Методические рекомендации по созданию служб КМП в
реклама
Министерство здравоохранения Красноярского края О ПОРЯДКЕ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ СЛУЖБ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ (Методические рекомендации) Красноярск, 2011 1 О порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях Красноярского края (методические рекомендации). Красноярск, министерство здравоохранения Красноярского края, 2011 год. Методические рекомендации выполнены в рамках реализации проекта «Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края» При подготовке методических рекомендаций использованы материалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в рамках Соглашения (между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, министерством здравоохранения Красноярского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края) «О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи». Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления и медицинских организаций Красноярского края, участвующих в проекте «Создание единой системы управления КМП на территории Красноярского края». 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Наименование разделов I. Общие положения II. Предназначение, задачи и функции службы качества медицинской помощи в медицинской организации III. Порядок создания и развития службы качества медицинской помощи в медицинской организации Этап создания службы КМП в медицинской организации: 1. Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности 2. Обучение персонала службы качества медицинской помощи 3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления качеством медицинской помощи в работу службы качества медицинской помощи Этап развития службы КМП в медицинской организации: 1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации. 2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации. 4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП. IV. Оценка эффективности работы службы качества медицинской помощи в медицинской организации Приложение 1 – Примерное положение о службе качества медицинской помощи в медицинской организации Приложение 2 – Примерное положение об отделе качества медицинской помощи в медицинской организации Приложение 3 – Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи в медицинской организации Приложение 4 – Примерное положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении Приложение 5 – информация о состоянии качества медицинской помощи в медицинской организации в ___________ году Приложение 6 – паспорт службы управления качеством медицинской помощи медицинской организации красноярского края Страница 4 4 5 5 7 8 9 10 11 12 12 14 18 21 23 25 29 3 I. Общие положения Методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи (далее – КМП) в медицинских организациях Красноярского края (далее – Методические рекомендации) разработаны в соответствии с решением рабочего совещания (протокол от 01.03.2011), во исполнение Плана мероприятий по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края и Концепции создания единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края от 10.06.2011, в целях единства подходов к внедрению и развитию в медицинских организациях Красноярского края служб КМП, участвующих в проекте «Создание единой системы управления КМП на территории Красноярского края». II. Предназначение, задачи и функции службы качества медицинской помощи в медицинской организации Основной задачей службы КМП является организация и осуществление плановых работ по непрерывному улучшению КМП. Основными задачами службы КМП в медицинской организации являются: организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации; организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации; ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП. Функциями службы КМП в медицинской организации являются: внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП; организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра экспертов КМП медицинской организации; разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации; организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи; организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев; подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП; подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП; представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ); информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения; анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП; 4 подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП; организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП; анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ТФОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь; подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП; организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП; взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями. III. Порядок создания и развития службы качества медицинской помощи в медицинской организации Создание и развитие службы КМП в медицинской организации осуществляется путем поэтапного решения комплекса задач. Этап создания службы КМП в медицинской организации: 1. Формирование службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности. 2. Обучение персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП. 3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП медицинской организации. Характеристика этапа медицинской организации создания службы качества медицинской помощи в Основной задачей этапа создания службы КМП в медицинской организации является формирование необходимых условий для начала планомерных работ по непрерывному улучшению КМП. 1. Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности Должности службы КМП вводятся в соответствии с действующим порядком введения штатных должностей и в пределах выделенных ассигнований. Структура службы КМП в медицинской организации, а также персональный состав службы КМП должны определяться с учетом ее цели и основных задач. