть одним из перспективных путей изучения закономерностей причинно21
следственных отношений между анатомо-морфологическими структурами повреждения и
особенностями травматического шока, а также и особенностями клинического течения на
дальнейших этапах. Из этого значит, что возможность достижения полноценного
положительного клинического эффекта лечения, кроме учета общих механизмов патогенеза
ТБ, предопределяется дифференцированным подходом, в зависимости от характера и
локализации повреждений. Острый период ТБ характеризуется действием генетически
детерминированных энергоемких механизмов неотложной адаптации. Во время их действия
происходит или истощение резервных возможностей организма - результатом является
гибель организма или происходит перераспределение резервов, которые сохранились, на
механизмы долгодействующей адаптации, без которой невозможно восстановление
устойчивой жизнедеятельности. В основе лежит взаимосвязь трех групп факторов: характер
полученных повреждений, состояние компенсаторно-приспособителных механизмов
пострадавшего, адекватность противошокового комплекса.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия
человека
Строение скелета, опорно-двигательный
аппарат. Анатомию сосудов, нервов.
Определять костные выступы.
Соотношение суставных
концов. Пульсацию на
периферических артериях,
чувствительность.
Общая хирургия
План обследования хирургических
больных и последовательность
выполнения.
Рентгенология
Дополнительные методы
исследования(рентгенологический, МРТ,
УЗИ).
Выявить клинические
признаки
перелома, воспаление.
Оценить тяжесть травмы.
Определять
рентгенологические признаки
перелома, ложного сустава,
неправильно срощенного
перелома, деструктивные
изменения костей.
Патологическая
физиология
Лабораторные методы обследования
Трактовать лабораторные
данные.
Микробиология
Лабораторные методы
бактериологического исследования
раневого содержимого.
Трактовать лабораторные
данные
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
18. Трактовать понятие «Политравма. Травматическая болезнь».
19. Овладеть клиническими методиками обследования больного с политравмой.
20. Обнаруживать основные травмы и деформации туловища и конечностей.
21. Обнаруживать основные травмы главы и главного мозга.
22
22. Обнаруживать основные травмы позвоночника и спинного мозга.
23. Обнаруживать основные травмы груди и органов груди.
24. Обнаруживать основные травмы живота и органов живота.
25. Обнаруживать основные травмы таза и органов таза.
26. Трактовать рентгенограммы и лабораторные исследования.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993.
Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гіпократ. 2001.
Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Вища школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.
Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
1.
2.
3.
4.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
Руководство. Травматология и ортопедия. Том 1, - М., Медицина 1997.
Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия, Л., 1985.
Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы, «ГЭОТАР-Медиа», 2006
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задача № 1
Термин«политравма» есть сборным, он включает такие виды повреждений:
а) множественные, сочетанные и комбинированные;
б) сочетанные и комбинированные;
в) комбинированные, изолированные.
Задача № 2
К множественным травмам принадлежат:
а) повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости или только переломы
костей;
б) повреждение внутренних органов и переломы костей;
в) повреждение внутренних органов в разных плолостях.
Задача № 3
Сочетанными травмами называют:
а) повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости или только переломы
костей;
б) повреждение внутренних органов в двух или больше
полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;
в) повреждение спинного мозга.
Задача № 4
Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены:
а) разными разрывами внутренних органов;
б) разными повреждениями головного мозга и переломы костей.
в) разными травмирующими агентами: механическими, термическими, радиационными.
Задача № 5
Как правило, тяжёлая травма в остром периоде клинически проявляется:
а) травматическим шоком;
б) кровотечением;
в) потерей ориентации в пространстве и времени.
Задача № 6
При лечении политравмы первоочередной задачей есть:
а) сопоставление костных отломков;
б) восстановление проходимости дыхательных путей;
в) остановка кровотечения;
г) ликвидировать любую непосредственную угрозу для жизни.
23
Задача №7
Чаще всего политравмы происходят в результате:
а) падения во время спортивных соревнований;
б) падение на улицах в период гололедицы;
в) падение из высоты.
Задача №8
Закрытый разрыв селезенки относят к:
а) изолированной травмы;
б) множественной травмы;
в) сочетанной травме.
Задача №9
Закрытые разрывы селезенки и печени относят к:
а) изолированной травмы;
б) множественной травмы;
в) сочетанной травме.
Задача №10
Закрытые разрывы печени и правого легкого относят к:
а) изолированной травмы;
б) множественной травмы;
в) сочетанной травме.
Задача №11
К объединенным повреждениям относят:
а) переломы плечевой кости и костей голени;
б) перелом плечевой кости и разрывы печени;
в) разрывы печени и селезенки.
Задача №12
Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которую можно определить
перкуторно.
а) 250 мл
б) 500 мл
в) 750 мл
Задача №13
Какие ведущие признаки выделяют в клинической картине политравмы?
а) Признаки переломов костей.
б) Признаки повреждения внутренних органов.
в) Признаки шока.
Задача №14
Оказание помощи в стационаре больному с политравмой начинают с:
а) венепункции, забора крови для определения групповой и резус-принадлежности,
интенсивной терапии;
б) тотального рентгенологического исследования предполагаемых мест повреждений и
интенсивной терапии;
в) пункции полостей для исключения внутреннего кровотечения с дальнейшей интенсивной
терапией.
Задача №15
Рентгенологическая диагностика у больного с политравмой должны быть выполнена:
а) сразу по доставке больного;
б) в период борьбы с шоком;
в) после вывода из шока.
Задача №16
Новокаиновые блокады мест повреждений выполняют:
а) сразу, параллельно интенсивной терапии;
б) после рентгенологической диагностики переломов;
24
в) перед транспортировкой больного в палату.
Задача №17
Пункции грудной и брюшной полостей для определения внутреннего кровотечения проводят:
а) сразу после поступления больного с целью экстренной диагностики кровотечения;
б) при неясной клинической картине, как дополнительный метод;
в) при ясной клинической картине катастрофы в полости для документального
подтверждения.
Задача №18
Оказание неотложной помощи при ОДН у тяжёлого больного, который только что поступил,
нужно начать с:
а) осмотра полости рта;
б) оксигенотерапии;
в) введения препаратов, стимулирующих дыхание.
Задача №19
Выберите показания к оперативному лечению больного в состоянии шока:
а) открітіе переломы костей;
б) кровотечение, которое происходит в полость;
в) переломы с значительнім смещением отломков.
Задача №20
Выберите показания к торакотомии больному с политравмой:
а) закрытый пневмоторакс;
б) обширний гемоторакс;
в) внутриплевральное кровотечение, которое продолжается.
Задача №21
К прибытию сосудистого хирурга поврежденные крупные магистральные сосуды
необходимо:
а) перевязать;
б) вставить канюли;
в) зажать зажимами.
Задача №22
Абсолютный признак проникающего ранения живота при наличии раны передней брюшной
стенки.
а) перитонит:
б) кровотечение:
в) євентрация внутренних органов.
Задача №23
Новокаиновые блокады применяют для:
а) профилактики инфекции;
б) устранения боли;
в) удаления гематомы.
Задача №24
Как судить об эффективности новокаиновой блокады?
а) по ощущению распирания в месте блокады;
б) по ощущению тепла;
в) по исчезновению боли.
Задача №25
Сколько шин Крамера необходимо наложить при переломе голени?
а)одну;
б) две;
в) три.
Задача №26
При каком кровотечении кровь ярко-красного цвета вытекает струей?
а) артериальном;
25
б) венозном;
в) капиллярном.
Задача №27
Выберите метод временной остановки кровотечения:
а) пальцевое прижатие сосуда;
б) перевязка сосуда в ране;
в) сосудистый шов.
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Вследствие травмы в организме человека возникают как местные, так и общие
патологические изменения. Степень этих изменений зависит от тяжести травматических
повреждений и общего состояния организма - его реактивности и резистентности.
Совокупность обусловленных тяжёлой травмой патологических и адаптативних процессов в
организме проявляется сложным симптомокомплексом, который правомерно назвать
«травматической болезнью». Указанные процессы сопровождают любую травму, но при
легких травматических повреждениях патологические изменения являются незначительными,
поэтому травматическая болезнь как такая, клинически проявляется в легкой форме или
вообще не проявляется. Существуют разные классификации травматической болезни - по
тяжести, по характеру, по клиническим формам и последствиям. С клинической точки зрения
целесообразно различать четыре периода травматической болезни: острый, ранних
проявлений последствий травмы, поздних проявлений и реабилитации. Первый период острый, продолжительность которого зависит как от локализации и тяжести травматических
повреждений, так и от возраста и общего состояния человека, степени нарушения гомеостаза.
При легких травмах этот период может не проявляться, быть кратковременным или длиться
на протяжении нескольких часов, а при тяжёлых - даже несколько дней.Как правило, тяжёлая
травма в остром периоде клинически проявляется шоком. Травматический шок - это не
отдельная нозологическая форма, а лишь этап тяжелой формы травматической болезни - этап
совокупности всех патологических и адаптативних реакций организма. Слово «шок»
указывает на тяжёлое, иногда - критическое состояние, которое угрожает жизни
больного.Основными пусковыми моментами патоґенеза травматического шока есть
интенсивная болевая аферентная импульсация и кровопотеря. Динамика шока определяется
степенью нарушения важных функций организма и его реактивности. Так, например,
известно, что алкогольное опьянение, которое изменяет функцию центральной нервной
системы, может маскировать течение шока и даже облегчать вывод больного из тяжелого
шока. Более высокий обмен веществ у детей и недостаточность у них адаптативних реакций
обуславливают более скорую гипоксию, расстройства гемодинамики, лабильность
артериального давления и предопределяют тяжёлое течение шока.Также тяжёлое течение
шока бывает у людей преклонного возраста, особенно при значительной кровопотере, которая
при гипертонии может не проявляться при осмотре врача скорой помощи. Возрастные
изменения во внутренних органах, нарушение выделительной функции почек чаще
предопределяют анурию.Иногда по силе и времени травмирующий фактор, в зависимости от
реактивности организма, при одной и той же локализации в одного человека может
обуславливать легкий шок, а у другого - тяжелый. Однако, тяжелые механические травмы
(политравмы) сопровождаются всегда тяжелым шоком. В течении травматического шока
различают эректильную и торпидную фазу. Эректильна фаза возникает непосредственно
после травмы и характеризуется генерализованным возбуждением центральной нервной
системы, активацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (усиление синтеза
АКТГ, гиперпродукцией ґлюко- и минералокортикоидов, выбросом в кровь катехоламинов)
повышением обмена веществ. Клинически это проявляется резким психомоторным
возбуждением при сохранении сознания, кратковременным повышением артериального
давления, частым пульсом и дыханием. Эта фаза есть кратковременной и потому ее могут
часто наблюдают врачи скорой помощи. При поступлении больных с тяжелыми травмами в
стационар, как правило, наблюдают торпидную фазу шока. В этой фазе, в зависимости от
уровня артериального кровяного давления, степени вероятной кровопотери, частоты пульса и
26
его соотношения с давлением, а также от тяжести общего состояния больного различают три
степени травматического шока.
Шок первой степени (легкий) - систолическое артериальное давление снижается до 100-90 мм
рт.ст. (13, 3-12 кпа), диастолическое -до 60 мм рт.ст., пульс до 120 за 1 мин., кровопотеря - до
1 л, общее состояние больного относительно удовлетворительное или средней тяжести при
полностью сохраненном сознании. Кожа и слизистые оболочки бледные.
Шок второй степени - общее состояние больного тяжёлое, уровень систолического
артериального давления сохраняется в пределах 85-70 мм рт.ст. (11, 8-9,3 кпа), пульс - до 120140 за 1 мин. слабого наполнения, дыхание частое, сознание сохранено или несколько
спутанно. Кожа бледная и холодная, взгляд недвижимый, зрачки слабо реаґируют на свет.
Кровопотеря может достигать 1,5 л.
Шок третьей степени (тяжёлый) -артериальное давление еще больше снижается -70-50 мм
рт.ст. (9, 3-6,7 кпа), пульс очень частый и его тяжело подсчитать, так как он ниткоподобный,
слабого наполнения, дыхание поверхностное и ослаблено. Общее состояние больного очень
тяжёлое, сознание может еще сохраняться, но спутанно, а речь беспорядочна. Кожа бледная,
покрыта липким потом. Зрачки не реаґируют на свет.
При тяжелом травматическом повреждении и несвоевременной полноценной терапии шок
третьей степени переходит в терминальное состояние, которое кое-кто считает шоком
четвертой степени. Артериальное давление тогда не определяется, пульс нитевидный, не
подсчитывается или отсутствует, дыхание поверхностное, иногда - типа Чейн-Стокса или
Биота, сознание отсутствуюет. По мере угасания жизненно важных функций организма
терминальное состояние разделяют на преаґонию и аґонию, после чего наступает
клиническая смерть.Основные факторы в этиопатоґенезе шока: болевой синдром,
значительная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма
продуктами распада поврежденных тканей и нарушенного метаболизма, нарушение функции
жизненно важных органов и т.п.. В зависимости от локализации и тяжести повреждения
патоґенез и клиническая симптоматика шока могут формироваться по разному, однако
кардинальными его признаками нужно считать гиповолемию, гипотензию, расстройства
микроциркуляции и гипоксическое нарушение клеточного метаболизма.Гипоксия может быть
обусловлена расстройствами внешнего дыхания после травмы (травма грудной клетки и т.п.),
нарушением кровообращения и микроциркуляции. Артериальная гипоксия обусловлена
кровопотерей, уменьшением объема циркулирующей крови, внутрилегочным шунтированием
венозной крови, гиповентиляцией и нарушением утилизации кислорода
тканями.Артериальная гипотензия при травме может быть первичной вследствие острой
массивной кровопотери. Преимущественно давление падает при потере 20-30% объема
циркулирующей крови. Уменьшение объема циркулирующей крови и гиповолемия приводит
к снижению венозного давления, которое уменьшает приток крови к сердцу, а это, в свою
очередь, уменьшает его разовый и минутный выброс крови. Во время травмы болевые
импульсы поступают в центральную нервную систему, которая есть непосредственным
реґулятором реакции организма на травму, реактивной защиты.Организм человека владеет
стандартным набором неспецифичных реакций в ответ на аґрессию. Прежде всего реакция
организма направляется на коррекцию нарушенного кислородного режима. Резкое
повышение функции лимбикоретикулярного комплекса, симпатикоадреналовой и
гипоталямо-гипофизарно-адреналовой систем приводят к соответствующим аффектам на
периферии. Возникает централизация кровообращения и перераспределение крови в пользу
жизненно важных органов, увеличивается частота и минутный объем дыхания, активная
экономия хлорида натрия и воды, повышается активность системы свёртывания крови.Спазм
сосудов кожи, замедление кровотока в мышцах и органах брюшной полости уменьшает
использование организмом кислорода почти на одну треть, а ишемия коркового слоя почек
обуславливает олиґурию.Нужно отметить также естественную защиту организма для
поддержки достаточного кровоснабжения сердца и головного мозга, которая во время шока
клинически проявляется сохранением сознания на протяжении продолжительного времени.
Кислородное голодание мозга и сердца возникает при падении артериального давления ниже
27
60 мм рт. ст. Тогда же прекращается и фильтрационная функция почек.Продолжительная
гипоксия органов и тканей приводит к нарушению обмена веществ и ацидозу, из-за
накопления в них недоокисленных продуктов. В свою очередь, это служит причиной пареза
капилляров, который еще больше нарушает микроциркуляцию и их проникновенность.В
остром периоде поднимается белковый обмен. Характерной есть гипопротеинэмия и
гипоальбуминемия. Причиной гипопротеинэмии может быть кровопотеря, выход у ткани
низькодисперсных фракций при парезе капилляров, через раневую поверхность, а даже - как
следствие гемодилюции инфузионными растворами, а затем -в результате резкой активности
протеолиза. Вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над
анаболическими, развивается послятравматическая метаболическая азотемия, которая
наиболее выражена на третий день после травмы. Азотурия характерна для тяжёлых травм,
особенно при переломах костей. Суточная потеря азота может достигать 25-30 г.При травме
поднимается функция эндокринной системы. Уже в первые часы снижается функция
щитовидной железы под влиянием уменьшения секреции тиреотропного гормона в гипофизе
и резкого выброса в кровь кортизона и АКТГ. Также уменьшается секреция гонадотропных
гормонов и инсулина. Появляется гиперґликемия, которая не поддаётся инсулинотерапии.
После травмы изменяется обмен липидов, ускоряется липолиз в жировой
ткани и увеличивается их количество в крови. Свободные жирные кислоты, комплексуючись
с альбуминами плазмы, поступают в кровообращение как источник энергии. Количество
холестерина, из которого синтезируются ґлюкокортикоиды, уменьшается. Если холестерин,
несмотря на интенсивную терапию, продолжает снижаться, то это плохой проґностический
признак.В шоковом периоде поднимается водно-осмотический гомеостаз вследствие
неравномерного распределения жидкости и осмотично активных веществ (калия, натрия,
глюкозы, мочевины). Показатель осмолярности плазмы крови есть интегральным показателем
активности катаболических процессов в организме. Если в шоковом периоде травмы резко
нарастает гиперкалиемия, то это также плохой проґностический признак.
После массивных кровопотерь появляется гипохромная анемия и низкие показатели
количества железа, уменьшается количество других микроэлементов (цинка и т.п.).Также
изменяется клеточный состав крови, что обусловлено как кровопотерей, так и
метаболическими нарушениями, выбросом неполноценных молодых клеток,
неэффективностью гемопоэза и т.п.. Возникает переключение клеточного звена иммунитета с
лимфоцитного на моноцитный, что изменяет иммунологическую реактивность - резко
уменьшается количество Т-Лимфоцитов.В остром периоде резко поднимается кислотнощелочное равновесие организма в сторону ацидоза. Определение рн крови, который есть
интеґральным показателем кислотно-щелочного равновесия, отображает не только
патологические нарушения обмена веществ, а и неспособность компенсаторных механизмов
им противостоять.Таким образом травматический шок на фоне гиповолемии в остром
периоде травматической болезни характеризуется развитием адаптативных реакций и
усилением катаболических процессов, интенсивность и продолжительность которых зависят
от тяжести повреждений, реактивности организма, возраста больного, а также от качества
корриґующей терапии.
Неотложная помощь при шоке:
1.
Остановка наружного кровотечения (жгут Есмарха, кровоостанавливающие зажимы,
стерильный материал для повязки).
2. Поддержание проходимости дыхательных путей (при необходимости аспирация слизи и
крови, применение воздуховодов).
3. Обезболивание не наркотическими аналґетиками (50%-ым раствором анальгина 2, 0-4,0 мл
или баралґина 5,0 мл внутривенно). Можно применить внутривенно 5 мл максиґана и в
сочетании его с антигистаминными средствами (1%-им раствором димедрола 1, 0-2,0 мл,
2%-ым раствором супрастина - 2,0 мл, тавегала 2,0 мл), или 0,5% -ый раствор калипсола
(кетамина, кеталара) 1-3 мл (2 мг/кг массы тела), или 0,5 диазепама (сибазона, реланиума)
2 мл (0,2 мг/кг). Чаще всего пользуются наркотическим анальґетиком, который вводят
внутривенно, чтобы получить немедленный аналґезирующий эффект. К ним относят
28
растворы: промедола 1%-ый - 1, 0-2,0 мл; омнопона 1%-ый - 1,0 мл; морфина 1%-ый - 0, 51,0 мл; фентанила 0,005%-ый - 2,0 мл. Однако противопоказано применять наркотические
анальґетики при травматическом шоке, когда есть подозрение на повреждение внутренних
органов. В тех же случаях и при алкогольном опьянении нельзя вводить калипсол.
При закрытых переломах костей целесообразно провести местную анестезию 0, 5-1,0%-ым
раствором Новокаина или реґиональную блокаду (0,25%-ым раствором при переломах
таза). При необходимости можно применить ингаляцию закиси азота и кислорода (1:1).
4. Инфузионная терапия с целью первичного пополнения объема циркулирующей крови
вследствие кровопотери, в виде коллоидных кровозаменителей или сбалансированных
электролитных растворов: желатиноль, полиґлюкин, альбумин, протеин, лактосол, раствор
Ринґера и т.п..
5. Обеспечение покоя поврежденному участку тела (транспортная иммобилизация: шиной
Крамера, Дитерихса, пневмошинами, укладыванием на щит или вакуумный матрасносилки и т.п.).
6. Компенсация дыхательной недостаточности кислородом (через носовой катетер, маску ( 410 л/мин), при необходимости интубацией с искусственной вентиляцией легких).
7. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 20-40 мл 4%-ого раствора
натрия гидрокарбоната (0, 5-1,5 мл/кг массы тела). В условиях стационара интенсивную
терапию проводят в зависимости от клинических проявлений шока и динамики
патологических изменений в организме. Обращают внимание на особенности сердечной
деятельности определением ЕКГ, артериального давления и частоты пульса, определяют
шоковый индекс Альґовера - отношением частоты пульса к величине систолического
артериального давления. В норме он равняется 0, 5-0,6; при шоке І ст. около 0,8; при шоке
II ст. - 0, 9-1,2; при шоке III ст. - 1,3 и больше.
Обязательно определяют объем циркулирующей крови за показателями гематокрита или
более точным изотопным методом с оценкой глобулярного объема и объема
циркулирующей плазмы, а также величину центрального давления, повышение которого
на 15-20 мм вод.ст. указывает на избыточность трансфузий или развитие сердечной
слабости.
Одновременно с нарушением кровообращения при шоке возникает дыхательная
недостаточность, особенно внешняя при травмах грудной клетки. Состояние дыхательной
системы определяют, исследуя парциальное давление ґазов крови, напряжения кислорода
(ро2) и углекислоты (рсо2), рн, насыщенность кислородом гемоглобина и т.п.. Чтобы
проводить полноценную адекватную терапию шока, также необходимо лабораторно
определить группу крови, число лейкоцитов и тромбоцитов, протромбиновый индекс и
тромбиновое время, содержание натрия, калия, креатинина, молочной кислоты, мочевины
и сахара в крови и т.п..
В диаґностике тяжести и течения шока очень важное значение имеет функциональное
состояние почек, фильтрационная способность которых уменьшается вследствие
нарушений в ґломерулярном аппарате и артериальной гипотензии. На почечную
недостаточность указывает олиґурия, нарастание количества небелкового азота крови,
снижение удельного веса мочи. Критическим уровнем олиґурии считают 50 мл/1 ч. при
почасовом измерении диуреза. Лечение больного также корреґируют соответственно к
выявленным патологическим изменениям во время дополнительных обследований
(рентґенологического, пункционного, катетеризации, лапароцентеза и т.п.). С развитием
реаниматологии значительно улучшилась интенсивная терапия критических состояний в
остром периоде травматической болезни, что соответственно повлияло на снижение
летальности. Второй период травматической болезни - это период ранних последствий
травм. В раннем послешоковом периоде, при благоприятном течении травматической
болезни степень гипоксии и катаболизма уменьшается. Начинают преобладать
анаболические процессы. При тяжёлых травмах еще остается слабая работа сердца,
гемодинамика бывает еще несколько дней лабильной, возможна повторная гипотензия,
увеличение токсемии и т.п.. Транспорт кислорода и насыщение (ро2) им крови и тканей
29
остаются заниженными на протяжении 5-10 дней, особенно на 3-4 день травматической
болезни. Все это нуждается в патогенетической терапии, а иногда - плановых
хирургических вмешательствах.
При неосложненном течении травматической болезни и быстром выздоравливании больного
общее количество белка в крови и его фракций приближается к норме после 7-10 дня, а
целиком нормализуется - через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация
белков может задерживаться в случаях осложнений, особенно некротическо-гнойных,
сниженного синтеза белка, плохого питания и т.п.. Если продлеваются катаболические
процессы, то послетравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает. Содержимое
липидов в крови, как правило, к седьмому дню нормализуется, а при гнойно-воспалительных
процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция
организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный обмен, ферментативная
активность, кислотно-щелочное равновесие, водно-електролитный гомеостаз и т.п..
Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется на протяжении 2-3
недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровления затягиваются.
Третий период - это период поздних проявлений последствий травмы, его еще называют
периодом клинического выздоровления.
Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться довольно долго
(несколько недель и месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с
того времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться. Все
комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических
последствий травмы. Заканчивается третий период тогда, когда больной уже не нуждается
в каком-то специальном лечении.
Четвертый период - период реабилитации. Вследствие перенесенной травмы и страданий
больные часто бывают физически ослаблены, в состоянии депрессии и еще не
адаптированы к физическому и умственному труду. В этом периоде они еще нуждаются в
медицинской и, особенно, социальной реабилитации.
Реакция организма на травму (травматическая болезнь)
Вследствие травмы в организме человека возникают как местные, так и общие
патологические изменения. Степень этих изменений зависит от тяжести травматических
повреждений и общего состояния организма - его реактивности и резистентности.
Совокупность обусловленных тяжёлой травмой патологических и адаптативних процессов в
организме проявляется сложным симптомокомплексом, который правомерно назвать
«травматической болезнью». Указанные процессы сопровождают любую травму, но при
легких травматических повреждениях патологические изменения являются незначительными,
поэтому травматическая болезнь как такая, клинически проявлятся в легкой форме или и
вообще не проявляется.
В практике травматолога встречаются больные с множественными, сочетанными и
комбинированными повреждениями.
Травмы отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы.
Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого
пузыря и др.). Термин«политравма» есть сборным, он включает такие виды повреждений:
множественные, сочетанные и комбинированные.
К множественным механическим травмам принадлежит повреждение двух и больше
внутренних органов в одной полости (например, повреждение печени и кишки).
Сочетанными называют повреждение внутренних органов в двух или больше
полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата
(сдавление грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждение селезенки и ушиб
грудной клетки; черепномозговая травма и повреждения костей таза).
30
Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены разными
травмирующими агентами: механическими, термическими, радиационными (перелом
плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепномозговая травма и радиационное облучение и
т.п.).
С точки зрения клиники, диагностики и лечение политравма имеет свои особенности.
Во-первых, при политравме наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения
(кровотечение, которое сопровождает травматический шок, ухудшает течение травмы и
прогноз при ней).
Во-вторых, через сочетание иногда становится несовместимой терапия (например, перелом
плечевой кости в сочетании с подозрением на закрытую травму живота с разрывом
внутренних органов не дает возможности применить наркотические и аналгезирующие
средства).
В-третьих, увеличивается вероятность возникновения таких тяжелых осложнений, как
кровотечение, шок, токсемия, почечная недостаточность, тромбоэмболия и др.
В-четвертых, в случае некоторых видов политравмы стирается клиническая картина одного
из видов травм (например, при сочетании черепномозговой травмы с закрытой травмой
органов живота стирается клиническая картина последней). Это приводит к диагностическим
ошибкам.
Причиной политравмы есть обычно большие катастрофы (автомобильные,
железнодорожные), падение из высоты.
Лечение больных с политравмой сложное. В нем должны принимать участие разные
специалисты, в частности реаниматолог, хирург, травматолог, терапевт и др. Лечение должно
быть комплексным и патогенетичним. Выделяют такие приоритетные лечебные мероприятия
в случае политравмы.
Первый. Ликвидировать любую непосредственную угрозу для жизни:
а) обеспечить свободный проход воздуха;
б) поддерживать на надлежащем уровне вентиляцию (ликвидировать напряженный
пневмоторакс , закрытые и открытые раны грудной клетки; вспомогательная вентиляция);
в) поддерживать кровообращение (остановить кровотечение; устранить тампонаду сердца;
контролировать состояние больного и лечить шок);
г) прекратить рост внутричерепного давления.
Второй. Ликвидировать условия, которые со временем будут угрожать жизни или
непосредственно нарушают функции:
а) очистить мозговые раны;
б) ликвидировать кишечножелудочные перфорации;
в) исследовать раны живота и грудной клетки;
г) устранить давление на спинной мозг;
д) устранить повреждение сосудов;
е) сопоставить, очистить и иммобилизировать оссложнённые переломы.
Третий. Ликвидировать состояния, которые не угрожают жизни или непосредственно
функции:
а) уменьшить степень смещения костных отломков;
б) сопоставить закрытые переломы;
в) очистить раны мягких тканей;
г) нормализовать нарушение периферических нервов.
Определение понятия "перелом", классификация, клиника, диагностика. Основные
принципы и методы лечения переломов.
Любое механическое повреждение кости классифицируется как перелом. Существуют
переломы полные и неполные. Чаще всего механогенез перелома длинной трубчатой кости
состоит в ее выгибании, реже возникают переломы от скручивания, отрывные переломы.
I. По виду прохождения линии излома различают переломы:
- поперечные;
31
- косые;
- винтообразные;
- осколочные;
- клиновидные;
- вколоченные;
- компрессионные;
- отрывные;
- двойные;
- продольные; Т-образные;
- У-Подобные.
III. Различают следующие виды смещения костных отломков:
1. Без смещения (линейные, продольные)
2. Со смещением (может быть отдельно или в объединении одного с другим)
- смещение под углом;
- боковое смещение;
- смещение по длине;
- смещение по периферии;
- ротационное смещение.
IV.По уровню повреждения:
1.Диафизарные переломы:
Выделяют три уровня перелома:
а) верхний уровень диафиза
б) средний уровень диафиза
в) нижний уровень диафиза
2.Эпиметафизарные:
а) внесуставные
б) внутрисуставные
V.
По наличию осложнений:
1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может
быть повреждения надкостницы, мышц, фасций)
2. Осложненные (с повреждением элементов сосудистонервного пучка)
VI.
Что сочетаются с вывихом (подвывихом) суставного конца.
VII. По целости кожных покровов:
1.Закрытые переломы
2.Открытые переломы:
- первично открытые;
- вторично открытые.
VIII. По анатомической локализации (ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро,
голень, стопа, кисть)
При переломе возникает сильная боль, патологическая подвижность, крепитация костных
отломков, абсолютное укорочение сегмента, значительное нарушение функции конечности,
кровоизлияние, отек, боль при осевой нагрузке.
А.В. Каплан, 1979 выделяет следующие основные принципы лечения переломов:
1. Лечение должно начинаться на месте проишествия. Основными задачами при оказании
первой медпомощи есть борьба с нарушением дыхания и сердечной деятельности, с шоком
и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация
поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка
пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и
специализированной хирургической помощи.
2. Лечение пострадавших базируется на принципах неотложной хирургии и в первую
32
очередь должно быть направлено на сохранение жизни. В лечебном учреждении должны
быть осуществленные реанимационные и противошоковые мероприятия. При отсутствии
особых протипоказаний проводят клиническое, лабораторное и рентгенологическое
обследования. К числу неотложных мероприятий относится также борьба с кровотечением.
Срочная хирургическая помощь показана при повреждении органов брюшной полости,
открытом и напряженном пневмотораксе, а также выраженных признаках сдавлення
головного мозга, внутричерепной гематомы и т.п..
3. Оказание неотложной медпомощи потерпшим с сочетанной и множественной травмой
проводится на основе принципа доминирующей травмы, и в особенно тяжелых случаях
хирургическая помощь предоставляется постепенно и многоэтапно.
4. Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом
и т.п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматическим и более простым должен
быть способ лечения.
5. Профилактика раневой инфекции есть важной задачей лечения открытого перелома.
6. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть
осуществлены под обезболиванием.
7. Смещенные отломки должны быть сопоставлены.
На современном этапе развития травматологии рассматриваем три метода лечения
переломов: консервативный(гипсовая и другие повязки), екстензионный (вытяжение) и
оперативный.
Осложнения, которые возникают при лечении переломов: замедленное сращение, несращение,
ложные суставы, неправильное сращение. Причины этих осложнений, их профилактика, лечение.
Замедленное сращение нередко сопровождает течение перелома. Причинами его является
наличие недостаточно полного сопоставления отломков, частое изменение методов лечения,
алиментарные и другие. Несращение характеризуется наличием частичного склероза отломков,
причины его есть аналогичные. Ложные суставы характеризуются наличием значительного склероза
на концах отломков, костномозговые каналы закрыты. Профилактикой осложнений консолидации
есть правильный режим консервативных и оперативных методов лечения. Лечение замедленной
консолидации и несращения, как правило, консервативное а ложных суставов оперативное.
Травматический и огнестрельный остеомиелит.
Послетравматический остеомиелит есть очень тяжелым гнойным осложнением открытых
переломов и огнестрельных ранений костей. Частота гнойных осложнений зависит от
тяжести и локализации повреждения мягких тканей и кости, степени загрязнения раны и
вирулентности микрофлоры, а также от качества первичной хирургической обработки и
лечение больного. Особо опасна для открытых переломов есть внутрибольничная инфекция,
при которой микрофлора, как правило, не является чувствительной к большинству
антибиотиков. Поэтому больные должны находиться в чистых палатах, где сурово
придерживаются правил асептики, во избежание вторичного инфицирования раны во время
перевязок. Остеомиелит всегда начинается из нагноения раны после несовершенной
первичной хирургической обработки. При правильном дальнейшем лечении оно не всегда
приводит к остеомиелиту, так как кость довольно стойкая к инфицированию. Если допустить
нагноение кости, то воспалительный процесс проґресссирует и острый послетравматический
остеомиелит переходит в хронический.
Клинические симптомы. Острый остеомиелит характеризуется повышением температуры
тела до 39ｰС, ухудшением общего состояния больного, сна и аппетита, увеличением СОЕ и
лейкоцитоза со смещением лейкоцитарной формулы влево, уменьшением гемоґлобина в
крови и т.п.. Местно остеомиелит проявляется отёком и инфильтрацией, значительным
выделением гноя, дряблыми ґрануляциями, оголением костных отломков в ране без
признаков продуктивного процесса. Послятравматический остеомиелит, как правило,
ограничивается зоной открытого перелома костей и лишь при многоосколкових переломах
может захватывать значительно большие участки. Если не принять соответствующие меры,
то это приводит к межтканевым гнойникам, тромбофлебиту, а иногда - сепсису. Инфекции
33
неклостридиальной природы ведут к развитию тромбозов, некроза и распада мягких тканей,
тяжелого токсикоза, который угрожает жизни больного.
Деструктивные изменения в кости рентґенологически определяются не раньше, чем через
месяц после травмы. Поражение кости может ограничиваться концами отломков, иногда с
формированием ложного сустава или дефекта кости. В тяжелых случаях рентґенологически
через несколько месяцев оказывается массивное, неправильной
формы згарубение периоста, склерозированные секвестральные коробки, зоны просветления
и разной формы и величины костные секвестры или дефекты кости, признаки остеопороза и
остеолиза.
Лечение. Чем раньше начать борьбу с раневой инфекцией, тем большая вероятность
успеха лечения и ликвидации гнойно-воспалительного процесса в ране. Основой
современного комплексного лечения больных с открытыми повреждениями костей, которые
осложнились нагноением и остеомиелитом, есть 5 основных принципов.
Первый принцип - это влияние на местный очаг инфекции. Гнойный очаг очищаютт от
некротических тканей, посторонних тел и свободных костных отломков, т.е. проводят под
наркозом отсроченную или повторную хирурґическую обработку раны. Чем тяжелее местные
нарушения тканей и общее состояние больного (интоксикация), тем быстрее нужно
проводить радикальное хирургическое вмешательство. После механического очищения раны
в пределах здоровых тканей операцию заканчивают многоразовым ее промыванием или
пульсирующей струей, растворами антисептиков с антибиотиками и
вакуумом-аспирацией. С целью обезвреживания остатков микрофлоры после промывания
раны применяют ультразвуковую обработку остеомиелитического очага и раны. В случае
необходимости в конце операции налаживают активную систему приток отток для
постоянного орошения раны (на протяжении 1-2 недель) антисептическими растворами с
антибиотиками. Успех операции в значительной мере зависит от ее радикальности. В случае
поражения остеомиелитом концов обеих отломков с остеолизом и дефектом костной ткани
целесообразно провести резекцию их в пределах здоровой кости, которая ускорит заживление
раны и ликвидацию остеомиелитического процесса. Заполнение дефекта по Илизарову
проводят в плановом порядке.
Второй принцип — это покой, который нужно создать надежной крепкой фиксацией
сломанных костей. Наиболее эффективным методом фиксации отломков есть применения
стабильного внеочагового остеосинтеза компресионно-дистракционным аппаратом
(Илизарова, Калнберза, АФО). Если общее состояние больного не разрешает это сделать
сразу, то конечночть после операции фиксируют временной мостоподобной гипсовой
повязкой, а аппарат накладывают на втором этапе. Гипсовой повязкой ограничиваются также
в тех случаях, если в кости остается металлоконструкция, которой фиксированы отломки во
время первичной хирургической обработки открытого перелома.
Третий принцип - это влияние на микрофлору применением антибактериальной терапии.
Назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, местно (орошения,
обкалывание раны), внутримышечно, внутрикостно или внутривенно (внутриартериально).
Внутриартериальное введение антибиотиков наиболее эффективно потому, что разрешает
создать максимальную концентрацию их в очаге.
Четвертый принцип - это влияние на организм больного с целью улучшения общего
состояния (детоксикация) и повышение иммунореактивности.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
В большинстве случаев врач сталкивается с объединением жалоб, хотя они не всегда
могут отвечать основной патологии. Поэтому важно, чтобы врач умел терпеливо выслушать
больного и определить соответствующий метод клинического обследования.
Внимательно собранный анамнез дает возможность уточнить возможные причины,
начало и продолжительность болезни, ее течение и результаты консервативного или
оперативного лечения.
Если была травма, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, что помогает
установить характер и локализацию возможных повреждений, качество первой медпомощи и
34
т.п.. Важно уточнить место, где случился несчастный случай, который характеризует вид
травматизма - производственный, бытовой, уличный, школьный, спортивный, детский, и т.п..
Нужно выслушать мысль больного относительно причин травмы, выяснить, как часто
случаются подобные случаи. Это нужно для изучения травматизма и разработки
соответствующих профилактических мероприятий по технике безопасности.
Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, аускультацию;
определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц;
измерение длины и окружности сегментов конечностей.
Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть поверхностный или
основательный. Во время поверхностного осмотра определяют общее состояние больного,
способ передвижения, положение туловища и конечностей во время ходьбы и в покое,
выраженные деформации.
Основательный осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздет. Никогда не
следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется
больной. Особенно это касается политравмы когда можно не увидеть множественных
переломов. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже
незначительное отклонение от нормы.
Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, осанку,
ось конечностей, и их нарушений.
Осмотр дает возможность изучить походку больного и ее характер. Учитывая тот факт, что
большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения
проявляется во время походки, нужно знать основы биомеханики ходьбы и возможные
отклонения.
Пальпация: выполняют подушечкой одного, или двух-трёх пальцев, одной или двумя
руками (бимануально). Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную
влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мяких
тканей.
Пальпацией оценивают степень напряжения мышц или сухожилий, состояние
параартикулярних тканей и суставной капсулы, размер, форму и плотность разных
припухлостей, экзостозов и опухолей. С помощью пальпации определяют участок или точку
максимальной болезненности. Пальпаторно определяют абсолютные признаки перелома,
такие как, крепитация и патологическая подвижность.
Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют
правильность их взаимного размещения за разными вспомогательными линиями и
симметрическими фигурами (линия Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера;
треугольник Гютера, Бриана).
Перкуссия: применяют как исследовательский прием состояния внутренних органов
(грудной клетки, живота, таза).
Аускультация: широко использують для определения функции и состояния органов
грудной клетки и живота. Известный способ диагностики перелома костей путем
аускультации практически никто не использует. Довольно информативным есть
выслушивания суставов. Во время движения конечности в полости сустава возникают
разнообразные звуки, которые выслушиваются фонендоскопом расположенным возле сустава
или непосредственно на нем (хондроматоз, деформирующий артроз). Аускультативно
диагностируют аневризму магистрального сосуда, сосудистые опухоли, и т.п..
Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения:
рентгенологические в 2-х проекциях от сустава до сустава. Компютерна томография, МРТ,
УЗИ, контрастная рентгенография, электомиография, реовазография, електротермометрия,
термография, артроскопия, биопсия, пункции сустава, лабораторные исследования.
Рентгенологические признаки перелома:
1.
Нарушение целостности кости (наличие щели) на протяжении с наличием смещения
или без смещения
2.
При переломах в участке эпиметафизов - наличие компрессии, снижение высоты
эпифизов
35
3.
Нарушение целостности структуры костных балок, уплотнение костной ткани
4.
При переломах позвонков - клиновидна деформация тел
5.
Нарушение нормальной структуры кости при патологических изменениях
6.
В детском возрасте - переломы под надкостницей, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.
Иммобилизация при повреждениях конечностей.
Иммобилизация - один из основных компонентов оказания медпомощи на всех
этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента
в многом зависит не только результат лечения, но и жизнь травмированного.
В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.
Целью транспортной иммобилизации есть обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации к тому медицинскому учреждению, где будет проведено полноценное
лечение.
Лечебная иммобилизация преследует цель лечения травмированного после проведения
полноценного обследования и установки окончательного диагноза.
В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики:
- шока;
- вторичных повреждений тканей;
- вторичных кровотечений;
- инфекционных осложнений ран.
Показаниями к транспортной иммобилизации есть:
- массивное повреждение мягких тканей;
- ожоги;
- отморожение;
- синдром продолжительного здавлення;
- повреждение кровеносных сосудов;
- повреждение нервных стволов;
- повреждение костей;
- повреждение суставов.
Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или
подручными и отвечать следующим требованиям:
1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.
2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально
удобном положении.
3. Быть простыми в применении, поскольку их приходится накладывать в сложных условиях.
4. Быть портативными.
5. Быть недорогими в изготовлении.
Правила наложения транспортных шин:
1. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше от момента
повреждения.
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, кроме поврежденного сегменту конечности как минимум двух сопредельных суставов. Три сустава должны быть
иммобилизованы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный
суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности предоставить ей
среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечности
меньше всего травмируются.
4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это
позволяет избегнуть дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании
пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных
прокладок между кожей и шинами.
5. Шина должна быть отмоделирована перед наложением. Моделировать шины на больном
недопустимо, поскольку это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента,
значительно усиливает болевой синдром.
36
6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо провести
легкое вытягивание конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это
разрешает уменьшить сдвиг отломков и тем самым ослабить их давление на близлежащие
мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, поскольку при тракции
выступающие с раны загрязненные отломки «идут» под мягкие ткани, дополнительно
инфицируя рану.
7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна
быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки
из марли или ваты.
8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплять.
9. Даже в изолированном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно
выполнять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин,
специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того
или другого сегмента. При отсутствии табельных средств, иммобилизация может быть
осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев,
палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и так далее), что разрешает если не полностью, то
хотя бы частично придерживаться вышеизложенных правил. При отсутствии подручных
средств нужно использовать так называемую авутоиммобилизацию. Суть последней
заключается в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой
фиксируется к туловищу.
Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами этих
шин есть то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать
конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является
универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого
сегмента, любого повреждения.
Недостатком лестничных шин есть то, что перед наложением их необходимо обматывать
мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, которая разрешит проводить санитарную обработку тех, что
были употреблении шин.
Фанерные шины отличаются дешевизной, портативностью, тем не менее не моделируются.
Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но
только в прямом положении.
Сетчатые шины изготовленные из тонкого провода и смотанные в рулон наподобие бинта.
Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например стопы или кисти.
Шина Дитерихса- единая со всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая
с целью лучшей иммобилизации проводить и вытяжение поврежденной ноги.
Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (внешней и
внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура.
Прямыми показами для наложения шины Дитерихса есть повреждения тазобедренного
сустава, коленного сустава, и повреждение бедренной кости. Наложение шины Дитерихса
при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их ограниченное количество в
комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать
другие шины.
На основе шин Дитерихса созданны разные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, не смотря на то, что в стандартный комплект они не
входят.
Последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они
изготовляются из полимерного материала.
Пневматические шины на вид напоминают двойные контурные повязки с застеганием
молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности.
Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, потом молния
застёгивается, и шина накачивается воздухом или из рта, или с использованием баллона с
сжатым газом.
37
Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко поврежденны с потерей
иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как
можно больше накачана, а это может привести к здавлению близлежащих мягких тканей. При
открытых повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из
раны, функционируя, как венозный жгут.
Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того, чтобы такая шина приобрела
иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.
Ошибки, которые могут быть допущены при наложении транспортной шины:
1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной
шины.
2. Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной
конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.
3. Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном,
что может привести к дополнительной травме.
4. Иммобилизация только поврежденного сегменту конечности, без вовлечения двух или трех
сопредельных суставов, также является ошибкой, поскольку не обеспечивает полноценную
иммобилизацию.
5. Очень тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная
шина при увеличении отека во время продолжительной транспортировки может сдавить
мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или
усилением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии (ишемических контрактур).
6. Здавление половых органов при наложении шины Дитерихса.
Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждение мягких
тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо
или косыночной повязки. В обеих случаях для отведения конечности рекомендуєтся в
подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:
1.
Овладеть последовательными приемами клинического обследования больных с
политравмой;
2.
Научиться проводить осмотр травматологических больных;
3.
Овладеть пальпацией больных с повреждениями органов опоры и движения;
4.
Научиться перкуссии и аускультации при травмах органов опоры и движения;
5.
Научиться выполнять транспортную иммобилизацию;
6.
Научиться определять осложнения, которые возникают при переломах;
7.
Учиться правильно трактовать рентгенограммы и данные лабраторных исследований;
8.
Определять тактику лечения больных с разными видами переломов и с политравмой;
VІІ. СИСТЕМА НАВЫЧЕК, ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ.
Задача №1
Больного П., 39 лет доставили к приёмному отделению с места ДТП сопутствующим
транспортом. Первая медпомощь не предоставлялась.
При осмотре: открытый перелом костей голени в нижней трети. Рана загрязненная и
интенсивное кровотечение артериовенозного характера.
Какое первоочередное лечебное действие необходимо выполнить?
А. Закрыть рану асептической повязкой.
Б. Осуществить транспортную иммобилизацию.
В. Ввести обезболивающие.
Г. Ввести антибиотики.
Д. Остановить кровотечение.
Задача №2
38
Больного Б., 41 год, госпитализировано в травматологическое отделение по поводу
поперечного перелома средней трети обеих костей голени со смещением отломков. Рана 3х7
см., раздавленная, очень загрязненная.
Какой метод лечения (кроме первичной хирургической обработки раны) нужно
считать наиболее целесообразным в данном случае?
А. Экстензионный.
Б. Чрезкостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
В. Оперативный.
Г. Фиксационный.
Д. Функциональный.
Задача №3
У больного 40 лет, имеется перелом II-Го грудного позвонка с полным разрывом
спинного мозга на его уровне.
Какое лечение целесообразно применить?
А. Функциональное.
Б. Одномоментную реклинацию с фиксацией гипсовым корсетом.
В. Оперативное.
Г. Профилактика уросепсиса, регулярная эвакуация кишечника, профилактика
пролежней и контрактур.
Д. Постепенную реклинацию с фиксацией гипсовым корсетом.
Задача №4
Больного Т., 36 лет, доставлено с места ДТП. Жалуется на боль в шее, онемение тела
на уровне надплечья и невозможность движений верхними и нижними конечностями.
При осмотре: находится в вынужденном положении на спине. Голова наклонена к
груди и вправо. Мышцы шеи напряженные, вистоит остистый отросток 6-го шейного
позвонка. При нажиме на него и на голову (нагрузка по оси) усиление боли.
Чувствительность тела, начиная с уровня надплечья, отсутствует, движения верхними и
нижними конечностями не возможны.
Поставить предварительный диагноз.
А. Повреждение шейного отдела позвоночника, осложненное повреждением спинного
мозга.
Б. Повреждение спинного мозга.
В. Повреждение мышц шеи.
Г. Неосложненное повреждение шейного отдела позвоночника.
Д. Повреждение шейного отдела позвоночника, осложненное повреждением корешков
спинного мозга.
Задача №5
Больная С., 56 лет, госпитализированная по поводу открытого осколочного перелома
средней трети большеберцовой кости со смещением фрагментов.
Какой метод лечения наиболее целесообразно применить?
А. Фиксационный.
Б. Экстензионный.
В. Металоостеосинтез.
Г. Функциональный.
Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
Задача №6
Больная З., 28 лет обратилась с жалобами на боль в правом плечевом суставе,
ограничение движений в нем. 10 дней тому назад упала с нажимом на разогнутую руку.
После падения возникла довольно интенсивная боль в плечевом суставе и значительное
ограничение движений. Интенсивность боли на время обращения значительно уменьшилась.
Во время обследования у больной диагностировн вколоченный перелом
хирургической шейки плечевой кости с удовлетворительным соотношением отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить в больной?
А. Функциональный.
39
Б. Єкстензионный.
В. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Г. Фиксационный.
Д. Остеометалосинтез.
Задача №7
Больной И., 42 лет, на протяжении 10 дней лечился методом постоянного скелетного
извлечения по поводу закрытого винтообразного перелома нижней трети большеберцовой
кости. Репозиции отломков не достигнуто. Во время осмотра симптом крепитации отломков
не выявлено.
Какой метод лечения целесообразно применить в больного?
А. Фиксационный.
Б. Экстензионный.
В. Остеометалосинтез.
Г. Чрезкостныйй остеосинтез аппаратом Илизарова.
Д. Функциональный.
Задача №8
Больная Б., 34 года, госпитализирована по поводу закрытого поперечного перелома
нижней трети локтевой кости без смещения отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить в больной?
А. Металоостеосинтез.
Б. Фиксационный.
В. Экстензионный.
Г. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Д. Функциональный.
Задача №9
Больного Д., 52 года, госпитализировано по поводу закрытого поперечного перелома
средней трети диафиза бедренной кости со смещением фрагментов по длине до 7 см.
Какой метод лечения целесообразно применить больному?
А. Фиксационный.
Б. Экстензионный.
В. Функциональный.
Г. Металоостеосинтез.
Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Задача №10
Больного К., 26 лет госпитализировали по поводу закрытого осколочного перелома
средней трети диафиза бедренной кости со смещением отломков по длине и оси.
Какой метод лечения целесообразно применить больному?
А. Фиксационный.
Б. Металоостеосинтез.
В. Экстензионный.
Г. Функциональный.
Д. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Задача №11
Больную Б., 51 год, доставлено в травматологическое отделение по поводу закрытого
косого перелома средней трети диафиза обеих костей голени со смещением отломков длиной
до 3 см.
При осмотре: в месте перелома на передней поверхности голени есть втягивание кожи.
Симптом крепитации отломков отсутствует.
Какой метод лечения целесообразно применить?
А. Металоостеосинтез.
Б. Эстензионный.
В. Функциональный.
Г. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Д. Фиксационный.
40
Задача №12
Больной К., 40 лет получил массивное повреждение обеих бедер в нижней трети с
раздавливанием мяких тканей и костей на границе травматического отрыва. Состояние при
поступлении крайне тяжёлое. Пульс на лучевой артерии не определяется А/Д 40/0 мм рт. ст.. .
Обе голени имеют вид безформенной массы из костей и мышц.
Какая тактика?
А. Провести ампутацию обеих бедер под прикрытием жгута, перевести больного в
реанимационное отделение.
Б. Вывести больного из состояния шока, провести остеометалосинтез.
В. Перелить кровь, провести ПХО ран, наложить гипсовую иммобилизацию
Г. Провести интенсивную противошокову терапию и после стабилизации больного под
проводниковой анестезией выполнить ампутацию обеих бедер.
Задача №13
Больная М., 26 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на сильные
боли в нижней трети правого бедра, наличие свища в нижней трети по наружной поверхности
с незначительным гнойным выделением. Значительно повышена температура как локально,
так и вообще. Свищ открылся вчера, три месяца назад перенесла операцию ОМС перелома
нижней трети бедра накостной пластиной.
Какая тактика?
А. Наложить заднюю гипсовую лонгета, выполнить УЗИ исследование свища.
Б. Назначить антибиотики, изъять пластинку.
В. Выполнить ампутацию правого бедра в верхней трети.
Г. Выполнить фистулографию, выполнить резекцию свища, наложить гипсовую
иммобилизацию.
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4.
Тема: Курация больных.
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
В основу обследования ортопедо-травматологического больного заложены общеклинические
методы обследования. Однако специфика ортопедических заболеваний и клиника травм
требуют определенных знаний.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
41
Анатомия
человека
Строение скелета, опорно-двигательного
аппарата. Анатомию сосудов, нервов.
Остеологию, миологию, синдесмологию,
строение сустава.
Определять костные выступы.
Соотношение суставных
концов. Пульсацию на
периферических артериях,
чувствительность.
Общая хирургия
План обследования хирургических
больных и последовательность
выполнения.
Рентгенология
Дополнительные методы обследования
(рентгенологический, МРТ, УЗИ).
Выявить клинические
признаки
перелома, воспаления.
Оценить тяжесть травмы.
Определять
возрастные
особенности
скелета
в
рентгенологическом
изображении;
рентгенологическое
обследование
скелета;
рентгенографическая
семиотика заболеваний и
повреждений
скелета,
радионуклидные
методы
диагностики
заболеваний
опорно-двигательного
аппарата.
Патологическая
физиология
Лабораторные методы обследования
Трактовать лабораторные
данные.
Микробиология
Лабораторные методы
бактериологического исследования
раневого содержимого.
Трактовать лабораторные
данные
Гистология
Строение костной и хрящевой ткани и Трактовать гистологические
физиологическую регенерацию костной методы исследований.
ткани.
Оперативная
хирургия и
топографическая
анатомия
Оперативные .доступы к большим Создать план оперативного
суставам, топография сосудисто-нервных вмешательства.
образований конечностей, ампутация и
экзартикуляция,
хирургический
инструментарий.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научить студента самостоятельно собирать анамнез у травмированныхх с учетом механизма
травмы, а у ортопедических больных— с особенностями течения заболевания, клинически и
рентгенологически выявить ту или иную деформацию опорно-двигательного аппарата. На
основании совокупности признаков, с учетом рентгенологических и лабораторных данных
поставить диагноз и наметить план консервативного и оперативного лечения данного
больного. Студент должен овладеть методиками обследования позвоночника, таза, плечевого
42
пояса, верхних и нижних конечностей, рассматривая органы опоры и движения во взаимной
связи, как единую функциональную систему организма человека; обнаруживать основные
деформации туловища, конечностей; измерять длины конечностей с помощью сантиметровой
ленты и определять анатомическое, относительное и функциональное укорочения; определять
объем движений в суставах конечностей с помощью угломера; трактовать рентгенограммы и
лабораторные исследования.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993.
Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гиппократ. 2001.
Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Вища школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.
Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.
Дополнительная література:
1.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина.
1979.
2.
Смирнова Л.А. Травматология и ортопедия. – К., Вища школа, 1984.
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
1. Во время сбора анамнеза обратить внимание на начало заболевания у ортопедического
больного или на механизм травмы в потерпевшего.
2. При осмотре определить особенности передвижения и самообслуживание, положение
туловища и конечностей при ходьбе, в покое, осевые соотношения туловища и конечностей,
наличие деформаций и их характеристика.
3. При пальпации определить: локальную температуру, тургор тканей, локализацию боли,
патологическую подвижность, наличие отеков, накопление жидкости в суставе, правильность
взаимоотношений костных выступов (линия Розер-Нелатона, Шемакера, Маркса, треугольник
Бриана, Гютера) нарушения чувствительности, состояние рефлексов.
4. Проверить возможность активных и пассивных движений в суставах конечностей,
позвоночника, определить в них амплитуду движений.
5.Измерить длину конечностей в целом и посегментно.
6.Интерпретация рентгенограмм и лабораторных исследований.
7.Обоснование диагноза и план лечения.
1. В анамнезе ортопедического больного необходимо обращать внимание на
наследственность, особенности начала и развитие заболевания, консервативное и
оперативное лечение, которое проводилось. При травмах - на механизмы травмы и характер
травмирующего предмета, доврачебную и врачебную помощь в догоспитальный период.
2. Осмотр ортопедо-травматологического больного необходимо проводить в обнаженном
состоянии, поскольку нарушение функции одного органа неизбежно ведет к нарушениям
функции всего опорно-двигательного аппарата (укорочение нижней конечности после
перелома ведет к фиксированному перекосу таза, компенсаторному искривлению
позвоночника, хромоте и др.). При осмотре необходимо различать три основные состояния
больного:
а). Активное. б). Пассивное (пассивное свисание кисти при переломе плечевой кости с
повреждением лучевого нерва). в). Вынужденное (при вывихах шейного отдела позвоночника
больной держит голову наклоненной вперед, поддерживая ее руками).
43
3. При осмотре больного надо определить такие виды походки:
щадящую (при болевом синдроме), нещадящую(хромота при укорочении конечности или
анкилозе), паралитическую, спастичну, «утиную» и ныряющую). Пальпация позволяет
выявить температуру, тургор кожных покровов, сухость или повышенную влажность,
характер припухлости, ее взаимоотношения с окружающими тканями, наличие жидкости в
суставе, флюктуацию при абсцессах.
Кончиками пальцев определяют локальную боль (при переломах, эпикондилитах,
эпифизиолизах без смещения). При бимануальной пальпации подвижность, взаимоотношения
костных выступов и др.
4. Определение амплитуды движений в суставах:
Сначала определяют амплитуду активных движений, которые проводятся самим больным,
после этого - объем пассивных движений. Измерения проводятся с помощью угломера.
Бранши устанавливаются по оси сегментов, которые образовывают сустав, а ось угломера
располагается относительно оси движения суставу. Исходное положение для тазобедренного
и коленного суставов-180 градусов (положение сустава при свободном вертикальном
положении туловища и конечностей). Движения во фронтальной плоскости называются
отводением и приведением, а саггитальной- сгибанием и разгибанием, вокруг продольной оси
конечности - наружная или внутренняя ротация. Нарушение движений характеризуются: а)
полной недвижимостью в суставе (костный анкилоз); б) качательные движения (фиброзный
анкилоз); в) ограничением движений в суставах в плоскостях (контрактура).
Неправильные положения конечностей или их сегментов могут быть конкордантные, т.е.
функционально удобные, из-за которых больные могут передвигаться с помощью костылей,
палки и дискордатные, из-за которых больные не способны передвигаться даже с костылями.
5. Определение мышечной силы:
Вместе с амплитудой движений определяют субъективно мышечную силу по силе
сопротивления, которое совершается больным исследователю. Оценка проводится за 5бальной системой:
5 - баллов - сила исследуемой мышцы нормальная, обеспечивается полный объём движений с
преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;
4.- балла — сила мышцы хорошая, обеспечивается полный объем движений с преодолением
собственного веса конечности и незначительного внешнего сопротивления;
З - балла сила мышцы удовлетворительная, обеспечивается полный объем движений с
преодолением собственного веса конечности, но без внешнего сопротивления;
2 балла - сила мышцы неудовлетворительная - полный объем движений обеспечивается с
посторонней помощью;
1 балл - сила мышцы плохая, отсутствует функция, но при пальпации ощущается сокращение
мышцы;
0 баллов - сила мышцы нулевая, отсутствует функция, при пальпации отсутствует
сокращение мышцы.
6. Измерение объема и длины концовки.
Измерение длины поврежденной конечности происходит в сравнении со здоровой.
Оптимальными точками для измерения есть костные выступы. Различают такие виды
укорочения:
1. Анатомическое укорочение. Измеряется оно посегментно: длина бедра от большого
вертела к суставной щели коленного сустава; длина
голени - от суставной
щели
коленного сустава к верхушке латеральной лодыжкики; длина плеча - от большого бугорка
плечевой кости к верхушке локтевого отростка; предплечье - от верхушки локтевого отростка
к шилоподобному отростку локтевой кости).
2.Относительное укорочение (длина верхней конечности - от акромиального отростка
лопатки к шилоподобному отростку локтевой кости; длина нижней конечности от передней
верхней ости подвздошной кости к верхушке внутренней лодыжки).
44
3.Функциональное укорочение - расстояние от центра подошвенной поверхности стопы к
полу, которое определяется по помощи маркированных подставок. Она состоит из суммы
анатомического и относительного укорочения. При появлении атрофии, випота в суставе,
проводят измерение объема как поврежденной, так и здоровой конечности на симметричных
участках одинаково отдаленных от костных выступов.
4. Рентгенологическое исследование имеет важное значение для обследования ортопедотравматологического больного в уточнении и постановке диагноза. Рентгенологическое
исследование проводится в двух проекциях: передне-задней и боковой. В тяжелых для
диагностики случаях (начальные стадии остеохондропатий; костно-суставного туберкулеза)
проводят сравнительные рентгенологические снимки больного и здорового сустава или
сегмента конечности. При переломах трубчатых костей рентгенологический снимок
необходимо делать с увлечением сустава, расположенного ближе к перелому, а при переломе
двухкостного сегмента (предплечье, голень) - необходимо захватывать два сопредельные
сустава.
5. Основными рентгенологическими признаками перелома является наличие в тени кости
линий перелома и смещение костных фрагментов. Различают смещение отломков по длине,
ширине, смещение под углом и по периферии, которое зависит от травмирующего фактора и
сокращения мышц после перелома.
6.Лабораторные исследования
Кроме общих исследований, широко применяется в ортопедо-травматологической практике
физиологические, биомеханические и морфологические исследования.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
В большинстве случаев врач(студент) сталкивается с объединением жалоб, хотя они не всегда
могут отвечать основной патологии. Поэтому важно, чтобы врач(студент)
умел терпеливо выслушать больного и определить соответствующий метод
клинического обследования.
Внимательно собранный анамнез дает возможность уточнить возможные причины,
начало и продолжительность болезни, ее течение и результаты консервативного или
оперативного лечения.
Если была травма, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, что помогает
установить характер и локализацию возможных повреждений, качество первой медпомощи и
т.п.. Важно уточнить место, где случился несчастный случай, который характеризует вид
травматизма - производственный, бытовой, уличный, школьный, спортивный, детский, и т.п..
Нужно выслушать мысль больного относительно причин травмы, выяснить, как часто
случаются подобные случаи. Это нужно для изучения травматизма и разработке
соответствующих профилактических мероприятий по технике безопасности.
Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, аускультацию;
определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц;
измерение длины и окружности сегментов конечностей.
Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть поверхностный или
основательный. Во время поверхностного осмотра определяют общее состояние больного,
способ передвижения, положение туловища и конечностей во время походки и в покое,
выраженные деформации.
Основательный осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздет. Никогда не
следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется
больной. Особенно это касается политравмы, когда можно не увидеть множественных
переломов. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже
незначительное отклонение от нормы.
Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, осанка, ось
конечностей, и их нарушений.
Осмотр дает возможность выучить походку больного и ее характер. Учитывая тот факт, что
большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения
45
проявляется во время хотьбы, нужно знать основы биомеханики хотьбы и возможные
отклонения в ней.
Пальпация: выполняют подушечкой одного, или двух-трех пальцев, одной или двумя
руками (бимануально). Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную
влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мягких
тканей.
Пальпацией оценивают степень напряжение мышц или сухожилий, состояние
параартикулярних тканей и суставной капсулы, размер, форму и плотность разных
припухлостей, экзостозов и опухолей. С помощью пальпации определяют участок или точку
максимальной болезненности. Пальпаторно определяют абсолютные признаки перелома,
такие как, крепитация и патологическая подвижность.
Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют
правильность их взаимного размещения по разным вспомогательным линиям и
асимметрическим фигурам (линия Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; треугольник
Гютера, Бриана).
Перкуссия: применяют как исследовательский прием состояния внутренних органов
(грудной клетки, живота, таза).
Аускультация: широко используют для определения функции и состояния органов
грудной клетки и живота. Известный способ диагностики перелома костей путем
аускультации практически никто не использует. Довольно информативным есть
выслушивания суставов. Во время движения конечностей в полости сустава возникают
разнообразные звуки, которые выслушиваются фонендоскопом расположенным возле сустава
или непосредственно на нем (хондроматоз, деформирующий артроз). Аускультативно
диагностируют аневризму магистрального сосуда, сосудистые опухоли, и т.п..
Измерение длины конечностей: проводят с помощью сантиметровой ленты в
лежачем положении больного. Конечности укладывают симметрично при правильном
положении туловища: линия надплеч, и линия, которая соединяет передние верхние ости
подвздошныхх костей должны быть перпендикулярными к средней оси туловища.
Длина верхней конечности измеряется от акромиального отростка лопатки к дистальной
фаланге 3 пальца кисти. Анатомическую длину конечности измеряют посегментно.
Плечо - от большого бугорка к наружному надмыщелку.
Предплечье - от верхушки локтевого отростка к шиловидного отростку локтевой
кости.
Длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости к
верхушке медиальной лодіжки. Бедро - от большого вертела к внутренней щели коленного
сустава. Голень - от внутренней щели коленного сустава к верхушке медиальной лодіжки.
Суммарное укорочение нижней конечности нужно измерять стоя, подставляя под ступню
укороченной конечности дощечку, пока не устранится перекос таза. Для этого нужно иметь
дощечки-подставки вісотой 0,5; 1; 2; 3; 5 см.
Измерение окружности сегментов конечности: сравнительное измерение
сантиментровой лентой на одинакових сегментах конечностей, на симметричных уровнях
обнаруживает степень атрофии мішц, наличие отека, и т.п.. Одинаковые уравни лучше
определять от определенных распознавательных костных выступов.
Определение объема и амплитуды движений в суставах. Сначала измеряется
амплитуда активных, потом пассивных движений. Измерения проводятся угломером. Во
фронтальной плоскости измеряют приведение (adduction), отведение (abduction) конечности.
В саггитальной плоскости - сгибание (flections), разгибание (extension). Движения вокруг
продольной оси конечности -ротацию (rotation). Транспортир угломера устанавливают в
плоскости движений, ось угломера должна совпадать с осью движений сустава, один конец
угломера по центру центрального, а второй - дистального сегмента конечности (его внешней
поверхности при сгибании-разгибании, по передней поверхности - отведение, приведение).
Движения в позвоночнике многоосевые и осуществляются путём наклона или поваворота
головы и туловища).
46
Определение силы мышц. Во врачебной практике чаще всего пользуются
субъективним способом. Для этого предлагают больному изо всех сил согнуть, привести или
отвести сегмент конечности, создавая одновременно сопротивление, которое
противодействует этим движениям. Сравнивая силу отдельной мышцы или группы мышц
больной и здоровой конечности можно приблизительно оценить ее силу. Более точно сила
мышц измеряется динамометром.
Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения:
рентгенологические в 2-х проекциях от сустава до сустава. Компьютерная томография, МРТ,
УЗИ, контрастная рентгенография, радионуклидное, електомиография, реовазография,
електротермометрия, термография, артроскопия, биопсия, пункции сустава, лабораторные
исследования.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:
1. Овладеть последовательными приемами клинического обследования ортопедотравматологических больных.
2. Научиться проводить осмотр ортопедо-травматологического больного.
3. Овладеть пальпацией у больных с повреждениями и заболеваниями органов опоры и
движения.
4.
Научиться перкуссии и аускультации при заболеваниях органов опоры и движения.
5. Научиться определять объем активных и пассивных движений в суставах верхних и
нижних конечностей.
6. Учиться определять объем движений разных отделов позвоночника.
7. Научиться измерять длину конечностей и отдельных сегментов.
8. Научиться определять силу отдельных мышц.
9. Знать характеристику отдельных видов походки.
10.Интерпретировать рентгенограммы и данные лабораторных исследований.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫЧЕК, ЗАДАЧА ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Лицевая сторона:
Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и
ХЭС
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
История болезни
( Ф, Им., отчество больного )
Клинический диагноз: основное заболевание
сопутствующее заболевание
осложнение
Начало курации:
Конец курации:
Куратор: ст.________ курса_______ группы
Первая страница:
Общие сведения о больном
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Возраст
1.3. Профессия
1.4. Адрес
1.5. Диагноз учреждения, которое направило больного
1.6. Диагноз, который установлен при поступлении в клинику
1.7. Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения
1.8. Дата поступления
1.9. Дата и название операции
47
1.10. Дата выписки
1.11. Последствия
Вторая страница:
2.
Жалобы больного: (при поступлении и на момент курации в тех больных, которые лечатся в стационаре
больше 10 дней.)
3.
Анамнез болезни (время травмы, обстоятельства, первая помощь, кем надана, сроки доставки в стационар,
иммобилизация, транспорт.)
4.
Анамнез жизни: для ортопедических больных врожденные и наследственные заболевания, болезни
родственников.
5.
Объективное обследование больного:
5.1. Внешний осмотр: общее состояние, сознание, положение больного, кожа, слизистые оболочки,
подкожная клетчатка, лимфоузлы, молочные железы, мышечная система, костная система (суставы)
объём движений в суставах ( за исключением поврежденного сегмента тела )
5.2. Исследование органов дыхания
5.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
5.4. Исследование органов пищеварения
5.5. Исследование моче-половой системы
5.6. Исследование эндокринной системы
5.7. Исследование нервной системы
6.
Status localis
7.
Предварительный диагноз
8.
План обследования
9.
Данные дополнительных исследований (скиаграмма)
10. Клинический диагноз и его обоснование (основное заболевание, супутствующие, осложнения)
11. План лечения. Обоснование показаний и противопоказаний к консервативному лечению - показания и
противопоказания, виды возможных методов лечения, схемы операций. Предоперационная подготовка.
Обезболивание. Профилактика послеоперационных осложнений. Виды иммобилизации после операции.
12. Реабилитационные мероприятия в поздние периоды лечения.
13. Експертно- трудовое заключение ( сроки иммобилизаии, нетрудоспособности, прогноз для жизни, для
работы, для окончательного выздоровления)
14. Дневник.
Дата, пульс, t тела
14.
Данные опроса и обследования больного,
перевязки, манипуляции.
Назначения
В приложении - температурный лист.
Литература, которая использовалась (автор, название работы, источника, издательства, год,стр.)
Дата__________
Подпись________куратора
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5
Тема: Ампутация конечностей. Реабилитация и протезирование
инвалидов с дефектами конечностей.
І. Актуальность проблемы
Ампутацию конечности выполняют при тяжелых травмах конечностей, стойких
посттравматических осложнениях, которые не поддаются лечению (остеомиэлит,
трофические обширные язвы, деформации, гангрены), сосудистых заболеваниях
облитерирующего характера, опухолях, врожденных и приобретенных пороках конечностей,
глубоких ожогах и отморожениях. Современный характер травм (особенно автодорожных и
железнодорожных), которые отличаются значительной зоной травматизации тканей,
загрязнением раны, нарушением общего и местного кровообращения, принуждает хирургов,
не смотря на успехи и достижение медицины в лечении травм, применять ампутацию
конечности. Усовершенствование техники проведения самой операции, предоставление ей
реконструктивно-восстановительных признаков, определение показаний к ампутации,
48
разработка тестов относительно выбора оптимального уровня усечения конечности, а
главное, улучшение качества протезирования с учетом закономерностей и особенностей,
которые присущи живой конечности здорового человека, - все эти вопросы можно отнести к
актуальным проблемам здравоохранения и социального обеспечения.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
Дисциплина
Анатомия
человека
Общая хирургия
Рентгенология
Физиология
Знать
Строение скелета, опорнодвигательный аппарат.
Анатомию сосудов, нервов
конечностей.
Уметь
Определить сегмент усечения
конечности, форму ампутационной
культи, длину, характер и расположение
послеоперационного рубца, оценить
объем движений в соседних суставах.
Определить пульсацию на
периферических артериях,
чувствительность.
План обследования
Выявить клинические признаки пороков
хирургических больных и
и заболеваний ампутационной культи,
последовательность выполнения. оценить состояние кожных покровов,
мышечного аппарата, костного опила.
Характер, вид протезирования, его
функциональность.
Дополнительные
методы Определять рентгенологические
обследования:
признаки формирования костного опила,
рентгенография, МРТ, ЭКГ, сформированность костной замыкающей
реовазография, динамометрия,
пластинки.
УЗ
доплерография, Трактовать инструментальные и
лабораторные исследования.
лабораторные данные.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
27. Трактовать понятия «Ампутация, реампутация, экзартикуляция».
28. Овладеть методиками обследования больных с ампутационными культями
конечностей.
29. Измерять длину ампутационных культей конечностей, объем движений в суставах,
оценивать расположение, характер послеоперационного рубца, состояние
мышечного аппарата и костной культи.
30. Диагностика пороков и заболеваний ампутационных культей конечностей,
обоснование показаний относительно их лечения.
31. Особенности протезирования больных после ампутации конечностей на разных
сегментах, сроки и характер протезирования, виды протезов.
32. Оценка эффективности протезных изделий.
33. Анализ рентгенограмм и лабораторных исследований больных с ампутационными
культями конечностей.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993. – с. 9-67, 178-182.
Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.
Корнілов Н.В. Травматологія і ортопедія – С- П., Гіпократ. 2001.
Трубніков В.Ф. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматологія і ортопедія – М., Медицина, 1983.
Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
1.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
49
2.
3.
4.
Кондрашин Н.И. Руководство по протезированию. - М., Медицина 1988. - с. 542.
Філатов В.И. Справочник по протезированию. - Л.,Медицина. - 1978. – с. 276.
Шевчук В.І., Безсмертний Ю.О. Комплексна реабілітація інвалідів з наслідками травм та
захворюваннями опорно-рухової системи. – Вінниця, 2004. – С. 169-284.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задача № 1
Что такое ампутация?
а) вычленение конечности на уровне сустава
б) усечение конечности
в) отрыв конечности
Задача № 2
Верное ли такое определение - чем длиннее ампутационная культя, тем лучше?
а) да
б) нет
в) нет существенных различий
Задача № 3
Оптимальной для протезирования считают ампутацию выполненную:
а) одномоментным способом
б) двухмоментным способом
в) трехмоментным способом
Задача № 4
В каких случаях ампутацию называют костно-пластической?
а) когда опил кости укрывают кожно-фасциальным лоскутом
б) когда кость перекрывается костным трансплантатом
в) когда опил кости укрывают мышцами
Задача № 5
Спирт-новокаиновую блокаду пересеченного нерва выполняют с целью:
а) устранения болевого синдрома
б) профилактики фантомной боли
в) профилактики развития контрактур
Задача № 6
Глубокая артерия плеча ответвляется от плечевой артерии на уровне:
а) подмышечного участка
б) верхней трети плеча
в) средней трети плеча
г) на уровне локтевой ямки
д) на уровне нижнего края широчайшей мышцы спины
Задача № 7
К коротким ветвям плечевого сплетения относятся все перечисленные нервы, кроме:
а)
переднего, среднего и заднего надключичных, диафрагмального
б)
тыльного нерва лопатки, длинного грудного нерва, подключичного нерва
в)
надлопаточного нерва, переднего грудного
г)
подлопаточного, подмышечного нерва
Задача № 8
К длинным нервам плечевого сплетения относят:
а)
кожно-мышечный, лучевой нервы
б)
локтевой, срединный нервы
в)
кожные нервы плеча и предплечья
г)
все перечисленые
Задача № 9
В мышечно-плечевом канале проходит:
а)
подмышечный нерв, артерия и вена
б)
лучевой нерв, глубокая артерия плеча, вены
в)
срединный нерв, коллатеральная лучевая артерия и вены
50
Задача № 10
Лучевой нерв ответвляется от пучка плечевого сплетения:
а)
заднего
б)
бокового
в)
медиального
г)
заднего и бокового
Задача № 11
Локтевой нерв ответвляется от пучка плечевого сплетения:
а)
медиального
б)
заднего
в)
бокового
Задача № 12
В участке локтевого сустава срединный нерв на уровне внутреннего мыщелка
плечевой кости проходит:
а)
на 0,5-1,0 см медиальнее от плечевой артерии
б)
возле внутреннего края плечевой артерии
в)
на 1,5 см медиальнее от артерии
г)
под плечевой артерией
Задача № 13
Разветвление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на
уровне:
а)
наружного надмыщелка плечевой кости
б)
линии сустава
в)
верно а) и б)
г)
верного ответа нет
Задача № 14
Фасция предплечья образовывает:
а)
переднее, наружное и заднее ложе
б)
переднее, внутреннее и заднее ложе
в)
медиальное, наружное и заднее ложе
г)
латеральное, переднее и заднее ложе
Задача № 15
Глубокое пространство Пирогова:
а)
переходит на кисть на уровне лучезапястного сустава
б)
не переходит на кисть
в)
переходит на кисть на уровне основы пястных костей
г)
переходит на кисть на уровне 1/3 пястных костей
Задача № 16
Дренирование пространства Пирогова осуществляется из доступов:
а)
лучевого
б)
локтевого
в)
лучевого и локтевого
г)
между проекциями лучевой и локтевой костей
Задача № 17
На ладонной поверхности предплечья выделяют:
а)
2 слоя мышц
б)
3 слоя мышц
в)
4 слоя мышц
г)
5 слоев мышц
Задача № 18
На ладонной поверхности предплечья находится:
а)
один сосудисто-нервный пучок
б)
два сосудисто-нервных пучка
в)
три сосудисто-нервных пучка
51
г)
четыре сосудисто-нервных пучка
д)
пять сосудисто-нервных пучков
Задача № 19
В нижней трети предплечья срединный нерв находится между:
а)
глубоким и поверхностным сгибателем пальцев
б)
лучевым сгибателем кисти и длинной мышцей ладони
в)
глубоким сгибателем пальцев и сгибателем большого пальца
г)
локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев
Задача № 20
На тыльной поверхности предплечья выделяют:
а)
2 канала
б)
4 канала
в)
5 каналов
г)
6 каналов
д)
8 каналов
Задача № 21
В каналах тыльной поверхности предплечья находятся:
а)
четыре синовиальных влагалища
б)
шесть синовиальных влагалищ
в)
восемь синовиальных влагалищ
г)
одиннадцать синовиальных влагалищ
Задача № 22
Точка укола иглы при блокаде седалищного нерва определяется следующим образом:
а)
седалищная складка делится пополам
б)
половина расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой
большого вертела
в)
точка пересечения седалищной складки и линии, которая соединяет верхушку
большого вертела с границей кресцово-копчикового соединения
Задача № 23
Распространение гноя из под большой седалищной мышцы в полость малого таза
возможно через:
а)
малое седалищное отверстие
б)
через щель под проксимальной частью сухожилья большой седалищной мышцы
в)
через над- и подгрушевидные отверстия
г)
вдоль седалищного нерва
Задача № 24
Верхняя седалищная артерия ответвляется:
а)
от наружной подвздошной
б)
от запирательной
в)
от внутренней подвздошной
г)
от общей подвздошной
Задача № 25
Малоберцовая артерия отходит:
а)
от передней большеберцовой
б)
от задней большеберцовой
в)
от средней артерии коленного сустава
г)
от подколенной
Задача № 26
Синовиальные влагалища I и V пальцев стопы:
а)
располагаються вдоль всей стопы
б)
заканчиваются на уровне костей предплюсны
в)
заканчиваются на уровне головок плюсневых костей
г)
заканчиваются на уровне средней трети плюсневых костей
Задача № 27
52
В заднем костно-фиброзном футляре голени располагаются:
а)
сгибатели стопы и пальцев с большеберцовым нервом
б)
мышцы, разгибающие стопу и пальцы с глубоким малоберцовым нервом
в)
малоберцовые мышцы с поверхностным малоберцовым нервом
г)
мышца, сгибающая I палец
Задача № 28
Под апоневрозом подошвы располагаются:
а)
2 пространства клетчатки
б)
3 пространства клетчатки
в)
4 пространства клетчатки
г)
5 пространств клетчатки
Задача № 29
В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена расположена по
отношению к бедренной артерии:
а)
кпереди
б)
латеральнее
в)
медиальнее
г)
кзади
Задача № 30
Через большое седалищное отверстие проходит мышца, которая осуществляет
внешнюю ротацию бедра:
а)
подвздошно-поясничная
б)
грушевидная
в)
большая седалищная
г)
малая седалищная
Задача № 31
Седалищный нерв выходит из полости таза через:
а)
надгрушевидное отверстие
б)
подгрушевидное отверстие
в)
запирательное отверстие
Задача № 32
При перевязке бедренной артерии под паховой связкой коллатеральное
кровообращение нижней конечности происходит по анастомозам:
а)
внутренней подвздошной артерии с ветвями внешней подвздошной артерии
б)
запирательной, седалищных, ветвями внутренней подвздошной артерии,
латеральной и медиальной ветвях артерии, окружающих бедро, ветвях глубокой артерии
бедра
в)
поверхностной и глубокой артериях, которые обходят подвздошную кость
Задача № 33
Доступ к бедренной артерии выполняется по линии которая:
а)
соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с латеральным мыщелком
бедра
б)
соединяет середину паховой связки с медиальным мыщелком бедра
в)
соединяет границу внешней трети и средней трети паховой связки с
медиальным мыщелком бедра
Задача № 34
Глубокая артерия бедра ответвляется от бедренной артерии:
а)
на 10-12 см ниже паховой связки
б)
под паховой связкой
в)
на 3-5 см ниже паховой связки
Задача № 35
Доступ к передней большеберцовой артерии в верхней трети голени осуществляется
по проекционной линией:
а)
между головкой малоберцовой кости и внешней лодыжкой
53
б)
между головкой малоберцовой кости и внутренней лодыжкой
в)
от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью
большеберцовой кости до середины расстояния между лодыжками
Задача № 36
В седалищном участке выделяют:
а)
2 слоя мышц
б)
3 слоя мышц
в)
4 слоя мышц
г)
5 слоев мышц
Задача № 37
В бедренном треугольнике располагаются все следующие образования, кроме:
а)
бедренной артерии и вены
б)
ветвей бедренного нерва
в)
глубоких лимфатических узлов
г)
глубокой артерии и вены бедра
Задача № 38
Под определением "ампутация конечности" понимают:
а)
отсечение конечности на протяжении той или другой кости (костей)
б)
отсечение конечности на любом участке пораженного сегмента
в)
отсечение конечности на уровне сустава
г)
верно а) и в)
Задача № 39
Операция отсечения конечности на уровне сустава называется:
а)
ампутацией
б)
экзартикуляцией
в)
первичной хирургической обработкой
г)
костнопластической операцией
д)
фасциопластической операцией
Задача № 40
Первичная ампутация выполняется:
а)
при предоставлении неотложной хирургической помощи
б)
при полном разможении конечности
в)
при полном отрыве и разможении конечности
г)
все ответы верные
д)
верно б) и в)
Задача № 41
Показаниями к первичной ампутации есть все перечисленное, кроме:
а)
отрывов конечностей
б)
глубоких обширных циркулярных термических ожогов конечностей
в)
обширных дефектов кожи и подкожной жировой клетчатки
г)
переломов (открытые, закрытые), осложненных термическими ожогами на фоне
лучевой болезни
д)
раздавливания мягких тканей конечности + отморожение + лучевая болезнь
Задача № 42
Утрата жизнеспособности конечности при повреждении магистрального сосуда без
предоставления квалифицированной помощи возникает в срок:
а)
1-3 час
б)
2-3 час
в)
4-5 час
г)
6-7 час
д)
6-8 час
Задача № 43
Ампутации при отморожениях выполняются:
а)
до появления демаркационной линии
54
б)
при появлении демаркационной линии и мумификации
в)
в первую или вторую неделю
г)
при инфицированных отморожениях по линии демаркации в срок 3-4 недели
д)
верно б) и г)
Задача № 44
При гангрене конечности у лиц преклонного возраста на фоне диабета или
облитерирующего эндоартериита уровни ампутации нужно избирать:
а)
на уровне очага поражения
б)
по демаркационной линии
в)
максимально проксимальнее (у основания конечности)
г)
уровень ампутации определяется только после сканирования системы
микроциркуляции пораженной конечности
д)
ниже демаркационной линии
Задача № 45
При обширных поражениях конечности ампутация выполняется:
а)
по типу первичной хирургической обработки с обязательным и окончательным
укрытием раны
б)
по типу частичной некрэктомии
в)
по типу полной некрэктомии
г)
по типу первичной хирургической обработки раны с иссечением всех
нежизнеспособных тканей, усечение конечности на уровне сохраненных тканей и
компенсированного
кровообращения,
с
обязательным
продолжительным
дренированием раны без ее ушивания
д)
экзартикуляция
Задача № 46
Одномоментный способ пересечения мягких тканей предусматривает:
а)
одинаковую сократимость кожи, поверхностных и глубоких мышц
б)
неодинаковую сократимость кожи, поверхностных и глубоких мышц,
вследствие чего после пересечения мышц образуется конус, который нуждается в
следующем круговом иссечении мышц и перепиливании кости
в)
образование конической культи
г)
нормальную культю, которая в дальнейшем пригодная для протезирования
Задача № 47
К опорным культям относят:
а)
культи верхней трети бедра
б)
культи верхней трети голени
в)
культи средней трети голени
г)
культя нижней трети голени
д)
культи после костнопластической операции по Пирогову в нижней трети голени
Задача № 48
Элементами фасциопластической операции на голени (по С.Ф.Годунову) есть все
перечисленные, кроме:
а)
формирование переднего и заднего кожнофасциального лоскута
б)
сшивание мышц над костным опилом,
передний и задний кожнофасциальные лоскуты не сшиваются
в)
мышцы не сшиваются под костным опилом
г)
передний и задний кожнофасциальные лоскуты сшиваются между собой
Задача № 49
В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготовляют:
а)
постоянные протезы
б)
временные протезы
в)
лечебо-тренировочные протезы
г)
верно а) и б)
д)
верно б) и в)
55
Задача № 50
Дайте определение экспресс-протезированию:
а)
протезирование, которое выполняется сразу после ампутации конечности
б)
протезирование, которое выполняется через 5-7 дней после операции
в)
протезирование, которое выполняется через 1 месяц после операции
Задача № 51
Экспресс-протезирование включает:
а)
создание первичного протеза
б)
изготовление лечебно-тренировочного протеза на операционном столе после
ампутации
в)
создание временного протеза
г)
создание постоянного протеза
Задача № 52
Какие особенности ампутации голени у детей?
