На правах рукописи КАКУБАВА МАКСИМ РЮРИКОВИЧ РОЛЬ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗВИТИИ
реклама
На правах рукописи КАКУБАВА МАКСИМ РЮРИКОВИЧ РОЛЬ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена учреждении высшего государственный Евдокимова» в Государственном бюджетном профессионального образования медико-стоматологический Министерства образовательном университет здравоохранения и «Московский им. социального А.И. развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович Официальные оппоненты: ЯКОВЕНКО Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета; КЛИМОВ Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России, заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета. Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ. Защита состоится «02» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при государственный медико-стоматологический ГБОУ ВПО университет «Московский им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД артериальное давление АДсист. систолическое артериальное давление АДдиаст. диастолическое артериальное давление ВБГ внутрибрюшная гипертензия ВБД внутрибрюшное давление ПДБП перфузионное давление брюшной полости пф.ед. перфузионные единицы Ср.АД среднеартериальное давление ИАГ интраабдоминальная гипертензия 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 чел. на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим заболеваниям – до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости (Савельев В.С. и соавт, 2005). Летальность при острой кишечной непроходимости по данным различных авторов колеблется от 4% до 30% (Нечаев Э.А. и соавт. 1993; Федоров И.В. и соавт. 1998). Неблагоприятные непроходимости, прежде послеоперационных пациентов, исходы оперативного всего, осложнений, поздним обращением, лечения связаны с обусловленных острой кишечной развитием тяжелых тяжестью диагностическими и состояния тактическими ошибками. Летальность и послеоперационные осложнения при острой кишечной непроходимости, в основном встречаются у больных пожилого и старческого возрастов. Наиболее часто непосредственными причинами смерти больных в раннем послеоперационном периоде являются синдром кишечной недостаточности и полиорганная недостаточность (Бисенков Л.Н. и соавт., 2002). В последние годы одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста считают интраабдоминальную гипертензию. Синдром интраабдоминальной гипертензии (в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome) – это симптомокомплекс, брюшной полости развивающийся и вследствие характеризующийся повышения развитием давления в полиорганной недостаточности (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. и соавт., 2006). Согласно анализу международных работ за последние годы, данные о частоте развития этого осложнения, сильно варьируют. У больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в число которых входит 5 острая кишечная непроходимость, в раннем послеоперационном периоде происходит значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% случаев, при этом синдром интраабдоминальной гипертензии развивается у 5,5% таких пациентов (Ertel W., Oberholzer A., Platz А., 2000). При внутрибрюшной гипертензии отмечается уменьшение диаметра внутри- и подпеченочного отделов нижней полой вены (Hopkins D., et al., 2001). Венозный застой, сопровождающий повышение внутрибрюшного давления, повышает риск венозного тромбоза (Kitano Y., Takata I., Sasaki N., 1999). С повышением давления в брюшной полости диафрагма прогрессивно смещается в грудную клетку, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления и сдавление легочной паренхимы (Сullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., 1989). Повышение внутрибрюшного давления было определено как независимый фактор в развитии почечной недостаточности (Сaldwell C.B., Ricotta J.J., 1986). С повышением внутрибрюшного давления увеличивается и внутричерепное (Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., et al. 1996). Летальность при синдроме интраабдоминальной гипертензии чрезвычайно высока, ввиду развития полиорганной недостаточности. В зарубежных исследованиях у пациентов с установленным синдромом интраабдоминальной гипертензии летальность составляет 68% (Eddy V., Eddy V., Nunn C., Morris J.A. Jr., 1997). Изучению синдрома интраабдоминальной гипертензии посвящено большое количество работ, изданных преимущественно за рубежом, однако проблема его влияния на течение острой кишечной непроходимости у геронтологических больных остается мало освещенной как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Также имеются пробелы в вопросах прогнозирования и профилактики его развития, а также связанных с ним послеоперационных осложнений, ведущих к повышению послеоперационной летальности. Несмотря на высокую медико-социальную значимость этой проблемы, до сих пор не создан четкий алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения геронтологических больных с острой кишечной 6 непроходимостью, который учитывал бы возможность развития синдрома внутрибрюшной гипертензии. Решению этих задач и посвящено данное диссертационное исследование. Цель исследования Улучшить результаты лечения острой кишечной непроходимости у геронтологических больных путем адекватной коррекции интраабдоминальной гипертензии. Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ причин и факторов риска развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью. 2. Определить критерии, при помощи которых возможно прогнозировать послеоперационные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста. 3. Выявить влияние синдрома интраабдоминальной гипертензии на нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и вероятность развития послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста. 4. Изучить влияние препарата «Перфторан» на микроциркуляцию, внутрибрюшное перфузионное давление, развитие осложнений и летальность. 5. Разработать алгоритм пред- и послеоперационного снижения интраабдоминальной гипертензии геронтологических больных с острой кишечной непроходимостью. Основные положения, выносимые на защиту 1. Степень интарабдоминальной гипертензии и ее динамика являются важными показателями прогноза и определения эффективности проводимого лечения. 2. Повышение внутрибрюшного давления приводит к резким нарушениям микроциркуляции в кишечной стенке, степень которых зависит от тяжести интраабдоминальной гипертензии. 7 3. Выраженное повышение внутрибрюшного давления и эндотоксикоза приводят к нарушениям центральной гемодинамики 4. Включение в комплекс лечения внутрибрюшной гипертензии II-III-IV степени перфторана на фоне назоэнтерального дренирования приводят к быстрому восстановлению микроциркуляции и улучшению центральной гемодинамики. Научная новизна исследования 1. Впервые определено влияние степени внутрибрюшного давления на развитие нарушений микроциркуляции в кишечной стенке и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью. 2. Впервые оценена роль синдрома интраабдоминальной гипертензии в развитии послеоперационных осложнений у больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста. 3. Разработан комплекс лечения больных острой кишечной непроходимостью с включением препарата «Перфторан» в пред- и послеоперационном периоде с учетом факторов риска развития послеоперационных осложнений. 4. Изучена эффективность препарата «Перфторан» при лечении микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости. Практическая значимость работы Внутрибрюшное давление является важным показателем прогнозирования, мониторинга эффективности и адекватности проводимого лечения при острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста. Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления через датчики, установленные в мочевом пузыре, является безопасным и объективным показателем контроля послеоперационного периода. Включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» приводит к улучшению микроциркуляции кишечника. Назначение препарата «Перфторан» 8 геронтологическим больным с острой кишечной непроходимостью снижает послеоперационные осложнения и летальность. Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более 80% и заключалось в выполнении хирургических вмешательств и ассистенции на них у большей части больных, вошедших в исследование; их курацию в послеоперационном периоде, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических (17, 18 и 19) отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы, а также используются в учебном и педагогическом процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ (М., 2007); XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (М, 2008); II Съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); совместном межкафедральном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 02 июня 2012 г. Публикации По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. 9 Объем и стуктура диссертации Диссертационная работа представлена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, главы, отражающей собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Перечень использованной литературы включает 113 наименований, среди которых 69 отечественных и 43 иностранных источника, в том числе работы последних лет. Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 (гл. врач – д.м.н., профессор Переходов С.Н.) СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 104 больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в ГКБ № 50 с 2005 по 2010 гг. Все больные были оперированы в разные сроки от начала заболевания. Всем оперированным больным проводилась назоэнтеральная и назогастральная интубация. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 49 больных. Пациентам основной группы в послеоперационном периоде с повышением внутрибрюшного давления и нарушениями микроциркуляции в комплексе лечения применен препарат «Перфторан». Контрольную группу составили 55 больных пожилого и старческого возраста, у которых в послеоперационном периоде отмечалось повышение внутрибрюшного давления, по поводу чего применялась обычная стимуляция кишечника. При поступлении в клинику больным с острой кишечной непроходимостью производился опрос жалоб, сбор анамнеза, полный осмотр по органам и системам по общепринятой схеме. При сборе анамнеза основной упор делался на сроки от начала заболевания, динамику развития болевого 10 синдрома, наличие тошноты, рвоты, их усиление. Пальпаторно определялось наличие вздутия живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, грыж живота, аускультативно оценивалось состояние перистальтики, выполнялось пальцевое ректальное исследование для определения тонуса прямой кишки, расширения и заполнения ее ампулы, а также выявления патологических образований. Распределение больных по виду острой кишечной непроходимости отражено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по виду острой кишечной непроходимости Вид острой кишечной непроходимости Обтурационная толстокишечная непроходимость Спаечная тонкокишечная непроходимость Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Странгуляционная толстокишечная непроходимость Основная группа (n=49) Контрольная группа (n=55) 23 (46,9%) 25 (45,5%) 15 (30,6%) 19 (34,5%) 7 (14,9%) 6 (10,9%) 4 (7,6%) 5 (9,1%) В условиях приемного отделения выполнялись общий и биохимический анализ крови (на автоматическом биохимическом анализаторе Gilford Impact 400), обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечалось наличие тонко- и толстокишечных уровней жидкости, кишечных «арок», «чаш» Клойбера. При необходимости это исследование дополнялось контролем пассажа бариевой взвеси по кишечнику (для определения эффективности толстокишечную консервативной непроходимость, терапии) или, ирригографией при после подозрении на краткосрочной подготовки (на рентгеновском аппарате Phillips). Все больные пожилого и 11 старческого возраста осмотрены терапевтом на предмет наличия и коррекции сопутствующей патологии. У больных основной группы в комплексе лечения применялся препарат «Перфторан». Это перфторуглеродную лекарственное эмульсию средство для инфузий, представляет обладает собой высокой калиброванностью с узким распределением частиц в среднем размере 0,0650,07 мкм; является «Перфторан» кровезаменителем обладает с гемодинамическим, газотранспортной функцией. реологическим, мембрано- стабилизирующим и кардиопротективным действием и предназначен, в том числе, для коррекции нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения, а также активно применяется при регионарной перфузии, что выгодно отличает его от других кровезаменителей, восполняющих лишь объем циркулирующей крови и не влияющих на микроциркуляторное русло (Селиванов Е.А., Софронов Г.А., Ханевич М.Д., 2000). Применение препарата «Перфторан» в РФ разрешено приказом Минздравмедпрома РФ № 50 от 13.02.1996 г. «Перфторан»», «О разрешении медицинского применения препарата регистрационное удостоверение № 96/50/10. Препарат применялся нами интраоперационно и в первые сутки послеоперационного периода, в дозировке 5 мл/кг тела, путем внутривенных инфузий, после проведения биологической пробы, со скоростью 40 капель в одну минуту. Измерение внутрибрюшного давления проводились всем больным, поступившим с острой кишечной непроходимостью, как до операции, так и в послеоперационном периоде, каждые сутки вплоть до седьмых. Для определения патологического влияния высокого внутрибрюшного давления на состояние общей и регионарной микроциркуляции при синдроме острой кишечной непроходимости мы применяли метод лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ). В нашей работе мы пользовались аппаратом «ЛАКК-02» производства НПП «Лазма». Оценка результатов производилось на фирменном программном обеспечении LDF версии 2.2.0.507, установленном на ПК Intel Pentium с операционной системой Windows XP. 12 Статистическая обработка производилась на