уртаевым сосланом алексееичем - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи УРТАЕВ Сослан Алексеевич ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия, 14.01.15– травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ПОЛСАЧЕВ Виктор Иосифович доктор медицинских наук, профессор САБАЕВ Сергей Сосланович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЯРЫГИН Николай Владимирович доктор медицинских наук, профессор ХАРНАС Сергей Саулович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится «21» июня 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан «20» мая 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Данилевская О.В. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место по смертности и немаловажной составляющей являются травмы живота. В 50-60% это происходит при сочетанных повреждениях: от 1,5% до 18% всех травм мирного времени и не менее 10% в локальных войнах. Причем травма кишечника занимает третье место – 26,45–37,85%. (Богданов П.И., 1997; Байбулатов Р.Ш., 2004). Первоначально оценить объем поражения кишки очень трудно, а порой невозможно (Савельев В.С., 2006; Parriera J.G., 2002; Giannoudis P.V., 2003; Foy N.M. et al., 2003). Если послеоперационная летальность среди больных с проникающими ранениями брюшной полости с повреждением кишечника доходит до 2,8%, то с закрытой травмой живота с повреждением кишечника она достигает 18,4% (Лаптаков Ф.Г., Казанцев Н.И., 1990). Даже при гематомах стенки кишки или брыжейки, разрывах серозной оболочки, то есть травмах, при которых необходимость операции дискутабельна летальность достигает 17%, что, по мнению М.Г. Урмана (2003), связано с недоучетом распространенности зон ушиба. В подобных ситуациях необходимо решить ряд тактических вопросов и, в первую очередь, что делать с поврежденной кишкой и если удалять поврежденный участок, то в каких пределах (Катэрино Дж.М., Кахан С., 2005). Распознать травму кишки, опираясь на данные визуального осмотра и мануального обследования не всегда удаётся – развёрнутая клиническая картина наблюдается только у 24,6–30,0% больных, тогда как в остальных случаях результаты осмотра неоднозначны или малоинформативны (Урман М.Г., 2003; Варданян А.В., 2008; Williams M., 2003). По мнению М.И. Алукаева (2007), процент диагностических ошибок у пострадавших с травмой живота остается высоким и достигает 38,9%. Для того чтобы понять состояние травмированной кишечной стенки и протяженность травмы, то есть зоны контузии или размозжения тканей с нарушенным кровообращением, необходимы сведения по морфологическому и функциональному состоянию кровеносного и лимфатического микроциркуляторного русла в стенке кишки, которые лежат в основе всех гистологических изменений. Эти изменения прослежены при острой кишечной непроходимости и мезентериальной непроходимости. Подобные и близкие изменения 4 происходят и при нарушении кровотока при травмах, что в клинике ранее описал Н.И.Кулиш (1990). Очевидные недостатки имеющихся методов оценки жизнеспособности кишки заключаются в субъективности используемых критериев (Высоцкий Ю.А. 1994; Kellow J.E., 2003). Предложено большое число способов оценки жизнеспособности тканей и органов и большинство из них основаны на исследовании регионарного кровотока и микроциркуляции (Hansen M.B., 2003). Многие из существующих способов применяются преимущественно в эксперименте из-за их громоздкости и дороговизны. Другие позволяют весьма детально изучать сосудистое русло полых органов, точно определить вид нарушения кровотока, локализацию окклюзии, протяженность поражения, пути коллатерального кровотока. Однако они достаточно сложны для применения, требуют присутствия специалиста в составе хирургической бригады и не всегда четко определяют степень повреждения так как не дают представления о степени функциональной жизнеспособности кишки. Все недостатки имеющихся методов можно избежать при использовании флюоресцентной сперктрометрической диагностики ишемии тканей и оценки тканевого кровотока. Он безопасен, не травматичен, воспроизводим, имеет количественное выражение и достаточную точность, не оказывает влияния на локальный кровоток (Granger D.N., Kvietys P.R., 1985). В последние годы благодаря применению лазерной спектрометрии он достиг таких возможностей, что стал называться оптической биопсией. В доступной литературе мы не нашли ни одной работы, посвященной изучению возможности применения флюоресцентной методики в определении степени повреждения кишечника при тупой травме живота. Нет сведений соответствия флюоресценции зонам и площади ишемии при контузии и как это отражается на изменении флюоресценции при рассматриваемой патологии. Остается нерешенным вопрос о жизнеспособности кишки в условиях пограничной ишемии и определении прогностических критериев этого состояния. Таким образом, необходимость в улучшении диагностики ишемии кишечника при тупой травме живота, определении прогностических критериев жизнеспособности кишки послужили поводом для проведения исследования. 