(верхняя челюсть, скуловая кость, скуловая дуга. Кости носа).
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ № 2 (10) ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА (ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ, СКУЛОВАЯ КОСТЬ, СКУЛОВАЯ ДУГА. КОСТИ НОСА). КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Подготовил: профессор Махкамов М.Э. ТАШКЕНТ 2008 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА (ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ, СКУЛОВАЯ КОСТЬ, СКУЛОВАЯ ДУГА. КОСТИ НОСА). КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Продолжительность лекционного занятия : 90 минут. Цель обучения: рассмотреть статистику и классификацию переломов средней зоны лица, принципы диагностики и лечения. I. Основные вопросы подлежащие изучению на данной лекции: 1. Статистика переломов костей средней зоны лица. 2. Классификация переломов средней зоны лица. 3. Особенности диагностики переломов костей средней зоны лица. 4. Особенности лечения травм переломов костей средней зоны лица. II. Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы 1. Анатомия костей лица. 2. Топографическая анатомия средней зоны лица. 3. Методы обследования пострадавших с переломами костей лица. 4. Реакция организма на повреждение. III. Темы СРС: 1. Рентген диагностика переломов верхней челюсти. 2. Клиническая анатомия средней зоны лица. Изложение лекции: Механизм переломов средней зоны лица и их классификация. Статистические данные свидетельствуют о том, что частота повреждений костей средней трети лица за последние четверть века неуклонно увеличивается, по данным М. А. Lamberg (1978), ежегодно на 20 %. Этому способствуют высокая урбанизация населения, растущая техническая оснащенность и интенсификация производств, увеличение скоростей транспорта, улучшение методов диагностики. В настоящее время в челюстно-лицевой травматологии все чаще пользуются термином (Переломы средней зоны» лица, точнее верхнего отдела лицевого черепа. При этом среднюю зону лица ограничивают сверху верхнеорбитальной линией, а снизу линией смыкания зубных рядов, включая в эту зону кости носа, стенки орбит, скуловые кости и скуловые дуги, собственно верхние челюсти. Выделение указанной зоны оправдано в морфологическом и функциональном отношении. Верхние челюсти, скуловые кости, скуловые дуги, кости носа, сочлененные с основанием черепа, напоминают арочные постройки, обеспечивающие сопротивление внешним усилиям и прочную опору для при крепления жевательных И мимических мышц. Кости этой зоны имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов (утолщения компактного вещества). Различают четыре контрфорса: 1) носолобный контрфорс, начинаясь в области фронтальных зубов альвеолярного отростка, продолжается кверху в область носовой вырезки в лобном отростке верхней челюсти; 2) ячеисто-скуловой контрфорс, начинаясь от моляров, продолжается вдоль скулоальвеолярного гребня на тело скуловой кости и ее отростки; 3) задний контрфорс объединяет бугор верхней челюсти с крыловидным отростком основной кости; 4) небный контрфорс образует два продольных желоба по дну полости носа и в области носовой вырезки соединяется с носолобным контрфорсом. В свою очередь носолобный контрфорс соединяется с ячеисто-скуловым в области верхнего и нижнего краев глазниц. Ячеисто-скуловой небный и задний контрфорсы объединяются альвеолярным отростком. Такое структурное строение костей средней зоны обеспечивает их устойчивость к нагрузке при выполнении жевательной функции и, кроме того, способность противостоять механическим воздействиям. В случаях, когда механическое воздействие превосходит прочность структуры костей, возникают их переломы. Исследуя биомеханику челюстно-лицевых травм, М. А. Nahurn (1975) установил, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, а скуловой дуги - 83190 кг. Перелом скуловой кости у женщин происходит при силе удара в 83180 кг, у мужчин - при 160260 кг. Кости средней зоны лица имеют сводчатое (аркообразное) строение, отмечается чередование контрфорсов с местами слабого сопротивления к местам слабого сопротивления относятся слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости, передняя, задняя, медиальная стенки челюсти, дно глазницы (т.