а)
культю оставляют длинной
б)
культю оставляют короткой
в)
малоберцовую кость укорачивают на 2-3 см выше
Задача № 53
После ампутации голени культю фиксируют гипсовой лонгетою с целью:
а)
покоя конечности
б)
профилактики сгибающей контрактуры
в)
профилактики кровотечения
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
Ампутацией называют операцию усечения конечности на протяжении ее сегмента.
Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией, или вычленением. Эти
операции нужно считать полноценными средствами хирургической помощи больным.
Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективные или невозможные.
Абсолютные показания к ампутации конечности:
1. Травматические повреждения конечностей - раздавливание сегмента на
значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если
невозможная его реплантация или если отсутствие его не будет чувствительно влиять на
функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.п.).
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни
больного.
3. Острые гнойно-некротические послетравматические процессы (анаэробна
инфекция, сепсис).
4. Тромбоз и эмболия, при невозможности восстановления кровотока и появление
признаков демаркационного омертвения тканей конечности.
5. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности
(эндартериит, сахарный диабет), отморожения, ожогов IV степени.
6. Злокачественные опухоли костей и суставов.
Относительные показания:
1. Продолжительно существующие трофические язвы, которые не поддаются лечению.
2. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают
амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10%
больных на хронический остеомиэлит).
3. Непоправимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации
конечностей (посттравматические, паралитические), если после ампутации, рационального
протезирования функция конечности будет значительно лучшей.
4. Большие дефекты костей, при которых невозможно протезирование фиксационными
аппаратами.
Показания к ампутации должны быть обоснованы и отмеченные в медицинских
документах.
56
Выделяют следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные
(реампутации).
Первичная ампутация, или ампутация по первичным показаниям выполняется в
порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособных частей
конечности. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при предоставлении
неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков
инфекции.
Вторичная ампутация, или ампутация по вторичным показаниям выполняется на
протяжении любого периода лечения при его неэффективности и при развитии осложнений,
которые угрожают жизни больного.
Поздними называют ампутации которые выполняются по поводу обширных
инфицированных
вялогранулирующих
ран, свищей, продолжительного течения
остеомиэлита, угрозе амилоидного перерождения паренхиматозных органов, функционально
несостоятельной конечности с множественными анкилозами в порочном положении после
продолжительного и безуспешного их лечения.
Повторные ампутации, или реампутации, выполняют после неудовлетворительных
результатов прежде проведенных усечений конечностей, формовании порочных культей,
которые препятствуют протезированию, при распространении некроза тканей после
ампутации по поводу гангрены вследствие облитериющих заболеваний сосудов или
прогрессировании анаэробной инфекции.
Основной принцип экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах
здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы сохранение жизни пострадавшего и
обеспечивал благоприятный послеоперационный исход. Экстренную ампутацию нужно
выполнять по возможности дистальнее с целью сохранения длины запланированной
ампутационной культи.
Ампутация конечности состоит из четырех основных моментов: 1) рассечение кожи и
мягких тканей; 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, отсечение нервов; 4)
ушивание раны.
Способы ампутации:
1. Гиетинный — усечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном
уровне. Способ ампутации разработан и применен еще до внедрения наркоза, характеризуется
нагноением и продолжительным заживлением раны с формированием резко конической
культи за счет сокращения мышц и выступания костного опила. Эти ампутационные культи
нуждаются в повторном хирургическом лечении - реампутации. Ныне этот способ ампутации
не применяется.
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гільйотинного тем, что при нем
удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ
ампутации по Н.И. Пирогову (пересечение кожи и фасций на одном уровне, мышц - выше, а
кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец формируется подвижным, но
большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев
непригодные для протезирования.
3. Лоскутный способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего.
Среди его преимуществ: разрез кожи с учетом расположения послеоперационного рубца и
предупреждение его травмирования при пользовании протезом, формирование умеренно
конической ампутационной культи с оптимальным натяжением мягких тканей, укрытие
костного опила, первичное заживление раны. Оптимальным считается такое формирование,
которое разрешает достичь положения рубца по задней поверхности на культе голени и бедра
или на тыльной на культях плеча и предплечья.
Различают закрытый и открытый лоскутный способ ампутации. Закрытый способ
используется при плановых операциях, отсутствия угрозы нагноения, предусматривает
ушивание раны после операции. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет
угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, которые придают
культе нормальную форму.
57
Открытый лоскутный способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть
угроза развития инфекции и при гнойно-воспалительных процессах. После ампутации раны
не зашивают или сближают лоскуты лишь одиночными наводящими швами. Через 7-10 дней
накладывают повторные швы.
4. Фасциомиопластическая ампутация выполняется с целью перекрытия опила кости и
сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Чаще всего используется
ампутация (по Календеру) на бедре. Такой вид ампутации дает возможность своевременно
протезировать больного и восстановить его трудоспособность.
При плановых ампутациях по поводу облитериющего эндартериита, врожденных или
приобретенных деформациях, онкологических заболеваниях, длительно существующих
трофических язвах, резистентных к лечению, хроническом остеомиэлите применяют
миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутациях. По этому
способу пересеченные мышцы антагонисты ушивают над опилом кости. Это значительно
улучшает функциональную способность культи, улучшает в ней кровообращение.
Миопластическая ампутация или реампутация создает дистальным отделам пересеченных
мышц точки прикрепления.
5. Костно-пластические и периостопластические способы ампутации. Среди костнопластических операций наиболее распространенными есть ампутация по Пирогову
(перекрытие среза большеберцовой кости пяточной костью), Гритти-Шимановскому
(перекрытие костной культи бедра надколенником), Сабанееву (перекрытие культи бедра
пластинкой с бугристости большеберцовой кости). С целью обеспечения полноценной
функции коленного сустава и уменьшения энергозатрат при пользовании протезом ампутации
голени выполняются даже на уровне верхней четверти. В связи с анатомо-функциональными
особенностями голени разработаны разные модификации костнопластических операций, с
помощью которых достигается увеличения опорной поверхности, стабилизации берцовых
костей, создаются лучшие условия для последующей мышечной пластики. Оптимальным
уровнем формирования полноценной культи голени для эффективного протезирования есть
средняя треть.
Существующие способы и модификации костнопластических операций целесообразно
объединить в 4 группы, соответственно следующей классификации:
1. Перекрытие опилов костно-надкостним трансплантатом одной или обеих берцовых костей.
2. Соединение и перекрытие опилов берцовых костей ауто- или аллотрансплантатом.
3.
Соединение
берцовых
костей
костно-надкостним
аутотрансплантатом
и
аллотрансплантатом.
4. Соединение берцовых костей свободным аутотрансплантатом и аллотрансплантатом.
6. Реампутация (повторная ампутация) проводится, если есть: 1) прогрессирование
основного процесса (инфекции, гангрены); 2) потребность сформировать культю, пригодную
для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации; 3) болезни
и пороки культи, которые делают невозможным протезирование.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым лоскутным способом. Во всех
случаях реампутация должна быть заключительной операцией для больного. С этой целью,
нужно надлежащим образом оценить местное патологическое состояние культи, подготовить
ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные
осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Техника операции. Ампутацию осуществляют под общей или перидуральной
анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но лишь в тех случаях,
если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов
кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с гемостазом.
Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Магистральную артерию
перевязывают двумя лигатурами с прошиванием последней. После обескровления
перевязывают магистральную вену. Мышечные артерии прошивают кетгутом.
Поверхностные мышцы пересекают выше лоскута кожи, а глубокие - еще выше.
58
Ствол нерва выделяют, периневрально обезболивают 2 % раствором новокаина,
пережимают зажимом и пересекают нерв одним движением острой бритвой, предотвращая
его разволокнение. Культю нерва изолируют от места усечения мышц и возможной гематомы
в фасциальном ложе. Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее распатором в
дистальном направлении. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см
ниже пересечения надкостницы.
При ампутации в пределах голени нужно также обработать острый передний край
большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если
ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и лоскуты кожи
сшивают между собой послойно, а рану дренируют. После ампутации накладывают гипсовую
лонгету для иммобилизации конечности с целью предупреждения натяжения кожи и
формирования контрактур.
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически
более простая и менее кровоточивая, поскольку пересекаются лишь фиброзные мягкие ткани
и не повреждается кость, а также есть меньшая угроза возникновения остеомиэлита при
нагноении раны.
Исключение представляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно
тазобедреного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают
возможности для полноценного протезирования. Для протезирования непригодные и культи
после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставленный сегмент
конечности становится длинным за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это,
нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедреного, коленного, голеностопного
и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию из расчета на полноценное
протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где
протезирование не нужное или не влияет на функцию конечности или есть только
косметическим. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца
кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей. Во время проведения ампутации у детей нужно
учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что
в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину
сохранится, хотя в меньшей мере, поскольку степень нагрузки конечности в протезе меньшая.
Поэтому в случае потребности ампутации дистального конца бедра желательно, по
возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном
суставе или усечении бедренной кости ниже его.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается.
Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра
укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда
выбирают между ампутацией
нижней
трети и
экзартикуляциєй, нужно отдавать
предпочтение вычленению голени в коленном суставе.
В случае потребности ампутации голени в пределах верхнего ее конца нужно также, по
возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ
большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя
удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного
сегмента вследствие разной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость
растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая - быстрее, чем локтевая. Вследствие этого
возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10- 12-летнем
возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в
более младшем возрасте - на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, которая приводит
со временем к конусообразной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей
во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное
количество мышц.
Последовательность периодов формирования ампутационной культи
59
Своевременность и эффективность реабилитации больных с ампутационными
дефектами конечностей зависит от последовательности и полноценности мероприятий трех
основных направлений - восстановительного лечения, протезирования и социально-трудовой
реадаптации, которые в комплексе составляют единую систему медико-социальной
реабилитации, которая объединяет пять периодов.
На протяжении первого периода осуществляется дооперационная подготовка,
обосновываются показания для выполнения ампутации, принимаются решение о ее уровне и
методе операции. После ампутации конечности необходимо провести комплекс мероприятий
по предотвращению осложнений. Рядом с медикаментозной терапией через 2-3 дня
соответственно фазам формирования культи нужно использовать физметоды лечения, ЛФК,
массаж, согласно представленной схеме:
Физметоды лечение
Сроки начала и курс
лечения после операции
Лечебная физкультура
Электрическое
поле, УВЧ
на 2-3 день ( 8-10
процедур)
Лечебная физкультура по программе І периода.
Дыхательные упражнения, общего укрепления.
Ультрафиолетовое
облучение
на 6-8 день ( 8-12
процедур)
Специальные упражнения для сохраненной конечности,
статические упражнения для мышц культи.
Электрофорез
новокаина
на 12-12 день ( 10-10
процедур)
Лечебная физкультура по программе II периода.
Гигиеничная гимнастика.
Диадинамические
токи Бернара
на 15-15 день ( 6-6
процедур)
Массаж сохраненной конечности и культи.
Ток СВЧ
на 20-20 день ( 5-5
процедур)
Упражнения на укрепление мышц культи и
сохраненной конечности.
Парафиновые
аппликации
на 25-25 день ( 10-10
процедур)
Упражнения на силу и координацию движений.
После последовательного использования комплекса физметодов, ЛФК и массажа у
подавляющего большинства больных уже через 3-4 недели культя является подготовленной к
первично-тренировочному протезированию.
Во второй период усилия направлены на активное формирование выносливой культи
с широким использованием физметодив лечения. Ведущее место в этом периоде занимает
электромиостимуляция сохраненных мышц культи, которая оказывает содействие их
укреплению, улучшению кровообращения и предупреждению контрактур.
Во втором периоде больного учат выполнению фантомно-импульсной гимнастике,
частичного сопротивления на конец культи. Особое внимание в этот период уделяют
психоадаптации, определению возможностей профессиональной реадаптации. Средний срок
первого и второго периода до двух месяцев, на протяжении которых больной находится в
травматологическом или хирургическом отделении больницы, где осуществляется подготовка
к протезированию, формирование полноценной культи. Подготовка к постоянному
протезированию завершается в третьем периоде реабилитации, когда заканчивается
формирование относительно стабильной культи и изготовляется лечебно-тренировочный
протез. При этом наиболее целесообразно, чтобы лечебно-тренировочный протез по своей
конструкции приближался к постоянному.
При рациональном лечебно-тренировочном протезировании через 1,5-3 месяца
осуществляется первичное постоянное протезирование и больной на протезе может быть
выписан домой до окончательной стабилизации размеров культи. В этот период решается
вопрос бытовой и социальной реабилитации, а для лиц трудоспособного возраста профессиональной ориентации и трудоустройства.
На протяжении четвертого периода (от 3 до 6 месяцев) достигается относительная
стабилизация объема культи и изготовляется первичный постоянный протез, освоение
60
которого целесообразно проводить в условиях стационара протезно-ортопедического
предприятия. От полноценности постоянного протезирования зависят функциональные
возможности инвалидов, их трудоспособность.
Необходимо обеспечить не только освоение правильных привычек хождения, а и дать
полную информацию об уходе за культей и протезом.
В завершающем, пятом периоде реабилитации, закрепляется определенный стереотип
походки на протезе, завершается бытовая адаптация, расширяются возможности трудовых
процессов. Все мероприятия этого периода должны быть направленные на предупреждения
поражений, связанных с отсутствием конечности, на своевременное оздоровление,
обеспечение полноценного протезирования.
Для определения обоснованого диагноза относительно состояния культи
целесообразно пользоваться следующей классификацией с проявлением клинических
признаков:
І. а. Трофическая язва. б. Гиперкератоз. в. Дерматит, экзема. г. Злокачественное
перерождение трофической язвы.
II. Болевой синдром.
а. Локальная боль культи, гиперестезия, неврит. б. Болевые невромы. в. Фантомные боли,
каузалгии.
III. Воспалительные процессы.
а. Флебит. б. Пиодермия. в. Инфильтрат. г. Абсцесс. д. Фурункулез. е. Флегмона. ж.
Лигатурный свищ. з. Остеомиэлит.
IV. Анатомические дефекты.
а. Рубцы спаяны с подлежащими тканями, келоидные осложнения б. Избыток мягких тканей,
булавовидность. в. Резко коническая форма г. Выступающий конец берцовых костей. д.
Очень короткая культя е. Чрезмерно длинная. ж. Латеральное отклонение малоберцовой
кости. з. Остеофиты. к. Вальгусная позиция культи. л. Контрактура, сгибательная в
тазобедреном или коленном суставе. г. Ограничение движений в суставах, анкилоз. н.
Нестабильность в коленном суставе, рекурвация.
ІV. Трофические нарушения.
а. Незаживающая рана. б. Мацерация, экскориация, пролежни.
Проводится оценка:
 состояния опорно-двигательного аппарата - сохраненной конечности, больших
суставов и позвоночника (заключения ортопеда-травматолога, хирурга, рентгенолога).
 качество протезирования - конструкция протеза, особенности приемной гильзы,
распределение нагрузки на культю, использование частичной опоры на ее торцовую
поверхность.
 состояние социально-трудовой реадаптации - возможность возвращения к предыдущей
профессии или перепрофилированию, освоению новой, работа в обычных условиях
или приспособленных, надомная работа, условия проживания, обеспеченность
средствами передвижения и прочее.
На основании данных комплексного обследования в поликлинике разрабатывается план
дальнейшей реабилитации с учетом рекомендаций медико-социальной экспертной комиссии.
Для обоснования этого плана предлагается руководствоваться состоянием адаптационоприспособительных изменений и дегенеративно-дистрофических поражений культи, суставов
и позвоночника, беря во внимании три степени компенсации: компенсации утраченных
функций, нарушение (снижение) компенсации и ее срыв.
В зависимости от степени компенсации предлагается три основных комплекса
реабилитационных мероприятий:
I.Компенсация утраченной функции.
1. Ежегодный профилактический осмотр.
2. Оздоровление дважды на год (амбулаторное, в санаторно-курортных условиях).
3. Регулированный режим работы (предотвращение перегрузок).
4. Рациональное протезирование.
5. Приспособленные условия быта и работы
61
II. Нарушение компенсации.
1. Диспансерный осмотр 2-3 раза на год.
2. Оздоровление - 2-4 раза (амбулаторное, в стационаре, в санаторно-курортных условиях).
3. Уменьшение режима нагрузки.
4. Коррекция протезирования, ходить с палочкой (на костылях).
5. Переход на легкую работу.
III. Срыв компенсации.
1. Диспансерный осмотр 4-5 раз на год.
2. Стационарное лечение с комплексным курсом дедистрофической и противоболевой
терапии, последующим санаторно-курортным оздоровлением.
3. Исключение физической работы, разгрузку суставов, ходить на костылях, посильная работа
в домашних условиях.
Важным условием предупреждения трофических нарушений культи есть обеспечение
частичного сопротивления на ее подошвенную поверхность (контактность), что достигается
использованием опорных подушечек и других материалов. Регулированный режим хождения
на протезе, систематическое оздоровление, приспособленные условия работы, быта
оказывают содействие предотвращению нарушений и срыва компенсации, сохранению
здоровья и трудоспособности инвалидов.
Протезирование на операционном столе
Экспресс-протезирование - метод раннего протезирования, который проо\водится на
операционном столе сразу после выполненной ампутации (О.О. Корж, В.А. Бердников).
Экспрессы-протезирования используют преимущественно при выполнении плановых
операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, следствия травм и т.п.).
Преимущества экспресса-протезирования: 1) больной в первые дни после операции
может вставать из кровати и ходить, дозировано нагружая концовку; 2) при нагруженные
конечности производится ощущение опоры, формируется стереотип походки, упреждается
развитие контрактур; 3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, который
оказывает содействие быстрой адаптации культи к первичному постоянному
протезированию; 4) быстрая психологическая адаптация к новому состоянию.
После классически выполненной міопластичної ампутации рану дренируют на 1-2
сутки длинными ПВХ трубкой, которую выводят за границы протеза. Сверх асептической
повязки натаскают стерильный чулок, а потом накладывают протез из куксотримачем,
который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный протез^-протезэкспресс-протез для бедра и голени изготовляют на протезном заводе. Он имеет суставные
узлы и телескопическую трубку, которая дает возможность индивидуально регулировать
длину протеза согласно здоровому сегменту конечности.
После снятия швов куксотримач из пластика заменяют гипсовым куксотримачем с
мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение,
оказывает содействие уменьшению отека, ускоряет формирование культи. При
использовании лікувально-тренувального протезу культя становится пригодной для
постоянного протезирования через 1-1,5 міс.
Протезирование
Протезирования считают основным мероприятием в медицинской реабилитации
инвалидов после ампутации конечностей. Все больные после ампутации должны быть
протезовані. Время с момента ампутации к постоянному протезированию используют для
лечения больного и подготовки культи к протезированию. Культя должна быть не болевой,
кое-что конической формы, с подвижным и несращенным с подчиненными тканями рубцом, с
нормальным объемом движений в близлежащем суставе.
Временными протипоказами к протезированию есть: воспалительные процессы
культи, незалеченные раны, трофические разлады, резко болевая и отекшая культя,
контрактуры. После заживления операционной раны и укрепление рубца больному
изготовляют индивидуальный учбово-тренувальний протез. Его конструкция разрешает
больному адаптироваться к протезу, приобрести соответствующие привычки для
восстановления опоры и функций конечности, укрепить силу мышц и компенсаторно
62
приспособить их к новым условиям ходьбы. Больной проходит целый курс обучения - как
пользоваться протезом, уход за культей и т.п..
Куксоприймачі учбово-тренувальних протезов заменяют по мере инволюции культи к
ее стабильному состоянию и постоянному протезированию. Постоянные протезы
изготовляют индивидуально в зависимости от уровня ампутации, формы культи и т.п..
Для верхней конечности выпускают косметические и функциональные (біотонічні)
протезы, которые работают на основе механической тяги за пальцы кисти протезу в
зависимости от движений в локтевом суставе. Для кисти применяют специальные
приспособления Кононова — держатели, фиксаторы инструментов и т.п.. При изготовлении
протезов для нижней конечности используют гильзы-куксоприймачі из металла, напиленого
пластмассой, кожи и дерева; применяют армированный поліетилен, марлеполіамідний лак и
унифицированы узлы (Харьковского НДІП), 16-Ф (Московского научно-исследовательского
института протезирования и протезостроение) и др. Стопу протеза изготовляют из резины,
пенополиуретана и т.п.. Протезы для бедра имеют коленные и косточковые шарниры, а для
голени - косточковые. Существуют функциональные стопы с ротационными движениями.
Биоэлектрическое протезирование состоит в использовании біопотенціалів
сохраненных активных мышц культи. Биотоки, которые возникают во время сокращения
мышц - сгибателей и розгиначів культи инвалида, используют в протезе для управления
внешним источником энергии (электробатареи, аккумулятора), который обеспечивает
механическое изгибание и разгибания пальцев протеза. Интенсивность улавливания этими
пальцами зависит от степени сокращения соответствующих мышц культи.
Биопротез
состоит из кисти, в которой размещено електромоторчик с
соответствующими рычагами для пальцев, гильзы куксоприймача, датчиков для снятия
биотоков, усиливающего блока (в протезе) и аккумулятора, фиксированного на поясе или во
внутреннем кармане одежды. Конструкция протеза настолько совершенная, что дает
возможность не только сгибать и разгибать пальцы протеза, а и осуществлять ротацию
предплечья.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
Обследованию инвалида должно предшествовать опрашивание - сбор анамнеза.
Внимательно собранный анамнез дает возможность выяснить причину и давность ампутации,
ход послеоперационного периода, осложнение, повторные вмешательства, сроки первичного
и характер постоянного протезирования. При повторном протезировании проводится оценка
протезу, способ передвижения с помощью протеза, продолжительность походки и
пребывание в протезе, трудоустройство инвалида. При обследованные больных с
ампутационными дефектами верхних конечностей устанавливается, в какой мере протез
компенсирует утраченные функции, удовлетворяет инвалида за функциональными и
эстетичными свойствами. Обязательно учитывается загально соматическое состояние
больного, проводится оценка сердечно-сосудистой и эндокринной систем, определяется
компенсация опорно-рухового аппарата.
Обследование инвалидов, которые перенесли ампутации верхних или нижних
конечностей, имеет за цель:
 установить, или отсутствуют протипокази к протезированию, а при необходимости
предыдущего консервативного или хирургического лечения рекомендовать
дальнейшие лечебные мероприятия;
 определить конструкцию протеза в соответствии с общим состоянием и
индивидуальными особенностями и профессиональными данными инвалида.
Объективное обследование больного включает: осмотр, пальпацию, определение
амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силы мышц; измерение длины и
окружности сегментов конечностей.
Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть беглый или грунтовний. Во
время беглого осмотра определяют общее состояние больного, способ передвижения,
положение туловища и конечностей во время походки и в покое, выраженные деформации,
63
вид и характер протезирования, положение протезу при статической и динамической
нагрузке.
Грунтовний осмотр проводится тогда, когда больной полностью раздетый. Некогда не
следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль которой жалуется
больной. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже
незначительное отклонение от нормы.
Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, постава,
ось конечностей, и их нарушений.
По форме выделяют ампутационные культи цилиндрические, конические (умеренно
конические), булавоподібні. Культи цилиндрической формы имеют равную окружность по
всей длине культи и сформированные на уровне верхней трети голени. Коническая форма
культей наблюдается после ампутаций в детском возрасте. Булавоподібність культи может
быть обусловленная продолжительным отеком конца культи или формироваться после
ампутации за Пироговым или вычленение в коленном суставе.
Расположение, форма и характер послеоперационного рубца зависит от способа
ампутации и заживление раны. После фасціопластичних ампутаций со следующим
заживлением раны первичным натяжением формируются линейные подвижные рубцы.
Продолжительное нагноение, обширні раньові поверхности приводят к образованию
неподвижных, вадних, підпаєних рубцов. Рубцы в участке посадочного кольца протезу или на
конце культи могут быть препятствием для протезирования.
При обследовании повторно протезуємих инвалидов после ампутации бедра нередко
встречаются мягкие валики над посадочным кольцом. Причина их возникновения отсутствие посадки на седалищный бугор. Необходимо изучать зоны потертостей, намінів,
травмоїдів, поскольку они являются признаками неадекватного протезирования.
Пальпация: выполняют подушечкой одного, или три^-трех-три-троих-двух-трех
пальцев, одной или двумя руками (бімануально). Пальпаторно определяют тургор,
эластичность и температуру кожи культи, тонус мягких тканей, их способность к
сокращению, состояние костного опилу и характер его перекрытия. Определяется участок
или точка максимальной болючості. Состояние костной культи оценивается при
сопоставлении данных клинического и рентгенологического обследований. При пальпации
нужно обращать внимание на неровности костного опилу, обостренные выступления. После
ампутации голени иногда палькується выступающий гребень великогомілкової кости или
низкое усечение малогомілкової кости по отношению к великогомілкової.
Определение объема и амплитуды движений в суставах. Сначала устанавливается
амплитуда активных, потом пассивных движений. Измерения проводится угломером. В
фронтальной плоскости измеряют приведение (adduction), отвод (abduction) конечности. В
сагітальній плоскости - изгибание (flections), разгибание (extension). Движения вокруг
продольной оси конечности-ротацию (rotation). Транспортир угломера устанавливают в
плоскости движений, ось угломера должна совпадать с осью движений сустава, один конец
угломера по центру центрального, а второй - дистального сегмента конечности (его внешней
поверхности при изгибании-разгибании, по передней поверхности - отвод, приведение).
Измерение длины конечностей: проводят с помощью сантиметровой ленты в
лежачем положении больного. Конечности располагают симметрично при правильном
положении туловища: линия надплеч, и линия, которая соединяет передние верхние ости
клубових костей должны быть перпендикулярными к средней вехе туловища.
Длина верхней конечности измеряется от надплечового отростка лопатки к дистальной
фаланге 3 пальца кисти. Анатомическую длину кінівки измеряют посегментно. Плечо - от
большого бугорка к внешнему надвиростка. Предплечье - от верхушки локтевого отростка к
шиловидного отростку локтевой кости.
Длина нижней конечности вимірююється от передней верхней ости клубової кости к
верхушке медиальной косточки. Бедро - от большого вертлюга к внутренней щели коленного
сустава. Голень - от внутренней щели коленного сустава к верхушке медиальной косточки.
Суммарное укорочение нижней конечности нужно измерять стоя, подставляя под стопу
64
укороченной конечности дощечку, пока не устранится перенес таза. Для этого нужно иметь
дощечки-подставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.
Измерение окружности сегментов конечностей: сравнительное измерение
сантиментровою лентой на одинакових сегментах конечностей, на симметричных уровнях
обнаруживает степень атрофии мязів, наличие отека, и т.п.. При длинных культях голени
измерения проводится на трех уровнях, при культях средней трети - на двух уровнях и
короткие - на одном. Степень атрофии определяется по разности окружности здоровой и
усеченной конечности на одном уровне.
Состояние нервно-психической системы инвалида проводится вместе с психологом
и неврологм. Путем опрашивания устанавливается наличие фантомных ощущений или боли,
их характер, продолжительность, связь с пользованием протезом .При пальпации культи
определяются болевые зоны, невромы, которые размещаются поверхностно или підпаєні к
рубцьової ткани. Спаянные с рубцами или мышцами невромы могут служить источником
болей, которые усиливаются при ходе на протезе.
Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения:
рентгенологические в 2-х проекциях с обязательным увлечением сопредельного суставу,
реовазографія, полярография, електротермометрія, термография, МРТ, УЗ доплерографія
сосудов, радіонуклідне, електонейроміографія, биопсия, лабораторные исследования.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:
9. Овладеть последовательными приемами клинического обследования больных с
ампутационными культями конечностей.
10. Научиться измерять длину ампутационных культей конечностей, объем движений в
суставах, оценивать расположение, характер послеоперационного рубца, состояние
мышечного аппарата.
11. Проводить клиник-рентгенологическую оценку состояния костной культи.
12. Диагностировать недостатка и заболевание ампутационных культей конечностей,
обосновываться показания к лечению.
13. Обосновываться показания и протипокази к протезированию, определять
эффективность протезных изделий.
14.Учиться правильно трактовать рентгенограммы и данные лабораторных
исследований.
VІІ. СИСТЕМА ПРИВЫЧЕК, ЗАДАЧА ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача №1
Больной поступил в операционную через 30 минут после травмы с диагнозом
травматический отрыв нижней конечности на уровне нижней трети бедра. На месте
приключения наложенный жгут на верхнюю треть бедра. АО 65-60 мм.рт.ст. Наиболее
рационально в этом случае нужно начать?
Задача №2
Клиническими признаками нежиттездатних тканей при первичной хирургической
обработке будут все перечисленные, кроме
а)
изменение окраски
б)
отсутствие кровотечения
в)
отсутствие эластичности
г)
нарушение сократительности
д)
запах, підвищенна кровоточивість при ранении
Задача №3
Наложение жгута при кровотечении из ран нуждается в выполнении всех перечисленных
манипуляций, кроме
а)
жгут накладується максимально ближе к ране, проксимальніше от нее
б)
жгут накладывается у основы конечности на мягкую подкладку
в)
жгут накладывается и затягивает к прекращению периферического пульса и
остановки кровотечения
65
г)
жгут можно накладывать на одежду и на мягкую подкладку
д)
к жгуту обов 'язково приколюється бірка с указанием времени наложения в
минутах
Задача №4
Ребенку 5 лет, которая пострадала в автокатастрофе, выполненная ампутация левого
плеча в нижней трети. Протезирования не проводилось. Через 2 года, при диспансерном
обследовании, выявлено: культя плеча имеет коническую форму, под кожей пальпується
мучительный торец костного опилу.
Определите причины развития ошибочной культи и болевого синдрома.
Задача №5
Рабочему 47 лет. При разгрузке железобетонных балок на правую ногу упало бремя
весом 400 кг. Через 2 часа после травмы проведенная ампутация ноги на уровне верхней
трети голени. Запитание раны состоялось первичным натягиванием, но через наличие
болевого синдрома культи иммобилизация задней гипсовой шиной продлевалась на
протяжении 6 недель в положении изгибания коленного сустава под углом 150 градусов.
Укажите тактику дальнейшего лечения больного. Какими средствами можно отстранить
сгибающую контрактуру коленного сустава?
Задача №6
Рабочему (37 лет), что пострадал в железнодорожной катастрофе, была выполнена
ампутация левого бедра в нижней трети с закрытием костного опилу надкостницам. Рана
зажила первичным натяжением.
Какие мероприятия необходимо осуществить для подготовки культи к протезированию?
Через сколько времени можно его протезировать и какой вид протезу будете рекомендовать?
Задача №7
У тракториста (27 лет) во время полевых работ, вследствие травмы случился открытый
перелом костей голени, в средней трети развила газовая гангрена. Консервативное лечение
оказалось неэффективным. Консіліум врачей рекомендовал осуществить ампутацию.
Укажите уровень и средство ампутации и обгрунтуйте его.
Задача №8
Больной обратился на протезно-ортопедическое предприятие через 6 месяцев после
ампутации левой стопы на уровне суставу Шопара. В связи с формированием вадного
еквінусного положение культи левой стопы протезирование противопоказано. Больному
рекомендовано хирургическое лечение. Обоснуйте причины развития еквінусної установки
культи стопы, определите объем хирургического лечения.
Задача №9
На второй день после ампутации правой голени на уровне верхней трети, выполненной
по поводу облітеруючого ендартеріїту, больной отметил нарастающий острый розпираючий
боль в культе, прогрессирующий отек мягких тканей, похолодание культи. При осмотре кожа
бледно-синюшной окраски, холодная на прикосновенье, мягкое отек мягких тканей,
пульсация на бедренной снижена, на подколенной - не определяется. Установите
предыдущий диагноз, составьте план обследования.
Задача №10
При осмотре ампутационной культи левой голени, сформированной на равные верхнейсредней трети, отмечается розга ее булавоподібність, которая значительно затрудняет
протезирование. Воспалительных изменений со стороны тканей ампутационной культи нет.
Укажите причины формирования булавоподібної формы ампутационной культи.
Задача №11
Больному сразу после ампутации левого бедра на уровне средняя треть закреплена на
культю лікувально-тренувальний протез. Назовите вид протезирования.
Задача №12
После ампутации правой голени больному проведенная фиксация конечности
гипсовой лонгетою. С какой целью проводится иммобилизация конечности.
Задача №13
66
Находясь на холоде больной получил отморожение переднего отдела правой стопы. В
ЦРЛ по месту проживания проведенная первичная хирургическая обработка- операция
Гаранжо. На котором равные стопы проведены вичленування.
Задача №14
При перевозке груза больной получил розчавлення переднего отдела левой стопы. В
больнице скорой помощи проведенная первичная хирургическая обработка- операция
Шарпа. На котором равные стопы проведенная ампутация.
Задача №15
Больному проведено вичленування правой стопы на уровне суставу Лісфранка. На каком
уровне проведено вичленування стопы.
Задача №16
Больной получил электрический ожог обеих кистей. После многочисленных
некректомій, в плановом порядке сформированы ампутационные культи на уровне
дистальных отделов предплечий. Какой вид реконструктивного хирургического лечения вы
предложите больному.
Задача №17
Вследствие железнодорожной травмы больной получил травматический отрыв правой
голени на уровне средней трети. Сформирована ампутационная культя голени на уровне
верхней трети. Протезований в срок 3 месяца. Через 2,5 месяца после протезирования
отметила нарастающая боль, онемение по внешней поверхности культи голени, нестойкость
при пользовании протезом, контурування и отклонение остатка малогомілкової кости наружу.
Установите предыдущий диагноз, обоснуйте лечение.
Задача №18
Ребенок 7 лет вследствие ДТП получила розчавлення левой стопы и нижней трети
голени. В хирургическом отделении проведенная міопластична ампутация левой голени с
пересечением берцовых костей в одной плоскости на уровне средней трети. Какая ошибка
допущена во время операции.
Задача №19
После выписки из стационара на 14 день больной отметил формирование раны с
воздержанным серозно-геморагічним відділяємим в участке послеоперационного рубца.
Установите диагноз, назначьте лечение.
Задача №20
В какой период нужно проводить первичное протезирование?
Задача №21
Назовите отличия раннего протезирования и экспресс-протезирование?
Задача №22
Пересчитайте разновидности кістковопластичних операций на нижней концовке.
Задача №23
Охарактеризуйте такие понятия как міодез и міопластика.
Задача №24
Больной через 4 месяца после ампутации госпитализированный в реабилитационное
отделение с диагнозом: Непротезована ампутационная культя правого бедра на уровне
верхней трети со згинально-приводной контрактурой в кульшовому суставе под углом 155
гр., стойким воздержанным болевым синдромом. Облітеруючий атеросклероз, хроническая
артериальная недостаточность ІІІ ст. Обоснуйте дальнейшие реабилитационные мероприятия.
Задача №25
В каких случаях ампутация называется кістково-пластичною?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6
67
Тема: Лечение травматологических и ортопедических больных в
амбулаторных условиях.
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Амбулаторно-поликлиническая служба - массовый вид медпомощи. Именно в
поликлинику первично обращаются пациенты и более как 96 % стационарных больных
завершают лечение в поликлинике. В амбулаторно-поликлинических условиях проводится
профилактика и диспансерная работа с населением.
Повышение роли и значение амбулаторно-поликлинической помощи населению может
быть в условиях высокой организации, квалификации врачей и вспомогательного персонала,
поскольку необходимо своевременно обеспечить раннее выявление и лечение ортопедотравматологических больных на современном уровне медицинской науки, проводить
диспансеризацию, профилактику ортопедических заболеваний и травматизма. Поэтому
особое значение в подготовке будущих врачей предоставляется практическим занятиям
«Лечение травматологических и ортопедических больных в амбулаторных условиях», на
которых студенты должны овладеть особенностями работы врача ортопеда-травматолога в
амбулаторно-поликнических условиях.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия
Строение скелета, опорноОпределять костные выступы.
человека
двигательный аппарат.
Соотношения суставных концов.
Анатомию сосудов, нервов.
Пульсацию на периферических
артериях, чувствительность.
Общая хирургия
План обследования
Выявлять клинические признаки
хирургических больных и
перелома, вывиха, воспаления. Оценить
последовательность
тяжесть травмы.
выполнения.
Рентгенология
Физиология
Дополнительные методы
обследования
(рентгенологический, МРТ,
УЗИ,
електрофизиологические,
артроскопические,
лабораторные).
Определять рентгенологические
признаки перелома, вывиха,
деструктивные изменения костей.
Трактовать лабораторные данные.
Социальная
медицина
Устанавливать вид
травматизма, определять
продолжительность временной
нетрудоспособности, знать
требования относительно
оформления листка временной
нетрудоспособности.
Структуру, функции и задачи
ВКК и МСЭК.
Заполнять амбулаторную карточку
больного, проводить диспансерный
учет, заполнять сопроводительную
документацию для прохождения
МСЭК.
ІІІ. Цель занятия
1. Определить контингент ортопедо-травматологических больных, которые подлежат
амбулаторно-поликлиническому лечению и диспансеризации.
2. Знать объем врачебной помощи ортопедо-травматологическим больным в амбулаторнополиклинических условиях.
3.Ознакомиться с оборудованием кабинетов врача ортопеда-травматолога в амбулаторнополиклинических условиях.
68
4. Уметь вести амбулаторно-поликлиническую документацию и отчетность.
5. Овладеть особенностями диагностики и лечения травматологических больных в
амбулаторно-поликлинических условиях.
7. Ознакомиться с вопросами временной и постоянной нетрудоспособности ортопедотравматологических больных.
ІV. Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1 Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1993. – с. 9-67, 178-182.
2.
3.
4.
5.
6.
Скляренко Є.Т. Травматологія і ортпедія - К., Здоров'я. 2005.
Корнілов Н.В. Травматологія і ортопедія – С- П., Гіпократ. 2001.
Трубніков В.Ф. Травматологія і ортопедія – К., Вища школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматологія і ортопедія – М., Медицина, 1983.
Методичні розробки кафедри. Вінниця. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
1.
2.
3.
4.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
Кондрашин Н.И. Руководство по протезированию. - М., Медицина 1988. - с. 542.
Філатов В.И. Справочник по протезированию. - Л.,Медицина. - 1978. – с. 276.
Шевчук В.І., Безсмертний Ю.О. Комплексна реабілітація інвалідів з наслідками травм та
захворюваннями опорно-рухової системи. – Вінниця, 2004. – С. 169-284.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задача № 1
Территориальное медицинское объединение (ТМО) создается при численности населения:
а) до 50 000
б) от 50 000 до 100 000
в) от 100 000 до 300 000
г) от 300 000 до 500 000
д) 1 000 000
Задача № 2
Работа по экспертизе временной нетрудоспособности в поликлинике фиксируется во всех
следующих документах, кроме:
а) амбулаторной карты больного
б) журнала ВКК
в) статистического талона
г) журнала регистрации листков временной нетрудоспособности
д) листка временной нетрудоспособности
Задача № 3
К показателям заболеваемости с временной потерей трудоспособности относят:
а) число случаев нетрудоспособности на 100 работающих
б) число дней нетрудоспособности на 100 работающих
в) продолжительность одного случая нетрудоспособности
г) все перечисленное
д) верного ответа нет
Задача № 4
Экспертизу стойкой утраты трудоспособности проводят:
а) главный врач поликлиники
б) райздравотдел
в) органы социального страхования
г) ни один из перечисленных
д) все перечисленые
Задача № 5
Экспертизой утраты трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях
занимаются:
а) лечещий врач
б) заведующий отделением
69
в) заместитель главного врача по вопросам экспертизы временной утраты
трудоспособности
г) главный врач
д) все перечисленые
Задача № 6
Функциями лечещего врача в области экспертизы утраты трудоспособности являются все
перечисленные, кроме:
а) установление факта временной нетрудоспособности
б) выдачи листа временной нетрудоспособности сроком до 10 дней
в) освобождение от занятий студентов
г) установление стойкой утраты трудоспособности
Задача № 7
Заведующий отделением в области экспертизы утраты трудоспособности выполняет
следующие функции:
а) продлевает лист временной нетрудоспособности сроком больше 10 дней
б) решает сложные и консультативные вопросы связанные с утратой трудоспособности
в) контроль за проведением экспертизы утраты трудоспособности врачами
г) освобождение от занятий студентов на срок больше 2 месяцев
д) все перечисленное
Задача № 8
Функциями ВКК при экспертизе нетрудоспособности являются все перечисленные, кроме:
а) решение конфликтных вопросов экспертизы нетрудоспособности
б) продолжение листа временной нетрудоспособности на срок больше 10 дней
в) выдача больничных листков на санаторно-курортное лечение
г) направление на МСЭК
д) трудоустройство лиц, которые имеют инвалидность
Задача № 9
Функциями МСЭК являются все перечисленные, кроме:
а) продление временной нетрудоспособности на срок больше 6 месяцев
б) установление группы и причины инвалидности
в) определение трудовых рекомендаций инвалидам
г) определение времени фактического наступления инвалидности
д) определение степени утраты трудоспособности при производственной травме
Задача № 10
Среди неэпидемических заболеваний первое место среди причин инвалидности занимают:
а) профессиональные заболевания
б) гипертоническая болезнь
в) злокачественные новообразования
г) сердечно-сосудистые заболевания
д) травмы и последствия травм
Задача № 11
На МСЭК больного направляют с целью:
а) установления группы инвалидности
б) для санкционированного долечивания после 4 месяцев нетрудоспособности
в) с целью направления на санаторно-курортное лечение
г) для назначения пособия по временной нетрудоспособности
Задача № 12
При групповых несчастных случаях (когда травмируются одновременно 2 и больше рабочих),
а также в трудных и смертельных случаях составляется акт специального расследования
несчастного случая на производстве:
а) на всех пострадавших вместе
б) на каждого пострадавшего отдельно
в) правилами не предусмотрено
Задача № 13
70
Основными направлениями работы поликлиники по проведению диспансеризации населения
являются все перечисленные, кроме:
а) обеспечение пастортизации всего населения
б) создание отделения профилактики
в) проведение массовых осмотров населения
г) обеспечение проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий
д) проведение переосвидетельствования лиц, которые имеют группу инвалидности
Задача № 14
В условиях городской поликлиники первоочередной диспансеризации подлежат все
перечисленные, кроме:
а) работников, для которых обязательны предыдущие (при зачислении на работу) и
периодические (в период работы) медицинские осмотры
б) инвалидов I группы
в) подростков
г) персональных пенсионеров
д) больных с хроническими заболеваниями
Задача № 15
Среди всех видов травм по количеству преобладают:
а) раны и ссадины
б) ушибы и растяжения
в) переломы и вывихи
г) ожоги и отморожения
д) инородные тела
Задача № 16
Не считается производственной травма, полученная:
а) при выполнении общих обязанностей рабочего
б) во время рабочего процесса на территории предприятия
в) у газетного киоска за пределами территории предприятия в период обеденного
перерыва
г) в магазине после окончания рабочего времени по дороге домой
Задача № 17
Наиболее частыми среди сельскохозяйственного травматизма являются травмы, полученные:
а) на сельскохозяйственном производстве
б) на приусадебном участке
в) на предприятиях, которые обслуживают сельхоз технику и перерабатывающую
продукцию
г) не связанная с производством
Задача № 18
Среди всех заболеваний травма в Украине занимает:
а) 1 место
б) 2 место
в) 3 место
г) 4 место
д) 5 место
Задача № 19
На 1000 городских жителей на протяжении года получают травму приблизительно:
а) 1-10 человек
б) 50-90 человек
в) 100-130 человек
г) 150-200 человек
д) 200-250 человек
Задача № 20
71
В областных и районных больницах оптимальным травматологическим отделением считается
отделение:
а) на 30 кроватей
б) на 40 кроватей
в) на 50 кроватей
г) на 60 кроватей
Задача № 21
Один травматологический пунк в городе рассчитанный
а) на 30-40 тыс населения
б) на 50-70 тыс населения
в) на 70-100 тыс населения
г) на 100-200 тыс населения
д) на 250-300 тыс населения
Задача № 22
Клинический диагноз травматологическому больному стационара должен быть установлен
после госпитализации
а) на 1-е сутки
б) на 2-е сутки
в) на 3-е сутки
г) на 4-е сутки
д) перед выпиской больного
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
Под выражением «травматизм» понимают распространенность травм среди
определенной группы людей, которая находится в одинаковых условиях работы, быта или
жизни. Чтобы предотвратить травматизм, изучают причины и обстоятельства возникновения
травм, их частоту и характер повреждений, психологические особенности людей и факторы,
которые предопределяют несчастные случаи. Важность вопроса травматизма обусловлена
тем, что около 6 % всего население на протяжении года получает какое-либо повреждение
тела.
Виды травматизма: 1) производственный (промышленный и сельскохозяйственный);
2) травматизм по дороге на работу и с работы, а также при выполнении общественных
обязательств или общественных поручений; 3) непроизводственный травматизм — дорожнотранспортный, уличный, спортивный, детский, бытовой; 4) криминальный (преднамеренный);
5) военный.
Распределение травматизма обусловлено потребностью изучения особенностей травм
и закономерностей их возникновения, а также оплатой пострадавшему по листу
нетрудоспособности или назначением пенсии в случае инвалидности.
Производственный травматизм иногда еще разделяют в зависимости от области
промышленности —- горнорудный, машиностроительный, текстильный и др. Причины
промышленного и сельскохозяйственного производственного травматизма:
1. Организационные - недостаточное обучение и инструктаж рабочих по технике
безопасности, неправильная организация работы и нарушение технологического процесса,
отсутствие обеспечения рабочих индивидуальными и коллективными средствами
безопасности, недостаточный надзор за соблюдением правил безопасности и т.п.
2. Материально-технические, связанные с использованием неисправного оборудования
и инструментария, машин и механизмов, а также несовершенством их конструкций.
3. Санитарно-гигиенические - засорение, недостаточное или чрезмерное освещение и
вентиляция рабочего места, чрезвычайно низкая или высокая температура воздуха в рабочей
зоне и т.п.
4. Личные, связанные с психологическим и физическим состоянием человека
(недостаточная квалификация, хронические болезни, психическое или физическое
переутомление, злоупотребление алкогольными напитками и т.п.).
72
Расследование каждого несчастного случая на месте дает возможность выявить
действительную причину и конкретные обстоятельства травмы. Около 40 % рабочих
травмируются через невнимание во время работы, 30-35 % - вследствие нарушения
технологии, правил техники безопасности. Материально-технические причины составляют
около 10%, санитарно-гигиенические - 8 % всех несчастных случаев.
Все профилактические мероприятия направлены на устранение причины травматизма;
это компетенция администрации и профсоюзной организации предприятия.
На больших предприятиях создают специальные штатные отделы по технике
безопасности, которые изучают все вопросы производственного травматизма и контроля за
выполнением рекомендованных профилактических мероприятий.
На небольших предприятиях, в сельских хозяйствах есть должность инженера по
технике безопасности, а иногда выполнение этих обязанности возложены на главного
инженера.
Значительную роль в профилактике травматизма играют медицинские работники
пунктов здравоохранения, травматологи поликлиник, преимущественно врачи по гигиене
работы санепидстанций, которые имеют административные полномочия. Координацию
работы по профилактике травматизма и лечению травм осуществляет главный травматолог
районной больницы. Медицинские работники должны проводить медицинские осмотры,
санитарный государственный надзор, изучать вредные условия работы, обнаруживать случаи
утаивания производственной травмы, давать трудовые рекомендации, активно участвовать в
работе комиссии по травматизму и отделам техники безопасности во время анализа
травматизма и составлении планов по охране работы и технике безопасности.
Для проведения полноценного анализа производственного травматизма все несчастные
случаи регистрируют в специальном журнале.
Во время составления отчета о производственном травматизме (квартального,
полугодичного, годового) в основном подсчитывают показатели частоты и тяжести травм,
среднее количество дней нетрудоспособности по отдельным видам повреждений, удельный
вес травматизма среди всех заболеваний коллектива предприятия.
Микротравматизм — это наиболее частый вид травматических повреждений кожи
рабочих промышленных предприятий. Особенно часто (до 80 % всех травм) в
металлорежущей и станкостроительной промышленности встречаются микротравмы кистей,
реже - в горнодобывающей (угольной, железорудной), деревообрабатывающей и легкой
промышленности. Во время осмотра рабочих угольных шахт после окончания рабочего дня в
20-27,2 % случаев обнаруживают микротравмы.
Микротравмы — это незначительные за размером поверхностные повреждения кожи
(ссадины, царапины, проколы и т.п.), которые непосредственно не приводят к утрате
трудоспособности рабочих, но являются основной причиной возникновения острых гнойновоспалительных процессов — панариция, абсцесса, флегмоны и т.п. Они требуют
продолжительного
хирургического
лечения,
приводят
к
продолжительной
нетрудоспособности рабочих, иногда даже к инвалидности.
Микротравмы возникают вследствие нарушения правил техники безопасности,
засорения и недостаточного освещения рабочего места, отсутствия индивидуальных средств
защиты (варежек), равнодушия рабочих относительно защиты рук, недостаточного надзора за
выполнением правил по технике безопасности.
Профилактические мероприятия микротравматизма направлены на устранение
непосредственных причин в условиях производственных предприятий и овладение рабочими
правил техники безопасности.
Для лечения микротравм применяют асептические повязки, наклейки
бактерицидного липкого пластыря, пленкообразующие жидкости (Новикова, Прокопчука,
Бескровного, Тургунова); которые состоят из антисептиков на основе колодия, колодийная
повязка В.И. Поста, клей БФ-6, циакрин, раствор № 6 ЦИТО (пластмасса с новокаином,
левомицетином) и т.п. Укрытие микротравмы клеющей жидкостью приводит к образованию
73
эластичной защитной пленки, которая герметически прилегает к коже, создает покой для
микродефекта и делает невозможным вторичное микробное загрязнение.
С целью оптимизации лечения микротравмах на производстве организовывают
здравпункты. Медицинские работники этих пунктов должны: 1) организовывать санитарные
посты в цехах, бригадах, на фермах; 2) обучать рабочих правилам предоставления само- и
взаимопомощи при несчастных случаях, в том числе и при микротравмах; 3) обеспечивать
санпосты аптечками (за счет предприятия), укомплектованными средствами для обработки
микротравм, пополнять их за потребностью; 4) проводить осмотр рук рабочих (бригадиром,
фельдшером) в конце рабочего дня, контролировать качество само- и взаимопомощи; 5)
проводить санитарно-образовательную работу и следить за своевременной обработкой
микротравм.
Травматизм по дороге на работу и с работы. Этот вид травматизма, а также
несчастные случаи, которые встречаются во время выполнения служебных обязаностей или
общественных поручений (при пожарах, землетрясениях, защите людей и т.п.), выделяют в
отдельную группу потому, что за все дни нетрудоспособности вследствие такой травмы
пострадавшему оплачивают 100 % основного заработка. Все эти случаи расследуют
страховые агенты по доверенности профсоюзного комитета предприятия, составляют акт.
Медицинские работники ведут учет данных больных и следят, чтобы не было переноса в эту
группу производственных травм.
Непроизводственный травматизм. На непроизводственный травматизм приходится
больше половины всех травм. Дорожно-транспортный и уличный травматизм. По данным
Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире во время дорожнотранспортных происшествий травмируется больше 10 млн человек, из которых умирают 250300 тыс.
Несчастные случаи возникают во время наезда автотранспорта на пешеходов и
велосипедистов, столкновении встречного транспорта или удара об препятствие,
переворачивании машин, мотоциклов и т.п.. Механогенез травм разнообразный и временами
определить его тяжело, но в большинстве случаев он типичный.
Тяжесть повреждений зависит от конструкции транспорта и скорости движения,
площади удара, возраста, общего состояния пострадавшего и т.п. При наезде на пешехода или
велосипедиста вследствие прямого столкновения возникают ушибы и переломы костей, а при
падении - травма черепа и головного мозга. Во время удара бампером часто возникают
«бамперные» - двойные - переломы костей голени или бедра. Если машина переедет через
человека, тяжесть травмы обусловлена переломом костей таза или ребер и повреждением
внутренних органов. Если сидение не имеет подголовника, а водитель и пассажиры легковой
машины не закреплены поясом, то во время столкновенья или переворачивания транспорта
возникают переломы и вывихи шейного отдела позвоночника (по принципу движения
«хлыста»), травмы грудной клетки, живота (удар об руль) и головы, а также переломовывихи
в тазобедренном суставе или переломы таза или бедра (удар об щиток коленьями) и т.п.
Верхние конечности чаще травмируются у пешеходов и мотоциклистов, как правило, в
последних больше бывает травм черепа, ранений, открытых переломов, разрывов тканей и
т.п. У водителей и пассажиров автомобилей преобладают закрытые переломы костей с
большой зоной повреждения, травмы грудной клетки и таза.
Особенность дорожно-транспортных травм - это многочисленность и тяжесть
повреждений, их следствием есть 80 % объединенных травм. На месте несчастного случая и
во время транспортировки в больницу умирает около 65 % травмированных. Тяжело больные
нуждаются в интенсивной терапии, оперативных вмешательствах и продолжительном
консервативном лечении.
Уличные травмы пешеходов возникают на неосвещенных неблагоустроенных улицах,
чаще всего во время гололедицы. В зависимости от механогенеза падения возникают ушибы,
растяжения связок, вывихи и переломы костей. Как правило, травмируется участок голеностопного сустава - растяжение связок и переломы лодыжек. Реже возникают переломы
лучевой кости в типичном месте или обеих костей предплечья, редко - копчика, седалищных
74
костей и т.п. Очень часто причиной дорожно-транспортных травм является состояние
алкогольного опьянения пострадавших.
К профилактике травматизма должны привлекаться конструкторы транспортных
средств, дорожные управления и местные органы власти, органы государственной
автоинспекции, медицинская служба. Конструкторы транспортных средств изучают механизм
и обстоятельства травм, непосредственные технические факторы, которые предопределяют
или защищают человека от травмы, совершенствуют конструкцию транспорта.
Органы государственной автоинспекции решают вопросы с разрешения или запрета
права на управление транспортом, оптимального решения уличного движения, установления
дорожных светофоров и знаков, пешеходных дорожек и островков безопасности, а также
контролируют исправность транспорта и наличие средств безопасности, аптечек, соблюдения
правил дорожного движения как водителями транспорта, так и пешеходами, обнаруживают и
задерживают нарушителей и лиц в состоянии алкогольного опьянения и т.п.
Медицинская служба освидетельствует состояние здоровья и дает разрешение на
управление транспортом, проводит периодические медосмотры и обучение водителей по
вопросам само- и взаимопомощи, экспертизу при алкогольном опьянении, отравлении и т.п..
Детский травматизм. Среди всех видов травматизма на внимание заслуживает
детский, который в структуре травматизма составляет около 15 % и не имеет тенденций к
снижению. У детей чаще всего бывают бытовые травмы (32,3 на 1 тыс. детей), реже уличные (8,8), школьные (3,0) и дорожно-транспортные (0,45).
Основные причины травм у детей: недостаточный надзор в быту, в частности во время
игр, в школе - во время учебно-производственного процесса и спортивных занятий, незнание
правил уличного движения или несоблюдение их по дороге к школе и со школы.
Важное значение в возникновении травм имеют возрастные психофизиологические
особенности детей (живость, подвижность, упрямство), а также их уровень воспитания и
культуры (распущенность, хулиганство). На первом месте у детей по частоте (62 %)
находятся ушибы, ранения и роздавления мягких тканей, инородые тела, на втором переломы костей (21 %), в частности верхних конечностей (15,5 %). Реже происходят вывихи,
повреждения суставов и мышц, которые к ним прилегают (8,1 %), ожоги (5,8 %), черепномозговые травмы (около 2 %) и т.п.
Профилактика детского травматизма начинается с воспитания детей в семьях,
детских дошкольных учреждениях и школах. Нужно помнить, что дети своим поведением
подражают старшим товарищам и взрослым. Медицинские работники должны изучать
детский травматизм в своих регионах, обнаруживать места и факторы, которые оказывают
содействие возникновению травм, принимать участие в работе комиссии по борьбе с детским
травматизмом при городских и районных исполкомах с привлечением представителей
образования, милиции и общественных организаций. Очень важно научить детям в
дошкольных учреждениях правилам уличного движения, поведения и т.п..
Бытовой травматизм. Бытовые травмы - наиболее многочисленные по количеству
среди всех видов травматизма. Среди бытовых травм по частоте первое место занимают
ушибы и раны мягких тканей, второе - переломы костей, третье -ожоги. Реже бывают другие
виды повреждений. Анализ бытового травматизма у рабочих и служащих показал, что он
составляет почти 50 дней нетрудоспособности за год на 100 работающих.
Причины бытовых травм разнообразнейший, около 20 % травм возникают в состоянии
алкогольного опьянения и во время хулиганских действий.
Основное в профилактике - информирование населения о состоянии бытового
травматизма, степени материальных затрат, физических и моральных страданий и т.п..
Важное значение имеет также пропаганда здорового образа жизни, в частности борьба с
алкоголизмом.
Организация травматолого-ортопедической помощи населению. Структура
лечебно-профилактической травматолого-ортопедической помощи населению состоит с
доврачебной помощи (само- и взаимопомощь), амбулаторной помощи (здравпункт,
фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)), станций скорой медпомощи, травматологических
пунктов (круглосуточный в городах), травматолого-ортопедичних кабинетов поликлиник
75
(района, области) и стационарной специализированной помощи, травматологических
отделений или травматологических кроватей в хирургических отделениях районных больниц,
травматолого-ортопедических отделений для взрослых (в городах и областных центрах) и
детей (в областных центрах, базах кафедр), клиник кафедр медицинских институтов и
научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии (Киев, Харьков, Донецк).
Травматологическую службу возглавляет главный травматолог-ортопед Министерства
здравоохранения Украины, а на местах - главные травматологи-ортопеды областных
управлений здравоохранения и районных больниц (заведующие управлениями).
Организационно-методическую работу главный специалист министерства осуществляет через
научно-исследовательские институты, кафедры медицинских институтов и областные
управления здравоохранения.
Амбулаторная помощь. На всех промышленных предприятиях работают врачебные
или фельдшерские здравпункты, а на больших предприятиях в штате есть хирург. Работники
здравпункта постоянно дежурят на предприятиях с беспрерывным режимом работы.
Материальное обеспечение здравпунктов осуществляется за счет предприятий со средств,
которые выделены на охрану работы и технику безопасности. В каждом из них есть
перевязочна и материальная комнаты, где сохраняются средства для транспортной
иммобилизации, запасы перевязочного материала, баллон с кислородом и т.п. В перевязочной
обязательно должен быть стерильный набор для трахеотомии, катетеры, системы для
переливания кровезаменителей, перевязочный материал, запас лечебных средств для
проведения интенсивной терапии («реанимационный уголок») и т.п..
Основная задача здравпункта-проведение профилактической работы. Она заключается
в организации санитарных постов и обучении рабочих по предоставлению само- и
взаимопомощи при несчастных случаях, наблюдении за санитарным состоянием предприятия
и обеспечении рабочих мест аптечками, участии в разборе несчастных случаев и составлении
планов профилактических мероприятий с администрацией предприятия, проведении
профилактических осмотров, прививок и т.п..
Лечебная работа сводится к предоставлению неотложной помощи при всех несчастных
случаях и лечению по поводу мелких травм.
Работники фельдшерско-акушерского пункта на селе кроме указанного объема работы,
которая выполняется на здравпункте, проводят осмотр населения, особенно новорожденных,
с целью раннего выявления ортопедических деформаций, ведут диспансерный учет.
Неотложная медпомощь. В системе организации неотложной помощи при травмах
важное значение имеют станции скорой медпомощи, которая является соединительным
первичным звеном здравоохранения. Они предоставляют неотложную медицинскую и
специальную врачебную помощь на месте возникновения несчастного случая и во время
транспортировки больного в лечебное учреждение. В работе станций вызовы по причинам
несчастных случаев составляют почти 20 %.
В больших городах станции скорой помощи работают самостоятельно или, как
правило, при больнице неотложной медпомощи. На таких станциях организованные
специализированные бригады, в том числе травматологические и противошоковые. Они
состоят из специалистов высокой квалификации (травматолога, анестезиолога и др.),
обеспеченных необходимой аппаратурой, инструментарием и лечебными средствами.
Служба скорой медпомощи создана также в районных больницах. Штатное расписание
ее зависит от количества выездов за год, поэтому организовывают фельдшерские и врачебные
станции или пункты. Каждая станция имеет четко определенную зону обслуживания
населения и регламентированный порядок деятельности. Кроме того, в областных центрах
организованно самостоятельные или при областных больницах станции (санавиастанции)
неотложной консультативной помощи районам и городам области. Консультации
осуществляют (по графику) высококвалифицированные специалисты, в частности работники
кафедр медицинских институтов, круглосуточно по вызову главного специалиста районной
или городской больницы.
Травматологический пункт (круглосуточный) организовывают из расчета 1 пункт на
200 тыс. населения. Основная цель травмпункта — предоставление квалифицированной
76
травматологической помощи населению. В каждом травмпункте есть смотровые, комната для
наблюдения, рентгенкабинет, малая операционная, гипсовочная и материальная комнаты и
т.п. Травмпункт обеспеченный всем необходимым для диагностики и предоставления
неотложной помощи как при открытых, так и закрытых травмах. В условиях травмпункта в
полном объеме оказывают помощь больным с ушибами, небольшими ранениями, вывихами и
переломами костей (ключицы, предплечье, кисти, косточек, стопы.
Больных с тяжелыми ранениями, переломами плечевой или бедренной кости, костей
голени, позвоночника, таза, а также ребер после дообследования в травмпункте переводят в
стационар. Очень тяжелых больных без задержки в травмпункте направляют в
реанимационное отделение больницы, а при потребности - непосредственно в ургентную
операционную, где с одновременным выводом больного из тяжелого состояния проводят
дообследование и необходимые хирургические вмешательства.
Травматологический кабинет может работать в одну или две смены (по 5,5 час), что
зависит от количества посещений и штатного норматива врачебного учреждения. Расчет
ведут из нормы нагрузки врача - 7 взрослых или 6 детей на 1 час приема.
Объем работы кабинета: 1) предоставление неотложной травматологической
помощи; 2) лечение амбулаторных и выписанных со стационара больных вплоть до их
выздоровления; 3) экспертиза нетрудоспособности больных вследствие травм и заболеваний
аппарата опоры и движения; 4) анализ травматизма и отдаленных результатов лечения травм;
5) обслуживание больных за вызовом; 6) диспансеризация и плановое оздоровление
диспансерных больных; 7) профилактическая и санитарно-образовательная работа.
Врач травматологического кабинета проводит обследование больного, уточняет
диагноз, предоставляет неотложную помощь больным по жизненным показаниям и лечит
плановых амбулаторных больных, решает вопросы нетрудоспособности, придерживаясь
общих положений.
В случаях нетрудоспособности вследствие заболеваний аппарата опоры и движения
выдает лист нетрудоспособности с момента обращения больного к врачу. Врач принимает
участие в работе врачебной консультативной комиссии (ВКК), оформляет документы на
МСЭК для определения группы инвалидности.
Травматолог поликлиники в профилактические дни посещает по графику здравпункты
и ФАПы, анализирует травматизм, принимает участие в работе комиссии по изучению
результатов лечения травм, вызывая больных через год после окончания лечения.
Диспансеризация и плановое оздоровление больных. Диспансерному учету и
плановому лечению подлежат больные с последствиями травм (переломами костей с
замедленным сращением, неправильно сращенными переломами с нарушением функций
конечности, ложными суставами, контрактурами, послетравматическим остеомиэлитом,
порочными культями конечностей и их болезнями), воспалительными (специфическими и
неспецифичными) процессами в костях и суставах и их последствиями (контрактурами и
анкилозом в порочном положении конечности), дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника и суставов (остеохондроз позвоночника, деформирующий
артроз), неврогенными ортопедическими деформациями конечностей (порочные положения с
нарушением функции), фиброзной остеодистрофией и опухолями костей, врожденными
ортопедическими заболеваниями (дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра,
косолапостью, кривошеей, недоразвитием и аномалиями развития конечностей), дети с
нарушениями осанки, сколиозом и остеохондропатиями.
На всех больных заводят «Контрольную карточку диспансерного больного» (ф. №
030/у) и «Медицинскую карточку амбулаторного больного» (ф. № 025/у). В контрольной
карточке регистрируют календарный план лечения больного (амбулаторного, стационарного
и санаторно-курортного), а в медицинской карточке - данные объективного и
вспомогательных методов обследования, назначеное консервативное или оперативное
лечения и его эффективность.
Диспансерные больные в зависимости от характера патологического процесса
обследуются по необходимости, в среднем каждые 2-3 месяцы. Больных с последствиями
травм после восстановления трудоспособности или рационального трудоустройства снимают
77
с учета. Все инвалиды остаются на учете и их осматривают не реже одного раза в год (для
своевременного выявления отклонения или осложнений и для их профилактики).
Больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов снимают с учета
после стабилизации процесса и трудоустройства, а с воспалительными процессами - при
отсутствии обострений на протяжении 3-5 лет.
Дети с врожденными ортопедическими деформациями находятся на учете до
выздоровления, а с приобретенными - до окончания роста (сколиоз) или стабилизации
патологического процесса с использованием ортопедической обуви, аппаратов (ортезов,
протезов) для компенсации функциональных дефектов.
В конце каждого года проводят анализ качества и эффективности лечения
диспансерной группы больных с оформлением отчета.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
В большинстве случаев врач сталкивается с сочетанием жалоб, которые не всегда
отвечают основной патологии. Поэтому важно терпеливо выслушать больного и определить
соответствующий метод клинического обследования.
Внимательно собранный анамнез дает возможность уточнить возможные причины,
начало и продолжительность болезни, ее течение и возможности консервативного или
оперативного лечения.
Если была травма, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, характер и
локализацию возможных повреждений, качество первой медпомощи и т.п. Важно уточнить
место, где случился несчастный случай, который определяет вид травматизма производственный, бытовой, уличный, школьный, спортивный, детский и т.п. Нужно
выслушать больного относительно причин травмы, выяснить частоту их возникновения. Это
нужно для изучения травматизма и изготовление соответствующих профилактических
мероприятий по технике безопасности.
Последовательность действий:
Собрать анамнез, провести осмотр, пальпацию, определить отклонение оси
конечностей, их длину, амплитуду движений в суставах; уметь интерпретировать результаты
рентгенологического и лабораторного обследований, провести дифференциальную
диагностику, установить диагноз, обосновать и провести лечение, заполнить амбулаторную
карту и другие необходимые документы.
Объективное обследование больного охватывает: осмотр, пальпацию,
аускультацию; определение амплитуды движений (активных и пассивных) в суставах; силу
мышц; измерение длины и окружности сегментов конечностей.
Осмотр: в зависимости от состояния больного может быть беглый или основательный.
Во время беглого осмотра определяют общее состояние больного, способ передвижения,
положение туловища и конечностей во время походки и в состоянии покоя, выраженные
деформации.
Основательный осмотр проводится, когда больной полностью раздет. Некогда не
следует ограничиваться лишь осмотром только того участка тела, на боль в котором жалуется
больной. Особенно это касается политравмы, когда можно не увидеть множественных
переломов. Внимательный сравнительный осмотр дает возможность определить даже
незначительные отклонения от нормы.
Во время осмотра, обращается внимание на положение больного или конечностей, осанку,
ось конечностей, их нарушение.
Осмотр дает возможность изучить походку больного и ее характер. Учитывая тот факт, что
большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения
проявляется во время походки, нужно знать основы механики походки и возможные
отклонения в ней.
Пальпация: выполняют подушечкой одного или двух-трех пальцев, одной или двумя
руками (бимануально). Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную
влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мягких
тканей.
78
Пальпацией оценивают степень напряжения мышц или сухожильев, состояние
параартикулярных тканей и суставной капсулы, размер, форму и плотность разных
припухлостей, экзостозов и опухолей. С помощью пальпации определяют участок или точку
максимальной болезнености. Пальпаторно определяют абсолютные признаки перелома, такие
как, крепитация и патологическая подвижность.
Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют
правильность их взаимного расположения по разным вспомогательным линиям и
асимметрическим фигурам (линия Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; треугольник
Гютера, Бриана).
Перкуссия: применяют как исследовательский прием для оценки состояния
внутренних органов (грудной клетки, живота, таза).
Аускультация: широко используют для определения функции и состояния органов
грудной клетки и живота. Известный способ диагностики переломов костей путем
аускультации практически не используется (ощущение звукопроводимости при постукивании
одного отломка и аускультации второго). Довольно информативным есть выслушивание
суставов. Во время движения конечности в полости сустава возникают разнообразные звуки,
которые выслушиваются фонендоскопом расположенным возле сустава или непосредственно
на нем (хондроматоз, деформирующий артроз). Аускультативно диагностируют аневризму
магистрального сосуда, сосудистые опухоли, и т.п.
Измерение длины конечностей: проводят с помощью сантиметровой ленты в
положении больного лежа. Конечности укладывают симметрично при правильном положении
туловища: линия надплечья, и линия, которая соединяет передние верхние ости подвздошных
костей должны быть перпендикулярными к средней оси туловища.
Длина верхней конечности измеряется от надплечевого отростка лопатки до
дистальной фаланги 3 пальца кисти. Анатомическую длину конечности измеряют
сегментарно. Плечо - от большого бугорка до внешнего надмыщелка. Предплечье - от
верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости
до верхушки медиальной лодыжки. Бедро - от большого вертела до внутренней щели
коленного сустава. Голень - от внутренней щели коленного сустава до верхушки медиальной
лодыжки. Суммарное укорочение нижней конечности следует измерять в положении стоя,
подставляя под стопу укороченной конечности досточку, до устранения перекоса таза. Для
этого нужно иметь досточки-подставки высотой 0,5; 1; 2; 3; 5 см.
Измерение окружности сегментов конечностей: сравнительное измерение
сантиметровой лентой на одинаковых сегментах конечностей, на симметричных уровнях
оценивается степень атрофии мышц, наличие отека и т.п. Одинаковые уровни лучше
определять от определенных распознавательных костных выступов.
Определение объема и амплитуды движений в суставах. Сначала устанавливается
амплитуда активных, потом пассивных движений. Измерения проводятся угломером. В
фронтальной плоскости измеряют приведение (adduction), отведение (abduction) конечности.
В сагитальной плоскости - сгибание (flections), разгибание (extension). Движения вокруг
продольной оси конечности -ротацию (rotation). Транспортир угломера устанавливают в
плоскости движений, ось угломера должна совпадать с осью движений сустава, один конец
угломера по центру центрального, второй - дистального сегмента конечности (его внешней
поверхности при сгибании-разгибании, по передней поверхности – отведение- приведение).
Движения в позвоночнике многоосевые и осуществляются путем наклонов или поворота
головы и туловища).
Определение силы мышц. В врачебной практике чаще всего пользуются
субъективным способом. Для этого предлагают больному со всех сил согнуть, привести или
отвести сегмент конечности, создавая одновременно сопротивление, которое
противодействует этим движениям. Сравнивая силу отдельной мышцы или группы мышц
больной и здоровой конечности можно приблизительно оценить ее силу. Более точно сила
мышц измеряется динамометром.
79
Вспомогательные методы обследования аппарата опоры и движения:
рентгенологические в 2-х проекциях от сустава до сустава. Компьютерная томография, МРТ,
УЗИ, контрасная рентгенография, радионуклидное, электромиография, реовазография,
полярография, электротермометрия, термография, артроскопия, биопсия, пункции сустава,
лабораторные исследования.
Программа самостоятельной работы студентов на практическом занятии:
1. Определить
задачи
и
цель
амбулаторно-клинической
помощи
ортопедотравматологическим больным?
2. Ознакомиться с организацией, оборудованием и документацией кабинета врача ортопедатравматолога в амбулатории и поликлинике.
3. Проанализировать показания к амбулаторно-поликлиническому лечению ортопедотравматологических больных и объем специализированной помощи.
4. Перечень документации, которая заполняется врачом на амбулаторно-поликлиническом
приеме ортопедо-травматологических больных?
5. Исследовать контингент ортопедо-травматологических больных, который подлежит
диспансерному учету. Цель и задачи диспансеризации.
6. Овладеть самостоятельным приемом в поликлинике (амбулатории) травматологических
больных с ушибами, гемартрозами, растяжениями и разрывами связок, свежими переломами
фаланг пальцев кисти и стопы, лучевой кости в типичном месте, переломами хирургической
шейки плечевой кости, локтевого отростка с заболеваниями культей и других выписанных со
стационара на амбулаторное лечение.
7. Научиться оформлять документацию на ВКК и МСЭК.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫЧЕК, ЗАДАЧи ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Задача № 1
На прием принесли ребенка 3 месяцев с врожденной косолапостью. 10 дней тому назад
врач наложил гипсовые повязки («сапожки»). Объясните тактику и методику лечения
новорожденных с врожденной косолапостью в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задача № 2
Мама принесла на прием 2-месячного ребенка (мальчика) с жалобами, что он
постоянно лежит с наклоненной в одну сторону головой. Вывести голову в среднее
положение не удается. Объективно: ребенок удовлетворительного питания, на коже
патологических изменений не выявлено. Голова наклонена в правую сторону, лицо обращено
в противоположную сторону. При пальпации шеи с правой стороны по середине
грудиноключичнососцевидной мышцы определяется веретенообразное плотное утолщение.
Вывести голову в среднее положение не удается из-за резкого напряжения
грудиноключичнососцевидной мышцы с правой стороны. С каким заболеванием необходимо
провести дифференциал. диагностику? Обоснуйте лечение.
Задача № 3
Родители обратились с жалобами, что их 4-летняя дочь малоподвижна, ходит
покачиваясь. Из анамнеза известно, что роды были своевременными. Девочка развивалась
хорошо, ходить начала в 1,5 года, при ходьбе часто падала. Объективно: развитие ребенка
отвечает возрасту, питание удовлетворительное, ходит переваливаясь со стороны в сторону
(утиная походка). На коже патологических изменений не выявлено. В области тазобедренных
суставов пальпаторно выступают контуры больших вертелов, верхушки их на 0,5 см выше
линии Розера-Нелатона. В тазобедреных суставах незначительное ограничение отведения и
ротационных движений бедер. Симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон.
Атрофии мышц, нарушения чувствительности не выявлено.
Проведите дифференциальную диагностику, обоснуйте клинический диагноз. Какое
обследование необходимо провести для установления окончательного диагноза?
Задача № 4
80
В кабинет доставленный потерпевший 54 года. Час тому назад упал на правую руку.
Жалобы на боль в лучезапястном суставе, невозможно активно осуществлять движения
кистью из-за резкой боли. Объективно: кожные покровы не повреждены. В области нижней
трети правого предплечья и лучезапястного сустава припухлость, деформация по типу
«штыка». При пальпации и осевой нагрузке на предплечье возникает резкая боль в области
дистального эпиметафиза лучевой кости. Активные движения кистью невозможны из-за боли,
а пассивные - резко ограничены. Обоснуйте клинический диагноз. Ваша тактика и методика
лечения.
Задача № 5
На прием пришел больной в гипсовой повязке (типа «сапожок»), 8 недель назад
получил двухлодыжечный перелом левой голени. Обоснуйте тактику дальнейшего лечения.
Укажите сроки нетрудоспособности при таком виде перелома.
Задача № 6
Больной 23 года, токарь по специальности, пришел на прием с жалобами на боль в
правом коленном суставе, невозможность осуществлять движения. Как выяснено из анамнеза
на протяжении года подобные состояния возникали ранее. Два предыдущих раза проходили,
когда больной достичь разгибания конечности не мог, осуществлял пассивные движения. На
этот раз самостоятельно устранить блокаду коленного сустава ему не удалось. Объективно:
правая нога согнута в коленном суставе под углом 140 градусов. Кожные покровы не
изменены, контуры коленного сустава обыкновенные. Пассивные и активные движения в
коленном суставе не возможны из-за боли в коленном суставе. Какое заболевание сустава
можно заподозрить? Какое дополнительное обследование следует провести? Тактика
лечения.
Задача № 7
При параличе мышц тазобедренного сустава:
а)
нет сгибающей контрактуры бедра
б)
нет активного приведения бедра
в)
нет активного отведения бедра
г)
нет активного разгибания бедра
д)
нет активной ротации бедра
Задача № 8
При паралитической деформации коленного сустава не бывает:
а)
сгибающей контрактуры голени
б)
X-образного искривления сустава вследствии подвывиха голени кзади
в)
рекурвации коленного сустава вследствии паралича мышц сгибателей
г)
сгибающих контрактур тазобедренного и голеностопного суставов
д)
Y- образного искривления за счет поражения полусухожильной,
полуперепончатой мышц, мышцы, которая натягивает апоневроз
Задача № 9
При параличе мышц голени не развиваются:
а)
паралитическая вальгусная стопа
б)
паралитическая конская стопа
в)
паралитическая косолапость
г)
паралитическое удлинение конечности
д)
паралитическая пяточная стопа
Задача № 10
Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме:
а)
наличия костных переломов и степени их консолидации
б)
характера смещения отломков
в)
изменения структуры костной ткани
г)
степени регенерации поврежденного хряща
д)
повреждения больших сухожильев, наличия свободного газа и жидкости в
полостях, мягкотканных опухолей
81
Задача № 11
При чтении рентгенограммы нельзя определить:
а)
форму оси конечности, строение кортикального и губчатого слоев
б)
форму и ширину, симметрию суставной щели
в)
форму и характер прикрепления мышц, степень их развития
г)
состояние росткового слоя и ядер окостенения
д)
наличие кист, пустот, секвестров
Задача № 12
Ядерно-магнитный резонанс, в основе которого лежит резонансное поглощение
электромагнитных волн веществом в постоянном магнитном поле, имеет в сравнении с
обычным рентгенологическим исследованием все перечисленные преимущества, кроме:
а)
относительной биологической безопасности метода
б)
возможность диагностировать мягкотканные объемные процессы до
возникновения реакции со стороны костной ткани
в)
возможность судить о наличии и характере обменных процессов и, таким
образом, диагностировать патологические процессы до появления соответствующих
реакций со стороны костной ткани
г)
более точную диагностику перелома костей
д)
возможность диагностировать ранние сроки воспалительного процесса в тканях
Задача № 13
Радиоизотопная диагностика, основанная на разной способности к поглощению
радиоактивных изотопов нормальной и опухолевой костной тканью, не показана:
а)
при подозрении на первичную злокачественную опухоль при наличии
нормальной рентгенограммы
б)
при дифференциальной диагностике между нормальной и видоизмененной
костной тканью
в)
с целью уточнения местоположения опухолевого процесса
г)
при сканировании трудных для рентгенографического выявления
участков костей - грудины, ребер, лопатки
д)
при установлении степени консолидации костной ткани
Задача № 14
Обычное рентгенологическое исследование дает возможность выявить всю перечисленную
патологию, кроме:
а)
перелома или трещины кости
б)
вывиха, подвывиха фрагментов сустава
в)
костной опухоли
г)
мягкотканной опухоли
д)
повреждения хрящевой ткани
Задача № 15
При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на все перечисленное, за
исключением:
а)
плотности рентгенологического рисунка кости (остеопороз, остеосклероз)
б)
нарушения кортикального слоя кости
в)
состояния тканей, которые окружают кость
г)
изменения оси, формы костного органа
д)
степени плотности (засвечивания) полей рентгенограммы вне исследуемого
органа
Задача № 16
Рентгенодиагностика переломов позвоночника основывается на всех перечисленных
признаках, кроме:
а)
снижения высоты тела позвонка
б)
изменения оси позвоночника, исчезновения естественных изгибов (лордоз,
кифоз)
в)
нарушения кортикального слоя верхней замыкающей пластинки тела
82
г)
степени смещения межпозвоночного диска
д)
наличия гематомы в мягких тканях и теле позвонка
Задача № 17
Ориентиром при подсчете позвонков на спондилограмме шейного отдела есть:
а)
основа черепа
б)
остистый отросток 1- го шейного позвонка
в)
зуб 2- го шейного позвонка
г)
остистый отросток 2- го шейного позвонка
д)
верно в) и г)
Задача № 18
Ориентирами при подсчете ребер на рентгенограмме грудной клетки есть все перечисленное,
кроме:
а)
1-е ребра и ключицы
б)
контуры сердца
в)
нижний угол лопатки
г)
реберная дуга
д)
12-й грудной позвонок
Задача № 19
С целью диагностики перелома зуба 2- го шейного позвонка нужно выполнить
рентгенографию, используя следующую укладку:
а)
передне-заднюю через открытый рот
б)
боковую (профильную)
в)
аксиальную
г)
при максимальном наклоне головы
д)
верно б) и г)
Задача № 20
Для рентгенологической диагностики разрыва кресцово-седалишнего соединения со
смещением фрагментов в сагитальной плоскости основное значение имеет укладка по
Драчуку:
а)
передне-задняя, но с разведением бедер
б)
боковая, профильная, но с приведением бедер к животу
в)
кассета с пленкой устанавливается между ногами, луч проходит через большое
тазовое отверстие
г)
положение больного на животе с разведенными бедрами
д)
рентгеновский луч направляется под углом 45° по направлению к сочленению
Задача № 21
Для диагностики спондилолистеза так называемым функциональным методом применяются
все перечисленные проекции спондилограмм, кроме:
а)
боковой проекции в положении максимального сгибания
б)
боковой проекции в положении максимального разгибания
в)
аксиальная проекция в положении ротации туловища
г)
передне-задняя проекция с максимальным наклоном в сторону
д)
спондилограмма в вертикальном положении больного
Задача № 22
Из перечисленных методов инструментального исследования в диагностике частичного
повреждения ахиллового сухожилья нужно в первую очередь применять:
а)
термографический
б)
полярографический
в)
УЗД (ультразвуковая доплерография)
г)
электромиографический
Задача № 23
УЗИ (ультразвуковое исследование) дает возможность выявить разные повреждения, кроме:
а)
разрыва хрящевой губы суставной поверхности лопатки
83
б)
кальцификации дельтовидной мышцы
в)
частичного разрыва икроножной мышцы
г)
перелома плоских костей
д)
внутримышечные гематомы четырехглавой мышцы бедра
Задача № 24
УЗИ (ультразвуковое исследование) мягких тканей плечевого пояса дает возможность
выявить перечисленные повреждения, кроме:
а)
разрыва дельтовидной мышцы
б)
надрыва ротаторной манжеты (ротаторного кольца)
в)
разрыв стволов плечевого сплетения
г)
атрофию подостной мышцы лопатки
д)
разрыв акромиально-ключичного соединения
Задача № 25
При диагностике повреждения внутреннего мениска коленного сустава нужно отдать
предпочтение следующему исследовательский приему:
а)
рентгенографическому
б)
термографическому
в)
УЗИ
г)
артроскопическому
д)
артропневмографическому
Задача № 26
Поликлиническое лечение травматологических больных осуществляют все перечисленные
учреждения, кроме:
а)
травматологического пункта
б)
травматологический кабинет поликлиники
в)
медсанчасть учреждения
г)
стационар на дому
Задача № 27
С целью выявления повреждения используются все приведенные ниже диагностические
приемы, кроме:
а)
сбора анамнеза
б)
осмотра
в)
определение веса тела
г)
определение механизма травмы
д)
рентгенологического исследования
Задача № 28
Через какой срок после получения травмы больного направляют на МСЭК для продления
листа нетрудоспособности:
а)
через 1 месяц
б)
через 2 месяца
в)
через 3 месяца
г)
через 4 месяца
д)
через 5 месяцев
Задача № 29
Основной целью проведения первичной хирургической обработки ран есть:
а)
стерилизация ран скальпелем
б)
удаление чужеродных тел и сгустков крови
в)
иссечение всех нежизнеспособных тканей с целью предупреждения нагноения
раны
г)
выравнивание краев кожи и подлежащих тканей
д)
удаление сгустков крови и перевязка тромбированых сосудов с целью
профилактики вторичного кровотечения
Задача № 30
84
Средний срок временной нетрудоспособности пострадавшего, который получил перелом
лучевой кости в "типичном месте" со смещением обломков составляет:
а)
2 недели
б)
4 недели
в)
5-6 недель
г)
7-8 недель
д)
8-10 недель
Задача № 31
Из перечисленных видов обезболивания при операциях на кисти и пальцах нерационально
использовать:
а)
местную анестезию
б)
проводниковую анестезию
в)
новокаиновую блокаду плечевого сплетения
г)
внутрикостную новокаиновую блокаду с применением жгута
Задача № 32
Из перечисленных видов швов сухожильев сгибателей пальцев кисти в участке сухожильных
влагалищ используются все перечисленные, кроме:
а)
по Кюнео
б)
по Розову
в)
по Долецкому - Пугачову
г)
по Усольцевой
д)
по Беннелю
Задача № 33
К профессиональной реабилитации травматологических больных относится
все
перечисленное, кроме:
а)
профессионального обучения
б)
приспособления станков и орудий работы к возможностям инвалида
в)
создания новых специальностей
г)
создания специальных трудовых институтов в виде артелей и мастерских
д)
обеспечения орудиями производства и технологией по месту проживания
инвалидов
Задача № 34
Больной 20 лет получил сквозное пулевое ранение мягких тканей левой голени и бедра.