5 Цель исследования Определить возможность применения флюоресцентной диагностики жизнеспособности кишки у больных с закрытой травмой живота. Задачи исследования 1. Оценить объективность метода флюоресцентной спектроскопии при различных нарушениях кровообращения в кишечной стенке. 2. Определить границы интенсивности вторичной флюоресценции для морфологических изменений стенки кишки с обратимыми изменениями (некроз слизистой оболочки). 3. Определить границы интенсивности вторичной флюоресценции для морфологических изменений стенки кишки с необратимыми изменениями. 4. Исследовать взаимосвязь спектральных характеристик флюоресцентного анализа с гистологическими изменениями кишечной стенки при закрытой травме живота с ушибом тонкой кишки. 5. Изучить взаимосвязь спектральных характеристик флюоресцентного анализа с гистологическими изменениями кишечной стенки при закрытой травме живота с размозжением тонкой кишки. Научная новизна исследования 1. Найдена прямая зависимость уровня флюоресценции от состояния кишечной стенки при разных механизмах развития ишемии и тупой травме. 2. Получен объективный метод определения границ резекции тонкой кишки при разных механизмах ишемии и тупой травме. 3. Предложен перспективный метод оценки степени жизнеспособность кишки при закрытой травме живота во время операции. Практическая значимость работы 1.Продемонстрировано, что флюоресцентный анализ является информативным методом диагностики повреждения кишки при тупой травме живота. 2.Выявлено, что максимальной точностью в диагностике истинного объема повреждения кишки при закрытой травме живота обладает спектрометрическое исследование кишечной стенки. 3.Применен для диагностики повреждения кишки доступный и простой в обращении диагностический флуориметр. 6 Основные положения, выносимые на защиту 1. Закрытые повреждения кишечника являются частой и сложной для диагностики патологией. 2. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при закрытой травме ведет к неоправданной резекции кишки или увеличению частоты гнойных внутрибрюшных осложнений при недооценке степени повреждения. 3.Метод флюоресцентной диагностики является оптическим аналогом биопсии. 4. Флюоресцентная диагностика позволяет достоверно оценить степень повреждения кишечной стенки при тупой травме живота. 5. Использование флюоресцентной спектроскопии во время операции у пострадавших с закрытой травмой живота способствует своевременному выявлению глубины и протяженности повреждений кишечной стенки. Внедрение результатов исследования в практику Исследования внедрены в практику травматологического, хирургических отделений ГКБ № 40 г. Москвы и КБСП г. Владикавказа. Основные положения диссертации используются для проведения практических занятий студентов кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Апробация работы Основные положения диссертационной работы обсуждены на: 1. Совместной телеконференции МГМСУ и Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2008); 2. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, ГКБ № 40, ГКБ № 33 г. Москвы «Возможности флюоресцентной диагностики при тупой травме живота (Москва, 2009); 3. VIII Научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике» (Москва, 2009); 4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО Минздравсоцразвития России, лаборатории клинической и 7 экспериментальной хирургии ОКН НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СевероОсетинской государственной медицинской академии, сотрудников ГКБ № 33 и ГКБ № 40 (Москва, 2011). Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 14 рисунков, 14 фотографий. Список литературы включает 145 отечественных и 91 зарубежных источников. Работа выполнена в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ (заведующий лабораторией доктор медицинских наук, профессор В.И.Полсачев), на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема) на базе городской клинической больницы № 40 Департамента Здравоохранения г. Москвы и на кафедре травматологии и ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии на базе КБСП г. Владикавказа. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика клинического материала. В клинической части работы проанализированы 80 историй болезни оперированных пациентов с артериальным и венозным мезентериальным тромбозами, странгуляционной кишечной непроходимостью (ущемленные грыжи, заворот), травмой тонкой кишки при сочетанных и комбинированных травмах находившихся на лечении в ГКБ №40 г. Москвы и КБСП г. Владикавказа за период с 1995 по 2010 год. Истории болезней этих пациентов составили группу сравнении. На основании изученного материала определялось, 8 насколько объективна визуальная оценка необходимых границ выполняемой резекции кишки при той или иной патологии (табл. 1). Таблица 1 Распределение по полу и возрасту больных с мезентериальными тромбозами, странгуляционной кишечной