психолого-педагогических проблем

Л.Н. Винокуров
Клинические аспекты
психолого-педагогических проблем
школьной практики
Кострома 2006
Рецензенты:
Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета
им. П.Г. Демидова.
Яссман Л.В., доктор психологических наук, профессор ДВГУПС, г. Хабаровск.
Менделевич В.Д., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и
общей психологии Казанского медицинского университета.
Мусин М.З., кандидат философских наук, Ярославский государственный университет
им.П.Г.Демидова.
Винокуров Л.Н. Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики.
КОИПКРО. Учебник. 2006.
С позиции логики системного анализа рассматриваются актуальные проблемы воспитания и
обучения, тесно связанные как между собой, так и с состоянием соматического, психического и
социально-психологического здоровья российских детей. Полифакторный механизм происхождения
этих проблем предполагает не только полидисциплинарный, но, прежде всего, - междисциплинарный
подход к их пониманию и средствам разрешения на основе практического выявления межпредметных
связей и зависимостей, обусловливающих целостное единство организма, психики и влияний среды в
социальной жизни любого ребенка.
Для студентов, аспирантов, практических специалистов психолого-педагогического профиля
работы учреждений образования, а также школьных врачей.
Оглавление:
Введение
Раздел I. Общие вопросы.
1.1. Проблемы модернизации отечественного образования в «зеркале» здоровья российских
детей.
1.2. Пограничные психические расстройства у детей и подростков.
1.3. О некоторых основах системного/целостного подхода к пониманию этиологии пограничных
психических расстройств.
1.4. Краткая характеристика понятий, наиболее часто встречающихся в клинической психологии.
1.5. Общие представления о психотерапии, психокоррекции и психофармакологии.
1.6. О классификации психических и поведенческих расстройств у детей и подростков.
1.7. Принципы психопрофилактики и организации психолого-педагогической помощи учащимся.
Раздел II. Многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико–
психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения.
2.1.1. Психопатологические синдромы, участвующие в формировании школьной дизадаптации у
детей и подростков /ось I/
2.1.2. Клинические синдромы поведенческих расстройств /ось I/
2.2. Интеллектуальный уровень развития как один из факторов школьной дизадаптации
учащихся /ось II/
2.3. «Нарушения психологического развития» в структуре психических и поведенческих
расстройств /ось III/
2.4. Соматические нарушения, сопутствующие школьным трудностям и поведенческим
расстройствам /ось IV/
2.5. Роль отрицательных социально-психологических факторов в формировании школьных
трудностей и нарушений социального поведения у детей и подростков /ось V/
2.6. Принципы проектирования индивидуально-ориентированной программы помощи детям с
трудностями обучения и расстройствами поведения на основе многоосевого подхода.
Раздел III. Актуальные проблемы образования в контексте состояния здоровья детей и
подростков
3.1. Клинико-психологические аспекты школьной дизадаптации.
3.2. Клинико-психологические аспекты девиантного/отклоняющегося поведения у детей и
подростков.
3.3. Клинико-психолого-педагогические аспекты проблемы социализации детей – сирот.
Приложение 1. Содержание школьной педагогической характеристики.
Приложение 2. Примерная схема педагогической характеристики на воспитанника спецшколы
или спецучилища.
Приложение 3. МКБ – 10, раздел V «Психические и поведенческие расстройства.
Приложение 4. Проект положения об региональном медико-психолого-педагогическом центре
охраны здоровья детей.
Предисловие
Прежде чем приступить к изложению учебного пособия «Клинические аспекты
психолого-педагогических проблем школьной практики», автор счел необходимым кратко
остановится на перечне актуальных психолого-педагогических проблем, часть из которых
стали предметом его внимания, а также на словосочетании «клинические аспекты», которое
редко встречается в учебниках педагогики и психологии.
В последнее десятилетие в психолого-педагогической практике любого вида
общеобразовательного учреждения всё чаще встречаются дети и подростки с проблемами в
учёбе и поведении, в той или иной мере сочетающимися с проблемами их здоровья. К таким
проблемам относятся трудности адаптации ученика к новому коллективу и единым
педагогическим требованиям, прогулы уроков и отказы от посещения школы, стойкие
затруднения в усвоении ряда учебных предметов и часто повторяющиеся нарушения норм
социального поведения, факты притеснения и агрессии со стороны сверстников, активное
употребление психотропных препаратов и средств, вызывающих психофизическую
зависимость. По-прежнему актуальными остаются проблемы детского бродяжничества и
беспризорности, высокая преступность среди несовершеннолетних и низкая эффективность в
работе по социализации детей-сирот, а также среди воспитанников учреждений для
подростков с девиантными формами поведения. Кроме того, среди учащихся школ и
воспитанников интернатных учреждений продолжает сохраняться высокий удельный вес
психо-соматических, нервно-психических и сомато-психических расстройств, существенно
влияющих на результаты учебно-воспитательного процесса.
Особенность этих проблем состоит в том, что в подавляющем большинстве они
имеют полифакторную природу происхождения и развития, являясь результатом
взаимоотягощающего переплетения внутренних и внешних причин: социальнопсихологических, индивидуально-психологических, медико-биологических, семейнобытовых, макросоциальных и других факторов. Следовательно, ни один из специалистов,
привлеченных
к
решению
перечисленных
психолого-педагогических
проблем
образовательного учреждения, - учитель, социальный педагог, психолог, медицинский
работник, дефектолог и другие, - работая автономно, не в силах добиться желаемого
результата.
Полифакторный
характер
проблем
соответственно
предполагает
полидисциплинарный подход к их решению. Именно по этому пути пошли некоторые
образовательные учреждения и «центры» медико-психолого-педагогической помощи
детям/подросткам, организуя, в частности, полидисциплинарные консилиумы. Однако, вопервых – укомплектоваться квалифицированными кадрами таких специалистов в нужном
количестве могут позволить себе лишь отдельные учреждения. Во-вторых, вузовская
подготовка специалистов по коррекционной педагогике, логопедии, психологии с
«клиническим уклоном», педиатров с психоневрологической специализацией и других,
численность которых должна быть соразмерной современному уровню распространенности
детей,
нуждающимся
в
соответствующем
медико-психолого-педагогическом
сопровождении, предполагает таких финансовых средств, выделение которых в условиях
современного государственного реформирования и сопутствующих ему явлений даже
трудно себе представить. И наконец, одной из важнейших задач, издавна стоящих перед
образовательной системой, является преодоление узкопрофильной ориентации
специалистов, приводящей такой их профессиональной разобщенности, когда каждый
видит одну и ту же проблему под своим углом зрения, в рамках своей «специальности».
Именно об этой опасности в педагогике предостерегал К.Д. Ушинский в своей
«педагогической антропологии». Именно перед педологией, - наукой о ребенке как едином
целом на базе междисциплинарного синтеза современных знаний, - Л.С. Выготским и его
единомышленниками была поставлена задача устранения этой разобщенности. Именно об
отсутствии у студентов вузов системного знания о человеке говорил в 1965 году всемирно
известный психолог и психотерапевт Виктор Франкл в своем докладе «Плюрализм науки и
единство человека» на праздновании 600-летия Венского университета.
Слово «аспект» означает точку зрения, с которой рассматривается какое-либо
явление или понятие. Так, каждый из специалистов, участвующий, например, в школьном
консилиуме, может по-разному оценить один и тот же наблюдаемый педагогический факт.
Речь идет о той мере профессиональной компетентности выпускника вуза, которая позволяет
видеть объект только в рамках полученных им знаний и, соответственно, интерпретировать
его в том же контексте.
Например, ребенок, обладающий несомненно хорошими интеллектуальными
способностями, но медленно выполняющий учебное задание, учителем может быть оценен
как ленивый, малоинициативный ученик, интересы которого находятся за пределами школы;
психолог может рассматривать его медлительность как отсутствие мотивации к учебной
деятельности, объяснить слабостью развития навыков самостоятельной деятельности,
педагогической запущенностью и т.п.; с точки зрения врача, ребенок обнаруживает признаки
депрессивного состояния, упадка психической работоспособности и легкой апатии, в
причинах которых следует тщательно разобраться, чтобы определить адекватные случаю
средства лечения.
Другой пример: ученик с ярко выраженной неусидчивостью и неустойчивыми
эмоциональными реакциями может рассматриваться учителем как плохо воспитанный
семьей ребенок; психологом те же поведенческие проявления могут интерпретироваться как
невротические черты характера, признаки гиперактивности и психической незрелости,
требующие индивидуального подхода со стороны педагога и воспитательных бесед; врачпедиатр, прошедший специальную подготовку по детской психоневрологии, в этих
поведенческих расстройствах может обнаружить признаки нейроревматического процесса в
виде «хореи» /неспособность длительное время сохранять принятую позу, наличие
непроизвольных движений в форме подергиваний туловища, конечностей, гримас лица и
др./, а также сопутствующие ему характерологические реакции, требующие специфических
методов активного лечения.
Точно так же неоднозначно могут быть расценены нарушения произвольного
внимания, импульсивные поступки, признаки повышенной тревожности, несвойственные
ранее данному ребенку личностные реакции, аффективная возбудимость и агрессивность.
Поэтому разногласия в оценке педагогических фактов, рассматриваемых на психологопедагогических /вместо врача часто присутствует медсестра/ консилиумах встречаются
довольно часто. Исключением из этого служат сельские школы, где учитель одновременно
выполняет функции логопеда и олигофрено – педагога, школьного психолога и
нейропсихолога, педиатра и психо-невролога, социального педагога и семейного
психотерапевта. Понятно, что эти роли ему недоступны, поскольку эти знания и навыки в
вузе даже в самой необходимой малости не преподают, хотя потребность в таких видах
помощи у детей села существенно выше, чем в городе. Обязанности сельского учителя,
обучающего детей на территории, где проживает около 1/3 населения всей страны, вступают
в противоречие с условиями, в которые он поставлен.
Напрашивается вывод, что ключ к преодолению упомянутых полифакторных проблем
не столько в росте численности «специалистов», сколько в совершенствовании
внутривузовской подготовке каждого учителя, опирающейся на межпредметные связи, и в
формировании целостного представления о ребенке. В противном случае в сознании
будущего учителя образуется «лоскутное одеяло» из преподаваемых дисциплин,
своеобразный «винегрет знаний», поскольку функция их интеграции перекладывается на
плечи самих выпускников университета. Данная точка зрения – не личное изобретение
автора, а лишь одна из многих, принадлежащих представителям педагогики, психологии и
медицины. О необходимости углубления интеграционных и междисциплинарных программ
как одном из важнейших условий повышения качества профессионального образования
записано в Концепции модернизации российского образования /раздел 2.3./.
Слова «клиника», «клинический» имеют разное смысловое значение. Традиционно
этот термин означал «врачевание», «наблюдение за больным». Позднее словом «клиника»
стали обозначать лечебно-профилактические учреждения со стационаром /терапевтическая,
хирургическая, инфекционная, кардиологическая и т.д./, в которых, наряду с лечением
больных, проводится преподавательская и научно-исследовательская работа. В ряде
зарубежных стран при гуманитарных университетах существуют «педагогические клиники»,
служащие базой для практической подготовки педагогов и психологов, где осваиваются
современные методы клинико-психологической диагностики и психо-коррекционной
«терапии».
В настоящее время широко распространено понятие «клиническая картина»,
например, гриппа, инфаркта, инсульта, пневмонии и т.л. Иногда это словосочетание
заменяется одним термином – «клиника», имеющим тот же смысл: например, «клиника
неврозов и психопатий», «клиника эпилепсии», «клиника мигрени» и т.п. Во всех
перечисленных случаях речь идет об описании признаков /симптомов, характерных для того
или иного заболевания организма или расстройств психической деятельности, совокупность
и дальнейшее развитие /динамика/ которых позволяет врачу определить характер и
особенности болезненных нарушений, а также выбор средств и методов лечения конкретного
больного.
Словосочетание «клинический аспект» подразумевает, что, наряду с педагогической и
психологической точками зрения, имеет право быть «медицинская» или «клиникопсихологическая» интерпретация рассматриваемого явления, о чем было сказано выше.
Необходимо подчеркнуть, что клинический аспект подразумевается «не вместо», а «наряду»
с педагогической и психологической оценкой исследуемого педагогического факта. Это дает
возможность получения более полного представления о нем, не противопоставляя и не
подменяя, а синтезируя всю совокупность данных о ребенке, одновременно выявляя, при
возможности, все взаимовлияния внутренних и внешних факторов в контексте
функционирующего целого. Только опираясь на понимание тесной взаимосвязи
педагогических, психологических и клинических факторов в формировании школьной
дизадаптации можно не только объяснить, но и разорвать «порочный круг», включающий в
себя низкую психическую работоспособность болезненного ребенка, которая привела в
стойкой школьной неуспеваемости и вторичной педагогической запущенности, осложненной
острыми переживаниями ребенка своей учебной несостоятельностью, в свою очередь
приводящими к возникновению невротических расстройств и дальнейшему утяжелению
соматического страдания. Игнорирование клинического аспекта», тем более попытки его
дискредитации среди некоторых специалистов узкой профессиональной ориентации,
наносили и продолжают наносить серьезный ущерб психолого-педагогической практике
общеобразовательных учреждений, в которых дети с различной степенью патологии уже
стали «статистической нормой».
Настоящее учебное пособие не относится к той категории учебников, где на все
поставленные вопросы уже есть исчерпывающие ответы. Клиническая психология еще
находится на пути развития, и, несмотря на многие свои достоинства, у нее немало «слабых
мест». Свою задачу автор книги видел в том, чтобы привлечь внимание практиков к
проблемам психологии и педагогики детства, которые, на наш взгляд, недостаточно
отражены в современных учебниках «клинической психологии». И последнее, - пособие
рассчитано на активное изучение студентом или слушателем курса повышения
квалификации литературы, которая упоминается после каждой главы, а также предполагает
участие в семинарах и клинико-психологических конференциях, которые должны быть
ведущей частью практического освоения учебного материала.
Всякий, берущийся за решение
частных вопросов без
предварительного
решения общих, будет неминуемо, на
каждом шагу, бессознательно для себя
натыкаться на эти общие вопросы
Ульянов В.И.
Раздел I. Общие вопросы.
1.1.
Проблемы модернизации отечественного образования
в «зеркале» здоровья российских детей
Объективная взаимосвязь между «системой образования» и «системой
здравоохранения» вызывает определенное сходство с положением «сиамских близнецов»,
жизнь которых зависит как от внешних, так и от внутренних обстоятельств. Так, по
признанию президента Российской Федерации В.В. Путина представителям средств
массовой информации, в 2000 году наша страна по среднему уровню качества жизни
населения находилась на 71-м месте в мире. При этом подавляющая часть семей и отдельных
лиц проживала на грани бедности и нищеты. В силу этих и других причин Россия, по ряду
экспертных оценок, на многие годы заняла место среди стран с самой низкой рождаемостью,
на фоне которой одновременно сохраняется высокий уровень детской смертности, в 2,5-4
раза превышающий аналогичный показатель Англии, Франции, США и ряда других
экономически развитых стран. Затяжной системный кризис отразился не только на
сокращении численности мест в дошкольных и школьных образовательных учреждениях, но
и на резком увеличении числа больных детей и детей «группы риска», что предполагает
создание для них иных, отличающихся от типовых, условий обучения и методов
преподавания
Несмотря на то, что отношения между «образовательной системой» и «системой
здравоохранения» скреплены взаимными обязательствами (Конвенция о правах ребенка,
Закон об образовании Российской Федерации, Типовое положение об общеобразовательном
учреждении и др.), нацеленными на сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка, в
повседневной деятельности эти обязательства так часто игнорируются, что вызывает
впечатление их полной независимости друг от друга.
Так, одним из условий повышения качества общего образования в программе
модернизации предусмотрена организация мониторинга состояния здоровья детей и
молодежи (п. 2.2. г.). Вместе с тем уже с 1993 г. в журнале «Здравоохранение Российской
Федерации» ежегодно публикуется Государственный доклад о состоянии здоровья населения
России, в том числе – среди детей и подростков. В этих ежегодно публикуемых материалах
как в «зеркале» отражается динамика параметров физического, психического, нравственного
и социального здоровья детей, - как выходящих на «старт» общеобразовательного обучения,
так и находящихся на различных этапах «школьной эстафеты».
Чтобы оценить степень сложности и масштаб объективных трудностей, стоящих пути
третьего этапа реализации программы модернизации (2006-2010 гг.), рассмотрим хотя бы
отдельные факты, характеризующие состояние здоровья российских детей.
Здоровье ребенка – одна из важнейших предпосылок успешности его воспитания,
обучения, стрессоустойчивости и социальной адаптации к сложным, постоянно
изменяющимся условиям современной жизни. При этом все компоненты здоровья –
соматическое, психическое, нравственное и социальное благополучие, как и во всякой иной
системе, постоянно находятся в тесной взаимосвязи и зависимости.
Если психо-соматическое здоровье и социальное благополучие ребёнка являются
основными условиями для правильного воспитания и обучения, то последние, в свою
очередь, должны соответствовать его индивидуальным особенностям: характеру и мере
способностей, уровню психофизического развития и состоянию здоровья в целом. Известно,
что детям, составляющим «группу риска», на достижение одинаковых образовательных
целей необходимо затратить значительно больше времени и усилий, чем их здоровым
сверстникам.
К сожалению, игнорирование принципов природосообразности обучения и
соразмерности педагогических требований индивидуальным особенностям ребенка является
часто встречающимся фактом нарушения экологической безопасности учебновоспитательного процесса в общеобразовательных учреждениях, что приводит к утрате
школьной мотивации, стойкой неуспеваемости, к различным видам нарушений норм
социального поведения и психо-соматическим расстройствам, нарастающим по мере
перехода ученика из класса в класс.
На 01.01.2005 г. в России проживало 30,5 млн. детей и подростков в возрасте до 18
лет, составляющих 21% всего населения страны. Принято считать, что состояние здоровья
детей определяется уровнями заболеваемости, инвалидности и смертности. Судя по
вышеупомянутому Государственному докладу, в Российской Федерации на протяжении
последних десяти лет сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей.
Отмечается что, высокий уровень заболеваемости среди новорожденных неразрывно связан
с ухудшением качества здоровья родившихся детей, что в свою очередь обусловлено
неудовлетворительным здоровьем их матерей. Лишь у одной из четырёх женщин
беременность и роды протекают без признаков патологии, а у каждой четвёртой девочки
подросткового возраста уже сегодня обнаруживаются различные формы нарушений
репродуктивного здоровья.
Общая заболеваемость новорожденных за последние 5 лет повысилась на 11%.
Каждый 12-й ребёнок рождается с низкой массой тела. 75% или 175 тыс. новорожденных
нуждаются в проведении дорогостоящей интенсивной терапии, выхаживании и дальнейшей
медицинской помощи. Все эти дети могут быть отнесены к «группе риска», означающую
высокую степень вероятности возникновения у них школьной дизадаптации, поведенческих
расстройств, психосоматических заболеваний, подлинные причины которых лишь отчасти
лежат в сфере медицины.
Школьники от 7 до 18 лет составляют около 70% детского населения, что составляет
23 млн. человек. Заболеваемость детей в возрасте до 15 лет за последнее пятилетие
увеличилась на 18%, а в возрасте с 15 до 18 лет – на 20%; притом у каждого из подростков
регистрируются не менее 3-х заболеваний.
