Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. Н. БУРДЕНКО КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Т. Ф. Лаврова, В. Н. Грязнов, Н. В. Арчаков ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОНАХ Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета Воронеж, 1981 Г. Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распространения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обоснованно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей. В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современных данных. Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования. 1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соединительной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нервных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким остовом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы. Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные. ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костнофасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покрывают. На лице различают следующие собственные фасции. 1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу — к скуловой дуге. На 2—4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из которых прикрепляется к наружной, другой — к внутренней поверхности скуловой дуги. 2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу — к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушножевательная фасция переходит в фасциальный футляр щечного жирового комка (Биша). 3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу—к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти. 4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц. ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходящих от него (шило-глоточной, шилоязычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шилодиафрагмой. Этот отрог расположен от основания черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточного пространства. , . . . -. ... КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II). 1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри — межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху — основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи — ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу — медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта. 2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри—височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, расположенные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сообщается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка. Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формирует- ся межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками. 3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распространяются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видночелюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отделы подфасциальной и глубокой щелей височной области. 4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыло-небной ямок. В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧНОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее шилодиафрагмой подразделяется на передний и задний отделы. 5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков—глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. 6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕРЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) ограничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально — межкрыловидной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально — капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально — шилодиафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта. 7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗАДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом. Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-ноключично-сосцевидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, спереди — шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. 8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка: 1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода; 2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству. 9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков — внутренней поверхностью нижней челюсти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу — по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые первоначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств. Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом. Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо. ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1). ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см (рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспалительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку. 2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют. ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва. ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы. 10 ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3—4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри'с. III-6). ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5—2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III-9). 11 Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство (рис. III-8). ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА, ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюст-ноподъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1—1,5 см, проводят, так называемый, «воротниковый» разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (рис. III-9) возникает в результате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т.е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты). ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного откинута кзади и повернута в противоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4—5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно oпу-скаться на 0,5—1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, обследуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ. При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена 12 капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточ-ное пространство сосудистонервного пучка шеи. Гной может также распространиться кверху по npoтоку подчелюстной железы в клетчаточное пространство дна полости рта, а из латеральной щели последнего — в окологлоточное клетчаточное пространство. ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. III-8) может быть осложнением гнюйного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или -клетчатки дна полости рта. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен .из-за тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ниже производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—G см (рис. IV—1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОЙ ФЛЕГМОНЫ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может распространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже — .на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчат очные пространства шеи). ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение БОЛЬНОГО сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 — 1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА. Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности 13 пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное простра'нство снизy замкнуто фасциальными листиками. АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО КОМКА чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает npи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV—3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют. ОПАСНОСТИ. При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений со-судов, ветвей лицевого нерва .и стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно. . ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АБСЦЕССА ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ЛОЖА. Кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клы-ковой ямки, сзади — в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади— в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь — в клетчатку глубокой области лица. ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как осложнение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III—2) или глубокий (рис. III.—5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается раз-литая флегмона, захватывающая всю клетчатку области. TEXHИКA ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV—2). Рассекают кажу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный пpo-цесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего. ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще разви14 вается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3—4 см (рис. IV—5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жеватель-ной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раство-ром и дренируют. При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на. 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3—4 см (рис. IV—6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жеватель-ную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловид-ного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют. ОПАСНОСТИ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОТИТЕ. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположениых в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное npocтpaнствo, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения. 15 ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна поло-сти pтa. Как указана выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюсгное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу подчелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и pacпpocтраниться над и под подкожной мышцей шеи но всему ее протяжению. Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться нa позадиорганное клстчаточное пространство. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны — дно полости рта. При показаниях производят множествен-ные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают ши-pокий разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. (IV—7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из зтого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до ШЕЙНОГО отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи также доходят пальцем до средосте'ния. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пщеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают .за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза. ОПАСНОСТИ. При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захватигь зажимами, затем между зажимами рассечь и пе-ревязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дрснировании ок-16 ружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. Медгиз. Л., 1956. 2. Евдокимов А. И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. «Медицина». М., 1972. 3. Елизаровский С. И., Калашников Р. Н. Оперативная .хирургия и топографическая анатомия. «Медицина». М., 1979. 4. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. «Медицина». М., 1967. 5. Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии. Медгиз. М., 1953. 6. Попов Н. Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореферат докторской диссертации. Воронеж, 1971. 17 Рис. 1 Фронтальный распил лицевого отдела черепа. 1—кости основания черепа. 2—скуловая дуга. 3—ветвь нижней челюсти. 4— височная мышца. 5—жевательная мышца. G—латеральная крыловидная мышца. 7— медиальная крыловидная .мышца- 8—.мышцы языка. 9 — глотка 10—подчелюстная слюнная железа. А—поверхностная фасция височной области. Б—височная фасция. В—околоушно-жевательная фасция. Г- межкрыло-видная фасция. Д — окологлоточная фасция. 18 Рис. II. Горизонтальный распил лицевого отдела черепа. 1—'ветвь нижней челюсти. 2—тело 2-го шейного позвонка. 3—жевательная мышца. 4—медиальная крыловидная мышца, 5—шиловидный отросток и мышечный пучок. 6—предпозвоночные мышцы. 7—околоушная слюнная железа. 8—глотка. 9— сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавочный нервы). В— околоушножевательная фасция. Г—межкрыловидная фасция. Д—окологлоточная фасция. Е—предпозвоночная фасция. Ж—глоточно-позвоночный отрог фасции. 3— шилоглоточный отрог фасции (шилодиафрагма). 19 Рис. Ill Флегмоны лица. 1—флегмоны жевательно-челюстной щели. 2—флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства. 3—флегмона кры.ловидно-челю-стной щели. 4—флегмона межкрыловидной щели. 5— флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства. 6— флегмона подвисочной ямки. 7 — флегмона латеральной щели подъязычного клетчаточного пространства. 8 — окологлоточная флегмона. 9-подчелюстная флегмона области шеи. 20 Рис. IV Разрезы при флегмонах лица и шеи (объяснение в тексте). 21 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Фасции лица 2. Клетчаточные пространства лица Жевательное клетчаточное пространство Височное клетчаточное пространство Щечный жировой комок Клетчатка области клыковой ямы Заглоточное клетчаточное пространство Окологлоточное клетчаточное пространство Задиафрагмальное клетчаточное пространство Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы Клетчаточное пространство дна полости рта 3. Абсцессы и флегмоны лица, техника операций Флегмоны жевательного клетчаточного пространства Субмассетериальная флегмона Флегмона челюстнокрыловидного пространства Околочелюстная флегмона верхней челюсти Флегмона дна полости рта Гнялостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига) Флегмона подчелюстной области Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства Заглоточный абсцесс Абсцесс щечного жирового комка Гнойный паротит 4. Одонтогенный медиастинит 5. Рекомендуемая литература ЛЕ № 10665 Ольховатская тип. Зак. № 1166—1981 г. Тир. 600