непроходимостью и тупой травмой кишки Патология 21-40 тромбоз Пол артериальный венозны странгуляция субтот/сегмен й т м/ж 0 0 8/2 41-60 м/ж 2/1 0 4/4 6/3 61-80 м/ж 8/6 2/1 5/2 3/0 81- 90 м/ж 3/2 0/2 3/0 0/0 Всего 80 13/9 5 28 25 Возраст тупая травма кишки 10/3 Нами изучена собственная флюоресценция (3-е больных) исследуемых объектов для исключения влияния этого фона на основные показатели вторичной флюоресценции, а так же вторичная флюоресценция нормальных тканей (3-е тех же больных) после введения Флюрената (табл. 2). Таблица 2 Спектрометрия языка, желудка и кишки до- и после введения Флюрената (в норме) к-во больных n=6 (3х2) язык желудок тощая подвздошная толстая кишка кишка кишка к-во n=18 n=18 спектров n=30 n=30 n=28 n=124 без Флюрената 9 9 15 15 14 n=62 с Флюренатом 9 9 15 15 14 n=62 9 Всего спектрометрические исследования с введением Флюрената проведены 33 больным, поступавшим в ГКБ №40 г. Москвы и КБСП г. Владикавказа (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных в зависимости от пола и возраста (n=33) Возрастная артериальные венозные странгутупая группа тромбозы тромбозы ляция травма пол м / ж м ж м ж м ж м Ж до 40лет 1 6 41-60 лет 1 2 2 5 2 61-80 лет 2 2 1 2 1 3 3 ВСЕГО: 3 2 1 2 3 3 14 5 Среди обследованных больных сегментарный артериальный тромбоз диагностирован у 2-х больных. Спектрометрия выполнялась в месте наибольших изменений, выше и ниже видимых изменений. Неоднократно наблюдая сочетанные и комбинированные травмы, сопровождающиеся повреждением кишки мы отмечали изменения её, схожие с изменениями при остром мезентериальном тромбозе и странгуляционной кишечной непроходимости. Но имелись и заметные различия. Так, при артериальном мезентериальном тромбозе не было столь выраженного венозного стаза и венозного полнокровия стенки кишки как при тупой травме её. В то же время, при тупой травме видна пульсация приводящих, пристеночных сосудов, чего нет при артериальном мезентериальном тромбозе. Но есть и глобальное отличие – при сходной визуальной картине при артериальном тромбозе стенка кишки, как правило, нежизнеспособна, что требует экстренной операции. При тупой травме, не смотря на видимые признаки нежизнеспособности кишки и порой не пальпирующейся пульсации брыжеечных артерий вследствие шока, отека и гематомы брыжейки, кишка длительное время остается жизнеспособной и может полностью восстановиться при адекватном лечении. При странгуляционной кишечной непроходимости и венозном мезентериальном тромбозе наблюдаемая картина более схожа с видимыми изменениями при ушибе кишки за счет выраженного венозного полнокровия сосудов, а вследствие этого резкого цианоза серозы кишечника в пределах поражения. 10 Оказалось, что протяженность удаленной кишки от границ истинного поражения с некрозом стенки до границ резекции значительно варьирует (табл. 4). Таблица 4 Расстояние от краев резекции до границ некротически измененного участка кишки патология / расстояние (см) артериальный тромбоз (5-сегментарный) (n=27) странгуляция (n=56) венозный тромбоз (n=7) травма кишки (n=50) до 10 до 20 10 до 30 9 до 40 4 до 50 2 2 2 3 16 4 15 17 2 13 15 1 12 6 7 Для оценки возможностей и перспективы флюоресцентной диагностики повреждений кишки необходимо знать, может ли влиять при выбранном способе регистрации на результаты вторичной флюоресценции собственная флюоресценция тканей при воздействии на них светом длиной волны 420 - 490 нм, на которых проводится визуальная диагностика и спектрометрия накопления в стенке кишки используемого флюоресцирующего красителя. Поэтому нами изучена в норме собственная флюоресценция объектов для исключения влияния этого фона на основные показатели вторичной флюоресценции (62 спектрометрии), а так же вторичная флюоресценция у тех же больных после введения флюрената (62 спектрометрии). При этом спектры языка (взят как орган, доступный при наружной спектрометрии) и стенки желудка определены как норма флюоресценции хорошо кровоснабжаемых органов, в которых практически не наблюдается ишемия при развитии нарушения кровообращения в других органах и тканях, и могут являться постоянными величинами. После проведенной подготовительной работы были изучены спектры флюоресценции, полученные при различной острой мезентериальной патологии, включающей артериальные тромбозы (95 спектрометрий), венозные тромбозы (57 спектрометрий), странгуляцию (99 спектрометрий) и тупую травму живота с повреждением кишки (366 спектрометрий). Всего изучено 617 спектров желудочно-кишечного тракта. 11 Материалы и методика флюоресцентной диагностики В качестве флюорохрома был выбран флюоресцеин натрия – Флюренат (одобрен Фармакологическим комитетом МЗ СССР, регистрационный № 87/682/8, входит в 9 издание Фармакопеи СССР). Он хорошо растворим в воде, обладает очень высокой эмиссионной способностью. 