За период школьного обучения число детей, имеющих хронические заболевания,
увеличивается на 20%, а частота хронической патологии возрастает в 1,5 раза. Кроме того, в
последние 5 лет на 155 тыс. отмечен рост детей – инвалидов, которые в целом составляют
642 тысячи.
Стабильно сохраняется высокий уровень смертности детей и подростков в возрасте
10-19 лет /несчастные случаи, суициды, убийства, передозировка наркотиками, отравление
алкоголем/.
Всего за пять лет, т.е. за первую половину пути от начала модернизации образования
(2000-2004 гг), вдвое увеличилось (с 20% до 41%), число детей с недостаточным уровнем
развития, необходимого для успешного обучения в школе, а частота психических
расстройств и устойчивых форм нарушений поведения среди подростков возросла на 27%
/А.А. Баранов, 2005/, притом рост преступности среди несовершеннолетних обгоняет рост
преступности среди взрослых.
Едва ли кто-нибудь возьмет на себя смелость утверждать, что упомянутые проблемы
физического, психического, нравственного здоровья детей есть прежде всего «результат»
несовершенной деятельности школы и её учителей. На ухудшение здоровья учащихся,
несомненно,
сказываются
отдаленные
последствия
неблагоприятного
течения
внутриутробного развития и родов, перенесенных ранее заболеваний, черепно-мозговых
травм или текущих болезней, обостряющихся в условиях учебных нагрузок,
предусмотренных едиными образовательными требованиями; рост стрессовых ситуаций
межличностного, прежде всего – внутрисемейного и внутришкольного характера; плохое
питание в семье; отсутствие нормальных условий для выполнения детьми домашних
заданий; отсутствие у родителей средств на лечение или обследования, рекомендованных
врачом; влияние сверстников с асоциальными формами поведения среди ближайшего
окружения и др.
В целом за последние 10 лет доля здоровых детей в стране снизилась с 45 до 32%;
вдвое увеличилось число детей с хронической патологией, которая была выявлена более чем
у 5 млн. детей и подростков. Особенно важно подчеркнуть, что среди детей, проживающих в
сельской местности, удельный вес нездоровых детей значительно выше, чем среди
городских. Отчасти это можно объяснить тем, что число педиатров, работающих на селе, где
проживает 27% населения страны, по данным 2002 г., на тысячу детей в десятки раз меньше,
чем в городе.
Кроме того, Россия переживает в настоящее время третью после Гражданской и
Великой Отечественной войн волну социального сиротства, занимая по оценке
специалистов, первое место в мире по числу детей – сирот на каждые 10 тыс. детей. В
последние годы появились дети – сироты, родители которых не в состоянии их содержать и
прокормить. За 5 лет число сирот с 500 тыс. выросло до 700 тыс. человек. Около 2 млн. детей
не посещают школу.
Вместе с тем, было бы ошибочным утверждение, что школа совсем непричастна к
ухудшению здоровья учащихся детей и подростков. Согласно Конвенции о правах ребёнка и
Закону об образовании Российской Федерации, образовательное учреждение должно
следовать принципам приоритета общечеловеческих ценностей, жизни и здоровья человека,
адаптивности системы образования к уровням и особенностям развития обучающихся /ст. 2/,
а также создавать условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающихся
воспитанников. Между тем, абсолютно здоровыми можно признать сегодня не более 10
процентов выпускников школы и лишь около 50% из них не имеют ограничений в выборе
профессии.
Даже этот далеко неполный перечень неблагоприятных факторов, своими корнями
глубоко уходящих в затяжной социально-экономический кризис, даёт возможность понять, в
каких сложных условиях оказалось российское образование. Тем важнее сконцентрировать
на главных направлениях силы и средства, определить их соразмерность масштабу
выдвинутых задач, а главное – достичь оптимально-возможных результатов в условиях
сложившихся ограничений.
В настоящее время, когда в образовательных учреждениях различного типа резко
увеличилось и продолжает нарастать число детей с различными видами нарушений развития
и заболеваний, которые, в свою очередь, накладывают свой отпечаток на процесс школьного
обучения и успешность нравственного воспитания, чрезвычайно важным, на наш взгляд,
является углубление медицинских и клинико-психологических знаний среди всех категорий
педагогов и психологов. Отсутствие межпредметных связей в вузовских программах медикопсихолого-педагогических дисциплин не только затрудняет целостное понимание механизма
возникновения полифакторных психолого-педагогических проблем и способов их
разрешения, но способствует разрозненности предпринимаемых усилий. В вузе необходимо
создать программу «педагогического сопромата», позволяющего дать объективную оценку
индивидуальным особенностям, уровню развития и функциональных возможностей того или
иного ребёнка даже сельскому педагогу, живущему на территории, на которую никогда
прежде «не ступала нога» логопеда, нейропсихолога, детского психотерапевта, да и встречи
с сельскими врачами бывают нечастыми. В случаях, когда у учителя возникает
необходимость в консультации того или иного ученика у квалифицированного специалиста,
ребёнок может получить её в районном либо областном центре, (разумеется, если штатные
возможности
«центра
медико-психолого-педагогических
консультаций»
будут
соответствовать числу детей, нуждающихся в такой помощи). К сожалению, даже в крупных
городах возможность получения квалифицированной помощи ребёнку все больше начинает
зависеть от степени платежеспособности родителей, а также от числа проживающих на той
или иной административной территории специалистов, в которых объективно нуждается
детское население. Понятно, что особенно ущемленными остаются интересы детского
населения, проживающего в сельской местности и небольших городах.
Известный отечественный психолог, профессор В.Д. Менделевич, выступая на II-м
международном
конгрессе,
посвященном
актуальным
проблемам
социальнопсихологического здоровья молодого поколения XXI века отметил, что даже детские
психологи в последние годы, характеризующиеся высоким уровнем психических и
поведенческих расстройств у консультируемых детей, оказались фактически безоружными
перед нарастающим валом психопатологических проблем. Психолого-педагогические
подходы к оказанию помощи подросткам с девиантными формами поведения в
значительном
числе оказываются слабоэффективными, а психиатрическая и
психотерапевтическая помощь детям и подросткам в силу объективных и субъективных
причин стала практически малодоступной. С другой стороны, теоретические знания и
практические навыки психологов образовательных учреждений оказались явно
недостаточными, чтобы адекватно оценить психическое состояние ребёнка и оказать ему
эффективную помощь. Сложилась ситуация, когда в период высокой численности детей с
проблемами психического и психосоматического здоровья, в том числе находящихся в
состоянии
длительного
психо-эмоционального
напряжения,
квалифицированных
специалистов, владеющих научно-обоснованными навыками психологического воздействия,
оказалось «катастрофически мало». /Добавим от себя, что подобная ситуация, возможно,
устраивает частнопрактикующего «специалиста», но едва ли удовлетворяет нуждающихся в
помощи детей/. Перечисленные выше обстоятельства требуют, по мнению В.Д.
Менделевича, неотложной разработки новой дисциплины, опирающуюся, с одной стороны –
на возрастную психологию, с другой – на знания и принципы такой клинической
психологии, которую он условно назвал «возрастной клинической психологией».
Поскольку между телесным, психическим и социальным компонентами здоровья
человека существует тесная взаимосвязь и взаимозависимость, психическое самочувствие и
степень психической работоспособности ребёнка можно рассматривать как индикатор его
биопсихосоциального благополучия, интегративно отражающий как функциональное
состояние различных сторон организма /в том числе – мозга/ ребёнка, так и влияние внешней
среды через его психику на мозг и внутренние органы.
По материалам отечественных исследователей, уже в возрасте до 3-х лет в среднем
9,6% детей обнаруживают явную психическую патологию; среди дошкольников признаки
психических расстройств той или иной степени выраженности отмечаются у 55% детей;
среди учащихся общеобразовательных школ распространенность нервно-психических
расстройств достигает 70-80%, (в том числе депрессии встречаются в среднем у 19,5
процентов у школьников 14-17 лет). В неотложной психокоррекционной, в том числе –
психотерапевтической, помощи нуждаются практически все дети, длительно проживающие в
детских домах, и 80% из числа поступающих в учебно-воспитательные учреждения для
девиантных подростков. Особенно высокий уровень психических расстройств отмечается у
детей со школьной дизадаптацией /93-95%/, численность которых в общеобразовательной
школе достигает 40 и более процентов, а также среди детей -–бродяг /95%/, составляющих от
1,5 млн. до 2 млн. человек (Козловская Г.В., 1995; Иовчук Н.М., 1995, 2003; Данилова Л.Ю.,
Алейникова С.М., Литвак В.А., 1995; Проселкова М.Е., 1996; Безруких М.М., 2003, и др.).
К счастью, в подавляющем числе случаев психические расстройства у детей,
затрудняющие их социальную, в том числе – школьную дизадаптацию, по степени своей
выраженности и клинической динамике относятся к разряду «пограничных психических
нарушений», которые могут выступать как в роли причины, так и следствия школьной
дизадаптации. (Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., Ковалёв В.В. и мн. др.).
Поскольку мера компенсации и прогноз пограничных психических расстройств
зависят, прежде всего от своевременной и качественной психолого-педагогической помощи,
судьба этих детей обусловлена степенью доступности такой помощи.
Наверное, не случайно, что среди основных направлений Концепции модернизации
российского образования на период до 2010 года предусмотрены:
организация
индивидуального
медико-психолого-педагогического
сопровождения детей с проблемами асоциального характера, трудностями в школьном
обучении, с ограниченными возможностями здоровья;
обучение детей в условиях, гарантирующих защиту прав личности
обучающихся в образовательном процессе, их психологическую и физическую безопасность;
расширение подготовки специальных кадров – социальных педагогов и
психологов для работы с детьми группы риска и по профилактике последствий социального
сиротства и др.
Одним из практических шагов на пути интегративного решения проблем человека,
изучаемых различными антропологическими дисциплинами, можно рассматривать введение
Министерством образования Российской Федерации /2000 г./ специальности «клиническая
психология» /022700/, которая, в соответствии с утвержденным государственным
образовательным стандартом, представлена как «психологическая специальность широкого
профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в
системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению».
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и
самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические
процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социальнопсихологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой
деятельности.
Следует заметить, что единого общепринятого понятия «клиническая психология» до
сих пор ещё не сложилось. Так, например, в нашей стране до последнего времени
«клиническая психология» рассматривалась /и, в основном, продолжает рассматриваться/
как синоним «медицинской психологии», цели и задачи которой определяются лишь
практическими потребностями психиатрической, неврологической и соматической
«клиники». Медицинская психология изучала и изучает психические механизмы
происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические
аспекты целебных воздействий и др. (Поляков Ю.Ф., 1995; Менделевич В.Д., 1998;
Корсакова Н.К., 1999; Карвасарский Б.Д., 2002 и пр.). До сих пор не утратил силу приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации № 391 от 26.11.96 г. «О подготовке
медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь различным контингентам больных». По утверждению Н.К.
Корсаковой, замена названия «медицинская» на «клиническую» вызвана лишь
необходимостью
терминологического
единства,
продиктованного
интересами
международного профессионального сотрудничества.
Редакторы 2-го международного издания учебника «Клиническая психология» У.
Бауманн и М. Перре /2002/ дали следующее определение этой специальности: «Клиническая
психология есть частная психологическая дисциплина, предметом которой являются
психические расстройства /нарушения/ и психические аспекты соматических расстройств
либо болезней». В ряде случаев синонимом этой специальности служит понятие
«патологическая психология». Клиническая психология, как правило, пересекаются с
другими дисциплинами, используемыми в системе здравоохранения: «поведенческой
медициной», «медицинской психологией», «клинической нейропсихологией», «психологией
здоровья», «психиатрией», а также «психотерапией», которая рассматривается как частный
случай клинико-психологического воздействия /«интервенции»/. Из этого определения
следует, что зарубежные авторы выходят за рамки относительно узкого понимания
«медицинской психологии», которая в данном случае подразумевается ими как одна из
составных частей «клинической психологии». Заслуживает внимания структура упомянутого
учебника, включающего этиологию /анализ условий возникновения расстройств;
диагностику и классификацию психических расстройств; эпидемиологию/ учение о
распространенности психических и поведенческих расстройств; интервенцию /средства
воздействия по устранению выявленных расстройств; психотерапию, реабилитацию, охрану
здоровья и оценку достигнутых результатов/. Отчасти эта логика изложения учебника была
воспроизведена и нами.
Несмотря на большое сходство определений «медицинской» и «клинической»
психологии, обнаруживаемое в госстандарте той другой специальности, последняя, на наш
взгляд, имеет более широкий диапазон практических задач, тесно переплетающихся с
задачами практической психологии образования, педагогики и социальной защиты.
Клиническая /не медицинская/ психология, тесно взаимодействуя с общей, возрастной,
педагогической, социальной и медицинской «ветвями» психологии, охватывает широкий
диапазон пограничных с «нормой» и «патологией» психических расстройств и состояний,
рассматриваемых одновременно в нескольких «плоскостях»: биологической /соматической,
психической, социальной и экологической, которые, как правило, сочетаются друг с другом
в
форме
сомато-психических,
психо-соматических,
социально-психических
и
комбинированных отношениях. Не случайно, что один из главных принципов клиникопсихологической диагностики и интервенции – это принцип мультимодальности и
полидисциплинарности, без чего трудно обеспечить объективный анализ и синтез
информации, получаемой из разных источников и разными методами.
Стойкие трудности обучения и поведенческих расстройств, - проблемы
многофакторные, которые, как давно показала практика, нельзя решить изолированно в
рамках той или иной научной дисциплины – медицинской, психологической или
педагогической. Клиническая психология должна способствовать интеграции знаний,
которыми располагает современная наука о психолого-педагогических проблемах школы.
Вместе с тем, в существующих на данное время учебниках по психологии, на наш взгляд,
недостаточно, отражены клинико-психологические аспекты школьных проблем учащихся.
Исключением является ряд изданий учебных руководств по «практической психологии
образования» под редакцией И.В. Дубровиной /1995, 1997/, где уже включен ряд глав о
«детях группы риска», многие из которых традиционно относятся к компетенции детских
психиатров. Этот факт свидетельствует о том, что лидеры «школьной психологии» уже
пришли к пониманию необходимости расширения знаний у своих коллег о детях с
возрастной пограничной «психопатологией». Вместе с тем, весьма скромные успехи
повседневной психолого-педагогической практики в преодолении проблем школьной
дизадаптации и нарушений социального поведения на фоне неудовлетворительного здоровья
учащихся требуют поиска путей, более эффективно разрешающих ситуацию, сложившуюся
в системе образовательных учреждений
Вопросы для самоконтроля:
1.
Каковы основные факторы, препятствующие успешной реализации программ
модернизации российского образования до 2010 года?
2.
Какова общая характеристика состояния здоровья детей в начале третьего
этапа модернизации образования и какие меры она предполагает?
3.
Что необходимо сделать, чтобы медико-психологическая и коррекционнопедагогическая помощь сельским детям стала действительно доступной?
4.
В какой помощи нуждаются школьные психологи и педагоги, чтобы повысить
качество своей практической работы с «нестандартными детьми»?
Литература:
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в
2000 г., 2001 г., 2002 г., 2003 г. /Ж. Здравоохранение Российской Федерации, изд-во
«Медицина», 2002 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г.
Гурьянова М.П. Социально-педагогический портрет сельских детей и молодёжи.
Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003 г., № 1, С. 36-41.
Дюргейм Э. Социология образования. Пер. с франц. М., 1996.
Иванова А.Я. Патопсихологический подход к изучению проблем массовой школы.
Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. Материалы
конференции. –М., 1996. –С. 49-51.
Клиническая психология. 2-е международное издание. Под ред. Перре М., Бауманна
У. СПб, Питер, 2002, С. 13-12.
Клиническая психология. Под ред. Карвасарского Б.Д. СПб, Питер, 2002.
Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года. М., 2002
г.
Корсакова Н.К. Медицинская психология и психиатрия. Руководство по психиатрии.
Под ред. А.С. Тиганова. М., Медицина, 1999, Т. 1, С. 139-152.
Материалы пленарных заседаний II-го международного конгресса «Молодое
поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Минск,
2003 г., докладчики Я.Л. Коломинский /С. 5-9/, Безруких М.М. /С. 9/, Менделевич /С. 10-12/,
Северный А.А. /С. 18-20/, Иовчук Н.М. /С. 31-34/.
Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М. Медпресс, 1998.
Практическая психология образования. Под ред. Н.В. Дубровиной. М., 1997.
Приказ Минобразования России от 01.04.03 г. № 1313 «О программе модернизации
педагогического образования».
Стаурина Н. Педиатрия хочет жить по закону, но его нет. Материалы X съезда
педиатров России. Медицинский вестник, февраль 2005, С. 11.
Таблетка от бедности. Медицинская газета. 2003 г., № 49, С. 13.
Франкл В. Человек в поисках смысла. М. Прогресс, 1990.
Чепурных Е.Е. Дети с особыми нуждами: социальная и педагогическая поддержка.
Социальное и душевное здоровье ребёнка и семьи. Материалы научно-практической
конференции. М., 1998, С. 3-8.
Шарапова О. Охрана здоровья детей приобретает особую значимость. Материалы X
съезда педиатров России. Медицинский вестник, 2005, февраль, С. 10.
1.2. Пограничные психические расстройства
у детей и подростков
По мере накопления опыта наблюдений и углубления знаний о человеческом
организме и психической деятельности врачи, психологи и педагоги всё ближе подходили к
заключению, что между психофизической «нормой» и «аномалией развития», а также между
«здоровьем» и «болезнью», в том числе – душевным здоровьем и психическим
расстройством, нет чётко разделяющих их границ, а существует некая «пограничная полоса»,
охватывающая широкий диапазон психофизических нарушений.
Ещё Ч. Дарвин, обнаружив в общей совокупности многочисленных видов уродств,
факт постепенного их «перехода» в обыкновенные вариации «нормы», пришёл к выводу о
невозможности их строгого разграничения. Иначе говоря, если бы не встречались
физические либо психические аномалии, то едва ли возник вопрос о том, что такое «норма».
С другой стороны, потребность установления критериев отклонений в развитии возникла как
необходимость практического определения самой «нормы».
Понятие «нормы» применительно к организму, психике, личности, как и
представление о «здоровье», неоднозначно. Под словом «нормальный» нередко
подразумевается «обычный», «типичный», «правильный», «идеальный», «наиболее
распространённый», т.е. нечто среднестатистическое. Применительно к человеку такая
«норма» не может служить исчерпывающим определением, поскольку в реальной
действительности она включает не только среднестатистическую величину, но и серию
отклонений от неё – варианты «нормы».
Наряду со «статистическими», «идеальными» и «социальными нормами», выделяют
ещё «субъективную норму» человека, когда речь идёт об отклонении не от состояний,
свойственных всем остальным людям, а от состояния, в котором до того индивид постоянно
находился в соответствии со своими прежде сложившимися установками, взглядами,
возможностями и жизненными обстоятельствами. /Д. Шульте/.
Одним из определений «нормы» для живых и социальных систем может служить
представление о ней как «функциональном оптимуме», т.е. зоне оптимального
функционирования системы, охватывающей одновременно более или менее широкие
отклонения /«варианты нормы»/ и имеющей определённые резервы, обеспечивающие
адекватное приспособление к изменениям к окружающей среды. /Ю.А. Александровский/.