Входное отверстие в верхней трети задней поверхности голени; выходящее отверстие в
верхней трети по передней поверхности, ниже пупартовой связки на 3 см. Установлено:
невозможность активного разгибания голени и сгибания стопы, утрата рефлекса ахиллового
сухожилья, анестезию по передне-внутренней и задне-внутреней поверхностях голени,
отсутствие чувствительности по внутренней поверхности подошвы от третьего пальца.
Укажите: указанная клиническая картина связана с повреждением каких нервов?
Задача № 35
Подкожные повреждения мышц чаще всего возникают:
а)
при действии прямой травмы
б)
в результате микротравмы
в)
через резкое некоординированное сокращение мышц
г)
вследствие патологического состояния мышц и сухожильев
д)
все перечисленное верно
Задача № 36
Растяжения мышц обыкновенно сопровождаются:
а)
кровоизлиянием
б)
выраженным отеком
в)
лимфаденитом
г)
лимфангоитом
д)
значительным нарушением функции
Задача № 37
85
При неполных разрывах мышц в ходе лечения следует выполнить все перечисленные
манипуляции, кроме:
а)
иммобилизации
б)
обезболивания
в)
пункции участка поврежденного мышцы с удалением гематомы
г)
массажа конечности выше разрыва мышцы
д)
массажа конечности ниже разрыва мышцы
Задача № 38
Для полного разрыва мышцы характерно все перечисленное, кроме:
а)
выразительного ощущения момента разрыва
б)
резкой боли
в)
снижения функции конечности
г)
выраженого гипотонуса конечности
д)
западения в участке разрыва мышцы
Задача № 39
Разрыв сухожильно-мышечной части найболее часто возникает в участке:
а)
длинной головки двухглавой мышцы плеча
б)
короткой головки двухглавой мышцы плеча
в)
четырехглавой мышцы бедра
г)
двухглавой мышцы бедра
д)
трехглавой мышцы бедра
Задача № 40
Для отрыва сухожилья длинной головки двухглавой мышцы характерно все перечисленное,
кроме:
а)
возникновения острой боли в участке верхней трети плеча
б)
ощущения характерного треска
в)
западения мягких тканей по передне-внутренней поверхности плеча, выше
которого определяется выпячивание
г)
резкого снижения силы сгибания предплечья в локтевом суставе
д)
кровоизлияния и отека в участке плеча
Задача № 41
Для типичного подкожного разрыва ахиллового сухожилья характерно все перечисленное,
кроме:
а)
разрыв сухожилья происходит на фоне дегенеративно-дистрофических
изменений
б)
разрыв сухожилья происходит после неожиданного некоординированного
резкого сокращения трехглавой мышцы голени
в)
разрыв чаще локализуется в месте перехода мышцы в сухожилье
г)
гематома располагается чаще в участке внутренней и внешней лодыжек
Задача № 42
К числу факторов, которые снижают экономические затраты при профилактическом
обслуживании, относят
а)
повышение квалификации врачей
б)
повышение квалификации медицинских лаборантов
в)
расширение функций среднего медицинского персонала
г)
все перечисленное
Задача № 43
Специализированная медпомощь оказывается во всех перечисленных учреждениях, кроме
а)
многопрофильных и специализированных больниц
б)
больниц скорой помощи
в)
бальнеологических больниц
г)
больниц восстановительного лечения
д)
стационаров, диспансеров и МСЧ
86
Задача № 44
К лечебно-диагностическим отделениям относятся все перечисленные, кроме:
а)
клинической лаборатории
б)
рентгеновского отделения
в)
процедурного кабинета
г)
диспансерного кабинета
д)
отделения физиотерапии
Задача № 45
На организацию медпомощи в сельской местности влияют:
а)
характер расселения
б)
радиус обслуживания
в)
сезонность сельскохозяйственных работ
г)
специфика условий быта
д)
все перечисленное
Задача № 46
К задачам травматолого-ортопедического кабинета (отделения) поликлиники не входит:
а)
предоставление экстренной травматологической помощи и своевременная
госпитализация больных
б)
обеспечение преемственности в работе между поликлиникой и стационаром
в)
организация и проведения диспансеризации
г)
выявление больных на СПИД
д)
проведение экспертизы временной нетрудоспособности
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7
Тема: Повреждение плечевого пояса, плеча
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Среди всех повреждений скелета переломы ключицы составляют от 3 до 16 %, плечевой
кости — от 3 до 12 %, лопатки от 0,9 до 1,6%. Своевременные диагностика и применение
рациональных консервативных и оперативных методов лечения приводят к полному
возобновлению функции верхней конечности и работоспособности потерпевшего. Поздняя
диагностика, неправильное предоставление первой медицинской помощи, применения
нерациональных методов иммобилизации увеличивают сроки лечения, ведут к
возникновению осложнений — замедленного сращения, ложных суставов, контрактур
плечевого сустава, что в значительной мере нарушает функцию верхней конечности, резко
снижает работоспособность больных и вызывает инвалидность.
Среди травм аппарата опоры и движения переломы диафиза плечевой кости и
повреждения области локтевого сустава составляют от 9 до 12 % всех переломов костей.
Потеря функции верхней конечности приводит к инвалидности и, в основном, у людей
наиболее работоспособного возраста. Отсюда важность своевременной квалифицированной
помощи таким потерпевшим. Переломы диафиза плечевой кости и локтевого сустава нередко
соединяются с повреждением периферических нервов (лучевого, локтевого, реже
срединного). Эти повреждения приводят к осложнениям, замедлению роста, формированию
ложных суставов, тугоподвижности локтевого, плечевого суставов, параартикулярных
оссификатов с нарушением функции суставов. Все это требует не только ранней диагностики,
87
анатомического возобновления диафиза плечевой кости и суставных концов локтевого
сустава, но и предупреждения возможных осложнений и возобновления функции конечности
в оптимально биологические сроки.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Знать
Дисциплина
Анатомия,
Анатомия и
топографическая топографическая
анатомия
анатомия
(кафедра
анатомии
человека и
топографическо
й анатомии)
Рентгенология
Гистология
Фармакология
Принципы
рентгенодиагностики.
Образование костной
мозоли.
Уметь
Описывать строение скелета, опорно двигательного аппарата, скелетотопию
магистральных артериальных и венозных сосудов,
нервных стволов.
Определять физиологичное положение для
разных частей человеческого организма.
Определить ход магистральных сосудов, нервных
стволов, их отношения к костным образованиям.
Поставить топический диагноз.
Читать рентгенологически снимки.
Лекарственные
препараты и
механизм их
действия.
Уметь назначить фармакологические препараты
при оказании первой помощи. Описывать
фармакологическое действие необходимых
препаратов, уметь назначить консервативное
лечение.
Методы обследования Собирать анамнез, проводить осмотр, пальпацию,
Общая хирургия. больного
перкуссию, аускультацию.
Десмургия. Правила и Уметь накладывать повязки на верхнюю и
технику бинтования.
нижнюю конечности, косыночные повязки.
Правила и технику
Уметь накладывать транспортные шины,
наложения
гипсовые повязки.
транспортных шин,
гипсовых повязок.
Асептика и
Принципы асептики и антисептики при
антисептика.
предоставлении неотложной помощи при
открытых переломах
Методи временной
Уметь выбрать метод временной остановки
остановки
кровотечения и применить его у больного с
кровотечения.
открытым переломом.
Раны.Противостолбня Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.
чную профилактику.
III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.
1. Изучить механизм переломов ключицы, лопатки, проксимального конца плеча, диафиза
плечевой кости, дистального ее участка и области локтевого сустава, типичное смещение
обломков при повреждениях.
2. Изучить клинические признаки переломов ключицы, лопатки, проксимального конца
плечевой кости, диафиза плечевой кости и области локтевого сустава.
3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.
4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса верхней конечности и
обосновать диагноз.
88
5.
Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Овладеть методикой одномоментной репозиции отломков при переломах ключицы со
смещением отломков, хирургической шейки плечевой кости, диафиза плечевой кости со
смещением, надмыщелковых переломов и переломов области локтевого сустава.
7. Усвоить методику лечебной иммобилизации переломов ключицы со смещением отломков,
хирургической шейки плечевой кости, диафиза плечевой кости со смещением,
надмыщелковых переломов и переломов области локтевого сустава.
8. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации
перелома.
9. Уметь обосновать показания к хирургическому методу лечения.
10. Спланировать схемы профилактики осложнений повреждений костей и суставов пояса
верхней конечности.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стр. 104-106, 191-215.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стр.69-92.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 193-208.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 253-279.
Дополнительная литература:
1. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005. стр. 142-167.
2. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988. стр.295-297,380-400.
3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
5. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996. стор. 84-91, 234-265.
6. .Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев:
«Здоровье», 1984. стр.178-231.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
Задание № 1.
При падении на спину возможны переломы:
А. ключицы
Б. грудины
В. лопатки
Задание № 2.
Симптом «треугольной подушки» возникает при переломе:
А. лопатки
Б. ключицы
В. грудины
Задание № 3.
Нарушение функций плечевого сустава более выражено при переломе:
А. тела лопатки
Б. углов лопатки
В. шейки лопатки
Задание № 4.
Что наиболее характерно для перелома ключицы?
А. боль
89
Б. нарушение функций конечности
В. типичное смещение отломков
Задание №5.
Какую иммобилизацию необходимо использовать при транспортировке больных с
переломами ключицы и лопатки?
А. повязка ДЕЗО с бобовидным валиком
Б. шина Крамера
В. гипсовая лонгета
Задание №6.
Наиболее часто ключица ломается при падении:
А. на боковую поверхность плеча
Б. на локоть
В. на вытянутую руку
Г. при любом из перечисленных вариантов
Задание № 7.
Периферический отломок при переломах ключицы не бывает смещен:
А. назад
Б. вперед
В. вниз
Г. внутрь
Задание № 8.
Для перелома ключицы характерны все перечисленные признаки, кроме:
А. верхняя конечность приподнята вверх и смещена кзади
Б. над ключицей деформация и припухлость
В. надключичная ямка сглажена
Г. расстояние от позвоночника до медиального края лопатки увеличено на стороне
повреждения
Задание № 9.
Клинически выделяют следующие переломы лопатки:
А. тела
Б. углов
В. отростков
Г. шейки и суставной впадины
Д. все перечисленное
Задание № 10.
Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается:
А. кверху и внутри
Б. книзу и внутрь
В. кнаружи и кверху
Г. кнаружи и книзу
Д. ротационно
Задание № 11.
Из перечисленных переломов лопатки внутрисуставным является перелом:
А.тела
Б. углов
В. отростков
Г. ости
Д. суставной впадины шейки
Задание №12.
Различают следующие виды вывихов:
А. свежий
Б. несвежий
В. застарелый
Г. привычный
90
Д. все перечисленные
Задание № 13.
Вывих акромиального конца ключицы характеризуется:
А. признаком Маркса
Б. симптомом "треугольной подушки"
В. симптомом "клавиши"
Г. пружинящим движением в плечевом поясе
Задание № 14.
Неполный вывих акромиального конца ключицы происходит:
А. при полном разрыве акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок
Б. при разрыве только акромиально-ключичной связки
В. при разрыве только клювовидно-ключичной связки
Г. при растяжении ключично-акромиальной связки
Задание № 15.
Для уточнения диагноза "полный" или "неполный" вывих акромиального конца
ключицы необходима рентгенограмма:
А. надплечья, в положении больного лежа
Б. надплечья, в положении больного стоя
В. обоих надплечий, стоя, с грузом в руке с поврежденной стороны
Г. обоих надплечий в положении больного "лежа"
Задание № 16.
Из стернальных вывихов ключицы наиболее часто встречается:
А. надгрудинный
Б. предгрудинный
В. загрудинный
Г. двусторонний
Задание № 17.
При переломе ключицы со смещением косыночная повязка является:
А. средством лечебной иммобилизации
Б. средством транспортной иммобилизации
В. вообще не накладывается при таких переломах
Г. накладывается только при отсутствии отводящей шины ЦИТО
Д. альтернативной гипсовой повязки ДЕЗО при лечении
Задание № 18.
Наиболее частым переломом проксимального отдела плеча является перелом:
А. головки
Б. анатомической шейки
В. бугорков
Г. хирургической шейки
Задание № 19.
Назовите два достоверных признака диафизарного перелома:
Выберите все правильные ответы
А. боль
Б. крепитация
В. деформация
Г. патологическая подвижность
Д. нарушение функций
Задание № 20.
Сколько мыщелков у плечевой кости?
А. один
Б. два
В. три
Задание № 21.
91
Какие из ниже перечисленных переломов проксимального отдела плеча относят к
внутрисуставным?
Выберите все правильные ответы
А. переломы бугорков
Б. головки
В. хирургической шейки
Г. чрезбугорковые
Д. анатомической шейки
Задание № 22.
Переломы хирургической шейки плечевой кости делят на:
А. супинационные и пронационные
Б. абдукционные и аддукционные
В. сгибательные и разгибательные
Задание № 23.
Какие переломы плечевой кости имеют типичное смещение отломков?
А. головки
Б. анатомической шейки
В. хирургической шейки
Задание № 24.
Выберите два наиболее характерных признака внутрисуставного перелома плечевой
кости:
А. боль
Б. крепитация
В. деформация
Г. гемартроз
Д. нарушение функции плечевой кости
Задание № 25.
Линия и треугольник Гютера применяется при исследовании нормального локтевого
сустава. Для его определения необходимо знать все перечисленные ориентиры, кроме:
А. оси плеча
Б. расположения надмыщелков
В. расположения вершины локтевого отростка
Г. при разгибании указанные три точки (надмыщелки и локтевой отросток)
составляют прямую линию
Д. при сгибании указанные три точки составляют равнобедренный треугольник
Задание № 26.
Абдукционный перелом хирургической шейки плеча возникает:
А. при приведении плеча
Б. при отведении плеча
В. при нейтральном положении
Г. при любом из перечисленных положений
Задание № 27.
Аддукционный перелом хирургической шейки плеча возникает:
А. при приведении плеча
Б. при отведении плеча
В. при нейтральном положении
Г. при сгибании плеча
Д. при любом из перечисленных положений
Задание № 28.
При абдукционном переломе хирургической шейки плеча угол, образованный
фрагментами, открыт:
А. внутрь и кзади
Б. кнаружи и кзади
В. внутрь и кпереди
92
Г. углового смещения нет
Задание № 29.
При аддукционном переломе хирургической шейки плеча
отломки смещены так, что образуют угол, открытый:
А. внутрь и кзади
Б. кнаружи и кзади
В. кнаружи и кпереди
Г. внутрь и кпереди
Д. углового смещения нет
Задание № 30.
Переломы хирургической шейки плеча классифицируются:
А. как абдукционные
Б. как аддукционные
В. как экстензионные
Г. все перечисленные
Д. только а) и б)
Задание № 31.
Характер смещения диафизарных переломов плеча всех 3 уровней (проксимального,
среднего и дистального отделов) зависит от:
А. только от действующей внешней силы, нарушившей целостность кости
Б. от сокращения и тяги определенной группы мышц, по-новому влияющих на кость в
условиях ее перелома
В. от особенностей иннервации
Г. всего перечисленного
Задание № 32.
Признаками мышечной интерпозиции при диафизарных переломах плеча
являются:
А. смещение фрагментов
Б. отсутствие "костного хруста"
В. неудача при попытке репозиции
Г. все перечисленное
Задание № 33.
Среди внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плеча следует
выделять:
А. надмыщелковые переломы плеча (разгибательные и сгибательные)
Б. чрезмыщелковые переломы плеча и переломы мыщелков
В. мыщелковые переломы плеча
Г. переломы головчатого возвышения
Д. все перечисленное
Задание № 34.
При разгибательном типе перелома дистального отдела плеча
угол между фрагментами открыт:
А. кпереди и кнаружи
Б. кзади и внутрь
В. кпереди и внутрь
Г. углового смещения нет
Задание № 35.
При сгибательном типе перелома дистального отдела плеча угол между фрагментами
открыт:
А. кпереди и кнаружи
Б. кзади и внутрь
В. кпереди и внутрь
Г. углового смещения нет
Задание № 36.
93
Повреждение лучевого нерва при переломе в нижней трети плеча
вызывает все перечисленное, кроме:
А. расстройства чувствительности в 4 и 5 пальцах
Б. свисания кисти и невозможности активного разгибания ее
В. понижения чувствительности на лучевой стороне кисти
Г. понижения чувствительности на разгибательной части предплечья
Задание № 37.
Треугольник Гютера определяется в положении:
А. полного разгибания предплечья
Б. частичного разгибания в локтевом суставе
В. при согнутом предплечье
Г. при пронированном предплечии
Задание № 38.
Линия Гютера – это:
А. линия оси плеча
Б. линия оси предплечья
В. линия, соединяющая надмыщелки плеча в положении разгибания предплечья
Г. линия, соединяющая большой и малый бугорки плеча
Задание № 39.
Предплечье при переломе наружного мыщелка:
А. приведено
Б. отведено
В. внутрь
Г. ротировано внутрь
Д. ротировано внутрь и приведено
Задание № 40.
Контрактура Фолькмана возникает вследствие:
А. повреждения плечевого сплетения
Б. продолжительного значительного, но не полного нарушения артериального кровотока
В. короткого, измеряемого минутами, полного прекращения кровотока
Г. двойного перелома плечевой кости
Задание № 41.
Наиболее опасной локализацией для развития контрактуры Фолькмана
при переломе плеча является:
А. внутрисуставной перелом проксимального отдела плеча
Б. перелом плеча в верхней трети
В. перелом плеча в средней трети
Г. перелом плеча в нижней трети
Задание № 42.
К развитию контрактуры Фолькмана после наложения гипсовой повязки
может привести все перечисленное, кроме:
А. увеличения отека
Б. увеличения местной температуры конечности
В. общего давления повязки
Г. давления повязки или костных фрагментов на магистральные сосуды
Задание № 43.
Укажите локализацию перелома плеча, при которой имеется наибольшая опасность
повреждения лучевого нерва:
А. оскольчатый перелом верхней трети плеча со смещением
Б. абдукционный перелом шейки плеча со смещением
В. аддукционый перелом шейки плеча со смещением
Г. перелом диафиза плеча на границе средней и нижней трети
плеча со смещением
Д. перелом головчатого возвышения плечевой кости
94
Задание № 44.
При открытых переломах плеча наилучшим вариантом иммобилизации при
оказании доврачебной помощи является:
А. наложение шин Крамера до здорового плеча
Б. наложение шин Крамера до надплечья на стороне повреждения
В. наложение шины Дитерихса
Г. наложение шины Томаса
Д. наложение гипсовой лонгеты
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Перело́м ко́сти (fractura ossium) — полное или частичное нарушение целостности
кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы
могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний,
сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Классификация переломов (лежит в основе формулировки диагноза, выбора тактики
лечения), касается всех сегментов конечностей:
I. По происхождению:
1. Травматические переломы.
2. Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический
остеопороз и др.)
II. По целостности кожных покровов:
1.Закрытые переломы
2.Открытые переломы (перелом и рана на одном сегменте конечности):
- первичные;
- вторичные.
III. По анатомической локализации:
(ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)
IV. По уровню повреждения:
1.Диафизарные переломы:
Выделяют три уровня перелома:
а) верхний уровень диафиза
б) средний уровень диафиза
в) нижний уровень диафиза
2.Эпиметафизарные:
а) внесуставные
б) внутрисуставные
V. По линии перелома:
1. Поперечные
2. Продольные
3. Косые
4. Винтообразные
5. Оскольчатые
6. Клиновидные
7. Вколоченные
8. Компрессионные
9. Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)
VI .По характеру перелома:
1. безоскольчатые (два отломка)
2. оскольчатые (до 3 осколков, сохранена линия перелома - на 2/3 при
сопоставлении осколков)
3. многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома)
4. раздробленные (не сохранена линия перелома)
VII. По смещению отломков:
95
1. Без смещения (линейные, продольные)
2. Со смещением (может быть по отдельности или в сочетании друг с другом)
- смещение под углом (dislocatio ad axin)
- боковое смещение (dislocatio ad latum)
- смещение по длине (dislocatio ad longitudinem)
- смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam)
VIII. По механизму травмы:
1. Прямой (в месте непосредственного приложения силы)
2. Непрямой
По функциональному механизму травмы (вид смещения перелома предопределяется
механизмом травмы, характерным для определенного сегмента конечности, а каждый сустав
характеризуется определенным набором движений):
1.
Сгибательный
2.
Разгибательный (оба наиболее типичны для плеча, так как движения в локтевом
суставе - сгибание и разгибание)
3.
Абдукционный
4.
Аддукционный
5.
Вколоченный
6.
Супинационный
7.
Пронационный
IX. По наличию осложнений:
1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть
повреждение надкостницы, мышц, фасций)
2. Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)
X. Сочетающиеся с вывихом (подвывихом) суставного конца.
Клинические признаки и диагностика перелома:
I. Достоверные (абсолютные) признаки - обнаруживаются в 20% случаев:
1. Патологическая подвижность в необычном месте
2. Крепитация костных фрагментов (специально этот симптом не вызывают)
3. Абсолютное укорочение сегмента
II. Недостоверные (вероятные) признаки - могут быть при других видах травм
1. Боль
2. Кровоизлияние
3. Отек
4. Ограничение функции
Особенно трудно диагностируются внутрисуставные переломы, где не бывает абсолютных
признаков перелома.
Рентгенография конечностей:
1. Предварительное клиническое обследованием с меткой на коже в предполагаемом месте
перелома
2. Заказать рентгеновский снимок (обзорный, в одной, двух, трех проекциях, сравнительные
снимки двух конечностей)
3. На пленке должен быть один из смежных суставов для оценки степени ротационного
смещения
4. Дополнительные послойные снимки при подозрении на патологический перелом.
С помощью рентгенографии уточняют диагноз перелома, определяют
количество, форму и вид костных фрагментов, степень и вид смещения,
характер повреждения (чисто травматический или в сочетании с
патологическим). После репозиции проверяют правильность сопоставления
отломков, уточняют эффективность лечебных мероприятий.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ.
Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар.
96
Различают переломы лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и
шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.
Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпации и движениях в
плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного отдела лопатки
сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье уплощается.
Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной впадины резко болезненна. Диагноз
уточняют с помощью рентгенографии.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ.
Причины: удар в область ключицы, падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую
поверхность плеча.
Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация,
надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено.
Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности,
прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают
боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется
ненормальная подвижность и крепитация отломков. Типично смещение центрального
фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а
периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности.
При оскольчатых переломах возникает опасность повреждения подключичных сосудов и
нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический
осмотр.
Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома и смещения отломков.
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ.
ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ.
Причины: вывих происходит в результате прямого насилия. Полный вывих
сопровождается разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок ,
неполный — только связок акромиального конца ключицы.
Признаки. Выстояние конца ключицы над надплечьем, при надавливании на него
определяется симптом «клавиши». Активные движения в плечевом суставе болезненны и
ограничены. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения резко болезненна.
Диагноз подтверждается рентгенографически, снимки производят при положении больного
стоя (с грузом в руке) и с обеих сторон (для сравнения).
ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ.
Причины: вывих возникает в результате непрямой травмы (падение на отведенную руку).
Признаки. Деформация в области грудиноключичного сочленения за счет смещения конца
ключицы кверху и кпереди, надключичная и подключичная ямки углублены, надплечье
укорочено. Активные и пассивные движения в плечевом суставе болезненны и ограничены.
При пальпации определяется вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом
«клавиши». Застарелые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и
Фридриха.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ.
Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые
переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бугорка
плечевой кости.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава.
При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части
плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен
отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному
отломку.
Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния.
Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Пальпация области
плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных
движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки
97
последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при
вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка
следует за диафизом. Диагноз уточняется рентгенологически, обязателен снимок в
аксиллярной проекции. Возможны сосудистые и неврологические нарушения!
ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные.
Переломы со смещением отломков делят на приводящие (аддукционные) и отводящие
(абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую
приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический —
смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый внутрь и
кзади.
Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку:
центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — внутрь и кпереди
со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и
кзади.
Признаки. При переломах без смещения определяется местная болезненность,
усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна,
но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На
рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением
отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого
сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси
плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически.
ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со
смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и
малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном
связан с ушибом плеча.
Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации.
Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко
болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: удар по плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома
определяются: кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по
согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация.
Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости,
центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной
ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным
смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней
третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в
положении приведения, периферический
отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя
отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и
кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и
супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает
отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо
проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью.
Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это
проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении
чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва
между отломками.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ.
98
Причины: надмыщелковые (внесуставные) переломы делят на разгибательные, возникающие
при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на резко согнутый локоть. К
внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т- и V-образные
переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.
Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, предплечье согнуто,
переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и
кверху, над ним имеется западение кожи. Спереди над локтевым сгибом прощупывается
твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка
плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом
В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей
надмыщелки плеча. При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются
патологическая подвижность и крепитация отломков. Дифференцировать эти переломы
следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и
периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по
рентгенограммам.
ПЕРЕЛОМЫ НАДМЫЩЕЛКА МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих
предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления
вывиха).
Признаки. Локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции
сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера. Рентгенография помогает
уточнить диагноз.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и
травмирует мыщелок плеча.
Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений.
Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее
значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.
1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, которые резко
усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части тела.
Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением надкостницы, а
также костной ткани и окружающих мягких тканей
2. Анамнез. Время, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая, спортивная,
транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы,
физические свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на
момент травмы. По получении от больного сведений о времени и общих обстоятельств травмы
(что и когда было с больным), студенты должны разобраться более внимательно с механизмом
перелома. Сдавливание или сжимание длинных трубчатых костей в продольном направлении
обычно приводит к вколачиванию более тонкого, крепкого диафиза в более широкий и менее
крепкий губчатый метаэпифиз. Например, при падении на согнутый локтевой сустав может
возникнуть вколоченный перелом хирургической шейки плеча. При фиксированном предплечье
по продольной оси плоскость перелома бывает винтообразной. Отрывные переломы
наблюдаются в местах прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных
сильных сокращений мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.
При разных комбинациях и особенностях этих основных видов механизма травмы, а также в
зависимости от строения отдельных костей и возраста больного могут возникнуть косые, Тобразные, У-образные, продольные, типа “зеленой ветви” (у детей), типа епифизиолиза. Важное
значение для имело место к травме (особенно опухоли, остеомиелиты, костно-суставной
туберкулез, остеодистрофия).
Когда, как и кем была оказанная первая помощь, характер временной иммобилизации,
протекание болезни к моменту обзора больного студентами.
99
Были ли повреждения или заболевания в пострадавшем участке к теперешней травме.
Преподаватель подчеркивает необходимость подробного обзора больного, выявление
обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.
Объективное исследование.
Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго
последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при степени
нарушения основных функций жизненно важных органов и систем – сознание,
кровообращение, дыхание).
1. Осмотр:
Осмотр, который, как и ряд следующих методов исследования проводится
сравнительно, позволяет обнаружить отек тканей в участке травмы, крово- и лимфоизлияние
в ткани при повреждениях кровеносных и лимфатических сосудов и развития асептического
воспаления.
а) При переломах костей, положение больного, как правило, бывает вынужденным:
больной боится усиления боли, пытается держать в неподвижном состоянии
поврежденную часть тела.
б) Нарушение целостности кожи в участке перелома, делает этот перелом открытым и
вместе с этим резко растет возможность развития инфекционных осложнений, в том числе
нагноений, гематом и остеомиелита.
в) Бледность кожи периферийных отделов конечности может указывать на
повреждение артериальных стволов, цианоз, отек – на повреждение глубоких вен.
Кровоизлияние в участке перелома (в результате пропитки кровью кожи) наблюдается
обычно на 2-3 сутки после травмы. Изменение цвета кожи в результате кровоизлияния: в
первые дни они имеют сине-багровый цвет, или красный, потом по мере распада
гемоглобина и выпадения гемосидерина, кровоизлияние приобретает последовательно
фиолетовый, зеленоватый, или желтый цвет.
г) Припухлость в участке перелома возникает за счет возникновения гематомы
(кровотечение из поврежденных сосудов обломков в соседние мягкие ткани). В
дальнейшем присоединяется отек воспалительного и застойного характера. Отек достигает
максимума, обычно, на вторые сутки.
д) Деформация в участке перелома говорит о наличии смещения обломков. Она может
быть такой, что отсутствует при поднадкостничных вколоченных переломах и переломах
без смещения обломков.
2. Пальпация:
а) При локальной пальпации по ходу кости (одним пальцем) определяется
болезненность в участке перелома (по линии перелома и по краю поврежденной
надкостницы). Определенное значение в распознавании переломов имеет также
болезненность в участке перелома при нажатии на отдельные участки тела.
б) Патологическая подвижная в необычном месте – на протяжении кости, которая
является абсолютным (патогомоничным) признаком перелома.
в) Важным симптомом также нужно считать крепитацию (шум, который возникает во
время трения обломков). Проверять этот симптом надо очень осторожно, чтобы не задать
дополнительную травму. Костную крепитацию и патологическую подвижность можно
определить, если фиксировать кость одной рукой выше, а другой – ниже перелома и делать
осторожные движения.
г) Наличие или отсутствие симптома флюктуации (баллотирование) в участке отека.
Этот симптом может указывать на накопление крови в поврежденных тканях (гематома), или
в полости сустава.
д) Местное повышение температуры (по сравнению с симметричным участком)
100
зависит от развития воспаления (чаще всего асептического в травмированных тканях).
е) Наличие, или отсутствие пульсации сосудов. С целью исключения повреждения
магистральных сосудов и нервов конечности необходимо обследовать пульсацию артерий
дистальнее перелома, а также чувствительность кожи и возможность активных движений
пальцами. При оскольчатых переломах ключицы возникает опасность повреждения
подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. При переломах плечевой кости в
средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом
уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1%
случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а
также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление
лучевого нерва между отломками. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и
периферических нервов при переломах плечевой кости в дистальном отделе
3. Измерение:
а) С помощью сантиметровой ленты студенты измеряют окружность конечности
в участке повреждения, окружность противоположной конечности на том же
уровне.
б) Укорачивание анатомической длины сегмента конечности – наличие явного
укорачивания – не только помогает в диагностике перелома, особенно
вколоченного (например, хирургической шейки плеча), но и позволяет
установить
степень смещения обломков по длине. Большое значение имеет сравнительное измерение
длины конечности при определении качеств репозиции обломков, особенно методом
постоянного вытяжения. Измерение проводится сантиметровой лентой. Здоровой
конечности перед ее измерением предоставляется такое же положение, в котором находится
и больная конечность. В некоторых случаях (при наличии отека в участке локтевого или
плечевого суставов) намного лучше измерять длину всей конечности. На верхних
конечностях измерения проводят от края акромиального отростка лопатки к шиловидному
отростку лучевой кости или локтевой.
в) Степень нарушения активных движений, характерных для данного органа,
определяется выполнением больными активных движений. При переломах эта функция, как
правило, нарушается. Однако, при вколоченных, неполных переломах, а также переломах
одной из параллельных костей, нарушение функции может быть лишь частичной.
г) Измеряют ось верхней конечности. Осью верхней конечности считается линия,
соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и
локтевой кости. При варусной деформации головка локтевой кости расположена
латеральнее оси, при варусной – медиальнее.
д) Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех
опознавательных костных выступов – надмыщелков и локтевого отростка. В разогнутом
положенииэти точки располагаются на одной линии. При сгибе локтевого сустава они
образуют в норме равнобедренный треугольник. Другим опознавательным приемом
является линия надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка
плечевой кости, перпендикулярна оси плеча.
Рентгенографическое исследование.
При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого
метода исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют:
а) локализацию переломов – диафизарный, метафизарний, эпифизарный;
б) степень повреждения кости – полный, неполный (трещина);
в) вид перелома – поперечный, косой, винтообразный, осколочный, без осколков;
г) вид, направление и степень смещения обломков – по широте, по длине, по оси, по
периферии (при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению обломков:
первичное смещение – от действия силы, которая вызывала перелом; вторичные – от
101
сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи,
транспортировке, раздевании и др.
После разбора вопросов диагностики повреждений переходят к
основным принципам лечения этих травм.
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ
Лечение. Введение промедола, иммобилизация конечности мягкой повязкой или проволочной
шиной. Больного направляют в стационар. Блокада новокаином места перелома. При
переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка
достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2—3 нед. При
переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на
клиновидную подушечку (отведение плеча —60—70°, сгибание —20—30°, сгибание
предплечья — 90—100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от
пястно-фаланговых суставов до здорового плеча. Продолжительность фиксации —3—4 нед.
Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное
вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча до 90° на шине ЦИТО тягой 2—3 кг в
течение 4 нед. Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами. С первых дней
проводят лечебную гимнастику для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и
плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация — от 2 до 4
нед (при переломах шейки). Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2,5 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Лечение. После введения промедола оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до
сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе.
Транспортировка в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в
специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами
или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном
вмешательстве. После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на
табурет, что уменьшает смещение центрального отломка. Голову больного наклоняют в
сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудино-ключичнососцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник
становится сзади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне
повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог
подводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит
локтевой сустав к туловищу. По возможности хирург помогает установить отломки руками.
Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать. Достаточно надежной считается
повязка В.Г.Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была
достигнута репозиция. Повязка состоит из двух циркулярных гипсовых полос. Одна из них
охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает
грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединяют между
собой и тщательно моделируют. Повязку накладывают на 4—6 нед. Область перелома
доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии. Оперативное лечение показано при
неблагоприятном стоянии отломков, при невозможности удержать их после репозиции, при
повреждении сосудисто-нервного пучка. Отломки соединяют путем наружной фиксации или
внутрикостного введения стержня. Фиксаторы удаляют через 5—6 недель. Реабилитация — 2
недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Со 2-го дня проводят ЛФК,
массаж мышц конечностей, магнитотерапию.
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ.
ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ.
Лечение. Вводят анальгетики, иммобилизуют конечность косынкой или повязкой ДЕЗО. В
травмпункте под местной анестезией репонируют и фиксируют ключицу повязкой
Вайнштейна, дополненной «лямкой-пелотом» (на 6 нед), отводящей шиной Кузьминского,
гипсовой повязкой Бабича. Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткам лопатки
спицами, винтом, металлическими конструкциями, лавсановыми лентами, аллосухожилиями
повышают вероятность выздоровления. После операции конечность фиксируют повязкой
Вайнштейна на 4—6 нед.
102
Реабилитация — 2 нед с активным использованием физиотерапевтического и
функционального лечения. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед при лечении
полного вывиха и через 5—6 нед при лечении неполного.
ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ.
Лечение. Введение анальгетиков. Фиксация конечности повязкой Дезо. Транспортировка
больного в положении Сид в травматологический стационар. Консервативные методы
лечения положительных результатов не дают. Больные с подобными повреждениями
нуждаются в операции, которая заключается в открытой репозиции и фиксации грудинного
конца к грудине винтом, спицей, чрескостными капроновыми швами или аллосухожилием.
После операции в течение 4 нед. ограничивают движение в плечевом поясе. Затем —
активная реабилитация в течение 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7—8
недель.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами головки и анатомической шейки плеча
лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина, руку
иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью
валика, подушки) на 45—50°, сгибания в плечевом суставе —до 30°, в локтевом —до 80—
90°. Внутрь назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня —магнитотерапию,
УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и
пассивные —в плечевом суставах (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция
хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 нед. гипсовую лонгету заменяют на косыночную
повязку, усиливают восстановительное лечение. Реабилитация — до 5 нед, трудоспособность
восстанавливается через 2—2,5 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию
транспортной шиной или повязкой Дезо, госпитализацию в травматологический стационар,
где осуществляют полное обследование, обезболивание места перелома, репозицию и
иммобилизацию конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной
повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через
7—10 дней. Особенности репозиции. При аддукционных переломах помощник поднимает
руку больного вперед на 30—45° и отводит на 90°, сгибает предплечье до 90°, ротирует плечо
кнаружи на 90° и постепенно плавно производит тягу по оси плеча. Травматолог
контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга
по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор
стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахиальной
повязкой в положении отведения плеча до 90—100°, сгибания предплечья до 80—90°,
разгибания кисти до 160°. При абдукционных переломах травматолог руками исправляет
угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при
аддукционных переломах. Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой
сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине. Сроки реабилитации —
3—4 нед, трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 нед. С первого дня
иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения
циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом
суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю —активные. Одновременно
назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки мышц). ЛФК больные
занимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2—3 ч по 20—
30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30—45° и
удерживать конечность в этом положении 20—30 с, отводящую шину снимают и начинают
реабилитацию полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано
оперативное лечение.
ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку
укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой ДЕЗО или косынкой на 3—4
нед. Реабилитация — 2—3 нед, трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При
103
отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем
отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине
или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед
использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной
сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес. Показания к операции:
Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков,
неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого
бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез винтом.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и
введении анальгетиков. Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с
выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В
область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина.
Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет тягу по оси плеча за
согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягу за полотенце,
проведенное в подмышечную впадину. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют
кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их
угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При
правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной
линии. Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют
скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки
начинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную
поверхность плеча, начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на
внутреннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную впадину с вложенным
туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки.
Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Во
время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди до 30—40° и наружной
ротации до 20—30°.После затвердения повязки проверяют стояние отломков
(рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную.
Допустимым смещением отломков можно считать смещение на 1/3 поперечника и угловое
искривление, не превышающее 10—15°. Длительность иммобилизации — 2—3 мес.
Последующая реабилитация — 4—6 нед. Восстановление трудоспособности — через 3,5—4
мес. Показания к операции: Неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой
кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний
остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации. После
стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации
гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки
восстановления трудоспособности сокращаются на 1—1,5 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ.
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой,
введение анальгетиков. Репозицию отломков при надмыщелковых переломах производят
после анестезии путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и
дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и
кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении
пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча), предплечье сгибают до 70° (при
разгибательных переломах) или до 110° (при сгибательных). Руку укладывают на отводящую
шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то накладывают скелетное
вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации гипсовой шиной — 4—5 нед.
Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 /2—3 мес. При этих
переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением
питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана. Применение
аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции
104
отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный
остеосинтез. При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую
лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под
углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении. Срок
иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4—6 нед). Трудоспособность
восстанавливается через 2—2,5 мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на
отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают
U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав,
не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед, иммобилизация —8—10 нед,
реабилитация — 5—7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес. Открытое
вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации
ее. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней
фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Реабилитация —
3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес.
ПЕРЕЛОМЫ НАДМЫЩЕЛКА МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой в течение
3—4 нед в положении сгибания предплечья до 90°. Реабилитация — 2—4 нед. При смещении
латерального отломка мыщелка после обезболивания производят тягу по оси плеча и
отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При
репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете
производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то
прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность
фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем — ЛФК. Металлический фиксатор
удаляют через 5—6 нед.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Лечение. Производят переразгибание и вытяжение локтевого сустава с варусным
приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя
большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90°, и конечность
иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография
обязательна. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших
фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед.
Свободные мелкие фрагменты удаляют. В период восстановления функции локтевого сустава
противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют
образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика,
механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
VII. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Больной А, 27 лет, жалуется на боль в спине справа, которая усиливается при попытке
движения конечностью в правом плечевом суставе. Травма вследствие падения на спину.
При осмотре: в области тела правой лопатки отек треугольной формы, болезненный при
пальпации. Сдавливание грудной клетки во фронтальной и сагиттальной плоскостях
безболезненное. Активные и пассивные движения конечностью ограничены из-за усиления
боли.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой метод исследования необходимо выполнить?
3. Какая тактика лечения?
Задание № 2.
У больного В, 42 лет, после клинического и рентгенологического обследования
диагностирован закрытый перелом шейки лопатки с незначительным смещением отломков.
105
1. Какой метод лечения целесообразно применить?
2. Укажите сроки иммобилизации.
Задание № 3.
Больной Н,18 лет, упал с велосипеда. Жалуется на боль в области левого надплечья,
ограничение движений в плечевом суставе.
При осмотре: левую руку больной прижимает к груди и поддерживает под локоть правой.
Левое надплечье укорочено в сравнении с правым, в проекции ключицы определяется
отечность и деформация. При пальпации отечности- болезненность и крепитация костных
отломков. Активные движения в плечевом суставе ограничены и болезненны.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите типичное смещение отломков.
3. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание № 4.
Больной У, 29 лет, на производстве получил удар металлической арматурой в область
правого надплечья.
При осмотре определяется отек правой надключичной ямки, боль при пальпации правой
ключицы, крепитация отломков, укорочение правой половины плечевого пояса. По тылу
правого плечевого пояса ушибленная рана размерами 3× 5 см., в ране видны костные
отломки. При рентгенографии определяется оскольчатый перелом со смещением.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить и какие еще показания к применению
данного метода?
3. Укажите сроки восстановления трудоспособности.
Задание № 5.
Юноша во время спортивных соревнований ударился левым плечом о землю.
Жалуется на боль в области левой ключицы, усиливающуюся при попытке отвести руку.
При осмотре определяется деформация, боль при пальпации и крепитация костных отломков.
Температура кожи левой кисти снижена.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Укажите признаки осложнения данного повреждения.
3. Дальнейшая тактика лечения.
Задание № 6.
В лечебное учреждение доставлено женщину 26 лет, которая получила травму правого
плеча, находясь в салоне автомобиля, попавшего в автокатастрофу. Жалуется на боль правом
плече.
Клинически и рентгенологически у больной многооскольчатый перелом правой ключицы,
нижний вывих плеча. Кроме того, определяется вялый паралич верхней конечности, в
которой отсутствуют все сухожильные та периостальные рефлексы, потеряны все активные
движения до плеча. Чувствительность на этом уровне отсутствует.
Под местной анестезией вывих плеча вправлен, проведена репозиция и иммобилизация
поврежденной ключицы в 8-образной гипсовой повязке. Неврологические расстройства не
устранены.
1. Что привело к неврологическим расстройствам?
2. Определите дальнейшую тактику лечения.
Задание № 7.
В приемное отделение обратился больной Н, 22 лет, с жалобами на боль в области правого
плечевого сустава, которая усиливается при движениях. Накануне упал на наружную
поверхность плеча.
При осмотре: в области ключично-акромиального соединения отек и ступенеобразная
деформация. При пальпации болезненность, положительный симптом «клавиши».
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой метод обследования необходим для уточнения диагноза?
3. Дальнейшая тактика лечения.
106
4. Укажите сроки иммобилизации.
Задание № 8.
Больной П, жалуется на боль в области грудины, которая усиливается при движениях в
плечевом суставе и глубоком дыхании. Травму получил во время тренировки.
При осмотре: в области грудинно -ключичного соединения
наблюдается отек и
деформация. При нажатии на ключицу та отведении руки наружу отмечается усиление боли и
подвижность грудинного конца ключицы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2 Какой метод обследования необходим для уточнения диагноза?
3. Укажите методику вправления и в каком положении накладывается
иммобилизация?
Задание № 9.
Больная 62 лет поскользнувшись, упала на приведенную левую руку. Почувствовала резкую
боль в плечевом суставе и невозможность активных движений.
При осмотре: контуры плечевого сустава сглажены, руку держит прижатой к грудной
клетке, деформирована верхняя треть плеча, кровоизлияние по медиальной поверхности
плеча, боковой поверхности грудной клетки. Активные движения в суставе невозможны,
пассивные усиливают боль. Осевая нагрузка на плечо также усиливает боль в плечевом
суставе. Ось конечности нарушена. Пальпация: локальная боль ниже большого бугорка
плечевой кости.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой метод обследования необходим для уточнения диагноза?
3. Укажите особенности репозиции при данном повреждении.
4. В каком положении осуществляется иммобилизация и в какие сроки?
Задание № 10.
Пациентка 60 лет после падения на отведенную руку почувствовала резкую боль в области
правого плечевого сустава.
При осмотре отмечается отек, деформация в верхней трети плеча, кровоизлияние по
внутренней поверхности плеча. Ось конечности нарушена. Больная поддерживает руку в
вынужденном несколько отведенном положении. Активные движения в плечевом суставе изза боли невозможны, пассивные – резко болезненны и ограничены. Пальпаторно
определяется максимальная точка боли в области метафизарной части плечевой кости.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой метод обследования необходим для уточнения диагноза?
3. Укажите особенности репозиции при данном повреждении.
4. В каком положении осуществляется иммобилизация и в какие сроки?
Задание № 11.
Больной Д, 56 лет, жалуется на боль в правом плечевом суставе, невозможность двигать
конечностью. Травма вследствие падения с опорой на согнутую в плечевом суставе руку.
При осмотре: рука приведена к груди и поддерживается противоположной. Плечевой сустав
увеличен в размерах, контуры его не нарушены. При пальпации отмечается болезненность
плечевого сустава и крепитация. Нагрузка по оси конечности приводит к усилению боли в
суставе. Активные движения невозможны, пассивные – резко ограничены из-за боли.
Рентгенологически отмечается поперечная линия перелома без смещения отломков.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание № 12.
Больная И, 54 лет, после падения на правый плечевой сустав отмечает возникновение боли
в нем, невозможность активных движений конечностью.
При обследовании больной симптом крепитации отломков отсутствует. Рентгенологически
отмечается косая линия перелома со смещением отломков.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание № 13.
107
Больная З, 28 лет, обратилась с жалобами на боль в левом плечевом суставе, ограничение
движений в нем. 2 дня назад упала с нажимом на разогнутую руку. После падения возникла
очень интенсивная боль в плечевом суставе и ограничение движений. Интенсивность боли на
момент обращения несколько уменьшилась. Во время обследования диагностирован
вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости с удовлетворительным
соотношением отломков.
1. Какой метод лечения целесообразно применить?
2. В каком положении выполнить иммобилизацию?
Задание № 14.
Больная Т, 82 лет, госпитализирована по поводу закрытого осколочного перелома
хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков.
При обследовании больной обнаружено сопутствующую патологию: сахарный диабет,
ишемическая болезнь сердца в стадии декомпенсации, церебральный атеросклероз,
пневмосклероз с выраженной дыхательной недостаточностью.
1. Какой метод лечения целесообразно применить?
2. В чем заключается его суть?
Задание № 15.
Больной К, 52 лет, жалуется на боль в правом плече, нарушение функции конечности.
Травма вследствие падения на плечо.
При осмотре: плечо увеличено в объеме за счет отека, есть угловая деформация его в
нижней трети. При пальпации – резкая болезненность, крепитация, патологическая
подвижность в нижней трети плеча. Кисть в положении ладонного сгибания, разгибание ее и
отведение 1-го пальца не возможны. Также отсутствует чувствительность кожи в области
«анатомической табакерки», пульсация на лучевой артерии сохранена.
На рентгенограмме отмечается косая линия перелома на границе средней и нижней трети
со смещением отломков.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какое осложнение возникло у больного?
3. Определите тактику дальнейшего лечения.
4. Укажите сроки восстановления функции конечности.
Задание №16.
С хирургического отделения районной больницы переведен травмированный юноша 15
лет, который получил травму 10 часов назад во время занятий спортом.
Из выписки истории болезни: доставлен в отделение через 40 минут после травмы.
Диагностирован закрытый косой разгибательный перелом нижней трети плечевой кости со
смещением отломков. Под местным обезболиванием перелом вправлен, наложена гипсовая
лонгета от верхней трети плеча до кончиков пальцев, на контрольной рентгенограмме
стояние отломков допустимое. Для дальнейшего наблюдения больной госпитализирован.
Через 5 часов к больному приглашен дежурный хирург, в связи с ухудшением его состояния.
При осмотре:
Значительной отек кисти поврежденной конечности, онемение и отсутствие
движений в пальцах, сильная распирающая боль в плече, повышение температуры тела до
39,6°С. Состояния больного тяжелое. С целью обезболивания назначено внутримышечно 2мл
промедола, расслаблена гипсовая повязка, однако боли полностью не прошли, состояние не
улучшилось. Принято решение о транспортировке потерпевшего в специализированное
учреждение.
1. С чем связано ухудшение состояния больного?
2. Была ли ошибка в деятельности врачей?
3. Какая дальнейшая тактика лечения, прогноз?
Задание №17.
Больной М, 40 лет, при падении на правую руку почувствовал резкую боль в средней трети
правого плеча, нарушение функции конечности.
При осмотре: отек, деформация, патологическая подвижность в средней трети, боль при
осевой нагрузке, укорочение плеча. Чувствительность и движения пальцев кисти сохранены.
108
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой метод обследования необходим для уточнения диагноза?
3. Какой метод лечения целесообразно применить, какая его цель?
Задание №18.
Больной К, 46 лет, жалуется на боли в левом плече, нарушение функции конечности.
Травму получил вследствие падения на плечо.
При осмотре: плечо увеличено в объеме, наблюдается угловая деформация в
средней трети. При пальпации – резкая болезненность, патологическая
подвижность, укорочение плеча. Симптом крепитации костных отломков
отсутствует. Рентгенологически– косая линия перелома со смещением отломков.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить?
3. В чем его сущность и какие показания?
Задание №19.
Больной В, 27 лет, обратился с жалобами на боль в плече, нарушение функции
конечности, наличие раны в области плеча. Травма в результате ДТП.
При осмотре: отмечается резкая болезненность, ограничение функции,
подвижность на протяжении плеча, изменение оси последнего и его укорочение,
крепитация. По наружной поверхности плеча – ушибленная рана размерами
5×11см, умеренно кровоточит. В ране видны костные фрагменты.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какая дальнейшая тактика лечения?
Задание №20.
Больной Т, 22 года, жалуется на боль в правом локтевом суставе и
невозможность движений в нем. 2 часа назад упал с упором на согнутый локоть.
При осмотре: отек в области сустава и увеличение его в объеме. Предплечье
отклонено кнаружи, нарушена равнобедренность треугольника Гютера. Пальпация мыщелка
плечевой кости резко болезненна и определяется крепитация. Активные движения в суставе
невозможны, пассивные – болезненны.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание №21.
Больная К, 43 года, госпитализирована по поводу Т-образного закрытого
перелома мыщелка плечевой кости без смещения.
Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание №22.
При обследовании больного Ш, 38 лет, установлено наличие закрытого V- образного
межмыщелкового перелома правой плечевой кости со смещением отломков по длине.
Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание №23.
Ребенок К, 13 лет, упал с дерева на согнутый локтевой сустав. Жалуется на боль в левом
локтевом суставе, невозможность движений в нем.
При обследовании: отек в области локтевого сустава, треугольник Гютера
правильный, линия Маркса отклонена кнаружи, резкая болезненность при
пальпации надмыщелковой зоны плеча и крепитация.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание №24.
При обследовании больного Т, 51 года, установлено наличие Т-образного
межмыщелкового перелома левой плечевой кости со смещением отломков осложненного
сдавлением плечевой артерии.
Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание №25.
Больная П, 36 лет, жалуется на боль в левом локтевом суставе, невозможность движений в
нем. Травма вследствие падения на внутреннюю поверхность локтевого сустава.
При осмотре: варусное отклонение предплечья на уровне локтевого сустава.
109
Сустав увеличен в объеме, выраженный отек по внутренней поверхности сустава. При
пальпации – резкая болезненность и крепитация в области внутренней части сустава.
Нарушена равнобедренность треугольника Гютера. Активные движения не возможны,
пассивные болезненны и ограничены.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание №26.
Больной Г, 53 года, жалуется на боль в правом плечевом суставе, нарушение его функции.
Травмировался вследствие падения на разогнутую руку с упором на кисть.
При осмотре: вальгусное отклонение предплечья на уровне локтевого сустава. Сустав
увеличен в объеме, выраженный отек по наружной поверхности сустава.При пальпации –
резкая болезненность и крепитация в области наружной части сустава. Нарушена
равнобедренность треугольника Гютера. Активные движения не возможны, пассивные
болезненны и ограничены. Рентгенологически отмечается смещение отломков по длине и
ширине.
На протяжении 10 дней больной лечился методом постоянного скелетного вытяжения.
Удовлетворительной репозиции отломков достичь не удалось.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какая дальнейшая тактика лечения?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8
Тема: Повреждение предплечья и кисти.
a. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Переломы костей предплечья — частое повреждение как у детей, так и у взрослых. По
статистическим данным вместе с эпифизеолизами они составляют до 41,1 % всех
повреждений скелета и большей половины (53,5 %) всех переломов костей верхней
конечности. Сложность анатомических особенностей и функциональные запросы к верхней
конечности требуют их возобновление с первых дней пребывания в лечебном заведении, что
является залогом профилактики инвалидности. Причиной неудовлетворительных следствий
является неправильно выбранная тактика и методика лечения, что обусловливает
несовпадение отломков, необеспечение стойкого их соединения на весь период
консолидации, что в свою очередь приводит к замедлению срастания, формирования ложного
сустава, необоснованно длительной иммобилизации с развитием контрактур и нарушением
функции верхней конечности.
Все вышеуказанное нуждается в квалифицированной помощи больным с переломами
костей предплечья на наиболее ранних этапах лечения.
Количество больных с травмами и заболеваниями кисти в поликлиниках составляет от
2 до 30%. Эта категория больных имеет большое социальное значение, поскольку
инвалидность после травм кисти достигает 25—28% среди всех травм аппарата опоры и
движения. Среди промышленных травм 41% составляет поражение кисти и пальцев. На
открытые повреждения приходится 54,6%. Потому профилактические средства на
производстве имеют социальную значимость по делу снижения травматизма на производстве
и сохранение работоспособности.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Знать
Уметь
Дисциплина
Анатомия,
топографическая
анатомия
Анатомия и
топографическая
анатомия
Описывать строение скелета, опорно-двигательного
аппарата,
скелетотопию
магистральных,
артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.
110
(кафедра
анатомии
человека
и
топографической
анатомии)
Рентгенология
Гистология
Фармакология
Общая хирургия
Принципы
рентгенодиагностики
Образование костной
мозоли.
Лекарственные
препараты и механизм
их действия.
Методики
обследования
больного.
Десмургия. Правила и
технику бинтования.
Правила и технику
наложения
транспортных шин,
гипсовых повязок.
Асептика и
антисептика.
Методи временной
остановки
кровотечения.
Раны.
Противостолбнячную
профилактику.
Определять физиологичное положение для разных
частей человеческого организма. Определить ход
магистральных сосудов, нервных стволов, их
отношения к костным образованиям. Поставить
топический диагноз.
Читать рентгенологические снимки.
Уметь назначить фармакологические препараты при
оказании
первой
помощи.
Описывать
фармакологическое
действие
необходимых
препаратов, уметь назначить консервативное лечение.
Собирать анамнез, проводить осмотр, пальпацию,
перкуссию, аускультацию.
Уметь накладывать повязки на верхнюю и нижнюю
конечности, косыночные повязки.
Уметь накладывать транспортные шины, гипсовые
повязки.
Принципы
асептики
и
антисептики
при
предоставлении неотложной помощи при открытых
переломах
Уметь выбрать метод временной остановки
кровотечения и применить его у больного с открытым
переломом.
Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1. Изучить механизм переломов локтевого отростка, головки лучевой кости, одной
локтевой кости, одной лучевой кости, перелома обеих костей предплечья, повреждений
Монтеджа и Галиацци, перелома лучевой кости в типичном месте.
2. Изучить клинические признаки перелома локтевого отростка, головки лучевой
кости, одной локтевой кости, одной лучевой кости, перелома обоих костей предплечья,
повреждения Монтеджа и Галиацци, перелома лучевой кости в типичном месте.
3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.
4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса верхней конечности
и обосновать диагноз.
5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Уметь обезболить, проводить ручную репозицию отломков при переломе лучевой
кости в типичном месте. Овладеть основами иммобилизации при данных повреждениях.
7. Овладеть диагностикой контрактуры Фолькмана, нейродистрофического синдрома
Турнера—Зудека. Знать методику их профилактики и лечения.
8. Знать показания к оперативному лечению переломов костей предплечья, сроки
иммобилизации и потери работоспособности при всех видах повреждения предплечья.
9. Овладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов
костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.
10. Овладеть консервативными методами лечения и знать показания к оперативному
лечению костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.
111
11. Научиться диагностировать закрытые и открытые повреждения сухожилий
поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, а также подкожного отрыва сухожилия
разгибателя. Знать тактику лечения при повреждении сухожилий.
12. Знать правила и уметь проводить первичную и первично-отсроченную
хирургическую обработку открытой травмы кисти.
13. Овладеть диагностикой таких дегенеративно-дистрофических заболеваний
кисти, как асептический некроз полулунной и ладьевидной костей.
14. Спланировать схемы профилактики осложнений повреждений костей и суставов
пояса верхней конечности
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стр. 70-82, 215-243.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стр. 92-109.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 208-232.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 279-299.
Дополнительная литература:
1. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005. стр. 167-202.
2. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988. стр.369-379, 400-419.
3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
5. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996. стор. 265-299.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
Задание № 1.
Локтевой сустав состоит из:
А. двух костей
Б. трёх костей
В. четырёх костей
Задание № 2.
Поворот предплечья ладонью кверху называют:
А. пронацией
Б. супинацией
В. сгибанием
Г. разгибанием
Задание № 3.
Ротацию предплечья можно выявить при:
А. согнутом локтевом суставе
Б. разогнутом локтевом суставе
В. отведенном локтевом суставе
Г. приведенном локтевом суставе
Задание № 4.
Переломы лучевой кости в «типичном месте» делят на:
А. супинационные и пронационные
Б. абдукционные и аддукционные
В. сгибательные и разгибательные
Задание № 5.
Переломовывих Монтеджа это:
А. вывих головки лучевой и перелом верхней трети диафиза локтевой кости
112
Б. вывих головки локтевой и перелом нижней трети диафиза лучевой кости
В. переломовывих I пястной кости
Задание № 6.
Переломовывих Беннета это:
А. вывих головки лучевой и перелом верхней трети диафиза локтевой кости
Б. вывих головки локтевой кости и перелом нижней трети диафиза лучевой кости
В. переломовывих I пястной кости
Задание № 7.
Изолированное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе осуществляется за
счет:
А. сухожилий глубоких мышц сгибателей
Б. сухожилий поверхностных сгибателей
В. собственные и червеобразные мышцы кисти
Г. мышц тенара
Д. мышц гипотенора
Задание № 8.
Для повреждения лучевой кости характерно:
А. отсутствие тыльной флексии кисти
Б. атрофия гипотенора
В. нарушение приведения 5 пальца
Г. отсутствие разгибания дистальной фаланги 1 пальца
Д. дистрофия межкостных мышц
Задание № 9.
Изолированное сгибание в пястно-фаланговом суставе осуществляется за счет:
А. сухожилия глубокого сгибателя плеча
Б. сухожилия поверхностного сгибателя
В. собственных и червеобразных мышц кисти
Г. мышц тенора
Д. мышц гипотенора
Задание № 10.
Для повреждения лучевой кости в нижней трети характерно:
А. нарушение приведения пятого пальца
Б. трофические нарушения
В. сгибательная контрактура 4-5 пальцев
Г. атрофия мышц тенора
Д. дефицит сгибания пальцев
Задание № 11.
Локтевой сустав имеет:
А. два сочленения
Б. три сочленения
В. четыре сочленения
Г. пять сочленений
Задание № 12.
При повреждении лучевого нерва отмечается:
А."свисающая кисть"
Б. "когтистая лапа"
В. обезьянья лапа
Г. сгибательная контрактура I, II и III пальцев
Д. разгибательная контрактура IV и V пальцев
Задание № 13.
При переломе головки лучевой кости резко ограничены:
А сгибание предплечья
Б. разгибание предплечья
113
В. вращение предплечья
Г. все перечисленные виды движения
Задание № 14.
Для изолированного перелома лучевой или локтевой кости более характерна:
А. косая линия излома
Б. поперечная линия излома
В. винтообразная линия излома
Г. продольная линия излома
Задание № 15.
Ротационные смещения при переломе костей предплечья зависят:
А. от действия той или иной степени силы
Б. от положения сгибания или разгибания предплечья в момент травмы
В. от соотношения локализации линий излома (верхней, средней и нижней трети)
Г. от всего перечисленного
Задание № 16.
При сгибательном типе повреждения Монтеджа головка луча вывихивается:
А. кпереди
Б. кзади
В. кнутри
Г. кнаружи
Задание №17.
При разгибательном типе перелома Монтеджа угол между отломками локтевой кости
открыт:
А. кпереди
Б. кзади
В. кнутри
Г. кнаружи
Задание № 18.
Повреждение Галиацци – это:
А. изолированный перелом локтевой кости
Б. изолированный перелом лучевой кости
В. перелом локтевой кости и вывих головки лучевой
Г. перелом лучевой кости и вывих головки локтевой
Задание № 19.
Радио-ульнарный угол в норме равен:
А. 5°
Б. 10°
В. 20°
Г. 30°
Д. 40°
Задание № 20.
Для повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальца не характерны:
А. локализация и вид раны
Б. активное сгибание пальца в пястно-фаланговом суставе
В. отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги пальца
Г. отсутствие мышечного тонуса при пассивном разгибании пальца
Д. полное активное разгибание пальца
Задание № 21.
Чаще всего из костей запястья ломается:
А. ладьевидная кость
Б. трехгранная кость
В. полулунная кость
Г. крючковидная кость
Д. большая многоугольная кость
114
Задание № 22.
Вывихом чаще всего сопровождается:
А. внутрисуставной перелом дистальной головки пястной кости
Б. перелом типа Беннета - основание 1-й пястной кости
В. околосуставной перелом дистального отдела 5-й пястной кости
Г. околосуставной перелом проксимального отдела 5-й пястной кости
Д. перелом диафиза 5-й пястной кости
Задание № 23.
При переломах пястных костей со смещением отломков не наблюдается:
А. изменения оси пястной кости углом, открытым к ладони
Б. укорочения пястной кости
В. гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах
Г. гиперфлексии в межфаланговых суставах
Д. отведения 1-го пальца
Задание № 24.
Что называется переломом лучевой кости в типичном месте?
А. перелом нижней трети лучевой в сочетании с вывихом головки локтевой кости
Б. перелом шейки лучевой кости
В. перелом дистального метаэпифиза лучевой кости
Г. перелом диафиза лучевой кости в верхней трети
Д. перелом головки лучевой кости
Задание № 25.
При переломе головки лучевой кости типичными симптомами являются:
А. локальная болезненность при пальпации
Б. болезненность при разгибании в локтевом суставе
В. болезненность при ротационных движениях предплечья
Г. болезненность при сгибании в локтевом суставе
Задание № 26.
Какие движения невозможны в локтевом суставе при переломе локтевого отростка?
А. сгибание
Б. супинация
В. разгибание
Г. пронация
Задание № 27.
Какое смещение проксимального отломка наблюдается при переломе обеих костей
предплечья в верхней трети?
А. супинация
Б. пронация
В. среднее между пронацией и супинацией
Г. отведение
Д. приведение
Задание № 28.
Какое смещение дистального отломка наблюдается при переломе обеих костей
предплечья в верхней трети?
А. супинация
Б. пронация
В. среднее между пронацией и супинацией
Г. отведение
Д. приведение
Задание № 29.
Какое смещение проксимального отломка наблюдается при переломе обеих костей
предплечья в средней трети?
А. супинация
Б. пронация
115
В. среднее между пронацией и супинацией
Г. отведение
Д. приведение
Задание № 30.
Какое смещение дистального отломка наблюдается при переломе обеих костей
предплечья в нижней трети?
А. супинация
Б. пронация
В. среднее между пронацией и супинацией
Г. отведение
Д. приведение
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Перело́м ко́сти (fractura ossium) — полное или частичное нарушение целостности
кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы
могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний,
сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Классификация переломов (лежит в основе формулировки диагноза, выбора тактики
лечения), касается всех сегментов конечностей:
I. По происхождению:
1. Травматические переломы.
3. Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический
остеопороз и др.)
II. По целостности кожных покровов:
1. Закрытые переломы
2. Открытые переломы (перелом и рана на одном сегменте конечности):
- первичные;
- вторичные.
III. По анатомической локализации:
(ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)
IV. По уровню повреждения:
1. Диафизарные переломы:
Выделяют три уровня перелома:
а) верхний уровень диафиза
б) средний уровень диафиза
в) нижний уровень диафиза
2. Эпиметафизарные:
а) внесуставные
б) внутрисуставные
V. По линии перелома:
1. Поперечные
2. Продольные
3. Косые
4. Винтообразные
5. Оскольчатые
6. Клиновидные
7. Вколоченные
8. Компрессионные
9. Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)
VI. По характеру перелома:
116
5. безоскольчатые (два отломка)
6. оскольчатые (до 3 осколков, сохранена линия перелома - на 2/3 при
сопоставлении осколков)
7. многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома)
8. раздробленные (не сохранена линия перелома)
VII По смещению отломков:
1. Без смещения (линейные, продольные)
2. Со смещением (может быть по отдельности или в сочетании друг с другом)
- смещение под углом (dislocatio ad axin)
- боковое смещение (dislocatio ad latum)
- смещение по длине (dislocatio ad longitudinem
- смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam)
VIII. По механизму травмы:
1. Прямой (в месте непосредственного приложения силы)
2. Непрямой
По функциональному механизму травмы (вид смещения перелома предопределяется
механизмом травмы, характерным для определенного сегмента конечности, а каждый сустав
характеризуется определенным набором движений):
8.
Сгибательный
9.
Разгибательный
10.
Абдукционный
11.
Аддукционный
12.
Вколоченный
13.
Супинационный
14.
Пронационный
IX. По наличию осложнений:
1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть
повреждение надкостницы, мышц, фасций)
2. Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)
X. Сочетающиеся с вывихом (подвывихом) суставного конца.
Клинические признаки и диагностика перелома:
I. Достоверные (абсолютные) признаки - обнаруживаются в 20% случаев:
1. Патологическая подвижность в необычном месте
2. Крепитация костных фрагментов (специально этот симптом не вызывают)
3. Абсолютное укорочение сегмента
II. Недостоверные (вероятные) признаки - могут быть при других видах травм
1. Боль
2. Кровоизлияние
3. Отек
4. Ограничение функции
Особенно трудно диагностируются внутрисуставные переломы, где не бывает абсолютных
признаков перелома.
Рентгенография конечностей:
5. Предварительное клиническое обследованием с меткой на коже в предполагаемом месте
перелома.
6. Заказать рентгеновский снимок (обзорный, в одной, двух, трех проекциях, сравнительные
снимки двух конечностей).
7. На пленке должен быть один из смежных суставов для оценки степени ротационного
смещения.
8. Дополнительный послойные снимки при подозрении на патологический перелом.
С помощью рентгенографии уточняют диагноз перелома, определяют
количество, форму и вид костных фрагментов, степень и вид смещения,
117
характер повреждения (чисто травматический или в сочетании с
патологическим). После репозиции проверяют правильность сопоставления
отломков, уточняют эффективность лечебных мероприятий.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.
Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы
плеча.
Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное
разгибание предплечья, пальпация отростка резко болезненна, определяется западение между
отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно.
Диагноз уточняют рентгенологически.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.
Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.
Признаки. Болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение
вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют
рентгенологически.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки. Деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации
области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая
подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и
чувствительность пальцев!
При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно,
а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие
вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья.
Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на
всем протяжении.
Повреждение Монтеджа.
Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпереди и кнутри, а
также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей. При
повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма.
Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Локализованная
болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная
головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом суставе
ограничены.
Повреждение Галеацци.
Возникают вследствие прямой (приложение травмирующей силы со стороны лучевой кости в
нижней трети) или непрямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит перелом
лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или
подвывихом головки локтевой кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении.
Боль, припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья, обусловленная
переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети, лучевым отведением кисти и
выстоянием головки локтевой кости. Резкое ограничение функции.
ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ.
Разгибательный перелом (Коллеса).
Возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с
отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Признаки. Штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости
кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные
движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция
пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является
изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка . Диагноз
подтверждается рентгенологически.
118
Сгибательный перелом (Смита).
Является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка
вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зудека) — осложнение, возникающее
после ущибов и переломов предплечья и кисти.
Признаки. Выраженный отек, напряженность мягких тканей кисти и пальцев, повышение или
понижение местной температуры, «красный» или «белый» цианоз, кожа пораженной кисти
истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения в лучезапястном,
пястнофаланговых и межфаланговых суставах резко ограничены и болезненны. Имеются
трофические нарушения — гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного
апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность
(гипер- или гипоалгезия).
Рентгенологическая картина: пятнистый остеопороз, в тяжелых случаях охватывает все кости
кисти.
ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ. Составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета,
15—18% переломов костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает при
падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или локтевым ее отведением, реже при
непосредственном ударе или сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой
кости в типичном месте, с вывихом костей запястья. Различают внесуставные, или
бугорковые переломы и внутрисуставные, или переломы ладьевидной кости в дистальной,
средней и проксимальной трети. Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная
кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней трети пополам. При этом
проксимальный отломок расположен в первом ряду костей запястья, дистальный
перемещается вместе с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприятных
условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется отсутствием надкостницы,
недостаточностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающих внутрикостных
сосудов. Сращение возможно при полной и длительной адаптации костных фрагментов.
Несращение кости, асептический некроз приводят к нарушению конгруэнтности и
деформирующему остеоартрозу.
Признаки. Боль в области запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом отведении
кисти в положении небольшого тыльного сгибания, припухлость и болезненность при
пальпации в области анатомической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызывает
усиление болей. Нарушается функция лучезапястного сустава, снижается мышечная сила
кисти.
При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограмме видны тонкая зазубренная линия
перелома в поперечном, реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры
костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рентгенологическое исследование
через 2—3 нед.
ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ.
Составляет II—12% всех переломов костей запястья и возникает при падении на
выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть, реже — вследствие прямой травмы.
Перелом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым.
Признаки. Учитывают механизм травмы. Боль, ограниченная припухлость и болезненность
при пальпации на тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая нагрузка на
III и IV пальцы вызывает усиление болей, разгибательные движения болезненны, мышечная
сила
кисти
снижена.
Окончательно
диагноз
устанавливают
на
основании
рентгенологического исследования.
ПЕРЕЛОМ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.
Наиболее часто повреждается трехгранная кость, затем гороховидная, кость-трапеция,
крючковидная, головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изолированными,
иногда сочетаются с повреждением ладьевидной кости. Травма, как правило, наступает при
прямом силовом воздействии.
119
Признаки. Учитывают механизм травмы. Боль, местная припухлость и локальная
болезненность при пальпации в проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой
нагрузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лучезапястном суставе,
снижение силы кисти.
ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ .
Причины: непосредственный удар или сдавление. Различают внутрисуставные,
околосуставные и диафизарные переломы.
Признаки. Боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация.
Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются за счет
кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет
рентгенологическое обследование.
Повреждение Беннета.
Возникают при действии насилия в направлении продольной оси при согнутом I пальце.
Признаки. Деформация I пястно-запястного сустава, резкая локальная болезненность,
ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Диагноз подтверждается
рентгенографически.
ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ.
Встречается часто, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I—II
пальцев, переломы фаланг остальных пальцев встречаются в относительно равном числе
случаев. Чаще переломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних и
проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой. Бывают поперечные, косые,
винтообразные, оскольчатые, отрывные и другие переломы. Различают переломы тела
фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть
открытыми и закрытыми. Почти половина всех переломов фаланг относится к
внутрисуставным. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей
силой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отломки обычно устанавливаются
под углом, открытым в тыльную сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во
многом зависит от соотношения места перелома с точкой прикрепления сухожилия
поверхностногосгибателя к фаланге: при дистальном расположении перелома угол открыт к
тылу, при проксимальном в ладонную сторону.
Признаки. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при переломах со
смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает усиление боли; иногда определяются
крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна
выраженная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Окончательно
характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия
на пальце равноценна потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%,
то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на
20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.
Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:
1. По отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;
2. По степени повреждения сухожилия - полные и частичные;
3. По количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других
анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;
4. По сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое
(свыше 3-х недель).
Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные,
которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.
Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.
Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.
Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания
выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:
120
1. От средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней
фаланги;
2. От верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2
зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);
3. От дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого
сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);
4. От дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы
сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже — подкожные
разрывы сухожилий, от прямого удара.
Признаки. Наличие раны на тыльной поверхности кисти или предплечья, палец находится в
полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий
разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию
характерной деформации: ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя —
в положении сгибания (S-образная контрактура).
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.
Признаки. Типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для
определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю
фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение
сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при
фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах
отсутствует. Исследование указанными способами необходимо проводить с осторожностью,
так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию
значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.
1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, которые
резко усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей
части тела. Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением
надкостницы, а также костной ткани и окружающих мягких тканей.
2.Анамнез. Время, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая,
спортивная, транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы, физические
свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на момент
травмы. По получении от больного сведений о времени и общих обстоятельствах травмы (что
и когда было с больным), студенты должны разобраться более внимательно с механизмом
перелома. Сдавливание или сжимание длинных трубчатых костей в продольном направлении
обычно приводит к вколачиванию более тонкого, крепкого диафиза в более широкий и менее
крепкий губчатый метаэпифиз. При фиксированном предплечье по продольной оси плоскость
перелома бывает винтообразной. Отрывные переломы наблюдаются в местах прикрепления
сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных сокращений мышц,
движений в необычной для данного сустава плоскости.
При разных комбинациях и особенностях этих основных видов механизма травмы, а
также в зависимости от строения отдельных костей и возраста больного могут возникнуть
косые, продольные, типа “зеленой ветви” (у детей), типа епифизиолиза. Важное значение для
имело место к травме (особенно опухоли, остеомиелиты, костно-суставной туберкулез,
остеодистрофия).
Когда, как и кем была оказанная первая помощь, характер временной иммобилизации,
протекание болезни к моменту обзора больного студентами.
Были ли повреждения или заболевания в пострадавшем участке к теперешней травме.
121
Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного, выявление
обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.
Объективное исследование.
Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго
последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при степени
нарушения основных функций жизненно важных органов и систем – сознание,
кровообращение, дыхание).
1.Осмотр:
Осмотр, который, как и ряд следующих методов исследования проводится
сравнительно, позволяет обнаружить отек тканей в участке травмы, крово- и лимфоизлияние
в ткани при повреждениях кровеносных и лимфатических сосудов и развития асептического
воспаления.
а) При переломах костей, положение больного, как правило, бывает вынужденным: больной
боится усиления боли, пытается держать в неподвижном состоянии поврежденную часть
тела.
б) Нар ушение
целостности кожи в участке перелома, делает этот перелом открытым и вместе с этим резко
растет возможность развития инфекционных осложнений, в том числе нагноений, гематом и
остеомиелита.
в) Бледность кожи периферийных отделов конечности может указывать на повреждение
артериальных стволов, цианоз, отек – на повреждение глубоких вен. Кровоизлияние в участке
перелома (в результате пропитки кровью кожи) наблюдается обычно на 2-3 сутки после
травмы. Изменение цвета кожи в результате кровоизлияния: в первые дни они имеют синебагровый цвет, или красный, потом по мере распада гемоглобина и выпадения гемосидерина,
кровоизлияние приобретает последовательно фиолетовый, зеленоватый, или желтый цвет.
г) Припухлость в участке перелома возникает за счет возникновения гематомы (кровотечение
из поврежденных сосудов обломков в соседние мягкие ткани). В дальнейшем присоединяется
отек воспалительного и застойного характера. Отек достигает максимума, обычно, на вторые
сутки.
д) Деформация в участке перелома говорит о наличии
смещения обломков. Она может быть такой, что отсутствует при поднадкостничных
вколоченных переломах и переломах без смещения обломков.
2. Пальпация:
а) При локальной пальпации по ходу кости (одним пальцем) определяется болезненность в
участке перелома (по линии перелома и по краю поврежденной надкостницы). Определенное
значение в распознавании переломов имеет также болезненность в участке перелома при
нажатии на отдельные участки тела.
б) Патологическая подвижная в необычном месте – на протяжении кости, которая является
абсолютным (патогомоничным) признаком перелома.
в) Важным симптомом также нужно считать крепитацию (шум, который возникает во время
трения обломков). Проверять этот симптом надо очень осторожно, чтобы не задать
дополнительную травму. Костную крепитацию и патологическую подвижность можно
определить, если фиксировать кость одной рукой выше, а другой – ниже перелома и делать
осторожные движения.
г) Наличие или отсутствие симптома флюктуации (баллотирование) в участке отека. Этот
симптом может указывать на накопление крови в поврежденных тканях (гематома), или в
полости сустава.
д) Местное повышение температуры (по сравнению с симметричным участком) зависит от
развития воспаления (чаще всего асептического в травмированных тканях).
е) Наличие, или отсутствие пульсации сосудов. С целью исключения повреждения
магистральных сосудов и нервов конечности необходимо обследовать пульсацию артерий
дистальнее перелома, а также чувствительность кожи и возможность активных движений
122
пальцами. Так при переломах лучевой кости в типичном месте необходимо исследовать
чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и
сухожилий. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление
гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов.
3. Измерение:
а) С помощью сантиметровой ленты студенты измеряют окружность конечности в участке
повреждения, окружность противоположной конечности на том же уровне.
б) Укорочение анатомической длины сегмента конечности – наличие явного укорочения – не
только помогает в диагностике перелома, особенно вколоченного, но и позволяет установить
степень смещения обломков по длине. Большое значение имеет сравнительное измерение
длины конечности при определении качеств репозиции обломков, особенно методом
постоянного вытяжения. Измерение проводится сантиметровой лентой. Здоровой конечности
перед ее измерением предоставляется такое же положение, в котором находится и больная
конечность. В некоторых случаях (при наличии отека в участке локтевого или плечевого
суставов) намного лучше измерять длину всей конечности. На верхних конечностях
измерения проводят от края акромиального отростка лопатки к шиловидному отростку
лучевой кости или локтевой.
в) Степень нарушения активных движений, характерных для данного органа, определяется
выполнением больными активных движений. При переломах эта функция, как правило,
нарушается. Однако, при вколоченных, неполных переломах, а также переломах одной из
параллельных
костей,
нарушение
функции
может
быть
лишь
частичной.
г) Измеряют ось верхней конечности. Осью верхней конечности считается линия,
соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и
локтевой кости. При варусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее
оси, при вальгусной – медиальнее.
д) Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех
опознавательных костных выступов – надмыщелков и локтевого отростка. В разогнутом
положении эти точки располагаются на одной линии. При сгибе локтевого сустава они
образуют в норме равнобедренный треугольник. Другим опознавательным приемом является
линия надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости,
перпендикулярна оси плеча.
Рентгенографическое исследование.
При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода
исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют:
а) локализацию переломов – диафизарный, метафизарный, эпифизарный;
б) степень повреждения кости – полная, неполная (трещина);
в) вид перелома – поперечный, косой, винтообразный, осколочный, без осколков;
г) вид, направление и степень смещения отломков – по ширине, по длине, по оси, по
периферии (при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению отомков:
первичное смещение – от действия силы, которая вызывала перелом; вторичные – от
сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи,
транспортировке, раздевании и др. После разбора вопросов диагностики повреждений
переходят к основным принципам лечения этих травм.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и
даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4—5 нед накладывают
гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястнофаланговых суставов до
верхней трети плеча. Предплечье при этом согнуто до 100—120°, находится в среднем
положении между пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгибания. Через
3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация — 3—5 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 1,5—2 мес.
123
Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию
отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и
серкляжей. Иммобилизация гипсовой лонгетой до 5-8 нед, реабилитация -4-6 нед,
трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.
Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без
смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых
суставов до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до 90—100°. Срок
иммобилизации — 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через1-1,5 мес. При
переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на
головку в направлении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до 90° и
супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4—5 нед. Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес. Обязательно повторить контрольную
рентгенограмму через неделю после репозиции.
Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых
переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1—2 спицами. При краевых и
оскольчатых переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и восстановления
трудоспособности те же.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от
головки пястных костей до верхней трети плеча, предплечье — в положении сгибания до 90°.
При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от
пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8—10 нед. Реабилитация —2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию в положении больного лежа.
После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо
и сгибают предплечье дугла 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют тягу по оси
предплечья (тяга запальцы и кисть, противотяга -за перекинутое через дистальный отдел
плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение
отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхности
предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых
суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную
поверхность предплечья и плеча.