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм) трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525-530 нм). Флюренат соответствует требованиям, предъявляемым к веществам-маркерам. Мы избрали внутривенный путь введения, при котором краситель быстро попадает в ток циркулирующей крови. При введении в кровь 80-85% Флюрената связывается с альбуминами плазмы за 40-50 сек. Флюренат выходит из микрососудистого русла в межклеточное пространство, окрашивает его, а затем выводится из тканей преимущественно с лимфой обратно в кровоток. Освобождение тканей от флюрената происходит в течение 24-48 ч. Вторичная флюоресценция первоначально оценивалась визуально, через интерференционный светофильтр с полосой пропускания света 520 нм и регистрировалась количественно из нескольких точек объекта на лазерной электронно-спектральной установке для флюоресцентной диагностики и контроля ФДТ "ЛЭСА-01" «Биоспек», Россия. Впоследствии визуальные наблюдения были прекращены из-за их не информативности и сложностей, возникающих при создании полной темноты в операционной во время проведения экстренных операций. Установка «ЛЭСА-01» состоит из миниатюрного спектрометра, размещенного на плате компьютерного интерфейса, источника света с длиной волны 420-490 нм, который доставляется в ткани по передающему волокну, конструктивно объединенного с приемным волокном диагностической установки. С помощью специальной программы Lesa Spectra в реальном масштабе времени определялась степень накопления флюоресцирующего соединения в исследуемой ткани, наблюдались спектры, измерялись их параметры, и автоматически производилось вычисление площадей, отношение площадей под спектральными кривыми. Для исключения индивидуальных зависимостей (возраст, пол, время выведения препарата из организма) оценивалось соотношение уровня флюоресценции объекта и нормальной ткани, поскольку предыдущими работами 12 было доказано, что абсолютные величины флюоресценции значительно варьируют у разных людей, в том числе и от времени исследования после введения. Сходные и близкие по значению амплитуды спектры в пределах 5 относительных единиц флюоресценции объединялись в единую диаграмму спектральных кривых. То есть, одна спектрограмма может нести в себе информацию от 3-х до 10, иногда и более аналогичных кривых при схожих и идентичных результатах. Методы морфологических исследований Забор материала (кусочков стенки кишки) для гистологического исследования из мест измерения уровня флюоресценции производился с помощью специального пробойника; диаметр взятия препарата 0,5 см2. Участки кишечной стенки брали как в зоне некроза, так и на удалении от нее в дистальном и проксимальном отделах в пределах визуально измененной стенки и на протяжении неизмененных участков удаленного сегмента кишки. Биоптаты фиксировали в 10%-ном растворе формалина с последующей окраской по стандартной методике. Мезотелий висцеральной брюшины окрашивался индигокармином, снимки сосудов лимфатической системы получали при окраске препаратов по методике Ю.Е. Выренкова. Световую микроскопию проводили на аппарате МБИ-15. Фотографирование объектов осуществляли цифровым фотоаппаратом «CASIO QV-R61». Методы статистической обработки цифрового материала При математической обработке материала использовали методы вариационной статистики, расчет показателей, построение графиков и схематические рисунки осуществлялись на компьютере с помощью пакета прикладных программ Statgraph, Supercalk, MS Excel, Origin 6.1, Macromedia Flash MX PRO 2004 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование вторичной флюоресценции кишки в норме Применение современных высокочувствительных приборов регистрации флюоресценции предполагает возможность улавливать собственную флюоресценцию тканей даже если они имеют мизерное количество веществ, флюоресцирующих на длине волны Флюоресцеина. Так, известно, что коллагеновые волокна, хрящи переизлучают поглощаемый ультрафиолетовый или синий свет в виде зеленовато-желтого, что визуально можно принять за 13 флюоресценцию Флюрената. Однако при спектрометрии обнаруживается, что имеется не только отличие излучаемого света по длине волны, но и по виду кривой, не характерной для Флюрената. Поэтому мы во время плановых операций по поводу хронических заболеваний, не связанных с патологией кишечника, провели спектрометрические измерения интенсивности собственной флюоресценции стенки желудка и различных отделов кишечника (табл. 5). Таблица 5 Средние показатели собственной и вторичной флюоресценции неизмененных тканей (M±m), р < 0,05 Кол-во спектров n=124 язык желудок n=18 n=18 тощая кишка подвздошная кишка n=30 толстая кишка n=28 18,0±2,0 17,0±3,0 273±16 275±19 n=30 Без флюрената 18,0±4,0 18,0±2,0 19,0±4,0 (ед.флюоресц.) с флюренатом (ед.флюоресц.) 