Иначе говоря, по мнению автора определения, нормальной живой системой является такая,
которая сохраняет свою жизнеспособность и гибкую адаптацию к постоянно изменяющимся
условиям среды. Сдвиг за зону оптимального режима работы организма, центральной
нервной системы и психической деятельности можно рассматривать уже как явление
патологическое, либо «пограничное» между нормой и патологией.
Под «пограничными психическими расстройствами» подразумевают далеко
неоднородную по своим проявлениям и механизму происхождения совокупность
психических нарушений, которая занимает как бы промежуточное положение между
«психической болезнью» /«психозом»/ и «психическим здоровьем». Притом пограничные
расстройства рассматривают не в виде «моста» между психической болезнью и психическим
здоровьем, а как своеобразную группу неспецифических симптомокомплексов, сходных по
степени выраженности своих проявлений и ограничивающихся «невротическим уровнем»
(«невротическим регистром») психических нарушений (Александровский Ю.А., Ганнушкин
П.Б., Гуревич М.О. и др). К группе пограничных расстройств у детей и подростков обычно
относят
невротические
и
патохарактерологические
реакции,
неврозы
и
патохарактерологические развития, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные
состояния, а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности и другие, реже
встречаемые расстройства.
Под «психозом» или собственно психической болезнью понимают такую степень
выраженности расстройств психической деятельности человека, при которой нарушено
адекватное восприятие реального мира и поведение, отражающее эти расстройства. В
зависимости от причинных факторов психозы могут быть относительно кратковременными,
/например, реактивный, т.е. возникший вследствие массивной психической травмы;
интоксикационный /в результате отравления/; инфекционный; травматический /в состоянии
острой черепно-мозговой травмы/, а также хроническими /шизофрения, маниакальнодепрессивный и др./. Грубые по степени выраженности формы слабоумия приравниваются к
психозу.
В зарубежной клинической психологии и Международной классификации болезней
10-го пересмотра /МКБ-10, ВОЗ, 1994/ термин «психические болезни» не употребляется, а
используется понятие «психические расстройства», объединяющие все виды психических
нарушений у человека, включающие и психозы /см. раздел 5-й МКБ «психические и
поведенческие расстройства»/.
К критериям «психического здоровья» экспертами ВОЗ отнесены:
- осознание и ощущение непрерывности, постоянства и идентичности своего
физического и психического «Я»;
- чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
- критичность к себе, своей собственной психической деятельности и её
результатам;
- соразмерность психических реакций силе и частоте средовых воздействий
социальным обстоятельствам и ситуациям;
- способность к самоуправлению поведением в соответствии с социальными
нормами, правилами, законами;
- умение планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать
намеченное;
- способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных
ситуаций, требований и обстоятельств.
Психическое здоровье, как известно, является составной частью здоровья человека в
целом, под которым принято понимать не просто отсутствие какой-либо болезни, а
состояние полного физического, психического и социального благополучия /по определению
ВОЗ/.Поэтому, как и во всякой иной системе, любой из этих компонентов целостного
здоровья находится в тесной взаимосвязи и взаимозависимости с другими его
компонентами.
В связи с сравнительно негрубыми психическими нарушениями, отличающими их от
психоза, пограничные расстройства относят к так называемой «малой психиатрии», но очень
большой в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. Не случайно известный
отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин подчёркивал, что «малая психиатрия, психиатрия
пограничная, есть область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и
знаний, чем психиатрия большая, где речь идёт о душевнобольных в узком смысле слова» /С.
55/. Учитывая важность этих знаний для работы учителя, Озерецкий Н.И., Гуревич М.О.,
Кащенко В.П., Э. Крепелин, Филипп Ж., Бонкур П., другие российские и зарубежные врачи
писали в начале XX века о необходимости преподавания детско-подростковой пограничной
психопатологии студентам педагогических вузов.
Проблема диагностики и организации помощи детям с пограничными психическими
расстройствами осложняется наличием ряда особенностей, свойственных этим нарушениям.
Одной из таких особенностей является трудность определения границ, где кончается
крайний вариант «психической нормы» и начинается качественно иное состояние,
приобретающее более отчётливое клиническое проявление по мере приближения к
болезненному расстройству. Состояние перехода от «психической нормы» до клинически
выраженного пограничного психического расстройства, /например, невроза/ различными
авторами обозначаются по-разному: «предболезненные», «функционально-адаптивные»,
«доклинические»,
«донозологические»
состояния,
«варианты
субклинического
реагирования», «препсихопатические реакции», «период повышенного риска» и др. /Селье
Г., Семке В.Я., Семичов С.Б., Вахов В.П. и др./. Так, например, к донозологическим формам
пограничных психических расстройств у детей и подростков считают возможным относить
возрастные психологические кризисы /Сахаров Е.А., 1997/. В такой же мере к
субклиническим формам реагирования можно относить кратковременные состояния
декомпенсации у лиц с теми или иными формами акцентуаций характера, не достигающие
степени стойких невротических или психопатических реакций. Не случайно Ганнушкин П.Б.
писал о пограничных расстройствах как полосе, имеющей две границы – «одна от здоровья,
другая от болезни», которые характеризуются неустойчивостью и неопределённостью.
Другая особенность пограничных психических расстройств состоит в трудностях
проведения их строгой дифференциации, т.е. разделения на те или иные клинические формы,
что, тем не менее, не даёт оснований для отказа от существующих критериев их
определения. Эта особенность - не признак несовершенства современных знаний о психике
человека, а отражение объективной реальности того, что «… чистых явлений ни в природе,
ни в обществе нет и быть не может…. Само понятие чистоты есть некоторая узость,
однобокость человеческого познания, не охватывающая предмет до конца во всей его
сложности» /Ленин В.И./.
Следующей особенностью пограничных психических расстройств, имеющей
чрезвычайно важное значение для практических психологов и педагогов, является то, что
при изменении внешних или внутренних условий, облегчающих или отягощающих
функционирование организма и психики ребёнка, они могут приближаться то к «норме», то к
патологии («компенсация» – «декомпенсация»). Чем выше уровень требований,
предъявляемых «пограничному субъекту», тем труднее для него сохранить свойственные
«норме» целесообразные функции. (Гуревич М.О.).
Так, например, дети с так называемой задержкой психического развития, успешно
обучающиеся в условиях «класса компенсации либо коррекции» или соответствующего типа
спецшколы, легко декомпенсируются и снижают качество обучения при возвращении в
типовые условия общеобразовательного учреждения. Другой пример: подросток, в прошлом
перенёсший черепно-мозговую травму, с наступлением эндокринной перестройки в
подростково-юношеском возрасте обнаруживает заметное снижение психической
работоспособности, обострение аффективных черт характера, неустойчивость настроения,
самочувствия и другие несвойственные ему ранее психологические особенности, не
связанные с какой-либо внешней причиной.
Напротив, здоровые дети, перенёсшие какое-либо длительное инфекционное
заболевание, связанное с пребыванием в больничном стационаре, легко догоняют своих
сверстников по возращении в школу; как правило, и пубертатный период протекает у них
гармонично, если не осложняется неблагоприятными внешними факторами.
Наряду с понятиями «пограничное психическое расстройство» и «донозологическое
состояние», в медицинской и психолого-педагогической литературе нередко встречается
словосочетание «дети группы риска», которое имеет различные значения, а потому требует
в случае его применения соответствующего разъяснения со стороны автора.
Так, например, в медицине в группу риска включают практически здоровых детей, но
проживающих в семьях больных туберкулёзом, психозами, алкоголизмом, наркоманиями и
т.п. В эту группу входят дети, перенёсшие те или иные перинатальные вредности, но не
обнаруживающие признаков очевидной патологии. Иначе говоря, речь идёт о детях,
имеющих риск, т.е. вероятность, возникновения той или иной патологии, которая на момент
исследования себя не обнаруживает, хотя психиатры к группе риска склонны относить и
«донозологические формы» пограничных психических расстройств.
Детей с «задержками психического развития» либо с грубыми антидисциплинарными
нарушениями поведения в силу недоразвития эмоционально-волевых свойств личности,
можно рассматривать как детей с пограничными психическими расстройствами, уже
нуждающимися в соответствующей психолого-педагогической коррекции, но одновременно
они могут быть отнесены и к группе риска детей в силу высокой вероятности возникновения
у них деликвентного, т.е. противоправного поведения. Поэтому правильная организация
психолого-педагогической помощи детям с теми видами пограничных психических
расстройств, которые создают трудности в обучении или вызывают поведенческие
нарушения в школе и за её пределами, служит одновременно задаче ранней профилактики
преступности среди несовершеннолетних.
Таким образом, пограничные психические расстройства, широко распространённые в
детско-подростковой популяции, на наш взгляд, должны быть включены, в сферу
компетентности практического психолога любого образовательного учреждения, что
позволит на практике обеспечить широко декларируемый «принцип индивидуальноориентированной работы» с детьми, испытывающими те или иные личностные проблемы, а
также эффективное взаимодействие со смежными специалистами.
Вопросы для самоконтроля:
1. Каковы критерии психического здоровья?
2. Что
подразумевается
под
понятием
«пограничные
расстройства/нарушения»?
3. Каковы
основные
особенности
«пограничных
расстройств/нарушений»?
4. Что означает понятие «дети группы риска»?
психические
психических
Литература:
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для
врачей. М., Медицина, 1993.
Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.,
«Наука», 1976.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.; Медицина, 1964.
Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. М., 1932.
Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте –
клиническая реальность нашего времени. Российский психиатрический журнал, М., 1999, №
3, С. 9-14.
Иовчук Н.М., Северный А.А., Шевченко Ю.С. Современные проблемы охраны
психического здоровья детей и подростков. Независимый психиатрический журнал, М.,
1998, № 2, С. 34-36.
Кащенко В.П. Нервность и дефективность в дошкольном и школьном возрастах.
Охрана душевного здоровья детей. Пособие для родителей и педагогов. М.; Цепутькульт,
1919.
Кащенко В.П. Педагогическая коррекция. 2-е изд. М.; Просвещение; 1994.
Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Учебн. пособие для высших
педагогических учебных заведений. Изд-е 2-е, дополн. Л., Учпедгиз, 1938, С. 328.
Сахаров Е.А. Возрастные психологические кризисы как донозологические формы
пограничных психических расстройств у детей и подростков. Российский психиатрический
журнал. М., 1997, № 2, С. 44-46.
Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний. Ж. невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1987, № 11, С. 1673-1679.
Сосюкало О.Д. и др. О структуре психической патологии среди различных
подростковых популяционных групп /клинико-эпидемиологическое исследование/. Ж.
невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., Медицина, 1987, № 10, С. 1498-1500/.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста., том 2, М.,
Медгиз., 1959.
Филипп Ж., Бонкур П. Психические аномалии среди учащихся. СПб, 1911.
1.3. О некоторых основах системного (целостного)
подхода к пониманию этиологии пограничных
психических расстройств
Одной из особенностей развития науки является постоянное противоречие между
стремлением её представителей к углублению знаний о природе мира и усилиями,
направленными на интеграцию этих знаний. Традиционный аналитический метод
исследования способствовал появлению новых научных дисциплин, дроблению их на узкие
специальности. С другой стороны, это сопровождалось не только ростом новых знаний, но и
различиями во взглядах и терминах даже в рамках одной научной дисциплины, когда
коллеги по профессии, обсуждая общую проблему, видят её и способ решения под своим
углом зрения, разговаривая при этом на языке разных понятий.
По мере углубления в биосоциальную сущность человека и проникновения в
многофакторный механизм формирования его индивидуальных психо-физиологических
особенностей
всё
определённее
складывалось
убеждение
о
необходимости
полидисциплинарного подхода к решению психолого-педагогических проблем. «Что сказали
бы вы о человеке, - писал К.Д. Ушинский, - который, не зная ни анатомии, ни физиологии,
ни патологии, не говоря уже о физике, химии и естественных науках, изучил бы одну
терапию и лечил бы по её рецептам; то же самое можете вы сказать и о человеке, который
изучил только одни правила воспитания, обыкновенно излагаемые в педагогиках, и
соображался бы в своей воспитательной деятельности с одними этими правилами. … Если
вы хотите воспитать человека во всех отношениях, то потрудитесь, прежде всего, изучить
его тоже во всех отношениях». /С. 325/. Аналогичные взгляды высказывали современники
К.Д. Ушинского, утверждавшие, что понять человека можно только в его «единстве плоти,
духа и природы, частью которой он является» /И.М. Сеченов, В.Г. Белинский и др./.
В конце IXX-го – начале XX-го века в России, как и в ряде других стран, в
педагогической науке стало зарождаться «синтетическое» направление – педология, у
истоков которой стояли И.А. Сикорский, А.П. Нечаев, А.Н. Грибоедов, Л.С. Выготский, Л.Б.
Эльконин, А.Р. Лурия, В.М. Бехтерев, В.Н. Мясищев, М.О. Гуревич, В.П. Кащенко и многие
другие известные педагоги, психологи и врачи.
Проф. Л.И. Чулицкая /1929/ отмечала, что наиболее характерной чертой
педологических трудов дореволюционного времени была их разрозненность и оторванность
друг от друга; никакой связи в деле изучения ребёнка между его психической и
соматической сферой не существовало. К сожалению, эта тенденция до сих пор сохраняется
в психолого-педагогической практике образовательных учреждений, а ребёнок по-прежнему
является объектом, а часто и жертвой, целого ряда попыток гарантировать ему в будущем
здоровье, полезную общественную деятельность и радость жизни»…
В двадцатые-тридцатые годы проводились комплексные исследования причин
школьной неуспеваемости, поведенческих расстройств, особенностей аномальных детей в
целях определения оптимальных условий для их обучения и воспитания. В этих
исследованиях совместно участвовали педагоги, психологи, социальные работники, врачи,
антропологи. В педагогических вузах страны стали преподавать детско-подростковую
психопатологию, дефектологию, логопедию, другие смежные с педагогикой дисциплины. В
своём развитии педология всё больше сближалось с практической педагогикой и
психологией.
Л.С. Выготский писал: «… Педология является наукой о ребёнке как едином целом,
впитывающей в себя все современные достижения социально-педагогических и медикобиологических дисциплин. Она использует методы, разработанные в анатомии, физиологии
и психологии для решения своих педологических задач точно так же, как физика использует
математические методы для решения физических задач».
Вместе с тем, преподавание в педагогических вузах предметов, входящих в курс
педологии, ещё не успело достичь того уровня, который отвечал бы провозглашённому
принципу интеграции знаний о ребёнке. По мнению П.П. Блонского, курс педологии
напоминал собой «винегрет из самых разных отраслей знания, простой набор сведений из
различных наук всего того, что относится к ребёнку. Но разве подобный винегрет есть
самостоятельная наука?».
С одной стороны, отсутствие интеграции объяснялось недостатками медицинской
подготовки педагогов и психологов, которая не включала в себя сведения о детях с
пограничными видами психических расстройств и аномалий развития. С другой, - слабые
знания школьных врачей в области педагогики, возрастной психологии и психопатологии,
что в свою очередь, лишали их возможности эффективно сотрудничать с педагогами и
психологами. «К сожалению, вместо целостного заключения на основе синтеза и научной
интерпретации выявленных фактов, объединённых в единое целое, имеет место обычная
совокупность разрозненной информации», - отмечал Л.С. Выготский, оценивая деятельность
школьных консилиумов
Недостатки в подготовке специалистов для работы с «педагогически проблемными
детьми», а также равнодушие чиновников к сложным проблемам педологической науки
привели к тому, что постановлением ЦК ВКП /б/ от 4 июля 1936 года педология была
уничтожена как «буржуазная классовая лженаука», а любая попытка использования в
педагогической практике материалов педологических исследований рассматривалась как
«педологическая диверсия». В отечественной педагогике вновь и надолго возобладали
взгляды и принципы эквипотенциальности, утверждающие природное равенство
человеческих возможностей, способностей и всемогущество воспитания, что нашло своё
выражение в известных формулах:: «Нет слабых учеников, есть только плохие учителя»; «Не
знаешь – научим, не хочешь – заставим».
Подобные взгляды нетрудно обнаружить и среди части современных психологов,
утверждающих, что любую «задержку психического развития» путём психокоррекции
можно устранить до степени возрастной «психической нормы», тогда как ещё Л.С.
Выготский по этому поводу писал: «Было бы ошибкой полагать, что процесс компенсации
всегда непременно кончается удачей, успехом, всегда приводит к формированию таланта из
дефекта. Как и всякий процесс преодоления и борьбы, и компенсация может иметь два
крайних исхода – победу и поражение, между которыми располагаются все возможные
степени перехода от одного полюса к другому. Исход зависит от многих причин, но в
основном от соотношения степени недостатка и богатства компенсаторного фонда».
Греческое слово «система» обозначает «целое, состоящее из частей». «Системные»
методы, представления и идеи, которые обнаруживались в работах К.Д. Ушинского, И.М.
Сеченова, Л.С. Выготского и др., имели место на всём протяжении исторического развития
науки, но лишь в 20-е – 30-е годы XX века впервые появляются «системные концепции»,
среди которых заметное место занимают «всеобщая организационная наука» А.А. Богданова
и «общая теория систем» Л. Берталанфи.
Под «системой» подразумевают такую совокупность связанных между собой
элементов, в которой изменение состояния любого из них непременно вызывает изменение
состояний других её элементов, находящихся во взаимодействии. Иначе говоря,
функциональное состояние системы в целом является интегральной функцией состояний её
элементов, их взаимодействий между собой и с окружающей средой. Примером такой
«системы» является ребёнок, находящийся в процессе своего непрерывного развития в
условиях изменяющейся среды. «Системный подход», который ориентирует исследователя
на выявление закономерных связей и процессов в контексте единого живого объекта,
нередко сопоставляют с «просвещенным здравым смыслом».
Объектом системного мышления можно рассматривать этиологию. Этиология – один
из важнейших разделов клинической психологии /от греч. слова «этиа» – причина/, в
котором исследуются вопросы причин и условий возникновения психических расстройств и
нарушений развития. Этиология имеет важное значение не только для теории, но и
понимания проблем психологической практики, поскольку без знания причин возникновения
и развития конкретных психических расстройств едва – ли возможно осуществлять
целенаправленную психотерапию, рациональную реабилитацию и эффективную
психопрофилактику. Если предпринимаемые меры психологического воздействия, в том
числе – психотерапевтические, опирающиеся на определённую этиологическую гипотезу, не
приносят ожидаемого результата, можно допустить, что гипотеза была ошибочной, либо
метод психологического воздействия не отвечал механизму расстройств, на которые он был
направлен.
Установлено, что даже внешне сходные психические расстройства невозможно свести
лишь к одной причине, поскольку их происхождение и развитие зависят, как правило, от
множества факторов. При этом иногда однозначно пытаются выявить собственно «причину»
и «условия», в которых она себя реализует. Причинным фактором обычно считают такой, без
которого данное расстройство не возникает. Например, в воздухе, которым дышит человек, и
на предметах, с которыми он соприкасается, почти всегда присутствуют микробы, которые
вызывают определённые виды заболеваний /туберкулёзная или кишечная патолока,
возбудитель дизентерии и др./, однако результаты патогенного воздействия на организм
зависят ещё от меры вирулентности /агрессивности/ микробов, функционального состояния
организма в целом, его нервной системы, уровня иммунитета и др. факторов
сопротивляемости.