Тщательно моделируют межкостный промежуток (допустимо вставлять продольные валики).
Лонгеты фиксируют бинтом и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед
контрольные рентгенограммы повторить!).
Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию
производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях,
предплечья удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией. Для
репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского,
Демьянова с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации —10—12 нед. Важно через
7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить
вторичное смещение. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через
3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков.
Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни, балки и стержни-шурупы,
обеспечивающие внутреннюю компрессию. Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой
—10—12 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4
мес.
При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление
вывиха головки лучевой кости. Иммобилизация (10—12 нед) производится в положении
сгибания и супинации предплечья. Реабилитация — 6—8 нед. Сроки нетрудоспособности —
3—4 мес.
124
При переломах Галеацци для удержания вправленной головки локтевой кости производят
фиксацию обеих костей в дистальном отделе спицей. Иммобилизация —10—12 нед,
реабилитация — до 6 нед. Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.
ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ.
Разгибательный перелом (Коллеса).
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. При
переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизируют гипсовой лонгетой
на 4—5 нед. Реабилитация —1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5
мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят
репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом
суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют тягу по оси предплечья
(за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть
перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно
проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не
нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных
костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности.
После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают
гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед.
Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения
рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2—4
нед. Сроки нетрудоспособности — 1,5—2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием
пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит
периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и
края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го
дня.
Сгибательный перелом (Смита).
Лечение. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого
отведения. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 1,5—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после
перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать
активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем
методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости
для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез
аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез.
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Лечение. Долгое и настойчивое. Производят проводниковые и футлярные новокаиновые
блокады, анестезируют мышцы-сгибатели пальцев кисти. После купирования болевого
синдрома осторожно назначают физиотерапию (легкие тепловые процедуры), легкую ЛФК,
легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано санаторнокурортное лечение (радоновые ванны, грязи).
ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ.
Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости неблагоприятны
(плохое кровообращение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья),
необходима продолжительная, в течение 12—16 нед, иммобилизация круговой гипсовой
повязкой. Особенностью последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I
пальца до межфалангового сустава. Кисть — в положении тыльного сгибания и локтевого
отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают оперативное
лечение в специализированном стационаре. Операция заключается в фиксации освеженных
отломков ладьевидной кости винтом. Для стимуляции срастания между отломками
укладывают губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости. Срок и характер
иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ.
125
Лечение. При переломе полулунной кости осуществляют иммобилизацию циркулярной
гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении кисти от головок пястных костей до
локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на
срок около месяца. Показаны ранние движения в суставах пальцев. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес.
ПЕРЕЛОМ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.
Лечение. Иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от
основания пальцев до локтевого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной
гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.
Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марлевый валик. Лечение
проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном
лечении.
Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой,
наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом
положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед.
При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством
тяги по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении
накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев.
Пальцам обязательно придают среднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждом
суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для
предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают
дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют. Результат репозиции проверяют
рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При
околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных
переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 1—1,5 мес.
Повреждение Беннета.
Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения по продольной
оси отведенного I пальца и давления на основание пястной кости. Для этого марлевую ленту
помещают на основание I пястной кости и производят тягу за концы ее в локтевом
направлении. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которой
разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лучевую поверхность предплечья, а
двумя частями разрезанного конца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладонной
стороне основной фаланги. Срок иммобилизации — 6—8 нед. Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Для удержания отломков их
фиксируют спицами или наружным аппаратом.
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Лечение. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—1,5
нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины. Репозицию отломков
производят тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного
положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами: (ладонной и
тыльной) - от кончика пальца к верхней трети предплечья. Внутрисуставные переломы
требуют более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные — до 3 нед. и диафизарные
переломы — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем
переломы средней. Реабилитация —1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—
1,5 мес.
Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг, имеющих тенденцию
к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно.
Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхности — на 2—3 нед. Спицы удаляют
через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением
отломков применяют дистракционный аппарат.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
126
Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на рану давящую асептическую (чистую)
повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт. Под
местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирургическую обработку и
наложение первичного шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной гипсовой
лонгетой — 6 нед, реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через
1,5—2 мес. При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного
шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить на 2—3 нед. При S-образной
контрактуре иммобилизацию выполняют специальными шинами в оптимальном для
сращения сухожилия положении в течение 4—6 нед. Может быть применена фиксация
спицей. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.
Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги с костным
фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки иммобилизации и
восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют
в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с
использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена
при полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6
нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается
повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении
сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или
собственных пальцевых нервов. Поэтому исследование чувствительности является
обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим
обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема вмешательства. Операцию должен
производить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию
целесообразно отложить, выполнив лишь первичную хирургическую обработку раны.
VII. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ
ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
В приемное отделение доставлен больной Т, 42 лет, с жалобами на боль в правом локтевом
суставе. Травма вследствие падения на согнутый локоть.
При осмотре: локтевой сустав увеличен в объеме вследствие отека. Особенно выражен отек
по задней поверхности сустава. При пальпации локтевого отростка отмечается болезненность
и крепитация. Равнобедренность треугольника Гютера не нарушена. Активные движения в
локтевом суставе ограничены и болезненны. Особенно болезненно активное разгибание
предплечья.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?
Задание № 2.
Больная З, 28 лет, жалуется на боль в левом локтевом суставе, нарушение движений в нем.
Травма вследствие падения на согнутый локоть.
При осмотре: левую руку, согнутую в локтевом суставе, поддерживает противоположной
рукой за предплечье. Локтевой сустав увеличен в объеме, выраженный отек по задней
поверхности сустава. При пальпации локтевого отростка отмечается болезненность,
нарушена равнобедренность треугольника Гютера, западение между отломками. Активное
разгибание предплечья невозможно, пассивное – болезненно.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?
Задание № 3.
127
Больной Д, 53 лет, доставлен в травмпункт с жалобами на боль в правом локтевом суставе,
нарушение функции сустава. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на
ладонь.
При осмотре: больной поддерживает руку в полуразогнутом положении. Локтевой сустав
отечный, вальгусное отклонение предплечья. Пальпаторно – резкая боль кнаружи от
локтевого отростка проекции головки лучевой кости. Активные и пассивные сгибательноразгибательные движения в локте ограничены, про-супинационные из-за боли невозможны.
Рентгенографически – оскольчатый перелом.
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
Какая дальнейшая тактика лечения?
Задание № 4.
Больной 28, лет упал на левую отведенную руку, почувствовал боль в области локтевого
сустава, которая усиливалась при движениях.
При осмотре: контуры левого локтевого сустава сглажены, движения ограничены, больной
фиксирует здоровой рукой предплечья в среднем положении между супинацией и пронацией.
Супинация, пронация невозможные из-за боли, которая локализуется в области проекции
головки лучевой кости. На рентгенограммах в двух проекциях перелом без смещения
отломков.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите метод лечения и сроки иммобилизации.
Задание № 5.
В травматологический пункт обратилась больная П, 37 лет, с жалобами на боли в правом
предплечье, ограничение движений в локтевом и лучезапястном суставах. Травма вследствие
удара по предплечью.
При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. В средней
трети предплечья в проекции локтевой кости локальный отек. Пальпаторно там же
определяется резкая боль и крепитация. Патологическая подвижность отсутствует. Активные
движения в лучезапястном суставе ограничены, сжать руку в кулак больная из-за усиления
боли не может.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?
Задание № 6.
В травматологический пункт обратился больной Р, 42 лет, с жалобами на боли в левом
предплечье, ограничение движений в локтевом и лучезапястном суставах. Травма вследствие
удара по предплечью.
При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. В средней
трети предплечья в проекции лучевой кости локальный отек. Пальпаторно там же
определяется резкая боль и крепитация. Патологическая подвижность отсутствует. Активные
движения в лучезапястном суставе ограничены, сжать руку в кулак больной из-за усиления
боли не может.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?
Задание № 7.
После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом средней
трети диафиза лучевой кости без смещения отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить и в чем он заключается?
Задание № 8.
После обследования больной поставлен диагноз: Закрытый косой перелом нижней трети
диафиза локтевой кости со смещением отломков.
Укажите дальнейшую тактику лечения.
Задание № 9.
В травматологический пункт обратился больной К, 29 лет, который жалуется на боль в
левом предплечье, нарушение функции конечности. Травма вследствие падения на
разогнутую руку с упором на ладонь.
128
При осмотре: рука полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает.
Выраженный отек предплечья и его деформация. При пальпации предплечья в средней трети
отмечается резкая болезненность, крепитация и патологическая подвижность. Сгибательноразгибательные, про-супинационные движения невозможны из-за боли. Измерения
установили анатомическое укорочение конечности.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Какой метод исследования необходим для уточнения диагноза?
Задание № 10.
После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом обеих
костей правого предплечья в верхней трети со смещением отломков.
Укажите дальнейшую тактику лечения, особенности репозиции и сроки иммобилизации.
Задание № 11.
После обследования у больного диагностирован закрытый поперечный перелом обеих
костей правого предплечья в средней трети со смещением отломков.
Укажите дальнейшую тактику лечения, особенности репозиции и сроки иммобилизации.
Задание № 12.
После обследования больного поставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом обеих
костей левого предплечья на границе средней и нижней трети со смещением отломков.
Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание № 13.
Машиной скорой помощи в травматологический пункт доставлен больной Л, 36 лет, с
жалобами на боли в правом предплечье, нарушение функции конечности, наличие раны.
Травма в результате ДТП.
При осмотре: правая рука иммобилизирована транспортной шиной. Выраженный отек
предплечья и его деформация, укорочение сегмента. При пальпации предплечья в средней
трети отмечается резкая болезненность, крепитация и патологическая подвижность. По
наружной поверхности плеча в средней трети ушибленная рана размерами 3×8 см, умеренно
кровоточит, характеризуется значительным повреждением мягких тканей и загрязнена.
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
Укажите дальнейшую тактику лечения.
Задание № 14.
В клинику доставлен больной с жалобами на боли в средней трети правого предплечья, в
локтевом суставе. Из анамнеза известно, что падающей балкой нанесен удар по тыльной
поверхности предплечья. При осмотре обнаружено, что кожные покровы не повреждены,
имеется припухлость мягких тканей в средней трети предплечья. Деформация оси предплечья
с углом, открытым к тылу, сглаженность контуров локтевого сустава, треугольник Гютера и
линия Маркса не нарушенны. Определяется
патологическая подвижность локтевой кости на уровне средней и верхней трети. Активные
движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. На рентгенограмме: косой перелом
локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением отломков по длине и под
углом, открытым в тыльную сторону, вывих головки лучевой кости в ладонную сторону.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте методику лечения данного повреждения, сроки иммобилизации
и
неработоспособности.
Задание № 15.
В травматологический пункт обратился больной В, 40 лет, с жалобами на боль в области
предплечья и лучезапястного сустава. Травма вследствие удара металлической трубой по
наружной поверхности нижней трети предплечья.
При осмотре: кисть пронирована, активная супинация из-за боли невозможна. Отек и
деформация в нижней трети предплечья, пальпаторно – болезненность, крепитация,
патологическая подвижность лучевой кости. Головка локтевой кости выступает и
контурируется над лучезапястным суставом. На рентгенограмме: перелом лучевой кости на
границе средней и нижней трети со смещением отломков, вывих головки локтевой кости в
дорзальную сторону.
129
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте методику лечения данного повреждения, сроки иммобилизации и
неработоспособности.
Задание № 16.
Больная Ш.,61 год, поступила в травмпункт с жалобами на боль в области лучезапястного
сустава, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на руку с упором на
разогнутую ладонь.
При осмотре: правое предплечье отечно в нижней трети, имеется „штыкообразная”
деформация. Кисть смещена в тыльном и радиальном направлении. Пальцы кисти находятся
в полусогнутом положении. Пальпаторно – резкая боль. Движения в суставе резко
ограничены, чувствительность в пальцах не нарушена.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание № 17.
Больной Л.,57 лет, обратился в травмпункт с жалобами на боль в области лучезапястного
сустава, нарушение функции кисти. Травма вследствие падения на руку с упором на
согнутую кисть.
При осмотре: левое предплечье отечно в нижней трети, имеется „штыкообразная”
деформация. Кисть находится в положении сгибания. Пальцы кисти находятся в
полусогнутом положении. Пальпаторно – резкая боль. Движения в суставе резко ограничены,
чувствительность в пальцах не нарушена.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод лечения целесообразно применить
Задание № 18.
Больная 60 лет поскользнулась на тротуаре, при падении ударилась ладонью. Жалуется на
боль при движениях в лучезапястном суставе. Давление на дистальную часть лучевой кости
резко болезненно.
1. Укажите диагноз повреждения.
2. Укажите виды смещения периферического отломка, которые Вы ожидаете увидеть на
рентгенограмме.
3. Способ обезболивания при вправлении отломков.
Задание № 19.
Больная Л., 65 лет, жалуется на боль в правом лучезапястном суставе, нарушение функции
кисти. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на ладонь.
При обследовании установлен экстензионный перелом лучевой кости в типичном месте
(Коллеса).
1.
Какое положение кисти должно быть в гипсовой повязке при лечении?
2.
Укажите сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности.
Задание № 20.
Больная Н., 57 лет, жалуется на боль в левом лучезапястном суставе, нарушение функции
кисти. Травма вследствие падения на разогнутую руку с упором на тыльную поверхность
кисти.
При обследовании установлен флексионный перелом лучевой кости в типичном месте
(Смита).
1.
Какое положение кисти должно быть в гипсовой повязке при лечении?
2.
Укажите сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности.
Задание № 21.
Больная 50 лет жалуется на постоянные боли в правой кисти, нижней трети предплечья. Из
анамнеза известно, что 5 недель назад у нее произошел перелом лучевой кости в типичном
месте. При сопоставлении отломков была наложенная лонгетная гипсовая повязка сроком на
5 недель.
При осмотре обнаружено: отек мягких тканей пальцев и кисти, расцветка кожи синюшная,
складки кожи сглажены, пальцы согнуты в межфаланговых суставах под углом 160 градусов.
Активные движения пальцев значительно ограничены, болезненные. Нарушение
1.
2.
130
чувствительности не отмечается. На рентгенограмме: пятнистый остеопороз костей запястья,
пястья и нижней трети предплечья.
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните причины возникновения осложнений.
3. Наметьте план лечения.
Задание № 22.
Больной Н, 28 лет, жалуется на боль в правом лучезапястном суставе, нарушение функции
кисти. Травма возникла вследствие падения на ладонь в положении разгибания кисти.
При осмотре: отек в области лучезапястного сустава, болезненность при надавливании на
область анатомической табакерки и по оси 1-2 пястных костей. Усиление боли возникает при
разгибании кисти и ее отведении.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание №23.
У больной Р, 25 лет, с диагнозом: Закрытый перелом правой ладьевидной кости, кисть
фиксирована циркулярной гипсовой повязкой.
1.
Какое положение кисти должно быть, какая длина повязки?
2.
Укажите сроки иммобилизации.
Задание № 24.
Юноша 16 лет, во время игры в баскетбол, при падении на кисть травмировал I палец.
При осмотре: отечность мягких тканей в области I пястной кости, деформация пястнофалангового сустава, боль, которая усиливается при осевой нагрузке на первый палец.
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
В каком положении накладывают гипсовую повязку, и на какой срок?
Задание № 25.
В травмпункт обратилась больная 30 лет с жалобами на невозможность полного активного
разгибания дистальной фаланги II пальца, которые возникли три дня назад после падения на
палец в положении сгибания фаланги.
При осмотре: заметна незначительная отечность мягких тканей проксимальней ногтевой
пластинки. Активное разгибание фаланги невозможно, пассивное — полное.
Поставьте диагноз.
Задание № 26.
Больной обратился за помощью в травматологическое отделение с резаной раной II пальца
по ладонной поверхности средней фаланги.
При осмотре отсутствует активное сгибание дистальной фаланги, пассивные движения
нормальные.
Укажите правильный диагноз.
Задание № 27.
Больной А, 23лет, доставлен в больницу с резаной раной предплечья.
При осмотре: отсутствие всех видов чувствительности по ладонной поверхности I, II, III и
лучевой стороны IV пальца кисти. Активное сгибание II и III пальцев невозможно.
Укажите правильный диагноз.
Задание № 28.
У больного диагностирован перелом ладьевидной кости. Через 2,5 месяца с момента травмы
удалена циркулярная повязка. На контрольной рентгенограмме костная мозоль отсутствует.
1. Дальнейшая тактика врача.
2. Укажите возможные осложнения.
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9
Тема: Повреждение позвоночника.
131
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Переломы позвоночника принадлежат к тяжелым травмам
составляют от 1,7% до 17,7% (М.М.Пирогов,1939; В.С.Балакина, К.В.Квиткевич, I960;
З.В.Базилевска, 1962, Сидоров о.И. с соавторами, 1971 но др.). Частота повреждений зависит
от условий труда и часто бывает у шахтеров, строителей, высотников и других. За последние
годы увеличились количество переломов позвоночника в возрасте от 18 до 40 годов во время
автоаварий. Не ввиду хорошо развитую вертеброхірургію, остаются высокими (63,9%)
показатели инвалидности (Луба P.M. и Василькине.А., 1981) и смертности при
переломахушкодженням спинного мозга, особенно шейного отдела
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Название
Знать
Уметь
дисциплины и
соответствующ
ей кафедры
Анатомия и
топографическая
анатомия
(кафедра
анатомии
человека и
топографической
анатомии)
Анатомия и
топографическая
анатомия
Описывать строение скелета, опорный - двигательного
аппарата, скелетотопию магистральных артериальных
и венозных сосудов, нервных стволов.
Определять физиологичное положение для разных
частей человеческого организма. Определить ход
магистральных сосудов, нервных стволов, их
отношения к костным образованиям. Поставить
топічний диагноз.
Рентгенология
Принципы
рентгенодиагностики.
Методики обследования
больного.
Читать рентгенологически снимки.
Пропедевтика
внутренних
болезней
Гистология
Образование костного
мозоля.
Фармакология
Лекарственные
препараты и механизм
их действия.
Общая хирургия
Правила и технику
наложения
транспортных шин,
гипсовых повязок.
Асептика и
антисептика.
Методе временной
остановки
кровотечения.
Раны.Противостолбняч
ную профилактику.
Собирать анамнез, проводить обзор, пальпацию,
перкусію, аускультацию.
Уметь назначить фармакологические препараты при
предоставлении первой помощи. Описывать
фармакологическое действие необходимых
препаратов, уметь назначить консервативное лечение.
Уметь налагать транспортные шины, гипсовые
повязки.
Принципы асептики и антисептики при
предоставлении неотложной помощи при открытых
переломах
Уметь выбрать метод временной остановки
кровотечения и применить его у больного с открытым
переломом.
Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.
III. Цель занятия.
1. Выучить механизм переломов костей позвоночника.
2. Выучить клинические признаки и методы обследования, предоставления первой медицинской
помощи потерпевшим с переломами позвоночника.
3. Завладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов позвоночника
интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.
4. Знать виды повреждения
позвоночника, типичную локализации переломов, классификацию, симптоматику повреждений,
132
обоснование
диагноза.
5. Завладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Знать показы к консервативному и оперативному лечению переломов позвоночника,
осложнения при повреждениях таза и тазовых органов.
7.Выучить основные этапы реабилитации, сроки иммобилизации и потери работоспособности при
всех видах повреждений .
IV. Обеспечение начального уровня знаний-умений.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Винница: Тезис, 2000.
2. Олекса а.П. Травматология и ортопедия. – Киев: Высшая школа, 1993.
3. Скляренко е.Т. Травматология и ортопедия. – Киев: Здоровье, 2005.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.
5. Юмашев Р. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.
Дополнительная литература:
1. Корнилов н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.
2. Краснов а.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.
3. Ключевский в.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
5. Олекса а.П. Травматология. – Львов: Афиша, 1996.
Тесты и задания для проверки начального уровня знаний:
1. Какие отделы позвонка чаще повреждаются при непрямом механизме травмы?
А. Дуги.
Б. Отростки.
В. Тела.
2. Выберите осложнённые переломы позвоночника.
А. С наличием ран.
Б. С повреждением спинного мозга.
В. С выраженным болевым синдромом.
3. Как транспортируют больных с подозрением на травму позвоночника?
А. Своим ходом.
Б. Лёжа на спине с валиком-реклинатором.
В. В положении «лягушки».
4. Компрессионный перелом тела позвонка происходит при:
А. падении на спину;
Б. избыточном сгибании позвоночника;
В. напряжении мышц спины.
5. Симптом осевой нагрузки на позвоночник проверяют в положении больного:
А. сидя;
Б. стоя;
В. лёжа.
6. Вытяжение при травме шейного отдела позвоночника проводят с помощью:
А. колец Дельбе;
Б. овала Титовой;
В. петли Глиссона.
7. Что такое поза Томпсона?
А. Больной не может нагнуться.
Б. Больной сидит, опираясь на руки.
В. Больной стоит, распрямив позвоночник.
8. Симптом вожжей — это:
А. приспособление для вытяжения позвоночника;
Б. напряжение мышц спины;
В. напряжение мышц передней брюшной стенки.
9. Симптом «прилипшей пятки» возникает при переломе позвоночника:
А. в шейном отделе;
133
Б. в грудном отделе;
В. в поясничном отделе.
10. Выберите функциональный метод лечения переломов тел позвонков в грудном и
поясничном отделах.
А. Фиксация корсетом.
Б. Постельный режим в течение 1,5–2 мес.
В. Комплекс ЛФК для укрепления мышц спины.
11. Срок срастания перелома поясничного позвонка.
А. 3–4 мес.
Б. 5–6 мес.
В. 8–12 мес.
12. При пролапсе межпозвонкового диска с мнслопатическим синдромом методом выбора
является:
А. Оперативное лечение
Б. Мануальная терапия
В. Медикаментозная (противовоспалительная и анальгетическая терапия
Г. Тракционная терапия
Д. Внешняя иммобилизация (корсет) на 4-6 месяцев.
13. В диагностике повреждений спинного мозга
ведущую роль играют перечисленные методы исследования, кроме
А. Сбора анамнеза
Б. Исследования двигательных функций конечностей
В.Измерения температуры отдельных частей тела
Г. Исследования нарушений чувствительности конечностей
Д. Исследования проходимости подпаутинного пространства (спинальная пункция)
14. При постановке диагноза повреждения спинного мозга
большое значение имеют перечисленные клинические данные, исключая
А. Нарушения движения в конечностях
Б. Высокое спинно-мозговое давление
В. Нарушение кожной чувствительности на конечностях и туловище
Г. Нарушение работы тазовых органов
Д. Мышечные, сухожильные и кожные рефлекторные расстройства
15. При повреждении спинного мозга на уровне шеи,
возникающего в результате вывиха одного из позвонков, обычно не применяются
А. Ляминэктомия
Б.Корпоротомия с последующим пластическим замещением тела позвонка
трансплантатом
В. Одномоментное вправление вывиха позвонка
Г. Пневмомиелорасправление деформации спинного мозга
введением кислорода в подпаутинное пространство
Д. Ппостепенное вправление вывихнутого позвонка скелетным вытяжением за череп
16. Пострадавшему с тяжелым повреждением спинного мозга
на уровне 1-2-3 шейных позвонков сегментов следует в экстренном порядке
осуществить все перечисленные мероприятия реанимационного характера, кроме
А. Трахеостомии
Б. Восстановления гемодинамики
В. Интубации трахеи и перевода пострадавшего
на искусственную вентиляцию легких
Г. Ляминэктомии с ревизией спинного мозга
Д. Фиксации шейного отдела позвоночника
17. Пострадавшего с тяжелым повреждением спинного мозга
в грудном и поясничном отделах позвоночника
при наличии только мягких носилок следует транспортировать
А. На спине
134
Б. На левом боку
В. На правом боку
Г. В полусидячем положении с подушкой в области поясницы
Д. На животе
18. Консервативное лечение повреждений спинного мозга
состоит из всех
перечисленных мероприятий, исключая
А. Гемостатическую терапию
Б.Дегидратацию: устранение отека тканей
В. Восполнение объема циркулирующей крови
Г. Устранение сдавления спинного мозга реклинацией или вправлением вывихнутого
позвонка
Д.Ввосстановление работы легких, почек, тазовых органов, печени
19. Противопоказаниями к оперативному вмешательству
при повреждении спинного мозга являются все перечисленные, кроме
А.Травматического шока
Б. Продолжающегося внутреннего кровотечения,
повреждения внутренних органов или головного мозга
В. Сепсиса, уросепсиса, гнойных осложнений со стороны мочевыводящих путей
Г. Клинических признаков сдавления спинного мозга
Д. Повреждения верхних сегментов шейного отдела
с бульбарным симптомокомплексом
20. При ляминэктомии в связи с повреждением спинного мозга
выполняются все перечисленные способы операции, исключая
А. Резекцию остистых отростков и дужек позвоночного столба
с обнажением места повреждения спинного мозга
Б.Удаление сгустков крови, осколков кости
В. Вправление вывиха или подвывиха позвонка
Г.Сшивание разорванных нейронов
21.Характерные клинические симптомы при переломах позвоночника
А. Симптом Казакивича, Силина
Б. Нарушение оси позвоночника
В. Крепитация костных отлоков
Г. Болезненность остистых отростков при пальпации
Д. Положение Волковича
22.Классификиция переломов позвоночника включает
А. Механизм травмы
Б. Вовлечение СМ
В. Врожденная предрасположенность
Г. Стабильность повреждения
Д. Степень повреждения окружающих мыщц
23.Нестабильным повреждением позвоночника является
А. Сохранены обе стабилизирующие оси
Б. Нарушена только задняя стабилизирующая ось
В. Нарушена только задняя стабил. Ось
Г. Нарушены обе стаб. Оси
Д. Вывих позвоночника с разрывом связ. Оси
24.Лечение стабильных переломов с копрессией менее 1/3 высоты
А. Передний спондилодез
135
Б. Одномоментная репозиция и наложение гипсового корсета
В. Функциональный метод по Древнинг-Гориневской
Г. Лечение в положении Волковича
Д. Фиксационный метод корсетом
25.Лечение нестабильных переломов позвоночника
А. Функциональный метод по Древинг- морозовой
Б. Одномоментная репозиция на разновысот. Столах
В. Ламинэктомия
Г. Операция задний спондилодез
Д. передний спондилодез, ревизия СМ
V. Содержание занятия.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ.
Изолированные переломы встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами
тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего
повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны.
Переломы возникают при чрезмерном переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади.
Перелом дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со смещением. При
одностороннем переломе дуги смещение незначительное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым отростком, а иногда и вместе с
суставными отростками может смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно
отмечается при прямой травме и опасно повреждением спинного
мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.
Р а с п о з н а в а н и е . Клиника аналогична переломам тел шейных позвонков.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА. Переломы остистых отростков
встречаются относительно редко и возникают либо от непосредственного приложения
травмирующей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц
(трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и др.), обычно у лиц тяжелого физического труда
(«перелом землекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного
позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину остистого отростка. В
отдельных случаях периферический отдел может полностью отрываться и вследствие тяги
ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнским ложем восстанавливается или
соединительнотканным рубцом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоночного
столба это существенного значения не имеет.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локальнаяболь в области повреждения.
Припухлость, при пальпации —усиление боли, патологическая подвижность, крепитация,
рефлекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение функции. Рентгенологическое
исследование уточняет характер
повреждения.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКАнаблюдается главным образом в
поясничном отделе позвоночного столба.Эти переломы, как правило, возникают вследствие
непрямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной мышцы. Встречаются
переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со
смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей(мышц,
фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чревато развитием в последующем
значительных Рубцовых сращений и длительным болевым синдромом.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль вынужденное положение, рефлекторное
напряжение мышц, локальная болезненность в области сломанного отростка при пальпации,
нарушение функции, усиление болей при боковых дви136
жениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на спине больной не может
поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения
прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей
пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе вследствие натяжения
поясничной мышцы также усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного
отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окончательно характер
повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании, однако различные тени
иногда ошибочно
принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в кишечнике, тень от края
поясничных мышц, сохранившиеся ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные
лимфатические узлы и т. д.).
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА. Переломы тел позвонков составляют 65—70% среди
всех повреждений позвоночного столба и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы
происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную —
соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и
IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом позвонка может
возникать как при непрямой травме, так и при прямом воздействии травмирующей силы.
Различают следующие непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие силы по
оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание позвоночного столба или его разгибание;
ротационное воздействие (в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механизмы
сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее
частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгибания («хлыстовой механизм).
Переломы бывают стабильными и нестабильными.Понятие о стабильности связывают с
передним (тела позвонков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые диски) и
задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надостистые, межостистые и желтые связки)
опорными комплексами позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоночного столба главная роль
принадлежит заднему опорному комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с
опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с
такими нарушениями — осложненными.При воздействии силы по продольной оси
позвоночника(обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разры- вается
фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При его смещении в сторону
позвоночного канала возникают неврологические расстройства различной выраженности.
При более значительном силовом воздействии происходит перелом замыкательной пластинки
с проникновением пульпозного ядра в тело позвонка, грубым разрушением его губчатых
структур, фрагментацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс остается
неповрежденным. Под воздействием сгибания преимущественно страдают передние отделы
тел позвонков — происходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее
распространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения в половине случаев
стабильны в грудном и поясничном отделах и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие
повреждения заднего опорного комплекса.При сгибательно-вращательном механизме
переломов тел позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплекса.
Разгибательный механизм приводит к переломам шейного отдела позвоночного столба (у
водителей и пассажиров переднего сиденья автомобиля без подголовников и т. д.).
Повреждения тела позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней продольной
связки и межпозвонкового диска. В зависимости от воздействующей силы и степени
компрессии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются разнообразные переломы
вплоть до полного его разрушения. Часть разрушенных костных балок и костного мозга
подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит не только от степени повреждения
позвонка, но и от локализации: чем центральнее повреждение тела, тем больше
некротических изменений. При краевых переломах костные балки и костный мозг почти не
подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная ре137
генерацияэтих повреждений обычно заканчивается относительно рано (3—4 мес).
Восстановительные- процессы в центре тела позвонка при дефектах вследствие
травматического некроза занимают значительно больше времени. Окончательная перестройка
задерживается также при оскольчатых «взрывных» переломах с интерпозицией между
отломками тканей межпозвонкового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при
лечении.Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное). Учитывают
механизм травмы. Боль, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка,
сглаженность лордоза), припухлость, гематома в соответствующем отделе;напряжение длинных мышц спины
(симптом «вожжей»), особен-но выраженное при травмах шейного отдела; увеличение
межостистого промежутка при сгибательных переломах; усиление болей при осторожном
надавливании на остистый отросток в зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят
неврологическое и рентгенологическое исследование. О выраженности компрессии тел
позвонков судят преимущественно по снимкампозвоночного столба в боковой проекции.
При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на рентгенограмме уменьшена не
более чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой)
высота тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному перелому» свойственны
снижение высоты тела позвонка и его
фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замыкательных пластинок,
уменьшение высоты межпозвонковогопространства.
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО
МОЗГА наблюдаются в 20-30% всех переломов позвоночного столба, относятся к наиболее
тяжелым и прогностически неблагоприятным видам повреждений и редко представлены изолированными переломами тел позвонков.Спинной мозг чаще
повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывих),
переломами дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др.
Морфологически нарушения спинного мозга проявляются отмикроскопически выявляемых
поражений нейронных структур до ушибов, размозжений и анатомического перерыва.
Непосредственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснабжения, гипоксия
нервных клеток, травма сосудов и ткани спинного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию спинномозговой жидкости,
приводят к первичным и вторичным некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим
изменениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким нарушениям в сосудистой
системе.Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патологические изменения в
виде синдрома полногоили частичного нарушения проводимости. Возможны преходящие
парезы, иног-да параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже
ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства функции тазовых органов.
Структурных повреждений мозга нет.Патологические явления исчезают в сроки от
нескольких минут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяжести сотрясения).
Спинномозговая жидкость, как правило, без патологических изменений.Проходимость
подпаутинного пространства не нарушается.
Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение ткани,, мозга (некроз,
кровоизлияния и пр.) и функциональные изменения (спинальный шок). Наступивший в
момент травмы«физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и
недели нередко трудно отличить от анатомического. Развиваются вялые параличи, парезы,
расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативных
функций. В спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак
субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно умеренными оболочечньши
симптомами. Проходимость подпаутинного пространстване нарушается. Частичное
восстановление функций обусловлено выходом из состояния спинального шока,ликвидацией
отека и набухания, компенсацией циркуляторных расстройств и других нарушенных функций
спинного мозга.
138
Сроки восстановления двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов
зависят от тяжести ушиба и составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные и
появляются патологические рефлексы; вялый парез или паралич сменяется спастическим,
если повреждение выше поясничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться
остаточные явления нарушения функции спинного мозга.Сдавление спинного мозга может
наступить в момент травмы (острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через месяцы
и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой позвонка, эпидуральной
гематомой, разорванной желтой связкой), переднее (телом поврежденного позвонка,
выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой, детритом в
очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавление. Оно может быть полным или
частичным. В отдаленные сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т.
д.Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не только в момент перелома
позвонков, оно может нарастать постепенно вследствие образования эпидуральной гематомы
при разрыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы неврологических нарушений
может и не быть («светлый промежуток»). Постепенно появляются корешковые боли,
парестезии,
нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения функции тазовых
органов вследствие поперечного сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных
кровоизлияний, спинномозговая жидкость не имеет патологических изменений. Сдавление
спинного мозга может сочетаться с ушибом, частичным или полным анатомическим
перерывом. Сдавление проксимального и дистального отрезков спинного мозга при его
анатомическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде выраженных
нейродистрофий, нарастания нарушений функций внутренних органов.
Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой или шаровидной формы на
протяжении нескольких сегментов,чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется
гематомиелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному каналу или вблизи от
него, нередко разрушает серое вещество
и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возникают практически сразу же
после травмы и прогрессируют на протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия
проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По выходе
больного из спинального шока гематомиелия проявляется очагом диссоциированных
расстройств чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глубокой и отчасти
тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной), в сочетании с
ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых
пораженными сегментами спинного мозга.
Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде травмы вначале появляются признаки спинального
шока с «физиологическим» перерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать
повреждение можно только в процессе динамического наблюдения.Спинальный шок
проявляется внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной
деятельности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения
проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов
поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. На верхнем уровне
могут наблюдаться асимметричные нарушения чувствительности. Менее грубые
повреждения спинного мозга сопровождаются частичными нарушениями проводимости с
неполным выпадением функций, диссоциацией чувствительных, двигательных или
рефлекторных
нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность этого периода при
обратимой неврологической симптоматике может колебаться от нескольких часов до
нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углуб-ляться
различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела и
др.). Расстройство ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют
явления спинального шока. Если причины спинального шока не устранены, то синдром
частичного нарушения проводимости
139
может перейти в полное нарушение проводимости спинного мозга. В остром периоде травмы
в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.
Если втечение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные признаки
восстановления функции или сохранились сокращения
отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то анатомического перерыва
нет. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной
чувствительности, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлексам, пробе на
потоотделение и рефлекторному дермографизму.
Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на основании проводниковых и
сегментарных нарушений (следует помнить, что каждый дерматом иннервируется 3
сегментами спинного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1—2 сегмента
выше проксимальной границы расстройства чувстви-тельности. Исключение составляют
повреждения на уровне нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при
обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения спинного мозга. Это
объясняется тем, что механическое повреждение спинного мозга сочетается с нарушением
спинального
кровообращения, которое может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих от
места травмы.В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на уровне I—IV
позвонков (I—IV шейные сегменты спинного мозга) развивается спастический паралич всех
конечностей, утрачиваются все виды чувствительности с соответствующего уровня,
отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной
областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержаниемочи).
Возникают расстройства дыхания,сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения
глотания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс стволовых отделов головного
мозга.В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на уровне V—VII шейных
позвонков развивается периферический вялый паралич верхних и спастический паралич
нижних конечностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;
утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, возможны корешковые
(стреляющие, дергающие, напоминающие прохождение электрического тока) боли в верхних
конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I груд-ного сегментов) как следствие
поражения цилиоспинального центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с
одной или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания,гемодинамические
расстройства (снижение АД, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение
температуры тела. Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне V—X
грудных сегментов) характерны спастическая параплегия и параанестезия нижних
конечностей. Выпадают брюшные рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние
(при
травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), нижние (XI—XII сегментов).
Уровню поражения соответствуют и расстройства чувствительности в нижней половине тела.
Типичны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.
Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков сопровождает периферический
вялый паралич нижних конечностей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный
рефлексы.Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в области промежности,
наступают тазовые расстройства. Травма на
уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегменты спинного мозга) вызывает
анестезию в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации
(истинное недержание кала и мочи) по периферическому типу.
Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются расстройства эрекции,
исчезновение ахиллова рефлекса.Повреждения элементов конского хвоста обусловливают
периферический паралич нижних конечностей с расстройством
мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувствительности на нижних
конечностях и в области промежности,корешковые боли, ранние трофо-паралитические
осложнения(цистит, пролежни).
140
Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы)вызывают резкие боли в
области промежности, нижних конечностях, соответствующие чувствительные расстройства,
нарушения функции тазовых органов.Динамическое комплексное обследование
пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек,корешков
позволяет выявить клиническую форму поражения
спинного мозга, уточнить показания к различным видам лечения и определить
послеоперационный прогноз. Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга,
гематомиелию.
РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОКПОЗВОНОЧНОГО
СТОЛБА возникают чаще всего в шейном и поясничном отделах. В механизме
изолированных повреждений главная роль принадлежит форсированным сгибательным и
разгибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сгибании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном разгибании, особенно в
поясничном отделе позвоночного столба.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Острая локальная боль, припухлость, гематома.
Пальпация на уровне повреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно
выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливаются при движениях в
поврежденном отделе позвоночного столба,
нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата обычно бывают в
поясничном отделе. Окончательно характер повреждения связок уточняется при
лигаментоспондилографии. У основанияостистого отростка с одной стороны вводят
водорастворимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством
1% раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25—30 мл. Дефекты в
межостистых связках заполняются контрастным веществом, и на переднезадних
рентгенограммах соответствующего отдела позвоночника на фоне просветления
межостистых связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При
целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество останется только на стороне
введения.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА чаще возникаетв наиболее мобильных
отделах позвоночника — шейном и поясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по
амплитуде форсированные движения в различных направлениях, сочетающиеся с
поворотами. В шейном отделе повреждения связочного аппарата нередко возникают по
принципу «удара хлыстом» в результате внезапного разгибания с последующим быстрым
сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсутствии подголовников). При
этом наступают растяжения и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных
деформаций и стойких нарушений функции позвоночного столба.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,вынужденное положение,
ограничение амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль
усиливается при движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые
повреждения.
УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникает при прямом приложении травмирующей
силы. Могут повреждаться только мягкие ткани или возникают неврологические
расстройства, обусловленные травмой спинного мозга.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Местная разлитая боль, припухлость,
кровоизлияние, незначительное нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при
пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения .Обследование
пострадавшего первичное — исследование позвоночного столба. Показано полное неврологическое исследование для выявления возможных
повреждений спинного мозга.
VI. Ориентировочная основа действия.
Субъективное исследование.
141
1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, который резко
усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части тела.
Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением надкостницы, а
также костной ткани и окружающих мягких тканей
2.Анамнез. Времени, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая, спортивная,
транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы, физические свойства
травмирующего фактора, положения больного и поврежденного органа на момент травмы. По
получении от больного сведений о времени и общих обстоятельств травмы (натощо и когда было
с больным). Студенты должны разобраться внимательнее с механизмом перелома на основе
атомофункциональних особенностях позвоночника. Отрывные переломы наблюдаются в местах
прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных сокращений
мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.
Важно значение для мало место к травме (особенно опухоли, остеомиелиты, костносуставной туберкулез, остеодистрофия). Когда, как и кем была предоставлена первая помощь,
характер временной иммобилизации, протекания болезни к моменту обзора больного
студентами. Были ли повреждение или заболевание в пострадавшем участке к теперешней
травме.
Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного
выявление обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.
Объективное исследование.
Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго последовательно и
начинается с определения общего состояния больного (при степени нарушения основных
функций жизненно важных органов и систем (сознание, кровообращение, дыхание, нарушение
функции спинного мозга).
При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы,
очертания грудной клетки, на форму спины,на степень выпячивания каждого отростка,обращают
внимание на мышечный рельеф поясничной области. Резкая болезненная напряженность
длинных мышц спины обнаруживается выступанием по бокам позвоночника двух мышечных
валов, между которыми в углубленной борозде располагаются остистые отростки.
Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра , выяснить локализацию,
степень и характер болезненности.Ощупыванием определяют также напряженность
мускулатуры, особенно напряженность длинных мышц спины, сопровождающую почти все
заболевания позвоночника.Активная подвижность позвоночника. Сгибание позвоночника —
важнейшее движение, степень и характер которого должны быть обязательно проверены.
Для выяснения локализации болезненного процесса в позвонках особенное значение имеет постукиванье концом пальца по остистым отросткам позвонков
Ощупыванием определяют также напряженность мускулатуры, особенно напряженность
длинных мышц спины, сопровождающую почти все заболевания позвоночника.
Уровень поражения позвоночника определяется отсчетом числа позвонков от определенных опознавательных пунктов.Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в
шейном отделе 100°, в грудном—40°, поясничном—65°. Объем боковых движений в шейном отделе —45°, грудном —20°, поясничном —40° . Вращение позвоночника, по
Молье, в шейном отделе совершается в пределах 70—90°, в грудном — 80—120°, вращение
головы вправо/влево 60—80°.Для измерения движений в шейном отделе позвоночника в
градусах удобен специальный угломер .
Рентгенографическое исследование.
При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода
исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют:
а)локализацию переломов – передний, задний опорный комплексы, отростка, дужки, тела;
б) степень повреждения кости – степень компресии,полный,неполный;
в)
142
вид перелома – поперечный, косой, компрессионный, осколочный, без осколков;
г) вид, направление и степень смещения обломков – по ширине, по длине, по оси, по периферии
(при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению обломков: первичное
смещение – от действием силы, которая вызывала перелом; вторичное – от сокращения мышц;
третичное – может возникнуть при предоставлении первичной помощи, транспортировке,
раздевании и др.
После разбора вопросов диагностики повреждений переходят к основным
принципам лечения этих травм.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ.позвонков без смещения и неврологических нарушений
применяют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью петли Глиссона в течение
3—4 нед или накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову
фиксируют в нейтральном положении. В последующем на шею накладывают мягкий
воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию,ЛФК, массаж. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4
мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка показана оперативная
фиксация , при переломах со сдавлением спинного мозга необходима срочная операция.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА.Лечение. Анестезия места перелома.
Постельный режим(положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном болевом
синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным
гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК,физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 4—6нед. В исключительных случаях, при
длительных упорных болях необходимо удалить отломок.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА.Лечение. При поступлении
больного выполняют блокаду каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и
укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять блокады при возобновлении
болевого синдрома. Назначают постельный режим в течение 2 нед при переломе одного
отростка и 3—4 нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА.Лечение. При повреждении тела позвонка важное
значение имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении
дополнительной травмы при переноске,транспортировке, перекладывании и исследовании.
Движения,особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и
спинного мозга.Пострадавших следует транспортировать на носилках со щитом,
исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночного столба. При
поступлении пострадавшего в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную разгрузку позвоночника,
предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные
условия для регенерации. Выполняют анестезию места перелома (Блокада вертебральная по
Шнеку). Больного укладывают на наклонную
жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреждения применяют те или иные
способы вытяжения: петлей Глиссона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры,
скуловые дуги при повреждениях на уровне шейного и верхнегрудного отделов (до уровня
Тп4); специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины — при
переломах дистальнее верхней трети грудного отдела позвоночного столба.Наряду с
вытяжением осуществляют реклинацию. Она может выполняться постепенным увеличением
высоты валиков,
подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных
механических приспособлений (щит-реклинатор А. В. Каплана, механическая
реклинационная установка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению
физиологического лордоза, натяжению передней продольной
связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков; ее осуществляют до
подтвержденного рентгенологическим исследованием устранения деформации, однако в ряде
143
случаев реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.Одновременно с
вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение,
которое наиболее показано при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков
грудного и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании естественного
мышечного корсета путем специальных ранних
систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.I
период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические упражнения, главным образом
дыхательные, и движения в небольшом объеме верхних и нижних конечностей. Число
упражнений не превышает 10.II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения для
укрепления мышц спины,-и живота, а также более усиленные движения для конечностей. В
конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число
движений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению с I периодом. Сроки
перехода от одного периода к другому следует строго индивидуализировать. Ослабленного
больного мож-но задерживать на первых двух периодах до месяца.III период (20—60 сут
после травмы) является основным и ставит своей задачей создание мышечной опоры путем
укрепления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукоснительное выполнение всего комплекса упражнений и исходных положений, от которых
зависит сокращение мышц. Укрепление мышц достигается медленным выполнением
упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим
напряжением мышц. В отдельных случаяхсокращение мышц спины усиливается работой с
гантелями. К концу периода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс,
причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме занятий с методистом, больной
должен самостоятельно заниматься
еще 2—3 раза в день.IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больного к
переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.Необходимо выработать у больного
правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной
стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до нескольких часов. Через 2—2
VI мес больного выписывают под
амбулаторное наблюдение.Через 60—80 дней в зависимости от тяжести
повреждения(компрессии позвонка) больной может передвигаться без корсета и костылей.
Благодаря полученному навыку и тренировке определенных групп мышц он удерживает
позвоночник в положении максимального разгибания и этим обеспечивает разгрузку
поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не ранее чем через 2 1/2—3 мес при
легкой компрессии позвонка и через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести.
Нетрудоспособность у лиц легкого физического труда продолжается до 6 мес. К тяжелому
физическому труду больной может вернуться не ранее чем через год после травмы. Если
лечение функциональным методом неосуществимо (у лиц с психическими нарушениями,
отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции накладывают корсет в реклинированном
положении. Обязательно назначают ЛФК, механофизиотерапию.При стабильных переломах
со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижне
грудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной репозиции: максимальному
форсированному разгибанию позвоночного столба. Это вызывает растяжение передней
продольнойсвязки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка, возвращает ему
нормальные цилиндрические очертания. Метод
не применяют у больных преклонного возраста, а также при сопутствующих повреждениях и
заболеваниях. Он противопоказан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных
отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических
спондилолистезах. Репозицию выполняют под наркозом или местной анестезией (см. Блокада
вертебральная по Шнеку), обычно через 8—10
дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разновысоких столах (метод
Уотсона—Джонса—Бел ера), подтягивания больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод
Девиса) или на гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами. Верхняя часть гамака
подтягивается на блоке, чем достигается гиперэкстензия позвоночника. Длительность
144
одномоментной репозиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной
анестезией.После одномоментной репозиции либо проводят лечение функциональным
методом, сохраняя достигнутую гиперэкстензию применением специальных валиков, либо накладывают гипсовый корсет в положении
переразгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и
поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на
крылья подвздошных костей. Спина больного остается свободной от гипса. Сразу после
высыхания корсета назначают ЛФК, которой больной должен регулярно заниматься во время
и после иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотерапию. Через 6—8 дней
больному разрешают стоять. Продолжительность иммобилизация позвоночника гипсовым
корсетом не менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физической нагрузки, 4—8
мес, при легком физическом труде — 8—12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12
мес. Вместо гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из полимерных
материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый до 60°С лист поливика моделируют
непосредственно на больном, который фиксирован в вертикальном положении на аппарате
Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирования корсета позвоночник
переразгибают.Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов не
сопровождаются значительной компрессией. Попытки расправления сломанного позвонка на
этом уровне неэффективны,
поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вытяжением.
Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат вытяжением за кости черепа,
скуловые дуги или петлей Глиссона. Одномоментная репозиция
при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича.
Реклинирующий корсет при переломе позвоночника.При флексионном переломе в
межлопаточную область, под спину до основания шеи, подкладываютвалик; тягу
соответственно направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под голову
подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После репозиции грузы уменьшают до
3—4 кг. Через 4—6 нед больному накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—
3 мес с последующим назначением мягкого воротника Шанца. В црследние десятилетия
распространена оперативная фиксация реклинированных позвонков с созданием заднего
спондилодеза. Показания к ней: резко выраженная клиновидная компрессия; оскольчатые
переломы с сопутствующими повреждениями межпозвонковых дисков; нестабильные
переломы, переломовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного
канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника металлическими стяжками за остистые
отростки или дужки,фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой.
При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют металлическими пластинками или
стяжками с обеих сторон, нередко в сочетании с костной пластикой.При тяжелых
повреждениях тел позвонков с разрушением
костного вещества на значительном протяжении, повреждением межпозвонковых дисков в
условиях специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В
зависимости от уровня и объема повреждения операции на телах позвонков шейного,
нижнегрудного, поясничного отделов осуще-ствляются в пределах одного, двух и более
сегментов позвоночного столба. Возможны дискэктомии с внедрением трансплантата в
межпозвонковое пространство, частичное или полное замещение одного или нескольких тел
позвонков трансплантатом.
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА Лечение. При переломах и переломовывихах в шейном и
верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного канала сместившимися
костными отломками производят скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги
в течение 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет на 4—6 мес . При
нарастании неврологической симптоматики, внедрении в просвет позвоночного канала
костных отломков, связок или диска прибегают к оперативному лечению. Сдав-ление
спинного мозга следует устранять в первые часы или сутки после травмы Кроме удаления
внедрившихся в просвет позвоночного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных
145
сгустков, необходимо обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидальному
пространству спинного мозга, нормализацию кровообращения в спинном мозге либо
уменьшение сосудистых расстройств, уменьшение ирритации проводников спинного мозга и
его декомпрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоночногр столба. У больных с
переломами, переломовывихами грудопоясничного отдела применяют вытяжение с помощью
ватно-марлевых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или скелетное
вытяжение за нижние конечности, кости таза в течение 8—12 нед. Затем накладывают
гипсовый корсет, а позже —ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при
сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний является оперативное лечение.
П о к а з а н и я к декомпрессивно-стабилизирующим операциям: 1) сдавление спинного мозга
компрессированным или вывихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвон-ковым
диском или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в первые часы и дни после
травмы; 3) нарушение проходимости подпаутинного пространства при картине полного или
частичного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение и сдавление корешков
конского хвоста; 5) сдавление спинного мозга костной мозолью или рубцами . Переднюю
декомпрессию и передний спондилодез выполняют преиму-щественно при раздробленных
переломах, переломовывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов спинного
мозга, заднюю декомпрессию — при заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее
эффективны ранние операции в период функ-циональных расстройств. Ранняя декомпрессия
спинного мозга показана также и для улучшения кровообращения в нем. П о к а з а н и я к
оперативному вмешательству в каждом конкретном случае желательно определять совместно
с невропатологом и рентгенологом.
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е ' о с л о ж н е н и й . Восстановление акта мочеиспускания
в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга во многом определяет исход
травматической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания делают
катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мочеиспускания является показанием к применению приливноотливной системы Монро .
Опорожнение и постоянное орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по
Монро осуществляют 1—3 мес после травмы до восстановления рефлекторного опорожнения
мочевого пузыря. Теплый антисептический раствор каплями (40—50 капель в минуту) через
катетер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисептический раствор выводится
через трубку (тройник), опущенную ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе
поддерживается путем регулирования высоты отводящего колена .
При парезе кишечника показаны слабительные средства, очистительные, сифонные
клизмы, пальцевое удаление каловых масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия,
прозерин, физостигмин, атропин. Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней
— улучшение кровообращения в местах, подвергающихся максимальному давлению . На
ранних стадиях пролежня лечение консервативное: УФО, применение дубящих средств,
асептические повязки. При лечении пролежней в стадии некроза некротические ткани
удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиотерапевтические процедуры,
биогенные стимуляторы. Обширные
пролежни лечат оперативно после соответствующей подготовки больного и раны.
Оперативное вмешательство должно предусматривать создание постоянного и надежного
кожного покрова после иссечения некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов
и пораженных воспалительным процессом костных образований. Важная роль в борьбе с
отеком и набуханием спинного мозга, особенно в первые дни после травмы, принадлежит
дегидратационной терапии . При подозрении на гематомиелию и при подпаутинных
кровоизлияниях назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор
викасола внутримышечно.
РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ПОЗВОНОЧНОГО
СТОЛБА. Л е ч е н и е в свежих случаях консервативное. Выполняется анестезия места
повреждения . Пострадавшего укладывают на жесткую постель при травме поясничного
отдела на 4—6 нед. В зависимости от характера травмы для сближения концов разорванных
связок в поясничном отделе создают лордоз ил ему придают средне-физиологическое
146
положение . В некоторых случаях накладывают гипсовый корсет с приданием положения,
обеспечивающего сближение разорванных связок. Срок иммобилизации 4—6 нед. Показана
механофизиотерапия. В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению — пластике
межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия местная или наркоз. Линейным разрезом
над верхушками остистых отростков обнажают 3—4 межостистых промежутка с
поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают
задний листок пояснично-грудной
фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых промежутков позвоночник
переразгибают. Через отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки,
проводят лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завя-зывают.
Отсепарованный задний листок поясничногрудной фасции сшивают в виде дупликатуры и
фиксируют по средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими швами. Рану
зашивают наглухо. После операции назначают постельный режим, больной лежит на жесткой
кровати 2 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного режима
ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8—
10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 нед.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. Л е ч е н и е . Местная анестезия (10—15
мл 1—2% раствора новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного укладывают
на щит при растяжениях поясничного отдела позвоночника, при пов-реждениях шейного
отдела применяют воротник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающимися
распорками в течение 1 VI— 1 нед. Через 3—4 дня назначают физиотерапевтическое лечение,
через 7—8 дней — массаж ЛФК, Трудо-способность восстанавливается через 2—4 нед.
УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. Лечение. При отсутствии неврологических
нарушений местное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению
покоя, применению холода вначале, а затем назначению массажа, ЛФК, физиотерапии. Режим
обычно амбулаторный. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 нед.
VII. Система заданий для проверки конечного уровня знаний.
Задание для проверки конечного уровня знаний.
Задание 1.
Больной 17 лет нырнул и ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее.
Чудом добрался берега. Чувствовал кратковременную слабость в руках. При обзоре
обнаружено: лордоз шейного отдела позвоночника сглажен, больной поддерживает
председателя руками. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены.
Позитивный симптом осевой нагрузки. При пальпации остистых отростков боль в зоне С4-с5с6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и налево без
изменений. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях костной
патологии не обнаружено.Ваш диагноз? Тактика поведения врача?
Задание 2.
Больной 55 лет поступил с диагнозом компрессионный стабильный перелом 12-го
грудного позвонка, клинообразная его деформация. Страдает гипертонической болезнью II
степени, ишемической болезнью сердца. Приняли решение провести одномоментную
реклинацию по Девисом. Правильно ли избран метод лечения? Если нет, то почему?
Задание 3.
Больной 24 года упал на ноги из балкона 4-го этажа. Почувствовал резкую боль в спине.
Самостоятельно стать ие может. При обзоре имеется сгладженость лордоза в поясничном
отделе, видное невооруженным глазом напряжение мышц по типу «возжей». Движения в
поясничном отделе позвоночника резко ограничены через увеличение боли. Осевая нагрузка
на позвоночник вызывает сильную боль. При пальпации остистых отростков боль в зоне из
XII грудного по III поясничный, особенно при пальпации остистых отростков с
одновременной попыткой поднять разогнутые ноги. Однако повреждение спинного мозга нет.
Первичный диагноз. Какое обследование необходимо для уточнения диагноза? Какой метод
лечения показан данному больному?
Задание 4.
147
Больного 42 года ударили палкой по спине. Появилась резкая боль в поясничном отделе
позвоночника, который усиливался при наименьшем напряжении мышц. При обзоре
обнаружена припухлость и кровоподтек в области III—IV поясничных позвонков. Пальпация
резко болезнена, особенно по внутреннему краю длинных мышц спины справа. Пальпация
остистых отростков умеренно болезнена. Симптом осевой нагрузки на позвоночник
отрицательный. Первичный диагноз. Тактика и лечение.
Задание 5. Больной 36 лет упал из высоты 25 метров на голову. В результате травмы
состоялся компрессионный перелом тела VI шейного позвонка без повреждения спинного
мозга. Перелом стабилен. Как лечить больного?
Задание 6.
Больной 20 лет 6 месяцев тому назад имел компрессионный перелом С-vi - I-го грудного
позвонка. Снижение высоты переднего отдела позвонка было на 1/4 высоты тела. Лечился
функциональным методом в стационарах в течение 2,5 месяцев.
На данный момент серьезных жалоб нет. Тонус мышц спины хороший. Позу «ласточка»
удерживает в течение 4 минут. Настаивает на возвращение к труду. Специальность —
автослесарь. Обоснуйте тактику последующего лечения, поведения.
Задание 7.
Больной 42 года жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, что иррадиируют в
нижние конечности, на быструю усталость, периодические приступы радикулита. В анамнезе:
травма в автокатастрофе 6 лет тому назад. После этого случая лечился в стационаре в течение
3 недель по поводу сотрясения мозга 1 степени, переломов VI— VII—VIII ребер справа.
Болела спина. Врач связал боли с ударом, который произошел во время автокатастрофы.
Через год после травмы заболел на радикулит, по поводу которого 4—5 раз в год лечился
амбулаторию и в стационарах. боли полностью не исчезают. В период последней
госпитализации проведена рентгенография, обнаружено снижение на 2/з высоты тела второго
поясничного позвонка. Последний немного выступает вперед. Структура сохранена. Ваш
диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.
Задание 8.
У больного 40 лет есть перелом 12-грудного позвонка с полным прерыванием спинного
мозга на этом уровне. Назовите основные направления в лечении сиинальних больных.
Задание 9.
Больной жалуется на боль в шее, ограничение и болезненность при движении головой.
Травма в результате ныряния в воду и удара головой об дно.При осмотре: голову,
наклоненную вперед и влево поддерживает руками. Выраженное напряжение мышц шеи и
выстояние остистого отростка 4-го шейного позвонка. При надавливании на него и
паравертебральные точки – усиление боли. Нагрузка по оси также приводит к усилению боли
в шее.
Ваш диагноз?
Задание 10.
Больной доставлен с места ДТП. Жалуется на боль в шее, онемение тела с уровня надплечий
и невозможность движений верхними и нижними конечностями.
При осмотре: лежит на спине. Голова наклонена к груди и вправо. Мышцы шеи напряжены,
выстоит остистый отросток 6-го шейного позвонка. При надавливании на него и нагрузке по
оси отмечает усиление боли. Чувствительность тела, начиная с уровня надплечий, отсуствует,
активные движения верхними и нижними конечностями невозможны.
Установить предварительный диагноз?
Задание 11.
Больная жалуется на боль в шее, ограничение движений головой. Травма вследствие
столкновения автомобилей. При обследовании больной установлено наличие
неосложненного стабильного компрессионного перелома тела С5 І ст. Какой метод лечения
целесообразно применить?
Задание 12.
148
Больной доставлен после ДТП. Жалуется на боль в шее, резкое ограничение движений
головой. При обследовании больного установлено наличие оскольчатого неосложненного
перелома тела С5 ІІ ст. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание13.
Больная жалуется на боль в шее, невозможность движений головой. Травма вследствие
форсированного сгибания шеи. При обследовании больной установлено наличие перелома
суставных отростков С7 со смещением вышележащего отдела позвоночника кпереди.
Неврологических нарушений нет. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание 14.
Больная госпитализирована по поводу травмы шейного отдела позвоночника, которая
возникла 3 часа назад вследствие ныряния в воду вниз головой.
При обследовании больной диагностировано: переломо-вывих суставных отростков С5, С6.
Тетраплегия и анестезия с уровня надплечий. Какой метод лечения показан больной?
Задание 15.
Больной жалуется на боль в шее, невозможность движений головой. Травма вследствие удара
по задней поверхности шеи. При обследовании больного установлено перелом остистого
отростка С6 без смещения. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание 16.
У больного 27-и лет вследствие травмы позвоночника возник неосложненный
компрессионный перелом тела Th7 І ст. Какой метод лечения целесообразно применить?
Задание 17.
Больной жалуется на боль в межлопаточной области, усиление боли при движении туловища.
Травма вследствие резкого сгибания в момент падения. При осмотре: увеличенный кифоз
грудного отдела позвоночника и выстояние остистого отростка Th6. Длинные мышцы спины
напряжены. Надавливание на остистый отросток и нагрузка по оси позвоночника усиливают
боль. Установить предварительный диагноз.
Задание 18.
Больной 65-и лет госпитализирован по поводу компрессионного перелома Th12 І ст.
Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца. Какой метод лечения
целесообразно применить?
Задание 19.
Больной получил удар палкой по спине. Жалуется на боль в поясничной области,
усиливающуюся при напряжении мышц. При осмотре: отек и кровоизлияние в области ІІІ –ІV
поясничных позвонков. Длинные мышцы спины напряжены. Пальпация остистых отростков
умеренно болезненная, резкая болезненность по внутреннему краю длинных мышц спины.
Симптом осевой нагрузки позвоночника отрицательный. Установить предварительный
диагноз.
Задание 20.
Больной упал с высоты 1м на ягодицы. Жалуется на интенсивную боль в поясничной
области, иррадиирующую в бедро и голень. При обследовании больного установлено:
оскольчатый перелом тела L5 c уменьшением высоты тела на 1/2 нарушение и вдавленность
замыкательной пластинки тела позвонка, углоподобный кифоз. Какой метод лечения показан
в данном случае?
Задание 21.
Больная жалуется на боль в шее, невозможность разгибания ее из-за резкого усиления боли.
Травма вследствие форсированного сгибания шейного отдела позвоночника в момент
внезапной остановки автомобиля. При осмотре: голова наклонена к груди, отечность в
области остистых отростков С4 – С5. Мышцы шеи напряжены. Пальпаторно – выраженная
болезненность в межостистых промежутках С4 – С5 и кончик пальца свободно проникает
между ними. Нагрузка по оси позвоночника мало болезненная. Установить предварительный
диагноз.
Задание 22.
149
У больного 50-и лет имеет место перелом Th2 с полным повреждением спинного мозга. Какой
метод лечения целесообразно применить?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 10
Тема: Повреждение таза
Актуальность темы. Среди всех переломов скелета человека повреждения костей таза
составляют 4,7% и принадлежат к группе тяжелых травм, при этом они наблюдаются
преимущественно у мужчин (64%) работоспособного возраста. Повреждения таза часто
сопровождаются током, в результате раздражения рефлексогенной зоны и массивного
кровотечения.
Большинства больные показана ургентная госпитализация и проведение
реанимационных мероприятий уже на догоспитальном этапе. Потерпевшие с переломами
костей таза требуют предоставления высококвалифицированной помощи, что позволяет
не только сохранить жизнь, но и избежать длительной потери работоспособности и
инвалидности. Поэтому теоретические и практические навыки за изучение данной
патологии имеют важное значение для подготовки врача.
II. Базовый уровень знаний.
Название
дисциплины и
соответству
ющей
кафедры
Анатомия и
топографиче
ская
анатомия
(кафедра
анатомии
человека и
топографиче
ской
анатомии)
Знать
Уметь
Анатомия и
топографическая
анатомия
Описывать строение скелета, опорно двигательного аппарата, скелетотопию
магистральных артериальных и венозных
сосудов, нервных стволов.
Определять физиологичное положение для
разных частей человеческого организма.
Определить ход магистральных сосудов,
нервных стволов, их отношения к костным
образованиям. Поставить точный диагноз.
Рентгенология
Принципы
рентгенодиагност
ики.
Методики
обследования
больного.
Читать рентгенологические снимки.
Пропедевтика
внутренних
болезней
Гистология
Образование костного
мозоля.
Фармакология
Лекарственные
препараты и
Собирать анамнез, проводить обзор, пальпацию,
перкуссию, аускультацию.
Уметь назначить фармакологические препараты
при предоставлении первой помощи.
150
механизм их
действия.
Общая хирургия
Правила и технику
наложения
транспортных
шин, гипсовых
повязок.
Асептика и
антисептика.
Описывать фармакологическое действие
необходимых препаратов, уметь назначить
консервативное лечение.
Уметь накладывать транспортные шины,
гипсовые повязки.
Принципы асептики и антисептики при
предоставлении неотложной помощи при
открытых переломах
Методы временной
Уметь выбрать метод временной остановки
остановки
кровотечения и применить его у больного с
кровотечения.
открытым переломом.
Раны.Противостолбня Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.
чную
профилактику.
III. Целые занятия.
1. Выучить механизм переломов костей таза.
2. Выучить клинические признаки и методы обследования, предоставления первой
медицинской помощи потерпевшим с переломами костей таза.
3. Завладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов костей
таза, интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.
4.Знать виды повреждения таза,типову локализацию переломов, классификацию,
симптоматику повреждений, провести дифференциальную диагностику повреждений
костей таза и обосновать диагноз.
5. Завладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Знать
показания к консервативному и оперативному лечению переломов костей таза,
осложнения при повреждениях таза и тазовых органов.
7.Выучить основные этапы реабилитации, сроки иммобилизации и потери работоспособности
при всех видах повреждений .
IV. Обеспечение начального уровня знаний-умений.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Винница: Тезис, 2000.
2. Олекса а.П. Травматология и ортопедия. – Киев: Высшая школа, 1993.
3. Скляренко е.Т. Травматология и ортопедия. – Киев: Здоровье, 2005.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.
5. Юмашев Р. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.
Дополнительная литература:
1. Корнилов н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.
2. Краснов а.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.
3. Ключевский в.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
151
5. Олекса а.П. Травматология. – Львов: Афиша, 1996.
Тесты и задания для проверки начального уровня знаний:
1. При резком напряжении мышц возникают переломы:
Лонной кости.
Седалищной кости.
В. Верхнеи передней ости подвздошной кости.
2. При падении из высоты на ноги может состояться перелом:
А. Крестца.
Б. Лонной кости.
В. Костей вертлужной впадини.
3. Симптом «прилипшей пятки» возникает при переломе:
Седалищной кости.
Б. Лонной кости.
В. Подвздошной кости.
А.
Б.
А.
4. Симптом «заднего хода» характерен для отрыва:
А. Лонного бугорка;
Б. Седалищного горба;
В. Остив крыла подвздошной кости.
5. Что такое симптом Габая?
А. Деформация таза.
Б. Рарушення функций таза.
В. Поддержка «здоровой» ногой больного при перемещении тела.
6. Симптом Ларрея — боль в месте перелома при:
А. Розведенни крыльев подвздошных костей.
Б. Сжимании крыльев подвздошных костей.
В. Пальпации крыльев подвздошных костей.
7. Симптом Вернея — боль в месте перелома при:
Разведенни крыльев подвздошных костей.
Б. Сжимании крыльев подвздошных костей.
В. Пальпации крыльев подвздошных костей.
8. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря позывы на мочеиспускание:
А. Частые.
Б. Обычные.
В. Отсутствующие.
9. При разрыве уретры позывы на мочеиспускание:
А. Частые.
Б. Обычные.
В. Видсутни.
А.
10. Перелом таза типа Мальгени - это:
А. Перелом лонных и седалищных костей с одной стороны .
Б. Перелом крыла подвздошной кости.
В.Двухсторонний перелом лонных и седалищных костей.
Г. Передом костей таза с нарушением целостности заднего
полукольца.
Д.Перелом
костей таза с нарушением целостности и переднего и заднего
полуколец.
11. Переломы костей таза встречаются при всех перечисленных механизмах, кроме:
А.Сдавливание костей таза.
Б. Разведение костей таза.
В.Прямого удара по тазу.
152
Г.Скручувание костей таза.
Д. Отрывного механизма.
12. До отрывных переломов костей таза относятся
А.Перелом лонной кости.
Б. Перелом седалищной кости.
В. Перелом вертлюжной впадины.
Г.Перелом нижнего гребня безымянной кости.
Д. Перелом крестца.
13. К переломам,с разрывом тазового кольца, относятся:
А.Перелом крыла подвздошной кости.
Б. Перелом лонной кости.
В. Перелом губы вертлюжной впадины.
Г. Перелом лонных и седалищных костей с одной стороны.
Д. Перелом лонных и седалищных костей из разных сторон.
14. Не сопровождается разрывом тазового кольца:
А .Перелом дна вертлюжной впадины.
Б. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны.
В. Разрыв лонного соединения и перелом подвздошной кости.
Г. Перелом лонных и седалищных костей с одной стороны.
Д. Разрыв лонного соединения и вертикальный перелом крестца.
15. Не относится к травме вертлюжной впадины:
А.Перелом дна вертлюжной впадины.
Б. Перелом верхней губы вертлюжной впадины.
В. Перелом основания лонной кости.
Г. Центральный подвывих головки бедренной кости.
Д. Центральный вывих головки бедренной кости.
16. До комбинированных переломов относятся:
А.Открыт перелом переднего отдела таза.
Б. Перелом вертлюжной впадины и термический ожог промежности и ягодиц.
В. Перелом лонных и сседалищных костей с разрывом мочевого пузыря.
Г. Перелом лонной кости с разрывом уретры.
Д. Перелом подвздошной кости и разрыв тонкого кишечника.
17. При вертикальном переломе костей таза:
А.Абсолютне укорачивание конечностей.
Б. Относительное укорачивание конечностей.
В.. Относительное удлинение конечностей.
Г. Укорачивание, которое кажется.
Д. Удлинение, которое кажется.
18. Разрыв симфиза характеризуется:
А. Симптом Волковича.
Б. Симптом «прилипшей» пятки.
В. Вынужденое положение ( бедра согнуты и ротированы внутрь ).
Г. Уменьшение расстояния между вертелом и симфизом.
Д. Болезненность в проекции запирательного канала.
19.Рентгенологически признаки переломов костей таза:
А. Ассиметрия тазового кольца.
Б. Линия перелома.
В. Нарушение целостности кортикальной пластинки .
Г. Диастаз симфиза 1 см., и больше.
Д. Ассиметрия запирательных отверстий.
20.Свидетельство к оперативным способам лечения:
А. Застарелый разрыв лонного сочленения.
Б. Перелом Дювернея.
В. Перелом дна вертлюжной впадины.
153
Г. Перелом копчиковой кости.
Д. Перелом заднего края вертлюжной впадины.
21. Для лечения переломов таза применяют:
А. Скелетное вытягивание.
Б. Гипсову повязку.
В. Интрамедулярний остеосинтез.
Г. Внеочаговый остеосинтез.
Д. Положение Волковича.
22.Для перелома дна вертлюжной впадины характерно:
А. Ассиметрия ягодичных складок.
Б. Относительное укорачивание конечности.
В. Ригиднисть мышц бедра, которые приводят.
Г. Невозможность отведения бедра.
Д. Гематома ниже пупочной складки.
23.Клинические симптомы перелома тазового кольца:
А. Симптом Волковича-лоррея.
Б. Укорочение и нарушение ротации бедра.
В. Сипмтом прилипшей пятки.
Г. Ассиметрия тазового кольца.
Д. Симптом кашлевого толчка.
24.Для лечения переломов типа Мальгеня используют:
А. Положення Волковича.
Б. Накладання кокситной повязки.
В. Фиксационный екстензионный метод.
Г. Остеосинтез.
Д. Деротационный сапожок.
25.Клинические критерии срастания краевого перелома костей таза:
А. Отсутствие болевого синдрома.
Б. Безболезненная осевая нагрузка.
В.Отсутствие симптома «прилипшей» пятки.
Г.Розсмоктування подкожной гематомы.
Д.Отсутствие отеков в месте перелома.
26.До изолированных переломов костей таза относят:
А.Перелом горизонтальной ветви лонной кости.
Б.Вертикальний перелом крестца.
В.Перелом верхней ости подвздошной кости.
Г. Видрив седалищного горба.
Д.Перелом восходящей ветви седалищной кости.
27.Симптомы перелома таза типа Мальгеня:
А.Ассиметрия тазу.
Б.Симптом на сжатие и растягивание крыльев.
В.Симптом «прилипшей» пятки.
Г.Неможливисть самостоятельного передвижения.
Д.Положенние Волковича.
28.Для лечения переломов таза без нарушения целостности тазового кольца
применяется:
А.Положение в гамаке.
Б.Положення Волковича.
В.Шов проволкой.
Г.Наложение гипсовой повязки.
Д.Скелетное вытяжение.
154
29.Для лечения переломов дна вертлюжной впадины с центральным вывихом головки
бедренной кости :
А.Одномоментна репозиция с наложением гипсовой повязки.
Б.Скелетне вытягивание по оси шейки бедра и по оси конечности.
В.Поження в гамаке.
Г.Видкрите вправление.
Д.Положення Волковича.
30.Для лечения перелома таза с нарушением переднего и заднего полукольца
применяются:
А.Пожение Волковича.
Б.Скелетне вытягивание разнобольшими грузами.
В.Положення в гамаке.
Г.Накладання гипсовой повязки.
Д.Екстрена операция – остеосинтез костных фрагментов.
31. Не является признаком переломов костей таза:
А.Симптом "прилипшей пятки".
Б. Симптом Волковича - наложение "лягушки".
В. Симптом Тренделенбурга - опускание нижней ягодичной складки
на здоровой стороне таза при стоянии на больной конечности.
Г. Симптом Ларрея - боли при разведении крыльев таза.
Д. Симптом Вернейля - боли при сдавливании крыльев таза.
32. В лечении костей таза, которые пострадали с тяжелыми переломами, не
применяются:
А.Лечение и профилактика травматического шока.
Б. Заполнение потерянной при травме крови.
В. Раннее вставание и активизация пострадавшего - "функциональное лечение".
Г. Репозиция смещенных отломков таза.
Д. Профилактика и лечение возникающих осложнений.
33. Чаще всего при переломах костей таза повреждаются:
А.Простата в мужчин и яичники у женщин.
Б. Уретра, простатична ее часть.
В. Дистальная часть мочеиспускательного канала.
Г. Мочевой пузырь.
Д. Влагалище у женщин и половой член у мужчин.
34. Из перечисленных ниже симптомов, указывающих на повреждение тазовых органов
являются основными:
А. Задержка самостоятельного сечевиспускання.
Б. Кровь у периферического отверстия мочеиспускательного канала.
В. Наличие крови в моче.
Г. Симптом дефицита при заполнении жидкостью мочевого пузыря и ее удалении.
Д. Наличие дополнительной тени при контрастном исследовании мочевого пузыря и
уретры.
35. Из перечисленных методов хирургического лечения повреждений мочевого пузыря и
уретры не применяются
А. Высокое пересечение мочевого пузыря.
Б. Хирургическое вшивание ран мочевого пузыря и уретры.
В. Дренирование околопузырного пространства и парауретральной области.
Г. Соединение разорванных концов уретры на постоянном катетере.
Д. Первичный шов уретры.
V. Содержание занятия.
155
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА .
Задние отделы тазового кольца, особенно в зоне крестцово-подвздошного синхондроза, более
устойчивы к внешним воздействиям благодаря хорошо развитому связочному аппарату и
выраженным костным массивам. Переломы обычно возникают при сдавлении тазового кольца в
переднезаднем или поперечном направлении, реже — вследствие прямой травмы, падения с высоты
на ноги, ягодицы и т. п. У лиц молодого возраста, спортсменов нередки отрывные переломы
(апофизов) вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (ости подвздошных
костей, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).
По локализации и степени повреждения тазового кольца различают: 1) краевые переломы
костей таза; 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) переломы
костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (в переднем отделе, заднем отделе, в
переднем и заднем отделах); 4) переломы вертлужнойвпадины; 5) переломы костей таза с
повреждением тазовых органов.
У каждого третьего пострадавшего с изолированным переломом костей таза наблюдается
травматический шок; практически все пострадавшие при множественных и сочетанных переломах
таза поступают в стационар в состоянии травматического шока, обусловленного не только
нейрогенным компонентом травмы вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и
массивным внутритканевым кровотечением. Нередко тяжесть клинических проявлений зависит от
мочевой инфильтрации тканей, перитонита при повреждении тазовых органов.
КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. К этой группе относят переломы крыла подвздошной кости и апофизов
(передневерхние и передненижние кости таза, седалищные бугры), крестца (дистальнее крестцовоподвздошного сочленения), копчика.
Они имеют относительно легкое клиническое течение, редко сопровождаются шоком и
массивной кровопотерей.
Перелом крыла подвздошной кости возникает от прямой травмы, обычно вследствие сдавления
таза в ограниченной зоне. Величина отломанного фрагмента может достигать половины крыла
подвздошной кости. У детей и юношей в результате внезапного сокращения большой и средней
ягодичных мышц может произойти отрывной перелом гребня подвздошной кости по эпифизарной
линии.
Распознавание. Боль, припухлость, кровоподтек, мышечное напряжение передней брюшной стенки
в нижних отделах на стороне поражения. Боли усиливаются при активном сгибании и отведении
нижней конечности. По рентгенограмме уточняют характер повреждения.
Переломы верхней передней и нижней передней остей встречаются редко, преимущественно у
лиц молодого возраста, занимающихся спортом, иногда на фоне дегенеративно-дистрофических
процессов в апофизах. Верхняя передняя ость отрывается при чрезмерном напряжении портняжной
мышцы и напрягателя широкой фасции бедра со смещением фрагмента книзу и кнаружи. Нижняя
передняя ость отрывается в результате перенапряжения прямой головки четырехглавой мышцы во
время бега, прыжков. Реже переломы остей возникают при прямом приложении травмирующей
силы.
Р а с п о з н а в а н и е.
Боль в зоне верхней передней или нижней передней ости, припухлость, кровоизлияние, иногда
крепитация отломков, нарушения функции мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу.
При переломе верхней ости затруднено передвижение больного вперед и поднимание выпрямленной
конечности, а движение назад вызывает значительно меньшую боль. Пострадавшие предпочитают
ходить спиной вперед (симптом «заднего хода» Лозинского). Контрольная рентгенограмма
позволяет уточнить характер повреждения.
Перелом седалищного бугра встречается редко, возникает преимущественно у подростков при
занятиях спортом. В механизме повреждения главная роль отводится чрезмерному напряжению
сгибателей голени, приводящему к отрыву апофиза(прыжки, бег и т. п.). Костный фрагмент
полулунной формы смещается вниз и кнутри под воздействием прикрепляющихся к нему сгибателей
голени и аддукторов бедра (большая приводящая мышца).
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции сгибателей голени (при их напряжении боль
усиливается). Характер повреждения уточняется на основании рентгенологического исследования.
156
Перелом крестца (ниже крестцово-подвздошного сочленения)возникает при прямом приложении
травмирующей силы, падении на ягодицы, реже — при сдавлении таза в переднезаднем направлении
с приложением травмирующей силы в нижнем отделе крестца.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, кровоподтек,деформация, обусловленная смещением и
выявляемая при пальцевом ректальном исследовании. В результате повреждения нервных корешков
боли могут иррадиировать в нижние конечности и ягодичные области. Характер повреждения
уточняют при рентгенологическом исследовании.
Перелом копчика возникает при прямом приложении травмирующей силы — падении на ягодицы,
чаще у лиц зрелого и пожилого возраста. Линия перелома нередко располагается у основания
копчика, в зоне крестцово-копчикового сочленения.Распознавание. Боль в области копчика,
усиливающаяся при ходьбе, сидении, акте дефекации. Наружная пальпация и ректальное
исследование позволяют уточнить локализацию перелома. Рентгенограммы не всегда
информативны.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА.
Различают изолированныепереломы лобковой или седалищной кости, переломы верхних
ветвей обеих лобковых или ветвей седалищных костей, илиодновременные переломы верхней ветви
лобковой кости на одной стороне и ветви седалищной — на противоположной . Механическая
прочность тазового кольца при этом существенно не нарушается. Общее состояние пострадавших с
неосложненными изолированными переломами обычно удовлет-ворительное.
Переломы лобковой кости.
Механизм повреждения, как правило, прямой, реже играет роль сдавление таза в боковом
направлении. При изолированном переломе смещение незначительное.
Р а с п о з н а в а н и е . Локальная боль, усиливающаяся присдавлении таза во фронтальной
плоскости и при пальпации, а также при попытке больного передвигаться или двигать ногами лежа.
Положителен симптом ≪прилипшей пятки≫ (пострадавшийне может оторвать выпрямленную ногу
от постели). Напрягающаяся подвздошно-поясничная мышца (основной сгибатель бедра) резко
усиливает боль из-за непосредственного контакта с зоной повреждения. Отмечаетсяприпухлость или
гематома в области перелома. Возможны дизурические явления в результате ушиба стенки мочевого
пузыря или кровоизлияния в паравезикальную клетчатку.
Переломы седалищной кости возникают вследствие прямой травмы, падения с высоты на ягодицы,
а также при сдавлении таза.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при движениях
нижней конечности на стороне повреждения. Нарушение функции нижней конечности, связанное с
натяжением сгибателейголени, начинающихся от седалищного бугра. Диагноз уточняется после
рентгенографии.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
часто сопровождаются травматическим шоком и кровопотерей, особенно при одновременном
повреждении переднего и заднего полуколец. Нарушения тазового кольца, часто со смещением
костных фрагментов, приводят в последующем к тяжелым деформациям таза. При них нередко
наблюдаются повреждения тазовых органов. Различают одно- или двусторонние переломы лобковых
и седалищных костей, а также разрывы лобкового симфиза .
Односторонние переломы возникают чаще вследствие прямого приложения травмирующей силы,
падения с высоты, реже — сдавления таза. Эти переломы иногда сопровождаются повреждением
уретры и мочевого пузыря. Общее состояние больных страдает мало, травматический шок
наблюдается относительно редко.
Распознавание. Боль, усиливающаяся при пальпации,сдавлении таза и попытках движений нижней
конечностью на стороне повреждения. Припухлость, кровоподтек (может проявляться на 2—3-й
сутки) в области промежности или над паховой связкой. Вынужденное положение конечности на
стороне повреждения. При переломе верхней ветви лобковойи ветви или тела седалищной костей
нога умеренно согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена, при локализации перелома
вблизи лобкового симфиза бедро слегка согнуто и приведено.Положителен симптом «прилипшей
пятки». По рентгенограммам уточняют характер перелома.
Двусторонние переломы могут возникать в 3 и 4 местах переднего тазового полукольца (переломы
обеих ветвей лобковой и одной седалищной, переломы ветви и тела седалищной и одной ветви
157
лобковой костей; переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки» или буквы
X). В механизме
травмы преобладают сдавления, реже бывает непосредственный удар. Эти повреждения часто
сопровождаются травматическим шокоми повреждением органов таза.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движения
конечностями. Положение вынужденное, зависит от локализации перелома. При переломе лобковых
и седалищных костей на протяжении нижние конечности умеренно согнуты в коленных и
тазобедренных суставах, бедра разведены — положение «лягушки»; при переломе вблизи лобкового
симфиза бедра сведены и согнуты (попытка развести их вызывает боль). Симптом «прилипшей
пятки» резко положителен. При ректальном и вагинальном исследовании —боль в области
перелома. Значительные гематомы в области переломов распространяются на промежность,
внутреннюю поверхность бедер. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Разрывы лобкового симфиза. Изолированные повреждения встречаются редко. Чаще возникают
одновременные разрывы симфиза и переломы костей передних отделов таза, реже —разрывы
связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения или переломы заднего отдела тазового
кольца. Изолированные разрывы наблюдаются при воздействии силы, направленной
преимущественно в диагональном или сагиттальном направлениях, а также при тяжелых родах.