е. практически стенки верхнечелюстных пазух) и пластинки крыловидного отростка основной кости. Таким образом, анатомическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное соединение костей средней зоны лица, с другой - является фактором, предопределяющим направление перелома. Характер повреждения, форма и направление перелома не случайны, а обусловлены ,механизмом действия силы удара и зависят не только от величины и направления силы удара, размеров и формы предмета, орудия, которым наносится повреждение, но также от свойств, связанных с архитектурой костей и распределением векторов сил, действующих при ударе на конкретные элементы кости. При действии на плоскую кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность расположена под некоторым углом к направлению удара, происходит ее сгибание, а затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при аналогичном действии возникает ее много оскольчатый перелом. Таков механизм повреждения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, стенок верхнечелюстных пазух. Альвеолярный отросток, как и кости носа, выдвинут по сравнению с верхней челюстью, поэтому повреждается чаще. :Как правило, при воздействии на альвеолярный отросток в горизонтальном направлении возникает перелом в месте приложения силы вследствие деформации от усилий на разрыв. В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпендикулярно к носолобному контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней челюсти (рис.а). При этом в области носолобного контрфорса направление перелома прямолинейно, но в дальнейшем, вследствие амортизации губчатого вещества, уменьшения силы воздействия и векторного разложения ее линия перелома проходит не прямо, а в связи с разрушением мест слабого сопротивления будет направлена вдоль скулоальвеолярного контрфорса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух. Крыловидные отростки в зависимости от направления силы удара повреждаются на разных уровнях. Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления силы воздействия. Удары, действующие перпендикулярно к контрфорсам, вызывают их перелом в месте приложения силы, а действующие параллельно контрфорсам встречают значительное сопротивление. В этих случаях в местах слабого сопротивления происходят зигзагообразные линейные или оскольчатые переломы. Удар под косым углом к плоскости контрфорса вызывает перелом на протяжении, т.е. в местах соединения с другими контрфорсами. В таких случаях контрфорс может целиком перемещаться по направлению силы воздействия. Так возникают разъединения в области скулолобного сочленения, нижнего края орбиты при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости, таков механизм сагиттальных и несимметричных .двусторонних переломов верхней челюсти. При прямом переломе, по данным М.Д.Мищенко (1973), вследствие концентрации сжимающих напряжений формируется щель перелома с выкрошенными краями отломков, а при отраженном - с отвесными, хорошо сопоставляющимися краями. Рис. Переломы костей средней зоны лица. а - поперечный; б суборбитальный; в - суббазальный; г - сагиттальный; д - линии наиболее часто встречающихся повреждений; е - смещение верхней челюсти за счет тяги крыловидных и жевательных мышц. Поскольку контрфорсы и так называемые места слабого сопротивления располагаются по отношению друг к другу в разных плоскостях, то вполне естественно, что действующая сила удара к одному из них будет направлена перпендикулярно, к другому параллельно, а к третьему - под углом и, следовательно, вызовет весьма разнообразные и множественные переломы костей средней трети лица. Много оскольчатый перелом в местах слабого сопротивления характеризуется смещением отломков по направлению действующей силы в прилегающие к ним околоносовые пазухи, орбиту или полость носа. Д.А. Курме и Я. А. Купч (1975), изучая черепно-мозговые повреждения в зависимости от направления удара, установили, что удары по лицу спереди приводят лишь к обширным переломам лицевого скелета, в то время как переломы основания черепа и тяжелые повреждения головного мозга возникают при боковых ударах и ударах снизу вверх. Переломы верхней челюсти нередко сопровождаются травмой головного мозга. По данным В. В. Волкова (1975), они встречаются у 40% пострадавших В. Ф. Чистяковой (1971) - у 86-100%.