персональном компьютере с системой Windows XP. Полученные данные заносились в специально созданные электронные базы данных Exel 2003 из пакета Microsoft Office 2003, программу Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определяли с использованием t–критерия Стьюдента с достоверностью p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Оперативному лечению подвергнуты все 49 больных основной группы и 55 – контрольной. Объем оперативных вмешательств в обеих группах представлен в таблице 2. Таблица 2 Объем перенесенных оперативных вмешательств у больных обеих групп Объем оперативных вмешательств Основная группа (n=49) 9 (18,4%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) 4 (8,2%) 6 (12,2%) 13 (26,5%) 7 (14,3%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) 49 (100%) Колостомия Правосторонняя гемиколэктомия Левосторонняя гемиколэктомия Илеотрансверзостомия Резекция сигмовидной кишки Рассечение спаек Грыжесечение Резекция тонкой кишки Сигмопексия ВСЕГО В послеоперационном внутрибрюшное разрешения давление, пареза периоде время кишечника. у больных появления Количество Контрольная группа (n=55) 8 (14,5%) 4 (7,3%) 4 (7,3%) 4 (7,3%) 6 (10,9%) 18 (32,8%) 8 (14,5%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 55 (100%) регистрировалось клинических больных, у признаков которых в послеоперационным периоде разрешился парез кишечника, представлено в таблице 3. Таблица 3 Время восстановления функции кишечника в обеих группах Сутки Группы Основная Контрольная 2- 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е 8 2 19 11 27 18 33 25 48 34 53 41 13 Полученные данные динамики разрешения послеоперационного пареза кишечника в контрольной и основной группах приведены на рисунке 1. 60 50 40 Основная группа 30 Контрольная группа 20 10 0 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки Рис. 1. Динамика разрешения послеоперационного пареза кишечника в основной и контрольной группах Выявлено, что в основной группе функции кишечника восстанавливаются, и парез ликвидируется быстрее, чем в контрольной группе. Всем больным в послеоперационном периоде определялся уровень артериального давления, и, наряду с ним, измерялся уровень перфузионного давления брюшной полости. Оно вычислялось по стандартной формуле для полостей организма и представляет собой разницу среднеартериального давления и Среднеартериальное внутрибрюшного давление давления, измеряется по ПДБП = СрАД – ВБД. следующей формуле СрАД = АДсист. + 2 АДдиаст./3. Усредненные величины перфузионного давления брюшной полости в контрольной группе приведены в таблице 4. Таблица 4 Показатели перфузионного давления в обеих группах (мм рт. ст.) Сутки Группы Основная Контр. Исх. 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е 59,3± 1,5 58,4± 1,5 69± 1,5 54,6± 1,5 81,9± 1,5 57,1± 1,5 85,3± 1,5 62,9± 1,5 89,8± 1,5 64,2± 1,5 86,8± 1,5 79,4± 1,5 84,4± 1,5 69,9± 1,5 88,5± 1,5 83,5± 1,5 Показатели перфузионного давления брюшной полости представлены на рисунке 2. 14 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 основная группа контрольная группа 1сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки Рис. 2. Динамика показателей перфузионного давления брюшной полости основной и контрольной групп (в мм рт. ст.) В послеоперационном периоде всем больным выполнялись динамические общеклинические и биохимические анализы. Изменения этих лабораторных показателей приведены в таблице 5. Таблица 5 Частота изменений в лабораторных анализах в послеоперационном периоде Группа Изменения Анемия Гипопротеинемия Повышение мочевины Повышение креатинина Лейкоцитоз В обеих группах Основная группа (n=49) 21 (42,9%) 20 (40,8%) 17 (36,7%) 9 (18,4%) 8 (16,3%) в послеоперационном Контрольная группа (n=55) 24 (43,6%) 22 (40,0%) 27 (49,1%) 21 (38,2%) 23 (41,8%) периоде выполнялись инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, грудной клетки, а также сонографическое исследование брюшной полости в динамике, на 1, 3 и 7-е сутки послеоперационного периода. Подробнее эти изменения и их количество в обеих группах приведены в таблице 6. 