Основное сопротивление травмирующим воздействиям оказывают верхняя лобковая связка и
дугообразная связка лобка, отличающиеся высокой прочностью.
Распознавание. Боль в области симфиза, нарушение функции нижних конечностей. Больной
стремится занять вынужденное положение — с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах
ногами, в крайнем приведении бедер. Попытка развести их в стороны вызывает резкую боль
вследствие растяжения приводящих мышц, прикрепляющихся в зоне симфиза.При значительном
диастазе пальпаторно, а также при исследовании через прямую кишку и влагалище выявляется
западение.Окончательно характер повреждения устанавливают на основании рентгенологического
исследования, учитывая возрастные изменения щели лобкового сочленения (от 10 мм у 3-летнего
ребенка до 2 мм у юношей и взрослых).
В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводящем к статическим нарушениям
(«утиная походка»), а также при сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к
оперативному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления суставных концов сочленения.
Фиксацию осуществляют проволочным швом, проведенным через внутренний угол запирательных
отверстий, но применение проволочных швов нередко приводит к прорезыванию лобковых костей.
Более целесообразна фиксация специальными стягивающими металлическими пластинами с костной
пластикой.Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем отделе. К этим
повреждениям относят вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, а также редко
наблюдаемые изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, главным образом у
детей.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении таза, пальпации и попытке движений
нижними конечностями.Пострадавший занимает вынужденное положение, стремясь лежать на
неповрежденной стороне. На задней поверхности таза появляются кровоизлияния, иногда обширные
гематомы с отслойкой кожи. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения у худощавых лиц
удается пальпировать край смещенной кзаци подвздошной кости. Нередко бывает
«псевдоабдоминальный Синдром», обусловленный забрюшинной гематомой. Диагноз уточняют
после рентгенографии, при возможности с применением специальных укладок для выявления
разрыва крестцовоподвздошного сочленения.
Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах. Различают
вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (перелом
Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные переломы — вертикальные переломы в
переднем и заднем отделах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные
сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах . Эти
переломы обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производственными травмами. В
механизме переломов преобладают сдавления таза в различных направлениях, реже они происходят
при падении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влиянием сдавления таза с боков
разрывается симфиз или происходит перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается
158
крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный перелом подвздошной кости. Под
действием подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота
наружная часть таза вместе с конечностью смещается в проксимальном направлении — происходит
переломовывих таза.Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетаются вертикальные
переломы на противоположных сторонах. Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех
пострадавших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопотеря (до 1,5—2 л) с
проникновением крови в околотазовую и забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма
опасны, их чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе кровопотери при переломах
таза принадлежит и нарушению свертывающих систем крови. Обычно в первые 2—3 дня отмечается
гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потребления), повышается фибринолитическая
активность крови. Нередко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и тазовых
органов .
Распознавание. В клинической картине преобладают явления травматического шока и кровопотери.
Пострадавший занимает вынужденное положение, резко нарушена функция нижних конечностей.
При одностороннем переломе (типа Мальгеня), кроме смещения поврежденной половины таза
кверху(обычно на 2—4 см), нога занимает характерное положение: действием аддукторов бедро
подтягивается к средней линии, под влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется
кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припухлость (из-за нарастающей гематомы)
в зонах переломов. Движения конечностью на стороне переломов резко ограничены и болезненны.
Характер повреждения костей уточняют после рентгенологического исследования.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих повреждений колеблется от 2 до 8%
общего числа переломов костей таза. Изолированные переломы встречаются относительно редко.
Различают переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину; переломы
подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между
фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра
и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом верхнезаднего края
вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра . В механизме переломов, проникающих в
вертлужную впадину, преобладают падения на область больших вертелов, а также с высоты на
выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров
автомобильного транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка приведено, то возникают
перелом края вертлужной впадины различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого
бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки вертлужной впадины и
центральный вывих бедра. При сдавлении таза во фронтальной плоскости также возникнет
повреждение ямки вертлужной впадины.
Распознавание . Боль, локализующаяся преимущественно в тазобедренном суставе; нарушения
функции конечности.При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра возможны активные
движения в суставе, приводящие к усилению боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на
бедро,поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вывихах значительно нарушается
функция тазобедренного сустава. Активные движения нижней конечности на стороне повреждения
невозможны или резко ограничены. Положение ноги характерно для каждого вида повреждения:
сгибание и наружная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внутренняя ротация
при центральном вывихе бедра; сгибание, приведение и внутренняя ротация при заднем вывихе
бедра .В зависимости от вида повреждения изменяется положение опознавательных точек и
контуров тазобедренного сустава: при центральном вывихе бедра большой вертел погружается
внутрь (западает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка стоит выше линии
Розера—Нелатона). При ректальном исследовании на стороне повреждения соответственно
вертлужнойвпадине определяются припухлость, болезненность, а при центральном вывихе удается
определить контуры внедрившейся в полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после
рентгенографии (обязательно в 2 проекциях).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. При переломах
костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу — мочевой пузырь,уретра,
прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого
пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10—28% у
взрослых и в 7—8% случаев у детей.Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы
159
мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения преобладают изменения конфигурации
тазового кольца (преимущественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие вначале к
растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой
пузырь ранят отломки тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кровоизлияний в
стенку и околопузырную клетчатку до частичного или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается
целость поверхностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов пузырно-простатического
сплетения. При внебрюшинных разрывах кровоизлияния распространяются преимущественно в
тазовую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча вначале инфильтрирует
околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки,
ягодичных областей.При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря,встречающихся
относительно редко и возникающих преимущественно вследствие прямого воздействия, обычно на
переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма), мочевая
инфильтрация выражена незначительно, поскольку моча из раны мочевого пузыря поступает в
брюшную полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрюшинного разрывов мочевого
пузыря и отрыв его от уретры. Данный вид повреждения пузыря связан с непосредственным
повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне симфиза. При этом моча
инфильтрирует ткани между пузырем и уретрой, затекает в брюшную полость.Повреждения уретры
при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем отделе — перепончатой части, фиксированной
к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм уретры составляет 10—12% у мужчин
и значительно меньше у женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разрывов мочевого
пузыря. Повреждения различны, от небольших надрывов до полного поперечного разрыва. При
полном разрыве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале парауретральные ткани,
затем клетчатку мошонки, бедер. Для травм задней уретры характерна более выраженная мочевая
инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, иногда мочевые затеки
распространяются по передней брюшной стенке.Повреждения органов мочевыделения сами по себе
относятся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лечение и нередко приводят к
тяжелым осложнениям. Патологические изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и
уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мочевой инфильтрации. Патологический
процесс усугубляется постоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазовых вен и
санториниева, простатического и околопузырного венозных сплетений. Без своевременного
хирургического лечения это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые флегмоны
не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой механической травме таза, осложненной шоком и
кровопотерей,нередкоприводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений органов таза имеет
решающее значение для прогноза.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких,едва различимых, до обширных
ран. Глубина повреждения варьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пузыря или
слизистой оболочки до полных нарушений целости стенки с сообщением его полости и клетчатки
таза. Особую опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильтрация, которая долгое
время на фоне симптомов переломов костей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей,
остается нераспознанной.
Распознавание . Общие проявления обусловлены шоком и кровопотерей , есть симптомы перелома
костей таза и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к
невозможности самостоятельного мочеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда
пострадавшие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиесявыделением небольшого
количества окрашенной кровью мочи или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются
мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой инфильтрации) пострадавшие отмечают
боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клинические
признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется припухлость (пастозность тканей) над лобком и
паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность паховомошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до синебагровой; при исследовании через прямую кишку также выявляется постоянная инфильтрация
тканей, преимущественно в зоне передней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение
температуры до 39°С и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния,
нейтрофильный лейкоцитоз.
160
Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только
величина травмирующей силы, но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Разрыву
благоприятствует алкогольное опьянение, при котором мочевой пузырь обычно переполнен в связи с
пониженным рефлексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верхняя и задняя стенки,
т. е. те участки, где мышечный слой менее развит; одновременно разрывается брюшинный покров
мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной полостью. Направление разрывов в
большинстве случаев проходит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от 1 до 15
см. Нередко разрывы распространяются и на внебрюшинную часть мочевого пузыря. Количество
мочи, первично излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость, во многом
определяется заполнением мочевого пузыря в момент травмы. Возможно закрытие небольшой раны
пузыря кровяным сгустком, смещением слоев его стенки, припаиванием кишечной петли. В этих
случаях в брюшную полость периодически попадает небольшое количество стерильной мочи,
поэтому на фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетанных повреждениях,разрыв
мочевого пузыря может остаться нераспознанным.
Распознавание. Обычно преобладают клинические проявления шока и кровопотери, которые могут
маскировать признаки внутрмбрюшных повреждений и перитонит. Специфические симптомы
повреждения мочевого пузыря зависят от локализации и размеров его раны. Низкие разрывы задней
и боковых стенок, приводя к довольно быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются
отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, которую выполняют только при
неповрежденном мочеиспускательном канале . При этом отмечается кровавая или ложная анурия
(выделение отдельных капель окрашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря,
который в основном опорожняется в брюшную полость). Во время продвижения катетера вглубь по
нему может неожиданно выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости
(моча, кровь, экссудат из брюшной полости). При высоком расположении раны мочевой пузырь
может быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в меньшем количестве, чем при
низких разрывах), так и через
мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обусловленному поступлением мочи в
брюшную полость (обычно через 10—12 ч после травмы), свойственны общие и местные признаки .
К первым относятся тяжелое состояние, сухой язык, высокая температура, частый и малый пульс,
редко тошнота и рвота, увеличение количества лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы
влево и др.
Основными местными признаками являются боли в животе, напряжение мышц передней
брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По мере развития
перитонеальных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота сменяются вздутием,
задержкой газов и стула. Положительные перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия
значительного скопления мочи в отлогих местах живота. Присутствие жидкости в брюшной полости
можно выявить ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово пространство провисает в
полость малого таза и определяется в виде пастозного выбухания. Одним из основных методов
инструментальной диагностики является ретроградная цистография. Цистоскопию выполняют в
редких случаях, тогда, когда другими методами диагностики не удается получить четкой
информации. При необходимости прибегают к лапароцентезу , лапароскопии .
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела
тазового кольца. Разрывы уретры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в
простатической. Наибольшее практическое значение имеет деление повреждений-уретры на
непроникающие и проникающие.
К непроникающим относят повреждения, не сопровождающиеся сообщением просвета уретры с
парауретральными тканями (отпадают предпосылки для формирования парауретральных затеков).
Проникающими повреждениями мочеиспускательного канала считают такие, при которых имеется
сообщение просвета уретры с парауретральными тканями и возникают условия для формирования
парауретральных мочевых затеков. Проникающие повреждения могут быть неполными
(ограничиваться частью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на две части с
разобщением концов). Сопровождающие переломы таза разрывы уретры нередко вызывают
глубокие мочевые затеки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не всегда
эффективно.
161
Распознавание. Клинические проявления зависят от характера повреждения мочеиспускательного
канала и сочетанных повреждений. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и массивной
кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда
соответствующая тяжести повреждения мочеиспускательного канала. При полном разрыве
кровотечение может быть незначительным, а при частичном — профузным. Первые два признака
выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение
температуры тела — через 1—2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается обжигающей болью, что
вынуждает пострадавшего прекратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпаторно и
перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного
звука. После наружного осмотра больного и пальпаторного определения переполненного мочевого
пузыря, выявления инфильтрации наружных половых органов и промежности осуществляют
ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая
катетеризация уретры чревата осложнениями, она должна быть осторожной. При затруднении
проведения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв
уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации
прекращают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия может служить признаком
повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва
уретры применяют уретрографию.
VI. Орієнтовна основа дії.
Суб'єктивне дослідження.
1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, яка різко посилюються при
рухах, порушення функції і деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах
пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м'яких
тканин
2.Анамнез. Часу, місце і обставини травми (промислова, побутова спортивна, транспортна).
При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого чинника,
положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Після отримання від хворого
відомостей про час і загальних обставин травми (що і коли було з хворим), студенти повинні
розібратися уважніше з механізмом перелому. Стисненння або стискання тазу. Відривні переломи
спостерігаються в місцях прикріплення сухожилля до кістки і виникають в результаті раптових
сильних скорочень м'язів.
При різних комбінаціях і особливостях цих основних видів механізму травми, а також залежно
від будови окремих кісток і віку хворого можуть виникнути косі, подовжні. Важливе значення для
мало місце до травми (, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз).
Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової
іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.
Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої травмі.
Викладач підкреслює необхідність детального огляду хворого виявлення обставин отримання
травми і занесення всього в історію хвороби.
Об'єктивне дослідження.
Об'єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, строго послідовно і починається з
визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих
органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).
1.Огляд:
Огляд, який, як і ряд наступних методів дослідження проводиться порівняно, дозволяє виявити
набряк тканин в ділянці травми, крово- і лімфовилив в тканини при пошкодженнях кровоносних і
лімфатичних судин і розвитку асептичного запалення.
а)При переломах кісток, положення хворого, як правило, буває вимушеним: хворий боїться
посилення болю, намагається тримати в нерухомому стані пошкоджену частину тіла.
б) Порушення цілісності шкіри в ділянці перелому, робить цей перелом відкритим і разом з цим
різко росте можливість розвитку інфекційних ускладнень, зокрема нагноєнь, гематом і остеомієліта.
162
в)Блідість шкіри периферійних відділів кінцівки може указувати на пошкодження артеріальних
стовбурів, ціаноз, набряк – на пошкодження глибоких вен. Крововилив в ділянці перелому (в
результаті просочення кров'ю шкіри) спостерігається звичайно на 2-3 доби після травми. Зміна
кольору шкіри в результаті крововиливу: у перші дні вони мають синьо-багровий колір, або
червоний, потім у міру розпаду гемоглобіну і випадання гемосидерина, крововилив набуває
послідовно фіолетового, зеленуватого, або жовтого кольору.
г) Припухлість в ділянці перелому виникає за рахунок виникнення гематоми (кровотеча з
пошкоджених судин уламків в сусідні м'які тканини). Надалі приєднується набряк запального і
застійного характеру. Набряк досягає максимуму, звичайно, на другу добу.
д) Деформація в ділянці перелому говорить про наявність зміщенння уламків. Вона може бути
такою, що відсутня при підокісних вбитих переломах і переломах без зміщення уламків.
2. Пальпація:
а) При
локальній пальпації по ходу кістки (одним пальцем) визначається болючість в ділянці перелому (по
лінії перелому і по краю пошкодженого окістя). Певне значення в розпізнаванні переломів має також
болючість в ділянці перелому при натисненні на окремі ділянки тіла.
б) Патологічна рухливість в незвичайному місці – впродовж кістки, яка є абсолютною
(патогомонічною) ознакою перелому. в) Важливим симптомом також потрібно вважати крепітацію
(шум, який виникає під час тертя уламків). Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, щоб не
задати додаткову травму. Кісткову крепітацію і патологічну рухливість можна визначити, якщо
фіксувати кістку однією рукою вище, а інший – нижче за перелом і робити обережні рухи.
г) Наявність або відсутність симптому флюктуації (балотування) в ділянці набряку. Цей симптом
може указувати на накопичення крові в пошкоджених тканинах (гематома), або в порожнині
суглоба. д) Місцеве підвищення температури (в порівнянні з симетричною ділянкою) залежить від
розвитку запалення (частіше за всього асептичного в травмованих тканинах). е)Наявність, або
відсутність пульсації судин. З метою виключення пошкодження магістральних судин і нервів
кінцівки необхідно обстежувати пульсацію артерій дистальніше за перелом, а також чутливість
шкіри і можливість активних рухів пальцями. Так при переломах променевої кістки в типовому місці
необхідно досліджувати чутливість і рухливість пальців, пам'ятаючи про можливість порушення
нервів і сухожилків. У перші дні потрібно стежити за станом пальців. Зайве стиснення гіпсовою
пов'язкою може викликати збільшення набряку і неврит периферичних нервів.
3. Вимірювання:
а) За допомогою сантиметрової стрічки студенти вимірюють коло кінцівки у ділянці
пошкодження, коло протилежної кінцівки на тому ж рівні.
б)Вкорочення анатомічної довжини сегменту кінцівки – наявність явного вкорочення
не тільки допомагає в діагностиці перелому, особливо вбитого, але і дозволяє
встановити ступінь зсуву уламків по довжині. Велике значення має порівняльне
вимірювання довжини кінцівки при визначенні якостей репозиції уламків, особливо
методом постійного витягнення. Вимірювання проводиться сантиметровою
стрічкою. Здоровій кінцівці перед її вимірюванням надається таке ж положення, в
якому знаходиться і хвора кінцівка. В деяких випадках (за наявності набряку в
ділянці ліктьового або плечового суглобів) набагато краще вимірювати довжину
всієї кінцівки. На верхніх кінцівках вимірювання проводять від краю акроміального
відростка лопатки до шилоподібного відростка променевої кістки або ліктьової.
в)Ступінь порушення активних рухів, характерних для даного органу, визначається виконанням
хворими активних рухів. При переломах ця функція, як правило, порушується. Проте, при вбитих,
неповних переломах, а також переломах однієї з паралельних кісток, порушення функції може бути
лише часткової.
г)Виміріють вісь верхньої
кінцівки. Віссю верхньої кінцівки вважається лінія, що сполучає головку плечової кістки, головку
виростка плечової кістки, головку променевої і ліктьової кістки. При варусній деформації головка
ліктьової кістки розташована латеральніше осі, при варусній – медиальніше. д)Нормальному
ліктьовому суглобу відповідає певне розташування трьох пізнавальних кісткових виступів –
надвиростків і ліктьового відростка. У розігнутому положенні ці крапки розташовуються на одній
лінії. При згині ліктьового суглоба вони утворюють в нормі рівнобедрений трикутник. Іншим
163
пізнавальним прийомом є лінія надвиростків Маркса. У нормі лінія, що сполучає обидва
надвиростки плечової кістки, перпендикулярна осі плеча.
Рентгенографічне дослідження.
При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу
дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають:
а) локалізацію переломів – діафізарний, метафізарний, епіфізарний; б) ступінь пошкодження кістки
– повний, неповний (тріщина); в) вид перелому – поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий,
без осколків; г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по широті, по довжині, по осі, по
периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне
зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинне – від скорочення м'язів; третинне – може
виникнути при наданні первинній допомозі, транспортуванні, роздяганні і ін. Після розбору питань
діагности пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.
Перелом крыла подвздошной кости .
Лечение. Внутритазовая анестезия на стороне повреждения. Постельный режим в течение 3—4 нед.
Конечность укладывают на стандартную шину (для расслабления мышц). Назначают ЛФК,
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед
Переломы верхней передней и нижней передней остей .
Лечение. Обезболивание места перелома. Конечность укладывают на стандартную шину в
положении расслаблениямышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание
в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°С с дисциплинирующим манжетным
вытяжением (груз 1—2 кг). Постельный режимв течение 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.Спортсменам рекомендуют ограничение
физических нагрузок в течение 6—8 мес. При значительном смещении отломка прибегают к
открытой репозиции и остеосинтезу.
Перелом седалищного бугра
Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома (10—15 мл 2% раствора новокаина). Постельный
режим в течение 3—4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в
коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно осуществить
также иммобилизацию корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренного и коленного
суставов. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
Спортсменам рекомендуют ограничение тренировочных нагрузок в течение 6 мес. При
значительных смещениях и нарушениях функции прибегают к оперативному скреплению костного
фрагмента или его удалению (при раздроблении, маленьких осколках) и фиксации
прикрепляющихся к седалищному бугру мышц.
Перелом крестца.
Лечение. Обезболивание зоны перелома ( пресакральная анестезия). Больного укладывают на щит
на 2—3 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают
широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не
касался постели . Этим достигаются разгрузка
области перелома и репозиция сместившегося отломка. Не следует пытаться осуществить
репозицию при переломе крестца давлением через прямую кишку в связи с опасностью ее
повреждения. Назначают свечи с белладонной,очистительные клизмы со 2-го дня после травмы,
физиотерапию . Сидеть больному разрешают через 1—2 мес после травмы. Трудоспособность
восстанавливается через 2,5 мес.
Перелом копчика.
Лечение. Обезболивание зоны перелома (пресакралъная анестезия). Назначают постельный режим,
больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—3 нед. Анестезию зоны перелома
повторяют при продолжающихся болях через 3—4 дня. Свечи с белладонной, очистительные
клизмы назначают со 2-го дня после травмы. Показана физиотерапия . Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 нед.При стойком болевом синдроме, сращении копчика со смещением
в полость малого таза, препятствующем отправлению физиологических функций, при
посттравматической кокцигодинии,не поддающейся консервативному лечению, прибегают к
164
оперативному лечению — удалению фрагмента копчика.
Переломы лобковой кости.
Лечение. Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Постельный режим в течение
4—5 нед. При одностороннем переломе конечность с поврежденной стороны укладывают на
стандартную шину в положение небольшого (на 5—10°) отведения. При двусторонних переломах
больного укладывают в положение «лягушки» (ноги сгибают в коленных и тазо-бедренных суставах
до 140—150°, колени разводят, бедра ротируют
кнаружи, а стопы сближают), используя валик или функциональную кровать. Назначают ЛФК,
массаж, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная через 6—
7нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.Переломы седалищной кости.Лечение.
Обезболивание места перелома. Постельный режим в течение 3—4 нед, больной должен лежать в
положении «лягушки». Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность
восстанавливается через 6—7 нед.
Односторонние переломы.
Лечение. Производят внутритазовую блокаду по Селиванову—Школьникову. Больной должен
лежать на щите в течение 6—8 нед. При переломе без смещения конечность укладывают на
лечебную шину или валик с легким (на 25—20°) отведением, при смещении осуществляют
постоянное (клеевое, манжетное) вытяжение на стороне повреждения грузом 3—4 кг. Назначают
ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 9—11 нед.
Двусторонние переломы.
Лечение. Двусторонняя внутритазовая блокада по Селиванову—Школьникову. Больного
укладывают на щит на 7—9 нед. При переломах без смещения (клинически значимого) в
подколенные области помещают валик, бедра в положении приведения; при смещениях
осуществляют постоянное скелетное вытяжение на стандартных шинах за мыщелки бедер грузом
4—6 кг за каждую ногу. Для устранения
смещения фрагмента в проксимальном направлении при Х-образных переломах целесообразно
согнуть позвоночник для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, что достигается
подкладыванием подушек под верхнюю половину туловища (или приспосабливают
функциональную кровать). Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана
через 7—9 нед, полная— через 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.
Разрывы лобкового симфиза.
Лечение. Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. Больного укладывают в
гамак с прямыми или перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расчетом, чтобы
обеспечить сближение половин таза на срок не менее 2 мес, в среднем 3—5 кг с каждой стороны.
Рано назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 9—10 нед, полная —
через 11—12 нед. Больному на полгода назначают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз.
Нередкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к нарушению функции.
Трудоспособность восстанавливается через 3—5 мес.
В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводящем к статическим нарушениям
(«утиная походка»), а также при сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к
оперативному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления суставных концов сочленения.
Фиксацию осуществляют проволочным швом, проведенным через внутренний угол запирательных
отверстий, но применение проволочных швов нередко приводит к прорезыванию лобковых костей.
Более целесообразна фиксация специальными стягивающими металлическими пластинами с костной
пластикой.
Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем
отделе.
Лечение. Внутритазовая анестезия . При переломах без смещения накладывают постоянное клеевое
или манжетное вытяжение на стороне повреждения грузом 2—4 кг в положении небольшого
сгибания и отведения ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги.Переломы со
смещением по длине лечат постоянным скелетным вытяжением с использованием больших грузов
(10—14 кг), при смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с применением гамака.
Постельный режим назначают на 8—10 нед. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с
помощью костылей разрешают не ранее 10—11 нед, полную нагрузку— через 13—15 нед в связи с
165
значительными статическими напряжениями в задних отделах таза. Трудоспособность
восстанавливается через 4—6 мес. При неустраненных значительных смещениях фрагментов
крестцово подвздошного сочленения с выраженным болевым синдромом показано оперативное
вмешательство —артродез .
Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах.
Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем
капельным способом,внутритазовой анестезии . В тяжелых случаях, при неэффективности
консервативных мероприятий или остановки профузного кровотечения из сосудистых сплетений
таза прибегают к перевязке внутренней, одной или обеих подвздошных артерий.
При переломах без смещения больного укладывают в гамак,осуществляют постоянное скелетное
вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении
небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. Постельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны
ЛФК, механофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или конечность с
поврежденной стороны разрешают через 10—11нед, полную — через 1 '/г—4 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 5—7 мес.
Переломы со смещением подлежат репозиции после противошоковых мероприятий и наряду с
ними. При смещениях таза по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, применяя
скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими грузами (до 12—14 кг), последовательно или
параллельно ликвидируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке. При смещении по
длине с захождением отломков по ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя
боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание нижней конечности при манжетном
вытяжении, за крылья подвздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед репозицией
больного укладывают на щит или функциональную кровать, нижнюю конечность помещают на
стандартную шину в положении умеренного отведения. Для устранения смещения по длине с
расхождением отломков применяют Вытяжение за мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг,
постепенно увеличивая их до 10—12 кг.
После устранения смещения по длине обе половины таза сближают с помощью гамака. Грузы для
скелетного вытяжения за бедро постепенно уменьшают до 2/3
или 1/2 суммы первоначального и максимального. Противовытяжение осуществляют
поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопоказаний) или ватно-марлевыми
петлями за подмышечные впадины или противоположную повреждению паховую
область,фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранени смещений по длине и ширине с
захождением отломков применяют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг.Груз
по оси бедра в этот период равен половине расчетного и только после устранения смещения по
ширине его доводят до расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со смещением грузы
при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с обеих сторон, конечности укладывают на шины в
положении отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений таза в переднем или
заднем отделе также осуществляют постоянное вытяжение за обе нижние конечности с
последующим применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с перекрестными тягами,
крестцово-подвздошного — без перекрестных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию.
Длительность вытяжения при переломах с одновременным нарушением целости переднего и заднего
полукольца —8—10 нед. При разрывахсочленений после прекращения иммобилизации назначают
эластический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес.Дозированная нагрузка на нижнюю
конечность разрешается через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают через 11—
14 нед от начала лечения. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ.
Лечение. Обезболивание путем введения в полость тазобедренного сустава 15—20 мл 2% раствора
новокаина . При многооскольчатых чрезвертлужных переломах, центральном вывихе бедра более
эффективна внутритазовая анестезия . Общее обезболивание показано при устранении вывиха
бедраИзолированные переломы тела подвздошной кости без клинически значимого смещения,
проникающие в вертлужную впадину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя
постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в среднефизиологическом положении
конечности в течение 4—5 нед. После стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК,
166
механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 5—6 нед, полную через 9—11 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.
При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной впадины со смещением отломков (как
правило, незначительным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяжением в двух
направлениях — за надмыщелки бедра и за большой вертел на стороне повреждения. Величина
грузов по оси конечности 6—8 кг, для бокового вытяжения — 3—5 кг. Длительность вытяжения 8—
9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию (разработку движений в тазобедренном
суставе, не прекращая вытяжения, начинают через 2—3 нед с момента травмы). Дозированную
нагрузку на конечность с поврежденной стороны разрешают через 9—10 нед после травмы, полную
—через 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.
При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения головки применяют постоянное клеевое
или скелетное вытяжение нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра грузом 5—6 кг в
течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4-го дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка
разрешается через 8—10 нед, полная— через 12—14 нед после травмы.Трудоспособность
восстанавливается через 5—7 мес.При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождающихся
центральным вывихом бедра, следует как можно раньше устранить вывих, чтобы избежать
асептического некроза головки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью постоянного
вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по оси шейки бедра. Конечность с поврежденной
стороны укладывают на стандартную шину в положение легкого приведения (150—160°), проводят
спицу в надмыщелковой области; первоначальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной
впадины с небольшим смещением головки бедра в полость таза накладывают боковую манжетную
петлю в верхней трети бедра, у паховой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2—3 кг). При
значительном внедрении головки в полость таза применяют двойное скелетное вытяжение — по оси
бедра и по оси шейки бедра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел используют
различные приспособления: разборный клемм Коржа —Алтухова, у худощавых людей — спицу,
укрепляемую в напрягающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разреза в большой
вертел.Грузы увеличивают от 5—6 до 8—10 кг вначале по оси шейки бедра до устранения смещения
головки. После устранения вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси бедра, а
для вытяжения за большой вертел оставляют оптимальный груз (3—4 кг). При этом постепенно (в
течение 5—7 дней)бедро отводят до угла 180—170°. Рано назначают ЛФК, механофизиотерапию
(после устранения вывиха). Через 1 Уг—1 нед приступают к движениям в тазобедренном суставе.
Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают через 3—3 Уг мес,
полную — через 4 Уг—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5 Уг—8 мес.При
центральных вывихах бедра с полной протрузией головки бедренной кости в малый таз и
ущемлением ее в полости таза иногда консервативными мерами устранить вывих не удается, и тогда
методом выбора становится оперативное вмешательство. Выполняют открытое устранение
центрального вывиха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава .Отломки
вертлужной впадины скрепляют винтами или пластинами; при разрушении дна ямки его замещают
аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости . Последующее ведение, сроки нагрузки,
нетрудоспособности аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелетным
вытяжением.
Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фрагмента и вывиха бедра лечат постоянным
вытяжением (клеевым,манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4—5 нед. После
стихания болей немедленно приступают к ЛФК,
механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную— через 9—11
нед.Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фрагмента и вывихом бедра (верхним и
задним) лечат консервативно, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчивость
головки в суставе после вправления проверяют путем пассивных движений после прекращения
тракции. Сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра грузами 6—7
кг. Конечность укладывают на стандартной шине в положение умеренного отведения и наружной
или внутренней ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способствует репозиции
отколовшегося фрагмента вертлужной впадины в результате натяжения капсулы сустава. Если в
течение недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не устанавливается на место, то
прибегают к его открытой репозиции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.
167
Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномоментном устранении вывиха бедра
отколовшийся фрагмент вертлужной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а
также при неустойчивом положении головки после устранения вывиха. Подобная ситуация обычно
возникает тогда, когда от верхней части края вертлужной впадины откалывается большой фрагмент
(преимущественно в верхнезадних отделах), находящийся в зоне нагрузки головки. В
послеоперационном периоде с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное вытяжение
за надмыщелки бедра грузом 6—7 кг длительностьюь 10—12 нед. Назначают ЛФК,
механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 12—14 нед, полная — через 5—6 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с
обследованием органа. Выполняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицистостомии.
Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. Со стороны полости
пузыря осуществляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в просвете пузыря
обнаруживаются концы отломков лобковых
костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, скусить острые края и удалить свободные
осколки. Рану в месте разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без захватывания в
шов слизистой оболочки), если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. В
труднодоступных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с постоянным оттоком мочи
через надлобковый свищ стенки пузыря спадаются, что способствует заживлению раны. В
зависимости от распространенности мочевой инфильтрации выполняют широкое вскрытие и
дренирование околопузырной клетчатки различными доступами: через промежность, через
запирательное отверстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из наиболее эффективных
способов является дренирование через запирательное отверстие (по Буяльскому—МакУортеру).Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны
вмешательства отводят кнаружи и кверху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к
бедру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положений напрягается и хорошо
контурируется под кожей) книзу, выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см .
Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу приводящими мышцами бедра тупо расслаивают и
отводят в стороны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу
вскрывают непосредственно у внутреннего нижнего края запирательного отверстия. Малый таз
опорожняют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза вводят эластичную резиновую
дренажную трубку с большим количеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану .
Наложение мочевого свища обязательно сопровождают фиксацией верхушки мочевого пузыря к
прямым мышцам передней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способствовать
затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу отводят через надлобковый свищ и постоянный
катетер. Катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря.
Лечение. Выполняют срочную лапаротомию. Если выявлены повреждения органов брюшной
полости, то последовательность оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных
повреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из паренхиматозных органов или
крупных сосудов. Резекцию или ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны мочевого
пузыря . Перед зашиванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и тщательно
осмотреть его стенки изнутри для исключения повреждения других участков. Рану ушивают со
стороны брюшной полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизистой оболочки в
целях профилактики камнеобразования при инкрустации швов мочевыми солями. Операцию
дополняют наложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью швов при
переполненном пузыре. У женщин возможно ушивание мочевого пузыря наглухо с дренированием
его по уретре.При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной полости.
Повреждения уретры.
Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исклю-чающих затекание мочи в окружающие
ткани, показана консервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей назначают
антибактериальную терапию, холод на место повреждения, обильное питье, гемостатические
препараты. При задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблюдением асептики. Для
168
более быстрого рассасывания гематомы применяют лидазу. Заживление непроникающего
повреждения уретры происходит через 1 VI—2 нед. Иногда вследствие развития рубцовой ткани
возникают структуры, клинически проявля-ющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют
бужированием в сроки от 2 Уг до 4 нед после повреждения.Все виды проникающих повреждений
уретры служат показанием для неотложной хирургической помощи. Характер оперативных
вмешательств определяют в зависимости от повреждения и состояния больного.Первичный шов
уретры выполняют только при удовлетворительном состоянии пострадавшего (после полного
выведения из
шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6—12 ч),
отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной
клетчатки,незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга.
Операцию проводят под общим обезболиванием. Начинают с надлобкового сечения мочевого
пузыря.Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мочеиспускательный канал.
Промежностным разрезом опорожняют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры
и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер
оставляют на 2—3 нед. Ежедневно в целях профилактики уретрита в уретру вводят
концентрированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не удается, то катетер оставляют на
весь период образования рубца и восстановления дефекта (6—8 нед) с последующим бужированием.
Введенный в уретру катетер выполняет роль направителя-проводника, по которому идет
эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для
первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ
(при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют
урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом
порядке после сращения переломов костей таза.
Субъективное исследование.
1. Жалобы. Больные, как правило, жалуются на боли в участке перелома, который резко
усиливаются при движениях, нарушение функции и деформацию соответствующей части
тела. Интенсивность боли при переломах объясняется повреждением и воспалением
надкостницы, а также костной ткани и окружающих мягких тканей
2.Анамнез. Времени, место и обстоятельства травмы (промышленная, бытовая
спортивная, транспортная). При этом студенты определяют механизм травмы
физические свойства травмирующего фактора, положения больного и поврежденного
органа на момент травмы. По получении от больного сведений о времени и общих
обстоятельств травмы (что и когда было с больным), студенты должны разобраться
внимательнее с механизмом перелома. Отрывные переломы наблюдаются в местах
прикрепления сухожилия к кости и возникают в результате внезапных сильных
сокращений мышц, движений в необычной для данного сустава плоскости.
При разных комбинациях и особенностях этих основных видов механизма травмы, а
также в зависимости от строения отдельных костей и возраста больного могут возникнуть
косе, продольные, типу епіфізіоліза. Важно значение для мало место к травме (особенно
опухоли, остеомієліти, костно-суставной туберкулез, остеодистрофия).
Когда, как и кем была предоставлена первая помощь, характер временной
иммобилизации, протекания болезни к моменту обзора больного студентами.
Были ли повреждение или заболевание в пострадавшем участке к теперешней
травме.
Преподаватель подчеркивает необходимость подробного осмотра больного
выявление обстоятельств получения травмы и заноса всего в историю болезни.
Объективное исследование.
Объективное исследование проводится студентами, как правило, строго
последовательно и начинается с определения общего состояния больного (при
степени нарушения основных функций жизненно важных органов и систем –
сознание, кровообращение, дыхание).
169
Осмотр и ощупывание. Для осмотра таза нужно больного обнажить
полностью или по крайней мере ниже пояса и снять с него обувь. Обращают внимание на
форму таза, осматривая его спереди, сзади и сбоку.
Внутреннее исследование таза (ректальное) производится в положении больного лежана
спине, стоя или в коленно-локтевом.
Внутреннему исследованию доступны: лонное сочленение, лонные и
отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного
отверстия. Копчик ощупывается указательным и большими пальцами руки одновременно;
указательным — per rectum, большим — снаружи. Такое исследование позволяет захватить
копчик пальцами.
Изменение конфигурации видимой части таза наблюдается редко.
В громадном большинстве случаев это имеет место при переломах или
вывихах таза со значительным смещением. Что касается изолированных
•переломов, то внешнюю форму таза могут нарушить переломы крыла
подвздошной кости, при которых передняя верхняя ость вследствие смещения оказывается расположенной асимметрично — латерально кверху
или медиально от обычного места. Изолированный вывих в одном из
крестцово-подвздошных сочленений обнаруживается по следующим
признакам: задние ости подвздошной кости на вывихнутой стороне таза
выступают и находятся на различном расстоянии справа и слева от линии остистых отростков крестца. Резче выражена деформация таза при
комбинированных его повреждениях: при одновременных переломах
лонного и подвздошного сегментов тазового кольца (двойные вертикальные переломы), переломах одного из сегментов и вывихах другого.
В этих случаях вся половина таза, разобщенная линией перелома, смещается тягою мышц проксимально, ротируясь при этом кнаружи. Деформация выражается в
высоком расположении отвернутого кнаружи гребня подвздошной кости. Смещение
отломанной половины таза легко обнаружить также по укорочению и наружной ротации
ноги, смещающейся в том же направлении, что и соответствующаяполовина таза.Картина
перелома дополняется распространением кровоизлияния, появляющегося в ближайшие дни
там, где кости таза расположены наиболее поверхностно: в подвздошной области при
переломах, захватывающих крыло подвздошной кости, у ягодичной складки при переломах
седалищного бугра, над лобком при переломах горизонтальной ветви лонной кости, в
промежности, мошонке и на внутренней поверхности бедра при переломах соответствующих
ветвей лонной и седалищных костей. Особенное значение приобретает осмотр таза и
конечностей в целом. Внимательный осмотр при ряде повреждений тазового кольца
позволяет обнаружить типичное положение ног. При изолированном переломе нисходящей ветви седалищных костей соответствующая нога
устанавливается в положении наружной ротации. При двойных вертикальных переломах таза
типично положение «лягушечьих лап»: бедра раздвинуты, ноги согнуты в коленных суставах
и резко ротированы кнаружи . Такое же положение наблюдается при разрывах в области
лонного сочленения с большим смещением.
При изолированных переломах крыши вертлужной впадины, когда обычно происходит
одновременно и вывих бедра, нога получает установку, типичную для соответствующего вида
вывиха.
Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец
исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность
свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их
в движение. К такому приему прибегать следует редко, так как диагноз перелома может быть
установлен клинически другими методами, Непосредственное ощупывание возможно в
сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в
толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное
ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить
170
локализацию перелома или другогопоражения. Повреждение глубоко расположенных частей
таза определяется специальными приемами.
С и м п т о м п о п е р е ч н о г о с д а в л и в а н и я т а з а . Больной лежит на спине.
Исследующий кладет руку на боковые стороны таза больного, фиксируя гребни подвздошных
костей и сжимая таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает
нааичие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза
боль в плоскости излома. Аналогичное концентрическое сдавливание таза в поперечном
направлении прозводится
давлением на область больших вертелов бедер .
Симптом п о п е р е ч н о г о э к с ц е н т р и ч н о г о д а в л е н и я производят, захватывая
руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом
попытку развернуть таз,.оттягивая: передние части гребней от средней линии тела . По
болезненности, испытываемой больным в области перелома, врач устанавливает наличие
перелома.Наконец, в е р т и к а л ь н о е д а в л е н и е в направлении от буграседалищной
костя к гребню подвздошной дополняет данные о локализации глубоко расположенного
перелома тазовых костей.
Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е таза может оказаться очень ценным, особенно в
случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной
кости, а также поперечного перелома крестца и копчика. В случаях центрального вывиха
бедра со значительным смещением головки бедра в полость таза можно иногда прощупать ее
через прямую кишку. При запирательном вывихе головка бедренной кости per rectum не
прощупывается (вопреки имеющимся в ряде руководств утверждениям о возможности
обнаружить ее этим методом). Об изменениях в полости малого таза при воспалительных
процессах и при опухолях в области таза и крестцово-подвздошкого сочленения было сказано
раньше.
Нарушение ф у н к ц и и п р и повреждениях таза. В тяжелых переломах тазового кольца
(двойной вертикальный перелом) или вывихах-переломах в области лонного и подвздошного
сегментов таза функция нижних конечностей значительно нарушается. Больной может лежать
только на спине; лежание на боку становится невозможным из-за сильных болей в области
повреждения. В лучшем случае
можно предложить больному согнуть ногу в суставах; он делает это очень медленно, волоча
пятку по постели и поддерживая руками бедро. Переломы таза, особенно комбинированный
перелом лонных костей, часто осложняются повреждением мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала. Поэтому при двойном переломе лонного сегмента таза
необходимо при первом же исследовании больного исключить указанноеосложнение.
И з м е р е н и я т а з а в ортопедической практике применяются при комбинированных
переломах таза с нарушениемтазового кольца и смещением выломанной части таза.
Опознавательными точками, от которых следует производить измерения, являются: спереди
— мечевидный отросток и передние верхние ости подвздошных костей, сзади — остистый
отросток одного из позвонков и задние верхние ости подвздошных костей .
Большое практическое значение для диагноза повреждений и заболеваний таза имеет рентгенография.
Рентгенографическое исследование.
При чтении рентгенограмм студенты должны усвоить особенные возможности этого метода
исследования в уточнении диагноза перелома. По рентгенограмме определяют:
а) локализацию переломов ;
б)
степень повреждения кости – полный, неполный (трещина);
в) вид
перелома – поперечный, косой, винтообразный, осколочный, без осколков;
г) вид,
направление и степень смещения обломков – по широте, по длине, по оси, по периферии
(при этом коротко разбирают причины, которые приводят к смещению обломков:
первичное смещение – от действия силы, которая вызывала перелом; вторичное – от
сокращения мышц; третичное – может возникнуть при предоставлении первичной
помощи, транспортировке, раздевании и др.
171
После разбора вопросов диагносты повреждений переходят к
основным принципам лечения этих травм.
VII. Система заданий для проверки конечного уровня знаний.
Задание для проверки конечного уровня знаний.
Задание № 1.
Во время прыжка у больного 14 лет появилась резкая боль в области крыла
подвздошной кости слева. Больной не может вынести ногу вперед и идти через резкую
боль. Однако свободно предпринимает шаг назад и без боли разгибает ногу назад.
Объективно: имеется при-пухлість и кровоизлияние в области переднего отдела крыла
левой подвздошной кости, при пальпации в; этой области чувствует резкую боль.
Ваш клинический диагноз. Рекомендации тактики и метода лечения. Сроки
возобновления работоспособности.
Задание № 2.
Больной 32 года, сбитый легковым автомобилем, жалуется на боли в правой половине
таза. При обзоре обнаружено: асимметрии таза нет, выражена припухлость в правой
паховой области, кровоизлияние. При пальпации резкая боль. Клинические симптомы
Габая, Ларея «прилипнувшей пяты» — позитивные. На рентгенограмме таза обнаружен
перелом лобковой и подвздошной костей без смещения. Обоснуйте механизм травмы,
произведите тактику лечения, определите сроки возобновления работоспособности.
Задание № 3.
У больной 42 года диагностирован вертикальный перелом правой половины таза с
нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах со смещением
обломков (типа Мальгеня). Осуществлена интенсивная противошоковая терапия.
Показания гемодинамики стабилизировались.
1. Основные принципы последующего ортопедического лечения. Очередность
мероприятий.
2. Сроки имобилизации и возобновление работоспособности.
Задание № 4.
Больной 31 года упал из балкону 4 этажа. Состояние очень тяжелое, адинамичный,
имеется бледность кожных покровов, пульс 120 ударов за 1 мин., артериальное давление
— 65/40 рт. ст., живот умеренно напряжен, при пальпации болезненный в нижних
отделах. Пальпация и осевая нагрузка на таз также болезненные. На рентгенограмме
костей таза заметный перелом лобковых и седалищных костей из обеих сторон с
нарушением неперерваности переднего тазового кольца.
Сформулируйте первичный диагноз. Какое дополнительное обследование необходимо
провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика.
Задание № 5.
Больной 43 года, на работе в забое был сдавленый между вагонетками. При устранении
сжатия передвигаться самостоятельно не мог. Жалуется на боли в правой паховой области
и промежені, что усиливаются при движениях конечностей. Асимметрии таза нет. При
пальпации наблюдается умеренное напряжение мышц в правой паховой области и резкая
боль. При сжатии таза по бокам слабо выраженное усиление боли. Положительный
симптом «прилипнувшей пятки» справа.
Обоснуйте первичный диагноз. Дополнительное обследование для его уточнения.
Лечебная тактика и сроки возобновления работоспособности.
Задание № 6.
Больной пытался с разбега перепрыгнуть яму, но испугался и резко остановился.
Возникла боль в левой паховой области. Самостоятельно передвигаться мог только спиной
вперед. При осмотре: отечность и кровоизлияние в области переднего отдела левой
подвздошной кости. При пальпации – болезненность и крепитация. Установить
предварительный диагноз.
А) перелом крыла подвздошной кости.
172
Б) перелом горизонтальной ветви лонной кости.
В) перелом вертикальной ветви лонной кости.
Г) перелом верхней ости подвздошной кости.
Д) повреждение четырехглавой мышцы бедра.
Задание № 7.
Вследствие удара у больного возник закрытый перелом верхней ости подвздошной
кости без смещения. Какой метод лечения целесообразно применить?
А) скелетное вытяжение.
Б) фиксация гипсовой повязкой.
В) оперативное (металлоостеосинтез).
Г) путем укладки конечности на функциональную шину.
Д) фиксация тазовым отрезом.
Задание № 8.
Больной сбит автомобилем. Жалуется на боль в паху, невозможность передвигаться.
При осмотре: конфигурация таза не нарушена. Определяется отечность в области лона и
левой паховой области. Там же – болезненность при пальпации, крепитация отсутствует.
Положительные симптомы Ларея, Габая и «прилипшей пятки». Установить предварительный
диагноз.
А) перелом седалищной кости.
Б) перелом верхней ости подвздошной кости.
В) перелом горизонтальной ветви лонной кости.
Г) перелом дна вертлужной впадины.
Д) повреждение лонного симфиза.
Задание № 9.
У больного диагностирован перелом горизонтальной ветви лонной кости. Какой метод
лечения целесообразно применить?
А) внутритазовую анестезию по Селиванову – Школьникову.
Б) фиксация тазовым отрезом.
В) скелетное вытяжение.
Г) оперативное (металлоостеосинтез).
Д) укладка в постели по Волковичу.
Задание № 10.
Больной во время игры в футбол сделал резкий удар по мячу ногой. Отмечает сильную
боль в паху после чего смог передвигаться только спиной вперед. После обследования
диагностирован перелом ости подвздошной кости. Каким симптомом характеризуется это
повреждение?
А) симптом Вернейля.
Б) симптом Лозинского.
В) симптом Ларея.
Г) симптом Гориневской.
Д) симптом Габая.
Задание № 11.
При обследовании больного, который был сбит автомобилем, установлено разрыв
симфиза. Какой метод лечения целесообразно применить?
А) скелетное вытяжение за обе нижние конечности.
Б) укладка в постели по Волковичу
В) скелетное вытяжение за одну нижнюю конечность
Г) фиксация в гамаке.
Д) оперативное (металлоостеосинтез).
Задание № 12.
Больной в течение 7 недель лечился с помощью гамака по поводу разрыва симфиза.
При попытке дозированной нагрузки конечностей отмечает боль в области лона. На
контрольных рентгенограммах определяется диастаз между лонными костями до 2,5 см.
Какая должна быть дальнейшая тактика?
173
А) продлить срок фиксации гамаком.
Б) применить скелетное вытяжение.
В) применить фиксацию тазовым корсетом.
Г) применить фиксацию стержневым аппаратом.
Д) оперативное (металлоостеосинтез).
Задание № 13.
Больной жалуется на боль в области таза, нарушение функции нижних конечностей.
Травма вследствие падения на ягодицы с высоты 2 м. При осмотре: положение вынужденное
(симптом Волковича), асимметрия таза – передне - верхняя ость располагается выше левой. В
области лобка справа – отек, болезненность при пальпации. Отмечается укорочение правой
ноги на 3 см и положительным симптом «прилипшей пятки». Положительные также
симптомы Вернейля и Ларея. Установить предварительный диагноз.
А) перелом правой лонной кости.
Б) перелом правой седалищной кости.
В) вертикальный перелом правой подвздошной кости.
Г) вертикальный перелом Мальгеня справа.
Д) диагональный перелом Мальгеня.
Задание № 14.
В травматологическое отделение госпитализирован больной по поводу травмы таза.
При обследовании установлен вертикальный перелом Мальгеня со смещением.
Травматический шок ІІ ст. выбрать метод обезболивания.
А) эпидуральная анестезия.
Б) ненаркотические аналгетики.
В) анестезия по Селиванову - Школьникову.
Г) наркотические аналгетики.
Д) свечи с аналгетиками.
Задание № 15.
В травматологическое отделение госпитализирован больной, который получил травму
таза вследствие ДТП. При обследовании установлен перелом лонной и седалищной костей
слева без смещения. Выбрать целесообразный метод лечения.
А) скелетное вытяжение за левую ногу.
Б) укладка в постели по Волковичу.
В) скелетное вытяжение за обе ноги.
Г) фиксация в гамаке.
Д) оперативное (металлоостеосинтез).
Задание № 16.
В травматологическое отделение госпитализирована больная у которой вследствие
падения с высоты возник вертикальный перелом таза типа Мальгеня слева со смещением по
длине до 3 см. Какой метод лечения показан в данном случае?
А) скелетное вытяжение за левую ногу.
Б) укладка в постели по Волковичу.
В) фиксация тазовымкорсетом.
Г) фиксация в гамаке.
Д) оперативное (металлоостеосинтез).
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11
Тема: Повреждение бедра и коленного сустава.
174
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Переломы бедренной кости - частое повреждение, по статистическим данным составляет 510% всех повреждений скелета. Рост травматизма, особенно дорожно-транспортных
происшествий, в последние годы привел к увеличению частоты переломов бедра в сочетании
с повреждениями других локализаций. Кроме того, переломы бедра, особенно диафизарной
области, нередко сопровождаются большим кровоизлиянием в мягкие ткани (1-1,5 л) и
травматическим шоком. Частота повреждений, тяжесть клинического хода, трудности
диагностики, сложность лечения, значительный процент разнообразных осложнений
определяют актуальность изучения теоретических и практических аспектов данной патологии
в подготовке врача.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Знать
Уметь
Дисциплина
Анатомия,
Анатомия и
Описывать строение скелета, опорно топографическая
топографическая
двигательного аппарата, скелетотопию
анатомия (кафедра анатомия
магистральных артериальных и венозных
анатомии человека
сосудов, нервных стволов.
и топографической
Определять физиологичное положение для
анатомии)
разных частей человеческого организма.
Определить ход магистральных сосудов,
нервных стволов, их отношения к костным
образованиям. Поставить топический
диагноз.
Рентгенология
Гистология
Фармакология
Общая хирургия
Принципы
рентгенодиагностики.
Образование костной
мозоли.
Читать рентгенологически снимки.
Лекарственные
препараты и
механизм их
действия.
Уметь назначить фармакологические
препараты при оказании первой помощи.
Описывать фармакологическое действие
необходимых препаратов, уметь назначить
консервативное лечение.
Десмургия. Правила и Уметь накладывать повязки на верхнюю и
технику бинтования.
нижнюю конечности, косыночные повязки.
Правила и технику
Уметь накладывать транспортные шины,
наложения
гипсовые повязки.
транспортных шин,
гипсовых повязок.
Асептика и
Принципы асептики и антисептики при
антисептика.
предоставлении неотложной помощи при
открытых переломах
Методы временной
Уметь выбрать метод временной остановки
остановки
кровотечения и применить его у больного с
кровотечения.
открытым переломом.
Раны.Противостолбня Уметь назначить противостолбнячную
чную профилактику.
сыворотку.
III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.
1. Изучить механизм переломов проксимального отдела бедра, диафиза бедренной кости,
дистального отдела, типичное смещение отломков при повреждениях.
2. Изучить клинические признаки переломов проксимального отдела бедра, диафиза
бедренной кости и дистального отдела.
3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм указанных повреждений.
175
4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса нижней конечности и
обосновать диагноз.
5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Изучить механизм, клинические признаки и методы лечения переломов наколенника.
7. Усвоить методику лечебной иммобилизации шейки бедренной кости, диафиза бедренной
кости со смещением.
8. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации
перелома.
9. Уметь обосновать показание к хирургическому методу лечения.
10. Спланировать схемы профилактики, осложнений повреждений костей и суставов пояса
нижней конечности.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стор.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.
Дополнительная литература:
6. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.
7. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.
8. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
9. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
10. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996.
6. .Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев:
«Здоровье», 1984.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задание № 1.
Шеечно-диафизарный угол — угол между:
а) шейкой и диафизом бедренной кости
б) бедренной костью и голенью
в) голенью и стопой
Задание № 2.
По механизму травмы переломы шейки бедренной кости делят на:
а) варусные и вальгусные
б) флексионные и экстензионные
в) супинационные и пронационные
Задание № 3.
Выберите внутрисуставной перелом бедренной кости
а) перелом малого вертела
б) перелом большого вертела
в) перелом шейки
Задание № 4.
Выберите два достоверных симптома перелома мыщелков бедренной кости,
выберите все правильные ответы
а) боль
б) гемартроз
в) нарушение функций
г) положительный симптом осевой нагрузки.
Задание №5.
По классификации переломов шейки бедра различают все перечисленные, кроме:
176
а) медиальных
б) субкапитальных и шеечных
в) латеральных
г) межвертельных и чрезвертельных
д) подвертельных
Задание №6.
Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные,
кроме:
а) болей в тазобедренном суставе
б) укорочения конечности
в) симптома Гирголова
г) симптома "прилипшей пятки"
д) ротации конечности внутрь
Задание № 7.
Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные,
кроме:
а) болей в тазобедренном суставе
б) укорочения конечности
в) симптома Гирголава
г) симптома "прилипшей пятки"
д) ротации конечности внутрь
Задание № 8.
Характерными признаками перелома большого и малого вертелов являются все
перечисленные, кроме:
а) боли в области тазобедренного сустава, усиливающейся при пальпации
б) боли в области паховой складки и внутренней поверхности бедра
в) боли в крестцово-подвздошном сочленении
г) гематомы в области тазобедренного сустава
д) крепитации отломков при пальпации
Задание № 9.
При переломе верхней трети диафиза бедра типичным смещением отломков следует
считать:
а) смещение отломков по ширине, длине и под углом
б) смещение вокруг оси
в) установка центрального отломка в положении отведения, сгибания и наружной
ротации, периферического - кверху, кзади - от центрального
г) установка центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди,
периферического - кзади, вверх и под углом
д) смещение центрального отломка кзади, периферического кпереди и кзади
Задание № 10.
Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении:
а) на спину
б) на область крестца и ягодиц
в) на область крыла подвздошной кости
г) на область бедра
д) на вытянутые ноги
Задание № 11.
Максимальное отведение и сгибание проксимального фрагмента наблюдается при
переломах бедра в области:
а) верхней трети диафиза
б) средней трети диафиза
в) нижней трети диафиза
г) надмыщелков
д) средней и нижней трети диафиза
177
Задание №12.
Проксимальный фрагмент при переломах в верхней и средней трети бедра
устанавливается в положении:
а) приведения, сгибания и внутренней ротации
б) отведения, сгибания и наружной ротации
в) приведения, сгибания и наружной ротации
г) отведения, сгибания и внутренней ротации
д) отведения, разгибания и внутренней ротации
Задание № 13.
Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при
закрытых переломах бедренной кости в области:
а) проксимального отдела бедра
б) верхней трети диафиза
в) средней трети
г) нижней трети
д) надмыщелков
Задание № 14.
Повреждение внутреннего мыщелка большеберцовой кости, возникшего при
чрезмерной аддукции, сопровождается:
а) повреждением боковых связок коленного сустава
б) повреждением крестообразных связок
в) повреждением боковых и крестообразных связок
г) повреждением наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и
внутреннего мениска
д) повреждением боковых и крестообразных связок мениска
Задание № 15.
Повреждение наружнего мыщелка большеберцовой кости, вызываемого чрезмерной
абдукцией, сопровождается повреждением:
а) боковых связок
б) боковых и крестообразных связок
в) внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки и наружного
мениска
г) менисков
Задание № 16.
Переломы мыщелкового возвышения большеберцовой кости сопровождаются
разрывом:
а) внутренней боковой связки коленного сустава
б) наружной боковой связки коленного сустава
в) боковых и крестообразных связок
г) задней крестообразной связки
д) передней крестообразной связки
Задание № 17.
Центральный вывих бедра - это:
а) вывих головки бедра со смещением кпереди и медиально
б) вывих головки бедра со смещением в проксимальном направлении
в) вывих головки бедра со смещением кзади
г) перелом дна вертлужной впадины со смещением головки бедра в полость таза
д) перелом крыши вертлужной впадины со смещением головки бедра в проксимальном
направлении
Задание № 18.
При переломах шейки бедра со смещением изменяется:
а) только абсолютная длина конечности
б) только относительная длина конечности
в) и абсолютная, и относительная длина конечности
178
г) абсолютная и относительная длина конечности остаются без изменений
Задание № 19.
При переломе наружного мыщелка большеберцовой кости имеют место следующие
симптомы:
а) гемартроз с примесью синовиальной жидкости
б) гемартроз с примесью капелек жира
в) варусное отклонение голени
г) вальгусное отклонение голени
Задание № 20.
Основное в диагностике медиального перелома шейки бедра имеет укладка при
рентгенограмме
а) передне-задняя
б) боковая (профильная)
в) аксиальная
г) с ротацией бедра
д) правильно а) и в)
Задание № 21.
Неблагоприятное течение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого
возраста обусловлено:
а) резким нарушением кровоснабжения головки шейки бедра
б) репонированные отломки трудно удерживаются обычными способами внешней
фиксации
в) длительное вынужденное положение больного, адинамия
г) правильно а) и в)
д) все ответы правильны
Задание № 22.
Развитие ложного сустава при переломе шейки бедра у лиц пожилого и
старческого возраста обусловлено всеми перечисленными причинами, кроме:
а) нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра
б) недостаточной репозиции отломков
в) неустойчивой фиксации отломков
г) ранней нагрузки на поврежденную конечность
д) возраста больного
Задание № 23.
Особенностью чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста
является все перечисленное, кроме:
а) хорошего кровоснабжения фрагментов
б) переломы хорошо срастаются
в) редких ложных суставов
г) поддаются консервативным методам лечения
д) целесообразен остеосинтез
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Травматический перелом — сложный морфологический комплекс, обусловленный как
нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных
волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный
параартикулярный связочный аппарат. Переломы шейки бедра составляют 7% всех
переломов нижних конечностей и являются прискорбной привилегией лиц пожилого и
старческого возраста.
По локаллизации переломы делят:
179
- переломы проксимального отдела (переломы головки, шейки и вертелов)
- диафизарные переломи (подвертельные и переломы верхней, средней и нижней трети
диафиза)
- переломы дистального отдела (надмыщелковые и переломы мыщелков бедренной кости)
ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.
Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой
при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошнопоясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость,
кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный
отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц.
Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела, сидящий
больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисуставной), возникает
преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусные) и
аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе,
приложение силы в области большого вертела в положении максимального отведения бедра,
при аддукционном — чаще в области большого вертела в положении приведения конечности.
По локализации плоскости перелома они делятся на:
Капитальные, субкапиталыпле, трансцервикалъные, базальные.
У детей нередко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела
бедра. Головка при этом ротируется, а шейка оказывается смещенной кверху и кпереди,
нижняя конечность ротируется кнаружи. Отсутствие надкостницы, проникновение
синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение в пожилом
возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют
сращение. Оно возможно лишь путем эндостального костеобразования при условии плотного
контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагментов.
При абдукционном переломе плоскость излома пересекается с горизонтальной линией
под углом 30—40°, отломки образуют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за
возможности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибегают к оперативному
скреплению.
При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под
углом 70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плотный контакт и
стабильность можно обеспечить лишь оперативным путем.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при
вколоченных переломах, усиливаются при движении конечностью, иногда иррадиируют в
коленный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом.
Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных
переломах — до 1см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение.
Поднять поврежденную конечность больному обычно не удается. При вколоченных
переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом
Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой, вследствие
околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При
вколоченных переломах впервые дни после травмы плоскость излома может не
прослеживаться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—
10 дней. Необходима тщательная оценка общего состояния больного — его психики,
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный).
Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно
прямой, связан с па-дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых
людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно
васкуляризован, переломы сопро-вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости
излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения
фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для
180
сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней
нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.
Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного
сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра
кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера—
Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется
после рентгеновского исследования.
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим
фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.
Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что
приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью
конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с
дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет
смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной
поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела.
Диагноз уточняют при рентгенографии
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: прямой сильный удар деревом или другими тяжелыми предметами,
движущимся транспортным средством, при падении с высоты и т. д.
Признаки: жалобы на боли в области бедра, невозможность пользоваться конечностью,
которая значительно ротирована кнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой
конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за
большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности, появляются складки кожи над
надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.
Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльной артерии стопы и чувствительность
кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в
верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный —
кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в
средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах
бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем
больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может
быть причиной сдавления или повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с
острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном
отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может
сохраниться, а суставный конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок
бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать
медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с
высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время
автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале
происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец
проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.
Признаки: При переломах без смещения отломков, ось конечности не нарушена и
преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз.
Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым.
Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если нажать на надколенник, а затем
отпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этот симптом носит название
«баллотирования надколенника». Наличие перелома мыщелков без смещения отломков
устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях. Для изолированных
переломов мыщелков со смещением, характерным является отклонение голени кнаружи, или
кнутри. Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая
181
подвижность. При переломах обеих мыщелков, боковое отклонение голени направлено в
сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая
подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов
обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение
конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при
рентгенографии.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника
являются внутрисуставными. Только переломы нижнего полюса его могут быть
внесуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового
сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных
его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху.
Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не
быть или оно незначительно.
Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость
— гемартроз. Выражена устойчивость в коленном суставе. При одновременном повреждении
бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не
может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не
отрываясь от нее (симптом прилипшей пятки). При пальпации надколенника обычно удается
прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда
впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь
скапливается в препателлярной сумке. Рентгенологическое исследование коленного сустава в
двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома
надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать
дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на
живот, поврежденную ногу в коленном суставе сгибают под прямым или острым углом.
Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к
кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные
переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
ПЕРЕЛОМ БЕДРА ВЕРТЕЛОВ - БОЛЬШОГО И МАЛОГО.
Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к спокойному положению
конечности на стандартной шине с легким грузом (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим
вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед.
Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить
иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается
с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же. При смещениях
отломков увеличивают груз до 4 кг, и сроки вытяжения до 4 нед., в положении
максимального отведения и наружной ротации. Для больных с переломами большого вертела
и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней
конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с
помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед. При значительном
смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности сопоставления, фиксацию
выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после
переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА - ЛАТЕРАЛЬНЫЙ
Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и
накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость
большеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных
фрагментов конечность не отводят или отводят незначителъно (на 7—10°). Величина
первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано
182
накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК
(дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения
стопой и в коленном суставе, а также изометрические сокращения мышц бедра
поврежденной конечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная —
через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес. Иммобилизационный метод
лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время оставлен в связи с частым
возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с
выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6—8 кг.
Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах,
конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных - отведение не
применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, с последующем накожным
(клеевым) или манжетным — 1—2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью
костылей) — через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия,
реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. В
практику лечения латеральных переломов вошел и метод остеосинтеза погружными
металлическими конструкциями. Применяют углообразную пластину, одна из браншей
которой вводится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу.
Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и
диафизарной накладки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая,
чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде
конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением, грузом 2—
2,5 кг.
Показаны: ранняя ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2
мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес.
Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При
тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная
недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытым
остеосинтезом, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за
больными накладывают деротационный гипсовый сапожок. Переломы срастаются во всех
случаях, новозможна варусная деформация.
Ошибки: преждевременная нагрузка, приводящая к варусной деформации в области
перелома, укорочению, нарушению статики.
МЕДИАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ- ШЕЙКИ БЕДРА
Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинения
отломков, что достигается наложением тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес.
Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо переносящим
иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда
требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное
вытяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мес. Конечности придают положение
отведения на функциональной шине, и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу
показана через 3—4 мес, а полная — через 4—6 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 5—8 мес. Удержать отломки в состоянии вклинения, можно применением
деротационното сапожка в течение 2—2,5 мес. При неустойчивом вклинении, а также у
больных с угрозой расклинения прибегают к оперативному лечению. Основной метод
лечения аддукционного перелома — оперативный. При поступлении - обезболивают место
перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина
(пункция тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую
область бедра, или бугристость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением
конечности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг.
Наряду с этим больного обследуют и готовят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние
(острые сердечно-сосудистые заболевания, пневмонии и др.) могут служить
противопоказанием для операции. При осложнениях со стороны органов дыхания и
кровообращения проводят соответствующее лечение после ликвидации осложнений больного оперируют. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является
183
наиболее надежным способом скрепления отломков. Необходим ортопедический стол,
передвижной рентгеновский аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра.
Размер фиксатора определяют следующим образом:
1) вычисляют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову) на
рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении при расстоянии рентгеновской
трубки 50 см от зоны перелома; полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают
истинную длину фиксатора;
2) на рентгенограмме измеряют длину вошедшей в шейку и головку направляющей
спицы, на которой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбирают
соответствующий фиксатор.
Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на ортопедический стол и
устраняют смещение тягой по длине и внутренней ротацией конечности (вытяжение
производят за обе ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выполняют разрез
в области большого вертела, у основания его ската вводят в шейку бедра по предполагаемому
направлению 2—3спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях
(выбирают ту спицу, которая направлена через центр шейки бедра и головки или на 1—3 мм
ниже центра а остальные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастный гвоздь и
вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограммы рану зашивают, можно
пользоваться специальными направителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова, Е. Ф. Яснова, М. С.
Воропаева и др. Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без введения
контрольных спиц и специальных направителей. После рассечения мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, приступают к выделению поверхности межвертельного
пространства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится видно место
прикрепления капсулы тазобедренного сустава к межвертельной линии. Затем хирург
отыскивает место перехода шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедренной
кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С помощью подъемников, оттесняя
мягкие ткани, ассистенты обозначают треугольник, ограниченный основанием вертела,
основания гвоздя.
ДИАФИЗАРНЫЙ ПЕРЕЛОМ БЕДРА
Лечение. Применяют три основных метода: иммобилизационный, экстензионный и
оперативный.
Иммобилизационный метод: применяют при неполных переломах, полных поперечных
переломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым во время наложения
повязки (обычно у детей), у больных с нарушениями психики (алкогольный делирий и др.),
после первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как вспомогательный
метод после скелетного вытяжения и остеосинтеза до прочного костного сращения. При
неполных переломах показана иммобилизация в течение 2 мес, у детей 5—6 нед.
Восстановление трудоспособности через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без
смещения повязку накладывают после обезболивания места перелома. Степень отведения и
сгибания бедра зависит от уровня повреждения. Обязателен рентгеновский контроль,
который повторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с возможностью
вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК, физиотерапию. Сроки иммобилизации и
восстановления трудоспособности удлиняются на 1—1,5 мес. по сравнению с неполными
переломами.
Иммобилизационный метод применяют и при родовых переломах у новорожденных.
Поврежденную конечность окутывают слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу
вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между
животом и бедром кладут ватную подушку. Слой ваты помещают также по бокам живота и
груди, на спину. В выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягкими бинтами
на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без повязки. В некоторых случаях можно
осуществить иммобилизацию родового перелома гипсовой лонгетой. При лечении переломов
со смещением применяют экстензионный метод. Для перелома бедра на каждом уровне
выработаны укладки конечности с целью максимального расслабления мышц; верхняя треть
отведена на 30—40°, угол в тазобедренном суставе 150—140°, сгибание в тазобедренном
184
суставе на 50—40 градусов (угол 130—140°), в коленном суставе под углом 130—140°,
положение стопы под углом 90— 100 градусов; средняя треть - отведение на 15—20° (угол
165—160°), сгибание в тазобедренном суставе на 45—34 градусов (угол 135—150°) и
коленный сустав на 135—150°. При надмыщелковых переломах вытяжение направлено по
оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительными петлями, тягами, блоками,
валиками. Бедро и голень сгибают под углом 90—100° и укладывают в гамак, чтобы
расслабить икроножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сгибание. Важно
правильно подобрать грузы. Их рассчитывают, исходя из мышечной массы пострадавшего
(слабо развитая мускулатура — 6—8 кг; средняя — 8—10 кг; крепкая мускулатура —10—12
кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза для тяги за бедро предназначают для
тяги за голень (манжетное или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели после
репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают на треть (пропорционально на бедре
и голени, не более 300—560 г/сут за 5 приемов). При сдавлении сосудисто-нервного пучка
прибегают к одномоментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях
неудавшегося форсированного вправления возникают показания к экстренному оперативному
вмешательству. Обычно к исходу 6-й недели лечения зкстензионным методом между
отломками бедра образуется костная мозоль, очень нежная но препятствующая вторичному
смещению. В это время скелетное вытяжение заменяют манжетом или лейкопластырем на 3
нед с последующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсовую повязку.
Первый способ предпочтительнее, поскольку позволяет раньше восстановить функцию
суставов конечности. Гипсовая повязка менее физиологична и нередко приводит к
иммобилизационным контрактурам коленного сустава (особенно при низких переломах) и
более позднему восстановлению функции, ее наложение оправдано при необходимости
эвакуации больного в замедленной консолидации.
ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА
Лечение начинают с полноценного обезболивания, устранения гемартроза. При переломе
мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный
метод. Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым
поясом в течение 4—6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой
сустава манжетным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении
накожным или скелетным вытяжением применяют небольшие грузы (3—4 кг), конечность
укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени в положении почти
выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные,
затем активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 мес с момента
травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 —3 мес после
травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно увеличивая нагрузку.
Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности
балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес. При изолированном
переломе мыщелка со смещением обычно прибегают к одномоментной ручной репозиции или
вытяжению. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установкой голени в
определенном положении. Смещение внутреннего мыщелка устраняют отведением голени
кнаружи, наружного мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяжения
связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при наличии смещения по ширине и
последующего ручного сдавливания накладывают циркулярную гипсовую повязку в
вальгусном или варусном положении голени. При лечении экстензионным, методом
скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу проводят
через бугристость большеберцовой кости. Используют груз весом 3—5 кг; одновременно
применяя боковые тяги в таком же направлении, как при одномоментном низведении
мыщелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат путем низведения их до
одного уровня, что достигается скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости
первоначальным грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5—1кг. Затем
устраняют смещение по ширине (сдавленном руками или специальными струбцинами). В
достигнутом положении мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спицами с
упорами и т. д. С первых же дней после репозиции приступают к осторожным движениям в
185
коленном суставе. Вытяжение снимают через 2—2,5 мес. Дозированная нагрузка разрешается
через 3—3,5 мес, полная — через 4 —6 мес. При неудавшейся одномоментной репозиции, в
застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости
или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После
устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют
смещение по ширине. Вытяжение продолжают в положении сгибания голени под углом 90—
100° при экстензионном и под углом 140—150° при флексионном эпифизиолизе.
Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение применяют в осложненных случаях
(повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют
спицами. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед.
Назначают физиотерапию. Дозированную нагрузку при всех методах лечения начинают по
прекращении иммобилизации: Для репозиций, плотной фиксации при переломах мыщелков
бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с упорами, что позволяет рано
приступить к движениям в коленном суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В
последние годы расширились показания к оперативному лечению переломов мыщелков бедра
со смещением. Консервативными методами
часто не удается точно восстановить
конгруэнтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома, (проникновение
синовиальной жидкости в плоскость излома, повышенным остеолизом, вследствие
подвижности отломков), что чревато развитием деформирующего артроза коленного сустава.
При операции обычно выполняется ревизия сустава (возможно повреждение менисков,
связочного аппарата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез
различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия
хирурга зависят от сопутствующих внутрисуставных повреждений. При сложных
мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани ит. д.), в застарелых случаях
операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление
анатомии и функции конечности. После операции осуществляют иммобилизацию с
соблюдением правила: ранняя функция, (через 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).
VII. СИСТЕМА НАВІКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Преимуществами оперативных методов лечения переломов шейки бедра
являются все перечисленные, кроме:
а) операция малотравматическая
б) позволяет точно сопоставить отломки
в) достаточно прочно фиксировать отломки
г) возможна ранняя активизация больного
д) предупреждение пролежней
Задание № 2.
Показанием к эндопротезированию при переломах шейки бедра и ложных суставов
у пожилых людей является все перечисленное, кроме:
а) вколоченного перелома шейки бедра
б) субкапитального перелома шейки бедра
в) несросшегося перелома (ложный сустав) шейки бедра
г) асептического некроза головки и шейки бедра
д) нарушения кровоснабжения головки бедра
Задание № 3.
Консервативное лечение переломов шейки бедра включает все перечисленные методы,
кроме:
а) скелетного вытяжения
б) наложения кокситной гипсовой повязки
в) репозиции отломков и фиксации аппаратом Илизарова
186
г) функционального лечения
д) иммобилизации репонированных отломков гипсовой повязки, наложенной на
конечность до верхней трети бедра
Задание № 4.
Оперативное лечение переломов шейки бедра осуществляется всеми перечисленными
методами, кроме:
а) закрытого остеосинтеза различными металлоконструкциями
б) открытого остеосинтеза металлоконструкциями
в) остеосинтеза ауто- и аллотрансплантатами
г) открытой репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой
д) эндопротезирования тазобедренного сустава
Задание № 5.
Консервативное лечение переломов большого и малого вертелов осуществляется всеми
перечисленными способами, кроме:
а) введения 2% раствора новокаина в область перелома и отведения ноги на плоскости на
10°
б) укладки ноги на шину на 20-25 дней в положении сгибания до 90° в тазобедренном и
коленном суставе с наружной ротацией конечности
в) отведения ноги на 10-15° от средней линии с валиком под коленным суставом
г) наложения гипсовой повязки
д) наложения деротационного сапожка
Задание № 6.
Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе
бедра является:
а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента
б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей
в) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка
г) интрепозиция мягких тканей
д) неправильно сросшийся перелом
Задание № 7.
При лечении компрессионных переломов мыщелка большеберцовой кости со смещением
отломков предпочтительным является:
а) артротомия, удаление поврежденных менисков, поднятие осевших мыщелков,
металлоостеосинтез
б) закрытый компрессионно-дестракционный остеосинтез переломов большеберцовой
кости
в) ручное вправление переломов мыщелков большеберцовой кости
г) скелетное вытяжение за надлодыжечную область или пяточную
д) ультразвуковая сварка
Задание № 8.
При наличии многооскольчатого раздробленного перелома надколенника со
смещением отломков предпочтительным методом лечения является:
а) консервативный способ
б) скелетное вытяжение
в) остеосинтез
г) остеосинтез по Мюллеру
д) удаление раздробленного надколенника, восстановление сухожилия четырехглавой
мышцы и собственной связки надколенника, наложение тутора на 4 недели
Задание № 9.
Мужчина 80 лет оступился и упал на левый бок. Ударился в области большого вертела.
Появились сильные боли в паховой области. Пострадавший доставлен в травматологическое
отделение больницы. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога
187
ротирована кнаружи. Самостоятельно поставить стопу вертикально не может. Попытка
сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильной боли в тазобедренном
суставе. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, вместо этого он
сгибает ее, и нога скользит пяткой по постели (симптом «прилипшей пятки»). Постукивание
по пятке и по большому вертелу болезненно. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
Задание № 10.
Мальчик 7 лет залез на дерево, сел на одну из веток и, воображая себя всадником,
подпрыгивал. Ветка обломилась, и ребенок упал с высоты около 3 м. Основная сила удара
пришлась па левую ногу. Мальчик какое-то время лежал под деревом, самостоятельно
подняться не мог. Доставлен в травматологическое отделение больницы. При осмотре левое
бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупывание места травмы
болезненно. Появилась патологическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может
поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном
объеме. Пульс на перифе рических артериях сохранен.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
Задание № 11.
Строитель 44 лет, во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб
правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение больницы. При осмотре правое
бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна.
Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять
выпрямленную ногу больной не может. По передне-наружной поверхности правого бедра в
средней трети имеются три раны 2x4 см.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Ваша тактика?
Задание № 12.
Больной 29 лет, доставлен в травматологическое отделение больницы с обширной
травмой левого бедра и размозжением левой кисти. При осмотре: левое бедро резко
деформировано, искривлено, укорочено на 10 см. На передне-наружной поверхности левого
бедра зияет большая, сильно загрязненная рана, размером 20 х 15 см, из раны выступают
обрывки мышц. В глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть
размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожа и
видимые слизистые бледные, покрыты холодным липким потом. Пострадавший вял,
адинамичен. Артериальное давление 60/0 мм рт. ст. Ваш диагноз? Какова тактика?
Задание № 13.
Мужчина 38 лет, во время работы на электрокаре был придавлен идущей навстречу
грузовой автомашиной. Через 30 мин после травмы, доставлен в травматологическое
отделение больницы. Состояние больного тяжелое, возбужден, пульс 120 уд/мин, слабого
наполнения, артериальное давление 150/110 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое
бедро деформировано, укорочено на 5 см, искривлено. По задней поверхности нижней трети
левого бедра имеется небольшая рана 1,0 х 0,5 см, из раны течет темно-красная кровь. Бедро
значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, которая
распространилась до подколенной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на
артериях стопы отсутствует. Больному произведены рентгенография левого бедра и
артериография. На рентгенограмме выявлен оскольчатый перелом левой бедренной кости в
средней трети со смещением по длине. Крупный костный отломок лежит в толще мягких
тканей. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети на
протяжении 8,5 см.
Каков диагноз? Какова тактика?
Задание № 14.
188
Больной 37 лет, получил обширное повреждение обоих бедер в нижней трети с
размоз-жением мягких тканей и костей на грани травматического отрыва. Доставлен в
травматологическое отделение больницы. Состояние пострадавшего при поступлении крайне
тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. Артериальное давление 40/0 мм рт. ст.
Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к
окружающему. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.
Ваш диагноз? Какова тактика?
Задание № 15.
Молодая девушка, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку.
Обратилась в травматологический пункт. При осмотре левый коленный сустав увеличен в
объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника.
Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная
поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12
Тема: Повреждение голени и стопы.
b. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Разрывы менисков коленного сустава составляют 60—85% всех закрытых повреждений
коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50
лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще латерального. Нередко
одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления
повреждения одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью
связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Знать
Уметь
Дисциплина
Анатомия
топографическая
анатомия
(кафедра
анатомии
человека
и
топографической
анатомии)
Рентгенология
Пропедевтика
внутренних
болезней
Гистология
Фармакология
Анатомия и
топографическая
анатомия
Принципы
рентгенодиагностики
Методики
обследования
больного.
Образование костной
мозоли.
Лекарственные
препараты и механизм
их действия.
Описывать строение скелета, опорно-двигательного
аппарата,
скелетотопию
магистральных,
артериальных и венозных сосудов, нервных стволов.
Определять физиологичное положение для разных
частей человеческого организма. Определить ход
магистральных сосудов, нервных стволов, их
отношения к костным образованиям. Поставить
топический диагноз.
Читать рентгенологические снимки.
Собирать анамнез, проводить осмотр, пальпацию,
перкуссию, аускультацию.
Уметь назначить фармакологические препараты при
оказании
первой
помощи.
Описывать
фармакологическое
действие
необходимых
препаратов, уметь назначить консервативное лечение.
189
Общая хирургия
Десмургия. Правила и
технику бинтования.
Правила и технику
наложения
транспортных шин,
гипсовых повязок.
Асептика и
антисептика.
Методи временной
остановки
кровотечения.
Раны.
Противостолбнячную
профилактику.
Уметь накладывать повязки на верхнюю и нижнюю
конечности, косыночные повязки.
Уметь накладывать транспортные шины, гипсовые
повязки.
Принципы
асептики
и
антисептики
при
предоставлении неотложной помощи при открытых
переломах
Уметь выбрать метод временной остановки
кровотечения и применить его у больного с открытым
переломом.
Уметь назначить противостолбнячную сыворотку.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1. Изучить механизм повреждения голени, косточек голени, надпяточной, пяточной
кости, плюсневых костей, фаланг пальцев и мягких тканей голени.
2. Изучить клинические признаки данных повреждений .
3. Овладеть интерпретацией рентгенограмм переломов голени и стопы.
4. Провести дифференциальную диагностику повреждений пояса нижней конечности и
обосновать диагноз.
5. Овладеть техникой проведения транспортной иммобилизации при указанных
повреждениях.
6. Уметь обезболить, проводить ручную репозицию отломков при переломах лодыжек.
7. Овладеть диагностикой повреждений связок менисков и коленного сустава.
8. Знать показания к оперативному лечению переломов костей голени, сроки
иммобилизации и потери работоспособности при всех видах повреждения голени.
9. Овладеть клиническими и рентгенологически методами диагностики переломов
передплюсневых костей, плюсневых костей и фаланг пальцев.
10. Овладеть консервативными методами лечения и знать показания к оперативному
лечению костей голени, передплюсны, плюсневых костей и фаланг пальцев.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983.
Дополнительная литература:
1. Корнилов Н.В. Травматология. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2005.
2. Краснов А.Ф. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс,1988.
3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Ленинград: Медицина, 1991
4. Мюллер М. Руководство по внутреннему остеосинтезу.– Москва: Ad Marginem,1996.
5. Олекса А.П. Травматологія. – Львів: Афіша, 1996.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
Задание № 1.
Повреждение внутреннего мыщелка большеберцовой кости, возникшего при
чрезмерной аддукции, сопровождается:
а) повреждением боковых связок коленного сустава
б) повреждением крестообразных связок
в) повреждением боковых и крестообразных связок
190
г) повреждением наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и
внутреннего мениска
д) повреждением боковых и крестообразных связок мениска
Задание № 2
Повреждение наружнего мыщелка большеберцовой кости,
вызываемого чрезмерной абдукцией, сопровождается повреждением:
а) боковых связок
б) боковых и крестообразных связок
в) внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки и наружного
мениска
г) менисков
Задание № 3
Переломы мыщелкового возвышения большеберцовой кости сопровождаются
разрывом:
а) внутренней боковой связки коленного сустава
б) наружной боковой связки коленного сустава
в) боковых и крестообразных связок
г) задней крестообразной связки
д) передней крестообразной связки
Задание №4
Косые (винтообразные) переломы костей голени имеют типичное смещение
а) центральный отломок большеберцовой кости, сместившийся по длине,
располагается
кнутри и кпереди, периферический отломок смещается кзади и
ротируется кнаружи
б) центральный отломок большеберцовой кости смещается по длине и ширине,
ротируется кнутри, периферический отломок смещается кпереди и ротируется
кнутри
в) центральный отломок большеберцовой кости смещается по длине, кнаружи,
периферический отломок смещается кнутри
г) правильно а) и б)
д) возможен любой из вариантов
Задание № 5.