Причиной невротического расстройства принято считать острую или хронически
действующую психическую травму. Но возникновение невроза одновременно зависит от
степ6ени стрессоустойчивости личности, её опыта психологической защиты, от степени
субъективной значимости психического переживания для конкретного человека, от
характерологического радикала акцентуации характера, биологически обусловленной
«почвы» /наследственность, приобретённой «конституции», наличие остаточных явлений
органического поражения головного мозга и других внутренних факторов/. С другой
стороны, аффективно окрашенные поведенческие расстройства, сопутствующие неврозу
либо часто повторяющимся ситуационно-характерологическим реакциям ребёнка/подростка,
не только обостряют межличностные отношения с источником конфликта, но и
сопровождаются различными нарушениями со стороны внутренних органов и систем
организма, которые принято называть «психо-соматическими», в свою очередь негативно
влияющими как на личность субъекта, находящегося в состоянии психофизического стресса,
так и на функциональное состояние его организма в целом. Подобные ситуации, в которых
«причины», «условия» и «следствия» меняются местами, нередко называют «порочным
кругом».
Известно, что на особенностях индивидуального развития психики ребёнка, а также
на возникновение у него тех или иных психических расстройств может сказываться
множество социально-биологических факторов, среди которых выделяют социальные,
экзогенные и эндогенные. Не сомневаясь в том, что любой студент педагогического,
психологического и медицинского факультетов вуза хорошо знает, что означают
перечисленные выше понятия, остановимся лишь на взаимодействиях этих факторов между
собой.
В условиях затяжного социально-экономического кризиса наблюдается резкое
расслоение населения по уровню благосостояния и качества жизни, рост детской
беспризорности и сиротства, детско-подростковой преступности, неудовлетворительное
финансирование здравоохранения, образования, культуры, науки и др. социальных сфер
деятельности государства. Это, в свою очередь, отражается на численности интернатных
учреждений, на ухудшении качества медицинской помощи и управления образованием, на
падении уровня культуры населения и общественной инициативы, на росте алкоголизма и
наркомании, ухудшении психологического климата в обществе, укоренившейся коррупции,
миграции людей и т.д. Наряду с негативными факторами макро-социальной среды имеет
место недостаточное внимание к нуждам семьи, сто способствует ухудшению в ней
социально-бытовых и социально-психологических условий, усилению напряжённости
внутрисемейных отношений, увеличению числа неполных семей, «отказных детей»,
преобладанию разводов над оформлением гражданских браков и т.д.
Неблагоприятные условия макро- и микро-социальной среды сказываются на падении
рождаемости, высоком уровне детской смертности, инвалидности, различных видов
заболеваний во всех возрастных группах детей, к снижению их общего иммунитета и
стрессоустойчивости, нарушению темпа психо-физиологического развития в целом и
недоразвитию ряда важных для обучения психических функций.
Многие заболевания ребёнка и негативная среда выполняют роль провоцирующего
фактора относительно его наследственных предрасположений, которые в иных,
благоприятных для развития, условиях могли себя не выявить. Кроме того, особенности
организма и психики ребёнка часто обнаруживают признаки приобретённого
предрасположения, сформировавшегося в результате перенесенных в течение его жизни
заболеваний, повреждений мозга, психотравмирующей среды, отравлений, хронического
недоедания, психической депривации в период раннего детства и других негативных
влияний на развивающегося ребёнка, которые изменяют его реакцию к воздействиям
внешней и внутренней среды. Установлено, что причинами приобретённого
предрасположения к возникновению тех или иных психических и поведенческих
расстройств ребёнка может быть свыше 400 патогенных факторов, воздействующих на мать:
нарушения маточно-плацентарного кровообращения, заболевания почек, печени, сердечнососудистой и дыхательной системы будущей матери; инфекционные и гормональные
заболевания; несовместимость антигенных свойств крови матери и плода; механические и
психические травмы, неполноценное питание беременной и другие негативные факторы
внутренней и внешней среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на
развитие плода, прежде всего на его мозг, а следовательно – на последующее физическое и
психическое развитие ребёнка. По мнению педиатров, наибольший удельный вес среди
причин, вызывающих врожденное предрасположение к психическим и поведенческим
расстройствам, занимают патогенные факторы перинатального периода, действующие с
конца 28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребёнка включительно /от гр. сл. «пери»
– вокруг, около и от лат. сл. «наталис» - относящийся к периоду родов или непосредственно
после родов/.
Наследственное и врождённое предрасположение относят к эндогенным факторам
риска, которые часто отягощаются экзогенными факторами социальной и биологической
природы. Сложная «мозаика» последствий негативных эндогенных и экзогенных факторов
риска особенно часто обнаруживается у значительной части детей-сирот и беспризорников,
отличающихся ранними стойкими психическими и поведенческими расстройствами,
требующими широкого и, главное, длительного комплекса психо-коррекционных
мероприятий.
Неоценимый вклад в учение об этиологии внёс академик И.В. Давыдовский /18871968/, автор монографии «Проблемы причинности в медицине» /1962/. Концептуальные
взгляды, изложенные в этом труде, выходят далеко за пределы собственно медицинских
проблем, позволяя понять сущность явлений, относящихся к психологии, педагогике, других
научных дисциплин, предметом исследования которых является человек.
Об этом писал и сам автор: «Методологической ошибкой является самый факт
отнесения понятия «этиология» к миру лишь патологических явлений. С не меньшим правом
мы можем говорить и об этиологии здоровья. Это и будет основой гигиены» /С. 177/. При
этом он подчёркивал, что познание сущности патологических процессов неизменно
приводит нас к отказу от четких границ между патологическим и физиологическим, между
болезненными отклонениями и «нормой». Искусственное разделение физиологии на
«нормальную» и «патологическую» стало, по мнению И.В. Давыдовского, тормозом к
правильному пониманию сущности изучаемых явлений, ибо «стеснённая в своей свободе
жизнь» больного человека не перестаёт быть «приспособлением» к окружающей среде и её
требованиям.
Наверное, в такой же мере следует относиться к понятиям «возрастной психологии» и
«возрастной психопатологии», с различными проявлениями которых сталкивается в своей
повседневной практике психолог образовательного учреждения, поскольку подавляющее
большинство нервно-психических расстройств и отклонений в развитии, вызывающее
школьные трудности и нарушения социального поведения детей, относятся к
«пограничным» и «субклиническим» состояниям.
Этиология, по мнению И.В. Давыдовского, - не просто учение о причинах и условиях
возникновения болезненных расстройств, а система знаний об их взаимодействии и
причинно-следственных взаимосвязях. Никакой перечень выявленных факторов сам по себе
не раскрывает сущности явлений, закономерных связей между причинами и следствиями.
Именно взаимодействие, а не отдельные его составляющие служат действительной причиной
исследуемых явлений.
Биологические факторы и влияния среды неразрывно связаны между собой не только
после рождения ребёнка, но и до него. Так, Кармайкл, Бич, Хебб и др. пришли к выводу, что
уже с момента оплодотворения яйца ни в одном из последующих периодов развития
индивида невозможно определить, что является наследственным, а что - приобретённым.
Объяснить же поведение ребёнка лишь наследственными факторами можно только после
того, как его уже не удаётся объяснить влиянием какого-либо внешнего фактора среды. С
другой стороны, наследственные заболевания уходят в глубину человеческой жизни, когдато возникнув в результате действия внешних причин, создавших то или иное
предрасположение, оно в дальнейшем закрепляется в потомстве. Поэтому сегодняшнее
предрасположение – не причина болезни, а лишь её потенциальная возможность, требующая
для своей реализации тех или иных «разрешающих» факторов. Ссылаясь на высказывания
Гёте: «Нет ничего внутреннего, нет ничего и внешнего, ибо внутреннее есть в то же время
внешнее», И.В. Давыдовский утверждает, что разделение причин болезни на внешние и
внутренние, по сути, неправильно. Наверное, с ним можно согласиться, если представить
себе беременную, страдающую анемией /дефицит гемоглобина в крови/, в результате
хронического неполноценного питания /внешний социальный фактор/, которая (анемия), в
свою очередь, выступает в роли «внутреннего фактора» по отношению к организму матери и
создающая предпосылки к различным нарушениям его функционирования. Одновременно,
организм матери, страдающей анемией, выполняет роль «внешнего фактора», вызывающего
нарушение обмена веществ у развивающегося плода, негативно отражаясь на формировании
мозговых структур будущего ребёнка и его организма в целом, на качестве их
функционирования и процессе социализации.
Человеческое понятие причины и следствия всегда стремится к упрощению
объективной сущности явлений, лишь приблизительно отражая её, искусственно изолируя те
или иные компоненты единого целого, легко обобщая частные связи и наделяя отдельные
причины значениями «главных», «решающих», «конечных», «сопутствующих», «побочных»
и т.п. Такое мышление, по мнению И.В. Давыдовского, носит, как правило, односторонний
характер: близкое по времени преувеличивается; отдалённое, напротив, вовсе исчезает из
поля зрения.
«Одно – однозначный результат /т.е. один этиологический фактор даёт всегда
одинаковый результат/, - реально не существует ни в живой, ни в мёртвой природе. Это, утверждает И.В. Давыдовский, - идеализация, основанная на рассудочном мышлении с
помощью внешних ассоциаций». /С.20/. Отдельно рассматриваемая внешняя причина какоголибо явления не есть ещё его этиология /«после этого» вовсе не означает, что «вследствие
этого» - лат./. Принцип, по которому возникающие в организме и психике явления
обязательно связываются с видимой внешней причиной, без учёта и анализа внутренних
факторов, И.В. Давыдовский называл типичным отражением периода детства науки.
Говоря о социальной сущности болезней человека, - пишет автор, - мы тем самым
хотим не только подчеркнуть социальное их происхождение, но и нередко противопоставить
эти болезни происхождению болезней животных. И это понятно, поскольку человек не
только живой организм, но и социально разумное существо. Поэтому познание этиологии
болезней без учёта социальных факторов вообще невозможно. И всё – же, - замечает автор, социальная этиология болезней человека не совпадает с представлениями об их сущности,
ибо в своей основе сущность болезни досоциальна и отражает биологические
закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида. «Ничто не нанесло
такого вреда теоретической медицине, как попытки, с одной стороны, оторвать человека от
животного мира, а с другой, безраздельно слить его с этим миром. В первом случае имела
место идеализация человека, антиисторизм. При этом отпадала сама возможность анализа
таких проблем как этиология, патогенез и сущность болезней человека. Во втором случае
этот анализ приобретал чисто абстрактный характер. Он столь же антиисторичен, коль скоро
скидывались со счётов специфика человека как высшего представителя в эволюции
животного мира, как создателя и обладателя собственной экологии, т.е. центрального звена в
проблеме этиологии…» /С.71/.
Аналогичные взгляды высказывали и известные отечественные психологи. «При
объяснении любых психических явлений личность выступает как воедино связанная
совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия»
/Л.С. Выготский/. «Всякое внешнее воздействие преломляется через внутренние свойства
организма и личности, которые ему подвергаются» /С.Л. Рубинштейн/. «Любое внешнее
действие опосредствуется процессами, протекающими внутри субъекта, а внутренний
процесс, так или иначе, проявляется вовне. Задача психологии заключается не в том, чтобы
их сначала разделить, а затем, искать, как они связаны, а в том, чтобы, изучая «внешнюю
сторону» деятельности, раскрыть «внутренние стороны», а точнее, понять реальную роль
психического в деятельности» /Б.Ф. Ломов/.
Рассматривая вопросы этиологии, нельзя не коснуться термина «патогенез» /от греч.
слов «патос» - страдание и «генезис» - происхождение/, подразумевающего механизм
возникновения и развития патологических процессов, понимание которых позволяет
определить тактику и стратегию терапевтических вмешательств. Например, знание
механизма возникновения тех или иных неврозов позволяет не только выбирать адекватные
средства их устранения, но и позволяет проводить эффективную их профилактику.
К проблеме патогенеза следует отнести и вопрос о взаимоотношениях
«органического» и «функционального» в механизме формирования психофизических
расстройств. Так, например, неврозы часто рассматриваются как «функциональные
расстройства», т.е. не имеющие под собой органических повреждений со стороны головного
мозга, поскольку они возникают лишь в результате воздействия психологических факторов –
психических стрессов. С другой стороны, в клинике психических расстройств встречаются
немало случаев, когда психическая травма вызывает выраженные повреждения со стороны
определённых структур мозга /гипоталамус/, которые расцениваются как «органические».
Поскольку материальный субстрат многих психических расстройств значительно
тоньше неврологических, сложилось представление о том, что существуют болезни нервной
системы «органические», т.е. имеющие определённую анатомо-морфологическую структуру,
и «функциональные», не имеющие её вовсе или существующие на клеточном уровне.
Однако, в современной нейроморфологии психических заболеваний накопилось достаточно
доказательств, свидетельствующих о том, что в основе всех функциональных изменений
всегда лежат синхронно протекающие эквивалентные морфологические изменения,
подтверждающие биологический закон единства строения и функции. Исследования
последних десятилетий, проведённые отечественными учёными, привели к выводу, что
разделение заболеваний нервной системы на «функциональные» и «органические», а также
представление о функциональных нарушениях как предшествующей фазе развития
органических расстройств являются «не только глубоко ошибочными, но и опасными в
практическом отношении». Даже ничтожнейшие колебания функциональной активности,
утверждают они, не могут не сопровождаться соответствующими структурными
изменениями. С другой стороны, функциональные расстройства нередко являются не
столько первыми признаками болезни, сколько показателями компенсации нарушенных
структур мозга за счёт регенерации нервной ткани. Приспособительные реакции мозговой
ткани происходят непрерывно, обеспечивая постоянство /гомеостаз/ деятельности мозга. Эти
открытия и дальнейшее изучение структурно-функциональных отношений центральной
нервной системы будут, по мнению исследователей, сближать невропатологию и
психиатрию, способствуя формированию единой медицинской дисциплины. /Д.С. Саркисов,
В.Б. Гельфанд, В.П. Туманов, В.С. Воробьёв, 1990/.
Р. Шейдер, редактор учебного пособия по психиатрии, написанного группой ведущих
американских психиатров /1998/, пишет: «Прежние представления об «органических» и
«функциональных» расстройствах сводили все психические заболевания к двум крайним
группам и противопоставляли структуру мозга его функции. Такой подход принёс больше
вреда, чем пользы, и в настоящее время он представляет лишь исторический интерес. В
современной же психиатрии основное внимание уделяют, с одной стороны, стрессовым
воздействиям и способности им противостоять, с другой – соотношению между
нейробиологическими и социальными факторами. … К сожалению, причины большинства
психических расстройств неизвестны, и поэтому некоторые до сих пор считают, что эти
расстройства возникают от безволия или безнравственности» /С.19/.
Приведённые выше данные о функционально-органических соотношениях следует
иметь в виду практическим психологам при оценке заключений невропатологов, которые не
обнаруживают явных неврологических расстройств и нарушений у детей с психическими
признаками энцефалопатии /например, послетравматического происхождения/ в виде
синдрома церебрастений или гипердинамического синдрома с явлениями агрессивности.
Тоже самое следует сказать о детях с так называемой «минимальной мозговой
дисфункцией», где на фоне отсутствия четких неврологических симптомов поражения
головного мозга обнаруживаются различные сочетания психопатологических симптомов,
особенности которых указывают на «органический» характер их происхождения, что, в свою
очередь, позволяет избежать оптимистических прогнозов относительно результатов
коррекционной работы с помощью исключительно психологических методов. Только
позитивный результат служит критерием правильности диагностической гипотезы.
Одним из разделов этиологии, имеющих важное значение для клинической
психологии
и
«пограничной
психиатрии»,
являются
соматопсихические
и
психосоматические отношения, которые лежат в основе соответствующих расстройств,
нередко определяющих особенности поведения и самочувствия детей.
Под соматопсихическими нарушениями понимают психические расстройства,
преимущественно «пограничного уровня», возникающие в результате заболеваний
внутренних органов /печени, почек, поджелудочной железы и др./, острых и хронических
инфекций, массивных ожогов, отравлений и длительных интоксикаций /алкоголь, табак,
промышленные яды и др./ экологических факторов, а также черепно-мозговых травм и их
последствий.
В результате нарушения матаболизма (обмена веществ) повреждения клеток
головного мозга (достигающие иногда степени «энцефалопатии» т.е. грубой и стойкой
патологии головного мозга), отражаются на процессах психического развития детей и их
социальной адаптации, поскольку нередко оставляют после себя недоразвитие или
повреждение тех или иных психических функций.
К группе сомато-психических нарушений относятся также расстройства психической
сферы, обусловленные дорожно-транспортным и бытовым травматизмом. При этом особого
внимания заслуживают «резидуальные» («резидуа» - остаточный) посттравматические
последствия черепно-мозговых травм в виде органического поражения вещества головного
мозга, его оболочек и сосудов, сопровождающегося точечными кровоизлияниями, отёком
тканей мозга, ликвородинамическими нарушениями, гидроцефалией и даже некрозом
отдельных участков мозговой ткани. Имеются исследования, показавшие, что не менее 5%
учащихся 6-8 классов обнаруживают относительно лёгкие астенические состояния,
связанные с перенесённой ранее черепно-мозговой травмой. Последствиями раннего
повреждения головного мозга могут быть достаточно стойкие «задержки психического
развития» (церебрально-органические формы), поведенческие расстройства, эпилепсия и
неврозы, поскольку церебрально-органическая недостаточность часто служит внутренней
«почвой» (местом наименьшего сопротивления) для их возникновения и развития, а также
для появления психосоматических расстройств.
Психосоматические расстройства представляют собой большую группу
соматических нарушений, возникающих в результате острого или хронического
психического стресса. С этими расстройствами чаще встречается педиатр или терапевт, а не
психиатр и психолог, хотя именно последние могут оказать эффективную помощь детям и
взрослым. Иначе говоря, психосоматические расстройства – это «соматовегетативные
расстройства, в своём возникновении и проявлениях тесно связанные с психическими
нарушениями, которые служат их причиной и выступают с ними в едином
симптомокомплексе, в котором соматовегетативная симптоматика выходит на первый план,
образуя «фасад» клинической картины» (А.А. Северный).
Сложность патогенеза (т.е. механизма образования) психосоматических расстройств
состоит в том, что «… он складывается из: 1) неспецифической наследственности и
врождённой
отягощённости
нарушениями
и
дефектами;
2)
наследственного
предрасположения к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдвигов
(нарушений деятельности ЦНС); 4) личностных особенностей; 5) психического и
физического состояния во время действия психотравмирующих событий; 6) фона
неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностей
психотравмирующих событий» (Д.Н. Исаев). Автор цитаты замечает, что «… перечисленные
факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в
разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным
стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение
и утяжеление течение соматических расстройств» (С.28).
Таким образом, представления об этиологии и патогенезе с позиций системного
подхода значительно углубляют понимание сущности психических расстройств и состояний,
с которыми встречается в своей повседневной деятельности практический психолог. Это, в
свою очередь, даёт возможность лучше решать вопросы психологической диагностики,
консультирования, коррекции и профилактики.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означает «системный подход» в оценке проблем человека и способах их
решения?
2. В чем сходство концепции «педагогической антропологии» К.Д. Ушинского с
определением «педологии» Л.С. Выготского?
3. Понятие «этиологии» в медицине и психологии?
4. В чем состоит взаимосвязь «внешних» и «внутренних» факторов развития ребенка
в «норме» и «патологии»?
5. Современные
взгляды
на
взаимоотношения
«органического»
и
«функционального» в психической деятельности»?
6. В чем состоит разница между «психосоматическими» и «соматопсихическими»
расстройствами у детей и подростков?