15 Таблица 6 Рентгенологические и сонографические изменения в послеоперационном периоде Наименование исследования и Основная Контрольная разновидность выявленных группа (n=49) группа (n=55) патологических изменений Высокое стояние купола диафрагмы 6 (12,2%) 22 (40,0%) Инфильтративные изменения, жидкость в 2 (4,1%) 8 (14,5%) плевральных полостях Наличие уровней жидкости на 3-и сутки 17 (34,7%) 24 (43,6%) п/о периода Наличие уровней жидкости на 6-е сутки 5 (10,2%) 16 (29,1%) п/о периода Наличие сонографических признаков пареза кишечника на 3-и сутки п/о 16 (32,7%) 29 (52,7%) периода Наличие сонографических признаков 9 (18,4%) 19 (34,5%) пареза кишечника на 6 сутки п/о периода Наличие сонографических признаков свободной жидкости в брюшной полости 8 (16,3%) 15 (27,3%) (более 100 мл) У больных обеих групп проводился контроль внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде. У больных контрольной группы отмечалась стойкая внутрибрюшная гипертензия в течение 5-7 суток, а у пациентов основной группы в большинстве случаев внутрибрюшное давление возвращалось к нормальным показателям на 3-4-е сутки. Усредненные показатели внутрибрюшного давления в группах более наглядно представлены на рисунке 3. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Основная группа Контрольная группа 1 2 3 4 5 6 7 Рис. 3. Динамика внутрибрюшного давления в п/о периоде (в мм рт.ст.) 16 Распределение больных по степени внутрибрюшной гипертензии основной и контрольной групп представлены в таблицах 7, 8. Таблица 7 Динамика внутрибрюшного давления в основной группе по степеням ВБГ Сутки п/о периода 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е ВБГ, мм рт. ст. 1-11 26 27 41 49 53 53 53 12-15 29 28 14 5 0 0 0 16-20 – – – – – – – 21-25 – – – – – – – 26 и более – – – – – – – Таблица 8 Динамика внутрибрюшного давления в контрольной группе по степеням ВБГ Сутки п/о периода 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 6-е 7-е ВБГ, мм рт. ст. 1-11 – – – – 5 5 6 12-15 16 16 19 19 24 24 27 16-20 26 24 23 24 17 16 12 21-25 4 5 4 3 2 1 1 26 и более 3 2 1 1 – – – Как видно из представленных выше значений, пик повышения внутрибрюшного давления у больных наблюдался чаще всего на 2-3-и сутки послеоперационного периода, наиболее высокие значения регистрировались у пациентов с признаками пареза кишечника, лежачих больных, находящихся на ИВЛ и, главным образом, сохранялось высоким у больных, которые поступили в клинику с изначально высоким внутрибрюшным давлением. Измерение показателей микроциркуляции у исследуемых больных производилось интраоперационно в двух точках – Хэ-Гу и непосредственно на приводящем отделе тонкой кишки. Применение перфторана в основной группе больных мы начинали уже интраоперационно. Эффективность его применения оценивалась по общей микроциркуляции и микроциркуляции непосредственно тонкой кишки до 17 применения перфторана и устранения кишечной непроходимости и через 30 минут после (табл. 9 и 10). Таблица 9 Интраоперационные показатели микроциркуляции в основной группе Точки Приводящий Хэ-Гу слева замера Приводящий отдел тонкой Хэ-Гу справа через 30 мин. отдел тонкой кишки через 30 после после Покакишки после мин. после лапаротомии устранения затели лапаротомии устранения непроходимости (пФ.ед.) непроходимости М 4,3±1,0 42,3±1,0 4,7±1,0 47,56±1,0 Σ 0,6±0,5 4,4±0,5 1,1±0,5 9,23±0,5 Kv 13,95 10,40 23,40 21,50 Таблица 10 Интраоперационные показатели микроциркуляции в контрольной группе Точки Приводящий Хэ-Гу слева замера Приводящий отдел тонкой Хэ-Гу справа через 30 мин. отдел тонкой кишки через после после Покакишки после 30 мин. после лапаротомии устранения затели лапаротомии устранения непроходимости (пФ.ед.) непроходимости М 4,1±1,0 43,5±1,0 4,1±1,0 44,2±1,0 Σ 0,5±0,5 4,3±0,5 0,7±0,5 8,12±0,5 Kv 12,19 9,88 17,07 18,37 Визуально через 30 минут после инфузии перфторана наблюдалось изменение цвета кишки до бледно-розового, появление видимых перистальтических волн, снижение отека стенки кишки в приводящих участках. При анализе общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника интраоперационно сравнивались основные показатели базального кровотока. В обеих группах произошел рост среднего колебания перфузии σ и коэффициента вариации Kv при незначительно измененном среднеарифметическом значении показателя микроциркуляции М. Это является признаком улучшения микроциркуляции, за счет активации эндотелиальной секреции, а также, активизации миогенных и нейрогенных механизмов контроля. 18 Следует отметить, что значения σ и Kv в основной группе значительно превышают таковые в контрольной группе при идентичном показателе М, что свидетельствует о том, что у больных основной группы общая микроциркуляция и микроциркуляция кишечника усилилась в большей степени, чем в контрольной группе. В послеоперационном периоде больным основной и контрольной группы выполнялось исследование общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника по методикам, описанным выше, ежедневно, в течение 7 суток послеоперационного периода (табл. 11, 12). Таблица 11 Динамика микроциркуляторных показателей основной группы в точке Хэ-Гу справа Сутки Показатель (пФ.