При винтообразных переломах костей голени со смещением отломков имеет место все
перечисленное, за исключением:
а) типичного смещения отломков, их неустойчивости, частого повторного смещения в
гипсовой повязке
б) сложных анатомических соотношений отломков и невозможности удержать их в
правильном положении консервативными методами
в) острых штыкообразных отломков, которые нанизывают на себя мягкие ткани
(мышцы, сухожилия, апоневротические чехлы, надкостницу и т.д.), захлестывающих
их вокруг себя и тем самым создающих интерпозицию
г) значительно выраженного повреждения мягких тканей
д) частого отсутствия интерпозиции мягких тканей
Задание № 6.
Средний срок восстановления трудоспособности при переломах костей голени
составляет
а) 2-3 месяца
б) 3-4 месяца
в) 4-5 месяцев
г) 5-6 месяцев
д) 6-8 месяцев
Задание № 7.
Симптомом, позволяющим выявлять даже самое малое количество жидкости
от 4 до 8 мл в коленном суставе, является:
191
а) симптом "баллотирования" надколенника
б) симптом переднего "выдвижного ящика"
в) симптом заднего "выдвижного ящика"
г) симптом переднего и заднего "выдвижного ящика"
д) симптом выпячивания
Задание № 8.
При отклонении голени от средней линии нижней конечности
во фронтальной плоскости от 0° до 3° можно сделать заключение о том, что
а) боковые связки коленного сустава целы
б) крестообразные связки сохранены
в) частичный разрыв боковых связок
г) частичный разрыв боковых связок и крестообразных связок
д) частичный разрыв крестообразных связок
Задание № 9.
Техника выполнения симптома "баллотирования" надколенника состоит
а) в сжатии коленного сустава
б) в сжатии надпателлярного заворота левой руки
в) в выдавливании кончиков пальцев на подколенник в передне - заднем направлении
г) в сжатии надпателлярного заворота левой рукой и надавливании кончиками пальцев
на надколенник в передне-заднем направлении
д) в перкуссии надколенника
Задание № 10.
При отклонении голени во фронтальной плоскости от средней линии вовнутрь
на 3-5° диагностируется
а) полное повреждение внутренней боковой связки коленного сустава
б) частичное повреждение внутренней боковой связки коленного сустава
в) частичное повреждение наружней боковой связки коленного сустава
г) полный разрыв наружней боковой связки коленного сустава
д) частичный разрыв крестообразных связок
Задание № 11.
Для гемартроза голенностопного сустава ведущим симптомом является
а) кровоподтек
б) боль
в) нарушение функции конечности
г) скопление крови в полости сустава
д) разрыв межберцового синдесмоза
Задание № 12.
При наличии перелома внутренней лодыжки рентгенограммы голени в верхней трети
производятся с целью выявления
а) перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости
б) перелома наружнего мыщелка большеберцовой кости
в) перелома головки малоберцовой кости или ее в верхней трети
г) правильно а) и б)
д) все ответы неправильны
Задание № 13.
Разрыв дельтовидной связки чаще всего сопровождается
а) разрывом межберцового синдесмоза
б) разрывом наружных связок голеностопного сустава
в) переломом пяточной и таранной костей
г) переломом плюсневых костей
д) вывихом в шопаровом суставе
Задание № 14.
Признаками перелома шейки таранной кости являются:
192
а) острая боль в области ахиллова сухожилия, усиление болей при тыльном сгибании
стопы, поколачивание пяточной области
усиливает боли в зоне перелома,
первый палец стопы находится в положении подошвенного сгибания
б) увеличение подвижности в таранно-пяточном сочленении
в) ограничение подошвенного сгибания и тыльного разгибания в голеностопном
суставе
г) резкое уменьшение аддукции и абдукции стопы
д) нормальный объем движений в голеностопном суставе
Задание № 15.
Таранно-пяточный угол в норме составляет:
а)10-20°
б) 20-30°
в) 20-40°
г) 20-50°
д) 40-60°
Задание № 16.
Признаками перелома пяточной кости являются
а) боли в области пяточной кости, уплощение свода стопы, деформация
голеностопного сустава, опущение верхушек лодыжек на стороне перелома
пяточной кости
б) деформация голеностопного сустава и смещение внутренней лодыжки вверх
в) гемартроз голеностопного сустава, уплощение внутреннего свода стопы
г) боль в области расположения пяточной кости, отсутствие деформации
голеностопного сустава
Задание №17.
При изолированном переломе малоберцовой кости отмечается:
а) абсолютное укорочение голени
б отсутствие опорности нижней конечности
в) деформация оси голени
г) локальная болезненность
Задание № 18.
При переломе наружного мыщелка болышеберцовой кости имеют место следующие
симптомы:
а) гемартроз с примесью синовиальной жидкости
б) гемартроз с примесью капелек жира
в) варусное отклонение голени
г) вальгусное отклонение голени
Задание № 19.
Какие из перечисленных симптомов могут говорить о повреждении мениска
коленного сустава?
а) Байкова
б) ладони
в) турецкой посадки
г) щелчка
Задание № 20.
Укажите симптом (симптомы), говорящий о повреждении наружной боковой связки
коленного сустава?
а) симптом переднего выдвижного ящика
б) симптом Байкова
в) избыточная наружная девиация голени
г) избыточная внутренняя девиация голени
Задание № 21.
Об интерпозиции мягкими тканями при переломе костей голени свидиетельотвует:
а) симптом умбиликации
193
б) патологическая подвижность в зоне повреждения
в) отсутствие крепитации отломков при первичном осмотре
г) значительный отек мягких тканей в зоне перелома
Задание № 22.
К достоверным признакам перелома относятся:
а) болезненность при нагрузке по оси конечности
б) патологическая подвижность в зоне травмы
в) относительное укорочение конечности
г) крепитация костных отломков
Задание № 23.
Что нарушено при переломе надколенника:
а) активное сгибание голени
б) активное разгибание голени
в) активная ротация голени
Задание № 24.
Что отмечают при разрыве внутренней боковой связки коленного сустава?
а) резкая боль в суставе
б) голень избыточно отклонена кнаружи
в) голень избыточно отклонена кнутри
Задание № 25.
При разрыве наружной боковой связки коленного сустава:
а) возникает резкая боль в суставе
б) голень избыточно отклонена кнаружи
в) голень избыточно отклонена кнутри
Задание № 26.
При разрыве передней крестообразной связки происходит подвывих голени:
а) кпереди
б) кзади
в) кнаружи
Задание № 27.
Механизм возникновения перелома Мальгеня:
а) варусно-супинационный
б) вальгусно-пронационный
в) сгибательный
Задание № 28.
Какой из симптомов наиболее часто указывает на перелом пяточной кости?
а) боль
б) патологическая подвижность
в) положительный симптом осевой нагрузки
Задание № 29.
При разрыве сухожилия четырёхглавой мышцы бедра отмечают: Выберите все
правильные
ответы
а) западение в зоне разрыва
б) нарушение активного сгибания голени
в) нарушение активного разгибания голени
г) гемартроз
Задание № 30.
Мехаизм возникновения перелома Дюпюитрена:
а) варусно-супинационный
б) вальгусно-пронационный
в) сгибательный
Задание № 31.
Что отмечают при разрыве внутренней боковой связки коленного сустава?
а) резкая боль в суставе
194
б) голень избыточно отклонена кнаружи
в) голень избыточно отклонена кнутри
Задание № 32.
При разрыве наружной боковой связки коленного сустава:
а) возникает резкая боль в суставе
б) голень избыточно отклонена кнаружи
в) голень избыточно отклонена кнутри
Задание № 33.
При разрыве передней крестообразной связки происходит подвывих голени:
а) кпереди
б) кзади
в) кнаружи
Задание № 34.
Что происходит при разрыве ахиллова сухожилия?
а) боль в месте травмы
б) больной не может встать на цыпочки
в) больной с трудом, но встаёт на цыпочки
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА встречаются часто,
преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы связочного аппарата обусловлены
запредельными движениями в
суставе. Большеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно
разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе.
Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии на заднюю
поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней
поверхности. Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.
Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частичными. Связки повреждаются у
места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента
или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная большеберцовая связка,
далее следуют разрывы передней крестообразной связки и различные сочетания повреждений
нескольких связок и менисков.
Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата
коленного сустава считается несчастная триада (триада Турнера), объединяющая разрыв
передней крестообразной, коллатеральной болшеберцовой связок и медиального мениска.
Разрывы коллатеральной малоберцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней
крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной
малоберцовой связкой может одновременно повреждаться малоберцовый нерв. Наиболее
тяжелыми повреждениями являются разрывы обеих крестообразных и обеих коллатеральных
связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к
разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопорной. Исходы разрывов
связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени,
межмыщелкового возвышения.
Распознавание. В остром периоде повреждения связок сопровождаются выраженным
болевым синдромом, гемартрозом, реактивным синовитом со сглаженностью контуров
сустава, симптомом баллотирования надколенника. Этот симптом может не выявляться в
случаях обширного разрыва капсулы и поступления крови из сустава в параартикулярные
ткани. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации нарушений
внутрисуставных образований. Так, повреждения задней крестообразной связки и связанные
с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в
подколенной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава и всей конечности. После
расслабления мышц бедра и голени обследуют поврежденный сустав без грубых,
насильственных движений. Предварительно выполняют пункцию коленного сустава для
обезболивания и ликвидации гемартроза. В полость сустава вводят 25—30 мл 1% раствора
195
новокаина. Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сустава характерен
симптом бокового качания — симптом маятника. Для его выявления пострадавшего
укладывают на спину, после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне
нижней трети бедра, другой — в надлодыжечной области, и выполняет сначала отведение,
затем приведение голени при обязательном полном разгибании ноги. Этот симптом может
подтвердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Голень при этом фиксируют в
положении приведения или отведения. Расширение суставной щели на стороне повреждения
свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой или большеберцовой
связки. При резком и легко возникающем боковом смещении голени следует предположить
сочетанное повреждение коллатеральной и крестообразной связок. Ведущим клиническим
признаком повреждения крестообразных связок является симптом выдвижного ящика, при
котором голень смещается кпереди или кзади в зависимости от нарушения передней или
задней крестообразной связки. Уложив больного на спину, его ногу сгибают в коленном
суставе до угла 100—120°. После полного мышечного расслабления конечности врач
захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпереди или кзади относительно бедра,
фиксируя при этом стопу. Для полного разрыва передней крестообразной связки характерна
избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней крестообразной связки —
явное смещение голени кзади. Для объективизации симптома выдвинутого ящика выполняют
боковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении и при максимальном
смещении голени кпереди или кзади. При застарелых разрывах учитывают симптом
парапателлярной компенсации , проявляющийся нечеткостью признака выдвинутого ящика.
Это связано с разрастанием парапателлярной жировой клетчатки, распространением ее по
поднадколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны повреждения на мыщелках
бедра или голени с образованием спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки,
в какой-то степени фиксирующей голень. Полные разрывы связки надколенника
сопровождаются смещением надколенника в проксимальном направлении в результате
сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием дефекта между концами
поврежденной связки, определяемого пальпаторно при спадении отека, выпадением функции
четырехглавой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания голени. При отрыве
связки с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости прощупывается смещенный
костный фрагмент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высокое стояние
надколенника, а при переломе бугристости большеберцовой кости — смещенный костный
фрагмент.
Для распознавания характера и степени повреждения связочно-капсулярного аппарата
прибегают к контрастным рентгенологическим исследованиям. В специализированных
учреждениях находит применение оптическая артроскопия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Распознавание. Начало клинических проявлений связано с травмой сустава, иногда
незначительной. Диагностика повреждений мениска непосредственно после травмы
представляет определенные трудности. В остром периоде преобладают сильные боли и
расстройства функции коленного сустава. Он увеличен в объеме, контуры сглажены.
Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне
болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. При пальпации выявляется
боль соответственно суставной щели в проекции мениска. После устранения блокады острая
боль прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ограниченно
восстанавливается. В период между ущемлениями мениска больные жалуются на
неопределенные боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз
(симптом лестницы — А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности при ходьбе,
ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета. Наиболее характерны
перемежающиеся блокады сустава и усиление болей при пассивном разгибании голени
(симптом Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проекции мениска) при
согнутом под углом 90° коленном суставе и пассивном разгибании вызывают боль по мере
выпрямления голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной широкой мышцы
бедра. При поднятии и наружной ротации выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры
196
портняжной мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне атрофии
окружающих мышц. У отдельных больных в связи с невритом внутреннего кожного нерва
появляется гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава
(симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под острым углом голени кнаружи
или кнутри может свидетельствовать о повреждении соответственно медиального или
латерального мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разгибание голени
(симптом ладони — А. М. Ланда). В сомнительных случаях прибегают к артрографии и
артропневмографии. В специализированных учреждениях находит применение оптическая
артроскопия. Различают продольные (трансхондральные или паракапсулярные), поперечные
(частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнообразные сочетания. Нередко разрывы
менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей,
участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним
или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени,
вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений
(преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим
синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду
ротационно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием
коленного сустава. Блокады обычно рецидивируют
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЫПЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
встречается преимущественно в юношеском возрасте в связи с неполным прирастанием
бугристости (апофиза) к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной — чрезмерное
напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная
функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к
мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Распознавание. Боль, усиливающаяся при напряжении четырехглавой мышцы,
припухлость, болезненность в области бугристости большеберцовой кости при пальпации,
деформация в результате ее смещения кверху. Активное разгибание голени болезненно, но не
нарушено при сохранности боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено
при полном отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боковой
рентгенограмме.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11-13% всех переломов. Прямая
травма обычно приводит к поперечным, оскольчатым, а также двойным переломам. Косые
переломы обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При резком повороте
тела и фиксированной стопе возникают винтообразные (торсионные) переломы. Могут
повреждаться обе кости или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винтообразные
переломы и надломы большеберцовой кости. Оскольчатые и поперечные переломы могут
локализоваться практически на любом уровне, винтообразные — в основном на границе
средней и нижней третей большеберцовой кости (трехгранная форма большеберцовой кости
здесь переходит в округлую — менее устойчивую к насилию). В зависимости от направления
силы воздействия происходит первичное смещение
отломков. В последующем костные фрагменты в результате сокращения мышц в основном
смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторы сильнее
супинаторов.
В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для
сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого
кровоснабжения, так как большеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра.
Особо неблагоприятные условия кровоснабжения складываются при двойных переломах в
связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном
повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что
при диафизарных переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее
и при сохранении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению
отломков большеберцовой кости.
Распознавание. Боль, припухлость, иногда гематома, деформация, подвижность в зоне
перелома, нарушение функции. При изолированных переломах малоберцовой кости опорная
197
функция может не нарушаться. Периферический костный фрагмент под тяжестью стопы
ротируется кнаружи. Под кожей часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка.
Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить
уровень ее перелома. Перелом малоберцовой кости в области шейки может сопровождаться
повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждаются обе
кости голени, и повреждение малоберцовой кости может быть значительно выше перелома
большеберцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют характер повреждения.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА)
составляют 13—15% всех переломов костей. У большинства больных переломы лодыжек —
следствие непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и
малоберцовой костей. По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супинационноаддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.
Пронационно-абдукционные переломы Дюпюитрена возникают при чрезмерной
наружной ротации и отведении стопы. При этом последовательно разрывается дельтовидная
связка или ломается медиальная лодыжка на уровне суставной щели и ниже.
Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом латеральной лодыжки или
малоберцовой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и детском возрасте при
форсированной пронации стопы вместо перелома медиальной лодыжки разрывается
эпифизарный хрящ по ростковой линии.
Супинационно-аддукционные переломы Мальгеня возникают при форсированной
внутренней ротации и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки
голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая)
или происходит перелом латеральной лодыжки на уровне суставной щели и ниже. При
продолжающемся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость, которая
приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью эпиметафиза
большеберцовой кости. У детей при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз
латеральной лодыжки.
Эверзионные переломы происходят вследствие ротации голени вокруг вертикальной
оси при фиксированной стопе. В результате такого воздействия, особенно в сочетании с
пронационным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связки с последующим
расхождением тибио-фибулярного сочленения. В травматологической практике чаще всего
наблюдаются изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек. В трети случаев
они сопровождаются переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой
кости (реже — переднего края) в результате присоединения форсированного подошвенного
сгибания (разгибания) стопы. Величина костного фрагмента при этом может варьировать от
кортикальной пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой кости. При
повреждениях лодыжек и связочного аппарата, особенно переломах заднего края
большеберцовой кости и разрывах дистального межберцового синдесмоза, часто
наблюдаются подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени, состоящие из
губчатой кости, покрытой тонким компактным слоем, способным выдерживать большие
силовые напряжения только в вертикальном направлении и малоустойчивым к
травматическим воздействиям в других направлениях. Особенности кровоснабжения этой
зоны при повреждении костей и мягких тканей (при травме и дислокации) обусловливают
острый отек, нередко переходящий в хронический с глубокими трофическими нарушениями,
особенно при неполном устранении смещения костных фрагментов. Отсутствие
конгруэнтности суставных поверхностей чревато развитием деформирующего артроза.
Неустойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связочного аппарата
способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в нем. У детей
переломы дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нарушать
рост костей. Лечение должно включать раннее и точное восстановление анатомических
взаимоотношений в суставах, удержание репонированных отломков костей до сращения,
своевременную механофизиотерапию.
198
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Деформация, припухлость в области
перелома, нарушающие конфигурацию сустава; локальная болезненная точка, ограничение
движений в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне синдесмоза при его
разрыве. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Наиболее
трудно распознавание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Подвывих стопы
кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, ротационные смещения и смещения
малоберцовой кости по длине позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном
прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения берцовых костей образуется
треугольное просветление из-за наложения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный
размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом
стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает при повороте на 30°. При этом между берцовыми
костями образуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой
щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза
следует выполнить прямую рентгенограмму при укладке конечности в положении
внутренней ротации голени на 25—30°; при разрыве дистального тибио-фибулярного
сочленения отсутствует суперпозиция берцовых костей.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. Встречается редко, обычно в сочетании с переломами
мыщелков голени. У подростков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв
крестообразных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмерном натяжении).
Распознавание. Учитывают механизм травмы — удар по передней поверхности
нижней трети бедра при согнутой и фиксированной голени. Боль, нарушение функции,
припухлость сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника», часто
наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвижного ящика» Характер повреждения
уточняется на рентгенограмме. При изолированных повреждениях плоскость излома обычно
проходит через основание межмыщелкового возвышения в средней его части. Фрагмент
мыщелкового возвышения может свободно смещаться в полость сустава.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ. Механизм травмы, травматологическая
характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации,
нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени,
эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков
бедренной кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются
повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного
мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При
значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается
консервативными методами восстановить конгруэнтность сустава и приходится выполнять
операцию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует
стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречается редко, чаще сочетается
с переломом кубовидной и клиновидной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы
- падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (бугристость, краевые) и
внутрисуставные переломы, которые встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного
смещения отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы ладьевидной кости с
вывихом тыльного отломка (переломовывихи).
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, локальная
болезненность при пальпации, деформация (костный выступ) при переломовывихе в области
тыла и уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация и супинация,
абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка на I, II, III пальцы вызывают боль в
проекции ладьевидной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости припухлость
и боль локализуются в нижнем медиальном отделе ладьевидной кости. Окончательно
характер повреждения уточняется по рентгенограммам.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ составляет около 2% всех
переломов костей и около 40% переломов стопы. Как правило, является результатом прямой
199
травмы. Повреждения плюсневых костей могут быть изолированными или сочеаться с
переломами соседних костей. Различают переломы в областе основания, тела и головки.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, гематома в зоне
перелома, болезненная осевая нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер
повреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Переломы III
и IV плюсневых костей (у основания) не всегда выявляются на обычных снимках вследствие
наложения теней основания этих костей. При рентгенографии стопу следует укладывать в
положении пронации под углом 45°.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ составляет 3-4% общего числа
переломов костей. Механизм травмы обычно прямой — падение с высоты на пятки; нередко
повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости различны и
располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фронтальном, косом и других направлениях,
часто пересекая суставные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью
смещения костных фрагментов и повреждением суставных поверхностей. Неустраненное
смещение, а также значительное повреждение суставных поверхностей приводят к
деформирующему артрозу. О степени уплощения (деформации) пяточной кости судят по
изменению пяточно-таранного угла. На рентгенограмме угол образован двумя линиями.
Первую линию проводят через высшие точки передней и задней таранных суставных
поверхностей пяточной кости. Вторую линию, образующие пяточно-таранный угол
линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной
поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное
компрессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше; он может
приближаться к нулю. Губчатое строение кости требует осторожной нагрузки при лечении
(замеленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного
восстановления костной архитектоники.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пяточной области, изменение ее
контуров: она уплощена, расширена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия.
Кровоизлияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована,
продольный свод стопы заметно уплощен. Пальпация пяточной кости с боков, и ее сжатие
вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее
частичное сохранение при краевых переломах. Активные движения в голеностопном суставе
сохранены. Переломы пяточного бугра со смещением фрагментов, характеризуются
нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование
уточняет локализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рентгенограммы
выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах в области
шейки без смещения болезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела
болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шейки со значительным смещением
характерны деформация и типичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое
напряжение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими мягкими тканями над
сместившимся кзади фрагментом. По рентгенограммам уточняют локализацию, вид
перелома, характер и степень смещения отломков. Для дифференциальной диагностики
перелома заднего отростка таранной кости с добавочной треугольной костью пользуются
боковым снимком. При переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубренной
линией (характерной для перелома), а треугольная кость — щелью с ровными краями.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается в 1-1,5% всех переломов
костей и обычно является следствием прямой травмы. Часто эти переломы бывают
открытыми. Закрытые повреждения дистальных и средних фаланг не приводят к нарушению
функций. Переломы проксимальных фаланг, внутрисуставные (и особенно I пальца) могут
сопровождаться тугоподвижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с
последующим значительным нарушением опорной функции.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние,
резкая болезненность при пальпации и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и
патологическая подвижность. Переломы дистальных фаланг сопровождаются резко
200
болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое исследование уточняет характер
повреждения.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.
РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА Лечение начинают с консервативных
мероприятий: при синовите или гемартрозе выполняют пункцию с введением в полость
сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% раствора новокаина. Накладывают
гипсовую лонгету или тутор на 2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие
повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. Полные разрывы менисков не
срастаются и в последующем наступают повторные ущемления. Блокаду сустава устраняют
под местным, а при возможности — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в
полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Дополнительно подкожно вводят 1
мл 1% раствора промедола. После обезболивания (через 10—15 мин), выполняют блокаду
внутреннего мениска, в положении больного сидя или лежа, путем сгибания в коленном и
тазобедренном суставах до прямого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем
кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наружного мениска голень
приводят, ротируют кнутри, затем кнаружи, а затем разгибают. При отсутствии четких
данных о том, какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень по длине с
ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед. Изредка
выполнить блокаду не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению. Разрывы
менисков подлежат оперативному лечению. Предварительно в течение 3—4 нед проводят
консервативную терапию, направленную на ликвидацию травматического синовита (покой,
физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Больной
лежит на спине с согнутыми под углом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С
этой целью конечность укладывают на подушку, подведенную в подколенную область.
Конечность ротируют в противоположную от поврежденного мениска сторону. Разрезы
кожи, фасции, капсулы делают в разных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных
образований в единый конгломерат при формировании послеоперационного рубца.
Установив наличие и вид повреждения мениска, между передним рогом мениска и суставной
поверхностью большеберцовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или
специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визуальным контролем отсекают с
оставлением верхушки переднего рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют
паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободившийся участок захватывают
зажимом и при потягивании отсекают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув
кпереди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней крестообразной связки,
надколенникового жирового тела, надколенника, суставного хряща мыщелков). Рану
ушивают послойно наглухо в слегка согнутом положении конечности. В послеоперационном
периоде иммобилизируют конечность гипсовой повязкой (тутор, лонгета) в течение 1,5- 2
нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникающий
после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА выполняют пукцию коленного
сустава с последующим введением 20—30 мл 1% раствора новокаина. При неполных
разрывах связок, осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на 6—8
нед. от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания в коленном суставе
под углом 165—170°, а при повреждениях связки надколенника—в положении полного
разгибания голени; назначают физиотерапию (УВЧ через повязку с 3—4-го дня после
травмы), ЛФК, изометрические сокращения мышц под повязкой (по стихании болевого
синдрома). Показана дозированная нагрузка в гипсовой повязке через 1-1,5 нед. После снятия
повязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК, массаж, ритмическую
гальванизацию мышц. Трудоспособность восстанавливается через 2 ,5—3 мес. При полных
разрывах связок показано оперативное лечение. Операцию выполняют под общим или
местным обезболиванием. При разрыве большеберцовой и малоберцовой коллатеральных
201
связок, связок надколенника, разрез выполняют в проекции поврежденной связки. Если
выявляется нарушение капсулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости
сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяжении коллатеральную связку
сшивают матрацными и узловыми швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими
тканями. При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной и медиальной
поддерживающих связок надколенника на протяжении (при чрезмерном перерастяжении)
прибегают к их гофрированию по направлению сверху и снизу навстречу друг другу
переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими тканями. Верхние и нижние
стежки, встречаются на уровне суставной щели и связываются друг с другом. При отрыве
места проксимального или дистального прикрепления связку подшивают на прежнее место и
закрепляют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фрагментом его
фиксируют к своему ложу чрескостным швом или костным штифтом. Если во время ревизии
сустава выявлены разрывы менисков, то поступают сообразно характеру повреждений. При
повреждении малоберцового нерва в сочетании с разрывом коллатеральной малоберцовой
связки выполняют его ревизию. Разорванный нерв сшивают. Свежие разрывы передней
крестообразной связки восстанавливают из медиального парапателлярного разреза Пайра.
Широкими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколенник, после чего становятся
доступными осмотру полость сустава, крестообразные связки, мениски. При отрыве
крестообразной связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому ложу
чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция). Разрыв передней крестообразной
связки в проксимальной части устраняют путем прошивания оторванного фрагмента Побразными швами (капроном или шелком), затем нити проводят через костный канал в
наружном мыщелке бедра, выходящий к месту истинного прикрепления связки; нитями
прошивают мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной связки. При
разрывах связки в дистальных отделах также прибегают к трансоссальной фиксации, только в
костном канале внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Каналы в мыщелках бедра и
голени формируют из дополнительных небольших разрезов. При отрыве проксимального
конца задней крестобразной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фиксации в
канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве дистальной части нити пропускают через
канал большеберцовой кости. После сшивания поврежденных коллатеральных и
крестообразных связок на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6—8
нед., от верхней трети бедра до пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 170—
165° и в положении полного разгибания голени после восстановления собственной связки
надколенника. Последующая активная восстановительная терапия такая же, как и при
неполных разрывах связок, леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается
через 3,5—4 мес. При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а также в некоторых
случаях свежих разрывов (с разволокнением на протяжении) в пециализированных
учреждениях применяют различные пластические восстановительные операции Для пластики
используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия, синтетические ткани.
Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Эдвардсу. Продольным
наружным разрезом обнажают широкую фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом
прохождения в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра выкраивают лоскут
длиной 7—8 см, основание которого остается на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде
трубки. Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут такой же длины.
Обнажают место прикрепления малоберцовой коллатеральной связки в области наружного
мыщелка бедра; в этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см.
Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами. Сшитый в трубку лоскут
фасции переворачивают, внедряют в аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так
же укрепляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреплением лоскут
натягивают с достаточной силой и фиксируют дополнительными швами с подлежащими
тканями. Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу не всегда
удается в связи со слабо выраженной широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для
аутопластики большеберцовой коллатеральной связки используют фасциальную ленту из
подвздошно-берцового тракта длиной 20—25 см и шириной 3 см, с основанием (ножкой) на
202
уровне наружного мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дистальном
эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллатеральной связки, фиксируют у
основания внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Для восстановления малоберцовой
коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового тракта ленту, повторяя ход
связки, чрескостно фиксируют в области оснований мыщелков бедра и голени. Для
восстановления повреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок выкраивают
два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точно установленном повреждении только
связочного аппарата прибегают к закрытой (без вскрытия капсулы сустава) аллопластике
связок.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Лечение. При переломах без смещения (и сохранении разгибания голени) выполняется
иммобилизация гипсовым тутором в положении полного разгибания в коленном суставе на
4—5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — через 4—5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед. Спортсменам следует воздерживаться
от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со
смещением (с нарушением разгибательной функции голени) показана восстановительная
операция — сшивание поврежденного сухожилия и остеосинтез бугристости винтом,
кортикальным костным трансплантатом, внутрикостными швами.
ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ при изолированном переломе
малоберцовой кости без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При
переломах в нижней трети накладывают У-образную лангетную повязку, в средней трети —
циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети — циркулярную повязку
до верхней трети бедра. Срок фиксации 4нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. При переломах обеих костей голени и
изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию
циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки
иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес., нижней трети —3 мес.
Дозированная нагрузка при поперечном переломе разрешается через 1,5 мес, при косых —
через 2 %—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных
переломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетрудоспособности
увеличиваются на 1,5 — 2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения
применяют гипсовую повязку на 4—6 нед.
У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или винтообразном
переломе большеберцовой кости гипсовую повязку применять не следует, их лечат
экстензионным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл 2% раствора
новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу. На
стандартной шине конечности придается среднее физиологическое положение. Вытяжение
осуществляют втечение 5—6 нед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного
конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на
I.5-1 мес. При переломах со смещением обеих костей или одной большеберцовой кости
показаны одномоментное ручное вправление отломков с последующей иммобилизацией
гипсовой повязкой, лечение экетензионным или оперативным способом. Ручная репозиция
применяется у больных с поперечной, зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют
немедленно, до развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней наружной
поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия области перелома
малоберцовой кости в таких случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих
переломов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном и тазобедренном
суставах под прямым углом, помощники растягивают голень путем тракции за стопу вместе с
дистальным фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксимальный отломок;
хирург сопоставляет центральный и периферический отломки. Конечность фиксируют
циркулярной гипсовой повязкой с немедленным рентгенологическим контролем,
последующим положении с помощью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в
момент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной конец кровати
203
приподнимают. При двойных переломах грузы, применяемые для устранения смещения по
длине, уменьшают обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких тканей). У
многих больных большеберцовая кость имеет физиологическое О-образное искривление,
поэтому для более точного сопоставления отломков приходится применять боковую
манжетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед. Циркулярную гипсовую повязку
накладывают на 1—2 мес., не прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации,
нетрудоспособности при двойных переломах со смещением удлиняются соответственно на 1
— 2 мес. У детей диафизарные переломы голени со смещением лечат путем одномоментной
ручной репозиции, при поперечной плоскости излома, или постоянным вытяжением в
течение 3—4 нед с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на
1,5—2 мес. с момента перелома. Показания к оперативному лечению возникают:
1) в случаях неудач консервативных методов лечения (невозможность сопоставления
отломков, интерлозиция тканей и др.);
2) при повреждениях магистральных сосудов и нервов;
3) при двойных переломах со смещением на уровне проксимального перелома или
промежуточного фрагмента;
4) при некоторых видах открытых переломов;
5) при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.
Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикостная анестезия. Больного
укладывают на спину с подложенной под голень клеенчатой подушкой. Делают
полуовальный разрез мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи на 2 см.
от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку с поверхностной и
собственной фасциями голени, вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных
отломков. При косой и винтообразной линиях излома производят скрепление винтами, при
косо-поперечной плоскости излома применяют компрессирующие пластины. Чтобы пластина
не вызвала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной поверхности
большеберцовой кости. При поперечной или косо-поперечной линии излома, двойных
переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез. Выбирают металлический
стержень соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости и диаметра
костномозгового канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости
большеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют перфорацию метафиза
большеберцовой кости и проникают в костномозговой канал. Фрагменты в сопоставленном
положении удерживают костодержателем. Через перфорированную кость антеградно в
центральный и периферический отломки вводят штифт, который фиксирует их обычно в трех
точках: у перфорационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на задней стенке
костномозгового канала, и в месте упора нижнего конца стержня в передневнутреннюю
стенку костномозгового канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости
остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают. При всех видах остеосинтеза
обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут
составить переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоздями Кюнчера с
рассверливанием костномозгового канала. Сроки сращения и восстановления
трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пластинами, винтами и др.)
практически не отличаются от сроков при лечении диафизарных переломов голени со
смещением консервативными методами. Для лечения переломов костей голени со
смещением, особенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий переломов,
осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для наружного компрессионного и
дистракционного остеосинтеза. Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков)
и открытым способом.
Показания. К открытому остеосинтезу при последствиях переломов возникают тогда,
когда операция закрытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При
несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свободных секвестров производят
одномоментную некрэктомию и открытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез
аппаратами позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и раньше приступить
к нагрузке конечности, движениям в соседних с поврежденным сегментом суставах,
204
относительно быстро восстановить функцию возвышенным положением и тщательным
наблюдением. Дозированная нагрузка показана через 4—5 нед, полная — через 1—2 мес.
Продолжительность иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через
4—5 мес.
При переломах с косой плоскостью излома (косые, винтообразные, оскольчатые), двойных
переломах со смещением на уровне дистального перелома, а также поперечных (при
развившемся отеке) применяют скелетное вытяжение.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА)
Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза
большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончиков
пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке накладывают лонгетную гипсовую
повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку
переводят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим контролем). При
изолированных переломах одной лодыжки иммобилизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—
8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреждено менее
трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если повреждено более трети суставной
поверхности. При сочетании переломов лодыжек заднего или переднего края
большеберцовой кости — 2 — 3 мес. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе
лодыжек, в положении легкого тыльного сгибания — при переломах заднего края
дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания — при переломах
переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при
переломе одной лодыжки через 2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего
края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5—6 нед
(если повреждено более трети суставной поверхности). Трудоспособность восстанавливается
через 7—9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед при переломах двух
лодыжек и 3—4 мес. при сочетании переломов лодыжек и суставного конца большеберцовой
кости. Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномоментной репозиции после
надежного обезболивания (введение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в
полость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их
сращения, и своевременным назначением механофизиотерапии. При переломах медиальной
лодыжки со смещением отломков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю
лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания).
Для фиксации применяют У-образную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким
бинтом. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью предупреждения вторичного
смещения. После спадения отека (8—10дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до
коленного сустава и укрепляют стремя или каблучок. Через 2—3 нед разрешают
дозированную нагрузку. Иммобилизация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности
наступает через 1,5—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой
охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой — пятку снаружи и
большим пальцем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора.
Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. Дозированная
нагрузка разрешается через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес.
Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных переломах лодыжек с подвывихом
стопы кнаружи выполняют следующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение
за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла.
Хирург выполняет тракцию по оси, несколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем
максимально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредственным давлением на
лодыжки удается приблизить их к центральным отломкам. Для удержания стопы в
правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении
между пронацией и супинацией накладывают У-образную лонгетную повязку, которую
фиксируют мягким бинтом. После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю
гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается возвышенное положение. По мере
уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении
переводят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным формированием свода стопы
205
и последующим рентгеновским контролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед.
Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4—5 нед, полная
— через 1,5— 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Обязательно
ношение супинатора в
течение года. Репозицию отломков при супинационно-аддукционных переломах лодыжек
выполняют так же, как и при пронационно-абдукционных переломах, с той лишь разницей,
что после вытяжения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и
пронируют, устанавливая стопу при наложении повязки в среднее положение.
Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление
трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах. Репозицию
отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой
кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине,
нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Хирург одной рукой
охватывает пятку сзади, второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ассистент
фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания
стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в
положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фрагмента заднего края
большеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью
шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пяточного сухожилия
в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают
через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем
стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенными рядом с шилом. Шило удаляют, концы
спиц скусывают и погружают под кожу. Длительность иммобилизации 10—2 нед. Если для
удержания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5— нед после репозиции стопу
осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь фиксируют циркулярной
гипсовой повязкой. Восстановление трудоспособности через 3,5 — 4 мес. Репозицию
отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального зпиметафиза
большеберцовой кости со смещением стопы кпереди выполняют путем тракции за стопу по
длине с подошвенным сгибанием ее, и перемещением кзади после устранения боковых
смещений. Для обеспечения контакта костного фрагмента с материнским ложем следует
сдавить дистальный метаэпифиз в переднезаднем направлении. Гипсовая иммобилизация в
положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после
затвердения — циркулярной гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после
образования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в
среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок
иммобилизации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес. У больных со
сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми
повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции
или невозможности удержания репонированных отломков, а также в случаях застарелых
повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами
за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние
годы при подобных повреждениях успешно применяют чрескостные дистракционные
аппараты в комбинации со спицами с упором.
Оперативное лечение показано при:
1) неудавшейся закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мягких
тканей;
2) полных разрывах связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза,
дельтовидной связки;
3) переломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой
кости со смещением, включающих треть и более суставной поверхности;
4) неоднократных вторичныхсмещениях сопоставленных отломков и стопы;
5) застарелых, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.
Операция заключается в восстановлении анатомических образований голеностопного
сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении,
сшивание связочного аппарата. Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная
206
анестезия. При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлическими винтами,
гвоздями, спицами. Фрагменты дистального метаэпифиза большеберцовой кости фиксируют
винтами, гвоздями. После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза большеберцовой
кости обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации,
последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при
консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков. При разрыве
дистального межберцового синдесмоза применяют стягивание и скрепление берцовых костей
болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и
удалением интерпамированных рубцовых тканей. В послеоперационном периоде показаны
иммобилизация на 4—6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через
6—8 нед после операции, полная — через 3—3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 3,5—4 мес. При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают Побразными швами, а если связка отрывается с костным фрагментом медиальной лодыжки, то
его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку
указанными способами восстановить не удается (разволокнение, застарелые повреждения), то
прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней половиной
сухожилия задней большеберцовой мышцы (по В. Н. Гурьеву). Из внутреннего бокового
подхода в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцовой
мышцы, вывихивают его в рану и рассекают вдоль, от основания медиальной лодыжки до
ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия после отсечения в начале разделения
укладывают и фиксируют в желоб на медиальной лодыжке под костную крышку, а задняя
половина сухожилия погружается в свое влагалище . Операционную рану зашивают послойно
наглухо. Осуществляют гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. Дозированная нагрузка
показана через 3—4 нед, полная — через 6—8 нед. После оперативного лечения по поводу
двухлодыжечных переломов, переломов переднего и заднего краев большеберцовой кости,
разрывов связочного аппарата больной должен пользоваться супинаторами в течение 1—1 ,5
лет. Металлические фиксаторы обычно удаляют через 8—10 мес.
ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ составляет не более 1% всех переломов
костей. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм
травмы непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты. Падение на стопы в
положении выраженного тыльного сгибания приводит к перелому шейки (наиболее частый
вид повреждения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении на выпрямленные
ноги) и совсем редко ломается задний отросток (при резком подошвенном сгибании стопы).
Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабжения кости, питающейся в
основном от сосудов окружающих мягких тканей. При значительных смещениях костных
фрагментов возможно развитие асептического некроза. В большинстве случаев эти переломы
внутрисуставные. Ранняя и точная репозиция, таким образом, является мерой профилактики
асептического некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым строением кости
полную нагрузку следует предусмотреть лишь после окончательного восстановления
костной архитектоники.
Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, нарушение функции, сглаженность
контуров голеностопного сустав
ІV. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Пожилая женщина при падении получила травму правого коленного сустава. В
травматологический пункт обратилась через 2 дня после травмы. Беспокоят боли в коленном
суставе. Объективно: правый коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены.
При пальпации в суставе определяется жидкость, надколенник баллотирует при
надавливании. Движения правого коленного сустава несколько ограничены и болезненны.
Нога находится в полусогнутом положении.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
207
3) Какова тактика?
Задание № 2.
Металлическая деталь, упавшая с верстака, ударила рабочего по наружному краю
правой стопы. Пострадавший обратился в травматологический пункт. При осмотре
отмечаются припухлость и кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания V
плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в
месте травмы значительно усиливаются.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
Задание № 3.
Молодой мужчина получил травму на тренировке по вольной борьбе. Партнер
придавил ему выпрямленный правый коленный сустав своим телом. Удар пришелся по
внутренней боковой стороне сустава. Пострадавший через сутки обратился в
травматологический пункт с жалобами на боли в области травмы и неустойчивость в коленном суставе при ходьбе. Объективно: правый коленный сустав отечный, контуры его
сглажены, с внутренней стороны виден кровоподтек, пальпация внутреннего мыщелка бедра
болезненна. При выпрямленной в коленном суставе ноге отмечается чрезмерное отклонение
голени кнаружи и объем наружной ее ротации значительно увеличен. Сгибание и разгибание
в коленном суставе не ограничены.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
Задание № 4.
На соревнованиях по борьбе у молодого мужчины произошло резкое «переразгибание»
в коленном суставе. В результате в коленном суставе что-то хрустнуло, и появились сильные
боли. Пострадавший за помощью не обращался, бинтовал коленный сустав эластичным
бинтом. Через 5 дней обратился в травматологическое отделение больницы. Беспокоит
неустойчивость в левом коленном суставе при ходьбе. Затруднен подъем по лестнице.
Пациент не может присесть на левой ноге. Осмотр левого коленного сустава выявил
избыточную подвижность голени при выдвижении ее кпереди по отношению к бедру
(симптом «переднего выдвижного ящика»). Нога при этом была согнута под прямым углом в
коленном суставе и расслаблена. На рентгенограмме перелом не выявлен.
1) Ваш диагноз?
2) Какова тактика?
Задание № 5.
Полотер, натирая пол щеткой, надетой па правую ногу, резко повернулся корпусом
при фиксированной голени. После этого почувствовал резкую боль в правом коленном
суставе. Обратился в травматологический пункт. Беспокоят боли в коленном суставе,
усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый коленный сустав отечный,
гемартроз. Полное разгибание коленного сустава невозможно, так как в глубине его
появляются боли. При ощупывании сустава отмечается локальная болезненность на уровне
суставной щели между связкой надколенника и внутренней боковой связкой коленного
сустава. При сгибательно-разгибательных движениях в поврежденном суставе слышен
щелкающий звук. На рентгенограмме коленного сустава костных повреждений нет.
1) Ваш диагноз?
2) Какова тактика?
Задание № 6.
208
Студенты выгружали и с автомашины бетонные блоки для фундамента. Один блок
упал с машины и ударил близко стоящего студента по левой ноге. В результате травмы в
нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. Товарищи оказали
пострадавшему первую помощь: наложили выше раны толстую войлочную веревку.
Кровотечение остановилось.
Доставлен в травматологическое отделение больницы. За период транспортировки (5 ч) жгут
не перекладывался. При осмотре на передневнутренней поверхности нижней трети левой
голени рваная рана размером 4 х 8 см, в глубине раны видны костные отломки
большеберцовой кости. Ниже импровизированного жгута конечность бледная,
чувствительность в ней не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий
раздавливающий след, кровотечения из раны и пульсации периферических артерий нет.
Легкий массаж голени и стопы ничего не изменил.
1)Каков диагноз?
2) Ваша тактика?
Задание № 7.
Молодой мужчина упал с высоты 2 м. Основной удар пришелся на левую пятку.
Доставлен в травматологическое отделение больницы. Объективно: левая пятка уплощена,
расширена и отечна. Под внутренней лодыжкой кровоподтек. Продольный свод стопы
уплощен. Нагрузка на пятку невозможна из-за сильных болей. Пальпация пятки болезненна.
Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп
видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена
внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.
1) Каков диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
Задание № 8.
Рабочему 28 лет на правую голень упала металлическая балка. В течение 1 ч. с
момента травмы доставлен в травматологическое отделение больницы в состоянии средней
тяжести. На пере-дневнутренней поверхности верхней трети правой голени имеется рана
размером 10 х 3 см. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени. При попытке
переложить поврежденную ногу голень сгибается в месте травмы (патологическая
подвижность).
1) Ваш диагноз?
2) Какова тактика?
Задание № 9.
Женщина 47 лет упала с лестницы на выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Максимальная осевая нагрузка пришлась на коленный сустав. В результате травмы появились
сильные боли в области правого коленного сустава. Пострадавшая доставлена в
травматологическое отделение больницы. В верхней трети правой голени имеется разлитая
гематома, определяется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены, сустав увеличен в
объеме и деформирован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При
ощупывании сустава определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка и
баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и
болезненны. Больная не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу. Появилась
боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усиливаются в
месте травмы.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
Задание № 10.
209
Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились
сильные боли в области голеностопного сустава. Обратилась в травматологический пункт.
Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо
наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной
лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопном суставе ограничены
и болезненны.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
Задание № 11.
Девушка быстро шла к автобусной остановке. Высокий каблук попал в расщелину и
правая стопа подвернулась внутрь. Появились боли в области наружной лодыжки.
Пострадавшая обратилась в травматологический пункт. При осмотре правого голеностопного
сустава отмечается припухлость по наружной поверхности стопы и ниже наружной лодыжки.
Здесь же отмечается болезненность при пальпации. Движения в голеностопном суставе
сохранены в полном объеме, болезненны. Пальпация наружной лодыжки безболезненна.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какова тактика?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13.
Тема: Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Остеохондроз позвоночника – наиболее распространенное заболевание опорнодвигательного аппарата человека, которое в структуре заболеваемости выходит на третье
место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Ежегодно в Украине
регистрируется почти 330 000 первичных заболеваний суставов у взрослых, каждый
четвертый ортопедический больной страдает на остеохондроз, из них две трети – это больные
работоспособного возраста. Инвалидизация больных остеохондрозом позвоночника занимает
первое место среди больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Потому
изучение данной темы имеет важное практическое значение.
Осмысление этиологии, патогенеза, знания классификации, клиники, диагностики и
методов лечения этих заболеваний позволяет повысить уровень теоретических и
практических знаний студентов из этого важного раздела ортопедии.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Анатомия, топографическая
анатомия (кафедра анатомии
и топографической
анатомии)
Гистология (кафедра
гистологии)
Общая хирургия (кафедра
общей хирургии)
Знать
Анатомия, топографическая
анатомия и оперативная
хирургия позвоночника
Гистологическое строение
хряща, синовиальной
оболочки суставов
Основные методы
диагностики
Уметь
Выяснить жалобы, собрать
анамнез заболевания, владеть
физическими и
210
Рентгенодиагностика
(кафедра рентгенологии и
лучевой терапии)
ЛФК, физиотерапия
Рентгенодиагностику
заболеваний позвоночника
Фармакология (кафедра
фармакологии)
Препараты, которые
применяются для
медикаментозного лечения
остеохондроза
Комплекс упражнений ЛФК
и ФТЛ для больных
остеохондрозом
вспомогательными методами
обследования
Интерпретировать данные
рентгенографии больных
остеохондрозом
Назначить необходимое
лечение с применением ЛФК,
ФТЛ при заболеваниях
позвоночника
Выписать рецепты
необходимых лекарственных
средств
III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.
1. Определить понятие "остеохондроз позвоночника".
2. Изучить современные взгляды на этиологию и патогенез остеохондроза.
3. Изучить клинику и рентгенологическую диагностику остеохондроза шейного, грудного
и поясничного отдела позвоночника.
4. Уметь провести дифференциальную диагностику со специфическими и неспецифическими
заболеваниями позвоночника.
5. Изучить современные методы консервативного лечения остеохондроза позвоночника.
6. Изучить современные методы оперативного лечения остеохондроза, показание к тем
или другим операциям.
7. Определить показания к амбулаторному и санаторно-курортному лечению остеохондроза
позвоночника.
8. Уметь провести экспертизу неработоспособности больных остеохондрозом
позвоночника.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стор. 406-412.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стор. 252-259.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 542-546.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 486-499.
Дополнительная литература:
1. Корнилов Н.В. Ортопедия. – Санкт-Петербург.- Гиппократ, 2001. стр. 47-66.
2. Спиридонов Н.И. Шейный остеохондроз. Профилактика и лечение. - Ставрополь: Кн. Изд-во. 1983.
3. Фищенко В.Я. Консервативное лечение остеохондроза. – Киев: Здоров’я, 1989.
4. Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев:
«Здоровье», 1984.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
Задание № 1.
Проявления хондроза начинаются с:
А. тела позвонка
Б. связочного аппарата
211
В. межпозвонкового диска
Задание № 2.
Что является наиболее частой причиной болей в спине?
А. дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике и в окружающих его тканях
Б. аномалии позвоночника
В. опухоли
Г. постравматические изменения в позвоночнике
Д. инфекционно-аллергические заболевания позвоночника
Задание № 3.
Наиболее распространенная локализация остеохондроза:
А. верхнешейный отдел
Б. грудной отдел
В. крестцовый отдел
Г. нижнешейный отдел
Д. нижнепоясничный отдел
Задание № 4.
При синдроме позвоночной артерии могут отмечаться следующие клинические симптомы:
А. головокружение, головные боли
Б. отклонения в ликвородинамических пробах
В. положительная гиперзкстензионная проба (Де Клейна)
Г. положительный симптом Ласега
Задание №5.
Укажите рентгенологические признаки остеохондроза:
А. склероз замыкательных пластинок
Б. уменьшение высоты межпозвонковой щели
В. остеофиты
Г. выпрямление поясничного лордоза
Задание №6.
Выберите симптомы, характерные для остеохондроза поясничного отдела позвоночника:
А. ишиалгический симптом
Б. кокцидогиния
В. положительный симптом Ласега
Г. перемежающаяся хромота
Задание № 7.
Перечислите функции позвоночника:
А. опорная
Б. двигательная
В. защитная
Г. а и б
Д. а, б и в
Задание № 8.
Межпозвоночный диск, образовавший дефект в замыкающей пластинке позвонка и
пролабировавший в тело позвонка, известен как:
А. выпячивание (выпадение) ядра диска
Б. дегенеративный диск с костной шпорой
В. спондилолиз
Г. узел Шморля
Д. ни один из вышеуказанных
Задание № 9.
Назовите функции межпозвонкового диска:
А. пружинящая (амортизационная)
Б. питательная
В. защитная
Г. обеспечение гибкости
212
Д. фиксирующая
Задание № 10.
Для остеохондроза позвоночника
наиболее характерна следующая патогенетическая ситуация:
А. дискомедуллярный конфликт
Б. дисковаскуллярный конфликт
В. дискорадикулярный конфликт
Г. слипчивый арахноидит
Д. спондилолистоз, спондилорадикулярный конфликт
Задание № 11.
В каких позвонках проходит позвоночная артерия?
А. шейных
Б. грудных
В. поясничных
Г. крестцовых
Д. а и б
Задание №12.
Какой метод наиболее часто используется для исследований позвоночника?
А. электромиографический
Б. лабораторный
В. рентгеновский
Г. нейропсихологический
Д. морфологический
Задание № 13.
При шейном остеохондрозе наиболее выраженные дегенеративные изменения чаще
встречаются на уровне:
А. C1-2
Б. C2-3
В. C3-4
Г. C4-5
Д. C5-6
Задание № 14.
К физиологическим изгибам позвоночника относятся:
А. шейный лордоз и поясничный кифоз
Б. шейный кифоз и поясничный лордоз
В. шейный и поясничный лордоз
Г. шейный и поясничный кифоз
Д. шейный и поясничный сколиоз
Задание № 15.
Боли по наружной поверхности плеча и предплечья, иррадиация болей в 3 палец кисти,
гипестезия в этой зоне, гипотрофия трехглавой мышцы плеча характерны для поражения:
А. C4 корешка
Б. C5 корешка
В. C6 корешка
Г. C7 корешка
Д. C8 корешка
Задание № 16.
Боли и гипостезия по наружной поверхности плеча и предплечья, анестезия 1-2 пальцев
кисти, атрофия двуглавой мышцы плеча характерны для поражения:
А. C4 корешка
Б. C5 корешка
В. C6 корешка
Г. C7 корешка
213
Д. C8 корешка
Задание № 17.
Чаще патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при
шейном остеохондрозе оказывают:
А. суставные отростки при динамическом разгибательном подвывихе позвонка
и унковертебральные экзостозы
Б. экзостозы суставных отростков
В. спазмированная передняя лестничная мышца при латеральном отхождении устья
позвоночной артерии
Г. боковые грыжи диска
Д. центральные грыжи диска
Задание № 18.
Как называется выпячивание студенистого ядра в просвет спинномозгового канала?
А. протрузия диска
Б. грыжа диска
В. секвестрация диска
Г. дископатия
Д. дегенерация диска
Задание № 19.
Клиническая картина при грудном остеохондрозе:
А. чрезвычайно разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным
Б. характеризуется только наличием боли в грудном отделе позвоночника
В. характеризуется нарушением чувствительности в нижних конечностях
Г. характеризуется изменениями сухожильных рефлексов
Д. характеризуется вазомоторными нарушениями ног
Задание № 20.
Перечислите рефлекторные синдромы шейного остеохондроза:
А. плече-лопаточный периартроз
Б. синдром грушевидной мышцы
В. кардиальный синдром
Г. синдром передней лестничной мышцы
Задание № 21.
Грыжи дисков в грудном отделе позвоночника:
А. встречаются очень редко
Б. встречаются часто
В. встречаются так же часто, как и в поясничном отделе позвоночника
Г. определяют в подавляющем случае клинику грудного остеохондроза у большинства пациентов
Д. могли бы обнаруживаться гораздо чаще, если бы всем больным проводилось
рентгеноконтрастное исследование позвоночника (миелография)
Задание № 22.
Выпадение коленного рефлекса характерно для поражения:
А. корешка L2
Б. корешка L3
В. корешка L4
Г. корешка L5
Д. корешка S1
Задание № 23.
Выпадение ахиллова рефлекса характерно для поражения:
А. корешка L2
Б. корешка L3
В. корешка L4
Г. корешка L5
Д. корешка S1
214
Задание № 24.
Появление болей в вытянутой ноге при подъеме из горизонтального положения называется
положительным симптомом:
А. Брагара
Б. Нери
В. Лассега
Г. Вассермана
Д. Мацкевича
Задание № 25.
Наиболее частым направлением выпячивания или выпадения диска является:
А. переднее – в направлении передней продольной связки позвоночника
Б. заднее – в направлении задней продольной связки
В. боковое в сторону межпозвоночного отверстия
Г. в тела позвонков (грыжи Шморля)
Задание № 26.
Для обострения остеохондроза поясничного отдела позвоночника
наиболее характерны следующие симптомы:
А. боль в поясничном отделе с иррадиацией в нижнюю конечность
Б. отсутствие боли в поясничном отделе и нижних конечностях
В. сглаженность или отсутствие поясничного лордоза
Г. нормальное положение или усиление поясничного лордоза
Д. анталгический наклон туловища
Е. ограничение движения позвоночника
Ж. увеличение подвижности позвоночника
З. наличие корешковой симптоматики
И. положительные симптомы натяжения корешков
К. отрицательные симптомы натяжения корешков
Задание № 27.
Появление органической неврологической (корешковой) симптоматики
при поясничном остеохондрозе вызывает:
А. грыжа Шморля
Б. оссификация передней продольной связки
В. склерозирование замыкательных пластин смежных позвонков
Г. протрузия или пролапс диска в спинномозговой канал
Задание № 28.
Рентгенографическими признаками остеохондроза являются:
А. уменьшение высоты межпозвонковой щели
Б. утолщение и неровность замыкательных пластинок
В. уплотнение отделов кости
Г. краевые костные разрастания (остеофиты)
Д. все выше перечисленные
Задание № 29.
Для остеохондроза поясничного отдела позвоночника наиболее характерно:
А. поражение 1 или 2 спинномозговых корешков
Б. поражение 3 корешков
В. поражение 4 корешков
Г. поражение спинномозговых нервов на различных уровнях
(в грудном и поясничном отделах позвоночника)
Д. отсутствие заинтересованности спинномозговых нервов даже в тяжелых случаях
Задание № 30.
Для нестабильной формы остеохондроза поясничного отдела позвоночника характерно:
А.наличие постоянных болей в поясничном отделе, не меняющихся при движении
туловища
215
Б. отсутствие болей в поясничном отделе позвоночника
В. наличие болей в поясничном отделе, значительно усиливающихся в вертикальном
положении и при движениях туловища
Г. наличие болей только в нижних конечностях при ходьбе
Д. наличие болей в поясничном отделе в ночное время в положении лежа
Задание № 31.
Для остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника, сопровождающегося
вертебро-базилярной недостаточностью, характерно все перечисленное, кроме:
А. головных болей
Б. головокружения и тошнотой и рвотой
В. шума в ушах
Г. базилярного вдавления с ассимиляцией атланта
Д. синдрома "плечо-кисть"
Задание № 32.
Наиболее редко остеохондроз и спондилез шейного отдела позвоночника проявляются:
А. плече-лопаточным периартериитом
Б. синдромом передней лестничной мышцы
В. синдромом позвоночной артерии
Г. кардиальным синдромом ("шейная стенокардия")
Д. приступом болей в правом подреберье
Задание № 33.
Корешковый синдром при шейном остеохондрозе и спондилезе не включает:
А. острую боль в плече, предплечье и пальцах кистей
Б. чувствительные и двигательные расстройства в зоне дерматомов
В. нарушение рефлексов на стороне пораженной руки
Г. синдром Рейно
Задание № 34.
Корешковый синдром при поясничном остеохондрозе и спондилезе проявляется
перечисленными ниже признаками, за исключением:
А. резко выраженных болей в пояснице (люмбаго)
Б. резко выраженных болей в пояснице и ноге (люмбоишалгия)
В. симптомов натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана)
Г. статических нарушений (сглаженность поясничного лордоза, сколиоз,
анталгическая поза)
Д. сакроилеита
Задание № 35.
Для корешкового синдрома при остеохондрозе и спондилезе грудного отдела позвоночника
характерно все перечисленное, за исключением:
А. кардиального (псевдоангинозного) синдрома
Б. абдоминального синдрома
В. боли при надавливании на остистые отростки II-VII грудных позвонков
Г. рентгенологических признаков (остеофиты, уменьшение высоты тел позвонков,
характерные хрящевые вдавления в теле позвонков - грыжи Шморля)
Д. ограничения движений в позвоночнике, связанном с анкилозом дугоотростчатых
суставов
Задание № 36.
Синдром передней лестничной мышцы сопровождается:
А. болями в надплечье, иррадиирующими по всей руке
Б. положительным симптомом Бернара - Горнера
В. исчезновением пульсации на лучевой артерии при заведении руки за голову и
глубоком вдохе
Г. цианозом руки
Д. верно а), в)
Е. верно б), г)
216
Задание № 37.
Какая роль системы отростков позвонков?
A. Кинематическая функция
Б. Защитная
В. Опорная функция
Г. Формообразующая
Д. Принимает участие в кровоснабжении спинного мозга
Задание № 38.
Что такое двигательный позвоночный сегмент?
A. Два смежных позвонка, включая межпозвонковый диск с сумочно-связочным аппаратом
Б. Целый ряд позвонков одного отдела (шейный, грудной, поясничный)
В. Два или несколько позвонков, соединенных единственной функцией
Г. Задние элементы позвонков, которые осуществляют кинематическую функцию
Д. Тела позвонков, которые обеспечивают опорную несущую функцию
Задание № 39.
Наиболее информативным диагностическим методом исследования при подозрении на
грыжу диска является:
А. анамнестический
Б. рентгеновское исследование
В. компьютерная и магнитно-резонансная томография
Г. ангиография
Д. электромиография
Задание № 40.
Какие условия труда (факторы риска) играют роль в возникновении остеохондроза?
А. длительное вынужденное положение тела
Б. часто повторяющиеся однообразные, резкие, рывковые движения
В. тяжелая физическая работа
Г. низкая температура окружающей среды, резкие колебания температуры в помещении
Д. все выше указанные
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в
межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь
связочный аппарат. В настоящее время
заболевание встречается даже в возрасте 20—30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся
тяжелым физическим трудом.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяются один с
другим в трех точках: спереди — телами, сзади — двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь
один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов
позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой
связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру. Этот анатомический
комплекс называется позвоночным сегментом. Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать
значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает:
1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.
Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел
смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из
переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином,
состоящим из протеогдиканов, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру эластичность.
Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в
центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска
217
слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков
и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку
спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности
диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии их из тел
позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы фиброзного кольца за счет
синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон.
Статическая функция позвоночника — амортизация. Распределение вертикальной нагрузки в
позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным
ядром. Обычно пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется
на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки,
уравновешивается напряжением фиброзного кольца. При движении позвоночника ядро диска
перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в
сторону выпуклости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.
Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз,
поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной
функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков. При
движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включаются мышцы, связки и
межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание,
разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).
Этиология остеохондроза.
Остеохондроз позвоночника - полиэтиологичное заболевание.
Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют следующие:
-биомеханический,
-инволюционный,
-аномалии развития,
-гормональные,
-сосудистые,
-инфекционные,
-инфекционно-аллергические,
-функциональные,
-наследственные.
Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конкретном случае выступать
изолированно или же в комплексе с эффектом взаимного отягощения.
Патогенез остеохондроза.
Периоды:
I.
Внутридискового патологического процесса (период внутридискового перемещения
пульпозного вещества, период хондроза). Усыхание пульпозного ядра, появление
трещин во внутреннем отделе фиброзного кольца.
II.
Период нестабильность позвоночного сегмента. Пульпозное ядро полностью
растрескалось.
III.
Период формирования грыжи.
IV.
Период фиброза диска и тотального изменения в других структурах. Фиброз
иммобилизация рубцом ( тоесть в большинстве случаев «выздоровление»).
Этапы:
I. Хондроз – процесс только в диске.
II. Остеохондроз – процесс в диске и в кости.
Этот патологический процесс возникает в межпозвоночном диске. Вначале изменяется
субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно происходят изменения в
коллагеновых волокнах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При
продолжающейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро проникает
сквозь трещины за фиброзное кольцо. Выдавливание ядра из диска возможно по вертикали,
тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содержимое ядра, проходя сквозь нее,
218
повреждает замыкательную пластинку (хрящевую поверхность позвонка) и входит в губчатое
вещество тела позвонка, образуя так называемую внутрителевую грыжу Шморля. Если
выдавливание ядра идет по горизонтальной плоскости диска, то дегенеративные процессы
приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства.
В связи с этим происходит склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков, а под
влиянием механического раздражения и реактивного воспаления появляются краевые
разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты увеличивают площадь опоры тела
позвонка и уменьшают нагрузку на данный сегмент позвонка. Клинические проявления
остеохондроза в виде болевого синдрома появляются, когда остеофиты располагаются по
задней поверхности позвонка, переходят на фиброзное кольцо и заднюю продольную связку,
где имеется значительное количество нервных окончаний.
Боль может быть обусловлена грыжей диска, располагающейся по задней
поверхности позвонка, и сдавлением нервного корешка у выхода из межпозвоночного
отверстия. Одновременно возникают сосудистые расстройства в результате нарушения
сосудодвигательной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза
соединительнотканных мембран в окружности корешков спинного мозга.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически
одинакова (по данным Г.С.Юмашева, женщин— 52%, мужчин — 48%, возраст — от 31 года
до 60 лет). Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана
с однообразными и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют
многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных,
нейродистрофических и сосудистых расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г.С. Юмашев) на первом
месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем —
спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или
сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно
диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.
Корешковые синдромы. В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного
отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными
разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации
дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска СII/III боль локализуется в
шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска СIII/IV
боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи,
возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска CIV/V
вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы,
гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске CV/VI сопровождаются
болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам кисти с
гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча.
Выявляется боль в точках Эрба . Поражение диска CVI/VII вызывает распространение боли
по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в этих
зонах; гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба, а также
выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга — Сковилля. При
остеохондрозе диска CVII/ThI боль распространяется по внутренней поверхности плеча и
предплечья к IV—V пальцам, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы,
приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти. Выявляются
положительный синдром Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба.
Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями,
нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии.
Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение
межпозвоночного отверстия, через которое проходят спинномозговые корешки.
219
К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие как
ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока
крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением
остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический
синдром
остеохондроза
шейного
отдела
позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной
мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций
черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным
кардиальным синдромом — «шейной стенокардией».
Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде
прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах
шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При
движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное
положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска.
При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц,
больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу
брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть
до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно
развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев,
цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или
поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23% случаев. Он
проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено
отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на
рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления
надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический
процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным
периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время
гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются
гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в
прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти, и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В
патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание крючковидных отростков в
направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков CIV/V и CV/VI, и сужение
этих отверстий. При этом происходят компрессия позвоночного симпатического сплетения и
стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к
нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и
проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности. Частота синдрома позвоночной
артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6%.
Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с
затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они
обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются
кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове,
звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу,
возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в
диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической
болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста.
Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга,
нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы,
напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические
признаки проявляются к 30 годам жизни.
220
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде
кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими
изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний
сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов
отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что
в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим
сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в
надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии —
преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д.
При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при
стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе — до 2 ч, при стенокардии
—до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при
стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ,
температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с
болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта
миокарда,— оно характерно.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать
объем движений шеей в норме. Эти движения при заболевании ограничены и
сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в
больную сторону. Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы:
Шпурлинга — Сковилля и Бертши.
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях и в ряде
случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических
изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с
контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование
этой области наиболее информативно.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12
пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует
меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности
развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника
способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и
боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз преимущественно развивается в переднем
отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям, и он
протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков
встречаются редко. Остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а
затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений, что
приводит к сужению межпозвоночных отверстий, и сдавлению передних корешков спинного
мозга и симпатических волокон, идущих рядом.
Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в
симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому
остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств,
приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов
(вазомоторным, вегетативным и трофическим), и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области.
Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых
отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по
оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей,
ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии;
нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение
функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточного сухожилия.
Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от
ThI до ThXII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени,
221
нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и
половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение
высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты — встречаются довольно
часто и захватывают значительное число позвонков.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, у 71,6% людей
возрасте от 30 до 50 лет.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические,
вегетативные и статические.
Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в
пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность
(люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия). Боль преимущественно тупая
и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при
длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении
туловища. Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными
дисками и корешком спинного мозга.
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах
позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный
симптом Ласега, симптом Нери, симптом Вассермана и симптом Мацкевича. Наряду с этим,
возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка LS возможна атрофия
длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка SI отмечается
слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при
неврологических расстройствах от LIII корешка, а снижение рефлексов с пяточного
сухожилия — от корешков LIV И LV.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративнo-дистрофических
изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения
потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого
пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной
области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением
поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений
позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз.
Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение
подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища
с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц
при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.
Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дают
представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты
межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов,
грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.
1. Жалобы. Позвоночник чаще всего исследуется в связи с жалобами больного на местные
изменения, которые могут проявляться дискомфортом, болями в спине с их иррадиацией,
деформацией, парестезиями(онемением) и ограничением подвижности позвоночного столба.
Каждый из перечисленных симптомов или совокупность их может иметь разлитой характер,
охватывая весь или почти весь позвоночник, или же ограничиваться определенными его отделами
различной протяженности.
2. Анамнез. У больных, предъявляющих жалобы на боли в позвоночнике устанавливают время и
причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин), повышалась ли
температура тела при болях или возникли они после ее подъема, увеличивалась или уменьшалась
222
интенсивность болей со времени их возникновения, каков характер болей (ломящие, дергающие,
давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они усиливаются (при движении, нагрузке, в
ночное время), когда стихают (в покое или к утру).
При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли при
дегенеративно-дистрофических заболеваниях появляются исподволь — сначала после перегрузки,
при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли
становятся постоянными и интенсивными.
При сборе анамнеза необходимо также уточнить, чем пациент пользуется для снятия боли.
Часть людей пользуется нетрадиционными методами лечения. Врачу о них необходимо знать.
Кроме того, важно выяснить, как повлияло заболевание на ежедневную активность
пациента, имеются ли функциональные ограничения, которые влияют на его физическую и
социальную активность, способность к самообслуживанию (надеть носки, туфли, подняться
со стула, сходить в магазин и т.д.). Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного
анамнеза» и иногда наследственные факторы.
Объективное исследование.
Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и
повреждениях — обследование полностью (до трусов) раздетого больного. Таким же
обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а
также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб
и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при
повреждениях и заболевания позвоночника обязательно проводят неврологическое обследование
для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная
чувствительность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом состоянии.
Соответственно при патологии позвоночника выявляют один или чаще несколько ее признаков:
деформацию ( анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника,
ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков,
декомпенсации.
Объективные данные неврологического статуса:
- Симптомы натяжения корешков спинного мозга
- Синдромы поражения двигательных или чувствительных корешков спинного
мозга (синдромы выпадения или раздражения)
- Рефлекторные синдромы
- Нарушения статики и движений
Осмотр.
Осмотр позвоночника производят в положении больного лежа, сидя и в движении.
При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы,
очертания грудной клетки, на форму спины, осанку.
При межпозвонковом хондрозе наблюдается болезненная тугоподвижность шейного или
поясничного отдела позвоночника, резкая рефлекторная напряженность длинных мышц спины,
трапециевидной мышцы. При первичном остеохондрозе подвижность позвоночника бывает
обычно мало ограничена, хотя движения позвоночника болезненны.
При осмотре остистых отростков позвоночника обращают внимание, прежде всего на степень
выпячивания каждого отростка, причем резкое выступание по сравнению с выше- и
нижележащими позвонками должно расцениваться как отклонение от нормы.
Особое внимание должно быть обращено на форму поясничного отдела позвоночника. Лордоз
может быть усилен и удлинен, может распространяться на нижнегрудной отдел позвоночника,
что наблюдается при пояснично-бедренной разгибательной ригидности. Спинная борозда в таких
случаях углублена выступанием напряженных длинных мышц спины. Поясничный лордоз может
быть сглажен, может отсутствовать или смениться кифозом (выпячивание, выпадение
межпозвонкового диска). Во время атаки невралгических болей, вызванной грыжей диска,
появляется декомпенсированный люмбоишиалгический сколиоз (scoliosis ischiadica). Рельеф
спины, определяемый развитием мышц и степенью мышечного напряжения, дает ценные
сведения о болезненности поясничного отдела. Два мышечных вала, выступающих по бокам
спинной борозды, лучше всяких слов больного свидетельствуют о поясничных болях.
223
Пальпация позвоночника.
Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие
деформации), выяснить локализацию, степень и характер болезненности.
Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на
остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку.
Суставные отростки, как и поперечные, недоступны ощупыванию.
При патологических изменениях, локализующихся в области суставных и поперечных отростков,
возникает болезненность при надавливании в стороне от остистых отростков. Болезненность в
области суставных отростков определяют надавливанием большим пальцем по
паравертебральной линии на 1,5—2 см в стороне от линии остистых отростков; болезненность в
области поперечных отростков в поясничном отделе позвоночника устанавливают давлением,
отступя в бок от линии остистых отростков на 2—3 см.
Объективные признаки имеющихся
болей в позвоночнике получают, ощупывая паравертебральные мышцы. Рефлекторно
напряженная мускулатура на ощупь производит впечатление плотнее, чем нормальные,
ненапряженные мышцы (симптом
мышечной бдительности). Изменения физиологических
искривлений позвоночника под влиянием болевой ригидности мышц хорошо заметны при
осмотре больного сбоку.
Острые боли в шейном отделе позвоночника сопровождаются обычно рефлекторным
мышечным напряжением, острой тугоподвижностью шеи, фиксирующей голову в вынужденном
положении.
Спонтанные боли не зависят от движений позвоночника и могут быть обусловлены
дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков. При болях, связанных с движениями
позвоночника, очень важно установить, в какой момент движения возникает боль. Если боли при
движении в определенный момент прекращаются, следует зарегистрировать положение
позвоночника в момент прекращения болей. Исследование должно быть проведено при всех
движениях — ротационном, сгибании и разгибании позвоночника. Каким образом больной идет
к кушетке, какую позу принимает лежа на ней, как меняет одно положение на другое - все это
дает ценные указания относительно тяжести болей и зависимости их от определенного
положения и движений позвоночника. Сознательное или несознательное преувеличение
симптомов может быть выявлено по тому, как лежит больной.
Болезненная чувствительность дает при исследовании возможность определить локализацию
патологического процесса и его распространенность. Иногда вместе с местной болезненной
чувствительностью появляются одновременно отраженные боли, иррадиирующие вдоль
распространения нервов.
Область, надавливание на которую или поколачивание вызывает иррадиацию болей, именуют
пусковой точкой или пусковой областью. Болезненную чувствительность исследуют, как
известно, поколачиванием (перкуссией) по концам остистых отростков, в местах прикрепления
мышц к кости, давлением на остистые отростки или промежутки между остистыми отростками,
на суставные или поперечные отростки.
Болезненность местная с иррадиацией болей в ногу ощущается больным при давлении на
остистые отростки четвертого-пятого поясничных позвонков, если протрузия диска расположена
на этом уровне. Местная болезненность с иррадиацией в руку и кисть наблюдается при
перкуссии или надавливании на остистые отростки при грыже диска в шейном отделе
позвоночника.
Болевые точки Валле
- участки тела, болезненные при надавливании у больного с радикулитом пояснично-крестцового
отдела позвоночника: на середине ягодичной складки, между седалищным бугром и большим
вертелом (место выхода седалищного нерва из малого таза), у верхней задней повздошной ости,
посередине задней поверхности бедра, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости,
на середине икроножной мышцы, позади латерального мыщелка, у нижне-заднего края
латеральной
лодыжки,
на
тыле
стопы
в
зоне
первой
плюсневой
кости.
Болевые точки Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка
Cv—vi и прикрепления дельтовидной мышцы).
Исследование функции позвоночника.
224
Напряжение мышц и ограничение функции наиболее выражены на уровне патологически
измененных сегментов, для выявления которых необходимо исследовать все отделы
позвоночника и движения в них во всех направлениях.
Исследование функции позвоночника проводят в вертикальном положении больного (активная
функция) и горизонтальном (пассивная функция) при максимальном расслаблении мышц шеи и
спины, а при наличии болей и с отвлечением внимания больного от исследования.
Активная подвижность позвоночника. Сгибание позвоночника — важнейшее движение,
степень и характер которого должны быть обязательно проверены. Большая часть истинного
сгибания позвоночника происходит в поясничном отделе, значительная часть — в шейном,
относительно небольшое — в грудном; в шейном отделе сгибание проявляется прежде всего
сглаживанием нормального лордоза.
Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в шейном отделе 100°, в
грудном—40°, поясничном—65°. Объем боковых движений в шейном отделе —45°, грудном —
20°, поясничном —40°. Вращение позвоночника в шейном отделе совершается в пределах 70—
90°, в грудном — 80—120°. Болезненность при наклоне головы вперед является признаком
поражения передних отделов тел или дисков позвонков.
Неврологическое исследование.
Имеет очень большое значение для диагноза и прежде всего для определения локализации
поражения. Сегментарно ограниченное нарушение чувствительности и распространение
стреляющей боли — надежнейшие диагностические признаки топического диагноза заболеваний
позвоночника. Отраженные боли распространяются вдоль затылка к темени и ко лбу. Глубокие
задние мышцы шеи напряжены. Поражение средних шейных позвонков С3—C5 вызывает боли
вдоль поверхностного шейного сплетения с его ветвями — ушной, затылочной, шейной и
надключичной.
При вовлечении в патологический процесс нижних шейных позвонков С7—Th1 могут возникать
боли вдоль плечевого сплетения, а также парестезии, различные по типу. Тип парестезии зависит
от раздражения или сдавления тех или иных корешков: раздражение корешков С6—С7 вызывает
парестезию второго и третьего пальцев кисти, корешков С7—Th1 — парестезию по локтевому
типу. Патологические процессы в верхних грудных позвонках вызывают боли,
распространяющиеся по внутренней поверхности руки и передней поверхности груди.
Поражение в области позвонков Тh5—Тh7 характеризуется появлением межреберной невралгии.
При локализации изменений в нижнегрудном и поясничном отделах боли распространяются
вдоль паха, наружной поверхности ягодицы и передней поверхности бедра
Вертебро-базилярная ишемия вызывает головокружение, визуальные симптомы,
одностороннее снижение слуха, иногда тошноты и обморочное состояние. Головокружение,
провоцируемое вращением и разгибанием головы (vertigo cervicalis), обычно бывает
кратковременным. Визуальные симптомы проявляются снижением зрения; перед глазами
появляются черные и белые пятна, темное пятно с зигзагообразными контурами, обманы зрения
и диплопия. Между атаками вертебробазилярной ишемии возможен нистагм. По силе тяжести
симптом вертебро-базилярной ишемии бывает различным — от кратковременного
головокружения до потери сознания (больной падает, как подкошенный).
Во время приступа болей ригидные мышцы затылка удерживают голову в наклонном
положении. Иррадиирующие колющие боли появляются на наружной стороне надплечья, плеча,
вдоль радиальной стороны предплечья до лучезапястного сустава. Очень редко отраженные боли
распространяются до пальцев. Боли усиливаются при кашле и чихании. Мышцы надплечья,
плече-лучевая и разгибатели пальцев чувствительны к давлению. Сухожильные рефлексы
трехглавой и двуглавой мышц снижены или отсутствуют.
Для определения локализации и характера патологических изменений при хронических шейных
болях исследуют подвижность шейного отдела позвоночника с нагрузкой и без нее, определяют
состояние нервных корешков плечевого сплетения. Исследуют:
1. Ротационные движения шейных позвонков при согнутой кпереди голове (нагрузка на тела
позвонков), а затем кзади (нагрузка на межпозвонковые суставы).
2. Ротационные движения с одновременным давлением на голову сверху. При патологических
изменениях тел позвонков, межпозвонковых суставов и дисков появляются боли.
225
3. Исследуют подвижность шейного отдела позвоночника при разгрузке. Голову осторожно
захватывают с боков и при движениях головы потягивают кверху. При изменениях
межпозвонковых дисков, особенно при грыже диска, можно потягиванием за голову уменьшить
боли. При отпускании головы боли снова усиливаются (исследование проводят осторожно,
помня о возможных воспалительных изменениях и повреждении) .
4. Если голову больной наклонит набок, то межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia) с
выпуклой стороны искривления расширятся и боль уменьшится. Признак бывает положительным
при процессах, суживающих межпозвонковые отверстия. Наклон головы в болезненную сторону
с одновременным надавливанием на темя усиливает
боли, иррадиирующие в руку.
5. Боковой наклон головы при шейном спондилартрозе сам по себе болезнен; кроме того,
растяжение раздраженного плечевого сплетения усиливает отраженные боли. Отраженные боли
делаются еще сильнее, если при боковом наклоне головы слегка потягивать за руку.
6. Если при разогнутой шее фиксировать голову руками и попросить больного откашляться, то
появление или усиление болей подтверждает заподозренный шейный спондилоз.
7. При вовлечении в патологический процесс 6-го корешка (С6) сухожильные рефлексы
двуглавой и плече-лучевой мышц ослаблены или отсутствуют. Чувствительность снижена по
лучевой стороне большого пальца и по нижней части предплечья. Поражение 7-го шейного
корешка (С7) вызывает ослабление или выпадение сухожильного рефлекса
трехглавой мышцы и снижение чувствительности на тыле кисти, на указательном и третьем
пальцах. Смещение секвестра (протрузия, пролапс) в межпозвонковое пространство или позвоночный канал обусловливает раздражение нервных корешков,
проявляющееся клинически невралгией (радикулярной брахиалгией в шейной области и
ишиалгией в поясничной).
8. Неврологическое исследование имеет большое значение для распознавания причины
поясничных болей и главным образом для определения места поражения.
Мышечный спазм длинных разгибателей спины резче выражен на стороне протрузии диска. В
нижних конечностях протрузия или пролапс диска вызывает поверхностные боли и нарушения
чувствительности чаще всего в зоне, иннервируемой корешками L3—L4, L4—L5 или L5—S1.
9. Боли появляются или усиливаются при повышении давления внутри спинномозгового канала,
например при чихании, кашле, сдавлении яремных вен.
В зависимости от уровня выпадения диска наблюдаются изменения рефлексов. Ахиллов рефлекс
исчезает при давлении выпятившегося диска L5—S1, коленный рефлекс — при выпячивании
диска L3—L4, давление диска L4—LS не изменяет сухожильных рефлексов ноги.
Исследование функции мышц туловища. О состоянии мышц туловища, о мышечной силе и
мышечном балансе мы получаем впечатление по тому, может ли больной самопроизвольно
выправить искривление позвоночника. Больного просят выпрямиться. Выпрямление
позвоночника легче происходит, если больной поднимет вверх руки и по возможности
вытянется.
Симптомы натяжения.
Симптом Ласега - больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, ногу сгибают в
тазобедренном суставе, при этом в случае наличия на той же стороне люмбоишиалгии возникает
или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в пояснично-крестцовой области, что
ограничивает объем производимого сгибания (при этом обычно учитывают, под каким углом по
отношению к горизонтальной плоскости удается поднять ногу больного). Если же ногу согнуть и
в коленном суставе, то болевые ощущения уменьшаются или исчезают и одновременное
сгибание бедра становится возможным в значительно большем объеме.
Симптом Вассермана - резкая боль в паховой области, иррадиирующая на переднюю
поверхность бедра, если ногу лежащего на животе больного врач максимально разгибает в
тазобедренном суставе, фиксируя в то же время ягодичную область.
Симптом Мацкевича - резкая боль в паховой области, иррадиирующая на переднюю
поверхность бедра при максимальном сгибании голени у лежащего на животе больного.
Симптом Нери - боль при резком активном или пассивном сгибании головы лежащего на спине
больного с выпрямленными ногами, возникающая на уровне поражения спинномозговых
226
корешков.
Симптом Дежерина - усиление поясничной боли при кашле, чиханьи, натуживании у больных с
дискогенным радикулитом пояснично-крестцовым.
Инструментальные методы обследования.
Рентгенологическое исследование.
Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография.
Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно
перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях.
Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято
исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное
рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При
необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.
В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов
рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография,
миелография, пневмомиелография, веноспондилаграфия, ангиография.
Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения
диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,20,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух
проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой
формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная
масса вытекает за его пределы через разрыв.
Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой
канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся
снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить
сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного
процесса.
Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится
20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи
пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или
выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.
Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под
рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного
вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия
рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко
выявляется сдавление артерий.
ЛЕЧЕНИЕ.
Консервативное лечение. С целью уменьшения болевого синдрома, а также для
подавления асептического (неинфекционного) воспаления, часто являющегося причиной
вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противоспалительные средства, которые
ещё называются ненаркотические анальгетики. Это очень большая группа лекарственных
средств. Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия
сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. К этой группе
лекарств относятся: анальгин, парацетамол, аспирин, бутадион, бруфен, реопирин, ортофен,
индометацин, темпалгин, баралгин. Поскольку болевой синдром приводит к невротизации
больных, рекомендуется применение седативных средств в течении 1-3 недели. В частности:
настойка валерианы, настойка пустырника, элениум, нозепам.