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части либо заместитель руководителя медицинской организации по КМП, должность которого вводится по решению руководителя медицинской организации. В состав службы КМП целесообразно включить структурные, функциональные подразделения медицинской организации, а также отдельных руководителей и врачей, которые будут обеспечивать выполнение задач и функций службы КМП. Для выполнения основных функций службы КМП, связанных с организацией экспертиз КМП, подготовкой аналитических отчетов, рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП, в медицинской организации целесообразно создание отдела 5 КМП в больничных учреждениях мощностью более 600 коек. Если создание отдела признается нецелесообразным (например, в небольших по мощности медицинских организациях), из числа врачей назначается организатор экспертизы КМП, на которого возлагаются соответствующие функции. Деятельность отдела КМП регламентируется положением об отделе КМП медицинской организации, должностными инструкциями работников, положением об организаторе экспертизы КМП в медицинской организации. Для выполнения функций по проведению экспертизы КМП из числа руководителей и врачей клинических подразделений медицинской организации с учетом квалификационных характеристик и рейтинга доверия коллег, который определяется по результатам опроса врачей, формируется реестр экспертов КМП медицинской организации. Наряду со штатными работниками в реестр могут включаться по согласованию сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений. Деятельность экспертов КМП регламентируется положением об эксперте КМП в медицинской организации. В целях обеспечения эффективного информационного обмена и взаимодействия структурных и функциональных подразделений медицинской организации по вопросам КМП в состав службы целесообразно включать их руководителей. Рекомендуемый состав службы КМП: заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части начальник службы КМП; заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности; руководители структурных подразделений; отдел КМП; председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, КИЛИ; врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации. Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП – это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности врачебной комиссии, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации. Критериями выполнения задачи по формированию службы КМП, утверждению ее структуры и регламентации деятельности являются: приказ о создании службы КМП в медицинской организации, утверждение персонального состава службы; приказ о создании отдела КМП, утверждение штатного расписания; Положение о службе КМП в медицинской организации; Положение об отделе КМП; Положение об эксперте КМП в медицинской организации; Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинской организации; должностные инструкции заместителя руководителя медицинского учреждения по КМП – начальника службы КМП; должностные инструкции работников отдела КМП. Примерные положения о службе КМП, об отделе КМП, об эксперте КМП, организаторе экспертизы КМП, форма предоставления информации о состоянии качества медицинской помощи в медицинской организации, паспорт службы управления качеством медицинской помощи медицинской организации красноярского края, представлены в Приложениях 1-6 к Методическим рекомендациям. 6 2. Обучение персонала службы качества медицинской помощи Обучение персонала службы КМП должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у врачей и руководителей медицинской организации специальных знаний и навыков. Дополнительное овладение теоретическими знаниями и практическими навыками требуется, в первую очередь, для сотрудников службы КМП, на которых возложены функции экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП. Объем необходимых теоретических знаний и практических навыков определяется исходя из содержания их деятельности. Для специалистов, выполняющих функции экспертов КМП, является обязательным: владение теоретическими знаниями о КМП как объекте экспертизы (понятия, классификации, количественные показатели); владение методами и методическими приемами экспертизы КМП в отдельном случае, включая: - логические алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинноследственных связей; - правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках; - правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий; - правила составления экспертного заключения; - владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП. Для специалистов, выполняющих функции организаторов экспертизы КМП, является обязательным: владение теоретическими знаниями о КМП, методологии его экспертного исследования, порядке и способах организации экспертизы КМП в совокупности случаев, методах статистического управления качеством процессов, правилах оформления управленческих решений; владение методами и методическими приемами организации, документирования экспертизы КМП и обобщения ее результатов; владение методами статистического управления качеством процессов; владение методическими приемами планирования и прогнозирования эффективности мероприятий, направленных на улучшение КМП; владение правилами подготовки и оформления управленческих решений; владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП, обобщении и статистическом анализе ее результатов. Поскольку правильное использование фактических данных о КМП в целях принятия управленческих решений по улучшению его состояния непосредственно зависит от вовлеченности руководства медицинской организации, целесообразно обеспечить повышение квалификации руководителей (заместителей руководителя медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ, заведующих отделениями) по вопросам управления КМП. Показателями выполнения задачи по подготовке персонала службы качества медицинской помощи являются наличие у персонала службы КМП удостоверений о последипломном повышении квалификации по вопросам: экспертизы КМП; организации экспертизы КМП и подготовки проектов управленческих решений; управления КМП. 7 3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления качеством медицинской помощи в работу службы качества медицинской помощи Для эффективного функционирования службы КМП в медицинской организации необходимо использовать современные информационно-аналитические технологии сбора и обобщения информации о КМП, позволяющие получать необходимые фактические данные о состоянии КМП, пригодные для подготовки обоснованных управленческих решений по его улучшению. Применяемая в медицинской организации информационно-аналитическая технология сбора и обобщения информации о КМП должна отвечать ряду требований, включая: 1. Соответствие объекту исследования: а) направленность на изучение элементов лечебно-диагностического процесса, б) выявление врачебных ошибок, в) установление негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП. 2. Соответствие требованию проверяемости результатов: - наличие определенных процедур, правил, алгоритмов исследования; - возможность фиксирования промежуточных результатов путем формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях; - возможность сопоставления результатов экспертизы разными специалистами и установления причин разногласий экспертов. 3. Пригодность результатов для диагностики состояния КМП в отдельном случае: - возможность анализа врачебных ошибок с установлением характера причинноследственных связей; - возможность анализа негативных следствий врачебных ошибок с выделением наиболее значимых ошибок; - возможность качественной и количественной характеристики КМП (основных компонентов) в случае оказания помощи. 