Литература:
Выготский Л.С. Понятие о педологии. К 100-летию Л.С. Выготского /Независимый
психиатрический журнал. М., 1997, № 2 С.77-81/.
Выготский Л.С. Собр. Соч., том 5 «Основы дефектологии», М., Педагогика, 1983г.
Галачьян А.Г. О некоторых основах целостного понимания больного. Медгиз, М.,
1954.
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в
2002 году. Ж. Здравоохранение Российской Федерации, 2004.
Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. М., Издательство
медицинской литературы, 1962.
Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПБ, 1996, С.454.
Клиническая психология. 2-е международное издание. Под ред. М. Перре и У.
Бауманна. СПБ, «Питер», С.184-193.
Ломов Б.Ф. К проблеме деятельности в психологии. Психологический журнал, 1981,
Т. 2., С.16-17.
Рубинштейн С.Л. Теоретические вопросы психологии и проблема личности. В кн.
«Проблемы общей психологии». Издание 2. М., Педагогика, 1976.
Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., В.С. Воробьёв. Структурнофункциональные сопоставления в неврологии и психиатрии. Ж. Невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова, М., 1990, вып. 10, С.11-13.
Северный А.А. Справочник по психологии детского и подросткового возраста, под
ред. С.Ю. Циркина. СПб, «Питер», 1999, С.343.
Системный подход как методологическая ориентация в науке. В кн. Системный
подход и психиатрия. Коллектив авторов. Изд-во «Высшая школа», Минск, 1976.
Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М., Медгиз, 1974, С.5-14.
Тополянская В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства, М.,
Медицина, 1986, С.384.
Ушинский К.Д. Педагогическая антропология. Человек как предмет воспитания.
Собр. Соч., том 8, том 9, том 10. Изд-во АПН РСФСР, 1950.
Шейдер Р. Психиатрия. Под. Ред. Р. Шейдера. М., Практика, 1998, С.19.
1.4. Краткая характеристика понятий, наиболее
часто встречающихся в клинической психологии
Клиническая психология включает в себя не только совокупность современных
знаний о человеке как едином целом организма, психики и личности, но и интегрирует
понятия, относившиеся прежде к компетенции дисциплин, лишь косвенно соприкасавшимся
с психологической наукой. К таким понятиям можно отнести «симптом» и «синдром».
Термин «симптом» происходит от греческого слова «признак». В медицине симптомы
всегда рассматривались как отдельные проявления болезненного состояния человека,
последствий перенесённого заболевания, аномалий развития организма и психики,
поражения его отдельных органов либо психической деятельности. Вместе с тем
медицинская практика давно установила, что любой из симптомов никогда не принадлежит
лишь одному из заболеваний: он всегда приобретает диагностическое значение лишь в
совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, т.е. в симптомокомплексе, который
принято называть словом «синдром», что означает «совместный бег». Иначе говоря, синдром
представляет собой систему взаимосвязанных компонентов /симптомов/, вне которой они
утрачивают своё диагностическое значение.
Например, такой симптом как головная боль /«энцефалгия»/ является одним из
признаков, принадлежащим более пятидесяти заболеваниям, без установления которых её
«лечение» болеутоляющими средствами и методами (аспирин, анальгин, пенталгин, панадол,
психотерапия и др.) может привести лишь к временному прекращению боли, не устраняя
самой болезни, которая сигнализирует о себе этим признаком. В основе головной боли лежат
не только переутомление, острый эмоциональный стресс или хроническое психическое
перенапряжение, но и аллергическая реакция организма, мигрень, изменение уровня
артериального давления крови, расстройство мозгового кровообращения, блокада ликворных
путей, очаг нейроинфекции, опухоль головного мозга и т.д. и т.п. «Лечение» отдельного
симптома болезни без выявления других определяющих признаков и обусловливающих её
причин, как правило, свидетельствует о низкой квалификации медицинского работника.
Точно также за «фасадом» двигательной гиперактивности, агрессивности,
тревожности, эмоциональной подавленности либо эйфории, расстройства произвольного
внимания, психической истощаемости, нарушения запоминания и других отдельных
признаков психических расстройств могут скрываться совершенно разные причины, которые
и должны быть «мишенью» клинико-психологического воздействия. Рассматривая тот или
иной симптом в рамках синдрома, в котором он себя обнаруживает, диагност может выявить
и его специфику, отражающую механизм происхождения психопатологического
расстройства.
Раздел психиатрии, включающий описание всей совокупности симптомов и
синдромов, встречающихся у человека психических расстройств, называется «семиотикой»,
которая является важнейшей составной частью общей психопатологии.
Если психопатология является клинической частью психиатрии, позволяющей
посредством наблюдения выявлять характер психических расстройств, их принадлежность к
той или иной форме психической патологии, динамику её развития и вероятный прогноз, то
патопсихология – область психологии, изучающая особенности изменения психической
деятельности и свойств личности, возникающие в результате патологии анатомоморфологических структур мозга и организма в целом. Экспериментальные методы
патопсихологических исследований используются для углубления и дополнения
психопатологического анализа, тем самым расширяя спектр диагностически значимой
информации и возможности дифференциальной диагностики внешне сходных психических
расстройств и состояний.
Сравнительные исследования психической деятельности у здоровых людей, душевно
больных, лиц с аномальными формами психического развития, а также с пограничными
психическими расстройствами, позволяют выявлять определённые закономерности,
27
расширяющие знания психологической науки о человеке. Именно на стыке смежных
научных дисциплин возникали и развивались специальная психология и коррекционная
педагогика /дефектология/, генетическая психология, нейропсихология, психология
криминального поведения и другие направления, психологической науки.
Существует мнение, что поскольку разные заболевания могут проявлять себя
одинаковой совокупностью признаков психических расстройств, то большинство
психопатологических синдромов, как и составляющие их симптомы, имеют
неспецифический характер, и потому нет необходимости в каждом случае искать причины
их происхождения, (тем более -–этого не всегда удаётся достичь), а направлять усилия на
устранение видимых расстройств.
Однако психиатрическая практика доказывает, что, несмотря на относительно
ограниченный круг синдромов, представляющих собой реакции головного мозга на
различные патогенные факторы, любой психопатологический синдром, наряду с общими,
неспецифическими для данного болезненного состояния психическими расстройствами, в
большинстве случаев обнаруживает одновременно и специфические особенности,
отражающие его нозологическую принадлежность /«нозология» - от греческих слов
«болезнь» и «учение»/. Идентификация психопатологического синдрома и нозологической
формы заболевания, в рамках, которой он существует, позволяет определить выбор
патогенетической терапии, в которой нуждается страдающий человек. Например, для
депрессивного синдрома характерна «клиническая триада»: подавленное настроение,
замедленность психической деятельности и двигательная заторможенность. Вместе с тем, в
одном случае «депрессия» представляет собой реакцию личности на чрезвычайные
психотравмирующие обстоятельства: утрату близкого человека, известие о наличии
неизлечимого заболевания и т.п.; в другом – это один из признаков хронического нарушения
кровообращения сосудов головного мозга; в третьем – проявления собственно психического
заболевания – психоза, и т.д. Даже для лиц, не имеющих непосредственного отношения к
медицине, эти примеры позволяют понять, почему каждый из перечисленных выше
вариантов депрессивного синдрома, как правило, сопровождаются специфическими
признаками, указывающими на их принадлежность к той или иной причине возникновения,
не говоря уже о необходимости применения совершенно разных видов терапевтического
воздействия.
Точно также совершенно разное происхождение имеют внешне похожие синдромы
«астений», а также психического инфантилизма, гиперактивности с дефицитом внимания,
аффективной возбудимости, агрессивности и другие часто встречающиеся в детскоподростковом возрасте психические расстройства, в каждом отдельном случае нуждающиеся
в дифференциальной диагностике для установления механизма своего происхождения и
выбора адекватных ему средств психокоррекции. Вместе с тем, степень выраженности
каждого из перечисленных видов расстройств представляет собой континуум, на одном
«полюсе» которого эти психические нарушения нуждаются в психофармакотерапии, тогда
как на противоположном они смыкаются с вариантами психической «нормы» и часто
рассматриваются как «характерологические черты» индивидуума, легко поддающиеся
психолого-педагогическому воздействию.
На особенностях проявлений того или иного синдрома сказывается и возраст детей.
Профессор В.В. Ковалев выделил 4 возрастных уровня преимущественного нервнопсихического реагирования на те или иные вредности, каждый из которых отражает степень
морфо-физиологической зрелости головного мозга и психики ребёнка:
1. соматовегетативный – от 0 до 3-х лет;
2. психомоторный – от 4-х до 7-ми лет;
3. аффективный – от 5-ти до 10-ти лет;
4. эмоционально-идеаторный – от 11 до 17 лет.
Так, соматовегетативному уровню психического реагирования свойственны
различные варианты невропатического синдрома, который проявляется в виде обострённого
28
восприятия внешних раздражителей /звуков, запаха, света, прикосновения и пр./ и
повышенной вегетативной возбудимостью: неустойчивостью температуры тела, сосудистых
реакций, чувствительностью к смене условий кормления/, склонностью к расстройству сна,
пищеварения, нарушениям навыков опрятности. Такие расстройства отмечаются не только у
детей раннего, но и преддошкольного возраста в рамках широкого круга нервно-психических
расстройств, в том числе – психогенного, соматогенного, резидуально-органического и
другого происхождения.
К психомоторному уровню патологического реагирования отнесены синдромы
гиперактивности, невротические и неврозоподобные двигательные расстройства в виде
тиков, заикания, отказа от речи /мутизм/ и ряд других. Возникновение этих расстройств
объясняется тем, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста ещё
недостаточно сформированы связи между корковыми и подкорковыми отделами
двигательного анализатора.
Для аффективного уровня патологического реагирования характерны синдромы
разнообразных по проявлениям и природе происхождения страхов, повышенной
аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества. Частота этих расстройств в младшем
школьном и пребуртатном возрасте объясняется началом формирования у детей
самосознания и способности к самооценке субъективных переживаний.
К психопатологическим расстройствам эмоционально-идеаторного уровня относится
широкий круг «патологических реакций пубертатного возраста»: психогенные, ситуационнообусловленные реакции протеста, эмансипации, имитации и др.; синдромы ипохондрический, дисморфофобический, «нервной анорексии», сверхценных увлечений и
интересов, «философический интоксикации» и пр. /Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалёв, А.Е. Личко/.
Симптоматика, свойственная тому или иному уровню нервно-психического
реагирования, может включать одновременно и расстройства, характерные для
предшествующих возрастных уровней, несколько модифицируя или отодвигая их на задний
план. Наличие у подростка психических расстройств, свойственных более ранним уровням
психического реагирования, даёт основание для предположения о присутствии у него
общего или частичного отставания психического развития.
На особенностях одного и того же психопатологического синдрома могут сказываться
наследственная отягощённость, последствия перенесенных ранее патогенных факторов
/например, перинатальных вредностей, инфекционного или травматического поражения
головного мозга/, характерологические свойства личности, сопутствующие соматические
заболевания, эндокринная перестройка пубертатного периода, а также влияние
фармакологических средств в процессе лечения. Кроме того, на переживаемые ребёнком
расстройства и их последующую динамику отражаются его отношения с окружающими
лицами: с родными, воспитателями, учителями, сверстниками, а также отношение к самому
себе и своим проблемам.
Составители учебных пособий часто советуют психологам, готовящимся к работе с
детьми и подростками в учреждениях образования, не выходить за рамки своей
компетенции. С этим следует согласиться, подразумевая недостаточный личный опыт
психолога либо дефицит его знаний, полученных на психологическом факультете вуза.
Вместе с тем, любое из направлений психологической работы, предусмотренных
функциональными обязанностями педагога-психолога, предполагает знание всех уровней
психопрофилактики, диагностику индивидуальных психических особенностей, различные
методы психокоррекции (включая – психотерапию), психологическое консультирование,
которые распространяются на весь круг проблем, с которыми обращаются к психологу дети,
воспитатели, учителя, родители. Проблемы, с которыми встречается психолог, охватывают
широкий спектр психических состояний: от вариантов индивидуальной психической
«нормы» до «пограничных нервно-психических расстройств и нарушений» разной степени
выраженности, включая вяло протекающие («маскированные») формы собственно
29
психических заболеваний на этапе их начальных признаков, ремиссии (ослабление болезни)
либо очередного обострения.
Следовательно, практический психолог в силу объективных обстоятельств вынужден
владеть клинико-психологической диагностикой, позволяющей отличать проявления
вариантов «психической нормы» от кратковременных или затяжных психических реакций
детей и подростков на психотравмирующие обстоятельства; выявлять психические
расстройства,
являющиеся
психическим
компонентом
сомато-неврологического
заболевания, другие формы пограничных и психических расстройств; определять выбор
психолого-педагогической, психотерапевтической и иной индивидуальной помощи
нуждающимся; предлагать научно-обоснованные советы и рекомендации; планировать
содержание адресной психопрофилактической работы и совершенствовать организацию
системы клинико-психолого-педагогической службы. Медики говорят: «кто хорошо
диагностирует, тот правильно и лечит». В равной мере это относится и к деятельности
практикующего психолога.
В понятие «диагностика», означающее «заключение», различные специалисты
вкладывают разное содержание. Так, существует «феноменологический» подход к диагнозу,
формулируемый лишь в виде синдрома, без учёта его причин, условий и механизма
возникновения. Между тем, ещё Выготский Л.С. подчёркивал, что «педолога должны
интересовать не отдельные симптомы и синдромы, а их взаимосвязь и
взаимообусловленность в процессе всего развития ребёнка, а также условия, определяющие
это развитие». Он был убеждён, что лишь на основе всестороннего анализа всей
совокупности целенаправленно полученных фактов можно осуществить их педологический
синтез, раскрывающий сущность проблемы ребёнка, позволяющий наметить обоснованную
программу помощи, а также предвидеть прогноз - ожидаемые результаты. По его мнению,
именно из такого «педологического заключения» должны следовать выводы о том, в чём
нуждается ребёнок, с чем необходимо бороться для устранения негативных последствий,
какие для этого необходимо привлечь силы и средства, какой от них ожидается эффект.
Известный чешский психолог Ярослав Йирасек в книге «Диагностика психического
развития», обсуждая вопрос о диагностике школьной зрелости, рассматривает её как
комплексное и последовательное междисциплинарное исследование, в основе которого
лежит клиническое исследование, затем – психологическое и, наконец, педагогическая
оценка (С.259).
По мнению И.В. Дубровиной (1997), под «психологической диагностикой»
подразумевается выявление особенностей психического развития ребёнка, степени
сформированности психологических новообразований, соответствия уровня развития
умений, знаний, навыков, личностных и межличностных отношений средневозрастным
параметрам и требованиям общества. При этом, одним из наиболее сложных этапов
психологической диагностики автор считает правильный выбор метода исследования,
предполагающего наличие «надёжных психодиагностических средств» (С.80).
Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2001) основную задачу психологической диагностики
видят в «выявлении особенностей и уровня актуального развития ребёнка, отражающих
особенности формирования базовых составляющих психической деятельности, с целью
определения путей развивающей и коррекционной работы, адекватных для ребёнка вида и
формы обучения» (С.86).
Нетрудно заметить, что упомянутые выше виды психологической диагностики
затрагивают вопросы исследования прежде всего детей с отклоняющимся психическим
развитием, в то время как дети с нарушением развития составляют хоть и значительную, но
лишь часть от общей массы детей и подростков с пограничными психическими
расстройствами, с которыми повседневно встречается практический психолог.
В учебнике «Клинической психологии» под ред. М. Перре и У. Бауманна, (2002)
диагностика включает описание наблюдений; их классификацию (т.е. определение
принадлежности выявленного расстройства к той или иной «диагностической единице»),
30
объяснение их возникновения и развития (т.е. установление этиологии и патогенеза),
прогноз (вероятный ход дальнейшего развития состояния), общая оценка (резюме) в целях
определения программы целенаправленной клинико-психологической «интервенции» –
управляемого воздействия по устранению или смягчению тех или иных психических
расстройств. (С.144-145).
Основным принципом клинико-психологической диагностики является принцип
мультимодальности, под которым авторы подразумевают интеграцию всей информации о
клиенте на основе полидисциплинарных знаний исследователя, способного их интегрировать
в единое диагностическое заключение.
Во всех случаях современной клинико-психологической диагностики психического
состояния ребёнка используются методы наблюдения, беседы, анамнеза, клинического и
параклинического исследований, опирающиеся на знания возрастной психопатологии и
патопсихологии, нейро-психологии и сомато-неврологии, психогенетики и социальной
педагогики и т.д. Полученные результаты исследований, в свою очередь требуют системной
интеграции, из которой логически следует программа необходимых мер помощи.
Психиатрическая диагностика
во многом совпадает
с принципами,
складывающимися в клинической психологии:
1. выявление, анализ и систематизация отдельных психопатологических и
соматоневрологических симптомов (симптомотологический этап диагностики);
2. распознавание психопатологических синдромов с установлением ведущего
синдрома (этап синдромологической диагностики);
3. формулировка диагностических гипотез (этап вероятностной диагностики);
4. проведение дифференциальной диагностики;
5. формулировка нозологического диагноза (т.е. диагноза болезни);
6. установление клинической формы и типа течения заболевания.
В отечественной и зарубежной психиатрии клинический диагноз нередко называют
этио-патогенетическим, нозологическим диагнозом, подразумевающим выявление причин,
условий и механизма развития заболевания, без определения которых невозможны ни
адекватное лечение, ни организация профилактической работы.
Клинический диагноз, как правило, сочетается с «функциональным диагнозом»,
задачи которого состоят в определении компенсаторных возможностей и степени
способности данного лица к социальной адаптации. Функциональный диагноз – это диагноз
индивидуальных особенностей психических расстройств, болезненно изменённых и
сохранных свойств личности, реакции личности на болезнь, оценка социальной адаптации
ребёнка до появления болезненных расстройств и после их возникновения, включая
социальный прогноз. Решение многосторонних задач функционального диагноза
предполагает участие представителей смежных специальностей – клинических и социальных
психологов, педагогов, дефектологов и др.
Принципиальная разница между клинической психиатрией и клинической
психологией, которые, судя по литературе, обнаруживают тенденцию к сближению, состоит
прежде всего в том, что первая использует преимущественно биологические методы терапии
(например, физиотерапию, психофармакотерапию и др.), тогда как вторая – психологические
средства воздействия. Фактом доказательства такого сближения могут служить
используемые в психиатрии и клинической психологии методы психотерапии, которая, как
и всякая терапия, стремящаяся быть эффективной, должна опираться на квалифицированную
диагностику, без чего даже «помогающая психотерапия» может привести к дискредитации её
методов.
Основными источниками выявления и идентификации клинико-психологических
синдромов служат жалобы самого ребёнка, сообщения родителей, близких родственников,
воспитателей, учителей, других близких и хорошо знакомых с ним людей, в том числе
товарищей по учёбе и по общению, а также результаты непосредственного наблюдения за
исследуемым во время беседы с ним, которая позволяет увидеть особенности поведения,
31
эмоциональных реакций, обратить внимание на характер рассуждений, переживаний и др.
Нередко можно услышать мнение, что оценка наблюдаемых фактов очень субъективна, и
потому их интерпретации нельзя доверять. По этому поводу И.П. Павлов часто напоминал
своим молодым ученикам, что «увидеть могут только знающие глаза», ибо «без мысли в
голове не увидишь и факта».