Для стимулирования репаративных процессов применятся:
- румалон (препарат, являющийся вытяжкой из хряща и костного мозга молодых животных,
нормализует синтез мукополисахаридов в хряще. На курс применяется 2-5 инъекций по 1 мл
227
подкожно ежедневно. Однако рекомендуется применение только вначале заболевания, в
запущенных стадиях вызывает рост хондром);
- биогенные стимуляторы – алоэ (экстракт листьев алоэ, вводят ежедневно по 1 мл 30-50
дней); гумизоль (препарат из морской лечебной грязи, применяют внутримышечно по 2 мл 1 раз
в день в течении 20-30 дней или путем электрофореза); стекловидное тело (препарат из
стекловидного тела глаза скота, вводят подкожно ежедневно по 2 мл в течении 8-10 дней);
- анаболические препараты: оротат калия (по одной таблетке или 0,5 грамм два раза в день в
течении 20-40 дней); ретаболил (сильный длительно действующий анаболический стероид, после
инъекции эффект продолжается не менее 3 недель, вводится внутримышечно по 1 мл 5%
раствора 1 раз в 2-3 недели).
При раздражении рецепторов синувертебрального нерва за счет сосудистых нарушений
назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал.
При болевом синдроме, вызванном спаечным процессом, применяется лидаза (по 1 мл 64 ед.
ежедневно или через день 6-15 инъекций). При поражениях межпозвонкового диска с целью
укрепления его и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь
диска растительный протеолитический фермент папаин.
При корешковых синдромах вызванных аутоиммунным воспалением, наблюдается эффект от
применения глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников и их синтетические
аналогии): кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное
противоспалительное и антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При
лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника также широко используются
витамины группы В: В1 (тиамин); В6 (пиридоксин); В12 (цианокабаламин) и другие.
Лечение вытяжением.
В процессе вытяжения происходит растягивания околопозвоночных тканей, связок, мышц, в
результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем
на 1,5 мм). В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном
канале грыжей диска или остеофитом вытяжение способствует уменьшению сдавления или его
полному устранению, уменьшению отёка, нормализации кровообращения. При вытяжении
позвоночника происходит также уменьшение внутридискового давления и как бы обратный
отсос грыжевого выпячивания, увеличение межпозвонкового отверстия, уменьшения мышечных
контрактур и напряжения мышц. Существуют различные виды вытяжения: вертикальное или
горизонтальное сухое вытяжение, собственным весом по наклонной плоскости, вертикальное или
горизонтальное подводное и другие виды. Сила вытяжения варьирует от 2 до 40 кг, а
продолжительность от 1 мин до 2 часов. Курс лечения состоит обычно из 10-20 процедур.
При ослаблении фиксационных свойствах связочно-суставного аппарата позвоночника
назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования
назначают мероприятия, направленные на создание пассивной стабилизации в заинтересованном
отделе позвоночника. Она осуществляется путем создания охранительного режима, применения
фиксирующих устройств (корсетов, воротников, повязок и т.д.). Фиксирующие повязки и
корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования
мышечной фиксации и наступает необходимость в её разрушении. Однако при использовании
наблюдается ослабление мышц из-за ограничения их активности. А больным с остеохондрозом
позвоночника крайне важно в перспективе укрепить свой собственный мышечный «корсет».
Мышечную фиксацию создают при помощи лечебной гимнастики, рефлексотерапии,
физиотерапевтических методов, массажа.
Рефлексотерапия – это лечебные методы, основанные на раздражении так называемых
биологически активных точек: корпоральных (расположенных на теле) и аурикулярных
(активные точки ушной раковины). В народной медицине давно использовались для этой цели
раздражающие средства. В настоящее время с этой целью применяются следующие препараты:
- перцовый пластырь;
- горчичники;
228
- иглоиппликатор Кузнецова;
- баночный массаж;
- йодная сетка;
- препараты пчелиного и змеиного яда (вирапин, випросол).
Для лечения остехондрозов широко применяются физиотерапевтические процедуры, они
уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию.
Вид процедуры, её параметры, длительность воздействия, количество сеансов назначаются в
зависимости от стадии заболевания, выраженности болевых ощущений, основных клинических
синдромов, индивидуальной непереносимости, возраста:
- ультрафиолетовое облучение;
- дарсонвализация;
- электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда;
- фонофорез гидрокартизона, анальгина;
- воздействие магнитного поля;
- ультразвук;
- диадинамические токи (токи Бернара);
- подводный душ массаж;
- радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и др. ванны;
- тепловые процедуры;
- грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации.
Успешно применяется сауна, лечебное действие также оказывают травяные ванны: с
отварами плодов каштана, дубовой и еловой коры, с настоями ромашки, шалфея, крапивы,
лопуха, душицы, можжевельника, пижмы и другие.
Лечебная гимнастика.
В комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза лечебной
физкультуре отводится очень важное место. А в профилактике, то есть предупреждении
обострения болезни, она играет главную роль. Лечебная физкультура уменьшает нагрузку на
пораженные межпозвонковые диски, снимает напряжение мышц, улучшает их питание, приток
крови и особенно отток, улучшает обмен веществ в ткани, оказывает тонизирующие влияние на
психику больного. В целом под влиянием физических упражнений уменьшается выраженность
воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.
Хирургическое лечение.
Показание:
1.Грыжи диска с неустраненным компрессионным синдромом.
2.Стойкие цервикальные миелопатии.
3.Нестабильность пораженного сегмента позвоночника.
4.Спондилолистез со стойким болевым синдромом.
Виды оперативных вмешательств:
1. Удаление грыжевого выпячивания и кюртаж диска.
2. Удаление диска.
3.Окончатый спондилодез, удаление остеофитов.
229
VII. СИСТЕМА ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Больной М, 43 лет, жалуется на боль в пояснице, которая возникает после физической нагрузки.
Последний месяц появилась иррадиация боли в правую ногу до I пальца стопы.
При осмотре: уменьшен лордоз поясничного отдела позвоночника, умеренная атрофия мышц
правой ноги, гипестезия в области I пальца стопы, положительные симптомы натяжения.
На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника – сужена щель между телами позвонков
на уровне L4 – L5.
Поставьте диагноз.
Задание № 2.
Больной М, 43 лет, жалуется на боль в пояснице.
При осмотре: поперечный лордоз увеличен, слабость и парестезия нижних конечностей.
На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника отмечается соскальзывание позвонка L5
вперед на ½ тела.
Выберите метод лечения.
Задание № 3.
Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянную давящую боль в
области сердца и левого надплечья. Боль началась внезапно с межлопатковой области во время
работы на огороде и усиливается при кашле, движениях и поднимании левой руки.
Нитроглицерин, который принял больной, боль не уменьшил.
Объективно: Ps 86 за 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. В легких
везикулярное дыхание. Живот мягкий. Изменения, характерные для ишемии миокарда, на ЕКГ
отсутствуют.
Поставьте диагноз.
Задание № 4.
Тракторист 50 лет на протяжении 4 лет жалуется на боль в пояснице, интенсивность которой
выросла в последний год. Появились признаки люмбоишалгии, рентгенологические признаки
остеохондроза.
Какие клинические признаки решающие для постановки диагноза?
Задание № 5.
У больного 36 лет внезапно после физической нагрузки в правом плечевом суставе появилась
резкая боль, которая усиливается во время движений, особенно при отведении плеча, слабость в
руке, ощущение ползания мурашек в пальцах рук.
Поставьте диагноз.
Задание № 6.
Больной В, 57 лет. Почувствовал боль в поясничной области, которая постепенно стала
нарастать. Обратился к врачу, было рекомендовано МРТ. На МРТ поясничного отдела
позвоночника определяется сдвиг межпозвонкового диска на уровне L3 – L4 позвонков до 0,8 см.
Какая патология имеет место у данного больного?
Задание № 7.
Больной С, 27 лет, болеет на протяжении 4-х лет. Жалобы на выраженные боли поясничнокрестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую и левую нижние конечности, онемение,
слабость в стопах, затруднение при мочеиспускании. Обследованный на КТ. При исследовании
обнаруженна грыжа диска L4-L5-0,3 мм; L5-S1-0,9 мм
Определить тактику лечения?
Задание № 8.
Больной К., 34 лет, болеет на протяжении 2-х лет. Предъявляет жалобы на выраженные боли в
пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую и левую нижние конечности,
онемение, слабость в стопах, затруднение при мочеиспускании.
Определите метод обследования?
Задание № 9.
230
У больного 48 лет, выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, отдающие в
левую ногу, по задней поверхности бедра, боковой поверхности голени, в большой палец стопы.
Отмечает слабость в стопе. Неврологически у больного парез сгибания большого пальца и самой
стопы, гипалгезия в зоне иннервации L5 корешка слева. Сухожильные рефлексы обычные.
Сформулируйте диагноз.
Задание № 10.
Больной Н., 45 лет. Жалобы на боль между лопатками. При исследовании врач определил боль
при пальпации остистого отростка на уровне угла лопатки.
Какой позвонок втянут в патологический процесс?
Задание № 11.
У больной шейным остеохондрозом рентгенологически определяется артроз вертебральных
суставов. Больная жалуется на шум в ушах, главную боль.
Какой сосуд может быть травмированным костными наростами?
Задание № 12.
На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника 35-летней женщины,
которая страдает на остеохондроз, врач определил несоответствие задних контуров тел С3-С4
позвонков.
О чем свидетельствует этот рентгенологический симптом и с помощью какого метода можно его
выявить?
Задание № 13.
Женщина 57 лет, бухгалтер, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника,
распространяющиеся по наружной поверхности правой руки. Боли беспокоят в течение последних
3-х месяцев, постепенно усиливаются.
При обследовании обнаружены напряжение мышц шеи, усиление кифоза в шейном отделе,
ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника из-за болей. Определяются напряжение и
болезненность передней лестничной мышцы справа. При пальпации лестничной мышцы, повороте
головы влево возникают боли по наружной поверхности правой руки. Отмечаются гипестезия по
медиальной поверхности предплечий и кисти и снижение рефлекса с m.biceps справа, других
неврологических нарушений нет.
Поставьте диагноз.
Задание № 14.
У больной после физической нагрузки возникла резкая боль в шее, отдающая в левую руку до IV
и V пальцев кисти. Боль усиливается при движениях. Выявлено снижение болевой
чувствительности на кисти в области IV и V пальцев, по внутренней поверхности предплечья и
плеча. Снижен рефлекс с трехглавой мышцы. Мышечная слабость в кисти.
В каком диске локализован патологический процесс?
Задание № 15.
Больной штангист. После трехмесячного периода болей в пояснице появилась боль по задней
поверхности правых бедер и голени, на подошвенной поверхности стопы. Боль усиливалась при
движениях. Зоне болей соответствовала зона болевой гипестезии. Выпал ахиллов рефлекс с этой
же стороны. Появилась слабость в подошвенных сгибателях.
Назовите пораженный корешок.
Задание № 16.
Больной 40 лет, обратился с жалобами на онемение по латеральной поверхности левой ноги,
болезненность в области поясницы при наклонах вперед и в стороны с иррадиацией по задней
поверхности левой ноги. Также отмечается частое чувство усталости и боли в поясничной области,
усиливающееся после физической нагрузки.
При осмотре: астенического телосложения, поясничный лордоз усилен, грудной кифоз
увеличен, шея наклонена вперед с усилением шейного лордоза и переразгибанием в среднем
отделе. Грудная клетка овальной формы. Ягодичные мышцы болезненно напряжены,
паравертебральные точки болезненны при пальпации, паравертебральные мышцы напряжены.
Болезненны точки Валле. Симптом Ласега слева под углом 45°. Сухожильные рефлексы на руках
равномерно оживлены, коленные - слегка снижены с двух сторон, ахиллов рефлекс снижен слева.
231
Зона гипестезии по латеральной поверхности ноги слева. В ногах отмечаются чувство онемения,
повышенная чувствительность к холоду, кожа стоп синюшная, бледная, холодная на ощупь.
На рентгенограмме смещение позвонка L5 кпереди (передний листез), признаки остеохондроза
позвоночника.
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните патогенез симптомов.
3. Определите тактику лечения больного.
Задание № 17.
Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в
пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются при сидении и в
вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера
днем во время поднятия тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области
с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в
области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад.
При осмотре - сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад
и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на
уровне L4-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Ласега справа до угла 300, слева
до угла - 700, слабоположительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа, коленные рефлексы
D=S, ахилловы - D<S, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L5-S1
дерматомов на правой ноге.
На МР-томограммах определяется деформация тел L5-S1 позвонков, задняя протрузия дисков
между L4-L5 и L5-S1.
1.Поставьте диагноз.
2. Определите тактику ведения больного.
Задание № 18.
Больной 31 года поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задне-наружной поверхности левого бедра и
голени, ограничение движений. Вышеуказанные жалобы появились после поднятия тяжестей.
При осмотре: состояние удовлетворительное, высокого роста, астенического телосложения,
ограничены наклоны туловища вперед, в меньшей степени назад. В неврологическом статусе
положительные симптомы натяжения (Нери, Дежерина, Ласега) с двух сторон, больше слева,
напряжение длинных мышц спины, сколиоз в пояснично-крестцовом отделе позвоночника дугой
вправо, снижение левого ахиллова рефлекса, слабость разгибателя большого пальца левой стопы.
На магнито-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника между
телами L5 и S1 позвонков определяется образование, выступающее в спинно-мозговой канал.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тактику ведения больного.
Задание № 19.
Больная 36 лет, обратилась к неврологу поликлиники с жалобами на периодическое
головокружение, пошатывание при ходьбе, утомляемость, раздражительность, снижение памяти. В
течение последних 3-х лет отмечает периодические боли в области шеи, “хруст” при поворотах
головы в стороны.
Парезов конечностей нет, движения в полном объеме, мышечный тонус не изменен.
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S, живые. Коленный и ахиллов рефлекс D=S,
средней живости. Расстройств чувствительности нет.
При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий головы
выявлено
изменение гемодинамики в правой позвоночной артерии в виде снижения кровотока в ней. При
дуплексном сканировании выявляется уменьшение диаметра до 1,8 мм и снижение объемной
скорости кровотока до 18 мл/мин в правой позвоночной артерии. В левой позвоночной артерии диаметр 3,9 мм, объемной скорость кровотока 212 мл/мин (компенсаторное повышение объемного
кровотока).
1.Поставьте диагноз, проведите дифференциальный диагноз.
2.Назначьте лечение.
Задание № 20.
232
Больной 40 лет, работает чертежником. Обратился с жалобами на боли в прекардиальной
области и в области грудины с иррадиацией в левую руку, онемение по ульнарному краю левой
руки. Указанные жалобы появились около двух недель назад, носят постоянный характер, не
зависят от уровня физической нагрузки, не купируются нитратами. Из анамнеза известно, что
больной неоднократно лечился в неврологических стационарах по поводу распространенного
остеохондроза
позвоночника,
пояснично-крестцового
радикулита.
Был
обследован
рентгенологически 2 года назад, в период предыдущей госпитализации. Тогда был выявлен
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, ретролистез L2 позвонка. При лечении
была достигнута стойкая ремиссия заболевания, болевой синдром купирован, после выписки
продолжал работать.
При настоящем осмотре выявляется синдром Горнера слева. Парезов конечностей нет. Легкая
гипотрофия мышц левого плеча. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках несколько
снижены D>S, коленные, ахилловы рефлексы живые, равномерные. Координаторных нарушений
нет. Выявляется снижение поверхностной чувствительности по локтевому краю левой кисти.
1. О каком заболевании с наибольшей вероятностью может идти речь?
2. Какое лечение следует проводить больному?
Задание № 21.
Больной М; 34года. На протяжении последних 3 лет периодически испытывал ноюшие боли в
спине. Грубый вертебральный синдром, синдром тазовых нарушений, расстройство
чувствительности по проводниковому типу с L5 с двух сторон, периферический парапарез ног.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте лечение.
Задание № 22.
Больной К. 42 года. На протяжении последнего десятилетия испытывал непостоянные боли в
поясничной области. Вертебральный синдром (локальная боль, сколиоз, пальпация остистых
отростков болезненна), экстравертебральный рефлекторный синдром.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задание № 23.
63-летний мужчина жаловался на острую стреляющую боль в области шеи, которая
иррадировала по медиальной поверхности правого плеча и предплечья. Боль уменьшалась в
положении лежа и усиливалась при кашле или чихании, не зависела от физической нагрузки.
Вертебральный синдром, экстравертебральный синдром, синдром нарушения чувствительности
(гипестезия, гипалгия С6-С7).
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задание № 24.
Больной А., 42 лет, обратился на амбулаторный прием к поликлинике. Жалобы на боль в
поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу. Страдает на остеохондроз с
периодическими заострениями в течение 10 лет. В этот раз боль возникла остро, день назад при
подъеме значительного груза.
При осмотре: напряжение мышц спины, резкая боль при пальпации на уровне L4-L5, движения в
позвоночнике на этом уровне резко ограниченные. На других участках – пальпация почти
безболезненная, движения и чувствительность в пальцах стоп сохраненные.
Что определяет показы к мануальной терапии в данном случае?
Задание № 25.
При обследовании больного Г., 51 год, на возможность проведения мануальной терапии
обнаружено на функциональной рентгенограмме: spina bifida S1 позвонка, спондилолистез L4 с
дислокацией 2 мм при сгибании.
На МРТ (магнитно-резонансная томография): протрузия диска L4-L5 в сторону межпозвоночного
отверстия слева размером 6 мм
Что в данном случае есть противопоказанием к мануальной терапии?
Задание № 26.
233
Больной В., 37 лет, проходит лечение по поводу остеохондроза поясничного отдела
позвоночника в стадии обострения, с болевым и умеренным радикулярним синдромом. Назначен
комплекс лечения: манульная терапия, диклофенак, фуросемид, блокады с лидокаином,
магнитотерапия, парафиновые аппликации на поясничный отдел.
Что из приведенных назначений является противопоказанным в данном комплексе?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №14.
Тема: Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Деформирующий артроз – одно из самых распространенных заболеваний опорнодвигательного аппарата. Им страдает около10-12% людей всех возрастов, причем обычно с
возрастом число их резко увеличивается. Так, у лиц старше 50 лет частота их достигает
27,1%, а старше 60 лет — 97%. Коксартроз и гонартроз в 2 раза чаще зарегистрированы у
женщин, чем у мужчин Среди амбулаторных больных ортопедического профиля больные с
этими заболеваниями составляют 1/3. У детей и подростков деформирующий артроз —
следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата.
Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а
инвалидность наступает реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем
коленного суставов. Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания
деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидности.
Интенсивные и многоплановые исследования проблемы остеоартроза ведутся
специалистами уже давно, что определяется частотой страдания и его неуклонным
прогрессированием, обуславливающим постепенную утрату функции больного сустава.
Основным методом лечения остеоартроза, особенно крупных суставов у большинства
пациентов является оперативный. Это необходимо учитывать при лечении больных с
диспластическими изменениями суставов, ибо наиболее стойкий эффект лечения
наблюдается именно у этих пациентов при условии своевременного выполнения адекватного
хирургического
вмешательства.
Разработана
система
хирургического
лечения
диспластических заболеваний тазобедренного и коленного суставов, включающая
профилактические, лечебно-профилактические, лечебные методики операций. Операции
многим больным показаны еще до развития выраженных клинических проявлений болезни.
Все это свидетельствует о необходимости своевременного обращения пациентов к
специалистам.
Однако вариабельность течения остеоартроза у каждого больного позволяет
дифференцированно подходить к лечению этого заболевания, тем более, что современная
комплексная терапия способна значительно замедлить прогрессирование остеоартроза, влияя
на патогенетические механизмы этого заболевания, снизить интенсивность беспокоящих
больного симптомов и таким образом облегчить его страдания.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Анатомия, топографическая
анатомия (кафедра анатомии
и топографической
анатомии)
Гистология (кафедра
гистологии)
Знать
Анатомия, топографическая
анатомия и оперативная
хирургия суставов
Уметь
Гистологическое строение
хряща, синовиальной
оболочки суставов
234
Общая хирургия (кафедра
общей хирургии)
Основные методы
диагностики
Рентгендиагностика (кафедра Рентгендиагностику
рентгенологии и лучевой
заболеваний суставов
терапии)
ЛФК, физиотерапия
Комплекс упражнений ЛФК
и ФТЛ для больных
остеоартрозом
Фармакология (кафедра
фармакологии)
Препараты, которые
применяются для
медикаментозного лечения
остеоартроза
Выяснить жалобы, собрать
анамнез заболевания, владеть
физическими и
вспомогательными методами
обследования
Интерпретировать данные
рентгенографии больных
остеоартрозом
Назначить необходимое
лечение с применением ЛФК,
ФТЛ при заболеваниях
суставов
Выписать рецепты
необходимых лекарственных
средств
III. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.
1. Изучить основные причины, патогенез дегенеративно-дистрофических поражений
суставов.
2. Определить клинические симптомы дегенеративно-дистрофических поражений
суставов.
3. Изучить рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических поражений
больших суставов в зависимости от формы, стадии процесса, уметь интерпретировать
рентгенограммы.
4. Уметь провести дифференциальную диагностику со специфическими
неспецифическими заболеваниями суставов.
5. Обосновать план патогенетического лечения дегенеративно-дистрофических
заболеваний суставов(консервативное и оперативное) с учетом формы, стадии процесса,
возраста больного, профессии и сопутствующих заболеваний.
6. Раскрыть суть консервативного лечения: ортопедического, медикаментозного,
физиотерапевтического, бальнеологического.
7. Изучить показания, основные принципы оперативного лечения дегенеративнодистрофических поражений суставов с учетом этиологического фактора заболевания.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Методические разработки кафедры. – Вінниця: Тезис, 2000.
2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. – Київ: Вища школа, 1993. стр. 395-406.
3. Скляренко Е.Т. Травматологія і ортопедія. – Київ: Здоров’я, 2005. стр. 241-252.
4. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— Киев: Высшая школа,1986. стр. 531-540.
5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—Москва: Медицина, 1983. стр. 465-470.
Дополнительная литература:
1. Корнилов Н.В. Ортопедия. – Санкт-Петербург: Гиппократ,2001. стр. 117-134.
2. Корж А.А. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорнодвигательной системы. Книга вторая. Остеоартроз. – Харьков: Основа, 1998.
3. Корж М. О. Остеоартроз. Консервативная терапия. – Харьков: Прапор, 1999.
4.Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии. - Киев: «Здоровье»,
1984.
5. Майкл Доэрти. Клиническая диагностика заболеваний суставов. – Минск: Тивали, 1993.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
235
Задание № 1.
Деформирующий артроз (ДА) развивается из-за нарушения трофики:
А. связочного аппарата
Б. капсулы сустава
В. суставного хряща
Задание № 2.
Приводит ли разрушение сустава хряща при ДА к поражению капсулы сустава, связок,
кости?
А. да
Б. нет
Задание № 3.
У пациента боль возникает периодически по утрам или после перегрузки. Какую стадию
ДА вы диагностируете?
А. I
Б. II
В. III
Задание № 4.
У пациента постоянные боли в суставе, в том числе и ночью в постели. Боли
интенсивные. Движения ограничены, сопровождаются болью и хрустом. Ходьба резко
затруднена. Сустав деформирован. Какую стадию ДА вы диагностируете?
А. I
Б. II
В. III
Задание №5.
Рентгеноскопическая картина деформирующего артроза:
А. сужение суставной щели
Б. склероз замыкающей пластинки
В. кистовидная перестройка эпифизов
Г. наличие костных выростов
Д. расширение суставной щели
Задание №6.
Развитию первичного остеоартроза способствует все ниже перечисленное, кроме:
А. генетических факторов
Б. нарушения статики
В. дисплазии, приводящей к изменению конгруэнтности суставных поверхностей
Г. перегрузки суставов в связи с профессией, чрезмерным занятием спортом, ожирением
Д.повышения выработки фибробластами коллагена и фибронектина
Задание № 7.
Развитие вторичного остеоартроза не может быть обусловлено:
А. травмой сустава
Б. артритом
В. метаболическими и эндокринными нарушениями
Г. нарушениями функции нервной системы
Д. продуктивным васкулитом мелких артерий
Задание № 8.
Для остеоартроза характерно все перечисленное, кроме:
А. болей "механического" типа в суставах
Б. периодической "блокады" суставов
В. медленного развития болезни
Г. преимущественного поражения суставов ног и дистальных межфаланговых суставов
кистей
Д. утренней скованности в суставах в течение часа
Задание № 9.
Начальным признаком остеоартроза коленного сустава является:
236
А. болезненность при пальпации коленного сустава
Б.остеофиты (по данным рентгенограммы)
В. боли при ходьбе по лестнице
Г. поражение надколенно-бедренного сочленения (по данным рентгенограммы)
Задание № 10.
Характерным признаком выраженного двустороннего коксартроза является:
А. нарушение внутренней и наружной ротации бедер
Б. ограничение отведения и приведения бедер
В. гипотрофия мышц бедер
Г. хромота
Д. "утиная походка"
Задание № 11.
Укажите один рентгенологический признак не типичный для остеоартроза:
А. сужение суставной щели
Б. субхондральный склероз
В. околосуставной остеопороз
Г. краевая гипертрофия суставных поверхностей
Д. подхрящевые кисты
Задание №12.
При деформирующем остеоартрозе болевой синдром связан с:
А. инсоляцией
Б. инфекцией
В. переохлаждением
Г.физической нагрузкой
Задание № 13.
Укажите возможный характер анкилозов:
А. костный
Б. фиброзный
В. психогенный
Г.ангиоспастический
Д. нейрогенный
Е. внесуставной
Ж. внутрисуставной
Задание № 14.
Укажите возможный характер контрактур:
А. миогенная
Б. десмогенная
В. дерматогенная
Г. артрогенная
Д. остеогенная
Задание № 15.
Для костного анкилоза характерно:
А. боль при движении в суставе
Б. качательное движение в суставе
В. избыточная подвижность в суставе
Г. неподвижность в суставе
Д. ограничение движения
Задание № 16.
Для ригидности характерно:
А. боль при движении в суставе
Б. качательное движение в суставе
В. избыточная подвижность в суставе
Г. неподвижность в суставе
237
Д. ограничение движения
Задание № 17.
Укажите клинические признаки выраженного коксартроза:
А. атрофия мышц бедра
Б. стартовые боли
В. мио- и артрогенная контрактура
Г. снижение пульсации бедренной артерии
Задание № 18.
Какие боли характерны для ранних стадий коксартроза?
А. стартовая боль по утрам
Б. пульсирующие боли при ходьбе
В. боли после длительной нагрузки
Г. постоянные ноющие боли
Задание № 19.
Наиболее частая причина деформирующего артроза тазобедренного сустава:
А. травма тазобедренного сустава
Б. врожденный вывих
В. воспалительный процесс
Г. перенесенный эпифизеолиз
Д. недоразвитие тазобедренного сустава
Задание № 20.
Наиболее распространенной теорией патогенеза деформирующего артроза
является:
А. васкулярная теория
Б. биохимическая теория Паулса
В. нейротрофическая теория
Г. все перечисленное
Д. только а) и б)
Задание № 21.
Основным ранним клиническим симптомом деформирующего артроза
тазобедренного сустава является:
А. боль в области тазобедренного сустава
Б. боль в нижней трети бедра и в области коленного сустава
В. приводящая сгибательная контрактура
Г. укорочение конечности
Д. ограничение объема движений в суставе
Задание № 22.
Дифференцировать коксартроз следует:
А. с ревматоидным полиартритом
Б. с туберкулезным процессом
В. с болезнью Бехтерева
Г. с остеохондрозом с корешковым синдромом
Д. с сакроилиитом
Задание № 23.
Характерный рентгенологический признак коксартроза:
А. сужение суставной щели
Б. дегенеративная киста в головке и в крыше впадины
В. костные разрастания вокруг сустава
Г. склероз субхондрального участка головки и впадины в области наиболее нагруженной
части сустава
Д. все перечисленное
Задание № 24.
При радионуклидном исследовании в области сустава во II и III степени артроза
отмечается:
238
А. увеличение накопления пирофосфата технеция
Б. снижение накопления радиофармпрепарата
В. не отличается по концентрации от здорового сустава, а также от соседнего участка кости
Г. закономерности не выявляется
Задание № 25.
Наиболее часто встречающаяся причина деформирующего артроза коленного сустава:
А. травмы коленного сустава
Б. врожденный вывих надколенника
В. болезнь Кенига
Г. воспалительные процессы
Д. инволюционный процесс
Задание № 26.
Патогенез деформирующего артроза коленного сустава:
А. васкулярная теория
Б. механо-функциональная теория
В. теория макро-микротравматизации суставного хряща
Г. нейротрофическая теория
Задание № 27.
Основные клинические признаки деформирующего артроза коленного сустава:
А. боли в коленном суставе
Б. ограничение движений
В. хруст в суставе при движениях
Г. варусная или вальгусная деформация коленного сустава
Д. все вышеперечисленное
Задание № 28.
Дифференциальный диагноз деформирующего артроза коленного сустава
следует проводить:
А. с ревматоидным полиартритом
Б. с туберкулезным гонитом
В. с гонорейным артритом
Г. со всем перечисленным
Задание № 29.
Наиболее характерные рентгенологические признаки при деформирующем артрозе
коленного сустава включают:
А. сужение и деформацию суставной щели
Б. костные разрастания вокруг сустава
В. наличие дегенеративных кист в эпифизах
Г. уплощение суставных площадок большеберцовой кости с варусной или вальгусной
деформацией
Д. все вышеперечисленное
V. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Остеоартроз
дегенеративно-дистрофическое
заболевание
суставов,
характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением
суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации
суставов.
Эпидемиология.
Наиболее распространенная патология. Болеет 10-14% населения всех возрастов:
старше 50 лет – 27,1%, старше 60 лет – 97%. Встречается одинаково часто у мужчин и
женщин, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов, который встречается
в основном у женщин.
Клинические проявления начинаются в возрасте 40-50 лет, у женщин в основном в
период менопаузы.
Этиология.
239
Основной причиной остеоартроза является несоответствие между механической
нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями
сопротивляться этой нагрузке, что приводит к дегенерации и деструкции хряща.
Основные причины:
1. Тяжелая физическая нагрузка с часто повторяющимися стереотипными
движениями (суставы позвоночника у грузчиков, плечо у кузнеца); чрезмерное занятие
спортом (ОА коленного сустава у футболистов); при выраженном ожирении.
2. Нарушение нормальной конгруэнтности суставной поверхностей здорового хряща 
неравномерное распределение нагрузки по его поверхности (плоскостопие, сколиоз, кифоз,
гиперлордоз и т. д.)
Основные этиологические факторы развития ОА:
1. Дисплазия, ведет к уменьшению конгруэнтности.
2. Нарушения статики – смещение оси тела, гиперподвижность.
3. Функциональная перегрузка хряща, ведущая к его микротравматизации.
4. Травма сустава – внутрисуставные переломы, вывихи, контузия.
5. Инфекционный острый или хронический артрит.
6. Неспецифическое воспаление суставов (РА).
7. Хронический гемартроз (гемофилия, ангиома).
8. Ишемия кости и остеонекроз.
9. Остеодистрофия (болезнь Педжета).
10. Нарушение метаболизма (хондрокальциноз, подагра).
11. Нервные нарушения – с потерей чувствительности (нейродистрофия, артропатия).
12. Эндокринные нарушения.
13. Наследственность.
Таким образом, остеоартроз – заболевание полиэтиологическое.
Патогенез.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах лежит
нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет
собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и
внутрисуставной жидкости. Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как
следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в
хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных
комплексов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного
вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща.
Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эластичности и
прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболизма и последующей
дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам.
Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С
уменьшением сопротивляемости суставного хряща механическим нагрузкам на сустав
увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав.
Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности
избыточно давят друг на друга. Для снижения механического давления на суставы
компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади
сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверхностях сустава.
В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок
субхондральной области, нарушается функция мышечно-связочного аппарата сустава и как
следствие появляется деформация самого сустава. Суставной хрящ значительно
дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.
Классификация.
І. Первичный (генуинный, идиопатический).
ІІ. Вторичный:
а) локальный (моно-, олигоостеоартроз);
б) генерализованный (полиостеоартроз):
-узелковый вариант – имеются узелки Гебердена и Бушара;
240
-безузелковый вариант – без этих образований.
2. Степень прогресса:
а) медленно прогрессирующее течение ;
б) быстро прогрессирующее течение;
в) без заметного прогресса.
3. Клинические варианты:
а) коксартроз;
б) гонартроз;
в) крузартроз;
г) артрозы отдельных суставов.
4. Наличие осложнений:
а) реактивный синовит;
б) тендинит, тендовагиниты, лигаментиты, апоневрозиты;
в) околосухожильные кисты.
Клиника.
Происходит поражение, главным образом, суставов нижних конечностей –
тазобедренного, коленного, а так же первого плюсне-фалангового; на верхних конечностях
поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы.
Начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время включаются и
другие симметричные суставы.
Клинические проявления ОА характеризуются тремя основными постепенно
нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.
Начало болезни незаметно, первые симптомы неотчетливы. Незаметно появляется хруст
в суставах при движении и небольшие периодичные боли после значительной физической
нагрузки, проходящие в покое.
Клинико-патогенетические варианты болей.
1. Стартовые боли при трении пораженных хрящей. На поверхность хрящей оседает
хрящевой детрит (некротизированные ткани). При первых движениях этот детрит
выталкивается в суставную полость и боли прекращаются.
2. Боль в суставах механического типа, то есть возникающая после физической
нагрузки, которая появляется во второй половине дня и стихает до утра.
3. Ночная боль в суставах – тревожит больного в первой половине ночи, вызывая
бессонницу. Боли возникают в результате нарушения кровообращения в субхондральной
кости и венозного стаза - тупые, непрерывные боли, исчезающие при ходьбе.
4. Рефлекторный спазм близлежащих мышц. Постоянные боли при любом движении в
суставе.
5. Прогрессирующий фиброз капсулы  суставные нервные окончания  боли,
связанные с растяжением капсулы при ходьбе.
6. Боли, связанные с наличием тендобурсита и периартрита – боль возникает только при
движениях, в которых принимает участь пораженное сухожилие, а также при определенных
положениях сустава во время движений.
7. При коксартрозе  иррадиация по n. obturatorius  боли в коленных суставах.
8. «Суставная мышь» (крупный костный или суставной отломок)  внезапная острая
боль – блокада сустава в результате ущемления мыши между суставными поверхностями.
При каком-то движении мышь выскальзывает  боль прекращается.
Наиболее характерна для развернутой стадии артроза боль при стоянии и ходьбе,
усиливающаяся к вечеру, объясняющаяся снижением способности к нагрузке костных
суставных поверхностей, так как ввиду отсутствия аммортизатора – хряща, давление на кость
значительно усиливается.
Кроме болевого синдрома, в начальных стадиях артроза отмечается небольшая
крепитация при движениях в суставе (переходит с развитием болезни в грубый хруст),
кратковременная тугоподвижность сустава при переходе из состояния покоя к активной
деятельности, быстрая утомляемость регионарных мышц.
241
Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения
синовиальной оболочки и капсулы, разрастания краевых остеофитов, разрастания хряща и
кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов и подвывихами (вследствие атрофии
мышц и растяжения связок). Эта деформация отличается от таковой при артритах тем, что
она происходит за счет костного компонента сустава, без участия мягких периартикулярных
тканей.
Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением
кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели
(реактивный синовит). Иногда в полости сустава определяется небольшой выпот. Синовит
сопровождается явлениями тендобурсита (в области прикрепления сухожилия – небольшая
ограниченная опухоль, повышение кожной температуры, болезненные точки). Синовит
никогда не достигает такой интенсивности, как при артрите.
Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при
подъеме и особенно при спуске по лестнице.
В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании сустава,
подвижность больного ограничена (особенно при коксартрозе) развиваются контрактуры,
которые прогрессируют, вплоть до резкого ограничения подвижности — фиброзного
анкилоза. Выраженны нарушения статики (соха vara, соха valga, genu varum, genu valgum,
плоскостопие).
Диагностика.
В течение заболевания выделяют 3 стадии, которые определяет степень дегенерации
суставных тканей и связанные с ними изменения в клинических и рентгенологически
проявлениях. Следует отметить, что первым признакам ОА всегда предшествует состояние
преартроза.
1.
Рентгенологическая диагностика.
Клинико-рентгенологические стадии по Косинской Н. С.
Преартроз
характеризуется продромами артроза – непостоянной, но иногда
достаточно интенсивной болью после перегрузки сустава или длительного неудобного
положения конечности, ощущением дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны
сустава нет, двигательная функция не нарушена.
I стадия – компенсации. Незначительное ограничение суставной подвижности
преимущественно в каком-либо определенном направлении; на рентгенограмме –
небольшие краевые костные разрастания, островки оссификации хряща и сужение
суставной щели по сравнению со здоровой.
II стадия – субкомпенсации. Общее ограничение подвижности сустава, грубый хруст
при движениях, умеренная атрофия регионарных мышц, на рентгенограмме – значительные
костные разрастания, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой,
субхондральный склероз замыкающей пластинки сустава.
III стадия – декомпенсации. Значительная деформация сустава с резким
ограничением подвижности, рентгенологически – почти полное исчезновение суставной
щели, выраженная деформация и склерозирование суставной поверхности эпифизов, нередко
их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или
полостей, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых разрастаний,
«суставные мыши», внедряющиеся в костные участки суставной капсулы и
периартикулярных тканей.
2. Общий анализ крови. Норма. Лишь при реактивном синовите увеличивается СОЭ
до 20-25 мм/ч.
3. Исследование синовиальной жидкости. Вязкость в норме, муциновый сгусток
хороший. Количество клеток в 1 мм3 нормальное или слегка увеличено (не более 5 103), при
наличии реактивного синовита количество нейтрофилов не более 50%.
4. Гистологическое исследование синовии. Фиброзно-жировое перерождение без
пролиферации покровных клеток, с атрофическими ворсинками и небольшим количеством
сосудов. Иногда признаки слабовыраженного синовита.
Основные клинические формы.
242
ОА тазобедренного сустава (коксартроз).
Наиболее частая и тяжелая форма. Первичный коксартроз развивается после 40 лет
одинаково часто у мужчин и женщин, но у последних протекает тяжелее. Если развился до 40
лет, то связан с дисплазией сустава.
К л и н и ч е с к а я картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими
типичными признаками.
/ стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой
функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе
появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не
вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по
лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе
снижается на 10—15°.
// стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают
при любом напряжении суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при резком
изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в
коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих,
сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в
покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на
больную ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей.
Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко
ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе понижается на 20—35°. В
связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.
/// стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в
покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только
с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального
укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в
порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь
качательные движения. Больные являются инвалидами II—I группы, нуждаются в постоянной
помощи.
В развернутой стадии выявляется нарастающая атрофия мышц бедра и ягодицы, иногда
голени. Вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе, нарушение
ротации и отделения. Возникает компенсаторный поясничный гиперлордоз, наклон таза в
сторону пораженного сустава, сколиоз. При полной потере подвижности в суставе боли
затихают. Коксартроз с подносторонней локализацией приводит к прихрамываную,
двухсторонний – к «утинной походке».
Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии
патологического процесса.
/ стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и
внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации
хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины);
усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины
и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедренной
кости в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.
II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой
дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При
гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края
впадины «выталкивают» головку бедра, что проявляется ее латерализацией и подвывихом.
Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность
суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию
головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями
склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной
кости.
III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной
впадины охватывают головку и шейку бедра, вплоть до вертельной области.
243
«Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель,
которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиморфных зон
склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной
впадины, головки и шейки бедренной кости свидетельствует о полной деструкции
тазобедренного сустава.
ОА коленного сустава (гонартроз).
Чаще страдают женщины. Обычно бывает двусторонний, но часто больной
ощущает боли только в одном суставе (следует делать снимки 2 суставов в 3 проекциях
– фасный, профильный, и в аксиальной проекции при согнутом под углом 60 0 коленном
суставе).Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются
посттравматические и поствоспалительные изменения структур сустава, нарушающие
конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение,
плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические деформации скелета,
нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок на сустав.
К л и н и ч е с к и е признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной
интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при
спускании, при вставании, усиливающиеся при утомлении, в сырую и холодную погоду. В
дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки синовита. При движении в
суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются
при смещении надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное
ограничение подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная
контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава.
Ходьба становится мучительной.
Рентгенологические признаки. Сужение суставной щели, склероз субхондральных
участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерождение эпифиза,
неравномерное сужение суставной щели. Ранним признаком является заострение
межмыщелковых бугорков, поздним —«оседание» одного из мыщелков большеберцовой
кости, разрушение суставных поверхностей.
У 30-40% больных обнаруживается девиация коленного сустава, нестабильность его
(ослабление боковых связок), проявляющаяся «симптомом выдвижного ящика».
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Субъективное исследование.
1.Жалобы. Наиболее частым и типичным проявлением остеоартроза является боль в
суставах, имеющая механический ритм. Механический ритм боли означает, что она
появляется при физической нагрузке, при движении и проходит в состоянии покоя.
Боль и скованность также могут появляться при первых движениях, которые человек
совершает после длительного отдыха. Иногда пациенты характеризуют это состояние как
ощущение наличия геля в суставе. По мере продолжения движения они постепенно проходят
(стартовые боли). Часть пациентов отмечают постоянную ноющую боль в суставах в покое
или по ночам, которая не дает уснуть. Боль обычно возникает в одном или нескольких
суставах. Характерно несимметричное поражение суставов. Боль при остеоартрозе
коленного сустава часто локализуется по передней поверхности колена или верхней части
голени. Боль при остеоартрозе тазобедренного сустава чаще всего отмечается в паховой области
и может иррадиировать в ягодицы, по передне-боковой поверхности бедра или в колено.
Кроме боли пациенты могут отмечать затруднения в движениях суставов
(тугоподвижность). Характерны неустойчивость в крупных суставах, особенно
коленных («ноги подворачиваются»), а также различные функциональные ограничения
в суставах.
2. Анамнез. У больных, предъявляющих жалобы на боли в суставах устанавливают
время и причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин),
повышалась ли температура тела при болях или возникли они после ее подъема,
увеличивалась или уменьшалась интенсивность болей со времени их возникновения, каков
244
характер болей (ломящие, дергающие, давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они
усиливаются (при движении, нагрузке, в ночное время), когда стихают (в покое или к утру).
При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли при
дегенеративно-дистрофических заболеваниях появляются исподволь — сначала после
перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования
процесса боли становятся постоянными и интенсивными.
При сборе анамнеза необходимо также уточнить, чем пациент пользуется для
снятия боли. Часть людей пользуется нетрадиционными методами лечения. Врачу о них
необходимо знать. Кроме того, важно выяснить, как повлияло заболевание на
ежедневную активность пациента, имеются ли функциональные ограничения, которые
влияют на его физическую и социальную активность, способность к
самообслуживанию (надеть носки, туфли, подняться со стула, сходить в магазин и т.д.).
Больные с хронической болью в суставах могут страдать депрессией.
Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда
наследственные факторы.
Объективное исследование.
1. Осмотр.
Объективное обследование больного начинают с осмотра.
Осмотр полностью раздетого больного является важным объективным методом
обследования, с помощью которого определяют осанку, пропорции тела, наклон таза ,
выявляют деформации ( вальгусная, варусная), укорочение и атрофия мышц конечностей),
контрактуры суставов.
При осмотре определяют характер походки, использование дополнительных средств
передвижения (костыли, палочка) и ортопедических изделий (аппарат, шина, ортопедическая
обувь). Хромота может быть определена как нарушение ритма походки, поэтому по характеру
хромоты входящего в кабинет больного можно предположить наличие у него того или иного
заболевания.
Общий осмотр больного завершают более тщательным осмотром наиболее
измененного сегмента конечности. При осмотре отдельных суставов можно выявить отек
параартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, вызывающего изменение его формы
При осмотре можно выявить патологическую установку, которая является следствием
деформации конечности или других сегментов и суставов (контрактура, анкилоз в порочном
положении). Отклонения оси конечности выявляют при осмотре, но их характер и тяжесть
определяют путем сравнения с осью неповрежденной конечности.
Наклон таза - определяется по разному уровню передних верхних остей. Это может
произойти в результате поражения тазобедренного сустава с приводящей или отводящей
контрактурой, укорочения ноги. Подчеркнутый поясничный лордоз - это может означать
фиксированную сгибательную контрактуру одного или обоих тазобедренных суставов.
Сколиоз - он часто сопровождает крен таза.
При остеоартрозе коленных суставов осмотр может выявить варусную (реже вальгусную)
деформацию сустава либо фиксированное сгибание. При осмотре мышц ранним признаком
является гипотрофия четырехглавой мышцы бедра.
При остеоартрозе тазобедренных суставов при осмотре отмечаются фиксированные
сгибание и/или наружная ротация в суставе, можно также определить укорочение
пораженной конечности. Осмотр выявляет гипотрофию ягодичных мышц.
2. Пальпация.
Установленные при осмотре различия в величине окружности конечностей могут
быть подтверждены с помощью определения тургора гипотрофированных мышц.
Избирательную атрофию мышц можно определить легким поглаживанием ладонью
симметричных отделов плечевых и тазобедренных суставов, ягодичных мышц, внутренней и
наружной головки четырехглавого разгибателя бедра, икроножных мышц.
Гипотрофия ягодичных мышц как ранний признак заболеваний тазобедренного
сустава может быть определена также путем пальпации этих мышц указательным пальцем
при их расслаблении и напряжении.
245
При ощупывании пораженного участка тыльной поверхностью пальцев кисти можно
определить местное повышение температуры.
Легким надавливанием пальцами или одним пальцем выявляют местную
болезненность. При остеоартрозе коленных суставов при пальпации обычно определяется
болезненность по линии суставной щели. По краям суставов определяются костные
разрастания. При остеоартрозе тазобедренных суставов могут отмечаться болезненность и
ограничение при других движениях.
Также с помощью пальпации можно определить крепитацию .
3. Выслушивание.
В суставах можно определить различные шумы. Сустав прослушивают с помощью
фонендоскопа, который плотно прижимают к поверхности кожи, но без давления. При
пассивных движениях в суставе выслушивают различные звуки: хрустящие, напоминающие
хруст снега при ходьбе (он может быть нежным и слабым); скрипящие — громкий и грубый
продолжительный, щелкающий, возникающий при определенном положении суставных
поверхностей и напоминающий резкий треск или глухой удар.
4. Антропометрия.
А. Измерение окружности конечности.
Оно необходимо при определении степени атрофии мышц или отека конечности.
Б. Измерение длины конечностей.
Определение всех видов укорочения и удлинения ноги следует завершать выявлением
деформаций, являющихся результатом компенсаторных приспособительных реакций
больного. Так, при фиксированном сгибании в тазобедренном суставе, возникшем вследствие
анкилоза, ригидности, контрактуры, у больного увеличивается наклон таза кпереди,
формируется поясничный лордоз.
В. Измерение движений в суставах.
Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под
которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидности, измеряются угломером
(гониометром). При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно
производить систематическое исследование: вначале надо определить подвижность суставов,
наличие или отсутствие порочного положения конечности, а затем, определив мышечную
силу, перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом.
Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно.
Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений.
Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура)
необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в
суставе; б) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью
или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной
деформации сустава.
Иногда наблюдается внезапно возникшее ограничение движений— блокада (чаще в
коленном суставе), обусловленная ущемлением между суставными поверхностями свободных
хрящевых тел (хондромные тела при деформирующем артрозе,
После удаления свободного хрящевого тела функция сустава восстанавливается.
Ограничение движений в суставе может возникнуть в результате упора суставной
поверхности в расположенный вблизи сустава экзостоз.
При остеоартрозе коленных суставов исследование движений в суставе выявляет
ограничение сгибания и разгибания, а также крепитацию (хруст, треск или скрип).. Иногда
можно определить нестабильность в суставе,
При остеоартрозе тазобедренных суставов ранним и самым чувствительным признаком
заболевания, выявляемым при физическом исследовании, является ограничение внутренней
ротации при согнутом тазобедренном суставе.
Г. Определение мышечной силы.
Силу мышц определяют при активных движениях и сопротивлении, оказываемом
рукой исследователя. Степень снижения мышечной илы устанавливают на основании
246
результатов сравнительного исследования одной и той же группы мышц здоровой и
пораженной конечностей.
Рентгенологическое исследование суставов.
Дополнительные методы исследования при остеоартрозе имеют вспомогательное
значение. Рентгенологическое исследование пораженных суставов проводится в
случае нетипичной клинической картины (сомнения в диагнозе), необходимости
оценки тяжести структурных изменений в суставе, а также при решении вопроса
хирургическом лечении. При подозрении на остеоартроз суставов позвоночника
необходимо обязательно провести рентгенографию позвоночника в косой проекции.
Необходимо проводить рентгенографию симметричных суставов, а не только
пораженного сустава, что позволит выявить отклонения. В целом, при остеоартрозе в
тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по
наружному, позднее - внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра,
признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных
суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной части), остеофиты
в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.
Артроскопия – визуальное обследование внутренней полости сустава с помощью
артроскопа, один из важных дополнительных методов обследования при неясной
клинической картине различных повреждений и заболеваний сустава. Кроме того, она имеет
не только диагностическую, но и лечебную ценность – с ее помощью возможно удаление
внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел.
МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после
помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее
достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность
получения срезов на любом интересующем врача уровне. МРТ дает возможность точно
оценить пространственное отношение между суставными поверхностями, определить
выраженность и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений, выявить наличие
мелких и крупных кистозных полостей, определить их точную локализацию и размер. Она
помогает определить внутрисуставные тела и их связь с внутрисуставными структурами.
После разбора вопросов диагностики переходят к основным принципам лечения этих
заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ.
Общие принципы к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я деформирующего артроза:
1) предотвращение прогрессирования;
2) уменьшение болевого синдрома;
3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4) улучшение функции сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и
ортопедическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.
Лечебная программа:
1. Предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в хряще («базисная
терапия»).
2. Уменьшение болей в суставах и реактивного синовита.
3.Улучшение функции сустава.
1. Базисная терапия.
Разгрузка пораженных суставов.
Снижение нагрузки на измененный дегенеративным процессом сустав тормозит
дальнейшее прогрессирование заболевания.
Больному запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение
тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице. Ходьба должна
чередоваться с 5-10 минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой. Возможна
смена профессии.
247
Нормализация массы тела.
Используется гипокалориная диета № 8, разгрузочные дни, общий массаж
Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани.
-лечение хондропоротекторами. Хондропротекторы – лекарственные средства,
улучшающие метаболизм хряща, замедляющие или предупреждающие его деструкцию. Как
правило, хондропротекторы содержат в своем составе биологически активные вещества
хряща. Применяется: румалон, артрон (хондроитинсульфат), артепарон, мукартин.
-применение искусственной синовиальной жидкости («смазки»).
Улучшает конгруэнтность и уменьшает повреждение хряща. Для этих целей используют
поливинилпиролидон (ПВП) или его 6% раствор (гемодез), остенил, синвиск, ферматрон,
нолтрекс
Метаболическая терапия.
Направлена на улучшение обменных процессов в суставном хряще, в виде монотерапии
не оказывает существенного влияния на течение остеоартроза, но в комплексной терапии
играет положительную роль.
Фосфаден. Калия оротат. Анаболические стероиды.
Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии.
Антиагреганты: курантил, трентал, теоникол (ксантинола никотинат) – сочетает
свойства никотиновой кислоты и теофиллина, обладает спазмолитическим и антиагрегантным
действием, улучшает МЦР. Назначают по 1-2 таблетки 2-3 раза в день в течение 2 месяцев,
после еды.
Антиоксидантная терапия. Витамин Е по 1-2 капсулы в день в течение месяца или
внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 20 дней.
Физиотерапевтическое лечение.
Этот вид терапии так же является направлением базисной терапии, так как улучшает
метаболизм хряща, замедляет его деструкцию, положительно влияет на микроциркуляцию в
костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях. Кроме того, ФТЛ купирует боли и
синвит.
Индуктотермия
(коротковолновая
диатермия).
Микроволновая
терапия.
Ультразвуковая терапия. Синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи
Бернара. Электрофорез. Лазерная терапия гелий-неоновым лазером. Магнитотерапия.
Апликация теплоносителей. Ультрафонофорез половых горомонов. Локальная баротерапия.
Лечение бишофитом. Бальнеотерпия.
2. Уменьшение болей в суставах и лечение реактивного синовита.
Применение НПВС.
Применяют сравнительно недолго (5-7 дней), пока беспокоят боли. Длительный
прием этих препаратов способствует дегенерации хряща и только вольтарен (по 0,025 3 раза в
день или ретард по 0,1 1 раз в день) и пироксикам (по 0,01 2 раза в день) лишены этого
влияния.
Внутрисуставное введение препаратов.
Вводят ингибиторы протеолиза, ПВП с гидрокортизоном для купирования вторичного
синовита.
ФТЛ для купирования синовита
-УФО области пораженного сустава в эритемных дозах 5-6 процедур.
-Электическое поле УВЧ 8-12 процедур.
-Магнитотерапия 10-12 процедур.
-Фонофорез гидрокотризона – 8-10 процедур.
ФТЛ для купирования боли.
Назначают электрофорез новокаина, анальгина с димексидом, синусоидальные
модулированные токи, ультразвук.
Апликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей.
Мази втираются в кожу области болезненного сустава. При хорошей переносимости
можно применять комрессы из этих мазей.
248
Используют мази: индометациновая, бутадионовай, вольтарен или диклофенак в виде
геля, финалгон.
Рефлекостерапия больных ДОА воздействием электромагнитного поля СВЧ.
Применяется воздействие на аккупунктурные точки. Метод активно устраняет боли,
улучшает функцию суставов, побочных явлений нет.
Транскраниальное электрообезболивание.
Метод взывает обезболивание путем воздействия электрическим током на головной мозг
с помощью аппарата «Электронаркон –1». Процедура стимулирует продукцию эндорфинов в
головном мозге, что вызывает болеутоляющий эффект.
Метод транскраниального электрообезболивания применяются прежде всего при болях,
обусловленных коксартрозом. Эта локализация артроза труднодоступна для обезболивающих
физиопроцедур.
3. Улучшение функции суставов
ЛФК и массаж. Движения не должны быть слишком интенсивны, болезненны,
травмирующие. Лечебная гимнастика должна проводится в облегченном для сустава
положении больного – лежа или сидя. Таким образом, больные ДОА должны двигаться,
но избегать перегрузок.
Санаторно-курортное лечение. Направляются больные 1-2 стадии, без синовита.
Оперативное лечение.
При III стадии эффективность консервативного лечения низкая. У таких больных
деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко
нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.
Все операции можно разделить на несколько групп.
1. Улучшающие кровоснабжение в тканях больного сустава.
2. Операции, которые разгружают сустав (операция Фосса и ее модификации, операция
Хелмута, межвертельная остеотомия Мак-Муррея, декомпрессивная остеотомия
большеберцовой кости).
3. Операции, которые мобилизируют сустав (артропластика,эендопротезирование
тотальное – эндопротезы фирм Зиммер, Байо-Мет,ЭЕндопротетик-плюс, Цваймюллер, Инмед
и др.)
4. Стабилизирующие операции – артродез тазобедренного и коленного суставов
(стабильный артродез сустава тазобедренного фиксатором Киевского НИИ ортопедии и
травматологии, стабильный артродез коленного сустава аппаратом Илизарова, блокирующим
металло-полимерним фиксатором Рубленика).
5. Реконструктивные и корректирующие операции (девальгизирующая остеотомия
бедренной кости по Паувелсу, операция Милча-Бетгелора – клиновидная остеотомия
большеберцовой кости с целью ликвидации варусной или вальгусной деформации коленного
сустава или голеностопного суставов).
Сделано по всем правилам и по правильным показаниям оперативное вмешательство в
85% случаев обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты. Но при ОА ІІІ стадии
заболевания с резко выраженным болевым синдромом и нарушением опороспособности
конечности методом выбора является тотальное эндопротезирование сустава.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного
сустава являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки
бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание
тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и поясничнокрестцовом отделе позвоночника.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является
одностороннее поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава
являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы,
легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической
инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий
костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
249
Все современные эндопротезы разделяют на 2 большие группы – цементной и
бесцементной фиксации. Показания к применению бесцементных эндопротезов – молодой
возраст больных (моложе 50–60 лет), хорошая костная основа, конусовидная форма
костномозгового канала бедренной кости.
Эндопротезы цементной фиксации применяют у больных старше 65–70 лет, а также при
наличии признаков остеопороза и широкой костномозговой полости. Трудно переоценить
положительные стороны эндопротезирования суставов. Эти операции избавляют пациентов
от боли, восстанавливают движения, устраняют контрактуры, дают возможность вернуться к
трудовой деятельности. Для изготовления эндопротезов используют сплавы металлов,
полиэтилен и керамику высокого качества с применением самых передовых технологических
процессов. Наиболее часто это сплавы кобальта и хрома, титана, алюминиевой и циркониевой
керамики, что обеспечивает функционирование эндопротеза в течение 20–30 лет. Затем его
можно заменить на ревизионный.
VII. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Больной К, 50 лет, жалуется на боль в коленном суставе, которая возникает после
длительной нагрузки.
При обследовании обнаружен идиопатический деформирующий артроз правого коленного
сустава I ст.
Какое лечение целесообразно назначить больному?
Задание № 2.
Больная М, 45 лет, жалуется на боль в коленном суставе, которая усиливается после
незначительной нагрузки и ограничение движений в суставе.
При обследовании обнаружен деформирующий артроз левого коленного сустава III ст. на
фоне варусной деформации(genu varum).
Какое лечение целесообразно назначить больной?
Задание № 3.
Больной В, 52 лет, жалуется на боль в голеностопном суставе, которая усиливается после
длительной нагрузки конечности. 10 лет назад у больного был перелом внутренней лодыжки.
При обследовании обнаружен посттравматический деформирующий артроз левого
голеностопного сустава I ст. на фоне плоско-вальгусной деформации стопы.
Какое лечение целесообразно назначить больному в первую очередь?
Задание № 4.
Больная З, 47 лет, жалуется на боль в голеностопном суставе, которая усиливается после
незначительной нагрузки конечности и значительное ограничение движений в суставе.
При обследовании обнаружен деформирующий артроз голеностопного сустава III ст.
Какое лечение целесообразно назначить больной?
Задание № 5.
Больной Р, 54 лет, жалуется на боль в области правого тазобедренного сустава, которая
усиливается при движениях. Болеет несколько лет. Травмы отрицает, не лечился.
При обследовании – боль, ограничение движений. Рентгенологически – уменьшение
суставной щели, остеофиты, деформация головки бедра.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание № 6.
Больная Е., 42 лет, жалуется на боли в правом коленном и тазобедренном суставах, в
правой пояснично-крестцовой области, нарушение ходьбы. Больной себя считает на
протяжении 5 лет. Отмечает прогрессивное нарушения ходьбы, ограничение движений в
правом тазобедренном суставе, сгибательно-приводящую установка правого бедра,
укорочение правой ноги, усиление боли в тазобедренном суставе ночью.
Какие жалобы и данные анамнеза свидетельствуют о поражении тазобедренного сустава ?
А. Боль в суставе, усиление боли ночью, ограничение движений, длительность заболевания.
В. Болевой синдром, ограничение движений в суставе, усиление боли ночью.
250
С. Болевой синдром, ограничение движений в суставе, нарушения ходьбы.
Д. Боли в тазобедренном и коленном суставах, нарушения ходьбы, длительность заболевания.
Задание № 7.
Больная О., 37 лет, жалуется на боли и ограничения движений в обоих тазобедренных
суставах. Периодически тревожат боли в поясничном отделе позвоночника. В раннем детском
возрасте лечилась консервативно по поводу дисплазии тазобедренных суставов. Перенесла
операцию по поводу левосторонней косолапости. Год назад появились нарушение функции
мочеиспускания. Определяется сгибательно-приводящая контрактура обеих тазобедреных
суставов, усиление поясничного лордозу, «утиная походка», легкий парез в правой стопе.
О подавляющем поражении какой системы свидетельствуют приведенные данные?
А. Опорно-двигательный аппарат
В. Опорно-двигательный аппарат и нервная система
С. Опорно-двигательный аппарат, нервная система и мочеполовая система
D. Опорно-двигательный аппарат и мочеполовая система
Е. Нервная и мочеполовая система
Задание № 8.
Больная.Д, 55 лет, 4 годы назад по поводу медиального перелома шейки левого бедра
перенесла операцию остеосинтеза. С момента возобновления опороспособности левой ноги
отмечает боль в левом тазобедренном суставе при ходьбе и ночью. Интенсивность боли
увеличивается. Много лет страдает ревматоидным полиартритом. В анализе крови – ускорена
СОЭ, положительные ревмопробы.
При обследовании: гипотрофия мышц левой ягодичной области и левого бедра, отсутствие
разгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе. На рентгенограмме –
остеосклероз, уплощение верхнего полюса головки бедра.
Какой наиболее вероятный характер заболевания левого тазобедренного сустава ?
Задание № 9.
Больной Б., 52 года, страдает асептическим некрозом головки левой бедренной кости.
Больным себя считает в течение 5 лет после перенесенного травматического заднего вывиха
левого бедра. Тревожат постоянные боли в тазобедренном суставе.
При обследовании определяется значительная гипотрофия ягодичного участка и бедра,
сгибательно-приводящая контрактура левого тазобедренного сустава. Прогрессирует
нарушение опорной и двигательной функции конечности. Ходит с помощью палочки.
Какой тип оперативного вмешательства показан?
Задание № 10.
Больной П, 56 лет, обратилась за медицинской помощью с жалобами на боль
в области правого коленного сустава, разной интенсивности, при ходьбе по лестнице,
особенно при спуске. Болезненность усиливается при усталости, в сырую и холодную
погоду. Периодически появляется внезапное ограничение подвижности в суставе.
Объективно: пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при сдвиге
надколенника, ротации голени. На рентгенограмме неравномерное сужение суставной щели,
заострения межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
Поставьте предварительный диагноз.
Задание № 11.
Больная Ж, 68 лет, отмечает резкое увеличение в объеме обоих коленных суставов. Кожные
покровы над местом болезни не изменены. Значительно ограничены движения в суставах,
активные и пассивные. При ходьбе отмечается резкая боль в коленных суставах.
При пальпации в области выростков определяются остеофиты каменной плотности.
Какой клинический симптом дает возможность допустить наличие у больной
деформирующего артроза коленных суставов?
Задание № 12.
Больной В, 53 лет, шахтер с 20 годовым стажем. Отмечает боль в правом коленном суставе
постоянного характера, которая уменьшается в покое.
251
При пальпации болезненность в проекции суставной щели, сгибание голени ограничено до
50°, имеет место значительная атрофия мышц бедра. На рентгенограмме неравномерное,
значительное сужение суставной щели.
К какой стадии остеоартроза коленного сустава подходит данная клиникорентгенологическая картина?
Задание № 13.
В поликлинику обратилась больная с жалобами на боль в левом тазобедренном суставе,
которая усиливается после длительного хождения и ограничения движений (отведение,
приведение). Боль в суставе возникла после вторых родов. В анамнезе: в детстве больная
лечилась по поводу дисплазии тазобедренного сустава.
При осмотре определяется гипотрофия мышц левого бедра, ограничения разгибания и
отведения левой нижней конечности, укорочение левой нижней конечности на 1,5см.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как определить функциональное укорочение левой нижней конечности, объем активных
и пассивных движений?
3. Обоснуйте лечение больной с учетом этиологического фактора.
Задание № 14.
Больной Д., 48 лет жалуется на боли, ограничение движений и хруст при движениях в
правом плечевом суставе, ноющих болей в области надплечья, лопатки, которые
иррадиируют в область локтевого сустава. Год назад перенес травматический вывих правого
плеча с отрывом большого бугорка плечевой кисты.
При обследовании отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса, боль при пальпации
параартикулярных мягких тканей, движения в суставе ограничены, сопровождаются хрустом,
сниженная сила правой кисти. На рентгенограмме плечевого сустава – сужение суставной
щели, склероз головки.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие симптомы с большей вероятностью указывают на патологию плечевого сустава?
Задание № 15.
Больной Д, 48 лет, обратился с жалобами на боль в правом голеностопном суставе при
ходьбе. Работает грузчиком. Известно, что за 2 года до этого произошел перелом обеих
лодыжек со смещением.
При осмотре — кожные покровы обычного цвета. При пальпации: местная температура в
пределах нормы, ограничение движений в правом суставе (тыльное сгибание), при
статической нагрузке увеличивается вальгусная деформация стопы. На рентгенограмме
правого сустава (рентгенограмма без статической нагрузки) незначительное сужение
суставной щели, субхондральний склероз.
Сформулируйте первичный диагноз.
Задание № 16.
Больной К, 52 лет, жалуется на утомляемость конечности, умеренное ограничение
движений в тазобедренном суставе. Боли возникают в начале ходьбы, в покое отсутствуют.
Считает себя больным на протяжении 2 лет.
При осмотре: снижение амплитуды движений в пределах 10°, болезненность при
пальпации сустава. Рентгенологически выявляется незначительное сужение суставной щели и
легкий субхондральный склероз.
К какой стадии остеоартроза тазобедренного сустава относится представленная клиникорентгенологическая картина?
Задание № 17.
Больной Р, 54 лет, жалуется на боль в области правого тазобедренного сустава, которая
усиливается при движениях, уменьшается только после продолжительного отдыха. Болеет
несколько лет.
При обследовании – боль при пальпации в области сустава, гипотрофия мышц,
сгибательная контрактура. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели в 2-3 раза
в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, остеофиты.
252
Какой стадии остеоартроза тазобедренного сустава отвечает представленная клиникорентгенологическая картина?
Задание № 18.
Больная Е., 42 лет, жалуется на интенсивные боли в правом тазобедренном суставах, в
правой пояснично-крестцовой области. Больной себя считает на протяжении 7 лет. Боли
сохраняются и в покое, не проходят после отдыха.
При осмотре: атрофия мышц бедра и ягодицы, сохранены только пассивные качательные
движения, выражена сгибательно-приводящая и ротационная контрактура, укорочение
правой ноги, наклон таза в правую сторону. Рентгенологически – суставная щель почти
полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые
разрастания. Выявляются множественные кисты в субхондральных зонах суставных
поверхностей.
Какой стадии остеоартроза тазобедренного сустава отвечает представленная клиникорентгенологическая картина?
Задание № 19.
Женщина 49 лет обратилась с жалобами на боли в обоих коленных суставах механического
ритма, которые беспокоят в течение последнего года.
При обследовании выявлена умеренная болезненность в проекции суставной щели коленных
суставов без признаков воспаления. Некоторое ограничение сгибания в коленных суставах.
Что вероятнее всего обнаружит рентгенография коленных суставов?
Задание № 20.
У больного 50 лет, с двусторонним коксартрозом III стадии, резким болевым синдромом и
ограничением движений в тазобедренных суставах (приводяще-сгибательная контрактура в
сагитальной плоскости в пределах 160-100°, ротационных движения нет, отведение бедер
отсутствует).
На рентгенограммах суставная щель едва прослеживается, головки и крыши вертлужных
впадин склерозированы. Имеются одиночные дегенеративные кисты в головках и во
впадинах.
При радионуклидном обследовании отмечается снижение концентрации радиофрампрепарата
в проекции обоих тазобедренных суставов.
Какое лечение показано больному?
Задание № 21.
Какая цель вытяжения при лечении деструктивно-дистрофических процессов?
А. снятие гипертонуса мышц
Б. создание натяжения капсулы сустава
В. отвлекающая терапия
Задание № 22.
Основная задача консервативного лечения коксартроза состоит:
А. в устранении контрактуры сустава
Б. в увеличении объема движений
В. в снятии болевого синдрома
Г. в компенсации укорочения конечности
Задание № 23.
Основными показаниями к оперативному лечению коксартроза являются:
А.отсутствие эффекта от консервативного лечения
Б. короткие периоды ремиссии
В. диспластический коксартроз I, II степени
Г. ограничение объема ротационных движений
Д. все перечисленное
Задание № 24.
Показаниями к применению консервативной терапии при деформирующем артрозе
коленного сустава является:
А. поражение I стадии
Б. поражение II стадии
253
В. поражение III стадии
Задание № 25.
Показаниями к оперативному лечению деформирующего артроза коленного сустава
являются:
А. отсутствие эффекта от консервативного лечения
Б. короткие периоды ремиссии
В. дефартроз с варусной или вальгусной деформацией
Г. выраженный пателло-феморальный артроз коленного сустава
Д.все вышеперечисленное
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 15
Тема: Врожденная деформация позвоночника, костей и суставов.
Сколиоз.
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
В последнее время количество врожденной патологии опорно-двигательного аппарата
у детей значительно растет. Это касается в первую очередь врожденной мышечной кривошеи,
деформации грудной клетки и патологии позвоночника (сколиози).
Результаты лечения этой патологии зависят от своевременной диагностики, выбора
правильной тактики и метода лечения. Поэтому решение этих вопросов является достаточно
актуальной проблемой.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия
человека
Строение скелета.
Анатомию мышц, сосудов,
нервов.
Диагностировать врожденную
патологию ОДА.
Рентгенология
Дополнительные методы
обследования
(рентгенологически, МРТ,
УЗИ).
Определять рентгенологически
признаки врожденного вивиха бедра,
сколиоза, дисплазий тазобедренных
суставов.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
34. Классификация врожденной деформации шеи, грудной клетки и позвоночника.
35. Определение основных клинических симптомов больных с этой патологией.
36. Рентгенологические признаки сколиоза, болезнь Гризеля.
37. Диагностика.
38. Принципы консервативного и оперативного лечения.
39. Профилактика.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Олекса А.П. Травматология и ортопедия – К., Высшая школа, 1993. – с. 9-67, 178-182.
Скляренко Е.Т. Травматология и ортпедия - К., Здоровье. 2005.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гипократ. 2001.
Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Высшая школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.
Методическая разработка кафедры. Винница. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
Дополнительная литература:
1.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
254
2.
Волков М.В., Дезова В.Д. «Детская ортопедия»., М., Медицина, 1972.г. с. 25-69, 112-143.
Дополнительная литература:
1.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
2.
Волков М.В., Дезова В.Д. «Детская ортопедия»., М., Медицина, 1972.г. с. 25-69, 112-143.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задание № 1
Какие ножки имеет грудино-ключично-сосцевидная мышца при прикреплении к
ключице?
а) грудинную
б) ключичную
в) реберную
г) грудинную и ключичную
Задание № 2
В каком возрасте можно обнаружить впервые врожденную кривошию?
а) сразу после рождения
б) на 7-10 день после рождения
в) на 2-3 неделю после рождения
г) через 2 месяца после рождения
Задание № 3
Что такое болезнь Клиппеля-Фейля?
а) деформация шейного и верхне-грудного отдела позвоночника
б) деформация лопатки
в) деформация грудины
г) деформация ребер
Задание №4
Что такое болезнь Гризеля?
а) ротационное смещение атланта
б) деформация шейного отдела позвоночника
в) синостоз шейных позвонков
г) усиление шейного лордоза
Задание № 5
Врождено высокое стояние лопатки – это:
а) одна лопатка находится выше второй
б) одна лопатка находится выше второй и випячивается
в) одна лопатка находится выше второй с одновременным поворотом вокруг сагитальной оси
г) одна лопатка находится выше второй и вдавленная
Задание № 6
Крыловидная лопатка это:
а) лопатка находится выше, чем обычная
б выпячивание медиального края лопатки
в) выпячивание латерального края лопатки
г) одна лопатка находится на большем расстоянии от оси позвоночника чем другая.
Задание № 7
Какой вид имеет грудная клетка при килевидной деформации?
а) увеличенная во фронтальной плоскости
б) грудная клетка удлинена
в) увеличенная в сагитальной плоскости с выступлением мечеподобного отростка и грудины
г) двустороннее випячивание грудной клетки вокруг позвоночника
Задание № 8
255
Какой вид имеет грудная клетка при воронкообразной деформации?
а) воронкообразное углубление п/частини грудной клетки
б) воронкообразное углубление в месте прикрепления ключицы к грудине
в) воронкообразное углубление правой или левой части грудной клетки
г) воронкообразное углубление передней части грудной клетки и верхней части брюшной
стенки.
Задание № 9
Сколиоз – это:
а) боковое искривление позвоночника
б) боковое искривление позвоночника и его торсия
в) увеличение количества позвонков
г) увеличение грудного кифоза
Задание № 10
Сколько степени выделяют при лійкоподібній деформации грудной клетки?
а) 2
б) 3
в) 4
г) 5
Задание № 11
Какие физиологичные изгибы существуют в позвоночнике?
а) кифоз
б) лордоз
в) кифоз и лордоз
г) нет таких изгибов
Задание № 12
Сколько изъянов осанки различают (по Штофелю)?
а) 2
б) 3
в) 5
г) 4
Задание № 13
Существуют следующие изъяны осанки за исключением:
а) нормальная осанка
б) круглая спина
в) плоская спина
г) удлиненная
Задание № 14
Какое количество степени сколиоза различают?
а) 2
б) 3
в) 4
г) 5
Задание № 15
Существуют следующие виды физиологичных искривлений позвоночника за
исключением:
а) шейный лордоз
б) грудной лордоз
в) грудной кифоз
г) поясничный лордоз
Задание № 16
Среди сколиозов наибольшее количество:
а) идиопатических
б) неврогенных
в) миопатических
256
г) врожденные сколиози
Задание № 17
Плоская спина – это:
а) зглаженость грудного кифоза
б) зглаженость поясничного лордоза
в) зглаженость всех физиологичных изгибов позвоночника
г) зглаженость шейного лордоза
Задание № 18
При каком нарушении осанки ось тела проходит через весь позвоночник?
а) плоская спина
б) плоско-вогнутая спина
в) плоская и плосковогнутая спина
г) нормальная осанка
Задание № 19
Какой тип нарушения осанки может привести к сколиозу?
а) нормальная осанка
б) круглая спина
в) плоская спина
г) плоско-вогнутая спина
Задание № 20
Сколиоз – это:
а) искривление позвоночника в сагитальной плоскости
б) искривление позвоночника во фронтальной плоскости
в) искривление позвоночника во фронтальной плоскости с торсией позвонков
г) искривление позвоночника во фронтальной и сагитальной плоскости
V. СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБЫ.
К врожденной деформации относят:
- врожденную мышечную кривошию;
- болезнь Клипеля-Фейля;
- болезнь Гризеля;
Врождена кривошия характеризуется наклоном головы и ее поворотом.
Болезнь Клиппеля-Фейля – это деформация шейного и верхне-грудного отдела
позвоночника, которая характеризуется синостозом шейного отдела позвоночника и
несрастанием дужки позвонков.
Болезнь Гризеля характеризуется ротационным смещением атланта за счет
воспалительного процесса в зеве или носоглотке. Среди врожденной деформации лопатки
различает: крыловидную лопатку и болезнь Шпренгеля.
Болезнь Шпренгеля характеризуется тем, что одна из лопаток стоит на 4-5 мм выше
второй с одновременным поворотом вокруг сагитальной оси.
Крыловидная лопатка сопровождается отступанием медиального края лопатки от
грудной клетки.
Среди деформации грудной клетки различают воронкообразную и килевидную
деформацію. Воронкообразная деформация сопровождается углублением грудной клетки на
уровне грудины и мечевидного отростка, а килевидная деформация, напротив выступлением вперед грудины и мечевидного отростка.
Сколиозом называют – боковое искривление позвоночника, с одновременной его
торсией. Согласно классификации (Кобба, в 1958 г.) различают 5 группы сколіозів.
1 – сколиозы миопатического происхождения;
2 – неврогенного происхождения (полиомиелит, спастический паралич);
3 – сколиозы, которые возникают при аномалии развития ребер и позвонков;
4 – сколиозы, которые возникают при заболеваниях грудной клетки;
5 – идеопатические сколиози.
ПО ДЕФОРМАЦИЮ РАЗЛИЧАЮТ 4 СТЕПЕНИ СКОЛИОЗА:
257
1. Незначительное отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости и торсия
позвонков; она определяется рентгенологически по отклонению остистых
отростков от средней линии. Угол дуги искривления до 10 градусов.
2. Заметное отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости, значительная
торсия. Угол первичной дуги искривления до 20-30 градусов. Рентгенологически:
деформавція тел позвонков на верхушке искривления. Клинически реберный горб,
мышечный валик.
3. Более выраженная деформация, реберный горб, деформация грудной клетки, угол
дуги искривления до 40-60 градусов.
4. Степень деформации таза, отклонения туловища, задний и передний реберный
горб, угол дуги искривления 60-90 градусов.
Наиболее большая группа – идиопатические сколіози.
Клиника:
И СТЕПЕНЬ – асимметрия надплечий, лопатки, треугольников талии, искривления
позвоночника, во фронтальной плоскости, наличие мышечного валика в поясничном участке
за счет торсии.
ИИ-ИИИ СТЕПЕНЬ – появление реберного горба, появление противоискривления, в
поясничном отделе, отклонение туловища от вертикальной оси. Задержка роста позвоночника
в длину.
ІІІ СТЕПЕНЬ – рост туловища прекращен, туловище уменьшается в сторону дуги
искривления, резкая деформация грудной клетки приводит к смещению внутренних органов.
Иногда в результате сдавливания спинного мозга обнаруживают парезы, параличи.
Консервативное лечение эффективно на II стадиb (лечебная гимнастика, плавание,
ЛФК, массаж, корсеты).
ОСАНКА индивидуальное телосложение и положения позвоночника человека.
ВИДЫ ОСАНКИ:
Круглая спина – увеличение грудного кифоза.
Опукловигнута спина – увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза;
Плоская спина – практически отсутствующие все физиологbxtcrbt изгибыя;
Сколиотическая осанка – отклонение позвоночника в фронтальній плоскости,
которые исчезают при наклоне вперед, или лежа.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.
Методы диагностики и лечения больных с врожденной патологией в участке шеи
основываются на клиническом обследовании больных. При врожденной мышечной
кривошие, уже после роддома можно увидеть и пропальпировать сливоподобное утолщения
по ходу m. Sternocleidomastoideus. Дальше замечают напряжение кивательного мускула, его
укорочение. Голова ребенка наклоняется в сторону пораженной мышцы, лицо повернуто в
противоположную сторону. В 3-5 лет появляется асимметрия лица и черепа.
Лечения начинают с 2-х недельного возраста (корректирующая гимнастика, ЛФК,
массаж, физотерапия). После корректирующей гимнастики, для удерживания председателя в
положении гиперкоррекции назначают ватно-марлевый воротничок Шанца.
Оперативное лечение назначают при неэффективности консервативного лечения с 3-4
лет. Суть операции – пересечение обеих ножек кивательной мышцы. После операции в
течение 3 месяцев назначают ватно-марлевый воротничок Шанца в положении
гиперкоррекции.
При болезни Клиппеля-Фейля у больных наблюдается короткая шея, иногда кажутся,
что она отсутствует. Волосяной покров переходит на лопатку. Голова наклонена кпереди
(подбородок касается груди), асимметрия лица, ограничения движений в шейном отделе
позвоночника, сколиоз. Заболевание может сопровождаться нервными нарушениями (парезы,
параличи, расстройства чувствительности). Лечение очень сложное и малоэффективное
(лечебная гимнастика, массаж).
При подозрении на болезнь Гризеля нужно внимательно собирать анамнез. Перед
появлением деформации в участке шеи такие больные отмечают воспалительные явления в
носоглотке. Клиническая картина похожа на мышечную кривошею. Для уточнения диагноза
258
делают Rо – графию через открытый рот. На Rо – грамме отмечают подвывих Атланта.
Лечение – санация носоглотки и выnz;жка петлей Глиссона.
При болезни Шпренгеля – высокое стояние лопатки. Размеры лопатки, которая стоит
выше, меньше здоровой в длину на 1-2 см., но 1 см больше в ширину. Верхний угол лопатки
выпячивается и ошибочно может восприниматься как экзостоз. Надплечие на больной
стороне выше. Иногда аномалия развития совмещается синостозом лопатки с позвонками,
сколиозом, кривошеей. Движения в плечевом суставе ограничены, елевация плеча только до
< 90 градусов. При этой патологии является достаточно эффективной операция Терновского –
остеотомия клювообразного отростка, на высвобождение верхнего и медиального края
лопатки от мышц с последующим низведением ее.
При обследовании больного с килевидной деформацией грудной клетки следует п
омнить о степени заболевания. Их есть 3 :
I . Глeбина воронка до 2 см.
ІІ. Глубина воронки до 4 см.
ІІІ. Глубина воронки больше 4см.
Для ІІ и ІІІ степени характерное смещение сердца. Показами к операции ІІ и ІІІ ст.
lеформации, а также прогрессирующая первая степень с функциональными нарушениями.
При выявлении килевидной деформации грудной клетки следует помнить, что прогноз для
жизни как правило благоприятный, так как нет расстройств сердечно-сосудистой системы.
Однако, когда есть функциональные изменения сердечно-сосудистой системы применяют
торакопластику.
При обследовании больного с патологией позвоночника нужно знать опознавательную
точку. Остистый отросток 7-го шейного позвонка выступает. 3-й грудной позвонок
расположен на уровне нижнего края лопатки. 7-й грудной позвонок находится на уровне
нижнего угла лопатки. Черта проведенную через верхние края гребней подвздошных костей
проходит через остистый отросток 4 -го поясничного позвонка.
При исследовании больных с идиопатическим сколиозом нужно помнить о прогнозе
заболевания. Чем выше расположена первичная дуга искривления, тем худший прогноз.
Сколиоз грудного отдела позвоночника является самим частым тяжелым по течению и
последствиям, так как может усложняться нарушением функции дыхания и сердечнососудистой системы. У детей наибольшее количество идеопатических сколиозов наблюдается
именно в грудном отделе. В первичную дугу искривления с верхушкой расположенной на
уровне 8-9 грудных позвонков входит до 7-10 позвонков. Деформация как правило
правосторонняя.
Нужно различать компенсированный и декомпенсований сколиоз. При
компенсированном сколиозе нить с грузом от затылочного бугра проходить через
межъягодичную борозду. При декомпенсованому сколиозе нить проходить сбоку от
межъягодичной борозды. В данном случае в искривлении принимает все тело позвоночника,
плечевой пояс и таз.
При обследовании новорожденных можно обнаружить сколиоз. Для этого нужно
положить ребенка на живот, одна ладонь под грудь. Для детей с такой патологией
характерная асимметрия черепа (plagiocephalia) асимертрия таза (хорошо определяется при
коленно-локтевой позе ребенка), изменение ромба Михаелиса.
Обязательно при обследовании больных сколиозом нужно обнаружить наличие
реберного горба и поясничного валіка. Сколиоз в грудном отделе приводит к
деформированию реберного горба. Задний реберный горб расположен на выпуклой стороне,
передней, – на вогнутой. Поясничный валик возникает в результате ротационного смещения
позвоночника. Поясничные отростки на выпуклой стороне поднимают длинные мышцы
спины, образовывая випячивание – валик. Для измерения угла искривления позвоночника
используют метод Кобба и Фергюсона. При методе Кобба: на прямой рентгенограмме
наносят 2 линии параллельно плоскости нейтральных позвонков и межпозвоночной щели.
Там, где пересикаютсяся эти линии измеряют угол сколиоза. Метод Фергюсона основан на
измерении величины дуги искривления позвоночника по углу образованному отрезками
прямой линии между геометрическими центрами нейтральных позвонков и позвонка,
который находится на верхушке искривления.
259
Лечение сколиооів должно носить профилактический характер. Оно рассчитано на
лечение нарушений осанки в условиях спец. школ и санаториев. Вообще рассчитывать на
значительное уменьшение деформации возможно при сколіозах I-II степени. При такой
форме назначают гимнастику, ЛФК, массаж, занятие плаванием. В более сложных случаях
назначают фиксацию позвоночника корсетом ЦИТО, и оперативное лечение.