ед) М Σ Kv 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 8,4± 1,0 1,5± 0,5 17,85± 1,5 8,1± 1,0 1,8± 0,5 22,22± 1,5 7,9± 1,0 2,0± 0,5 25,31± 1,5 8,3± 1,0 2,5± 1,0 30,12± 1,5 9,1± 1,0 2,7± 1,0 29,67± 1,5 6-е 7-е 9,3± 9,5± 1,0 1,0 3,0± 3,1± 1,0 1,0 32,25± 32,63± 1,5 1,5 Таблица 12 Динамика микроциркуляторных показателей контрольной группы в точке Хэ-Гу справа Сутки Показатель (пФ.ед) М Σ Kv 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 8,0± 1,0 1,3± 0,5 16,25± 1,5 7,8± 1,0 1,2± 0,5 15,38± 1,5 7,2± 1,0 1,1± 0,5 15,27± 1,5 7,5± 1,0 1,4± 1,0 18,66± 1,5 7,9± 1,0 1,9± 1,0 24,05± 1,5 6-е 7-е 8,1± 8,9± 1,0 1,0 2,1± 2,8± 1,0 1,0 25,95± 31,46± 1,5 1,5 19 Показатели регионарной микроциркуляции кишечника в точке ГуаньЮань приведены в таблицах 13, 14. Таблица 13 Динамика микроциркуляторных показателей основной группы в точке Гуань-Юань Сутки Показатель (пФ.ед.) М Σ Kv 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 11,9± 1,0 3,3± 0,5 27,73± 1,5 11,3± 1,0 3,8± 0,5 33,62± 1,5 13,3± 1,0 4,2± 0,5 31,57± 1,5 14,2± 1,0 4,8± 1,0 33,80± 1,5 15,0± 1,0 5,2± 1,0 34,66± 1,5 6-е 7-е 15,5± 15,9± 1,0 1,0 5,4± 5,6± 1,0 1,0 34,83± 35,22± 1,5 1,5 Таблица 14 Динамика микроциркуляторных показателей контрольной группы в точке Гуань-Юань Сутки Показатель (пФ.ед.) М Σ Kv 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 10,9± 1,0 2,5± 0,5 25,00± 1,5 11,6± 1,0 2,1± 0,5 18,10± 1,5 13,4± 1,0 2,9± 0,5 21,64± 1,5 14,0± 1,0 3,2± 1,0 22,85± 1,5 14,3± 1,0 3,5± 1,0 24,47± 1,5 6-е 7-е 15,3± 15,9± 1,0 1,0 4,8± 4,3± 1,0 1,0 31,37± 27,67± 1,5 1,5 При анализе показателей базального кровотока их значения в контрольной группе ниже, чем в основной. Разница между показателями основной и контрольной групп наиболее выражена в точке Гуань-Юань, отвечающей за микроциркуляцию кишечника. При сравнении результатов установлено, что пик снижения показателей микроциркуляции в контрольной группе приходится на 2-4-е сутки 20 послеоперационного периода, в которые также имеется повышение среднего внутрибрюшного давления и снижение средних показателей перфузионного давления. Сравнительные данные перфузионного давления, внутрибрюшного давления и показателя микроциркуляции М – среднеарифметического показателя микроциркуляции в основной и контрольной группах – представлены на рисунках 4 и 5. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 перфузионное давление ВБД 1 су тк и 2 су тк и 3 су тк и 4 су тк и 5 су тк и 6 су тк и 7 су тк и М Рис. 4. Графическое сравнение динамики показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления и М в послеоперационном периоде у больных основной группы Перфузионное давление ВБД М 1 су тк и 2 су тк и 3 су тк и 4 су тк и 5 су тк и 6 су тк и 7 су тк и 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Рис. 5. Графическое сравнение показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления и М в послеоперационном периоде у больных контрольной группы В послеоперационном периоде у больных как основной, так и контрольной групп развились послеоперационные осложнения. 21 В основной группе внебрюшные осложнения отмечались в 5 (9,1%) случаях, а внутрибрюшные – в 3 (5,5%). В контрольной группе внебрюшинных осложнений было 10 (18,2%), внутрибрюшных осложнений 11 (20,0%). Виды послеоперационных осложнений приведены в таблице 15. Таблица 15 Виды послеоперационных осложнений Основная группа Послеоперационные осложнения (n=49) Эвентрация – Несостоятельность анастомозов 1 (2,0%) Некроз колостомы 1 (2,0%) Острые язвы тонкой кишки с – перфорацией ОНМК 1 (2,0%) Пневмонии (все – нижнедолевые) 1 (2,0%) ТЭЛА 2 (4,1%) Инфаркт миокарда 1 (2,0%) Острое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной 1 (2,0%) кишки, желудочно-кишечное кровотечение Контрольная группа (n=55) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 3 (5,5%) 2 (3,6%) 2 (3,6%) 5 (9,1%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 3 (5,5%) Послеоперационная летальность имела место в обеих группах. Летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной – 16,4%. Сравнительная характеристика послеоперационной летальности в обеих группах отмечена на рисунке 6. 16,40% 6,10% основная группа контрольная группа п/о летальность Рис. 6. Послеоперационная летальность в основной и контрольной группах 22 В контексте данного исследования необходимо отметить наличие повторных операций в обеих группах. Так, в основной группе было оперировано 3 (6,1%) больных, все – по поводу послеоперационного перитонита. В контрольной группе больных повторно оперированы 8 (14,5%) больных, из них 3 потребовались последующие хирургические вмешательства. В обеих группах осложнения были распознаны вовремя, выполнялось лечение по общепринятой схеме. ВЫВОДЫ 1. Ретроспективный анализ осложнений и течения послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью показал, что основными факторами риска являются: давление, нарушение микроциркуляции высокое в внутрибрюшное кишечной стенке, эндотоксикоз, синдром кишечной недостаточности, полиморбидность, нарушения центральной гемодинамики и дыхательная недостаточность вследствие высокого стояния диафрагмы. 