Важные сведения о ребёнке и характере его проблем можно получить в
педагогической характеристике на ребёнка, если она выполнена квалифицированно и
действительно отражает объективные данные. Речь идёт о такой характеристике, которая
представляет собой результаты наблюдений педагога на протяжении определённого времени
и факты, которые должны привлечь внимание исследователя, время их возникновения и
динамику развития; особенности поведения с окружающими и в учебной деятельности;
увлечения и интересы; другие сведения, излагаемые в определённой последовательности.
Очень важно, чтобы школьный портрет ребёнка, наряду с описанием его недостатков, давал
сведения о положительных сторонах его личности. (схема примерной характеристики на
«педагогически проблемного» ученика/воспитанника дана в приложении). Опыт показывает,
что составление такой характеристики, как и описание «психического статуса больного»
начинающим психиатром, - дело не простое, требующее не только навыка, но и
определённой подготовки. Встречаются педагогические характеристики, написанные
лаконично, вместе с тем, адекватно отражающие то, что свойственно описываемым детям. К
сожалению, таким умением владеет не каждый педагог. Между тем, квалифицированная
оценка различных сторон ребёнка самим педагогом – одно из главных условий для
осуществления на практике индивидуализированного подхода в учебно-воспитательном
процессе.
В порядке примера приведём педагогическую
характеристику на Ваню В. 10,5 лет
учащегося 3 класса общеобразовательной школы,
написанную его классным руководителем.
Школу посещает 4-й год; второй класс дублировал из-за трудностей в обучении и
поведении.
Проблемы с поведением у мальчика обнаружились с первых дней посещения школы.
Уже на протяжении первого урока Ваня вертелся, стучал ручкой по парте, строил гримасы,
всячески старался обратить на себя внимание учителя. В последующем поведенческие
нарушения нарастали: стал раздражителен, груб, агрессивен, начал отказываться от
выполнения требований учителя.
На уроке мальчик работает лишь первые 10-15 минут, потом начинает качаться на
стуле, вертит в руках и грызёт посторонние предметы, бумагу; занимается оригами; может
лежать на парте, подперев голову рукой. За работой класса во время урока не следит,
начинает работать только после неоднократных персональных обращений учителя. Если
задание оказывается для Вани трудным, он закрывает тетради, учебники, всё убирает в
портфель и начинает заниматься своими делами. К доске выходит неохотно, держа руки в
карманах.
Замечания учителя могут вызвать бурную агрессивную реакцию: Ваня кричит, что все
против него и специально к нему придираются; может устроить скандал и сорвать урок.
Приходит в гнев даже по незначительному поводу. Однажды сорвал урок из-за того, что на
перемене дежурный выдал ему чужую тетрадь: начал кричать и оскорблять детей, не
замечая, что начался урок, а просьба учителя извиниться ещё больше привела его в ярость.
Если учитель, по его мнению, уделяет Ване недостаточно внимания, то это тоже приводит к
вызывающему поведению с его стороны, и эмоциональным всплескам. Настроение у Вани
часто меняется: желание работать сменяется апатией или злостью. Раздражение возникает
даже в том случае, если другой ученик отвечает на вопрос, на который хотел ответить Ваня.
32
Мальчик не чувствует дистанции в отношениях со взрослыми: может кричать на
учителя, оскорбить его; однажды, получив «двойку» за диктант, Ваня на весь класс при
учительнице заявил, что она дура и демонстративно покрутил у виска.
Особые проблемы возникают на уроках хореографии, где Иван нередко отказывается
от выполнения заданий, ходит по залу, может выйти во время занятия в коридор, либо
выполняет упражнения демонстративно, кривляясь. На замечания педагога отвечает, что
ничего делать не будет, в ответ на замечание может «нахамить» и оскорбить.
После эмоциональных «выплесков» Иван 2-3 дня может относительно спокойно
работать, выполняя задания. Поведение мальчика улучшается, когда на уроке за ним
целенаправленно наблюдает посторонний человек, стремится показать себя «с хорошей
стороны». Но даже в это время работа в течение урока даётся с трудом: невнимательность
нарастает, вертится, качается на стуле, за работой класса перестаёт следить, но когда его
спрашивают, старается включится в работу. По мере привыкания к «гостю», находящегося в
классе, Ваня перестаёт обращать на него внимание, и его поведение становится прежним:
вновь позволяет себе различные реплики и комментарии, отказывается от выполнения
заданий.
На поведении Вани положительно не сказываются даже общественные мероприятия,
совместные походы с классом на концерты, в театр. Там он ведёт себя развязно: громко
разговаривает, встаёт, ходит по залу, убегает от учителя, угрожает уйти совсем. В ответ на
замечания учителя поведенческие нарушения усиливаются. Лишь в присутствии директора
школы Ваня ведёт себя сдержанно.
Вместе с тем, Ваня болезненно реагирует на оценки и замечания учителя, боится, что
родители узнают об этом. Если прогуливает уроки, придумывает различные истории в своё
оправдание. Случается, что при замечаниях или спровоцированных им конфликтах, ссорах,
старается настроить родителей против учителя и одноклассников, говорит, что все в классе
настроены против него, что «все они врут».
В отношениях с одноклассниками и ребятами из других классов груб, агрессивен,
может ударить без видимой причины, часто затевает драки. Стремится занять лидерскую
позицию, пытается давать указания и контролировать поведение ребят. Первое время с
целью завоевать авторитет приносил и раздавал в классе различные закладки, календари.
Позднее стал давать в долг деньги, жевательные резинки и т.д., а затем , угрожая, требовал
вернуть долги. Были случаи, когда Ваня уносил домой не принадлежащие ему вещи. Кроме
того, зимой текущего года им была совершена кража денег в размере 140 рублей.
Школьную программу мальчик может усваивать. Лучше даётся ему математика;
может решать трудные примеры и задачи, однако до сих пор не усвоил таблицы умножения.
Читает тихо и монотонно, трудные слова старается пропустить, прочитывает их невнятно.
Испытывает трудности в заучивании стихов. Пишет неаккуратно, допускает много ошибок,
путает при написании буквы Й и Е, часто пропускает Ъ и Ь, не признает переноса слов.
Ведущая рука – левая. Домашние задания часто не выполняет.
В спокойном состоянии речь тихая и монотонная, однако если он возбуждён, она
становится громкой, грубой, резкой, с выкриками.
Мыслительные операции у Вани развиты в рамках возрастной нормы, имеет хорошую
слуховую память. Однако словарный запас недостаточен и потому испытывает трудности с
формулированием своих мыслей.
В хорошем настроении Ваня любит дежурить в классе, выполнять разовые поручения
учителя (особенно когда его хвалят); принимает участие в школьных конкурсах рисунков и
поделок, но при этом рассчитывает, чтобы его работы были непременно оценены. В случае
неудач в конкурсе злится, может сорваться.
По словам мамы, трудности с поведением Ивана возникли ещё в детском саду, где он
также часто не выполнял задания воспитателя, был неусидчив, и занимался во время занятий
посторонними делами, однако проблем в общении со сверстниками тогда ещё не было. Ваня
33
часто кричит во сне, жалуется на страшные сны, на протяжении всех своих лет страдает
энурезом. Травмы и заболевания в анамнезе мать отрицает.
Иван был на консультации в центре психотерапии и практической психологии, где
ему были порекомендованы успокаивающие препараты, но улучшение после их приёма был
кратковременным и незначительным. В классе же Ваня факт приёма лекарств использовал
как оправдание своему поведению («Я болен, и поэтому ни в чём не виноват»).
Мальчик живёт с матерью, отцом, бабушкой и старшим братом (7 класс). Мать
работает поваром на ликероводочном заводе. Отец злоупотребляет спиртным, постоянной
работы не имеет. Между родителями часто возникают конфликты. Особенно напряжённые у
Вани отношения со старшим братом. С матерью мальчик часто разговаривает также грубо,
даже в присутствии посторонних лиц. Более подчиняем требованиям отца.
Приведённая здесь педагогическая характеристика не лишена недостатков, однако
она, даже при отсутствии анамнеза жизни и специальных исследований, достаточно
убедительно отражает «портрет» описываемого ребёнка, его проблемы, даёт возможность
предположить её происхождение, а также сделать вероятностный прогноз дальнейшего
развития в случае, если не будут предприняты меры профилактики, соответствующие
поведенческим и школьным трудностям ученика.
Следующим источником сведений об исследуемом ребёнке является анамнез.
Анамнез, - по нашему убеждению, - это тончайший диагностический инструмент, который
отражает уровень профессионализма специалиста. Не случайно говорят, что «хорошо
собранный анамнез – половина диагноза». У каждого из специалистов, - хирурга, терапевта,
инфекциониста, детского врача, психиатра, практического психолога, - будет своя логика и
своя техника анамнеза, отражающие свой «вектор» исследования, знания, опыт и навыки.
Поэтому анамнез, собранный по «опроснику» медсестрой, педагогом, родственником, это вульгаризация чрезвычайно важного метода диагностики. Сбору анамнеза применительно к
исследованию «педагогически проблемного» ученика необходимо учиться точно так же, как
составлению педагогической характеристики. («Человек, который не знает, куда идти, скорее
всего окажется не там»).
Важно отметить, что началом клинико-психологического обследования является не
«анамнез жизни», а «анамнез проблемы», т.е. динамика развития явления, вызвавшего
необходимость обратиться за консультацией родителей, педагога или самого ребёнка.
Анамнез проблемы начинается с формулировки самой проблемы/ проблем ребёнка
(опасения, жалобы, тревоги по поводу тех или иных фактов), вслед за чем ведётся детальный
расспрос об особенностях проявлений, времени возникновения и динамике развития
проблемы, характере работоспособности ребёнка, его школьных трудностей,
взаимоотношений со сверстниками и взрослыми, типе реагирования на те или иные
«трудности» и другое. Иначе говоря, «анамнез проблемы» есть продолжение, уточнение и
конкретизация сведений, изложенных в педагогической характеристике, которая определяет
направление и содержание как расспроса «свидетелей» проблемы, так и характер беседы с
ребёнком. Только в этом случае история развития и жизни ребёнка, как и динамика
клиники, будут изучаться исследователем в контексте «проблемы» и дифференциальной
диагностики с другими внешне сходными состояниями. Точно так же должны
рассматриваться материалы, представленные в медицинских/амбулаторных картах
исследуемого, отражающие сомато-неврологическое состояние ребёнка.
Весь этап предварительного исследования, включающий ознакомление с
педагогической характеристикой, анамнезом проблемы и жизни ребёнка, а также
имеющимся материалами о предшествующих заболеваниях и результатах исследования,
осуществляется в отсутствии ребёнка.
Следующий этап исследования – беседа со школьником, проведение которой
желательно наедине, за исключением случаев, когда он сам настаивает на присутствии коголибо из близких. Главная задача исследователя – создать атмосферу доверительных
отношений, начиная беседу с расспроса, который непосредственно не касается того, по
34
поводу чего ребенок направлен на консультацию, и лишь затем осторожно затрагиваются
вопросы, которые интересуют исследователя.
Программа беседы, как правило, намечается на основе совокупности данных,
полученных в период предварительного этапа. Её задача - найти подтверждение или
опровержение предварительных выводов, а также приобрести дополнительные сведения о
ребёнке, включая оценку того, что удалось получить в ходе наблюдения за ним во время
беседы. Чем лучше ориентирован клинический психолог в области возрастной
психопатологии, прежде всего – пограничных с «нормой» состояний и расстройств, - тем
выше будет уровень квалификационной оценки наблюдаемых им клинико-психологических
синдромов.
В рамках «беседы» клинический психолог использует методы патопсихологии и
нейропсихологии, которые в совокупности с остальной информацией дают более целостное
представление о проблеме/проблемах ребёнка, механизме их становления и возможных
путях их посильного устранения. Выбор методик определяется диагностической гипотезой
исследователя.
Разумеется, оценивая всю совокупность анамнестических сведений о ребёнке и
результатов психопатологических, патопсихологических и нейропсихологических
исследований, клинический психолог не только имеет право, но и обязан принять меры к его
последующему квалифицированному медицинскому обследованию, которое, в свою очередь,
предусматривает свои методы исследования (рентгеновское, электро-энцефалографическое,
кардиологическое, гематологическое, биохимическое и проч.), и умения их
интерпретировать. С другой стороны, стремление психолога к освоению психотерапии, как
одному из видов «терапии», может быть оправдано лишь при условии ясного понимания
того, что служит её «мишенью», в чем состоит механизм психотерапии и какова степень
ожидаемой её эффективности.
Если процедуру диагностики осуществляет врач – детский психоневролог, имеющий
базовое педиатрическое образование, либо школьный врач, прошедший последипломную
специализацию по детской психиатрии, то психопатологическое исследование сочетается с
сомато-неврологическим, К сожалению, дефицит врачебных кадров и недостатки в системе
их подготовки, о чём говорилось выше, сказываются на качестве давно установленных
принципов комплексной диагностики, в то время как численность детей, нуждающихся в
клинико-психологической помощи чрезвычайно высока. С другой стороны, не владея
основными клинико-психологическими знаниями в области психопатологических
расстройств «пограничного уровня», практический психолог образовательного учреждения
испытывает объективные трудности в интерпретации сведений, получаемых от других
специалистов, что отражается на результатах его деятельности.
Таким образом, клинико-психологическая диагностика является одним из основных
разделов современной практической психологии, создающих предпосылки к пониманию
сущности психических расстройств и аномалий психического развития у детей и подростков,
обнаруживающих те или иные психолого-педагогические проблемы.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означает термин «семиотика»?
2. Чем отличаются «психопатология» и «патопсихология»?
3. Какие факторы влияют на индивидуальные особенности нервно-психического
реагирования?
4. Назовите виды, этапы и назначение клинико-психологической диагностики?
5. Что включает «этап предварительного диагностического исследования»?
Литература:
35
Выготский Л.С. Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства.
Собр. соч. в 6-ти т., 1983, Т. 5, стр. 257-321.
Выготский Л.С. Понятие о педологии. Методы педологии. К 100-летию Л.С.
Выготского. Независимый психиатрический журнал. М., 1997, № 2, С. 77-81.
Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб, Изд-во «Питер», 2002.
Ковалёв В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и
подростков. М., Медицина, 1985.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., Медицина, 1985.
Практическая психология образования. Под ред. И.В. Дубровиной. М., «СФЕРА»,
1997.
Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: Основы диагностической и
коррекционной работы психолога. М., АРКТИ, 2001.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Том 2. М.,
Медгиз, 1959.
Шванцара И. и кол. авт. Диагностика психического развития. Прага; мед изд-во
АВИЦЕНУМ, 1978.
36
1.5. Общие представления о психотерапии,
психокоррекции и психофармакологии
С глубокой древности известен афоризм: «Три средства имеет врач: слово, растение и
нож». Заметим, что «слово» стоит на первом месте, и это не случайно. Установлено, что
слово, имея, материальные корни, может производить в организме и материальные
изменения, о чём писали «отец русской терапевтической школы» М.Я. Мудров, физиолог
И.П. Павлов, психоневролог В.М. Бехтерев, психолог И.И. Платонов и многие другие
известные представители отечественной науки и практики. Психическое, эмоциональное,
физическое состояние человека – всё поддаётся влиянию слова, которое, благодаря всей
предшествующей жизни человека, связано с внешними и внутренними раздражителями, всех
их заменяет, (вызывая представления, воображаемые образы) и поэтому может вызывать те
же реакции организма, что и непосредственные раздражители (И.П. Павлов).
«Зная, взаимные друг на друга действия души и тела, - писал М.Я. Мудров, - долгом
своим почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, кои врачуют тело. Они
почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального
утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого
испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого – откровенным, отчаянного –
благонадёжным. Сим искусством сообщается больным та твёрдость духа, которая побеждает
телесные болезни, тоску, метание и которая самые болезни тогда покоряет воле больного…
Восхищение, радость и уверенность больного тогда полезнее самого лекарства» /цит. по
Смотрову В.Н. - М.Я. Мудров., М., 1946,/. «Сердце можно лечить только сердцем», - заметил
художник И. Левитан.
В отечественной медицине психотерапию принято рассматривать как лечебное
воздействие на психику пациента и через психику - на его организм. В настоящее время
выделяют ряд моделей психотерапии: медицинскую, психологическую, социальную и др.
Под медицинской моделью подразумевается психотерапия, которая применяется как метод
лечения, направленного на улучшение деятельности человека в сфере его психических и
соматических функций. Психологическая модель рассматривается в качестве метода,
содействующего процессу лечения и воспитания. Психотерапия, используемая для
воздействия на общественное сознание, именуется социальной моделью психотерапии.
Психотерапия имеет полидисциплинарный характер, поскольку тесно переплетается с
психологией, педагогикой, психопатологией, психогигиеной и психопрофилактикой. Тем не
менее, как и всякая иная терапия, психотерапия является медицинской дисциплиной.
Поэтому разработка её клинических основ, по убеждению известных отечественных
психотерапевтов, всегда имела и продолжает иметь первостепенное значение, хотя это не
исключает использование психотерапевтических методов психологами для решения
психопрофилактических задач (Б.Д. Карвасарский).
Вместе с тем, У. Бауманн и М. Перре (2002г.) полагают, что психотерапия является
частной областью клинической психологии, а в более узком смысле она представляет собой
частный
случай
клинико-психологической
интервенции,
характеризующейся
специфичностью своих методов, лежащих в психической плоскости, - эмоциях и поведении,
- которые являются предметом психологии как науки. «Клинико-психологическую
интервенцию, - пишут авторы, - характеризуют не этиология расстройств или постановка
цели, а её методы. Традиционно понятием психотерапия обозначается множество частных
методов клинико-психологической интервенции, а именно тех методов, которые
используются в терапии функциональных нарушений при психических расстройствах и
нарушений межличностных систем» /С. 37/. Более того, утверждается, что «… многие
распространённые в настоящее время психотерапевтические методы возникли не под
влиянием психологических теорий научной психологии, а основываются на частном опыте и
развитой интуиции; о каком-либо научном их обосновании не может быть и речи» /М.
Перре, с. 89/. Как принято в таких случаях говорить, комментарии излишни.
37
В настоящее время в силу множества различных направлений психотерапии, их
классификаций, концепций и методов использования, предпринимаются попытки их
интеграции, хотя успехи на этом пути ещё далеки до желаемого.
Очень важными условиями для достижения психотерапевтического эффекта, помимо
выбора метода терапии, адекватного конкретному случаю, являются внутренняя установка
пациента на успех и доверие к психотерапевту. Давно замечено, что самый «трудный»
пациент тот, который не верит в успех лечения. Напротив, вера в успех и желание исцелится,
всегда способствовало выздоровлению. Ещё в 16 веке швейцарский врач Парацельс говорил:
«Пусть предмет вашей веры будет действительный или ложный – последствия для вас будут
одни и те же. Таким образом, если вера моя в статую святого Петра будет такой же, как в
самого святого Петра, я достигну тех же эффектов, как их достиг бы верой в самого святого
Петра. Всё равно, - истинная эта вера или ложная, - она будет чудеса творить всегда». «Кто
не верит, тот не может рассчитывать на лечение верой», - утверждал В.М. Бехтерев.
Исторические факты, свидетельствующие о том, что христианские мученики не
только терпеливо переносили, но и с радостью шли на мучения, умирая с хвалой тому, во
имя кого они собой жертвовали, И.П. Павлов рассматривал как яркое доказательство силы
самовнушения, через воображение действующей на организм человека.