332±12 332±13 280±18 Полученные результаты позволяют считать, что хотя и есть некая собственная флюоресценция тканей кишечной стенки, она не может влиять на результаты исследований вторичной флюоресценции. При измерении уровня флюоресценции Флюрената показатели абсолютных значений многократно отличаются от выше указанных. Формы и амплитуды спектров флюоресценции стенок желудка и кишечника совпадают. Однако во всех измерениях амплитуда желудочных спектров немного выше амплитуды спектров всех отделов кишечника у каждого исследуемого. При этом амплитуды спектров у различных пациентов различны по абсолютным цифрам и высота спектра кишечной флюоресценции одного человека может превышать высоту желудочной флюоресценции другого. Именно это, а так же проведенные ранее в лаборатории исследования по динамике выведения флюрената из организма наглядно доказывают необходимость оценки уровней флюоресценции в относительных единицах, принимая за единицу (100%) флюоресценцию стенки желудка или языка (при проведении, например, динамической лапароскопической спектрометрии). Это возможно, так как флюоресценция языка и желудка практически 14 одинаковы. Показатели вторичной флюоресценции неизмененной стенки желудка, тонкой и толстой кишки у больных, оперированных по поводу хронических заболеваний, находились в пределах 273–332 единиц флюоресценции. При этом интенсивность вторичной флюоресценции любого отдела кишечника достигала 80% интенсивности флюоресценции желудка или языка (0,8+0,05). Отличий вторичной флюоресценции тонкой и толстой кишки не выявлено. Исследование вторичной флюоресценции кишки при остром артериальном мезентериальном тромбозе. Рассматривались три варианта – кишка полностью жизнеспособна, кишка мертва и подлежит удалению и пограничное состояние, соответствующее морфологическому состоянию при ишемии длительностью не более 3-х часов. При этом поражение может быть ограничено некрозом наиболее подверженной травме слизистой оболочки с возможным восстановлением целостности кишки на фоне активно проводимой антибактериальной, антикоагулянтной и противоотечной терапии. Таблица 6 Средние показатели флюоресценции при остром артериальном мезентериальном тромбозе (n=95) Желудок Нормальная кишка Некроз слизистой 324 + 14 1,0+0,04 282 + 17 0,87+0,05 146 + 27 0,45+0,09 Полный некроз стенки кишки 54 + 28 0,17+0,09 Как видно из представленных спектральных характеристик (Табл.6) уровень вторичной флюоресценции желудка составил в среднем 324±14 единиц флюоресценции, неизмененной кишки – 282±17. Значение равное 324 единицам флюоресценции было принято за единицу (100%). Анализ спектрограмм биоптатов с имеющимся некрозом слизистой оболочки позволил определить характерный для них уровень флюоресценции в пределах 119–173 единиц флюоресценции (146±27). То есть все уровни флюоресценции в указанном промежутке спектральных характеристик при сканировании кишки с острым артериальным мезентериальным тромбозом будут свидетельствовать о достаточной для репарации 15 жизнеспособности, и в случае оставления таких участков они имеют возможность при адекватном лечении под динамическим флюоресцентным лапароскопическим контролем восстановить свою структуру. Кишку с превышающими 173 единицы флюоресценции (выше 54% интенсивности флюоресценции желудка) можно безбоязненно оставлять в брюшной полости, тогда как при уровне флюоресценции ниже 119 единиц флюоресценции (36% интенсивности флюоресценции желудка) она должна быть резецирована в необходимых пределах. Полному некрозу стенки кишки соответствуют показатели 54±28, то есть от 26% до 8% интенсивности флюоресценции желудка. Сделанные измерения позволили полагать, что при раннем обнаружении и оперативном пособии при остром артериальном тромбозе уровень практически нормальной флюоресценции наблюдается от видимо измененной кишки не далее, чем в 5–8 сантиметров, где и возможно проводить резекцию кишки при наличии флюоресцентного контроля. Исследование вторичной флюоресценции кишки при странгуляционной кишечной непроходимости Полученная выше модель взаимосвязи флюоресценции является классической, почти экспериментальной картиной ишемии, однако, не отражает полноты изменений при тупой травме кишечника, так как при ней наблюдается парез кишечника с его изменениями за счет механических повреждений и нарушения иннервации и венозного и лимфообращения за счет разрывов и растяжения стенок. Поэтому дополнительной моделью на основании которой можно более полно судить о внутристеночных изменениях в кишке может являться странгуляционная кишечная непроходимость (табл. 7). Таблица 7 Средние показатели флюоресценции при острой странгуляционной кишечной непроходимости (n=99) желудок нормальная кишка некроз слизистой 324±23 1,0±0,07 282±24 0,9±0,08 150±31 0,46±0,1 полный некроз стенки кишки 58±30 0,18±0,09 16 Уровень вторичной флюоресценции при острой странгуляционной кишечной непроходимости составил в среднем 324±23 единиц флюоресценции у желудка и 282±24 у неповрежденной кишки. Анализ спектрограмм биоптатов с имеющимся некрозом слизистой оболочки позволил определить характерный для них уровень флюоресценции в пределах 119–181 единиц флюоресценции (150±31). Это значит, что все уровни флюоресценции в указанном промежутке спектральных характеристик при сканировании кишки с