4. Пригодность результатов для решения задач экспертизы КМП в статистической совокупности: - диагностики состояния КМП, включая возможность систематизации врачебных ошибок с установлением типичных; негативных следствий врачебных ошибок; количественной характеристики КМП (основных компонентов) в совокупности случаев оказания помощи; - установления причин и условий, определяющих ненадлежащее КМП и его динамику (прогнозирование ситуации); - обоснования выбора оптимальных управленческих решений из числа возможных вариантов решения проблемы улучшения КМП (планирование улучшений). 5. Универсальность: - возможность использования вне зависимости от диагноза заболевания, вида медицинской помощи, места оказания помощи; - возможность использования вне зависимости от изменений технологии оказания медицинской помощи; - возможность совместного применения с другими методами оценки КМП (по стандартам медицинской помощи, по результату, структуре, удовлетворенности пациентов). 6. Доступность для широкого круга врачей: - наличие программ обучения методологии экспертной деятельности; - наличие инструктивных и методических документов по применению метода экспертизы КМП; - возможность использования метода врачами разных клинических специальностей. Для проведения работы по экспертизе КМП в отделе КМП, в кабинетах руководителей структурных подразделений медицинской организации создаются рабочие места, оснащенные необходимыми техническими и программными средствами. Показателями выполнения задачи по внедрению информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП являются: 8 Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации; наличие в медицинской организации информационно-аналитической технологии экспертизы КМП; наличие методических рекомендаций и инструкций по применению информационноаналитической технологии экспертизы КМП; наличие в медицинской организации рабочих мест, оснащенных необходимыми техническими и программными средствами для проведения экспертизы КМП и статистического анализа ее результатов. 1. 2. 3. 4. Этап развития службы КМП в медицинской организации: Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП. Выполнение перечисленных работ должно осуществляться в соответствии с планом создания и развития службы КМП в медицинской организации, включающим сроки, исполнителей, критерии выполнения работ, утвержденным приказом руководителя медицинской организации. Характеристика этапа развития службы качества медицинской помощи в медицинской организации На этапе развития служба КМП в медицинской организации должна обеспечить выполнение своих основных задач и функций в целях непрерывного улучшения КМП. Деятельность службы КМП регламентируется Положением о службе КМП в медицинской организации. 1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о качестве медицинской помощи в медицинской организации Служба КМП должна обеспечить организацию и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинской организации. В соответствии с рекомендуемыми подходами отдел КМП (или организатор экспертизы КМП) обеспечивает: организацию целевых экспертиз КМП по поводам, которые являются обязательными для ее назначения; планирование тематических экспертиз КМП с учетом рекомендуемых подходов, их организацию и проведение; получение количественных показателей КМП, пригодных для проведения сравнительного анализа качества работы клинических подразделений, служб (по профилю), отдельных врачей; подготовку аналитических отчетов и заключений по результатам экспертизы КМП; организацию и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП для оценки эффективности мер, направленных на улучшение КМП. Критериями выполнения данной задачи являются: 9 наличие экспертных заключений по результатам целевых экспертиз КМП; наличие аналитических отчетов по результатам тематических экспертиз КМП; наличие обобщающих показателей КМП по результатам проведения целевых экспертиз КМП (с разделением по поводам, клиническим подразделениям); наличие количественных показателей КМП, характеризующих КМП при разных заболеваниях, видах помощи, в разных клинических подразделениях, у разных врачей, по результатам тематических экспертиз КМП. 2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи Основной целью проведения в медицинской организации планомерной работы по сбору и обобщению экспертной информации о КМП является разработка и реализация обоснованных управленческих решений, направленных на непрерывное улучшение КМП в медицинской организации. Подготовка рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП осуществляется с учетом информационных возможностей разных видов экспертизы КМП и сферы применения результатов. Подготовку проектов решений по результатам экспертизы КМП осуществляют: отдел КМП (или организатор экспертизы КМП); председатели комиссий. Проекты решений передаются службой КМП: в виде рекомендаций по мерам, направленным на улучшение КМП, руководителю медицинской организации и руководителям соответствующих структурных подразделений медицинской организации; в виде проектов управленческих решений для рассмотрения и утверждения руководителю медицинской организации. По результатам экспертиз КМП в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза КМП) могут приниматься решения: о рассмотрении случая на заседании врачебной комиссии, КИЛИ, на клиническом разборе, клинико-анатомической конференции; об организации дополнительной медицинской помощи пациенту; о принятии мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации, о принятии мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту вследствие медицинской помощи ненадлежащего качества; об организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи. По результатам тематических экспертиз КМП, а также по результатам обобщения целевых экспертиз КМП могут приниматься решения, направленные, в том числе, на: разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, регламентов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи разным группам пациентов; совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации; совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации; повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП; организацию текущего контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП. 10 По результатам сравнительного анализа показателей КМП и ранжирования по уровню показателей КМП отдельных врачей, клинических подразделений могут предлагаться меры, направленные, в том числе, на: экономическое стимулирование деятельности врачей, клинических подразделений; решение кадровых вопросов. Критериями решения данной задачи является наличие: подготовленных службой КМП (отделом КМП, врачебной комиссией, КИЛИ) и направленных руководителю медицинской организации рекомендаций и проектов управленческих решений, содержащих конкретный перечень мер по улучшению КМП, документированных решений