Между внушением и самовнушением нет принципиальной разницы, поскольку их
объединяет воображение. Эмиль Куэ утверждал, что внушения извне не бывает без
самовнушения. Именно этим можно объяснить так называемый «плацебо-эффект»:
достижение лечебного результата при назначении пациенту индифферентного вещества с
информированием его об ожидаемом эффекте в случае строгого соблюдения определённых
условий и правил приёма «лекарства» (один из вариантов косвенного внушения).
Чтобы ближе познакомиться с видами и методами психотерапии, применяемой в
отечественной и зарубежной практике, рекомендуем обратиться к литературе, список
которой представлен в конце данной главы. Упомянем лишь те методы психотерапии,
которые, на наш взгляд, являются наиболее приемлемыми для психотерапевтов, имеющих
базовое психологическое образование: «аутогенная тренировка», «рациональная
психотерапия», «коллективная и групповая психотерапия», «игровая психотерапия»,
«психоэстетотерапия», «музыкотерапия» и «библиотерапия». Подчеркнём лишь ещё раз о
том, что эффект психотерапии зависит не только от выбора показаний и знания её
технологии, но и от личности психотерапевта, знания им механизма происхождения
проблемы и учёта индивидуальных особенностей пациента.
«Психокоррекция», часто
упоминаемая в психологической литературе,
рассматривается как метод психологического воздействия на психические механизмы,
нарушающие социальную /в том числе школьную/ адаптацию ребёнка к требованиям среды.
(Психокоррекция: теория и практика. Вита-Пресс, М., 1995). Задачами психокоррекции
детей и подростков, по мнению авторов учебного пособия, являются исправление нарушений
психического развития, гармонизация формирующейся личности и профилактика нервнопсихических расстройств, вызываемых внутренними и внешними факторами психического
дизонтогенеза. Судя по этим задачам психокоррекции, она охватывает широкий и довольно
сложный круг состояний, требующих специальной оценки не только психологопедагогических параметров личности ребёнка, (особенностей его эмоционального
реагирования, уровня учебной мотивации, школьной зрелости), но и средств устранения
нарушений в нервно-психической сфере: умственной отсталости, различных видов задержки
психического развития; выявления не только пограничных нервно-психических расстройств,
но и начальных признаков психических заболеваний, требующих специализированной
медицинской помощи, а также формирования «терапевтической среды», использования по
показаниям приёмов психотерапевтической и нейропсихологической коррекции. Таким
образом, «психокоррекция» – включает в себя устранение не только широкого круга
расстройств, выходящих за рамки психотерапии, но и саму психотерапию как одного из
методов психокоррекции у детей. Это, в свою очередь, предполагает не только уровень
38
клинико-психологической компетенции практикующего профессионала, но и эффективное
взаимодействие со смежными специалистами (детскими психиатрами, нейропсихологами,
дефектологами), численность которых, как известно, ограничена даже в крупных городах.
Значительная часть пограничных нервно-психических расстройств, встречающихся у
детей и подростков, нуждается в фармакологических средствах психокоррекции.
Разумеется, психофармакотерапия относится к компетенции медицинского работника –
врача-психиатра, психоневролога, нарколога, обязанных знать как показания к назначению
того или иного средства, так и правила его применения, включая учёт возможных побочных
явлений.
Корригирующая фармакологическая терапия у детей и подростков применяется
обычно в тех случаях, когда все использованные ранее методы психолого-педагогического и
психотерапевтического характера не дали ожидаемого результата. Ребёнок направляется к
врачу-специалисту для уточнения диагноза и определения показаний /с разрешения
родителей или лиц, их заменяющих/ для назначения соответствующих фармакологических
средств. Это, прежде всего, касается детей с выраженными формами аффективной
возбудимости, агрессивности, чрезмерной двигательной активности /гипердинамический
синдром/, эйфории, либо, напротив, - при высокой степени тревожности, страхов, депрессии,
крайней истощаемости психической деятельности и других расстройств, затрудняющих
процесс обучения в школе или общения с окружающими людьми: учителями, родителями,
сверстниками.
Психофармакологические препараты /другое их наименование – психотропные/
представляют собой ряд групп, объединённых по сходству действия на те или иные
психические расстройства.
Нейролептики используют, в основном, для лечения психических расстройств,
достигающих степени психоза, однако в малых дозах они используются и в лечении
психических нарушений «пограничного уровня» /«пограничного регистра»/, снижая степень
выраженности навязчивостей, психомоторной активности и психического возбуждения. Эти
препараты нередко сопровождаются побочными явлениями, предполагающими снижение
дозировки, включение «корректоров» либо замену другими средствами лечения.
Транквилизаторы – психофармакологические средства, снижающие остроту
тревоги, эмоциональной напряжённости, невротических и неврозоподобных страхов, а также
облегчающие адаптацию к стрессогенным факторам. Использование этих препаратов в
лечебных дозах, как правило, не снижает познавательной активности и качество восприятия
учебного материала, но вызывает мышечное расслабление, косвенно облегчающее процесс
засыпания.
Антидепрессанты – это лекарственные средства, устраняющие подавленное
настроение и соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией; ослабляющие
нередко приступы мигрени и вегетативных кризов, а также синдромы навязчивости и
страхов.
Нормотимики – препараты, гармонизирующие эмоциональные проявления человека
в случаях фазнопротекающих аффективных психозов, характеризующихся чередованием
состояний повышенного и пониженного настроения.
Ноотропы – фармакологические средства, способные повышать уровень
познавательной активности, психической работоспособности, стимулируя процессы
запоминания, логического мышления и стрессоустойчивости в экстремальных условиях.
Особенно часто они используются при выраженных формах астенических состояний,
умственном переутомлении и психической вялости.
Психостимуляторы
–
психотропные
препараты,
повышающие
уровень
бодрствования, психической и физической деятельности, временно вызывающие
уменьшение чувства усталости и сонливости, усиливающие работоспособность и
выносливость. Вместе с тем, они используются при коррекции отдельных видов синдрома
гиперактивности у детей, стимулируя деятельность лобных долей головного мозга. При
39
отсутствии эффекта от психостимуляторов в коррекции моторной гиперактивности
применяются нейролептики, антидепрессанты и другие лекарственные средства. Поскольку
«лечение» в данном случае – симптоматическое, то оно выполняет роль
«фармакологического фона», на котором проводится активная психолого-педагогическая
работа.
Противосудорожные средства используются при лечении эпилепсии и
эпилептиформных припадков /внешне схожих с эпилептическими/, а также для устранения
аффективно-напряженных «дисфорических состояний», являющихся эквивалентами
эпилепсии.
На наш взгляд, практическому психологу важно знать, что длительность
фармакологического лечения, стойкость достигнутого терапевтического эффекта и
наступление рецидива (обострения нервно-психических расстройств, свойственных тому или
иному ребёнку/подростку) зависят от множества внешних и внутренних факторов. Поэтому
во всех случаях, когда психические расстройства не устраняются вскоре после назначенного
лечения либо возобновляются вновь после недавно проведенного курса терапии, необходимо
повторное направление ребёнка/подростка к специалисту для установления причин этих
фактов, за которыми могут скрываться недостаточная дозировка лекарств, необходимость
изменения вида психокоррекционных средств либо просто уклонение и прерывание лечения
родителями из-за опасения, что лекарства «могут навредить» ребёнку.
Наряду с психотропными средствами, в лечении психических расстройств
«пограничного регистра» любого происхождения используются и другие фармакологические
средства и методы: «успокаивающие» – валериана, пустырник, корвалол; нормализующие
вегетативную нервную систему – препараты кальция /глюконат, глицерофосфат кальция,
хлористый кальций в микстуре/; стимулирующие, активирующие – поливитамины;
контрастный водный душ, обтирание прохладной водой, активные прогулки на воздухе,
ритмические танцы и пр.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что такое «психотерапия», механизм и условия её воздействия на человека?
2. Что означает понятие «психокоррекция»?
3. Средства фармакотерапии и показания к их применению.
40
Литература:
Беляев Г.С., Лобзин В.С., Копылова. Психо-гигиеническая саморегуляция, Л.,
Медицина, 1977.
Буль П.И. Основы психотерапии. Л., Изд-во Медицина; 1974.
Галачьян. О некоторых основах целостного понимания больного. М., Медгиз, 1954.
Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. Л., 1977.
Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л., 1982-1985.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., изд-во «Медицина», 1985.
Клиническая психология. 2-е международное издание. СПб, Питер, 2002.
Лобзин В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. Л., Медицина, 1986.
Основы психологического воздействия в клинике. В кн. «Клиническая психология».
Учебник. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., изд-во «Питер», 2002, С. 565-694.
Психокоррекция: теория и практика. М., Вита-Пресс, 1995.
Психотерапия детей и подростков. Под ред. Филиппа Кендалла. 2-е изд. М., СПб
«Питер», 2002.
Рудестам Кьелл. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и
практика. М., «Прогресс», 1993.
Руководство по психотерапии. Под ред. проф. В.Е. Рожнова. Изд-во 2-е, дополн. издво «Медицина» Уз ССР, Ташкент, 1979, 640 стр.
Смулевич А.В., Морозова М.А. Биологическая терапия. Руководство по психиатрии.
Под ред. А.С. Тиганова. Том 1, Медицина, 1985.
Эверли А.И., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение. М., Медицина, 1985.
41
1.6. О классификациях психических и
поведенческих расстройств у детей и подростков
Ни одна из научных дисциплин не может обойтись без систематики, т.е.
классификации, изучаемых явлений, цель которой состоит в том, чтобы их многообразие
привести в состояние той или иной упорядоченности. С научно-теоретической точки зрения,
классификация – это стратегия для образования научных понятий, в результате которой
создаётся совокупность определённых классов категориальных понятий – так называемая
классификационная система (Г. Вестмейер). Термин «идентифицировать» означает
установить принадлежность рассматриваемого явления к той или иной группе других
явлений, объединённых общими признаками. Так, в клинической психологии существуют
классификации характеров, психических реакций, развитий личности, терапевтических
методов, результатов терапевтических вмешательств и др.
Одно из важных мест в психиатрической и клинико-психологической практике
занимает классификация психических расстройств. Следует заметить, что в отечественной
психиатрической терминологии существует понятие «болезнь», подразумевающее единство
этиологии, патогенеза, клинических проявлений, их динамики развития и прогноза, что
сближает психические нарушения с соматическими заболеваниями /«нозологический
подход»/. В зарубежной психиатрической практике вместо понятия «психическая болезнь»
используется термин «расстройство». Зарубежные авторы объясняют это тем, что
определить нозологическую принадлежность тех или иных психических нарушений часто
бывает довольно сложно, и потому специалистами используется более открытое понятие –
психическое расстройство. Вместе с тем, они не отрицают, что и понятие психическое
расстройство очень многозначно, неточно и потому страдает значительной
неопределённостью.
В настоящее время единой классификации психических нарушений, которая
удовлетворяла бы специалистов всех стран, не существует. Чтобы представители разных
школ одной или близких по профилю специальностей могли разговаривать на понятном для
всех языке, на протяжении ряда десятилетий создавались новые и новые классификации.
Одной из последних является разработанная экспертами Всемирной организации
здравоохранения «Классификация психических и поведенческих расстройств» – 5 раздел
Международной классификации болезней 10-го пересмотра /МКБ-10/, /ВОЗ, 1994/. В этой
классификации каждому расстройству присвоен код /шифр/; дано название, выбранное
экспертами ВОЗ в качестве основного, а также сохранены те наименования, которые
используются в других школах. Несмотря на несовершенство этого «инструмента»
профессионального общения, где переплетаются нозологический и феноменологический
подходы, он облегчает решение многих задач, которые являются общими для специалистов
разных стран. Отчасти это неудобство разрешается использованием, наряду с
международной, национальными классификациями: американской, немецкой, французской и
др.
В отличие от МКБ-10 и многих зарубежных классификаций, отечественная
классификация психических заболеваний придерживается, в основном, нозологического
принципа построения, хотя она тоже частично сохраняет некоторую непоследовательность в
связи с недостаточностью наших знаний об этиологии и патогенезе психических
расстройств.
5-й раздел МКБ-10 включает в себя практически все психические нарушения,
встречающиеся у человека: от ярко выраженных психозов и грубых форм слабоумия до
относительно лёгких, пограничных с «психической нормой» психических расстройств и
поведения. Практически все виды патологии, отмеченной в международной классификации
/за исключением рубрики 6 - тех, которые связаны исключительно с изменениями,
встречающимися лишь в пожилом возрасте/, обнаруживаются и в детско-подростковом
возрасте.
42
Так, например, в рубрику /«Органические, в том числе симптоматические,
психические расстройства»/ входят не только резко-выраженные, но и пограничные, так,
называемые
«функциональные» расстройства типа амнестических, тревожных,
эмоционально-лабильных, астенических, лёгких когнитивных и других проявлений,
довольно часто встречающиеся у детей дошкольного и школьного возраста.
Как среди взрослых, так и у детей/подростков имеют место психические и
поведенческие расстройства, связанные с употреблением психотропных средств /рубрика 1/,
шизофрения и подобные ей состояния /рубрика 2/, аффективные расстройства настроения
/рубрика 3/, невротические, связанные со стрессом, и соматофорные расстройства /рубрика
4/, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами /рубрика 5/.
В приложении 2.2, к комплекту рабочих материалов «Психолого-медикопедагогического обследования ребёнка» под общей редакцией М.М. Семаго (1999), перечень
расстройств начинается лишь с рубрики 7. Возможно, это связано с тем, что коды (цифры),
включенные в рубрики 7-9, были рассчитаны для работы ПМПК, а не для практических
психологов, которые в повседневной деятельности в школе встречаются со всем кругом
психических расстройств у детей предполагающих не только соответствующие знания для
их выявления, но и специальные меры помощи, включающих консультативную со стороны
врачей-специалистов. Наличие таких расстройств подтверждают характеристики детей и
подростков «группы риска», представленных в учебном пособии для студентов вузов под
ред. И.В. Дубровиной /1997/. Несомненно, - чем шире диапазон диагностических знаний
практического психолога, тем выше уровень его профессиональной компетентности.
Различия в подходах к построению классификаций психических расстройств у детей и
подростков тоже нетрудно обнаружить в работах зарубежных и отечественных психиатров.
В одних случаях, это касается психических расстройств в целом, в других – систематика
охватывает лишь отдельные виды этих расстройств: умственной отсталости, различных
типов аномалий психического развития, патологических форм поведенческих расстройств и
т.д.
Так,
например,
Американской
психиатрической
ассоциацией
системная
классификация – «ДСМ-4», одним из отличий которой является так называемый
«многоосевой подход». Он состоит в том, что в рамках каждой из «осей» заключена та или
иная группа сведений, используемых в общей диагностической оценке. Так,
ось 1 содержит психические расстройства, встречающихся у детей и подростков;
ось 2 – это расстройства личности, включая задержку психического развития;
ось 3 – соматические болезни, которые могут влиять на психическую деятельность;
ось 4 – психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой;
ось 5 – общая оценка психосоциальной адаптации.
Нетрудно заметить, что к собственно психическим расстройствам можно отнести
лишь те из них, которые включены в первые две оси, тогда как третья и четвертая оси имеют
скорее косвенное, чем непосредственное отношение к психическим расстройствам. Данная
систематика, на наш взгляд, больше отвечает понятию «многоосевой диагностики», чем
классификации психических расстройств. Несмотря на утверждение составителей об её
американском происхождении», «многоосевой принцип» впервые был представлен в 1967 г.
на 3-м семинаре ВОЗ по психиатрической диагностике и систематике в Париже рабочей
группой английского психиатра Майкла Раттера /цит. по В.В. Ковалёву, 1985, С.22/.
В 1994 г. Ремшмидт и Шмидт, со ссылкой на М. Раттера, представили собственную
многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового
возраста по МКБ-10 ВОЗ, в которой
Ось 1 содержит тот или иной клинико-психиатрический синдром /МКБ-10: FD-F6,
F9/;
Ось 2 – описание нарушений развития /МКБ-10: F8/;
Ось 3 – уровень интеллекта (МКБ-10:F 7);
43
Ось 4 - физическая /соматическая симптоматика /все возможные коды МКБ-10 за
исключением раздела 5 /F/;
Ось 5 – взаимозависимые негативно влияющие психосоциальные обстоятельства;
Ось 6 – глобальная оценка степени психосоциальной адаптации, ребенка/подростка.
Многоосевой подход в диагностике проблем ребёнка отражает их многофакторность
происхождения. Нужно заметить, что отечественные детские психиатры, как и английские
коллеги, в своей работе давно использовали тот же алгоритм диагностического
исследования, хотя редко применяли термин «ось». Чтобы убедиться в этом, достаточно
познакомиться с материалами клинических конференций на курсах повышения
квалификации по детской психиатрии в Центральном институте повышения квалификации
врачей, /г. Москва/, которые проводили со слушателями Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалёв, В.Н.
Мамцева, К.С. Лебединская и многие другие.
М. Раттер в своей работе «Помощь трудным детям» /1987/, представил следующие
основные клинические психиатрические синдромы (ось I)
1. Эмоциональные расстройства, включающие тревогу, фобии /страхи, депрессию,
навязчивость, ипохондрию и ряд других.
2. Синдром нарушения поведения или социальной дизадаптации, включающий
группу расстройств поведения, вызывающих резкое неодобрение со стороны
окружающих /драки, грубость, ложь, кражи и т.д./, часто сочетающийся со
специфическими расстройствами научения.
3. Гиперкинетический синдром в виде двигательной гиперактивности и низкой
способности к сосредоточению внимания.
4. Ранний детский аутизм.
5. Шизофрения.
6. Энурез, энкопрез, тики, анорексия и др.
7. Реакции приспособления: лёгкие, переходящие, ситуационно обусловленные
расстройства, возникающие в связи с сильным стрессом.
Судя по очерёдности описанных выше психических расстройств, создаётся
впечатление, что, они перечислены в таком порядке, отражая не частоту их распространения,
а структуру психических расстройств детей, находившихся под наблюдением и на лечении в
лечебно-педагогическом учреждении, которым руководил М. Раттер. Многолетний опыт
лечебно-диагностической работы автора настоящего пособия позволяет утверждать, что
структура психических расстройств у детей, находящихся в стационаре психиатрической
либо соматической больницы, обращающихся в психо-неврологический диспансер или
обучающихся в санаторной школе, в специнтернате, общеобразовательной школе,
посещающих дошкольное учреждение, а также среди детей-бродяг, подростковправонарушителей и т.д. будет всякий раз иной, отражая специфику контингентов детей
этих учреждений.
Нетрудно заметить, что приведённая М. Раттером классификация основных
психиатрических синдромов в основном построена на основе описательного,
феноменологического подхода, опирающегося на отдельные симптомы или группы
симптомов, не раскрывающих ни происхождения, ни динамики их развития, что
существенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики, необходимой для
проведения
целенаправленных
/адресных/
индивидуально-педагогических,
психотерапевтических и социально-психологических мероприятий. Это однако, не снижает
ценности принципа «многоосевого функционального диагноза», предложенного М. Раттером
и усовершенствованного его последователями.
В системе специального образования в России существуют классификации
расстройств речи, умственной отсталости, задержки психического развития, разработанные
К.С. Лебединской и В.В. Лебединским, которыми руководствуются педагоги-дефектологи,
практические психологи, врачи специализированных учреждений.
44
В детской психиатрии, используется, в основном, классификация психических
расстройств детского и подросткового возраста, разработанная профессором В.В.