острой странгуляционной кишечной непроходимостью имеют несколько более высокие значения в сравнении с таковыми при остром мезентериальном тромбозе и соответствуют 36–56% интенсивности флюоресценции желудка. Полному некрозу стенки кишки соответствуют цифры 58±30 единиц флюоресценции, то есть от 27% до 9% уровня флюоресценции желудка, что близко к флюоресценции при мезентериальном артериальном тромбозе. Учитывая показатели флюоресценции при артериальном тромбозе и странгуляции в условиях патологии при практически одинаковых цифрах нормы можно сказать полученные результаты с резкими волемическими изменениями, что, возможно, частично обусловлено болевым шоком и нарушением гемоциркуляции. Многочисленные измерения позволили полагать, что при раннем обнаружении и оперативном пособии уровень практически нормальной флюоресценции наблюдается от видимо измененной кишки не далее, чем в 8–10 см в дистальном отделе и в пределах 8–16 см проксимальнее видимых границ некроза. Зона ишемии с флюоресценцией 181–119 единиц простирается в пределах указанных 8–16 см и может в крайнем случае при субтотальном поражении тонкой кишки стать местом наложения анастомоза. При более длительной странгуляционной непроходимости границы флюоресценции, соответствующие некрозу слизистой оболочки, могли простираться на значительном протяжении. Исследование вторичной флюоресценции кишки при остром венозном мезентериальном тромбозе Полученные выше модели взаимосвязи флюоресценции с морфологическими изменениями в стенке тонкой кишки при остром мезентериальном тромбозе и острой странгуляционной кишечной непроходимости не могут отразить полноты изменений при тупой 17 травме кишечника без рассмотрения такого важного фактора, как нарушение венозного оттока и лимфы. Поэтому дополнительной моделью, на основании которой можно более полно судить о внутристеночных изменениях в кишке может являться венозный мезентериальный тромбоз. Именно для него характерен быстро нарастающий отек кишечной стенки, сдавление лимфатичских сосудов. Это усугубляет состояние ишемии кишки, и создает характерный внешний вид, не совсем соответствующий действительной глубине морфологических изменений, так как длительное время полной ишемии кишечной стенки не наступает. Данный момент позволяет надеяться на успех консервативной терапии и в ряде случаев обойтись без резекции кишки. В таблице 8 представлены спектры флюоресценции желудка и тонкой кишки, её приводящего и отводящего отделов, включая участки с нормальным кровоснабжением и с различной степенью ишемии, в том числе и некротически измененного её отдела. Таблица 8 Средние показатели флюоресценции при остром венозном мезентериальном тромбозе (n=57) нормальная некроз полный некроз кишка слизистой стенки кишки 352+16 276+16 170+15 64+18 1,0+0,05 0,8+0,05 0,5+0,04 0,2+0,06 Уровень вторичной флюоресценции стенки желудка при остром венозном мезентериальном тромбозе составил в среднем 352+16 единицы флюоресценции и 276+16 у неповрежденной кишки, что соответствует таковым при других вышеуказанных патологиях. Анализ спектрограмм биоптатов с имеющимся некрозом слизистой оболочки позволил определить характерный для них уровень флюоресценции в пределах 155–185 единиц флюоресценции (170+15), что примерно на 12% выше тех же показателей при странгуляционной кишечной непроходимости и на 14% – при остром артериальном мезентериальном тромбозе. Полному некрозу стенки кишки соответствуют показатели 64+18, что так же превышает уровень остаточной флюоресценции при других вышеуказанных патологиях соответственно на 9% и 15%. Единственно, чем мы можем определить такую разницу в уровнях флюолесценции при венозном тромбозе, это менее выраженным болевым и волемическим желудок 18 шоком и механизмом венозного тромбоза, а именно сохраняющимся артериальным кровотоком и нарушением оттока крови и лимфы вследствие тромбоза вен, а также тромбозом и разрывами тонкостенных лимфатических сосудов. Подводя итог всему сказанному выше, можно сделать следующее заключение: во-первых, как в норме, так и при патологии уровень флюоресценции кишечной стенки практически соответствует таковому стенки желудка. Во-вторых, имеется четкая и достоверная зависимость уровня флюоресценции от степени деструкции кишечной стенки при всех рассмотренных состояниях – чем глубже деструктивные изменения, тем ниже уровень флюоресценции стенки кишки. Несмотря на некоторое различие уровней флюоресценции при одной и той же степени повреждения стенки кишки, имеются четкие различия в верхних и нижних границах при норме, некрозе только слизистого слоя и тотальном некрозе всей толщи стенки кишки. Это дает возможность быстро оценить степень деструкции и принять максимально правильное решение о тактике операции и о границах резекции, если в этом возникает необходимость. Более того, заметна тенденция к повышенному уровню флюоресценции патологических участков кишки при странгуляции и, тем более, при венозном тромбозе. При этих