Нейрокогнитивное тестирование

Wetenschаppelijke ontwikkelingen in de psychiatrie: “meer aandacht voor de
onderliggende functiestoornissenen”
- De Psychiater, 2006, Vol.13, No. 6 (September), p.8-9.
Тенденции научного развития в психиатрии: «больше внимания глубинным
функциональным расстройствам»
Психиатрия стоит на пороге важных изменений. Они будут касаться
диагностики и лечения, и потребуют соответствующих изменений в
подготовке психиатров. Профессор Вим ван ден Бринк (Wim van den Brink)
из Центра психиатрии Амстердамского университета предрекает расцвет
психиатрии
Ядром всех изменений в психиатрии является классификация и диагностика. «В
настоящий момент мы пока работаем с отдельными категориями для
разнообразных психиатрических расстройств» - объясняет Вим ван ден Бринк. «А
внутри гетерогенность и совпадение симптомов. Мы постепенно подходим к
пониманию того, что фактически мы имеем дело не с фенотипическими
категориями. Это просматривается уже в дискуссии по DSM-V: следует ли
рассматривать шизофрению как отдельную клиническую картину? Действительно
ли каждый, кто слышит голоса, страдает шизофренией? Или же мы имеем дело с
некой скользящей шкалой? Дискуссия идет, и на основании этой дискуссии мы
подходим к выводу о том, что надо больше смотреть на лежащие в основе
расстройства функциональные нарушения, такие как расстройства восприятия или
расстройства мотивации. С последними мы сталкиваемся при шизофрении, а также
при депрессии. Помимо прочего, эти явления просматриваются в головном мозге.
Все большая роль в диагностике будет отводиться fMRI (функциональной
магнитно-резонанской нейроскопии), SPECT (фотонно-эмиссионной
компьютерной томографии) и PET (позитронно-эмиссионной томографии)».
Категориального мышления больше не существует
Ван ден Бринк готов привести другие примеры, свидетельствующие о
неудовлетворительности категориального мышления. «Позитивная и негативная
эмоциональность – это значительно лучший метод для понимания тревоги и
депрессии, чем категории, с которыми мы работаем сейчас», - говорит он.
«Посмотрите, например, на наркотическую зависимость и патологическую
склонность к азартным играм. Мы их все еще рассматриваем раздельно, хотя в
обоих случаях речь идет о расстройстве регулирования импульсивного поведения и
расстройстве мотивационной системы. Это их объединяет. Есть также указания на
то, что их можно лечить одними и теми же лекарственными препаратами».
«Психиатрия будет все больше врастать в обычную медицину»
В то же время категории не исчезнут. Herman van Praag уже много лет назад
отмечал, что в будущем будет учитываться взаимодействие лежащих в основе
расстройства функциональных расстройств. «Врачи иногда вынуждены принимать
быстрые решения», - говорит Ван ден Бринк. «Для этого им нужны категории. Но в
ходе последующего лечения мы собираемся использовать параметры, лежащие в
основе; то, что широко распространено в общей медицине. Таким образом,
психиатрия будет все больше врастать в медицину».
Нейрокогнитивное тестирование
Изменятся также и диагностические методы. Там, где раньше психиатры смотрели
в первую очередь на внешние проявления, а пациенты рассказывали, что они
испытывют, в будущем будет тестирование. Таким образом, никаких больше
вопросов о том, склонен человек к импульсивным действиям или нет – будет
нейрокогнитивное тестирование, которое это установит. «Вопрос об
импульсивности, как мы знаем на нашем опыте, дает самые разные результаты», утверждает Ван ден Бринк. «Это видно и на азартных игроках, когда мы
спрашиваем их об импульсивности. Тестирование даст нам лучшее представление
о лежащей в основе расстройства патологии, и тогда нам больше не надо будет
ломать голову над тем, сказал ли пациент правду или солгал, или же он просто не
осознает свою импульсивность».