При прогрессе процеса ІІ степень сколіоза, при сколіозах 3-4 степени рекомендуют
оперативное лечение. Выполняют спонділодез по Чаклину. Л. И. Шумрпко при сколиозе 2-3
степени рекомендуєпроводити тенолігаментокапсулотомію, со следующим задним
спондилодезом. Некоторые авторы считают эффективнее операцию на дисках и телах
позвонков. Операция стабилизации межпозвонковых дисков показана при сколиозах 3-4
степени у больных с непрекращенным ростом. Следует заметить, что все перечисленные
методы лечения полностью не исправляют деформацию позвоночника. Поэтому, главным
фактором в решении проблемы сколиоза есть профилактика (проведение профессиональных
оcмотров детей в детских садиках и школе), ранняя диагностика и комплексное оперативное
лечение, в специализированных садиках, школах- интернатах и санаториях.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ, ЗАДАНИЯ, ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание №1
Основным симптомом врожденной мышечной кривоеиї является:
а) наклон головы в сторону пораженного ГКС мяза
б) высокое стояние лопатки
в) наклон головы в сторону пораженной мышцы и вперед
г) наклон головы в сторону пораженной мышцы и поворот шеи в противоположную
сторону
д) асимметрия лопатки
Задание №2
Когда появляется асимметрия лица при врожденной мышечной кривошее?
а) сразу после рождения
б) в возрасте 3-6 лет
в) в возрасте 7-10 лет
г) в возрасте 1-2 лет
д) асимметрия лица не появляется
Задание №3
С какого возраста начинается консервативное лечение врожденной мышечной кривошеи?
а) через 2 недели после рождения
б) через месяц после рождения
в) через 2 месяца после рождения
г) через 3 месяца после рождения
д) при появлении асимметрии лица
Задание №4
В чем суть операции по Микуличу при врожденной мышечной кривошее?
а) удлинение ГКС мышцы
б) пересечение листков поверхностной фасции шеи
в) пересеченияе обеих частей пораженной ГКС мышцы
г) пластика сухожильной части мышцы
д) резекция пораженной ГКС мышцы
Задание №5
С какого возраста показано оперативное лечение вродженной мышечной кривошиеи?
а) после 6 месяцев
б) после года
в) после 2 лет
г) после 3 лет
д) после 4 лет
Задание №6
260
Какие из клинических признаков не есть характерными для болезни Клиппеля-Фейля?
а) короткая шея
б) асимметрия лица
в) уменьшение движений в шейном отделе позвоночника
г) удлиненная шея
д) подбородок касается груди
Задание №7
В чем заключается лечение болезни Гризеля?
а) пересечение ГКС мышцы
б) вытяжка петлей Глиссона
в) воротничок Шанца
г) ликвидация воспалительного процеса носоглотки, вытяжка петлей Глиссона
д) антибиотикотерапия
Задание № 8
Какие из перечисленных методов являются эффективными для лечения болезни Шпренгеля?
а) ЛФК, массаж
б) корректирующая гимнастика
в) воротничок Шанца
г) оперативный метод
д) санаторно-курортное лечение
Задание №9
В каких случаях показано оперативное лечение килевидной деформации грудной клетки?
а) после года
б) после 3 лет
в) после 5 лет
г) при усилении деформации и декомпенсации ССС
д) для устранения косметического дефекта
Задание №10
С какого возраста показана оперативное ворорнкообразной деформации грудной клетки?
а) с 1 года
б) с 2 лет
в) с 3 лет
г) с 8 лет
д) с 14 лет
Задание №11
Какая степень деформации является показом для оперативного лечения при
воронкообразной деформации грудной клетки?
а) 1 степени (костметический дефект)
б) 2-3 степень
в) 3 степень
г) 1-3 степень
д) при 1-3 степени, при прогрессе деформации и функциональных расстройствах
Задание №12
Для того, чтобы провести дифдиагностику между сколиозом и сколиотической
осанкой нужно:
а) проверить подвижность позвоночника
б) посмотреть на асиметрию лопаток
в) попросить больного наклониться вперед, или лечь на живот
г) проверить боль при осевой нагрузке
д) определить наличие или отсутствие реберного горба
Задание №13
Больная 13 лет страдает S – подобным сколиозом 1 степени. Какой метод лечения
следуют назначить?
261
а) ЛФК, массаж
б) корректирующая гимнастика
в) електромиостимуляция
г) санаторно-курортное лечение
д) корректирующий корсет
Задание №14
При осмотре ребенка 14 лет отмечено отступание внутреннего края правой лопатки от
грудной клетки. Для какого заболевания характерен этот клинический признак?
а) болезнь Шпренгеля
б) сколиоз
в) синостоз ребер
г) крыловидная лопатка
д) дополнительные ребра
Задание №15
При осмотре ребенка 6 месяцев ортопед заметил наклон головы вправо, и поворот лица в
противоположную сторону. Правая ГКС мышца уплотнена и сокращена. Поставьте диагноз?
а) спастический паралич
б) вялий паралич
в) болезнь Шпренгеля
г) мышечная кривошея
д) дисплазия шейного отдела позвоночника
Задание №16
К ортопеду обратилась мать 8 летнего ребенка с жалобой на асимметрию лопатки,
нарушения осанки. Обективно: асимметрия плечевого пояса во фронтальной плоскости в
грудном отделе, ось позвоночника отклонена вправо. Правая лопатка расположена выше
левой на 5 см. Ваш диагноз?
а) сколиотическая болезнь
б) сколиоз 1 степени
в) крыловидная лопатка
г) болезнь Шпренгеля
д) болезнь Литтля
Задание №17
При обзоре ребенка 13 лет врач заметил асимметрию углов лопатки, надплечий
треугольников талии. Ось позвоночника отклонена вправо во фронтальной плоскости. При
наклоне туловища больного вперед отклонение позвоночника исчезает. Поставьте диагноз.
а) сколиотическая осанка
б) плоская спина
в) сколиоз 1 степени
г) плоско-вогнутая спина
д) болезнь Шоермана-Мау
Задание №18
Больная 14 лет лечится по поводу сколиотической болезни. На рентгенограмме угол
отклонения позвоночника составляет за 20 градусов по Коббу. Какое должно быть лечение?
а) оперативное
б) физиотерапевтическое
в) санаторно-курортное
г) лечебная гимнастика
д) фиксирование позвоночника корсетом по типа ЦИТО с курсом
физиофункционального лечения
Задание №19
Какая рентгенологически характеристика сколиоза 1 степени ?
а) первичная дуга искривлена до 10 градусов
б) первичная дуга искривлена до 15 градусов
в) первичная дуга искривлена до 20 градусов
262
г) первичная дуга искривлена до 10 градусов и отклонение остистых отростков от
средней линии (торсия позвонков)
д) первичная дуга искривления 5 градусов
Задание №20
Какие из перечисленных признаков не являются типичными для сколіоза 1 степени
а) ассиметрия надплечий
б) асимметрия лопатки
в) зглаженость треугольников талии
г) появление реберного горба
д) слабость мышц спины
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16
Тема: Врожденный вывих бедра, косолапость, синдактилия.
І. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Ортопеды-травматологи в последнее время отмечают увеличение количества больных
с дисплазией тазобедренных суставов, врожденными вывихами бедер, аномалией развития
кисти – синдактилией. От умения проводить диагностику этих заболеваний, адекватности и
своевременности назначенного лечения (а оно должно начинаться с роддома) в значительной
степени зависят результаты и отдаленные последствия лечения больных с этой патологией.
Поэтому вопросы повязані с диагностикой, лечением больных, с этой патологией являются
актуальными.
.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Анатомия
человека
Рентгенология
Знать
Строение скелета.
Анатомию мышц, сосудов,
нервов.
Дополнительные
методиобстеження
(рентгенологически, МРТ,
УЗИ).
Уметь
Диагностировать врожденную
патологию ОРА.
Определять рентгенологически
признаки врожденного вивиха бедра,
дисплазии тазобедренного сустава.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
40. Определить особенность клиники и диагностики врожденного вывиха бедра и
дисплазии тазобедренных суставов в новорожденных, детей 1 месяцев жизни и
после года
41. Знать рентгенологические признаки этой патологии для детей 3 месяцев, 7-8
месяцев и после года
42. Диагностирование косолапости
43. Методы консервативного лечения в зависимости от возраста ребенка
44. Методы оперативного лечения.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
263
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Олекса А.П. Травматология и ортопедия – К., Высшая школа, 1993. – с. 9-67, 178-182.
Скляренко Е.Т. Травматология и ортпедия - К., Здоровье. 2005.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гипократ. 2001.
Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Высшая школа, 1986.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М., Медицина, 1983.
Методическая разработка кафедры. Винница. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
1.
2.
Маркс В.О. Обследование ортопедического больного. – Минск, Медицина. 1979.
Волков М.В., Дезова В.Д. «Детская ортопедия»., М., Медицина, 1972.г. с. 25-69, 112-143.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задание № 1
Когда впервые должны осматриваться дети ортопедом-травматологом на предмет
врожденного вывиха бедра:
а) в роддоме
б) в возрасте 1 месяца
в) в возрасте 2 месяцев
г) в 3 месяца
Задание № 2
Какой из этих симптомов не является абсолютным для диагностики дисплазии
тазобедренных суставов?
а) симптом Маркса
б) ограничение пассивного отведения бедер
в) укорочение нижней конечности
г) асимметрия кожной складки на бедрах
Задание № 3
Какой вид укорачиваний характерен для врожденного вывиха бедра?
а) абсолютное
б) суммарное
в) проекционное
г) относительное
Задание №4
Какой из этих симптомов не является характерным для врожденного вывиха бедра?
а) симптом Маркса
б) ограниченное разведение бедер
в) внешняя ротація н/конечности
г) усилен мышечный тонус нижней конечности
Задание № 5
Для какого возраста характерный симптом Маркса-Ортолани?
а) 1 месяца
б) 2 месяца
в) до 7 суток после рождения
г) 3 месяца
Задание № 6
Как правильно измерять укорочение нижней конечности при врожденном вывихе
бедра?
а) по общей длине конечности
б) по уровню медиальной лодыжки
в) по уровню коленных суставов
г) по уровню коленных суставов, согнутой и приведенной к животу нижней конечности
Задание № 7
264
Что соединяет линия Розера-Нелатона?
а) переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор
б) переднюю верхнюю ость и пупок
в) участок большого вертела и переднюю верхнюю ость
г) переднюю верхнюю ость справа и слева
Задание № 8
Какое анатомическое образование находится на линии Розера-Нелатона?
а) передняя верхняя ость
б) большой вертел
в) седалищный бугор
г) головка бедренной кости
Задание №9
Какие анатомические образования соединяет линия Шемакера?
а) седалищный бугор и большой вертел
б) большой вертел и пупок
в) большой вертел и переднюю верхнюю ость
г) переднюю верхнюю ость и вертел
Задание № 10
Как в норме проходить линия Шемакера?
а) выше пупка
б) на уровне пупка
в) ниже пупка
г) на уровне симфиза
Задание № 11
Дифференциальную диагностику врожденного вивху бедра у новорожденных не
нужно проводить с:
а) ДЦП
б) недоразвитиепроксимального отдела бедра
в) физиологичный мышечный гипертонус
г) спастический мышечный гипертонус
Задание № 12
С какого возраста нужно начинать консервативное лечение врожденного вывиха
бедра?
а) из роддома
б) с первой недели жизни
в) с первого месяца
г) с двух месяцев
Задание № 13
С какого возраста нужно проводить рентгенографию тазобедренных суставов при
подозрении на вывих или дисплазию тазобедренных суставов?
а) после 2 недели
б) в первый месяц
в) в два месяца
г) в три месяца
Задание №14
Из чего начинают консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов?
а) лечебная гимнастика
б) стремена Павлика
в) шина Виленского
г) физиотерапия
Задание № 15
Врожденный вывих бедра чаще бывает у:
а) у мальчиков
265
б) девочек
в) не суть важно
г) у новорожденных после родовой травмы
Задание № 16
Косолапость чаще бывает у:
а) девочек
б) пол не суть важно
в) мальчиков
г) в новорожденных после родовой травмы
Задание № 17
Еквинус – это:
а) підошвеное сгибание стопы в голеностопном суставе
б) увеличение продольного свода
в) уменьшение продольного свода
г) тыльное сгибанние стопы в голеностопном суставе
Задание № 18
С чего начинают консервативное лечение косолапости?
а) лечебная гимнастика
б) редрессирующая гимнастика
в) физиотерапия
г) этапное гипсование
Задание №19
С какого возраста назначается оперативное лечение косолапости?
а) с 1 года
б) с 1,5 лет
в) с 3 лет
г) с 2 лет
Задание №20
Различают следующую форму синдактилии за исключением:
а) кожная
б) перепончатая
в) костная
г) тотальная
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов является самой частой
врожденной патологией опорно-двигательного аппарата. Когда мы говорим об этой
патологии то имеем в виду не только врожденный вывих бедра, а дисплазию тазобедренных
суставов на фоне которой развивается вывих бедра.
У девочек эта патология встречается чаще в 5 раз чем у мальчиков. Односторонний
вывих бывает чаще, чем двусторонний. Диагностику этой патологии нужно начинать с
роддома, чем раньше начинается лечение, тем лучше будет результат и отдаленные
последствия. Клинические проявления этой патологии разные: у детей в первые годы жизни и
у детей старше года. Рентгенологически признаки можно трактовать по схеме ХильгейнРейнера (3 месячный возраст ребенка), и по схеме Рейнберга у детей более старшего возраста.
Лечение детей с этой патологией можно разделить на несколько этапов:
 У новорожденных и в первую неделю жизни (консервативное)
 Консервативное лечение у детей от 3 мес. до 1 года
 Консервативное лечение от 1 года до 3 лет
 Оперативное лечение от 3 до 5 лет
 Оперативное лечение от 5 до 8 лет
266
 Оперативное лечение подростков
При обследовании детей старше года с врожденным вывихом бедра нужно помнить такие
линии и треугольник:
- Линия Розера-Неллатона соединяет седалищный бугор и верхнюю ость
подвздошной кости. В норме большой вертлюг расположен на этой линии при
врожденном вывихе бедра выше этой линии.
- Линия Шемакера соединяет верхушку большого вертела и переднюю верхнюю
ость подвздошной кости. В норме линия проходить выше пупка. При врожденном
вывихе бедра – ниже.
- Треугольник Бриана образованный тремя точками: большой вертел, передняя
верхняя ость подвздошной кости и нижней образованной перпендикуляром
опущенным в передне-верхней ости на линию, которая продолжает ось бедра к
верху. В норме этот треугольник равнобедренный. При врожденном вывихе бедра
- равнобедренность нарушается.
Рентгенологически обследование детей с врожденным вывихом бедра, или дисплазией
тазобедренныхх суставов имеет определенную особенность. Первое рентгенологическое
обследование проводят в 3 мес. Для интерпритации рентгенограммы используют схему
Хильген-Рейнера. Проводят горизонтальную линию через оба V – подобных хряща. От
наиболее отдаленной точки диафиза бедра проводят перпендикуляр к пересечению с
горизонтальной линией (h). В норме h = 1- 1,5 см, сравнивают h слева и справа. Расстояние от
дна вертлюжной впадини к перпендикуляру h в N = также 1 -1,5 см (d) уравнивают d справа
и слева. Если h уменьшается, а d – увеличивается – патология. От дна вертлюжной западини
к наиболее выступающему отделу крыши проводят линию. В норме угол между этой линией
и горизонтальной линией = 27-30 градусов. Если угол больше – патология.
У детей старшего возраста (когда появляется) окостенения головки бедра используют
схему Рейнберга. Проводят горизонтальную линию через верхушку U подобных хрящей и 2
вертикальные от выступания вертлюжной впадины. Образуются 4 квадрата. В норме ядро
окостенения находится в нижнем внутреннем квадрате. Обращают внимание на линию
Шентона. В норме нижний контур шейки бедра плавно переходит в верхний полукруг
запирательного отверстия. Верхний контур шейки бедра – плавно переходит в крыло
подвздошной кости ( линия Кальве). Разрыв этой линии свидетельствует о патологии в
тазобедренных суставах.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ И ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ
ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1
В каком возрасте в норме появляються ядра окостенения головки бедра?
а) в 1 месяц
б) в возрасте 2 месяцев
в) в возрасте 3 месяцев
г) в 4-6 месяцев
д) в 8 месяцев
Задание № 2
Рентгенологически классическая триада Путти это есть следующие признаки за
исключением:
а) повышенная скошенная крыши вертлюжной впадины
б) смещение проксимального конца бедра кверху и кнаружи
в) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения
г) раннее появление ядра окостенения
д) гиперплазия ядра окостенения
Задание № 3
О чем свидетельствует позитивный симптом «щелчка»?
267
а) вправление вывиха бедра при разведении ножки
б) вывих бедра при приведении ножки к средней линии
в) вывих бедра при разведении бедер
г) вправление вывиха бедра при приведении бедер
д) вправление вывиха бедра при разведении и вывиха при приведении бедер
Задание №4
Для врожденного вывиха бедра у детей старше в 1 году характерные следующие
признаки, кроме:
а) хромота при ходьбе
б) относительное укорочение
в) абсолютное укорочение
г) верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона
д) линия Шемакера проходит выше пупка
Задание № 5
При положении ребенка на спине с вытянутой ногой врач давит на п’ятку.
Определяется подвижность ноги и ее смещения кверху. Так определяют: симптом
Тренделенбурга
а) симптом Тренделенбурга
б) симптом Дюпюитрена
в) сиптом Шассиньяка
г) симптом «прилипнувшей пятки»
д) симптом Гиргелава
Задание № 6
Симптом Тренделенбурга – это:
а) при опоре на вывихнутую ногу ягодица второй стороны поднимается
б) при опоре на здоровую ногу ягодица второй стороны поднимается
в) при опоре на вывихнутую ногу ягодица на второй стороне опускается
г) при опоре на здоровую ногу ягодица второй стороны опускается
д) при опоре на вывихнутую ногу ягодица на второй стороне находится на месте
Задание № 7
При рентгенологически обследовании больных с врожденным вывихом бедра нужно
определить, как проходить линия Шентона? В норме линия Шентона проходить:
а) верхний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность затульного отверстия.
б) верхний контур шейки бедра переходит в нижнюю полуокружность запирательного
отверстия.
в) нижний контур шейки бедра переходит в нижнюю полуокружность запирательного
отверстия.
г) нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность запирательного
отверстия.
д) верхний контур шейки бедра переходит в крыло подвздошной кости.
Задание № 8
Какие из перечисленных методов не применяют для консерватиного лечения
косолапости?
а) редрессирующая гимнастика
б) ортопедическая обувь
в) бинтование по Финку-Еттингену
г) этапные гипсовые повязки
д) индивидуальная шина
Задание №9
К ортопеду обратилась мать 3 месячного ребенка. Со слов матери у ребенка
неодинаковое количество складок на правом и левом бедре. Обективно: ограничение
отведения левой ноги согнутой в коленном и тазобедреннм суставе до 90 градусов,
асимметрии складок обоих бедер, внешняя ротация левой ноги. Какая патология
характеризуется этими симптомами?
268
а) ДЦП
б) контрактура тазобедренного сустава
в) врожденный вывих бедра
г) дисплазия тазобедренного сустава
д) подвывих бедра
Задание № 10
При обзоре новорожденной девочки в роддоме установлено:
правая ножка укороченная на 2 см., ротирована кнаружи, асимметрия складок бедер,
позитивный симптом Моркса-Ортолани. Ваш диагноз?
а) дисплазия тазобедренного сустава
б) подвывих бедра
в) вывих бедра
г) врожденное укорочение конечности
д) ДЦП
Задание № 11
Во время осмотра 4 месячного ребенка ортопед заметил внешнюю ротацию нижней
конечности слева. Асимметрию бедренной складки бедер. Ограничение отведения левого
бедра. Рентгенологически: скашивание крыши впадини 45 градусов, смещение левого бедра
кверху на 1 см. Ядро головки левого бедра меньше чем, справа децентрована во, впадине, но
на оставляет ее пределов. Ваш диагноз?
а) контрактура тазобедренного сустава
б) вывих бедра
в) подвывих бедра
г) дисплазия тазобедренного сустава
д) повреждение бедра во время родов
Задание № 12
При рентгенологически обследовании ребенка 6 месяцев обнаружено: отсутствие ядра
окостенения, нарушения линии Шентона, скошенная крыша вертлужной впадини до 40
градусов, латеропозиция бедра и смещение его, кверху. Ваш диагноз?
а) дисплазия тазобедренного сустава
б) врожденный вывих бедра
в) подвывих бедра
г) асептический некроз головки бедра
д) повреждение бедра во время родов
Задание № 13
У новорожденного ребенка через 10 дней после родов диагностировали врожденную
косолапость. При ручной редресации все компоненты косолапости устраняются. Какое
лечение нужно избрать?
а) физиотерапевтическое
б) редресация с бинтованим по Финку-Еттингену
в) массаж, ЛФК
г) оперативное
д) этапные гипсовые повязки
Задание №14
Ортопедом проконсультирован новорожденный мальчик. Из анамнеза известно, что
роды были осложненными: стопа была обвита пуповиной. Обективно: стопа в положении
подошвенного сгибания, внешний край стопы опущенный, передний отдел стопы приведен
кнутры. Ваш диагноз?
а) врожденная косолапость
б) артрогрипоз
в) спастический паралич
г) вялый паралич
д) повреждение стопы во время родов
Задание № 15
269
К ортопеду обратились родители 3-летнего мальчика по поводу врожденной
косолапости обеих стопы. Лечился амбулаторно - редресация стопы с бинтованием по ФинкуЕттингену. Этапные гипсовые повязки, корректирующая шина. Обективно: обе стопы
деформирована (эквинус, аддукция, супинация). Ручная коррекция приводит к частичному
устранению деформации. Какая тактика последующего лечения?
а) операция на костях
б) операция на мяких ткани
в) физиотерапевтическое лечение
г) санаторно-курортное
д) повторное наложение этапных гипсовых сапожков
Задание № 16
К врачу обратился больной 17 лет с жалобой на боль в правом тазобедренном суставе,
которая возникает после физической нагрузки. На рентгенограмме лівого тазобедренного
сустава изменений нет, в правом тазобедреннм суставе: ацетабулярний индекс 40 градусов,
шеечно-диафизарный угол 145 градусов. Ваш диагноз?
а) дисплазия тазобедренного сустава
б) врожденный вывих бедра
в) врожденный подвывих бедра
г) артроз тазобедренного сустава
д) болезнь Пертеса
Задание № 17
При рентгенологическом обследовании 3-х летнего ребенка с врожденным вывихом
бедра обнаружены рентгенологические признаки вывиха бедра за исключением:
а) разрыв линии Шентона
б) разрыв линии Кальве
в) склероз головки бедра
г) остеопороз головки бедра
д) головка бедра не центрируется в вертлюжной впадине
Задание № 18
При лечении врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года по методу Лоренца
возможны следующие осложнения за исключением:
а) асептический некроз головки бедра
б) паралич ягодичного нерва
в) паралич большеберцового нерва
г) повторный вывих
д) остеомиелит проксимального конца бедра
Задание №19
Во время осмотра 8-ми месячного ребенка установлен диагноз: «врожденный вывих
бедра». Для такого ребенка возможны следующие методы лечения за исключением:
а) оперативное лечение (открытое вправление вывиха)
б) открытое вправление с реконструктивной операцией
в) паллиативная операция
г) шина Гнивковского
д) этапное гипсование с фиксацией ножки в положении по Лоренцу 1
Задание №20
Для лечения ребенка с врожденным вывихом бедра предложенная шина Виленского. В
каком положении должен находиться ребенок?
а) Лоренц 1
б) Лоренц 2
в) Лоренц 3
г) Лоренц 4
д) Лоренц 5
270
МОДУЛЬ 3
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №17.
Тема: Статические деформации стоп.
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Стопа - сложный многосуставной opган, обеспечивающий статикодинамическую функцию
человека. Сложная архитектоника костей, связь, апоневроза, мышц обеспечивает прочность,
стойкость, выносливость, ресорность, амортизацию, эластичность походки. Свод стопы
обеспечивает сопротивляемость при статических и динамических движениях и оказывает
содействие уменьшению сотрясений, дает возможность легко и плавно приспособить стопу к
неравенствам rpyнта, облегчая процесс ходьбы. Итак, потеря сводов вследствие
формирования плоской или полой стопы приводит к значительным физиолоrическим
нарушениям процессов стояния, хождения, выполнения работы, которая может значительно
ограничивать трудоспособность и качество жизни.
II. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Анатомия
Рентгенология
Знать
Строение, связки,
сухожилия, мышцы голени
и стопы.
Рентгенологические
признаки плоскостопия,
полой стопы, hallux valgus,
пяточных шпор
Уметь
Определять состояние и
висоту сводов стопы.
Определять степень
плоскостопия, полой стопы,
hallux valgus на
рентгенограмме
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Этиология, классификация, механогенез и клинические проявления плоскостопия. Принципы
лечения, профилактика осложнений.
1.
Hallux valgus: классификация, клиника, диагностика, лечение.
2.
Плосковальгусна деформация стоп, принципы лечения.
3.
Молоткоподибни пальцы: клиника, диагностика, лечение.
4.
Полая стопа: клиника, диагностика, лечение.
5.
Общие принципы лечения статических деформаций стоп.
IV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия – С- П., Гипократ. 2001.
2. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия – М.,Медицина, 1990.
3. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К., Вища школа, 1986.
4. Методични розробки кафедри. Винниця. Тезис. 2000.
Дополнительная литература:
1. Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, В.И.Осташко, К.Г.Редько. ОРТОПЕДИЯ. Краткое
руководство для практических врачей. - Санкт-Петербург, Гиппократ, 2001. - с. 136155
271
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
Задание № 1.
По этиологии различают следующие виды плоскостопия, кроме:
а) Врожденная
в) Паралитическая
д) Травматическая
б) Динамическая
г) Статическая
е) Рахитическая
Задание № 2.
Какое значение подометрического индекса Фридлянда для свода стопы в норме?
а) 12-17
б) 29-31
в) 32-35
г) 29-27
Задание № 3.
Какое оперативное вмешательство показано при тяжелых формах плоскостопия с костными изменениями?
а) Клиновидная резекция таранноб) Пересадка сухожилия длинного
пяточного сустава
малоберцового мышцы на внутренний
край стопы
в) Трьохсуставной артродез
г) Подовження пяточного сухожилия
Задание № 4.
Назовите виды сводов стопы.
а) Продольный
б) Саггитальный
в) Диагональный
г) Поперечный
е)
д) Все вышеперечисленное
Задание № 5.
Назовите оптимальный метод лечения при начальных формах плоскостопия.
а) Массаж
б) Бальнеотерапия
в) Этапные гипсовые повязки
г) Супинаторы
Задание № 6.
Какие ортопедические средства используются для профилактики и лечения плоскостопия?
а) Пронаторы
б) Полужесткие корсеты
в) Супинаторы
г) Ботинки с двойным следом
Задание № 7.
Результатом плоскостопия являются следующие деформации, кроме:
а) Hallux valgus
б) Плоско-вальгусные стопы
в) Еквино-варусные стопы
г) Молоткообразные пальцы
Задание № 8.
Какие клинические симптомы характерны для плоскостопия?
а) Стопа разширена и удлинена
б) Пронация стопы
в) Эквинусная установка стопы
г) Супинация стопы
Задание № 9.
Какая из нижеперечисленных костей стопы поддается максимальной нагрузке при ходьбе в норме?
а) ІІІ плюсневая
б) V плюсневая
в) І плюсневая
г) Все перечисленные
Задание № 10.
Какой инструментальный метод исследования является наиболее информативным для определения степени
плоскостопия?
а) Компьютерная томография
б) Магнитно-резонансная томография
в) Рентгенография в 2-х проекциях в
г) Рентгенография в боковой проекции в
положении лежа
положении стоя
Задание № 11.
Какая из указанных деформаций стоп наблюдается при плоскостопии?
а) Стопа Фридрейха
б) Вальгусная стопа
в) Эквино-варусная стопа
г) Pes excavatus
272
Задание № 12.
Какой вид оперативного вмешательства используется при плоскостопии без костных изменений, поддающемс
коррекции?
а) Клиновидная резе ция таранноб) Пер садка сухожилия длинной
пяточного сустава
малоберцовой мышцы на внутренний
край стопы
в) Удлинение сухожилия большеберцовой
г) Удлинение пяточного сухожилия
мышцы
Задание № 13.
Что такое полая стопа?
а) Стопа с уплощенным поперечным и
б) Стопа с уплощенным оперечн м
продольным св дом
сводом
в) Стопа с увеличенным продольным
г) Стопа в положении супинации
сводом
Задание № 14.
Какое оперативное вмешательство является оптимальным при полой стопе?
а) Артродез голеностопного
б) Пересадка сухожилия длинной малоберцовой
сустава.
мышцы на в утренний край стопы
в) Трехсуставной артродез
г) Удлинение сухожилия Ахилла
Задание №15.
Какая в норме величина угла свода, который измеряется по рентгенограмме стопы?
а) 112о-117о
б) 131о-140о
в) 125о-130о
г) 141о-150о
Задание №16.
Какая величина угла свода, который измеряется по рентгенограмме стопы, при І ст. плоскостопия?
а) 156о-175о
б) 131о-140о
в) 125о-130о
г) 141о-150о
Задание №17.
Какая величина угла свода, который измеряется по рентгенограмме стопы, при ІІ ст. плоскостопия?
а) 141о-155о
б) 131о-140о
в) 125о-130о
г) 141о-150о
Задание №18.
Какая величина угла свода, который измеряется по рентгенограмме стопы, при ІІІ ст. плоскостопия?
а) 156о-175о
б) 131о-140о
в) 125о-130о
г) 141о-150о
Задание №19.
Что такое hallux valgus?
а) Отклонение ІІ пальца стопы
б) Отклонение І пальца стопы нутрь
аружу
в) Отклонение І пальца стопы
г) Отклонение І пальца стопы в любую
наружу
сторону
д)
Задание №20.
Какая причина возникновения hallux valgus?
а) Полая стопа
б) Поперечное плоскостопие
в) Продольное плоскостопие
г) Еквино-вару ная стопа
Задание №21.
Какие осложнения плоскостопия?
а) Отклонение І пальца стопы
б) Молоткообразный ІІ палец стопы
наружу
в) Вальгусное отклонение стопы
г) Все вищеперечисленное
Задание №22.
Какая величина угла отклонения І пальца по отношению к І плюсневой кости при І ст. hallux valgus?
273
а) 25о-30о
в) 20о-30о
б) 10о-15о
г) 7о-8о
Задание №23.
Какая величина угла отклонения І пальца по отношению к І плюсневой кости при ІІ ст. hallux valgus?
а) 15о-20о
б) 10о-15о
в) 20о-30о
г) 17о-18о
274
Задание №24.
Какая величина угла отклонения І пальца по отношению к І плюсневой кости при ІІІ ст. hallux valgus?
а) 25о-30о
б) 10о-15о
о
о
в) 15 -10
г) 30о-35о
Задание №25.
Какие основные клинические проявления hallux valgus?
а) Проявления бурсита в области
б) Боль в головке І плюсневой кости
головки І плюсневой кости
в) Мозоль в области межфалангового
г) Все вышеперечисленное
су тава І пальца стопы
Задание № 26.
Какое оперативное вмешательство является оптимальным при hallux valgus ІІ-ІІІ ст?
а) Артродез І плюсне-фалангового
б) Корригирующая остеотомия І плюсневой кости с
сустава.
резекцией экзостоза головки І люсневой кости
в) Трехсуставной артродез
г) Ампутация І пальца стопы
Задание № 27.
Какие способы профилактики развития hallux valgus?
а) Бальнеотерапия.
в) Физиотерапия
б) Супинаторы с выкладкой под поперечный свод
г) Супинат ры с выкладкой под продольный свод
Задание №28.
Что есть причиной возникновения молоткообразного ІІ пальца стопы?
а) Полая стопа
в) Продольное плоскостопие
б) Отклонение І пальца стопы наружу
г) Эквино-варусная стопа
Задание № 29.
Какое оперативное вмешательство является оптимальным при молоткообразном ІІ пальце стопы?
а) Артродез ІІ плюсне-фалангового
сустава.
в) Резекция головки основной
фаланги ІІ пальца стопы
б) Корригирующая остеотомия ІІ плюсневой кости с
резекцией экзостоза головки І плюсневой кости
г) Ампутация ІІ паль а стопы
Задание № 30.
Какое оперативное вмешательство является оптимальным при плоско-вальгусной стопе?
а) Артродез голеностопного сустава.
б) Корригирующая остеотомия ІІ плюсневой кости с
резекцией экзостоза головки І плюсневой кости
в) Подтаранный артродез с виведением
г) Трёхсуставной артродез
пяточной кости в нормальн е положение
Задание № 31.
Что такое пяточная шпора?
а) Остеофит пяточного бугра.
б) Остеофиты боковых поверхностей пяточной
кости
в) Остеофит латеральной стороны пяточной
г) Остеофит подошвенной пове хности
кости
п’яточной кости
Задание №32.
Какие методы консервативного лечения пяточной шпоры?
а) Ортопедические вкладки в обувь
б) Рентгенотерапия
в) Противовоспалительные средства
г) Все вышеперечисленное
Задание №33.
Какие методы оперативного лечения п’яточной шпоры?
а) Подтаранный артродез
в) Удаление шпоры
б) Корригир ющая остеотомия пяточной кости
г) Все вышеперечисленное
Задание №34.
Какие кости формируют поперечный свод стопы?
а) Ладьевидная
в) Кубовидная
б) Клиновидные
г) Все вышеперечисленные
Задание №35.
275
Какие в норме точки опоры стопы?
а) Пяточный бугор, головки І и V
плюсневых костей
в) Пяточный бугор, основание І и V
плюсневых костей
б) Пяточный бугор, головки ІІ и ІV
плюсневых костей
г) Пяточный бугор, головки І и ІV
плюсневых костей
Задание №36.
На какие плюсневые кости в норме падает максимальная нагрузка?
а) І, ІІ, ІІІ
в) I, III, V
б) І,V
г) II-IV
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ.
Среди всех деформаций стоп в этой области статические
деформации составляют
чрезвычайно большой процент (61,3). Установлено, что данная патология наблюдалась в
равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя. Однако
лица, работа которых связана с длительным
стоянием, жаловались на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.
ПЛОСКОСТОПИЕ.
Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет 55,2 %,
продольное плоскостопие в сочетании с другими деформациями стоп — 29,3 %, отклонение
I пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями — 13,2%, молоткообразные пальцы
— 9,9 %.
В случае прогрессирования продольного плоскостопия увеличивается длина стоп в основном
вследствие опускания продольного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина
стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I
пальца кнаружи и молоткообразной
деформации среднего пальца. Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы
тела: чем больше масса и, следовательно, нарузка на стопы, тем более выражено продольное
плоскостопие. Данная патология имеется в основном у женщин. Продольное плоскостопие
встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет, поперечное — в 35—50 лет.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую,
паралитическую и статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко, так как у всех детей моложе
этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3 % всех
случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.
Травматическое плоскостопие — последствие перелома
лодыжек, пяточной кости,
предплюсневых костей.
Клиника. Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на
подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной
части, между ладьевидной и таранной костями; 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4)
между головками предплюсневых
костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедренном
суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой
фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли
усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха.
Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отечность.
Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена
в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость
обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно
разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.
Диагностика. Хотя при внешнем осмотре и определяют наличие плоскостопия, однако это
возможно при тяжелых, запущенных случаях, когда имеется также вальгусное положение
пятки.
Для более точного определения плоской стопы существует ряд методов. В частности,
применяя метод Фридлянда (подометрический), измеряют циркулем высоту стопы, т. е.
276
расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо
прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину
расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют
длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины
(в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину
стопы.Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс
нормального свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 указывает на
пониженный свод (плоскостопие) , ниже 25 — на значительное плоскостопие. Однако точнее
установить плоскостопие можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей
свода стопы. Для этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп (нанесение
на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более
усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся
плоскостью стопы участков подошвы. На боковой рентгенограмме рисуют треугольник,
основой которого есть расстояние (линия) от гoловки І плюсновой кости к пяточному бугру, а
за верхушку треугольника берут верхушку внутренней лодыжки. Далее опускают один катет
из верхушки внутренней лодыжки треугольника к верхушке пяточного бугра, а второй к
головке І плюсневой кости. Измеряют расстояние от проекции ладьевидной кости, которое
есть высшей точкой свода к основию треугольника. В норме высота свода достигает 50-60 мм
с углом 950.
При І степени плоскостопия высота свода составляет 27-25 мм с углом 1050, при ІІ - 25-17
мм с углом 1500, а при плоской стопе 12-0 мм с углом 1700-1750-1800.
Профилактика. Необходимо выработать правильную походку: избегать разведения носков
при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется
параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях
супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим
массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные
приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки,
подвижные игры. Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный
край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок —
просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала.
Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых ощущений предложено большое
количество вкладных
приспособлений и специальной обуви. При менее сложных
деформациях следует применять стельки (пробковые, пластмассовые
или металлические) При сложных деформациях необходимо изготовление обуви или
ортопедических стелек по гипсовым слепкам.
Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызывающих постоянные сильные боли,
показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда
редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно
придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной
малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец
длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы.
Операцию сочетают с тенотомией
пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5
нед.
При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на
костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава,
выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия
длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более
эффективны, так как пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую
нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую овязку на 4—5 нед.
ПОПЕРЕЧНО-РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА И ОТКЛОНЕНИЕ I ПАЛЬЦА
КНАРУЖИ (HALLUX VALGUS).
277
В происхождении поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции,
основную роль играет подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы
следует считать проявлением недостаточности связочного
аппарата. Поперечную распластанность у взрослых нужно рассматривать как необратимую
деформацию, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие
функцию связочного аппарата, подвергающегося статической
нагрузке.
В норме при ходьбе максимальное давление приходится на I плюсневую кость, минимальное
— на IV— V кости; при поперечном плоскостопии характерны резкое снижение давления на
головку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на
головки средних плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой
кости: 50 % массы тела человека. При поперечном плоскостопии нагрузка достигает 14 %.
Изолированное отклонение I пальца по отношению к I плюсневой кости составляет около
10°, V пальца — 5° Различают следующие
степени hallux valgus: I степень — отклонение I пальца на 15°, V — пальца — на 7—8°; II
степень — отклонение I пальца до 20°; III степень — отклонение I пальца кнаружи более чем
на 30°.
Клиника. Основным симптомом при отклонении I пальца кнаружи являются боли, особенно
при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости вследствие давления.
Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости, характеризующегося
покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости.
Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть
как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций.
В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения
натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры меньшают боли.
При ІІ - ІІІ степенях лечения оперативное. При нефиксированных уплощениях поперечного
свода выполняют операции на мягких тканях, при фиксированных
- на костях
(корригирующие остеотомии, резекция экзостозов) и мягких ткaнях.
МОЛОТКООБРАЗНЫЙ ПАЛЕЦ.
Как самостоятельное заболевание встречается не так часто, обычно в сочетании с другими
деформациями стопы. При постоянном нарастании деформации возможен подвывих пальцев
(основных фаланг) в плюснефаланговых суставах. Пальцы при этом в опоре не участвуют и в
процессе ходьбы сила тяжести прикладывается к головкам плюсневых костей. На коже под
головками этих костей образуются натоптыши. Основной причиной болей при
молоткообразном
пальце являются деформирующий артроз плюснефаланговых суставов и особенно мозоль на
тыльной стороне межфаланговых суставов, чаще всего II пальца.
Лечение. Консервативная терапия при молоткообразных пальцах показана только в том
случае, если операцию по каким- либо причинам делать нельзя (возраст, общее состояние
больного, диабет в декомпенсированной форме и др.) В этих случаях неплохой эффект дает
ношение специальной обуви с мягким верхом и стельками.
Предложено более 40 операций при молоткообразных пальцах, однако наибольшее
распространение получила резекция участка диафиза основной фаланги на протяжении
средней и дистальной третей (длиной около 1 см). После устранения
деформации на операционном столе накладывают гипсовую повязку (типа сандалий) на 4 нед.
ПОЛАЯ СТОПА.
Может быть врожденного происхождения или следствием перенесенных заболеваний
(полиомиелит, спастические параличи, болезнь Фридрейха). Часто полая стопа является
наследственным признаком и нередко встречается при незаращении дужек поясничнокрестцового отдела. Однако часто стопы с повышенными продольными сводами являются
вариантами нормы.
Клиника. Для полой стопы, особенно в случаях средней тяжести и тяжелых, характерно
опущение переднего отдела стопы: пятка подтягивается кверху, образуется конская стопа.
278
Таранная кость находится в состоянии подвывиха кпереди с удлиненной шейкой.
Подошвенный апоневроз значительно
напряжен. Пальцы стопы часто имеют
молоткообразную форму. Под головками средних плюсневых костей имеются натоптыши.
Боли под головками этих костей и невозможность подобрать обувь заставляют больных
обращаться к врачу.
Лечение. Выбор лечения зависит от этиологии, степени деформации и возраста больного.
При легких формах специальное лечение не требуется. Назначают ЛФК, массаж,
физиотерапию, ношение корригирующей обуви.
При полой стопе операцию надо проводить на костях стопы, так как пересадка сухожилий
мышц неэффективна. Применяют тройной артродез стопы, иногда дополняя его артродезом
шопарова сустава, серповидную и клиновидную резекцию костей стопы.
При значительных деформациях стопы хорошие результаты дает операция по Митбрейту,
которая заключается в тройном артродезе, остеотомии I плюсневой кости, удлинении
пяточного сухожилия и пересадке мышц с последующим ношением гипсовой повязки не
менее 8 мес.
ПЯТОЧНАЯ ШПОРА. Экзостоз (остеофит) на подошвенной поверхности пяточной
кости с основанием, сливающимся с пяточной костью.
Клиника. Жалобы больных сводятся к жгучим болям по нижней поверхности пятки.
Иногда боли бывают внезапные и резкие («как будто вбит гвоздь»). На рентгенограммах
часто видны костные выступы, утолщение периоста, нечеткость контуров пяточной кости. В
некоторых случаях остеофиты могут и не обнаруживаться, тогда надо предполагать, что боли
зависят от сопутствующего периостита или бурсита. Очевидно, боли вызваны также
вовлечением в процесс веточек нервов, связанных с надкостницей.
Лечение. Если пяточные шпоры обусловлены плоскостопием, лечение должно заключаться в
ношении ортопедической обуви или специальной стельки, где соответственно болезненности
в пяточной области делают углубление или наклеивают ватно-марлевый кружок по типу
«баранки». Кроме ортопедического лечения, желательно применять противовоспалительные
средства: теплые ванны, парафиновые аппликации, грязелечение, инъекции новокаина в
наиболее болезненную точку. В случае безуспешности физиотерапии и особенно
ультразвуковой терапии рекомендуют применение рентгенотерапии (75 Р через 3—4 дня, 4—
5 процедур). Если консервативное лечение не дает результата, показано удаление пяточной
шпоры
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ, ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Задание № 1.
Больной К., 50 лет, жалуется на боль в правой стопе и голеностопном суставе, которая возникает
после физической нагрузки. В анамнезе – 8 месяцев назад был перелом обеих лодыжек правой
голени. При обследовании обнаружена умеренная плоско-вальгусная деформация правой стопы.
Диагноз? Лечение?
Задание № 2.
Больной М., 15 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах, которая усиливается при стоянии и
ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена умеренная плоская
деформация стоп, уплощение продольных сводов.
Диагноз? Лечение?
Задание № 3.
Больной В, 52 лет, жалуется на боль в голеностопном суставе, которая усиливается после
длительной нагрузки конечности. 10 лет назад у больного был перелом внутренней лодыжки.
При обследовании обнаружен посттравматический деформирующий артроз левого голеностопного
сустава I ст. на фоне плоско-вальгусной деформации стопы.
Какое лечение целесообразно назначить больному в первую очередь?
Задание № 4.
Больной М., 15 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах, которая усиливается при стоянии и
ходьбе. При обследовании обнаружена умеренная плоская деформация стоп, уплощение продольных
279
сводов. Травм в анамнезе не отмечается.
Диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для уточнения
диагноза? Лечение?
Задание № 5.
Больной М., 15 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
умеренная плоская деформация стоп, уплощение продольных сводов. На рентгенограммах стоп угол
продольного свода 1350, высота свода 30 мм.
Диагноз?
Задание № 6.
Больная Е., 42 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
умеренная плоская деформация стоп, уплощение продольных сводов. На рентгенограммах стоп угол
продольного свода 1500, высота свода 20 мм.
Диагноз?
Задание № 7.
Больная С., 42 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
умеренная плоская деформация стоп, уплощение продольных сводов. На рентгенограммах стоп угол
продольного свода 1600, высота свода 16 мм.
Диагноз?
Задание № 8.
Больной М., 45 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
выраженная плоско-вальгусная деформация стоп. На рентгенограммах стоп – выраженный артроз
таранно-пяточного сустава.
Лечение?
Задание № 9.
Больная Л., 45 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
умеренная плоско-вальгусная деформация стоп. На рентгенограммах стоп – костных изменений нет.
Деформации поддаются коррекции.
Лечение? Какой тип оперативного вмешательства показан?
Задание № 10.
Больная П, 23 лет, обратилась за медицинской помощью с на боль в икроножных мышцах и
голеностопных суставах, которая усиливается при стоянии и ходьбе
Объективно: высота продольных сводов резко увеличена, наблюдается супинация заднего отдела и
пронация переднего отдела стоп.
Поставьте диагноз. Определите оптимальный вид лечения.
Задание № 11.
Больная Ж, 38 лет, жалуется на боль, деформацию І пальца правой стопы, наличие остеофита у
основания первого пальца, мешающий носить обувь. При осмотре наблюдается двухстороннее
поперечное плоскостопие. На рентгенограмме правой стопы определяется отклонение первого пальца
кнаружи по отношению к первой плюсневой кости под углом 180.
Поставьте диагноз.
Задание № 12.
Больная М, 42 лет, жалуется на боль, деформацию І пальца обеих стоп, наличие остеофитов у
основания первых пальцев. При осмотре наблюдается двухстороннее поперечное плоскостопие. На
рентгенограмме стоп определяется отклонение первых пальцев кнаружи по отношению к первым
плюсневым костям под углом 120 справа и 140 слева.
Поставьте диагноз.
Задание № 13.
280
В поликлинику обратилась больная Н. с жалобами на боль, деформацию І пальца обеих стоп,
наличие остеофитов у основания первых пальцев, мешающих носить обувь. При осмотре
наблюдается двухстороннее поперечное плоскостопие. На рентгенограмме стоп определяется
отклонение первых пальцев кнаружи по отношению к первым плюсневым костям под углом 320
справа и 340 слева.
Поставьте диагноз.
Задание № 14.
В поликлинику обратилась больная В. с жалобами на боль, деформацию І пальца обеих стоп,
наличие остеофитов у основания первых пальцев. При осмотре наблюдается двухстороннее
поперечное плоскостопие, отклонение I пальцев кнаружи, установка II пальцев в положении
сгибания, мешающая носить обувь.
Поставьте диагноз. Какой вид оперативного лечения показан для устранения деформаций II пальцев
стоп?
Задание № 15.
Больной М., 45 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
выраженная плоско-вальгусная деформация стоп. На рентгенограммах стоп – выраженный артроз
таранно-пяточного сустава.
Какое оперативное вмешательство является оптимальным для лечения данной деформации?
Задание № 16.
Пациентка Н., 47 лет. Жалобы на боль, деформацию І пальцев обеих стоп, наличие остеофитов у
основания первых пальцев, мешающих носить обувь. При осмотре наблюдается двухстороннее
поперечное плоскостопие. На рентгенограмме стоп определяется отклонение первых пальцев
кнаружи по отношению к первым плюсневым костям под углом 320 справа и 340 слева.
Поставьте диагноз. Какой вид оперативного лечения показан при данной степени деформации?
Задание № 17.
В поликлинику обратилась больная В. с жалобами на боль в области правой пятки. Неоднократные
курсы консервативного лечения эффекта не принесли. При осмотре – без особенностей, при
пальпации – боль в одной точке, посредине подошвенной поверхности пятки. На рентгенограмме
стопы в боковой проекции наблюдается остеофит по подошвенной поверхности правой пяточной
кости.
Поставьте диагноз. Какой вид оперативного лечения показан для устранения деформаций II пальцев
стоп?
Задание № 18.
В поликлинику обратилась больная В. с жалобами на боль в области правой пятки. При осмотре –
без особенностей, при пальпации – боль в одной точке, посредине подошвенной поверхности пятки.
На рентгенограмме стопы в боковой проекции наблюдается остеофит по подошвенной поверхности
правой пяточной кости.
Поставьте диагноз. Лечение?
Задание №19
Пациентка Ф., 17 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах, которая усиливается при стоянии и
ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена умеренная плоская
деформация стоп, уплощение продольных сводов.
Диагноз? Лечение?
Задание № 20.
В поликлинику обратилась больная Н. с жалобами на боль, деформацию І пальца обеих стоп,
наличие остеофитов у основания первых пальцев, мешающих носить обувь. При осмотре
наблюдается двухстороннее поперечное плоскостопие. На рентгенограмме стоп определяется
отклонение первых пальцев кнаружи по отношению к первым плюсневым костям под углом 320
справа и 340 слева.
Поставьте диагноз.
Задание № 21.
Больная Ж, 38 лет, жалуется на боль, деформацию І пальца правой стопы, наличие остеофита у
281
основания первого пальца, мешающий носить обувь. При осмотре наблюдается двухстороннее
поперечное плоскостопие. На рентгенограмме правой стопы определяется отклонение первого пальца
кнаружи по отношению к первой плюсневой кости под углом 180.
Поставьте диагноз.
Задание № 22.
Больная П, 23 лет, обратилась за медицинской помощью с на боль в икроножных мышцах и
голеностопных суставах, которая усиливается при стоянии и ходьбе
Объективно: высота продольных сводов резко увеличена, наблюдается супинация заднего отдела и
пронация переднего отдела стоп.
Поставьте диагноз. Определите оптимальный вид лечения.
Задание № 23.
Больная С., 42 лет, жалуется на боль в икроножных мышцах и голеностопных суставах, которая
усиливается при стоянии и ходьбе. Травм в анамнезе не отмечается. При обследовании обнаружена
умеренная плоская деформация стоп, уплощение продольных сводов. На рентгенограммах стоп угол
продольного свода 1600, высота свода 16 мм.
Диагноз?
Задание № 24.
Больной Р., 56 лет, жалобы на боль в правой стопе и голеностопном суставе, которая возникает
после физической нагрузки. В анамнезе – 10 месяцев назад перелом обеих костей правой голени в
нижней трети. При обследовании обнаружена умеренная плоско-вальгусная деформация правой
стопы. Диагноз? Лечение?
МОДУЛЬ 1
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 18
Тема: Опухоли и опухолевидные заболевания опорно-двигательной
системы.
І.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Смертность от онкозаболеваний на Украине занимает второе место после сердечнососудистых болезней. За последние годы количество онкобольных на Украине увеличилось.
Своевременная диагностика и лечение, дает возможность улучшить результаты лечения,
продлить жизнь больных, а в отдельных случаях добиться полного выздоровления.
ІІ. БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.
Дисциплина
Знать
Уметь
Анатомия
человека
Строение скелета, опорнодвигательный аппарат.
Анатомию мышц сосудов,
нервов.
Определить форму конечностей,
костные выступы, движения в суставах
Общая хирургия
Методику проведения
обследования места
поражения. Дополнительные
методы.
Выявить характерные
признаки опухолей мягких тканей и
костей. Выполнять пункцию суставов,
биопсию.
Рентгенология
Рентгенологические
признаки
доброкачественных и
Определять на рентгенограмме
признаки опухолей и проводить
дифференциальную диагностику.
282
Радиология
злокачественных опухолей
Методику сканирования
Читать сканограму.
Радиология
Методику сканирования
Читать сканограму.
Гистология
Гистологические изменения
при патологии клеток
Определять гистологические признаки
опухолей
Биохимия
Характерные изменения
крови при
доброкачественных и
злокачественных опухолях.
Читать анализы биохимических
исследований.
ІІІ. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1. Усвоить классификацию опухолей хрящевой и костной ткани.
2. Усвоить
клинико-рентгенологические
признаки
доброкачественных
и
злокачественных опухолей, опухолевидных образований.
3. Спланировать схему клинико-лабораторной диагностики опухолевидных
повреждений костей и суставов.
4. Усвоить принципы и методы лечения опухолей и опухолевидных заболеваний
костей и суставов.
ІV. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Основная литература:
1.
Олекса А.П. Травматология и ортопедия – К., Высшая школа, 1993. – с. 467-477.
2.
Скляренко Е.Т. Травматология и ортпедия - К., Высшая школа, 2005.
3.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, М., Медицина, 1974.
Дополнительная литература:
1.
Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата –
К., Здоровье, 1984.
2.
Суслова О.Я., Шумада И.В., Меженина Е.П. Рентгенологический атлас
заболеваний опорно-двигательного аппарата К., Здоровье, 1984.
3.
Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. М., Медицина, Том 2, 1984.
4.
Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов., М.
Медицина, 1964 г. Том 2.
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ.
Задание № 1
Губчатая остеома наиболее часто встречается:
а) в участке диафизов длинных трубчатых костей
б) в участке метафиза длинных трубчатых костей
в) на плоских костях скелета
г) на телах позвонков.
Задание № 2
При губчатой остеоме ведущим клиническим симптомом является:
а) боли в области опухоли, которые отдают в сустав.
б) нарушение функции сустава
в) косметический дефект
г) признаки малигнезации
д) сжатие сосудисто-нервного пучка
Задание № 3
283
Основным рентгенологическим симптомом при губчатой остеоме является:
а) изолированная опухоль кости без прорастания в мягкие ткани
б) опухоль не имеет четких контуров с мякими тканями
в) образование больших размеров циркулярно обхватывающее кость
г) структура остеомы не отличается от нормальной кости, ниже и выше образование имеет
форму полусферы.
Задание № 4
Губчатую остеому необходимо дифференцировать:
а) с костно хрящевым экзостозом на широкой ножке, оссифицирующей гематомой
б) остеоидной остеомой
в) аневризмальной кистой кости
г) вторичной хондромой.
Задание № 5
Компактная остеома встречается:
а) в области метафиза длинных трубчатых костей.
б) на плоских костях скелета
в) на диафизах длинных трубчатых костей
г) закономерности в локализации нет.
Задание № 6
Основным клиническим признаком остеоидной остеомы при ее локализации на
длинных трубчатых костях является:
а) ограничение функции сложного сустава
б) постоянные боли в месте локалазації, местное повышение температуры
в) ночная боль в месте поражения
г) атрофия мышц конечности
Задание № 7
Характерным рентгенологическим признаком при остеоидной остеоме является:
а) резорбций костной ткани в области остеоидной остеомы
б) реакция надкостницы в виде периостита
в) реакция надкостницы в виде гиперостоза
г) наличие гнезда остеоидной остеомы в сочетании со склерозом и периостальной реакцией
д) реакция надкостницы на очаг остеоидной остеомы.
Задание № 8
Обычная остеоидная остеома чаще локализуется:
а) в шейке бедра и межвертельной области
б) в диафизе длинных трубчатых костей
в) в телах позвонков
г) в плоских костях скелета (лопатка, кости таза)
д) в мелких костях стопы и кистей
Задание № 9
Гигантская остоеоид-остеома (остеобласткластома) обычно локализуется:
а) в диафизах длинных трубчатых костей
б) в метафизе длинных трубчатых костей
в) в губчатых костях (в телах позвонков, кости таза, стопы)
г) закономерности в локализации нет
Задание № 10
Наиболее информативным методом обследования остеоидной остеомы является:
а) обычная ренгенограма в 2-х проекциях, компьютерная томография
б) ангиография
в) сцинтография с пирофосфатом технеция
г) биохимический метод обследования
Задание № 11
284
Дифференциальную диагностики остеоидной остеомы необходимо проводить со
следующими патологическими процессами:
а) с хондробластомой (опухоль Кодмена).
б) с абсцессом Броди
в) из эозинофильной гранульомой
г) с остеогенной саркомой
д) с десмоидной фибромой кости
Задание № 12
Хондробластома (опухоль Кодмена) поражает чаще:
а) диафизы длинных трубчатых костей
б) плоские кости скелета
в) метафизы длинных трубчатых костей
г) эпифизы длинных трубчатых костей
д) эпифизы и метафизы без распространения на диафиз.
Задание № 13
Основным клиническим симптомом при хондробластоме (опухоли Кодмена) является:
а) сильная боль в пораженном суставе
б) выраженная припухлость и сосудистый рисунок над пораженной областью
в) ограничение движений в суставе с небольшим отеком и реактивным синовитом
г) повышение местной температуры, гиперемия кожи.
Задание № 14
Характерным рентгенологическим признаком эпифизарной хондробластомы есть:
а) гомогенный очаг поражения кости больших размеров.
б) очаг деструкции в кости, которое выходит с эпифизарной пластинки и распространяется на
эпифиз и часть метафиза, надкостница может быть отслоена
в) очаг деструкции на рентгенограмме представлен точечной структурой.
г) при хондробластоме характерен выход опухоли в мягкие ткани, патологический перелом
д) значительный очаг деструкции в метафизарной области.
Задание № 15
Хондрома наиболее часто встречается:
а) в телах позвонков
б) в длинных трубчатых костях
в) в коротких трубчатых костях
г) в плоских костях таза
д) в ребрах, грудине
Задание № 16
Для хондромы характерно:
а) солитарное поражение скелета
б) множественное поражение скелета
в) сочетание множественных поражений костей кисти и длинных трубчатых костей этой же
конечности
г) сочетание поражения костей стопы и кисти
Задание № 17
Остеобластокластома чаще всего встречается:
а) в детском возрасте до 10 лет.
б) в юношеском возрасте до 12-16 лет
в) опухоль характерна для взрослых до 20-40 лет
г) часто встречается в любом возрасте
Задание № 18
Наиболее типичная локализация остеобластокластомы:
а) плоские кости
б) диафизы длинных трубчастих костей
в) нижний (суставный) конец бедра и верхний – большеберцовой кости
г) нижний суставный конец плечевой кости и верхний – локтевой
285
Задание № 19
При остеобластокластоме (гигантоклеточной опухоли) прогноз:
а) благоприятный
б) в 40% наступает перерождение с метастазами
в) не бывает перерождения и метастазирования
г) потенциально все остеобластокластомы злокачественные.
Задание № 20
Основным рентгенологическим признаком остеобластокластомы есть:
а) гиперпластический процесс с периостальной реакцией на опухоль.
б) литический процесс без периостальной реакции
в) литический процесс с переходом через эпифизарную пластинку и хрящ сустава
г) полость в метафизе кости без признаков лизиса или гиперпластического образования
Задание № 21
При пункционной биопсии в плане дифференциальной остеобластокластомы с
солитарной кистой и аневризмальной кистой наиболее информативным является:
а) определяется высокое внутрикостное давление
б) внутрикостное давление отсутствует
в) обнаруживается кровь
г) удается взять серую мягкую ткань из полости опухоли
Задание № 22
При дифференциальной диагностике остеобластокластомы с солитарной кистой и
аневризмальной кистой наиболее информативным является:
а) обычная рентгенография в 2-х проекциях
б) компютерная томография
в) ангиография
г) радионуклеидное исследование
д) тепловизорное исследование
Задание № 23
Наиболее характерным клиническим признакам остеогенной фибромы является:
а) постоянные боли в участке фибромы кости
б) выраженная припухлость и болезненность при пальпации
в) нарушение функции смежного сустава и опорности конечности
г) клиника не выражена, характерных признаков нет
д) чаще первым признаком является патологический перелом в отделе фибромы
Задание № 24
Характерной локализацией неостеогенной фибромы есть:
а) диафиз длинных трубчастых костей
б) метафиз длинных трубчастых костей
в) плоские кости скелета
г) все перечисленные
Задание № 25
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли хрящевой ткани?
Задание № 26
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли костной ткани?
Задание № 27
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли соединительной
ткани?
Задание № 28
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли жировой ткани?
Задание № 29
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли сосудов?
Задание № 30
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли ретикулярной ткани
костного мозга?
286
Задание № 31
Какие Вы знаете доброкачественные и злокачественные опухоли нервной ткани?
Задание № 32
Какие признаки характерны для доброкачественных опухолей рентгенологически?
Задание № 33
Какие признаки характеризуют злокачественную опухоль рентгенологически?
Задание № 34
В каком возрасте чаще встречается хондросаркома?
а) в молодом до 20 лет
б) 30-60 лет
в) после 60 лет до 70
г) после 80 лет
Задание № 35
Характерной особенностью хондросаркомы является:
а) множественные ранние метастазы во внутренние органы
б) высокая летальность, после оперативного вмешательства
в) возможность полного выздоровления при своевременном радикальном хирургическом
вмешательстве и фатально злокачественное течение при паллиативном вмешательстве
г) консервативное лечение дает позитивные результаты (химио-радиотерапия)
Задание № 36
Характерной локализацией фибросаркомы является:
а) бедро и большеберцовая кость
б) плечо и лучевая кость
в) тела позвонков, кости таза
г) кисть и стопа
Задание № 37
Какие признаки выявляются пальпаторно при фибросаркоме?
а) уплотнение связанное с костью, а кожа не изменена
б) размягчение мяких тканей, гиперемия кожи, повышения температуры
в) уплотнение, над которым выражен сосудистый рисунок, кожа спаяна с костью
г) плотный конгломерат с втягиванием кожи и подкожной клетчатки.
Задание № 38
Ранними признаками фибросаркомы есть:
а) выраженная ночная боль в конечности
б) ноющая боль, ранняя хромота
в) нарушение сна из-за приступов боли
г) быстро нарастающий отек конечности
Задание № 39
Опухоль Юинга чаще всего встречается:
а) у детей и до 20-30 лет
б) в более зрелом возрасте 35-60 лет
в) чаще всего после 60 лет
г) в любом возрасте
Задание № 40
Какие клинико-рентгенологические признаки характерные для опухоли Юинга?
а) поражается диафизарный отдел кости
б) костно-мозговой канал расширен
в) периостальные напластования расположены параллельно
г) отсутствие «козырька» саркомы
д) поражается метафиз кости, симптом «козырька»
Задание № 41
Какие признаки характерны для синовиальной саркомы (синовиомы)?
а) продолжительное развитие опухоли без клинических проявлений
б) незначительная болезненность, неограничивает функцию сустава
287
в) развивиается быстро, дает выраженную болезненность, нарушение функции
г) плотная при пальпации, малоподвижная
д) мягкой консистенции при пальпации
Задание № 42
В каком возрасте наиболее часто встречается солитарная киста кости?
а) у детей и подростков (9-14 лет)
б) чаще после 30 лет
в) в среднем возрасте (40-60 лет)
г) после 60 лет
д) в возрасте 70-80 лет
Задание № 43
Какая локализация солитарной-костной кисты встречается наиболее часто?
а) исключительно проксимальний (метафизарный) отдел плеча и бедра
б) преимущественно в дистальном отделе большеберцовой кости
в) исключительно в диафизе плеча и бедра
г) преимущественно в пяточной кости ступни
д) исключительно в проксимальному отделе лучевой кости
Задание № 44
В каком возрасте встречается аневризмальна костная киста?
а) у детей
б) в среднем возрасте 20-30 лет
в) в зрелом возрасте 40-60 лет
г) после 60
д) после 70
Задание № 45
Рентгенологические признаки аневризмальной костной кисты:
а) деструктивный процесс без признаков репаративної регенерации
б) наличие секвестра в центре
в) истончение стенок в метафизе кости
г) выраженный склероз кортикального слоя кости
д) наличие игольчатого периостита с деструкцией
Задание № 46
Что характерно для остеоидной остеомы?
а) тупые, неопределенные боли днем и ночью
б) выраженные боли, появляющиеся ночью
в) выраженная отечность, болезненность при пальпации
г) отсутствие отечности и воспалительной реакции
д) повышение общей и местной температуры
Задание № 47
Типичные рентгенологические признаки остеоидной остеомы:
а) значительный очаг деструкции в центре метафиза кости
б) в губчастой или кортикальной части под надкостницей, круглое или овальное просветление
с четкими контурами
в) наличие значительного утолщения кортикального слоя кости
г) наличие склеротического вала вокруг центрального очага
д) наличие значительного периостита вокруг деструкции кортикального слоя
V. СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
Понятия «доброкачественные» и «злокачественные» опухоли является условным. При
доброкачественных опухолях граница между опухолью и нормальной тканью обычно четко
выражена. Новообразования растут медленно, раздвигая ткани. Клетки опухоли отличаются
небольшой активностью деления, расположены правильно, пропорции между тканью
новообразования и соединительнотканной основой сохранены. Такие опухоли не дают
метастазов и рецидивов после радикальной операции. Но эти особенности доброкачественной
опухоли сохраняются только до определенного периода. Так, хондрома и остеохондрома на
288
протяженни длительного периода развиваются как доброкачественные, но потом наступает
период, когда они начинают бурно расти и приобретают клинико-рентгенологические
признаки злокачественной опухоли. Это относится и к некоторым формам
остеобластокластом.
Злокачественные опухоли характеризуются выраженной активностью клеток,
многочисленностью форм деления клеток (полимитозов), нарушением дифференциации и
созревания, а также стертостю структуры ткани. Окружающие ткани инфильтруются мягкими
рассеянными клетками, которые проникают в тканевые щели и пространства сосудов.
Граница между нормальной и опухолевой тканью стерта. Особенностью злокачественных
опухолей является метастазирование в отдаленные органы. Летальный исход при отсутствии
лечения или недостаточного наступает как правило.
Тщательно собранный анамнез и клинический анализ течения заболевания имеют
большое значение для установления диагноза. Быстрый рост опухоли при других
объективних данных, заставляет думать о серьезности заболевания. Некоторые больные
связывают образование опухоли с травмой, но в большинстве случаях травма является лишь
поводом уже бывшего ранее заболевания кости.
Трудность заключается в том, что некоторые опухоли длительный период не дают
четких признаков и больные иногда попадають к врачам других специальностей.
Остеобластокластома и хрящевые опухоли (особенно энхондромы), пока они расположены
центрально, отсутствуют признаки утолщения, могут протекать скрыто, или давать повод к
неправильному диагнозу. Боль не является постоянным признаком всех опухолей. Особенно
коварно ведут себя хондромы и хондросаркомы. Они сначала протекают клинически
доброкачественно, иногда достигают значительной величины и растут по типу
злокачественных новообразований. Боли являются постоянным признаком остеогенной
саркомы, но и при этом типе саркомы бывает латентный период, когда боль не является
ведущим симптомом. Характерной чертой остеогенной саркомы является то, что боли не
стихают после иммобилизации гипсовой повязкой (когда их принимают за остеомиелит или
туберкулез).
Первичные доброкачественные опухоли: хондрома, остеобластокластома, остеома,
остеоиід-остеома. Клинико-рентгенологические признаки опухолей. Методы лечения.
Первичные злокачественные опухоли: хондросаркома, периостальная фибросаркома,
остеогенная саркома, саркома Юинга. Клинико-рентгенологические признаки. Методы
лечения.
Вторичные злокачественные опухоли: метастатические и прорастающие в кость из
окружающих мяких тканей (синовиома).
Опухолевидные заболевания костей: солитарная костная киста, аневризмальная киста,
остеоидная остэома. Клинико-рентгенологические признаки. Лечение.
Пограничные процессы: с хрящевой ткани – костнохрящевые экзостозы, хондроматоз
костей. С остеогенной ткани – фиброзная дисплазия, деформирующий остоз (болезнь
Педжета) – очень часто развивается остэогенная саркома.
VІ. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ
При тщательном опросе больного не всегда можно установить точную дату
заболевания. Некоторые больные связывают заболевание с травмой. У других опухоль
развивается без внешнего влияния. Патологический перелом при остеобластокластоме или
костной кисте, которые длительно протекают как «немые опухоли», и только механическая
травма, обычно незначительная, дает возможность ренгенлогически установить диагноз. При
тщательно собраном анамнезе удается установить первые признаки незначительной
болезненности в конечности. Тупые, ноющие боли в верхней трети бедра, иногда ошибочно
трактуют как проявление радикулита. Появление болей нельзя рассматривать как начало
развития опухоли. В кости, как и в хрящевой ткани есть «немые зоны». Неопределенные
тупые боли чувствуют больные, пока опухоль располагается в кортикальном или
спонгиозному слое, как только в процесс втягивается периост или эндост, боли усиливаются.
Постоянные боли, которые не исчезают даже в гипсовой повязке, служат важным
289
диагностическим признаком опухоли или (воспалительного) процесса. Больной не всегда
точно может указать их локализацию.
Припухлость и нарушение функции: внешние контуры опухоли проявляются не сразу.
Там, где кожа покрывает кость, рано можно заметить незначительную припухлость. В местах,
где кость покрыта мыщцами, опухоль определяется поздно, когда рентгенологическая
картина выражена уже четко. Размеры опухоли в действительности значительно больше, чем
рентгенологически. Одни опухоли, например энхондрома, длительное время протекают без
выраженных внешних признаков; другие (хондросаркома), растут быстро и достигают
значительных размеров, внешне контуры их изменяются рано; третьи – остеогенная саркома,
растут быстро и вызывают интенсивные боли; при этом в патологический процесс
втягиваются мягкие ткани, возникает флюктуация, что свидетельствует о распаде тканей,
поздней фазы заболевания. Есть опухоли, которые годами растут медленно (остеохондрома
около метафизарной зоны) но потом начинают бурно расти и приобретать признаки
злокачественной опухоли. Местная температура может быть повышенной, температура тела
преимущественно бывает нормальной и повышается в период распада опухоли.
Хромота и нарушение функции конечности связано с нагрузкой. Особенно часто
проявляется при опухолях, которые локализуются около метафизарной области.
Общее состояние больных сначала нарушается незначительно, пока имеется локальное
поражение. Формула крови и СОЭ изменяется в позднем периоде. Некоторые больные
отмечают утомляемость, потерю бодрости, становятся пассивными. Вес тела сначала не
изменяется, исхудание, потеря аппетита наступает позже, особенно при усилении боли.
Общее состояние ухудшается при возникновении первых признаков метастазирования,
которые определяется рентгенологически.
Биохимические данные: в сыворотке крови у больных с злокачественными опухолями
резко повышается N – ацетилнейраминовой кислоты, гексоз, глико-и мукопротеидов.
Определение уровня белково-углеводных соединений в сыворотке крови важно для
дифференциальной диагностики.
Точный анамнез, клиническое течение и медицинское исследование больного и
локального статуса имеют важное, но нерешающее значение в определенные характера
опухоли. Одновременное рентген-морфологическое исследование при условии компетентной
трактовки полученных данных, имеет решающее значение. В пользу доброкачественного
роста опухоли свидетельствует правильная форма опухоли, правильный ее структурный
рисунок, признаки медленного роста, нормальная степень обезвестления и правильность
процессов окостенения, четко очерченные контуры, четкое отграничение от нормальной,
неатрофированной кости, наличие ножки опухоли.
Признаками злокачественного роста является неправильная форма опухоли,
деструкция костной ткани с образованием дефекта, безпорядочный пестрый структурный
рисунок, крайняя степень нарушения обезвестления и окостенения (полное отсутствие или
чрезмерное откложение ивести в опухоли) изъедены контуры, неровная граница с
атрофированной основной костью, из которой растет опухоль и периостальная реакция
(наличие «козирька», спикулы – игольчатый периостит).
Вазография дает возможность получить дополнительные данные о структуре
новообразования, но как метод ранней диагностики малоэффективен. Сканирование является
дополнительным методом, для раннего определения опухоли, дифференциальной
диагностики и оценки методов терапии опухоли кости. Для радиоизотопного исследования
используют кальций и стронций в зависимости от того, имеется ли отрицательный баланс
между анаболитическими и катаболическими процессами (литические зоны на
рентгенограмме) или положительный (зоны склероза на рентгенограмме). При использовании
радиоактивного стронция, можно наиболее рано определить метастазы у большинства
больных.
Биопсия проводится пункционным или открытым хирургическим методом с
последующим цитологическим и морфологическим исследованием. В зависимости от
заключения морфолога (экспресс-диагностика) планируют окончательный план операции.
290
Лечение
больных
с
доброкачественными
опухолями
проводятся
в
специализированных травматологических отделениях. Основным методом лечения является
оперативный. Больных с злокачественными опухолями костей необходимо направлять в
онкологические диспансеры (КРОИ). Основным методом является оперативный с
проведением химиорадиотерапии.
VІІ. СИСТЕМА НАВЫКОВ, ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ.
Задание №1
Больная А, 48 лет поступила с жалобами на боли по задней поверхности левого бедра,
ограничения движений в тазобедренном суставе, хромоту. Болеет на протяжении года.
Сначала появились неясные неприятные ощущения по задней поверхности левого бедра.
Лечилась длительное время у невропатолога по поводу «люмбишалгия». После длительной
физиотерапии состояние больной ухудшилось, постепенно появилась опухоль по задней
поверхности бедра, которая увеличивается, ограничение движений в тазобедренном суставе,
хромота. Пальпаторно: уплотнение мягких тканей, наличие утолщения кости; умеренная
болезненность. Рентгенологически: в верхней трети бедра, ближе к метафизу овальной формы
просветление 15х5 см. с четкими краями. На фоне просветления определяются очаги склероза.
Ваш диагноз?. Что явилось причиной ухудшения состояния больной?. Тактика лечения
Задание №2
Больной И., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли тупого характера. Наличие
опухоли в нижней трети левого бедра, хромта. Болеет в течение 4 лет, когда появились
незначительные боли ноющего хараткера после физической нагрузки. Год назад получил
травму, упал, ударившись коленом о бордюр. После чего боли постепенно начали
увеличиваться, появилась опухоль по наружной поверхности левого бедра, которая в
последние месяцы увеличивается. Пальпаторно: по наружной поверхности нижней трети
левого бедра пальпируется опухоль в виде плотного неподвижного образования с
шероховатыми краями. Движения в коленном суставе ограничены. Рентгенологично: по
наружной поверхности левого бедра ближе к эпифизу определяется опухоль с широким
основанием 15х10 см, неоднородной структуры с расширением в виде шляпки на свободном
конце. Контуры ее четко выражены. Основа опухоли непосредственно переходит на
кортикальний слой кости.
Ваш диагноз?. Тактика лечения. Прогноз.
Задание №3
Мама привела мальчика 12 лет на прием к травматологу. Жалуется на периодические
ноющие боли в правом плече, чаще после физической нагрузки, которые появились 1 мес.
тому назад без причины. После тщательного опроса выявлено, что в 9 лет лечился у
травматолога по поводу ушиба правого плеча. При осмотре: плечо не изменено; пальпаторно:
умеренная болезненность верхней трети, незначительное утолщение правого плеча.
Рентгенологически: в областе метафиза очаг деструкции овальной формы размером 10х5 см с
истончением кортикальних пластинок. Эпифизарный край головки плечевой кости утончен, но
сохранен. Структура опухоли негомогенна (очаги просветлення и затемнения).
Веретенообразное утолщение верхней части плечевой кости.
Ваш диагноз?. Тактика лечения. Прогноз.
Задание №4
Больной К., 20 лет обратился к травматологу по поводу выраженной припухлости в
нижней трети правого бедра, которая почвилась месяц тому назад, постепенно увеличивается.
Травму отрицает, тревожат ночные боли. При осмотре: выраженная припухлость нижней
трети бедра. Пальпаторно: уплотнение мягких тканей, утолщения кости, болезненность,
крепитация. Рентгенологически: ограничена деструкция в области метафиза нижней трети
бедра с истончением кортикального слоя, который перфорирован. Структура опухоли
многокамерная, напоминает мыльный пузырь.
Поставте клинико-рентгенологический диагноз. Тактика лечения. Прогноз.
Задание №5
291
Больной А, 27 лет обратился за помощью к травматологу с жалобами на наличие
опухоли по передней поверхности левого бедра, которую пальпировал на прояжении года. Так
как боли не было, ограничения функции конечности также – за помощью не обращался. Во
время игры в футбол получил травму (удар в область бедра). При осмотре: незначительная
припухлость по передней поверхности нижней трети бедра. Пальпируется опухоль твердой
консистенции, неболезненная. Мягкие ткани не уплотнены, подвижны. Кожа не изменена.
Рентгенологически: по передней поверхности бедра в нижней трети определяется опухоль на
широкой ножке размером 15х10 см. с четкими краями, структура которой не отличается от
структуры основной кости.
Ваш диагноз?. Тактика лечения. Прогноз.
Задание №6
Больной И., 16 лет, направлен на консультацию с районной больницы к ортопеду с
жалобами на незначительные боли в левой голени, которые тревожат дднем и ночью ноющего
характера. Периодически настолько сильные, что применяет анальгетики. Неоднократно
обращался за помощью в ЦРБ, но в связи с тем, что юноша не может точно указать на место
болезненности, отсутствие припухлости, воспалительной реакции мягких тканей,
температуры, изменения в крови, районный травматолог считает его агравантом. Впервые в
областной больнице сделана рентгенография на которой выявлено: в кортикальном слое под
надкостницей большеберцовой кости очаг просветлення овальной формы 0,3х0,2 см с четкими
контурами. По периферии выражен склеротический вал, выраженное утолщение
кортикального слоя до 2-3 см.
Обоснуйте
диагноз.
С
каким
заболеваниями
необходимо
проводить
дифференциальную диагностику? Тактика лекчения. Прогноз.
Задание №7
Больной 20 лет обратился к ортопеду с жалобами на периодические боли в нижней
трети правого бедра ноющего характера. Начало появления боли указать точно не может.
Травм не было. За последний период боли постоянного характера, хромает. При осмотре:
незначительная припухлость нижней трети правого бедра, пастозность мягких тканей,
болезненность при глубокой пальпации. Окружность бедра в нижней трети бедра и голени в
верхней трети – увеличена на 1-2 см. На рентгенограмме: в метафизарной области бедра
непосредственно под надкостницей деструкция кости, витянутой формы с неровными
смазанными и бахромчастыми контурами. Компактный слой на границе дефекта разрушен.
Надкостница отслоена и поднята под острым углом по типу «козырька».
Сформулируйте, обоснуйте диагноз. Куда направить больного для последующего
лечения? Тактика лечения. Прогноз.
Задание №8
Больной К., 50 лет обратился к ортопеду с жалобами на наличие опухоли в области
внутренней поверхности правого бедра верхней трети, которую самостоятельно обнаружил
пол года назад. Так как боль отсутствовала, движения в тазобедренном суставе не нарушены.
За помощью не обращался, продолжал работать. В последнее время тревожат ноющие боли,
хромота, отек голеностопного сустава, который появляется в конце дня. Внешне – контуры
конечности не изменены, температура кожи не изменена. Пальпаторно: по внутренней
поверхности бедра в верхней трети определяется плотная опухоль, спаяна с костью,
бугристая. Рентгенологически: в области большого и малого вертелов определяется опухоль в
виде пышных разрастаний. Свободная поверхность опухоли неравномерна, в виде отдельных
узлов. Бличже к основе, определяются более зрелые участки очаги кальцификации и
осификации.
Ваш предыдущий диагноз. В консультации какого специалиста нуждается больной?
Тактика лечения. Прогноз.
Задание №9
Больной К., 19 лет обратился за помощью с жалобами на ноющую боль в правом
бедре, которая в последнее время усиливается, появилась хромота. Год назад, во время игры в
хоккей получил удар по бедру. Обращался за помощью. Был сделан рентгенснимок на
котором перелом не обнаружен. Впоследствии начал отмечать повышение температуры тела,
292
которая колеблется от субфебрильной до 38 грдусов. В анализах крови лейкоцитоз. Лечился
антибиотиками, но повышение температуры до субфебрильной определяется до
сегодняшнего дня. Внешне незначительное утолщение правого бедра, болезненность при
пальпации на протяженни диафиза бедра, повышение температуры кожных покровов.
Рентгенологически: утолщение диафиза бедра с расширением костно-мозгового канала.
Выражена периостальная реакция в виде наслоений с неравномерными, бугристыми
контурами. В спонгиозной части кости мелкопятнистый рисунок.
Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует проводить
дифференциальную диагностику. План лечения.
Задание №10
Больной А, 30 лет госпитализирован в травматологическое отделение с диагнозом:
киста внутреннего мениска левого коленного сустава. Болеет в течение 3 лет, когда впервые
заметил незначительную припухлость. За помощью не обращался, так как функция коленного
сустава длительное время не нарушена. При поступлении по внутренней поверхности
коленного сустава опухоль по величине с «грецкий орех», малоболезненна, плотная на ощупь,
малоподвижная. Оперирирован. Опухоль удалена. Макроскопически опухоль представляет
собой узловатые, плотные образования светло-серого цвета, разных размеров. На разрезе
желтоватые очаги с мелкими полостями, которые заполнены мукоино-желатинозным
содержимым.
Ваш предварительный диагноз. Что нужно сделать для уточнения? План последующего
лечения. Прогноз.
Задание №11
Больной М., 17 лет, посупил через 3 часа после того, как при попытке одеться ощутил
резкую боль в дистальном отделе левого бедра. Жалуется на боли в коленном суставе,
малейшие движения усиливают боль, опороспособность конечности резко нарушена.
Дистальный отдел бедра деформирован, пальпаторно выражена болезненность.
Патологическая подвижность, кожные покровы бледные, АД 130/80 мм рт ст., пульс 80
уд/мин, удовлетворительного наполнения.
Ваш предварительный диагноз. Что нужно сделать для уточнения диагноза? С какими
заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? План лечения.
Задание №12
Больной 18 лет жалуется на боли в средней трети правого плеча, которые особенно
усиливаются ночью. При осмотре: состояние удовлетворительное, незначительный
мягкотканный компонент по наружной поверхности плеча. Пальпаторно: выраженная
болезненность, на ренгенограмме обнаружено уплотнение кортикального слоя правой
плечевой кости, несколько очагов кистозного характера (0,1-0,2 см овальной формы).
Обоснуйте
диагноз.
С
которым
заболеваниями
необходимо
проводить
дифференциальную диагностику? Какой препарат наиболее эффективно снимает боль?
Тактика лечения, прогноз.
Задание №13
Больная А, 25 лет обратилась за помощью к травматлогу с жалобами на боли в нижней
трети левой голени. Постоянные боли на протяжении суток ноющего характера, которые
усиливаются после нагрузки. Болеет в течение нескольких месяцев. При осмотре:
припухлость; пальпаторно: болезненность. Рентгенологически выявлен очаг патологической
перестройки костной ткани в нижней трети большеберцовой кости, овоидной формы с
четкими контурами и наличие перепонок, которые образуют полости разных размеров.
Кортикальний слой истончен, реакция надкостницы отсутствует.
Чем обусловлен болевой синдром? Ваш диагноз. Тактика лечения.
Задание №14
Больная И., 67 лет, посупила с жалобами на боль в области головки левого плеча.
Увеличение мягких тканей в объеме, ограничение движений в плечевом суставе из-за боли.
Считает себя больной в течение 6 месяцев. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы
бледные. АД 140/90 мм рт ст., пульс 80 удовлетворительного наполнения. Проксимальний
отдел плеча деформирован за счет увеличения объема мягких тканей. Движения ограничены
293
из-за болезненности. На рентгенограмме: проксимальний отдел плечевой кости изменений не
имеет, но контурируется тень мягкотканинного новообразования, которое деформирует
кортикальний слой.
Какую опухоль можно заподозрить у больной? Что нужно сделать для уточнения?
Тактика лечения, прогноз.
Задание №15
Больная 38 лет поступила с установленным диагнозом: остеогенная саркома
дистального отдела левого бедра с разрушением метаэпифиза.
Определить рациональную тактику лечения. Прогноз.
294