2. Объективными критериями лечения и развития осложнений в послеоперационном периоде являются III и IV степени внутрибрюшной гипертензии, снижение перфузионного давления ниже 55 мм рт. ст., тяжелые нарушения микроциркуляции в кишечной стенке. 3. Интраабдоминальная гипертензия II-III-IV степеней в пред- и послеоперационном периоде вызывает нарушение микроциркуляции в кишечной стенке соответственно степеням ВБГ на 20%, 40% и 50% от нормы, снижение перфузионного давления на 30-40%. 4. Применение препарата «Перфторан» в сочетании с назоинтестинальной интубацией в интра- и послеоперационном периоде привело к восстановлению пассажа по кишечнику на 4-5-е сутки в основной группе, по сравнению с контрольной группой, где пассаж по кишечнику восстанавливался на 6-8-е сутки. 5. Общая микроциркуляция, регионарная микроциркуляция и перфузионное давление брюшной полости при введении препарата «Перфторан» 23 нормализуются в среднем на 3 суток раньше у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы. 6. В результате применения разработанного алгоритма диагностики и лечения общая летальность снизилась в основной группе с 18% до 10%, а количество послеоперационных осложнений с 32% до 18%, т.е. в 1,5 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Геронтологическим больным острой кишечной непроходимостью показано динамическое измерение внутрибрюшного давления непрямым методом через датчики в мочевом пузыре как в пред-, так и в послеоперационном периоде. 2. Для оценки эффективности внутрибрюшного давления у и динамики лечения геронтологических мониторинг больных острой кишечной непроходимостью целесообразно сочетать с определением перфузионного давления брюшной полости и показателей общей микроциркуляции и микроциркуляции тонкой кишки. 3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью с повышенными значениями внутрибрюшного давления – со II, III, IV степенями внутрибрюшной гипертензии – до и после операции необходимы назоэнтеральная интубация и включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» как интраоперационно, так и в течение 3-5 суток послеоперационного периода в дозировке 5 мл/кг тела внутривенно. 4. Для безопасности и определения реакции больного введение препарата «Перфторан» необходимо начинать со скоростью 40 капель в минуту в течение 15-20 минут, затем повысить скорость до 60-80 капель в минуту. Cписок работ, опубликованных по теме диссертации 1. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Какубава М.Р., Рамазанова Ю.И. Нутритивная поддержка больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени с использованием 24 препарата «Оликлиномель № 7-1000Е» // Медицинский академический журнал. 2007. – № 3. – Том 7, прилож. 10. – С. 178-179. 2. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Родионов И.Е., Акопян В.С., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М., Какубава М.Р. Серотониновая недостаточность у хирургических больных // Мат. научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ. – М., 2007. – С. 113-115. 3. Дибиров М.Д., Бекмирзаев Ш.Ш., Какубава М.Р. Роль внутрибрюшной гипертензии в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. – 2010. – № 8. – С. 78-80. 4. Дибиров М.Д., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М., Бекмирзаев Ш.Ш., Какубава М.Р. Специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при хирургической патологии у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 232. 5. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Акопян В.С., Исаев А.И., Какубава М.Р. (2010) Способ измерения микроциркуляции тонкой кишки в пред- и/или послеоперационном периоде. Патент РФ № 2392849 МПК А61В5/0265 опубл. 27.06.2010. 6. Дибиров М.Д., Какубава М.Р., Измаилов М.И., Торшин С.А. Профилактика осложнений при хирургическом лечении вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Врач скорой помощи. – 2012. – № 6. – С. 44-50. 7. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Какубава М.Р., Юанов А.А., Рамазанова Ю.И., Ашимова А.А., Нухов Р.Р., Атаев Т.А. Коррекция внутрибрюшной гипертензии и микроциркуляции у больных острой кишечной непроходимостью старческого возраста // Московский хирургический журнал. – 2012. – № 3 (25). – С. 9-14.