Переломы свода и основания черепа составляют 4,522,5% от повреждении средней зоны лица. В одних случаях удары вызывают грубые повреждения лицевых костей с распространением трещин в переднюю и реже среднюю черепную ямки, в других при сдавлениях костей мозгового черепа возникают дистанционные повреждения верхней челюсти, проявляющиеся в черепно-лицевом разъединении. Чаще всего механизм дистанционного повреждения связан с переломом в лобно-орбитальной области с распространением трещин на мозговой и лицевой череп. При большой силе удара верхняя челюсть может быть вколочена в основание черепа или оторвана от его основания. Ее смещения первично происходят в направлении действия силы, а вниз и назад верхняя челюсть смещается вторично за счет тяги жевательных и крыловидных мышц (рис. 58, е) . Переломы верхней челюсти составляют 2-5% от всех переломов костей лица. В настоящее время наиболее признанной считают классификацию этих повреждений по Ле Фору, который различает три основных вида переломов: первая линия - верхняя, по которой проходит отрыв верхней челюсти с носовыми костями, скуловыми И крыловидными отростками основной кости; вторая -средняя - проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скулочелюстному шву к крыловидным отросткам; третья линия -нижняя - проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам; основной кости. Практически, за редким исключением, не бывает симметричных повреждений верхней челюсти. Щель перелома при поперечных переломах может иметь различную протяженность и проходить на различных уровнях грушевидного отверстия и стенок верхнечелюстных пазух в зависимости от формы ранящего предмета и силы его воздействия. Суборбитальные переломы (Ле Фор П) (рис. 58, б) не всегда сопровождаются отрывом костей носа и верхней челюсти. Чаще возникают оскольчатые переломы костей носа с переходом на лобный отросток верхней челюсти через медиальную стенку глазницы к нижней стенке с повреждением решетчатой кости. Затем повреждение распространяется медиальнее нижнеглазничного канала, на переднюю и заднюю стенки верхнечелюстной пазухи до границы верхней и средней третей крыловидных отростков основной кости. Такие повреждения могут быть асимметричными, при этом возможны переломы передней черепной ямки. Суббазальный переломы (рис. 58, в) могут возникнуть при сдавлении боковых отделов лица, т. е. при направлении силы удара справа (или слева), а также снизу вверх на область орбит. Для суббазальный переломов характерен отрыв верхней челюсти и других костей средней трети лица с оскольчатые повреждением костей в местах слабого сопротивления дна орбиты и стенок верхнечелюстных пазух. Встречаются также оскольчатые переломы скуловой кости, а иногда отрыв ее. Возможны ос кольчатые переломы костей носа и перегородки, крыловидные отростки основной кости чаще повреждаются у основания. Суббазальный переломы могут быть асимметричными и сочетаться с переломом передней .либо средней черепной ямки. К односторонним переломам верхней челюсти относятся сагиттальные переломы (рис. 58, т, д), которые возникают в результате действия тупогранных предметов, при этом сила удара направлена косо сверху вниз в область верхней губы на боковой отдел верхней челюсти. В результате повреждаются альвеолярный отросток вместе с телом верхней челюсти и крыловидными отростками соответствующей стороны. В таких случаях разъединения по средней линии неба не происходит, так как направление силы воздействия при этом механизме травмы параллельно небному контрфорсу и щель перелома зигзагообразно распространяется латеральные него. За счет тяги крыловидных мышц отломок, слегка развернувшись наружу, опустится в задних отделах. В экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях [Янченко Е. О., 1974; Давудов И. А., 1982, и др.] установлено, что переломы верхней челюсти практически не бывают симметричными. Вследствие этого при диагностике повреждений средней зоны лицевого скелета необходимо уточнять характер переломов правой и левой половин отдельно. Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4-20% от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направлении силы воздействия (под углом к контрфорсу). При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов (рис. 59, а). Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом (рис. 59, б). При этом отломок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток нижней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздействии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки (рис. 59, в). Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазух возникают при направлении воздействия по касательной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти. В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате перелома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи (рис. 59, г). При переломах скуловой кости возникают многооскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. У словно принято делить эти переломы на мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчатых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, и становятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь, как правило, сохраняется и с помощью репозиции отломков можно устранить деформацию. Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 2940 % от переломов скуловых костей. Некоторые авторы [Гневшева В. М., 1968; Сейдбеков О. С., 1970] называют эти повреждения «скулочелюстные переломы». Однако это не совсем удачный термин. Во-первых, при переломах скуловой кости повреждается не вся верхняя челюсть, а лишь стенки верхнечелюстнои пазухиr Во-вторых, скулочелюстной перелом соответствует анатомическому понятию перелома по линии скулочелюстного шва, который известен лишь как частный случай изолированных переломов скуловой кости [Бесшапочный с. Б., 1976]. В связи с анатомическими особенностями нос является наиболее уязвимой частью лица. Переломы костей носа чаще бывают изолированными. При суббазальных и суборбитальных переломах возникают разнообразные повреждения костей носа: от полного их раздробления вместе с частью лобного отростка и решетчатой костью и вдавлением отломков внутрь до вывиха носовых костей из лобного шва. При этом происходит перелом носовой перегородки, как ее костной части (сошник и перпендикулярная пластинка. решетчатой кости), так и хрящевой (четырехугольный хрящ). При изолированных переломах костей носа, которые чаще' бывают двусторонними, реже - односторонними, смещение отломков зависит от силы и направления удара и происходит в трех. плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. При этом возникают различные деформации: уплощение и искривление спинки носа, боковые вдавления или выпячивания, реже наблюдается продольный перелом спинки носа. В образовании орбиты принимают участие кости средней зоны: лица, и, естественно, их травма не может не отразиться на xapaктере повреждений орбиты. Орбита повреждается при суббазальный и суборбитальных переломах, повреждениях стенок верхнечелюстной пазухи, а также при переломах скуловой кости. Нижняя и медиальная стенки орбиты являются местами слабого' сопротивления, поэтому их повреждения носят мелкооскольчатый: характер. В зависимости от направления воздействия отломки дна глазницы иногда вместе с ее содержимым и даже с глазным яблоком смещаются в верхнечелюстную пазуху, нередко ущемлял нижнюю косую мышцу глаза. Небольшие смещения нижней стенки глазницы возникают при изолированных переломах нижнего края глазницы или передней стенки верхнечелюстной пазухи. Такие повреждения встречаются на производстве в случае ранения мелкими деталями, летящими с большой скоростью. Другой механизм травмы возможен при падении на кусты, ветви дерева, когда инородное тело, прокалывая. дно орбиты, проникает в верхнечелюстную пазуху или, внедряясь. в тело верхней челюсти, разрушает дно орбиты и выходит в глазницу. Переломы верхней стенки орбиты встречаются реже, в основном при ударах в лобную область. Таким образом, для переломов. костных стенок орбиты свойствен механизм не только прямого, но и отраженного повреждения. Разнообразие переломов костей средней зоны лица способствовало проявлению большого числа различных, подчас сложных и не всегда отвечающих запросам практики классификаций. Наиболее рациональной для практических целей является классификация, приведенная в таблице, которая разработана на основании исследований И. Г. Лукомского (1943) , В. Ю. Курляндского (1958), Ю. Н. Волкова (1958), Р. Ф. Низовой (1967), Е. О. Яниченко (1974). Изолированные неогнестрельные переломы верхней челюсти происходят относительно редко. Ввиду прочного соединения верхней челюсти с другими костями лица, мозгового черепа, часто при переломе ее возникают сочетанные повреждения основания черепа, глазницы с ее содержимым, полости носа с околоносовыми пазухами. Одна из первых классификаций неогнестрельных переломов верхней челюсти была предложена Ле Фором в 1900 г. Учитывая противоречивую трактовку этой классификации в отечественной литературе, а также исходя из требований дидактического характера, следует рассматривать переломы верхней челюсти трех уровней: нижнего, среднего и верхнего. При переломе верхней челюсти по среднему уровню линия излома проходит поперек переносицы через носовые кости, медиальную стенку глазницы до нижней глазничной щели. Затем она идет кпереди через нижний край глазницы в месте соединения верхней челюсти со скуловой костью и отклоняется назад, пересекая крыловидный отросток основной кости. Таким образом, при переломе по среднему уровню верхняя челюсть с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей черепа. При переломе верхней челюсти по верхнему уровню