врачебной комиссии, КИЛИ, принятых по результатам экспертизы КМП. 3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам качества медицинской помощи в пределах и за пределами медицинской организации Для формирования системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации необходимо четко представлять состав субъектов, которые являются поставщиками и потребителями информации о состоянии КМП. Внутри медицинской организации поставщиком информации о КМП является служба КМП, в частности, отдел КМП (или организатор экспертизы КМП), который по соответствующему распоряжению начальника службы КМП привлекает к проведению экспертизы КМП врачей, включенных в реестр экспертов КМП медицинской организации. Основным потребителем информации о состоянии КМП является руководитель медицинской организации, который на основе этой информации принимает управленческие решения о мерах, направленных на улучшение КМП. Кроме этого, потребителями экспертной информации являются председатели врачебной комиссии, КИЛИ, которые принимают управленческие решения на основе результатов экспертизы КМП в пределах компетенции. Согласно настоящим рекомендациям поставщики и основные потребители информации о состоянии КМП включены в состав службы КМП. Вопросы их информационного взаимодействия регулируются Положением о службе КМП в медицинской организации либо отдельным регламентом взаимодействия. Внешними для медицинской организации потребителями информации о КМП являются: органы управления здравоохранением; СМО, ТФОМС; организации, уполномоченные осуществлять контроль КМП, получать информацию о КМП в медицинской организации; пациенты. Порядок и способы взаимодействия службы КМП медицинской организации с внешними потребителями информации о КМП устанавливаются с учетом: требований законодательства, нормативных документов, регулирующих вопросы экспертизы и управления КМП; форм и порядка предоставления отчетности, утвержденных органами управления здравоохранением; условий договора медицинской организации и СМО; порядка проведения плановых и внеплановых проверок медицинской организации органами управления здравоохранением, СМО, другими контролирующими организациями. 11 Критериями решения задачи по формированию системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации являются: наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в медицинской организации (включен в Положение о службе КМП в медицинском учреждении либо утвержден как отдельный документ); наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в договоре между медицинской организацией и СМО; наличие документированных фактов использования результатов экспертизы КМП при принятии управленческих решений по улучшению КМП руководителем медицинской организации, врачебной комиссией, КИЛИ. 4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи Учет деятельности медицинской организации по обеспечению КМП ведется отделом КМП по следующим основным направлениям в разрезе структурных подразделений, нозологических форм, отдельных врачей: сведения, отражающие организацию и проведение целевых и тематических экспертиз КМП, повторных экспертиз КМП; сведения, характеризующие принятие управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП; показатели КМП по результатам экспертизы КМП; сведения по результатам оперативного контроля КМП по временным индикаторам КМП; сведения о динамике показателей КМП в ответ на реализованные управленческие решения; сведения об экспертной активности врачей, включенных в реестр экспертов КМП медицинского учреждения. Отчетность о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП представляется: руководителю медицинской организации не реже 1 раза в квартал; в органы управления здравоохранением в соответствии с установленным порядком и формами отчетности. IV. Оценка эффективности работы службы качества медицинской помощи в медицинской организации Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП. Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием: мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП; должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации; специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП; современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП; постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации. 12 Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться после завершения всех работ этапа ее создания по конечным результатам, а именно по наличию динамики показателей КМП, указывающей на: совершенствование выполнения медицинских технологий; снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи; оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС; создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. 13 Приложение 1 к Методическим рекомендациям Примерное положение о службе качества медицинской помощи в медицинской организации 1. Общие положения 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях Красноярского края, утвержденными заместителем министра здравоохранения Красноярского края. Положение определяет структуру, задачи и функции службы качества медицинской помощи (далее – КМП) в медицинской организации. Служба КМП – это структурное или функциональное подразделение учреждения, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в медицинской организации. Службу КМП в медицинской организации возглавляет заместитель руководителя медицинской организации по КМП. Начальник службы КМП и ее персональный состав утверждаются приказом руководителя медицинской организации. Персонал службы КМП в части выполнения функций, установленных настоящим Положением, находится в подчинении у заместителя руководителя медицинской организации по КМП – начальника службы КМП. Персонал службы КМП осуществляет деятельность по экспертизе и управлению КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП, Положением об отделе КМП, настоящим Положением, должностными инструкциями, методическими и инструктивными документами по экспертизе и управлению КМП. 2. Структура службы качества медицинской помощи 2.1. 2.2. В состав службы КМП медицинской организации входят: заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части начальник службы КМП;; заместитель руководителя медицинского учреждения по экспертизе временной нетрудоспособности; руководители структурных подразделений; отдел КМП; председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, комиссии по исследованию летальных исходов (далее – КИЛИ); врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации. Реестр экспертов КМП медицинской организации формируется из руководителей и врачей клинических подразделений, а также сотрудников научных и образовательных кафедр, имеющих клинические базы в медицинской организации, отвечающих квалификационным требованиям к экспертам КМП в медицинской организации. Деятельность экспертов КМП осуществляется в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП медицинской организации, настоящим Положением. 