В будущем будет больше тестирования
Нейрокогнитивное тестирование имеет так же хорошие перспективы в судебной
психиатрии, и оно позволит проверить, действительно ли у данных пациентов
выявляется улучшение. «Таким образом, диагностика становится более
эндофенотипической», - заключает Ван де Бринк. Соответствующие техники уже
частично разработаны, но в настоящее время их применение почти полностью
ограничено научными исследованиями. «Это быстро изменится» - говорит он.
«Нас ожидает расцвет нейропсихологии. Мы, например, собираемся больше
измерять имплицитные (подразумевающиеся, неявные) когниции. Этой теме
посвящен в этом году очередной конгресс Общества поведенческой терапии и
когнитивной терапии».
Изменение интервенций
Изменятся также и интервенции. В качестве примера Ван ден Бринк называет
влияние оси гиперреактивного стресса у лиц с пограничным личностным
расстройством. «Это действительно эффективнее, чем лечить отдельные
симптомы», - утверждает он. «Я также не исключаю, что для оси стресса будут
разработаны новые лекарственные препараты».
Возьмем другой пример – шизофрению. Пациенты часто борются с позитивными и
негативными симптомами. «Может быть, имеет смысл поискать другие средства,
которые подействуют на глубинные сегменты расстройства». «Подобным же
образом можно подумать, не применить ли при зависимостях, с одной стороны,
препараты, снижающие влечение, а с другой – средства, улучшающие регуляцию
импульсивного поведения или улучшающие планирование. Возможно, следует
лечить таких пациентов двумя-тремя разными препаратами одновременно».
Несмотря на то, что сейчас уже есть многие лекарства, необходимые в будущем,
тем не менее, потребуется разработать некоторые новые препараты. Например, уже
идет работа над препаратами, улучшающими когнитивное функционирование. «В
медикаментозном лечении также следует ожидать смещения акцентов», - считает
Ван ден Бринк, - «от таблеток и терапии словом к таблеткам и тренингам. Речь
идет о тренингах, направленных на изменение поведения и переживаний. Тогда
использование препаратов, улучшающих когнитивное функционирование,
позволит сделать пациентов более доступными, например, для поведенческой
терапии. Препараты подготовят мозг к обучению, и тогда эффективность терапии
может значительно возрасти.
Прогностические характеристики
Сейчас в нашем распоряжении имеется много хороших препаратов, но для многих
из них уровень эффективности не поднимается выше умеренного. При
использовании антидепрессантов, лития и препаратов, подавляющих влечение,
необходимо пролечить в среднем 6-7 человек, чтобы получить улучшение у
одного. «Лучше всего, конечно, сразу знать, кто тот один, которому лекарство
поможет», - говорит Ван ден Бринк. «Мы уже давно пытаемся найти клинические
прогностические признаки, но пока безуспешно. Например, здесь, в Медицинском
центре Амстердамского университета, мы установили, что хорошим
прогностическим признаком эффективности действия различных препаратов,
используемых в лечении алкогольной зависимости для снижения влечения,
является определенный генетический полиморфизм. В настоящее время
определение генотипа – дело довольно дорогое, но эта ситуация быстро изменится,
когда метод начнет применяться широко».
Научные исследования и подготовка кадров
На вопрос, что все это может означать для научных исследований, ван ден Бринк
не смог дать простого ответа. «Я предполагаю, что сохранит свои позиции
описательная эпидемиология, а вот, что касается аналитической эпидемиологии –
то здесь я не уверен. Не уверен в том, что из этой области можно ожидать каких-то
новых знаний. В любом случае, эта форма эпидисследований должна быть
дополнена направленными экспериментами».
В обучении больше внимания будет уделяться нейронаукам и психофармакологии,
а также поведенческой интервенции и тренингам. Сохранится важная роль
психообразования и коммуникации, но скорее всего, снизится роль терапии на
основе инсайта.