патологиях значительную роль, а при венозном тромбозе особенно, имеет нарушение механизмов оттока. При тупой травме, когда обязательным элементом удара являются разрывы и тромбозы вен и сосудов лимфатической системы кишечной стенки, а артериальное кровоснабжение нарушается менее значительно, эти механизмы становятся основными. Поэтому можно предположить, что при тупой травме тонкой кишки границы флюоресценции кишки с некрозом слизистой оболочки должны лежать в пределах 155 – 185 единиц флюоресценции или 46% - 54% флюоресценции стенки желудка. Границы флюоресценции кишки с полным некрозом должны лежать в пределах 46 – 82 единиц флюоресценции или 14% - 26% флюоресценции стенки желудка. Исследование вторичной флюоресценции кишки при закрытой травме. Как предполагалось ранее, все проведенные исследования должны были отражать изменения кишечной стенки при тупой травме. Оказалось, что это не полностью соответствует полученным результатам. При обычном ушибе спектрометрическая картина 19 приближается к таковой при остром венозном тромбозе (табл. 9). Представлены спектры флюоресценции желудка и тонкой кишки, её приводящего и отводящего отделов, включая участки с нормальным кровоснабжением и с различной степенью ишемии измененного её отдела при ушибе. Таблица 9 Средние показатели флюоресценции стенки кишки при ушибе (n=290) желудок нормальная кишка 358 + 9 1+0,03 285 + 11 0,8+0,03 некроз слизистой кишки 169 + 13 0,5+0,05 полный некроз стенки кишки 62 + 10 0,17+0,03 Уровень вторичной флюоресценции при закрытой травме составил в среднем 358+9 единиц флюоресценции у желудка и 285+11 у неповрежденной кишки. Анализ спектрограмм биоптатов с имеющимся некрозом слизистой оболочки позволил определить характерный для них уровень флюоресценции в пределах 156–182 единиц флюоресценции. То есть, все уровни флюоресценции в указанном промежутке спектральных характеристик при сканировании кишки с тупой травмой в виде ушиба кишечной стенки имеют определенные границы значений и показывают флюоресценцию 45% - 55% от нормы, что соответствует показателям при венозном тромбозе. Можно предполагать, что на этих участках кишечная стенка имеет повреждения не боле, чем слизистого слоя и ей не грозит дальнейшее развитие патологического процесса с последующим некрозом и перфорацией. Такие участки тонкой кишки можно оставить в брюшной полости для интенсивного лечения под контролем динамической лапароскопии. Полному некрозу стенки кишки соответствуют показатели 52–72 единицы флюоресценции, то есть от 20% до 14% интенсивности флюоресценции желудочной стенки в норме. В случае размозжения ткани стенки кишки наблюдаются единичные или множественные гематомы в стенке кишки и брыжейки. Иногда они достигают значительных размеров, напряженности, что затрудняет кровоток в самой кишке и вызывает сомнения в её жизнеспособности и целый ряд трудностей в диагностике. При этом мы имели совершенно иные спектрограммы 20 (табл. 10). А именно, если флюоресценция нормальной желудочной стенки и стенки кишки соответствовали таковым при других, ранее рассмотренных патологиях, то при спектрометрии пораженных участков кишки уровень флюоресценции может соответствовать уровню флюоресценции желудка и превышать его. Таблица 10 Спектры флюоресценции при размозжении тканей (n=76). желудок нормальная кишка 360 + 9 1,0+0,02 280+8 0,8+0,02 некроз слизистой кишки 329+12 0,9+0,03 полный некроз стенки кишки 378 + 14.0 1,1+0,04 Можно предполагать, что полученный эффект зависит не только от степени нарушения оттока крови и лимфы, но и связан с поступлением крови по артериальной системе кишечной стенки и имбибицией её кровью, насыщенной флюренатом. Причем его концентрация столь значительна, что это превышает эффект «тушения» флюоресценции эритроцитами крови. Подтверждением предположения являются гистограммы из нормальной стенки и стенки с мест избыточной флюоресценции. В неизмененной стенке кишки вне области травмы (уровень флюоресценции 280+8 единиц) сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов представлены в виде замкнутых петель, контуры лимфатических образований ровные, а сами лимфатические микрососуды незначительно дилятированы, что может возникать в связи с различным их функциональным состоянием. В месте травмы стенки кишки с некрозом слизистой оболочки, то есть состояния возможной репарации на фоне интенсивной антикоагулянтной противовоспалительной и антибактериальной терапии имеется лишь гофрированность стенки лимфатических сосудов. Интенсивность флюоресценции соответствует 329+12 единицам. В месте наибольших повреждений (уровень флюоресценции 378+14 ед. или 106% – 114% нормы) наблюдается полная фрагментация и исчезновение лимфатических сетей сплетений. 