14 3. Основные задачи службы качества медицинской помощи в медицинской организации Основными задачами службы КМП являются Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации. 3.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 3.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации. 3.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП. 3.1. 4. Функции службы качества медицинской помощи в медицинской организации Функциями службы КМП в медицинской организации являются: 4.1. Внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации. 4.2. Организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП. Формирование реестра экспертов КМП медицинской организации. 4.3. Разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации. 4.4. Организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи. 4.5. Организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев. 4.6. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП. 4.7. Подготовка рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 4.8. Представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ (далее – Комиссии). 4.9. Информирование врачей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения. 4.10. Анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП. 4.11. Подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и структурных подразделений медицинской организации в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП. 4.12. Организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП. 4.13. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ТФОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь. 4.14. Организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертизы КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП. 15 4.15. Подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, регулярное представление отчетности руководителю медицинской организации. 4.16. Взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями. 5. Порядок организации работы службы качества медицинской помощи 5.1. Заместитель руководителя медицинской по медицинской части – начальник службы КМП обеспечивает планирование, организацию, координацию, регулирование, контроль, учет деятельности службы КМП в рамках выполнения ее задач и функций в соответствии с утвержденным планом создания и развития службы КМП в медицинской организации на основании должностных инструкций. 5.2. Для выполнения отдельных задач службы КМП (разработка стандартов, критериев КМП, программ улучшения КМП, локальных нормативных актов, регламентов) начальник службы КМП формирует рабочие группы, состав и порядок работы которых утверждается приказом руководителя медицинской организации. 5.3. Отдел КМП обеспечивает организацию целевых и тематических экспертиз КМП; подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; участвует в информационном обмене по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации; обеспечивает учет деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, учет деятельности врачей по экспертизе КМП, формирование отчетности. 5.4. Подготовленные службой КМП аналитические отчеты, экспертные заключения по результатам экспертизы КМП передаются руководителям структурных подразделений, председателям Комиссий. 5.5. Подготовленные службой КМП проекты управленческих решений представляются для утверждения руководителю медицинской организации. 5.6. Председатели Комиссий, включенные в состав службы КМП, обеспечивают участие Комиссий в решении задач службы КМП, использование результатов экспертизы КМП для принятия решений в пределах компетенции. 5.7. Руководители и врачи структурных подразделений, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации, проводят экспертизу КМП по основной клинической специальности по заданию, оформленному начальником отдела КМП, в установленном порядке. 6. Права службы качества медицинской помощи в медицинской организации Для выполнения установленных функций служба КМП медицинской организации имеет следующие права: 6.1. Представлять на утверждение руководителю медицинской организации: проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинской организации; проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи; планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинской организации; предложения по корректировке управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов оперативного контроля с использованием временных индикаторов КМП; 16 проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав застрахованных граждан в связи с ненадлежащим КМП; предложения по совершенствованию работы службы КМП в медицинской организации; предложения по экономическому стимулированию врачей, структурных подразделений медицинской организации по результатам экспертизы КМП; предложения по экономическому стимулированию врачей, обеспечивающих проведение экспертизы КМП. 6.2. Принимать решения по мерам, направленным на улучшение КМП, в пределах своей компетенции (решения Комиссий, рекомендации по устранению ошибок в работе врачей, др.). 6.3. Получать и передавать во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации медицинские карты для проведения экспертизы КМП: врачам, привлекаемым для проведения ведомственной экспертизы КМП; экспертам организаторам СМО, ТФОМС в соответствии с условиями договора. 6.4. Запрашивать и получать от структурных подразделений медицинской организации необходимую информацию о кадровом составе, о материально-техническом обеспечении работы подразделений, статистические показатели деятельности для планирования и организации экспертиз КМП. 6.5. Иметь доступ к базе персональных данных пациентов медицинской организации. 6.6. Инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, реэкспертизы КМП, привлекать к их проведению врачей, включенных в реестр экспертов КМП медицинской организации, ходатайствовать о привлечении врачей, включенных в Единый реестр экспертов КМП Красноярского края, независимых экспертных организаций. 6.7. Осуществлять оперативный контроль КМП по временным индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП. 6.8. Проводить совещания, конференции по вопросам КМП в медицинской организации. 7. Ответственность Начальник службы КМП несет ответственность за: 7.1. Качественное и своевременное выполнение задач и функций, предусмотренных настоящим Положением. 7.2. Объективность и достоверность предоставляемой информации о КМП. 7.3. Обоснованность представляемых проектов управленческих решений, рекомендаций, предложений по улучшению КМП. 7.4. Рациональное и эффективное использование техники и программного обеспечения экспертизы КМП. 7.5. Составление и своевременность представления установленной отчетности. 