Ковалёвым. Эта классификация охватывает все виды и степени выраженности психических
нарушений у детей, но для практического психолога образовательного учреждения важно,
прежде всего, знать клинические проявления пограничных форм психических расстройств, с
которыми он встречается значительно чаще, чем предполагает. Не останавливаясь на
принципах, которыми руководствовался В.В. Ковалёв при составлении классификации (об
этом можно прочитать в его учебном пособии), перечислим лишь те психические нарушения
у детей, которые он относил к расстройствам пограничного уровня, (т.е.
непсихотическим):
1.
-
Патологические реакции и неэволютивные состояния:
Ситуационные реакции с нарушением поведения /патохарактерологические/
Неврозы и невротические реакции
Непроцессуальные
неврозоподобные,
психопатоподобные
и
другие
непсихотические состояния /соматогенные и резидуально-органические/.
2. Нарушения психического развития и эволютивные патологические
состояния:
- Олигофрения с неглубокой степенью недоразвития /дебильностью/
- Психический инфантилизм как изолированное нарушение
- Невропатические состояния как изолированное нарушение
- Задержки развития психомоторики
- Нарушения развития речи /включая алалии и дислалии/
- Задержки развития школьных навыков /дислексия, дисграфия, дискалькулия/
- Психопатии /конституциональные и органические/
- Психогенные патологические формирования личности
- Непроцессуальный ранний детский аутизм без явлений слабоумия
3. Болезненные процессы:
- Эпилепсия /без психоза и слабоумия/
- Церебрастенические,
неврозоподобные,
психопатоподобные
и
другие
непсихотические состояния при прогрессирующих органических заболеваниях
головного мозга.
Автор классификации, признавая её несовершенство, свойственное и для МКБ-10,
подчёркивает, его цель состояла в систематизации психических расстройств, свойственных
детям и подросткам, прежде всего для решения клинико-диагностических задач.
Использование принципа построения многоосевого функционального диагноза
позволяет, на наш взгляд, не только интегрировать знания современной клинической
психологии, педагогики и медицины для целостного понимания многофакторных проблем
воспитания и обучения детей с пограничными состояниями, но и для составления
комплексных индивидуально-ориентированных программ помощи.
Вопросы для самоконтроля:
1. Для каких целей создаются классификации психических и поведенческих
расстройств?
2. Каковы особенности многоосевой классификации психических и поведенческих
расстройств?
3. Дать принципиальную схему классификации психических расстройств,
предложенную В.В. Ковалёвым.
Литература:
45
-
Клиническая психология, 2-е международное издание, под ред. М. Перре и У.
Бауманна. Изд-во «Питер», СПб, 2002, С.122-160.
Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 1995.
Ковалёв В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и
подростков. М., Медицина, 1985, С.22-25.
Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. Изд-во МГУ, 1985.
Международная классификация болезней. МКБ-10. Раздел 5: Психические и
поведенческие расстройства. ВОЗ, 1994.
Никол Р. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии.
Британский подход. Екатеринбург, 2001.
Раттер М. Помощь трудным детям, М., Прогресс, 1987г.
Специальная педагогика. Под ред. Н.М. Назаровой. М., АКАДЕМА, 2000.
46
1.7. Принципы психопрофилактики и организации
психолого-педагогической помощи детям и подросткам
Психопрофилактика – это совокупность мер по предупреждению психических
расстройств, которая, в свою очередь, подразделяется на первичную, вторичную и
третичную психопрофилактику. В ряде учебных руководств по психологии вопросы
предупреждения психических расстройств и психопатологических состояний почему-то
рассматриваются до описания этих феноменов, изложения механизмов их возникновения,
развития и динамики, зависящих от тех или иных внешних и внутренних факторов,
целостное понимание которых и служит предпосылкой к созданию обоснованной программы
предупредительных мер. Следуя афоризму: «трудно развязать узел, не зная как он завязан»,
психопрофилактика отнесена нами к концу 1 раздела настоящего пособия.
Если психопрофилактика рассматривается как совокупность медико-психологических
мероприятий, обеспечивающих психическое здоровье, предупреждение возникновения и
распространения психических расстройств, то психогигиена является разделом общей
гигиены, представляющим совокупность усилий по созданию оптимальных условий для
жизни и психической деятельности человека.
За рубежом выделяют «специфическую» и «неспецифическую» профилактику
психических расстройств. Под специфической профилактикой подразумевают меры,
направленные на предупреждение, устранение или смягчение конкретных психических
расстройств /например, неврозов, патохарактерологических развитий, расстройств личности
и т.д./. Под неспецифической профилактикой имеют в виду программы по улучшению
общих биопсихосоциальных условий существования человека, направленные на обеспечение
индивида «базисными благами» жизни, т.е. жильём, пищей, социальной поддержкой, правом
на адекватное обучение, участие в труде, в жизни общества и пр. Не трудно заметить, что эти
виды профилактики идентичны понятиям «психопрофилактики» и «психогигиены».
Психогигиена и психопрофилактика тесно связаны между собой. Поэтому нередко
школьную психогигиену относят к 1-му уровню психопрофилактики, и прежде всего – к
работе с детьми «группы риска», т.е. той категории учащихся и воспитанников
образовательных учреждений, которые, будучи практически здоровыми, имеют высокую
степень вероятности возникновения тех или иных психических расстройств. К «группе
риска» следует отнести детей, воспитывающихся в условиях часто повторяющихся
конфликтов в семье, завышенных требований к ребёнку, при наличии в семье лиц с
душевными заболеваниями и психопатиями, а также воспитанников детских домов,
соматически ослабленных детей, перенёсших черепно-мозговые травмы, с признаками
недоразвития «базовых» психических функций при поступлении в первый класс /речи,
фонематического слуха, недостаточности пространственного анализа и синтеза, тонких
видов моторики, слабости логического мышления и других/, а также с ярко выраженными
акцентуированными чертами характера. Ещё раз подчеркнём: дети «группы риска» – это
практически здоровые дети, но имеющие высокий шанс к возникновению школьных и
поведенческих трудностей, а также их последствий /неврозов, патохарактерологических
реакций, развитий и пр./.
Одним из факторов первичной профилактики в образовательном учреждении является
строгое соблюдение всеми его работниками принципов психолого-педагогической
деонтологии, под которой подразумевается совокупность исторически сложившихся
ожиданий и требований, предъявляемых обществом к профессиональным, личностным и
общекультурным качествам воспитателя, учителя, руководителя педагогического
коллектива.
Известно, что «основой основ» успешной педагогической деятельности является
личность учителя. Не случайно в обществе сложилось мнение о том, что настоящим
учителем может быть только хороший и справедливый человек. «Влияние личности
воспитателя на молодую душу составляет ту воспитательную силу, которую нельзя заменить
47
ни учебниками, ни моральными сентенциями, ни системой наказания и поощрения», - писал
К.Д. Ушинский. «Не может развивать, воспитывать и образовывать других тот, кто сам не
является развитым, воспитанным и образованным», - был убеждён А. Дистерверг. Лучшим
орудием воспитания является пример, личность самого педагога; его способность вызывать у
детей подражание, - утверждал В.Н. Сорока-Россинский.
Другим требованием к педагогу является наличие у него высокого профессионализма
и компетентности, которые, если не пополняется, убывают с каждым днём. Чем
многостороннее образовывает себя учитель, тем более терпимо и снисходительно он
относится к детям, ибо научные знания о природе ребёнка предохраняет учителя от
необоснованной требовательности к ученику и от собственной ограниченности, - отмечали
А. Матиас, Я. Корчак, В.П. Кащенко и многие другие педагоги-практики.
Деонтологические принципы включают и соблюдение профессиональной тайны,
которую доверили учителю либо психологу ребёнок-подросток или его родители, а также
сохранение сведений, ставших известных психологу в ходе изучения психического
состояния ребёнка и механизма их происхождения. Категорически запрещено использовать в
качестве «ярлыков» термины, освоенные специалистом в ходе расширения его
профессиональной квалификации типа «психопат», «дебил», «шизик» и прочие. («Тому, кто
не постиг науки добра, всякая иная наука приносит лишь вред» - М. Монтень).
Игнорирование педагогом принципов деонтологии – это не только нарушение им
профессиональной этики, но и частая причина невротических реакций и неврозов,
численность которых у школьников, к сожалению, не сокращается. Эти психогенные
расстройства носят название «дидактогении» – термин, обозначающий, что патогенным
фактором возникновения школьных неврозов является педагог. Дидактогении могут
возникать вследствие оскорбления учителем личного достоинства школьника /прямое
травмирование/, или через родителей, сверстников /непрямое травмирование/;
игнорирования индивидуальных особенностей личности /повышенной ранимости и
уязвимости/; неправильной техники обучения, в то время как возникающие затруднения
ученика объясняются его нежеланием учиться; необоснованный характером педагогических
оценок; умышленным манипулированием отметками; отсутствием самоконтроля учителя за
своими интонациями и выражением лица; некорректными комментариями по поводу
заболевания ребёнка. Всё перечисленное занижающие самооценку и усиливает переживания
школьника, сопровождается признаками невротической депрессии и утяжелением
сопутствующих соматических расстройств и т.д.
Важное место в первичной профилактике психических расстройств у детей в школе
должно занимать внимание к всё возрастающей по проблеме «школьной дедовщины»,
возникающей, как правило, при попустильстве педагогов. Статья О. Никоновой (учащейся
одной из средних школ Пермской области), опубликованная в журнале «Директор школы»,
/2004, № 4, С. 54-59/. Более развёрнутое изложение этой проблемы, представлено в статье
«Притеснение и обидчики» /А.М. Хорн, Б. Глейзер, Т.В. Сейджер», США/, опубликованной в
сборнике работ научно-практической конференции «Дети и насилие» /Екатеринбург, 1996,
С. 52-61/. Эта проблема, будучи полидисциплинарной по происхождению и способам
профилактики, требует активного участия со стороны психологов, социальных педагогов и
учителей.
Вторичная профилактика подразумевает совокупность мер по предупреждению
обострения у детей уже существующих психических расстройств и заболеваний. Одним из
элементов вторичной профилактики является возможно раннее выявление психических
расстройств и аномалий развития в дошкольном возрасте, а также на этапе адаптации
ребёнка к школьным требованиям и в период полового развития.
Ещё до поступления в 1-й класс у многих детей обнаруживаются астенические
состояния различного происхождения; аномальные черты характера, достигающие при
отсутствии коррекции степени патологической выраженности; неврозы; задержки
психического развития, как общего, так и частичного характера (аномалии развития речи,
48
зрительно-моторной координации, нарушения функции звукового и пространственного
восприятия), а также различные варианты умственного недоразвития. Вместе с теми, кто
имеет нарушения психической сферы, встречаются дети с различными формами
соматических заболеваний как «функционального» /доклинического/, так и хронического
уровней проявлений, в свою очередь представляющих «группу риска» относительно
школьной успешности и вторичных психических расстройств.
К концу начального обучения, особенно к первой половине «основной школы»,
нарастает численность детей с поведенческими расстройствами, в основе которых лежат не
только стойкие школьные трудности, педагогические ошибки и нарушения отношений среди
сверстников, но и рост численности психических расстройств пограничного уровня:
учащение патохарактерологических реакций, патологических формирований личности при
сохранении психотравмирующих обстоятельств, неврозов, усиление психопатических черт
характера, психопатоподобных поведенческих реакций, а в ряде случаев и первых признаков
собственно душевных заболеваний. Кроме того, на состоянии психической
работоспособности в целом и школьной успешности, в частности, могут отражаться
остаточные явления перенесённых инфекционных заболеваний, выраженных ожогов,
черепно-мозговых травм, которые нередко в этом возрасте обнаруживают признаки
различной степени декомпенсации.
Практически все перечисленные выше нарушения психической деятельности
относятся к категории состояний, требующих, с одной стороны, - диспансеризации, т.е.
динамического врачебного наблюдения и комплекса оздоравливающих мероприятий, с
другой стороны – создание охранительного режима, совместно организуемого педагогами,
психологами и врачами.
Третьим элементом вторичной профилактики является наблюдение за учащимися
старших классов и оказание им своевременной помощи. Во-первых, именно в этом возрасте
усиливается неустойчивость сосудистой и эндокринной систем, связанная с активным
половым созреванием; во-вторых, именно в этом возрасте завершается формирование
психогенно обусловленных пограничных форм личностных развитий и психопатий, а также
впервые выявляются либо обостряются собственно психические заболевания, как, например,
шизофрения.
На всех этапах вторичной психопрофилактики у каждого ребёнка необходимо
проводить всесторонний анализ причин школьной неуспеваемости и нарушения социального
поведения, без чего трудно определить выбор наиболее эффективных мер помощи по работе
с такими учащимися..
Под третичной психопрофилактикой понимается работа с больными детьми,
посещающими общую или специальную школу, имеющими достаточно выраженные
расстройства психической деятельности, часто хронического характера, и потому
нуждающимися в активной социально-психологической реабилитации, направленной на
восстановление или компенсацию утраченных функций, которые сами по себе являются для
таких детей сильным стрессогенным фактором, вызывающим утрату жизненной
перспективы, отказ от внешней помощи, затяжные депрессии и суицидальные попытки.
Несомненно, что осуществление на практике перечисленных выше принципов
психопрофилактики – первичной, вторичной, третичной – предполагает обеспечение в школе
и за её пределами ряда условий, без создания которых они могут остаться
нереализованными. К этим условиям относятся следующие :
1. Создание системы мер психокоррекционной помощи на основе определения
масштаба
распространённости
детей
с
пограничными
психическими
расстройствами в соответствующей популяционно-возрастной среде и структуры
этих расстройств. Проведение такого анализа крайне необходимо на уровне
школы, административного района, города, страны в целом для разработки
программы конкретных мер и их реализации.
49
2. Подбор и подготовка специалистов: учителей, социальных педагогов,
практических психологов, детских психиатров или, хотя бы, соответствующая
психиатрическая подготовка школьных педиатров. Программы повышения
квалификации работников учреждений образования тоже должны отражать
возрастную структуру «педагогически-проблемных» детей и подростков, их
клинико-психологическую характеристику, дифференциальную диагностику и
активные методы психокоррекции, включая психотерапию, целенаправленную
работу в школе, с семьёй, с детским окружением.
3. Обеспечение лечением детей со стойкими и грубыми нарушениями, относительно
которых
традиционные
средства
психолого-педагогической
помощи
малоэффективны /разумеется, с согласия родителей/.
4. Создание «оздоравливающей», психотерапевтической и психоортопедической
среды как в школе, так и за её пределами
Чтобы планируемые и реализуемые меры, направленные на предупреждение роста
масштаба рассматриваемой проблемы, могли привести хотя бы к заметным результатам,
необходимы системные усилия.
Мы полностью разделяем мнение И.В. Дубровиной, рассматривающей
психологическую службу в России как службу защиты психического здоровья детей,
поскольку именно школа, педагоги и психологи, имеют широкий доступ к детям в течение
длительного времени, имея возможности влиять на их социальное и эмоциональное
развитие. Вместе с тем, трудность в реализации этой задачи заключается в том, что
психологи и педагоги слабо владеют разработкой профилактических программ, которые
должны отражать неоднозначную сущность происхождения и развития детско-подростковых
проблем.
Последние годы характеризуются непрерывным ростом «сети» классов
компенсирующего и коррекционно-развивающего обучения, школьных консилиумов и
медико-психолого-педагогических консультаций, диагностических и реабилитационных
«центров», «комплексов» и других организационных форм помощи «детям, находящимся в
трудной жизненной ситуации». Вместе с тем, следует признать, что эта совокупность
учреждений является лишь предпосылкой к формированию целостной системы помощи
детям, испытывающим те или иные проблемы. Той «системы», которая сама себя организует,
оценивает и совершенствует.
Основой организации такой системы должна стать эпидемиология психических
расстройств и аномалий развития детей подростков, изучающая масштаб их распространения
и структуры в нервно-подростковой популяции детей и подростков, проживающих на данной
административной территории. Например, невозможно без объективных данных о частоте и
характере речевых расстройств, встречающихся среди детей-дошкольников, проживающих в
данной местности, установить численную потребность логопедов, в которых нуждается
данный район, чтобы посредством их работы предупредить школьные трудности в усвоении
чтения и письма у будущих учащихся. Точно также без выявления уровня
распространённости детей с умственной отсталостью и различными вариантами «задержки
психического развития» нелегко определить число специалистов, необходимое для работы в
составе психолого-медико-педагогической консультации, число мест в коррекционных
классах и школах, а также содержание учебных программ, отражающих современные
научные знания по проблеме о детях с аномалиями психического развития. С другой
стороны, представители психологической службы или руководители общеобразовательных
школ, будут бессильны в разработке профилактических программ (о чём упоминала И.В.
Дубровина), если они, эти программы, не будут опираться на достоверные сведения о
распространённости и структуре психических расстройств среди детей и подростков,
проживающих в данном районе или посещающих конкретную школу.
Чтобы выявить распространённость и структуру нервно-психических расстройств
среди учащихся, необходимо проведение комплексной диагностической работы, в составе
50
специалистов: педагогов, психологов, дефектологов, педиатров, невропатологов, психиатров
и др., что и было предусмотрено рядом совместных приказов Минобразования и
Минздравоохранения Российской Федерации. Намного сложнее выполнение такой задачи
для многочисленных малокомплектных сельских школ, диагностические и другие
возможности которых значительнее скромнее, чем в крупных городах. Сложившаяся
ситуация с кадровым обеспечением сельских и городских школ вызывает необходимость
поиска альтернативных путей, в том числе через повышение уровня профессиональной
компетенции практических психологов, школьных педагогов и руководителей
образовательных учреждений.
Одним из «инструментов» создания «системы» медико-психолого-педагогической
помощи на региональном уровне, на наш взгляд, может стать организация «медикопсихолого-педагогического центра охраны здоровья детей», проект которого дан в
приложении 6.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означают понятия «психопрофилактика» и «психогигиена»?
2. Что такое «педагогическая деонтология»?
3. Что подразумевается под «системой» медико-психолого-педагогической помощи
детям и «составляющих» её элементами.
Литература:
Винокуров Л.Н. Вопросы педагогической деонтологии. В кн. учителю о психическом
здоровье школьника. Уч. пособие. Кострома, 1992.
Винокуров Л.Н. Школьная дизадаптация и её предупреждение у учащихся. Кострома,
2000.
Громбах С.М. Роль школы в формировании психического здоровья учащихся в кн.:
Школа и психическое здоровье учащихся. М., 1988, С. 9 – 32.
Гурьянова М.П. Социально-педагогический портрет сельских детей и молодежи. //
Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003(3), № 1, С. 36-41.
Исаев Д.Н. Психопрофилактика в практике педиатра. М., 1984.
Ковалёв В.В. Психогигиена, психопрофилактика, медицинская деонтология,
принципы организации психиатрической помощи детям и подросткам. В кн.: Психиатрия
детского возраста. М., Медицина, 1995, С. 521-555.
Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А. Психогигиена и психопрофилактика в работе
практического врача. Изд-во 2-е, исправл., Л., Медицина, 1982.
Практическая психология образования. Под ред. И.В. Дубровиной. М., «СФЕРА»,
1997.
Психогигиена детей и подростков. Под ред. Сердюковской Г.Н. и Гельница Г.М., М.,
Медицина, 1985.
Шарапова О.В. Охрана здоровья детей приобретает особую значимость. Медицинский
вестник. № 5 (312), февраль, 2005, С. 10-11.
51