21 Полученные результаты при исследовании вторичной флюоресценции стенки кишки при тупой травме позволяют сделать заключение о том, что при траве с отсутствием размозжения все спектральные показатели больше укладываются в таковые при остром венозном тромбозе. А это значит, что в ряде случаев даже при выраженных внешних изменениях, склоняющих хирурга в сторону резекции кишки, изменения могут быть не столь значительными и обратимыми при своевременно начатом лечении. В то же время, с учетом внешнего вида кишки, наличие флюоресценции близкой к норме или, тем более, превышающую её предполагает наличие участков размозжения тканей, что требует обязательной резекции кишки в границах, соответствующих нормальному уровню флюоресценции. ВЫВОДЫ 1. Интенсивность вторичной флюоресценции тонкой кишки объективно отражает морфологические изменения её стенки и мало различается при разных механизмах ишемии. 2. Для ишемии кишки с некрозом слизистой оболочки характерна интенсивность флюоресценции 146+27 – 170+15 ед. флюоресценции. 3. Для ишемии кишки с полным некрозом кишечной стенки интенсивность флюоресценции составляет 54+28 – 64+18 ед. флюоресценции. 4. При ушибе тонкой кишки спектральные характеристики соответствуют венозному мезентериальному тромбозу, а интенсивность флюоресценции достигает 169+13 ед. флюоресценции при некрозе слизистой оболочки и 62+10 ед. флюоресценции при полном некрозе кишечной стенки. 5. При размозжении кишечной стенки и субсерозных разрывах кишки интенсивность флюоресценции достигает 398+20 ед. флюоресценции, что составляет 104–117 % интенсивности флюоресценции стенки нормального желудка. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения жизнеспособности тонкой кишки при тупой (закрытой) травме живота необходимо субъективную визуальную и мануальную оценку дополнять объективной оценкой флюоресцентного спектрального анализа. 22 2. При резекции участка тонкой кишки при тупой травме необходимо производить её в пределах не ниже 119 единиц флюоресценции, что соответствует 41% интенсивности флюоресценции стенки желудка или 52% интенсивности флюоресценции стенки неповрежденной кишки. 3. Резекция в пределах 119–185 единиц флюоресценции предполагает проведение лапароскопического контроля в послеоперационном периоде, так как при этих показателях наиболее вероятен некроз слизистой оболочки кишки, выбранной для анастомоза. 4. Интенсивность флюоресценции выше 185 единиц (54% флюоресценции стенки желудка или 59% флюоресценции стенки кишки) позволяет считать её жизнеспособность достаточной для выбора места надежного наложения анастомоза. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. В.И. Полсачев, Ю.П. Попов, Е.К. Словоходов, С.А. Уртаев, М.А. Карлова Флюоресцентный метод определения жизнеспособности кишки при инфаркте кишечника // Клиническая медицина Центросоюза. – 2006. – С. 170–175. 2. В.И. Полсачев, Д.А. Качанов, С.А. Уртаев, Е.К. Словоходов. Флюоресцентный метод измерения объема циркулирующей крови. // Клиническая медицина Центросоюза. – 2006. – С. 175–177. 3. В.И. Полсачев, А.Б. Смирнов, Р.В. Басанов, С.А. Уртаев, Р.С. Бабаев. Фотодинамическая терапия внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы. // Клиническая медицина Центросоюза.-М. 2006.-С.212-214 4. В.И. Полсачев, Д.А. Кочанов, С.А. Уртаев, Е.К. Словоходов. Флюоресцентный метод измерения объема циркулирующей крови // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - М. 2007. - С.106-108. 5. В.И. Полсачев, Е.К. Словоходов, С.А. Уртаев, Р.В. Басанов, М.А. Карлова. Флюоресцентный метод определения жизнеспособности кишки при ущемленных грыжах // Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины.- М.2007.-С.113-117. 6. В.И. Полсачев, В.Н. Царев, С.А. Уртаев. Флюоресцентный метод оценки жизнеспособности кишечника при острой ишемии. // Хирург.- 2008.- №3.-С.38-43 7. А.Ю. Евстифеев, В.И. Полсачев, Д.А. Кочанов, С.А. Уртаев. Опыт применения флюоресцентного метода оценки 23 жизнеспособности кишки в условиях обтурационной кишечной непроходимости. // Хирург.- 2009.-№4.- С. 49-53 8. М.К. Каадзе, Д.А. Кочанов, А.Ю. Евстифеев, С.А. Уртаев, М.А. Карлова. Применение метода вторичной флюоресценции в определении жизнеспособности кишки при инфаркте кишечника. // Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. -.М. 2009.-С. 167-169 9. В.И. Полсачев, А.Ю. Евстифеев, Д.А. Кочанов, С.А. Уртаев, М.А. Карлова. Флюоресцентный метод оценки жизнеспособности кишечной стенки в условиях обтурации. // Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники.- М. 2009.-С.172-175 10. В.И. Полсачев, С.С. Сабаев, С.А. Уртаев, Е.К. Словоходов, М.А. Карлова. Определение жизнеспособности кишечной стенки у больных с тупой травмой живота. // Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции. –М.-2010.-С.154-158 11. В.И. Полсачев, С.А. Уртаев. Возможности применения флюоресцентного метода в оценке жизнеспособности кишечника у больных с закрытой травмой живота. Обзор литературы. // Хирург.- 2010- №5.-С. 67-72 12. В.И. Полсачев, С.С. Сабаев, С.А. Уртаев, Е.К. Словоходов, М.А. Карлова. Диагностика жизнеспособности кишки флюоресцентным методом у больных с сочетанной тупой травмой живота. // Хирург -2010.- №6.-С. 43-48