7.6. Сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны. 17 Приложение 2 к Методическим рекомендациям Примерное положение об отделе качества медицинской помощи в медицинской организации 1. Общие положения 1.1. Отдел качества медицинской помощи (далее – КМП) создается в больничных учреждениях с мощностью более 600 коек и является структурным подразделением медицинской организации. Его предназначением является сбор, обобщение, анализ информации о КМП. 1.2. В своей работе отдел КМП руководствуется законодательством РФ и Красноярского края, нормативными правовыми актами по здравоохранению, распоряжениями и методическими указаниями министерства здравоохранения Красноярского края, локальными нормативными актами, распоряжениями и указаниями руководителя медицинской организации, Положением о службе КМП в медицинской организации, Положением об организации и проведении экспертизы КМП в медицинской организации, настоящим Положением. 1.3. Руководство отделом КМП осуществляет начальник отдела, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации по представлению заместителя руководителя медицинской организации по КМП начальника службы КМП в медицинской организации. Начальник отдела КМП непосредственно подчиняется заместителю руководителя медицинской организации по КМП - начальнику службы КМП в медицинской организации. 1.4. Должностной состав и численность отдела КМП устанавливаются исходя из его задач и функций в соответствии со штатным расписанием медицинской организации. 1.5. Работники отдела КМП назначаются и освобождаются от занимаемой должности руководителем медицинской организации по представлению начальника отдела КМП и заместителя руководителя медицинской организации по КМП. 1.6. В пределах своей компетенции отдел КМП осуществляет взаимодействие со структурными подразделениями медицинской организации, врачебной комиссией, комиссией по исследованию летальных исходов (далее – КИЛИ), подразделениями министерства здравоохранения Красноярского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ТФОМС), страховыми медицинскими организациями (далее – СМО). 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Основные задачи Основными задачами отдела КМП являются: Систематический сбор и обобщение информации о КМП в медицинской организации. Подготовка рекомендаций, программ, проектов управленческих решений по улучшению КМП. Осуществление взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации. Формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП. 18 3. Функции Функциями отдела КМП являются: 3.1. Участие в работе службы КМП по внедрению в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП, организации обучения врачей и руководителей по вопросам КМП. 3.2. Участие в разработке локальных нормативных актов, регламентов, инструктивных документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации. 3.3. Участие в организации и осуществлении деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи. 3.4. Организация экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев. 3.5. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП. 3.6. Подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 3.7. Участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей. 3.8. Информирование врачей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения. 3.9. Анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях медицинской организации по разным профилям заболеваний, формирует банк данных о состоянии КМП. 3.10. Подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и структурных подразделений с учетом результатов их ранжирования по уровню показателей КМП. 3.11. Организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП. 3.12. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой в медицинской организации СМО, ТФОМС (при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь). 3.13. Подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, регулярное представление отчетности начальнику службы КМП и руководителю медицинского учреждения. 3.14. Взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями. 4. Права Для выполнения перечисленных функций отдел КМП имеет следующие права: 4.1. Представлять заместителю руководителя медицинской организации по КМП начальнику службы КМП и руководителю медицинской организации: проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинской организации; проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи; программы, планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинской организации; 19 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. предложения по корректировке мер, направленных на улучшение КМП, по результатам оперативного контроля с использованием временных индикаторов КМП; проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав застрахованных граждан в связи с ненадлежащим КМП; предложения по совершенствованию работы отдела КМП и службы КМП в медицинской организации; предложения по экономическому стимулированию врачей, структурных подразделений медицинской организации по результатам экспертизы КМП; предложения по экономическому стимулированию врачей, обеспечивающих проведение экспертизы КМП. Получать и передавать во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации медицинские карты для проведения экспертизы КМП: врачам, привлекаемым для проведения экспертизы КМП; экспертам организаторам СМО, ТФОМС в соответствии с условиями договора. Запрашивать и получать от структурных подразделений медицинской организации необходимую информацию о кадровом составе, о материально-техническом обеспечении работы подразделений, статистические показатели деятельности, отчетные данные для планирования и организации экспертиз КМП. Иметь доступ к базе персональных данных пациентов медицинской организации. Инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, а также реэкспертизы КМП, привлекать к их проведению врачей, включенных в реестр экспертов КМП медицинской организации, ходатайствовать о привлечении врачей, включенных в Единый реестр экспертов КМП Красноярского края, независимых экспертных организаций. Осуществлять оперативный контроль КМП по временным индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. Ответственность Начальник отдела КМП несет ответственность за: Качественное и своевременное выполнение задач и функций, предусмотренных настоящим Положением. Объективность и достоверность предоставляемой информации о КМП. Обоснованность представляемых проектов управленческих решений, рекомендаций, предложений по улучшению КМП. Рациональное и эффективное использование техники и программного обеспечения экспертизы КМП. Составление и своевременность представления установленной отчетности. Сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны. 20 Приложение 3 к Методическим рекомендациям Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи в медицинской организации 1. Общие положения 1.1. Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов качества медицинской помощи (далее – КМП) в медицинской организации (далее – эксперты КМП) и включенных в реестр экспертов КМП медицинской организации. 