линия излома спереди проходит так же, как и при переломе по среднему уровню. Далее она идет через латеральную стенку и край глазницы и заканчивается в области крыловидного отростка основной кости. Вместе с верхней челюстью, носовыми костями от костей черепа отрывается и скуловая кость. Поэтому такой перелом называют полным черепно-лицевым разъединением. Некоторые авторы переломы верхней челюсти по среднему уровню называют суборбитальными, по верхнему уровню — суббазальными. Линия излома при переломах верхней челюсти не всегда симметрично проходит с двух сторон. Нередко с одной стороны она соответствует среднему уровню, с другой — нижнему. Возможен также лишь отрыв альвеолярного отростка с зубами, переломы в сагиттальной плоскости. В сагиттальном направлении чаще возникают переломы твердого неба и альвеолярного отростка между центральными резцами. Вассмунд описал линию перелома верхней челюсти, проходящую от верхненаружного края грушевидного отверстия косо назад ко дну глазницы. Переломы верхней челюсти по среднему и верхнему уровням отличаются тяжелой клинической картиной. Характерными симптомами являются: подвижность верхней челюсти, удлинение или укорочение вертикальных размеров средней трети лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки и подкожную клетчатку подглазничной области (симптом «очков»), кровотечение из носа, выпадение поверхностной чувствительности в зоне разветвления периферических ветвей верхнечелюстного нерва, резкое нарушение прикуса. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений. Пострадавший В. В результате травмы копытом лошади у больного возник перелом верхней челюсти справа по среднему уровню, слева — по верхнему уровню, коммационно-контузионный синдром, отек головного мозга. Верхняя челюсть репонирована, из-за отсутствия зубов фиксация осуществлена шиной Порта-Гунинга, гипсовой пращей и «шапкой». У пострадавшего выявлено нарушение чувствительности кожи лица в зоне иннервации подглазничного нерва. Несмотря на проведенное лечение, через 6 месяцев после травмы пациент жаловался на онемение верхней губы, кожи скуловой и подглазничной областей слева. Жалобы больного подтверждены объективным исследованием. Основными факторами смещения отломков верхней челюсти являются направление и сила удара, а также вес самих отломков. Кровотечение из носа при переломе верхней челюсти по среднему или верхнему уровню может быть весьма обильным, ибо оно может быть обусловлено не только разрывом слизистой оболочки носовой полости и верхнечелюстной пазухи, но и повреждением решетчатого лабиринта и проходящих там передней и задней решетчатых артерий. Общее состояние пострадавших при переломе верхней челюсти тяжелое, особенно при переломах по среднему и верхнему уровням. Сознание неясное, пульс замедлен, холодный пот. В ряде случаев определяются признаки травматического шока. При сочетанием переломе основания черепа общее состояние больного крайне тяжелое, могут наблюдаться истечение спинномозговой жидкости вместе с кровью из носа и ушей, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, длительная потеря сознания. Для диагностики ликвореи используют тест двойного пятна: истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии в виде желтого венчика растекается спинномозговая жидкость. При изолированных переломах основания черепа так же, как и при переломе верхней челюсти, возникает симптом «очков», но он проявляется через 24-48 часов. У пострадавших с переломами верхней челюсти симптом «очков» возникает сразу после травмы. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с. 2. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е. В., Копейкин В. Н., Колесов А. А., Шаргородский А. Г.; Под. ред. проф. Е. В. Боровского. — М.: Медицина, 1987. — 528с. 3. Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. — М.: Медицина, 1979. — 472 с. 4. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой. — М.: Медицина, 1990. — 576 с. 5. Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям. — М.: Медицина, 1976. — 248 с. Дополнительная 1. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Бернадский Ю. И. —К.: «Вища школа». 1985. — 391 с. 2. Травмы челюстно-лицевой области. Авт.: Н. М. Александров, П. 3. Аржанцев, Б. С. Вихреев и др. / Под ред. Н. М. Александрова, П. 3. Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. — 448 с. 3. Шаргородский А. Г. Повреждение тройничного нерва при переломах костей лица и их последствия. — М.: Медицина, 1975. — 152 с. ЛЕКЦИЮ СОСТАВИЛ: доцент каф. хирургической стоматологии Д.М.Н. М.Э. МАХКАМОВ