1.2. Эксперт КМП – это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов и включенный в реестр экспертов КМП медицинской организации. 1.3. Экспертами КМП могут быть заместители руководителя медицинской организации, руководители структурных подразделений, врачи. 1.4. Перечень врачей, выполняющих в медицинской организации функции экспертов КМП и включенных в реестр экспертов КМП медицинской организации, утверждается приказом руководителя медицинской организации. Реестр экспертов КМП медицинской организации формируется по представлению кандидатур врачей руководителями структурных подразделений и заместителя руководителя медицинской организации по КМП. 1.5. К выполнению функций экспертов КМП в медицинской организации могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений; эксперты КМП и эксперты консультанты, включенные в реестр экспертов КМП Красноярского края; независимые экспертные организации. 1.6. Эксперты КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, методическими и инструктивными документами по порядку проведения экспертизы КМП и настоящим Положением. 1.7. Эксперт КМП может проводить экспертизу по одной или нескольким медицинским специальностям в соответствии с сертификатом (сертификатами) специалиста. 1.8. В функции эксперта КМП входят проведение экспертного анализа, формализованное описание в экспертном протоколе выявленных дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП; оформление мотивированного экспертного заключения, включающего ответы на поставленные вопросы в части КМП. 1.9. Врач, включенный в реестр экспертов КМП медицинской организации, осуществляет экспертную деятельность в основное рабочее время либо в нерабочее время. 1.10. Эксперт КМП медицинской организации может быть включен в реестр экспертов КМП Красноярского края в установленном порядке, привлекаться к проведению вневедомственной экспертизы КМП. 2. Обязанности эксперта качества медицинской помощи в медицинской организации Эксперт КМП обязан: 2.1. Проводить экспертизу КМП в медицинской организации по отдельным случаям оказания помощи, а также участвовать в проведении тематической экспертизы КМП в соответствии с заданием на экспертизу КМП, оформленным организатором экспертизы КМП. 21 2.2. Отказаться от проведения экспертизы КМП по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие. 2.3. Использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, переданные во временное пользование организатором экспертизы КМП, обеспечивать их сохранность и своевременный возврат. 2.4. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну. 2.5. Выполнять работу по экспертизе КМП в установленном порядке, своевременно предоставлять организатору экспертизы КМП экспертный протокол и экспертное заключение. 3. Права эксперта качества медицинской помощи 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Эксперт КМП имеет право: Получать для проведения экспертизы КМП от организатора экспертизы КМП медицинские карты во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации. Отказаться от проведения экспертизы КМП. При работе в группе экспертов КМП изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов. Ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля. Быть включенным в реестр экспертов КМП Красноярского края и проводить экспертизу КМП на договорной основе при привлечении к ее проведению сторонней медицинской организацией, страховой медицинской организацией или территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов. 4. Ответственность эксперта качества медицинской помощи 4.1. 4.2. 4.3. Эксперт КМП несет дисциплинарную ответственность за: Качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции. Дачу заведомо ложного экспертного заключения Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию. 22 Приложение 4 к Методическим рекомендациям Примерное положение об организаторе экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении 1. Общие положения 1.1. Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции организаторов экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП) в медицинской организации (далее – организаторы экспертизы КМП). 1.2. Организатор экспертизы КМП – это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП. 1.3. Организаторами экспертизы КМП являются работники из состава отдела КМП. К выполнению функций организаторов экспертизы КМП могут привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в реестр экспертов КМП Красноярского края, а также независимые экспертные организации. 1.4. Организаторы экспертизы КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением о службе КМП в медицинской организации, Положением об отделе КМП, методическими и инструктивными документами по порядку организации и проведения экспертизы КМП, настоящим Положением. 2. Обязанности организатора экспертизы качества медицинской помощи 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Организатор экспертизы КМП обязан: Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения целевой и тематической экспертизы КМП, правил оформления ее результатов. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ). Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну. 3. Права организатора экспертизы качества медицинской помощи Организатор экспертизы КМП имеет право: 3.1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы. 3.2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы. 3.3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП. 3.4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП. 3.5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП. 23 3.6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ. 4. Ответственность Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за: 4.1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов. 4.2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП. 24 Приложение 5 к Методическим рекомендациям ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ___________ ГОДУ 1. Общие данные о деятельности по экспертизе КМП № 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. 3.1. 3.2. 3.3. Данные за отчетный период Количество без АТЭ с АТЭ Расчетные показатели Общее количество экспертиз КМП, из них: Целевые экспертизы (по отдельным случаям): - по случаям жалоб пациентов (их законных представителей) на ненадлежащее КМП, проведенные экспертами стационара - по случаям летальных исходов Количество в расчете на 1000 пролеченных больных Количество в расчете на 1000 пролеченных больных % от количества жалоб на ненадлежащее КМП % от количества летальных исходов - по случаям внутрибольничного инфицирования, развития осложнений в период лечения - по случаям с отклонением сроков лечения от стандартных более чем на 50% - по случаям повторной госпитализации по одному заболеванию в течение 2 месяцев Тематические экспертизы КМП: проведено всего экспертиз Количество экспертиз в расчете на 1 эксперта соответствующей специальности Количество тем (выборок) Количество экспертиз КМП (целевых и тематических) % от количества соответствующих случаев % от количества соответствующих случаев % от количества соответствующих случаев Количество в расчете на 1 тыс. пролеченных больных Количество экспертиз в расчете на 1 АРМ 25 2. Показатели структуры КМП по результатам целевых экспертиз КМП (%) с применением АТЭ № Поводы для целевой Кол-во Кол-во Кол-во случаев п/п экспертизы КМП экспертиз случаев ненадлежащего КМП, КМП надлежащего по классам (%) КМП (%) I II III IV V 1. Жалобы 2. Летальные исходы 3. Осложнения в период лечения 4. Отклонение сроков лечения более чем на 50% 5. Повторная госпитализация в течение 2 месяцев 6. Прочие Всего VI 3. Показатели структуры случаев ненадлежащего КМП по результатам тематических экспертиз КМП (%) с применением АТЭ № Темы Подразделения, где Временной Кол-во Доля Доля случаев п/п экспертиз проведена экспертиза период экспертиз случаев ненадлежащего КМП КМП КМП надлежащего по классам (%) КМП I II III IV V VI 1. 2. 3. Всего 4. Количественные показатели КМП (риски) по результатам тематических экспертиз КМП с применением АТЭ N Темы Подразделение, где Временной Кол-во Показатели риска экспертиз проводилась экспертиза период экспертиз Риск Риск Риск КМП КМП возник. ухудшения соц. значим. ВО состояния ухудшения пациента состояния 1. 2. Всего: Риск для ресурсов 26 5. Сведения об управленческих решениях по улучшению качества медицинской помощи по результатам экспертиз КМП <*> № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Направленность мер, реализованных в целях улучшения КМП, по результатам экспертизы КМП Перечень мер Формат управленческого решения и реквизиты документа Рассмотрение случая на врачебной комиссии, КИЛИ, КАК Организация дополнительной медицинской помощи пациенту Принятие мер административного характера в отношении врачей Принятие мер по досудебному возмещению Инициирование тематических экспертиз КМП Стандартизация медицинской помощи (инструкции, протоколы, регламенты и др.) Совершенствование материально-технической базы (реорганизация, оснащение и др.) Совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации (регламенты, правила и др.) Повышение квалификации врачей и руководителей Предложения в органы управления здравоохранением по совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи Разработка временных индикаторов КМП и организация оперативного контроля КМП Решение кадровых вопросов Внедрение механизмов стимулирования работы врачей и подразделений 14. Другие меры ---------------------<*> Учету подлежат документально подтвержденные управленческие решения, принятые по результатам экспертизы КМП (приказ, распоряжение, план мероприятий и др.), копии которых должны быть представлены с Паспортом. 27 6. Показатели эффективности функционирования системы управления КМП 6.1. При работе с жалобами Отчетный период (год) Предыдущий период (год) Количество обоснованных жалоб на КМП всего: Количество обоснованных жалоб на КМП на 1000 пролеченных больных 6.2. По результатам тематических экспертиз КМП - социальная эффективность N Тема Время Внутрибольничная Внутрибольничная Количество п/п экспертизы проведения летальность за летальность осложнений КМП отчетный период за предыдущий в период период лечения за отчетный период Количество осложнений в период лечения за предыдущий период 6.3. Экономическая эффективность Сокращение средней длительности лечения 1 больного Количество экспертиз в расчете на 1 АРМ 28 Приложение 6 к Методическим рекомендациям ПАСПОРТ СЛУЖБЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Полное название медицинской организации: ______________________________________________________________________________ Юридический адрес: ___________________________________________________________________________________________________ 1. Общая характеристика медицинской организации 1.1. Численность персонала Штатных единиц Физических лиц % укомплектованности Врачи Средний медперсонал Всего 1.2. Структура коечного фонда медицинской организации № п/п 1 2 Отделение Профиль коек Коечная мощность 2. Нормативная документация, регулирующая вопросы (качества медицинской помощи) КМП в рамках системы управления КМП медицинской организации 2.1. Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинской организации (представляется однократно: после выполнения всех пунктов представляются копии всех документов, в последующем указывается: "Нормативная документация, регулирующая вопросы КМП, разработанная и утвержденная на уровне медицинской организации, имеется"). № Документы Утверждены Примечание 1. Положение о службе КМП 2. О назначении руководителя службы КМП 3. Положение об эксперте КМП 4. Положение об организаторе экспертизы КМП 5. Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП 6. План тематических экспертиз КМП 29 3. Специалисты медицинской организации, прошедшие и нуждающиеся в обучения по экспертизе КМП с применением АТЭ КМП 3.1. Руководитель службы КМП медицинской организации: Ф.И.О.: _________________________________________________________ Место работы: ___________________________________________________ Должность: ______________________________________________________ Контактный телефон: _____________________________________________ Прошел обучение на цикле: "Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл № 1), "Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл № 2) (нужное подчеркнуть) 3.2. Организаторы экспертизы КМП, прошедшие обучение на цикле "Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл № 2) N п/п Ф.И.О. Специальность Должность Квалификация (категория, ученая степень) № и дата выдачи Телефон свидетельства о прохождении цикла тематического усовершенствования по вопросам КМП 1 2 Всего: 3.3. Эксперты КМП прошедшие обучение на цикле "Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл № 1) № п/п Ф.И.О. Специальность Должность Квалификация (категория, ученая степень) № и дата выдачи Телефон свидетельства о прохождении цикла тематического усовершенствования по вопросам КМП 1 2 Всего: 30 3.4. Врачи медицинской организации, нуждающиеся в обучении на цикле "Основы экспертизы КМП и автоматизированная технология его оценки" (цикл № 1) № п/п 1 2 Всего: Ф.И.О. Специальность Должность Квалификация (категория, ученая степень) Телефон 3.5. Эксперты КМП, нуждающиеся в обучении на цикле "Организация экспертизы КМП и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческого решения" (цикл № 2) N п/п 1 2 Всего: Ф.И.О. Специальность Должность Квалификация (категория, ученая степень) Телефон 4. Наличие автоматизированных рабочих мест (АРМ), оборудованных АТЭ КМП в медицинской организации 4.1. В медицинской организации имеется ______________ АРМ, оборудованных АТЭ КМП. (количество) 31 32